Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Гидропексический респираторный синдром при воздействии некоторых эндогенных и экзогенных факторов

084613853

На правах рукописи

СУХОВСКИЙ Валерий Сергеевич

ГИДРОПЕКСИЧЕСКИЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ НЕКОТОРЫХ ЭНДОГЕННЫХ И ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Иркутск-2010

004613853

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава, ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росз драва».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Тетенев Федор Федорович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Сидорова Лидия Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор Черногорюк Георгий Эдинович

доктор медицинских наук, профессор Ушаков Валерий Феофанович

Ведущее учреждение - ФГУ «НИИ пульмонологии» Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации.

Защита состоится « » _ 2010 г. в _ час. на заседании

диссертационного совета Д.208.002.02 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» по адресу. 656038, Алтайский край, г. Барнаул, пр-т Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан « »__2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Цеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы обусловлена широкой распространенностью признаков недостаточности аппарата внешнего дыхания, при различных заболеваниях внутренних органов (ХОЗЛ) и некоторых физиологических состояниях (чрезмерная физическая нагрузка) [Чучалин А.Г. 2006; Айсанов З.Р. 2001]. Вместе с тем существующие представления о механизмах развития гиперинфляции легких не являются достаточно полными [Авдеев С.Н. 2004; Dariusz Z. at all 2003.].

Гиперинфляцию легких преимущественно связывают с обструктивными нарушениями вентиляции легких, со снижением эластического напряжения легких в связи с возрастными изменениями, дефицитом в системе al-анитрипсина. Была установлена возможность возникновения гиперинфляции в результате обратимого снижения эластического напряжения легких [Тетенев Ф.Ф. 1981]. Таким образом, не совсем понятен механизм, лежащий в основе нарушения функции аппарата внешнего дыхания, когда при нормальных показателях бронхиального сопротивления и данных пневмотахографии регистрируется увеличение OOJI.

О значении феномена респираторной гидропексии в формировании гиперинфляции легких до настоящего времени сведений нет. Не изучены условия и механизм ее возникновения, клинические проявления, отсутствуют диагностические критерии, соответственно не проводится эффективная коррекция. Таким образом, в настоящее время отсутствует полная клинико-функциональная характеристика респираторной гидропексии, одним из функциональных признаков которой является обратимая гиперинфляция легких.

Имеющиеся на сегодняшний день сведения о причинах развития, механизмах и характере изменений, происходящих в легочной ткани, на начальном этапе формирования гиперинфляции легких, когда клинические и функциональные проявления ее отсутствуют, носят противоречивый характер [Авдеев С.Н. 2006; Аверьянов A.B. 2006; Тетенев Ф.Ф. 2006].

До настоящего времени не полностью установлена этиология синдрома идиопатических отеков, недостаточно исследованы возможности возникновения его локальных форм в различных внутренних органах (включая легкие), а также сопряженные с ним изменения функции внешнего дыхания.

Не совсем ясен возможный механизм возникновения гидропексии респираторной ткани вследствие повышения ее гидрофильности иод влиянием воздействия факторов беременности, приводящий к изменению механических свойств легочной ткани, создающий, таким образом, условия для формирования гиперинфляции легких и нарушений альвеолярной вентиляции, способной индуцировать развитие недостаточности аппарата внешнего дыхания.

Не полностью изучены клинические и функциональные проявления гиперинфляции легких, особенно на начальных этапах ее формирования, когда она может носить преходящий характер. Не совсем ясна степень возможного риска возникновения гипоксических осложнений со стороны новорожденного и плода у женщин с различными формами гиперинфляции легких в период гестации, включая здоровых лиц и беременных с экстрагенитальной патологией (X03JI). Отсутствует программа эффективных мероприятий по своевременной ее профилактике и лечению [West J.B.,1998].

Различные источники противоречиво описывают изменения биомеханики дыхания у женщин на протяжении периода гестации, не всегда точно устанавливаются причины неудовлетворительного самочувствия беременных, а также оценивается риск возможного развития гипоксических осложнений со стороны новорожденного и плода [Ариас Ф. 1989; Зильбер А.П. 1997; Weitzenblum Е, 2002].

В Иркутской области отмечается широкая распространенность лесных пожаров и связанное с ними повышение концентрации токсических веществ в атмосфере населенных пунктов (особенно в весенне-летний период), что способствует увеличению заболеваемости и смертности населения в регионе проживания [Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Иркутской области 2004].

Однако не установлены в полной мере соотношения между изменениями психовегетативного статуса и отклонениями отдельных параметров биомеханики дыхания, характеризующими

воздухонаполненность легких, в условиях воздействия дыма лесных пожаров у практически здоровых лиц и больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких.

Также недостаточно изучены отдельные аспекты клинических проявлений гиперинфляции респираторной ткани, при некоторых заболеваниях внутренних органов, включая болезни желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся гастроэзофагальным рефлюксом.

По-прежнему отсутствует полная ясность в понимании механизма возникновения, оценке диагностической значимости, так называемых «неспецифических признаков дыхательной недостаточности» при различных заболеваниях внутренних органов, проявляющихся у некоторых пациентов психологической и вегетативной симптоматикой [Вотчал Б.Е. 1973; Палеев Н.Р. 2000; Амбросимов В.Н. 2001; Derene 1.Р.Н 1988].

Не окончательно решена теоретическая проблема, имеющая большое практическое значение, по выявлению недостаточности внешнего дыхания на доклинической стадии, при различных заболеваниях внутренних органов и некоторых физиологических состояниях организма [Rossier Р. 1958; Низовцев В.П. 1978; Шик Л.Л., Канаев H.H. 1980].

Порой возникает парадоксальная ситуация, при которой практикующий врач не всегда правильно может интерпретировать клинико-

инструментальные проявления гиперинфляции респираторной ткани у различных категорий пациентов, особенно в тех многочисленных клинических случаях, когда тягостные субъективные ощущения и объективные данные не совпадают [Вотчал Б.Е. 1973; Чучалин А.Г. 1990; O'Donnel D.E. 2006].

Доминирующей в настоящее время остается точка зрения, объясняющая возникновение гиперинфляции легких у здоровых лиц, мобилизацией ресурсов респираторной ткани вследствие, например, чрезмерных занятий спортом или наличием профессиональных вредностей [Крофтон Дж., Дуглас А. 1974]. Вместе с тем она разделяется не всеми; накопленные факты дают основание полагать, что возникновение гиперинфляции легких может бьггь обусловлено негативными изменениями среды обитания [Г.С. Шишкин 2007]. Однако и данная концепция не выглядит бесспорной.

Недостаточно совершенными на сегодняшний день остаются методы объективизации одышки, как классического симптома недостаточности внешнего дыхания. Данное обстоятельство связано в определенной мере с тем, что одышка имеет различную выраженность и формы, она может содержать дыхательные эквиваленты или маскироваться нарушениями как психологического, так и вегетативного характера [Дембо А.Г.' 1966; Адо АД. 1969; Игнатьева В.А. 2005, Чучалин А.Г. 2006, Тетенев Ф.Ф. и соавт. 2008.].

С сожалением приходится констатировать, что до настоящего времени нет полной ясности в механизме возникновения, развития, клинических проявлениях гиперинфляции легких при различных заболеваниях внутренних органов, включая экстрагенитальную патологию (X03J1), влиянии данного феномена на плод и новорожденного, а также связанные с ним нарушения нсиховегетативного статуса женщин в период гестадии. Недостаточно полно изучены особенности изменения некоторых параметров биомеханики дыхания, а также отклонения психовегетативного статуса у здоровых лиц и больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких и в условиях сезонного воздействия дыма лесных пожаров.

Назрела настоятельная необходимость в объединении отдельных типологических (функциональных, клинических) признаков, возникающих под влиянием некоторых эндогенных и экзогенных факторов, в рамках единого синдрома (комплекса симптомов), имеющего одинаковый механизм (гидропексия респираторной ткани) и, следовательно, четкие диагностические критерии, позволяющие разработать пути его своевременной, эффективной коррекции.

Цель:

Установить условия возникновения, механизм развития гидропексического респираторного синдрома (ГРС), его клинические проявления, разработать диагностические критерии и пути коррекции.

Задачи:

1. Установить распространенность гиперинфляции легких у беременных практически здоровых женщин и беременных с экстрагенитальной патологией (хронические обструктивные заболевания легких) в течение периода гестации.

2. Изучить особенности психовегетативного статуса у беременных здоровых женщин и женщин с экстрагенитальной патологией (ХОЗЛ) на протяжении гестации.

3. Изучить воздействие гиперинфляции легких на частоту гипоксических осложнений новорожденного и плода у здоровых женщин и больных с экстрагенитальной патологией (хронические обструктивные и необструктивные заболевания легких).

4. Установить распространенность гиперинфляции легких в период воздействия дыма лесных пожаров у практически здоровых лиц.

5. Установить распространенность гиперинфляции легких в период воздействия дыма лесных пожаров у больных с хроническими обструктивными и необструктивными заболеваниями легких.

6. Исследовать состояние психовегетативного статуса в период воздействия дыма лесных пожаров у практически здоровых лиц с гиперинфляцией легких и больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких.

7. Исследовать содержание микроэлементов 1\'а и К в жидкости бронхиального лаважа у практически здоровых лиц с гиперинфляцией легких.

8. Исследовать содержание микроэлементов № и К в жидкости бронхиального лаважа у больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких.

9. Исследовать проявления респираторной гидропексии в эксперименте на животных.

Ю.Разработать клинико-функциональные критерии диагностики гидропексического респираторного синдрома. Научная новизна

В настоящем исследовании впервые дано объяснение возможного механизма возникновения гиперинфляции легких у практически здоровых людей как при воздействии некоторых эндогенных факторов -физиологическая беременность, так и экзогенных факторов - дым лесных пожаров. В результате действия вышеприведенных факторов повышается гидрофильность респираторной ткани, что приводит к изменению ее механических свойств и ведет к нарушению функции внешнего дыхания. Описаны клинические проявления гиперинфляции легких, включающие в себя изменения психовегетативного статуса, а также ее функциональные признаки. Гиперинфляция легких и связанные с ним психовегетативные расстройства рассмотрены в рамках гидропексического респираторного синдрома. Установлено, что гидропексический респираторный синдром,

возникающий у беременных женщин, может являться серьезным фактором риска развития гипоксических осложнений новорожденного и плода. Вместе с тем конкретный механизм гипоксических осложнений еще предстоит исследовать.

В настоящей работе раскрыт один из механизмов неблагоприятного влияния воздействия дыма лесных пожаров на 57,7+0,01% практически здоровых людей, заключающийся в возникновении у них гиперинфляции легких, сопровождающейся развитием психовегетативных расстройств. Высказана и обоснована гипотеза возможного механизма возникновения гиперинфляции легких, связанного с развитием гидропексии респираторной ткани. Отчасти данная гипотеза подтверждается результатами исследования гиперинфляции легких у практически здоровых курящих людей. Повышение гидрофильности респираторной ткани можно рассматривать как респираторный вариант системной гидрофильной реакции, которая приводит к изменению ее механических свойств с формированием гиперинфляции легких, включая некоторых здоровых лиц и больных обструктивными и необструктивными заболеваниями легких. Данная концепция подтверждается результатами исследования содержания натрия в лаважной жидкости бронхов, в которой наблюдается существенное снижение его уровня, а также корреляцией между степенью его снижения и выраженностью гиперинфляции легких.

Для количественной оценки степени выраженности гиперинфляции и психовегетативных нарушений путем математического моделирования выведены показатели: KOPJI (коэффициент объемного расширения легких), СИПВС (суммарный индекс психовегетативного синдрома), позволяющие проводить более объективную, количественную оценку гидропексического респираторного синдрома.

Результаты исследования позволяют расширить и уточнить представление о недостаточности аппарата функции внешнего дыхания, в частности, при компенсированном, первом функциональном классе недостаточности внешнего дыхания, когда определяются нормальные показатели вентиляционной функции легких. Выявление гиперинфляции легких в таких случаях рекомендуется считать патологической реакцией в ответ на воздействие эндогенных и экзогенных факторов. Таким образом, клинические проявления гиперинфляции легких могут иметь скрытую (маскированную) форму недостаточности функции внешнего дыхания.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

В случаях определения гиперинфляции легких при нормальных остальных функциональных показателях вентиляционной функции легких необходимо, презвде всего, подумать о гидропексическом респираторном синдроме. Для уточнения диагноза рекомендуется исследовать вегетативный статус (A.M. Вейн), оценить психологическое состояние пациента, используя методы психологического анкетирования (Ч.

Спилбергер), обобщив результат в виде количественного показателя -суммарного индекса психовегетативного синдрома (СИПВС).

Поскольку гиперинфляция легких нами отнесена к патологической реакции, в план лечения рекомендуется включение методов энтеральной оксигенации (кислородные коктейли), волевого регулирования дыхания и СРАР-терапию. Дополнительно требуется клинико-экспериментальное обоснование к применению в практике использования ингаляционных форм мочегонных средств и ингибиторов карбоангидразы (диакарб).

Результаты внедрены в практику работы лабораторно-диагностического отдела и клиник ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, Областного перинатального центра ГУ ИОКБ №1 г. Иркутска. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней с курсами профессиональных заболеваний и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

По материалам работы получено 2 патента на изобретения и 2 положительных решения на выдачу патентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 46,4+0,02% здоровых беременных женщин наблюдается гиперинфляция легких, являющаяся основным функциональным признаком гидропексического респираторного синдрома, для которого характерно изменение психовегетативного статуса и увеличение гипоксических осложнений новорожденного и плода в 5,7 раза.

2. Дым лесных пожаров инициирует возникновение гиперинфляции легких у 57,7+0,01% практически здоровых лиц, клинически проявляющейся психовегетативными отклонениями. В основе гиперинфляции легких, вероятно, лежит гидропексический респираторный синдром.

3. Гиперинфляция легких, возникающая при эндогенных и экзогенных воздействиях, является проявлением системного гидропексического синдрома с преимущественными изменениями в легких и сопровождается снижением содержания натрия в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

4. Гиперинфляция легких (функциональный компонент гидропексического респираторного синдрома), выявляемая у практически здоровых людей в условиях эндогенного и экзогенного воздействия, является проявлением скрытой недостаточности функции аппарата внешнего дыхания, клинически проявляющейся психовегетативными нарушениями. Этому явлению предложено название ларвированная (маскированная) форма недостаточности внешнего дыхания, что позволяет отнести данный синдром к патологическому.

Апробация основных положений работы

Материалы исследований были представлены на межрегиональной научной конференции «Медико-биологические проблемы Восточной Сибири», г. Иркутск, 1988; 3-й научно-практической конференции молодых ученых «Диагностика и лечение туберкулеза в новых эпидемиологических условиях», Улан-Удэ, 1991; международном симпозиуме по аллергологии и клинической иммунологии, Алма-Ата, 1992; научно-практической конференции НИИ хирургии ВСНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии», Иркутск, 1993; Всероссийском съезде фтизиатров «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Москва, 1994; Всемирном конгрессе кардиологов, Амстердам, Голландия, 1995; б-м Национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания, Новосибирск, 1996; Всероссийской конференции «Охрана здоровья населения угледобывающих регионов», г. Ленинск-Кузнецкий, 1997; 11-й региональной научно-практической конференции молодых учёных, Иркутск, 1998; V симпозиуме «Клиническая физиология, функциональная диагностика - новые методы» с международным участием, Москва 29-30 сентября 1998; 3-й Дальневосточной региональной конференции «Новые научные технологии в Дальневосточном регионе» с всероссийским участием, Благовещенск, 1999; Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики», Барнаул, 1999; 1-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIII республиканской Карелии совместно с С.-Петербургом, Петрозаводск, 2000; II-м Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва, 2000; Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы», Кемерово, 2000; Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 9-10 сентября 2004 г.); 15-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания 29 ноября - 2 декабря, Москва, 2005; региональной научной конференции «Актуальные вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (15-17 июня 2005г., г. Красноярск); Сибирско-Американской научно-практической конференции. Иркутск - Хардфорд 6-7 июня 2006 г.; 5-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургической инфекции», РАСХИ 7-8 июня 2006 г., Москва; на пленуме РНОП 11-12 ноября 2006 г. Академии естествознания; на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Красноярск, 2007, V-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургических инфекций», Москва, 2006; международной Сибирско-Американской научно-практической конференции, Иркутск, 2006; на совместном заседании кафедр внутренних болезней с курсами профессиональных заболеваний и военно-полевой терапии, акушерства и гинекологии, госпитальной хирургии с курсами онкологии и военно-полевой хирургии ИГМУ, Иркутск, 2009 г., а также кафедр пропедевтики

внутренних болезней, клинической практики и сестринского дела Сибирского государственного медицинского университета Росздрава, кафедры терапии усовершенствования врачей ГОУ ВПО Томского военно-медицинского института МО РФ, Томск, 2009 г.

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 60 научных работ, из них - 10 в рецензируемых журналах, кроме того, имеется 2 патента на изобретения и два положительных решения на выдачу патентов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 259 страницах, иллюстрирован 47 таблицами, 11 рисунками. Библиография включает 427 источников, из них 255 составляют отечественные издания и 172 - иностранные.

Объекты и методы исследования

Работа содержит в себе результаты, полученные в ходе наблюдения и комплексного обследования 478 человек, здоровых лиц, больных с хроническими обструктивными и необструктивными заболеваниями легких в различные временные периоды, включая период гестации и воздействия дыма лесных пожаров; а также экспериментальный раздел, выполненный на 70 белых крысах-самках. Проведён ретроспективный анализ 36705 амбулаторных карт, жителей г. Иркутска, обратившихся за медицинской помощью в городскую поликлинику №6 в период 2000-2004 гг., характеризующийся различной степенью задымленности атмосферы дымом лесных пожаров.

Общая характеристика клинических групп и методы исследования

Всего было обследовано 478 человек на протяжении 15 лет (в период с сентября 1995 по июнь 2004 гг.). Контингент обследованных, кроме здоровых лиц (служащих для сравнения), состоял из пациентов специализированных отделений терапевтического и хирургического профиля Иркутской государственной областной клинической больницы (ГУЗ ИОКБ № 1) с явлениями ГРТ, страдающих обструктивными и необструктивными заболеваниями легких, а также беременных женщин, находившихся под наблюдением Областного перинатального центра. Был проведен ретроспективный анализ 36705 амбулаторных карт. Из них у 1345 больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких, находящихся на учете в городской поликлинике № 6 г. Иркутска, в указанный период был изучен анамнез.

Все испытуемые составили 4 основные группы, каждая из которых в соответствии с характером заболевания была разделена на клинические группы сравнения (КГС). Распределение испытуемых на основные группы приведено ниже (табл.1).

Распределение пациентов па основные группы

№ п/п Основные группы (ОГ) лет Всего человек пол М Ж КГС Период исследования

1 Стационарные пациенты с обструктивными н необструкгивными заболеваниями легких 16-60 135 67 68 6 Сетябрь 1995-Июнь 1998 гг.

2 Беременные женщины (1-Ш триместр) с обструктивными и необструкгивными заболеваниями легких, наблюдавшиеся в перинатальным центре IM2 122 122 4 Сентябрь1998-Июкь 2001 гг.

3 Амбулаторные пациенты с обструктивными и необструкгивными заболеваниями легких 18-55 127 67 60 6 сентябрь 2001-Июнь 2004 гг.

4 Здоровые лица 18-60 94 28 66 5 Сентябрь 1995-Июнь 2004 гг.

ВСЕГО ОБСЛЕДОВАНО ПАЦИЕНТОВ 18-60 478 162 316 21 Сентябрь 1995-Иют, 2004 гг.

ВСЕГО ПРОАНАЛИЗИРОВАНО АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ 18-70 36705 IS032 18673 " се1Ш1брь2000-нюнь 2004 гг.

ИТОГО 18-70 37153 21 Сентябрь 1995-Июш, 2004 гг.

В соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10, 1989) по нозологическому принципу были составлены КГС, включающие в себя следующие заболевания: класс II - новообразования (TMN)

- периферический рак легкого без метастазов (PJI); класс X - болезни органов дыхания - атопический (АБА) и инфекционно-зависимый вариант бронхиальной астмы (ИАБА), а также ХОБЛ; класс XI - болезни органов пищеварения - гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом 1-11 (ГЭР); класс XV

- беременность, роды, послеродовой период. Клиническая характеристика течения заболевания у больных с различными вариантами бронхиальной астмы основывалась на критериях GINA [Global Initiative for Asthma Global strategy for asthma management and prevention: NHLBJ/WHO work-shop report. National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood Institute. 2002].

Верификация диагноза у больных, страдающих ХОБЛ, осуществлялась в соответствии с критериями GOLD [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO workshop report, NIH publication. Updated July, 2003. GOLD website (www. goldcopd. com.). Accessed 2 December 2004. The updated 2005 reports available on www. goldcopd. com.]

Клинические группы сравнения (КГС) были составлены таким образом, чтобы они включали в себя как больных с бронхообегруктивным синдромом различной степени выраженности и обратимости, так и больных с необратимой обструкцией (пациенты, у которых в ходе обследования был выявлен периферический рак легкого). Дополнительно, на основании полученных уже в ходе исследования результатов бодиплетизмографии, возникла необходимость по клинико-функциональным признакам дополнительно выделить еще две КГС: дымовой эквивалент бронхиальной астмы (ДЭБА) и беременных с гиперинфляцией респираторной таани (БГРТ).

11

Таблица 2

Распределение обследованных лиц по нозологическим признакам на КГС

1. ОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ

Нозология (КГС) Пациенть стациона а Беременные женщины Амбулаторные пациенты ВСЕГО

п M Ж п Триместры п M Ж л M Ж

I II 111

Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма 1-1! ст. тяжести стабильное течение (И АБА) 25 11 14 32 12 10 10 21 9 12 78 20 58

Атопическая бронхиальная астма Ш ст. тяжести стабильное течение (АБА) 20 9 11 40 15 14 11 20 9 11 80 18 62

Хроническая обегруктивная болезнь легких 11 ст. тяжести стабильное течение (ХОБЛ) 20 12 8 24 8 7 9 20 12 8 64 24 40

Беременные с гиперинфляцией респираторной ткани (БГРТ) 26 9 6 11 26 26

Дымовой эквивалент бронхиальной астмы (ДЭБА) 30 И 16 - - - - 30 14 16

II. НЕОБСТРУКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Гастроэзо фагал ьный рефяюкс-ззофагит (ГЭР) 1-И ст. 20 10 10 - - - - 20 10 10 40 20 20

Периферический рак легких без mis (РЛ) 20 11 9 - - - - 30 17 13 50 28 22

III. ЗДОРОВЫЕ ЛИЦА

Здоровые курящие (ЗК) - - - - - - - 16 10 6 16 10 6

Контрольная группа -1 в период 2001-2003 гг. (КГ-1) 22 11 И 22 11 11

Контрольная грутгпа-2 в период 2004 г (КГ-2) 20 10 10 20 10 10

Контрольная амбулаторная группа (КАП 12 7 5 12 7 5

Контрольная групла небеременных (КГН) - - - 10 - - - - - - 10 - 10

Контрольная группа Беременных (КГБ) - - - 30 10 10 10 - - - 30 - 30

ИТОГО 177 88 89 162 49 46 57 139 74 65 478 162 316

Всем пациентам КГС помимо обследования, соответствующего общепринятым стандартам клинических специализированных лечебных учреждений, дополнительно проводилось исследование биомеханики дыхания методом BODY-TEST на диагностическом дыхательном комплексе фирмы «ERICH JAEGER» (Германия) в лаборатории функциональной диагностики клиники ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН.

Бодиплетизмография производилась по общепринятой методике [Рис Дж. Диагностические тесты в пульмонологии. - М. : Медицина, 1994. - 236 е.]. При проведении бодиплетизмографии использовалась комплексная функционально-фармакологическая программа (КФФП), разработанная автором /«Способ определения функционального состояния бронхорецепторного аппарата» Патент № 2092846, зарегистрированный в Государственном реестре изобретений 10.10.97./. Аналогичная адаптированная программа challenge - tests применялась у беременных женщин.

Комплексная функционально-фармакологическая программа (КФФП) проводилась в режиме BTPS на диагностической стойке BODY-TEST с компьютерной обработкой полученных данных на ЭВМ DATE-SPIR фирмы «ERICH JAEGER» (Германия). КФФП была составлена таким образом, чтобы в ходе последовательного (с обязательным отдыхом до 30 мин.) чередования тестов, моделирующих противоположно направленные реакции бронхореспираторной системы, исследователь мог регистрировать как динамику изменения параметров воздухонаполненности легких, так и бронхиальную проходимость в условиях, максимально приближенных к региону проживания. Содержание КФФП и последовательность тестов приводятся в табл. 3.

Таблица 3

Содержание комплексной функционально-фармакологической программы и диагностической программы challenge-tests для беременных женщин

№ Название теста Сокращенное обозначение

1. Скрининг в стандартных условиях (ВТРЭ) ССУ

2. *Холодовой тест XT

3. Дозированная физическая нагрузка на тредмиле ДФН

4. Жгутовая проба ЖП

5. *Гисгаминовый ингаляционный тест ГИТ

6. Сальбутамоловый ингаляционный тест сит

Примечание: отмеченные * тесты не проводились у беременных женщин

Диагностическая программа challenge-tests, адаптированная для беременных женщин, включая больных с экстрагенитальной патологией

13

(ХОЗЛ), не предусматривала проведение провокационных ингаляционных проб, она была согласована с ведущими специалистами министерства здравоохранения Иркутской области, фармацевтическим контрольным комитетом и Этической комиссией по проведению обследования пациентов и экспериментов над лабораторными животными при ИГМУ.

Каждый этап исследования осуществлялся в установленной строгой последовательности, (табл. 3), в соответствии с общепринятыми методиками проведения диагностических тестов в пульмонологии [Рис Дж. 1994].

*Холодовой тест (ХТ) проводился по методу Vecchiet L (1985). Осуществлялась холодовая стимуляция правой передней поверхности грудной стенки и плеча в течение 5 мин. Стимуляция правой части груди, спины и плеча осуществлялась посредством прикладывания резиновых емкостей, наполненных водой с температурой «+5°» - «+10°» (С). На 6 минуте проводилась бодиплетизмография, по окончании теста емкости удалялись и после отдыха (15-30 мин.) при личном согласии и удовлетворительном самочувствии испытуемого переходили к следующему этапу.

Дозированная физическая нагрузка (ДФН) проводилась по общепринятой методике на тредмиле «бегущая дорожка» под контролем кардиомонитора (Шик Л.Л., Канаев H.H. 1980). Носовое дыхание блокировалось специальным зажимом. Величина нагрузки увеличивалась постепенно, продолжительность теста не превышала 20 минут. После проведения бодиплетизмографии следовал отдых до 30 мин., после отдыха с разблокированным носовым дыханием при личном согласии и удовлетворительном самочувствии испытуемого переходили к следующему этапу.

Жгутовая проба (ЖП) проводилась в условиях принудительного депонирования крови по специально разработанной автором методике /«Способ диагностики нарушения бронхиальной проходимости» № 98118980/14 (021003). Положительное решение о выдаче патента от 23.06. 2000 г./. На проксимальные отделы всех конечностей испытуемого накладывались резиновые жгуты, при условии сохранения пульса, на 7-10 минуте в таком положении проводилась бодиплетизмография, после завершения которой жгуты снимались. После отдыха (15-30 мин.) при личном согласии и удовлетворительном самочувствии испытуемого переходили к следующему этапу.

*Гистаминовый ингаляционный тест (ГИТ) осуществлялся по общепринятой методике [Рис Дж, 1994] - ингаляции 0,1%-1,0 гистамина проводились в течение 5-7 мин. Бодиплетизмография проводилась через 2-3 мин. после последней ингаляции. После отдыха (15-30 мин.) при личном согласии и удовлетворительном самочувствии испытуемого переходили к следующему этапу.

Сальбутамоловый ингаляционный тест (СИТ) проводился по общепринятой методике после ингаляции 2 доз сальбутамола (0,0004) из баллонного ингалятора. Бодиплетизмография проводилась на 3-5 мин.

После отдыха 15-30 мин. и удовлетворительном самочувствии пациента исследование завершалось.

Поскольку количественное значение некоторых параметров биомеханики дыхания непосредственным образом связано с механическими свойствами JIT, то по их изменчивости в ходе КФФП можно составить объективное представление о функциональном состоянии последней. Бодиплетизмография с использованием КФФП позволяла проводить исследование биомеханики дыхания в динамике по 18 параметрам (в % от должного), из которых 5 - отражали состояние воздушности легких (ITGV, RV, VC, TLC, RV/TLC). Соответственно 3 -эффективное бронхиальное сопротивление (в kPa * I/sek) во все фазы дыхательного цикла (Raw in eff, Raw ex eff, Raw tot efi); 7 (в % от должного) - бронхиальную проходимость (FEV1, FVC), включая различные уровни ЖЕЛ (PEF, MEF75, MEF50, MEF25), отношение FEV 1/VC; 1 (в мл) - равномерность вентиляции (Д РАО) и 2, соответственно - паттерн дыхания (Vt, f).

Как долговременный экзогенный фактор, оказывающий воздействие на функциональное состояние бронхореспираторной системы и механические свойства ЛТ, у населения Приангарья был взят ДЛП. Методом бодиплетизмографии с использованием КФФП было предпринято сравнительное исследование биомеханики дыхания у больных основной группы - 1, а также у здоровых лиц (КГ-1 и КГ-2) как в условиях снижения дальности видимости атмосферной в период 2001-2003 гг., так и нормальной дальности видимости атмосферной (2004 г.).

Всем больным были установлены и подтверждены в стационарах клинические диагнозы в соответствии с МКБ-10. Контрольные группы составлены из некурящих, здоровых лиц по общепринятой методике. КГ-1 состояла из испытуемых, обследованных в условиях снижения дальности видимости атмосферной (ДВА), а КГ-2, соответственно, в условиях нормальной дальности видимости атмосферной.

Две контрольные группы испытуемых были выделены в связи с тем, что являлось необходимым уточнить эффект воздействия ДЛП на функциональное состояние бронхореспираторной системы у практически здоровых жителей Приангарья.

В ходе обследования пациентов, как упоминалось выше, возникла необходимость составить отдельную группу, обозначенную как дымовой эквивалент бронхиальной астмы (ДЭБА), из пациентов, необоснованно (гипердиагностика) включенных участковыми врачами в группу ИАБА.

Данное обстоятельство обусловлено тем, что среди указанных пациентов наблюдались существенные различия как по дебюту, так и течению заболевания с учетом данных бодиплетизмографии, которые можно бьшо с высокой степенью вероятности рассматривать как результат экологически обусловленного (в данном случае «дымового») повреждения легких.

Был проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт в период 2001-2004 гг. в количестве 36705 (мужчин - 18032 и женщин 18673 в возрасте от 18 до 70 лет), находившихся на учете в городской поликлинике № 6 жителей г. Иркутска.

Проведено сравнительное исследование, сопоставление и оценка показателей обращаемости населения за медицинской помощью, структуры заболеваемости как в период высокой задымленности (2001-2003 гг.), так и в ее отсутствие (2004 г.). В последующем сопоставлялись показатели, отражающие посещаемость поликлиники (взрослые и подростки) с уровнем мутности воздуха (задымленности местности ДЛП, по данным МЧС), по критерию так называемой дальности видимости атмосферной [Миннарт М. 1969].

Дальность видимости атмосферной является показателем задымленности и отражает уровень мутности воздуха в дневное время. Дальность видимости атмосферной - это расстояние, на котором можно различать зрением отдаленные от наблюдателя с нормальным порогом контрастной чувствительности глаза определенной площади несамосветящиеся объекты [Миннарт М. 1969].

Критерием нормального уровня дальности видимости атмосферной является расстояние в 1000 м от наблюдателя до однотонного несамосветящегося объекта стандартной площади 10 м * 10 м (100 кв. м) в дневное время суток. Умеренному снижению дальности видимости атмосферной соответствовало расстояние при аналогичных условиях до 500 м; выраженному снижение дальности видимости атмосферной -соответственно, расстояние до 100 м, а резко выраженному снижению дальности видимости атмосферной - соответственно, расстояние до 50 м [Миннарт М. 1969].

В качестве эндогенного фактора, оказывающего долговременное влияние на функциональное состояние бронхореспираторной системы, рассматривалась физиологическая беременность. Для удобства сравнения все беременные женщины были разбиты на КГС, куда были включены пациентки с экстрагенитальной патологией (ХОЗЛ). Результаты бодиплетизмографии в КГС сравнивались по триместрам на протяжении всей беременности, а в последующем сопоставлялись выявленные особенности биомеханики дыхания у беременных женщин с частотой гипоксических осложнений со стороны плода и новорожденного.

Поскольку состояние бронхиальной проходимости (клиренс) определяется, в известной мере, содержанием основных ионообразующих микроэлементов (Ка и К) в просвете дыхательных путей, исследовалось их присутствие у больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (также в плазме крови); в последующем полученные данные сопоставлялись с выраженностью гиперинфляции легких. Результаты количественно оценивались, сравнивались и сопоставлялись с соответствующими

параметрами биомеханики дыхания, отражающими воздухонаполненность легких во всех КГС.

Всем пациентам амбулаторной группы в отделении эндоскопических исследований ГУЗ ИОКБ № 1 производилась лечебно-диагностическая фибробронхоскопия через фибробронхоскоп "Olympus" (Япония) но общепринятой методике. Дополнительно в Ходе проведения фибробронхоскопии исследовалась жидкость бронхоальвеолярная лаважа на содержание в ней основных ионообразующих микроэлементов: натрия (Na) и калия (К) методом спектрального анализа на пламенном фотометре «УСФ-18» в химической аналитической лаборатории Иркутского государственного НИИ Земной коры СО РАМН.

Жидкость бронхоальвеолярного лаважа исследовалась по модифицированной методике В.П. Верболовича /1985/, что позволяло точно извлекать материал из наиболее измененного патологическим процессом сегмента бронхореспираторной системы. После осмотра и оценки эндоскопической картины трахеобронхиального дерева через специальный катетер под визуальным контролем в наиболее измененный патологическим процессом сегмент бронха производилась инсталляция 5 мл стерильной, дважды дистиллированной воды с последующим ее извлечением. Полученный материал помещался в специальный одноразовый контейнер и направлялся в лабораторию для анализа на содержание основных ионообразующих микроэлементов, который осуществлялся в течение текущих суток.

Для выяснения корреляции между выявленными изменениями параметров биомеханики дыхания и состоянием нервно-эмоционального статуса проводили сравнительное исследование тонуса вегетативной нервной системы и выявляли признаки ее дискорреляции методом прямого анкетирования по вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений, предложенному Вейиом А.М. /1991/. Экспертное заключение о наличии синдрома вегетативной дистонии шш его отсутствии принимали на основании полученной суммы баллов. Сумма баллов свыше 15 считалась флаговой.

Персональная самооценка, личностная и реактивная тревожность количественно определялась по балльной шкале Ч. Спилбергера. Сумму баллов до 30 расценивали как низкую степень тревожности, 31-45, соответственно, как умеренную, а 46 и более как высокую [Менделевич В Д. 2005].

Материалы и методы исследования в эксперименте

Для выяснения закономерностей, механизма, качественных и количественных характеристик процесса изменения механических свойств респираторной ткани при воздействии эндогенных факторов беременности был проведен эксперимент на 70 белых крысах-самках с массой тела 220340 г в возрасте 6-7 месяцев. Исследования проводились в условиях лабораторий вивария ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (зав. лабораторией -к.б.н. С.А. Лепехова) при свободном доступе к пище и воде на рационе

питания соответствующим нормативам ГОСТа от 6 апреля 1973 г. № 1004573 и конвенции по гуманному обращению с экспериментальными животными.

Распределение животных на группы и методы исследования отражено в табл. 4.

Таблица 4

Распределение животных на группы и методы исследования в эксперименте

\ Группы животных Физиологическая стадия 1-П Морфологическая стадия 1-Й

Небеременные животные Беременные животные Респираторный статус Проба МсС1иге-АМпсЬ Нагрузка лёгкого объёмом Нагрузка лёгкого растяжением

Количество животных (П) 10 60 (14-17 дней) 70 70 70 70

Всего 70 белых самок крыс

Эксперимент включал в себя две стадии физиологическую и морфологическую, соответственно. В физиологическую стадию выяснялись существующие взаимозависимости между состоянием респираторного статуса гидрофильностью тканей животных в стандартных условиях. Состояние респираторного статуса оценивалось посредством тензометрического датчика по частоте дыхательных движений в 1 мин., их глубине в покое при одинаковых условиях внешней среды (температура, влажность, давление).

Состояние гидрофильности тканей организма животного определялось с помощью пробы Мак-Юпора-Олдрича (МсОиге-АЫпсЬ). Внутрикожно тонкой иглой в область задней поверхности шеи (предварительно побритой и освобождённой от шерсти) каждой крысе вводилось 0,2 мл 0,9% стерильного раствора хлорида натрия. Размеры образовавшегося «волдыря» измерялись, строго фиксировалось время введения физиологического раствора и время его полного рассасывания. Конец рассасывания определялся визуально, а также на ощупь места инъекции пальцем. Для более точного определения времени рассасывания делали 2 инъекции рядом так, что два образовавшихся «волдыря» отделялись небольшим углублением.

Поскольку считается, что данная проба отражает состояние гидрофильности тканей при различных патологических и физиологических состояниях организма, включая физиологическую беременность, мы использовали ее также в качестве сравнительного критерия гидрофильности ЛТ [Елисеев О.М. 1970].

По завершении физиологической стадии эксперимента переходили к морфологической стадии, когда крысы обеих групп подвергались декапитации, легкие их после сравнительной визуальной оценки препарировались и извлекались. В морфологическую стадию (2 этапа) исследовались

качественные (структурно-морфологические особенности) и количественные (физические) характеристики процесса изменения механических свойств легочной ткани, ее основного признака - деформации, по которой оценивалась остаточная деформация легких. Выяснялась парциальная роль каждого фактора, принимающего участие в формировании механических свойств легочной ткани: фактора «S» - сурфакганта (surface active agents) и фактора «Р» - в целом паренхимы.

Проводилась сравнительная оценка морфофункциональных характеристик ЛТ с использованием методов математического моделирования, которая включала в себя соответствующие показатели, отражающие состояние упругой и остаточной деформации, а также предел прочности ЛТ до ее разрыва при известной приложенной внешней силе (F) в диапазоне от 0 до 230 г.

Механические свойства ЛТ изучались путем так называемой «нагрузки давлением» с использованием оригинального барометрического устройства, позволяющего плавно вводил, воздух в главный бронх под постепешю нарастающим давлением (1-15 см вод. ст.) вплоть до предела разрыва ткани с количественной оценкой и фиксацией происходящих изменений методами планиметрии [West J.B 1998].

Остаточная деформация ЛТ «нагрузка весом» исследовалась с применением специального силового нагружающего устройства. На оригинальной установке в лабораторных условиях растягивали легкие, используя лабораторные разновесы. Первоначально измерялся продольный размер (L1), затем устанавливался определенный вес, когда растягивающий вес убирался, легкое возвращалось к исходному размеру. Вес, растягивающий легкое, постепенно увеличивали до 240 г. вплоть до разрыва легочной ткани. При воздействии определенного веса легкое не возвращалось к исходному размеру (L2). Отношение (L2-L1):L1 рассматривали как показатель остаточной деформации легочной ткани. Физический смысл остаточной деформации трактовали как результат вытеснения жидкости из легочной ткани под действием силы, растягивающей легкое.

Динамика деформации ЛТ оценивалась по существующим в физической механике закономерностям и параметрам, определяющим упругие свойства твердых тел в соответствии с законом Гука, по которому напряжение, возникающее при упругой деформации тела, пропорционально его относительной деформации. Под деформацией твердого тела подразумевалось изменение его размеров и объема в результате приложенной внешней силы [Яворский Б.М. 1974].

Статистические методы обработки полученных результатов

В санитарно-статастическом исследовании заболеваемости использовался углубленный и персональный анализ, метод контрольных групп. Выборочное исследование ранжирования рядов и репрезентативной выборки охватывало запланированное число испытаний и базировалось на классических параметрических тестах Фишера-Стьюдента с определением

существенности различий по t-критерию, при распределении случайных величин близким к нормальному применялся критерий %2, при асимметричных распределениях изучаемой совокупности применяли непараметрические критерии статистической оценки Манна-Уитни (U), для связанных выборок - критерий Вилкоксона (Т), различия групп по центральной тенденции устанавливали при помощи критерия X Ван дер Вардена. Различия считались достоверными при р<0,05. Удельный вес выявленных признаков генеральной совокупности устанавливали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.

Для подтверждения связи между явлениями использовали корреляцию рангов с подсчетом коэффициента корреляции рангов Спирмена (р); Кендэла (т) и соответствующие таблицы. При создании математической модели, руководствуясь биологическими закономерностями, применяли многофакторный регрессионный анализ с определением предикторных свойств системы и коэффициента детерминации (R).

Математическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office для Excel Windows Professional 2000, Statistical 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая часть работы предусматривала изучение гиперинфляции легких (основного функционального признака гидропексического респираторного синдрома) у различных групп больных и практически здоровых людей в разных условиях. Возникла необходимость создания интегрального показателя гиперинфляции легких для стандартизации и облегчения процесса обработки материала, а также получения доказательной статистической базы.

Гиперинфляция легких - это преимущественное увеличение ООЛ, которое дополнительно выражается увеличением отношения ООЛ/ОЕЛ. Кроме того, при увеличении ООЛ происходит расширение мелких бронхов с соответствующим изменением бронхиального сопротивления на вдохе и выдохе, включая его усредненное значение. Поэтому в соответствии с основным газовым законом Бойля-Мариотга, по которому р-У=С=сот1, был предложен математически выведенный коэффициент, включающий в себя отношение суммы легочных объемов и общей емкости легких к ЖЕЛ, с одной стороны, а с другой - отношение бронхиального сопротивления выдоха к бронхиальному сопротивлению вдоха, позволяющий учитывать перечисленные выше параметры в естественной взаимосвязи.

Таким образом, путем математического моделирования был создан новый интегральный показатель функционального состояния бронхореспираторной системы, позволяющий количественно оценивать

выраженность гиперинфляции легких и ее характер в процессе применения провокационных тестов, который мы обозначили как коэффициент объемного расширения легких (КОРЛ).

KOPJ1 - (TLCH RV+ITGV1) ■ Raw ex eff VC • Rawineff

формула 1

Было установлено, что при наступлении беременности и в ходе ее вынашивания биомеханика дыхания у большинства здоровых женщин по всем основным показателям, включая объемы и емкости легких, а также бронхиальное сопротивление и бронхиальную проходимость, изменяется весьма несущественно. Однако среди контингента здоровых женщин, не имевших профессиональных вредностей, включая интенсивные занятия спортом, выявлена группа беременных в количестве 26 человек (46,4+0,02%), у которых определялась гиперинфляция легких на протяжении всей беременности. Значения показателей воздушности легких в этой группе (по величине КОРЛ) приближались к аналогичным параметрам в группе беременных с ХОБЛ.

Таблица 5

Значение КОРЛ в КГС беременных по исходным данным (скрининг)

Триместры Клинические группы сравнения Р2

беременности КГК КГБ BABA _, БГРТ БИБА БХОБЛ

0 3,87 N Е N 3. N В N 5 N Е rN <0,01

+0,02 чел. чел. чел. чел. чел. чел.

10 30 30 26 36 30

1 = 4.31 10 4,73 10 7,62 9 ¡f<> 10 10,46 10 <0.01

+0,03 +0,01 +0.02 +0,01 +0,01

11 3 4,9 10 5.17 10 8,21 6 6Д8 10 8,11 10 <0,01

+0,01 +0 01 +0,03 +0,03 +0,01

Ш 3,85 10 4,38 10 6,76 11 5,00 16 7,83 10 <0,01

+0,03 i+0,04 +0,01 +0,04 +0,03

Р/ - <0.01 <0.01 с0.01 <ад/ <0.0!

Примечание: р1 - достоверность различий показателей при сравнении по триместрам внутри каждой группы (по вертикали), р2 - достоверность различий показателей между КГС при сравнении с КГБ (по горизонтали).

Показатели воздушности легких (КОРЛ) во всех клинических группах в ходе КФФП обнаруживали выраженную динамику, они достоверно снижались в ходе программы challenge-tests в ответ на жгутовую пробу и увеличивались в ответ на ДФН, из чего можно сделать вывод об участии механизмов повышения гидрофильности ЛТ в процессе изменения биомеханики дыхания. Таким образом, клиническая группа здоровых беременных с гиперинфляцией легких представлена беременными женщинами, у которых уровень относительной деформации легочной ткани был, очевидно, более высоким за счет избыточной гидрофильности.

Величина КОРЛ варьировала во всех КГС данного контингента. В КГБ значение КОРЛ достоверно выше по сравнению с КГН, а у беременных с обструктивной патологией легких и БГРТ значение КОРЛ было больше, чем в КГБ. Во всех КГС данного контингента на всем протяжении периода гестации наблюдалось увеличение значения КОРЛ во II триместре и соответственно снижение КОРЛ в III триместре за исключением группы БХОБЛ, среди которой регистрировалось, напротив, неуклонное снижение КОРЛ уже с I триместра. В ходе применения программы challenge-tests во всех КГС данного контингента отмечалось увеличение КОРЛ в ответ на ДФН и соответствующее снижение КОРЛ после жгутовой пробы (более существенное) и СИТ (менее существенное).

Таблица 6

Сводные данные по изменчивости КОРЛ среди беременных женщин в ходе диагностической программы «challenge - tests»

Клинические труппы КОРЛ по исходным данным КОРЛ в ходе ДФН-теста КОРЛ в ходе ЖП КОРЛ в ходе СП Размах вариации Р2

1 кпж 3,87 +0,02 4,59 +0,04 3,41 (0,01 4,29+0,04 0,72+0,03 <0,01

2 КГБ I тр. 4,31 +0,03 6,2 + 0,03 2,26 +0,08 3,9+0,04 3,94+0,05 <0.01

3 КГБ II тр. 4,9+0,01 7,1 +0,01 3,42 +0,04 5,28+0,03 3,68+0,02 <0,01

4 КГБ III тр. 3,85 +0,03 5,0 +0,03 3,0+0,09 3,65+0,01 2,0+0,04 <0,01

5 БАБА I тр. 4,73+0,01 6,39+0,01 2,82 +0,04 4,31+0,03 3,57+0,02 <0,01

6 БАБА И тр. 5,17+0,01 7,08+0,01 3,42 +0,04 4,45+0,01 3,66+0,02 <0,01

7 БАБА III тр. 4,38 +0,04 5,85 +0,04 3,14+0,04 3,54+0,01 2,71+0,04 <0,01

8 БГРТ I тр. 7,62 +0,02 8,6 +0,02 4,46 +0,04 9,06+0,01 4,6+0,02 <0,01

9 БГРТ II тр. 8,21+0,03 9,63 +0,03 5,35 +0,05 4,92+0,02 4,71+0,04 <0,01

10 БГРТ III тр. 6,76+0,01 10,01 +0,01 5,73 +0,01 7,09+0,03 4,28+0,02 <0,01

II БИБА I тр. 5,56+0,01 6,65 +0,01 3,24 +0,01 2,28+0,02 4,37+0,01 <0.01

12 БИБА II тр. 6,28 +0,03 8,79 +0,03 3,49 +0,04 5,73+0,01 5,3+0,03 <0,01

13 БИБА III тр. 5,00 +0,04 6,44 +0,04 4,76 +0,03 2,94+0,01 3,5+0,03 <0,01

14 БХОБЛ I тр. 10,46+0,01 11,02+0,01 2,46+0,06 5,63+0,01 8,56+0,03 <0,01

15 БХОБЛ II тр. 8,11 +0,01 12+0,01 3,5+0,01 7,49+0,04 8,5+0,02 <0,01

16 БХОБЛ III тр. 7,83 +0,03 10,6 +0,03 5,75 +0,03 6,29+0,03 4,85+0,03 <0,01

PI <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Примечание: pi - достоверность различий показателей при сравнении по триместрам между различными КГС с КГБ (по вертикали); рг - достоверность различий показателей в одной группе при сравнении каждого последующего теста КФФП с предыдущим (по горизонтали).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что механические свойства ЛТ на протяжении всей беременности (что также подтверждает программа challenge-tests) изменяются, главным образом, за счет колебания ее гидрофильности (и в значительно меньшей степени в результате снижения бронхиальной проходимости). КОРЛ был высоким во всех КГС данного контингента (кроме БХОБЛ) на протяжении II триместра беременности, постепенно снижаясь к III триместру. Таким образом, становится очевидным, что в группе БХОБЛ на протяжении

беременности присутствует также и гидрофильный компонент изменения механических свойств легких, который необходимо учитывать.

В ходе исследования было установлено, что гиперинфляция легких на протяжении беременности не была постоянной, она имела динамичный характер. При гиперинфляции легких в период гестации наблюдался комплекс симптомов, который можно обозначить как ларвированную (маскированную) форму дыхательной недостаточности внешнего дыхания или ЬАКУА-синдром (англ. 1агуа-личинка). Последнюю можно рассматривать как ее психологическую стадию. Данный синдром отражает изменения психовегетативного статуса обследуемых лиц и возможно является проявлением системной гидропексической реакции со стороны соответствующих структур и вегетативных центров ЦНС.

Была установлена тесная корреляция между проявлениями ЬАЮ/А-синдрома и выраженностью гиперинфляции легких. Вообще говоря, гиперинфляция легких в период гестации способствует усилению симптомов, присущих гиперкапнии, и в этом смысле может рассматриваться как своеобразный компенсаторный механизм (предохранительный клапан), предупреждающий липотимические состояния у некоторых женщин вследствие чрезмерной гипокапнии (тахипноэ).

Векторный многопрофильный системный анализ клинических признаков, наиболее тесно сопряженных с гиперинфляцией легких, показал, что они включают в себя следующие наиболее часто встречающиеся симптомы по мере убывания: неудовлетворенность вдохом или его эквиваленты (зевота, сопение, ночные эпизоды гипервентиляции, заложенность носа, покашливание), непереносимость духоты, высокая метеолабильность, повышенная утомляемость, сонливость, головная боль (90%), гипергидроз, спонтанная отечность, перебои в сердце (80%), лабильность А/Д, слезливость, тошнота, неустойчивый стул, метеоризм, анорексия; отмечались также в отдельных случаях миалгии, парестезии, сухость во рту, ознобы. При объективном неврологическом обследовании регистрировалось повышение сухожильных рефлексов (70%), возникали карпопедальные синдромы и липотимические состояния (50%). В психологическом аспекте у обследуемых женщин отмечался негативизм, сниженный фон настроения, обидчивость (100%).

Было установлено, что изменения в вегетативной и психоэмоциональной сфере у беременных женщин представляют собой определенное сочетание клинических признаков в рамках психовегетативного комплекса, которому можно дать количественную оценку, выразив его в баллах посредством суммарного индекса психовегетативного синдрома (СИПВС), выведенного на основе методов математического моделирования биологических процессов.

СИПВС = ВИ+ИРТ+ЙЛТ

формула 2

где ВИ - вегетативный индекс (сумма баллов), ИРТ - индекс реактивной тревожности, ИЛТ - индекс личной тревожности в соответствии с критериями Вейна A.M. и Спилбергера Ч.

Таблица 7

Выраженность психовегетативного синдрома в КГС на протяжении

беременности

Триместр Показа тели % КГЦ КГБ БАБА БГРТ БИБА БХОБЛ р2

0 ИВИ 12+2 & & & & & <0,01

ИРТ 10+4

ИЛТ 18+3

СИПВС 40+3

I ИВИ * 20+3 29+1 60+4 65+5 55+4 < 0,01

ИРТ * 10+4 10+4 62+2 86+1 101+1 < 0,01

ИЛТ * 15+2 40+4 99+1 101+2 90+4 < 0,01

СИПВС 45+3 79+3 221+2 252+2,7 246+3 < 0,01

II ИВИ * 18+3 15+3 55+3 58+1 54+3 < 0,01

ИРТ * 10+4 10+4 70+4 72+2 90+4 < 0,01

ИЛТ * 30+4 50+4 96+1 110+3 128+3 < 0,01

СИПВС * 58+3,7 75+3,7 221+2,7 240+2 272+3,3

III ИВИ * 10+3 30+1 50+2 60+4 55+1 < 0,01

ИРТ * 14+1 16+1 80+4 98+3 113+5 < 0,01

ИЛТ * 40+4 60+3 98+2 118+1 135+3 < 0,01

СИПВС * 64+2,7 106+1,7 228+3 276+2,7 303+3

Pi < 0,05 < 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,05

Примечание: р1 — достоверность различий соответствующих показателей при сравнении по триместрам внутри каждой группы (по вертикали); р2 - достоверность различий соответствующих показателей между КГС при сравнении с КГБ (по горизонтали).

В дальнейшем, при сопоставлении численных значений СИПВС (табл. 7) и КОРЛ (табл. 6) в КГС обследуемого контингента, отмечалась заметная степень корреляции между их численными значениями (г=0,68 при р<0,01). Данное обстоятельство представляется нам важным в связи с тем, что доказывает существование очевидной связи между выраженностью гиперинфляцией легких и, соответственно, значением СИПВС.

Таблица 8

Корреляция между КОРЛ и СИПВС в КГС беременных женщин

к Название КГС X КОРЛ (» ед.) У СИПВС (В баллах) (Мх-Хк) (Му-Ук) (Мх-Хк) X (Му-Ук) п ЦМк-Хк)3 И_ п-1 п ЦМу-Ук)3 к=1 п-1

1 КГН 3,87+0,02 40+4 2,2 130 286 4,84 16900

2 КГБ-1 тр. 4,31+0,03 45+8 1,76 125 220 3,1 15625

3 КГБ-II тр. 4,9+0,01 58+3 1,17 112 131,04 1,37 12544

4 КГБ - Штр. 3,85 +0,03 64+9 2,22 106 235,32 4,93 11236

5 БАБА-I тр. 4,73+0,01 79+4 1,34 91 121,94 1,8 8281

6 БАБА - II тр. 5,17+0,01 75+10 0,9 95 85,5 0,81 9025

7 БАБА Штр. 4,38 +0,04 106+1 1,69 64 108,16 2,86 4096

8 БГРТ-1тр. 7,62 +0,02 221+4 -1,55 -51 79,05 2,4 2601

9 БГРТ-11 тр. 8,21 +0,03 221+3 -2,14 -51 109,14 4,58 2601

10 БГРТ-Штр. 6,76+0,01 228+2 -0,69 -58 40,02 0,48 3364

11 БИБА-1 тр. 5,56 +0,01 252+2 0,51 -82 -41,82 0,26 6724

12 БИБА-И тр. 6,28 +0,03 240+4 -0,21 -70 14,7 0,04 4900

13 БИБА-Штр. 5,00 +0,04 276+1 1,07 -106 -113,42 1,15 11236

14 БХ0БЛ-1тр. 10,46+0,01 246+6 -4,39 -76 _33316£__| 19,27 5776

15 БХОБЛ-Н тр- 8,11+0,01 272+2 -2,04 -102 208,08 4,16 10404

16 БХОБЛ-Шт. 7,83 +0,03 302+9 -1,76 -132 232,32 3,1 17424

Мх=6,07 Му=170

£(Мх-Хк) • (Му-Ук) = 2049,67; к=1

6х= 1,92; 5у =97,55 г = 0,68 (р<0,01)

На основании полученных данных находим, что между величиной КОРЛ и выраженностью СИПВС существует заметная степень связи. Данные представленные в табл. 8 показывают, что с увеличением численного значения КОРЛ увеличивается выраженность психовегетативного синдрома, следовательно, между

воздухонаполненностью легких и нарушением психовегетативного статуса существует прямая коррелятивная зависимость, возможно обусловленная проявлением гидропексической реакции со стороны головного мозга.

В соответствии с величиной КОРЛ и характером клинических признаков можно выделить определенные численные интервалы (патологические зоны) гиперинфляции легких, в пределах которых у беременных чаще всего встречаются симптомы, приведенные на рисунке 1.

КОРЛ

10

Одышка после фиг«чсской из-груз.«* (80%), кашель с отделением мокроты (70%), чувство тяжести и неприятные ощущения в прекардиальной области, усиление потливости (особенно после еды); головные боли и мышечные подёргивания (50%). сухие хрипы, периодически возникающие в горизонталь ном положении, неудовлетворительный сон. анорексия (30%)

Повышенная утомляемость, слезливость, непереносимость духоты, тошнота, неудовлетворённость вдохом (зевота, сопекие), сонливость, гипергидроз, головная боль (90%). рвота, спонтанная отечность, лабильность А/Д. неустойчивый стул, метеоризм, анорексия, перебои в сердце (80%), миалгии, парестезии, заложенность носа, сухость во рту. ознобы, экстраснстояия, повышение сухожильных рефлексов (70%) карпопедальные синдромы, лнпотимические состояния (50%). Негативизм, сниженный фон настроения, обидчивость (100%)

Астма в анамнезе. Эпизоды (приступы) затрудненного носового дыхания с парестезиями {зудом в области носа), чиханием и светлыми выделениями из носа (80%). повышение метеолабильности, («несвободного дыхания») в ненастную погоду (90%). а также приступы учащения дыхания в ночное время (65%). музыкальные хрипы, Высокие показатели реактивной и личностной тревожности

Жалобы, характеризующие нормально протекающую беременность. Непереносимость резких запахов (особсннс душных помещений (60%), извращения вкуса (50%). изменения либидо (40%). повышение аппетита (30%), нижних конечностей (20%). заложенность носа (15%), потливость, сонливость

ЖАЛОБ НЕТ БРС в норме

Рис. ). Клинико-функциональная градация ГРТ по значению КОРЛ в гестационный период (р<0,01)

В группе БГРТ (46,4+0,02%) отмечалось существенное увеличение (в 5,7 раза по сравнению с КГБ) случаев шпоксических осложнений со стороны новорожденного и плода, что является доказательством негативного влияния на организм матери и плода фактора скрытой гипоксии, проявляющейся в рамках гидропексического респираторного синдрома.

Таблица 9

Гипоксические осложнения новорожденного и плода в КГС беременных

Название КГС Гипоксические осложнения новорожденного и плода

N чел ЗВУР плода I степени ЗВУР плода II степени ЗВУР плода III степени Хр. в/у гипоксия плода Перинатальная гипоксии еское поражение ЦНС ВСЕГО

п % п % л 1%_ п % N % п %

КГБ 30 10_ 0 0 0 0 0 1 3,4 0 0 1 3.4

ВАБА 30 5* 16,7 0 0 0 0 2 6,8 2* 6,8 9

БГРТ 26 4* 15.4 1 3,8 0 0 5* 19,2 5* 19,2 15 57,7

БХОБЛ 66 10** 15,2 6* 9,1 1 1,5 19** 28,8 15** 22,7 51 77,3

Примечание: *Р<0,05; **Р<0,01 - достоверность различия показателей при сравнении с КГБ.

В группе БГРТ регистрировался особый вид нарушения ВФЛ, не подходящий ни под один из известных классических типов (рестриктивный, обструкгивный, смешанный). Основным отличием данного тина нарушения ВФЛ от известных являлось изолированное увеличение параметров, отражающих воздухонаполнениость легких (RV, ITGV, TLC); тогда как другие показатели биомеханики дыхания, включая эффективное бронхиальное сопротивление и бронхиальную проходимость и ЖЕЛ (Raw eíf, VC, FEVI,) существенно не менялись. Аналогичный тип нарушения ВФЛ можно классифицировать как экстенсивный (extend - простираться, протягивать). Экстенсивный тип нарушения ВФЛ очевидно обусловлен преимущественным изменением механических свойств ЛТ с повышением уровня ее остаточной деформации и формированием гиперинфляции легких в ответ на воздействие эндогенных факторов беременности.

Клиническим проявлением экстенсивного типа нарушения ВФЛ может являться LARVA-синдром, который можно рассматривать в данном аспекте как доклиническую (психологическую) стадию недостаточности аппарата внешнего дыхания, представляющую собой фактор повышенного риска развития гипоксических осложнений со стороны матери и плода.

Таким образом, у 46,4+0,02% беременных, считавшихся здоровыми, был выявлен новый комплекс симптомов - гидропексический респираторный синдром. С одной стороны, в основе механизма данного синдрома в период гестации, как показали экспериментальные исследования, лежит повышение гидрофильности респираторной ткани под влиянием эндогенных факторов беременности с изменением ее механических свойств и повышением уровня остаточной деформации легочной ткани, которая может приводить к формированию гиперинфляции легких и сопряженным с этим процессом снижением альвеолярной вентиляции, способной индуцировать различные отклонения в психовегетативном статусе, а также служить предиктором определенной степени риска развития гипоксических осложнений со стороны новорожденного и плода. С другой стороны, регистрируемые изменения в психовегетативном статусе у беременных женщин могут быть обусловлены также повышением гидрофильности тканей головного мозга, как отражением системной гидропексической реакции во внутренних органах и соответствующих структурах ЦНС.

Для выяснения влияния фактора дыма лесных пожаров (ДЛП) на частоту возникновения феномена гиперинфляции легких и изменений в психовегетативном статусе были проанализированы и сопоставлены соответствующие показатели общей посещаемости городской поликлиники №6 г. Иркутска и интенсивности задымленное™ ДЛП по параметру дальности видимости атмосферной за каждый год 4-летнего периода (20012004 гг.). На фоне снижения общей посещаемости поликлиники (59,9%), что частично объяснялось естественной убылью и миграцией населения в Европу, обращаемость населения к участковым терапевтам обнаруживала

тенденцию к снижению, вместе с тем данный показатель существенно увеличивался у пульмонолога (41,5%) особенно в период высокой задымленности и соответственно существенно снижался в период низкой задымленности (92,4%).

Таблица 10

Анализ посещаемости специалистов городской поликлиники № 6 по данным годовых отчётов в период 2001-2004 гг.

Название специалистов ПОСЕЩАЕМОСТЬ ПОЛИКЛИНИКИ

2001 г. % 2002 г % 2003 г. % 2004 г. %

Терапевт 102140 100 96742 94,7+0,04 80354 78,7+0,03 78198 76,6+0,04

Пульмонолог 2418 100 3035 125,5+0,04 3422 141,5+0,04 1188 49,1+0,03

Невролог 8695 100 4682 55,9+0,04 6458 74,3+0,02 6247 71,8+0,04

Офтальмолог 8256 [_100_ 8235 99,7+0,02 9122 110,5+0,04 8497 100,5+0,02

Отоларинголог 9760 100 3229 33,1+0,03 3586 36,7+0,03 2359 24,2+0,02

Кардиолог 4837 100 3941 81,5+0,01 3844 79,5+0,04 3700 76,5+0,04

Онколог 1695 100 1540 90,9+0,04 1386 81,8+0,03 783 46,2+0,02

Гинеколог ¡0176 100 9475 93,1+0,03 9406 92,4+0,05 10700 105,1+0,03

Примечание: р<0,05 достоверность различий соответствующих показателей с 2001 г. Спо горизонтали).

В структуре заболеваемости отмечалось достоверное увеличение показателя заболеваемости по нозологии «атопическая бронхиальная астма» (АБА) в период нормализации дальности видимости атмосферной в 1,9 раза, что не совсем соответствовало ожидаемым результатам. В то время как заболеваемость по нозологии «инфекционно-аллергическая бронхиальная астма» (ИАБА) снижалась в аналогичный период в 3,3 раза, аналогично по нозологии «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) заболеваемость снижалась в 1,1 раза (на 10,2%), что вполне понятно. При сравнении структуры заболеваемости АБА период снижения дальности видимости атмосферной не было отмечено существенных изменений, в то время как регистрировалось прогнозируемое возрастание показателей заболеваемости ИАБА на 41,2%; соответственно увеличение ХОБЛ на 1,6%.

Таким образом, существенное увеличение показателей заболеваемости ИАБА в наблюдаемый период в сезоны высокой задымленности ДЛП по сравнению с соответствующими показателями в группе АБА можно было объяснить или гипердиагностикой ИАБА, или возникновением особого экологически обусловленного респираторного заболевания, что более вероятно, которое мы обозначили как дымовой эквивалент бронхиальной астмы (ДЭБА).

Таблица 11

Структура заболеваемости населения обслуживаемого района поликлиникой Мб (на 100 тыс.) по нозологическим формам по данным годовых отчётов

Нозологические формы Выявленные и зарегистрированные заболевания (на 100 тыс.) в течение года

Умеренное снижение дальности видимости атмосферной Выраженное снижение дальности видимости атмосферной Резко выраженное снижение дальности видимости атмосферной Нормальная дальность видимости атмосферной

2001 г. % 2002 г. % 2003 г. % 2004 г. %

Атопическая бронхиальная астма (АБА) 120 100 110 91,7 +0,04 131 109,2 +0,01 225 187,5 +0,03

Инфекционно- аляергическая бронхиальная астма (ИАБА) 215 100 305 141,9 +0,03 265 123,3 +0,04 80 37,2 +0,01

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 502 100 465 92,6 +0,02 510 101,6 +0,03 451 89,8 +0,02

Гипертоническая болезнь (ГЕ) 3304 100 3558 107,7 +0,05 3731 112,9 +0,04 5062 153,2 +0,03

Хронический гепатит 125 100 139 111,2 +0,05 147 117,6 +0,04 155 124 +0,03

Хронический ларингит 6 100 5 83,3 +0,04 6 100 +0,01 4 66,7 +0,01

Острый ларингит 145 100 159 109,7 +0,03 125 86,2 +0,03 112 77,2 ±0,02

Примечание: р<0,05 достоверность различий показателей по сравнению с исходным значением 200] г. (по горизонтали),

В период снижения дальности видимости атмосферной регистрируется, с одной стороны, существенное увеличение частоты заболеваемости ИАБА, а с другой - утяжеление ее течения у больных, страдавших ею раньше. Таким образом, среди контингента впервые обратившихся пациентов, которым в поликлинике (в период высокой задымленности) был выставлен диагноз ИАБА, в действительности у 54,5% фактически имел место гидропексический респираторный синдром, проявляющийся в форме ДЭБА, лишь внешне напоминающий клинические проявления ИАБА.

Изменение параметров биомеханики дыхания у больных в группеДЭБА (п-30) входе применения КФФПв период

высокой задымленности ДЛП

Показатели, отражающие функциональное состояние респираторных структур Показатели, отражающие функциональное состояние дыхательных путей А РАО Паттерн дыхания

(воздухонаполненность) Бронхиальное сопротивление Бронхиальная проходимость

к Ф Ф П ГГСУ [IV УС Т1Х тьс Яау/ т с1Г Иа«' сх еЛГ (От юг еЯ РЕК РЕУ1 МЕР 75 МЕР 50 МЕР 25 тт ГУС А РАО VI !

% % % % % кПа л /сск кПа л /сск. кПал /сек. % % % % % % % мл п п

1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Исх. 129 +4 197,1 ±2,9 84.1 +4.9 113,9 +4,1 174,4 ±5,6 0,22 ±0,04 0,33 +0,02 0,28 +0,03 65,6 +4,4 71 +3 56,2 +7 58,3 +5,7 44,3 +5,7 66,8 +4 74,2 ±2 26 ±3 0,49 + 0,03 21 ±2

X т 117,8 ±2,2 191 ±9 66,5 ±6 105 +5 206,2 ±3.8 0,2 ±0,02 0,32 ±0,01 0,26 ±р,03 58 +2 61 ±9 48 +2 40 +8 40 +9 85 +5 64 +6 27 +3,2 0,40 + о.оз 19 +2

д ф н 158,8 ±3 245 ±5 61 ±6 115 ±1 211,6 +8,4 0,28 ±0,01 0.38 +0,06 0,33 ±0,03 36 ±9 48 ±2 31 ±9 31 ±9 32 ±8 77 +3 50 +3 30 ±10 0,35 + 0.01 34 +3

ж гт 121 +9 205 ±5 96,6 +« 122,4 ±7,6 162,9 +7,1 0,17 +0,01 0,31 ±0,01 0,24 ±0,01 73,1 ±6,9 77 ±3 61 ±9 60,4 ±9,6 76 ±4 64,6 ±3,4 79 ±1 18 +2 0,5 + 0,04 18 +2

г и т 117,7 ±2,3 170 ±5 107,9 +6 117,9 +2,1 139,2 +4,8 0,16 +0,03 0,21 +0,02 0,19 +0,03 58,5 ±1,5 63 ±7 49,7 +4,3 55,7 ±4.3 87,4 ±2,6 62,8 +7,2 65 +5 22 ±8 0,46 + 0,04 26 +5

с и т 117 ±3 199 ±1 103 ±6 119,9 ±4.1 145,7 ±4,3 0,13 ±0.02 0,19 ±0,01 0,16 +0,02 68,3 ±6,7 73 +7 55,8 ±4,2 53,4 ±6,6 53,7 ±6,5 66,4 ±3.6 74.5 +4,5 19 ±1 0,59 + 0,01 18 ±2

р - - - <0,01 <0,01 <0,01 - - - - - <0,01 -

Примечание: р - достоверность различий показателей при сравнении каждого последующего значения показателя с предыдущим (по вертикали).

Очевидно, фактор ДЛП (в период высокой задымленности) приводит к гиперинфляции легких и возникновению экстенсивного типа нарушения ВФЛ, аналогично тому, который наблюдался нами у женщин в период гестации (БГРТ). Из этого наблюдения можно сделать вывод о реализации (под воздействием экзогенного фактора ДЛП) аналогичного механизма, приводящего к одинаковому изменению функционального состояния бронхореспираторной системы у здоровых лиц, в основе которого, очевидно, лежит повышение гидрофильности JIT. В пользу данного предположения свидетельствует также выраженная реакция показателей биомеханики дыхания, сопровождающаяся увеличением параметров, отражающих «воздушность» легких в ответ на пробу с ДФН, и, напротив, существенное снижение соответствующих параметров в условиях принудительного депонирования крови (ЖГ1).

Таблица 13

Сводные данные по изменению величины КОРЛ в ходе КФФП в клинических группах сравнения

кгс Величина КОРЛ Р2

Исх. XT ДФН жп гит сит

КГ-2 3,8+0,03 5,0+0,04 6,8+0,02 5,6+0,01 3,9+0,04 4,3+0,01 <0,01

КГ-1 4,2+0,02 5,6+0,01 7,2+0,02 4,0+0,04 4,2+0,02 5,4+0,01 <0,01

ИАБА 8,310,04 7,3+0,03 9,1+0,05 7,0+0,04 8,9+0,02 5,5+0,03 <0,01

ДЭБА 8,0+0,03 10,2+0,02 11,510,04 4,6+0,04 5,4+0,02 6,2+0,01 <0,01

АБА 6,9+0,04 6,5+0,02 7,4+0,04 5,3+0,04 8,9+0,03 5,5+0,05 <0,01

ХОБЛ 9,0+0,05 9,5+0,04 12,3+0,05 8,1+0,03 9,1+0,05 5,9+0,05 <0,01

РЛ 6,7+0,09 7,2+0,09 10,6+0,04 5,5+0,05 6,6+0,01 7,5+0,03 <0,01

ГЭР 8,4+0,05 11,8+0,07 10,2+0,05 8,7+0,05 8,6+0,03 7,7+0,08 <0,01

Р1 <0,01 <0,01 h=o,oi <0,01 <0,01 <0,01

Примечание: р1 - достоверность сравнения соответствующего показателя между группами с исходным значением в КГ-2 (по вертикали): р2 - сравнение соответствующего показателя внутри одной группы каждого последующего значения с предыдущим (по горизонтали).

В ходе проведения дозированной физической нагрузки (ДФН) и сальбутамолового ингаляционного теста (СИТ) регистрировались диаметрально противоположно направленные реакции изменения значения коэффициента объемного расширения легких (КОРЛ) в группах с дымовым эквивалентом бронхиальной астмы (ДЭБА) и гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР), что также подтверждает участие гидропексического компонента в изменении механических свойств легких под воздействием экзогенного фактора.

Характер нарушения биомеханики дыхания и ВФЛ в КГС в условиях снижения ДВА

№ Группа л Тип нарушения ВФЛ Показатели воздушности легких УС Кауей^ ?ЕУ1

1 КГ-2 20 нет норма норма норма норма

2 КГ-1 22 экстенсивный повышены незначительно норма норма норма

3 ИАЕА 25 смешанный повышены значительно снижен повышен снижен

4 ДЭБА 30 экстенсивный повышены значительно норма норма норма

5 АБА 20 обслрукгивный повышены норма норма снижен

6 ХОБЛ 20 смешанный с преобладанием обструкции повышены снижен повышен снижен

7 РЛ 20 смешанный норма снижен повышен снижен

8 ГЭР 20 экстенсивный повышены норма норма снижен

Очевидно, фактор ДЛП инициирует существенное увеличение гидрофильности респираторной ткани с изменением ее механических свойств с соответствующим увеличением уровня остаточной деформации ЛТ, а возможно, также и системную гидрофильную тканевую реакцию со стороны внутренних органов и ЦНС.

Для выявления особенностей клинических проявлений гиперинфляции легких были проанализированы наиболее характерные, на наш взгляд, клинические признаки; проведен системный семиологический анализ соответствующих симптомов в КГС данного контингента, который позволил установить по частоте встречаемости удельный вес каждого клинического признака в каждой отдельной группе, что отражает табл. 15.

Таблица 15

Содержание и удельный вес основных симптомов в КГС в периоды снижения ДВА

Содержание симптомов Частота встречаемости симптомов в КГС (%)

КГ-1 ИАБА ДЭБА АБЛ ХОБЛ РЛ ГЭР _Е_

Одышка 0 40,0+0,2 33,3+0,7 20,0+0,3 99,8+0,2 70,0+0,4 5,0+0,5 <0,05

Удушье (эквиваленты) 0 74,0+0,8 82,5+0,5 90,0+0,4 20,0+0,4 5,0+0,1 60,о+о,а <0,05

Кашель 0 24,0+0,5 33,3+ 0,7 10,0+0,6 99,5+0,5 99,3+0,1 30,0+0,3 <0,05

Хрипы в легких 0 88,0+0,4 16,5+0,5 5,0+0,5 99,2+0,8 60,0+0,3 <0,05

Цианоз (акроцианоз) 0 12,0+0,3 0 0 10,0+0,7 15,0+0,9 0 <0,05

Заложенность носа 0 4,0+0,2 36,6+0,4 35,0+0,7 5,0+0,2 5,0+0,6 0 <0,05

Дыхательный дискомфорт (покашливание, зевота, сопение 0 12,0+0,1 72,6+0,4 5,0+0,9 5,0+0,5 5,0+0,3 40,0+0,4 <0,05

Нарушение сна 4,6+0,1 52,0+0,41 81,6+0,4 30,0+0,4 70,0+0,4) 65,0+0,(4 80,0+0,8 <0,05

Головная боль 13,8+0,2) 48,0+0,3 88,2+0,8 10,0+0,9 75,0+0,4 50,0+0,5 90,0+0,9 <0,05

Головокружение 0 4,0+0,2 71,7+0,3 0 5,0+0,2 5,0+0,1 50,0+0,5 <0,05

Циклические отеки (пастозносг 0 8,0+0,1 49,5+0,5 0 0 5,0+0,4 35,0+0,4 <0,05

Гипергидроз 18,4+0,6 32,0+0,8 92,6+0,4 0 80,0+0,3 60,0+0,9 70,0+0,7 <0,05

Мышечные подергивания 0 48,0+0,9 87,3+0,7 0 15,0+0,7 35,0+0,6 75,0+0,8 <0,05

Продолжение таблицы 15

Содержание симптомов Частота встречаемости симптомов в КГС (%)

КГ-1 ИАБА ДЭНА АКА ХОБЛ 1 РЛ ГЭР Р

Повышенная утомляемость 23+0,5 20,0+0,1 87,3+0,7 15,0+0,! 20,0+0,9 99,3+0,7 60,0+0,6 <0,05

Неприятные ощущения в груди 0 36,0+0,6 75,9+0,1 5,0+0,8 55,0+0,в 60,0+0,2 90,0+0,9 <0,05

Экстрасистолы 0 8,0+0,4 39,9+0,3 5,0+0,2 15,0+0,2 50,0+0,4 50,0+0,5 <0,05

Тошнота 9,2+0,8 12,0+0,2 50,4+0,6 5,0+0,7 5,0+0,1 20,0+0,8 10,0+0,1 <0,05

Анорексия 0 40,0+0,^ 60,3+0,7 5,0+0,1 50,0+0,Я 80,0+0,3 80,0+0,8 <0,05

Неустойчивый стул, метеоризм 0 4,0+0,3 63,6+0,4 5,0+0,6 10,0+0,Я 5,010,9 10,0+0,1 <0,05

Раздражительность 36,8+0,2 24,0+0,1 95,9+0,3 60,0+0,4 15,0+0,2 10,0+0,1 70,0+0,7 <0,05

Снижение настроения 41,4+0,в 56,0+0,5 86+0,5 60,0+0,3 30,0+0/Л 70,0+0,3 99,9+0,1 <0,05

Лабильность А/Д 0 12,0+0,2 72,8+0,2 5,0+0,5 0 5,0+0,6 20,0+0,2 <0,05

Нарушения внимания 0 48,0+0,4 76,1+0,9 5,0+0,9 30,0+0,2 40,0+0,2 40,0+0,4 <0,05

Дремота 4,6+0,4 36,0+0,8 92,6+0,4 5,0+0,2 70,0+0,Я 50,0+0,4 60,0+0, й <0,05

Липотимические состояния 0 16,0+0,9 60,3+0,7 15,0+0,1 Ю,0+0,9| 5,0+0,5 30,0+0,3 <0,05

Примечание: р - достоверность сравнения соответствующих величин между КГС с КГ-1 (по горизонтали).

Во всех КГС данного контингента проведено сравнительное исследование выраженности психовегетативного синдрома по его суммарному индексу (СИПВС), который позволил оперировать количественными критериями его оценки. СИПВС рассчитывался по формуле 2.

Таблица 16

Количественное значение СИПВС и его составляющих в КГС в различные периоды дальности видимости атмосферной

ПОКАЗАТЕЛИ в % НАЗВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП СРАВНЕНИЯ

КГ-1 КГ-2 ИАБА ДЭБА АБА ХОБЛ РЛ ГЭР Р

Вегетативный индекс 27+2 9 + 1 55+4 60+5 55+5 59+4 34+1 63+2 <0,05

Реактивная тревожность 20+8» 18+6 75+3 69+4 66+9 74+1 39+4 70+4 <0,05

Личная тревожность 25+5* 23+4 81+1 75+3 71+7 87+1 64+4 80+2 <0,05

СИПВС 72+5 50+4 211+3 204+4 192+7 220+2 137+3 213+3 <0,05

Примечание: р — достоверность сравнения соответствующих показателей между КГСсКГ-2; *— недостоверны (по горизонтали).

Давно установлен факт изменения психовегетативного статуса у женщин при наступлении беременности и в ходе ее развития, которое связывают с повышением содержания прогестерона в плазме крови. Вместе с тем существование возможной связи между гиперинфляцией легких и изменением психовегетативного статуса при беременности не выяснено.

Для установления причинно-следственных отношений, определяющих выраженность феномена гипервоздушности респираторной ткани (величина КОРЛ) и выраженность психовегетативного синдрома в гестационный период, проведено исследование по выяснению степени корреляционной связи между значением СИПВС и величиной КОРЛ во всех КГС данного контингента.

Корреляция между величиной КОРЛ и СИПВС в КГС в условиях воздействия ДЛП

к Название КГС X КОРЛ (в ед.) У СИПВС (" баллах) (Мх-Хк) (Му-Ук) (Мх-Хк) х (Му-Ук) п Е(Мх-Хк)2 к=1 п-1 п ДМу-Ук)1 к=1 п-1

1 КГ-1 4,2+0,02 72+5 2,7 90,4 244,1 7,3 8172,2

2 КГ-2 3,8+0,03 50+4 3,1 112,4 348,4 9,6 12633,8

3 ИАБА 8,3+0,04 211+3 0,2 -48,6 -9,7 ОД 2362

4 ДЭБА 8,0+0,03 204+4 0 -41,6 0 0 1730,6

5 АБА 6,9+0,04 192+7 -1,1 -29,6 32,6 1,2 876,2

6 ХОБЛ 9,0+0,05 220+2 -1,4 -57,6 80,6 2,0 3317,8

7 РЛ 6,7+0,09 137+3 -1,5 25,4 -38,1 2,3 645,2

8 ГЭР 8,4+0,05 213+3 -2,1 -50,6 106,3 4,4 2560,4

М 6,9+0,04 162+4 764,2 3,84 4614

Мх=6,9; Му=162 Х(Мх-Хк)- (Му-Ук) = 764,2; 5х = 1,96; 8у =67,93 к=1

г = 0,72 (р<0,05)

В результате проведенного исследования установлен факт высокой степени корреляции (г=0,72; р<0,05) между величинами СИПВС и значениями КОРЛ в клинических группах сравнения данного контингента. Из чего можно сделать заключение о наличии тесной причинной связи между возникновением феномена гиперинфляции легких и выраженностью психовегетативного синдрома, который проявляется, по существу, симптоматикой ларвированной дыхательной недостаточности аппарата внешнего дыхания в рамках гидропексического респираторного синдрома.

В клинико-лабораторной части работы были установлены обратные корреляционные отношения между содержанием Ка в жидкости бронхоальвеолярного лаважа и величиной КОРЛ, что, по-видимому, отражает в какой-то мере состояние гидрофильности мельчайших респираторных структур (наряду с конгестивным компонентом). Необходимо отметить, что численное значение КОРЛ имеет прямую пропорциональную связь со степенью выраженности СИПВС. Становится очевидным, что по количественному содержанию Ыа в жидкосга бронхоальвеолярного лаважа можно не только оценить выраженность конгестивного компонента бронхиальной обструкции, но также в определенной мере судить о механических свойствах ЛТ, что позволяет составить более объективную клинико-функциональную характеристику гиперинфляции легких в каждом конкретном клиническом случае.

Известно, что изменение концентрации Na внутри бронхов происходит по градиенту концентрации с помощью Na+, К+ - АТФ-аза (натриевого насоса) по направлению из просвета бронха в его стенку [Хасина М.Ю. 2004]. Очевидно, происходит усиление потока ионов Na в ткань стенки бронхов, увеличивается его накопление там, соответственно повышается гидрофильность респираторных структур, что способствует развитию бронхиальной обструкции. Кроме того, известно, что стенка дыхательных путей заряжается положительно по отношению к их полости, следствием чего является, в конечном итоге, снижение бронхиальной проходимости и наклонность к бронхоспазму. Одновременно в

трахеобронхиальном дереве, по-видимому, происходит обратный процесс снижения содержания молекул воды в просвете бронхов, что приводит в конечном итоге к изменению реологических свойств бронхиальной слизи в сторону увеличения ее вязкости.

Известно также, что снижение осмолярности бронхиальной слизи (из-за снижения содержания Na) способно резко ослабить защитную функцию нейтрофилов, что неизбежно влечет за собой увеличение чувствительности к бактериальной инфекции, снижению эффективности воспалительной реакции особенно у больных с муковисцидозом.

Следовательно, определение содержания основных ионообразующих микроэлементов (и в частности Na) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа дает важную диагностическую информацию о состоянии бронхореспираторной системы у больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких.

КАГ ЗК РЛ АБА ИАБА ГЭР ХОБЛ

Рис. 2. График количественного содержания Ка в ТБЖ в клинических группах

Эндоскопическая картина состояния слизистой трахеобронхиального дерева в обследованных клинических группах по результатам фибробронхоскопии приведена в табл. 18.

Таблица 18

Эндоскопическая картина состояния слизистой бронхов по результатам ФБС в обследованных клинических группах

Кг Название кп. группы N (чел.). Заключение эндоскописта по результатам ФБС.

1. КАГ 12 - норма

2. ЗК 16 - очаговая субатрофия отдельных участков слизистой - бронхов

3. ИАБА 21 - распространённый катаральный атрофический эндобронхит

4. АБА 20 - лёгкая гиперемия слизистой, наклонность к бронхоспазму

5. ХОБЛ 20 - на фоне распространённого атрофического катарального эндобронхита отмечается отёчность слизистой и её повышенная ранимость

6. РЛ 30 - атрофический эндобронхит

7. ГЭР 20 - диффузный эндобронхит, ларинготрахеит

Во всех КГС данного контингента была проведена бодиплетизмография с применением КФФП, результаты которой в контрольной амбулаторной группе (КАГ), в общем, совпали с таковыми, зарегистрированными нами в КГ-2. Аналогично в других клинических группах наблюдались однотипные изменения показателей биомеханики дыхания с незначительными отклонениями, поэтому мы сочли возможным в дальнейших наших исследованиях использовать полученные данные. Интересно отметить, что в группе здоровых курящих (ЗК) значения и направленность реакции показателей биомеханики дыхания в ходе КФФП были аналогичными КГ-1 (период повышенной задымленности). По-видимому, фактор ДЛП может вызывать у здоровых лиц изменения функционального состояния бронхореспираторной системы аналогично тем, которые вызывает табакокурение. Таким образом, становится очевидным, что курение табака также влияет на механические свойства легких и, следовательно, может инициировать развитие гиперинфляции легких.

Мы изучили соответствие между содержанием основных ионообразующих микроэлементов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа и значением КОРЛ в обследованных клинических группах, используя полученные ранее результаты. Полученные данные приведены в табл. 19.

Содержание Л'а в ЖБАН и значение КОРЛ в обследованных клинических группах

Клинические группы сравнения п (чел.). К ммоль/л Иа ммоль/л К№ КОРЛ

КАГ 12 2,8 + 0,5 126,2+18,8 0,022+0,004 3,8±0,03

ЗК 16 1,4+0,3 118,5+23,3 0,011 + 0,005 4,2±0,02

ИАБА 21 0,3+ 0,06 43,7+9,3 0,007+0,002 8,3±0,04

АБА 20 0,1 + 0,02 49,2+9,8 0,002+0,0008 6,9±0,04

ХОБЛ 20 0,8 + 0,1 26,6+5,9 0,03+0,007 9,0±0,05

РЛ 30 0,05 + 0,03 58,5+12,3 0,001+0,0003 6,7±0,09

ГЭР 20 0,3 + 0,06 35,8+6,8 0,008+0,002 8,4±0,05

Р <0,05 <0,1 <0,001 <0,01

Примечание: р - достоверность сравнения соответствующих показателей каждой клинической группы сравнения с КАГ (по вертикачи).

В результате проведенных исследований зарегистрирована высокая степень обратной корреляции (г= 0.72) между величиной КОРЛ и содержанием № в жидкости бронхоальвеолярного лаважа, что подтверждает предположение об участии Кта в механизме возникновения феномена гиперинфляции легких за счет повышения гидрофильности легочной ткани.

Рис. 3. Содержание К'а в жидкости бронхоальвеолярного лаважа и величина КОРЛ в обследованных клинических группах

Резюмируя приведенные выше данные, необходимо отметить, что пониженное содержание Ыа в жидкости бронхоальвеолярного лаважа в обследованных клинических группах является, по-видимому, следствием повышенного его содержания в стенке бронхов, и не исключено, в паренхиме легких, способствующее увеличению гидрофильности ЛТ.

Вместе с тем не отмечено существенной ценности в определении содержания калия в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Наблюдалась тенденция к снижению содержания калия при наличии патологических изменений в дыхательных путях. Возможно, содержание калия отражает в какой-то мере тонус дыхательных путей, о чем косвенно свидетельствуют полученные данные. Однако прямого влияния калия на состояние гидрофильности легочной ткани и величину KOPJI не выявлено.

Также не обнаружено особой диагностической ценности в подсчете K/Na коэффициента. Не удалось установить зависимости между характером, степенью выраженности эндоскопически выявляемого патологического изменения стенок дыхательных путей, содержанием основных

ионообразующих микроэлементов и типом нарушения биомеханики дыхания.

Экспериментальная часть работы была проведена для выяснения механизма развития динамической гиперинфляции респираторной ткани в условиях воздействия эндогенных факторов беременности. Установлено, что изменение эластических свойств легочной ткани происходит вследствие увеличения ее гидрофильности. Повышение гидрофильности легочной ткани, таким образом, составляет морфофункциональную основу возникновения феномена гиперинфляции легких и инициируемого им нарушения внутриальвеолярной вентиляции с гиперкарбией дыхательных путей, что может привести к недостаточности аппарата внешнего дыхания в гестационный период.

Так, в физиологическую стадию эксперимента отмечалось достоверное увеличение энергетической стоимости вентиляции у беременных животных преимущественно за счет учащения дыхания (на 2025%), тогда как существенного снижения дыхательного объёма не происходило; также регистрировалось значительное повышение (более чем в 2 раза) гидрофильности тканей (по результатам пробы McCIure-Aldrich).

Респираторный статус оценивался по частоте и глубине дыхания с помощью тензометрии. В группе небеременных крыс (НК) частота дыхательных движений в мин. составляла 45-50; в группе беременных крыс (БК) этот же показатель соответствовал 60-65, глубина дыхания в обеих экспериментальных группах была приблизительно одинаковая.

БК

НК

Время рассасывания водного

волдыря (МсС1игс-А Шпек) Частота дыхательных движений в I мин.

Рис. 4. Гидрофильность легочной ткани и состояние респираторного статуса в экспериментальных группах животных (объяснения в тексте)

В морфологическую стадию эксперимента у беременных животных отмечалось существенное увеличите как объема, так и массы легких с повышением гидрофилыюсти ЛТ и изменением геометрии респираторных структур.

Таблица 20

Сравнительная характеристика параметров лёгких в экспериментальных группах

п Экспериментальные группы Объем левого легкого (куб. см) Масса левого легкого (г) Объем правого легкого (куб. см) Масса правого легкого (г)

60 Беременные крысы (БК) 10,210,8 12 +0,5 12,3+0,7 15+0,6

10 Небсрсменные крысы (НК) 7,6 +0,4 9 +0,5 9+0,9 И ±0,5

Р <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Примечание: р - достоверность сравнения соответствующего показателя между группами (по вертикали)

При сравнительном макроскопическом исследовании отмечались следующие изменения легких в группе беременных крыс: они были более мягкой тестоватой консистенции, повышенной воздушности; одновременно отмечалось понижение плотности и увеличение пластичности ЛТ. Поверхность легких была повышенной влажности, при разрезе и сдавливании пальцами отмечалось выделение необильной, розовой прозрачной пенистой жидкости. Легкие беременных крыс содержали в себе больше жидкости, чем небеременных крыс, что отмечалось при сильном сдавливании пальцами отдельных участков легких.

Таблица 21

Коэффициенты остаточной деформации (ОД) легочной ткани в эксперименте

Экспериментальные группы Коэффициент ОД легочной ткани при нагрузке объемом (планиметрия) Коэффициент ОД легочной ткани при нагрузке весом (тензометрия) Суммарный коэффициент од легочной ткани Р2

БК п=60 1,24+0,04 0,49 +0,08 1,73 ±0,06 <0,01

НК п=10 0,69 + 0,01 0,12+0,03 0,81 ±0,02 <0,01

Р' <0,05 <0,01 <0,01

Примечание: р1 - достоверность сравнения соответствующего показателя между группами (по вертикали); р2 - достоверность сравнения соответствующих показателей внутри каждой группы (по горизонтали).

Архитектоника альвеол также была различной. В группе беременных крыс альвеолы были преимущественно неправильной формы; геометрия их была различной, некоторая часть альвеол была растянута воздухом (повышенная

39

воздушность), а другая часть «сдавленными» (меньшего объема) по сравнению с группой небеременных крыс. По визуальной оценке объем паренхимы легких в груше беременных крыс был несколько больше, чем в группе небеременных крыс, за счет содержащейся в ней жидкости.

Как видно из таблицы 21, по результатам исследования отмечалось значительное увеличение суммарного показателя остаточной деформации легочной ткани у беременных животных. Вместе с тем ретракция легких у беременных крыс была снижена.

Р - давление (мм/см вод. ст.)

Рис. 5. График изменения ретракции легких при нагрузке объёмом воздуха (объяснения в тексте)

Из представленного графика видно, что, несмотря на снижение ретракции легкого (при нагрузке давлением) у беременных животных по сравнению с небеременными необратимая деформация (разрыв ткани) наступает при большем объеме введенного воздуха и меньшем барометрическом давлении. Данное обстоятельство, несомненно, указывает на большее количество содержащейся в легких беременных крыс жидкости, чем и объясняется большая степень остаточной деформации легочной ткани при меньшей приложенной к ней нагрузке, что создает условия для формирования гиперинфляции легких в период гестации.

Экстраполяция результатов эксперимента дает основания полагать, что при физиологической беременности происходит изменение респираторного статуса в сторону повышения энергетических затрат на ВФЛ (учащение дыхательных движений и снижения их глубины), что, вероятно (к уже известным механизмам) может быть обусловлено также и изменением механических свойств легочной ткани в сторону повышения остаточной деформации. Повышенный уровень остаточной деформации ЛТ вследствие

увеличения ее гидрофильности в период гестации создает, таким образом, благоприятные условия для формирования гиперинфляции респираторной ткани, нарушению альвеолярной вентиляции с возникновением гиперкарбии и может являться фактором риска развития недостаточности внешнего дыхания, проявляющейся в рамках гидропексического респираторного синдрома.

ВЫВОДЫ

1. Гиперинфляция легких у практически здоровых беременных женщин встречается в 46,4+0,02% случаев, которая количественно оценивалась посредством интегрального показателя - коэффициента объемного растяжения легких. У небеременных женщин он составлял 3,87+0,02; в основной группе соответственно по триместрам 7,62+0,02; 8,21+0,03, 6,76+0,01 в контрольной группе беременных по триместрам он равнялся 4,31+0,03; 4,9+0,01; 3,85+0,03. Небольшая степень гиперинфляции легких в контрольной группе в I и II триместрах проходила в III триместре. Гиперинфляция легких в основной группе была выражена больше, чем у женщин с экстрагениталыюй патологией (атопическая и инфекционная бронхиальная астма) и уступала лишь беременным женщинам с ХОБЛ.

2. При гиперинфляции легких у беременных женщин выявляется повышенная утомляемость, слезливость, непереносимость духоты, тошнота, неудовлетворённость вдохом (зевота, сопение), сонливость, гипергидроз, головная боль (90%); эпизоды рвоты, спонтанная отечность, лабильность А/Д, неустойчивый стул, метеоризм, анорексия, перебои в сердце (80%); миалгии, парестезии, заложенность носа, сухость во рту, повышение сухожильных рефлексов (70%); карпопедальные синдромы, Липотимические состояния (50%). Негативизм, сниженный фон настроения и обидчивость (100%).

3. У здоровых беременных женщин с гиперинфляцией легких гипоксическис осложнения новорожденного и плода наблюдаются в 5,7 раза чаще по сравнению с контрольной группой. В контрольной группе процент осложнений новорожденного и плода составлял 3,7%, в группе женщин с бронхиальной астмой 30,3%, в основной группе 57,7% и в группе женщин с ХОБЛ - 77,3%.

4. У практически здоровых людей в результате воздействия дыма лесных пожаров гиперинфляция легких регистрировалась в 57,7+0,01% случаев, тогда как бронхиальное сопротивление у них не превышало нормальных значений.

5. Гиперинфляция легких у практически здоровых лиц, возникшая в период воздействия дыма лесных пожаров, сопровождалась следующими психовегетативными симптомами: раздражительность

(95%), дремота и гипергидроз (по 92,6%), удушье (88,5%) мышечные подергивания и повышенная утомляемость (по 88,3%), головная боль (88,2%), снижение настроения (86%), нарушение сна (81%), нарушение внимания (76,1%), неприятные ощущения в груди (76%), дыхательный дискомфорт и его эквиваленты (76%), лабильность А/Д (72,8%), анорексия и липотимические состояния (по 63,3%) и другие симптомы в половине и меньше случаев.

6. Изменения психовегетативного статуса, возникающие при гиперинфляции легких у беременных женщин и лиц с дымовым эквивалентом бронхиальной астмы, можно количественно выразить с помощью суммарного индекса психовегетативного синдрома.

7. Степень выраженности гиперинфляции легких по величине коэффициента объемного расширения легких, а также степень выраженности психовегетативного синдрома по суммарному индексу психовегетативного синдрома были адекватны у беременных женщин основной группы и лиц с дымовым эквивалентом бронхиальной астмы.

8. Сочетание гиперинфляции легких с симптомами, характеризующими изменения психовегетативного статуса, предложено назвать синдромом ларвированной недостаточности внешнего дыхания, которую можно включить в первый функциональный класс недостаточности внешнего дыхания, относящийся к доклинической форме расстройства внешнего дыхания и объяснить механизм проявлением соответственно локальной и генерализованной гидропексии.

9. Содержание натрия в лаважной жидкости коррелировало с выраженностью гиперинфляции легких различного происхождения при разных заболеваниях (хроническая обструктивная болезнь легких, атопическая и неатопическая бронхиальная астма, гастроэзофагальный рефлюкс, рак легкого) и у практически здоровых лиц при табакокурении.

10. В период гестации в эксперименте на животных увеличивается объем, масса и уровень остаточной деформации легочной ткани, снижается ретракция легких за счет увеличения содержания воды, что лежит в основе гидропексического респираторного синдрома, развивающегося при беременности.

11. В период гестации в эксперименте на животных развивается генерализованный гидропексический синдром, который подтверждается пробой Мак Клюра-Олдрича с преимущественным поражением легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение в повседневную практику понятия гидропексического респираторного синдрома и его клинических проявлений расширит представление практикующих врачей о необходимости выявления маскированных форм недостаточности внешнего дыхания при некоторых физиологических состояниях, включая беременность.

2. Своевременная диагностика гидропексического респираторного синдрома у женщин в гестационный период может обеспечить существенное снижение гипоксических осложнений со стороны плода.

3. Количественная оценка гиперинфляции легких по коэффициенту КОРЛ позволит практикующим врачам более объективно интерпретировать результаты исследования, а также контролировать процесс ее коррекции.

4. Массовые профилактические мероприятия среди городского населения в период сезонного воздействия дыма лесных пожаров и соответствующая информированность врачей позволит значительно сократить сроки нетрудоспособности по группе «заболеваний легких».

5. Выявление гидропексического респираторного синдрома может способствовать предотвращению случаев необоснованного назначения лекарств и, следовательно, снизит риск возможной инвапидизации населения в период воздействия дыма лесных пожаров.

6. Разработанная система лечебных мероприятий, воздействующих на механизм гидропексического респираторного синдрома, обеспечит более эффективное комплексное лечение, что вызовет снижение экономических потерь по временной нетрудоспособности и улучшит качество жизни пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Суховский, B.C. Диагностическое значение состояния измененной реактивности бронхов при различных заболеваниях БРС [Текст] /B.C. Суховский, А.Ф. Куперт, В.В. Суховская // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН / Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 2001. -№ 3 (17). Том 2. - С. 47-48.

2. Суховская, В.В. Клинико-диагностические параллели между частотой развития гестоза, нарушением состояния плода и изменением отдельных параметров биомеханики дыхания у беременных женщин [Текст] /В.В. Суховская, А.Ф. Куперт, B.C. Суховский //Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2001. - № 3. - С. 28-34.

3. Суховская, В.В, Диагностика бронхиальной обструкции у беременных женщин с ХОБЛ (Текст] /В.В. Суховская, А.Ф. Куперт, B.C. Суховский //Пульмонология 2002 (Приложение) XII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 2002. - С. 354.

4. Суховская, В.В. Особенности состояния плода у курящих беременных и больных хроническим обструктивным бронхитом в зависимости от степени бронхиальной проходимости [Текст] / В.В. Суховская, Н.В. Протопопова, B.C. Суховский //Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. - Иркутск, 2002. -№5. Т.2. - С. 168-172.

5. Суховский, B.C. Изменения механических свойств легких при нейроциркуляторной дистонии [Текст] /B.C. Суховский // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2002. - №2 - С. 30-31.

6. Суховская, В.В. Динамика отдельных показателей биомеханики дыхания на протяжении беременности у здоровых курящих женщин и женщин с ХОБЛ [Текст] /В.В. Суховская, А.Ф. Куперт, B.C. Суховский // Российский вестник акушера-гинеколога. №1. - Т. 2. - Москва, 2002. -№1. Т.2. - С. 12-16.

7. Суховский, B.C. Изменение механических свойств легочной ткани при физиологической беременности (экспериментальное исследование) [Текст] /B.C. Суховский, Б.Г. Пушкарёв, С.А. Лепехова // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. -Иркутск, 2006. - №5 Т. 2. - С. 233-237.

8. Суховский, B.C. Особенности диагностики латентной обструкции малых воздухоносных путей [Текст] /B.C. Суховский, А.К. Стрелис, Е.Г. Григорьев, В.В. Суховская // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - Москва, 2008. - №7- С. 39-43.

9. Суховский, B.C. Влияние дыма лесных пожаров на заболеваемость жителей Приангарья [Текст] /В.С, Суховский,

A.К. Стрелнс, Е.Г. Григорьев, В.В. Сухонская // Здравоохранение Российской Федерации. Москва, 2009. - №1- С. 54-55.

10. Суховский, B.C. Изменение механических свойств легочной ткани при гестацин [Текст) /B.C. Суховский // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - Новосибирск, 2009. - №2 - С. 46-50.

11. Суховский, B.C. Клинические проявления повышенной воздушности легких в гестационный период [Текст] /B.C. Суховский // Казанский медицинский журнал. - Казань, 2009. - №3. Том ХС. - С. 400403.

12. Суховский, B.C. Структура заболеваемости по терапевтическим заболеваниям населения Иркутской области / [Текст] /B.C. Суховский // Медико-биологические проблемы Восточной Сибири, 1 конф. Молодых ученых ВСФ СО АМН СССР : материалы научно-практической конференции.-Иркутск, 1988.-С. 52-53.

13. Суховский, B.C. Изучение отдельных показателей биомеханики дыхания по данным бодиплетизмографии среди жителей Иркутской области [Текст] / B.C. Суховский // Окружающая срсда и здоровье человека : материалы межрегиональной научной конференции, посвященной 60-летию санитарно-гигиенического факультета ИГМИ. - Иркутск, 1989. — С. 412-416.

14. Суховский, B.C. Изменение механических свойств легких при проведении фибробронхоскопии у больных с XH3JI по данным бодиплетизмографии [Текст] / B.C. Суховский, Т.П. Сизых, C.B. Журавлёв // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии : материалы научно-практической конференции НИИ хирургии ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 1990. - С. 62-64.

15. Суховский, B.C. Боди-тест в диагностике бронхообструктивного синдрома [Текст] / B.C. Суховский, Н.Э. Кеда // там же. - С. 43-44.

16. Суховский, B.C. Изменение аэродинамического сопротивления дыхательных путей под влиянием физиологических раздражителей. [Текст] /

B.C. Суховский // Диагностика и лечение туберкулеза в новых эпидемиологических условиях : материалы 3 научно-практической конференции молодых ученых. - Улан-Удэ, 1991. - С. 109-111.

17. Суховский, В.С.Сравнительная оценка состояния эффективной бронхиальной проводимости у больных с бронхиальной астмой [Текст] / B.C. Суховский, Е.Н, Василько // Труды международного симпозиума по аллергологии и клинической иммунологии. - Алма-Ата, 1992. - раздел 1 (Аллергические болезни) - С. 192.

18. Суховский, B.C. Сравнительная характеристика некоторых показателей биомеханики дыхания при бронхообструктивном синдроме у больных с различными формами бронхиальной астмы по данным бодиплетизмографии (тез) / [Текст] / B.C. Суховский, Т.А. Растомпахова / Последствия и прогноз взаимодействия человека с окружающей средой : сб. тезисов и докладов 3 объединенной научной конференции ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 1992. - С. 27-28.

19. Суховский, B.C. Биомеханика дыхания у больных с периферическим раком легкого по динамике отдельных показателей в ходе бодиплетизмографии [Текст] / B.C. Суховский, Т.П. Сизых, Г.Г. Булавинцева и др. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии : материалы научно-практической конференции НИИ хирургии ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 1993. - С. 75-77.

20. Суховский, B.C. Диагностика бронхообструктивного синдрома методом бодиплетизмографии [Текст] / B.C. Суховский, H.H. Шинкарёв, Р.Г. Трухан и др. // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины : сб. тезисов докладов 4 объединенной научной сессии всех НИИ и вузов медико-биологического профиля г. Иркутска. -Иркутск, 1993-часть 3. - С. 142-143.

21. Суховский, B.C. Определение функционального состояния кондукгивного звена бронхореспираторной системы у больных с хроническим обструктивным бронхитом методом бодиплетизмографии с математическим моделированием (тез.). [Текст] / B.C. Суховский, Т.П. Сизых // Труды 11 Всероссийского съезда фтизиатров. - Москва, 1994. -С. 53.

22. Суховский, B.C. Количественные критерии оценки функционального состояния кондуктивного звена бронхореспираторной системы у больных с хроническим обструктивном бронхитом методом бодиплетизмографии с математическим моделированием (тез.). [Текст] / B.C. Суховский, Р.Г. Сайфутдинов, Е.Г. Григорьев // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии : материалы научно-практической конференции НИИ хирургии ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 1994.-С. 182-184.

23. Суховский, B.C. Исследование общей и измененной чувствии-тельности бронхов у больных с бронхообструктивным синдромом [Текст] / B.C. Суховский, Е.Г. Григорьев, Р.Г. Сайфутдинов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии ': материалы научно-практической конференции НИИ хирургии ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 1994.-С. 181-182.

24. Суховский, B.C. Диагностика бронхообструктивного синдрома методом углубленного клинико-функционального исследования [Текст] / B.C. Суховский, Р.Г. Сайфутдинов, Е.Г. Григорьев // Актуальные вопросы современной клинической медицины. - Иркутск, 1995. - С. 136-138.

25. Суховский, B.C. Повышенная чувствительность бронхов у больных с левожелудочковой недостаточностью в постинфарктном периоде [Текст] / B.C. Суховский, Р.Г. Сайфутдинов, Е.Г. Григорьев // Материалы Всемирного конгресса кардиологов. - Амстердам, Голландия. - 1995. -№024970.-С. 131-134.

26. Суховский, B.C. Инспираторная фаза дыхательного цикла по данным БПГ у больных с коронарной и легочной патологией [Текст] / B.C. Суховский, H.A. Янышева, JI.A.. Невидимова и др. // Актуальные

вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1995. -С. 57.

27. Суховский, B.C. Применение бодигшетизмографии в диагностике бронхообструктивного синдрома (тез.) [Текст] / B.C. Суховский // 6 Национальный Конгресс по заболеваниям органов дыхания. - Новосибирск,

1996.-С. 1825.

28. Суховский, B.C. Диагностика клапанного механизма бронхообструктивного синдрома [Текст] / B.C. Суховский, А.К. Стрелис, Е.Г. Григорьев // 6 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Новосибирск, 1996.-С. 1826.

29. Суховский, B.C. К механизму отношений бронхиальной обструкции и эластичности легких у больных с различными заболеваниями внутренних органов (тез.) [Текст] / B.C. Суховский //Актуальные вопросы современной клинической медицины. - Иркутск, 1997. - С. 207-208.

30. Суховский, B.C. Сравнительный анализ изменения эластичности лёгких у больных с БОС в ходе комплексной КФФП (тез.) [Текст] /

B.C. Суховский, М.Б. Скворцов, О.М. Александров и др. // там же. - С. 205-206.

31. Суховский, B.C. О месте бронхореспираторных осложнений в классификации больных рсфлюкс-эзофагитом [Текст] / B.C. Суховский // Сб. Актуальные вопросы современной клинической медицины. - Иркутск,

1997.-С. 198-200.

32. Суховский, B.C. Изменение эластических свойств легких в ходе углубленного исследования у больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких [Текст] / B.C. Суховский, Р.Г. Сайфутдинов // Материалы Всероссийской конференции «Охрана здоровья населения угледобывающих регионов». - Ленинск-Кузнецкий, 1997. - С. 67-69.

33. Суховский, B.C. Динамика показателей функции внешнего дыхания у оперированных больных с рефлкжс-эзофагитом [Текст] / B.C. Суховский, О.М. Александров, М.Б. Скворцов и др. // Актуальные проблемы клин. мед.: мат. II региональной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Иркутск, 1998. -

C. 91-93.

34. Суховский, B.C. Необходимость учета пульмомоторных реакций при исследовании биомеханики дыхания [Текст] / B.C. Суховский, О.М. Александров, М.Б. Скворцов и др. П там же.

35. Суховский, B.C. Углублённая диагностика БОС при различных заболеваниях внутренних органов / [Текст] / B.C. Суховский, О.М. Александров // Клиническая физиология, функциональная диагностика - новые методы : тез. докл. V симпозиума с международным участием. -Москва, 29-30 сентября 1998. - С. 213-216.

36. Суховский, B.C. Анализ состояния бронхореспираторной системы у лиц с повышенным внутрибрюшным давлением по данным бодигшетизмографии [Текст] / B.C. Суховский // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1998. - С. 59-60.

37. Суховский, B.C. Клиническая структура бронхообструктивного синдрома [Текст]/B.C. Суховский//там же.-С. 61-62.

38. Суховский, B.C. Возникновение и течение заболеваний бронхореспираторной системы в условиях катастроф / [Текст] / B.C. Суховский // сб. : Актуальные проблемы экстремальной медицины. Избранные вопросы по клинической токсикологии. - Иркутск, - 1998. - С. 111-112.

39. Суховский, B.C. Дизадаптационный аэротоксический синдром (ДАС) [Текст] / B.C. Суховский // Новые научные технологии в Дальневосточном регионе : материалы 3 Дальневосточной регионарной конференции с Всероссийским участием. - Благовещенск, 1999. - С. 92.

40. Суховский, B.C. Диагностическая значимость верхней границы максимальной скорости при форсированном выдохе 75% ЖЕЛ. / [Текст] / B.C. Суховский / Всероссийская научно-практическая конференция "Современные методы диагностики". - Барнаул, 1999. - С. 85-86.

41. Суховский, B.C. Поражение органов дыхания при пожарах [Текст] / B.C. Суховский : сб. Актуальные вопросы медицинского обеспечения при чрезвычайных ситуациях и катастрофах. - Иркутск, 1999. - С. 46-47.

42. Суховский, B.C. Динамика отдельных показателей ФВД в постоперационном периоде у больных с рефлюкс-эзофагитом [Текст] /

B.C. Суховский, О.М. Александров, М.Б. Скворцов // Мат. II науч.-пр. конф. Хирургов Северо-Запада России и XXIII респуб. Карелия совместно с

C.-Петербургом. - Петрозаводск, 2000. - С. 141-142.

43. Суховский, B.C. Динамика отдельных показателей биомеханики дыхания при хроническом кардиореспираторном синдроме у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Текст] / B.C. Суховский // Мат. Всероссийской науч.-пр. конф. Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. - Кемерово, 2000.-С. 83-84.

44. Суховская, В.В. Особенности биомеханики дыхания у здоровых беременных [Текст] / В.В. Суховская, А.Ф. Куперт, B.C. Суховский и др. // Актуальные вопросы службы планирования семьи. : сб. науч.-пр. трудов. / Вып. III. - Чита, 2000. - С. 145-150.

45. Суховский, B.C. Особенности биомеханики дыхания у больных с ХНЗЛ [Текст] / B.C. Суховский, А.Ф. Куперт, В.В. Суховская // Сб. Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС (с международным участием). - Иркутск, 2000. - Выпуск 3. - С. 304-307.

46. Суховская, В.В. Изменение биомеханики дыхания у женщин с ХОБЛ на протяжении беременности [Текст] / В.В. Суховская, А.Ф. Куперт, B.C. Суховский.: мат. II Всероссийского форума "Мать и дитя". - Москва, 2000.-С. 145.

47. Суховский, B.C. Динамика отдельных показателей биомеханики дыхания при кардиореспираторном синдроме у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Текст] / B.C. Суховский // Мат. Всероссийской научно-практической конф. : Современные методы

диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. - Кемерово, 2000. -С. 62-64.

48. Суховский, B.C. Диагностическое значение состояния изменённой реактивности бронхов при различных заболеваниях БРС [Текст] / B.C. Суховский, А.Ф. Куперт, В.В. Суховская // Бюлл. Вост.-Сиб. науч. центра. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 2001. - № 3 (17), том 2. - С. 47-48.

49. Суховская, В.В. Клинико-диагностические параллели между частотой развития гестоза, нарушением состояния плода и изменением отдельных параметров биомеханики дыхания у беременных женщин [Текст] / В.В. Суховская, А.Ф. Куперт, B.C. Суховский // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2001. - №3. - С. 28-34.

50. Суховская, В.В. Особенности биомеханики дыхания у здоровых беременных, отказавшихся от курения [Текст] / В.В. Суховская,

A.Ф. Куперт, B.C. Суховский // Сб. Актуальные вопросы службы планирования семьи. - Чита, 2000. - Вып. 4. - С. 151-154.

51. Суховская, В.В. Особенности состояния плода у курящих беременных и больных с хроническим обструктивным бронхитом в зависимости от степени бронхиальной проходимости [Текст] /

B.В. Суховская, Н.В. Протопопова, B.C. Суховский // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2002. - Т. 2. - С. 168-172.

52. Суховский, B.C. Вентиляционные нарушения у больных с хроническим гепатитом [Текст] / B.C. Суховский, И.Д. Хомкалова, В.Д. Нечаева и др. // Сб. научных трудов ИГМУ с международным участием. - Иркутск, 2003. - С. 55-57.

53. Суховский, B.C. Влияние дыма лесных пожаров на состояние здоровья жителей Иркутской области [Текст] / B.C. Суховский, В.В. Суховская Н Материалы Всероссийского конгресса «Человек и здоровье» (Иркутск, 9-10 сентября 2004 г.) / под ред. В.И. Стародубова. -Иркутск, 2004. - С. 35-36.

54. Суховский, B.C. Влияние дыма лесных пожаров на респираторный статус больных с различными формами бронхиальной астмы среди жителей Иркутской области [Текст] / B.C. Суховский, Н.В. Розум // 15 Национальный конгресс по болезням органов дыхания (29 ноября - 2 декабря, Москва, 2005 г.). - Москва, 2005. - С. 42-43.

55. Суховский, B.C. Определение внутрибронхиального содержания некоторых микроэлементов при дыхательной дисфункции у больных с различными соматическими заболеваниями [Текст] / B.C. Суховский, Р.Г. Трухан // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири : сб. трудов научной конференции (15-17 июня 2005 г., г. Красноярск). - Красноярск, 2005. - С. 190-191.

56. Суховская, В.В. Подход к лечению хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы у беременных [Текст] / В.В. Суховская, B.C. Суховский // Материалы Сибирско-Американской научно-

практической конф. (Иркутск-Хардфорд 6-7 июня 2006. - Иркутск, 2006. -С. 178-179.

57. Суховский, B.C. Влияние физиологической беременности на механические свойства легочной ткани [Текст] / B.C. Суховский, Б.Г. Пушкарёв // Материалы Сибирско-Американской научно-практической конф. (Иркутск-Хардфорд 6-7 июня 2006 г.). - Иркутск, 2006. - С. 179-181.

58. Суховский, B.C. Внесосудистая вода в легких, как фактор развития ОРДС [Текст] / B.C. Суховский, Б.Г. Пушкарёв // 5 Всероссийская научно-практическая конференция // Актуальные проблемы хирургической инфекции. РАСХИ 7-8 июня 2006 г. - Москва, 2006. - С. 44-45.

59. Суховский, B.C. Ремоделирование респираторных структур при физиологической беременности [Текст] / B.C. Суховский, Б.Г. Пушкарёв // По матер, докл. на пленуме РНОП. Академия естествознания 11-12 ноября 2006 г. - Москва, 2006. - Патогенез. - №4. - С. 62-65.

60. Суховская, В.В. Респираторная гидропексия беременных и состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с дыхательной недостаточностью [Текст] / В.В. Суховская, B.C. Суховский /Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии : сб. науч. тр. -Красноярск, 2007. - С. 262-264.

ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

• Способ определения функционального состояния бронхореспираторной системы. SU 1816428 А-1 А61В 5/08 от 23.05.93. Бюллетень изобретений и открытий №19. С.41 в соавт. проф. Сизых Т.П.

• Способ определения функционального состояния бронхорецепторного аппарата №93007355/14 (005956) от 11.01.93. Патент № 2092846. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 10.10. 1997.

• Способ диагностики нарушений бронхиальной проходимости. Заявка на изобретение №98118980/14 (021003). Положительное решение о выдаче патента от 23.06.2000.

• Способ диагностики бронхиальной обструкции у беременных женщин. Заявка на изобретение № 2000133157/14 (035107). Положительное решение о выдаче патента от 24.04.02.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ АББРЕВИАТУР

АБА - атопическая бронхиальная астма

БАБА - беременные с атонической бронхиальной астмой

БГРТ - беременные с гипервоздушностью респираторной ткани

БИБА - беременные с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой

БХОБЛ - беременные с хронической обструктивной болезнью лёгких

ГИТ - гистаминовый ингаляционный тест

ГРС - гидропексический респираторный синдром

ГРТ - гиперинфляции респираторной ткани

ГЭР - гастроэзофагальный рефлюкс

ДЛП - дым лесных пожаров

ДФН - дозированная физическая нагрузка

ДЭБА - дымовой эквивалент бронхиальной астмы

ЖП - жгутовая проба

ЗВУР - задержка внутриутробного развития ЗК - здоровые курящие

ИАБА - инфекционно-аллергическая бронхиальная астма

КАГ - контрольная амбулаторная группа

КГБ - контрольная группа беременных женщин

КГС - клинические группы сравнения

КГН - контрольная группа небеременных женщин

КГ-1 - контрольная группа в период наблюдения 2001-2003 гг.

КГ-2 - контрольная группа в период наблюдения 2004 г.

КОРЛ - коэффициент объемного растяжения легких

КФФП - комплексная функционально-фармакологическая программа

ЛТ - легочная ткань

РЛ - рак легкого

СИПВС - суммарный индекс психовегетативного синдрома XT - холодовой тест

Д РАО - дельта РАО - разница между ротовым и альвеолярным давлением f- частота дыхательных движений в минуту F VC - форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) ITGV - внутригрудной объем (ВГО)

MEF 75 - максимальная скорость выдоха (МСВ) на уровне 75% ЖЕЛ MEF 50 - максимальная скорость выдоха (МСВ) на уровне 50% ЖЕЛ MEF 25 - максимальная скорость выдоха (МСВ) на уровне 25% ЖЕЛ PEF - пиковая скорость выдоха

Raw in eff- эффективное бронхиальное сопротивление вдоха Raw ex eff - эффективное бронхиальное сопротивление выдоха Raw tot eff - общее эффективное бронхиальное сопротивление RV - остаточный объем легких (ООЛ) TLC - общая емкость легких (ОЁЛ) TT - тест Тиффно

Vt - дыхательный объем (ДО); VC - жизненная емкость легких (ЖЕЛ)

Подписано в печать 21.10.2010 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Ныо Роман. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 169

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы.

Недостаточность аппарата внешнего дыхания [58] обусловленная гидропексией респираторной ткани (греч. Ьуёог вода + рёх1Б сгущение), сопровождающейся изменением механических свойств легких является мало изученным аспектом пульмонологии [200] в условиях неуклонного увеличения заболеваемости [280] и смертности от бронхолегочной патологии во всем мире [259] и в Российской Федерации [16].

Актуальность проблемы обусловлена высоким уровнем гипоксических осложнений со стороны новорожденного и плода [14] у некоторой части женщин, неудовлетворительным их самочувствием, а также ухудшением состояния здоровья населения [112] случаями неправильной диагностики заболеваний бронхореспираторной системы, необоснованного лечения [235] и даже инвалидизации [22], особенно в сезоны лесных пожаров [51].

Не установлен механизм респираторной гидропексии, ее патоморфологические особенности, а также функциональные признаки и клинические проявления, не разработаны диагностические и лечебные мероприятия по ее своевременному выявлению и медикаментозной коррекции.

Повреждение эластического каркаса легких с изменением механических свойств [10] может встречаться при наследственном дефиците некоторых сывороточных факторов и, прежде всего, ш-антитрипсина [61], что ведет к развитию эмфиземы вне связи с ХОБЛ [221].

Вместе с тем, возможность увеличения воздушности легких при г отсутствии бронхиальной обструкции в гестационный период и в сезон воздействия дыма лесных пожаров недостаточно изучена.

Гиперинфляция респираторной ткани (ГРТ) может носить динамический характер [378] и наблюдаться при некоторых физиологических, включая чрезмерные занятия спортом [249], а также патологических состояниях, при наличии профессиональных вредностей [138] или ХОБЛ [4]. Однако, механизмы и условия возникновения гиперинфляции легких [282], особенности ее клинических проявлений (вне связи с ХОБЛ), а также ее роль в развитии гипоксии и дыхательной недостаточности [187], соответственно, методы своевременной коррекции [306], установлены не полностью [322].

Имеются различные сведения об этиологии, механизмах развития ГРТ, в большинстве своем, отражают ее завершающую стадию развития, а именно эмфизему легких [38]. В то время как начальные этапы ее формирования, когда ГРТ выступает в качестве единственного (и не всегда стабильного) признака нарушения биомеханики дыхания, недостаточно полно освещены

3].

В 1933 году РагЬоп С.1. описал синдром идиопатических отеков, механизм [379] которого связывают с повышенной продукцией антидиуретического гормона, нарушением секреции альдостерона, соответствующим изменением гормонального фона [134] и повышением сосудистой проницаемости, однако до настоящего времени этиология его полностью не установлена [324].

Не выяснен механизм гидропексической трансформации механических свойств легочной ткани вследствие вероятного повышения ее гидрофильности из-за воздействия эндогенных факторов беременности [17], а также характерные клинические признаки, включая функциональную картину, отражающую данный процесс. Не установлена связь между гидропексической перестройкой легочной ткани и риском развития гипоксии плода и новорожденного в гестационный период [73], как среди здоровых женщин, так и женщин с наличием экстрагенитальной патологии (ХОЗЛ); соответственно не разработаны меры по ее своевременному выявлению и лечению.

Различные источники противоречиво описывают изменения функционального состояния бронхореспираторной системы у женщин, происходящие в гестационный период [110]. Соответственно не полностью установлены причины их неудовлетворительного самочувствия [218], также нуждаются в уточнении и механизмы развития гипоксических осложнений со стороны новорожденного и плода у некоторых женщин [131] с учетом возможного влияния на данный процесс гиперинфляции легких.

В Иркутской области отмечается высокая распространенность сезонных лесных пожаров и связанное с ними повышение концентрации токсических веществ в атмосфере населенных пунктов [52], что способствует повышению заболеваемости [103] и смертности населения в регионе проживания [66].

Особенно частые лесные пожары на территории Иркутской области наблюдались в период с 2001 по 2003 год, основной пик задымленности города пришелся на 2003 год. В 2004 г. из-за частых дождей количество пожаров на территории региона значительно сократилось.

Вместе с тем до настоящего времени не в полной мере установлена возможность возникновения ГРТ при нормальном бронхиальном сопротивлении [194], а также отсутствуют сведения по ее распространенности в сезон воздействия дыма лесных пожаров (ДЛП). Не достаточно полно освещены клинические проявления ГРТ, также как и ее роль в формировании недостаточности аппарата внешнего дыхания [256] в условиях воздействия ДЛП [87]. Несмотря на многочисленные исследования [2], посвященные проблеме возникновения недостаточности аппарата внешнего дыхания при различных заболеваниях внутренних органов [42], отсутствует полная ясность в определении, так называемых, неспецифических признаков дыхательной недостаточности, включая чувство повышенной физической утомляемости [28]. Не совсем понятна связь между появлением субъективных ощущений затруднения дыхания у конкретного лица и изменением соответствующих параметров биомеханики дыхания [364].

Некоторыми авторами [148] отмечалось определенное соответствие между комфортностью психологического состояния человека и своеобразным ощущением «свободного дыхания» [116]. Антиподом этого является ощущение несвободного дыхания («придавливание») неудовлетворенность вдохом [214]. Данное состояние в значительной степени обусловлено повышенной зависимостью отдельных людей от резких изменений климатических условий (метеолабильность), однако причины его возникновения до конца не установлены [90].

По-прежнему продолжает оставаться неясным вопрос о возможности диагностики, так называемой, «скрытой» формы (стадии развития) дыхательной недостаточности [145], а также о методах ее выявления при различных патологических и физиологических состояниях организма [57].

До сих пор не совсем ясным остается вопрос относительно возможностей выявления нарушения вентиляционной функции легких на доклиническом этапе ее развития [176], когда изменения газового состава крови отсутствуют [59] или носят эпизодический характер [39].

Создается парадоксальная ситуация, в которой практикующий врач не всегда однозначно может интерпретировать полученные клинико-инструментальные данные у различных категорий пациентов [76, 115], особенно в тех многочисленных случаях, когда их тягостные субъективные ощущения, включая кашель [366], и объективные результаты не совпадают [238].

Кроме того, известно, что дыхательные расстройства могут стать причиной смерти [226] и развиваться не только при заболеваниях бронхореспираторной системы [346], но также сопровождать многочисленные физиологические и патологические процессы в организме [80]. В отдельных случаях дыхательные расстройства являются своеобразной «респираторной маской» основного заболевания [237, 411].

В настоящее время развитие ГРТ при отсутствии явных признаков бронхиальной обструкции [27] объясняют реализацией компенсаторной реакции, обеспечивающей мобилизацию респираторной ткани вследствие, например, чрезмерных занятий спортом или при наличии каких-либо профессиональных вредностей [36]. Однако более вероятным объяснением является интерпретация ГРТ с точки зрения изменившейся экологии [31], хотя и оно не выглядит совершенно бесспорным.

Недостаточно совершенными на сегодняшний день являются и методы объективизации одышки [75]. Одышка может проявляться различными «дыхательными эквивалентами» и включать в себя расстройства, как психологического, так и вегетативного характера [127], сопровождаться ларингиальными звуковыми феноменами [412].

Таким образом, с сожалением приходиться констатировать, что до настоящего времени нет полной ясности в механизме возникновения ГРТ, не установлены связи данного явления с изменением гидрофильности респираторной ткани под влиянием некоторых эндогенных и экзогенных факторов.

Не до конца выяснены клинические проявления ГРТ, как самостоятельного феномена, возникающего при различных патологических и физиологических состояниях. Кроме того, не совсем ясно, как следует трактовать нарушения аппарата внешнего дыхания, при которых имеет место парциальная форма ГРТ, в то время как другие показатели биомеханики дыхания, включая бронхиальное сопротивление (Raw), не превышают нормальных значений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: установить условия возникновения, механизм развития гидропексического респираторного синдрома (ГРС), его клинические проявления, разработать диагностические критерии и пути коррекции.

ЗАДАЧИ:

1. Установить распространенность гиперинфляции легких у беременных практически здоровых женщин и беременных с экстрагенитальной патологией (хронические обструктивные заболевания легких) в течение периода гестации.

2. Изучить особенности психовегетативного статуса у беременных здоровых женщин и женщин с экстрагенитальной патологией (хронические обструктивные заболевания легких) на протяжении гестации

3. Изучить воздействие гиперинфляции легких на частоту гипоксических осложнений новорожденного и плода у здоровых женщин и больных с экстрагенитальной патологией (хронические обструктивные и необструктивные заболевания легких)

4. Установить распространенность гиперинфляции легких в период воздействия дыма лесных пожаров у практически здоровых лиц

5. Установить распространенность гиперинфляции легких в период воздействия дыма лесных пожаров у больных с хроническими обструктивными и необструктивными заболеваниями легких

6. Исследовать состояние психовегетативного статуса в период воздействия дыма лесных пожаров у практически здоровых лиц с гиперинфляцией легких и больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких

7. Исследовать содержание микроэлементов Ыа и К в жидкости бронхиального лаважа жидкости у практически здоровых лиц с гиперинфляцией легких

8. Исследовать содержание микроэлементов Ыа и К в жидкости бронхиального лаважа у больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких

9. Исследовать проявления респираторной гидропексии в эксперименте на животных

Ю.Разработать клинико-функциональные критерии диагностики синдрома гиперинфляции легких

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

В настоящем исследовании впервые дано теоретическое объяснение механизма гиперинфляции легких у практически здоровых людей при воздействии факторов беременности и дыма лесных пожаров, как результат локальной гидропексии легких. Описаны клинические проявления (изменения психовегетативного статуса), как гидропексического респираторного синдрома. Гиперинфляция легких и связанные с ней психовегетативные расстройства объединены в гидропексический респираторный синдром. Гидропексический респираторный синдром, возникающий у беременных женщин, является серьезным фактором риска развития гипоксических осложнений новорожденного и плода. Однако конкретный механизм гипоксических осложнений еще предстоит исследовать.

В настоящей работе раскрыт механизм неблагоприятного влияния воздействия дыма лесных пожаров у 57,7% практически здоровых людей, заключающийся в возникновении у них гиперинфляции легких и сопровождающий ее симптоматикой психовегетативных расстройств. Высказана и обоснована гипотеза, что механизм возникновения гиперинфляции легких связан с развитием гидропексии легких. Отчасти эта гипотеза подтверждается результатами исследования гиперинфляции легких у практически здоровых курящих людей. Гидропексическая реакция бронхореспираторной системы, по-видимому, имеет определенное значение в последующем возникновении гиперинфляции легких при некоторых обструктивных и необструктивных заболеваниях легких. Эта гипотеза поддерживается результатами исследования натрия в лаважной жидкости, заключающимися в существенном снижении его уровня, а также корреляцией между степенью снижения и выраженностью гиперинфляции легких.

Для количественной оценки степени выраженности гиперинфляции и выраженности степени психовегетативных нарушений выведены показатели (коэффициент объемного расширения легких и суммарный индекс психовегетативного синдрома), позволяющие изучать гидропексический респираторный синдром при различных физиологических и патологических состояниях организма.

Результаты исследования позволяют расширить и уточнить представление о недостаточности аппарата функции внешнего дыхания, в частности, при компенсированном, первом функциональном классе недостаточности внешнего дыхания, когда определяются нормальные показатели вентиляционной функции легких. Выявление гиперинфляции легких в таких случаях рекомендуется считать патологической реакцией в ответ на воздействие эндогенных и экзогенных факторов. Таким образом, гиперинфляцию легких следует относить к условно скрытой (маскированной) недостаточности функции внешнего дыхания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В

ПРАКТИКУ

В случаях определения гиперинфляции легких при нормальных остальных функциональных показателях вентиляционной функции легких необходимо, прежде всего, подумать о гидропексическом респираторном синдроме и для уточнения диагноза исследовать психо-вегетативный статус, используя методы анкетирования Ч. Спилбергера и A.M. Вейна, а также расчет суммарного индекса психовегетативного синдрома.

Поскольку гиперинфляция легких достаточно обосновано, отнесена к патологической реакции, в план лечения помимо медикаментозного [50] рекомендуется включение методов энтеральной оксигенации (кислородные коктейли), волевого регулирования дыхания и CPАР-терапию. Дополнительно требуется клинико-экспериментальное обоснование к применению в практике использования ингаляционных форм мочегонных средств и ингибиторов карбоангидразы (диакарб).

Результаты внедрены в практику работы лабораторно-диагностического отдела и клиник ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, Областного перинатального центра, терапевтического отделения и кабинета функциональной диагностики Иркутской городской клинической больницы №9. Полученные данные используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней с курсами профессиональной патологии и военно-полевой терапии. По материалам работы зарегистрировано 4 изобретения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У 46,4+0,02% здоровых беременных женщин наблюдается гиперинфляция легких, являющаяся основным функциональным признаком гидропексического респираторного синдрома, для которого характерно изменение психовегетативного статуса и увеличение гипоксических осложнений новорожденного и плода в 5,7 раза.

2. Дым лесных пожаров инициирует возникновение гиперинфляции легких у 57,7+0,01% практически здоровых лиц, клинически проявляющейся психовегетативными отклонениями. В основе гиперинфляции легких, вероятно, лежит гидропексический респираторный синдром.

3. Гиперинфляция легких, возникающая при эндогенных и экзогенных воздействиях, является проявлением системного гидропексического синдрома с преимущественными изменениями в легких и сопровождается снижением содержания натрия в жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

4. Гиперинфляция легких (функциональный компонент гидропексического респираторного синдрома), выявляемая у практически здоровых людей в условиях эндогенного и экзогенного воздействия, является проявлением скрытой недостаточности функции аппарата внешнего дыхания, клинически проявляющейся психовегетативными нарушениями. Этому явлению предложено название ларвированная (маскированная) форма недостаточности внешнего дыхания, что позволяет отнести данный синдром к патологическому.

Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностического отдела ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, Областного перинатального центра ГУЗ ОКБ №1, Иркутского государственного медицинского университета в виде следующих материалов.

Патенты на изобретения

• Способ определения функционального состояния бронхореспираторной системы. SU 1816428 А-1 А61В 5/08 от 23.05.93. Бюллетень изобретений и открытий №19. С.41 в соавт. проф. Сизых Т.П.

• Способ определения функционального состояния бронхорецепторного аппарата №93007355/14 (005956) от 11.01.93. Патент № 2092846. Зарегистрирован в Государственном реестре изобретений 10.10. 1997.

• Способ диагностики нарушений бронхиальной проходимости. Заявка на изобретение №98118980/14 (021003). Положительное решение о выдаче патента от 23.06.2000.

• Способ диагностики бронхиальной обструкции у беременных женщин. Заявка на изобретение № 2000133157/14 (035107). Положительное решение о выдаче патента от 24.04.02.

МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Выделение ГРС в классификационную категорию в качестве отдельного синдрома расширит представление практикующих врачей всех специальностей о клинических проявлениях ГРТ

Введение ГРС в клиническую практику будет способствовать своевременной диагностике, профилактике и предотвращению неблагоприятного влияния некоторых эндогенных и экзогенных факторов на здоровье человека.

Количественная оценка ГРТ по коэффициенту КОРЛ повысит точность и упростит диагностику скрытых форм недостаточности аппарата внешнего дыхания.

Своевременное выявление и лечение ГРС у беременных женщин позволит сократить количество гипоксических осложнений со стороны новорожденного и плода при вынашивании физиологической беременности.

Массовые профилактические мероприятия среди городского населения в условиях сезонного воздействия дыма лесных пожаров позволят значительно сократить заболеваемость по группе «болезни органов дыхания», что обеспечит экономический эффект, а также улучшит качество жизни людей при относительно небольших затратах на профилактику и лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Введение в повседневную практику понятия гидропексического респираторного синдрома и знание его клинических проявлений расширит представление практикующих врачей о необходимости выявления маскированных форм недостаточности внешнего дыхания при некоторых физиологических состояниях, включая беременность.

2. Своевременная диагностика ГРС у женщин в гестационный период может обеспечить существенное снижение гипоксических осложнений со стороны новорожденного и плода.

3. Количественная оценка гиперинфляции респираторной ткани по коэффициенту КОРЛ позволит практикующим врачам выбрать наиболее эффективный способ ее коррекции.

4. Массовые профилактические мероприятия среди городского населения в период сезонного воздействия дыма лесных пожаров и соответствующая информированность врачей позволит значительно сократить сроки нетрудоспособности по группе «заболеваний легких».

5. Выявление ГРС может способствовать предотвращению случаев необоснованного назначения лекарств и, следовательно, снизит риск инвалидизации населения в период воздействия дыма лесных пожаров.

6. Разработанная система лечебных мероприятий воздействующих на механизм ГРС обеспечит более эффективное комплексное лечение, что вызовет снижение экономических потерь по временной нетрудоспособности.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ