Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Гигиеническая оценка коммунального благоустройства городов Сибири как фактора риска распространения вирусного гепатита А

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА Лариса Октябревна

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КОММУНАЛЬНОГО БЛАГОУСТРОЙСТВА ГОРОДОВ СИБИРИ КАК ФАКТОРА РИСКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А

14.00 07 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2007

003159580

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Макаров Олег Александрович Шурыгина Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей гигиены

ГОУ ВПО ИГМУ Некипелов Михаил Иннокентьевич

доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник НИИ медицины труда и экологии человека

АФ НЦМЭ ВСЩ СО РАМН Маторова Нина Ивановна

доктор медицинских наук, зав кафедрой гигиены

и профпатологии ГОУ ДПО ИГИУВ Панков Владимир Анатольевич

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитие

Защита состоится «_»______ 2007 г в_часов на заседании диссертационного совета Д. 208.032.02 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Адрес 664003, г Иркутск, ул Красного Восстания, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Лемешевская Е.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Широкое, повсеместное распространение вирусного гепатита А (ГА) и его последствия для здоровья населения определяют большой социально-экономический ущерб, наносимый обществу этой инфекцией По данным И Л. Шаханиной, Л А Осиповой (1999), финансовые потери от вирусного гепатита в Российской Федерации составляют 1,2 млрд рублей в год и достигают 15 % ущерба от всей инфекционной заболеваемости

Почти во всех странах мира вирусный гепатит А находится на втором месте по количеству инфицированных, уступая лишь гриппу и респираторным вирусным заболеваниям [Апшйн^ О Ь , Ве11 В Р, 2002, С1игоппа М ег а1, 2002, Со1ак Б ег а1, 2002; РооУога\уап У ег а1, 2002] В России в последние годы ГА занимает доминирующее положение в структуре острых вирусных гепатитов (58,7 % в 2001 г и 63,8 % в 2004 г) [Шахгиль-дянИВ и др , 2005]

Социально-экономическая обстановка в России в сочетании с ее климатическими и географическими особенностями способствовала росту заболеваемости вирусным гепатитом А Не случайно в связи с этим указывается на необходимость концентрации научных исследований в области вирусных гепатитов с приоритетным финансированием проблемы [Онищен-коГГ и др., 1999]

Эпидемический процесс ГА до настоящего времени не управляем из-за отсутствия плановых прививок По этой причине особое значение приобретает упорядочение мер борьбы с этой инфекцией, особенно на территориях с повышенным уровнем заболеваемости.

Признается, что гепатит А - проблема гигиеническая [Покровский В И и др , 2002, Онищенко Г Г и др , 2003, СП 3 1 958-00] Однако осуществляемый комплекс мероприятий санитарно-гигиенического характера не всегда эффективен, очевидно, в силу отсутствия оценок значимости отдельных санитарно-гигиенических факторов на конкретных территориях и, вследствие этого, - неправильных акцентов в борьбе с этой инфекцией Необходимость такой оценки подчеркивается в стратегии социально-гигиенического мониторинга [Черкасский Б Л , 2001, Шаханина И Л , 2003]

Настоящее исследование выполнено по материалам, собранным на территории Сибири - в Прибайкалье и Забайкалье, в городах Иркутске и Улан-Удэ, где уровень заболеваемости вирусным гепатитом А превышает

среднероссийский Кроме того, здесь, на юге региона, отмечаются относительно высокая плотность, миграция и контрастные условия проживания населения Это и определило выбор базовых территорий для изучения вопросов, касающихся эпидемиологических особенностей, факторов риска распространения вирусного гепатита А, их количественной оценки и совершенствования социально-гигиенического мониторинга за этой инфекцией

Цель исследования

Усовершенствование методологии социально-гигиенического мониторинга на основе определения закономерностей заболеваемости вирусным гепатитом А и комплексной оценки факторов риска распространения инфекции в городах сибирского региона

Для реализации поставленной цели приоритетным определили решение следующих задач

1. Провести санитарно-гигиеническую оценку городов, относящихся к сибирскому региону (Иркутск и Улан-Удэ) и выявить закономерности распространения вирусного гепатита А на базовых территориях

2. Оценить зависимость заболеваемости гепатитом А от общего уровня благоустройства территорий сибирского региона методом проспективного исследования

3. Оценить роль водного фактора передачи гепатита А в разных его проявлениях при спорадическом уровне заболеваемости в г г Иркутске и Улан-Удэ

4. Определить конкретные гигиенические факторы, способствующие распространению гепатита А в детских дошкольных учреждениях (ДДУ) и школах

5. Оценить степень контаминации вирусом гепатита А (ВГА) объектов окружающей среды в детских дошкольных учреждениях, различающихся уровнем благоустройства

6. Выявить особенности формирования иммунитета к вирусу гепатита А у детей в организованных детских коллективах г Иркутска

7. Идентифицировать факторы риска распространения вирусного гепатита А в условиях жилой среды

8. Разработать способ и программное обеспечение количественной оценки факторов риска, участвующих в передаче вируса гепатита А, провести их ранжирование и усовершенствовать модель социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А

Научная новизна

• Впервые на основе проспективного контролируемого наблюдения разработаны методология количественной оценки и ранжирования факторов риска распространения вирусного гепатита А и ее программное обеспечение

• В контролируемых наблюдениях на территории сибирского региона установлена и изучена роль водного фактора передачи гепатита А в условиях спорадической заболеваемости, разного уровня благоустройства населенных пунктов и качества питьевой воды

• Впервые установлена значимость в распространении ГА отдельных факторов, определяющих санитарно-техническое состояние и противоэпидемический режим детских дошкольных учреждений и школ г г Иркутска и Улан-Удэ Среди них в ДДУ - отсутствие горячей воды, перебои в водоснабжении, отсутствие изоляции групп, наличие круглосуточных групп, обнаружение кишечной палочки в ДДУ в более 10 % смывов; в школах - отсутствие горячей воды, перебои в водоснабжении, группы продленного дня

• Выявлена достоверная связь между распространением гепатита А и условиями проживания в семьях населения г г Иркутска и Улан-Удэ Этому способствуют проживание в общежитии и отдельном неблагоустроенном доме, неизолированная квартира, недостаточная обеспеченность жилой площадью в квадратных метрах на 1 человека, пользование водоразборными колонками, отсутствие горячей воды и наличие туалета во дворе

• Впервые определен алгоритм распространения ГА среди населения г г Иркутска и Улан-Удэ посредством контактно-бытового пути передачи

• Научно обоснована необходимость дополнительного использования в системе социально-гигиенического мониторинга проспективного анализа, который позволяет выявлять гигиенические факторы, влияющие на распространение ГА, и давать их количественную оценку

• Усовершенствована модель социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А

Теоретическая значимость работы

На базе проспективного исследования сформирована методология количественной оценки эпидемиологической значимости гигиенических факторов, определяющих распространение вирусного гепатита А, и обоснована необходимость ее использования в системе социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А

Практическая значимость работы состоит

• в установлении зависимости заболеваемости гепатитом А от уровня благоустройства населенных пунктов сибирского региона,

• в доказательстве значимости характера водоразбора (пользования уличными водоразборными колонками) в условиях удовлетворительного качества воды в месте водозабора и питьевой воды из разводящей сети, что дает основание для организации необходимых мер по устранению действия этого фактора на конкретной территории,

• в установлении и конкретизации факторов риска заболеваемости ГА в детских учреждениях и жилой среде;

• в установлении алгоритма распространения ГА среди населения г г Иркутска и Улан-Удэ бытовым путем,

• в осуществлении количественной оценки и ранжирования факторов риска распространения вирусного ГА среди населения на территории г г Иркутска и Улан-Удэ,

• в корректировке гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А в Иркутской области и Республике Бурятия путем внедрения в систему эпиднадзора способа количественной оценки факторов, способствующих распространению вирусного гепатита А на основе проспективного контролируемого наблюдения

В процессе исследования разработано и апробировано компьютерное сопровождение способа выявления и количественной оценки факторов, способствующих распространению вирусного гепатита А и других кишечных инфекций

Внедрение результатов исследований

Материалы исследований включены в следующие инструктивно-методические документы.

• Временные методические рекомендации к разработке прогнозов изменений медико-биологической обстановки в связи с территориальным перераспределением водных ресурсов (в соавт ) (задание 0 85 06 ГКНТ) (утв на проблемных комиссиях союзного значения «Кишечные инфекции», «Паразитарные и тропические болезни», Научном совете по гигиене при МЗ РСФСР - М, 1984)

• Методические рекомендации по применению эпидемиологических и гигиенических критериев для оценки роли водного фактора передачи бактериальных и вирусных кишечных инфекций (утв Ученым Советом ЦНИИЭ МЗ СССР 28 05 86 Протокол № 10)

• Проектная документация крупного гидротехнического строительства (утв зам директора института «Союзгипроводхоз» А С Беризнером №93354-13/6157 от 26 11 86)

• Гигиенические требования к организации учебного процесса - Учебное пособие для студентов - Иркутск, 2004 - 80 с

• Методические рекомендации «Применение метода проспективного контролируемого наблюдения в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А» МР 3 1 138-2005 (утв Главным санитарным врачом по Республике Бурятия А Б Болошиновым 25 11 05 г)

Материалы исследований внедрены в работу ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Иркутской области и ТУ Роспотребнадзора по Республике Бурятия, в учебный процесс кафедр возрастной физиологии и безопасности жизнедеятельности ГОУ «Иркутский государственный педагогический университет» и эпидемиологии и микробиологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»

Методическая основа исследования нашла отражение в заявке на изобретение «Способ количественной оценки факторов, способствующих распространению кишечных инфекций» № 20061-35889 от 10 10 06, вход № 039087

Материалы диссертации использованы при подготовке региональных программ «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Иркутской области на 2002-2004 годы» и «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2004-2007 годы», утвержденной Постановлением Правительства Республики Бурятия № 293 от 16 09 03 г

Апробация работы

Изложенные в работе материалы представлены на Всесоюзной научной конференции «Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного промышленного освоения» (Новокузнецк, 1982 г), Всесоюзной научной конференции «Актуальные вопросы профилактики острых кишечных заболеваний» (Таллин, 1985 г), Научной конференции ЦНИИ МЗ СССР «Вирусный гепатит ни-А, ни-В этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение» (Москва, 1986 г), I съезде эпидемиологов, инфекционистов и гигиенистов ТССР (Ашхабад, 1986 г), Всесоюзной научной конференции «Теоретические проблемы эпидемиологии и инфекционной иммунологии на современном этапе» (Нальчик, 1986 г ), V съезде гигиенистов и санитарных врачей, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Узбекистана (Ташкент, 1987 г), 3 итоговой научной конференции ГИДУВ «Актуальные вопросы клинической медицины» (Иркутск, 1987 г), Всесоюзной научной конференции по гепатиту А

Военно-медицинской Академии (Ленинград, 1987 г), Научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области» (Иркутск, 1988 г), Круглом столе «Иркутск в третьем тысячелетии» (Иркутск, 2000 г), Межрегиональной научно-практической конференции «Охрана окружающей среды в муниципальных образованиях на современном этапе» (Братск, 2004 г), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности интеграция науки и практики» (Ставрополь, 2005 г), Научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (Харьков, 2005 г), XII Симпозиуме российско-японского обмена (Красноярск, 2005 г), Итоговой научной конференции преподавателей и студентов ИГПУ (Иркутск, 2005 г), Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности (Иркутск, 2006 г), Международном монгольско-российском медицинском симпозиуме «Актуальные проблемы гепатоло-гии» (Ulan-Bator, 2006 г), на заседании Иркутского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Иркутск, 2006 г), на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007 г ), на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (Иркутск, 2007 г )

Основные положения, выносимые на защиту

1. Низкий уровень благоустройства территории определяет повышенную заболеваемость гепатитом А, причем в условиях спорадического уровня заболеваемости и удовлетворительного качества питьевой воды распространение вирусного гепатита А происходит контактно-бытовым путем

2. Выявленные на объектах эпидемического риска (детских дошкольных учреждениях, школах и жилых помещениях) гигиенические факторы, характеризующие санитарно-техническое состояние, и элементы нарушения противоэпидемического режима способствуют распространению вирусного гепатита А Среди них в бытовой среде — тип застройки, уровень обеспеченности жилой площадью, условия водоснабжения и канализова-ния, в ДДУ и школах — перебои в водоснабжении, отсутствие горячей воды, наличие круглосуточных групп (ДДУ) и групп продленного дня (школы), отсутствие изоляции групп (ДДУ), уровень контаминации ДДУ кишечной палочкой

3. Разработанная методология количественной оценки факторов, детерминирующих распространение вирусного ГА, и ее программное обес-

печение позволяют проводить ранжирование негативных факторов с целью определения неотложных и долгосрочных противоэпидемических мероприятий и принятия решений в области санитарно-гигиенического благополучия населения

4. При определении значимости факторов среды обитания человека и установлении причинно-следственных связей между ними и здоровьем населения социально-гигиенический мониторинг за вирусным гепатитом А должен дополняться более доказательным, по сравнению с ретроспективным анализом, проспективным исследованием с количественной оценкой факторов

Настоящая работа является результатом исследований, выполненных в рамках двух научных тем ИГМУ (номера ГР 01 2 00304312 и 01 2 00304318), региональных программ «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Иркутской области на 2004-2005 годы» и «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» на 2004-2007 годы по Республике Бурятия

Личный вклад автора

Исследования проведены лично автором работы Им определены цель и задачи исследования, проведена информационная проработка темы исследования, выполнен сбор, анализ, обобщение и статистическая обработка результатов Сделаны выводы Доли личного участия автора составляют в получении и накоплении научной информации - 75 %, в обобщении, анализе, интеграции материалов - 100 %

Публикации

Полученные результаты исследования нашли отражение в одной монографии, одном учебно-методическом пособии, одних методических рекомендациях и 29 научных работах в журналах, сборниках материалов Международных и Всероссийских конференций, конгрессов и съездов, из них 11 статей - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 241 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений и включает 45 таблиц, 15 рисунков и 1 схему Библиографический указатель содержит 429 наименований, в том числе 250 отечественных и 179 зарубежных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При выполнения работы использованы ретроспективный анализ, метод проспективного контролируемого наблюдения, санитарное обследование объектов окружающей среды, серологические исследования, статистические методы обработки материалов, а также разработанная в процессе исследования методология количественной оценки санитарно-гигиенических факторов, способствующих распространению кишечных инфекций

Ретроспективный анализ

Изучены сведения по демографии и данные по уровню благоустройства гг. Иркутска и Улан-Удэ в целом и раздельно по двум контрастным в отношении условий жизнеобеспечения районам г Иркутска за 8-летний период (1997-2004 гг), полученные в статистических управлениях, органах исполнительной власти, а также в отделах надзора за состоянием среды обитания и условиями проживания населения и отделах надзора за условиями воспитания и обучения Управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ ЦТ и Э соответствующих городов

Проанализированы результаты 2036 исследований питьевой воды из мест водозабора и разводящей сети г Иркутска, Октябрьского и Куйбышевского районов г Иркутска и г Улан-Удэ

Проведен сравнительный ретроспективный анализ заболеваемости ГА, дизентерией и суммой острых кишечных инфекций (ОКИ) в г г Иркутске и Улан-Удэ по годам, месяцам, возрастным группам и контингентам населения

Для изучения заболеваемости ГА, дизентерией и ОКИ в Российской Федерации, Иркутской области и Республике Бурятия, г г Иркутске и Улан-Удэ проанализированы данные официальной регистрации заболеваемости Управлений Роспотребнадзора и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Иркутской области и Республике Бурятия за 16-летний период (1990— 2005 гг)-ф1иф2 - Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (годовые и месячные) Анализ заболеваемости кишечными инфекциями проводили с целью выявления активности факторов фекально-ораль-ного механизма передачи, определяющего их распространение, и для сравнительного эпиданализа

Сравнительный анализ заболеваемости на территории Октябрьского и Куйбышевского районов г Иркутска проводили также ретроспективно в динамике по годам (за 8 лет), месяцам, возрастным группам и контингентам населения Данные о заболеваемости сопоставляли с ги-

гиеническими материалами, характеризующими санитарные условия жизни населения (по отдельным факторам) Критерием оценки эпидемиологической значимости изучаемых гигиенических факторов служила заболеваемость ГА

Проспективное контролируемое эпидемиологическое наблюдение

В работе применен метод проспективного контролируемого эпидемиологического наблюдения, в основу которого положены требования, предъявляемые к организации такого исследования [Хейфец Л Б, 2 968] Сущность проспективного эпидемиологического наблюдения применительно к факторам, способствующим распространению инфекции, состоит в том, что сначала создают массив случайной выборки населения Затем комплектуют равные по всем позициям наблюдаемые группы, различающиеся только наличием или отсутствием изучаемого признака Эти группы по отношению друг к другу являются опытной и контрольной, одна из которых подвергается действию изучаемого фактора, а вторая — нет В них рассчитываются и сравниваются уровни заболеваемости, и на этой основе делается вывод о значении изучаемого санитарно-гигиенического фактора в распространении той или иной инфекции

Количественную оценку факторов, способствовавших достоверно повышенному уровню заболеваемости, осуществляли с помощью специально разработанной методики [Полякова Л О и др , 2006]

Метод проспективного контролируемого наблюдения с количественной оценкой использовали для выяснения роли водного фактора передачи ГА, а также при установлении значимости отдельных факторов, характеризующих благоустройство ДДУ и условия проживания в семьях Его основной принцип сравнения заболеваемости в опытной и контрольной группах населения был применен и при организации исследования в Октябрьском и Куйбышевском районах г Иркутска

При изучении водного фактора под наблюдением находились 8138 человек Среди них зарегистрировано 42 заболевших ГА Объем выборки в г Иркутске составил 1,0 %, в г Улан-Удэ - 2,4 % населения Данные опроса населения вносили в специально разработанный учетный документ В нем рассматривали признаки, характеризовавшие условия жизни, быта и деятельности населения, связанные с водным фактором передачи Учетный документ заполняли на каждого члена семьи Последующее комплектование наблюдаемых групп в зависимости от условий водопользования осуществляли по разработанной нами программе Эти группы по отношению друг к другу являлись опытными и контрольными, одна из которых подвергалась действию изучаемого факто-

ра, а вторая - нет В них рассчитывали и сравнивали уровни заболеваемости и на этой основе делали вывод о значении водного фактора передачи в распространении ГА

Изучение заболеваемости в детских учреждениях в зависимости от уровня благоустройства проводили также методом проспективного контролируемого исследования Под сплошным наблюдением находились 190 ДДУ и 131 школагг Иркутска и Улан-Удэ с числом лиц в них 102489 и 335107, соответственно, из них заболело ГА 589, ОКИ - 1222 человека

Санитарное состояние ДДУ и школ оценивали по двум группам признаков второго учетного документа В первую группу признаков включали уровень благоустройства (водоснабжение, обеспеченность горячей водой, условия канализования и др ), во вторую - наиболее важные элементы санитарно-противоэпидемического режима, такие как превышение численного состава детей над нормативными показателями (переуплотненность), наличие изоляции групп, уровень контаминации объектов окружающей среды кишечной палочкой и др Наблюдаемые группы детских коллективов формировали по каждому из изучаемых признаков По отношению друг к другу группы рассматривались как опытные и контрольные Неравенство групп в численном и возрастном отношениях устраняли стандартизацией показателей Сопоставление интенсивных показателей заболеваемости в этих группах за 6 лет (2000—2005 гг ) позволяло судить об эпидемиологическом значении изучаемого признака.

Оценку влияния условий жилой среды на заболеваемость ГА проводили выборочно, в семьях, аналогично изучению водного фактора Выборка составила в г Иркутске - 1,0 %, в г. Улан-Удэ - 3,0 % Третий учетный документ, по которому проводили наблюдение, содержал признаки, характеризовавшие коммунальные условия проживания семьи, и данные по заболеваемости ГА и кишечными инфекциями

Заболеваемость ГА и кишечными инфекциями в сравниваемых группах анализировали за период с мая 2000 по апрель 2005 гг Всего обследовали 4238 семей с числом наблюдаемых лиц в них 11434, из них заболело ГА 49, дизентерией — 139 человек

Методология количественной оценки (эпидемиологической значимости) факторов, способствующих распространению кишечных инфекций, в том числе вирусного гепатита А

На основе проспективного исследования разработана методология, сущность которой состояла в том, что факторам санитарно-коммуналь-ного благоустройства, которые способствовали достоверно повышенному уровню заболеваемости (проспективный анализ), давалась коли-

чественная оценка Она позволяла судить об эпидемиологической значимости изучаемого фактора среди населения Для этого определяли коэффициент эпидемиологической значимости (К) Последовательность определения состояла в следующем

Сначала рассчитывали Е - число заболевших в опытной (подвергающейся действию фактора) группе в связи с действием всех факторов, за исключением роли изучаемого фактора

„ АхБ

гдеА - число лиц в группе, подвергавшейся действию изучаемого фактора, В- число лиц в группе, не подвергающейся действию изучаемого фактора, В - число заболевших инфекцией в группе лиц с отсутствием изучаемого фактора

Далее по формуле определяли Р = С-Е, где Т7 - число заболевших в связи с действием изучаемого фактора, С — число больных в группе лиц, подвергающихся действию изучаемого фактора, Е - число заболевших в группе в связи с действием всех прочих факторов, за исключением возможной роли изучаемого фактора

Коэффициент эпидемиологической значимости (ЭЗ) изучаемого фактора рассчитывали по формуле

По величине коэффициента эпидемиологической значимости делали вывод о степени эпидемиологической опасности в отношении исследуемого фактора риска среди всего населения Его величину оценивали в интервале от 0 до 1

В рамках предложенной методологии разработано программное средство для обработки материалов исследования

Для проверки коэффициента эпидемиологической значимости его сопоставляли с традиционно используемым методом расчета атрибутивного риска (АР) заболеваемости в группе лиц, подвергающихся воздействию изучаемого фактора

Санитарное обследование объектов окружающей среды

Индикацию антигена вируса гепатита А (НАУ-антигена) проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) (ЗАО «Вектор-Бест», г Новосибирск) в 4 контрастных по уровню благоустройства детских садах г Иркутска и Иркутского района с общим количеством детей в них 324 человека На наличие антигена вируса ГА в ДДУ исследованы 400 смывов с пред-

метов обихода, инвентаря, пищеблока и рук персонала и детей Опытные и контрольные группы ДДУ комплектовали с учетом санитарно-техническо-го состояния Д ДУ и противоэпидемического режима в них Исследование проводили в динамике с 2000 по 2004 гг Пробы отбирали в период сезонного подъема заболеваемости ГА (с сентября по ноябрь) Исследование выполняли при участии к.б н А В Духаниной на базе лаборатории эпидемиологии антропонозных инфекций ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН

Серологический метод

Специфические антитела к вирусу ГА (анти-ВГА) выявляли методом ИФА Исследование иммунитета к ГА осуществляли в 5 ДДУ г Иркутска, различающихся уровнем заболеваемости, с общим числом детей 506 человек Серологически на анти-ВГА обследовано 155 детей в возрасте 4-6 лет В основу методики исследования заложены принципы проспективного контролируемого наблюдения При выборе ДДУ для серологического обследования детей отбирали учреждения, где в течение 5 лет регистрировались случаи ГА (3 ДДУ), и учреждения, где заболеваний не было (2 ДДУ)

Статистические методы

В работе применены расчеты- динамики эпидемического процесса с помощью метода наименьших квадратов, средних темпов прироста и спада заболеваемости, критерия соответствия %2, достоверности показателей при помощи критерия Стьюдента, стандартизации показателей прямым способом, атрибутивного риска, коэффициентов корреляции рангов по Спирмену, коэффициента корреляции по Пирсону [Бессмертный Б.С , 1967, Вихерт А М и др, 1990, Гавриков Д Е., 2002, Савилов Е Д и др, 2004] Вычисление х2, критерия Стьюдента и расчет эпидемиологической значимости изучавшихся факторов проводили с помощью программного средства обеспечения МР «Применение метода проспективного контролируемого наблюдения в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А» [Полякова Л О и др, 2006]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Санитарно-гигиеническая характеристика территорий

сибирского региона (г.г. Иркутск и Улан-Удэ) и заболеваемость

вирусным гепатитом А

Результаты сравнительного анализа санитарно-гигиенических материалов показали, что г Улан-Удэ благоустроен хуже г Иркутска (табл 1)

Сравнительная санитарно-гигиеническая характеристика г.г. Иркутска и Улан-Удэ по состоянию на 2004 год

Признак Территория

Иркутск Улан-Удэ

Доля населения, проживающего в зданиях благоустроенных 72,0 55,0

частично благоустроенных 19,0 21,0

неблагоустроенных 9,0 24,0

Доля населения, пользующегося водопроводом 90,1 65,0

использующего воду децентрализовано 9,9 35,0

Качество воды в месте водозабора (% нестандартных проб по микробиологическим показателям) 0,1 5,4

Водопотребление на душу населения (без промышленного водопотребления, л/сут) 119,0 59,0

Протяженность водопроводных сетей (км/1000 населения) 1,2 1,0

Число аварий на водопроводной сети (на 1 км протяженности) 0,4 0,1

Качество водопроводной воды (% нестандартных проб по микробиологическим показателям) 4,4 6,3

Процент домовладений, подсоединенных к канализации 67,0 22,0

Протяженность канализационных сетей (км/1000 населения) 0,6 0,4

Число аварий на канализационной сети (на 1 км протяженности) 0,02 0,02

Так, доля населения, обеспеченного благоустроенным жильем в г Улан-Удэ, в 1,3 раза меньше, а процент лиц, проживающих в неблагоустроенных домах, в 2,6 раза больше, чем в Иркутске

По всем показателям, характеризующим условия водоснабжения и систему бытовой канализации населения, Улан-Удэ также значительно уступал Иркутску Так, процент нестандартных проб по микробиологическим показателям в месте водозабора в 2004 г превосходил аналогичный показатель по Иркутску в 54 раза, а частота нестандартных проб питьевой воды, по среднемноголетним данным, была выше в 1,5 раза

Особо отметим, что в обоих городах оба этих показателя были ниже, чем в среднем по стране Водопотребление на душу населения в г Иркутске за этот же период составило 119,0, в Улан-Удэ - 59,0 л/сут, а процент домовладений, подключенных к системе бытовой канализации, в Улан-Удэ был в 3 раза ниже, чем в Иркутске (табл 1)

В результате проведенного ретроспективного анализа заболеваемости вирусным гепатитом А на территории сибирского региона установлено, что среднемноголетние показатели в г г Иркутске и Улан-Удэ превышали сред-нефедеральный уровень в 1,25 и 1,2 раза и составили 65,8 и 55,6 на 100 тыс населения (табл 2)

Многолетняя заболеваемость вирусным гепатитом А _в г.г. Иркутске и Улан-Удэ_

Годы г Иркутск г Улан-Удэ

п °/оооо п °/оооо

1990 1295 219,1 1374 339,1

1991 1095 185,2 659 173,9

1992 894 151,2 414 117,7

1993 828 140,1 473 138,6

1994 466 78,8 455 133,5

1995 404 68,3 242 72,8

1996 463 78,3 280 83,2

1997 292 49,4 251 75,9

1998 211 35,4 74 22,4

1999 150 25,1 29 8,8

2000 220 37,1 31 7,9

2001 347 58,7 194 49,2

2002 902 154,2 716 183,2

2003 530 91,3 202 52,6

2004 144 24,4 101 26,3

2005 103 17,5 56 14,6

В среднем за 2000-2005 гг Город 374 63,8 217 55,6

РФ 70133 47,8 70133 47,8

Динамика заболеваемости ГА имела тенденцию к снижению на обеих территориях (рис 1)

400 350 300 250 200 150 100 50 0

Рис 1 Многолетняя динамика заболеваемости гепатитом А в гг Иркутске и Улан-Удэ 16

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

— динамика гепатита А в г Улан-Удэ — тенденция заболеваемости ГА в г Улан-Удэ

[-динамика гепатита А в г Иркутске

——тенденция заболеваемости ГА в г Иркутске

Цикличность эй идпроцесса, равная 6 годам, отмечена за период наблюдения с 1990 года (подъемы заболеваемости регистрировали в 1990, 1996 и 2002 гг.). В многолетней динамике по месяцам произошел сдвиг сезонности с осенне-зимнего [Зазнобова Н.А., 1997; Хахаева И.Б., 2002], на летне-осенний период, что имело место и на некоторых других территориях РФ [Солодовников К).П. и др., 2000]. Это обстоятельство, вероятно, связано с усилением миграционных процессов и активизацией факторов, способствующих реализации фекально-орального механизма передачи [Берглезова Л.В., 2002].

Среди возрастных групп чаще всего ГА поражал в г. Иркутске - 7-14-летних детей и взрослых от 20 до 29 лет, в г. Улан-Удэ - детей 3-14 лет и подростков 15-19 лет (рис. 2).

до 1 года 1-2 года З-Влет 7-14лег 15-19 пет 20-20 пет 30-39 лет 40-49 лет 50лети

более

□ Ирку тек и Улан-Удэ

Рис. 2. Заболеваемость вирусным гепатитом А по возрастам в г.г. Иркутске и Улан-Удэ.

Это обстоятельство указывает на то. что в последние годы имело место вовлечение в эпидпроцесс лиц 15—29-летнего возраста, причем в г. Улан-Удэ по сравнению с Иркутском прослеживалась тенденция участия в Эп ид процессе лиц более ранних возрастов.

Заболеваемость по контрагентам населения распределялась следующим образом: в Улан-Удэ чаще заболевали дети, посещающие детский сад, и школьники, в Иркутске - школьники и взрослые (рис. 3).

Организованные дети

Школьники Взрослые

Неор га низов энные дети

□ Иркутск

Е Улан-Удэ

Рис. 3. Заболеваемость гепатитом А в гг. Иркутске и Улан-Удэ по контингента м населения.

Таким образом в г. Улан-Удэ прослеживалась'тенденция участия в эпид-процессе более ранних возрастов и контингентов населения по сравнению с Иркутском.

Сопоставление заболеваемости ГА и кишечными инфекциями с санитарно-гигиеническими характеристиками в обоих городах показало, что в Улан-Удэ* который уступа;! Иркутску по многим показателям санитар-но-коммунальных условий проживания населения, заболеваемость дизентерией была выше, чем в Иркутске, в 2 раза, а гепатитом А - не различалась. Данное обстоятельство не позволяло сделать заключение о влиянии санитарно-гигиенических условий жизнеобеспечения населения, в том числе водного фактора, на распространение инфекции в г.г. Иркутске и Улан-Удэ.

В связи с неординарностью такого выводадальнейшее исследование было посвящено изучению заболеваемости ГА и кишечными инфекциями в двух городских районах, различающихся уровнем благоустройства, и находящихся на одной территории, в одинаковых климатических и социально-экономических условиях, в идентичной эпидситуации (проспективный принцип наблюдения). Такими районами явились Октябрьский (благоустроенный) и Куйбышевский (неблагоустроенный) районы г, Иркутска. Санитарно-гигиеническая характеристика территорий представлена в табл. 3.

Благоустройство и санитарные условии проживания населения Октябрьского и Куйбышевского районов г. Иркутска по состоянию

на 2004 г.

Признак Показатель Районы

Октябрьский Куйбышевский

Численность населения п 104674 67356

Дети до 14 лет % 10.3 10.9

Проживание з благоустроенных домах % 90,0 за.о

Проживание в неблагоустроенных домах % 10,0 62,0

Число детски* дошкольных учреждений п 34 29

Дети, посещающие РДУ % 23,9 12.0

Число школ п 19 11

Школьники до 14 лег (ко всем школьникам) % 53,3 64,3

Обеспеченность населения водопроводной водой % 100.0 60,0

Охват децентрализованным водоснабжением % 40,0

Анализ заболеваемости Гепатитом Л в этих районах но основным проявлениям эпидемического процесса (уровень заболеваемости, заболеваемость в разных возрастных группах и контингентах населения) и в сопоставлении с санитарно-гигиеническими материалами показал, что уровень благоустройства оказывал влияние на заболеваемость гепатитом А.

Так, в Куйбышевском районе заболеваемость ГА у детей всех возрастных групп была в несколько раз выше, чем в Октябрьском, и составила, соответственно, 50,9 и 10,4 на 100 тыс. населения данного возраста. Аналогичная картина наблюдалась и среди подростков 15-19 лет, которые в Куйбышевском районе болели ГА в 7 раз чаще, чем в Октябрьском (показатели заболеваемости 20,6 и 3,3 °/оооо> соответственно) (рис. 4).

3-6 лет 7-14 лет Всего детей 15-19 лет

0Октябрьский район ЕЗКу ибышевскии район

Рис. 4. Заболеваемость ГА в Октябрьском и Куйбышевском районах г Иркутска по возрастам в среднем за 1997-2004 гг

Таким образом, установлен факт влияния уровня благоустройства на заболеваемость этой инфекцией у детей и подростков 15-19 лет, являющихся контингентами риска по ГА

Учитывая худшее качество питьевой воды на территории Куйбышевского района по косвенным показателям, представленным в табл 4, для выяснения влияния водного фактора на эпидемический процесс вирусного гепатита А проведено сопоставление внутригодовой заболеваемости ГА с показателями качества водопроводной воды в Октябрьском и Куйбышевском районах со сдвигом на инкубационный период ГА (табл 5)

Таблица 4

Качество водопроводной питьевой воды в Октябрьском и Куйбышевском районах г. Иркутска за 1997-2004 гг._

Показатели Район Всего

Число нестандартных проб (%) Октябрьский 2,2

Куйбышевский 12,4

Среднеарифметический коли-индекс1 Октябрьский 5,0

Куйбышевский 14,1

Среднеарифметическое число сапрофитов в 1 мл1 Октябрьский 2,7

Куйбышевский 4,0

Термотолерантные и общие колиформные бактерии (% нестандартных проб в сумме)2 Октябрьский 0,3

Куйбышевский 1,6

Патогенная микрофлора и антиген ВГА3 Октябрьский 0

Куйбышевский 0

Примечание 1 - данные за 1997-2001 гг по Сан ПиН 2 1 4 559-96, 2-данные за 20022004 гг по Сан ПиН 2 1 4 1074-01, Сан ПиН 2 1 4 1175-02, 3 - данные ТУ Роспотребнадзора по Иркутской области за 2000-2005 гг

Таблица 5

Коэффициенты ранговой корреляции между внутригодовой заболеваемостью гепатитом А, кишечными инфекциями и показателями качества воды в Октябрьском и Куйбышевском районах г. Иркутска

Показатели Район ГА Дизентерия ОКИ

Р 1 Р р 1

Число нестандартных проб (%) Октябрьский -0,15 - 0,2 0,6 0,1 0,3

Куйбышевский -0,58 - -1,2 - -0,1 0,3

Среднеарифметический коли-индекс1 Октябрьский 0,05 - 0,9 6,5 0,7 3,12

Куйбышевский -0,1 - 02 0,6 0,2 0,6

Среднеарифметическое число сапрофитов в 1 мл 1 Октябрьский 0,26 0,8 05 1,8 0,4 1,2

Куйбышевский 0,01 - 0,1 - 0,3 1,0

Термотолерантные и общие колиформные бактерии (% нестандартных проб в сумме)2 Октябрьский -0,15 - 0,6 2,4 0,6 2,3

Куйбышевский -0,3 - 0,2 0,6 0,2 0,6

Примечание 1 - средние данные за 1997-2001 гг по Сан ПиН 2 1 4 559-96, 2 - средние данные за 2002-2004 гг по Сан ПиН 2 1 4 1074-01, Сан ПиН 2 1 4 1175-02

Данные табл 5 демонстрируют отсутствие корреляционной связи между качеством питьевой воды и распределением заболеваемости ГА по месяцам в обоих районах Следовательно, в условиях спорадического уровня заболеваемости и удовлетворительного качества водопроводной воды в Куйбышевском районе распространение ГА, вероятно, происходило контактно-бытовым путем посредством других факторов, характеризующих уровень благоустройства

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ заболеваемости вирусным гепатитом А и кишечными инфекциями позволил установить основные эпидемиологические закономерности ГА в г г Иркутске и Улан-Удэ Вместе с тем, он не позволил дать убедительную оценку водного пути передачи ГА на базовых территориях и установить конкретные факторы, способствующие распространению инфекции на объектах эпидемического риска в детских дошкольных учреждениях, школах и жилых помещениях

Дальнейшее исследование проведено более доказательным, с нашей точки зрения, методом проспективного контролируемого наблюдения с применением разработанных в процессе работы методики количественной оценки факторов передачи ГА и ее программного обеспечения

Факторы риска распространения гепатита А в городах Сибири

Исследование факторов риска проводилось среди населения (выборочное наблюдение), в детских дошкольных учреждениях и школах (сплошное наблюдение) и семьях (выборочное наблюдение) в г г Иркутске и Улан-Удэ

Учитывая тот факт, что водный путь является определяющим и наиболее массовым для кишечных инфекций, а также то, что обычные барьеры обеззараживания питьевой воды не защищают от вирусов, содержащихся в ней, в данном случае ВГА, изучение роли воды в передаче ГА было проведено методом проспективного контролируемого наблюдения Этот метод дает возможность установить непосредственный риск заражения в группе населения, использующего для питья не кипяченую воду, опасную в эпидемическом отношении

В результате выборочного исследования, проведенного в г г Иркутске и Удэ-Удэ, установлено, что в группе лиц, пьющих преимущественно сырую и среди тех, кто употребляет практически безопасную кипяченую воду, уровень заболеваемости гепатитом А был одинаковым (табл 6)

Таким образом, качество воды не оказывало влияния на заболеваемость Это согласуется с данными о большой значимости водного факто-

ра передачи ГА лишь в условиях интенсивного загрязнения источников водоснабжения [Берглезова Л Н , 2000; Хомутянская Н И , 2005] В г г Иркутске и Улан-Удэ качество питьевой воды укладывается в гигиенические нормативы

Таблица 6

Суммарная заболеваемость гепатитом А за 2000—2005 гг. в зависимости от вида воды, преимущественно употребляемой для питья в выборочных группах населения г.г. Иркутска и Улан-Удэ

Возраст (лет) Не кипяченая вода Кипяченая вода

Число лиц % Число больных Заболеваемость (°/оо±т) Число лиц % Число больных Заболеваемость (°/оо±т) Стандарти-рованная заболеваемость (°/оо±т)

ДО 7 350 5,8 4 11,4 530 24,6 4 7,5 -

7-14 572 9,8 3 5,2 134 6,2 1 7,4 -

15-19 332 5,5 3 9,0 40 1,8 - - -

20-39 2504 41,8 6 2,3 510 23,6 1 2,2 -

40-59 1498 24,9 2 1,3 456 21,1 1 2,0 -

60 и > 726 12,2 1 1,4 486 22,5 - - -

Итого 5982 100,0 19 3,2 ± 0,05 215 6 100 0 7 3,3 ± 0,38 3,0 ± 0,36

1 = 0,83 , р > 0,05

Вместе с тем, изучение еще одного признака, характеризующего условия водоснабжения, показало, что заболеваемость среди лиц, имевших водопровод в квартире, существенно (в 2,4 раза) ниже, чем среди населения, потребляющего воду из уличных колонок (табл 7)

Таблица 7

Заболеваемость гепатитом А за 2000—2005 гг. в зависимости от водоисточника, постоянно используемого для питья дома населением г.г. Иркутска и Улан-Удэ

Характер водоразбора Число лиц % Число больных Заболеваемость (°/00 ± ш) Р эз АР

Водопровод в квартире 8352 85,6 25 2,9 ± 0,1 <0,05 0,17 59,1 %

Водопровод на улице, во дворе 1408 14,4 10 7,1 ± 0,7

Такие данные доказывали зависимость заболеваемости ГА от характера водоразбора

Кроме выявленной зависимости, методика проспективного контролируемого наблюдения позволила количественно оценить эпидемиологическую значимость фактора отсутствия водопровода в домах в г г Иркутске и Улан-Удэ Удельный вес его среди причин, влияющих на распространение ГА среди населения, составил 0,17, атрибутивный риск (для тех, кто не имеет водопровод в доме) равнялся 59,1 %

Учитывая высокую значимость детей дошкольного и школьного возраста в эпидемиологии ГА, большое значение имело выяснение вопроса, с помощью каких конкретно факторов, определяющих санитарно-техни-ческое состояние и противоэпидемический режим в детских учреждениях, происходит распространение ГА Исследованы следующие признаки соответствие количественного состава детей проектному числу мест в ДДУ, изоляция групп в ДДУ, наличие оборудованных помещений для хранения горшков и круглосуточных групп в ДДУ, кабинетная система и группы продленного дня в школах, характер водоразбора, наличие в детском учреждении горячей воды (в том числе в группах) и перебоев в водоснабжении, степень контаминации детских учреждений кишечной палочкой

В результате сплошного проспективного контролируемого наблюдения в детских дошкольных учреждениях и школах г г Иркутска и Улан-Удэ и анализа заболеваемости ГА в них за 6 лет установлено, что из 9 изученных признаков, составлявших уровень благоустройства и санитар-но-противоэпидемического режим, 8 способствовали распространению ГА (табл 8 и 9)

Таблица 8

Заболеваемость гепатитом А в детских коллективах г.г. Иркутска и Улан-Удэ за 2000—2005 гг. в зависимости от характера водоснабжения

Признак Условия водоснабжения Число детей по Иркутску и Улан-Удэ Заболеваемость ГА вгг Иркутске и Улан-Удэ эз АР (%)

п °/оо Х*,Р

Горячая вода в ДДУ Есть 35510 209 5,9 8,293 < 0,001 0,06 21,0

Нет 4200 32 7,6

Горячая вода в школах Есть 79665 520 6,5 9 231 < 0,001 0,06 22,0

Нет 22794 192 8,4

Перебои в водоснабжении в ДДУ Есть 16670 81 4,8 7,455 < 0,001 0,32 44,4

Нет 10675 29 2,7

Перебои в водоснабжении в школах Есть 38007 399 10 5 128,94 <0 001 0,33 57,1

Нет 54481 290 4,5

Заболеваемость гепатитом А за 2000-2005 гг. в детских коллективах г.г. Иркутска и Улан-Удэ в зависимости от противоэпидемического режима в них

Признак Степень выраженности Число детей по Иркутску и Улан-Удэ Заболеваемость ГА в г г Иркутске и Улан-Удэ эз АР <%)

п %о X1, Р

Число детей в ДДУ Соответствует проектным нормам 5344 31 5,8 0,074 >0,5 - -

Завышено 29763 182 6,1

Число учащихся в школах Соответствует проектным нормам 24590 85 3,4 0,511 >0,5 - -

Завышено 77899 294 3,7

Изоляция групп в ДДУ Полная 12666 82 6,4 3,867 <0,05 0,16 23,1

Частичная 20441 172 8,4

Хранение горшков В санитарных комнатах 32756 238 7,3 0,064 - -

В группе 2351 16 6,8 >0,5

Круглосуточные группы Есть 12065 132 10,9 40,878 0,29 33,3

Нет 23042 162 7,0 < 0,001

Обсемененность ДДУ кишечной палочкой (%) Нет 7399 46 6,2 3,982 <0,05 0,2 26,4

До 10,0 8792 53 6,0

11,0 и > 19519 161 8,2

Кабинентная система обучения Есть 96906 379 3,9 0,746 >0,5 - -

Нет 5583 26 4,6

Группы продленного дня Есть 74774 350 4,7 72,741 < 0,001 0,72 -

Нет 27775 29 1,0

Примененный метод расчета эпидемиологической значимости факторов соответствовал показателям атрибутивного риска, что дало возможность рассчитать ранг каждого из них (табл 10) Кроме того, нами впервые проведена эпидемиологическая оценка наличия круглосуточных групп в ДДУ и групп продленного дня в школах при гепатите А

Результаты исследования позволили заключить, что в ДДУ и школах бытовой путь передачи инфекции в соответствии с суммарной количественной оценкой изученных гигиенических факторов играет существенную роль

Факторы риска распространения вирусного гепатита А в детских учреждениях г.г. Иркутска и Улан-Удэ

ДДУ Школы

Факторы риска эз АР (%) Ранг Факторы риска ЭЗ АР (%) Ранг

Перебои в водоснабжении 0,32 44,4 1 Группы продленного дня 0,72 78,7 1

Наличие круглосуточных групп 0,29 33,3 2

Перебои в водоснабжении 0,33 57,1 2

Частота обнаружения Е со// > 10 % 0,20 26,4 3

Отсутствие изоляции групп 0,16 23,1 4

Отсутствие горячей воды 0,06 22,0 3

Отсутствие горячей воды 0,06 21,0 5

Следовательно, можно говорить о том, что в условиях ДДУ и школ степень благоустройства и противоэпидемический режим имеют существенное значение в распространении гепатита А

Санитарное исследование объектов окружающей среды в четырех ДДУ, различающихся уровнем благоустройства, показало, что в «неблагоустроенных», по сравнению с благополучными ДДУ, создаются более благоприятные условия для распространения вируса ГА Частота положительных находок антигена ВГА здесь составила 9,5 % Наиболее часто НАУ-антиген обнаруживался в игровых комнатах, пищеблоке и приемном отделении (табл 11) В «благоустроенных» ДДУ все смывы с оборудования, инвентаря, рук детей и персонала показали отрицательный результат Эти данные на этиологическом уровне подтвердили эпидемиологическую значимость факторов риска распространения ГА контактно-бытовым путем в ДДУ, полученных в проспективном контролируемом наблюдении

Для изучения истинной инфицируемости и, следовательно, действительной интенсивности эпидемического процесса ГА, в ИФА исследованы сыворотки крови детей 4-6 лет г Иркутска в зависимости от предшествовавшей заболеваемости ГА в ДДУ, которые они посещали

Частота индикации вируса гепатита А на различных объектах окружающей среды в группах детских дошкольных учреждений

г. Иркутска

ДДУ Место взятия смывов Кол-во смывов Положительные смывы Ранг

п %

Неблагоустроенные (опытная группа) Игровые комнаты 33 6 18,1 1

Пищеблок 33 4 12,1 2

Приемное отделение 34 4 11,8 2

Руки детей и персонала 32 2 6,2 3

Санитарные комнаты 34 2 5,9 3

Спальни 34 1 2,9 4

Всего 200 19 9,5 -

Благоустроенные (контрольная группа) Игровые комнаты 32 0 0 -

Пищеблок 32 0 0 -

Приемное отделение 34 0 0 -

Руки детей и персонала 36 0 0 -

Санитарные комнаты 32 0 0 -

Спальни 34 0 0 -

Всего 200 0 0 -

Установлено, что в условиях среднего уровня заболеваемости ГА число иммунных лиц среди детей составляло 47,0 % Полученный результат подтвердил данные литературы о высокой эпидемиологической значимости детей дошкольного возраста в заболеваемости ГА [Падучева Е В и др , 1995, Шарипов М С и др , 1996, АгапсаИе УА а а1 , 2001, КакаёрепаК ег а), 2002] Он также свидетельствовал о том, что истинная инфицируемость ВГА детей в ДДУ значительно выше регистрируемой манифестной заболеваемости Это указывало на существование скрыто протекающего эпидемического процесса в детских коллективах Такое заключение подтверждалось и тем, что в ДДУ, где в течение ряда лет регистрировали заболевания. ГА, и в Д ДУ, где они отсутствовали, разница в частоте обнаружения лиц с антителами к ВГА была незначительной 50,7 и 44,0 %, соответственно (р > 0,30)

Вероятно, естественная иммунизация в бытовых условиях происходит путем перенесения ГА в инапарантной форме

Учитывая, что количество иммунных детей не зависело от регистрируемой в ДДУ манифестной заболеваемости и тот факт, что зараже-

ние детей может происходить не только в детском учреждении, но и при тесном общении в семье, мы провели выборочное проспективное контролируемое наблюдение за заболеваемостью ГА в семьях г г Иркутска и Улан-Удэ, проживающих в разных санитарно-коммунальных условиях Исследованы такие признаки, как жилая площадь на одного человека, характер водоснабжения (в том числе наличие горячей воды), условия канализования, тип жилья, наличие изолированной квартиры (табл 12-15)

По итогам работы установлено, что заболеваемость ГА, а также дизентерией в семьях имела закономерную зависимость от всех 9 изучавшихся признаков, касающихся типа застройки, обеспеченности жилой площадью, условий водоснабжения и канализования

Так, заболеваемость ГА лиц, проживающих в благоустроенных многоквартирных домах, была меньшей по сравнению с населением, проживающим в общежитиях и отдельных частично или полностью неблагоустроенных домах (табл 12) Статистически значимым оказался и фактор проживания в неизолированной квартире по сравнению с отдельной Заболеваемость ГА и дизентерией в этих семьях была достоверно ниже, чем в семьях, проживающих в коммунальных квартирах, причем разница показателей заболеваемости ГА была значительной - 2,5-кратной

Таблица 12

Влияние типа жилья на заболеваемость гепатитом А и дизентерией в семьях г.г. Иркутска и Улан-Удэ в 2000-2005 гг.

Тип жилья Число семей Число лиц в них Вирусный гепатит А Дизентерия

п % п °/оо X" Р эз АР п °/оо X2 Р

Многоквартирный дом* 3646 86,0 9806 35 3,5 4,034 <0, 01 0,08 58,3 % 83 8,4 12,788 <0,05

Общежитие* 280 6,6 712 6 8,4 14 22,7

Отдельный неблагоустроенный дом* 312 7,4 916 8 8,7 5,593 <0,01 0,11 59,6 33 40,5 48,9 < 0,001

Всего 4238 100,0 11034 49 4,2 139 12,7

Изолированная квартира 3896 89,3 9792 31 3,1 8,447 < 0,001 0,18 60,6 % 117 11,9 6,640 <0,01

Неизолированная квартира 466 10 7 1628 13 7,9 22 21,4

Всего 4262 100,0 11420 44 3,8 139 12 8

Примечание. * - сравнение с данными строки «Многоквартирный дом»

Проживание в отдельной квартире обусловливает меньшее общение между жильцами и, следовательно, риск заноса инфекции и заражения в этих условиях снижался Установлено, что эпидемиологическая значимость фактора отсутствия изолированной квартиры для распространения ГА в населении составляла 0,18 (табл 12)

Для распространения инфекции статистически значимым оказался и уровень обеспеченности жилой площадью на 1 человека Так, по мере возрастания этой величины с 5 кв м до 6-10, 11-15 и 16-20 кв м в условиях бьгговой среды заболеваемость гепатитом А и дизентерией достоверно снижалась, причем доля фактора обеспеченности жилой площадью на 1 человека среди других причин распространения ГА была высокой и составляла 0,57-0,59 (табл 13)

Таблица 13

Обеспеченность жилой площадью семей г.г. Иркутска и Улан-Удэ и заболеваемость гепатитом А и дизентерией в них в 2000-2005 гг.

Жилая площадь на 1 чел (кв м) Число семей Число лиц в них Вирусный гепатит А Дизентерия

п % п °/оо X* Р эз АР п °/оо X* Р

5* 128 2,8 997 7 69 4,56 <0,05 0,59 73,6 % 10 20,0 7,021 <0,01

6-10* 976 21,4 2684 16 5,9 4,38 <0,05 0,58 69,4 % 83 14,1 5,627 <0,05

11-15* 1832 40,2 4678 27 5,7 3,95 <0,05 0,57 68,3 % 33 13,0 3,849 <0,05

16-20 1000 21,8 1632 3 1,8 - - 10 6,5 -

> 20 533 13,8 4021 - - 1 2,3

Всего 4569 100,0 14012 53 3,8 137 12,5

Примечание * - сравнение сданными строки «16-20» (лучший показатель)

Отметим, что при изучении этого фактора в условиях детских учреждений зависимости заболеваемости гепатитом А от переуплотненности ДДУ и школ получено не было

Установлена эпидемиологическая значимость факторов отсутствия в доме водопровода и горячей воды, которые составили для гепатита А, соответственно, 0,17 и 0,26 (табл 14)

Показательно, что среди лиц, пользующихся уличными туалетами, заболеваемость гепатитом А была в 2,8, а дизентерией - в 2,7 раза выше, чем у проживающих в квартирах со всеми удобствами Удельный вес

заболеваний ГА, связанных с использованием дворовых туалетов, среди всей суммы заболеваний у лиц, попавших в выборку, составил 0,16 (табл. 15).

Таблица 14

Водоснабжение в семьях г.г. Иркутска и Улан-Удэ и заболеваемость гепатитом А и дизентерией в них в 2000—2005 гг.

Водоснабжение Число семей Число лиц в них Вирусный гепатит А Дизентерия

п % п °/оо t Р эз АР п %о X2 Р

Водопровод в доме 3996 90,0 8352 25 2,9 5,693 <0,05 0,17 59,1 % 105 10,5 58,855 < 0,001

Водопровод на улице 434 10,0 1408 10 7,1 35 30,8

Всего 4400 100,0 9760 35 3,6 140 12,5

Горячая вода есть 3550 0,5 9330 18 1,9 8,656 <0,01 0,26 65,1 % 83 8,9 47,696 < 0,001

Горячей воды нет 864 19,5 2184 12 5,5 59 27,0

Всего 4414 100,0 11514 30 2,6 142 12,3

На значение условий водоснабжения и системы бытовой канализации в семьях при гепатите А есть указания в литературе [Искандаров Т И и др ,1983, Мефодьев В В и др , 2005, \Veldom М й а1, 2000] Однако, исследователи оценивали рассмотренные факторы в совокупности Кроме того, наблюдения, проводились, как правило, в очагах вирусного гепатита, а не среди всего населения.

Таблица 15

Способ удаления нечистот и заболеваемость гепатитом А и дизентерией в г.г. Иркутске и Улан-Удэ в 2000-2005 гг.

Способ удаления нечистот Число семей Число лиц в них Вирусный гепатит А Дизентерия

п % п %о X2 Р ЭЗ АР п °/оо Х= Р

Туалет в доме 2760 91,0 6830 18 2,6 5,184 <0,05 0,16 54,2 % 80 11,7 7,672 <0,01

Туалет во дворе 272 9,0 816 6 7,3 11 27,6

Всего 3032 100,0 7646 24 3,1 91 25,9

Таким образом, все факторы, имеющие отношение к санитарно-комму-нальным условиям жизнеобеспечения в семье, имели влияние на заболеваемость гепатитом А Их эпидемиологическая значимость для населения г г Иркутска и Улан-Удэ представлена на рис 5

Тип жилья Обеспеченность кн. м на 1 Характер водоснабжения и

человека канал

Рис. 5. Факторы, определяющие распространение гепатита А в бытовых условиях (гг Иркутски Улан-Удэ).

Исходя из суммарного вклада изученных факторов, можно утверждать, что условия проживания в семье оказывали большее влияние на заболеваемость гепатитом А, чем соответствующие условия в детских дошкольных учреждениях и школах. Это подтверждается также тем, что количество иммунных детей не зависело от регистрируемой в ДЦУ манифестной заболеваемости, и качество питьевой воды не влияло на распространение инфекции. Следовательно, можно говорить о том, что условия жилой среды являются отправной точкой для распространения ГА в гг. Иркутске и Улан-Удэ контактно-бытовым путем при спорадическом уровне заболеваемости, и именно отсюда происходит занос инфекции в детские учреждения.

Благодаря использованию метода проспективного контролируемого наблюдения и разработанной нами на его базе методологии количественной оценки факторов, влияющих на распространение ГА, определена степень их эпидемиологической опасности в детских дошкольных учреждениях, школах и жилых помещениях. Такая оценка выявленных факторов и условий представляется важной при определении приоритетности и оптимизации мероприятий по профилактике инфекции. Ретроспективный анализ хотя и является демонстративным при определении связи между явлениями, но он не дает возможность оценить все факторы, способные влиять на заболеваемость, поскольку многие из них ire учитываются официальной статистикой. Он также не может дать количественную оценку установленным факторам, так как в нем отсутствуют опытная и контрольная группы, которые и позволили нам разработать методологическую основу исследования.

Совершенствование эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А в ¡контексте социально-гигиенического мониторинга

В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что должный уровень, глубина и последовательность решения гигиенических проблем в условиях сложных природно-антропотехнических комплексов могут быть достигнуты только на принципах системного анализа, оценки и прогнозирования состояния изучаемого объекта, которые лежат в основе современной концепции мониторинга [Кобринский Б А , 1994; Лещен-ко Я А , 1998] Об актуальности развития данного направления свидетельствует ряд документов государственного уровня Среди них - Указ Президента России от 20 04 93 «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения», предписывающий «разработать и внедрить систему наблюдения и контроля (мониторинга) здоровья населения Российской Федерации» Постановление Правительства РФ № 60 от 02 02 2006 г «О проведении социально-гигиенического мониторинга» ставит целью, в том числе «установление причин и выявление условий возникновения и распространения инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний, оценку и прогнозирование изменений в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения» Изложенное свидетельствует об актуальности разработки и совершенствования теоретических, методологических и организационно-практических вопросов мониторинга здоровья населения

Самостоятельной автономной системой социально-гигиенического мониторинга является эпидемиологический мониторинг, или эпидемиологический надзор за инфекционными заболеваниями [Покровский В И , 1986, Черкасский Б Л , 2006, Goldsmith J R , 1984]

Эпидемиологический надзор за ГА включает в себя три части: информационную, диагностическую и управленческую [СП 3 1 958-00] Вся первичная информация на базе ФГУЗ ЦГ и Э после ее сбора, оценки и обработки используется при проведении оперативного или ретроспективного анализа заболеваемости Ведущее место занимает ретроспективный анализ, так как он служит для прогноза заболеваемости и разработки перспективных целевых программ по снижению заболеваемости гепатитом А Важной частью ретроспективного анализа является предэпидемичес-кая диагностика, которая направлена на своевременное установление предпосылок и предвестников возникновения заболеваний в предэпидемичес-кий период В связи с этим представляется целесообразной организация слежения, прежде всего, за такими факторами, которые могут определять заболеваемость еще до того, как она стала проявляться или повышаться [Черкасский Б А , 2001, Чеснокова М В , 2004]

Такими факторами по отношению к кишечным инфекциям, в том числе вирусному гепатиту А, являются условия водоснабжения, канализования, санитарно-противоэпидемический режим в детских учреждениях разного типа, санитарно-гигиенические условия в жилой среде

Примененный в данном исследовании метод проспективного контролируемого эпидемиологического наблюдения позволил установить конкретные факторы риска распространения ГА на территории сибирского региона, оценить их количественно и проранжировать Подчеркнем, что СП 3 1 958-00 «Профилактика вирусных гепатитов Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами» не предусматривают проведение проспективного контролируемого наблюдения На основании этого нами предложена усовершенствованная схема социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А, включающая применение проспективного исследования в части установления факторов риска распространения инфекции

Само проспективное исследование участвует в эпидемиологической диагностике наравне с ретроспективным и оперативным анализом и проводится в два этапа

I этап - формирование выборки из населения при изучении факторов бытовой среды и сплошного обследования ДДУ и школ с помощью разработанных нами документов Эту часть мониторинга целесообразно проводить силами ФГУЗ ЦТ и Э не чаще одного раза в 3 года, по мере улучшения социальных условий жизнеобеспечения населения

II этап - программная обработка учетных документов

Она включает а) создание опытной и контрольной групп лиц в зависимости от действия изучаемого фактора, б) выявление различий в заболеваемости лиц опытной и контрольной групп, в) количественную оценку факторов, имеющих достоверное влияние на заболеваемость, г) ранжирование факторов Уместно отметить, что при проведении ретроспективного анализа, как показало исследование, получить такие результаты было невозможно

Программная обработка результатов исследования может проводиться также на базе ФГУЗ ЦТ и Э, где и разрабатываются мероприятия по устранению действия негативных воздействий.

Таким образом, при оценке факторов, способствующих распространению ГА в условиях спорадической заболеваемости, большая, по сравнению с ретроспективным анализом, доказательность метода проспективного контролируемого наблюдения позволяет дополнить им схему социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А (схема 1)

Схема 1. Проспективное наблюдение в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А

выводы

1. Санитарно-гигиенические условия проживания населения г Улан-Удэ уступают г Иркутску, однако заболеваемость ГА в этих городах, по данным ретроспективного анализа, не имеет существенных различий

2. Основными закономерностями эпидемического процесса ГА в г г Иркутске и Улан-Удэ являются повышенный, по сравнению с РФ, средне-многолетний уровень заболеваемости (55,6 и 65,8 на 100 тыс населения), динамика заболеваемости, имеющая тенденцию к снижению на обеих территориях, цикличность эпидпроцесса, равная 6 годам, летне-осенняя сезонность, преимущественное поражение детей 3-6 лет и подростков 15—19 лет в г Улан-Удэ, детей 7-14 лет и взрослых 20-29 лет в г Иркутске, высокая заболеваемость среди организованных детей и школьников в г Улан-Удэ, школьников и взрослых в г Иркутске

3. По данным проспективного исследования, низкий уровень благоус-тройстыва в Куйбышевском районе г. Иркутска при удовлетворительном качестве питьевой воды способствует распространению ГА контактно-бытовым путем

4. Среди факторов, характеризующих условия водоснабжения в г г Иркутске и Улан-Удэ, на заболеваемость гепатитом А оказывает влияние характер водоразбора, способствующий передаче инфекции контактно-бытовым путем, эпидемиологическая значимость этого фактора для населения составляет 0,09

5. Установлены эпидемиологическая значимость (от 0 до 1) и ранг факторов, определяющих санитарно-техническое состояние и противоэпидемический режим детских дошкольных учреждений и школ относительно заболеваемости гепатитом А Среди них в ДДУ перебои в водоснабжении (0,32), наличие круглосуточных групп (0,29), обнаружение кишечной палочки в ДДУ в более 10 % смывов (0,2), отсутствие изоляции групп (0,06), отсутствие горячей воды (0,06), в школах группы продленного дня (0,72), перебои в водоснабжении (0,33), отсутствие горячей воды (0,06)

6. В неблагополучных в санитарно-коммунальном отношении ДДУ г Иркутска, где частота обнаружения антигена ВГА на предметах окружающей среды достигала 9,5 %, создаются благоприятные условия для распространения патогена

7. В детских коллективах г Иркутска обнаружены явления скрыто протекающего эпидемического процесса ГА, так как количество иммунных к ГА детей 4-6 лет в условиях среднего уровня заболеваемости составляло 47,0 % и не зависело от регистрируемых в ДДУ случаев ГА

8. В бытовых условиях в отношении распространения ГА установлено эпидемиологическое значение обеспеченности жилой площадью в квадратных метрах на 1 человека (0,58-0,59), отсутствия горячей воды (0,26), неизолированной квартиры (0,18), пользования водоразборными колонками (0,17), туалета во дворе (0,16), проживания в отдельном неблагоустроенном доме (0,11) и общежитии (0,08)

9. Разработанные в процессе исследования методология и программное обеспечение количественной оценки факторов, определяющих распространение ГА, позволяют провести их ранжирование и усовершенствовать модель социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А с целью оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовать внедрение методологии количественной оценки факторов, способствующих распространению гепатита А, в систему социально-гигиенического мониторинга за этой инфекцией, особенно на территориях с повышенным уровнем заболеваемости

2 В целях предотвращения распространения ГА в детских дошкольных учреждениях и школах сибирского региона осуществлять мероприятия по улучшению санитарно-технического состояния и противоэпидемического режима в части

а) придания детским учреждениям полного санитарно-гигиенического благоустройства, в том числе обеспечения централизованным холодным и горячим водоснабжением, канализованием,

б) усиления санитарно-эпидемиологического режима при перебоях в водообеспечении и наличии круглосуточных групп в ДДУ и групп продленного дня в школах, обнаружении кишечной палочки на предметах обихода в ДДУ в > 10 % смывов,

в) соблюдения полной изоляции групп в ДДУ

3 При обследовании семейных очагов ГА информировать население о высокой эпидемиологической значимости условий проживания степени обеспеченности жилой площадью на одного человека, отсутствия изолированной квартиры, пользования уличными водоразборными колонками, отсутствия централизованной канализации в квартире, проживания в отдельном неблагоустроенном доме или общежитии При наличии таких факторов требовать строгого соблюдения противоэпидемических рекомендаций

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Полякова Л О Результаты изучения иммунитета к ГА в ДДУ с разным уровнем благоустройства / Л О Полякова, Л П Храмова // Тез докл конф по гепатиту А Военно-мед академии - Л, 1987 - С 28-29

2 Оценка роли санитарно-гигиенических факторов передачи в бытовых условиях / Л О Полякова, А Ф Секулович, Л П Храмова, Н А Зазно-бова//Актуал вопр клинической медицины Тез III итоговой науч конф ГИДУВ - Иркутск, 1987 -Ч 2 -С 19-21

3 Тылес А Е Водный фактор передачи вирусного гепатита А в условиях вододефицита / А Е Тылес, Л О Полякова // Кишечные, зоонозные, вирусные и другие инфекции Тез докл V съезда гигиенистов и санитарных врачей, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Узбекистана -Ташкент, 1987 -С 16-17

4 Вирусные гепатиты в детских учреждениях с разным уровнем санитарного благоустройства / Л О Полякова, Н А Зазнобова, А.А Асратян и др //Мед журн Узбекистана -1987 -№2 - С 11-14

5 Применение метода проспективного контролируемого исследования при изучении роли водного фактора в распространении заболеваний, вызванных неагглютинирующимися вибрионами / Э А Москвитина, М А Нар-кевич, А М Зайденов, Л О Полякова и др // Журн микробиол - 1988. -№4 -С 12-15

6 Полякова Л О Влияние различных санитарно-гигиенических условий на иммунитет к вирусу гепатита А / Л О Полякова, Н А Зазнобова, А Е Тылес // Совершенствование работы по охране здоровья населения Иркутской области. Тез докл науч -практ. конф по программе «Здоровье населения Иркутской области» -Иркутск, 1988 -С 16-17

7 Осипенко Б Г Использование проспективного контролируемого наблюдения в эпидемиолого-гигиенических исследованиях / Б Г Осипенко, Л О Полякова//Сиб мед журн -2004 - № 7. - С 63-64

8 Осипенко Б Г Проспективное контролируемое исследование в эпидемиолого-гигиенических исследованиях / Б Г Осипенко Л О Полякова //Сиб мед журн -2004 -№8 - С 75-77

9 Майборода С И Гигиенические требования к организации учебного процесса /СИ Майборода, Л О Полякова // Учебное пособие для студентов педагогических ВУЗов - Иркутск ИГПУ, 2004 — 80 с

10 Осипенко Б Г Методика изучения влияния санитарно-гигиенических факторов в эпидемиологии / Б Г Осипенко, Л О Полякова, С И Майборода//Человек и здоровье Материалы Всерос Конгресса (9-10 сентября 2004 г) - Иркутск, 2004 - С 31-32

11 Полякова JI О Заболеваемость вирусным гепатитом А и кишечными инфекциями в семьях, проживающих в различных санитарно-гигиенических условиях / Л О Полякова, Б Г Осипенко // Охрана окружающей среды в муниципальных образованиях на современном этапе Тез докл II Межрегион науч -практ конф (23-25 ноября 2004 г) - Братск, 2004 -С 335-337

12 Полякова Л О Инфицируемость, регистрируемая заболеваемость и иммунный статус при гепатите А в дошкольных учреждениях / Л О Полякова, Б Г Осипенко//Сиб мед журн -2005 -№2 -С 71-75

13 Polyakova L О Hygienic aspects of the viral hepatitis a epidemiology / L О Polyakova, В G Osipenko // The XII Symposium of the Russia-Japan Medical Exchange Abstracts of Symposium (22-23 сентября 2005 г) -Krasnoyarsk, 2005 - P 594-596

14 Полякова Л О Антропогенные факторы бытовой среды и заболеваемость вирусным гепатитом А / Л О Полякова // Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности интеграция науки и практики' Сб тр Межрегион науч-практ конф (6 мая 2005 г) - Ставрополь, 2005 -С 95-99

15 Полякова Л О Заболеваемость школьников Иркутска в зависимости от благоустройства и валеологической направленности образовательного учреждения / Л О Полякова, Е В Бахарева // Совершенствование системы физического воспитания и физкультурного образования в Сибири Материалы IV Всерос науч-практ конф (3-4 ноября 2005 г) - Иркутск -С 50-56

16 Полякова Л О Эпидемиолого-гигиенический анализ при вирусном гепатите А / Л О Полякова, ГП Степанов -Иркутск1 Изд-во Иркутского гос педагогического ун-та, 2005 - 200 с

17 Полякова Л О Бытовая среда и заболеваемость вирусным гепатитом А / Л О Полякова // Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов Материалы науч-практ конф с международным участием (31 марта-1 апреля 2005 г) - Харьков, 2005 - С 175-176

18 Полякова Л О Гепатит А в дошкольных учреждениях Иркутска /ЛО Полякова//Бюл ВСНЦСОРАМН -2006 -№ 1 -С 36-41

19 Демографическая и санитарно-гигиеническая характеристика гепатита А в г Улан-Удэ / Л О Полякова, А Б Болошинов, Б Г Осипенко и др // Сиб мед журн - 2006 - № 2 - С 66-70

20 Гепатит А эпидемиологические закономерности распространения в Байкальском регионе / Л О Полякова, А Б Болошинов, Б Г Осипенко и др //Сибирь-Восток -2006 -№7 -С 13-17

21. Полякова JI О Условия проживания и заболеваемость вирусным гепатитом А / Л О Полякова // Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности Сб обл науч-практ конф (12 мая 2006 г) - Иркутск, 2006 -С 57-60

22. Применение метода проспективного контролируемого наблюдения в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А. Методические рекомендации / JI О Полякова, А Б Болошинов, J1К Намноева, И Б Хахаева - Иркутск, Улан-Удэ Изд-во Иркутского гос педагогического ун-та, 2006 - 30 с

23 Полякова Л О Заболеваемость гепатитом А в Октябрьском и Куйбышевском районах г Иркутска / Л О Полякова, И В Безгодов, В H Сергеева//Сибирь-Восток -2006 -№ 9 -С 18-20

24 Полякова Л О Заболеваемость вирусным гепатитом А и кишечными инфекциями в г Иркутске / Л О Полякова, И В Безгодов, В H Сергеева//Сибирь-Восток -2006 -№11 -С 11-14

25 Заболеваемость вирусным гепатитом А и дизентерией в семьях, проживающих в различных бытовых условиях / Л О Полякова, А Б Болошинов, И В Безгодов, В H Сергеева // Сиб мед журн - 2006 - № 7 -С 67-69

26 Индикация вируса гепатита А в детских дошкольных учреждениях с различным уровнем благоустройства / Л О Полякова, А В Духанина, И А Шурыгинаидр //Сибирь-Восток -2006 -№12 -С 7-9

27 Полякова Л О Инфекционная и соматическая заболеваемость школьников г Иркутска [Электронный документ] / Л О Полякова, У Б Чи-митцыренова // Ступени Сб науч -метод статей - Иркутск, 2006 - № 1 — http //isttu irk ru/stupeni / (19 декабря 2006 г)

28 Обнаружение вируса гепатита А в детских дошкольных учреждениях г Иркутска/Л О Полякова, А В Духанина, И А Шурыгина, В А Астафьев // IX съезд Всерос науч -практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Материалы съезда (26-27 апреля 2007 г) - M , 2007 -Т 1 -С 368

29 Санитарно-вирусологическаяхарактеристикарекиВилюй/АВ Духанина, В А Астафьев, Л M Мамонтова и др , // IX съезд Всерос науч -практ общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Там же - Т 2. - С 230-233

Подписано в печать 15 07 2007 Бумага офсетная Формат 60х841/16 Гарнитура Тайме Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ № 126-07

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)

Актуальность работы

Широкое, повсеместное распространение вирусных гепатитов и их последствия для здоровья населения определяют большой социально-экономический ущерб, наносимый обществу этой группой инфекций (Шаханина И.JI. и др., 1996; Огарков П.И., 1996, 2003; Кочнева Г.В. и др., 2005). Особое значение имеет гепатит А, заболеваемость которым составляет основную долю вирусных гепатитов (ТефановаВ.Т. и др., 2002; Петухов B.C. и др., 2005; Курганова Т.Ю. и др., 2005). Так, по данным И.Л. Шаханиной и JI.A. Осиповой (1999), финансовые потери от вирусного гепатита А в Российской Федерации составляют 1,2 млрд. рублей в год и достигают 15 % ущерба от всей инфекционной заболеваемости (Мефодьев В.В. и др., 2005).

Почти во всех странах мира вирусный гепатит А занимает второе место по количеству инфицированного населения, уступая лишь гриппу и респираторным вирусным заболеваниям (Armstorg G.L., Bell В.Р., 2002; Chironna М. et al., 2002; Colak D. et al., 2002; Poovorawan Y. et al., 2002). В России ГА занимает в последние годы доминирующее положение (58,7 % в 2001 г. и 63,8 % в 2004 г.) (Шахгильдян И.В. и др., 2005).

В условиях социально-экономических преобразований в России, в сочетании с ее климатическими и географическими особенностями, заболеваемость вирусным гепатитом А в последние годы резко возросла (Глухов А.И. и др., 2004). Так, в 2000 г. число больных вирусным гепатитом А в России увеличилось, по сравнению с 1997-1999 гг., на 84 %, что объяснялось очередным подъемом заболеваемости этой инфекцией (Онищенко Г.Г., 2001; Мукомолов СЛ. и др., 2001). В 2005 г. регистрировались крупные вспышки ГА с общим числом заболевших более 1,6 тыс. человек (Медицинская газета от 17 и 22 июня, 16 сентября; Онищенко Г.Г., Семенов С.И., 2003). Особенно неблагоприятная ситуация сложилась в республиках Северного Кавказа, Эвенкийском автономном округе, Калининградской и Амурской областях, Республике Карелия. Здесь показатели заболеваемости в 2004 году превысили средне федеральный уровень в 1,5-6 раз (Онищенко Г.Г., 2004). Не случайно в связи с этим указывается на необходимость концентрации научных исследований в области ВГ с приоритетным финансированием проблемы (Онищенко Г.Г. и др., 1999,2002).

В многочисленных исследованиях показана ведущая роль фекально-орального механизма в распространении возбудителей ГА. Поэтому стратегия борьбы и предупреждения инфекции в настоящее время базируются на комплексе широких оздоровительных мероприятий санитарно-гигиенического характера (СП 3.1.958-00; Покровский В.И. и др., 2002; Онищенко Г.Г. и др., 2003).

Профилактическая направленность и роль социально-гигиенического мониторинга (Шаханина И.Л., 2003) в борьбе с кишечными инфекциями, в том числе с ГА, подчеркивается и в ФЗ РФ № 52 от 30 марта 1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Он предусматривает осуществление комплекса мероприятий по обеспечению населения доброкачественной питьевой водой, выполнение мероприятий по санитарной охране источников водоснабжения, соблюдение санитарно-гигиенического режима в школах, дошкольных учреждениях, пищевых предприятиях, обеззараживание канализационных стоков.

Указание на необходимость осуществления комплекса профилактических мероприятий свидетельствует о том, что роль конкретных факторов риска распространения гепатита А изучена недостаточно. Среди них санитарно-коммунальное благоустройство населенных мест, условия водоснабжения, ка-нализования, санитарная очистка, а также некоторые социальные факторы (условия проживания в семье и пребывания детей в детских дошкольных учреждениях).

Нерешенными остаются также вопросы их количественной оценки с точки зрения участия в эпидпроцессе ГА. Не случайно в стратегии социально-гигиенического мониторинга «вопросы количественной оценки воздействия факторов социальной и биологической природы, а также факторов окружающей среды, на состояние здоровья населения являются одними из ключевых в проблеме «среда - здоровье», поскольку знание роли и величина вклада тех или иных факторов в развитие неблагоприятных эффектов определяет характер и объем профилактических и оздоровительных мероприятий» (Покровский В.И. и др., 1999, 2002; Шаханина И.Л., 2003; Положение о проведении социально-гигиенического мониторинга № 60 от 2 февраля 2006 г.).

Социально-гигиенический мониторинг, направленный на интегрированную оценку эпидемиологической ситуации и появившийся в конце XX века, дал толчок развитию эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями. 41 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (1988) отметила значение эпидемиологического анализа «как одного из средств формулирования ^ рациональной политики в области здравоохранения» и признала его роль «в мониторинге и оценке стратегий достижения здоровья для всех» (Черкасский Б.Л., 2001; Шаханина И.Л., 2003).

Таким образом, одной из основных задач санитарно-гигиенической службы является совершенствование социально-гигиенического мониторинга, в том числе, за вирусным гепатитом А (Лукьянов Н.Б., 1998; Черкасский Б.Л., 2001; Шаханина И.Л., 2003).

Признается, что гепатит А - проблема гигиеническая (Покровский В.И. и др., 2002; Онищенко Г.Г. и др., 2003; СП 3.1.958-00). Однако осуществляемый комплекс мероприятий санитарно-гигиенического характера не всегда эффективен, очевидно, в силу отсутствия оценок значимости отдельных санитарно-гигиенических факторов на конкретных территориях и, как следствие, неправильных акцентов в борьбе с этой инфекцией. Необходимость такой оценки подчеркивается в стратегии социально-гигиенического мониторинга (Черкасский Б.Л., 2001; Шаханина И.Л., 2003).

В настоящее время разработана и апробирована отечественная вакцина против гепатита А. Однако эта инфекция не может быть отнесена к разряду управляемых из-за отсутствия оптимальной научно-обоснованной тактики применения и высокой стоимости вакцины (Онищенко Г.Г., 2001). Вакцинация в стране проводится только по эпидпоказаниям и не входит в официальный календарь прививок России (Таточенко В.К., 2002; Глухов А.И., 2004).

Настоящее исследование выполнено на юге Сибири - в Прибайкалье и Забайкалье, в городах Иркутск и Улан-Удэ, где отмечаются относительно высокая плотность, миграция и контрастные условия проживания населения. Кроме того, уровень заболеваемости вирусным гепатитом А на этих территориях превышает среднефедеральный (Онищенко Г.Г. и др., 1999; Хахае-ва И.Б., Цыренова Д.А., 2002; Любимова И.Ю. и др., 2002; Малышев В.В. и др., 2005). Так, если средний по РФ показатель заболеваемости гепатитом А в 2003 г. составил 28,3 на 100 тыс. населения, то в Иркутской области он равнялся 80,3 70000 (в г. Иркутске - 91,3 7000о)> в Республике Бурятия — 120,5 °/оооо (г. Улан-Удэ - 52,6 °/0000, а в Тункинском районе - 2313,6 °/0000) (Озонова К.Д., Манданов А.В., 2002; Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2003 г.», 2004). Все это и определило выбор базовых территорий для изучения вопросов, касающихся факторов риска распространения вирусного гепатита А, их количественной оценки и совершенствования социально-гигиенического мониторинга за этой инфекцией.

Цель исследования

Усовершенствование методологии социально-гигиенического мониторинга на основе определения закономерностей заболеваемости вирусным гепатитом А и комплексной оценки факторов риска распространения инфекции в городах сибирского региона.

Для реализации поставленной цели приоритетным определили решение следующих задач:

1. Провести санитарно-гигиенической оценки городов, относящихся к сибирскому региону (Иркутск и Улан-Удэ), и выявить закономерности распространения вирусного гепатита А на базовых территориях.

2. Оценить зависимость заболеваемости гепатитом А от общего уровня благоустройства территорий сибирского региона методом проспективного исследования.

3. Оценить роль водного фактора передачи гепатита А в разных его проявлениях при спорадическом уровне заболеваемости в г.г. Иркутске и Улан-Удэ.

4. Определить конкретные гигиенические факторы, способствующие распространению гепатита А в детских дошкольных учреждениях и школах.

5. Оценить степень контаминации вирусом гепатита А объектов окружающей среды в детских дошкольных учреждениях, различающихся уровнем благоустройства.

6. Выявить особенности формирования иммунитета к вирусу гепатита А у детей в организованных детских коллективах г. Иркутска.

7. Идентифицировать факторов риска распространения вирусного гепатита А в условиях жилой среды.

8. Разработать способ и программное обеспечение количественной оценки факторов риска, участвующих в передаче вирусного гепатита А, провести их ранжирование и усовершенствовать модель социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А.

Научная новизна

1. Впервые на основе проспективного контролируемого наблюдения разработана методология количественной оценки и ранжирования факторов риска распространения вирусного гепатита А и ее программное обеспечение.

2. В контролируемых наблюдениях на территории сибирского региона установлена и изучена роль водного фактора передачи гепатита А в условиях спорадической заболеваемости, разного уровня благоустройства населенных пунктов и качества питьевой воды.

3. Впервые установлена значимость в распространении ГА отдельных факторов, определяющих санитарно-техническое состояние и противоэпидемический режим детских дошкольных учреждений и школ г.г. Иркутска и Улан-Удэ. Среди них: в ДДУ - отсутствие горячей воды, перебои в водоснабжении, отсутствие изоляции групп, наличие круглосуточных групп, обнаружение кишечной палочки в ДДУ более чем в 10 % смывов; в школах — отсутствие горячей воды, перебои в водоснабжении, наличие групп продленного дня.

4. Выявлена достоверная связь между распространением гепатита А и условиями проживания в семьях населения г.г. Иркутска и Улан-Удэ. Этому способствуют: проживание в общежитии и отдельном неблагоустроенном доме, неизолированная квартира, недостаточная обеспеченность жилой площадью в квадратных метрах на 1 человека, пользование водоразборными колонками, отсутствие горячей воды и наличие туалета во дворе.

5. Впервые определен алгоритм распространения ГА среди населения г.г. Иркутска и Улан-Удэ посредством контактно-бытового пути передачи.

6. Научно обоснована необходимость дополнительного использования в системе социально-гигиенического мониторинга проспективного анализа, который позволяет выявлять гигиенические факторы, влияющие на распространение вирусного гепатита А, и давать их количественную оценку.

7. Усовершенствована модель социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А.

Теоретическая значимость работы

На базе проспективного исследования сформирована методология количественной оценки эпидемиологической значимости гигиенических факторов, определяющих распространение вирусного гепатита А, и обоснована необхо необходимость ее использования в системе социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А.

Практическая значимость работы состоит: в установлении зависимости заболеваемости гепатитом А от уровня благоустройства населенных пунктов сибирского региона; в доказательстве значимости характера водоразбора (пользования уличными водоразборными колонками) в условиях удовлетворительного качества воды в месте водозабора и питьевой воды из разводящей сети, что дает основание для организации необходимых мер по устранению действия этого фактора на конкретной территории; в установлении и конкретизации факторов риска заболеваемости ГА в детских учреждениях и жилой среде; в установлении алгоритма распространения ГА среди населения г.г. Иркутска и Улан-Удэ бытовым путем; в осуществлении количественной оценки и ранжирования факторов риска распространения вирусного ГА среди населения на территории г.г. Иркутска и Улан-Удэ; в корректировке гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А в Иркутской области и Республике Бурятия путем внедрения в систему эпидемиологического надзора способа количественной оценки факторов, способствующих распространению вирусного гепатита А на основе проспективного контролируемого наблюдения.

В процессе исследования разработано и апробировано компьютерное сопровождение способа выявления и количественной оценки факторов, способствующих распространению вирусного гепатита А и других кишечных инфекций.

Внедрение результатов исследований

Материалы исследований включены в следующие инструктивно-методические документы:

1. Временные методические рекомендации к разработке прогнозов изменений медико-биологической обстановки в связи с территориальным перераспределением водных ресурсов (в соавт.) (задание 0.85.06. ГКНТ) (утв. на проблемных комиссиях союзного значения «Кишечные инфекции», «Паразитарные и тропические болезни», Научном совете по гигиене при Минздраве РСФСР).-М., 1984.

2. Методические рекомендации по применению эпидемиологических и гигиенических критериев для оценки роли водного фактора передачи бактериальных и вирусных кишечных инфекций (утв. Ученым Советом ЦНИИ эпидемиологии МЗ СССР 28.05.86, протокол № 10).

3. Проектная документация крупного гидротехнического строительства (утв. зам. директора института «Союзгипроводхоз» А.С. Беризнером, № 93354-13/6157 от 26.11.86).

4. Гигиенические требования к организации учебного процесса (учебное пособие для студентов). - Иркутск, 2004.

5. Методические рекомендации «Применение метода проспективного контролируемого наблюдения в системе эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом А», MP 3.1.138-2005 (утв. Главным санитарным врачом по Республике Бурятия А.Б. Болошиновым 25.11.2005 г.).

Материалы исследований внедрены в работу ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Иркутской области, ТУ Роспотребнадзора по Республике Бурятия, в учебный процесс кафедр возрастной физиологии и безопасности жизнедеятельности ГОУ «Иркутский государственный педагогический университет», эпидемиологии и микробиологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» (акты внедрения прилагаются). Методическая основа исследования нашла отражение в заявке на изобретение «Способ количественной оценки факторов, способствующих распространению кишечных инфекций» № 2006135889 от 10.10.2006, вход. № 039087.

Апробация результатов исследования

Изложенные в работе материалы представлены на Всесоюзной научной конференции «Комплексные гигиенические исследования в районах интенсивного промышленного освоения» (Новокузнецк, 1982); Всесоюзной научной конференции «Актуальные вопросы профилактики острых кишечных заболеваний» (Таллин, 1985); Научной конференции ЦНИИЭ МЗ СССР «Вирусный гепатит ни-А, ни-В: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение» (Москва, 1986); I съезде эпидемиологов, инфекционистов и гигиенистов ТуССР (Ашхабад, 1986); Всесоюзной научной конференции «Теоретические проблемы эпидемиологии и инфекционной иммунологии на современном этапе» (Нальчик, 1986); V съезде гигиенистов и санитарных врачей, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Узбекистана (Ташкент, 1987); III итоговой научной конференции ГИДУВ «Актуальные вопросы клинической медицины» (Иркутск, 1987); Всесоюзной научной конференции по гепатиту А Военно-медицинской Академии (Ленинград, 1987); Научно-практической конференции «Здоровье населения Иркутской области» (Иркутск, 1988); круглом столе «Иркутск в третьем тысячелетии» (Иркутск, 2000); Межрегиональной научно-практической конференции «Охрана окружающей среды в муниципальных образованиях на современном этапе» (Братск, 2004); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности: интеграция науки и практики» (Ставрополь, 2005); Научно-практической конференции с международным участием «Проблемы клиники, диагностики и терапии гепатитов» (Харьков, 2005); XII Симпозиуме российско-японского обмена (Красноярск, 2005); Итоговой научной конференции преподавателей и студентов ИГЛУ (Иркутск, 2005); Областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы безопасности жизнедеятельности (Иркутск, 2006); Международном монгольско-российском медицинском симпозиуме «Актуальные проблемы гепатологии» (Улан-Батор,

2006), заседании Иркутского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Иркутск, 2006), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007), заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» (Иркутск,

2007).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Низкий уровень благоустройства территории определяет повышенную заболеваемость гепатитом А, причем в условиях спорадического уровня заболеваемости и удовлетворительного качества питьевой воды распространение вирусного гепатита А происходит контактно-бытовым путем.

2. Выявленные на объектах эпидемического риска (детских дошкольных учреждениях, школах и жилых помещениях) гигиенические факторы, характеризующие санитарно-техническое состояние, и элементы нарушения противоэпидемического режима способствуют распространению вирусного гепатита А. Среди них: в бытовой среде - тип застройки, уровень обеспеченности жилой площадью, условия водоснабжения и канализования; в ДДУ и школах — перебои в водоснабжении, отсутствие горячей воды, наличие круглосуточных групп (ДДУ) и групп продленного дня (школы), отсутствие изоляции групп (ДДУ), уровень контаминации ДДУ кишечной палочкой.

3. Разработанная методология количественной оценки факторов, детерминирующих распространение вирусного ГА, и ее программное обеспечение позволяют проводить ранжирование негативных факторов с целью определения неотложных и долгосрочных противоэпидемических мероприятий и принятия решений в области санитарно-гигиенического благополучия населения.

4. При определении значимости факторов среды обитания человека и установлении причинно-следственных связей между ними и здоровьем населения социально-гигиенический мониторинг за вирусным гепатитом А должен дополняться более доказательным, по сравнению с ретроспективным анализом, проспективным исследованием с количественной оценкой факторов.

Настоящая работа является результатом исследований, выполненных в рамках двух научных тем ИГМУ (номера ГР 01.2.00304312 и 01.2.00304318), региональных программ «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Иркутской области на 2004-2005 годы» и «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» на 2004-2007 годы по Республике Бурятия.

Личный вклад автора

Исследования проведены лично автором работы. Им определены цель и задачи исследования, проведена информационная проработка темы исследования, выполнен сбор, анализ, обобщение и статистическая обработка результатов, сделаны выводы. Доли личного участия автора составляют: в получении и накоплении научной информации — 15%, в обобщении, анализе, интеграции материалов - 100 %.

Публикации

Полученные результаты исследования нашли отражение в 1 монографии, 1 учебно-методическом пособии, 1 методических рекомендациях и 29 научных работах в журналах, сборниках материалов Международных и Всероссийских конференций, конгрессов и съездов, из них: 11 статей - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 241 странице печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений и включает 45 таблиц, 15 рисунков, 1 схему. Библиографический указатель содержит 429 наименований, в том числе 250 отечественных и 179 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Санитарно-гигиенические условия проживания населения г. Улан-Удэ уступают г. Иркутску, однако, заболеваемость ГА в этих городах, по данным ретроспективного анализа, не имеет существенных различий.

2. Основными закономерностями эпидемического процесса ГА в г.г. Улан-Удэ и Иркутске являются: повышенный, по сравнению с РФ, сред-немноголетний уровень заболеваемости (55,6 и 65,8 на 100 тыс. населения); динамика заболеваемости, имеющая тенденцию к снижению на обеих территориях; цикличность эпидпроцесса, равная 6 годам; летне-осенняя сезонность; преимущественное поражение детей 3-6 лет и подростков 15-19 лет в г. Улан-Удэ, детей 7-14 лет и взрослых 20-29 лет в Иркутске; высокая заболеваемость среди организованных детей и школьников в г. Улан-Удэ, школьников и взрослых в г. Иркутске.

3. По данным проспективного исследования, низкий уровень благоустройства в Куйбышевском районе г. Иркутска при удовлетворительном качестве питьевой воды способствует распространению ГА контактно-бытовым путем.

4. Из факторов, характеризующих условия водоснабжения в гг. Иркутске и Улан-Удэ, на заболеваемость гепатитом А оказывает влияние характер во-доразбора, способствующий передаче инфекции контактно-бытовым путем; эпидемиологическая значимость этого фактора для населения составляет 0,09.

5. Установлены эпидемиологическая значимость (от 0 до 1) и ранг факторов, определяющих санитарно-техническое состояние и противоэпидемический режим детских дошкольных учреждений и школ, относительно заболеваемости гепатитом А. Среди них в ДДУ: перебои в водоснабжении (0,32), наличие круглосуточных групп (0,29), обнаружение кишечной палочки в ДДУ в более 10 % смывов (0,2), отсутствие изоляции групп (0,06), отсутствие горячей воды (0,06); в школах: группы продленного дня (0,72), перебои в водоснабжении (0,33), отсутствие горячей воды (0,06).

6. В неблагополучных в санитарно-коммунальном отношении ДДУ г. Иркутска, где частота обнаружения антигена ВГА на предметах окружающей среды достигала 9,5 %, создаются благоприятные условия для распространения патогена.

7. В детских коллективах г. Иркутска обнаружены явления скрыто протекающего эпидемического процесса ГА, так как количество иммунных к ГА детей 4-6 лет в условиях среднего уровня заболеваемости составляло 47,0 % и не зависело от регистрируемых в ДДУ случаев ГА.

8. В бытовых условиях в отношении распространения ГА установлено эпидемиологическое значение обеспеченности жилой площадью в квадратных метрах на 1 человека (0,57-0,59), отсутствия горячей воды (0,26), неизолированной квартиры (0,18), пользования водоразборными колонками (0,17), туалета во дворе (0,16), проживания в отдельном неблагоустроенном доме (0,11) и общежитии (0,08).

9. Разработанные в процессе исследования методология и программное обеспечение количественной оценки факторов, определяющих распространение ГА, позволяют провести их ранжирование и усовершенствовать модель социально-гигиенического мониторинга за вирусным гепатитом А с целью оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать внедрение методологии количественной оценки факторов, способствующих распространению гепатита А, в систему социально-гигиенического мониторинга за этой инфекцией, особенно на территориях с повышенным уровнем заболеваемости.

2. В целях предотвращения распространения ГА в детских дошкольных учреждениях и школах сибирского региона осуществлять мероприятия по улучшению санитарно-технического состояния и противоэпидемического режима в части: а) придания детским учреждениям полного санитарно-коммунального благоустройства, в том числе, обеспечения централизованным холодным и горячим водоснабжением, канализованием; б) усиления санитарно-эпидемиологического режима при перебоях в во-дообеспечении и наличии круглосуточных групп в ДДУ и групп продленного дня в школах, обнаружении кишечной палочки на предметах обихода в ДДУ в >10% смывов; в) соблюдения полной изоляции групп в ДДУ.

3. При обследовании семейных очагов ГА информировать население о высокой эпидемиологической значимости условий проживания: обеспеченности жилой площадью на 1 человека, отсутствия изолированной квартиры, пользования уличными водоразборными колонками, отсутствия централизованной канализации в квартире, проживания в отдельном неблагоустроенном доме или общежитии. При наличии таких факторов требовать строгого соблюдения противоэпидемических рекомендаций.