Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка риска для здоровья нарушений питания у школьников в крупном промышленном городе

чаэызв

ЧЕРНОВА Наталья Викторовна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ НАРУШЕНИЙ ПИТАНИЯ У ШКОЛЬНИКОВ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ГОРОДЕ

14.02.01 Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 /> ОНЗ 2311

Волгоград-20II

4856138

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Давыденко Людмила Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сливина Людмила Петровна

доктор медицинских наук, профессор Нефедов Петр Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава»

Защита состоится 2011г. в ^часов на заседании диссертационного

совета Д 208.008.06 /в Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

О диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор социологических наук, кандидат медицинских наук, доцент'

-еооо—;

г,

.Д. Ковалева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рациональное питание - важнейший элемент ЗОЖ, формирование которого у населения, в первую очередь, детского, является приоритетной государственной задачей (И.А. Рогов с соавт., 2007; В.Р. Кучма с соавт., 2007,2008; A.C. Поляшова с соавт., 2009).

В последние десятилетия изменились структура и качество питания населения России. Выявлено снижение потребления наиболее ценных в биологическом отношении пищевых продуктов, таких как мясо и мясопродукты, молоко и молочные продукты, рыба и рыбные продукты, яйца, фрукты и овощи. При этом существенно увеличивается потребление хлеба и хлебопродуктов, круп, макаронных изделий, а также картофеля (Ж.Ю. Горелова, 2006; A.C. Поляшова с соавт., 2009; И.В. Иванова с соавт., 2010). Серьезные трудности возникли в последние годы и в организации школьного питания притом, что роль школьного питания возросла, так как дети стали больше времени проводить в школе, процесс обучения стал более интенсивным (В.А. Тутельян, 2006; ЖЛО.Горелова с соавт., 2009; В.Р. Кучма, 2009).

По данным многих авторов, в структуре хронических болезней школьников патология пищеварительной системы занимает 2-3 ранговые места и составляет 12,6%. Высока болезненность по группам заболеваний и отдельным нозологиям, которые, по мнению многих авторов, могут быть обусловлены нарушениями питания (Ж.Ю. Горелова, 2006; C.B. Мальцев, 2005; A.A. Баранов с соавт., 2006). Поэтому обеспечение рационального питания школьников для сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний детей и подростков декларируется в качестве одного из основных принципов государственной политики в области здорового питания (В.Р. Кучма с соавт., 2007; И.А. Рогов с соавт., 2007; Г.Г. Онищенко, 2009).).

Научные данные по гигиеническим аспектам организации питания детей и подростков достаточно многочисленны (Л.Ю. Волкова, 2005; В.Б. Спиричев, 2007; С.Г. Смирнова с соавт., 2009; A.C. Поляшова с соавт., 2009; Л.Г. Климацкая с соавт., 2007; И.Ю. Шевченко, 2008; В.К. Юрьев с соавт., 2008; Ю.Ю. Елисеев с соавт., 2009; А.Н. Полякова, 2006; С.И. Булатова с соавт., 2008; И.М. Сетко с соавт., 2009). Однако, доля исследований, устанавливающих зависимости здоровья от различных характеристик питания с позиции доказательной медицины незначительна. Практически отсутствуют работы по оценке риска для здоровья школьников домашнего и общественного питания, не реализующего гигиенические нормы на

разных этапах обучения. Актуальным является также научное обоснование региональной системы мероприятий по устранению дефектов питания школьников и профилактике алиментарно-зависимых заболеваний и состояний.

Цель исследования: научно обосновать приоритетные гигиенические мероприятия по оптимизации питания школьников, направленные на профилактику алиментарно-зависимых нарушений здоровья на региональном уровне. Задачи исследования:

1. Охарактеризовать социально-экономическую ситуацию в г. Волгограде - фактора, определяющего характер питания жителей. Оценить уровень потребления основных групп пищевых продуктов на территории Волгограда.

2. Дать гигиеническую оценку организации и качества домашнего питания школьников, проживающих на разных территориях города и обучающихся в образовательных учреждениях разного вида в динамике лет обучения. З.Охарактеризовать организацию и качество питания учащихся в образовательных учреждениях с разными формами организации общественного питания.

4. Изучить распространенность алиментарно-зависимых нарушений здоровья у школьников на донозологическом и клиническом уровнях. Проанализировать зависимости в системе «Организация и характер питания - здоровье школьников».

5. Дать количественную оценку влияния алиментарного фактора на состояние здоровья учащихся с расчетом показателей риска для здоровья, обусловленного нарушениями питания.

6. Разработать рекомендации по оптимизации питания детей в условиях семьи и школы.

Научная новизна исследования. Впервые изучена региональная специфика нарушений питания школьников, проживающих в крупном промышленном городе. Получены новые данные, характеризующие питание современных школьников в зависимости от территории проживания в крупном промышленном городе, вида образовательного учреждения, формы организации общественного питания.

Впервые дана количественная оценка риска нарушений здоровья на донозологическом и клиническом уровнях, обусловленного дефектами питания у детей и подростков в зависимости от возраста. Выявлены параметры здоровья, негативная динамика которых определяется характерными дефектами домашнего и школьного питания.

Практическая значимость работы и внедрение в практику. Создана компьютерная база данных, характеризующая состояние питания в массовых и инновационных школах, домашнее питание и распространенность алиментарно-зависимых заболеваний среди детей и подростков. База данных используется для модернизации системы питания в образовательных учреждениях (ОУ) в рамках Национального проекта «Образование», для проведения санитарно-гигиенического мониторинга, при разработке системы «Паспорт здоровья» школьников.

Разработано примерное десятидневное меню стоимостью 30 рублей (завтрак) для питания учащихся муниципальных образовательных учреждениях г. Волгограда (Утв. Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области 22.04.2010г.).

Разработана региональная программа «Здоровое питание» для учащихся 1-11 классов, используемая в образовательных учреждениях г. Волгограда.

Результаты исследований использованы при подготовке следующих материалов:

- Методические рекомендации «Организация питания детей и подростков в образовательных учреждениях», предназначенные для врачей по гигиене питания и общей гигиене, специалистов Управления Роспотребнадзора по Волгоградской области, медицинских работников ОУ (Утв. Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области 31.05.2010г.).

- Закон Волгоградской области «Об организации питания обучающихся (1-11 классов) в общеобразовательных учреждениях Волгоградской области».

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре гигиены ФУВ ВолГМУ на циклах обучения врачей-педиатров, санитарных врачей, педагогов ОУ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Реальные возможности получения школьниками рационального питания определяются социально-экономическими характеристиками семьи, территорией проживания в крупном городе, условиями организации питания в ОУ.

2. Количественные и качественные характеристики питания школьников детерминированы территорией проживания в крупном промышленном городе, видом образовательного учреждения.

3. Организация и качественные характеристики питания в ОУ независимо от формы организации общественного питания не отвечают возрастным физиологическим потребностям школьников.

4. Риск нарушений здоровья школьников, обусловленный дефектами домашнего и школьного питания, более выражен в группах учащихся начальных и старших классов.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на: ХИ-ой Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2007); 66-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008); 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 2008); Научно-практической конференции врачей Южного Федерального округа «Здоровое питание - здоровье нации» (Ростов-на-Дону, 2009); V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); И-м Конгрессе Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в журналах, сборниках, материалах съездов, конференций, в том числе три - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы по организации и методам исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (включающего 169 библиографических, в том числе 17 иностранных), содержит 43 таблицы, 7 рисунков, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация, методы и объем исследований

Исследования проводились в период 2004 - 2008 гг. в крупном промышленном городе Волгограде. Объектом изучения служила система «Среда обитания здоровье школьника», где главный анализируемый фактор среды обитания фактор «питание». Исследования выполнялись по следующим направлениям:

1. Анализ организации и характеристик питания школьников в зависимости от территории проживания в крупном промышленном городе (модель 1).

2. Анализ организации и характеристик питания школьников в зависимости от вида ОУ (модель 2).

3. Характеристика школьного питания учащихся ОУ с разной формой организации общественного питания (модель 3).

4. Оценка влияния организации и характеристик питания (домашнего, школьного) на показатели здоровья школьников.

Группы наблюдения в первой модели - школьники 2-3-х, 6-х, 10-х классов, проживающие на разных территориях города, во второй - школьники 2-Зх, 6-х, 10-х классов, обучающиеся в образовательных учреждениях разного вида. Первое направление реализовалось на примере двух модельных территории города, различающихся по социально-экономическим характеристикам: промышленная -неблагополучная по социально-экономическим условиями и центральная -территория относительного социально-экономического благополучия. Второе - на примере двух видов образовательных учреждений (4 гимназии и 6 массовых школ), расположенных на центральной и промышленной территориях города. Третье - на примере образовательных учреждений с разной формой организации общественного питания, расположенных на центральной территории города: инновационные образовательные учреждения и общеобразовательные школы, которые имеют пищеблоки, работающие на продовольственном сырье или полуфабрикатах, производящие и реализующие блюда (модельная группа «Гимназия - Ст», модельная группа «Школа - Ст»); и общеобразовательные школы, в которых работает буфет - раздаточная, где осуществляется реализация готовых блюд (модельная группа «Школа - Бф»).

Выполнен анализ социально - экономических показателей по данным Госкомстата РФ по Волгоградской области за период 2000-2008 гг.: структура денежных расходов семьи, потребление основных продуктов питания в семьях, имеющих детей до 16 лет. Информация о распространенности социальных факторов получена по результатам анкетирования родителей (фрагмент опросника методических рекомендаций «Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье ребенка и заболеваний у детей» М., 1999 г.).

Характеристики домашнего питания изучались по результатам анкетирования школьников и их родителей (фрагмента анкеты «СИМЕН», адаптированной к условиям РФ); организация и характеристики школьного питания - расчетным методом по меню-раскладкам (проанализировано 12 меню-раскладок в разные сезоны года); материально-техническая база и организация питания в ОУ - по

данным санитарных паспортов школ, материалов комитета образования администрации города, Территориального управления Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» и в ходе собственного санитарно-гигиенического обследования (2 гимназии, 4 общеобразовательные школы). Изучено и проанализировано субъективное отношение школьников и их родителей к организации и качеству школьного питания (по специально составленной анкете).

Для интегральной количественной оценки разнородных показателей, характеризующих условия жизни и питание школьников были рассчитаны интегральные показатели: интегральный показатель группы социальных факторов -ИПС, интегральный показатель организации и качества питания дома - ИПД, интегральный показатель организации и качества питания в школе - ИПШ.

Состояние здоровья школьников изучалось по ряду показателей, характеризующих морфофункциональное состояние (физическое развитие, умственную работоспособность (УР), патологическую пораженностъ школьников (по данным медицинских осмотров - ф.112у, ф 026/у-2000), донозологические характеристики (жалобы на состояние здоровья)). При проведении медицинских осмотров особое внимание было обращено на выявление клинических признаков недостаточности разных групп витаминов (интервьюирование по специально составленной анкете).

Для количественной оценки состояния здоровья школьников использовали «Индекс нездоровья» (Е.П. Усанова, 1997). Функциональное состояние центральной нервной системы изучали по показателям корректурной пробы, результаты оценивались по методике С.М. Громбаха (1975). Обеспеченность детей витамином С определяли по экскреции аскорбиновой кислоты в часовой порции мочи (метод иццофенольного титрования по Тильмансу).

Оценка значимости влияния факторов школьного и домашнего питания на состояние здоровья школьников проводилась по показателям относительного риска (RR) и его этиологической доли (EF) (В.В. Косарев с соавт., 2001).

Работа выполнена при соблюдении основных биоэтических правил и требований с получением информированного согласия от участников исследований. Объем и методы исследования представлены в таблице 1.

Обработка полученных материалов проводилась математико-статистическим методом с использованием табличного процессора Excel и статистического пакета «Statistica 6.0».

9 Таблица 1 Материалы, методы и объем исследований

Направления исследования Характер и методы исследования Объем выполненной работы

Социально-гигиеническое 1. Анализ социально-экономических показателей по данным Госкомстата РФ по Волгоградской области, департамента по здравоохранению Администрации г. Волгограда за 2000-2008гг. 2. Анализ актов обследования школ (раздел организация и условия питания) 3. Исследование охвата горячим питанием и анализ ассортимента блюд. 4. Анализ болезненности по данным годовых отчетов ЛПУ г. Волгограда за 2000-2007 гг. 5. Изучение организации и характера питания учащихся в школе и дома (анкетирование школьников и их родителей). 6. Анкетирование родителей для оценки социально-экономической характеристики семьи. 427 показателей

1710 школьников по 35 показателям

1710 семей по 5 показателям

Клинико-статистическое 1.Оценка самочувствия по данным анкетирования 1056 школьников

2. Анализ ф 026/у и ф.112 для расчета патологической пораженности, расчета индекса нездоровья 2100 единиц

3.Интервьюирование для выявления симптомов недостаточности витаминов 1056 школьников

4. Анализ уринарной экскреции витамина С 148 школьников

5.Расчет показателей относительного риска 150 показателей

Санитарно-гигиеническое Изучение и оценка условий приготовления и реализации пищи в образовательных учреждениях 6 образовательных учреждений

Физиолого-гигиеническое 1. Оценка физического развития 2. Оценка умственной работоспособности 1056 школьников 730 школьников (10 показателей)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В г. Волгограде, крупном промышленном городе, за период 2000 - 2008 гг. сохранялась неблагоприятная динамика болезненности детского и подросткового населения по основным классам болезней (37,6%о и 26,2%о соответственно). Среди детского и подросткового населения отмечено увеличение заболеваемости

болезнями органов пищеварения (+5,8% и +23,3%); эндокринной системы (+38,1% и +80,7%), в том числе сахарным диабетом (+28,6% и +50,0%); крови и кроветворных органов (+ 30,1% и +27,8%), при этом средний уровень заболеваемости анемиями вырос в 1,4 раза.

Качественные и количественные характеристики питания детей имеют экономически обусловленные ограничения, что резко сокращает реальные возможности школьников в получении рационального питания (Ю.П. Гичев, 2002; Т.М. Максимова, 2003; Г.Г. Онищенко, 2006; Л.Г. Климацкая с соавт., 2007).

В городе Волгограде, за период 2000 - 2008 гг. доля населения с доходом ниже ПМ снизилась с 26,8% до 13,1%, потребительские расходы на покупку продуктов питания - с 59,6% до 25,4% (рис. 1), увеличилось потребление основных биологически ценных продуктов питания (1,4 - 2,7 раза).

Однако сохраняется дифференциация в потреблении основных продуктов питания в семьях в зависимости от уровня их доходов и числа несовершеннолетних детей в семье. В семьях с высоким доходом и в семьях, имеющих одного ребенка, в 2,2 - 8,5 раза больше потребляется мяса, рыбы, фруктов, в сравнении с малообеспеченными семьями и семьями, имеющими детей. В семьях, имеющих двоих детей, потребление основных продуктов питания меньше в 1,2-1,7 раз, чем в семьях с одним ребенком, при наличии четверых детей - в 3-7,6 раза.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

1 - На покупку продуктов питания;

■ - На покупку непродовольственных товаров и оплату услуг Рис. 1 Структура потребительских расходов (%)

По нашим данным, неблагоприятные социальные факторы более распространены в когорте школьников, проживающих на промышленной территории, где доля семей с доходом < ПМ в 1,7 раза выше, чем в центральном районе (интегральный показатель социальных факторов на промышленной территории - 0,36, на центральной - 0,27; р < 0,01).

Учащиеся инновационных образовательных учреждений живут в семьях с более высоким материальным достатком (в 1,6 раза меньше семей с доходом < ПМ) (интегральный показатель социальных факторов в гимназиях - 0,30, в школах - 0,37; р<0,01).

Большинство ОУ города (66,7%) имеют пищеблоки и столовые, работающие на продовольственном сырье или полуфабрикатах, в 31,4% ОУ работают только буфеты, в 1,9% - материально-техническая база для организации питания школьников отсутствует. Всс инновационные ОУ имеют пищеблоки и столовые, работающие на продовольственном сырье или на полуфабрикатах. В ряде ОУ города (10,5%) обучение учащихся начальной школы осуществляется в отдельных (приспособленных) зданиях, где отсутствуют условия для приготовления пищи (МОУ Гимназия №3 и МОУ СОШ №19 на центральной территории). В большинстве ОУ города, в том числе выбранных нами в качестве модельных, горячим питанием обеспечиваются учащиеся 1-ой смены, учащиеся 2-ой смены получают буфетную продукцию. В 33% общеобразовательных школ отсутствуют перемены продолжительностью 20 минут, т.е. учащимся не предоставляется достаточно времени для приема пищи.

По данным комитетов по образованию, для Волгограда, как и в целом для РФ, характерен низкий охват детей горячим питанием в школе: 56,1 - 72,4% в младших классах, 21,3 - 46,8% - в средних, 11,3 - 48,4% - в старших.

Однако с 2005 по 2009 гг. этот показатель увеличился с 33,8% до 48,0%, доля школьников, использующих буфетную продукцию, увеличилась с 44,8% до 51,4%. Имеет место увеличение ассигнований на бесплатное питание школьников: 2005г. - 15 рублей, 2007г. - 25 рублей, 2008 г. - 30 рублей в день на одного учащегося. В целом доля школьников, получающих дотации, увеличилась с 29,7% (2006г.) до 37,0% (2008г.), вместе с коррекционными классами - 38,5%.

Во всех ОУ для школьников организовано дополнительное питание, обеспечена реализация основного ассортимента пищевых продуктов в свободной продаже - до 12 наименований. В тоже время, в модельных ОУ в свободной продаже

отсутствовали молоко, кисломолочные продукты, творожные изделия, а в общеобразовательных школах - также сыры для приготовления бутербродов и фрукты, т.е. продукты регламентированные СанПиН 2.4.5.2409-08.

Анализ химического состава рационов школьного питания различной стоимости показал несоответствие по качественным и количественным характеристикам физиологическим потребностям учащихся. Имеет место дефицит энергетической ценности, содержания белков, жиров, углеводов, витаминов группы В, С и А, кальция и фосфора, более выраженный в группе учащихся 11-17 лет (табл.2).

Таблица 2

Энергетическая ценность и качественный состав школьных завтраков

Пищевые вещества Завтрак (5 руб.) Завтрак (15 руб.) Завтрак (30руб.) Завтрак для буфета-раздаточной. (30руб.) Норм

г %* г %* г %* г %»

Белки, г 6,1 31,627,1 16,7 86,574,2 19,0 98,484,4 20,1 103,688,9 19,322,5

Жиры, г 7,0 35,430,4 15,1 76,365,7 18,7 94,481,3 19,0 96,082,6 19,823,0

Углеводы, г 58,1 69,360,6 65,4 78,068,3 104,0 124,1108,6 103,9 124,4108,5 83,895,8

Энергетическ ая ценность, ккал 290,0 49,442,8 448,0 76,366,0 711,0 121,0104,8 751,1 127,8110,7 587,5678,3

Виг.В! 0,1 33,328,6 0,22 73,362,9 0,17 56,748,6 0,27 90,077,1 0,3-0,3

Виг. С 8,1 53,345,7 4,7 31,326,9 11,5 76,765,7 11,2 74,764,0 15-17,

Вит. А 0,05 27,821,7 0,02 11,7-8,7 0,05 27,821,7 0,09 50,039,1 0,180,23

Кальций 16,5 6,05,5 67,1 24,422,4 89,7 32,629,9 190,6 69,363,5 275-30

Фосфор 54,4 13,212,1 229,3 55,651,0 231,7 56,251,5 406,1 98,490,2 412,5450

Железо 1,5 50,034,9 2,2 74,351,9 2,8 93,365,1 3,0 100,069,8 3-4,3

%* - процент от рекомендуемой нормы

Школьный завтрак стоимостью 30 рублей в наибольшей степени удовлетворяет потребность учащихся в белках, жирах и углеводах.

Микроэлементный и витаминный состав школьных завтраков и обедов независимо от их стоимости не покрывает физиологические потребности учащихся. Так, физиологическая потребность в витаминах В1, А, С удовлетворяется на 56,7 -

48,6%, 76,7 - 65,7% и 27,8 - 21,7% соответственно; в кальции - на 32,6% - 29,9%; фосфоре - 56,2 - 51,5%; железе - 93,3-65,1% от рекомендуемой нормы.

Выявлены различия в характеристиках питания школьников, проживающих на территориях города с разными социально-экономическими характеристиками. На промышленной территории школьники чаще нарушают режим питания, среди них больше детей и подростков с дефицитом в рационе питания биологически ценных белково-содержащих продуктов. Так, в промышленных районах среди учащихся 6-х и 10-х классов 43,4% «никогда» не едят в школе (в центральном - 17,3%; р<0,001) (рис. 2), от 6-го к 10-му классу уменьшается число учащихся питающихся в школе «каждый день» (27,6% —► 18,4%; р<0,05; в центральном- 30,3%-» 31,2%; р>0,05).

17,3%-

18,2%

43,4%|

64,5%

23,0%

33,6%

Центральная территория Промышленная территория

I - Питаются в школе каждый день, I - Питаются в школе иногда, 0 - Никогда не питаются Рис. 2 Регулярность питания в школе учащихся 6-х и 10-х классов, проживающих на различных территориях города (%) Анализ продуктового набора, используемого в домашнем питании учащихся, показал, что школьники на центральной территории, в сравнении с их сверстниками на промышленной, чаще употребляют биологически ценные белково-содержащие продукты (рис. 3). (%)

1-Мясо и мясные продукты

2-Молоко и молочные продукты

3-Сыр и творог

4-Фрукты

■ - Центральная территория; I - Промышленная территория

1и 1

мВ 1 1

Рис. 3 Набор продуктов, регулярно используемых в питании школьников, проживающих на разных территориях города (%) На промышленной территории величина интегральной оценки питания школьников всех возрастных групп выше, чем на центральной территории, что

свидетельствует о большей степени несоответствия их питания гигиеническим требованиям (ИПП - 0,42 против 0,38 - на центральной территории; р<0,001).

Проведенные исследования позволили выявить характерные особенности питания школьников в зависимости от вида ОУ. Для учащихся массовых школ в большей степени, чем для гимназистов, характерны нарушения режима питания.

Среди них меньше подростков, завтракающих дома «каждый день» (80,5% против 90,6%; р<0,01), и питающихся в школе (55,5% учащихся 3-х классов против 75,0%; р<0,001). Выявлены различия в продуктовом наборе, используемом в питании: среди гимназистов более распространено регулярное употребление мяса и мясных продуктов, свежих фруктов (р<0,05) (рис. 4).

1-Мясо и мясные продукты

2-Молоко и молочные продукты

3-Сыр и творог

4-Фрукгы

I - Гимназии;

I - Общеобразовательные школы

Рис. 4 Набор продуктов, регулярно используемых в питании школьников, обучающихся в образовательных учреждениях разного вида (%)

На центральной территории 50,5% гимназистов и 46,1% учащихся Школы - Ст принимают поливитаминные препараты (р>0,05). Среди учащихся начальных классов Школы - Ст распространенность приема поливитаминных препаратов выше, чем среди учащихся Школы - Бф (58,8% против 43,5%; р<0,001).

Независимо от территории проживания и вида ОУ к 10 классу в 1,2 раза возрастает число учащихся, в рационе которых «каждый день» присутствуют мясо и мясопродукты, в 1,6-3 раза уменьшается число учащихся, потребляющих рыбу и рыбопродукты, и в 1,3 раза - молоко и молочные продукты. В целом молоко и молочные продуктов регулярно присутствуют в рационе только у 36,2% школьников.

Корреляционный анализ показал, что интегральный показатель «домашнего» питания (ИПД) школьников зависит от уровня дохода семьи (г = 0,30 - 0,32 - в группе шестиклассников, г = 0,40-0,54 - в группе старшеклассников), а также от уровня образования матери (г =0,38) и отца (г =0,36). ИПД в значительной степени определяется употреблением мяса и мясных продуктов (г = 0,40), употреблением

фруктов (г = 0,58 - промышленная территория, г = 0,38 - центральная), у старшеклассников в большей степени, чем у учащихся начальной школы, режимом питания (г = 0,53, против г = 0,41), наличием в рационе питания молока и молочных продуктов (г = 0,48 - 0,51). Более тесная корреляционная связь ИПД с частотой употребления молока и молочных продуктов имела место среди учащихся массовых школ (г = 0,54) и учащихся старших классов промышленной территории (г = 0,52). Школьники, имеющие рациональный режим питания, как правило, чаще употребляют биологически ценные продукты питания (г =0,35). На промышленной территории выявлена прямая зависимость между регулярностью употребления мяса и фруктов (г =0,46), на центральной - молочных продуктов и фруктов (г = 0,41).

Существенное место в обеспечении организма детей и подростков эссенциальными нутриентами занимает организация питания в школе. Выявлены различия в регулярности питания в школе учащихся модельных образовательных учреждений центральной территории с разной формой организации общественного питания.

В ОУ разного вида с наличием столовой гимназисты более регулярно питаются в ОУ, чем учащиеся массовых школ (р<0,001 - 0,005). В общеобразовательных школах с наличием столовой учащиеся 2-х и 3-х классов чаще питаются в школе, чем учащиеся школ с буфетом - раздаточной (второклассники - 58,8% против 34,8%, третьеклассники - 64,7% против 52,2%; р<0,001 - 0,05). Среди учащихся 6-х и 10-х классов, наоборот, в школах с буфетом - раздаточной больше школьников, регулярно питающихся в школе: 81,8% и 48,7% против 52,8% и 22,2% в школе со столовой (р<0,001), меньше - которые «никогда» не питаются в школе (2,3% и 5,7% против 28,6% и 14,8%; р<0,001 -0,05).

В динамике лет обучения в ОУ со столовой число учащихся, регулярно питающихся в школе, уменьшается: в гимназии в 1,6 раза, в общеобразовательной школе в 2,9, в школах с буфетом - раздаточной число таких школьников не меняется.

В модельных ОУ среди учащихся начальных классов только учащиеся 3-х классов гимназий (60,6%) получают горячий завтрак «каждый день». Учащиеся 6-х и 10-х классов ОУ со столовой получают регулярно горячее питание в 44,4% и 13,7% случаев в гимназиях, в 41,4% и 3,8% в школах; в школах с буфетом таких учащихся больше - 77,3% шестиклассников и 28,6% десятиклассников (р<0,001). Следует отметить, что 76-96% из их числа получают дотации на питание. Часть

десятиклассников, получающих дотации на питание, не едят в школе, не желая демонстрировать материальную несостоятельность семьи. В динамике лет обучения в модельной группе «Школа - Сг» доля школьников получающих горячую пишу сокращается с 58,8% до 3,8%, среди учащихся «Гимназия - Ст» с 60,6% до 13,7%.

По результатам анкетирования 37,3 - 42,6 % школьников и их родителей дали неудовлетворительную оценку школьному питанию. Причины неудовлетворенности разные: 44,1 - 56,6% родителей учащихся начальной школы (дети которых обучаются в приспособленном здании) неудовлетворены отсутствием горячего питания, 28,0 -26,1% школьников неудовлетворены органолептическими свойствами блюд (в динамике лет обучения число таких школьников возрастает в 2,4 раза); 4,4% шестиклассников и 55,6% старшеклассников отметили недостаток времени для приема пищи.

В целом в структуре наиболее потребляемых в школьном питании блюд 1-ое место во всех возрастных группах занимает выпечка и мучные кондитерские изделия, редко присутствует молоко и молочные продукты и свежие овощи и фрукты (69,6% -100,0% учащихся «никогда» не употребляют молоко, 73,5%-93,5% - свежие овощи и фрукты).

Наиболее высокие значения интегральной оценки школьного питания (ИПШ), свидетельствующие о нерациональной его организации, в группе второклассников характерны для учащихся Школы - Бф, в группе учащихся 3-х классов - для учащихся массовых школ, независимо от формы организации общественного питания, в группе учащихся 6-х и 10-х классов - в Школе - Сг (табл. 3).

Таблица 3

Интегральная оценка школьного питания (ИПШ) учащихся модельных образовательных учреждений центрального района в зависимости от вида ОУ и формы организации питания

Классы Гимназия - Ст Школа - Ст Школа - Бф Достоверность различий

1 2 3 4 5

2 класс 0,40±0,01 0,41 ±0,01 0,45±0,01 РЗ,4 <0,001

3 класс 0,38±0,01 0,49±0,01 0,48±0,01 Р2,3 <0,001 Р3,4<0,005

6 класс 0,44±0,01 0,48±0,01 0,40±0,01 Р2,3 <0,001 РЗ,4 <0,001

10 класс 0,44±0,01 0,51±0,01 0,42±0,02 Р2,3<0,001 РЗ,4 <0,001

Установлены более тесные корреляционные связи ИПШ с ИПС (г = 0,32 - 0,35 -3-й класс, г = 0,43-0,52 - 6-й класс, г = 0,56-0,72 - 10-й класс).

Анализ распространенности жалоб среди школьников ОУ показал, что основными во всех анализируемых группах школьников являются жалобы на плохое настроение и раздражительность (35,2% - 81,5%).

В динамике лег обучения, как среди гимназистов, так и школьников увеличивается количество жалоб на головную боль, плохое настроение, раздражительность, головокружение (в 1,4-в 6 раз).

Наиболее высокие значения интегральной оценки жалоб (ИПЖ), свидетельствующие о большей распространенности и частоте их, характерны для учащихся 3-х и 10-х классов массовых школ: 0,14 и 0,29, против 0,12 и 0,26 - среди гимназистов (р<0,05 - р<0,01). В школах с разной формой организации общественного питания более высокие значения ИПЖ имели место в группе учащихся 6-х и 10-х классов (р<0,05). Для учащихся 6-х классов наиболее характерны «частые жалобы» на боль в желудке (27,8% в школе со столовой против 14,3% в школе с буфетом; р<0,05), в группе учащихся 10-х классов - на головную боль, плохое настроение и раздражительность (53,7% против 28,5% соответственно; р<0,001). Установлена умеренная корреляционная связь ИПШ с ИПЖ, более выраженная в группе шестиклассников (г =0,35). Независимо от вида ОУ и формы организации общественного питания установлена более тесная корреляционная связь ИПЖ с характеристиками «домашнего» питания в группе старшеклассников (г =0,42), в группе учащихся 3-х классов - умеренная корреляционная связь между показателем охвата школьников горячим питанием и распространенностью жалоб (г= 0,33).

Выявлена разная степень риска нарушения самочувствия школьников разных возрастных групп, обусловленных дефектами школьного и домашнего питания (Рис. 5 А).

Этиологическая доля влияния фактора «питание в школе» на распространенность жалоб на боли в желудке среди учащихся 3-х и 6-х классов относится к градации средней степени = 1,5 - 1,63; ЕР= 33,3% - 38,7%). Отсутствие горячего питания в школе определяло более высокий риск нарушений самочувствия школьников в виде болей в желудке среди десятиклассников (ЯЛ = 1,7 - 1,6; ЕР= 41,2 - 37,5%). Дефекты «домашнего» питания определяли в целом более высокую степень риска плохого самочувствия у десятиклассников (ЯЯ = 1,7; ЕР= 41,2%).

Оценка физического развития школьников показала, что число детей с различными вариантами нарушений физического развития было сопоставимо в ОУ разного вида с одинаковой формой организации общественного питания. В модельной группе «Школа - Бф» выявлено больше второклассников с дефицитом массы тела (16,0% против 5,9% в школе с о столовой; р<0,05).

Обнаружена умеренная корреляционная связь показателей физического развития сИПД, более выраженная в группе старшеклассников (г =0,35). В группе учащихся 6-х классов имела место умеренная корреляционная связь между ИПШ и физическим развитием (г =0,33). Риск нарушений физического развития, обусловленный фактором «питание в школе» наиболее высок в группе учащихся 6-х классов (Ю1= 1,9; ЕР= 47,3%) (рис. 5 Б).

1 Питание в школе; © Горячее питание; А Домашнее питание 1- 3-й класс; 2- 6-й класс; 3- 10-й класс Рис. 5 Этиологическая доля риска (ЕР) нарушений самочувствия (А) и физического развития (Б) школьников, обусловленная влиянием характеристик

школьного и домашнего питания Отсутствие горячего питания в школе обусловливало наиболее высокую степень риска нарушения физического развития в виде дефицита массы тела в группе третьеклассников (Ш1= 3,9; ЕР= 74,4%). Дефекты «домашнего питания» определили более высокую степень риска нарушении физического развития в группе старшеклассников (ИЛ= 2,8; ЕР=64,3%).

Анализ заболеваемости учащихся ОУ разного вида, независимо от формы организации общественного питания, показал, что приоритетные ранговые места занимают болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена

веществ - группы болезней и нарушений, обусловленные в значительной степени алиментарным фактором. В ОУ со столовой среди старшеклассников массовых школ отмечалась большая распространенность болезней органов пищеварения в сравнении с их сверстниками гимназистами (12,5% против 4,2%; р<0,05), в динамике лет обучения - рост числа заболеваний органов пищеварения (в 2 раза).

В массовых школах с разной формой организации общественного питания среди учащихся 6-х и 10-х классов школ со столовой, где доля школьников, получающих горячее питание меньше, чем в школе с буфетом, выше распространенность заболеваний органов пищеварения: 9,0% против 2,2% и 12,5% против 5,1% (р<0,05- 0,005), однако «Индекс нездоровья» («ИН») не имел существенных различий. Корреляционная связь между значением «ИН» и характеристиками школьного питания во всех возрастных группах - слабая, с характеристиками домашнего питания - умеренная.

Влияние фактора «питание в школе» на показатель «ИН» более существенен в группе учащихся 10-х классов (ЯЛ = 1,6; ЕР= 37,5%; Рис. 6 А). Этиологическая доля вклада фактора «домашнее питание» в величину «ИН» более высока у учащихся 3-х и 10-х классов (Ю1 = 1,3 -1,7; ЕР= 23,1 - 41,2%).

Распространенность клинических признаков недостаточности основных витаминов среди учащихся не зависела от вида ОУ и формы организации общественного питания. У обследованных регистрировалась значительная распространенность признаков недостаточности группы витаминов В и витамина А: сухость и шелушение кожи (23,3% случаев), хейлоз (11,8% случаев), слоение ногтей (26,6% случаев). Признаки недостаточности витаминов С и Р регистрировались в 18,6% случаев. У 3,2% - 26,3% учащихся был выявлен сочетанный дефицит нескольких групп витаминов. В динамике лет обучения распространенность клинических признаков недостаточности витаминов возрастает в 1,9 и в 3,1 раза. Результаты биохимического исследования уринарной экскреции витамина С показали, что в 48,6% - 68,2% случаев имела место низкая обеспеченность организма витамином С. Распространение выраженного дефицита витамина С больше среди учащихся школы с буфетом — раздаточной, чем среди учащихся ОУ со столовой. Риск формирования гиповитаминозных состояний в большей степени определяется отсутствием регулярного приема витаминов (ЯЛ =1,3 - 1,7; ЕР= 23,1 -41,2%), чем дефектами «школьного» и «домашнего» питания (ЯЛ =0-1,2; ЕР= 0-16,7), в большей степени выражен в группе учащихся старших классов.

Подтверждены и уточнены различия в функциональном состоянии школьников (по показателю умственной работоспособности, УР). В ОУ разного вида с одинаковой организации общественного питания среди учащихся 3-х классов массовых школ выше распространенность признаков выраженного утомления - у 26,7% школьников, 4,5% гимназистов (р<0,001); в группе десятиклассников, наоборот, более неблагоприятная динамика показателей УР имела место у гимназистов. Очевидно, у гимназистов старших классов большая учебная нагрузка даже при достаточно рациональной организации питания дома и в школе может провоцировать развитие умственного утомления. В массовых школах с буфетом -раздаточной, среди учащихся 6-х и 10-х классов выявлена большая (1,7 - 2,1 раза) распространенность выраженного утомления, чем в школе со столовой (р<0,01 -0,005).

Риск развития утомления, обусловленный фактором «школьное питание», наиболее выражен среди учащихся 3-х и 6-х классов в конце недели (ИЛ= 1,05-1,6; ЕР= 4,7% - 37,5%).

Этиологическая доля вклада фактора «питание в школе» в развитие утомления среди старшеклассников наиболее значима в начале недели и относится к градации высокой степени (Ю1= 2,9; ЕР= 65,5%) (рис. 6 Б).

1

Б

В Питание в школе; © Горячее питание; А Домашнее питание 1- 3-й класс; 2- 6-й класс; 3- 10-й класс Рис. 6 Показатели риска (ЕР) влияния фактора «питание» на величину «Индекса нездоровья» (А) и развитие утомления у школьников в течение учебного дня (Б) Риск развития утомления школьников, обусловленный отсутствием горячего питания в ОУ и нарушениями качественной и количественной полноценности

«домашнего питания», наиболее выражен в группе третьеклассников и относится к градации высокой и очень высокой степени (ЯЯ= 2,6-4,9; ЕР= 61,5%-79,6%).

ВЫВОДЫ

1. Территории крупного промышленного города различаются по социально -экономическим характеристикам, что обусловливает различные возможности школьников в получении рационального питания. Промышленные территории города характеризуются большей распространенностью социальных факторов, затрудняющих реализацию принципов здорового питания.

2. Выявлены различия в характеристиках питания школьников в зависимости от территории проживания в крупном промышленном городе. У школьников промышленных территорий выше распространенность нарушений режима и качественной полноценности питания.

3. Установлены характерные дефекты в организации и характеристиках питания школьников в зависимости от вида ОУ. Питание учащихся инновационных ОУ более рационально организованно и качественно полноценно.

4. Образовательные учреждения с наличием столовой предоставляют возможность получить более разнообразное питание в школе. Количество школьников питающихся в школе, доля охвата горячим питанием не зависят от формы организации общественного питания, а определяется организацией учебного процесса, уровнем дохода семьи, вкусовыми качествами блюд, численностью контингента, получающего дотации на питание, стереотипами пищевого поведения. В динамике лет обучения сокращается число школьников, получающих питание в ОУ, в том числе горячее.

5. Качественные и количественные характеристики рационов школьного питания не отвечают физиологическим потребностям детей и подростков, большая степень несоответствия имеет место в старшей возрастной группе. Общие недостатки: дефицит продуктов, содержащих белок животного происхождения, малый объем порций, недостаточный ассортимент буфетной продукции, неудовлетворительные органолептические характеристики блюд.

6. Отмечена негативная динамика алиментарно-зависимых заболеваний среди детского населения: увеличение распространенности болезней органов пищеварения, эндокринной системы, крови и кроветворных органов. В массовых школах независимо от формы организации общественного питания распространенность жалоб на состояние здоровья, боли в желудке, заболеваний органов пищеварения, выраженного утомления выше, чем в гимназиях. При разных формах организации

общественного питания для учащихся школы с буфетом - раздаточной более характерны нарушения физического развития, распространенность плохого самочувствия, признаков витаминной недостаточности, неблагоприятные показатели УР.

7. Относительный риск нарушений здоровья, обусловленный дефектами питания, дифференцирован в зависимости от возраста и показателей здоровья. Дефекты «домашнего питания» и «школьного питания» определяли наиболее высокую степень риска нарушений самочувствия, физического развития, высокого индекса нездоровья у старшеклассников, у третьеклассников - высокий риск нарушений ФР и развития утомления. Отсутствие горячего питания в школе обусловливало наиболее высокую степень риска нарушений самочувствия у учащихся 10-х классов и дефекты ФР у учащихся 3-х классов.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработать территориальную комплексную программу развития школьного питания с разграничением прав, обязанностей и ответственности заинтересованных сторон, координации деятельности партнеров.

2. Корректировать раздел Концепции формирования ЗОЖ населения Волгоградской области (принятый Волгоградской областной Думой в 2005г.), касающийся питания детского населения с учетом изменений социально-экономических характеристик территории проживания.

3. Использовать в качестве основы школьного питания разработанное по результатам исследований примерное десятидневное меню (Утв. Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области 22.04.2010г.).

4. Обеспечить получение горячего питания учащимися при реализации учебно-воспитательного процесса вне основного здания школы (в приспособленных помещениях).

5. При проведении производственного контроля в общеобразовательных учреждениях, особенно на территориях социально-экономического неблагополучия, особое внимание обращать на:

- соблюдение дифференцированных норм продуктового набора дня учащихся ОУ 2-х возрастных групп;

- предоставление учащимся достаточного времени для приема пищи;

- в общеобразовательных школах с организацией питания через буфет-раздаточную - на соблюдение ассортиментного перечня продуктов, представленных к реализации в свободной продаже.

6. Улучшить органолептические свойства блюд, составляющих рацион школьного питания.

7. Учитывая экологическое неблагополучие Волгоградского региона, проводить в течение всего учебного года профилактическую витаминизацию детей часто болеющих, отстающих в физическом развитии, проживающих на промышленных территориях. Могут быть использованы следующие альтернативные варианты:

- прием поливитаминных препаратов и витаминно-минеральных комплексов профилактического назначения, зарегистрированных и разрешенных к использованию в РФ;

- включение в рацион питания школьников напитков, приготовленных из концентрата «Золотой шар» или аналогичных концентратов зарубежных фирм, а также напитков из овощных и фруктовых криопорошков («Аписот», «Витан-1», «Свекла»);

- обогащение премиксом 730/4 молока и готовых блюд;

- использование продуктов (мука, хлебобулочные, кондитерские и мучные изделия) и соков, обогащенных витаминно-минеральными премиксами.

8. В рационе домашнего питания школьников, особенно проживающих на территории социально-экономического неблагополучия, увеличить содержание биологически ценных продуктов (молока, мяса, овощей, фруктов); усилить контроль родителей за соблюдением школьниками режима питания.

9. В образовательном учреждении организовать работу по формированию у учащихся основ здорового питания, которая должна базироваться на:

- дифференцированном подходе с учетом территории проживания и вида ОУ, что может быть реализовано за счет различных акцентов в программах воспитания и обучения;

- формировании правильного пищевого поведения, направленного в первую очередь на увеличение потребления молока и молочных продуктов, овощей и фруктов;

- участии широкого круга партнеров (педагоги, медицинские работники, родители, учащиеся) и использовании разных форм взаимодействия в процессе формирования основ здорового питания.

Устранение причин, приводящих к нарушениям питания школьников, требует комплексного подхода с участием законодательной и исполнительной

властей на федеральном и региональном уровнях, медиков, педагогов, общественности, родителей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Чернова Н.В. Питание школьников Волгограда / Н.В. Чернова II Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2009. - №4. - С. 96-98.

2. Чернова Н.В. Характеристика питания учащихся общеобразовательных учреждений крупного города / Н.В. Чернова, ЕЛ. Шестоналова // Вестник РГМУ. - 2010. - №2 (специальный выпуск). - С. 428.

3. Чернова Н.В. Гигиеническая оценка рационов питания учащихся образовательных учреждений г. Волгограда / Н.В. Чернова, Е.А. Изикова II Вестник РГМУ. - 2010. - С. 428429.

4. Чернова Н.В. Социальные и гигиенические аспекты организации питания школьников г. Волгограда / Н.В. Чернова // Мат. ХН-ой Региональной конф. молодых исследователей Волгоградской области. - Волгоград, 2007. - С.55-56.

5. Чернова Н.В. Организация питания школьников - фактор риска для здоровья / Н.В. Чернова // Мат. 66-й науч.-практ. конф. мол. ученых и студентов ВолГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2008. - С.252.

6. Чернова Н.В. Обоснование дифференцированного подхода в вопросах организации питания школьников / JI.A. Давыденко, Н.В. Чернова // Соц. - гиг. мониторинг здоровья населения. -Рязань, 2008. - С.270-272.

7. Чернова Н.В. Влияние организации и характера питания на адаптационные возможности школьников / JI.A. Давыденко, Н.В. Чернова // Мат. 5-й Всерос. науч.-практ. конференции «Медико-биологические и психолого-педагогические аспекты адаптации и социализации человека». - Волгоград, 2008. - С. 150-151.

8. Чернова Н.В. Питание школьников, обучающихся в образовательных учреждениях разного вида г. Волгограда / JI.A. Давыденко, Н.В. Чернова // Мат. науч.- практ. конф. «Актуальные проблемы питания». - Пермь, 2008. - С. 60-61.

9. Особенности физического развития учащихся образовательных учреждений разного вида / JI.A. Давыденко, Н.В. Чернова, О.В. Филипенкова и др. // Мат. науч.-практ. конференции «Демографическая политика в Волгоградской области. Перспективы развития». - Волгоград, 2009.-С. 123-124.

10. Чернова Н.В. Характеристика питания школьников Волгограда / JI.A. Давыденко, Л.П. Сливина, Н.В. Чернова // Мат. науч.-практ. конф. врачей Южного Федерального округа «Здоровое питание - здоровье нации». - Ростов-на-Дону, 2009. - С.65-68.

11. Чернова Н.В. Питание школьников в образовательных учреждениях города: проблемы, пути решения / JI.A. Давыденко, Н.В Чернова // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН, - 2009,-№4.-С. 12-14.

12. Чернова Н.В. Особенности физического развития школьников, в связи с организацией питания в образовательных учреждениях / Н.В. Чернова // Мат. науч.-практ. конф. «Актуальные

проблемы и перспективы развития физической культуры в образовательных учреждениях». -Волгоград, 2009. - С. 357-359.

13. Чернова Н.В. Характеристика уровня и динамики умственной работоспособности учащихся образовательных учреждений с разной организацией питания // Л.А. Давыденко, Н.В. Чернова, Е.Л. Шестопалова // Мат. П-го Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием. - Москва, 2010. - С.643-645.

Подписано в печать 1.02.11 г. Бумага офсетная Times New Roman. Печать трафаретная Тираж 100 экз. Зак. 101-02. Типография ООО «Эстамп1» Г. Волгоград, ул. Мира, 11

В Концепции развития здравоохранения РФ в 2010-2020 гг. особое значение придается формированию у населения здорового образа жизни (ЗОЖ), как наиболее значимого и управляемого саногенетического фактора. Особенно важна реализация этого направления у детей и подростков -наиболее перспективной в биологическом и социальном 01 ношении части населения.

Рациональное питание — важнейший элемент ЗОЖ, формирование которого у населения, в первую очередь детского, является приоритетной государственной задачей [72, 109, 113|.

Данные официальной статистики и результаты научных исследований свидетельствуют о широкой распространенности нарушений здоровья детей и подростков, обусловленных алиментарным фактором. За последние 10 лет заболеваемость детского населения РФ болезнями органов пищеварения увеличилась в 2 раза, распространенность железодефицитной анемией возросла в 1,8 раза, до 47% увеличилось число дегей с ювепильпой остеопатией. У 65-95% часто болеющих и страдающих аллергическими заболеваниями детей наблюдается дефицит микро- и макроэлементов, обусловленный в значительной степени нерациональным питанием. Среди негативных последствий нерационального питания - замедление темпов биологического созревания, ухудшение функциональных показателей организма, увеличение распространенности заболеваний, препятствующих получению профессионального образования, снижение уровня репродуктивного здоровья, пригодности юношей к военной службе [4, 5,"6, 57, 66, 73, 131]. Негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков в значительной степени обусловлены нерациональным питанием в период обучения в школе.

Школьный период - новый стереотип жизнедеятельности детей, обусловленный условиями обучения, специфическими учебными нагрузками, характеризующийся уменьшением попечения семьи - требует особого внимания к вопросам организации питания [731.

Представленные в литературе научные данные но гигиеническим аспектам организации питания школьников достаточно многочисленны. Они свидетельствуют, что на протяжении последних лет организация питания школьников в образовательных учреждениях (ОУ) РФ и в семьях остается неудовлетворительной [86,96-100, 109, 114|.

Очевидна необходимость стратегии в области питания на основе научно обоснованных управленческих действий па региональном и национальном уровнях, которые приведут к сокращению показателей заболеваемости и смертности, связанных с нездоровым писанием. Наиболее сложными объектами для принятия управленческих решений по организации питания являются крупные города, поскольку составляющие их территории, как правило, значительно различаются по уровню социально-экономического развития, аптропотехногеппого загрязнения объектов среды, образу жизни, состоянию здоровья жителей. Кроме того, именно в городах представлен широкий спектр ОУ разного вида с различными формами организации общественного питания.

Несмотря на то, что научные данные по гигиеническим аспектам организации питания детей и подростков достаточно многочисленны, доля исследований, в которых с позиций доказательной медицины установлены зависимости здоровья от различных сценариев питания, незначительна. 1 фактически отсутствуют работы по оценке риска для здоровья школьников домашнего и общественного питания, не реализующие гигиенические нормы па разных этапах обучения. Все это затрудняет использование фактора питания для управления здоровьем.

В этой связи актуально научное исследование, позволяющее обосновать систему мероприятий по устранению дефектов питания и профилактике алиментарно-зависимых заболеваний и состояний у школьников крупного промышленного города.

Цель: научно обосновать приоритетные гигиенические мероприятия по оптимизации питания школьников, направленные па профилактику алиментарно-зависимых нарушений здоровья на региональном уровне. Задачи исследования:

1. Охарактеризовать социально-экономическую ситуацию в г. Волгограде -фактора, определяющего характер питания жителей. Оцепить уровень потребления основных групп пищевых продуктов па территории Волгограда.

2. Дать гигиеническую оценку организации и качества домашнего питания школьников, проживающих на разных территориях города и обучающихся в образовательных учреждениях разного вида в динамике лет обучения.

3.Охарактеризовать организацию и качество питания учащихся в образовательных учреж/1ениях с разными формами организации об щсствс1 п ю го пита! I и я.

4. Изучить распространенность алиментарно-зависимых нарушений здоровья у школьников на донозологичсском и клиническом уровнях. Проанализировать зависимости в системе «Организация и характер питания -здоровье школьников».

5. Дать количественную оценку влияния алиментарного фактора на состояние здоровья учащихся с расчетом показателей риска для здоровья, обусловленного нарушениями питания.

6. Разработать рекомендации по оптимизации питания дечей в условиях семьи и школы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реальные возможности получения школьниками рационального питания определяются социально-экономическими характеристиками семьи, 'территорией проживания в крупном городе, условиями организации питания вОУ.

2. Количественные и качественные характеристики питания школьников детерминированы территорией проживания в крупном промышленном городе, видом образовательного учреждения.

3. Организация и качественные характерис тики питаиия в ОУ независимо от формы организации общественного питания не отвечают возрастным физиологическим потребностям школьников.

4. • Риск нарушений здоровья школьников, обусловленный дефектами домашнего и школьного питания, более выражен в группах учащихся начальных и старших классов.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена региональная специфика нарушений питания школьников, проживающих в крупном промышленном городе. Получены новые данные, характеризующие питание современных школьников в зависимости от территории проживания в крупном промышленном городе, вида образовательного учреждения, формы организации общественного питания.

Впервые дана количественная оценка риска нарушений здоровья на допозологическом и клиническом уровнях, обусловленного дефектами питаиия у детей и подростков в зависимости от возраста. Выявлены параметры здоровья, негативная динамика которых определяется характерными дефектами домашнего и школьного питания.

Практическая значимость работы и внедрение в практику.

Создана компьютерная база данных, характеризующая домашнее питание школьников, состояние питания в ОУ разного вида и распространенность алиментарно-зависимых заболеваний среди детей и подростков. База данных используется для модернизации системы питаиия в ОУ в рамках Национального проекта «Образование», для проведения санитарно-гигиенического мониторинга, при разработке системы «Паспорт здоровья» школьников.

Разработано примерное десятидневное меню стоимостью 30 рублей (завтрак) для питания учащихся муниципальных образовательных учреждениях г. Волгограда (Утв. Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области 22.04.2010г.).

Разработана региональная программа «Здоровое питание» для учащихся 1-11 классов, используемая в образовательных учреждениях г. Волгограда.

Результаты исследований использованы при подготовке следующих материалов:

Методические рекомендации «Организация питания детей и подростков в образовательных учреждениях», предназначенные для врачей по гигиене питания и общей гигиене, специалистов Управления Роспотребнадзора по Волгоградской области, медицинских работников ОУ (Утв. Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области 31.05.2010г.).

- Закон Волгоградской области «Об организации пи тания обучающихся (1-11 классов) в общеобразовательных учреждениях Волгоградской области».

Полученные результаты внедрены в учебный процесс па кафедре гигиены ФУВ ВолГМУ на циклах обучения врачей-педиатров, санитарных врачей, педагогов ОУ. Апробация работы и публикации. Материалы диссерчации представлены и доложены на: ХП-ой Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2007); 66-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов ВолГМУ I

Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008); 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Медико-биологические и психолого-псдагогические аспекты адаптации и социализации человека» (Волгоград, 2008); Научно-практической конференции врачей Южного Федерального округа «Здоровое питание -здоровье нации» (Ростов-на-Дону:, 2009); V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010); 11-м Кошрессе Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием (Москва, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в журналах, сборниках, материалах съездов, конференций, в том числе три - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы по организации и методам исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (включающего 169 библиографических, в том числе 17 иностранных), содержит 43 таблицы, 7 рисунков, приложения.

ВЫВОДЫ 1. Территории крупного промышленного города различаются по социально - экономическим характеристикам, что обусловливает различные возможности школьников в получении рационального питания. Пррмышленные территории города характеризуются большей распространенностью социальных факторов, затрудняющих реализацию принципов здорового питания. 2. Выявлены различия в характеристиках питания школьников в зависимости от территории проживания в крупном промышленном городе. У I школьников промышленных территорий выше распространенность нарушений режима и качественной полноценности питания. 1

3. Установлены характерные дефекты в организации и характеристиках питания школьников в зависимости от вида ОУ. Питание учащихся инновационных ОУ более рационально организованно и качественно полноценно. I 4. Образовательные учреждения с наличием столовой предоставляют возможность получить более разнообразное питание в школе. Количество школьников питающихся в школе, доля охвата горячим пшапием не зависят от . формы организации общественного питания, а определяется организацией учебного процесса, уровнем дохода семьи, вкусовыми качествами блюд, численностью контингента, получающего дотации па пи;гаиие, стереотипами пищевого поведения. В динамике лет обучения сокращается число школьников, получающих питание в ОУ, в том числе 1 горячее. 5. Качественные и количественные характеристики рационов школьного I питания не отвечают физиологическим потребностям деюй и подростков, большая степень несоответствия имеет место в старшей возрастной группе. Общие недостатки: дефицит продуктов, содержащих белок животного происхождения, малый объем порций, недостаточный ассортимент буфетной продукции, неудовлетворительные органолегггические характеристики блюд.

6. Отмечена негативная динамика алиментарно-зависимых заболеваний срёди детского населения: увеличение распространенности болезней органов пищеварения, эндокринной системы, крови и кроветворных органов. В массовых школах независимо от формы организации общественного питания распространенность жалоб на состояние здоровья, боли в желудке, заболеваний органов пищеварения, выраженного утомления выше, чем в гимназиях. При разных формах организации общественного питания для учащихся школы с буфетом - раздаточной более характерны нарушения физического развития, распространенность плохого самочувствия, признаков витаминной недостаточности, неблагоприятные показатели У Р.

7. Относительный риск нарушений здоровья, обусловленный дефектами питания, дифференцирован в зависимости от возраста и показателей здоровья. Дефекты «домашнего питания» и «школьного питания» определяли наиболее высокую степень риска нарушений самочувствия, физического развития, высокого индекса нездоровья у старшеклассников, у третьеклассников - высокий риск нарушений ФР и развития утомления. Отсутствие горячего питания в школе обусловливало наиболее высокую степень риска нарушений самочувствия у учащихся 10-х классов и дефекты ФР у учащихся 3-х классов. I

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработать территориальную комплексную программу развития школьного питания с разграничением прав, обязанностей и ответственности заинтересованных сторон, координации деятельности партнеров. 2. Корректировать раздел Концепции формирования ЗОЖ населения Волгоградской области (принятый Волгоградской областной Думой в 2005г.), касающийся питания детского населения с учетом изменений социально-экономических характеристик территории проживания.

3. Использовать в качестве основы школьного питания разработанное но результатам исследований примерное десятидневное меню (Утв. Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области 22.04.2010г.).

I 4. Обеспечить получение горячего питания учащимися при реализации учебно-воспитательного процесса вне основного здания школы (в приспособленных помещениях). 1

5. При проведении производственного контроля в общеобразовательных учреждениях, особенно на территориях социально-экономического неблагополучия, особое внимание обращать на: - соблюдение дифференцированных норм продуктового набора для учащихся ОУ 2-х возрастных групп; - предоставление учащимся достаточного времени для приема пищи;

I - в общеобразовательных школах с организацией питания через буфет-раздаточную - на соблюдение ассортиментного перечня продуктов, представленных к реализации в свободной продаже.

• 6. Улучшить оргаполептические свойства блюд, составляющих рацион школьного питания.

146

7. Учитывая экологическое неблагополучие Волгоградского региона, проводи ть в течение всего учебного года профилактическую витаминизацию детей часто болеющих, отстающих в физическом развитии, проживающих па промышленных территориях. Мо1ут быть использованы следующие 1 альтернативные варианты:

- прием поливитаминных препаратов и витамипно-мииеральпых комплексов профилактического назначения, зарегистрированных и разрешенных к использованию в РФ;

- включение в рацион питания школьников напитков, приготовленных из концентрата «Золотой шар» или аналогичных концентратов зарубежных фирм, а также напитков из овощных и фруктовых криопорошков («Аписот», «Витан-1», «Свекла»);

I - обогащение премиксом 730/4 молока и готовых блюд;

- использование продуктов (мука, хлебобулочные, кондитерские и мучные изделия) и соков, обогащенных витамипно-миперальпыми I премиксами. 8. В рационе домашнего питания школьников, особенно проживающих па ' территории социально-экономического неблагополучия, увеличить содержание биологически цепных продуктов (молока, мяса, овощей, I фруктов); усилить контроль родителей за соблюдением школьниками режима питания. 9. В образовательном учреждении организовать работу по формированию у учащихся основ здорового питания, которая должна базироваться па:

- дифференцированном подходе с учетом территории проживания и вида ОУ, что может быть реализовано за счет различных акцептов в программах воспитания и обучения; - формировании правильного пищевого поведения, направленного в первую очередь на увеличение потребления молока и молочных продуктов, овощей и фруктов; - участии широкого круга партнеров (педагоги, медицинские работники, родители, учащиеся) и использовании разных форм взаимодействия в процессе формирования основ здорового питания.

Устранение причин, приводящих к нарушениям питания школьников, требует комплексного подхода с участием законодательной и исполнительной властей на федеральном и региональном уровнях, медиков, педагогов, общественности, родителей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рациональное питание детей является необходимым условием обеспечения их здоровья, устойчивости к действию инфекций и других пеблагоприяшых факторов, способности к обучению 155, 66, 73, 109, 131]. | Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы, выявили значительные нарушения в структуре питания и пищевом статусе детей и подростков, которые, по мнению авторов, служат одной из важных причин, обусловливающих неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья детского населения [39, 48, 138]. I

В Волгограде в период 2000 — 2007 гг. имела место неблагоприятная динамика первичной заболеваемости детского и подросткового населения по основным классам болезней (37,6%о и 26,2%о). О!мечен рост по группам заболеваний и отдельных нозологий, которые, по мнению многих авторов, могут быть обусловлены нарушениями питания. Отмечен рост болезней органов пищеварения, более выраженный среди подростков (+5,8% и 23,3%), (+38,1% и +80,7%), в том числе сахарным диабеюм (+28,6% и +50,0%); крови и кроветворных органов (+ 30,1% и 27,8%о), при этом средний уровень анемий вырос в 1,4 раза.

В этой связи особую актуальность приобретает анализ фактора «питание» в связи с показателями здоровья школьников урбанизированных территорий. Оценка медико-социальной значимости различных сценариев воздействия фактора «питание» в популяции детей и подростков позволяет определить приоритетность мероприятий по управлению риском на индивидуальном и коллективном уровнях [59, 120, 139]. г При обсуждении вопросов питания, прежде всего, представляется важным оценка реальных возможностей человека придерживаться необходимых рекомендаций, поскольку характеристики питания определяются не только уровнем гигиенических знаний, сложившимися привычками, по также качеством и доступностью продуктов иитапия, организацией общественного питания, развитием инфраструктуры, позволяющей реализовать рациональное питание |66]. То есть слагаемые здорового питания имеют в первую очередь экономически обусловленные I ограничения, что резко сокращает возможности школьников реализовать принципы рационального питания. В городе Волгограде, в период 2000 - 2008гг., наблюдалось » 5 улучшение материального положения населения: размеры денежных доходов в сравнении с ПМ увеличились, доля населения с доходом ниже ИМ и потребительские расходы на покупку продуктов питания снизились (26,8%—>13,1% и 59,6%—>25,4% соответственно). За анализируемый период увеличилось потребление основных биологически цепных продуктов питания: молока и молочных продуктов в 1,4 раза, мяса, яиц и рыбы — в 1,62,6 раза, фруктов - в 2,7 раза, однако сохраняется дифференциация в потреблении основных продуктов питания в семьях в зависимости от уровня их доходов и числа детей в семье. В семьях с высоким доходом I больше потребляется фруктов и ягод (в 4,5 - 8,5 раза), мяса и мясопродуктов (в 2,3 - 6,5 раза), рыбы и рыбопродуктов (в 2,2 — 6,0 раз) в сравнении с малообеспеченными семьями. В структуре потребительских расходов в многодетных семьях в 2000 г. на питание уходило более 53-55% расходов, в семьях с 1 ребенком - 46-38%; в 2006-2007 гг. - более 33,9

54,1%, в семьях с 1 ребенком - 30,7 - 36,2%. Сохраняются различия в потреблении основных продуктов питания в семье в зависимости от числа детей: в семьях, имеющих двоих детей, потребление рыбопродуктов, овощей и фруктов в 1,2-1,7 раз меньше, чем в семьях с одним ребенком. При наличии в семье четверых детей, потребление мяса и мясных продуктов, яиЦ, рыбы, овощей и фруктов меньше в 3-7,6 раза.

По нашим данным в промышленных районах города доля семей с доходом ниже Г1М в 1,7 раза вьн'це, чем в центральном районе. Учащиеся I инновационных образовательных учреждений независимо от территории I проживания живут в семьях с более высоким материальным достатком (среди семей гимназистов в 1,6 раза меньше семей с доходом ииже ПМ). I 131 i

Родители учащихся гимназий имеют более высокий образовательный i уровень - среди них в 1,7—1,8 раза больше лиц с высшим образованием. Возможности организации питания в школе определяются материально-техническим оснащением пищеблоков ОУ. Большинство ОУ города (66,7%) имеют пищеблоки и столовые, работающие па продовольственном сырье или на полуфабрикатах. В 3 1,4% образовательных учреждениях города работают только буфеты, в 1,9%) - материально-техническая база для организации питания школьников отсутствует. Все инновационные ОУ имеют пищеблоки и столовые, работающие па продовольственном сырье или полуфабрикатах. По данным комитета по образованию, для Волгограда характерна общая для России тенденция к низкому охвату детей горячим питанием в школе: 56,1 — 72,4% в младших классах, 21,3 - 46,8%о - в средних, 11,3 — 48,4%) - в старших классах. Однако за период с 2005 по 2009 гг. этот показатель увеличился с 33,8%) до 48,0%), доля школьников, использующих буфетную продукцию возросла с 44,8% до 51,4%. За анализируемый период доля школьников, получающих дотации па питание, увеличилась с 29,1% до 37,0%, вместе с коррекциопными классами - 38,5%. В ряде ОУ города обучение учащихся начальной школы осуществляется в отдельно стоящих приспособленных зданиях, где отсутствуют условия для приготовления и реализации горячего питания. На центральной территории в таких зданиях обучаются второклассники Гимназии №3 и МОУ СОШ №19, поэтому гимназисты получают горячее питание 4 раза в неделю, второклассники МОУ СОШ № 19 2-3 раза в педелю. i В большинстве ОУ города горячее питание предоставляется только учащимися 1-ой смспы, учащиеся 2-ой смены получают- только буфетную продукцию. В ряде ОУ отсутствуют перемены продолжительностью 20 минут, т.е. учащимся не предоставляется достаточно времени для приема пищи.

Во всех ОУ для учащихся независимо от организации их основного питания организовано дополнительное питание, то есть, обеспечена реализация ассортимента пищевых продуктов в свободной продаже. В I модельных ОУ в свободной продаже представлено большинство пищевых продуктов рекомендуемого ассортиментного перечня (до 12 наименований). В модельных ОУ в свободной продаже не были представлены молоко, кисломолочные продукты, творожные изделия, орехи и сухофрукты. Кроме этих продуктов в общеобразовательных школах отсутствовали в продаже сыры для приготовления бутербродов, вМОУСОШ№19 еще и фрукты.

Качественные и количественные характеристики рационов питания учащихся независимо от вида образовательного учреждения и формы организации общественного питания, не соответствуют физиологическим потребностям учащихся. Калорийность школьных завтраков стоимостью 5 й 15 рублей и обеда стоимостью 15 рублей удовлетворяет потребность в энергии и основных пищевых веществах детей и подростков (7-10 лег и 11-17 лет) на 42,8% и 49,4%) от рекомендуемой нормы соответственно.

Со 2-го полугодия 2008-2009 уч. года размер компенсационных выплат па" питание школьников был увеличен до 30 рублей. Качественные и количественные характеристики такого завтрака удовлетворяют физиологические потребности школьников в энергии и углеводах. При этом потребность в белках удовлетворяется на 98,4%о и 84,4%о, в жирах - на 94,4%о и 81,3%о от рекомендуемых величин для соответствующих возрастных групп. Микроэлемепгный и витаминный состав школьных завтраков и обедов независимо от их стоимости не соответствует физиологическим потребностям по содержанию витаминов, микроэлементов, кальция, фосфора и железа. Так, физиологическая потребность в вт аминах В1, А, С 1 удовлетворяется па 56,7 - 48,6%о, 76,7 - 65,7% и 27,8 -21,7% соответственно; в кальции - па 32,6% - 29,9%о; фосфоре - 56,2 - 51,5%; железе - 93,3-65,1%) от рекомендуемой нормы учащихся 7-10 лет и 11-17 лет. I

1 Выявлены различия в характеристиках питания школьников, 1 проживающих на разных территориях города. На промышленных территориях школьники реже соблюдают режим питания (37,4% шестиклассников «никогда» не едят в школе, только 18,4% старшеклассников регулярно питаются в школе, па центральной - 20,1% и 31;2% соответственно), в рационе питания более выражен дефицит I биологически ценных белково-содержахцих продуктов. В рационе питания учащихся 3-х классов центральной территории мясо и мясные продукты присутствуют в 65,5% случаев, свежие овощи и фрукты в 57,4% (в

II промышленных районах - в 55,0% и 45,5% случаев соответственно). На центральной территории больше детей, употребляющих молоко и молочные продукты (52,7% против 25,0% - на промышленной; р<0,001), свежие фрукты, овощи и ягоды (70,6% против 30,2% - па промышленной; р<(),()01). Шестиклассники центральной территории регулярно употребляют мясо и мясопродукты в 70,6%о случаев, (на промышленной - в 53,2%; р<0,001); цельное молоко - 53,3% и 37,4% случаев соответственно (р<0,01). Сыр и 1 твброг регулярно присутствует в рационе у 39,5% учащихся центральной территории и у 25,8% - учащихся промышленной (р<0,()1), свежие фрукты и ювощи - у 71,5%) и 54,6%) учащихся соответственно (р<0,001). Девятиклассники центральной территории чаще, чем их сверстники па I промышленной территории употребляют свежие овощи и фрукты (68,0% в сравнении с 51,6%; р<0,001).

На промышленной территории во всех возрастных труппах величина интегральной оценки питания школьников выше, чем па центральной

I • территории, что свидетельствует о большей степени несоответствия их питания гигиеническим требованиям (ИПП - 0,42 против 0,38 - на центральной территории; р<(),001). Сравнительный анализ характеристик питания школьников, обучающихся в ОУ разного вида, показал, что нарушения режима питания более характерны для учащихся массовых школ, чем г имназий: среди них I меньше подростков, завтракающих дома с частотой «каждый день» (80,5% против 90,6%; р<0,01). Гимназисты более регулярно питаются в школе, чем учащиеся массовых школ (75,0% учащихся 3-х классов, в массовых школах-55,5%; р<0,001). Выявлены различия в частоте употребления ряда биологически ценных продуктов питания учащимися ОУ разного вида. В гимназиях среди третьеклассников более распространено регулярное употребление мясных и рыбных изделий (52,0% против 39,5%; р<0,05), среди шестиклассников - мяса и мясопродуктов (70,0% против 59,6%; р<0,()5), молока (45,0% против 35,2%; р>0,05), свежих фруктов и овощей (58,1% против 48,5%; р<0,05). В массовых школах достоверно больше детей, ко'юрые «никогда» не едят сыр и творог (35,2% против 20,0% - гимназистов; р<(),0()1), рыбопродукты (31,9% против 21,3% - гимназистов; р<0,05). В массовых школах 38,6% старшеклассников «никогда» не едят рыбу и I рыбопродукты (в гимназиях 16,3%; р<0,001), регулярно употребляют сливочное масло, свежие фрукты 51,4% и 48,0% - школьников (в гимназиях 67]5% и 60,0%; р<0,001 - 0,05). I

Набор продуктов, используемый в питании школьников, меняется с возрастом. К 10 классу возрастает число школьников, в рационе которых I каждый день» присутствуют мясо и мясопродукты (в 1,4 раза), овощи и фрукты (в 1,5 раза), в тоже время в 1,6-3 раза уменьшается число учащихся, потребляющих рыбу и рыбопродукты, и в 1,3 раза - молоко и молочные прЬдуюы. Молоко и молочные продукты регулярно присутствуют в рационе только у 36,2% школьников.

Существенное место в общей структуре питания детей и подростков занимает их питание в школе.

Выявлены различия в регулярности питания в школе учащихся модельных ОУ центрального района. Исследования показали, что среди учащихся 2-3-х классов ОУ, имеющих столовую гимназисты более регулярно питаются в школе: 97,0 - 83,3% учащихся Гимназии - Ст, 58,8 -64|7% учащихся Школы - Ст (р<0,001 - 0,005). В 10-х классах также больше I

135

I, гимназистов, регулярно посещающих школьные столовые: 51,0%

11 гимназистов и 22,2% школьников (р<0,001).

В ОУ с разной формой организации общественного питания учащиеся 2-3 классов массовых школ с наличием столовой чаще питаются в школе, чем учащиеся школ с буфетом —. раздаточной (58,8% против 34,8%> -второклассников, 64,7% против 52,2% - третьеклассников; р<0,001 - 0,05). Эти различия обусловлены тем, что второклассники 11.1 колы - Бф занимаются в здании, где пет условия для приготовления и реализации пищи и пе обеспечено горячее питание для учащихся 2-й смены. Среди учащихся 6-х и 10:х классов, наоборот, в школах с буфетом - раздаточной больше школьников, регулярно питающихся в школе: 81,8% шестиклассников и 48,7% десятиклассников (против 52,8% и 22,2%; р<0,001); в школах со столовой больше таких которые «никогда» не едят в школе (28,6% и 14,8% против 2,3% 1 и 5,7% соответственно; р<0,001 -0,05).

В динамике лет обучения в ОУ при наличии столовой число учкцихся, регулярно питающихся в школе, уменьшается: в гимназии в 1,6 раза, в общеобразовательной школе в 2,9. В школах с буфетом -раздаточной число школьников, регулярно посещающих столовую в динамике лет обучения не меняется.

Горячее питание в ОУ регулярно получают только 39,4% учащихся 2-х классов гимназий и 58,8% учащихся Школы - Ст. У учащихся 2-х классов Школы - Бф (на базе филиала) «каждый день» завтрак состоит из домашних бутербродов и соков, и только 2-3 раза в педелю они получают горячие блюда в школьной столовой (в 39,1% случаев - первые; в 30,4% случаев — вторые). Учащиеся 3-х классов всех обследуемых ОУ обучаются во 2-ю смспу, при этом горячим питанием обеспечены только учащиеся гимназий: горячий завтрак каждый день получают 60,6% гимназистов, выпечку и чай -84;8%, домашние бутерброды - 28,9% учащихся. Среди шестиклассников подростков, получающих горячий завтрак «каждый день» 44,4% в Гимназии

- Ст, 41,4% в Школе - Ст. В Школе - Бф таких шестиклассников больше

77,3% (р<0,001). Старшеклассники — гимназисты только и 13,7% случаев имеют горячий завтрак, в 2,0% - обед, 58,8% - покупают па завтрак изделия из выпечки или мучные кондитерские изделия. В десятых классах Школы -Бф| 30,2% учащихся (в основном подростки из малообеспеченных семей) получают горячий завтрак или обед. Следует отметить, что 90% из числа шестиклассников и десятиклассников, получающих горячее питание, получают дотации на питание. Часть десятиклассников, которым положено бесплатное питание, пс едят в школе т.к. не хотят демонстрировать материальную несостоятельность семьи. В Школе - Ст 94,4% 5 десятиклассников «никогда» не едят горячий завтрак в школе, для большинства из них завтрак «каждый день» состоит из выпечки или мучных кондитерских изделий с чаем. В динамике ле1 обучения сокращается контингент детей, принимающих горячую пищу в школе: 58,8% —> 3,8% в Школе - Ст; 60,6% —> 13,7% в Гимназии - Ст.

В целом в структуре наиболее потребляемых в школьном питании I блюд 1-ое место во всех возрастных групп занимает выпечка и мучные кондитерские изделия, при этом редко присутствует молоко и молочные I продукты: у 15,6 - 30,3% учащихся 2-3-х классов; у 0 - 9,3% учащихся 6-х и 101х классов. В рационе школьного питания редко присутствуют овощи и фрукты: в 6,5—20,8% случаев. В группе учащихся 2-х классов наиболее высокие значения интегральной оценки школьного питания, свидетельствующие о нерациональной его организации, характерны для учащихся Школы - Бф (0,45 против 0,40 и 0,41 - в Гимназии — Ст и Школе — Ст соответственно; I р<0,0()1). В 3-х классах наиболее рационально организовано школьное питание в инновационных образовательных учреждениях (0,38, в школе — 0,49; р<0,001). В группе учащихся 6-х и 10-х классов наиболее высокое значение интегральной оценки характерны для учащихся Школы - Ст (0,50 против 0,44 - 0,41 - в Гимназии - Ст и Школе - Бф; р<0,()()1). 1 г I 137 Диализ распространенности и частоты жалоб среди учащихся показал,

1! что основными во всех анализируемых группах школьников являются жалобы на плохое настроение и. раздражительность (35,2% - 81,5%). В динамике лет обучения увеличивается количество жалоб па головную боль Г в ¡1,4 - 1,6 раза соответственно), плохое настроение (в 1,8 - 1,5 раза), раздражительность (в 1,7 - 2 раза), головокружение (в 3,7 раза - в 6 раз).

I '

I Большая распространенность и частота жалоб, характерны для учащихся 3-х и 10-х классов массовых школ в сравнении с гимназистами

II

ИПЖ 0,12 и 0,26 у гимназистов, 0,14 и 0,29 - у школьников; р<0,05 1 р<0,01). В группе учащихся массовых школ с разной формой организации \ общественного питания выявлены более высокие значения индекса в группе

I 1 учащихся 6-х и 10-х классов школ, имеющих столовую, где меньшее число школьников получает горячее питание (ИПЖ 0,24 и 0,29 против 0,22 и 0,27

II I в ¡Школе - Бф). Среди шестиклассников, обучающихся в школе с наличием столовой, «частые жалобы» на боли в желудке регистрировались в 3,3 раза ь чаще чем среди их сверстников в школе с буфетом - раздаточной (14,7% против 4,5%; р<0,001). Среди старшеклассников «частые жалобы» на

I, головную боль, плохое настроение также более характерны для учащихся Школы - Ст (27,8% против 14,3%; 53,1% против 28,5%; 53,7%, против 28,5%; р<0,05 -<0,001). I

I Среди школьников, не 'получающих питание в школе, выше распространенность различных жалоб, особенно жалоб на боли в желудке, I чем в группе учащихся получающих питание в школе. Риск нарушения И самочувствия школьников (но ИПЖ), обусловленный фактором «питание в школе» мало выражен (Ш1= 1,0 - 1,4; ЕР= 0-28,6%о), однако, этиологическая доля влияния этого фактора на распространенность жалоб па боли в I желудке среди учащихся 3-х и 6-х классов относится к градации более высокой степени (Ш^. = 1,5 - 1,63; ЕР= 33,3% - 38,7%>). Риск нарушений

I, самочувствия (в виде жалоб на боли в желудке и раздражительность), I обусловленный фактором «горячее питание» наиболее высок в группе

II

11 11

138 старшеклассников (ЯК= 1,7 - 1,6; ЕР= 41,2 - 37,5%). Дефекты «домашнего» I питания определяли наиболее высокую степень риска плохого самочувствия I у десятиклассников (11К.= 1,7; ЕР= 41,2%>).

Оценка ФР школьников показала, что число детей с нормальным вариантом физического развития было сопоставимо в ОУ разного вида с одинаковой формой организации общественного питания. В массовых школах с разной формой организации общественного питания среди I второклассников Школы — Бф, которым не предоставляется горячее питание в школе, выявлено больше детей с дефицитом массы тела (16,0%> против

5,9% в Школе - Ст; р<0,05). Риск нарушений ФР у школьников, не получающих питание в школе наиболее высок в группе учащихся 6-х 1 классов 1,9; ЕР= 47,3%). Фактор «горячее питание» обусловливал наиболее высокую степень риска нарушения ФР в виде дефицита массы тела I в группе третьеклассников (ЯЯ=3,9; ЕР=74,4%)). Дефекты «домашнего питания», определяли наиболее высокий риск нарушений физического

I,' развития в группе старшеклассников (1Ш= 2,8; ЕР=64,3%>).

1 Анализ заболеваемости учащихся ОУ разного вида с одинаковой организацией общественного питания показал, что приоритетные ранговые места занимают болезни эндокринной системы, расстройства питания и I нарушения обмена веществ - группы болезней и нарушений, обусловленные в значительной степени алиментарным фактором. Среди I старшеклассников Школы - Ст выявлена большая распространенность И болезней органов пищеварения (12,5%о против 4,2%о в гимназиях; р<0,05). В динамике лет обучения среди школьников наблюдается рост числа

I I заболеваний органов пищеварения (в 2 раза). I

Индекс нездоровья от 3-го к 10-му классу увеличился в 1,2-1,3 раза'у I гимназистов и школьников. Более высокие значения показателя выявлены у

II гимназистов 10-х классов в сравнении со школьниками, что согласуется с I данными других авторов [29, 40]. I ( !

1, 'II I Анализ заболеваемости учащихся массовых школ с разной формой

II организации общественного питания показал, что среди учащихся 6-х и 10-х

I 1 классов Школы - Ст, где доля школьников, получающих горячее питание

1 5 меньше, чем в Школе — Бф, выше распространенность заболеваний органов I пищеварения: 9,0% против 2,2% и 12,5% против 5,1%) соответственно I р<0,05 - <0,005). Индекс нездоровья не имел различий у школьников, I обучающихся в массовых школах с разной формой организацией I общественного питания (ИН - 0,16). 1

Этиологическая доля вклада фактора «школьное питание» в величину «Индекса нездоровья» учащихся 3-х и 6-х классов относится к градации малой степени (Ш1 = 1,0 - 1,2; ЕР= 0 - 16,6%). Учащиеся 10-х классов имеют

I. наиболее высокую степень этиологической обусловленности показателя нездоровья», этим фактором (ЯЯ = 1,6; ЕР= 37,5%). Доля вклада фактора 1 1 домашнее питание» наиболее значима для учащихся 3-х и 10-х классов (Ш1

I' 1,3 - 1,7; ЕР= 23,1 - 41,2%). Влияние этого фактора па интегральный показатель нездоровья учащихся 6-х классов несущественно. В ходе медицинского осмотра выявлено, что распространенность I клинических признаков недостаточности основных витаминов среди учащихся, не зависела от вида ОУ и формы организации общественного пит'аиия. Среди учащихся всех возрастных групп чаще регистрировалась | распространенность признаков недостаточности группы витаминов В1,В2, В6,! РР и витамина А: сухость и шелушение кожи (20,0% - 26,7% случаев), хейлоз (12,0%) - 11,6% случаев), слоение ногтей (18,3%о - 35,0% случаев).

Признаки недостаточности витаминов С и Р имели место у 15,0%) гимназистов и 22,5% школьников. В динамике лет обучения наблюдается увеличение распространенности клинических проявлении недостаточности

II витамина А и витаминов группы В (в 1,9 и в 3,1 раза). У 3,2%) - 26,3%) I школьников был выявлен сочетапный дефицит нескольких групп витаминов. 11о| результатам биохимического исследования урипарной экскреции витамина С у 48,6%) - 68,2% школьников выявлена низкая обеспеченность I 140 I организма витамином С. Распространенность выраженного дефицита витамина С выше среди учащихся школ с буфетом - раздаточной, чем I среди учащихся школ с наличием столовой.

I Риск формирования гиповитаминозных состояний в большей степени 1 обусловлен отсутствием приема поливитаминных препаратов, чем дефектами в характеристиках домашнего и школьного пи тания (ЯЯ =1,3 I 1

1,7; ЕР= 23,1 - 41,2%), более выражен в группе учащихся старших классов. ; Выявлены различия в характеристиках умственной работоспособности I

У1?) школьников в зависимости от вида образовательного учреждения и I формы организации общественного питания. В массовых школах среди 1 учащихся 3-х классов выше распространенность выраженного у томления (в начале педели-26,7%, против 4,5% в гимназиях; р<0,001; в конце недели -40,0%, против 6,7% в гимназиях; р<0,001). В группе учащихся 6-х классов гимназий выявлено больше подростков, у которых отсутствовали признаки утомления (30,6% против 18,4%, р<0,05). Среди десятиклассников, наоборот, более неблагоприятная динамика показателей УР имела место у гимназистов в сравнении с учащимися школ: величина КП у гимназистов в динамике учебного дня снижается в начале и в конце недели (2,7 —> 1,6 и I

3,0 —> 1,0), у школьников - возрастает (1,0 —>1,2 и 2,3 —» 3,5). Учащиеся Школы - Бф демонстрировали более неблагоприятные характеристики УР, чем их сверстники Школы - Ст: в 3-х классах выявлено 1 в 3,9 раза меньше учащихся с отсутствием признаков утомления в конце недели; в 6-х классах и 10-х классах 1,7 и в 2,1 раза больше учащихся с признаками выраженного утомления (р<0,05-0,005). Риск развития утомления, обусловленный отсутствием питания в г школе, более выражен среди учащихся 3-х и 6-х классов в конце иедели (1111= I

1,05-1,6; ЕР= 4,7% - 37,5%). Этиологическая доля вклада фактора «питание в школе» в развитие утомления среди старшеклассников наиболее значима, в начале недели и относится к градации высокой степени (1Ш= 2,9; ЕР= 65,5%). Риск развития утомления у школьников, обусловленный отсутствием

- 1 I

141 горячего питания в ОУ и нарушениями качественной и количественной полноценности «домашнего питания», наиболее выражен в группе 1 третьеклассников и относится к градации высокой и очень высокой степени (Ш1= 2,6-4,9; ЕР= 61,5%-79,6%). Выполненный корреляционный анализ показал связь характеристик 1 питания с частотой употребления ряда продуктов. ИПД определялся кратностью употребления биологически ценных продуктов: фруктов (г = 1

0,58 - промышленная территория, г = 0,38 - центральная), мяса и мясных продуктов в группе учащихся начальной школы (г = 0,40), молока и молочных продуктов в группе учащихся 6-х и 10-х классов (г = 0,48 — 0,51). Более тесная корреляционная связь ИПД с частотой употребления молока и I молочных продуктов имела место в группе учащихся массовых школ (г = 0,54) и в группе учащихся старших классов промышленной 'территории (г = 0,52). У старшеклассников ИПД в большей степени, чем у учащихся

I ■ начальной школы, связан с режимом питания (г = 0,53, против г = 0,41). Школьники, имеющие рациональный режим питания, как правило, чаще упЬтрсбляют биологически ценные продукты питания (г =0,35). На 1 промышленной территории выявлена прямая зависимость между регулярностью употребления мяса и фруктов (г =0,46), па центральной -молочных продуктов и фруктов (г = 0,41).

Интегральный показатель, характеризующий питание в школе, связан с интегральным показателем социальных условий (г = 0,32 - 0,35 - в группе третьеклассников, г = 0,43-0,52 - в группе шестиклассников, г = 0,56-0,72 -"в группе учащихся старших классов). ИПД зависит от уровня дохода семьи (г-0,30-0,32 в группе шестиклассников, г= 0,40-0,54 группе старшеклассников), а также от уровня образования матери (г =0,38) и отца (г о;зб).

Обнаружена корреляционная связь показателей ИПД с ФР, более выраженная в группе старшеклассников (г =0,35). В группе учащихся 6-х классов имела место умеренная корреляционная связь между ИГП11 и ФР~(г

0,33), с развитием утомления учащихся 3-х классов (г =0,43) и 10-х классов (г =0,35), связь ИПД с развитием утомления в группе учащихся 10-х классов (г = 0,50). Выявлены достоверные корреляционные связи между характеристиками школьного и домашнего питания учащихся и распространенностью отдельных жалоб. Выявлены корреляционные связи И11Ш с ИПЖ (г =0,24 - 0,35), связь более выражена в группе шестиклассников Школы - Бф (г =0,35). В группе учащихся 3-х классов установлена умеренная корреляционная связь между показателем охвата школьников горячим питанием и ИПЖ (г= 0,33). В группе старшеклассников установлена связь характеристик «домашнего» питания с ИПЖ (г =0,42). Корреляционная связь между значением Индекса нездоровья и характеристиками школьного питания во всех возрастных группах - слабая, с характеристиками домашнего питания - умеренная. Таким образом, выполнен комплекс физиолого-гигиепических и клинических исследований, в результате которых получены характеристики домашнего и школьного питания учащихся, проживающих на разных территориях города, обучающихся в ОУ разного вида и с разной формой организации общественного питания, выявлены факторы риска нарушений писания, установлены связи и определена степень риска формирования нарушений здоровья в связи с фактором «питание».

1 143