Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка производства и использования молочных продуктов, обогащенных микронутриентами, в регионально-ориентированной системе профилактики алиментарно-зависимых заболеваний

Боярская Лариса Александровна

Гигиеническая оценка производства и использования молочных продуктов, обогащенных микронутриентами, в регионально-ориентированной системе профилактики алиментарно-зависимых заболеваний

14.02.01 - гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОН 2010

Омск-2010

004613274

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель-.

доктор медицинских наук Турчанинов Денис Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Белова Людмила Васильевна (Санкт-Петербург) доктор медицинских наук, профессор Демченко Владимир Григорьевич (Омск)

Ведущая организация-. Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний Сибирского отделения РАМН».

Защита состоится 2010 года вТ^^рчасов на

заседании диссертационного совета Д 208.065.03 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава» (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «

/Э^уХ* 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.Н. Готвальд

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Реальные потребности населения России в настоящее время связаны с улучшением здоровья. Поэтому, первоочередной задачей является обеспечение людей новыми технологиями профилактики заболеваний, что принципиально важно в существующей демографической ситуации (Д.А. Медведев, 2009). В этой связи, особую актуальность, приобретает совершенствование стратегии функционирования • системы здравоохранения в новых условиях, изучение причин и разработка направлений коррекции питания населения с целью снижения распространенности гиповитаминозов и микро-элементозов, получивших массовое распространение (Г.Г. Онищенко, 2005; А.И.Бабенко, 2006; А.К. Батурин,2007; А.Н.Мартинчик,2007; А.В.Скальный,2008).

Мировой и отечественный опыт свидетельствует, что наиболее эффективным и экономичным способом кардинального улучшения обеспеченности населения микронутриентами является регулярное включение в рацион специализированных пищевых продуктов массового потребления, обогащенных витаминами и микроэлементами (В.А. Тутельян, 2004; В.М. Позняковский, 2005; Шигина Е.В., 2005; В.Б. Спиричев, 2009), что нашло отражение в Доктрине продовольственной безопасности России (2010). Оптимизация качественного и количественного состава социально-значимых пищевых продуктов первой необходимости -важнейшая задача современной гигиены питания. При этом необходимо гарантировать безопасность обогащенных продуктов (В.А. Доценко, 2002; В.З. Колтун, 20Ö4; С.А. Хотимченко, 2007; JI.B. Белова, 2009).

Здоровье россиян трудоспособного возраста, в т.ч. проживающих в городах, в последние десятилетия существенно ухудшилось, резко возросла преждевременная смертность, что связано, в первую очередь, с утратой трудовой мотивации, интенсивным воздействием социально-обусловленного стресса и нарушениями структуры питания (Б.Т. Величковский, 2005; A.M. Олещенко, 2006; Р.Г. Оганов, 2007; Ю.В. Ерофеев, 2007; Д.В. Турчанинов, 2009). Тем не менее, проблемы оценки питания и здоровья городского населения Западной Сибири изучены недостаточно, хотя у большей части сельских жителей и на территории сопредельных регионов выявляются нарушения, обусловленные недостаточным потреблением и дисбалансом микронутриентов (Б.Л. Смолянский с соавт., 2001; А.П. Михайлуц, 2002; В.А. Ширинский, 2003; В.С.Одинцов, 2004; М.С.Болдырева, 2006; Е.А. Вильмс, 2007; О.В. Сафронова, 2007; Т.А. Баранова, 2008).

Проблема имеет выраженный региональный аспект, который должен учитываться при разработке профилактических программ и организации медицинской помощи (В.Д. Беляков, E.H. Беляев, 1996; В.В. Далматов, 2004). Однако до настоящего времени не установлен перечень витаминов и минеральных веществ, приоритетных для коррекции у населения г.Омска, в результате чего в регионе не производятся продукты, обогащенные такими микронутриентами.

Актуальной является оценка эффективности и готовности работы учреждений здравоохранения в условиях массового распространения гиповитаминозов и дисэлементозов. Вышеизложенное обусловливает необходимость разработки новых организационных моделей и технологий оказания профилактической и лечебно-диагностической помощи населению региона, и их реализации.

Цель работы: Гигиеническое обоснование применения обогащенных микронутриентами молочных продуктов и оптимизации системы медицинской помощи для снижения потерь здоровья населения от алиментарно-зависимых заболеваний.

Основные задачи:

1. Провести гигиеническую оценку фактического питания, пищевого статуса, алиментарно-зависимой патологии у взрослого населения г.Омска и определить приоритетные микронутриентные дефициты для их последующей коррекций.

2. Изучить эффективность существующей системы профилактики патологии, связанной с микронутриентной недостаточностью, и потребности населения в лечебно-диагностической и профилактической помощи в этом направлении.

3. Дать гигиеническое обоснование состава и санитарно-гигиеническую оценку технологии производства молочного продукта, обогащенного макро- и микроэлементами, необходимыми для населения г.Омска, в системе управления качеством продукции и с учетом современных тенденций развития рынка молочных продуктов в Омском регионе.

4. Оценить эффективность применения обогащенного молочного продукта для коррекции нарушений элементного статуса и снижения потерь здоровья населения от алиментарно-зависимых заболеваний.

5. Разработать и обосновать меры по совершенствованию регионально-ориентированной системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Установлено, что взрослое население г.Омска относится к группе риска микронутриентной недостаточности, связанной с недостатком в рационе ряда эссенциальных элементов (меди, цинка, кальция, селена), являющихся приоритетными для коррекции.

Показана низкая эффективность существующей системы профилактики заболеваний, связанных с недостаточностью микронутриентов, что выражается в отсутствии снижения заболеваемости, широкой распространенности микроэлементозов и гиповитаминозов.

Установлена эффективность применения биопродукта кисломолочного «Бифидин», обогащенного микронутриентами для улучшения структуры питания и элементного статуса взрослого населения г.Омска.

Предложена усовершенствованная организационная модель регионально-ориентированной системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний с учетом их массового распространения, включающая расширение применения обогащенных социально-значимых пищевых продуктов, внедрение системы диагностики и коррекции микроэлементозов, разработку и проведение образовательных программ.

Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения.

На основании изучения фактического питания и здоровья взрослого населения г.Омска, обосновано более широкое применение молочных продуктов, обогащение их микронутриентами для снижения распространенности микроэлементозов и улучшения пищевого статуса.

Проведено гигиеническое обоснование состава и впервые разработан кисломолочный продукт «Бифидин», обогащенный микронутриентами, приоритетными для населения Омского региона, организовано производство и дана гигиеническая оценка безопасности технологического процесса.

На основе изучения потребностей населения региона в профилактической и лечебно-диагностической помощи в отношении алиментарно-зависимых заболеваний, обоснована необходимость совершенствования стратегии регионального здравоохранения для улучшения диагностики и профилактики патологии, связанной с недостаточностью микронутриентов.

Предложены меры по повышению эффективности региональной системы профилактики алиментарно-зависимой патологии: организация диагностики и коррекции микроэлементозов, расширение применения продуктов, обогащенных приоритетными микронутриентами, образовательные программы.

Результаты исследования использованы при подготовке следующих нормативно-распорядительных и методических документов:

• целевой программы «Развитие системы здравоохранения Омской области на 2008-2010 гг.»;

• постановления Главного государственного санитарного врача по Омской области от 27.03.2008 г. №5 «О преодолении дефицита микронутриентов населения Омской области»;

• распоряжения Управления Роспотребнадзора по Омской области от 18.04.2008 г. «О создании координационно-экспертного совета по вопросам здорового питания населения Омской области»;

• государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Омской области» за 2006,2007,2008,2009 гг.,

• доклада «О состоянии и об охране окружающей среды Омской области в 2009 г.»;

• при составлении проекта региональной целевой программы «Здоровое питание населения Омской области на 2005-2010 гг.»;

• методических рекомендаций МР 2.3.7/2.3.1.002-10 «Профилактика микроэлементозов у населения Омской области» (Омск, 2010);

• планов работы Управления Роспотребнадзора по Омской области на 2008, 2009,2010 гг.

Результаты исследования внедрены и используются в деятельности Управления Роспотребнадзора по Омской области, Министерства здравоохранения Омской области, Центра оздоровительного питания Омской области, Координационно-экспертного совета по вопросам здорового питания населения Омской области, Омского отделения Национального научного медицинского общества гигиенистов и санитарных врачей, ООО «Диетсервис», КПОО «Центр питательных смесей», ОНО «Всероссийский научно-исследовательский институт молочной промышленности - Сибирь» РАСХН, Центра гигиенического воспитания и образования БФ «Санэпидблагополучие Омской области», внедрены в учебный процесс на кафедрах медицинской экологии с курсом гигиены питания, эпидемиологии, социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Фактическое питание населения трудоспособного возраста г.Омска является несбалансированным в количественном и ' качественном отношении, характеризуется недостаточным потреблением молочных продуктов, овощей и фруктов, ненасыщенных жиров, что является причиной развития значительного числа микроэлементозов, других нарушений пищевого статуса и определяет необходимость проведения регионально-ориентированных профилактических мероприятий.

2. Существующая система оказания лечебно-диагностической и профилактической помощи населению региона в отношении патологии, связанной с дефицитом микронутриентов, имеет низкую эффективность, вследствие недостаточной научной обоснованности, отсутствия системности, региональной ориентированности и нуждается в совершенствовании.

3. Предложенная технология производства биопродукта кисломолочного «Бифидин», обогащенного микронутриентами (кальций, цинк, медь, селен) и бифидобактериями, адаптирована к современной системе управления качеством и безопасностью, а регулярное его применение позволяет эффективно корректировать нарушения структуры питания и элементного статуса населения крупного административно-хозяйственного центра Западной Сибири.

4. Для построения адекватной регионально-ориентированной системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний необходимо оказание медицинской помощи населению региона в соответствии с моделью, учитывающей этапы формирования патологии, с акцентом на ее первичную профилактику и донозологическую диагностику с учетом широкой распространенности нарушений структуры питания и пищевого статуса, интенсивного воздействия патогенных факторов окружающей природной и социальной среды.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, общественного здоровья и здравоохранения, социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы Омской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (Омск, 2008); региональных форумах «Питание и здоровье населения Омской области (Омск, 2009); «Развитие государственного и частного партнерства в формировании здорового образа жизни» (Омск, 2009); совместном заседании Омских отделений Национального научно-медицинского общества гигиенистов и санитарных врачей и эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Омск, 2009); международной конференции «Экономические и экологические проблемы в меняющемся мире» (Омск, 2009), XI Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2009),

региональном форуме молодых инноваторов и выставке «Свое дело - твой успех» (Омск, 2010), региональных конференциях специалистов здравоохранения.

Результаты исследования опубликованы в 11 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобразования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 3, методические рекомендации - 1.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 24 рисунками.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 224 источника, в том числе 90 - зарубежных авторов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601310 и «Программой научных исследований по актуальным проблемам гигиены и эпидемиологии на 2003-2010 гг.», одобренной Научно-методическим советом Госсанэпидслужбы России 23.04.2003 г. (прот. №1-2003).

Личный вклад. Совместно с научным руководителем определены цель и задачи, объем и программа, объекты и методы исследования. Автор принимала участие в сборе исходных данных, сформировала электронные базы данных, провела анализ и интерпретацию результатов исследования питания и здоровья населения, подготовила методические материалы, разработала предложения в профилактические программы. Автором сформулированы основные положения, выводы и подготовлена диссертационная работа. В сборе первичных материалов исследования оказывали помощь работники учреждений здравоохранения, Роспотребнадзора, Омской государственной медицинской академии. Разделы работы, касающиеся оптимизации системы медицинской помощи населению региона, выполнены при научном консультировании д.м.н. Ю.В. Ерофеева.

СОДЕРЖАЩИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объектом исследования было взрослое население г.Омска. Исследование включало:

1. Изучение фактического питания взрослого населения г.Омска (п=302) методом 24-часового (суточного) воспроизведения питания, рекомендованным для этих целей НИИ питания РАМН, методом анализа частоты потребления пищи (А.Н. Мартинчик, 2002). Дополнительно использовалась специально разработанная анкета-опросник. Период исследования - 2006-2009 гг.

Полученные величины потребления (по 60 нутриентам, с учетом потерь на очистку продукта, содержание съедобной части, потерь при различных способах кулинарной обработки), сравнивались с «Нормами физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения» (2008), ориентировочными уровнями адекватного потребления нутриентов, принятыми для населения РФ. Оценивались также режим питания, пищевой статус, наличие жалоб, установленных заболеваний.

Исследование проводилось на случайной стратифицированной по территориям проживания, половозрастному составу и социальному статусу

выборке. Из жителей г.Омска, давших согласие на участие в исследовании, в соответствии с критериями включения и исключения была сформирована репрезентативная выборка лиц в возрасте 18-70 лет, Проживающих на территории г. Омска более 5 лет. Минимально необходимое количество респондентов определено в ходе предварительного расчета с помощью программы Epilnfo с учетом численности генеральной совокупности, ожидаемой распространенности нутриенгных дефицитов (25,0%), уровня статистической значимости исследования (п=288). По полу, возрасту, представительству территорий выборка не отличалась от генеральной совокупности (статистика Кульбака, 21=2,66-4,18; р>0,05).

2. Исследование распространенности факторов риска алиментарно-зависимых заболеваний и потребностей населения в медицинской помощи, проводилось параллельно с изучением характера питания на той же выборке в соответствии с принципами проведения социологических исследований с использованием стратификационного подхода (п=302) и региональными методическими рекомендациями MP 5.1/5.2.012-04 «Организация и методика проведения социологических исследований для информационного обеспечения СГМ».

3. Данные оценки пищевого статуса и распространенности микроэлементозов среди населения г.Омска получены в 2006-2009 гг. в рамках скринингового исследования (организовано совместно с Д.В. Турчаниновым, Е.А. Вильмс). Определение содержания в волосах 25 минеральных элементов проводились в аккредитованной лаборатории «Центра биотической медицины» (г. Москва) методами атомно-эмиссионной и масс-спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой. Использованы квадрупольный масс-спектрометр Elan 9000 и атомно-эмиссионный спектрометр Optima 2000 DV (Perkin Elmer, США). Проведено 5900 элементо-анализов. Отбор лиц для исследования (п=218) осуществлялся случайным образом из числа, участников предыдущих этапов исследования при условии получения их информированного согласия. Выборка являлась репрезентативной. Определялись соматометрические показатели: индекс массы тела Кетле (ИМТ), индекс «талия/бёдра», окружность плеча, толщина кожно-жировой складки над трицепсом, окружность мышц плеча. Клиническое обследование включало опрос, осмотр, изучение первичной медицинской документации участников исследования.

4. Выпуск разработанного биопродукта кисломолочного «Бифидин», обогащенного микронутриентами и бифидобактериями и гигиеническая оценка производства осуществлялась на действующем молокоперерабатывающем предприятии в соответствии с ТУ 9222-001-76348510-09, требованиями федерального закона от 12.06.2008 г. №88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию», ГОСТ Р 51705.1-2001 «Системы качества. Управление качеством пищевых продуктов на основе принципов ХАССП. Общие требования», СанПиН 2.3.4.551-96 «Производство молока и молочных продуктов».

5. Исследования качества и безопасности разработанного продукта «Бифидин» проводились в аккредитованной лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Омской области», исследования содержания микроэлементов в молочных продуктах также проводились в лаборатории AHO «ЦБМ», г. Москва. Всего проведено 1640 исследований сырья и готовой продукции.

6. Для оценки эффективности разработанного кисломолочного биопродукта обогащенного проведено экспериментальное эпидемиологическое исследование типа «до - после» (организовано совместно с Е.А. Вильмс) на 58 взрослых добровольцах, в возрасте 16-59 лет, проживающих на территории г.Омска, отобранных в соответствии с критериями включения-исключения (информированное согласие на участие в исследование, отсутствие острых, заболеваний, хронических заболеваний в стадии обострения или декомпенсации).

7. Оценка эффективности существующей системы профилактики проводилась на основании официальных данных учреждений здравоохранения, анкетирования врачей центров здоровья, врачей общей практики, участковых врачей-терапевтов (п=160; 2009-2010 г.), экспертных оценок руководителей органов здравоохранения.

В работе использовались наблюдательные эпидемиологические исследования, официальные данные о численности и составе населения Омской области, данные об обороте и потреблении молочных продуктов (Территориальный орган Росстата по Омской области, Управление Роспотребнадзора по Омской области), экспертные оценки руководителей предприятий - производителей молочной продукции. Анализ заболеваемости осуществлялся по данным статистических отчетных форм №12 (1999-2009 гг.) и №63 (2005-2009 гг., данные Министерства здравоохранения Омской области). Анализ показателей смертности населения за период 1999-2007 гг. проводился по данным фонда социально-гигиенического мониторинга и Территориального органа Росстата. При анализе показателей здоровья населения использовалась классификация болезней' Европейского регионального бюро ВОЗ по степени влияния фактора питания на их формирование (М.С.Болдырева, 2006).

Отдельные разделы работы были поддержаны грантами Российского гуманитарного научного фонда: «Питание населения Омской области в современных социально-экономических условиях» (проект № 08-06-67602а/Т); «Оценка риска возникновения селенодефицитных состояний у населения Омской области» (проект №09-06-67608а/Т).

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием параметрических и непараметрических критериев. Выбор методов статистической обработки был обусловлен характером распределения изучаемых признаков (проверка-по критерию Шапиро-Уилки), типом данных (количественные или качественные) и дизайном исследования. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета STATISTICA-6 и возможностей MS Excel. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где М-среднее выборочное, SE-стандартная ошибка среднего. В ряде случаев представлены 25, 50 и 75-ый процентили вариационного ряда (Р25, Р50, Р75). Для выявления статистических связей использовался метод корреляционно-регрессионного анализа. Применялись методы анализа таблиц сопряженности (21-статистика Кульбака). Для оценки статистической значимости различий между выборочными долями использован метод углового преобразования Фишера (JI. Закс, 1976). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Гигиеническая опенка здоровья и питания населения крупного административно-хозяйственного центра.

Потери здоровья населения от алиментарно-зависимых болезней.

Показатели общей заболеваемости населения г.Омска болезнями, в этиологии которых ведущую роль играет фактор питания (согласно классификации ЕРБ ВОЗ) в динамике 1999-2009 гг. имели умеренную тенденцию к росту (Тпр.=+4,4%; р<0,001; рис. 1), значительный удельный вес в общей структуре заболеваемости (26,0%) и составили в среднем 26873,1 на 100 тыс. населения.

50000,0

\МО

45000,0 40000,0 35000,0 30000,0 25000,0

20000,0 15000,0

Рис. 1. Показатели общей заболеваемости населения сельских районов Омской области и г.Омска болезнями, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль (на 100 тыс.; 1999-2009 гг.)

Среднемноголетние показатели заболеваемости артериальной гипертензией составили 6437,4°/оооо. ИБС - 5682,2°/оооо, новообразованиями 2722,0°/оооо, болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушениями обмена веществ - 3361,8°/оооо> болезнями крови и кроветворных органов 894,3°/оооо-

По данным анализа отчетной формы федерального государственного статистического наблюдения №63 «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью» за период 2005-2009 гг. отмечена тенденция к росту общей заболеваемости населения патологией, связанной с недостаточной обеспеченностью йодом (Тдр.=+1,2%; р<0,01).

Кроме того, имелась выраженная статистически значимая тенденция к росту заболеваемости по большинству нозологических форм, за исключением тиреоидита (тенденция отсутствовала) и диффузного (эндемического) зоба (Тсн.=-2,9%; р<0,01). В структуре патологии лидирующие места занимали: диффузный (эндемический) зоб (47,5%), многоузловой (эндемический) зоб (23,8%), тиреоидит (19,0%). Наибольшие показатели заболеваемости отмечены в возрастных группах 10-14 (3149,9°/оооо), 55-59 (2368,9°/00оо), 15-19 (2273,4°/оооо) и 35-39 (2217,8°/00оо) лет. Необходимо отметить, что в возрастных группах до 29 лет в динамике имелась

тенденция к снижению показателей, а в более старших возрастах - напротив - к увеличению интенсивности заболеваемости. Показатели первичной заболеваемости данной патологией имели аналогичные тенденции.

Более точно определить значимость алиментарно-зависимых заболеваний позволяет анализ показателей смертности. В структуре причин общей смертности населения г.Омска, удельный вес причин смерта от заболеваний, в этиологии которых фактор питания играет ведущую роль, был существенно больше (чем при анализе заболеваемости) и в среднем за 1999-2007 гг. составил 70,4%. Это свидетельствует о тяжести изучаемой патологии и ее хроническом течении. Среднемноголетний показатель смертности составил 931,1°/00оо- В динамике отмечен умеренный рост смертности от этой группы причин (Тпр.=+2,2%; р<0,001), в основном за счет болезней системы кровообращения, в частности - АГ (Тпр.=+3,3%; р<0,001), и, особенно, от ИБС (Тпр.=+8,7%; р<0,001).

Потери здоровья (заболеваемость и смертность) от алиментарно-зависимых болезней формируются на основе нарушений структуры питания и пищевого статуса населения, что определило содержание дальнейших исследований.

Нарушения пищевого статуса у населения г.Омска. При исследовании пищевого статуса жителей г.Омска установлено, что клинические признаки витаминно-минеральной недостаточности встречались достаточно широко, в частности кровоточивость десен при чистке зубов - у 38,2%, сухость кожи -25,6%, отечность и разрыхленность десен у 16,2%, запоры - 14,8%, мышечная слабость - 11,0%, снижение аппетита - у 10,1% обследованных.

Для объективной оценки пищевого статуса большое значение имело, проведенное скрининговое исследование волос жителей г.Омска на содержание химических элементов. Значимые нарушения минерального обмена имелись у 68,4% населения. К числу приоритетных для коррекции эссенциальных элементов отнесены: Бе (недостаток у 90,1% обследованных), I - у 75,8%, Си - 62,4%, 2п -56,2%, Са - у 31,1% (табл. 1). Установлено, что в организме городских жителей в сравнении с жителями сельских районов статистически значимо ниже концентрации I, Бе, Бе, Мп.

Превышение нормальных величин токсичных и потенциально токсичных элементов встречалось: РЬ - у 6,8±1,7%, Сё (4,1±1,3%), Ва (32,4±3,1%), У(10,8±2,1%), Мп (23,0±2,8%), Бг (14.9+2,4%). Установлено, что медиана содержания галлия в волосах жителей г.Омска составила 0,032 мкг/г (0,020 -0,065) при фоновом содержании в РФ 0,01-0,06 мкг/г. При этом, у 27,6% обследованных отмечено превышение ориентировочной верхней безопасной концентрации. У 18,9% обследованных отмечено превышение допустимой концентрации ртути. Таким образом, впервые у населения г.Омска изучено состояние минерального обмена по данным исследования биосубстратов, информация об обеспеченности некоторыми макро-и микроэлементами у данной группы населения ранее отсутствовала.

Избыточную массу тела (по индексу массы тела) имели 56,1% населения, в т.ч. у 24,2% обнаружено ожирение 1-3 степеней. Подобные негативные оценки отмечены у достаточно молодых людей, находящихся в наиболее трудоспособном возрасте. Так, абдоминальный тип ожирения выявлен у 13,5% обследованных в

возрасте 18-29 лет. Показатель индекса массы тела находился в прямой корреляционной зависимости средней силы с калорийностью рациона по данным анализа фактического питания (г=+0,66; р<0,01).

По данным Д.В. Турчанинова (2005), нарушения микробиоценоза кишечника установлены у 43,3±2,4% жителей г.Омска. Наиболее часто встречались нарушения количественного и качественного состава бифидобактерий, молочнокислых палочек, молочнокислого стрептококка, энтерококков (в 16,7-23,3%).

Таблица 1.

Концентрации некоторых минеральных элементов в волосах (мкг/г) и показатели обеспеченности ими взрослых жителей г.Омска (в %; 2007-2009 г.)

Элемент Р25 Р50 (медиана) Р75 Уд.вес лиц с недост, % Уд.вес лиц с избыт., %

Аб Мышьяк 0,042 0,043 0,060 - 0,0

Ва Барий 0,354 0,608 1,270 - 32,4

Са Кальций 298,8 471,7 859,1 31Д .

Сс1 Кадмий 0,012 0,032 0,059 - 4,1

Си Медь 8,940 9,930 12,630 62,4 4,1

Ре Железо 9,560 11,585 18,990 30,6 17,6

йа Галлий 0,020 0,032 0,066 - 27,0

^ Ртуть 0,282 0,491 0,799 - 18,9

1Йод 0,300 0,311 0,709 75,8 1,4

Mg Магний 23,27 41,76 76,17 28,4 -

Ыа Натрий 113,0 264,5 532,6 2,7 -

РЬ Свинец 0,183 0,434 1,220 - 6,8

Кремний 12,77 25,62 45,83 29,7 12,2

Бг Стронций 0,726 1,915 3,520 - 14,9

V Ванадий 0,043 0,058 0,075 - 10,8

Гигиеническая характеристика фактического питания населения.

Основная часть суточного рациона горожан представлена хлебобулочными изделиями, фруктами и овощами, молочными и мясными продуктами. Установлено низкое количество потребления овощей и фруктов: в среднем 338,1±3,0 г/сут, (при рекомендуемой величине не менее 400-800 г/сут), а также молочных продуктов (264,1 г/сут, что значительно меньше рекомендуемых величин 600 г/сут для лиц трудоспособного возраста). Недостаточное потребление молочных продуктов (включая творог, сметану, сыр и др.) отмечено у 57,4% населения.

При анализе сбалансированности рациона установлено, что содержание основных питательных веществ в пределах рекомендуемых величин имели только 12% населения, оптимальное соотношение между энерготратами и энергетической ценностью рациона - 16% населения. Разбалансированность рациона по показателю соотношения Б:Ж:У наблюдалась у 82% населения.

При оценке качества пищевого белка, потребляемого населением г.Омска, установлено, что исследуемый белок содержал единственную лимитирующую аминокислоту - метионин (скор составил 77,3%). Основными источниками белка, обеспечивающими треть его количества являлись мясо и мясопродукты, 22% белка поставляли в рацион хлебобулочные изделия, 11,5% - молочные продукты.

Суточное потребление пищевых жиров превышало рекомендуемые величины в среднем в 1,3 раза. Удельный вес жиров растительного происхождения в суточном рационе в среднем составил 22,5% (при рекомендуемой величине - не менее 30%). Среди молодых людей (до 30 лет) распространенность дефицита полиненасыщенных жирных кислот достигала 45%, особенно - арахидоновой и линоленовой. Соотношение жирных кислот семейств ю-6 / со-3 составило 23:1 (при рекомендуемом 10:1).

Суточный профиль потребления важнейших нутриентов населением г.Омска характеризуется существенным недостатком витаминов, макро- и микроэлементов, клетчатки, ПНЖК при избыточном потреблении поваренной соли, холестерина, триглицеридов и алкоголя, что также может приводить к развитию патологических проявлений. Суточное потребление селена составило у женщин 28,8±2,2 мкг, у мужчин - 36,7±2,6 мкг. Определены микронутриенты, приоритетные в плане коррекции для взрослого населения: фолиевая кислота, витамины РР, В2, В6 и С, минеральные вещества I, Бе, Си, Ъа.,

По кратности приемов пищи питание 52% населения соответствовало гигиеническим рекомендациям, интервалы между приемами пищи в пределах рекомендуемых величин имели лишь 28% лиц. Не придерживались рекомендаций по распределению калорийности по приемам пищи 85% населения.

Таким образом, питание взрослого населения г.Омска характеризовалось значительной несбалансированностью рациона в количественном и качественном отношении, что приводило к неблагоприятным изменениям пищевого статуса, распространению микроэлементозов и формированию специфической патологии.

Одним из наиболее эффективных направлений популяционной профилактики патологии, связанной с недостаточностью микронутриентов, является обогащение ими продуктов питания первой необходимости (В .Б. Спиричев, 2005).

Роль молочных продуктов в улучшении структуры питания и состояния здоровья населения г.Омска.

Характеристика регионального рынка молочных продуктов.

При выборе вида продукта для обогащения, с учетом установленных нарушений пищевого статуса населения и получения наибольшего профилактического эффекта, в первую очередь была рассмотрена группа молочных продуктов, относящихся к социально-значимыми товарам массового потребления, являющихся природным источником многих эссенциальных нутриентов. Кроме того, молоко является хорошим субстратом для внесения жирорастворимых субстанций, лакто- и бифидофлоры. В связи с этим, был более глубоко изучен рынок молока и молочных продуктов (МиМП) региона (табл. 2).

В регионе не производятся обогащенные микронутриентами молочные продукты для взрослого населения, а реализуются подобные продукты в крайне недостаточных объемах. Кроме того, они не являются территориально ориентированными, несмотря на специфический спектр нарушений питания и пищевого статуса населения. Также, фактически не обеспечиваются ими и организованные коллективы, особенно нуждающиеся в такой продукции (детские образовательные учреждения, ЛПУ, учреждения социальной защиты).

Таблица 2.

Объемы рынка молока и молочных продуктов в Омской области (2007-2009 гг.)

Показатель (кг на душу населения в год) 2007 2008 2009 Тпр.

Объем произведенных МиМП 170,4 123,4 123,1 -17,0

- в т.ч. обогащенных МиМП 1,2 1,3 1,9 24,4

Объем реализуемых организациями торговли МиМП 177,0 171,5 169,9 -2,1

- в т.ч. обогащенных МиМП 1,6 1,7 1,8 5,5

Объем МиМП, получаемых образовательн.учреждениями 23,2 25,8 23,4 0,3

- в т.ч. обогащенных МиМП 0,1 ОД ОД -7,9

Объем получаемых ЛПУ и учрежд. соц.защиты МиМП 0,46 0,37 0,35 -13,6

- в т.ч. обогащенных МиМП 0,004 0,003 0,002 -38,9

Объем реализ. организациями торговли импортн.МиМП 0,055 0,114 0,087 18,6

- в т.ч. реализуемых импортных обогащенных МиМП 1,106 1,796 0,726 -15,7

Одной из причин недостаточной обеспеченности населения Омской области эссенциальными микронутриентами является их низкое содержание в готовой молочной продукции, реализуемой населению региона, которое, по данным собственных исследований, ниже, чем в среднем по России, составляя по кальцию 74,2% от средних величин по РФ, меди - 60,0%, цинку - 58,7%, селену - 47,5%.

Производители молочных продуктов в регионе недостаточно активно совершенствуют технологический процесс, учитывая, что в настоящее время крайне важно минимизировать потери эссенциальных веществ при переработке. При этом потери кальция и витаминов составляют только на этапе пастеризации до 40% (Н.Б. Гаврилова, Е.Н. Вокорина, Н.П. Жданеева, 2007).

Усугубляет ситуацию недостаточное потребление молочных продуктов, что подтверждалось как данными оценки фактического питания, так и официальной статистикой (в среднем - на 10% за период 2002-2009 гг.). Ситуация была стабильной в динамике за 8-летний период, однако в последние 3 года (2007-2009 гг.) отмечено снижение показателя потребления МиМП на душу населения в год.

Все это свидетельствует о том, что текущая ситуация на рынке молочной продукции региона, несмотря на наличие высокоразвитого агропромышленного комплекса, с гигиенических позиций является неудовлетворительной и определяет необходимость активизации усилий по изменению приоритетов в производстве и массовом потреблении молочных продуктов.

Разработка нового молочного продукта с заданным составом. Состав нового молочного продукта профилактической направленности определялся результатами оценки фактического питания и пищевого статуса населения г.Омска с учетом принципов обогащения, приведенных в ряде классических работ (G.H. Beaton, 1978; В.Б. Спиричев, Л.Н.Шатнюк, В.М. Позняковский, 2004).

Разработан биопродукт кисломолочный обогащенный «Бифидин» (ТУ 9222-001-76348510-09), вырабатываемый сквашиванием коровьего молока чистыми культурами термофильных молочнокислых микроорганизмов, обогащен комплексом макро- и микроэлементов (кальций, медь, цинк, селен в органической форме), приоритетных для населения Омской области, а также живыми пробиотическими микроорганизмами прямого внесения (Bifidobacterium bifidum). В качестве обогатителей используются премикс минеральный (Са, Zn, Си) и

добавка, содержащая селенопиран, являющийся источником органического селена (селексен). Качество и безопасность добавок подтверждены свидетельствами о государственной регистрации и экспертными заключениями НИИ питания РАМН, ФЦГиЭ Роспотребнадзора. Результаты клинических и лабораторных исследований подтвердили нетоксичность, высокую биодоступность добавок, устойчивость к высоким температурам при пастеризации и стерилизации, стабильное содержание минеральных элементов на всем протяжении срока хранения.

Содержание вносимых микронутриентов (Ca, Zn, Си, Se) в одной дозе (200 мл) составляет 20% минимальной суточной потребности, а от верхнего безопасного уровня потребления - от 6,8% (медь) до 16,0% (цинк). Присутствие добавок не изменяет органолептических свойств обогащенного продукта. В связи с использованием селексена, обладающего антиокислительными и витамин-Е-сохраняющими свойствами, срок годности разработанного продукта на основании результатов лабораторных исследований пролонгирован до 8 суток без применения консервантов.

Созданный продукт отвечает по показателям качества и безопасности требованиям технического регламента на молоко и молочную продукцию, санитарных правил и норм (санитарно-эпидемиологическое заключение №55.01.03.922.Т.000491.05.10, сертификат соответствия № С-1Ш.П013.В.00671), может использоваться, в том числе, для диетического (с содержанием жира не более 1,0%) и лечебно-профилактического питания.

Продукт является источником органической формы селена, которая наилучшим образом усваивается и при этом не обладает токсичностью даже в очень высоких концентрациях (G. Combs, 1998, И.В. Гмошинский, 2006, H.A. Голубкина, 2005; В.К. Мазо, 2007, В.А. Тутельян с соавт., 2007; O.A. Громова, 2008). Внесение такой формы селена в молочный продукт, содержащий метионин, способствует быстрому включению обоих компонентов в метаболизм. Для исключения антагонизма в процессе усвоения, были учтены совместимость и взаимодействие вносимых минеральных веществ.

Обеспечение качества и безопасности созданного продукта. Производство молочных продуктов - процесс, связанный с высокими медико-биологическими рисками, а это предполагает строгое соблюдение предприятиями санитарно-эпидемиологических требований на всех этапах производства.

По данным Управления Роспотребнадзора по Омской области, за период 2005-2009 гг. удельный вес проб молока и молочных продуктов, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям составил в среднем 3,17%, по санитарно-химическим показателям - 3,32%, и этот показатель в динамике существенно вырос (Тпр.=+18,5%; р<0,05). И хотя в целом, микробиологическая безопасность продуктов, вырабатываемых на местных предприятиях молочной промышленности, свидетельствует об эпидемиологической надёжности производств, в современных условиях переработки молока невозможно обойтись только требованиями к качеству готовой продукции (С.А.Шевелева, 2005). Необходимо переходить к внутренним системам управления качества, которые интегрируют весь процесс производства от сырья до реализации готового продукта и включают анализ рисков и критические контрольные точки.

Для обеспечения безопасности разработанного биопродукта «Бифидин», исключения медико-биологических рисков, проведена гигиеническая оценка производства и его адаптация к системе ХАССП. В частности, определены критические контрольные точки технологического процесса и предложены предупредительные меры по устранению потенциально опасных факторов:

- ККТ 1 «Внесение обогащающих добавок». Контролируемые параметры: время перемешивания обогащенного молока, кислотность, плотность. Предупредительные меры: соблюдение рецептуры, технологических особенностей приготовления раствора селексена.

- ККТ 2 «Пастеризация». Контролируемые параметры: температура, продолжительность выдержки, давление. Предупредительные меры: соблюдение режимов пастеризации, контроль исправности оборудования и санитарной обработки.

- ККТ 3 «Сквашивание». Контролируемые параметры: температура, кислотность. Предупредительные меры: поддержание температуры сквашивания 38-40°С, до достижения кислотности от 70°Т до 80°Т. Контроль мойки и санитарной обработки оборудования.

Эффективность применения обогащенного биопродукта «Бифидин».

Эффективность продукта в отношении улучшения обеспеченности организма эссенциальными макро- и микроэлементами оценена в экспериментальном эпидемиологическом исследовании типа «до - после» на 58 взрослых добровольцах, которые принимали ежедневно 200 мл продукта в течение 60 дней. Контроль содержания элементов проводился по исследованию волос. Контролировалось фактическое питание с целью исключения вмешивающихся факторов. Участники исследования не предъявили никаких жалоб.

Установлено, что по всем элементам концентрации в волосах возросли (табл.3), а удельный вес лиц с недостаточностью указанных элементов снизился, изменения были статистически значимы по Са, Си, Бе (рис. 2).

Таблица 3.

Содержание элементов в волосах лиц группы исследования до и после 2-месячного

профилактического курса «Бифидина» (мкг/г; п=58; парный тест Вилкоксона)

Элемент Мт Р25 Р50 Р75 Мах р (до - после)

Са 171,3 731,0 1354,5 2965,0 7004,0 -

Си 3,40 8,93 9,93 11,14 16,41

ве 0,049 0,272 0,416 0,496 0,987

Ъа 59,8 149,7 167,1 196,5 301,3

Са после 216,1 585,2 1680,2 1998,5 3941,6 0,4411

Си после 4,16 9,86 10,86 12,08 14,44 < 0,001

Бе после 0,124 0,294 0,589 0,659 1,081 < 0,001

Ъа. после 69,9 150,7 180,5 205,0 322,8 0,0008

В среднем, увеличение концентраций в волосах отмечено: Са - на 5,8% (р=0,441), Ъа. - на 7,2% (р=0,0008), Си - на 9,8% (р<0,001), Бе - на 27,2% (р<0,001). Регулярное употребление биопродукта позволило скорректировать нарушения структуры питания у участников исследования, увеличить потребление молочных продуктов в целом и отдельных нутриентов, снизив уровень их недостатка (в частности - витамина В2, фолиевой кислоты, суммы ПНЖК; р<0,05).

100,0 % 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Са Cu Se Zn

p=0,013 p=0,004 p=0,026 p—0,264

Рис. 2. Удельный вес лиц с недостаточной обеспеченностью макро- и

микроэлементами до и после 2-месячного профилактического курса «Бифидина» (по данным лабораторных исследований волос, в %)

Приоритетные направления совершенствования региональной системы профилактики заболеваний, связанных с недостаточностью микронутриентов.

Учитывая массовое распространение микроэлементозов и гиповитаминозов, потенцируемое негативным влиянием поведенческих факторов риска и воздействием социального стресса (Б.Т. Величковский, 2009), и, как следствие, высокие уровни потерь здоровья от алиментарно-зависимых болезней, была проведена оценка эффективности действий системы здравоохранения региона в сложившихся условиях с позиций ее адекватности и готовности к решению вышеназванной актуальной и социально-значимой проблемы.

Оценка проводилась по следующим направлениям: 1. Регистрация патологии; 2. Знания врачей по проблеме; 3. Лабораторная диагностика микроэлементозов; i 4. Эффективность профилактических программ в области здорового питания и профилактики алиментарно-зависимых заболеваний; 5. Межведомственное взаимодействие в профилактике массовых социально-значимых заболеваний.

Установлено, что эффективность по данным позициям достаточно низкая.

В специализированной отчетной форме государственного статистического наблюдения №63 регистрируются лишь заболевания, связанные с недостатком йода, хотя подразумевается, что должны учитываться все гиповитаминозы и микроэлементозы. Более того, даже регистрация случаев йоддефицитных I состояний - далеко неполная (расхождения в 2,1 раза; Т.А. Баранова, 2008).

Для оценки знаний врачей по этиологии, клинике, диагностике и коррекции алиментарно-зависимых заболеваний, проведено анкетирование участковых врачей-терапевтов, врачей центров здоровья, организованных в 2009 году, врачей общей практики. Отмечено, что только 32,7% врачей уверенно ориентируются в

I

клинико-лабораторных симптомах микронутриентной недостаточности, 71,5% опрошенных неверно представляют масштабы этой проблемы, полагая, что данная патология встречается довольно редко. Из числа опрошенных специалистов 78,3% отметили, что вопросы здорового питания, диагностики и профилактики болезней, связанных с нерациональным питанием преподавались им в недостаточном объеме, 98,0% врачей отметили важность и необходимость совершенствования уровня знаний по данной проблематике.

Далее, по официальным данным Министерства здравоохранения Омской области, в ЛПУ региона не проводятся лабораторные исследования биосубстратов на содержание микроэлементов. Исследования макроэлементов (железа, кальция, магния, фосфора, калия, натрия и хлора) в крови и сыворотке проводятся в незначительных количествах (700-1500 в год на область) и только при наличии выраженных клинических признаков тех или иных заболеваний. Причинами такой ситуации являются как недостаточная информированность врачей, так и отсутствие внедренных методик и лабораторного оборудования.

Комплексной профилактической программы в области здорового питания в регионе нет. Мероприятия по профилактике алиментарно-зависимых заболеваний, проводятся в ограниченных объемах, в рамках нескольких целевых региональных программ, недостаточно скоординированных между собой, не основанных на данных научных исследований, не учитывающих многие региональные особенности проблемы. Отсутствие системности в этих действиях приводит к тому, что основные критерии эффективности работы системы здравоохранения - уровни потерь здоровья и качество жизни населения - не имеют устойчивой тенденции к снижению, а по многим показателям - ухудшаются. Это прослеживается и на федеральном уровне (Г.Г. Онищенко, 2009) и отчетливо видно на примере йоддефицитных состояний (ЙДС). В частности, установлено, что с дефицитом йода невозможно эффективно бороться без преодоления недостатка селена в питании, однако последней проблеме уделялось недостаточно внимания (Arthur et al., 1994; H.A. Голубкина, O.A. Хотимченко, В.А. Тутельян, 2003; В.И. Покровский, В.А. Тутельян, 2004).

ЙДС установлены по данным биомониторинга у 75,8% населения, значительна заболеваемость населения патологией щитовидной железы, что способствует формированию селенодефицитных состояний. Разработанный продукт профилактической направленности «Бифидин» необходим населению Омской области и как средство повышения эффективности профилактики ЙДС.

Нельзя не отметить, что рассматриваемая проблема носит межведомственный характер и ее решение возможно только в тесном взаимодействии органов власти, здравоохранения, надзорных органов, научных учреждений, предприятий-производителей пищевых продуктов, средств массовой информации и общественных организаций. По данным экспертных оценок представителей данных субъектов, эти усилия разобщены и недостаточны

Между тем, потребности населения в лечебно-диагностической и профилактической помощи в профилактике и коррекции патологии, связанной с недостаточностью микронутриентов значительны. Это подтверждается как объективными характеристиками состояния здоровья и пищевого статуса

населения, так и результатами проведенного социологического исследования осведомленности респондентов об обогащенных продуктах и микронутриентных рисках, по результатам которого 42,9% респондентов задумывались о необходимости проведения клинических или лабораторных исследований, характеризующих обеспеченность организма витаминами или микроэлементами, однако реализовать данную потребность не сумели. В то же время, более 70% врачей указали на периодически возникающую необходимость в проведении лабораторных исследований пациентов на содержание тех или иных нутриентов.

Все вышесказанное определяет необходимость применения новых подходов, совершенствования технологий оказания, как профилактической, так и лечебно-диагностической помощи, создания новых ее моделей, эффективных в условиях массового воздействия патогенных факторов социальной и природной среды.

В системе профилактики алиментарно-зависимых болезней, именно первичная профилактика является приоритетной, наиболее эффективной и экономичной. В данном случае речь идет об улучшении обеспеченности населения микронутриентами. Причем, ведущим направлением развития следует признать популяционную стратегию, включающую образовательные программы в области здорового питания для населения, а также увеличение производства и потребления обогащенных продуктов региональной ориентированности массового потребления, в частности - молочных. Последнее направление относится к современным технологиям профилактики и имеет потенциально более высокую эффективность на популяционном уровне, чем применение биологически активных добавок - нутрицевтиков (Blot et al., 1993 и др.).

Однако только лишь мерами первичного уровня профилактики сложившейся ситуацией управлять невозможно. Необходимо изменение модели оказания лечебно-диагностической и профилактической помощи населению региона, с учетом системного подхода, развития донозологической диагностики патологии, связанной с недостаточностью микронутриентов, включая оснащение клинико-диагностических лабораторий, подготовку медицинского персонала по вопросам диагностики и коррекции микроэлементозов, полный учет данной патологии, контроль эффективности профилактических программ в процессе их реализации.

Все указанные меры легли в основу усовершенствованной организационной модели оказания медицинской помощи населению региона, реализация которой будет проходить в рамках областной целевой программы «Развитие системы здравоохранения Омской области на 2010 - 2014 годы» и территориальной программы государственных гарантий.

Данная модель структурно включает в себя орган управления здравоохранением, медицинские учреждения (организации), граждан, непосредственно потребляющих медицинские услуги, взаимосвязи между ними. При этом, она функционально учитывает разграничения полномочий в сфере здравоохранения, интеграцию действий органов власти и медицинских учреждений, этапы формирования патологии, влияние социальных условий и факторов внешней среды (нарушения структуры питания, массовое распространение гиповитаминозов и микроэлементозов), потребности населения в получении адекватной лечебно-профилактической помощи.

выводы

1. Фактическое питание населения трудоспособного возраста в г.Омске характеризуется недостаточным потреблением овощей и фруктов, молочных продуктов (у 57,0%), разбалансированность рациона имелась у 87,0% населения. Единственной лимитирующей аминокислотой являлся метионин. Суточное потребление пищевых жиров превышало рекомендуемые величины в среднем на 30%. Удельный вес жиров растительного происхождения в суточном рационе от общего количества потребляемых жиров в среднем составил 22,5%. Среди лиц в возрасте до 30 лет распространенность дефицита полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой и линоленовой) достигала 45%.

2. Клинические признаки витаминно-минеральной недостаточности встречались у 20-38% обследованных лиц. По результатам скрининговых исследований волос, значимые нарушения минерального обмена имелись у 68,3% населения. К числу приоритетных для коррекции эссенциальных элементов отнесены: Бе (недостаток у 90,1±2,0% обследованных), I (у 75,8±2,9%), Си - у 62,4±3,2%, 2п - у 56,2±3,4%, Са - у 31,1±3,3%. Массовое распространение гиповитаминозов и дефицита микроэлементов способствовало нарастанию негативных тенденций алиментарно-зависимой заболеваемости населения региона, динамика которой в 1999-2009 гг. имела умеренную тенденцию к росту (Тпр.=+4,4%; р<0,05)

3. Оценка адекватности и готовности системы здравоохранения региона к решению проблем диагностики и профилактики заболеваний, связанных с нерациональным питанием, показала ее низкую эффективность в части регистрации патологии, знаний врачей, лабораторной диагностики; реализации профилактических программ в области здорового питания и профилактики алиментарно-зависимых заболеваний, межведомственного взаимодействия в профилактике массовых социально-значимых заболеваний.

4. Дано гигиеническое обоснование состава и разработан кисломолочный биопродукт «Бифидин», обогащенный кальцием, цинком, медью, селеном в органической форме и бифидобактериями. Срок годности разработанного продукта пролонгирован до 8 суток без применения консервантов благодаря применению добавки «Селексен», обладающей антиокислительными и витамин-Е-сохраняющими свойствами.

5. Производство обогащенного продукта адаптировано к системе управления качеством (ХАССП), определены критические контрольные точки, предложены предупредительные меры по устранению потенциально опасных факторов: соблюдение рецептуры, технологических особенностей приготовления масляного раствора селенопирана; соблюдение режимов пастеризации; проведение предупредительных мероприятий в отношении исправности оборудования и санитарной обработки и мойки оборудования; поддержание температуры сквашивания 38-40°С, до достижения кислотности от 70°Т до 804.

6. Включение в рацион биопродукта обогащенного функционального назначения «Бифидин» позволяет эффективно корректировать нарушения минерального статуса, что выразилось в снижении удельного веса лиц с

недостаточностью кальция (с 37,9 до 24,1%; р=0,013), меди (с 51,7 до 25,9%; р=0,004), селена (с 96,6 до 84,5%; р=0,026), цинка (с 58,6 до 48,3% обследованных; р=0,264). По окончании профилактического курса (прием «Бифидина» по 200 мл в течение 60 суток) отмечено увеличение концентрации в волосах: кальция (на 5,8%; р=0,441), цинка (на 7,2%; р=0,001), меди (на 9,8%; р<0,001), селена (на 27,2%; р<0,001).

7. Обосновано совершенствование системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний с использованием системного подхода и в соответствии с предложенной моделью, учитывающей этапы формирования патологии, на основе потребностей населения в получении адекватной лечебно-профилактической помощи и расширения производства и потребления молочных функциональных пищевых биопродуктов с учетом регионального спектра микронутриентных рисков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты исследований позволили сформулировать следующие рекомендации:

1) Органам законодательной и исполнительной власти:

- целесообразна разработка и реализация региональных целевых программ, включающих мероприятия по коррекции выявленной микронутриентной недостаточности, стимулирование разработки и выпуска продукции здорового питания, в том числе обогащенной эссенциальными микронутриентами, приоритетными для Омской области, проведение мониторинга рынка обогащенных пищевых продуктов;

2) Органам управления здравоохранением:

организация системы лабораторной диагностики и коррекции микроэлементозов, оснащение клинических лабораторий и финансирование лабораторных исследований. Изменение системы учета и ведомственной отчетности органов здравоохранения в отношении заболеваний, связанных с недостатком микронутриентов (расширение отчетной формы №63);

- подготовка врачей по диагностике и профилактике алиментарно-зависимой патологии с учетом региональных особенностей;

- усиление информационно-разъяснительной работы и гигиенического воспитания населения в отношении принципов и преимуществ здорового питания с целью снижения риска и алиментарной профилактики массовых неинфекционных заболеваний.

3) Производителям пищевых продуктов:

• увеличение объемов производства и потребления молочных продуктов, обогащенных пробиотическими микроорганизмами, микроэлементами, спектр которых регионально-ориентирован и разработан с учетом пищевого статуса различных групп населения (в т.ч. для массового потребления; для лечебно-профилактических, санаторных и детских образовательных учреждений, организаций и учреждений социальной защиты; для работающих во вредных условиях труда).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Боярская Л.А. Биологически активные добавки в программах оздоровления населения Омской области / Л.А. Боярская, М.Н. Бойко, Д.В. Турчанинов, П.К. Авилов // Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири: материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии. Омск, 20 ноября 2008 г.: Сб. статей. - В 2 Т. - Т.2. - Омск, 2008. - С. 12-17.

2. Боярская Л.А. Обоснование разработки и внедрения обогащенных микронутриентами молочных продуктов для предупреждения потерь здоровья населения / Л.А. Боярская, Д.В. Турчанинов И Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири: материалы VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии. Омск, 20 ноября 2008 г.: Сб. статей. - В 2 Т. - Т.2. -Омск, 2008.-С. 17-20.

3. Боярская Л.А. Преодоление дефицита микронутриентов у населения Омской области / Л.А. Боярская, Д.В. Турчанинов, Ю.В. Ерофеев, Е.А. Корнеева // Здоровье населения и среда обитания. - №7 (184). - 2008. - С. 49 - 53.

4. Боярская Л.А. Гигиеническое обоснование разработки функциональных молочных продуктов для коррекции микроэлементного статуса отдельных групп населения Омской области / Л.А. Боярская, Д.В. Турчанинов // Материалы X Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». -М., 2008. - С. 14.

5. Турчанинов Д.В. Концепция разработки системы управления патологией, связанной с нерациональным питанием, и направления ее внедрения / Д.В. Турчанинов, Е.А. Вильмс, Л.А. Боярская // Информатика и системы управления. - 2009. - №4 (22). - С. 152-154.

6. Эффективность коррекции микроэлементозов у населения региона Западной Сибири с применением кисломолочного напитка, обогащенного минеральными элементами / Д.В. Турчанинов, Л.А. Боярская, И.В. Богдашин и др. // Сборник трудов Всероссийской научной конференции «Проблемы современной эпидемиологии». - СПб., 2009. - С. 84 - 85.

7. Применение кисломолочного напитка, обогащенного минеральными элементами, для коррекции микроэлементозов у населения Омской области / Л.А. Боярская, Д.В. Турчанинов, Е.А. Вильмс и др. // Материалы XI Всероссийского конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». - М., 2009. - С. 23.

8. Боярская Л.А. Микронутриенты в продуктах / Л.А. Боярская, Д.В. Турчанинов // Роспотребнадзор в Омской области. - 2009. - №5 (26). - С. 12-13.

9. Состояние минерального обмена и коррекция микроэлементозов у детей дошкольного возраста в крупном промышленном центре Западной Сибири / Е.А. Вильмс, Д.В. Турчанинов, Л.А. Боярская, М.С. Турчанинова // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2010. - Т. 89. - №1. - С. 81 - 86.

10. Профилактика микроэлементозов у населения Омской области / Д.В. Турчанинов, Е.А. Вильмс, Л.А. Боярская и др. // Методические рекомендации МР 2.3.7/2.3.1.002-10. - Омск, 2010. - 88 с.

11. Боярская JI.А. Гигиеническая оценка производства и использования молочных продуктов, обогащенных микронутриентами, в регионально-ориентированной системе профилактики алиментарно-зависимых заболеваний / Л.А. Боярская. // Материалы региональной научно-профилактической конференции "Наука. Образование. Бизнес". - Омск, 2010. - С. 287-291.

Автор выражает искреннюю признательность и глубокую благодарность за постоянную поддержку, ценные советы и помощь в процессе подготовки диссертации научному консультанту, д.м.н. Ю.В. Ерофееву.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

- артериальная гипертензия

- соотношение Белки : Жиры : Углеводы Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения.

- ишемическая болезнь сердца

- йод-дефицитные состояния

- критическая контрольная точка

- лечебно-профилактические учреждения

- молоко и молочные продукты

- полиненасыщенные жирные кислоты

- социально-гигиенический мониторинг

- темп снижения (прироста)

- технические условия Система управления безопасностью пищевых продуктов (англ. НАССР - Hazard Analysis and Critical Control Points)

На правах рукописи Боярская Лариса Александровна

Гигиеническая оценка производства и использования молочных продуктов, обогащенных микронутриентами, в регионально-ориентированной системе профилактики алиментарно-зависимых заболеваний

14.02.01 - гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АГ

Б : Ж : У

ЕРБ ВОЗ

ИБС

ЙДС

ККТ

ЛПУ

МиМП

ПНЖК

СГМ

Тсн.(пр.) ТУ

ХАССП

Омск-2010

Подписано в печать 26.08.2010 г. Формат 60 □ 84 /16. Бумага - офсетная. П. л. -1,0. Способ печати - оперативный. Тираж 100 экз.

Актуальность работы.

Реальные потребности населения России в настоящее время главным образом связаны с улучшением здоровья. В этой связи первоочередной задачей является обеспечение людей новыми технологиями профилактики заболеваний, в первую очередь тех, что являются наиболее распространенными причинами потери здоровья и смертности. Излишне добавлять, насколько это важно в наших демографических условиях [93].

Президент РФ в ежегодных программных Посланиях Федеральному собранию РФ, начиная с 2000 года, обращается к проблеме демографической ситуации, ухудшения здоровья населения и повышения качества жизни людей: «Развитие страны определяется . не в последнюю очередь -духовным и физическим здоровьем нации. В современных условиях охрана здоровья - это проблема государственного масштаба»; «Глубоко убежден, что . нам следует реализовать целый комплекс мер, позволяющих преодолеть эту ужасную ситуацию. Надо, прежде всего, . возродить профилактику заболеваний как традицию российской медицинской школы».

В этой связи, особую актуальность, приобретает совершенствование стратегии функционирования системы здравоохранения в новых условиях, изучение причин и разработка направлений коррекции питания населения с целью снижения распространенности гиповитаминозов и микроэлементозов, получивших массовое распространение [4, 10, 64, 82, 105].

Приоритеты государственной политики в области здорового питания населения России - ликвидация дефицита полноценного белка и микронутриентов, улучшение питания отдельных групп населения, повышение уровня знаний населения в вопросах здорового питания [123].

Недостаточное поступление микронутриентов, в том числе витаминов, становится массовым и постоянно действующим фактором, оказывающим отрицательное влияние на рост и жизнедеятельность всей нации [80].

Микроэлементозы - патологические состояния, вызванные дефицитом, избытком или дисбалансом микроэлементов в организме [1].

Дисбаланс микроэлементов, связанный с единством геохимической среды и физиологических свойств организмов, определяет не только изменчивость пищевых цепей и обмен веществ, но и способность организма адаптироваться к условиям среды и вероятность развития биогеохимических эндемий [2, 19, 13,49, 116, 119].

Оптимизация качественного и количественного состава социально-значимых пищевых продуктов первой необходимости - важнейшая задача современной гигиены питания. При этом необходимо гарантировать безопасность обогащенных продуктов [3, 56, 68, 95, 108, 127].

Мировой и отечественный опыт свидетельствует, что наиболее эффективным и экономичным способом кардинального улучшения обеспеченности населения микронутриентами является регулярное включение в рацион специализированных пищевых продуктов массового потребления, обогащенных витаминами и микроэлементами [91, 112, 113, 123], что нашло отражение в Доктрине продовольственной безопасности России (2010).

Продовольственная безопасность РФ является одним из главных направлений обеспечения национальной безопасности страны, фактором сохранения ее государственности и суверенитета, важнейшей составляющей демографической политики, необходимым условием реализации стратегического национального приоритета - повышение качества жизни российских граждан. К основным задачам обеспечения продовольственной безопасности отнесены, в частности, «. достижение и поддержание физической и экономической доступности для каждого гражданина страны безопасных пищевых продуктов в объемах и ассортименте, которые соответствуют установленным рациональным нормам потребления пищевых продуктов, необходимых для активного и здорового образа жизни; обеспечение безопасности пищевых продуктов» [63, 76, 92, 93].

К основным механизмам обеспечения продовольственной безопасности РФ относится формирование здорового типа питания, а это, в свою очередь, требует развития фундаментальных и прикладных научных исследований по медико-биологической оценке безопасности новых источников пищи и ингредиентов, внедрения инновационных технологий, включающих био- и нанотехнологии, технологии органического производства пищевых продуктов и продовольственного сырья, наращивания производства новых обогащенных, диетических и функциональных пищевых продуктов [27, 48, 59].

Не менее важными являются разработки для населения образовательных программ по проблемам здорового питания как важнейшего компонента здорового образа жизни с привлечением средств массовой информации, создания специальных обучающих программ [76].

Правительство РФ постоянно подчеркивает важность работ в данном направлении. В настоящее время подготовлен проект «Основ политики Российской Федерации в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2025 г.», в котором особое внимание уделяется подготовке технических регламентов, направленных на обеспечение качества и безопасности пищевых продуктов, системе образовательных программ в области здорового образа жизни и питания, состоянию питания" населения групп риска (беременные женщины и дети раннего возраста), поддержке занятий физкультурой и спортом, производству продуктов массового потребления, обогащенных витаминами и микроэлементами, реализации комплекса мер, направленных на создание условий для сокращения потребления алкогольной и спиртосодержащей продукции.

Под государственной политикой РФ в области здорового питания населения понимается комплекс мероприятий, направленных на создание условий, обеспечивающих удовлетворение в соответствии с требованиями медицинской науки потребностей различных групп населения в здоровом питании с учетом их традиций, привычек и экономического положения [122].

Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 августа 1998 г. N 917 была одобрена Концепция государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, важным моментом реализации которой явилось принятие большинством субъектов РФ программ, направленных на улучшение структуры питания населения региона, а также организация в 4 федеральных округах и 26 субъектах Российской Федерации центров оздоровительного питания.

Питание большинства взрослого населения не соответствует принципам здорового питания из-за потребления пищевых продуктов, содержащих большое количество жира животного происхождения и простых углеводов, недостатка в рационе овощей и фруктов, рыбы и морепродуктов, что приводит к росту избыточной массы тела и ожирению, распространенность которых за последние 8-9 лет возросла с 19 до 23 процентов, увеличивая риск развития сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы и других заболеваний [14, 18, 119].

Значительная часть работающего населения лишена возможности правильно питаться в рабочее время, особенно это касается малых и средних предприятий, что неблагоприятно сказывается на здоровье работающих [86, 90].

Все это свидетельствует о необходимости развития программ, направленных на оптимизацию питания населения.

С 2009 года через центры здоровья реализуются мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у населения, включая сокращение потребления алкоголя и табака, а также на снижение заболеваемости и смертности от наиболее распространенных заболеваний.

За прошедшие годы отмечены улучшения в области питания населения за счет изменения структуры потребления пищевых продуктов (увеличения доли мясных и молочных продуктов, фруктов и овощей), при этом современные взгляды на проблему здорового питания опираются на основные положения «Концепции оптимального питания» [23, 123]:

•энергетическая ценность рациона человека должна соответствовать энерготратам организма;

•увеличины потребления основных пищевых веществ - белков, жиров и углеводов - должны находиться в пределах физиологически необходимых соотношений между ними. В рационе предусматриваются физиологически необходимые количества животных белков — источников незаменимых аминокислот, физиологические пропорции ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, оптимальное количество витаминов;

•содержание макроэлементов и эссенциальных микроэлементов должно соответствовать физиологическим потребностям человека;

•содержание минорных и биологически активных веществ в пище должно соответствовать их адекватным уровням потребления.

Однако, несмотря на положительные тенденции в питании населения, смертность от хронических болезней, развитие которых в значительной степени связано с алиментарным фактором, остается значительно выше, чем в большинстве европейских стран [6, 18, 118, 119].

Здоровье россиян трудоспособного возраста, в т.ч. проживающих в городах, в последние десятилетия существенно ухудшилось, резко возросла преждевременная смертность, что связано, в первую очередь, с утратой трудовой мотивации, интенсивным воздействием социально-обусловленного стресса и нарушениями структуры питания [17, 26, 42, 76, 119].

В «Основных направлениях деятельности Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на 2010 год» отмечается, что к приоритетам относится:

- организация деятельности органов и организаций Роспотребнадзора, направленных на снижение масштабов алкоголизации населения, профилактику табакокурения, пропаганду здорового образа жизни, привитие навыков здорового питания;

- проведение работы по информированию населения об основных принципах здорового питания, мерах личной и общественной профилактики алиментарно зависимых заболеваний; взаимодействие на федеральном и региональном уровнях с общественными организациями, занимающимися производством и оборотом пищевых продуктов, по вопросам обеспечения безопасности продуктов; развитие отечественного производства пищевых ингредиентов, необходимых для выпуска пищевых продуктов, обогащенных незаменимыми факторами, продуктов функционального назначения, специализированных лечебных и профилактических продуктов.

Тем не менее, проблемы оценки питания и здоровья городского населения Западной Сибири изучены недостаточно, хотя у большей части сельских жителей и на территории сопредельных регионов выявляются нарушения, обусловленные недостаточным потреблением и дисбалансом микронутриентов [6, 14, 18, 73, 77, 109, 134].

На территории Омской области с 2005 года внедрена система мониторинга питания и потерь здоровья населения от алиментарно-обусловленных заболеваний. Это позволило установить, что бремя болезней, обусловленных нерациональным питанием, для населения Омской области являлось весьма существенным. Это обусловлено их значительным удельным весом в общей структуре потерь здоровья (64-70%), негативной динамикой (темп прироста 7-28%), преимущественным развитием хронических и тяжелых форм заболеваний, поражением населения еще в трудоспособном возрасте [6, 14, 18, 119].

Потери здоровья населения трудоспособного возраста являются причиной значительного социального и экономического ущерба [42]. Именно эта возрастная группа испытывала в последние два десятилетия наибольшее влияние социально-обусловленного стресса [17]. По данным официальной отчетности, на территории Омской области заболеваемость и смертность от этой патологии велика, в т.ч. в трудоспособном возрасте, однако детального изучения причин и условий, формирующих ее, не проводилось [42, 119].

Оценка статуса питания сельского населения Омской области позволила определить перечень приоритетных и необходимых для поддержания и укрепления здоровья витаминов: фолиевая кислота, витамины В2, Вб, С, Вь РР; минеральных веществ: I, 8е, Си, Со, Ъх\, Б, М£, Р. Однако в отношении городского населения подробная информация отсутствует [6, 14, 18, 42, 119].

Исследования фактического питания населения, выполненные в последние годы в различных регионах страны, показали наличие как общих, так и специфических проблем, зависящих от социально-экономических, экологических и производственных факторов, а так же от традиций питания населения конкретного территориального образования [9, 18, 24, 25, 47, 50, 56, 65,77, 78, 89, 90,91, 102, 121].

Таким образом, проблема имеет выраженный региональный аспект, который должен учитываться при разработке профилактических программ и организации медицинской помощи [34, 74, 94, 98]. До настоящего времени на территории Омской области не проводилась оценка технологии производства молочных продуктов, обогащенных микронутриентами и витаминами с учетом создания условий обеспечения ее качества и безопасности. Не проводилась гигиеническая оценка внедрения системы качества и безопасности производства молочной продукции на молокоперераба-тывающих предприятиях г. Омска и Омской области. На территории Омской области не производится молочный продукт, обогащенный микронутриентами и витаминами приоритетными для Омского региона.

Вышеизложенное определяет необходимость разработки целевой, регионально ориентированной, программы профилактики дефицита микронутриентной недостаточности населения Омской области. При реализации этой программы важнейшее значение будут иметь как организационные мероприятия в системах здравоохранения и санитарно-эпидемиологического надзора, так и разработка алгоритмов, техническое и методическое сопровождение этих мероприятий, базовые направления которых разработаны в настоящее время недостаточно.

Таким образом, для разработки научно-обоснованного комплекса мероприятий по снижению потерь здоровья населения от алиментарно-зависимых заболеваний, необходима гигиеническая оценка производства и использования молочных продуктов, обогащенных микронутриентами, что определило актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Гигиеническое обоснование применения обогащенных микронутриентами молочных продуктов и оптимизации системы медицинской помощи для снижения потерь здоровья населения от алиментарно-зависимых заболеваний.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести гигиеническую оценку фактического питания, пищевого статуса, алиментарно-зависимой патологии у взрослого населения г.Омска и определить приоритетные микронутриентные дефициты для их последующей коррекции.

2. Изучить эффективность существующей системы профилактики патологии, связанной с микронутриентной недостаточностью, и потребности населения в лечебно-диагностической и профилактической помощи в этом направлении.

3. Дать гигиеническое обоснование состава и санитарно-гигиеническую оценку технологии производства молочного продукта, обогащенного макро- и микроэлементами, необходимыми для населения г.Омска, в системе управления качеством продукции и с учетом современных тенденций развития рынка молочных продуктов в Омском регионе.

4. Оценить эффективность применения обогащенного молочного продукта для коррекции нарушений элементного статуса и снижения потерь здоровья населения от алиментарно-зависимых заболеваний.

5. Разработать и обосновать меры по совершенствованию регионально-ориентированной системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Установлено, что взрослое население г.Омска относится к группе риска микронутриентной недостаточности, связанной с недостатком в рационе ряда эссенциальных элементов (меди, цинка, кальция, селена), являющихся приоритетными для коррекции.

Показана низкая эффективность существующей системы профилактики заболеваний, связанных с недостаточностью микронутриентов, что выражается в отсутствии снижения заболеваемости, широкой распространенности микроэлементозов и гиповитаминозов.

Установлена эффективность применения биопродукта кисломолочного «Бифидин», обогащенного микронутриентами для улучшения структуры питания и элементного статуса взрослого населения г.Омска.

Предложена усовершенствованная организационная модель регионально-ориентированной системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний с учетом их массового распространения, включающая расширение применения обогащенных социально-значимых пищевых продуктов, внедрение системы диагностики и коррекции микроэлементозов, разработку и проведение образовательных программ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании изучения фактического питания и здоровья взрослого населения г.Омска, обосновано более широкое применение молочных продуктов, обогащение их микронутриентами для снижения распространенности микроэлементозов и улучшения пищевого статуса.

Проведено гигиеническое обоснование состава и впервые разработан кисломолочный продукт «Бифидин», обогащенный микронутриентами, приоритетными для населения Омского региона, организовано производство и дана гигиеническая оценка безопасности технологического процесса.

На основе изучения потребностей населения региона в профилактической и лечебно-диагностической помощи в отношении алиментарно-зависимых заболеваний, обоснована необходимость совершенствования стратегии регионального здравоохранения для улучшения диагностики и профилактики патологии, связанной с недостаточностью микронутриентов.

Предложены меры по повышению эффективности региональной системы профилактики алиментарно-зависимой патологии: организация диагностики и коррекции микроэлементозов, расширение применения продуктов, обогащенных приоритетными микронутриентами, образовательные программы.

Результаты исследования использованы при подготовке следующих нормативно-распорядительных и методических документов:

• целевой программы «Развитие системы здравоохранения Омской области на 2008-2010 гг.»;

• постановления Главного государственного санитарного врача по Омской области от 27.03.2008 г. №5 «О преодолении дефицита микронутриентов населения Омской области»;

• распоряжения Управления Роспотребнадзора по Омской области от 18.04.2008 г. «О создании координационно-экспертного совета по вопросам здорового питания населения Омской области»;

• государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Омской области» за 2006, 2007, 2008, 2009 гг.,

• доклада «О состоянии и об охране окружающей среды Омской области в 2009 г.»;

• при составлении проекта региональной целевой программы «Здоровое питание населения Омской области на 2005-2010 гг.»;

• методических рекомендаций МР 2.3.7/2.3.1.002-10 «Профилактика микроэлементозов у населения Омской области» (Омск, 2010);

• планов работы Управления Роспотребнадзора по Омской области на 2008, 2009, 2010 гг.

Результаты исследования внедрены и используются в деятельности:

- Управления Роспотребнадзора по Омской области,

- Министерства здравоохранения Омской области,

- Центра оздоровительного питания Омской области,

- Координационно-экспертного совета по вопросам здорового питания населения Омской области,

- Омского отделения Национального научного медицинского общества гигиенистов и санитарных врачей,

- ООО «Диетсервис», КПОО «Центр питательных смесей»,

- ОНО «Всероссийский научно-исследовательский институт молочной промышленности - Сибирь» РАСХН,

Центра гигиенического воспитания и образования БФ «Санэпидблагополучие Омской области»,

- внедрены в учебный процесс на кафедрах медицинской экологии с курсом гигиены питания, эпидемиологии, социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы Омской государственной медицинской академии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Фактическое питание населения трудоспособного возраста г.Омска является несбалансированным в количественном и качественном отношении, характеризуется недостаточным потреблением молочных продуктов, овощей и фруктов, ненасыщенных жиров, что является причиной развития значительного числа микроэлементозов, других нарушений пищевого статуса и определяет необходимость проведения регионально-ориентированных профилактических мероприятий.

2. Существующая система оказания лечебно-диагностической и профилактической помощи населению региона в отношении патологии, связанной с дефицитом микронутриентов, имеет низкую эффективность, вследствие недостаточной научной обоснованности, отсутствия системности, региональной ориентированности и нуждается в совершенствовании.

3. Предложенная технология производства биопродукта кисломолочного «Бифидин», обогащенного микронутриентами (кальций, цинк, медь, селен) и бифидобактериями, адаптирована к современной системе управления качеством и безопасностью, а регулярное его применение позволяет эффективно корректировать нарушения структуры питания и элементного статуса населения крупного административно-хозяйственного центра Западной Сибири.

4. Для построения адекватной регионально-ориентированной системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний необходимо оказание медицинской помощи населению региона в соответствии с моделью, учитывающей этапы формирования патологии, с акцентом на ее первичную профилактику и донозологическую диагностику с учетом широкой распространенности нарушений структуры питания и пищевого статуса, интенсивного воздействия патогенных факторов окружающей природной и социальной среды.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, общественного здоровья и здравоохранения, социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы Омской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы сохранения здоровья населения Сибири» (Омск, 2008); региональных форумах «Питание и здоровье населения Омской области (Омск, 2009); «Развитие государственного и частного партнерства в формировании здорового образа жизни» (Омск, 2009); совместном заседании Омских отделений Национального научно-медицинского общества гигиенистов и санитарных врачей и эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Омск, 2009); международной конференции «Экономические и экологические проблемы в меняющемся мире» (Омск, 2009), XI Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2009), региональном форуме молодых инноваторов и выставке «Свое дело - твой успех» (Омск, 2010), региональных конференциях специалистов здравоохранения.

Результаты исследования опубликованы в 11 печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук - 3, методические рекомендации - 1.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601310 и «Программой научных исследований по актуальным проблемам гигиены и эпидемиологии на 20032010 гг.», одобренной Научно-методическим советом Госсанэпидслужбы России 23.04.2003 г. (протокол №1-2003).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД

Совместно с научным руководителем определены цель и задачи, объем и программа, объекты и методы исследования. Автор принимала участие в сборе исходных данных, сформировала электронные базы данных, провела анализ и интерпретацию результатов исследования питания и здоровья населения, подготовила методические материалы, разработала предложения в профилактические программы. Автором сформулированы основные положения, выводы и подготовлена диссертационная работа. В сборе первичных материалов исследования оказывали помощь работники учреждений здравоохранения, Роспотребнадзора, Омской государственной медицинской академии.

Разделы работы, касающиеся оптимизации системы медицинской помощи населению региона, выполнены при научном консультировании д.м.н. Ю.В. Ерофеева.

ВЫВОДЫ

1. Фактическое питание населения трудоспособного возраста в г.Омске характеризуется недостаточным потреблением овощей и фруктов, молочных продуктов (у 57,0%), разбалансированность рациона имелась у 87,0% населения. Единственной лимитирующей аминокислотой являлся метионин. Суточное потребление пищевых жиров превышало рекомендуемые величины в среднем на 30%. Удельный вес жиров растительного происхождения в суточном рационе от общего количества потребляемых жиров в среднем составил 22,5%. Среди лиц в возрасте до 30 лет распространенность дефицита полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой и линоленовой) достигала 45%.

2. Клинические признаки витаминно-минеральной недостаточности встречались у 20-38% обследованных лиц. По результатам скрининговых исследований волос, значимые нарушения минерального обмена имелись у 68,3% населения. К числу приоритетных для коррекции эссенциальных элементов отнесены: 8е (недостаток у 90,1±2,0% обследованных), I (у 75,8±2,9%), Си - у 62,4±3,2%, гп - у 56,2±3,4%, Са - у 31,1±3,3%. Массовое распространение гиповитаминозов и дефицита микроэлементов способствовало нарастанию негативных тенденций алиментарно-зависимой заболеваемости населения региона, динамика которой в 1999-2009 гг. имела умеренную тенденцию к росту (Тпр.=+4,4%; р<0,05)

3. Оценка адекватности и готовности системы здравоохранения региона к решению проблем диагностики и профилактики заболеваний, связанных с нерациональным питанием, показала ее низкую эффективность в части регистрации патологии, знаний врачей, лабораторной диагностики; реализации профилактических программ в области здорового питания и профилактики алиментарно-зависимых заболеваний, межведомственного взаимодействия в профилактике массовых социально-значимых заболеваний.

4. Дано гигиеническое обоснование состава и разработан кисломолочный биопродукт «Бифидин», обогащенный кальцием, цинком, медью, селеном в органической форме и бифидобактериями. Срок годности разработанного продукта пролонгирован до 8 суток без применения консервантов благодаря применению добавки «Селексен», обладающей антиокислительными и витамин-Е-сохраняющими свойствами.

5. Производство обогащенного продукта адаптировано к системе управления качеством (ХАССП), определены критические контрольные точки, предложены предупредительные меры по устранению потенциально опасных факторов:

- соблюдение рецептуры,

- соблюдение технологических особенностей приготовления масляного раствора селенопирана;

- соблюдение режимов пастеризации; проведение предупредительных мероприятий в отношении исправности оборудования и санитарной обработки и мойки оборудования;

- поддержание температуры сквашивания 38-40°С, до достижения кислотности от 70°Т до 80°Т.

6. Включение в рацион биопродукта обогащенного функционального назначения «Бифидин» позволяет эффективно корректировать нарушения минерального статуса, что выразилось в снижении удельного веса лиц с недостаточностью кальция (с 37,9 до 24,1%; р=0,013), меди (с 51,7 до 25,9%; р=0,004), селена (с 96,6 до 84,5%; р=0,026), цинка (с 58,6 до 48,3% обследованных; р=0,264).

По окончании профилактического курса (прием «Бифидина» по 200 мл в течение 60 суток) отмечено увеличение концентрации в волосах: кальция (на 5,8%; р=0,441), цинка (на 7,2%; р=0,001), меди (на 9,8%; р<0,001), селена (на 27,2%; р<0,001).

7. Обосновано совершенствование системы профилактики алиментарно-зависимых заболеваний с использованием системного подхода и в соответствии с предложенной моделью, учитывающей этапы формирования патологии, на основе потребностей населения в получении адекватной лечебно-профилактической помощи и расширения производства и потребления молочных функциональных пищевых биопродуктов с учетом регионального спектра микронутриентных рисков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные результаты исследований позволили сформулировать следующие рекомендации:

1) Органам законодательной и исполнительной власти:

- целесообразна разработка и реализация региональных целевых программ, включающих:

A) мероприятия по коррекции выявленной микронутриентной недостаточности,

Б) стимулирование разработки и выпуска продукции здорового питания, в том числе обогащенной эссенциальными микронутриентами, приоритетными для Омской области,

B) проведение мониторинга рынка обогащенных пищевых продуктов;

2) Органам управления здравоохранением:

- организация системы лабораторной диагностики и коррекции микроэлементозов, оснащение клинических лабораторий и финансирование лабораторных исследований.

- изменение системы учета и ведомственной отчетности органов здравоохранения в отношении заболеваний, связанных с недостатком микронутриентов (расширение отчетной формы №63);

- подготовка врачей по диагностике и профилактике алиментарно-зависимой патологии с учетом региональных особенностей;

- усиление информационно-разъяснительной работы и гигиенического воспитания населения в отношении принципов и преимуществ здорового питания с целью снижения риска и алиментарной профилактики массовых неинфекционных заболеваний.

3) Производителям пищевых продуктов: - увеличение объемов производства и потребления молочных продуктов, обогащенных пробиотическими микроорганизмами, микроэлементами, спектр которых регионально-ориентирован и разработан с учетом пищевого статуса различных групп населения (в т.ч. для массового потребления; для лечебно-профилактических, санаторных и детских образовательных учреждений, организаций и учреждений социальной защиты; для работающих во вредных условиях труда).