Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Гигиеничекое обоснование совершенстования профилактики инфекционных болезней детей в образовательных учреждениях г. Москвы

Российская академия медицинских наук Научный центр здоровья детей

04201460561

ОМАРИЕВ Залимхан Мирзаевич

ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ДЕТЕЙ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ г. МОСКВЫ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.02.01 - гигиена

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор

член-корреспондент РАМН В.Р. Кучма

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор академик РАМН H.H. Брико

Москва 2014

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...............................................................3

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................4

Глава 1. Аналитический обзор.........................................................10

Глава 2. Дизайн, материалы, методы и объём исследования....................28

Глава 3.

Инфекционная заболеваемость детей и подростков...............................37

3.1. Анализ уровней инфекционной заболеваемости

детей и подростков Российской Федерации.........................37

3.2. Анализ уровней и структуры инфекционной заболеваемости детей и подростков г. Москвы.........................................45

3.3. Оценка групповой инфекционной заболеваемости детей

в образовательных учреждениях г. Москвы........................64

Глава 4.

Оценка влияния внешних факторов на распространённость инфекционных заболеваний у детей и подростков...............................73

4.1. Влияние уровня санитарно-эпидемиологического благополучия образовательных учреждений

на групповую инфекционную заболеваемость детей............73

4.2. Информированность и сформированность навыков личной и общественной профилактики инфекционных заболеваний обучающихся

и педагогических работников.........................................108

4.3. Санитарно-бактериологическая оценка воздушной среды образовательных учреждений........................................114

Глава 5.

Первичная профилактика инфекционных заболеваний в образовательных учреждениях мегаполиса..............................................................120

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.........................................................................133

ВЫВОДЫ.................................................................................138

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................141

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.................................142

ПРИЛОЖЕНИЯ.........................................................................162

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДОУ - дошкольные образовательные учреждения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ОКИ - острые кишечные инфекции

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОРЗ - острые респираторные заболевания

ОУ - образовательные учреждения

СЭБ - санитарно-эпидемиологическое благополучие

УСЭБ - уровень санитарно-эпидемиологического благополучия

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. По данным официальной статистики, а также результатам научных исследований, проведенных в различных регионах страны, отмечается высокая распространенность отклонений в состоянии здоровья современных детей и подростков (A.A. Баранов, 2007, 2009; A.A. Баранов, В.Р. Кучма, JIM. Сухарева, 2009; В.Р. Кучма, JIM. Сухарева, 2009; Г.Г. Онищенко, 2009, 2012 и др.). Неблагоприятные сдвиги в состоянии здоровья наиболее выражены в период обучения ребенка в школе. Однако в большинстве гигиенических исследований не анализируется инфекционная заболеваемость детей.

Перед органами государственной власти поставлена стратегическая задача сохранения здоровья нации. Одним из механизмов решения этой задачи является борьба с инфекционными и паразитарными заболеваниями. Снижение инфекционной заболеваемости приводит к сокращению смертности и увеличению продолжительности жизни (Г.Г. Онищенко, 2008).

Грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), несмотря на определенные успехи в вакцино- и химиопрофилактике, остаются одной из самых актуальных медицинских и социально-экономических проблем (Г.Г. Онищенко, 2008; A.A. Мельникова, Г.Г. Онищенко, В.Ю. Смоленский, 2010).

Заболеваемость ОКИ у детей остаётся в целом стабильной, но уровень её является недопустимо высоким. Этому способствуют серьезные недостатки в обеспечении населения доброкачественной водой, нарушения санитарно - противоэпидемиологического режима и технологической дисциплины на предприятиях по производству и реализации продуктов питания, пищеблоках детских дошкольных и образовательных учреждений; недостаточный уровень знаний населения о мерах личной и общественной профилактики (Г.Г. Онищенко, 2007). Сохраняется тенденция сокращения количества детских дошкольных и образовательных учреждений, особенно в сельской местности, что приводит к переуплотнению, способствующему

возникновению и распространению инфекционных заболеваний (Г.Г. Онищенко, 2007, 2008). Многие школы по прежнему работают в 2 и даже в 3 смены (Г.Г. Онищенко, 2007). В последние годы переуплотнение образовательных учреждений наблюдается и в городах, в том числе в мегаполисах.

Среди более чем 46 тысяч дошкольных образовательных учреждений (ДОУ) и более 60 тысяч школ Российской Федерации количество учреждений III группы санитарно-эпидемиологического благополучия (в которых регистрируются групповые инфекционные заболевания и пищевые отравления) в 2010 г. составило 2,2%. Максимальное число таких учреждений регистрируется среди учреждений «школа-сад» (4%) и общеобразовательных учреждений (3,8%)'.

Болезни органов дыхания у детей представляют возрастающую из года в год медицинскую и социальную проблему. По данным ВОЗ, ежегодно ОРВИ болеет каждый третий житель планеты. В России ежегодно регистрируется 27,3 - 41,2 млн. больных, из них 45 - 60 % - дети. По данным ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве», ежегодно в столице регистрируют от 2,5 до 3 млн. больных гриппом и ОРВИ, причем от 55% до 61 % из них составляют дети, а их удельный вес в структуре населения не превышает 15%. В Москве суммарный экономический ущерб от инфекционных заболеваний в 2009 г. составил 32,1 млрд. рублей, из них на долю гриппа и ОРВИ приходится 29,4 млрд. руб. (91,6 %) Заболевания респираторного тракта составляют до 90% всей инфекционной патологии в детском возрасте.

Кишечные инфекции отрицательно сказываются на росте и развитии ребенка. Заболеваемость острыми кишечными инфекциями, в таком мегаполисе как Москва, является одной из актуальных проблем для здравоохранения города и характеризуется периодическими подъемами и

1 О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2010 году: Государственный доклад. - М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011. - 431 с.

спадами. Уровень заболеваемости населения города Москвы острыми кишечными инфекциями остаётся по-прежнему высоким, особенно среди детей. За последние годы наблюдается устойчивая тенденция к росту заболеваемости острыми кишечными инфекциями среди детей, посещающих детские сады. Так за последние 10 лет заболеваемость выросла более чем на 70%. Кроме того организованные дети (посещающие ДОУ) в структуре всех заболевших детей 3-6 л, за 10 лет в среднем составляют 70,5%. Необходимо отметить что увеличилось число очагов групповой заболеваемости острыми кишечными инфекциями в дошкольных образовательных учреждениях с 21 в 2009 году до 35 в 2010 году. Поэтому первоочередное внимание должно быть обращено на разработку эффективных методов профилактики инфекционных заболеваний в образовательных учреждениях г. Москвы.

Исследования в области оценки эффективности профилактики инфекционных заболеваний у детей актуализируются в связи с дискуссией, обоснованием и внедрением новых гигиенических требований к условиям реализации Федеральных государственных образовательных стандартов дошкольного образования, а также в связи с модернизацией подходов к архитектурно-планировочным решениям современных ДОУ.

Цель работы: совершенствование профилактики инфекционных болезней у детей в образовательных учреждениях города Москвы.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей заболеваемости инфекционными болезнями детей России, в том числе посещающих образовательные учреждения города Москвы в первом десятилетии XXI века.

2. Изучить структуру заболеваемости детей инфекционными болезнями в различных образовательных учреждениях.

3. Установить основные причины и условия, определяющие повышенный уровень заболеваемости инфекционными болезнями в образовательных учреждениях, и определить факторы риска, могущие

способствовать распространению инфекционных болезней.

6

4. Изучить информированность и сформированность навыков личной и общественной профилактики инфекционных болезней у детей и учителей.

5. Провести санитарно-бактериологическую оценку воздушной среды образовательных учреждений.

6. Обосновать и разработать комплекс мер по совершенствованию профилактики инфекционных болезней в образовательных учреждениях.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые определены наиболее часто встречающиеся среди детей г. Москвы инфекционные болезни, а также установлены возрастные и сезонные особенности заболеваемости, наряду с особенностями, обусловленными типами образовательных учреждений, а также пребыванием детей в организованных коллективах. Выявлено уменьшение доли бактериальных агентов в этиологии, как воздушно-капельных, так и острых кишечных инфекций, и значительное возрастание доли вирусных агентов, вызывающих острые респираторные вирусные заболевания, грипп и ротавирусную инфекцию. Проведен анализ динамики и структуры заболеваемости инфекционными болезнями детей в Российской Федерации в 2006-2010 гг. и г. Москве в 20012010 гг., выявлены факторы риска распространения и формирования высоких уровней заболеваемости инфекционными болезнями в образовательных учреждениях. Впервые проведен анализ групповой заболеваемости детей и подростков, выявляемой в образовательных учреждениях различного вида. Установлено, что риск появления вспышек инфекционных болезней существенно увеличивается при ухудшении условий обучения, параметров образовательной среды. Риск существенно возрастает уже в образовательных учреждениях, отнесенных ко II группе СЭБ, к которой относится более половины всех образовательных учреждений.

Установлены основные причины вспышек инфекционных заболеваний в образовательных учреждениях и условия, способствующие их распространению.

Впервые изучена информированность и сформированность навыков личной и общественной профилактики инфекционных болезней обучающихся и педагогических работников. Определены неправильно сформированные у педагогических работников и учащихся знания и представления о средствах и методах профилактики инфекционных болезней, а также о путях передачи возбудителей инфекционных болезней.

Проведена оценка эффективности мероприятий по профилактике инфекционных болезней в образовательных учреждениях и обоснованы предложения по их совершенствованию. Разработан перечень мероприятий и показателей, которые должен контролировать врач по гигиене детей и подростков детской поликлиники в рамках проведения профилактики инфекционных заболеваний на курируемой территории.

Практическая значимость работы основывается на том, что установлен рост числа очагов групповой заболеваемости в детских организованных коллективах более чем в 10 раз за 5 лет (с 2005 по 2011 гг.); 80,2% из них регистрировались в ДОУ. В структуре групповой инфекционной заболеваемости наибольший удельный вес занимают очаги, вызванные воздушно-капельными инфекциями, и с каждым годом их число увеличивается. Среди очагов, вызванных воздушно-капельными инфекциями, большинство обусловлено ветряной оспой (более 80% в 2011 году). Для практической деятельности важно, что с 2006 по 2011 гг. количество детей, пострадавших в очагах групповой инфекционной заболеваемости в образовательных учреждениях, выросло в 7,6 раз. Групповые ОКИ в образовательных учреждениях в основном обусловлены вспышками ротавирусной инфекции и основное их количество регистрируется в ДОУ.

Определены приоритетные факторы риска формирования высоких

уровней заболеваемости инфекционными болезнями в образовательных

учреждениях. Обоснованы эффективные мероприятия по профилактике

инфекционных болезней в образовательных учреждениях в условиях

8

мегаполиса, включая совершенствование форм и методов личной и общественной профилактики инфекционных заболеваний у детей и взрослых.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы исследования были использованы для разработки Методических рекомендаций «Современные методы профилактики инфекционной заболеваемости в образовательных учреждениях» (МР 2.4.01-05-12), утверждённых и введенных в действие Главным врачом ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» 4 апреля 2013 г., приказ № 61 (приложение 1).

Результаты исследований использовались при обосновании гигиенических требований к условиям реализации Федеральных государственных образовательных стандартов дошкольного образования.

Материалы исследований используются в педагогическом процессе на кафедре гигиены детей и подростков педиатрического факультета ГОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России (приложение 2).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на III Всероссийском конгрессе с международным участием по школьной и университетской гигиене (февраль 2012 г.);

- на совместном заседании Проблемных комиссий «Гигиена обучения и воспитания «Комплексных проблем управления здоровьем детей и подростков» Научного совета РАМН по гигиене и охране здоровья детей и подростков (июнь 2013 г.).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 41 диаграммой. Библиография включает 195 отечественных и 49 иностранных источников литературы. В приложения содержатся 2 формы анкеты и 18 дополнительных таблиц.

ГЛАВА 1.

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Характерной чертой современности является продолжающийся

процесс урбанизации, который привёл к глубоким изменениям в социальной и демографической структуре общества, культуре, образе жизни. Наряду с позитивными моментами урбанизация имеет и негативные последствия, такие как быстрое изменение окружающей среды, высокая плотность проживания населения, избыточные людские и транспортные потоки, что в первую очередь отражается на детях и подростках и требует в отношении них конкретных действий (Кучма В.Р., 2002; Брико Н.И., Покровский В.И., 2008; Сергиев В.П., Пальцев М.А., 2008; Савилов Е.Д., Ильина C.B., Брико Н.И., 2009; Покровский В.И., Брико Н.И., 2010; Баранов A.A., Кучма В.Р., Рапопорт И.К., 2011; Кучма В.Р., 2013).

В последнее десятилетие отмечаются негативные тенденции в состоянии здоровья детей, характеризующиеся ростом распространенности функциональных расстройств и хронических болезней, социально значимой патологии, ухудшением показателей физического развития, снижением числа абсолютно здоровых детей (Ильин А.Г., Звездина И.В., Эльянов М.М. и др., 2000; Теппер Е.А., Захарова Л.Б., Фефёлова В.В. и др., 2006; Баранов A.A., Кучма В.Р., Скоблина H.A., 2008; Баранов A.A., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., 2009; Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Степанова М.И., 2010).

В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 35 до 40 млн. случаев инфекционных и паразитарных заболеваний, экономические потери от которых составляют примерно 140 млрд. рублей, при этом число острых кишечных заболеваний достигает 700 тыс. случаев в год (Чешик С.Г., 2003; Феклисова Л.В., 2004; Куличенко Т.В., 2007; Саломай Т.В., 2008; Протодьяконов А.П., Саввина Н.В., Дмитриева Т.Г. и др., 2009; Царегородцев

A.Д., Анохин В.А., 2011; Карпова JI.C., Ишкина Е.З., Столяров К.А. и др., 2012; Филиппова A.A., Филатов H.H., Симонова Е.Г., Картавая С.А., 2012).

Проживание в мегаполисах, глобализация способствуют формированию благоприятных условий распространения многих инфекционных болезней и изменению их структуры (Черкасский Б.Л., 2008). Все основные аспекты глобализации - экономический, экологический, политический, демографический и технологический тесно взаимосвязаны между собой и влияют как на распространённость инфекционных болезней, так и на возможность их предотвращения, контроля и лечения (Покровский

B.И., Брико Н.И., 2010).

В настоящее время наблюдается ускорение эволюции инфекционных болезней, и темпы её измеряются уже не столетиями, а десятилетиями, что дало основание В.И. Покровскому и соавтр. (1993) ввести такое понятие, как «современная эволюция эпидемического процесса». За последние десятилетия клинические и эпидемиологические проявления многих инфекций изменились больше, чем за всю предыдущу