Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация медицинской помощи, инфицированным вирусами гепатитов ВИС, работающим на металлургическом предприятии

005537150

На правах рукописи

ПОПОВ Сергей Сергеевич

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИНФИЦИРОВАННЫМ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В и С, РАБОТАЮЩИМ НА МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОМ ПРЕДПРИЯТИИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НО" 2013

Воронеж - 2013

005537150

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный работник высшей школы РФ, кандидат медицинских наук, профессор Сабанов Валерий Иванович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Чесноков Петр Евгеньевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Минздрава России), заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики и управления в здравоохранении;

доктор медицинских наук, доцент Еругина Марина Василидовна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, заведующая кафедрой организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права.

Ведущая организация:

Государственное- бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится «29» ноября 2013 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» (394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10).

Автореферат разослан «¡ffi» октября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Вирусные гепатиты являются одной из наиболее серьезных медико-социальных проблем здравоохранения во всех странах мира (Львов Д.К., 2009; Шахгильдян И.В., 2010; ЮщукН.Д., 2010; Лобзин Ю.В., 2011; Ивашкин В.Т., 2012; Онищенко Г.Г., 2012; Шаханина И.Л., 2012; Lauer G.M., 2010; Dienstag J.L., 2011; RantalaM., 2011). С 2007 года в России действует Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», в рамках которой активно реализуется подпрограмма «Вирусные гепатиты». Однако, несмотря на снижение числа больных острыми формами вирусных гепатитов В и С, ситуация по хроническим формам этой инфекционной патологии усугубляется. По данным Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации в 2010-2012 годах было зарегистрировано свыше 200 тысяч человек с впервые выявленными хроническими формами гемокон-тактных гепатитов, относящихся преимущественно к возрастным категориям трудоспособного населения. Это предопределяет наличие в числе лиц, трудоустраивающихся на предприятия с вредными и опасными производственными факторами, значительного количества больных хроническими вирусными гепатитами, а также «бессимптомных» носителей вирусов гепатитов В и С.

При очевидной актуальности исследований влияния негативных факторов внешней среды (в том числе и производственных факторов) на здоровье лиц, инфицированных вирусами гемоконтакгных гепатитов, работ, посвященных этой проблеме немного (Рыжов В.М., 2004; Измайлова O.A., 2006; Федоров A.A., 2007). Они носят в основном методологический, дескриптивный характер и не акцентируют внимание практического здравоохранения на необходимости проведения расширенных профилактических мероприятий для этой группы граждан. Также до настоящего времени отсутствуют обоснованные рекомендации по профессиональному отбору при трудоустройстве лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, и их профильному наблюдению.

Изучение состояния здоровья лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, работающих на металлургических предприятиях в условиях неспецифического воздействия вредных производственных факторов, совершенствование организации их медицинского обслуживания имеют важное научно-практическое значение и будут способствовать внедрению эффективных профильных профилактических мероприятий как со стороны лечебно-профилактических учреждений, так и со стороны работодателей, снижению заболеваемости, ранней инвалидизации и смертности трудоспособного населения.

Цель исследования: обосновать рекомендации по выявлению в процессе проведения предварительных медицинских осмотров при трудоустройстве на предприятия с вредными и (или) опасными производственными факторами лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, и разработать оптимальный вариант маршрутизации оказания первичной медико-санитарной помощи рабочим основных цехов металлургического предприятия, инфицированным вирусами гепатитов В и С.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность инфицированное™ вирусами гепатитов В и С в профессиональных группах металлургов основных цехов закрытого акционерного общества «Волгоградский металлургический завод «Красный Октябрь»».

2. Проанализировать в динамике функциональное состояние ге-пато-билиарной системы у лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, работающих на металлургическом производстве.

3. Изучить современное состояние организации амбулаторно-поликлинической помощи лицам, инфицированным вирусами гепатитов В и С, работающим на крупном металлургическом заводе.

4. Разработать оптимальный вариант маршрутизации и организации оказания первичной медико-санитарной помощи рабочим основных цехов металлургического предприятия, инфицированным вирусами гепатитов В и С.

5. Разработать рекомендации по внесению изменений в порядок проведения предварительных медицинских осмотров при трудоустройстве граждан на предприятия с вредными и (или) опасными производственными факторами.

Научная новизна исследования. Впервые изучен и представлен медико-социальный «портрет» лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, трудоустраивающихся на металлургическое предприятие и работающих в его основных цехах. Разработаны рекомендации по изменению порядка проведения предварительных медицинских осмотров граждан, работа которых предполагает контакт с вредными и (или) опасными производственными факторами, с целью оптимизации профессионального отбора и выявления лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С. Разработана и апробирована рациональная модель маршрутизации и технология оказания первичной медико-санитарной помощи рабочим, инфицированным вирусами гемоконтактных гепатитов, занятым в основных цехах металлургического производства.

Практическая значимость работы. Результаты исследования послужили основой научно-методических рекомендаций по дополнительному обследованию на маркеры вирусных гепатитов лиц, по-

ступающих на работу в основные цеха металлургических предприятий, в рамках проведения предварительных медицинских осмотров. Разработаны организационные принципы оказания медицинской помощи рабочим, инфицированным вирусами гепатитов В и С, занятым на производствах с вредными и (или) опасными производственными факторами. Предложенная маршрутизация и технология оказания медицинской помощи позволяет повысить эффективность первичной медико-санитарной помощи в условиях амбулаторно-поли-клинических учреждений.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования включены в план социально-экономических мероприятий ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь»», в рамках реализации мер социальной поддержки его сотрудников, внедрены в работу ГУЗ «Поликлиника №20» города Волгограда, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по территориально-производственному принципу работающим на ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь»», используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медицины ВолгГМУ.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Томск, 2009), 68-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ, «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2010), Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011), Международной заочной научно-практической конференции «Современная медицина: теоретические и практические аспекты (Новосибирск, 2012).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень инфицирования вирусами гепатитов В и С рабочих основных цехов металлургического завода, выявленный по данным медицинских осмотров, превышает средние показатели по Волгоградской области.

2. Динамика клинико-лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени у рабочих «горячих»

цехов металлургического завода, инфицированных вирусами гепатитов В и С, в условиях воздействия неспецифических вредных производственных факторов, имеет устойчивую тенденцию к ухудшению.

3. Существующая система организации первичной медико-санитарной помощи лицам, инфицированным вирусами гепатитов В и С, работающим в основных цехах крупного металлургического завода, недостаточно эффективна и является причиной роста частоты случаев и пролонгации сроков временной нетрудоспособности.

4. Разработанная модель маршрутизации и предложенная технология оказания амбулаторно-псшиклинической помощи рабочим металлургического предприятия, инфицированным вирусами гемокон-тактных гепатитов, позволяет стабилизировать состояние их здоровья, снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности и уменьшить риски негативных исходов.

5. Внедрение скринингового обследования на маркеры гемокон-тактных гепатитов лиц, трудоустраивающихся на предприятия с вредными и (или) опасными производственными факторами, оптимизирует меры профилактики, направленные на предотвращение програ-диентного течения хронического вирусного поражения печени.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Научная работа иллюстрирована 14 рисунками и 44 таблицами. Список литературы содержит 232 источника (в том числе 59 иностранных). Общий объем диссертации 162 страницы машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность и медико-социальная значимость темы исследования, сформулированы цель и задачи диссертационной работы, аргументирована ее научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе приводятся результаты аналитического обзора работ отечественных и зарубежных авторов по проблемам, непосредственно связанным с темой диссертационной работы. Осуществлен анализ источников, содержащих информацию об основных профессиональных вредностях, фиксируемых в настоящее время на производствах металлургической промышленности. Рассмотрены вопросы профессионального риска, производственно обусловлен-

ной заболеваемости. Приведены статистические данные по заболеваемости вирусными гепатитами В и С в Российской Федерации и в Волгоградской области. Рассмотрены вопросы организации оказания медицинской помощи рабочим крупного металлургического предприятия, инфицированным вирусами гепатитов В и С. Определена значимость заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) рабочих металлургических предприятий, инфицированных вирусами гепатитов В и С. В заключении главы подчеркивается необходимость проведения комплексных исследований в этой области и усовершенствования организационных вопросов по изучаемой теме.

Во второй главе изложена программа диссертационной работы, описаны материалы и методические особенности исследования, обоснован объем изучаемой выборки (таблица 1).

Исследование проводилось в течение 7 лет (с 2006 по 2013 гг.) на базе МУЗ «Поликлиника №20» города Волгограда, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по территориально-производственному принципу работникам ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь» (бывшая МСЧ ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь»).

В работе использованы современные социально-гигиенические методы исследования: системный подход, непосредственное наблюдение (клинико-лабораторный), медико-социологический (контент-анализ, анкетирование), экспертных оценок, статистический, сравнительного, структурного и экономического анализа, функционально-организационного моделирования, с применением основных положений организации системы здравоохранения России, в нормативном поле биоэтики.

Определен объект (рабочие основных цехов металлургического завода, инфицированные вирусами гепатитов В и С) и предмет (организация медицинской и профилактической помощи рабочим «горячих» цехов металлургического предприятия, инфицированным вирусами гепатитов В и С) исследования.

В процессе научной работы проанализировано 12925 единиц наблюдения. Статистическая значимость различий в результатах полученных анализов крови у лиц основной и контрольной групп в процессе динамического наблюдения оценивалась при помощи I — критерия Стьюдента. Для определения наличия причинно-следственной связи между учетными признаками определялся коэффициент линейной корреляции Пирсона. С целью установления доли влияния анализируемых факторных признаков на результативные признаки в каждом разделе научной работы осуществлялось вычисление коэффициента детерминации (г2).

Таблица 1

Сводные данные об объеме и методах исследования

Л» блока Метол исследования Число участников исследования (чел.)

J Расширенное обследование трудоустраивающихся в основные цеха металлу ргического завода с цепью выявления лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С. Сплошное исследование, непосредственное наблюдение, контент-анализ, статистический метод (2007-2009 гг.). п=1981

II Изучение исходного состояния гепато-билиарной системы инфицированных вирусами гепатитов В и С (основная группа) и нелнфицированных (контрольная группа). Выборочное исследование; непосредственное наблюдение контент-анализ, статистический метод (2007-2009 гг.) 159

1.2 Анкетирование инфицированных вирусами гепатитов В и С и не инфицированных Оригинальная анкета, выборочное исследование, медико-социологический метод (2007—2009 гг.).

2 Изучение в динамике функционального состояния печени рабочих, включенных в группы наблюдения.. Выборочное исследование; непосредственное наблюдение, контент-анализ, статистический метод (2007-2011 годы). iW= 159(исхадноХ n««= 155 = п в^пр —155 (черезбмес.Х 152 = п1ИП1>«152 (через 12 мес.), 144 = neilttp= 144 (через 24 нес

3 Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в группах наблюдения. Выборочное исследование; коетент-анализ, метод экспертных оценок (2010-2011 годы) п««144 о ыпр. 144 «Ф .редн) = 100 П *ивф ияшф (5л »реле ) — ^

3.1 Осуществление персонифицированной выборки данных, по предстааленным в бухгалтерию ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь»» листкам нетрудоспособности, рабочих в группах наблюдения Выборочное исследование; контент-анализ (2010-2011 годы)

3.2 Проведение анализа первичной медицинской документации лиц, включенных в труппы, представивших на предприятие листки нетрудоспособности. Выборочное исследование; контент-анализ, метод экспертных оценок (2010-2011 годы)

33 Выполнение сравнительного анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности инфицированных и нажфициро ванных рабочих в группах наблюдения. Выборочное исследование, статистический метод (2010-2011 годы).

4 Внедрение планового обследования лиц, устраивающихся на работу и работающих на предприятиях с вредными и (или) опасными производственными факторами, на маркеры вирусных гепатитов В и С в рамках проведения предварительных и периодических медицинских осмотров. Метод функционально-организационного моделирования (2012 год).

S Разработка рекомендаций по в несетоо дополнений в порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров для лиц, устраивающихся на работу и работающих на предприятии с вредными и (или) опасными производственными факторами Метод функционально-организационного моделирования (2012 год).

6 Разработка рекомендаций по маршрутизации оказания первичной медико-санитарной помощи инфицированным вирусами гепатитов рабочим основных цехов металлургического предприятия. Метод функционально-организационного моделирования (2012 гад)

7 Анализ эффективности рекомендаций по обследованию на маркеры вирусных гепатитов В и С рабочих, трудоустраивающихся в основные цеха металлургического завода. Обследование на маркеры вирусных гепатитов сотрудников металлургического завода, подлежащих прохождению углубленных медицинских осмо! ров/дополнительной диспансеризации в рамках реализации национального проекта «Здоровье». Сплошное исследование, контент-анализ, метод экспертных оценок, статистический метод (2006-2012 годы). 10744 человека

8 Анализ результативности предложенной схемы маршрутизации оказания первичной медико-санитарной помощи рабочим основных цехов металлургического завода, инфицированным вирусами гемоконтактных гепатитов (2012 год) Ni = N2^69

Оценка взаимосвязи между двумя качественными признаками: количеством зарегистрированных заболеваний с временной утратой трудоспособности рабочих основных цехов металлургического завода и их инфицированностью вирусами гепатитов В и С, выполнена с использованием таблиц взаимной сопряженности и коэффициента ассоциации Юла (О). Статистическая достоверность О доказана с помощью определения коэффициента согласия Пирсона (%2). Статистическая достоверность различий при оценке средних значений и разброса вариант в сравниваемых совокупностях подтверждена при помощи непараметрического порядкового критерия Уайта (К).

В третьей главе на основании результатов дополнительного обследования на маркеры вирусных гепатитов В и С, проведенного в процессе осуществления предварительных медицинских осмотров лиц, трудоустраивающихся на ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь»» за период с января 2007 года по декабрь 2009 года, представлена информация по уровню их инфицированное™. Приведены медико-социальные характеристики и проанализировано исходное состояние гепато-билиарной системы рабочих, инфицированных вирусами ге-моконтактных гепатитов, трудоустроенных в основных цеха металлургического завода.

При обследовании на маркеры вирусных гепатитов В и С 1981 человека, трудоустраивающихся на работу в основные цеха металлургического завода, HBsAg и антитела к ВГС были выявлены у 159 рабочих (8,0%). НВбА£ обнаружен у 52 (32,7%) инфицированных; антитела к ВГС - у 88 (55,3%) инфицированных; микст-инфекция-у 19 (12,0%) инфицированных (рис. 1).

12,0% 32,7% Инфицированные вирусом

гепатита В

¿/ЛШк НННШвЩН

1ш||||1 V Л: ^ Ш Инфицированные вирусом

щШв гепатита С

т Микст -инфицированные

(ВГВ+ВГС)

Рис. 1. Структура инфицирован ности гемоконтактными гепатитами рабочих, принятых на работу в основные цеха металлургического завода (п<кл = 159)

Каждому инфицированному (159 человек), поступившему на работу в «горячие» цеха, кроме обычного набора анализов (в соответствии с приказом МЗ и СР РФ от 16.08.2004 года № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных фак-

торов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядке проведения этих осмотров (обследований)» и приказом Минздрав-медпрома России от 14.03.1996 года № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии (с изменениями от 11 .09.2000 года, 06.02.2001 года)»), исследовались анализы крови на билирубин, тимоловую пробу, аминотрансферазы, белки и белковые фракции, выполнялось ультрасонографическое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы. Аналогичные исследования проводились неинфицированным пациентам контрольной группы - 159 человек.

В результате проведенного анализа динамики функционального состояния печени у пациентов основной группы выявлена устойчивая тенденция к ухудшению биохимических показателей. Между отрицательной динамикой биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние печени рабочих, инфицированных вирусами гепатитов В и С и продолжительностью их работы в контакте с неспецифическими вредными производственными факторами, выявлена прямая, сильная корреляционная связь. Доля влияния анализируемого факторного признака (длительность воздействия неблагоприятных условий труда) на результативный признак (функциональное состояние печени рабочих основной группы наблюдения) чрезвычайно высока и составляет от 86 до 99%. В контрольной группе рабочих статистически значимой причинно-следственной связи по анализируемым признакам не выявлено.

Высокий уровень патологической пораженности вирусами гепатитов В и С работников ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь» подтвержден результатами скрининг-обследования на маркеры вирусных гепатитов В и С, осуществленного в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (2006 - 2012 гг.). Результатом проведенной диспансеризации стало распределение сотрудников завода по группам здоровья. Практически здоровыми (I группа здоровья) были признаны 4113 человек (38,3% обследованных), лиц с риском развития заболеваний выявлено 2717 человек (25,3% обследованных), к III группе отнесены 3910 человек, нуждающихся в дополнительных обследованиях и лечении в амбулаторно-поликлинических условиях (36,4% обследованных). Расширенное обследование подлежащих диспансеризации выявило 752 человека (7,0%) инфицированных вирусами гепатитов В и С. Среди рабочих, признанных практически здоровыми после выполнения им стандартного набора обследований в соответствии с регламентом дополнительной диспансеризации (их средний возраст составил 23,4 года), число лиц, инфицированных виру-

сами гемоконтактных гепатитов, было близко к показателю инфицированных в III группе здоровья (средний возраст в группе - 46,9 года) -285 и 305 человек соответственно.

По итогам обследования, осуществленного в рамках проведения углубленных медицинских осмотров и дополнительной диспансеризации, практически здоровыми признано 104 работника металлургического предприятия, инфицированных вирусом гепатита В. Инфицированные вирусом гепатита С (151 человек) и микст-инфициро-ванные (30 человек) после завершения планового медицинского осмотра и до получения анализов на маркеры вирусных гепатитов также были отнесены к I группе здоровья, а именно эти работники завода потенциально более уязвимы в плане хронизации гепатита, развития цирроза и первичного рака печени.

В целом по результатам проведенного медицинского осмотра с выполнением фиксированного набора исследований, без обследования на маркеры вирусных гепатитов, 447 (59,4%) из 752 инфицированных граждан признаны здоровыми (включены в I и II группы здоровья) и по логике современной профилактической методологии они не включены в группу лиц, подлежащих динамическому диспансерному наблюдению и расширенному обследованию (таблица 2)."

Таблица 2

Распределение по группам здоровья сотрудников ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь»», обследованных в рамках проведения дополнительной диспансеризации (2006-2012 г.г.)

Группа здоровья Количество обследованных, отнесенных к 1-У группам здоровья, по итогам дополнительной диспансеризации %

I группа Всего 4113 38,3

из ыих: инфицированные гемоконтактными гепатитами 285 6,9

II группа Всего 2717 25,3

из них: инфицированные гемоконтактными гепатитами 162 6,0

III группа Всего 3910 36,4

из них: инфицированные гемоконтактными гепатитами 305 7,8

IV группа Всего 0 0

из них: инфицированные гемоконтактными гепатитами - -

V группа Всего 0 0

из них: инфицированные гемоконтактными гепатитами - -

Итого Всего 10740 100

из них: инфицированные гемоконтактными гепатитами 752 7,0

Такая узконаправленная диспансеризация девальвирует превен-тологическую направленность массовой профилактической акции, исключает возможность достижения декларируемых целей.

В четвертой главе осуществлен углубленный анализ структуры и показателей заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих, инфицированных и неинфицированных вирусами гепатитов В и С. Представлен нозологический спектр заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих основной и контрольной групп, инфицированных вирусами гепатитов В и С (посн = пкош.р = 144 человека), инфицированных работников завода с аналогичными учетными признаками, но не имеющих контакта с производственными вредностями (п, = 100 человек) и неинфицированных сотрудников, работа которых также не связана с воздействием вредных производственных факторов (а, = 100 человек). Проведена выкопировка данных из «Табелей учета использования рабочего времени (форма №Т-13) и расчета заработной платы (форма № Т-12)», утвержденных постановлением Госкомстата России от 05.01.2004 года №1 «Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации по учету труда и его оплаты». В бухгалтерии завода получены сведения о выплатах пособий по временной нетрудоспособности всем работникам завода, входящим в состав исследуемых групп. По записям в амбулаторных картах пациентов (форма 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного») проанализированы причины временной нетрудоспособности и обоснованность выдачи листков нетрудоспособности. Такая технология организации работы позволила включить в анализируемую совокупность случаев временной утраты трудоспособности факты выдачи листков нетрудоспособности и в МУЗ «Поликлиника №20», обслуживающей сотрудников ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь»» по производственному принципу, и их лечение в территориально закрепленных ЛПУ, обеспечивающих оказание первичной медико-санитарной помощи по месту регистрации и проживания. Обоснованность выдачи листков нетрудоспособности подтверждена заключениями клинико-экспертных комиссий I и II уровня лечебно-профилактических учреждений (в рамках проведения ведомственного контроля качества оказания первичной медико-санитарной помощи). Данные о количестве дней нетрудоспособности и средней продолжительности случая нетрудоспособности у пациентов, включенных в исследование, по нозологическим группам, в зависимости от установления факта инфицированное™ вирусами гепатитов В и С и контакта с производственными вредностями отражены в таблице 3.

Таблица 3

Количество дней нетрудоспособности и средняя продолжительность случая нетрудоспособности у пациентов, включенных в исследование, в зависимости от установления факта инфицированности вирусами гепатитов В и С и контакта с производственными вредностями

Причины временной не труд ос пособност и Инфицирован* ные вирусами гепатитов В и С, работающие в контакте с вредными производственными факторами Неинфициро- ванные, работающие в контакте с вредными производственными факторами Инфицированные вирусами гепатитов В и С. не контактирующие с вредными производственными факторами Не инфицированные вирусами гепатитов В и С, не контактирующие с вредными производственными факторами

Заболевания органов дыхания Количество дней нетрудоспособности 300/208,3» 236/163,9* 76 39

Средняя продолжительность случая 14,3 13,1 12,7 9,8

Заболевания сердечнососудистой системы Количество дней нетрудоспособности 2П/146.5* 161/111,8* 133 68

Средняя продолжительность случая 15,1 10,1 14,8 9,7

Заболевания желудочно-кишечного тракта Количество дней нетрудоспособности 2425/1684* 406/281,9* 289 94

Средняя продолжительность случая 18,8 12,7 16,1 11,8

Заболевания опорно-двнгательно й системы Количество дней нетрудоспособности 249/172,9* 238/165,3* 131 108

Средняя продолжительное! ь случая 15,6 18,3 13,1 18,0

Заболевания МОЧе-ПОЛОВОП системы Количество дней нетрудоспособности 79/54,9* 77/53,5* 41 57

Средняя продолжительность случая 13,2 11,0 6,8 7,1

Прочие заболевания Количество дней нетрудоспособности 94/65,3* 138/95,8* 105 53

Средняя продолжител ьность случая 8,5 7,3 8,1 7,8

Итого Количество дней нетрудоспособности 3358/2331,9* 1256/872,2* 775 419

Средняя продолжительность случая 17,1 11,9 12,5 10,5

* - в пересчете на 100 работающих.

Сравнение количества дней нетрудоспособности, зарегистрированных в течение года у пациентов в исследуемых группах, наглядно свидетельствует о существенном превышении этого показателя у

инфицированных лиц, работающих в «горячих» цехах металлургического завода. Он в 4,3 раза больше, чем у инфицированных, не контактирующих с вредными производственными факторами; в 2,7 раза больше, чем у неинфицированных, работающих во вредных условиях; в 8 раз больше, чем у неинфицированных, не контактирующих с вредными факторами производства.

Связь между инфицированностью вирусами гемоконтактных гепатитов рабочих основных цехов металлургического предприятия и их заболеваемостью с временной утратой трудоспособности доказана и является выраженной (коэффициент ассоциации Юла (СЙ равен 0,93).

Статистическая достоверность О подтверждена расчетом коэффициентов сопряженности Пирсона (С = 0,40) и Чупрова (К = 0,44) на основе вычисления коэффициента согласия Пирсона (х2 = 53,9).

Рабочим основной группы наблюдения, инфицированным вирусами гепатитов В и С, помимо необходимых обследований в зависимости от причины временной нетрудоспособности (в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи) выполнялись анализы крови на билирубин, тимоловую пробу, АлАТ и АсАТ, общий белок и белковые фракции. У 68,8% (99 человек) пациентов имел место достоверный рост уровня тимоловой пробы и аминотрансфераз (тимоловая проба 6,1 ± 0,2 ед., АлАТ 1,09 ± 0,22 ммоль/ч л; АсАТ 0,57 ± 0,13 ммоль/чл). В остальных группах обследуемых таких отклонений зафиксировано не было. Астенизация после перенесённых заболеваний в группе инфицированных лиц, имеющих контакт с неблагоприятными производственными факторами, была значимо более длительной (в среднем на 4,9 дня), чем у рабочих контрольной группы (неинфицированные сотрудники, имеющие контакт с вредными производственными факторами) и (в среднем на 6,5 дня), чем у лиц в группе инфицированных, но не имеющих производственных вредностей.

Полученные результаты свидетельствуют о статистически значимой связи между заболеваемостью с временной утратой трудоспособности рабочих «горячих» цехов металлургического предприятия и их инфицированностью вирусами гемоконтактных гепатитов. В нозологическом спектре ЗВУТ лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, превалирует патология желудочно-кишечного тракта. В этой группе рабочих отмечается существенный рост длительности временной нетрудоспособности при декомпенсациях, обуславливаемых в числе прочих этиологических факторов и неспецифическим влиянием неблагоприятных производственных условий.

Превышение выплат по факту временной утраты трудоспособности лицам, инфицированным вирусами гепатитов В и С, подверга-

ющихся неспецифическому воздействию вредных производственных факторов, в сравнении с контрольной группой (неинфицированные рабочие) в течение 2011 года составило:

- при заболеваниях желудочно-кишечного тракта - 1439143,2 рубля (на 83,3% выше, чем в контрольной группе);

- заболеваниях мочеполовой системы - 1425,6 рубля (на 2,5% выше, чем в контрольной группе);

- при заболеваниях опорно-двигательной системы — 7840,8 рубля (на 4,4% выше, чем в контрольной группе);

- при заболеваниях органов дыхания — 45619,2 рубля (на 21,3% выше, чем в контрольной группе);

- при заболеваниях сердечно-сосудистой системы - 35640,0 рублей (на 23,7% выше, чем в контрольной группе).

В целом, в перерасчете на 100 работающих, группе инфицированных рабочих основных цехов завода (ОГ) по зарегистрированным случаям временной утраты трудоспособности выплачено 1662178,3 рубля, что на 67,4% (1040474,1 рубля) выше выплат в контрольной группе (КГ).

При сравнительном анализе выплат по факту ЗВУТ, осуществленных основной группе наблюдения и инфицированным лицам, не контактирующим с вредными производственными факторами (КГ1 ), обнаружено аналогичное соотношение. Выплаты в ОГ на 59,9<(662758,3 рубля) превысили выплаты инфицированным рабочим, не испытывающим производственных вредностей, с сохранением ранее выявленной тенденции по их различию по нозологиям.

В пятой главе представлен материал по результатам внедрения предложенной соискателем схемы маршрутизации (рис. 2) и технологических особенностей организации оказания первичной медико-санитарной помощи рабочим основных цехов металлургического предприятия, инфицированным вирусами гепатитов В и С, проанализирована их экономическая эффективность.

В данный блок наблюдения включены 138 рабочих «горячих» цехов металлургического завода, инфицированных вирусами гепатитов В и С, со стажем работы на предприятии два года, с подтвержденной отрицательной динамикой состояния гепато-билиар-ной системы в связи с негативным влиянием вредных производственных факторов, ранее входившие в основную изучаемую группу. Они были разделены на две равные группы с одинаковым охватом по количеству инфицированных НВУ, НСУ и НВУ+НСУ, близкие по возрасту и социальным характеристикам, имеющие на момент начала исследования сходные показатели уровня билирубина, тимоловой пробы, аминотрансфераз и у - фракции белкового спектра в анализах крови.

Рис. 2. Схема маршрутизации оказания первичной медико-санитарной помощи инфицированным сотрудникам металлургических предприятий, работа которых предполагает контакт с вредными производственными факторами

Первая группа наблюдения (N,=69) получала плановую медикаментозную терапию. Стандартная схема лечения в группе предполагала курсовое назначение диетического питания, полноценного отдыха во вне рабочее время, поливитаминных препаратов, гепатоп-ротекгоров, иммуномодуляторов, желчегонных препаратов (по показаниям) в таблетированных формах, в стандартных дозировках, с индивидуальным подбором комбинаций и длительности приема лекарственных средств.

Дважды в течение года пациенты получали лечение в дневном стационаре (II и IV кварталы) с применением парентеральных дезин-токсикационных препаратов и гепатопротекторов. От рабочих, включенных во вторую группу наблюдения (Ы2=69) требовалось лишь со-

блюдение диетологических рекомендаций и ограничение физических нагрузок во вне рабочее время.

Субъективная оценка самочувствия пациентов И, и Ы, групп наблюдения проводилась в рамках блиц-анкетирования. Им предлагалось оценить в баллах (по пятибалльной шкале) свое самочувствие после проведенного лечения (контрольная группа анкетировалась одновременно с основной) по 3 критериям: наличие общей слабости, снижение работоспособности, повышенная утомляемость. Средняя оценка самочувствия инфицированных рабочих «горячих» цехов металлургического завода до начала планового лечения в рамках активного диспансерного наблюдения в группе N составляла 3,52 балла, в группе N.. - 3,62 балла (инфицированные НВУ - 3,68 и 3,63 балла, инфицированные НСУ- 3,45 и 3,78 балла, микст-инфициро-ванные - 3,38 и 3,38 соответственно).

В группе инфицированных пациентов, получавших медикаментозное лечение (1^) отмечен положительный тренд по оценке качества всех трех позиций. Включенные в группу К, не отметили существенного изменения в своем самочувствии даже при соблюдении диеты и режима труда и отдыха. Средняя оценка самочувствия у пациентов, инфицированных НВУ, получавших неспецифическое гепатопротективное лечение (группа К,) - 4,17 балла (по возрастным группам: 19 - 30 лег - 4,07 балла, 31 - 40 лет- 4,29 балла, 41 - 50 лет - 4,16 балла), в группе 1М2 - 3,69 балла (по возрастам соответственно: 3,57, 3,75 и 3,75 баллов). Инфицированные НСУ (группа К,) оценили его в 3,97 баллов на фоне проведения плановой терапии (в 19-30 лет-4,12 баллов, в 31 -40 лет-4,16 баллов, в 41 -50 лет - 3,63 балла), в группе N.. - 3,73 балла (по возрастам: 3,73, 3,95 и 3,5 балла соответственно). В группе микст-инфицированных 4,03 (группа Л,) и 3,76 (группа К,) балла (в возрасте 19 - 30 лег -4,0 и 3,88 баллов, 31 - 40 лет - 4,06 и 3,63 балла соответственно). Интегративная средняя оценка самочувствия в группе, которой проводилось амбулаторное лечение (в том числе и инфузионная терапия в условиях дневного стационара) 4,15 баллов (группа И,), в группе Ы2- 3,72 балла. При помощи критерия Уайта (К) проанализирована статистическая достоверность различий оценок самочувствия в группах наблюдения до реализации предложенной схемы маршрутизации и после проведения курсового гепатопротекгивного лечения в амбулаторных условиях с использованием возможностей дневного стационара поликлиники. Выявленные тенденции подтверждены объективными результатами контрольных анализов крови в группах наблюдения.

В процессе проведения исследования установлено, что в 2011 г. у 69 рабочих основных цехов металлургического завода инфициро-

ванных вирусами гепатитов В и С (группа наблюдения N,), включенных в изучение динамики самочувствия и клинико-биохимичес-ких показателей состояния гепато-билиарной системы в рамках применения корректированной схемы маршрутизации и технологии оказания медицинской помощи, зафиксировано 1659 календарных дней временной нетрудоспособности. Выполнение рекомендаций по проведению курсовой профилактической неспецифической медикаментозной терапии (I и III квартал 2012 года - лечение в амбулаторных условиях, II и IV квартал 2012 года - лечение в дневном стационаре с использованием парентеральных препаратов) снизило ЗВУТ в этой группе на 514 дней (всего 1145 календарных дней, в среднем 16,6 дня на одного рабочего). Средняя длительность случая ЗВУТ в основной группе наблюдения (144 рабочих «горячих» цехов, инфицированные вирусами гепатитов В и С (ОГ), до внедрения предложенной технологии оказания амбулаторно-поликлинической помощи на 5,2 дня превышала показатель контрольной группы (неинфи-цированные рабочие с аналогичными учетными признаками, работающие в тех же цехах завода (КГ)). Реализация новых рекомендаций по маршрутизации и технологии оказания медицинской помощи инфицированным рабочим уменьшила среднюю длительность случая ЗВУТ и разница между группами N, и N составила 2,16 дня. Доля дней стационарного лечения в структуре ЗВУТ в группе N,, до внедрения рекомендаций (2011 год) - 20,1% (333 дня), после их реализации (2012 год) - 8,5% (97 дней). В процессе курсового лечения в I и III кварталах 2012 года пациенты трижды посещали врачей поликлиники (цехового терапевта или инфекциониста) с целью обеспечения динамического наблюдения. Лечение в дневном стационаре поликлиники во II и IV кварталах 2012 года продолжалось в течение двух недель (при пятидневной рабочей неделе ЛПУ). Все процедуры осуществлялись амбулаторно, без освобождения пациентов от работы.

В условиях соблюдения принципа коммерческой тайны получение информации о суммарном денежном эквиваленте чистой продукции, производимой на предприятии и в его подразделениях в единицу времени (как правило, рассчитывается годовой экономический эффект) невозможно, поэтому для выполнения расчетов по исследуемой проблеме нами использованы опубликованные на официальном сайте ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь»» данные по объему производства продукции по всему заводу в целом, который составил в 2012 году 3,737 млрд. рублей. Расчет стоимости недоданной продукции в связи с отсутствием сотрудника на рабочем месте по случаю ЗВУТ в условиях непрерывного производства может быть только условным, так как выбывший рабочий заменяется резерв-

ным лицом или функции отсутствующего возлагаются на его коллег с соответствующей доплатой.

Внедрение новой маршрутизации и технологии оказания медицинской помощи рабочим основных цехов металлургического предприятия, инфицированным вирусами гепатитов В и С, не потребовало дополнительных затрат, так как использовались ресурсы действующей поликлиники (помещения, оборудование, медицинские кадры и т.д.). С учетом средней стоимости одного койко-дня круглосуточного стационара, койко-дня дневного стационара и поликлинического посещения, а также среднедневного пособия по временной нетрудоспособности рабочих металлургического завода и стоимости невыпущенной продукции (условно) за 1 день экономическая эффективность от снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих, инфицированных вирусами гемоконтактных гепатитов, составила 3,25 рубля.

Таким образом, на каждый вложенный рубль (затраты ОМС на курсовое гепатопротективное лечение инфицированных вирусами гепатитов В и С рабочих основных цехов металлургического предприятия) получен экономический эффект в размере 3,25 рубля.

ВЫВОДЫ

1. При выполнении предварительных медицинских осмотров, в результате сплошного обследования на маркеры вирусных гепатитов В и С, выявлено 159 рабочих, инфицированных вирусами гепатитов В и С, что составило 8,0% от общего числа трудоустраивающихся. НВзА§ обнаружен у 32,7%, антитела к ВГС — у 55,3%, микст-инфекция-у 12,0% инфицированных.

2. Выявлены устойчивые медико-социальные характеристики рабочих металлургического завода, инфицированных вирусами гепатитов В и С: более половины этой группы (51,6%) — рабочие в возрасте от 19 до 30 лет, имеющие диагностически значимые отклонения от референтных значений биохимических показателей цитоли-тическош и мезенхимально-воспалительного синдромов. Только каждый пятый пациент (21,4%) знал об имеющейся у него патологии.

3. По результатам дополнительной диспансеризации 2006-2012 гг., осуществленной в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», с выполнением стандартного набора исследований, до получения результатов анализов на маркеры вирусных гепатитов, 447 инфицированных рабочих основных цехов металлургического завода (4,2% от числа обследованных) были признаны здоровыми. Среди них 151 человек инфицированный вирусом гепатита С и 30 микст-инфицированных отнесены к I группе здоровья (средний возраст

23,4 года) и по утвержденной на сегодняшний день профилактической методологии они не были включены в группу лиц, подлежащих динамическому диспансерному наблюдению и расширенному обследованию.

4. Анализ динамики биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние гепато-билиарной системы у рабочих «горячих» цехов металлургического завода, инфицированных вирусами гепатитов В и С, в условиях воздействия неспецифических вредных производственных факторов, выявил устойчивую тенденцию к их ухудшению.

5. Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности у инфицированных вирусами гемоконтакгных гепатитов на четверть (22,4%) выше, чем у неинфицированных лиц, работающих в аналогичных производственных условиях. Средняя продолжительность случая ЗВУТ у них на 5,2 дня больше, чем в контрольной группе.

6. Разработанная схема маршрутизации и технологии оказания первичной медико-санитарной помощи рабочим основных цехов металлургического предприятия, инфицированным вирусами гемокон-тактных гепатитов, позволила снизить уровень заболеваемости и среднюю длительность случая временной нетрудоспособности.

7. На каждый вложенный рубль затрат ОМС на курсовое гепа-топротекгивное лечение в амбулаторных условиях и в дневном стационаре получен экономический эффект в размере 3,25 рубля.

8. Доказана необходимость внесения скрининговых обследований на маркеры вирусных гепатитов В и С в обязательный перечень анализов при проведении предварительных медицинских осмотров лиц, поступающих на работу в основные цеха металлургического предприятия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях повышения качества оказания первичной медико-санитарной помощи рабочим основных цехов металлургических предприятий, инфицированных вирусами гемоконтакгных гепатитов, необходимо:

- внести дополнения в приказ МЗ и СР РФ от 21 октября 2011 г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» по регламенту обследования работников занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и

(или) опасными условиями труда на маркеры вирусных гепатитов в рамках проведения предварительных медицинских осмотров;

- обеспечить строгое соблюдение маршрутизации и технологии оказания первичной медико-санитарной помощи инфицированным вирусами гепатитов В и С, отказавшимся от дообследования и специфической терапии рабочим «горячих» цехов металлургических предприятий, с включением в стандартную схему их диспансерного наблюдения курсового амбулаторного гепатопротективного лечения в условиях дневных стационаров ЛПУ;

- рекомендовать поликлинике, обслуживающей сотрудников ЗАО «ВМЗ «Красный Октябрь»» по территориально-производственному принципу, и отделу охраны труда завода разработать совместный план санитарно-просветительных и профилактических мероприятий, в целях оптимизации медико-социального прогноза у рабочих «горячих» цехов предприятия, инфицированных вирусами гемоконтакт-ных гепатитов;

- внести изменения в программу подготовки и усовершенствования врачей-терапевтов, профпатологов, гастроэнтерологов и инфекционистов по вопросам организации оказания первичной медико-санитарной помощи рабочим металлургических предприятий, труд которых предусматривает непосредственный контакт с неспецифическими вредными производственными факторами, с учетом полученных научных данных.

Список научных работ,

опубликованных по теме диссертации

1. Попов С. С. Анализ заболеваемости лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, на фоне неспецифического влияния производственных факторов «горячих» цехов предприятий черной металлургии / С. Ф. Попов, С. С. Попов //VII Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Нижний Новгород, 2006. - С. 28-29.

2. Попов С. С. Значение расширенного скрининг - обследования для активного выявления лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, в условиях специфики профессиональной деятельности рабочих «горячих» цехов металлургических предприятий / С.Ф. Попов, С.С. Попов // VII Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». - Нижний Новгород, 2006,- С. 28.

3. Попов С. С. Заболеваемость рабочих «горячих» цехов металлургических предприятий, инфицированных вирусами гепатитов В и С, в условиях специфики влияния производственных факторов /

С.С. Попов, С. Ф. Попов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - М., 2008.- Том XVIII. - №1. - С. 131.

4. Попов С. С. Роль скринингового обследования рабочих «горячих» цехов предприятий черной металлургии на маркеры вирусных гепатитов В и С при проведении профессиональных медицинских осмотров / С. Ф. Попов, С. С. Попов // Российская научно-практическая конференция «Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения». - СПб., 2008. - С. 191-192.

5. Попов С. С. К вопросу о совершенствовании предварительных и периодических медицинских осмотров работников металлургических предприятий, инфицированных вирусами гепатитов В и С / С. Ф. Попов, С. С. Попов // Российская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы инфекционной патологии». - Томск, 2009.-С. 133-135.

6. Попов С. С. Экономическое обоснование необходимости обследования работников, поступающих на работу в «горячие» цеха металлургических предприятий, на маркеры вирусных гепатитов В и С / С. С. Попов II 68-ая открытая научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием, посвященной 75-летию ВолГМУ, «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». - Волгоград, 2010. - С. 260-261.

7. Попов С. С. Хронические вирусные гепатиты как медико-экономическая проблема на металлургических производствах / С. С. Попов С. Ф. Попов // Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням.-М„ 2011.-С. 297.

8. Попов С. С. Выявление хронических вирусных гепатитов у лиц, работающих с вредными и опасными производственными факторами, на металлургических предприятиях крупного промышленного центра / В. И. Сабанов, С. С. Попов // Проблемы городского здравоохранения. - СПб., 2011. - С. 216-219.

9. Попов С. С. Динамика биохимических показателей гепа-то-билиарной системы рабочих основных цехов металлургического завода, инфицированных вирусами гемоконтактных гепатитов В и С / С. С. Попов, С. Ф. Попов // Врач-аспирант. - Воронеж, 2012. - № 6 (55). - С. 55-61.

10. Попов С. С. Результаты дополнительных медицинских осмотров по выявлению хронических вирусных гепатитов у лиц, работающих на предприятиях с вредными и опасными производственными факторами / В. И. Сабанов, С. С. Попов, С. Ф. Попов // Вестник Росздравнадзора.- М., 2012. - №5. - С. 31-34.

11. Попов С. С. К вопросу о совершенствовании предварительных медицинских осмотров рабочих основных цехов металлургических предприятий / С. С. Попов // Международная заочная научно-

практическая конференция «Современная медицина: теоретические и практические аспекта». - Новосибирск, 2012. - С. 81-86.

12. Попов С. С- Маршрутизация и технологические особенности организации оказания первичной медико-санитарной помощи инфицированным вирусами гепатитов рабочим основных цехов металлургического предприятия / С. С. Попов, В. И. Сабанов, С. Ф. Попов // Врач-аспирант. - Воронеж, 2013. - № 1.3 (56). -С. 403-406.

Попов Сергей Сергеевич

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИНФИЦИРОВАННЫМ ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ В и С, РАБОТАЮЩИМ НА МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОМ ПРЕДПРИЯТИИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.09.13. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 243. Волгоградский государственный медицинский университет 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Издательство ВолгГМУ 400006, Волгоград, ул. Дзержинского, 45.