Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеническая оценка питания детей с глютеновой энтеропатией

На правах рукописи

СПАСИЧ Татьяна Анатольевна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ С ГЛЮТЕНОВОИ ЭНТЕРОПАТИЕЙ

14.02.01 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 МАР 2015

005560838

Иркутск - 2015

005560838

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Лемешевская Елизавета Петровна

Научный консультант:

кандидат медицинских наук,

доцент Виноградова Алла Владимировна

Официальные оппоненты:

Петров Владимир Александрович - доктор медицинских наук, профессор (профессор кафедры гигиены ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации)

Боева Алла Васильевна - кандидат медицинских наук (старший научный сотрудник лаборатории эколого-гигиенических исследований ФГБНУ «Восточно-Сибирский институт медико-экологических исследований»)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. ИМ. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 14 апреля 2015 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.032.02 при ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава РФ по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России и на сайте http://www.mir.ismu.baikal.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Результаты массовых профилактических осмотров детей свидетельствуют об устойчивых тенденциях ухудшения их здоровья (Онищенко Г. Г., 2011; Баранов А. А., Кучма В. Р., 2014). Фундаментом формирования здоровья человека является полноценное сбалансированное питание, поэтому приоритетными направлениями гигиенической науки на современном этапе являются изучение фактического питания отдельных групп населения, оценка причинно-следственных связей между питанием и состоянием здоровья, а также обоснование и реализация практических мероприятий по рационализации питания (Спиричев В. Б., 2005; Тутельян В. А., Конь И. Я., 2013). Существуют заболевания, при которых имеет место непереносимость определенных компонентов пищи, поэтому актуальна задача элиминации их из рациона питания человека и полноценная замена другими. Одним из таких состояний является глютеновая энтеропатия (ГЭ). Это заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью запасных белков пшеницы, ржи и ячменя (шютена) с развитием повреждений слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК), исчезающих после полного устранения глютена из пищи (Clemente М. G. et al., 2000). Распространенность ГЭ оценивается на уровне 1 % среди жителей планеты, но число атипичных форм заболевания растет. В том числе это связано с современными тенденциями в хлебопекарной промышленности: увеличением добавок сухой пшеничной клейковины в десятки раз, что позволяет хлебопекам добиваться пышного хлеба, который может храниться и не портиться месяцами (Zhen S., 2014). Решением проблем безглютеновой диетотерапии занимаются более 50 лет. «Codex Alimentarias» - свод пищевых международных стандартов, принятых Международной комиссией, состоящей более чем из 160 стран,—декларирует необходимость маркировки продуктов питания, содержащих глютен (Codex Alimentarius: International Food Standards). Представители России участвуют в заседаниях «Codex Alimentarius», но, тем не менее, российские продукты питания не проходят контроль на содержание глютена (Ревнова М.О., 2009).

Как правило, манифестные проявления ГЭ встречаются у детей и сопровождаются нарушениями развития. При несоблюдении диетотерапии к повреждению желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) присоединяются симптомы различных алиментарно- ассоциированных заболеваний, во много раз повышается риск возникновения опухолей ЖКТ, а также ассоциированных с глютеновой энтеропатией аутоиммунных заболеваний (Ventura A. et al., 1999; Howdle P.D. et al., 2004).

Знания о наличии скрытого глютена в продуктах питания местных производителей, ранняя элиминационная диетотерапии и оптимизация питания с помощью функциональных продуктов будут способствовать улучшению качества жизни детей, а также профилактике широкого спектра алиментарно-зависимых, хронических аутоиммунных и онкологических заболеваний у взрослых.

Цель исследования

Дать гигиеническую оценку питания детей с глютеновой энтеропатией для удовлетворения их физиологических потребностей продуктами, производимыми в Иркутской области, и обосновать систему профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Провести исследование пищевого поведения детей с ГЭ и оценить пищевой статус по показателям физического развития и клинико-биохи-мическим параметрам пищевой недостаточности.

2. Определить микронутриентный статус детей по содержанию макро- и микроэлементов, витамина О и фолиевой кислоты в биосубстратах.

3. Оценить обеспеченность физиологических потребностей детей в продуктах животного и растительного происхождения, произведенных на территории Иркутской области, путем изучения их макро- и микроэлементного состава.

4. Выявить наличие оптимальных и доступных безглютеновых продуктов, производимых в регионе, для питания детей с ГЭ.

5. Оценить вклад в рацион питания детей с ГЭ фортифицированных продуктов и дать научное обоснование использования их с целью первичной и вторичной профилактики нарушений здоровья.

Научная новизна

Впервые дана комплексная гигиеническая оценка питания детей с ГЭ, включающая характеристику их пищевого поведения с оценкой физического развития, микронутриентнош статуса. Впервые исследован элементный состав волос детей с ГЭ по 25 компонентам, и выявлен дефицит эссенци-альных макро- (Са, Р, К) и микроэлементов (Со, Сг, Си, Бе, Мп, Бе, Тп, I), снижение условно эссенциальных (Аэ, 1л, Б!, V) и токсичных (А1, Ве, Сё, РЬ) элементов.

Впервые проведено тестирование на скрытый глютен 52 продуктов питания местных производителей.

Впервые показаны сравнительные различия в удовлетворенности физиологических потребностей детей при использовании молочных продуктов разных производителей.

Теоретическая значимость работы

Результаты работы вносят вклад в представления и решение проблемы снижения негативного воздействия нерационального питания на здоровье детей. Сведения о различиях в элементном составе продуктов растительного и животного происхождения, выращиваемых на территории Иркутской области, дополняют теорию геохимических провинций и ландшафтов (Авцын А. П., 1991).

Практическая значимость работы и внедрение результатов

Полученные результаты позволили представить в Министерство здравоохранения и Роспотребнадзор Иркутской области объективную информацию о состоянии продовольственного рынка по безгаютеновым и фортифицированным продуктам питания; о пищевой ценности продовольствия, произведенного на различных по геохимическим характеристикам территориям; о контингентах детей с ГЭ и их пищевом статусе. Полученная информация может использоваться при надзорных мероприятиях и в лечебных учреждениях.

По результатам исследования выпущены методические рекомендации «Безглютеновое питание».

Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Иркутской области (акт внедрения от 20.05.2014 г.) и Республике Бурятия (акт внедрения от 12.01.2015 г.), лечебных учреждений Иркутской области (акт внедрения от 24.06.2014 г.). Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр общей гигиены, гигиены труда и гигиены питания, стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (акт внедрения от 13.01.2015 г.), кафедры профпато-логии и гигиены ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ (акт внедрения от 16.01.2015 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Пищевое поведение детей с ГЭ характеризуется как рациональное, однако комплаентность строгой безпнотеновой диетотерапии ограничена.

Пищевой статус детей с ГЭ характеризуется как пониженный по антропометрическим, биохимическим и микронутриентным параметрам.

2. В Иркутской области отсутствуют производства безглютеновых хлебобулочных изделий. В 22,5 % готовых мясных и молочных продуктов содержится декларированный составом продукта плотен, а скрытый плотен обнаружен в 19,2 % проверенных образцов.

3. Количество фортифицированных продуктов питания в Иркутской области ограничено 21 производством. «Сертифицированные продукты питания ООО «Лактовит» и Иркутского молочного завода, входящего в группу компаний «Янта», позволяют повысить удовлетворение физиологических потребностей детей в Са, Бе, Хп в 2-5 раз, по сравнению с продукцией детской молочной кухни и комбината детского питания. Продукты животного и растительного происхождения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа в питании детей могут использоваться как фортифицированные.

Публикации

Результаты исследования опубликованы в 15 печатных работах, в том числе 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Изданы методические рекомендации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Эпидемиология неинфекционных заболеваний» (Иркутск, 2011); XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012); научно-практической конференции, посвященной 90-летию Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека РФ (Иркутск, 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Москва, 2012); 13-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции «Клинико-эпи-демиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения» (Улан-Удэ, 2013); VI научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения» (Санкт-Петербург, 2013); Международной агропромышленной выставке-ярмарке «Агропромышленная неделя» (Иркутск, 2013); 3-й международной научно-практической конференции «21 век: фундаментальная наука и технологии» (Москва, 2014).

Личный вклад автора

Автором определены цель и задачи, объем и программа, объекты и методы исследования. Автором собраны исходные данные, сформированы электронные базы, проведены анализ и интерпретация результатов исследования пищевого поведения и пищевого статуса детей с ГЭ, рынка безглютеновых и фортифицированных продуктов питания, подготовлены методические материалы. Автором сформулированы основные положения, выводы и подготовлена диссертационная работа. Вклад автора в сбор материала, его анализ и интерпретацию составляет 85 %.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах и состоит из 5 глав, в том числе 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Результаты исследований иллюстрированы с помощью 26 таблиц и 12 рисунков. Список литературы включает 173 источник, из них 74 отечественных и 99 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение пищевого статуса детей проведено согласно методическим указаниям по изучению пищевого статуса населения (Батурин А. К., 1998; Тутельян В. А., Конь И.Я., 2011; Якубова И. Ш., Базилевская И. М., 2014).

Обследованы 102 ребенка с ГЭ в течение 2011-2014 гг. Контрольную группу составили здоровые дети из дошкольных образовательных организаций (ДОО). Данные о состоянии здоровья детей собраны по материалам архивно-учетной документации МАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (ИМДКБ), ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр» (ИДЦ), ГБУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница» (ИГОДКБ) и ОГАУЗ «Иркутская детская поликлиника № 2» (таблица 1).

Пищевое поведение проанализировано по кратности приема пищи, потреблению продуктового набора, состоящего из 12 групп рекомендуемого набора продуктов.

Источниками информации о пищевом статусе детях с ГЭ служили выписки из ф. 3, 112/у, базы клинических и биохимических лабораторий ИМДКБ, ИДЦ, лаборатории «Инвитро». Пищевое поведение детей контрольной группы изучалось в 3 ДОО и 1 общеобразовательной организации.

Индивидуальное физическое развитие оценивалось с использованием центильных шкал по росту и весу (Баранов А. А., Кучма В. Р., 2012).

Таблица 1 - Програм ма, объекты и методы исследования

Разделы исследования Количество Методы исследования Источники информации

Пищевое поведение 352 анкеты Обзор исходной информации методом анкетирования Карта опроса о пищевом поведении ребенка

Пищевой статус 102 карты, 398 анализов Аналитический Гигиенический Медицинский осмотр (стоматологический осмотр) Истории болезни ф. 3, 112/у; лабораторно-биохимические показатели

Физическое развитие 100 детей Антропометрический Параметры длины и массы тела

Микронутриентный статус детей 11 анализов (25 элементов), 35 анализов (витамин О, фолат) АЭС-ИСАП волос ЭХП-метод определения витамина Э и фопата Результаты лабораторных анализов биосубстратов (волосы, кровь)

Элементный состав продуктов питания 95 проб продуктов (11-25 элементов) АЭС-ИСАП продуктов Результаты лабораторных испытаний

ТУ на продукты 270 ТУ Визуально-аналитический Рецептура продуктов питания

Определение глютена в продуктах питания 52 анализа Хемо-тест «Глютен» Результаты испытаний

Поиск фортифицированных продуктов 275 образцов продуктов Визуально-аналитический Каталоги, торговые точки г. Иркутска (маркировочные надписи)

Расчет микронутриентной ценности рациона 3 элемента Гигиенический Материалы аналитических исследований

Примечание: ТУ - технические условия; АЭС-ИСАП - атомно-эмиссионная спектрометрия с индуктивно-связанной аргоновой плазмой; ЭХЛ - электрохемилюминисцентный.

Многоэлементное (25 элементов) исследование волос и продуктов питания осуществлялось в Институте геохимии СО РАН и лаборатории АНО «Центр биотической медицины» г. Москвы, аккредитованной в Федеральном агентстве по техническому регулированию. Анализ микроэлементов проведен по «Методике определения микроэлементов в диагностирующих биосубстратах атомной спектрометрией с индуктивно связанной аргоновой плазмой» МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03.

Безопасность для детей с ГЭ продуктов питания определена путем идентификации в них глютена. Изучены ТУ и рецептура продуктов питания местных производителей. Всего проанализировано 270 ТУ и рецептур, затем проведено тестирование на скрытый глютен продуктов с помощью иммунохроматографических тест-систем «Хемо-тест Глютен» (регистрационное удостоверение ФСЗ 2008/00052) полуколичественным методом.

Поиск фортифицированных продуктов питания для обогащения рационов питания детей осуществлен путем анализа каталога специализированных 8

продуктов детского питания промышленного выпуска (Боровик Т. Э. с соавт., 2013) и этикеточных надписей. Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета прикладных программ MS Excel for Windows, Statisti-ca 6.0 (2001) и Statistica 10 (лицензионное соглашение BX 1 ОЗУ 909731 FAC)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В первой главе проанализированы данные отечественной и иностранной литературы о ГЭ, пищевом поведении разных групп населения, их пищевом статусе, безглютеновом питании и фортифицированных продуктах.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования.

Третья глава посвящена исследованию пищевого поведения и пищевого статуса детей с ГЭ.

Кратность приема пищи у детей с ГЭ в 93,7 % случаев составляет не менее 4 раз в сутки, из них у 52,9 % детей - 5 и более раз. В контрольной группе 5-разовое питание получали 12 % детей (х2 = 48,07; р = 0,001). Редкие приемы пищи (2 и менее раза) не характерны для детей с ГЭ, в то время как они отмечаются у 11,1 % детей контрольной группы (исключительно у дети старшего школьного возраста) (х2 = 10,81; р = 0,029). Дети с ГЭ предпочитают завтракать дома (80,7 %), в отличие детей контрольной группы (11,1%) Ос2 = 128,6; р = 0,001).

Полноценный горячий обед из 2-3 блюд был у 84,6 % детей с ГЭ и у 63 % детей в контрольной группе (х2 = 9,253;р = 0,055). При этом супы ели 67,5 % детей с ГЭ. Дети с ГЭ ели «всухомятку» в 5 раз реже (%2 = 11,33; р = 0,023), в сравнении с детьми контрольной группы. Перекусы в течение дня отмечены у 88,3 % детей с ГЭ и у 53 % детей контрольной группы (х2 = 26,56; р = 0,000).

Дети с ГЭ ежедневно получают мясопродукты (86,5 %), молоко и кисломолочные продукты (90,3 %), овощи (88,4 %), фрукты (86,5 %) при сравнительно небольшом (21,2%) количестве детей, получающих не рекомендованные для них продукты. В контрольной группе таких детей, соответственно, 50 %, 51,6 %, 27 %, 25 % и 93 %. Все различия значимы по х2.

По анализу продуктового набора строгую безппотеновую диетотерапию соблюдают 2,9 % детей с ГЭ, 35 % соблюдают ее с погрешностями (т. к. в их рационе имеются продукты со скрытым глютеном), 62,1 % нарушают диетотерапию.

При рациональном пищевом поведении дети с ГЭ имеют низкие показатели физического развития. Была выявлена тенденция к снижению темпов роста с показателями их менее 25-го перцентиля у 30 % детей, дефицит массы отмечен у 36 % детей.

Для мониторинга обеспеченности организма пищевыми веществами может быть использовано содержание белка в плазме (Конь И. Я., 2013). Альбуминовая фракция белка детей с ГЭ (55,2 ±5,14 г/л), в сравнении с таковой в контрольной группе (63,1 ± 5,46 г/л), была значимо меньше (Р = 0,03). В этой связи показатели продуктов трансформации белка у детей с ГЭ отличались от таковых у детей контрольной группы: мочевина - 3,3 ± 0,23 и 4,6 ± 0,43 мМоль/л (р = 0,002), креатинин - 36,0 ± 3,7 и 48,7 ± 4,6 мкМ/л (р = 0,001). Более низкое содержание мочевины и крети-нина у детей с ГЭ обусловлено интенсивными пластическими процессами, когда аминокислоты из поступающего белка используются для роста, и свидетельствует о напряжении белкового обмена.

Исследования показали, что глюкоза сыворотки у детей с ГЭ низкая (3,38 ± 0,32 мМоль/л), что является свидетельством недостаточности углеводов в питании. В контрольной группе содержание глюкозы в крови составляет 4,2 ± 0,32 мМоль/л (р = 0,025).

Нормативный уровень холестерина в крови у детей в возрасте от 0-18 лет составляет 3,7-6,5 мМоль/л (Вялов С. С., 2012). У детей с ГЭ этот показатель равен 3,4 ± 0,28 мМоль/л против 3,96 ± 0,29 мМоль/л в группе контроля (р = 0,000). Данные результаты свидетельствуют о напряженности энергетических процессов у детей с ГЭ.

Осмотр полости рта может выявить изменения трофического статуса, связанные с недостаточностью белка, Са, витаминов группы В.

Стоматологический осмотр показал (таблица 2), что приоритетными по частоте выявления являются изменения мягких тканей полости рта.

Таблица 2 - Признаки трофических нарушений мягких и твердых тканей полости рта у детей с ГЭ и контрольной группы (%)

Клинический признак Дети с ГЭ (л = 44) % [95% ДИ] Контроль (л = 46) % [95% ДИ] г-критерий

Бледность слизистой полости рта 22 50 [35,2-64,8] 14 30,4 [17,1-43,7] 2,3*

Глоссит Хантера 5 11,4 [3,8-22,3] 3 6,5 [1,3-15,8] 2,6"

ХРАС 12 27,3 [15,1-40,9] 2 4,3 [0,4-12] 2,3*

Гипоплазия эмали зубов 18 40,9 [27,0-55,6] 4 8,6 [2,3-18,3] 3,3"

Примечание: ХРАС - хронический рецидивирующий афтозный стоматит;

* - различие статистически значимо при р < 0,05; ** - различие статистически значимо при р < 0,001.

Бледность слизистых оболочек как проявление латентного дефицита железа обнаружена у 50 % [95 % ДИ 35,2-64,8] детей с ГЭ, при этом уровень гемоглобина крови составлял 134,8 г/л, среднее содержание гемоглобина 10

(МСН) в эритроцитах -25,7, что достоверно не отличалось от показателей у детей контрольной группы.

Значительно реже отмечен глоссит Хантера (болезненные ярко-красные участки воспаления на дорсальной поверхности языка) - у 11,4 % детей с ГЭ [95 % ДИ 3,8-22,3], что достоверно чаще отличается от показателя детей контрольной группы (р < 0,01). Также достоверным признаком ГЭ оказался ХРАС - у 27,3 % детей [95 % ДИ 14,1^0,5] (р < 0,001). Нарушение структуры твердых тканей зубов может быть индикатором недостаточности Са для их минерализации. Кариес выявлен у 36,4 % детей с ГЭ [95 % ДИ 22,2-50,6], однако различий с группой контроля не обнаружено. В структуре патологии зубов у детей с ГЭ наибольший удельный вес занимает гипоплазия зубной эмали - у 40,9 % [95 % ДИ 27,0-55,6] против 8,6 % в группе контроля [ДИ 2,3-18,3] (р < 0,001).

В четвертой главе для характеристики микроэлементного статуса были оценены результаты исследования волос детей с ГЭ на содержание 25 элементов. У детей с ГЭ снижены (рисунок 1), относительно референтных региональных значений, концентрации эссенциальных макро- (М§ -в 1,8 раза, Са - в 1,1 раза, К - в 0,6 раз, N3 - в 0,5 раза, Р - в 0,5 раза) и микроэлементов (Со - в 1,15 раза, Сг - в 1,3 раза, Си - в 0,9 раза, Бе - в 1,5 раза, Мп - в 1,8 раза, Бе - в 1,1 раза, Zn-в 0,7 раза, Л - в 0,9 раза), условно эссенциальных (Аб - в 0,9 раза, 1л - в 0,7 раза, N1 - в 0,8 раза, 81 - в 0,75 раз, V - в 0,4 раза) и токсичных (А1 - в 0,7 раза, Сс1 - в 0,9 раза, РЬ - в 0,9 раза) микроэлементов.

I Микроэлементы □ Макроэлементы

ЯУсловно эссенциальные ОТоксичные

Рисунок 1 - Кратность отклонений в сторону снижений содержания эссенциальных макро- и микроэлементов, условно эссенциальных и токсичных микроэлементов в волосах детей с ГЭ.

В наибольшей степени снижение касается эссенциальных макро- и микроэлементов - в 1,1-1,8 раза, условно эссенциальные и токсичные микроэлементы понижены незначительно - в 0,4-0,9 раза. Это свидетельствует о дефиците макро- и микроэлементов в питании детей. Значимость различий в концентрациях доказана для As, Са, Си, Cr, Me Ni, Sn, V.

Матрица корреляций содержания макро- и микроэлентов в волосах детей указывает на тесные связи эссенциальных элементов между собой. Так, имеют место прямые корреляции содержания в волосах детей Mg и Са (г = +0,97), Мл (г = +0,93), Си (г = +0,84), Fe = (г = +0,71), Zn {г = +0,71), что, вероятно, указывает на их сочетанный дефицит и единые источники поступления.

У всех детей уровень электролитов в сыворотке (Са, Р, Na, К) находился в референтных значениях, что является важным гомеостатическим признаком. Медиана сывороточного железа у 32 детей с ГЭ была низкой (11,9 мМоль/л), в сравнении с таковой в контрольной группе (15,1 мМоль/л) (Х2= 11,01;/» = 0,02).

Важным фактором низкого микронутриентного статуса детей с ГЭ может быть дефицит витамина D, активный метаболит которого -1,25-дигидрооксихолекальциферол - по сути является стероидным гормоном и обладает большим спектром возможностей. Он стимулирует синтез кальций-связывающего белка, который, в свою очередь, является транспортным каналом для всех двухвалентных элементов (Ребров В. Г., Громова О. А., 2003).

Активность 25(OH)D3 у детей с ГЭ была низкая и составляла в среднем 13,43 ± 2,14 нг/мл (р < 0,001). У всех обследованных детей показатели относились к области дефицита витамина D и были ниже 20 нг/мл (Захарова И. Н., 2013; Holick М. F., 2005).

Необходимость коррекции фолата при ГЭ подчеркивается во многих исследованиях. (Oxentenko A. S., Murray J. А., 2014), но количественных параметров определения его у детей с ГЭ нам не встретилось. Мы определили параметры фолата у 23 детей. Уровень его оказался низким, и медиана составляла 8,99 нг/мл; 52,7 % детей имели значения ниже референтных. Различия с контролем были значимы (z = 1,97; р < 0,05).

Корреляционный анализ между изменениями слизистой оболочки полости рта и содержанием фолата в крови детей показал прямые корреляционные связи фолата и десквамации эпителия губ и щек (г = +0,62), глоссита Хантера (г = +0,71), ХРАС (г = +0,79).

Пятая глава посвящена безглютеновым и сертифицированным продуктам питания.

Зная продуктовый набор детей с ГЭ, мы проанализировали рынок доступных продуктов питания. В Иркутской области отсутствует производство безглютеновых хлебобулочных изделий. Опасны для детей с ГЭ продукты с незаявленным на упаковке глютеном, что может быть следствием нарушения технологического процесса или умышленной фальсификацией. Поэтому определение скрытого глютена в продуктах питания для больных ГЭ является важным.

Плотен и другие белки злаковых добавляются в продукты местных производителей. Так, их содержат 22,5 % вареных и полукопченых колбас, сосиски, сардельки, шпикачки. В большинстве мясных полуфабрикатов содержатся заявленные компоненты глютена в виде панировочных сухарей. Эти позиции прописаны производителями на этикетках.

Скрытый глютен обнаружен нами в 4,3 % мясных продуктов.

В анализируемой группе молочных продуктов явного глютена в составе не указано. Но из молочных продуктов необходимо с осторожностью относиться к кисломолочным продуктам с фруктовыми наполнителями, т. к. они могут быть источниками скрытого глютена, обнаруженного нами в 12,5 % протестированных образцов. Выявлено, что все продукты ООО «Лактовит» безглютеновые.

Из продуктов злакового ассортимента, используемых в питании детей с ГЭ, в 41,7 % содержится скрытый глютен. Продукция компаний «МакМа-стер» и «Гарнец» на этикетках заявлены как безглютеновые, но, несмотря на маркировку, продукция компании «МакМастер» содержит в себе глютен в количествах, опасных для детей с ГЭ. Все продукты производства компании «Гарнец» глютена не содержат.

Результаты исследования биоиндикаторных проб у детей (волос) свидетельствуют об ассоциированном многоэлементном дефиците макро- и микроэлементов при ГЭ. Поэтому для пациентов с ГЭ имеет значение обогащенное микроэлементами питание.

Территория Иркутской области контрастна по макро- и микроэлементным характеристикам. Районы, отнесенные к естественным ландшафтам Предбайкальской впадины с дерново-карбонатными оподзоленными почвами, содержат повышенные количества Са, 81 и 8п. Подземные воды этих территорий отличаются высоким содержанием Са, Со, Сг, Си Мц, Ре и Zn (Решетник Л. А., 2000; Яновский Л. М., 2003; Гордеева О. Н., Белоголова Г. А., 2008).

Нами проведены сравнительные исследования элементного состава продуктов на территориях Усть-Ордынского Бурятского автономного округа (УО БАО) (82 пробы), которые сравнили с пробами молока производства Комбината детского питания (КДП) и детских молочных кухонь (ДМК) гг. Иркутск и Ангарск (13 проб) (таблица 3).

Таблица 3 - Сравнительная характеристика элементного состава коровьего молока, произведенного в г. Иркутске и УО БАО (М ± т; мкг/г)

Элемент КДП г. Иркутска ДМК г. Иркутска ln — 5) УО БАО (n = 32) P1-3 Pl-3

1 2 3

As - 0,0003 ± 0,00009 0,0012 ±0,00013 - 0,0001

Ca 542 ±54 902 ± 90 1110±106 0,044 0,452

Cr 0,04 ± 0,006 0,0071 ± 0,00021 0,08 ± 0,013 0,0001 0,035

Fe 0,26 ± 0,077 0,36 ± 0,031 0,75 ±0,12 0,0001 0,213

1 0,05 ± 0,008 0,12 ±0,014 0,12 ±0,014 0,06 1

Mg 142 ± 14 115 ± 11 180 ± 13 0,196 0,061

Mn 0,04 ± 0,006 0,06 ± 0,004 0,16 ±0,019 0,0001 0,047

Pb - 0,004 ± 0,0009 0,05 ± 0,001 - 0,00001

Se 0,04 ± 0,006 0,05 ± 0,007 0,008 ±0,0011 0,0001 0,0001

Si 1,2 ±0,3 27,38 ± 2,74 28,85 ± 2,65 0,0001 0,83

Sn - 0,002 ± 0,0005 0,011 ±0,0008 - 0,0001

Из 25 исследованных элементов значимые различия отмечены среди эссенциальных элементов с более высоким содержанием в молоке, произведенном в УО БАО, Са, Сг, Fe, Мл с тенденцией к большему содержанию I и Mg. Вместе с тем в молоке, произведенном в УО БАО, повышены концентрации условно эссенциальных As и Si, потенциально токсичного Sn и токсичного РЬ, однако значения их ниже ПДК.

Элементный состав капусты из 25 параметров, определенных в ней, характеризуется более высокими содержаниями эссенциальных макро- и микроэлементов (Са, Со, Cr, Fe, Мл и Zn) в продуктах, произведенных в УО БАО (таблица 4).

Кратность повышения концентраций элементов в капусте, произведенной в УО БАО, в сравнении с капустой, произведенной в г. Иркутске, составляет: Сг - 5,2 раза, Со - 6,6 раза, Fe - 3,9 раза, Мп - 4,5 раза, Zn - 2,6 раза. Установлено что в картофеле, произведенном в УО БАО, относительно картофеля, произведенного в г. Иркутске, равномерно в

2,5-4,0 раза повышены содержания эссенциальных макроэлементов: Са-в 2,8 раза, ГУ^ - в 2,5 раза, К - в 3,8 раза. Повышение концентраций эссенциальных микроэлементов отмечено для: Со - в 2,5 раза, 81 - в 4,2 раза, Ре - в 4,75 раза.

Таблица 4 - Сравнительная характеристика элементного состава капусты и картофеля, произведенных в г. Иркутска и УО БАО (мкг/г)

Элемент Капуста Р Картофель Р

УО БАО (л = 25) г. Иркутск (л = 3) УО БАО (л = 25) г. Иркутск (л = 3)

Аэ 0,011 ±0,00002 0,00009±0дх)027 <0,05 - - -

Са 463 ± 32,5 217 ±22 <0,05 103,03 ±10,6 36,03 ± 3,6 <0,05

Со 0,02 ± 0,001 0,003 ± 0,0007 <0,05 0,05 ± 0,004 0,02 ± 0,003 <0,05

Сг 0,052 ±0,012 0,01 ± 0,002 <0,05 0,06 ±0,012 0,08 ±0,012 >0,05

Си 0,63 ± 0,081 0,67 ± 0,081 >0,05 2,1 ± 0,059 0,49 ± 0,059 <0,05

Ре 21,8 ± 1,14 5,48 ± 0,55 <0,05 15,22 ±0,8 3,22 ± 0,8 <0,05

К - - - 12985 ±710 3417 ±410 <0,05

Мд 147 + 15 147 ±15 >0,05 589 ± 43 234 ±23 <0,05

Мп 8,0 ± 1,1 1,75 ±0,18 <0,05 5,9 ± 1,04 1,47 ±0,15 >0,05

V 0,0016 ± 0,0005 0,0007 ± 0,0002 <0,05 - - -

гп 12,5 ± 1,08 4,79 ± 0,48 <0,05 7,80 ± 1,07 2,43 ± 0,24 > 0,05

Продовольственный рынок Иркутской области скуден по фортифици-рованным продуктам питания и ограничен 21 производством. Количество предприятий пищевой промышленности, выпускающих продукты, обогащенные макро-, микроэлементами и витаминами, увеличилось с 9 в 2005 г. до 21 в 2012-2013 гг. Объем вырабатываемой продукции составил 14,5 т в 2013 г. против 10,6 т в 2012 г.

Обогащенные продукты позволяют удовлетворить суточную потребность в макро- и микронутриентах. Так, у детей до 3 лет содержание Са в суточном рационе с продуктами детской молочной кухни составило 333,2 мг, в то время как при потреблении обогащенного молока производства «Янта» - 570 мг, молока производства ООО «Байкал-Биотех» (ООО «ББТ») - 504,9 мг, молока, произведенного в фермерском хозяйстве (ФХ) деревни Новогрудинино, - 528,2 мг, что составит 63-71 % от суточной нормы (таблица 5).

Таблица 5 - Сравнительное возможное содержание Са в суточном рационе детей 1-3 и 4-10 лет за счет потребления молока различных производителей

Производитель Са, мг/100 мл Са, мг/475 мл (1-3 года) % от суточной потребности (1-3 года) Са, мг/550 мл (4-10 лет) % от суточной потребности (4-10 лет)

КПД г. Иркутска 54,2 257,4 32,7 298,1 29,8

ДМК г. Иркутска 77,1 333,2 41,65 424,0 42,4

ООО ББТ (п. Оса) 106,3 504,9 63,1 584,6 58,4

ФХ д. Новогрудинино 111,2 528,2 66,02 611,6 61,6

Иркутский молочный завод «Янта» 120 570 71,25 660 66

С сертифицированными продуктами дети также получат больше Ре и Ъп. При этом удовлетворенность в суточной норме Ре будет максимальная с пробиотиком «Лактовит», обогащенным Ре, что для детей 1-3 лет составит 52 % от суточной нормы, а для детей 4-10 лет - 51 %. При потреблении молочных продуктов ООО «ББТ» у 1-3-летних детей покрывается 41 % дневной нормы, у 4-10-летних - 55 %. При потреблении молока производства КДП г. Иркутска оба этих показателя составят 11 %. Также повышено и содержание Ъп в обогащенном молоке. Дети 1-3 лет, потребляющие молоко производства КДП г. Иркутска, удовлетворяют 29,65 % от суточной потребности в 7,п, дети 4-10 лет - 14,7 %. Фортифицированный пробиотик «Лактовит» покрывает потребность в Ъп у детей 1-3 лет-до 62 % суточной нормы, у 4-10-летних - 55,9 % (рисунок 2).

1 -3 года

4-10 лет

1 -3 года

4-10 лет

Рисунок 2 - Возможное удовлетворение суточных потребностей детей (%) в Fe и Zn при употреблении 475 мл и 550 мл молочных продуктов различных производителей: 1 - ДМК (г. Иркутск); 2- КДП (г. Иркутск)' 3-ООО «ББТ» (п. Оса); 4-ООО «Лактовит»».

выводы

1. Пищевое поведение детей с ГЭ является рациональным при оптимальной кратности приема пищи (71,8 %) 4-5 раз в день, ежедневном потреблении мясопродуктов (86,5 %), молока и кисломолочных продуктов (90,3 %), овощей (88,4 %), фруктов (86,5 %) и при ограниченном количестве детей (21,2 %), получающих не рекомендованные для них продукты. Строгую безглютеновую диету соблюдают 2,9 % детей с ГЭ, 35 % соблюдают ее с погрешностями, 62,9 % нарушают диетотерапию.

2. Пищевой статус детей с ГЭ характеризуется: снижением показателей физического развития (тенденция к низким темпам роста выявлена у 30 % детей, дефицит массы тела - у 36 %); белково-энергетической недостаточностью с низким уровнем альбуминов крови (55,2 ± 5,14 г/л) и продуктов трансформации белка - мочевины (3,3 ± 0,23 мМоль/л) и креатинина (36 ± 3,7 мМоль/л). Энергетическая недостаточность подтверждается тенденцией к гипогликемии (3,38 ± 0,32 мМоль/л) и гипохолестеринемии (3,4 ± 0,28 мМоль/л).

3. Трофические нарушения слизистой оболочки полости рта детей с ГЭ описаны достоверными симптомами ее бледности у 50 % [95% ДИ 35,2-64,8] детей, гипоплазией зубной эмали — у 40,7 % [95% ДИ 27,0-55,6], хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом - у 27,3 % [95% ДИ 14,1-40,5], глосситом Хантера - у 11,4 % [95% ДИ 3,8—22,3]. Трофические нарушения мягких тканей полости рта ассоциированы с дефицитом фолата (г от +0,62 до +0,79).

4. Микронутриентная недостаточность детей с ГЭ подтверждается: дефицитом элементного состава волос по всем эссенциальным макро- (в 0,5-1,8 раза), микроэлементам (в 0,9-1,8 раза) и условно эссенциальным микроэлементам (в 0,4-0,9 раза); снижением потенциально-токсичных и токсичных микроэлементов (в 0,7-0,9 раза); низким уровнем Бе крови (11,9 мМоль/л); низким уровнем витамина Э (13,43 ± 2,14 нг/мл) и фолиевой кислоты (8,99 ± 0,73 нг/мл) в крови.

5. На продовольственном рынке Иркутской области отсутствуют без-глютеновые хлебобулочные изделия. Готовые к употреблению мясные продукты содержат в своем составе глютен в 22,5 % случаев. Скрытый глютен содержится в 4,3 % мясных, 12,5 % молочных и 41,7 % злаковых продуктов из числа протестированных.

6. Продовольственный рынок Иркутской области характеризуется низким и недостаточным ассортиментом обогащенных продуктов питания:

доля предприятий, выпускающих продукты функционального питания, составляет 7,2 % от общего числа пищевых предприятий, что ниже федерального уровня в 1,9 раза (по РФ - 14 %). В качестве фортифицированных для питания детей могут применяться продукты производства Усть-Ордынского Бурятского автономного округа как имеющие более высокую пищевую ценность по макро- и микроэлементам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно мотивировать производителей продуктов питания к декларированию в составе продукта возможных глютенсодержащих компонентов, используемых для их приготовления. В лабораториях Роспо-требнадзора следует шире внедрять исследование продуктов на глютен в соответствии с рекомендациями «Codex Alimentarius».

2. При использовании новых видов продуктов питания применять «Хемо-тест Глютен» для детекции скрытого пиотена. Для лиц, чувствительных к пиотену, в индивидуальной диетотерапии рекомендуется руководствоваться методическим пособием «Безглютеновое питание».

3. Не рекомендуется использовать в питании лиц с ГЭ все мясные полуфабрикаты, вареные колбасы местных производителей, относящиеся к недорогому сегменту, отдельные наименования сосисок и сарделек, все сорта шпикачек. Необходимо проверять на глютен молочные продукты с наполнителями.

4. Рекомендуется организовать межведомственный координационный совет в органах управления Иркутской области по рациональному питанию населения, который может быть катализатором увеличения производства функциональных продуктов питания на территории области.

5. При производстве молочных продуктов для детского питания следует шире использовать сырье производства Усть-Ордынского Бурятского национального округа как обогащенное макро- и микроэлементами и мотивировать фермеров к производству «гарантийного молока».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гармаева, С. Б. Исследование метаболитов витамина Д у детей в Иркутской области / С. Б. Гармаева, Т. А. Спасич // Питание в профилактике социально-значимых заболеваний; под ред. Е. И. Прахина, С. В. Смирновой. - Красноярск, 2009. - С. 99-103.

2. Спасич, Т. А. Алиментарное потребление кальция у детей г. Иркутска / Т. А. Спасич // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - М., 2011. - С. 53.

3. Савченков, М. Ф. Потребление кальция у детей г. Иркутска / М. Ф. Савченков, Л. А. Решетник, Т. А. Спасич // Матер. XI Всерос. съезда гигиенистов и санитарных врачей; под ред. Г. Г. Онищенко. — М.,

2012.-Т. 3.-С. 188-189.

4. Решетник, Л. А. Диагностика целиакии у населения Иркутской области / Л. А. Решетник, О. В. Анциферова, Т. А. Спасич // Матер. 12-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. с междунар. участием, 14-й Красноярской краевой гастроэнтерологической конф. - Красноярск,

2013.-С. 129-135.

5. Спасич, Т. А. Гигиеническая оценка пищевого поведения и пищевого статуса детей с глютеновой энтеропатией // Сб. науч. ст. XI межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. участием «Методология развития профилактической и социальной медицины». - Иркутск, 2013. - С. 97-102.

6. Спасич, Т. А. Изменения в полости рта при целиакии детей / Т. А. Спасич, О. В. Анциферова // Матер. 13-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конф. «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Улан-Удэ,

2013.-С. 246-251.

7. Анциферова, О. В. Клиническая эффективность ведения детей на безгпютеновом питании / О. В. Анциферова, Л. А. Решетник, Т. А. Спасич //Забайкальский медицинский вестник. - Чита, 2014.-№2.- С. 96-98.

8. Анциферова, О. В. Сравнительная характеристика диагностических маркеров целиакии / О. В. Анциферова, Л. А. Решетник, Т. А. Спасич // Забайкальский медицинский вестник. - Чита, 2014. - № 1. - С. 9-13.

9. Гигиеническое значение дефицита витамина О у населения Иркутской области и пути его профилактики / Т. А. Спасич, Е. П. Лемешевская, Л. А. Решетник, А. В. Виноградова и др. // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. -

2014. -№ 6. -С. 30-34.

10. Спасич, Т. А. Влияние пальмитата кальция на формирование костной ткани у детей / Т. А. Спасич, А. В. Виноградова // Здоровье детей Сибири. - Иркутск, 2014. -№ 1. - С. 72-78.

11. Спасич Т. А. Гигиеническая оценка региональных различий макро и микроэлементного состава молока / Т. А. Спасич, Е. П. Лемешевская, И. Ю. Тармаева // Сиб. мед. журн. - 2014. - № 8. - С. 82-86.

12. Спасич, Т. А. Педиатрам о дефиците фолиевой кислоты / Т. А. Спасич, Е. П. Лемешевская, М. В. Промтов // Здоровье детей Сибири. - Иркутск 2014.-№ 1,-С. 52-58.

13. Спасич, Т. А. Состояние мягких и твердых тканей полости рта при целиакии у детей / Т. А. Спасич, Л. А. Решетник, О. В. Анциферова // Забайкальский медицинский вестник. - Чита, 2014. - № 4. - с. 115-117.

14. Спасич, Т. А. Статус витамина Д у населения Иркутской области / Т. А. Спасич, С. Б. Гармаева, С. А. Березина // Здоровье детей Сибири. -Иркутск, 2014. - № 2. - С. 77-83.

15. Спасич, Т. А. Стоматологический статус детей при целиакии / Т. А. Спасич, А. В. Виноградова// Матер. 3-й междунар. науч.-практ. конф. «21 век: фундаментальная наука и технологии». - М., 2014. -С. 74-79.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

МСН - среднее содержание гемоглобина (англ. mean cell hemoglobin)

АЭС-ИСАП - атомно-эмиссионная спектрометрия с индуктивно-связанной аргоновой плазмой

ГЭ - глютеновая энтеропатия

ДМК - детская молочная кухня

ДОО - дошкольное образовательное учреждение

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГОДКБ - Иркутская государственная детская клиническая больница

ИДЦ - Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр

ИМДКБ - Ивано-Матренинская детская клиническая больница

КДП - комбинат детского питания

ООО «ББТ» - ООО «Байкапбиотех»

СОТК - слизистая оболочка тонкой кишки

ТУ - технические условия

УО БАО - Усть-Ордынский Бурятский автономный округ

ФХ - фермерское хозяйство

ХРАС - хронический рецидивирующий афтозный стоматит

ЭХЛ - электрохемилюминесцентный

Подписано в печать 3.02.2015. Бумага офсетная. Формат 60х841/,6-

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 ______Тираж 100 экз. Заказ № 003-15.

РИОИНЦХГ

(Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел. 29-03-37, 29-03-70. E-mail: arleon58@gmail.com)