Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологическая и социально-экономическая значимость сифилиса в Ставропольском крае

На правах рукописи

ТЕРЗЯН

Вартан Агопович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СИФИЛИСА В СТАВРОПОЛЬСКОМ КРАЕ

14 00 30 - эпидемиология

ООЗ175576

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ШАХАНИНА Ирина Львовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор АКИМКИН Василий Геннадьевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится

«07» декабря 2007 г в 11 30 часов на заседании диссертационного совета Д 208 114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул Новогиреевская, Д За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН « «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

Главный государственный санитарный врач Министерства обороны РФ

доктор медицинских наук

ГЛИНЕНКО Виктор Михайлович

Территориальное управление Роспотребнадзора по г Москве, заместитель руководителя

Автореферат разослан «¿>Со>

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ГОРЕЛОВ Александр Васильевич

Актуальность проблемы Сифилис является классическим и наиболее массовым представителем инфекций, передающихся половым путем (ИППП) Он как «верхушка айсберга» отражает сложившуюся эпидемиологическую ситуацию по ИППП, так как является наиболее клинически выраженной и сравнительно легко диагностируемой инфекцией [Покровский В И , Онищенко Г Г, Черкасский Б Л , 2000]

С момента начала официальной регистрации сифилиса в России (первые годы XX века) до настоящего времени распространенность этой инфекции не отличалась стабильностью, что было связано со значительными социально-экономическими потрясениями (революция, войны, реформирование и пр) и как следствие — ограниченными возможностями реализации системы мер по борьбе с венерическими болезнями

Новая история России (после 1991 года) сопровождалась эпидемическим подъемом заболеваний, передаваемых половым путем, и в том числе сифилиса Начиная с 1991 г заболеваемость сифилисом неуклонно возрастала и в 1997 г достигла самого высокого в истории страны уровня - 277,3 на 100000 населения В этот период естественный подъем заболеваемости сифилисом совпал с целым рядом крайне неблагоприятных социально-экономических факторов, повлиявших на поведенческие реакции людей [Аковбян В А, 1995, Александров М В с соавт, 1997, Иванов О Л с соавт, 1998].

В последующие годы в результате неотложных мер, принятых Минздравом РФ, а также широкого оттока больных в сферу частной и «теневой» медицины в России отмечено снижение показателя заболеваемости сифилисом до 76,1 на 100000 населения Несмотря на это указанный показатель оценивается специалистами как «высокий» в десятки раз превышающий показатели многих стран Европы [Кубанова А А , Тихонова Л И, 2005]

Сифилис - инфекция, отличающаяся эпидемиологическим и клиническим многообразием Ее распространение тесно связано как с социально-экономическими и демографическими особенностями региона, так и поведенческими факторами населения Среди них важную роль играют, внутренняя и

внешняя миграция, безработица Ставропольский край является территорией с высокой миграцией и значительной безработицей (за год миграционный прирост наличного населения в 1993-1996 гг. составлял 30,6 тыс человек, а в 19992003 гг - 5,5 тыс человек, доля безработных - 19,2%) и поэтому может служить подходящим объектом для изучения влияния этих аспектов социального прессинга на заболеваемость населения края сифилисом

Согласно концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусмотрено «проведение инвестиционной политики, обеспечивающей высокую эффективность вложений - максимальный медицинский, социальный и экономический эффект на единицу затрат» Тем не менее, в научной литературе крайне редки какие-либо экономические оценки, связанные с распространением сифилиса, что является следствием «многоликости» и периодичности клинического течения инфекции Между тем получение таких показателей именно для организации системы профилактики и борьбы с этой инфекцией на данном этапе крайне необходимо Нам известна лишь одна работа Кубановой A.A. с соавт (2005), по расчету и анализу стоимости стандартного случая сифилиса в Москве

Изложенное позволяет сформулировать цель и задачи планируемого исследования

Цель исследования: Выявление особенностей эпидемиологии сифилиса в условиях высокой миграции населения Ставропольского края и совершенствование информационного обеспечения эпидемиологического надзора за этой инфекцией

Задачи исследования:

1. Выявить эпидемиологические особенности сифилиса в Ставропольском крае в условиях высокой миграции населения

2 Оценить социально-поведенческий «портрет» больного сифилисом

3 Модифицировать методический подход и рассчитать экономические потери, связанные со случаем сифилиса (по клиническим формам)

4 Расширить компоненты эпидемиологического надзора за сифилисом.

Научная новизна исследования

1 Впервые дана сравнительная характеристика эпидемиологических особенностей сифилиса в условиях высокой миграции населения Доказано влияние миграционных процессов на заболеваемость сифилисом в Ставропольском крае

2 Проведена модификация методики расчета экономического ущерба для хронических болезней. Впервые по клинико-эпидемиологическим материалам Ставропольского края оценена экономическая значимость сифилиса

Практическая значимость работы

В результате проведенного эпидемиологического и социально-экономического анализа

• установлено, что контингентом риска заболеть сифилисом в крае являются социально неадаптированные лица в возрасте до 40 лет, имеющие низкий образовательный уровень, вредные привычки и случайные половые контакты;

• доказано влияние миграционных процессов на заболеваемость сифилисом,

• разработаны алгоритмы расчета экономического ущерба, наносимого средним случаем сифилиса по клиническим формам Рассчитаны соответствующие значения в рублях на один случай и на всю совокупность зарегистрированных в Ставропольском крае больных

Все это вносит дополнения в существующую информационную платформу эпидемиологического надзора за сифилисом, тем самым, обеспечивая его совершенствование

Внедрение полученных результатов.

Разработаны и изданы Информационно-аналитические материалы по эпидемиологической и экономической оценке сифилиса в Ставропольском крае (Ставрополь, 2007, 27 с ), которые реализуются в условиях КВД Ставропольского края

Апробация результатов работы.

Основные положения работы были доложены на

1 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 23-26 мая 2006 - Самара 2006, «Региональные особенности эпидемиологии сифилиса в Ставропольском крае» (В А Терзян)

2 Научно-практической конференции «Опыт работы органов и учреждений Роспотребнадзора в Ставропольском крае по обеспечению санэпидблагополу-чия и защите прав потребителей», 10 Ежегодная неделя медицины Ставрополья, 2006 (А Терзян, Семенова В.Г доклад «О заболеваемости сифилисом населения Ставропольского края»)

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на межлабораторной научно-практической конференции ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 27 сентября 2007 г, протокол № 7

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, одной главы обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 22 рисунками. Список литературы включает 92 источника, в том числе 9 иностранных авторов.

СОБСТВЕНННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы

Работа выполнена при использовании следующих материалов

1. Нормативно-правовых документов Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

2 Государственной статистической отчетности за 1999-2004 гг. по Ставропольскому краю-

• «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ф ф №1,2),

• «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» (ф №30),

• «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых, кожных заболеваниях и чесоткой» (ф №9),

• «Сведения о больных заболеваниями, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых, кожных заболеваниях и чесоткой» (ф №34),

• Отчет Ставропольского краевого клинического наркологического диспансера в крае по состоянию на 2004 г

3. Учетной документации стационара Краевого кожно-венерологического диспансера - данные массива «Амбулаторных карт» (840 случаев) и «Историй болезни» на 214 больных, в том числе по клиническим формам сифилис первичный активный серопозитивный (L I active seropositive) — 53, сифилис вторичный рецидивный (L II recidiva) — 81, сифилис вторичный скрытый ранний (L. II latents praecocs) — 46, сифилис вторичный свежий (L II recens) - 34, находившихся на лечении в ККВД Ставрополя период с января 1999 по июнь 2003 года На этих больных были выкопированы общие сведения о пребывании в стационаре (длительность койко-дня, анамнез, сведения о наличии листка нетрудоспособности, использование санитарного транспорта, дезинфекция и др ) и данные лабораторного (инструментального) обследования (биохимия, серология, клинический анализ крови, кровь на сахар, моча, бактериология, УЗИ, ИФА, протромбин, сифилис, ВИЧ и др )

4. Прейскурантов на диагностические услуги Ставропольского ККВД, 2006, Центра молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспот-ребнадзора, M, 2006, ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в г Москве» № 125, M , 2006

5 «Протоколов ведения больных венерическими заболеваниями и некоторыми ИППП» (2004-2006 гг )

6 Статистических материалов «Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений Заболеваемость за 2002-2003 гг в РФ», М., 2005

7 Клинико-эпидемиологических данных на 840 + 214 пациентов, в результате обработки которых в соответствии с алгоритмами методики (путем деления всего объема конкретного мероприятия на число больных) рассчитана кратность медицинских услуг, вмешательств, мероприятий, реализуемых в связи с возникновением заболеваний и лечением больных в среднем на 1 случай заболевания, а также по выделенным контингентам и клиническим формам Кроме того, в работе использовано Методическое пособие «Стандарты медицинской помощи больным»

Стоимость медицинских услуг, некоторые народно-хозяйственные экономические показатели (заработная плата, пособие и ущерб от нетрудоспособности) получены из официальных источников (Госкомстат, пресса) Материалы, использованные в работе, обобщены в табл 1.

Таблица 1

Материалы, использованные в работе

Целевое назначение анализа материалов Название анализируемого материала, количество, период

Выявление эпидемиологических особенностей сифилиса, элементы эпидемиологического надзора Эпидемиологическая информация, на 20609 больных сифилисом, находившихся под наблюдением ККВД в 1998-2002 гг

Экономические параметры Амбулаторные карты 1999-2003 гг на 840 больных, прейскуранты на диагностические услуги

Социальный портрет больного, экономические параметры Истории болезни 1999-2003 гг 214 больных, прейскуранты на диагностические услуги

Влияние миграционных процессов на заболеваемость сифилисом Данные Федеральной миграционной службы России о миграции в крае в 1998-2003 гг

Методы исследования - эпидемиологический анализ, экономический анализ с применением программно-технических средств

Эпидемиологический анализ реализован для изучения распространенности сифилиса на территории Ставропольского края и 30 его районов Были использованы статистические методы

• анализ рядов динамики [В Н.Ягодинский, 1977] (определение средних многолетних значений, выравнивание методом наименьших квадратов, расчет темпов динамики),

• основные принципы анализа территориальной неравномерности заболеваемости с ранжированием территорий методом сигмальных отклонений [И J1 Шаханина, J1И Саравайская, 1970] на пять классов- В (высокий), ВС (выше среднего), С (средний), НС (ниже среднего) и Н (низкий) Расчеты выполнены на ПК в среде Microsoft Excel

Экономический анализ предусматривал две части — расчет экономического ущерба, наносимого одним средним взвешенным случаем заболевания, и определение издержек в связи с распространением сифилиса в крае. В процессе работы методика, предложенная ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ [И JI Шаханина и др, 1993] модифицирована в связи со спецификой клинического течения сифилиса Количественная оценка рассматриваемой выборки по возрасту больных, тяжести клинических проявлений полностью согласуется с соответствующими данными литературы, что позволяет считать ее вполне репрезентативной для проведения данной работы

Обработка и статистический анализ материалов осуществлялся на персональном компьютере класса IBM PC с использованием табличного процессора Microsoft Excel и текстового редактора Microsoft Word

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Региональные особенности эпидемиологии сифилиса в Ставропольском крае

В 90-е годы прошлого века «Россия пережила беспрецедентную за всю послевоенную историю эпидемию сифилиса» [Кубанова А А , Аковбян В А 2003] Помимо стремительного роста заболеваемости изменились в худшую сторону многие показатели эпидемического процесса в структуре заболевших возросла доля детей и подростков, стали преобладать свежие заразные формы, увеличилось число беременных, больных сифилисом Указанные негативные процессы в полной мере проявились в эпидемиологической ситуации по сифилису в Ставропольском крае

Динамика заболеваемости сифилисом за последние 15 лег в РФ и Ставропольском имеет сходные тенденции (рис. 1). В первую половину периода показатели резко возрастали. Лик заболеваемости наблюдайся в Ставропольском крас в 1996 г., когда показатель по сравнению с исходным (1990 г.) увеличился и 18 раз и достиг 236 на 100000 населения. В РФ наивысший уровень заболеваемости — 277 на 100000 населения, превышающий исходный (1990 г.) в 40 раз, зарегистрирован в 1997 г. Особенностью этого периода является большая распространенность сифилиса в крае, чем в 1'Ф в целом. В последующие годы отмечаются обратные соотношения.

Вторая половина периода (1996-2004) во всех регионах РФ отмечена изменением эпидемиологической ситуации в сторону ее улучшения, что связано как с положительными изменениями жизни населения, так и с деятельностью дерматовенерологической службы России, направленной на реализацию отвечающих мировым стандартам, подходов к профилактике и борьбе с ИППГ1 [A.A. Кубанова, Л.И. Тихонова, 2005].

Pue J Ди шш ика забоя еваем осади сифилисом (все формы) в РФ и Ставропольском крае

В целом Южный Федеральный округ и в том числе Ставропольский край относятся к регионам со сравнительно низкой заболеваемостью сифилисом (табл 2)

Таблица 2

Заболеваемость сифилисом (все формы) в РФ и субъектах Южного ФО в 2002-2003 гг на 100000 населения1

РФ и субъекты Южного ФО 2002 2003

РФ 119,9 95,2

Южный ФО 99,4 73,9

Ставропольский край 99,7 68,2

Краснодарский край 119,3 90,3

Ростовская область 105,5 75

Волгоградская область 104,8 72,4

Анализ эпидемиологических особенностей сифилиса в Ставропольском крае показал, что доля среди заболевших сельских жителей в крае (35-45%) была выше, чем в стране (24-25%). В то же время заболеваемость горожан (в интенсивных показателях) существенно выше, чем жителей сельских населенных пунктов, что является следствием соотношения числа жителей села и города среди населения края

В течение всего периода наблюдения среди заболевших преобладали женщины, составляя 53-54% В то же время показатель на 100000 населения среди мужчин и женщин был практически одинаков с незначительным превышением распространенности инфекции в первые годы наблюдаемого периода среди мужчин, а с 2002 г среди женщин

Типичным было распределение заболевших по возрастным группам отмечается стабильное преобладание лиц активного молодого возраста 20-29 лет (40,5%) В то же время нельзя не отметить существенную долю больных более старших возрастных групп — 30-39 и старше 40 лет (22 и 21%) Особую насто-

Статистические материалы «Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений Заболеваемость за 2002-2003 гг в РФ», М , 2005

рожепность вызывает присутствие среди заболевших детей и подростков (суммарно 7%). Однако следует отметить положительную тенденцию динамики заболеваемости этих контии тентов, с в и детел ьствующуИ} о снижении их поражен-ности особенно подростков в среднем за 1998-2004 в 6,5 раз.

При анализе 69 случаев раннего врожденного сифилиса (за 2000-2004 гг.) установлено, что в крае чаще болели девочки (59%). 8 55,1% случаев заболевание выявлено в роддоме, б 26,1% - при взятии матери на учет на 30-40 неделе беременности, в 11,6% случаев - в первые недели жизни младенца.

Весьма благоприятным моментом является начавшееся в 2003 г, интенсивное снижение случаев раннего врожденного сифилиса (рис, 2), что связано со снижением уровня инфицирования населения, сокращением числа больны* сифилисом беременных и ранним профилактическим лечением беременных. Из всех факторов риска рождения ребенка с врожденным сифилисом самым значительным (89%) является отсутствие дородового наблюдения.

Рис. 2 Динамика заболеваемости ранним врожденным сифилисом а Ставропольском крае

Для характеристики эпидемиологической ситуации важное значение имеет оценка структуры клинических форм сифилиса, регистрируемых среди заболевших (рис. 3).

В среднем за 5 лет (2000-2004 гг.) доля первичного сифилиса в крае составляет 16,5%. вторичного-51,7%, в РФ за 2002-2003 гг., - 17,2% и 38,9%, соответственно, Больший уделып>1й вес вторичных форм сифилиса в крас по сравнению с РФ свидетельствует о более позднем обращении и выявлении дан-

ной инфекции. Именно эти две клинические формы (первичный и вторичный сифилис) представляют максимальную эпидемиологическую опасность.

Увеличение в рассматриваемый период доли скрытого раннего сифилиса косвенно свидетельствуем о росте числа больных, занимающихся самолечением.

BD4 ECK

70*

ы»%

4 ЭЧ айч глч to\

О*

Рис.З Структура оптических форм сифилиса в Ставропольском крае Таким образом, эпидемиологическая ситуация по сифилису в Ставропольском крае, развиваясь п целом по типичному для настоящего креме ни варианту, имеет региональные особенное™, состоящие в значительной доле среди заболевших жителей села (до 45%), женщии (54%), лиц активного молодого возраста 20-39 лет (62,5%), высоком удельном весе вторичных форм инфекции (55,7%), заражения детей (12-14 лет) половым путем (41%). В то же ирсмя следует подчеркнуть позитивные тенденции в крае: более эффективное, чем в целом по стране снижение заболеваемости в 1997-2004- гг., в том числе среди основных контингентов - подростков, населения в возрасте 20-29 лет. Улучшение клинико-эпидемиологичсских показателей сифилиса явилось следствием работы дерматовенерологической службы края. Так, только за 2004 г. в крас обследовано на сифилис более 1 млн. человек или 38% населении края. Показатель активного выявления больных в среднем за 2001-2004 гг. составляет 75,8%. количество обследованных контактов на 1 больного сифилисом, находится на уровне 2,0-2,2, что существенно выше, чем в РФ в целом (1,5-1,6).

Анализ заболеваемости по районам края выявил территории, постоянно характеризующиеся высокими показателями заболеваемости - города Ставро-

и

поль, Ессентуки, районы - Минерал о во деки й, Кочубеевский, Георгиевский, Бу-денновский, Советский (табл. 3).

В крае с 1993 по 1999 гг. наблюдался миграционный прирост населения (но краю за год 27,3 тыс. человек), особенно выраженный в районах с высокой заболеваемостью. Начиная с 2000 г. он сократился более чем в 8 раз - до 3,4 тыс. человек. В связи с этим было сделано предположение о влиянии мшраци-онных процессов на контрастность заболеваемости. Графический анализ забо-леваемос™ и миграции подтвердил это предположение.

* 3 3 * з 1 Г е 9 ю П 11 13 Н 15 14 17 13 И 21 2! 2Э 2^ 25 2в И 29 29 30 31 12 ЭЗ

Рис, 4 Заболеваемость сифилисом и миграция по районом края в 1999-2001 ¿2.

Внешние миграционные поюки переселенцев в крас формируются из стран СНГ (Армении, Украины, Грузии, Азербайджана, Казахстана), из других регионов РФ {Чеченской республики, республик Дагестан, Карачаево-Черкесской и Кабардино-Балкарской), а также Вьетнама, Китая, Кореи. Большинство этих государств характеризуются небяагоприяпюй обстановкой по болезням, передаваемым половым путем, и в частности сифилису.

Таблица 3

Оценка показателей заболеваемости сифилисом в районах края2

Районы края Среднее 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Александровский НС с НС с с НС НС

Апанасенковсий НС НС НС НС НС С НС

Арзгирский С НС с НС ВС ВС ВС

Благодарненский С НС с ВС ВС НС НС

Буденовский ВС ВС ВС в ВС С ВС

Георгиевский В ВС В в ВС ВС ВС

Грачевский С НС с НС с ВС С

Изобильненский НС с с НС НС НС НС

Ипатовский НС НС НС НС Н НС Н

Кировский С ВС С с ВС ВС ВС

Кочубеевский ВС с ВС ВС ВС с ВС

Красногвардейский НС с НС НС С с С

Андроповский с НС НС НС ВС с НС

Курский НС НС НС НС н Н НС

Левокумский С НС НС с с ВС С

Минераповодческий в ВС в ВС ВС с ВС

Нефтекумский С с с с НС с НС

Новоалександровский С ВС с НС НС с ВС

Новоселицкий с с НС Н НС ВС в

Петровский НС НС НС НС НС НС НС

Предгорный НС НС НС с НС с с

Советский в ВС ВС ВС в В в

Степновский С ВС НС с с НС с

Труновский С ВС с с НС с НС

Туркменский НС НС с с НС с ВС

Шпаковский С ВС ВС с НС НС НС

Ессентуки ВС с с ВС ВС в ВС

Железноводск НС НС НС НС с Н с

Кисловодск С ВС с С с с НС

Невинномысск С с ВС ВС с НС с

Пятигорск С с с с с НС НС

Лермонтов С с с с НС с НС

Ставрополь в В В в в в ВС

В целом по краю С с с с с с с

Для сравнения интенсивности миграционных процессов по районам края рассчитаны показатели распространенности миграции на каждую 1000 населения Получено, что интенсивность миграции в районах колеблется от 0,2 до 8,0

2 Темно-серым цветом заштрихованы годы, в которые уровень показателя заболеваемости оценен как высокий (В) или выше среднего (ВС)

человек на 1000 населения. В целом по краю и в районах в течение последних лет происходит снижение активности миграции, в среднем в 2-3 раза. Подавляющая часть иммигрантов сосредоточивается в наиболее крупных городах края и прилегающих к ним районах с хорошо развитой инфраструктурой, включая и транспортное сообщение.

Влияние миграционных процессов на заболеваемость сифилисом доказано и демонстрируется не только достаточно выраженной степенью корреляционной связи между этими показателями в период 1999-2001 (от +0,58±0,14 до +0,78±0,П), но и снижением величины коэффициента корреляции но мере сокращения объема миграции и уровня за б слева емости сифилисом, наступившими после 2001 г.

Социальный «портрет» больных сифилисом в Ставропольском крае

Под наблюдением находилась 214 больных сифилисом - 139 мужчин и 75 женщин, госпитализированных в краеной кожно-венерологический диспансер. Среди женщин, вошедших в разработку, 59% были в возрасте 16-24 года (44 человека). В совокупности мужчин в возрасте 16-39 лет было §3% (114 человек) (рис. 5).

—• " Женщины —&—- Мужчины

Рис 5 Возраетно-Лопошй состав больных (п=214)

По клиническим формам больные распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных сифилисом по клиническим формам («=214)

Клинические формы Всего Мужчины Женщины

Первичный активный серопозитивный 53 41 12

Вторичный рецидивный 81 58 23

Скрытый ранний 46 22 24

Вторичный свежий 34 18 16

Всего 214 139 75

Важнейшей составляющей социального «портрета» заболевших является характер занятости Следует отметить, что более половины заболевших (63%) не работали, а почти у 80% отмечен невысокий образовательный ценз Учащиеся составляют всего 7% Наиболее популярны профессии служащего (10,3%), рабочего (9,3%), сельскохозяйственного работника (5 6%) и водителя (3,3%) (табл 5)

Таблица 5

Распределение больных сифилисом по занятости

Род деятельности Абс %

Не работают (в т ч инвалиды, пенсионеры) 135 63,1

Военнослужащий 1 0,5

Учащиеся 15 7,0

Учитель 2 0,9

С/х работник (доярка, механизатор, скотник, тракторист, конюх) 12 5,6

Водитель а/т 7 3,3

Рабочий (грузчик, каменщик, кровельщик, монтажник, плотник, рабочий, сварщик, слесарь, маляр) 20 9,3

Служащий (библиотекарь, телефонист, бухгалтер, инспектор кадров, кондуктор, кладовщик, оператор, нач участка, радиосервис, фотограф, сторож, повар, медсестра) 22 10,3

Всего 214 100,0

Анализируемый контингент больных характеризуется высокой степенью обладания вредными привычками Курили и употребляли алкоголь более 2/3 пациентов, 12,2% только курили и 8,4% только употребляли алкоголь Наркотические препараты использовали 2 человека (1,1%)

Высокая степень наличия вредных привычек коррелирует с распространением наркологических расстройств среди населения края По данным Ставропольского краевого клинического наркологического диспансера в крае по состоянию на 2004 г состоит на учете свыше 42 тыс лиц, в том числе 71,4% с диагнозом алкоголизм, 8,9% - наркомания, 0,15% - токсикомания Кроме того злоупотребляет алкоголем 13,9%, наркотиками 4,8% и токсическими веществами 0,8% Следует отметить, что в целом ситуация в течение шести последних лет ухудшилась. Следовательно, в крае на каждые 100000 населения приходится 163 человека с наркологическими расстройствами, социальный статус и образ жизни которых способствуют заболеваемости сифилисом

Более трети опрошенных (40%) имели 2 и более половых партнеров. Достаточно высок удельный вес больных (8,9%), имевших 3 и более половых партнеров Как правило, сексуальные отношения большинство больных начинало в 14-16 лет

Таким образом, контингентом риска заболеть сифилисом в крае являются социально неадаптированные лица в возрасте до 40 лет, имеющие низкий образовательный уровень, вредные привычки и случайные половые контакты Эти контингенты нуждаются в оказании адресной специализированной помощи, в том числе и на догоспитальном этапе

Экономический ущерб, наносимый заболеваемостью сифилисом

С целью адаптации известной методики расчета для острого случая инфекционного заболевания [И Л Шаханина с соавт 1987-2003]

• выбраны четыре клинические формы сифилиса - первичный активный серопозитивный, вторичный свежий, вторичный рецидивный, скрытый ранний, - развитие клинической картины при которых происходит в течение первых двух лет с момента начала заболевания,

• выделены среди заболевших два основных блока, различающиеся организацией лечебного процесса - в условиях амбулаторно-поликлинического приема больных и стационара, расчет экономических показателей для которых проводился раздельно Учитывались

число и характер лабораторно-диагностических исследований, консультации специалистов, лечение (препарат, доза, продолжительность), эпидработа среди контактировавших с больными (розыск и обследование контактировавших, лечение заболевших) В итоге перечисленные слагаемые отдельно для негоспитализированных и госпитализированных суммировались (рис 6), • выполнен расчет для каждой клинической формы, а затем для получения величины ущерба на один средний случай по четырем выделенным формам значения экономического ущерба «взвешивались» в соответствии с их удельной долей в общей совокупности больных

Рис б Структура составляющих экономического ущерба, наносимого одним случаем сифилиса конкретной клинической формы

Таким образом, был соблюден один из основных принципов известной методики - расчет значений ущерба по контингентам В то же время число и характер контингентов были кардинально изменены и приспособлены к клини-ко-эпидемиологическим проявлениям хронически текущего заболевания. Структура составляющих ущерба не изменялась

Примененный методический подход при сохранении принципиальных положений известной методики характеризуется существенным упрощением алгоритма в части отсутствия детализации, особенно по отдельным мероприятиям

Реализация такого методического подхода для контингента больных (1054 человека) привела к расчету следующих величин (табл 6)

Таблица 6

Обобщенные величины стоимости одного случая заболевания сифилисом по клиническим формам и слагаемым затрат (в среднем, в руб ) в Ставропольском крае в 2004 г

Слагаемые затрат Первичный активный Вторичный Вторичный Скрытый

серопозитивный свежии рецидивный ранний

Амбулаторное лечение 2054 2598 2883 3379

Диагностика 1214 1715 1755 1949

Мед средства 614 658 902 1204

Эпид расслед 225 225 225 225

Стационар 21121 14145 16989 20688

Диагностика 13526 3873 4591 7506

Мед средства 325 415 533 381

Пребывание в стационаре 7270 9857 11774 12800

Случай с учетом доли способа 7392 11558 18957

лечения

Средний взвешенный случай 12939

В итоге получено, что средний взвешенный случай заболевания сифилисом влечет экономические затраты в размере 12,9 тыс руб. Особенностью сифилиса является широкая вариация стоимостей одного случая по клиническим формам от 7,4 до 19,0 тыс , что свидетельствует о различиях в течении и, еле-

довательно, в лечении заболевания. Так, наиболее ущербным оказался случай скрытого раннего сифилиса - 19,0 тыс. руб. Случай вторичного сифилиса наносит в среднем ущерб в размере 11,6 тыс. руб., а первичного сифилиса - 7,4 тыс. руб.

Потери в связи с одним случаем сифилиса (все формы) характеризуются средней величиной и укладывайся в ранговый промежуток 10-20 тыс. руб., в котором располагаются такие нозологические формы как псевдотуберкулез, сальмоиеллезы, дизентерия, носители возбудителя дифтерии, носители вируса ТС, корь, сифилис.

С помощью рассчитанных значений был оценен совокупный ущерб, связанный с сифилисом н 2004 г. н Ставропольском крае (рис. 7), составивший 163,6 млн. руб. В структуре этой величины наибольшая роль принадлежит вторичным и скрытым ранним формам - 75,8 и 72,7 млн. руб., соответственно.

Рис. 7. Структура экономического ущерба, нанесенного сифилисом в 2004 г. экономике Ставропольского края по клиническим формам (в млн. руб.)

Расширение информационной платформы эпидемиологического надзора за сифилисом

В результате проведенного исследования показано, что расширение ком-ишжеа. показателей -¿а счет экэдяамшесгснх хгдлдустеулктйк, на эпиде-

миологический диагноз, является иажным вкладом и совершенствование эпидемиологического надзора за сифилисом. Получение экономических оценок

именно для организации системы профилактики и борьбы с сифилисом крайне необходимо

Установлено, что реализуемая в Ставропольском крае система эпидемиологического надзора нуждается в дальнейшем совершенствовании

В результате выполненного исследования рекомендовано расширение информационного потока, в частности включение данных о социальных составляющих, формирующих эпидемический процесс, прежде всего миграции Необходимо располагать данными о «стоимости» заболевания сифилисом, чтобы внедрять систему оценки экономической эффективности проводимых противоэпидемических и профилактических мероприятий

Научную разработку и практическое внедрение системы эпиднадзора за сифилисом как в стране, так и в отдельных регионах задерживает целый ряд причин К ним, прежде всего, относятся междисциплинарный характер проблемы и многоуровневая структура информационного обеспечения надзора

Четкое функционирование системы эпидемиологического надзора позволит обеспечить наибольший эпидемиологический эффект при определенных затратах сил и средств В целом эффективность эпидемиологического надзора будет определяться взаимодействием санитарно-эпидемиологической и медицинских служб немедицинских учреждений, координацией деятельности всех заинтересованных специалистов

Выводы

1 Эпидемиологическая ситуация по сифилису в Ставропольском крае, развиваясь в целом по типичному для настоящего времени варианту, имеет региональные особенности, состоящие в значительной доле среди заболевших жителей села (до 45%), женщин (54%), лиц активного молодого возраста 20-39 лет (62,5%), высоком удельном весе вторичных форм инфекции (51,7%), заражении детей (12-14 лет) половым путем (41%)

2 Выявлены территории постоянно характеризующиеся высокими показателями заболеваемости - города Ставрополь, Ессентуки, районы - Минерало-водский, Кочубеевский, Георгиевский, Буденновский, Советский, что связано с

демографическими и социально-экономическими условиями края - структура населения, внутренняя и внешняя миграция, специфика курортного отдыха, высокий удельный вес безработных

3 Доказано влияние миграционных процессов на заболеваемость сифилисом периоды роста миграции и заболеваемости совпадают (1999-2001) и характеризуются не только достаточно выраженной степенью связи (от +0,78±0,17 до +0,58±0,14), но и снижением величины коэффициента корреляции по мере снижения объема миграции и уровня заболеваемости сифилисом, наступившими после 2001 г (от +0,61±0,11 до-0,13±0,08)

4 Установлена сравнительно высокая доля вторичного сифилиса в крае (51,7%, в РФ - 38,9%), представляющего наибольшую эпидемиологическую опасность Это свидетельствует о более позднем обращении и выявлении данной инфекции.

5 Эпидемиологический анализ свидетельствует, что контингентом риска заболеть сифилисом в крае являются социально неадаптированные лица в возрасте до 40 лет, имеющие низкий образовательный уровень, вредные привычки и случайные половые контакты Эти контингенты нуждаются в оказании адресной специализированной помощи, в том числе и на догоспитальном этапе 6 Модифицирована методика определения среднего взвешенного экономического ущерба на 1 случай заболевания сифилисом, состоящая в сохранении принципиальных положений известной методики при существенном упрощении алгоритма расчета в части отсутствия детализации особенно по отдельным мероприятиям

7. Получено, что средний взвешенный случай заболевания сифилисом влечет экономические затраты в размере 12,9 тыс руб, варьируя по клиническим формам от 7,4 до 19,0 тыс руб Совокупный ущерб, связанный с сифилисом в 2004 г в Ставропольском крае, составил 163,6 млн руб В структуре этой величины наибольшая роль принадлежит вторичным и скрытым ранним формам - 75,8 и 72,7 млн руб , соответственно

8 Система эпидемиологического надзора, реализуемая в крае при сифилисе нуждается в расширении показателей информационно-аналитического

блока путем включения в него данных о миграции населения и экономических потерях от заболеваемости.

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю работы — доктору мед наук, профессору И Л Шаханиной за определение основных научных направлений данного исследования и главному врачу Ставропольского ККВД кандидату мед наук М.А Земцову за помощь в проведении исследования

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Земцов М А, Терзян В А Эпидемиологические особенности сифилиса в Ставропольском крае//Эпидемиология и инфекционные болезни, №3 2006, с 22-24.

2 Терзян В А , Земцов М А Региональные особенности эпидемиологии сифилиса в Ставропольском крае // Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья - Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 23-26 мая 2006 - Самара 2006 - С 306-307

3 Терзян В А Социальный «портрет» больных сифилисом в Ставропольском крае Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней Сб научных трудов, вып 8, М 2006 С 463-466

4 В А Терзян, Семенова В Г. О заболеваемости сифилисом населения Ставропольского края, Материалы научно-практич конф. «Опыт работы органов и учреждений Роспотребнадзора в Ставропольском крае по обеспечению санэпидб-лагополучия и защите прав потребителей», 10 Ежегодная неделя медицины Ставрополья, Ставрополь, 2006, С 87-89.

5. Терзян В А , Земцов М А, Шаханина И Л Экономический ущерб, наносимый заболеванием сифилисом.//Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007, № 4, С 20-24

Среди ИППП классическим и наиболее массовым представителем венерических заболеваний является сифилис. Он как «верхушка айсберга» отражает сложившуюся эпидемиологическую ситуацию по ИППП, так как является наиболее клинически выраженной и легко диагностируемой инфекцией [51].

С момента начала официальной регистрации сифилиса в России (первые годы XX века) до настоящего времени распространенность этой инфекции не отличалась стабильностью, что было связано со значительными социально-экономическими потрясениями (революция, войны, реформирование и пр.) и как следствие - возможностями реализации системы мер по борьбе с венерическими болезнями.

Новая история России (после 1991 года) сопровождалась эпидемическим подъемом заболеваний, передаваемых половым путем, и в том числе сифилиса. Начиная с 1991 г. заболеваемость сифилисом неуклонно возрастала и в 1997 г. достигла уровня 277,3 на 100000 населения. В этот период естественный подъем заболеваемости сифилисом совпал с целым рядом крайне неблагоприятных социально-экономических факторов, повлиявших на поведенческие реакции людей и их отношение к собственному здоровью [1, 2, 21].

Ознакомление с результатами исследований [48, 55, 56, 57, 59, 60, 61] показывает, что в 1990-х годах произошли существенные изменения в половом поведении населения стран СНГ: сексуальный дебют происходит в более раннем, а вступление в брак в более позднем возрасте. Ухудшение экономического положения и сокращение производства привело к появлению массовой безработицы, резкому росту внутренней и внешней миграции, а также к распространению проституции и наркомании.

В последующие годы в результате неотложных мер, принятых Минздравом РФ, а также естественного спада заболеваемости и широкого оттока больных в сферу частной и «теневой» медицины в России отмечено снижение показателя сифилисом до 76,1. Несмотря на это указанный показатель заболеваемости сифилисом оценивается специалистами как «высокий» в десятки раз превышающий показатели многих стран Европы [32].

Сифилис - инфекция, отличающиеся эпидемиологическим и клиническим многообразием как в динамике, так и в территориальном аспекте. Ее распространение тесно связано как с социально-экономическими и демографическими особенностями региона, так и поведенческими факторами его населения. Среди них важную роль играют, внутренняя и внешняя миграция, безработица. В этом отношении Ставропольский край является территорией с высокой миграцией и значительной безработицей (за год миграционный прирост наличного населения в 1993-1996 гг. составлял 30,6 тыс. человек, а в 1999-2003 гг. -5.5 тыс. человек; доля безработных -19,2%) и поэтому может служить подходящим объектом для изучения влияния этих аспектов социального прессинга на заболеваемость сифилисом населения края. В то же время заболеваемость сифилисом в крае с 1996 г. существенно ниже, чем в других регионах южного Федерального округа и РФ в целом. Эпидемиологический анализ данной ситуации с целью выявления ее причин будет крайне полезен для дальнейшей борьбы с этой инфекцией.

Согласно концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусмотрено «проведение инвестиционной политики, обеспечивающей высокую эффективность вложений — максимального медицинского, социального и экономического эффекта на единицу затрат». Тем не менее в научной литературе крайне редки какие-либо экономические оценки, связанные с распространением сифилиса. По всей вероятности, это связано с «многоликостью» и периодичностью клинического течения инфекции, что накладывает на выполняемые расчеты трудно преодолимые препятствия. Между тем получение таких экономических оценок именно для организации системы профилактики и борьбы с этой инфекцией на данном этапе крайне необходимо. Нам известна лишь одна работа Кубановой А.А. с соавт. (2005), по расчету и анализу стоимости стандартного случая сифилиса в Москве, которая составила 13240 рублей для мужчин и 11280 для женщин [33].

Изложенное позволяет сформулировать цель и задачи планируемого исследования.

Цель - Изучение особенностей эпидемиологии сифилиса в условиях высокой миграции населения Ставропольского края и совершенствование информационного обеспечения эпидемиологического надзора за этой инфекцией.

Задачи:

1. Выявить эпидемиологические особенности сифилиса в Ставропольском крае в сравнении с РФ.

2. Определить социально-поведенческий «портрет больного» сифилисом.

3. Модифицировать методический подход и рассчитать экономические потери, связанные со случаем сифилиса (по клиническим формам).

4. Расширить компоненты эпидемиологического надзора за сифилисом.

Научная новизна работы:

1. Впервые дана характеристика эпидемиологических особенностей сифилиса в условиях высокой миграции населения. Показано влияние миграционных процессов на заболеваемость сифилисом.

2. Проведена модификация методики расчета экономического ущерба для хронических болезней. Впервые по клинико-эпидемиологическим материалам Ставропольского края оценена экономическая значимость сифилиса.

Практическая значимость работы

В результате проведенного эпидемиологического и социально-экономического анализа:

• установлено, что контингентом риска заболеть сифилисом в крае являются социально неадаптированные лица в возрасте до 40 лет, имеющие низкий образовательный уровень, вредные привычки и случайные половые контакты;

• доказано влияние миграционных процессов на заболеваемость сифилисом;

• разработаны алгоритмы расчета экономического ущерба, наносимого средним случаем сифилиса по клиническим формам. Рассчитаны соответствующие значения в рублях на один случай и на всю совокупность зарегистрированных в Ставропольском крае больных.

Все это вносит дополнения в существующую информационную платформу эпидемиологического надзора за сифилисом, тем самым обеспечивая его совершенствование.

Внедрение полученных результатов.

Разработаны и изданы Информационно-аналитические материалы по эпидемиологической и экономической оценке сифилиса в Ставропольском крае (Ставрополь, 2007, 27 е.), которые реализуются в условиях КВД Ставропольского края.

Апробация результатов работы

Основные положения выполненного исследования были доложены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Региональные особенности эпидемиологии сифилиса в Ставропольском крае», 23-26 мая 2006 г., Самара, 2006.

2. Научно-практической конференции «Опыт работы органов и учреждений Роспотребнадзора в Ставропольском крае по обеспечению санэпидблагополучия и защите прав потребителей», 10 Ежегодная неделя медицины Ставрополья, 2006, (А.Терзян, Семенова В.Г. доклад «О заболеваемости сифилисом населения Ставропольского края»).

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на межлабораторной научно-практической конференции ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 27 сентября 2007 г., протокол № 7.

Автор выражает глубокую благодарность научному руководителю работы -доктору мед. наук, профессору И.Л.Шаханиной за определение основных научных направлений данного исследования, а также главному врачу Ставропольского краевого кожно-венерологического диспансера кандидату мед. наук М.А Земцову за помощь в выполнении работы.

Выводы

1. Эпидемиологическая ситуация по сифилису в Ставропольском крае, развиваясь в целом по типичному для настоящего времени варианту, имеет региональные особенности, состоящие в значительной доле среди заболевших жителей села (до 45%), женщин (54%), лиц активного молодого возраста 20-39 лет (62,5%), высоком удельном весе вторичных форм инфекции (51,7%), заражении детей (12-14 лет) половым путем (21%).

2. Выявлены территории постоянно характеризующиеся высокими показателями заболеваемости - города Ставрополь, Ессентуки, районы-Минераловодский, Кочубеевский, Георгиевский, Буденновский, Советский, что связано с демографическими и социально-экономическими условиями края - структура населения, внутренняя и внешняя миграция, специфика курортного отдыха, высокий удельный вес безработных.

3. Доказано влияние миграционных процессов на заболеваемость сифилисом: периоды роста миграции и заболеваемости совпадают (19992001) и характеризуются не только достаточно выраженной степенью связи (от +0,78±0,17 до +0,58±0,14), но и снижением величины коэффициента корреляции по мере снижения объема миграции и уровня заболеваемости сифилисом, наступившими после 2001 г. (от + 0,61±0,11 до -0,13±0,08).

4. Установлена сравнительно высокая доля вторичного сифилиса в крае (51,7%, в РФ - 38,9%), представляющего наибольшую эпидемиологическую опасность. Это свидетельствует о более позднем обращении и выявлении данной инфекции.

5. Эпидемиологический анализ свидетельствует, что контингентом риска заболеть сифилисом в крае являются социально неадаптированные лица в возрасте до 40 лет, имеющие низкий образовательный уровень, вредные привычки и случайные половые контакты. Эти контингента нуждаются в оказании адресной специализированной помощи, в том числе и на догоспитальном этапе.

6. Модифицирована методика определения среднего взвешенного экономического ущерба на 1 случай заболевания сифилисом, состоящая в сохранении принципиальных положений известной методики при существенном упрощении алгоритма расчета в части отсутствия детализации особенно по отдельным мероприятиям

7. Получено, что средний взвешенный случай заболевания сифилисом влечет экономические затраты в размере 12,9 тыс. руб., варьируя по клиническим формам от 7,4 до 19,0 тыс. руб. Совокупный ущерб, связанный с сифилисом в 2004 г. в Ставропольском крае, составил 163,6 млн. руб. В структуре этой величины наибольшая роль принадлежит вторичным и скрытым ранним формам — 75,8 и 72,7 млн. руб., соответственно.

8. Расширены показатели информационно-аналитического блока системы эпидемиологического надзора путем включения в него данных о миграции населения и экономических потерях от заболеваемости.