Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка применения обогащенного молока в структуре питания младших школьников

На правах рукописи

БЕЛЬТЮКОВА Ирина Владиславовна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ОБОГАЩЕННОГО МОЛОКА В СТРУКТУРЕ ПИТАНИЯ МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ

14.02.01 - гигиена

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДПР 2012

Пермь-2012

005019964

005019964

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Забродин Николай Алексеевич

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нина Владимировна Зайцева

доктор медицинских наук, профессор Виктор Алексеевич Хорошавин Ведущая организация:

ГУ Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора РФ

Защита состоится «_» _ 2012 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д. 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. академика Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития РФ» (6140990, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии(614000, г.Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.А.Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В соответствии с Доктриной продовольственной безопасности Российской Федерации (утв. Указом Президента РФ от 30.01.2010 г. № 120) одним из основных направлений государственной экономической политики в сфере обеспечения продовольственной безопасности РФ является организация здорового питания детей, в частности, младшего школьного возраста. Состояние здоровья детей школьного возраста имеет особое значение, так как в этот период формируется репродуктивный, интеллектуальный, трудовой и оборонный потенциал страны (A.A. Баранов, 2005, В.Р. Кучма, 2006). Наиболее ответственным является период первых лет обучения, связанный с адаптацией к изменившимся условиям жизни.

По мнению В.А.Тутельяна (2006, 2009), приоритетами в организации питания детей в настоящее время являются снижение дефицита животного белка, микронутриентов, обеспечение безопасности пищи. Решение этих задач возможно с использованием новых технологий, в частности, изготовлением и применением функциональных, специализированных продуктов. К таким продуктам специалисты Научно-исследовательского института питания РАМН относят, прежде всего, обогащенное нутриентами и витаминами молоко.

В сентябре 2005года в городах Удмуртской республики стартовал «пилотный проект» «Школьное молоко». Суть программы - регулярное обеспечение детей в образовательных учреждениях Удмуртии молоком в качестве дополнительного питания. Главная задача Программы - укрепление здоровья подрастающего поколения и формирование у школьников осознанного отношения к здоровому питанию. В рамках реализации плана практических мероприятий Программы в 2005г. 9 тысяч первоклассников, в 2011 году 75000 учащиеся 1 -5 класс школ Удмуртской Республики получают обогащенное молоко.

Для изготовления и реализации такого продукта в октябре 2008 г. в Удмуртской Республике на ОАО «Молочный комбинат «Сарапул молоко» введена в эксплуатацию новая современная линия по производству школьного ультраластеризованного молока. Молоко для школьников обогащается кальцием с микроэлементами и комплексом витаминов. Для обогащения используется премикс витаминный для продуктов детского питания, содержащий шесть витаминов: С, В1,В6, В12, РР, фолиевую кислоту, премикс минеральный с каль-

цием для молочных продуктов детского питания, содержащий медь цинк. «Школьное молоко» - продукт, который не предназначен для розничной или оптовой продажи. . ,

Гигиенической оценке применения обогащенного молока в структуре школьного питания посвящено настоящее исследование.

Учитывая актуальность использования функциональных продуктов в структуре школьного питания, определены цель и задачи научного , исследования.

Цель исследования — разработать и оценить эффективность программы по совершенствованию системы организации питания в младших классах на основе использования обогащенного молока.

Для достижения указанной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать программу совершенствования структуры питания младших школьников на базе применения обогащенного молока.

2. Изучить в сравнительном плане факторы, формирующие здоровье школьников сравниваемых групп, в частности, условия обучения, уровень дохода, состояние жилищных условий, характер питания семей.

3. Провести сравнительное исследование состояния здоровья, работоспособности, психологического статуса младших школьников групп наблюдения и сравнения в динамике наблюдения.

4. Для оценки эффективности примененной программы провести углубленное клинико-лабораторное исследование состояния здоровья школьников сравниваемых групп.

Научная новизна исследования. Предложена и внедрена в практику программа использования функционального продукта — обогащенного нутриентами и витаминами молока в качестве второго завтрака в процессе обучения в школе. В современных условиях на базе санитарно-гигиенического и клинико-лабораторного исследования изучено здоровье и функциональное состояние организма младших школьников в условиях применения обогащенного молока в структуре школьного питания. Проведенные исследования показали, что применение обогащенного молока способствует по-

вышению показателей физического развития и функционального состояния организма младших школьников, подержанию их работоспособности в течение учебного дня, недели, года. Реализуемая в Удмуртской Республике среди детей младшего школьного возраста региональная целевая комплексная программа «Школьное молоко», является целесообразной и эффективной. Использование программы снижает частоту нарушений физического развития детей, уровень распространенности функциональных расстройств нервной системы и патологии опорно-двигательного аппарата, повышает активность адаптационно-компенсаторных механизмов по оптимальному типу, улучшает костномозговое кроветворение, обеспечивает активные процессы белкового синтеза и достаточный объем эссенциальных макро- и микроэлементов, более физиологические темпы ремоделирования костной ткани.

Практическая ценность н внедрение результатов исследования.

1. Материалы исследований использованы для разработки, внедрения и оценки эффективности реализации Республиканской целевой программы «Детское и школьное питание на 2008-2009 годы», а также при разработке и оценке эффективности применения обогащенного молока в рамках реализации региональной целевой программы «Детское и школьное питание на 2010-2014 годы», предусматривающей совершенствование системы организации питания в образовательных учреждениях на основе внедрения новых технологий.

2. Материалы диссертации используются при проведении практических и теоретических занятий со студентами лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов на кафедре гигиены, экологии человека и военной гигиены ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ» (Акт внедрения от 02.12.2011).

Материалы диссертационного исследования были использованы при разработке следующих документов:

1. Информационное письмо «Оценка эффективности применения обогащенного молока в структуре организованного школьного питания» (утв. ТУ РПН УР № 12 ип от 19.05.2011).

2. Постановление Президиума Государственного Совета УР от 20.05.2008 г. № 98-1У «О ходе реализации Республиканской це-

левой программы «Детское и школьное питание на 2008-2009 годы».

3. Постановление Правительства УР от 21.09.2009 г. № 266 «Об утверждении республиканской целевой программы «Детское и школьное питание» на 2010-2014 годы».

4. Распоряжение Правительства УР от 08.02. № 52-р «О Координационном совете при Правительстве Удмуртской Республики по реализации республиканской целевой программы «Детское и школьное питание на 2010-2014 годы».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование в структуре школьного питания обогащенного нутриен-тами молока улучшает показатели физического развития и физического здоровья младших школьников.

2. Применение обогащенного нутриентами молока в школьном питании позволяет повысить работоспособность младших школьников и адаптационный потенциал их организма.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из которых 3 в рецензируемых журналах.

Апробация работы. Апробация работы проходила на расширенном заседании кафедр гигиены, экологии человека и военной гигиены и общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития 12.12.2011 г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Школьное молоко» (Ижевск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Здоровое питание — здоровье нации. Основы государственной политики» (Ижевск, 2011), на XIII Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего

133 работы, в том числе - 12 зарубежных авторов, и приложений, иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследования выполнены по основному плану научно-исследовательских работ ГБОУ Ижевская государственная медицинская академия Минздравсоц-развития РФ. Фрагменты работы исполнены в рамках Всероссийского проекта «Здоровое школьное питание».

Объект наблюдения - дети младшего школьного возраста. Единица наблюдения — ребенок. Исследование выборочное. Выборка многоступенчатая — гнездная - отбор школ, отбор классов. Необходимый размер случайной выборки произведен с учетом величины показателя изучаемого признака, доверительного коэффициента, предельной ошибки показателя. Для выполнения задач исследования было сформировано две группы: группа наблюдения — школьники младших классов города Ижевска, получавшие по программе «Здоровое школьное питание» витаминизированное молоко в качестве второго завтрака и группа сравнения — школьники младших классов города Чайковский, не получавшие второго завтрака. Нами обследованы организованные детские школьные коллективы трех школ города Ижевска (по 2 класса в каждой школе) и одной школы города Чайковский (2 класса). У каждого обследованного были определены исходные данные (выкопировка из амбулаторных карт детского сада). После чего каждый исследуемый параметр определяли ежегодно в 1-м и 2-м классах двукратно — в сентябре и в марте. Таким образом, кратность наблюдений каждого параметра в группе наблюдения — 1800, в группе сравнения — 600. Объем выполненных исследований представлен в таблице 1.

Оценку физического статуса детей проводили методом сигмальных отклонений, измерение длины и массы тела выполняли по общепринятым методикам. Для оценки гармоничности физического развития использовали шкалы регрессии и определяли степень соответствия между длиной, массой тела, окружностью грудной клетки. Оценка физического развития школьников прово-

дилась с использованием региональных таблиц (Л.Ф. Молчанова, В.П. Осотова, 2002).

Таблица!. Объем и методы исследований

№ Методы исследований Количество

пп измерений

I. Санитарно-гигиенические

1. Измерение параметров микроклимата 1382

2. Измерение уровней освещенности 320

3. Анкетный опрос (56 ед. информации) 200 чел.

4. Оценка успеваемости по показателям качества, успеш- 800

ности обучения, степени обученности

И. Кпинико-статистические методы

1. Определение показателей физического развития 2400

2. Определение биологического возраста детей 400

3. Проведение и анализ специализированного медицинско- 315

го осмотра детей

4. Определение адаптационных возможностей обследован- 2400

ных

5. Определение показателей физического здоровья 2400

Ш.Физиолого-гигиенические методы

1. Определение АД макс., АД мин., ЧСС 2400

2. Проведение и оценка теппинг-теста, теста 2400

В.Я.Анфимова

3. Определение показателей по тесту САН 400

4. Клинический анализ крови с определением лейкоцитар- 105

ной формулы

5. Биохимическое исследование крови 815

6. Иммуноферментное исследование крови 420

Биологический возраст у детей определяли по выраженности вторичных половых признаков, количеству постоянных зубов, длине тела, погодовым прибавкам (СМ. Громбах, 1967).

Для оценки уровня физического здоровья использовали 5 взаимосвязанных физиометрических показателей (индексов), свидетельствующих о функциональном состоянии кардиореспираторной системы, костно-мышечного аппарата, выносливости и резервных возможностях организма школьников (C.B. Хрущёв и соавт., 1995, С.Д.Поляков и соавт., 2006).

Оценка адаптационных возможностей организма определялась путем расчета адаптационного потенциала (P.M. Баевский, 1989, М.В. Антропова и соавт., 2000).

Показатели самочувствия, активности и настроения оценивали при помощи теста «САН» (В.А. Доскин и соавт., 1975, 1997). Исследование умственной работоспособности проводилось в динамике учебного дня, недели, четверти, года. С этой целью использовались корректурная проба В.Я. Анфимова в модификации С М. Громбаха (H.H. Куинджи, 2001), теппинг-тест (Е.П. Ильин, 1979).

Для гигиенической оценки расписания использовалась шкала трудности предметов для младших школьников (В.И. Агарков, 1986). При этом подсчиты-валась сумма баллов по дням недели в отдельных классах. Характеристику качества обучения детей в школе проводили по общепринятым педагогическим методикам, при этом оценивали следующие показатели: количество детей — отличников, показатель успешности, качество обучения, степень обученности учащихся.

Профилактический медицинский осмотр и распределение детей по группам здоровья проводили сотрудники МУЗ Детская городская клиническая больница № 7 (гл. врач — И.И.Белокрылова) в соответствии с приказом № 621 от 30.12.2003 Министерства здравоохранения РФ «О комплексной оценке состояния здоровья детей».

Социологический опрос родителей обследуемых детей был проведен путем заполнения специально разработанных анкет закрытого типа. Способ заполнения анкет - интервью.

Кроме того, проведено клинико-лабораторное исследование силами сотрудников Федерального государственного учреждения науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН» Роспотребнадзора), директор центра - академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нина Владимировна Зайцева. Целью клинико-лабораторного исследования являлась оценка эффективности региональной целевой комплексной программы «Школьное молоко», реализуемой в Удмуртской Республике в 2008-2011 гг.

Материалы исследований обработаны статистически с использованием критерия Стьюдента, оценки объединенной дисперсии, корреляционного анализа в программе Microsoft Excel ХР (E.B. Гублер, 1978, В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, 2000, Л.Ф. Молчанова, 2004).

Результаты исследований

Исследования микроклимата учебных помещений обеих изученных групп показали, что его параметры в подавляющем большинстве случаев соответствовали величинам, установленным СанПиН 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях». Средние значения температуры воздуха составили от 20,8±0,04 до 22,3±0,07° С, относительная влажность воздуха находилась в диапазоне 45,1 ±0,2 - 47,5±0,3 %, подвижность воздуха не превышала 0,1 м/с. Параметры микроклимата мало отличались как в различных точках изученных помещений, так и в течение учебного дня, горизонтальный и вертикальный градиенты температуры не превышали 1,4° С, при этом во всех случаях средние значения были менее 1,0° С.

Условия освещения рабочих мест учеников соответствовали требованиям СанПиН 2.4.2.2821-10. Минимальный коэффициент естественной освещенно-

сти во всех классах был выше 1,5 %, составив от 1,6 до 2,6 %, в среднем 2,3 %. Средние величины горизонтальной освещенности систем общего освещения составляли от 523 до 548 лк при нормативном значении 300 - 500 лк. Искусственное освещение учебных помещений осуществлялось потолочными светильниками ЛБ 18/640, оснащенных 4-мя лампами, кроме того классные доски дополнительно освещались софитами типа ЛБ 36/640.

В сравнительном плане проведен анализ факторов, формирующих здоровье школьников обследованных групп. По мнению В.Р.Кучмы (2002), здоровье и общественное поведение родителей практически полностью определяет состояние здоровья их детей. В этой связи нами составлен социальный портрет родителей школьников. Достоверных различий по большинству социально-гигиенических факторов в исследуемых группах не выявлено, поэтому описание проведено в среднем по всем обследованным.

Возраст родителей на момент рождения детей не имел существенных различий, в 66 - 72 % случаев он равняется 20-29 годам. Каждая 5-я мать и каждый 6-й отец констатировали у себя наличие хронических заболеваний. Каждая 5-я мать и 7-й отец в процессе работы имеют контакт с вредными производственными факторами. Более 70 % отцов употребляют алкоголь и курят, среди матерей таковых около 30 %. Образование родителей обеих групп, в основном, среднее или среднее специальное. Большинство детей (70,6±2,8 %) воспитывалось в «полных» семьях. Семейную обстановку родители оценивали, в целом, как благоприятную. Большинство семей имели по 1 и 2 ребенка. Семей, воспитывающих троих и более детей, насчитывалось 10,5 %.

Немаловажное значение для создания благоприятной обстановки в семье имеет ее материальное благосостояние. Основная масса обследованных семей имела доход на уровне прожиточного минимума или чуть выше него (соответственно 69,2±2,8 % и 31,8±5,6 %). В собственном доме или квартире проживали более 60 % обследованных семей, однако в большинстве случаев площадь жилых помещений была ниже санитарного норматива.

Нарушения учащимися правил режима дня могут усугублять степень напряжения в учебном процессе и способствовать ухудшению состояния орга-

низма школьников. Нами выявлены значительные нарушения в соблюдении режима дня как у школьников основной группы, так и группы сравнения. Продолжительность прогулок более, чем в 80 % случаев не соответствовала физиологическим нормативам. Время выполнения домашнего задания более, чем у половины школьников превышало физиологические нормы. Ежедневно 2-3 часа в день смотрят телевизор более 50 % обследованных школьников. Продолжительность ночного сна не соответствует физиологическим нормативам более, чем у 30 % младших школьников.

Одним из наиболее важных составляющих режима дня является режим питания. Четьгрехразовое питание организовано более, чем в половине обследованных семей. Оставшаяся часть детей питается три раза в день. В большинстве случаев большая часть объема принимаемой пищи приходится на обед. В процессе изучения качественного состава рациона по частоте потребления основных пищевых продуктов не установлено существенных различий между семьями групп наблюдения и сравнения.

В процессе изучения организации учебного процесса было выявлено, что суммарная недельная нагрузка превышала гигиенические нормативы в классах группы наблюдения на 1-3 часа, в классах группы сравнения — на 1-2 часа. Суммарная интенсивность учебной нагрузки в течение недели при оценке в баллах была выше в группе наблюдения на 11,4 %. В группе наблюдения расписание составлялось не всегда рационально, так как максимальная учебная нагрузка приходилась на дни со сниженной работоспособностью — понедельник и четверг.

В дальнейшем анализировались данные физического развития и физического здоровья обследованных школьников.

Анализ показателей физического развития детей не выявил существенных различий между группами в течение всего периода наблюдения (за исключением показателей длины тела в период обучения в школе), хотя в группе наблюдения все показатели были несколько выше, чем в группе сравнения (табл. 2).

Индексы физического здоровья существенно не отличались между группами, в группе наблюдения они всегда были выше, чем в группе сравнения.

Биологический возраст соответствовал календарному в подавляющем большинстве случаев в обеих группах наблюдаемых младших школьников.

Таблица 2. Показатели физического развития обследованных детей

Период замеров, Показатель, ед. измерения Группа наблюдения Группа сравнения

ДОУ, длина тела, см масса тела, кг окружность гр. клетки, см 117,2±0,3 21,9±0,2 57,0±0,2 117,0±0,4 20,8±0,3 56,0±0,3

1 класс длина тела, см масса тела, кг окружность гр. клетки, см 126,6±0,2 25,8±0,2 59,1±0,1 124,3±0,4* 25,1±0,4 59,0±0,6

2 класс длина тела, см масса тела, кг окружность гр. клетки, см 129,4±0,3 27,7±0,3 61,7±0,2 127,2±0,6* 2б,2±0,7 61,0±0,7

Примечание: Различие уровней показателей между группами статистически достоверно: * — Р < 0,01.

Около 75 % детей обеих групп имели благоприятный тип адаптации. В группе наблюдения срыв адаптации наблюдался реже, чем в группе сравнения -1,3±0,б % против 4,6±1,3 % соответственно (р<0,05). В группе сравнения во 2-м классе произошло ухудшение показателей адаптации, о чем свидетельствовало увеличение количества детей с неблагоприятным типом адаптации (с напряжением механизмов адаптации и со срывом адаптации) в 1,5 раза. В группе наблюдения количество таких детей было относительно стабильно за весь период обучения и имело тенденцию к снижению.

При оценке теста САН в баллах не отмечалось достоверных различий в динамике наблюдения между обследованными группами. По тесту В.Я. Анфи-мова исходный уровень в начале учебного дня по количеству просмотренных

знаков и по количеству ошибок практически не отличался в двух сравниваемых группах. После воздействия учебной нагрузки к концу дня количество сдвигов с выраженным утомлением достоверно ниже в группе наблюдения - 10,6±1,0 % случаев против 15,2±1,5 % в группе сравнения (р<0,05).

Исходный уровень работоспособности по теппинг-тесту был достоверно выше в группе наблюдения и составлял 47,1 ±0,5 против 44,4±0,4 в группе сравнения (р<0,01). К концу дня он повышался в обеих сравниваемых группах, но также достоверно выше был в группе наблюдения.

Изучение показателей умственной работоспособности проводилось в течение учебной недели в середине III четверти как наиболее нагрузочной. Оценивались данные на начало и конец учебного дня в динамике недели, а также среднедневные показатели.

По данным корректурной пробы В.Я. Анфимова в группе наблюдения к концу недели в пятницу количество просмотренных знаков достоверно выше -510,8±15,1 против 452,5±14,3 в группе сравнения (р<0,01) при сравнительно одинаковом количестве ошибок.

Оценка динамики работоспособности в течение учебного года показала, что по теппинг-тесту исходный уровень работоспособности в начале учебного года был достоверно выше в группе наблюдения и этот более высокий уровень сохранялся на протяжении всего учебного года. Количество просмотренных знаков в корректурной пробе В.Я. Анфимова достоверно возрастает от начала к концу учебного года в обеих группах. Причем более резкий рост наблюдается в группе наблюдения - с 391,3±17,3 до 466,1±14,1 (р<0,01), в то же время в группе сравнения соответственно с 339,5±13,3 до 402,4±18,5 (р<0,01).

В группе сравнения к концу учебного года происходит резкое увеличение числа школьников, заканчивающих учебный день с сильным и выраженным утомлением - с 16,5±4,3 до 41,2±5,2 % (р<0,01), в то время как в группе наблюдения аналогичные изменения не достоверны.

Таким образом, в процессе учебы в группе сравнения происходили более выраженные негативные процессы изменения показателей работоспособности.

В дальнейшем анализировали данные клинико-лабораторного исследования, проведенные на этапе обучения обследованных школьников во 2-м классе.

При оценке физического развития младших школьников, сопоставление индивидуальных данных с возрастными нормативными показателями показало, что 70% мальчиков группы наблюдения имели мезосоматический тип телосложения, остальные 30% - макросомию. В группе сравнения мезосоматический тип телосложения диагностирован у 68,7% мальчиков (р<0,05), 1 ребенок имел микросоматическое телосложение, а в 25% случаев дети имели макросоматиче-ский тип телосложения (р<0,05), Расчет отношения шансов показал, что риск формирования у детей основной группы макросоматотипа выше и составляет <Ж=1,1 при 95 % С1 = 0,3-3,8. Аналогичная тенденция прослеживалась и у девочек. Таким образом, в обеих группах каждый четвертый ребенок имел макро-соматический тип телосложения, при этом ни у одного обследованного ребенка г. Ижевска не выявлено микросомии.

В ходе исследования было установлено, что 30% мальчиков основной группы имели избыток массы тела 1-2 степени, что в группе сравнения встречалось в 3 раза реже (р<0,05). Изменения весовых показателей у девочек в обеих группах носили аналогичный характер, при этом избыток массы тела регистрировался с одинаковой частотой в обеих группах (25,6% и 26,3% соответственно, р = 0,94). В целом, избыточная масса тела в сравниваемых группах регистрировалась в 3 раза чаще, чем ее дефицит. На основании расчета отношения шансов установлено, что риск развития у детей основной группы дефицита массы тела составляет (Ж=1,72 при 95 % С1=0,3-8,8, а избытка массы тела -(Ж=1,25 при 95 % С1 = 0,5-3,2 относительно группы сравнения.

По результатам оценки индивидуальных антропометрических данных установлено, что 93,3 % мальчиков и 79,1 % девочек группы наблюдения имели гармоничный тип физического развития, в группе сравнения эти показатели составили 81,3 % и 84,2 % соответственно (р = 0,23-0,64).

Таким образом, результаты проведенных антропометрических исследований позволили установить, что, в целом, каждый седьмой обследованный ребенок группы наблюдения, и каждый шестой группы сравнения имел показатели физического развития, отклоняющиеся от физиологической возрастной нормы.

В процессе распределения детей по группам здоровья было установлено, что только 4 ребенка группы наблюдения (5,4 %), могли быть отнесены к первой группе практически здоровых и на момент обследования не имели откло-

нений по всем признакам здоровья. В группе сравнения здоровых детей не было выявлено. Вторую группу здоровья составили 28 детей основной группы (37,8 %) и 17 детей группы сравнения (48,6 %, р = 0,29), для которых было характерно наличие функциональных отклонений, обусловленных недостаточной степенью зрелости органов и систем, повышенной вероятности хронизации соматической патологии и склонности к частым инфекционным заболеваниям. Третья группа здоровья была установлена у 42 детей группы наблюдения (56,8 %) и 18 школьников группы сравнения (51,4 %, р = 0,59), имевших хроническую патологию в состоянии компенсации и субкомпенсации. Дети четвертой и пятой групп здоровья в обследуемой выборке не были выявлены.

Таким образом, из 74 обследованных группы наблюдения, соответствовали первой и второй группам здоровья (здоровые и относительно здоровые) только 43,2 % детей, что не имеет статистически значимых различий с показателем группы сравнения (48,6 %, р = 0,59). В обеих группах более половины детей имели третью группу здоровья с сочетанной хронической патологией, рецидивирующим характером их течения и частыми обострениями.

В ходе клинико-функционального обследования детей установлено, что в обеих группах в структуре хронической патологии преобладали заболевания опорно-двигательного аппарата, нервной, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

У всех детей изучаемых групп были диагностированы различные заболевания опорно-двигательного аппарата, однако следует отметить, что в группе сравнения у 14,3 % детей имело место сочетание двух клинических форм патологии: сколиоз + плоскостопие, нарушение осанки + плоскостопие, в то время как в группе наблюдения таких детей было несколько меньше — 9,5 % (р = 0,44). У каждого четвертого ребенка группы наблюдения (24,3 %) было диагностировано плоскостопие, в то время как в группе сравнения эта патология встречалась в 1,9 раза чаще (45,7 %, р = 0,02). Различные виды нарушений осанки были выявлены у 80 % детей г. Чайковский, в то время как у детей г. Ижевска эта патология встречалась несколько реже - в 68,9 % (р = 0,23). В обеих группах с близкой частотой регистрировался сколиоз (16,2 % - в основной и 17,1 % - в группе сравнения, р = 0,91).

Обращает внимание широкая распространенность у детей патологии нервной системы, однако частота ее встречаемости в основной группе (89,2 %) была достоверно ниже группы сравнения (100 %, р = 0,04). Следует отметить, что доминирующими вариантами клинического течения у детей обеих групп были функциональные расстройства нервной системы, среди которых синдром вегетативной дистонии у детей основной группы встречался достоверно реже, чем в группе сравнения (35,1 % против 71,4 %, р<0,001).

Заболевания желудочно-кишечного тракта у детей основной группы были установлены в 58,1 % случаев, в то время как в группе сравнения этот показатель был несколько выше и составлял 68,6 % (р = 0,29). Патология желудочно-кишечного тракта носила преимущественно функциональный характер и частота встречаемости отдельных нозологических форм не имела статистически значимых различий между группами (р = 0,21-0,61). Болезни сердечно-сосудистой системы также несколько реже встречались в группе наблюдения — 43,2 % против 62,9 % в группе сравнения, р = 0,06.

Таким образом, результаты клинической оценки соматического статуса детей г. Ижевска, получающих с 2008 г. по настоящее время молоко, обогащенное витаминами и нутриентами, свидетельствуют о том, что частота нарушений физического развития у них ниже, чем в группе сравнения. Кроме того, функциональные расстройства нервной системы и отдельные виды патологии опорно-двигательного аппарата регистрируются у детей г. Ижевска достоверно реже.

Анализ результатов проведенного электрокардиографического обследования показал, что для всех детей исследуемых групп было характерно нормальное положение электрической оси сердца и физиологические параметры временных показателей электрокардиограммы. Исключением явился показатель интервала 0~Т, отражающий продолжительность электрической систолы желудочков, удлинение которого прогностически неблагоприятно относительно перспективного развития нарушений процессов проводимости. Продолжительность интервала 0—Т у детей группы сравнения составила 0,357±0,025 с и была достоверно больше (р = 0,004) показателя группы сравнения (0,343±0,019 с) и физиологически максимально допустимого уровня (0,34 с).

Проведенные электрокардиографические исследования не выявили у школьников обеих групп грубой патологии процессов проведения нервного

импульса. В тоже время, вариант физиологической нормы процессов проведения в миокарде был установлен у 51,3 % детей основной группы и только у 31,4 % группы сравнения (р = 0,051). Нарушения синусового ритма сокращений миокарда также достоверно чаще встречались у детей группы сравнения (68,6 % против 48,7 % основной группы, р = 0,051). Кроме того, следует отметить, что у детей группы сравнения прослеживалась тенденция более частой регистрации синусовой брадикардии и брадиаритмии (р = 0,22-0,35). Полученные результаты могут являться отражением неустойчивого равновесия вегетативной нервной системы у детей группы сравнения, что клинически проявляется функциональными расстройствами нервной системы, статистически достоверно чаще встречающимися у детей этой группы (р = 0,04).

Таким образом, у детей группы наблюдения достоверно реже регистрируются нарушения, отражающие замедление процессов проводимости в миокарде.

Исходная оценка данных кардиоинтервалографии показала, что преобладающим типом вегетативной регуляции в обеих группах является ваготония, что подтверждается повышением показателя вариационного размаха (Дх), более выраженного у детей основной группы (1,26±0,2 - группа наблюдения; группа сравнения - 1,08±0,14, р=0,001). Следует отметить, что только 10 % детей г. Чайковский имеют нормальный исходный вегетативный тонус - эйто-нию, в то время, как у детей г. Ижевска эйтония имеет место у 36,4 % (р=0,04).

При оценке вегетативной реактивности, которая характеризует состояние адаптационно-компенсаторных механизмов в момент перехода из одного состояния в другое (ортостаз), было установлено, что средний показатель отношения индексов напряжения после ортостатической пробы к исходному уровню (ИН2/ИН1) находился у детей обеих групп в пределах физиологической нормы, хотя в основной группе он в 1,5 раза превышал показатель группы сравнения (2,27 и 1,5 соответственно, р=0,04). Результаты проведенного исследования показали, что у школьников г. Ижевска отмечается преобладание оптимального типа реактивности - симпатикотонической - в 50 %, в то время, как в группе сравнения данный тип реактивности встречается лишь у 30 % (р = 0,29). У детей г. Чайковский доминирует асимпатикотонический тип реактивности (50 %), т.е. отсутствует ожидаемое напряжение адаптационно-

компенсаторных механизмов и отмечается ареактивность симпатического и гу-морально-метаболического звеньев вегетативной нервной системы, что свидетельствует об имеющемся в этой группе срыве адаптационно-компенсаторных механизмов.

Таким образом, у детей г. Ижевска достоверно реже регистрируется замедление процессов проводимости в миокарде, в 1,5 раза выше активность адаптационно-компенсаторных механизмов с преобладанием оптимального типа реактивности — симпатикотонической.

При исследовании показателей, характеризующих костномозговое кроветворение, было установлено, что у детей обеих групп показатели красного ростка находились в пределах физиологической нормы, однако, в основной группе содержание гемоглобина и уровень гематокрита были достоверно выше аналогичных показателей в группе сравнения (130,85±1,64 г/дм3 против 127,62±2,166 г/дм3 и 37,03±0,484% против 36,12±0,624 соответственно, р<0,018-0,022). Несмотря на отсутствии достоверных различий между показателями среднего объема эритроцита в обеих группах доля детей со сниженным объемом эритроцита в основной группе составила 1,4%, что в 8,4 раза меньше относительно показателя у детей группы сравнения (11,8%, р = 0,001). Содержание лейкоцитов в периферической крови у школьников обеих групп находилось в пределах физиологической нормы и не имело статистически значимых различий между собой (р = 0,52).

Содержание эозинофилов в крови как абсолютное, так и относительное, не имело достоверных различий у детей анализируемых групп, но доля детей с пониженным уровнем абсолютного числа эозинофилов, свидетельствующего о более эффективной активности процессов метаболизма в организме, в основной группе составила 27,4 %, что в 1,4 раза меньше показателя в группе сравнения (38,2 %).

Относительное содержание лимфоцитов в периферическом русле (показатель состояния клеточного иммунитета), было достоверно выше физиологического уровня у детей обеих обследуемых групп (р = 0,001) и не имело достоверных различий между собой (р = 0,48). В тоже время, содержание клеток неспецифической резистентности (моноциты крови) у детей обеих групп достоверно превышало верхние пределы физиологической нормы (р = 0,001), однако

этот показатель у детей основной группы был достоверно ниже группы сравнения (5,99±0,43 и 6,76±0,49 % соответственно, р = 0,019).

Исследование биохимических показателей (табл. 3) не выявило нарушений биосинтеза белковых комплексов относительно физиологического уровня, однако в основной группе содержание альбумина в сыворотке крови достоверно превышало показатель группы сравнения (41,74±0,431 против 40,68±0,786 г/дм3 соответственно, р = 0,018), хотя и оставалось в пределах физиологической нормы. Обращает внимание факт большего числа (в 2,2 раза) детей со сниженным уровнем общего белка в сыворотке крови в группе сравнения относительно группы наблюдения (9,6 % и 20,6 % соответственно, р = 0,001).

Выявлено, что у детей основной группы содержание железа в сыворотке крови (19,14±1,52 мкмоль/дм3) соответствовало физиологической норме, но достоверно превышало показатель детей группы сравнения (15,19±1,54 мкмоль/дм3, р = 0,001). Содержание фосфора в сыворотке крови у детей обеих групп соответствовало физиологическому уровню, но средний показатель у детей основной группы достоверно превышал аналогичный группы сравнения (р ="- 0,018). Содержание других исследуемых элементов (кальция общего и ионизированного, меди) в крови детей находилось на уровне физиологических норм, и было несколько выше в основной группе.

Исследование содержания аскорбиновой кислоты в моче показало, что у обследованных детей уровень ее выведения из организма был достоверно выше физиологического в обеих группах (р = 0,002-0,03), но статистически значимых различий между группами не зарегистрировано.

С помощью иммуноферментного анализа проведена оценка маркеров костного метаболизма. Исследование показателей, отражающих состояние процессов ремоделирования костной ткани, позволило установить, что у детей основной группы уровень ]ЧГ-остеокальцина в сыворотке крови соответствовал физиологической норме, но был достоверно ниже показателя у детей группы сравнения (34,28±1,95 и 42,94±3,10 нг/см3 соответственно, р = 0,001). Уровень костного изофермента щелочной фосфатазы в сыворотке крови обследованных детей находился в пределах физиологической нормы, при этом у детей основной гр}тшы он достоверно превышал показатель группы сравнения (137,41^:8,34 и 110,19±7,77 ЕД/дм3, р = 0,001).

Таблица 3. Показатели биохимического и иммуноферментного анализа крови обследованных детей

1 2 1 3 | 4 5 | 6 | 7 8

Показатель Группа наблюдения Группа сравнсння Достоверность различий (р)

Среднее Количество детей с отклонением от фіп. нор-мы, % Среднее Количество детей с отклонением от физ. нормы, %

ниже выше ниже выше

Альбумины, г/ди3 41,74±0,431 4,1 0,0 40.68±0,786 11,8 0,0 0,018*

Железо, мкмоль/дм3 19,14*1,524 2,7 16,4 15,19±1,537 2,9 2,9 0,000*

Ионизированный кальций, моль/дм3 1,11±0,01 2,7 52,1 1,10±0,016 5,9 52,9 0,643

Кальций, ммоль/дм3 2,37±0.019 0,0 1,4 2,38±0,034 0,0 0,0 0,897

Медь, мкмоль/дм3 14,52±0,693 0,0 0,0 13.49*0,842 0,0 0,0 0,059

Общий белок, г/дм3 70,55±0,847 9,6 0,0 69,5±1,639 20,6 0,0 , 0,253

Фосфор, ммоль/дм3 1,50±0,045 6,8 0,0 1,42±0,047 8,8 0,0 0,018*

>1-остеокальцин (нг/см3) 34,28±1,948 0,0 20,3 42,94±3,101 0,0 69,6 0,001*

Костный изофермент щелочной фосфатазы (Ед/дм3) 137,41±8,339 0,0 0,0 110,19±7,765 0,0 0,0 0,001*

С-концевыс тслопегшщы (нг/см3) 1,45±0.074 0,0 0,0 1,82±0Д09 0,0 8,7 0,001*

Тартрат-резистснтная кислая фосфатаза (Ед/дм3) 16,79±0,717 0,0 1,6 15.27±1,073 0,0 0,0 0,018*

Р *

- достоверность различий показателей у детей сравниваемых групп

- достоверные различия показателей у детей сравниваемых групп

Показатели костной резорбции у детей обеих групп находились в физиологических пределах, однако, в группе сравнения отмечено достоверное увеличение содержания С-концевых телопептидов в сыворотке крови (1,82±0,11 нг/см3, р = 0,001) и незначительное снижение активности тартрат-резистентной кислой фосфатазы (15,27±1,07 ЕД/дм3, р = 0,018) по отношению к показателям у детей основной группы. Полученные данные отражают более низкие темпы ремоде-лирования костной ткани с преобладанием процессов резорбции у детей группы сравнения.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у детей г. Ижевска, получавших обогащенное витаминами и нутриентами молоко, наблюдаются большая активность красного ростка костномозгового кроветворения, активные процессы белкового синтеза й достаточная обеспеченность эссенциальны-ми макро- и микроэлементами, более физиологические темпы ремоделирования костной ткани.

ВЫВОДЫ

1. Разработана программа «Школьное молоко» для совершенствования структуры питания младших школьников на базе применения обогащенного молока, которая позволяет увеличить объем поступления в организм необходимых нутриентов.

2. Изучены в сравнительном плане факторы, формирующие здоровье школьников сравниваемых групп, в частности, условия обучения, уровень дохода, состояние жилищных условий, характер питания семей. Изучение социального портрета обследованных групп младших школьников не обнаружило существенных различий между ними. В процессе изучения качественного состава рациона по частоте потребления основных пищевых продуктов не установлено существенных различий между семьями групп наблюдения и сравнения.

3. В процессе учебы в группе наблюдения показатели работоспособности были более стабильны и находились на более высоком уровне, чем в группе сравнения. В группе сравнения происходили более выраженные негативные процессы изменения показателей работоспособности по данным теппинг-теста, корректурной пробы В.Я. Анфимова как в течение недели, так и в течение учебного года.

4. В обеих группах преобладает средний уровень физического развития -73,1 ±1,8 % и 70,0±2,2 % случаев в группах наблюдения и сравнения соответственно. Гармоничное физическое развитие регистрируется у 93,3 % мальчиков и 79,1 % девочек группы наблюдения, в группе сравнения эти показатели составили 81,3 % и 84,2 % соответственно (р = 0,23-0,64).

5. Использование в структуре школьного питания обогащенного нутриен-тами молока позволяет повысить адаптационный потенциал организма младших школьников, что подтверждается данными клинико-лабораторного исследования. В частности, в группе наблюдения, достоверно реже регистрируется замедление процессов проводимости в миокарде, наблюдаются большая активность красного ростка костномозгового кроветворения, активные процессы белкового синтеза и достаточная обеспеченность эссенциальными макро- и микроэлементами, более физиологические темпы ремоделирования костной ткани.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рациональное питание детей в образовательных учреждениях УР // Школьное молоко / И.В.Бельтюкова / Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием /.-Ижевск, 2009..

2. Реорганизация системы школьного питания на территории УР / И.В.Бельтюкова // Здоровье населения и среда обитания.-2009.-№ 5.-С. 54-57.

3. Реализация экспериментального проекта реорганизации системы школьного питания на территории Удмуртской Республики / И.В.Бельтюкова // Здоровье населения и среда обнтания.-2009.-№9-С.35-37.

4. Результаты оценки эффективности региональной целевой комплексной программы «Школьное молоко» на территории Удмуртской Республики / И.В.Бельтюкова // Кон-силиум.-2011.-№ 1.-С. 14-15.

5. Экология производства молока и проблемы качества / И.В.Бельтюкова, Н.А.Забродин // Консилиум.-2011 .-№ 1.-С. 24-26.

6. О мониторинге за заболеваемостью иерсиниозами и состоянием окружающей среды в Удмуртской Республике / И.В.Бельтюкова, Н.А.Забродин, Е.С.Горева, Ю.В.Бушмакина // Инфекции, обусловленные иерсиниями / 3-я Всеросийская научно-праетическая конференция с международным участием / ФБУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера».-С. 61-62.

7. Гигиеническая оценка применения обогащенного молока и его влияние на состояние здоровья младших школьников/ И.В.Бельтюкова //Здоровье семьи-21 век,- 2012-№1

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательство «Урал-Принт» Тираж 100 экз.