Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Физиолого-гигиеническое обоснование основных направлений совершенствования диетического питания военнослужащих в условиях реформирования ВС РФ

На правах рукописи

НОВОСЕЛОВ Сергей Александрович

ФИЗИОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ДИЕТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ВС РФ

14.02.01 - гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОНТ ¡от

Санкт-Петербург -2010

004610807

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия, имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Макаров Петр Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шантырь Игорь Игнатьевич доктор медицинских наук профессор Карелин Александр Олегович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»

Защита диссертации состоится « 2.^» О1( ТЯЪр^О 10 года в /часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.12. в ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»'Министерства Обороны Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_» 2010 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время заболевания желудочно-кишечного тракта являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации, а так же их последующей госпитализации, больших трудопотерь и преждевременного увольнения по состоянию здоровья. Доля военнослужащих, проходивших военную службу по призыву и признанных Военно-врачебными комиссиями негодными и ограниченно годными к службе, по причине перенесенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта остается стабильно высокой [Чи?к И. М. 2002, Белевитин А. Б. 2009, Макаров Г1. П., 2008].

Одним из эффективных направлений профилактики указанной патологии является диетическое питание. Диетическое питание различного типа предназначается для лиц, которые в связи с различными заболеваниями нуждаются в щадящих пищевых рационах. В ВС РФ диетическое нитанпе назначается военнослужащим, которые исполняют свои служебные обязанности, но нуждаются з щадящем питании. Целью диетического питания является предупреждение обострения различных хронических заболеваний, особенно заболеваний желудочно - кишечного тракта, а также профилактика возможных вторичных функциональных и морфологических изменений в органах пищеварения после ряда перенесенных болезней (острые отравления, болезни обмена веществ, мочеполовых органов, оперативных вмешательств и т. д.) и оптимизация адаптации к повседневной деятельности после выписки из лечебного учреждения. Терапевтический эффект указанного питания обеспечивается благодаря механическому, химическому и термическому шажеьию органов пищеварения, что исключает раздражение принятой пищей слизистой оболочки пищеварительного тракта и сильное возбуждение его секреторной и двигательной активности.

Существующая в ВС РФ система организации диетического питания не в полной мере отвечает современным требованиям, предъявляемым к указанному питанию, и не способствует предупреждению обострений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и профилактике возможных вторичных функциональных и морфологических изменений после перенесённых острых отравлений, нарушений обмена веществ, оперативных вмешательств и т. п.. Кроме того в настоящее время отсутствует дифференцированный подход к назначению диетического питания при очень широком круге латологических состояний, за исключением заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В связи с этим требуется проведение целенаправленных научных исследований по уточнению показаний к назначению диетического питания,

его продолжительности при различных заболеваниях, разработка обоснованных норм замены пищевых продуктов по основным нормам продовольственных пайков, учитывающих особенности и возможности современных технологий приготовления пищи, обеспечивающих механическое и химическое щажение желудочно - кишечного тракта.

Цель работы: исследовать организационные и гигиенические аспекты системы диетического питания военнослужащих, существующей в настоящее время в Вооружённых Силах Российской Федерации, и обосновать, по результатам комплексных физиолого-гигиенических исследований, основные направления ее совершенствования в условиях реформирования ВС РФ.

Задачи исследования:

- определить распространенность заболеваний, требующих щадящего питания среди военнослужащих, проходящих службу по призыву в ВС РФ, изучить влияние заболеваний данной группы на количество обращений за медициниской помощью и увольнений по состоянию здоровья этой категории военнослужащих.

- исследовать современную систему организации диетического питания в ВС РФ и провести гигиеническую оценку состояния фактического питания указанного контингента.

- обосновать и разработать рационы питания, обеспечивающие адекватное потребностям организма военнослужащих содержание и сбалансированность питательных веществ, а так же механическое и химическое щажение желудочно - кишечного тракта.

- провести апробацию разработанной системы диетического питания военнослужащих в воинских частях с оценкой эффективности её влияния на статус питания, уровень заболеваемости и увольняемости военнослужащих.

Научная новизна. На основании результатов ретроспективного анализа заболеваемости и увольняемости по состоянию здоровья военнослужащих, проходивших службу по призыву на территории ЛенВО, показана низкая эффективность существующей системы организации диетического питания.

Представлено гигиеническое обоснование приоритетных направлений совершенствования организации диетического питания в современных условиях реформирования Вооруженных Сил Российской Федерации.

В результате проведенных комплексных исследований получены научные данные об эффективности разработанной системы диетического питания.

Практическая значимость. На основании результатов комплексных исследований фактического питания и статуса питания военнослужащих, нуждающихся в диетическом питании, были разработяны и научно обоснованы рекомендации и предложения по совершенствованию существующей организации питания в Вооруженных Силах Российской Федерации.

Разработанные в ходе исследования и научно обоснование рекомендации по совершенствованию диетического питания позволили улучшит!» адекватность питания, повысить эффективность реабилитации военнослужащих с заболеваниями, требующими щадящего питания.

Полученные данные использованы при разработке проекта «Инструкции по организации диетического питания военнослужащих в воинских частях». Результаты исследований послужили основой для разработки практических предложений по дальнейшему совершенствованию системы организации питания военнослужащих Вооруженных Силах Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания, желудочно - кишечного тракта являются одной из наиболее частых причин обращаемости за медицинской помощью, госпитализации и увольнению по состоянтю здоровья среди военнослужащих, проходящих службу по призыву в ВС РФ.

2. Существующая система организации диетического питания в воинских частях, не отвечает современным требованиям, направленным на снижение количества обращений за медицинской помощью и увольняемости военнослужащих с патолог ией желудочно-кишечного тракта.

3. Использование предложенных лечебных рационов питания, адекватных по своей энергетической ценности, содержанию и сбалансированности питательных веществ потребностям организма военнослужащих, и обеспечивающих механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта, оказывает благоприятное влияние на организацию диетического питания, фактическое питание и статус питания военнослужащих.

4. Улучшение состояния здоровья военнослужащих, достигнутое на фоне использования предложенной системы организации диетического питания, способствует снижению количества их обращений за медицинской помощью, атак же госпитализаций и трудопотерь.

Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным и заключается в организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, в формулировке целей и задач, определении объема и формировании методик исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Автор непосредственно участвовал в сборе и анализе первичного материала, определении основных причин заболеваемости, госпитализации и увольняемости военнослужащих, проходивших военную службу по призыву на территории ЛенВО, показателей фактического питания военнослужащих, а также при оценке клинической, лабораторной и статистической информации. Лично автором осуществлялось планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материалов - до 100%.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены, обсуждены и получили положительную опенку на:

Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы коммунальной гигиены» (27 - 28 ноября 2008 г.);

Международной конференции «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (13 - 15 мая 2009 г.);

Научно-практической конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» (23 октября 2009 г.);

Научно-практической конференции «Проблемы современной эпидемиологии, перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций» (09 декабря 2009 г.);

Международной конференции «Донозология - 2009. Проблемы' здорового образа жизни» (17 - 18 дебкабря 2009 г.).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Реализация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования использовались при выполнении плановых НИР академии «Изыскание научно обоснованных направлений по совершенствованию организации лечебного и диетического питания военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации в условиях реформирования профессиональной армии», шифр «Диета» (договор 20/05, дополнительное соглашение № 1/2), «Разработка инструкции по диетическому питанию военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации», шифр «Диета» (НИР-3 VMA.03.08.05.0910/0302), в учебном процессе на кафедрах общей и военной гигиены, военно-морской и радиационной гигиены, в НИО питания и водоснабжения НИЦ Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, в том числе при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями факультетов подготовки врачей и факультета подготовки руководящего состава при изучении вопросов организации санитарно-эпидемиологического надзора за лечебным питанием, организации медицинского обеспечения войск.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, организация, объем и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы из 232 источников (в том числе 208 отечественных и 24 зарубежных). Работа изложена на 141 листах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

На основании материалов архива 9 Военно - врачебной комиссии Ленинградского Военного Округа и отчетов по форме 3/МЕД медицинской службы ЛенВО был проведен ретроспективный анализ заболеваемости

военнослужащих ЛенВО, определена доля нозологических форм, требующих щадящего питания в общей структуре ежегодной заболеваемости и увольняемости военнослужащих, проходящих службу по призыву в период с 2000 по 2008 гг..

Правильно организованное диетическое питание является эффективной профилактической мерой для снижения количества обострений и перехода в хроническую форму заболеваний желудочно - кишечного тракта.

В соответствии с этим была проведена оценка существующей в ВС РФ системы организации диетического питания (изучались показания к его назначению, сроки назначения, состояние фактического питания военнослужащих, получавших диетические рационы и состояние статуса их питания). Исследование проводилось на базе воинских частей ЛенВО и ПурВО. Для объективной оценки системы организации диетического питания, существующей в ВС РФ, были проведены:

- опрос начальников медицинской службы различного уровня различных военных округов РФ;

- оценка организации диетического питания в ВС РФ на примере воинских частей Ленинградского и Приволжско - Уральского военных округов, его качественных и количественных характеристик

В результате проведенных исследований было показано, что существующая в ВС РФ система организации диетического питания питания не в полной мере отвечает современным требованиям.

На основании выявленных недостатков системы диетического питания военнослужащих были разработаны предложения по её совершенствовании, эти предложения касались:

- уточнения показаний к назначению диетического питания;

- уточнения сроков назначения диетического питания;

- обоснования норм замены продуктов, по действующей норме продовольственного пайка, которые далее использовались при разработке типовых диетических рационов, обеспечивающих как механическое и химическое щажение, так и только механическое щажение, учитывая различные показания к его назначению;

- перевода военнослужащих, нуждающихся в щадящих диетических рационах, на четырехразовый режим питания с организацией второго ужина (вечернего чая);

- использования при приготовления диетических блюд современных методов кулинарной обработки продуктов.

Для решения вопроса о показаниях к назначению диетического питания военнослужащим и его продолжительности был применен метод экспертной оценки. В опросе участвовали сотрудники (профессорско-преподавательский состав) кафедр Военно-медицинской академии и офицеры медицинской службы войскового звена разного уровня, которые непосредственно участвовали в организации диетического питания в воинских частях.

На основании указанных предложений была разработана система организации диетического питания, основанная на разработанных диетических рационах: диета № 1 - с механическим и химическим щажением и диета № 2 - с механическим щажением.

Эффективность предложенной системы организации диетического питания оценивалась нами в процессе её апробации на базе Учебного центра г. Самары (войсковая часть 96722). Длительность исследования, которое проводилось в три этапа: подготовительный, основной и заключительный, составила 122 дня.

В ходе подготовительного периода решались организационные вопросы и формировались группы наблюдения.

Группы наблюдения (опытная и контрольная) формировались из числа военнослужащих, проходивших службу по призыву и нуждающихся по медицинским показаниям в диетическом питании. Все участники исследований добровольно согласились принять в них участие, о чем от каждого из них было получено письменное согласие. Всего в исследовании приняли участие 78 человек в возрасте от 19 до 24 лет.

В ходе исследования были сформированы две группы наблюдения опытная и контрольная. Распределение участников исследований по группам наблюдения носило характер стратифицированного отбора, при котором каждый доброволец имел одинаковые шансы быть отобранным в ту или иную группу, что обеспечило репрезентативный характер распределения, а следовательно, возможность корректной экстраполяции полученных результатов в отношении оценки эффективности предложенной системы организации диетического питания. Участники опытной группы наблюдения получали питание по новой системе организации диетического питания. В зависимости от характера диеты они были разделены на две подгруппы: участники 1-ой опытной подгруппы получали механически и химически щадящую диету, участники 2-ой опытной подгруппы - механически щадящую диету. Участники контрольной группы наблюдения получали единый диетический рацион, так как до проведения апробации в воинской части, на базе которой она проводилась, использовался только один вариант диетического питания, что согласуется с данными, характеризующими существующую в настоящее время систему организации диетического питания в ВС РФ в целом.

Численность 1-ой опытной подгруппы наблюдения составила - 19 человек, 2-ой опытной подгруппы - 21 человек, итого численность опытной группы в целом составила 40 человек, контрольной - 38 человек, что является достаточным для получения репрезентативных выводов по результатам исследований.

Распределение участников исследований по возрасту было сходным в обеих группах наблюдения. Возраст участников 1-ой опытной подгруппы составил в среднем 21,2 ± 1,4 года, 2-ой опытной подгруппы - 21,8 ± 1,4 контрольной группы - 20,8 ± 2,7 (Р > 0,05).

Во обеих группах наблюдения наиболее часто диагносцировались «Функциональное расстройство желудка» и «Гастрит». В целом различия частоты встречаемости отдельных заболеваний желудочно-кишечного в группах наблюдения незначительны как в абсолютных значениях, так и в процентом отношении.

Статус питания испытателей-добровольцев во всех группах наблюдения был достаточно однороден. Среднее значение индекса массы теша, определяемого как отношение величины массы тела (кг) к длине тела (м), возведенной в квадрат, в группах наблюдения колебалось в пределах от 21,3 ± 1,2кг/м2 в опытной группе до 23,3 ± 0,9 кг/м2 в контрольной группе (Р > 0,05).

Основной период исследования предусматривал изучение организации диетического питания в воинской части и состояние фактического питания участников исследования, а так же проведение физиолого-гигненических и клинических исследований для оценки динамики статуса их питания.

В процессе исследований ежедневно проводились инструктажи поваров, их ознакомление с раскладками продуктов по диетическому питанию и вариантами диет на следующий день, распределение поваров по приготовлению диетических блюд, постановка перед ними конкретных задач и обсуждение'особенностей диетической (лечебной) кулинарии и технологии приготовления диетических блюд.

В ходе контроля за организацией диетического питания в в/ч 96722 в период апробации изучались: режим и условия приема пищи, ассортимент продуктов, использующихся для приготовления диетических блюд, оснащенность солдатской столовой столово-кухонной посудой и инвентарем, возможные продуктовые замены и их обоснование, разнообразие диетических блюд, соблюдение режимов кулинарной обработки.

Органолептические качества диетических блюд оценивались по пятибальной шкале по следующим показателям: внешний вид, вкус, цвет, запах, консистенция.

Планируемый химический состав и энергетическая ценность рационов питания испытателей-добровольцев определялся по раскладкам продуктов расчетным методом.

Фактическое потребление основных питательных веществ участниками исследований определялось с учетом поедаемости продуктов и блюд, входящих в состав рационов питания (по разнице между массой выданной пищи и массой остатков пищи после каждого ее приема), расчетным и аналитическим методами

Ежедневно проводилась органолептическая оценка качества приготовления диетических блюд военнослужащими, состоящими на диетическом питании.

Регулярно путем контрольного взвешивания определялась полнота доведения до военнослужащих порционных продуктов и приготовленной пищи. Оценивалась полнота потребления готовых блюд и диетических

рационов в целом путем взвешивания несъеденной части пищи с расчетом фактического потребления питательных веществ и энергии.

Лабораторные исследования проб суточного рациона (готовой пищи) с учетом потерь питательных веществ при кулинарной обработке и его неполной поедаемости проводились ежемесячно.

Организация проведения исследований по клинической и физиолого-гигиенической оценке эффективности влияния диетического питания на состояние здоровья военнослужащих предусматривала:

первичное медицинское обследование всех военнослужащих, отобранных для участия в исследованиях, перед началом получения диетического питания общепринятыми методами (клиническое обследование, измерение соматометрических показателей, показателей функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование сыворотки крови с оценкой состояния белкового и углеводного обмена, витаминной обеспеченности, оценка уровня физической подготовленности);

- повторное комплексное медицинское обследование всех участников испытаний в полном объеме после завершения курса диетического питания;

- расчет медико-статистических показателей коллективного здоровья (количество случаев первичной обращаемости за медицинской помощью, повторная обращаемость за медицинской помощью, количество госпитализаций, величина трудопотерь, число увольнения с военной службы по причине заболевания органов желудочно-кишечного тракта);

Клинические исследования крови и мочи проводились на базе лаборатории медицинского пункта воинской части, биохимические исследования в клинико-диагностической лаборатории Самарского военно-медицинского института.

Полученные результаты физиолого-гигиенических исследований по завершению апробации сравнивались с фоновыми значениями и вносились в протоколы исследований.

На заключительном этапе испытаний осуществлялась математико-статистическая обработка полученных данных, подводились итоги испытаний и документально оформлялись их результаты

Объем исследований (таблица 1) включал клиническое обследование, изучение фактического питания и уровня энерготрат, оценку изменений показателей, характеризующих состояние структуры, функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, биохимического и иммунологического статуса участников.

Клиническое обследование пациентов заключалось в традиционной оценке жалоб, данных объективного врачебного осмотра. Анализировались частота проявлений и выраженности признаков заболеваний желудочно-кишечного тракта (Изжога, боли в области живота, отрыжка, изменение стула, потеря аппетита, чувство тяжести в области живота, чувство вздутия).

Таблица 1 - Объем выполненных исследований

Наименование исследований Количество

Оценка органолептйческих качеств готовых блюд 7098 суточных дегустационных листов

Определение расчетной и фактической ценности рациона питания, его химического состава и поедаемости 504

Определение суточных энерготрат участников исследований 546

Анализ дневников самонаблюдения испытателей-добровольцев 78

Анализ жалоб, анамнеза, результатов объективного осмотра участников исследований 234

Оценка состояния структуры участникоЕ', исследований 234

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма участников испытаний 234

Оценка уровня физической работоспособности участников исследований 234

Общеклиническое исследование крови и мочи 234

Биохимические исследования крови и мочи 234

Анализ медико- статистических показателей здоровья 12

Анализ материалов архива 9 Военно - врачебной комиссии Ленинградского Военного Окоуга. 8

Анализ докладов 3/МЕЩ медицинской службы Ленинградского Военного Округа. 8

Опрос с применением методов экспертных оценок, анкетирования, методов математической статистики. 1

Всего клинико-гигиенических исследований 9771

Уровень суточных энерготрат испытателей-добровольцев определялся хронометражно-табличным методом с учетом вида деятельности (состояния) участников испытаний в течение суток, его продолжительности и энергетического эквивалента.

Для оценки состояния структуры организма участников определялась величина массы тела и степень развития ее компонентного состава -величина тощей массы тела и содержание жира в организме, а также величина окружности плеча, с расчетом, окружности мышц плеча.

Оценка уровня физической работоспособности участников исследований производилась по результатам Гарвардского степ-теста по общепринятой методике с расчетом абсолютной механической мощности (PWC-170) и максимального потребления кислорода, и величине прямых показателей физической работоспособности (количество отжиманий от пола

за 30 секунд, количество приседаний за 1 минуту, количество подтягиваний на перекладине).

Клинические исследования крови, предусматривавшие определение концентрации гемоглобина, содержания эритроцитов, лейкоцитов тромбоцитов, цветного показателя, лейкоцитарной формулы, скорости оседания эритроцитов, производились по общепринятым методикам

Биохимические исследования крови и мочи, которые проводились, в том числе, с использованием автоанализатора «Спектрум» фирмы «Abbot», включали изучение состояния белкового, липидного, углеводного, минерального обменов, витаминной обеспеченности, иммунобиологической реактивности организма участников.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере. В соответствии с поставленными задачами применялся комплекс стандартных программ для электронно-вычислительных машин -пакет анализа для Microsoft Excel 2000, STATISTICA (версия 6.0). Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическим учёте фактически имеющихся данных.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

На основании ретроспективного анализа материалов архива 9 Военно -врачебной комиссии Ленинградского Военного округа и отчетов по форме 3/М.ЕД медицинской службы ЛенВО было установлено, что заболеваемость, трудопотери и увольняемость военнослужащих, проходящих службу по призыву, связанные с заболеваниями желудочно - кишечного тракта, постоянно находятся на высоком уровне. Так, за период с 2000 по 2008 годы доля обращений военнослужащих за медицинской помощью по причине заболеваний желудочно - кишечного тракта на территории ЛенВО находилась на стабильном уровне и достигала ежегодно в среднем 11,5 %, уступая только заболеваниям дыхательной системы и болезням кожи и подкожно-жировой клетчатки (27,5 и 24,5 % соответственно). Учитывая продолжительность стационарного лечения данной категории больных, это вносит существенный вклад в общие трудопотери личного состава, достигавшие за этот период 10,6 % ежегодно, и приводит к значительному отрыву военнослужащих от участия в повседневной учебно-боевой подготовке. Кроме того, среди причин увольнения военнослужащих по заключению ВВК заболевания желудочно - тракта занимали второе место, составляя в среднем 16,6 % от всех причин увольнения, и уступали только психическим расстройствам, составлявшим в среднем 34,9 %.Проведенный анализ убедительно показал необходимость разработки комплекса мероприятий, направленных на снижение количества обострений заболеваний желудочно-кишечного тракта у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву. Важным направлением этой работы является совершенствование системы организации диетического питания

военнослужащих, нуждающихся в нем по медицинским показаниям, с учетом современных научных разработок в области диетологии и гигиены питания.

Результаты анализа существующей в современных ВС РФ системы организации диетического питания, свидетельствуют о том, что система организации диетического питания, существующая в настоящее время в ВС РФ, не в полной мере отвечает современным требованиям, предъявляемым к указанному питанию. Основными ее недостатками являются:

- несогласованность некоторых положений руководящих документов, диетическое питание в ВС РФ организуется в соответствии с Приказом Заместителя Министра Обороны - Начальника Тыла № 57 от 07. 06. 1979 г., не учитывающим качественное улучшение норм довольствия военнослужащих, регламентированное Постановлением Правительства РФ № 946 от 29.12. 2007г. и норм замены продуктов, изложенных в Приказе Министра Обороны РФ № 400 от 22. 07. 200 г.;

- использование при организации диетического питания только одного рациона, соответствующего диете с механическим и химическим щажением, а часто обеспечивающим только механическое щажение;

практически повсеместно диетическое питание не отвечает существующим требованиям, предъявляемым как к сбалансированности химического состава пищевых рационов, так и к их разнообразию. Одни и те же диетические блюда повторяются до 4 - 5 раз в неделю. Между тем, частое использование одних и тех же диетических блюд приводит к их приедаемости и ухудшению поедаемости, а, следовательно, потерям нутриентов и энергии, с несъедаемой частью рациона.

Кроме того, максимальное количество военнослужащих, которое может быть зачислено на диетическое питание, зачастую не отражает реального количества военнослужащих, нуждающихся в нем, а показания к назначению диетического питания и сроки его использования требуют уточнения

В результате проведенного опроса по определению показаний к назначению диетического питания были определены 10 нозологических форм (язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, состояния после хирургических вмешательств, отравлений и кишечных инфекций, хронический гастрит, хронический дуоденит, болезни печени, желчного пузыря и желчевыводящнх путей, заболевания поджелудочной железы, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта), требующих диетического питания военнослужащим и сроки его назначения с четкой градацией вида диеты (механически и химически щадящей - диета №1 или механически щадящей - диета №2).

Для практической реализации предложенных диет были разработаны типовые раскладки продуктов, обеспечивающих адекватное потребностям организма военнослужащи'* содержание питательных вещестч и их сбалансированность, а также разнообразное питание по ассортименту используемых блюд.

Анализ результатов изучения состояния питания участников опытной и контрольной групп наблюдения в процессе апробации новой системы

организации диетического питания показал, что планируемый химический состав и энергетическая ценность их рационов питания были достаточно сходными и полностью обеспечивали потребности их организма в питательных веществах и энергии.

Между тем, состояние фактического питания в этих группах, как видно из данных таблицы 2, существенно различалось.

Таблица 2 - Средние величины фактического потребления энергии и основных нутриентов военносужащими, получавшими диетическое питание.

Диета с механическим и химическим щажением Диета с механическим щажением Диета контрольной группы Суточная* потребность

Белки, г. 152,3+4,2 149,1+2,9 113,1 + 7,0 65-117

Животные белки, г. 60,2+0,6 62,3+1,8 50,2 + 2,0 37,5-55,9

Жиры, г. 101,8±2,1 107,2+3,2 111,0+ 1,0 70-154

Углеводы, г. 592,3+8,2 584,7+20,3 524,1+25,0 257-586

Энергосодержание. Ккал. 3894,7±51,7 3900,6+59,1 3651 + 105 3850

Ыа (мг.) 4368+ 8 4652± 14 11560+ 12 1300

К (мг.) 3487 ±12 2998 ±21 5092 + 5 2500

Са (мг.) 642 ±7 701 ± 18 858 + 10 500

К^ (мг.) 543 + 18 486 + 9 639 + 5 400

Р (мг.) 1500 ± 11 1469+ 17 2207 + 11 800

Ие (мг.) 20+1,1 22 + 0,5 35 ±1,6 10

Бетта-каротины (мг.) 7,8 + 0,9 6,9 ± 2,3 3,3 ± 0,4 В сумме до 5

А (мг.) 0,21+.0,02 0,24 +_ 0,05 0,42 ±0,01

В| (мг.) 2,4 +_ 0,06 1,9 ± 0,03 2,4 + 0,1 0,3

В2(мг.) 2,1 +.0,05 2,0+.0,04 2,6 ± 0,03 1,8

В6(мг.) 2,2 + 0,1 2,1 + 0,07 3,1 + 0,08 2,0

С (мг.) 96+ 5,1 82 + 7,1 108 ±6 70

РР (• -.) 16,1 + 1,2 17,2 + 0,5 24,6 ± 1,0 14

*- согласно «Норм физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», составленных на основании исследований Научно - Исследовательского

Института Питания Российской Академии Медицинских Наук (МР 2.3.1.24.32-08 от 18. 12.2008 г.

Так фактическое потребление энергии в опытной группе наблюдения при использовании типовых раскладок по диете № 1 и диете № 2 составило в среднем 3895 + 52 и 3900 + 59 ккал в сутки, что соответствовало уровню их суточных энерготрат, который достигал в среднем 3530 + ккал в сутки, и обеспечивало энергетическую адекватность питания. В контрольной группе потребление энергии составило в среднем 3651 + 105 ккал в сутки. Такие различия в поедаемости рационов, связаны с качественными характеристиками используемых диет.

Разнообразие и высокие вкусовые качества блюд, обеспечивающие должное щажение желудочно - кишечного тракта, способствовали лучшей поедаемости рационов питания в опытной группе наблюдения. И в начале и на завершающем этапе исследования органолептическая оценка диет находилась в пределах от 4,8 до 4,9 баллов. Поедаемость суточного рациона в целом в опытной группе находилась в пределах от 90 - 96 % у военнослужащих, получавших диету № 1, до 92 - 97 % у военнослужащих, получавших диету № 2.

В контрольной группе питание было более однообразным, отмечалось частое повторение одних и тех же блюд, что приводило к их приедаемости. Общая органолептическая оценка рациона участниками этой группы наблюдения находилась на уровне 3,5 - 3,9 баллов. Кроме того, целый ряд используемых блюд часто вызывал чувство дискомфорта состороны пищеварительного тракта (изжога, боли в животе, отрыжка и т. д.), что также снижало их поедаемость. В целом поедаемость рациона в этой группе находилась в пределах 67 - 90 %

Оценка состояния структуры организма участников испытаний, которая предусматривала изучение величины массы тела и ее составных компонентов, выявила благоприятные изменения их величин, более выраженные в опытной группе наблюдения.

Величина массы тела у участников опытной группы увеличилась по сравнению с фоновым зачениепм на 5,1 кг ( с 70,7 + 1,5 до 75,8 ^ 1,7 кг) (Р<0,05), в контрольной группе на 3,1 кг ( с 74,6 + 2,5 до 77,7 + 2,0 кг). При этом изменения компонентного состава массы тела в опытной группе были более позитивными (таблица 3), что свидетельствует не только об энергетической адекватности питания, но и достаточности его белкового компонента.

Таблица 3. - Динамика средней величины абсолютного содержания жира в организме и тощей массы тела участников испытаний в группах наблюдения, X ;Мпх

Группа наблюдения Абсолютное содержание жира в организме, кг Величина тощей массы тела, кг

Фоновое Значение Окончание испытаний Фоновое значение Окончание испытаний

опытная группа 12,3 ± 0,4 14,3 ±0,9 58,4 ± 1,3 61,5 ±0,7

контрольная группа 12,2 ± 1,4 14,5± 1,3 62,4 ± 1,1 63,2 ± 0,7

Как видно из данных, представленных в этой таблице, у участников опытной группы наблюдения абсолютное содержание жира в организме в среднем увеличилось на 2 кг (с 12,3 ± 0,4 до 14,3 ± 0,9) (Р<0,05), а тощая масса тела на 3,1 кг (с 58,4 ± 1,3 до 61,0 ± 0,7 кг) (Р<0,05),. Следовательно, увеличение жировой массы составило 39,2 % общего прироста величины массы тела, тогда как тощая масса тела - 60,8 %.

В контрольной группе наблюдения абсолютное содержание жира увеличилось в среднем на 2,3 кг (с 12,2 ± 1,4 до 14,5± 1,3 кг), составив 74,2% общего прироста величины массы тела, тогда как тощая масса тела в среднем - на 0,8 кг (с 62,4 ± 1,1 до 63,2 ± 0,7 кг), составив 25,8 % общего увеличения массы тела.

Таким образом, прирост массы тела у военнослужащих опытной группы наблюдения, на фоне адекватного питания и интенсивных физических нагрузок, в значительной степени произошел за счет функционально активной обезжиренной массы тела, что следует рассматривать как благоприятную динамику состояния структуры их организма в процессе проведенных исследований.

Позитивные изменения величины соматометрических показателей у участников опытной группы согласуется с улучшением функционального состояния жизнеобеспечивающих систем их организма и уровнем физической работоспособности (таблица 4).

Так, результаты отжиманий и приседаний, характеризующих силу и силовую выносливость организма, увеличились в опытной группе по сравнению с фоновыми значениями с 29,0 ± 0,8 до 32,8 ±1,7 (Р<0,05) отжиманий за 30 секунд и с 53,9 ± 3,2 до 62,0 ± 3,5 (Р<0,05) приседаний за минуту, следовательно данные показатели у участников опытной группы увеличились на 13,1% и 15,0% соответственно, что ассоциирует с приростом у них функционально активной обезжиренной массы тела. В контрольной группе эти изменения были менее выраженными.

Таблица 4. - Динамика средних значений показателей, характеризующих физическую работоспособность испытателей-добровольцев в группах наблюдения, X + тх______

Группа наблюдения Отжимание, раз/30 сек Приседание, раз/60 сек Абсолютная механическая мощность, Вт

Фоновое значение Окончание испытаний Фоновое значение Окончание испытаний Фоновое значение Окончание испытаний

Опытная группа 29,0 ± 0,8 32,8 ± 1,7 53,9 ±3,2 62,0 ± 3,5 211 ±5 226 ± 3

Контрольная группа 29,6 ± 0,5 31,9 ± 1,3 51,5 ±3 55,6 ± 4,1 208 ± 4 220 ± 6

Величина абсолютной механической мощности (Р\\'С-170), как показатель общей выносливости организма, увеличилась в опытной группе с 211 ±5 до 226 ± 3 Вт (Р<0,05), таким образом по сравнению с фоновыми значениями данный показатель увеличился на 15,0%. В контрольной группе наблюдения увеличение механической мощности по сравнению с фоновым значением произошло всего на 5,7 % ( с 208 ± 4 до 220 ± 6 Вт соответственно).

Оценка функционального состояния дыхательной системы участников исследований производилась по данным спирометрии и результатам функциональных проб, которые, хотя в определенной степени и носят субъективный характер, так как связаны с психологическим настроем человека, но дают представление о направленности происходящих изменений в целом. Результаты этой оценки представлены в таблице 5.

Как видно из данных представленных в этой таблице, увеличение жизненной емкости легких по сравнению с фоновыми значениями в обеих группах наблюдения фактически осталось неизменным. В опытной группе время задержки дыхания на вдохе в среднем увеличилось на 11,2% (с 60,7 ± 2,9 до 67,5 ± 2,8 сек) (Р < 0,05), время задержки дыхания на выдохе - в среднем на 24,1 % (с 34,4 ± 2,1 до 42,7 ± 3,0сек) (Р < 0,05). У участников контрольной группы наблюдения результаты функциональных проб фактически остались без изменений.

На завершающем этапе исследования у участников обеих групп наблюдения, не отмечено достоверного изменения содержания гемоглобина и эритроцитов в персферическэй креки, содержание которых оставалось нг уровне физиологической нормы. Уровень лейкоцитов, по сравнению с фоновыми значениями также остался без значимых изменений в обеих группах наблюдения.

Таблица 5 - Динамика показателей, характеризующих состояние дыхательной системы участников исследований в группах наблюдения, X ± тх

Группа наблюдения

Показатели Опытная Контрольная

Жизненная емкость 3.6 ±0,2 3,4 ±0,1

легких, л. 3,6 ±0,3 3,4 ±0,2

Время задержки 60,7 ±2,9 59,2 ± 3,2

дыхания на вдохе, с. 67,5 ±2,8 60,0 ±2,1

Время задержки 34,4 ±2,1 32,3 ± 2,7

дыхания на выдохе,

с. 42,7 ±3,0 35,1 ±3,2

Примечание: в числителе - фоновые величины показателей, в знаменателе - итоговые значения показателей.

Для оценки изменения биохимического статуса участников проведенных исследований анализировалась динамика показателей, отражающих состояние белкового, липидного, углеводного, витаминной обеспеченности их организма. Динамика показателей, характеризующих состояние белковой обеспеченности организма участников исследований, представлена в таблице 6.

Таблица 6 - Динамика белковой обеспеченности организма участников исследований в группах наблюдения, X ± тх.

Группа наблюдения

Показатели Опытная Контрольная

Общий белок, г /л 68,3 ±2,0 66,1 ±3,8

70,7 ± 3,4 67,2± 2,7

Альбумины, г/л 42,9 ± 4,3 45,1 ±6,3

48,7 ±3,8 45,3 ±5,8

Мочевина, ммоль/л 5,4 ± 1,6 4,6 ± 1,6

4,5 ±1,3 4,3 ±1,7

Креатинин, мкмоль/л 57,2 ± 0,9 65,8 ± 1,3

59,8 ±0,6 65,6 ± 1,8

Показатель 85,0 ±3,1 85,3 ±1,7

адекватности 89,7 ± 2,8 85,2 ±2,4

белкового питания,

%

Г7

Примечание: в числителе - фоновые величины показателей, в знаменателе - итоговые значения показателей.

Как видно из данных, представленных в таблице 5, во всех группах наблюдения показатели белкового обмена как в начале, так и на завершающем этапе исследования оставались в пределах нормы.

Между тем, в процессе исследований отмечалась четкая динамика к повышению по сравнению с фоновыми значениями уровня общего белка и альбуминов в сыворотке крови в опытной группе, в то время как в контрольной группе значения данных показателей остались практически неизменны и находились на уровне нижней границы нормы.

Так, увеличение содержания общего белка в сыворотке крови в опытной группе наблюдения составило в среднем 3,5 % (с 68,3 ± 2,0 до 70,7 ± 3,4г/л), что свидетельствовало об улучшении состояния белковой обеспеченности организма участников исследований на фоне адекватного, в отношении содержания белка, рациона питания. В контрольной группе наблюдения величина данного показателя изменялось несущественно. Ее увеличение составило в среднем всего 1,7 % (с 66,1 ± 3,8 до 67,2 ± 2,7г/л).

Увеличение уровня альбуминов в сыворотке крови, в опытной группе составило в среднем 13,5% (с 42,9 ± 4,3 до 48,7 ± 3,8 г/л). В контрольной группе наблюдения содержание альбуминов в крови практически не изменилось, увеличение составило всего 0,4% (с 45,1 ± 6,3 до 45,3 ± 5,8 г/л).

Изменение содержание мочевины в сыворотке крови в процессе проведенных исследований было однонаправленным в обеих группах наблюдения. Однако в опытной группе снижение ее уровня в среднем составило 16,7% (с 5,4 ± 1,6 до 4,5 ± 1,3 ммоль/л).В контрольной группе это снижение составило в среднем 6,5% (с 4,6 ± 1,6 до 4,3 ± 1,7 ммоль/л).

Таким образом, установленная динамика уровня показателей, характеризующих состояние белкового обмена, указывает на улучшение эффективности использования потребленного с пищей белка по его непосредственному предназначению, то есть на пластические цели.

Следует отметить что содержание креатинина в сыворотке крови участников опытной группе увеличилось в среднем на 4,6 % (с 57,2 ± 0,9 до 59,8 ± 0,6 мкмоль/л) (Р < 0,05). В контрольной группе наблюдения среднее значение этого показателя практически не изменилось.

Исходное состояние белковой обеспеченности организма участников исследований, как это следует из фоновых значений показателя адекватности белкового питания (ПАПБ), во обеих группах наблюдения может быть оценено как субадекватное (89-85 %). В процессе исследований в опытной группе величина ПАПБ увеличилась по сравнению с фоновым значением в среднем на 4,7 % (с 85,0 ± 3,4 до 89,7 ± 2,8). Таким образом в опытной группе среднее значение показателя адекватности белкового питания приблизилось к интервалу оптимальных значений (90 %). В контрольнойгруппе среднее значение этого показателя практически не изменилось.

Таким образом, изучение биохимического статуса участников исследований позволило установить более благоприятные изменения со стороны белкового обмена у участников опытной группы по сравнению с изменением этих показателей у участников контрольной группы.

Аналогичная динамика в группах наблюдения отмечалась и в отношении состояния витаминной обеспеченности организма испытуемых, которая оценивалась по содержанию витамина С в натощаковой моче (таблица 7).

Таблица 7 - Динамика показателей, характеризующих состояние обеспеченности витамином С участников исследований в группах -наблюдения, X ± тх._____________________ _

Показатели Группа наблюдения

Опытная Контрольная

Экскреция витамина С, мг/ч 0,36 ±0,11 0,81 ±0,12 ' 0,38 ± 0,16 0,49 ±0,14

Примечания: - в числителе — фоновые величины показателей, в знаменателе - итоговые значения показателей.

Как видно из данных, представленных в этой таблице фоновые значения экскреции аскорбиновой кислоты, информативного показателя витаминной обеспеченности организма в целом, з обеих группах наблюдения находились на уровне нижней границы нормы. Па заключительном этапе у частников опытной группы она увеличилась на 124,9% (с 0,36 ± 0,11 до 0,81 ±0,12 мг/ч) (Р < 0,05), в контрольной группе всего на 28,9% (с 0,38 ± 0,16 до 0,49 ± 0,14 мг/ч). Такая динамика величины этого показателя у участников опытной группы несомненно явилась результатом использования современных технологий при приготовлении диетических блюд, обеспечивших лучшую сохранность витаминов, а также высокой поедаемости пищи ввиду ее большего разнообразия и высоких вкусовых качеств.

Таким образом, изменения значений показателей, характеризующих биохимический статус организма участников исследований, в целом показали однонаправленный и в целом позитивный характер этих изменений в опытной группе наблюдения по сравнению с изменениями у участников контрольной группы.

Следствием положительной динамики статуса питания в опытной группе наблюдения является и снижение количества обращений за медицинской помощью, а так же числа госпитализаций. Количество госпитализаций в этой группе за весь период исследования составило всего 5 случаев, из которых ,'олько один был связан с пищеварите^^ной системой. В контрольной группе было госпитализировано 12 военнослужащих, из них по причинам, связанным с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - 5. Суммарные трудопотери в опытной группе составили 37 суток, из них по

причине заболеваний желудочно - кишечного тракта - 7 дней, в контрольной группе эти показатели составили - 106 и 64 дня соответственно.

На основании результатов проведенных исследований можно сделать вывод, что новая система организации диетического питания военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, основанная на использовании научно обоснованных типовых рационов, обеспечивающих механическое и химическое щажение желудочно - кишечного тракта, оказывает благоприятное влияние па состояние органов желудочно-кишечного тракта и способствует снижению вероятности возникновения и развития обострений заболеваний пищеварительной системы.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость, трудолпотсри и увольняемость военнослужащих, проходящих службу по призыву, связанные с заболеваниями желудочно -кишечного тракта, постоянно находятся на высоком уровне. Гак, за период с 2000 по 2008 годы доля обращений военнослужащих за медицинской помощью по причине заболеваний желудочно - кишечного тракта на территории ЛенВО находилась на стабильном уровне и достигала ежегодно в среднем 11,5 %, уступая только заболеваниям дыхательной системы и болезням кожи и подкожно-жировой клетчатки (27,5 и 24,5 % соответственно). Учитывая продолжительность стационарного лечения данной категории больных, это вносит существенный вклад в общие трудопотери личного состава, достигавшие за этот период 10,6 % ежегодно, что приводит к значительному отрыву военнослужащих от участия в повседневной учебно-боевой подготовке. Кроме того, среди причин увольнения военнослужащих по заключению ВВК заболевания желудочно -тракта занимают второе место, составляя в среднем 16,6 % от всех причин увольнения, и уступали только психическим расстройствам, составлявшим в среднем 34,9 %.

2. Система организации диетического питания, существующая в настоящее время в ВС РФ, не в полной мере отвечает современным требованиям, предъявляемым к указанно,му питанию. В первую очередь это касается показаний к его назначению и продолжительности использования при различных заболеваниях, рациональности норм замены пищевых продуктов по основным нормам продовольственных пайков, обеспечения разнообразного питания, адекватности используемых рационов питания потребностям организма военнослужащих в питательных веществах, особенно эссенциальных микронутриентах.

3. разработанная система диетического питания, основывающаяся на типовых рационах питания ( диета с механическим и химическим, и диета с механическим щажением), адекватных потребностям организма военнослужащих по содержанию и сбалансированности питательных веществ и энергии и учитывающих особенности и возможности современных

технологий приготовления пищи для механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта, обеспечивает рациональную организацию, режим и структуру питания всех категорий военнослужащих, нуждающихся в щадящем питании.

4. Результаты физиолого-гигиенических исследований адекватности разработанных диетических рационов свидетельствуют об их благоприятном влиянии на состояние фактического питания, включая адекватное потребление микронутриентов , общее самочувствие и психоэмоционального состояния военнослужащих. Они обеспечивают хорошую насыщаемость после каждого приема пищи и в течении всего дня.

5. Использование новой системы диетического питания оказывает положительное влияние на статус питания военнослужащих, нуждающихся в щадящем питании, включая показатели, характеризующие состояние структуры, функциональное состояние, обмен веществ и витаминную обеспеченность организма. Такие изменения способствуют снижению уровня обращаемости военнослужащих за медицинской помощью и их направлению на стационарное лечение в военно-медицинские учреждения.

6. Положительные результаты изучения эффективности использования предложенной системы организации диетического питания являются научно-практической основой для разработки проекта «Инструкции по диетическому питанию военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований, а так же апробации предложенной системы организации диетического питания военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, позволили обосновать ряд практических рекомендаций по организации диетического питания в ВС РФ.

1. Использовать при организации диетического питания в зависимости от имеющихся показаний два диетических рациона: рацион с механическим и химическим щажением и рацион с механическим щажением.

2. Для облегчения работы медицинской службы воинских частей по организации диетического питания, а так же для удобства планирования разнообразных диетических рационов использовать различные варианты типовых раскладок продуктов и картотеку диетических блюд.

3. Предусмотреть обязательную специальную подготовку поваров, участвующих в приготовлении блюд для диетического питания.

4. Для обеспечения щадящего питания военнослужащих в свободное от учебно-боевой подготовки время предусмотреть возможность приготовления диетических блюд в солдатских чайных, интернет-кафе, кафе с настольными играми и видеозалами, находящимися на территории части.

5. Проводить информационные занятия и консультации с военнослужащими, нуждающимися в диетическом питании, пор вопросам индивидуального питания военнослужащих в свободное от учебно-боевой подготовки время.

6. Рассмотреть вопрос об отмене 3 - %-ного барьера от списочного состава воинской части для назначения диетического питания.

7. Ввести 4< _ разовый прием пищи для военнослужащих, получающих диетическое питание с выдачей вечернего чая.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макаров П.П. Анализ заболеваемости военнослужащих,' проходящих военную службу по призыву в современных условиях/ П. П. Макаров, Л. Ф. Швецов, С. А. Новоселов// Современные проблемы коммунальной гигиены- Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Под ред. С. М. Кузнецова и Ю. В. Лизунова- СПб., 2008. -С. 112-113;

2. Макаров П.П. Новая система организации диетического питания военнослужащих/ П. П. Макаров, Л. Ф. Швецов, Г. В. Щербинина, С. А. Новоселов // Вестник российской военно-медицинской академии, Приложение. Ч. 1- 2008. - №2 (22). С. 323-324;

3. Макаров П.П. Напиток «Леовит» - перспективное средство профилактики заболеваний системы кровообращения / П. П, Макаров, И.

B. Логинова, А. А. Чесноков, С. А. Новоселов// Современные проблемы коммунальной гигиены- Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Под ред. С. М. Кузнецова и Ю. В. Лизунова- СПб., 2008. -

C. 111-112;

4. Макаров П.П. Новая норма продовольственного пайка для питания военнослужащих, находящихся на лечении в военно-медицинских учреждениях/ П. П. Макаров, И. В. Логинова, Г. В. Щербинина, С. А. Новоселов // Вестник российской военно-медицинской академии, Приложение. Ч. 1-2008. -№2 (22). С. 325-326;

5. Макаров П.П. Организация диетического питания военнослужащих в современных условиях/ П. П. Макаров, В. Г. Ерофеев, Л. Ф. Швецов, С. А. Новоселов// Состояние и проблемы лечебного питания и основные направления его совершенствования в лечебных учреждениях МО РФ' -Материалы всеармейской научно-практической конференции / Под ред. А.Б. Белевитина- СПб.: Семаргл, 2008. - С. 89-91;

6. Макаров П.П. Перспективные направления совершенствования системы диетичского питания военослужащих в условиях реформирования ВС РФ/ П. П. Макаров, С. А. Новоселов, А. А. Чесноков// Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении -Материалы научно-практической конференции / СПб.: Семаргл, 2009. - С. 66-68;

7. Макаров П.П. Обоснование привлечения сторонних организаций к организации питания военнослужащих/ П. П. Макаров, С. А. Новоселов, В. С. Поляков// Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении — Материалы научно-практической конференции / СПб.: Семаргл, 2009. - С. 66;

8. Макаров П.П. Заболевания желудочно-кишечного тракта как причина увольнения военнослужащих, проходящих военную службу по призыву/ П. П. Макаров, С. А. Новоселов// Проблемы современной эпидемиологии перспективные средства иметоды лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций МО РФ - Материалы всероссийской научной конференции / Под ред. А.Б. Белевитина- СПб., 2009.-С. 313;

9. Новоселов С.А.. Гигиеническая оценка и подходы к коррекции фактического питания школьников/ Донозология - 2009. Проблемы здорового образа жизни. - Материалы пятой научной международной конференции/ СПб., 2009. - С. 350;

10. Бабков О. В. Ранняя энтералымя терапия и нутриционная поддержка больных с опухолевой кишечной непроходимостью/ О. В. Бабков, В. М. Луфт, А. М. Беляев, Д. А. Суров, Д. А. Рудаков, С. А. Иваннцкий, С. А. Новосёлов н др. // Вестник' российской военно-медицинской академии - 2010. -№3 (31). С. 165-169.

Подписано в печать 28.09.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 740

Типография BMA, 194044, СПб., уд. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования. В настоящее время заболевания желудочно-кишечного тракта являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской5 Федерации, а так же их последующей госпитализации, больших трудопотерь и преждевременного увольнения по состоянию здоровья. Доля военнослужащих, проходивших военную службу по призыву и признанных Военно-врачебными комиссиями негодными и ограниченно годными к службе, по причине перенесенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта остается стабильно высокой [97, 103, 106, 108].

Одним из эффективных направлений профилактики указанной патологии является диетическое питание. Диетическое питание различного типа предназначается для лиц, которые в »связи с различными заболеваниями нуждаются в щадящих пищевых рационах. В ВС РФ диетическое питание назначается военнослужащим, которые исполняют свои служебные обязанности, но нуждаются <в щадящем питании. Целью диетического питания является предупреждение обострения различных хронических заболеваний, особенно заболеваний желудочно - кишечного тракта, а также профилактика возможных вторичных функциональных и морфологических изменений в органах пищеварения после ряда перенесенных болезней (острые отравления, болезни обмена веществ, мочеполовых органов, оперативных вмешательств и т. д.) и оптимизация адаптации к повседневной деятельности после выписки из лечебного учреждения. Терапевтический эффект указанного питания обеспечивается благодаря механическому, химическому и термическому щажению органов пищеварения, что исключает раздражение принятой пищей слизистой оболочки пищеварительного тракта и сильное возбуждение его секреторной и двигательной активности [108, 110, 121, 140].

Существующая в ВС РФ система организации диетического питания не в полной мере отвечает современным требованиям, предъявляемым к указанному питанию, и не способствует предупреждению обострений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и профилактике возможных вторичных функциональных и морфологических изменений после перенесённых острых отравлений, нарушений обмена веществ, оперативных вмешательств и т. п. Кроме того в настоящее время отсутствует дифференцированный подход к назначению диетического питания при очень широком круге патологических состояний, за исключением заболеваний желудочно-кишечного тракта [108, 110, 121, 140].

В связи с этим требуется проведение целенаправленных научных исследований по уточнению показаний к назначению диетического питания, его продолжительности при различных заболеваниях, разработка обоснованных норм замены пищевых продуктов по'основным нормам продовольственных пайков, учитывающих особенности и возможности современных технологий приготовления пищи, обеспечивающих механическое и химическое щажение желудочно - кишечного тракта.

Цель работы - исследовать организационные и гигиенические аспекты системы диетического питания военнослужащих, существующей'в настоящее время в Вооружённых Силах Российской Федерации, и обосновать, по результатам комплексных физиолого-гигиенических исследований, основные направления ее совершенствования в условиях реформирования ВС РФ. Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

- Определить распространенность заболеваний, требующих щадящего питания среди военнослужащих, проходящих службу по призыву в ВС РФ, изучить влияние заболеваний данной группы на количество обращений за ме-дициниской помощью и увольнений по состоянию здоровья этой категории военнослужащих.

- Исследовать современную^ систему организации диетического питания в ВС РФ и провести гигиеническую оценку состояния фактического питания указанного контингента.

7 I

- Обосновать и разработать рационы питания, обеспечивающие адекватное потребностям организма военнослужащих содержание и сбалансированность питательных веществ, а так же механическое и химическое щажение желудочно - кишечного тракта.

- Провести апробацию,разработанной'системы диетического-питания^военнослужащих В' воинских частях с оценкой эффективности- её влияниям на-статус питания, уровень заболеваемости и увольняемости военнослужащих.

Научная новизна исследования:

На основании результатов ретроспективного-анализа заболеваемости и увольняемости по состоянию здоровья военнослужащих, проходивших службу по призыву на территории-ЛенВО, показана низкая^ эффективность существующей системы организации-диетического питания:

Представлено- гигиеническое обоснование приоритетных направлений совершенствования организации диетического питания в современных условиях реформирования Вооруженных Сил Российской Федерации.

В'результате проведенных комплексных исследований получены научные данные об эффективности разработанной^системы. диетического питания: Практическая значимость:

1. На основании результатов комплексных исследований фактического питания и статуса питания военнослужащих, нуждающихся- в диетическом питании, были разработаны и научно обоснованы рекомендации и- предложения по совершенствованию существующей организации питания в Вооруженных Силах Российской Федерации.

2. Разработанные в ходе исследования, и научно обоснованые рекомендации по совершенствованию диетического питания позволили улучшить адекватность питания, повысить эффективность реабилитации военнослужащих с заболеваниями, требующими щадящего питания.

3. Полученные данные использованы при разработке проекта «Инструкции по диетическому питанию военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации». Результаты исследований послужили основой для разработки практических предложений« по дальнейшему совершенствованию: системы организации питания военнослужащих Вооруженных Силах Российской ¿Федерации.

Материалы» диссертационного? исследования« использовались; при выполнении; плановых НИР' академии «Изыскание: научно обоснованных направлений по совершенствованию организации лечебного'и диетического питания военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации в условиях реформирования профессиональной армии», , шифр? «Диета» (договор? 20/05, дополнительное,соглашение:№■^1/2); «Разработка инструкций;по диетическому питанию военнослужащих Вооруженных Сил Российской: Федерации», шифр «Диета» (НИР-З VMA.03.08.05.0910/0302). : ;

Результаты;работы- внедрены в учебный процесс на кафедрах: общей; и военной гигиены, военно-морской? и радиационной; гигиены: Военно-медицинской академии, имени; С.М.Кирова при чтении лекций и; проведении практических занятий со: слушателями; факультетов подготовки: врачей; и. факультета руководящего медицинского состава.

Апробация; работы. '•

Основные положения диссертационного исследования доложены,, обсуждены, и получили, положительную оценку на: '

- Всероссийской научно-практическош конференции' «Современные проблемы коммунальной гигиены» (27 - 28 ноября 2008 г.);

- Международной конференции «Медицина,труда: Здоровье работающего населения:, достижения, и перспективы» (13 - 15 мая 2009 г.);

- Научно-практической конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» (23=октябре 2009 г.);

- Научно-практической конференции «Проблемы, современной эпидемиологии, перспективные средствами методы лабораторной^диагностики, и профилактики актуальных инфекций» (09 дёкабря2009 г.);

- Международной^ конференции: «Донозология - 2009: Проблемы здорового образа жизни» (17 - 18 дебкабря<2009 г.).

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей1 аттестационнойкомиссией.

Личный вклад автора.

Вклад автора?в работу является основным« и заключается ворганизации и проведении? исследование по всем разделам диссертации, вг формулировке5: целей: и задач, определении объема и формировании методик исследования, подготовке публикаций по теме диссертации . Автор непосредственно . участвовал; в сборе и анализе первичного материала; определении основных причин заболеваемости; госпитализации- и увольняемости военнослужащих, проходивших военную службу по призыву* на>. территории! ЛенВО, показателей: фактического?питания военнослужащих, а-также при:оценке клинической, лабораторной! и статистической информации. Лично автором осуществлялось планирование, обобщение; и; математико-статистический анализ результатов исследования. Доля участия авторам накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материалов - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания желудочно - кишечного тракта являются одной из наиболее часто встречающихся причин обращаемости за медицинской помощью; госпитализации ^увольнению по состоянию здоровья.среди военнослужащих,, проходящих службу по призыву в ВС РФ.

2. Существующая система организациисдиетического: питаниягв воинских частях, не отвечает современным требованиям, направленным на снижение количества обращений за медицинской помощью > и увольняемости военнослужащих с патологией желудочно-кишечного тракта.

3. Использование предложенных лечебных рационов питания, адекватных по своей энергетической ; ценности, содержанию и: сбалансированности питательных веществ потребностям организма военнослужащих, и обеспечивающих механическое и химическое щажение желудочно-кишечного тракта, оказывает благоприятное влияние на организацию диетического питания военнослужащих, фактическое питание и статус питания военнослужащих.

4. Улучшение состояния здоровья военнослужащих, достигнутое на фоне использования предложенной системы организации диетического питания, способствует снижению количества их обращений за медицинской помощью, а так же госпитализаций и трудопотерь.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, организация, объем и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы из 232 источников (в том числе 208 отечественных и 24 зарубежных). Работа изложена на 133 листах машинописного текста, иллюстрирована 41 таблицей.

108 ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость, трудопотери и увольняемость» военнослужащих, проходящих службу по призыву, связанные с заболеваниями желудочно - кишечного тракта, постоянно находятся на высоком уровне: Так, за период с 2000 по 2008 годы, доля обращений военнослужащих за медицинской помощью по причине заболеваний желудочно - кишечного'тракта на территории ЛенВО находилась на стабильном уровне и достигала ежегодно в среднем 1!1,5 %, уступая только заболеваниям дыхательной*5 системы, и болезням кожи и подкожно-жировой клетчатки (27,5 и 24,5 % соответственно). Учитывая продолжительность стационарного лечения'данной категории, больных, это вносит существенный .вклад-в общие трудопотери личного состава, достигавшие за этот период 10,6 %> ежегодно, что приводит к значительному отрыву военнослужащих от участия в повседневной учебно-боевой подготовке. Кроме того, среди причин увольнения военнослужащих по заключению ВВК заболевания желудочно - тракта занимают второе место, составляя в среднем 16,6 % от всех причин увольнения, и уступали только психическим расстройствам, составлявшим вхреднем-34,9 %.

2. Система организации диетического питания, существующая, в настоящее время'в ВС РФ; не в полной мере отвечает современным, требованиям, предъявляемым к указанному питанию. В первую очередь это касается показаний к его назначению и продолжительности использования при различных заболеваниях, рациональности норм замены пищевых продуктов по основным нормам продовольственных пайков, обеспечения разнообразного питания, адекватности используемых рационов питания потребностям организма военнослужащих в питательных веществах, особенно эссенциальных микронутри-ентах.

3. Разработанная система диетического питания, основывающаяся на типовых рационах питания ( диета с механическим и химическим, и диета с механическим щажением), адекватных потребностям организма военнослужащих по содержанию и сбалансированности питательных веществ и энергии и учитывающих особенности и возможности современных технологий приготовления пищи для механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта, обеспечивает рациональную организацию, режим и структуру питания всех категорий военнослужащих, нуждающихся в щадящем питании.

4. Результаты физиолого-гигиенических исследований адекватности разработанных диетических рационов свидетельствуют об1 их благоприятном влиянии на состояние фактического питания, включая адекватное потребление микронутриентов , общее самочувствие и психо-эмоционального состояния военнослужащих. Они обеспечивают хорошую насыщаемость после каждого приема пищи и в течении всего дня.

5. Использование новой системы диетического питания оказывает положительное влияние на статус питания военнослужащих, нуждающихся в щадящем питании, включая показатели, характеризующие состояние структуры, функциональное состояние, обмен веществ и витаминную обеспеченность организма. Такие изменения способствуют снижению уровня обращаемости военнослужащих за медицинской помощью и их направлению на стационарное лечение в военно-медицинские учреждения.

6. Положительные результаты изучения 'эффективности1 использования предложенной системы организации диетического питания являются научно-практической основой для разработки проекта «Инструкции по диетическому питанию военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации».

•ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты проведенных исследований, а так же апробации предложенной системы организации диетического питания военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, позволили обосновать ряд практических рекомендаций по организации диетического питания в ВС РФ.

1. Использовать при организации диетического питания в зависимости от имеющихся показаний два диетических рациона: рацион с механическим и химическим щажением и рацион с механическим щажением.

2. Для облегчения работы медицинской, службы в/ч по организации диетического питания, а так же для того чтобы избежать частого повторения блюд в диетических рационах иметь в медицинской службе части несколько^ диетических раскладок продуктов1 и картотеку диетических блюд.

3. Предусмотреть обязательную специальную подготовку поваров, участвующих в приготовлении блюд для диетического-питания.

4. Для обеспечения щадящего питания военнослужащих в свободное'от учебно-боевой подготовки время предусмотреть возможность приготовления диетических блюд в солдатских чайных; интернет-кафе, кафе с настольными играми и видеозалами, находящимися на территории-части.

5. Проводить информационные занятия и консультации с военнослужащими, нуждающимися в диетическом питании, пор вопросам индивидуального питания военнослужащих в свободное от учебно-боевой подготовки время.

6. Рассмотреть вопрос об отмене Зх %-ного барьера от списочного состава воинской части для назначения диетического питания. г

7. Ввести 4-х разовый прием пищи для военнослужащих, получающих диетическое питание с выдачей вечернего чая.