Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушение функции внешнего дыхания и его коррекция при хронической почечной недостаточности

РГБ ОД

3 1 АВГ ¡999

УДК 616.24-008.4-085:616.61.008.64.2 На правах рукописи

Зайцева Татьяна Евгеньевна

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ЕГО КОРРЕКЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Республика Казахстан Астана 1999

Работа выполнена в Карагандинской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.З. Сейсембеков

Официальные оппонента:

доктор медицинских наук, профессор Л.К. Пальгова кандидат медицинских наук, доцент Б А Айнабекова;

Ведущая организация: Актюбинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится--*7^ ¿'-г 1999 г. в ' / часов на заседании диссертационного совета К 09.06.02. Акмолинской государственной медицинской академии по адресу: 473000, г. Астана, ул.Сарыарка,95

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Акмолинской государственной медицинской академии (г. Астана, ул. Сарыарка, 95)

Автореферат разослан ^^ съ^^/ь-г ^ ^_1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к.м.н., доцент __ Б А Исмагамбетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хронической почечной недостаточности ( ХПН ) является одной из актуальных в современной нефрологии. Совершенствование методов диагностики и лечения привело к удлинению продолжительности жизни больных с заболеваниями почек, к увеличению числа пациентов с ХПН. Так во многих странах мира число больных ХПН превышает 200-220 на 1 млн. населения (Рябов С.И.,1997, Jungers Р., 1996, Garrela S, 1997). Введение в клиническую практику гемодиализа и трансплантации почки изменило течение и прогноз этого состояния. Однако, диализ в полной мере не устраняет изменения вызванные уремией. У диализных больных продолжают прогрессировать осложнения со стороны внутренних органов, среди которых важное значение имеют расстройства системы дыхания, влияющие на течение заболевания и нередко определяющие его исход.

В настоящее время доказано существование тесной функциональной связи между почками и легкими. Прежде всего она касается взаимодействия дыхательной и выделительной систем в процессе регуляции кислотно-основного состояния организма ( Клар С., 1987, Laski М.Е., 1983, Nabata T. et al., 1992). Установлено, что легкие обладают способностью задерживать азотистые вещества из притекающей крови, выделять аммиак при повышении его уровня в крови. Они участвуют и в различных обменных процессах - водно-солевом, углеводном, липидном (Бестужева C.B., 1984, Сыромятникова Н.В. и соав. 1989, Michailik А., 1982). Выявлено антигенное сходство почечной и легочной ткани иммунологическими исследованиями (Серов В.В. и соав., 1983, Тодоренко А.Д., 1988, Перевощикова Н.К., 1997).

Результаты исследований последних десятилетий указывают на выраженные анатомические и функциональные нарушения системы дыхания при ХПН (Мальков П.С., 1977, Джавад-Заде М.Д., 1978, Ставская В.В. и соав., 1984, Алексеевских Ю.Г., 1985, Неймарк М.И., 1989, Бурмак Ю.Г., 1990). Но некоторые стороны этого вопроса остаются недостаточно изученными, в частности функция внешнего дыхания (ФВД).

Цель работы: изучение нарушений ФВД у больных с хронической почечной недостаточностью в зависимости от стадии, состояния гемодинамики, характера проводимой терапии, а также путей коррекции этих нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние функции внешнего дыхания в зависи-

мости от стадии ХПН.

2. Выяснить характер нарушений центральной и периферической гемодинамики при ХПН и ее связь с ФВД.

3. Оценить влияние консервативных и активных (гемодиализ) методов лечения ХПН на состояние функции внешнего дыхания.

4. Исследовать динамику показателей ФВД в процессе сеанса гемодиализа на фоне традиционной терапии ХПН и при использовании антагонистов кальция (коринфара) в комплексном ее лечении.

5. Обосновать методику рациональной коррекции нарушений ФВД в ходе сеанса гемодиализа у больных ХПН.

Научная новизна работы. Впервые комплексно изучено состояние ФВД при ХПН в зависимости от стадии и причины ХПН; проведена оценка влияния вида лечения (консервативное, гемодиализ) на ФВД при ХПН; выявлена связь нарушений центральной и периферической гемодинамики и состояния ФВД у больных ХПН; изучен характер нарушений ФВД в ходе сеанса гемодиализа и обосновано применение антагониста кальция (коринфара) для их коррекции.

Практическая значимость работы. Доказана важная роль состояния ФВД в течении и прогрессировании ХПН; установлена тесная связь нарушений гемодинамики и ФВД при ХПН; разработана методика и показания к применению антагониста кальция (коринфара) для коррекции возникающих в ходе процедуры гемодиализа нарушений вентиляции.

Результаты исследования внедрены в работе нефрологического отделения и отделения "Искусственная почка" областной клинической больницы г. Караганды, а также в учебный процесс на кафедре пропедевтики внутренних болезней КГМА и внутренних болезней N1 АкмГМА. Изданы информационные листки: "Оценка функции внешнего дыхания у больных хронической почечной недостаточностью" (К 96-98, Караганда, 1998) и "Использование коринфара для коррекции нарушений бронхиальной проходимости у больных хронической почечной недостаточностью" (К 97-98, Караганда, 1998). По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Основные положения выносимые на защиту:

- хроническая почечная недостаточность сопровождается нарушениями ФВД, которые встречаются значительно чаще клинических симптомов поражения органов дыхания, зависят от степени функциональной недостаточности почек и наиболее выражены в терминальной стадии ХПН;

- состояние ФВД связано с нарастающими по мере прогрес-

сирования ХПН нарушениями цетральной и периферической гемодинамики, вторичной легочной пшертензией;

- традиционная консервативная терапия приводит к улучшению показателей ФВД у больных консервативно-курабельной стадии ХПН;

- программный гемодиализ не останавливает прогрессирование нарушений ФВД у больных ХПН, но проводимая в его ходе дегидратация улучшает функциональные расстройства, обусловленные отеком легочной ткани;

- в первые полчаса сеанса гемодиализа происходит ухудшение проходимости на уровне периферических бронхов, использование коринфара в комплексном лечении "диализных" больных уменьшает или предотвращает развитие этих нарушений вентиляции.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- международной научной конференции "Научно-технический прогресс - основа развития рыночной экономики, Караганда (1997);

- на международной конференции "Актуальные вопросы детской нефрологии и урологии", Алматы (1998);

- заседаниях Карагандинского областного научного общества терапевтов, Караганда (1997-1999г.г.);

- совместном заседании проблемной комиссии "Терапия" с кафедрами терапевтического профиля Карагандинской госмедакадемии, Караганда (1999г.);

- совместном заседании проблемной комиссии "Терапия" с кафедрами терапевтического профиля Акмолинской госмедакадемии, Астана (1999г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников. Работа изложена на 107 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 13 рисунков. Список использованных источников состоит из 209 наименований, из них 145 на русском и 64 на иностранном языках.

Работа выполнена в рамках основного плана НИР Карагандинской медицинской академии "Клинико-биохимические и морфологические особенности, усовершенствование диагностики и лечения заболеваний почек у детей и взрослых" (И ГР 01910001435).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения 92 больных ХПН в возрасте от 20 до 60 лет, из них 50 мужнин и 42 женщины.

Обследованные больные были разделены на 2 группы в зависимости от функционального состояния почек: 1 группа - 34 больных с консервативно-курабельной стадией ХПН (ХПН,.,,), 2 фуппа - 58 больных с терминальной стадией ХПН (ХПНШ). При разделении больных на группы использовались классификации Е.М. Тареева (1982), Г.П. Кулакова и Т.З. Сейсембекова ( 1980, 1982 ).

Распределение больных по клиническим группам и причинам ХПН представлено на рис.1. В обеих группах отмечено преобладание больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН). Среди обследованных больных наибольшее число составили лица наиболее трудоспособною возраста (от 31 года до 50 лет) (рис.2).

Кроме общепринятых клинических исследований проводили пробу по Зимницкому, определение величины клубочковой фильтрации (КФ) и канальцевой реабсорбции (КР) по клиренсу эндогенного креатинина. По показаниям использовались рентгенологические (обзорная и экскреторная урография, рентгенография органов грудной клетки), радиоизотопные(ренография), ультрозвуковые (УЗ И почек), эндоскопические методы исследования.

Функцию внешнего дыхания оценивали по данным спиро- и пневмотахометрии, которую проводили на автоматическом пневмотахометре "Этон-1". Оценивались следующие показатели: ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ„ индекс Тиффно (соотношение ОФВ,/ЖЕЛ и ОФВ|/ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ), максимальные объемные скорости в момент выдоха 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОСй, МОС^), средние объемные скорости в интервале от 25 до 50% и от 75 до 85% объема ФЖЕЛ (СОС 25.75 и СОС75.85 ). Результаты спирографического исследования были представлены в виде процента от должных величин с учетом пола, возраста и роста. Диапазоном нормы показателей считали более 80% должной величины. Использовали формулы и таблицы должных величин Р.Ф. Клемент и соав. (1986).

Проводился специальный отбор больных ХПН, в исследование не включали лиц, у которых имелись: заболевания бронхо-легоч-ной системы и курящих; аллергический анамнез; интеркурентная инфекция; в медикаментозной терапии препараты, обладающие бронходилятирующим действием.

Распределение больных по причинам ХПН

55,9%

44,1%

55,2%

44,8%

□ гломерулонефрит □ пиелонефрит

П гломерулонефрит □ пиелонефрит

1 группа 2 группа

Рисунок 1

Распределение больных но возрасту

□ 20-30 лет □ 31-40 лет □ 41-50 лет □старше50лст Рисунок 2

Показатели ФВД у обследованных больных сравнивали с данными контрольной группы - 30 практически здоровых лиц и 28 больных ХГН и ХПлН с сохраненной функцией почек. 36 больным 2 гр. исследование показателей вентиляции проводилось непосредственно во время сеанса гемодиализа. Вьщелена ipynna больных (21 пациент) с явлениями нарушения бронхиальной проходимости, возникающими во время процедуры гемодиализа, которым был проведен курс лечения коринфаром в течение месяца по 10 мг 3 раза в сутки.

С целью выявления взаимосвязи легочной гипертензии и нарушешш вентиляции 48 больным была проведена допплер-эхокардиография на аппарате ACUSON 128ХР/4М (США).

Использовались стандартные эхокардиографические измере-

ния. Для оценки систолической функции левого желудочка (ЛЖ) проводили расчет ударного объема (УО), минутного объема (МО) сердца, фракции выброса (ФВ), фракции укорочения волокон миокарда (ИЗ). Исследование диастолической функции левого и правого желудочков проводилось путем определения трансмитрального и транстрикуспидального кровотока и оценивалось по соотношению пиков быстрого и медленного диастолического наполнения (пик Е / пик А).

Эхокардиографическими признаками легочной гипертензии считали: дилятацию правых отделов сердца, увеличение диаметра нижней полой вены (НПВ) более 25 мм и уменьшение коллабирования еэ на вдохе менее 50%, наличие патологической трикуспидальной регургитации.

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) рассчитывали по скорости струи трикуспидальной регургитации, по формуле:

Рд/^ — Ргш- + Рпп

где Р^ - систолическое давление в легочной артерии; РГ1Ж5 -систолическое давление в правом желудочке (ПЖ); РСТК, -градиент давления между ПЖ и правым предсердием ( ПП ); Рпп - давление в ПП.

Формулой для расчета разницы давлений служило упрощенное уравнение Бернулли:

РО = 4 х V2

где Рв - градиент давления; V - скорость кровотока.

Давление в ПП определяли по величине спадения НПВ на вдохе.

С целью оценки состояния периферической гемодинамики всем больным проводилось определение систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего динамического (СДД) давления, общего периферического сопротивление (ОПС).

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики. Рассчитывали среднюю арифметическую (X), среднеквадратичное отклонение (о), ошибку средней арифметической (т). Достоверность оценивалась по общеизвестному критерию Стьюденга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клиники ХПН показывает, что для консервативно-курабельной стадии в большей степени характерна "общая" симптоматика. В 70,5% случаев имеются указания на полиурию и в 88,2%на никтурию. В терминальной стадии ХПН наряду с "общей" симптоматикой достаточно часто регистрировались симптомы, связанные с задержкой уремических токсинов -кожный зуд (56,8%), парастезии (36,2%), кровотечения ( носовые, из десен, маточные, желудочные ) и подкожные геморрагии (18,9%); признаки электролитных расстройств - мышечная слабость (23,9%), мышечные подергивания (18,4%), боли в костях (14,1%). Более выраженным у больных 2 группы был диспепсический синдром, который обнаружен был у 65,5% больных. Уменьшение количества мочи мы выявляли с различной частотой в обеих группах - у 29,4% больных консервативно-курабельной и 77,5% больных терминальной стадии ХПН. В 1 гр. одышка наблюдалась у 14,7% и кашель у 5,8% больных, во 2 гр. соответственно у 37,9% и 12% больных.

Наиболее частыми объективными симптомами были бледно-желтоватая окраска кожных покровов, запах аммиака изо рта, артериальная гипертензия, отеки, которые были более выражены в терминальной стадии ХПН.

Перкуторные и аускультативные симптомы поражения органов дыхания - притупление перкуторного звука (11,7% и 13,7%), жесткое (5,8% и 13,7%) или ослабленное дыхание (17,6% и 27,5%), влажные (14,7% и 26,6%) и сухие (5,8% и 11,6%) хрипы в обеих группах обнаруживались редко.

Акцент II тона на ЛА выслушивался у 17,6% больных 1 группы и 27,5% больных 2 группы. Частота дыхания (ЧД) у больных ХПН,.,, составила 18,66±0,18 в мин, у больных ХПНШ - 21,81±0,29 в мин. У 1/4 больных терминальной стадии ХПН был выявлен перикардит, уремический отек легких мы наблюдали у 15,5% больных, плеврит - у 27,5%. Лабораторные показатели обследованных больных представлены в табл. 1

Таким образом, клинические и лабораторные данные соответствовали степени функциональной недостаточности почек.

Результаты исследования функции внешнего дыхания показали, что ее нарушения уже отмечались у больных с сохраненной функцией почек, что подтверждалось значительным отличием их показателей от контрольной группы, и нарастали по мере присоединения и прогрессирования ХПН (табл. 2).

Наблюдающиеся нарушения вентиляции у больных ХПН

преимущественно носили смешанный характер и проявлялись снижением как легочных объемов (ЖЕЛ, ФЖЕЛ), так и скоростных показателей (ОФВ„ ОФВ,/ЖЕЛ, ОФВ,/ФЖЕЛ, МОС25, МОС«, МОС^з, СОС25.75, СОС75_85).

Таблица 1

Лабораторные показатели обследованных больных

Показатели, 1 группа 2 группа

ед. измерения п=34 п=58

Креатинин, ммоль/л 0,283+0,004 0,612±0,003

Мочевина, ммоль/л 22,2+0,239 34,3+0,19

КФ, мл/мин 31,2+0,53 4,6+0,41

КР, % 89,6+1,01 81,7+0,9

Калий, ммоль/л 4,2+0,07 6,42+0,03

Натрий, ммоль/л 143,8±0,2 140,5+0,14

Кальций, ммоль/л 2,52+0,05 1,83+0,03

Фосфор, ммоль/л 1,92+0,09 1,78+0,06

Эритроциты, (10и/л) 3,4+0,02 2,48+0,09

НЬ, г/л 98,3+0,74 67,8+0,29

Лейкоциты, (107л) 6,7±0,05 5,1+0,03

Тромбоциты, (ЮУл) 256,2+4,1 184,9+3,2

Отн. плотн. мочи 1008+1,3 1005+0,25

Частота этих изменений у больных консервативно-курабельной стадии составила 47,2%, терминальной - 70,4%.

Снижение легочных объемов (ЖЕЛ, ФЖЕЛ) менее 80% д.в. было обнаружено у 38,2% больных 1 1руппы. Во второй группе отмечена большая частота (52%) и степень выраженности уменьшения легочных объемов, что указывает на прогрессирование рестриктивных нарушений по мере нарастания функциональной недостаточности почек. Выявлена достаточная корреляционная связь величины снижения легочных объемов с уровнем креатинина крови (г = - 0,35) и слабая с длительностью уремии (г = - 0,18).

Наряду с уменьшением легочных объемов у 44,1% больных ХПН, ,п и 77,5% больных ХПНШ отмечено снижение ОФВ, менее 80% д.в., что указывает на нарушение бронхиальной проходимости. Индекс Тиффно в большинстве случаев был более 70%, что объясняется преобладанием у больных ХПН смешанного типа нарушений вентиляции.

Показатели ФВД у больных ХПН (X ±ш)

Показатели, ед. измерения Контроль п=30 ХПН0 п=28 ХПН,,, п=34 ХПНШ п=58

ЖЕЛ, %д.в. 105,67±2,08 96,81±3,37* 86,37±2,9*# 75,17±2,35*#*

ФЖЕЛ, %д.в. 109,75±2,2 98,42±3,1* 87,79±2,7*# 78,02±2,31*#*

ОФВ„ %д.в. 105,91±2,1 89,54±2,97* 82,65±3,7* 76,03±2,72*#

ОФВ,/ЖЕЛ,% 85,58±1,05 80,74±2,48 74,47±1,76# 79,55±1,39*

ОФВ,/ФЖЕЛ,% 84,65±0,82 79,28±2,11* 76,81 ±1,64* 77,6± 1,01*

ПСВ, %д.в. 98,53±3,37 90,72±2,66* 80,78±2,9*# 78,47±2,6*#

МОС25, %д.в. 97,46±3,4 74,08±3,05* 64,28±3,73*# 62,18±2,56*#

МОСм, %д.в. 93,94±4,4 70,49±3,19* 59,87±3,1*# 56,7±2,93*#

МОС^, %д.в. 86,22±4,38 65,33±4,07* 57,831:3,1* 48,91±3,09*#*

СОС25.75,%д.в. 94,69±3,69 75,87±3,42* 69,68±3,3* 60,34±3,32*#*

СОС^^д.в. 76,67±4,7 58,15±4,7* 51,41 ±3,3* 40,09±3,5*#*

Примечания - * - достоверность по сравнению с контролем (р < 0,05 и ниже); # - достоверность по сравнению с ХПН*, (р < 0,05 и шгже); - достоверность по сравнению с ХПН,.п (р < 0,05 и ниже).

При анализе скоростных показателей у больных 1 группы установлено более выраженное снижение показателей начальной части кривой поток-объем и достоверное их различие с данными контрольной фуппы и больных с сохраненной функцией почек. Во второй группе имела место большая частота (51,7%) и выраженность снижения показателей конечной части кривой поток-объем, что свидетельствовало о преимущественном нарушении проходимости периферических бронхов у больных терминальной стадии ХПН, находящихся на лечении гемодиализом, что вероятно объясняется влиянием самой процедуры гемодиализа на ФВД, состояние гемодинамики.

Сопоставление частоты нарушений ФВД с клиническими проявлениями поражения органов дыхания при ХПН показало, что они встречаются значительно чаще клинических симптомов независимо от степени функциональной недостаточности почек.

Анализ данных спирографического исследования в зависимости от причины ХПН выявил, что выраженность рестрикгивных и обсгрукгивных нарушений при ХГН и ХПлН приблизительно одинаковая. Но нарушения ФВД наблюдаются значительно чаще у больных ХГН, что возможно связано с иммуновоспалительным механизмом развития гломерулонефрита и антигенным сродством базальных мембран альвеол и гломерул.

С целью выявления взаимосвязи нарушений ФВД с величиной давления в МКК проведено изучение показателей центральной и периферической гемодинамики у больных ХПН (табл. 3).

Артериальная шпертензия наблюдалась у большинства больных как 1 гр. (85,2%), так и 2 гр. (91,3%). Отмечено значительное повышение САД, ДАД, СДД, ОПС в обеих группах. Но при терминальной стадии ХПН показатели периферической гемодинамики были достоверно ниже, чем у больных ХПНЫ1, что свидетельствует о положительном влиянии на них гемодиализа.

Кроме того, при ХПН имелись признаки гипертрофии и дилятации левого и правого желудочков (ЛЖ и ПЖ), левого предсердия. Причем, отклонения данных параметров нарастали по мере прогрессирования ХПН.

Анализ показателей, характеризующих систолическую функцию ЛЖ (УО, МО) свидетельствовал , что долгое время у большинства больных 1 гр. они остаются нормальными. У пациентов терминальной стадии ХПН, леченных гемодиализом, в большинстве случаев наблюдался гиперкинетический тип кровообращения, который проявлялся повышением УО, МО, *1СС и, вероятно, носил компенсаторный характер и был направлен на поддержание циркуляторного гомеостаза. Но снижение фракции выброса и фракции укорочения волокон миокарда ЛЖ, а также наличие признаков его дилятации указывало на снижение сократительной способности. Установлена корреляционная зависимость показателей сократительной функции ЛЖ от выраженности гипертензии (г=0,363), анемии (г=-0,43), длительности диализного лечения (I—0,45).

Признаки легочной гипертензии были выявлены у 36,3% больных консервативно-курабельной и 57,6% больных терминальной стадии ХПН. У больных 1 1р. среднее значение СДЛА составило 32,87мм рт.сг.±1,9 мм рт.ст. Во 2 гр. отмечался более высокий средний уровень СДЛА (39,23мм рт.ст.±2,1 мм рт.ст.), который достоверно отличался от показателей здоровых лиц и больных ХПН,.,,.

Показатели гемодинамики у больных ХПН (X ± ш)

Показатели Контрольная группа, п=25 ХПН,.,, п=22 ХПН,,, п=26

САД, мм рт.ст. 117,4±1,8 185,9315,3* 164,6213,2*#

ДАД, мм рт.ст. 77,1 ±1,9 114,6813,2* 101,512,1*#

СДД, мм рт.ст. 90,4±1,4 138,0913,8* 122,512,47*#

ОПС, дин с / см5 1364199,3 1974,91109* 1410,11112*#

КДО, мл 101,3917,35 127,1117,8* 150,3818,7*#

КСО, мл 30,6112,42 55,6614,9* 66,814,7*

МЖПд, мм 10,810,3 1310,7* 15,510,6*#

ЗСЛЖд, мм 10,110,2 1410,3* 15,410,5*#

ММлж, г 132,919,7 217,6110,2* 25619,8*#

ПЖ, мм 24,811,98 2612,04 32,1711,52*#

ЛП, мм 33,111,9 35,411,2 38,611,2*#

УО, мл 70,711,32 71,4512,4 83,513,5

МО, л/мин 5,3310,1 5,5910,21 7,1110,24

ФВ, % 69,712,04 56,212,6 55,512,19

%¥$, % 36,711,2 28,811,31 28,611,26

ЧСС, уд / мин 74,811,6 78,212,1* 85,211,43*#

Примечания - * - достоверность по сравнению с контролем (р < 0,05 и ниже); # - достоверность по сравнению с ХПН,.,, (р < 0,05 и ниже)

Сопоставление гемодинамических параметров у больных ХПН с нормальным и повышенным давлением в МКК выявило более выраженные их сдвига у пациентов с ЛГ (табл.4). Отмечен более высокий средний уровень САД, ДАД, СДД и ОПС, а также выраженность снижения сократительной функции ЛЖ у больных с ЛГ.

Анализ показателей трансмитрального и транстрикус-пидального потока больных ХПН,.,, не выявил значительного отклонения от данных контрольной группы (табл. 5). Исследование диастолической функции левого и правого желудочков у больных терминальной стадии ХПН установило, что в данной группе отмечался первый тип ее нарушения, который характеризовался снижением скорости раннего наполнения (пик А), увеличением скорости позднего наполнения желудочков (пик Е) и уменьшением их соотношения менее 1.

Таблица 4

Показатели гемодинамики у больных ХПН с нормальным и повышенным давлением в МКК

Показатели ХПН,. п ХПН,,,

без ЛГ (п=14) с ЛГ (п=8) без ЛГ (п=11) с ЛГ (п=15)

САД, мм рт.ст. 180,66±6,1 191,2±5,4 158,9±6,5 170,34±б,7

ДАД, мм рт.ст. 114,26±3,5 115,1±3,2 96,54±2,9 106,46±2,7

СДД, мм рт.ст. 136,39±4,1 140,46±4,5 117,37±2,28 127,75±2,56

ОПС, дин с/см3 1895,16±107 2052,14±111 1252,05±107 151 б,67±112

КДО, мл 118,6±7,6 135,62±7,4 148,51±8,5 152,25±9,1

КСО, мл 45,2±5,3 67,02±4,9 60,2±4,5 73,56±4,2

УО, мл 73,4±2,6 68,6±3,1 88,31±3,3 78,69±3,6

МО, л/мин 5,72±0,24 5,39±0,3 7,49±0,28 6,73±0,32

ФВ, % 60,8±2,7 52,5±3,2 58,9±2,5 51,12±2,7

МЖПд, мм 12,4±0,43 13,6±0,45 15,1 ±0,64 15,8±0,7

ЗСЛЖд, мм 12,7±0,36 13,4±0,32 15,1±0,61 15,7±0,59

ММлж, г 203,3±11,2 232,16±10,9 252,8±10,1 259,18±9,6

жга, % 31,1б±1,3 26,9±1,4 30,35±1,32 26,34±1,28

ПЖ, мм 24,4±2,1 28,9±2,3 27,18±1,64 36,16±1,76

ЛП, мм 33,2±2,3 37,6±1,9 36,45±1,2б 39,75±1,37

ЧСС, уд / мин 77,9±2,4 78,5±1,8 84,8б±1,52 85,54±1,47

Данные допплерэхокардиоскопии больных ХПН (Х±ш)

Показатели Контроль ная группа п=25 ХПН,.„ ХПН,,,

Всего (п=22) без ЛГ (п=14) с ЛГ (п=8) Всего (п=26) без ЛГ (п=11) с ЛГ (п=15)

СДЛА,мм рт.ст. 27,7±1,8 32,87±1,9* 28,72±1,6 37,02±1,98* 39,23±2,1*# 29,89±1,9 47,57±2,3*#

Трансмитральный диастолический поток

УЕ, м/с 0,78±0,02 0,76±0,025 0,78±0,022 0,73±0,026 0,68±0,031* 0,75±0,029 0,62±0,033*

УА, м/с 0,41 ±0,02 0,45±0,055 0,42±0,049 0,49±0,056 0,59±0,06* 0,51±0,07 0,бб±0,082*

Е/А 1,9±0,12 1,68±0,082 1,83±0,092 1,5±0,1* 1,15±0,09*# 1,47±0,11*# 0,94±0,096*#

Транстрикуспидальный диастолический поток

УЕ, м/с 0,59±0,01 0,54±0,05 0,57±0,04 0,51±0,039 0,49±0,04* 0,52±0,065 0,46±0,058*

УА, м/с 0,31±0,01 0,32±0,034 0,31±0,023 0,34±0,035 0,38±0,027* 0,33±0,038 0,43±0,029*#

Е/А 1,86±0,11 1,67±0,1 1,84±0,09 1,5±0,13* 1,28±0,09*# 1,58±0,12 1,07±0,085*#

Примечания - * - достоверность по сравнению с контролем (р < 0,05 и ниже); # - достоверность по сравнению с ХПН,.,, (р < 0,05 и ниже)

Это свидетельствует об увеличении давления в ЛЖ и ПЖ вследствие снижения сократительной способности миокарда и повышении роли предсердий в поддержании гемодинамики. Частота и выраженность нарушений диастолической функции ЛЖ и ПЖ была большей у больных с ЛГ. Отмечено нарастание диастолической дисфункции обоих желудочков по мере прогрессирования ХПН.

Вторичная легочная гипертензия является одной из причин нарушений вентиляции при ХПН. Это подтверждается наличием высокой корреляционной связи СДЛА с величиной ЖЕЛ (г = -0,56), а также с показателями конечной части кривой поток-объем. Влияние ЛГ на ФВД, вероятно, обусловлено развивающейся вследствие нарушения легочной гемодинамики отечной инфильтрации периваскулярной и перибронхиальной ткани, которая приводит к анатомическим изменениям ткани легкого и снижению ее эластичности. Ухудшение бронхиальной проходимости возникает как следствие вовлечения в процесс перибронхиальной ткани, развития отека слизистой бронхов, повышения их реактивности и развития рефлекторного бронхоспазма.

Анализ изменений показателей ФВД у больных 1 гр. на фоне традиционной консервативной терапии свидетельствовал о положительной динамике ряда спирографических параметров и клинических симптомов поражения органов дыхания. Выявлено увеличение легочных объемов и улучшение проходимости на уровне периферических бронхов у 52,9% больных ХПН,.,, (табл.6), что, вероятно, обусловлено уменьшением отека легочной, перибронхиальной ткани, слизистой бронхов, улучшения показателей гемодинамики, снижения давления в МКК вследствие проводимой гипотензивной, дегидратационной и прочей терапией. Но полного восстановления показателей вентиляции не происходило, что свидетельствует о недостаточной коррекции нарушений ФВД и гемодинамики, а также стойких анатомических и функциональных изменениях легочной ткани и бронхов при уремии.

Исследование ФВД у больных терминальной стадии ХПН, находящихся на программном гемодиализе, выявило регрессию рестриктивных нарушений вентиляции и незначительное улучшение бронхиальной проходимости в первые месяцы лечения (табл.7). Эти данные позволяют предполагать, что проводимая в ходе гемодиализа дегидратация ведет к уменьшению отека легочной, перибронхиальной ткани, слизистой бронхов и улучшению показателей вентиляции. Вместе с тем, уже через год после начала гемодиализного лечения отмечено достоверное

снижение легочных объемов у 43,1% и скоростных показателей у 48,2% больных. Это свидетельствует о продолжающемся прогрессировании уремического пневмонита, бронхита, гемодинамических нарушений, и связанных с ними показателей ФВД.

Таблица 6

Показатели ФВД у больных ХПН,.,, на фоне консервативного _ лечения (Х±ш)__

Показатели, ед. измерения Контрольная группа п=30 До лечения п=34 В конце лечения п=34

ЖЕЛ, % д.в. 105,67±2,08 86,37+2,9* 94,09±2,6*#

ФЖЕЛ, % д.в. 109,75±2,2 87,79±2,7* 95,23±2,4#*

ОФВ„ % д.в. 105,91±2,1 82,65±3,7* 88,7±3,5*

ОФВ, / ЖЕЛ, % 85,58±1,05 74,47±1,76* 75,76±1,34*

ОФВ, / ФЖЕЛ, % 84,б5±0,82 76,81±1,64* 75,86±1,58*

ПСВ, % д.в. 98,53±3,37 80,78±2,9* 84,85+3,62*

МОС25, % д.в. 97,46±3,4 64,28±3,73* 72,7±4,68*

МОС50, % д.в. 93,94±4,4 59,87±3,1* 70,45±3,8*#

МОС75, % д.в. 86,22±4,38 57,83±3,1* 69,01±3,4*#

СОС25.75, % д.в. 94,69±3,69 69,68^3,3* 76,7±3,6*

СОС75_85, % д.в. 76,67±4,7 51,41±3,3* 62,12±3,8*#

Примечания - * - достоверность по сравнению с контролем (р < 0,05 и ниже); # - достоверность по сравнению с показателями до лечения (р < 0,05 и ниже).

Анализ динамики легочных объемов (ЖЕЛ, ФЖЕЛ) в ходе сеанса гемодиализа показал ее зависимость от величины прибавки веса в междиализный период (рис.3). Так, у "диализных" больных при гипергидратации (прибавки веса более 2-2,5кг) выявлено снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, с последующим восстановлением после окончания гемодиализа вследствие вызванной им дегидратации. При отсутствии гипергидратации отмечены незначительные колебания или стабильное сохранение этих показателей во время и после окончания процедуры гемодиализа.

Таблица 7

Показатели ФВД у больных терминальной стадией ХПН на _фоне лечения гемодиализом (Х±ш)_

Показатели, ед. измерения до лечения п=58 Через 3 мес п=58 Через 12 мес п=58

ЖЕЛ, % д.в. 75,17±2,35* 81,57±2,05#* 68,01±2,28*#*

ФЖЕЛ, % д.в. 78,02±2,31* 83,95±1,96*# 69,3±2,36*#*

ОФВ„ % д.в. 76,03±2,72* 76,41±2,24* 70,01±2,01**

ОФВ, / ЖЕЛ, % 79,55±1,39* 80,01±1,26* 76,92±0,87**

ОФВ,/ФЖЕЛ, % 77,6± 1,01* 78,12±1,08* 75,2±0,99**

ПСВ, % д.в. 78,47±2,6* 80,6±2,18* 71,11±2,57**

МОС25, % д.в. 62,18±2,56* 64,97±2,75* 56,12±3,16**

МОСад, % д.в. 56,7±2,93* 59,34±2,22* 51,1±2,87**

МОС„, % д.в. 48,91±3,09* 50,87±1,84* 42,16±2,97**

СОС25.75, % д.в. 60,34±3,32* 63,23±2,21* 54,73±2,4**

СОС75_85, % д.в. 40,09±3,5* 42,82±1,93* 35,41±2,5**

Примечания - * - достоверность по сравнению с контролем (р < 0,05 и ниже); # - достоверность по сравнению с показателями до лечения гемодиализом (р < 0,05 и ниже); - достоверность по сравнению с показателями через 3 мес лечения гемодиализом (р < 0,05 и ниже).

Исследование изменений скоростных показателей во время процедуры гемодиализа установило значительное снижение ОФВ,, индекса Тиффно и показателей конечной части кривой поток-объем в первые 30-60 мин сеанса с последующим восстановлением до исходного уровня (рис.4). Отмечена заметная корреляционная зависимость степени их снижения от длительности диализного лечения (г=0,36), и в меньшей степени от междиализной прибавки веса (г=0,19).

Сопоставление показателей ФВД у "диализных" больных с нормальным и повышенным СДЛА выявило большую частоту и выраженность вентиляционных нарушений у больных с легочной гипертензией (табл.8). Динамика легочных объемов и скоростных показателей начальной части кривой поток-объем в ходе сеанса гемодиализа была несущественной и не зависила от величины давления в МКК.

Динамика ЖЕЛ во время процедуры гемодиализа в зависимости от междиализной прибавки веса

% д.в.

100 -80

84,7 О—

60 72,7

40 ------

20

0 ---

69,3

71,1

69,2

1 2 3 4 5

прибавка веса менее 2 кг -а-прибавка веса более 2 кг

Рисунок 3

В тоже время, снижение показателей МОСм, МОС„, СОС^.^ в первый час сеанса гемодиализа было большим у больных с ЛГ.

В связи с имеющимися сдвигами скоростных показателей в ходе сеанса гемодиализа важным аспектом является поиск методов коррекции этих нарушений.

Нами было изучено влияние антагониста кальция (коринфара) на динамику показателей ФВД во врет процедуры гемодиализа у больных терминальной стадии ХПН с артериальной гипертен-зией. Выбор препарата был обусловлен его бронходилятирующим, гипотензивным действием, способностью снижать давление в МКК и отсутствием отрицательного влияния на почечную гемодинамику. Исследование параметров проводилось до и после курса лечения коринфаром.

Как показали результаты проведенных исследований, достоверного различия показателей вентиляции до и после лечения данным препаратом обнаружено не было. В тоже время, использование коринфара в комплексном лечении "диализных" больных значительно уменьшало или предотвращало снижение скоростных показателей в первый час сеанса, что вероятно было обусловлено его бронходилятирующим действием и способностью снижать повышенную реактивность бронхов, имеющую место при ХПН (рис.4).

Динамика МОС50 и МОС75 во время сеанса гемодиализа до и после лечения коринфаром

% д.в.

до диализа

после диагасза

□ до лечения

И после лечения

мос50

% д.в.

60 49,5 49,9 50,7 49,4 м ,53'5

: П *л ш й

30 I II р| 1 1

Шла......II ■.....■

до диализа 30 мин 1ч 2 ч после

диализа

□ до лечения ■ после лечения

МОС75

Рисунок 4

Выявлено положительное влияние данного препарата на показатели периферической гемодинамики, проявляющееся в снижении систолического, диастолического и среднего динамического давления, общего периферического сопротивления (табл.9).

Динамика спирографических показателей в ходе сеанса гемодиализа у больных с нормальным и

Показатели до диализа через 30 мин через 1 ч через 2 ч после диализа

без ЛГ с ЛГ без ЛГ с ЛГ без ЛГ с ЛГ без ЛГ с ЛГ без ЛГ с ЛГ

ЖЕЛ, % д.в. 80,45± 3,7 71,01± 3,31 74,57± 3,68 66,01± 2,98 78,01± 3,26 65,46± 2,57 77,17± 3,35 66,57± 2,86 80,54± 2,59 74,14± 3,23

офв„ % Д.в. 83,03± 3,1 70,75± 4,15 75,41± 3,54 60,53 2,68 73,16± 3,81 63,18± 3,24 74,87± 2,88 65,87± 3,76 83,66± 3,31 68,16± 3,05

ОФВ./ЖЕЛ, % 79,5± 1,8 75,9± 1,72 79,24± 1,34 69,8± 1,98 79,27± 2,68 73,43± 2,1 79,8± 1,46 73,32± 1,54 80,55± 2,2 74,33± 2,07

пев, % д.в. 80,28± 2,9 68,92± 3,21 74,6± 3,43 66,5± 3,57 77,85± 3,45 66,65± 2,86 76,2± 3,21 68,36± 2,73 76,89± 3,34 70,51± 3,85

МОС25, % д.в. 71,02± 3,5 65,78± к,2 65,58± 4,23 60,5± 3,79 65,72± 4,37 64,3± 4,34 66,66± 4,16 64,08± 3,24 67,89± 4,01 66,91± 3,79

мос50, % Д.В. 64,74± 4,1 57,96± 3,24 54,69± 3,47 41,71± 4,15 54,77± 4,05 49,55± 3,56 58,7± 3,66 54,64± 3,65 60,47± 3,72 58,67± 4,16

МОС75, % Д.В. 54,81± 3,6 49,53± 4,61 41,77± 4,35 30,47± 3,86 43,68± 3,58 35,7± 4,05 46,42± 3,78 41,92± 4,01 54,16± 3,99 46,58± 4,11

СОС25_75, % Д.В. 67,46± 4,3 61,96± 3,68 53,56± 3,79 41,76± 3,47 53,19± 4,65 50,01± 4,36 58,24± 4,65 56,2± 4,22 61,1± 3,54 60,52± 3,68

СОС75.85, % д.в. 49,67± 4,5 43,21± 3,98 38,63± 4,61 26,89± 5,23 41,64± 4,17 36,3± 5,49 42,71± 4,76 38,83± 4,31 49,32± 4,42 40,78± 3,93

Увеличение ЧСС на фоне лечения коринфаром было несущественным. Кроме того, отмечено выраженное снижение СДЛА у больных, находящихся на программном гемодиализе, на фоне терапии коринфаром. Снижение давления в МКК также, вероятно, способствовало уменьшению бронхиальной обструкции во время процедуры гемодиализа.

Таблица 9

Динамика показателей периферической гемодинамики, ЧСС и СДЛА на фоне лечения коринфаром

Показатели, ед. измерения До лечения После лечения

САД, мм рт.ст. 174,2±4,5 160,5±5,15*

ДАД, мм рт.ст 104,4±2,2 97,3±2,4*

СДД, мм рт.ст.. 127,73±2,9 118,4±2,7*

ОПС, дин с / см5 1494,9±52,7 1313,9±61,2*

ЧСС, уд / мин 78,3±2,64 82,2±2,01

СДЛА, мм рт.ст. 43,48±2,2 37,2±1,92*

Примечания - * - достоверность по сравнению с показателями до лечения (р < 0,05 и ниже).

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использование коринфара в комплексном лечении больных ХПН с АГ и ЛГ, находящихся на программном гемодиализе, с целью коррекции вентиляционных нарушений, возникающих в ходе сеанса, что будет способствовать предупреждению дальнейшего прогрессирования заболевания и развития его осложнений.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая почечная недостаточность сопровождается нарушениями вентиляции, выявляемыми у 47,2% больных консервативно-курабельной и 70,4% терминальной стадии. Изменения вентиляции имеют преимущественно смешанный характер и зачастую предшествуют клиническим симптомам поражения органов дыхания.

2. Выявлена корреляция выраженности снижения ЖЕЛ и показателей, характеризующих проходимость периферических

бронхов (МОСзд, МОС75, СОС75.85), с величиной повышения систолического давления в легочной артерии (г= - 0,57), обусловленной нарушением систолической и диастолической функции левого и правого желудочков.

3. Проведение традиционной консервативной терапии хронической почечной недостаточности у 52,9% больных консервативно-курабельной стадии оказывает положительное влияние на клиническую симптоматику, величины легочных объемов и проходимость периферических бронхов.

4. Лечение гемодиализом не останавливает прогрессирование нарушений ФВД. Уже в течение первого года такого лечения у 43,1% больных наблюдается нарастание ресгриктивных и у 48,2% обструктивных нарушений вентиляции.

5. Процедура гемодиализа оказывает отрицательное влияние на скоростные показатели дыхания у "диализных" больных, снижая ОФВ,, СОС25_75, показатели конечной части кривой поток-объем в первые 30-60 мин с восстановлением в последующие часы сеанса. Степень снижения этих показателей зависит от наличия и выраженности легочной гипертензии, коррелирует с длительностью диализной терапии.

6. Включение в комплексное лечение "диализных" больных с артериальной и легочной гипертензией коринфара уменьшает и предотвращает развитие бронхиальной обструкции в ходе сеанса гемодиализа, оказывает положительное влияние на показатели периферической гемодинамики, уменьшает давление в малом круге кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния больных ХПН следует учитывать также показатели ФВД, характеризующие величину легочных объемов (ЖЕЛ, ФЖЕЛ) и проходимость бронхиального дерева (ОФВ„ индекс Тиффно, ПСВ, МОС^, МОС^, МОС75, СОС25_75, СОС,5.85) для оценки выраженности вентиляционных нарушений.

2. Исследование показателей ФВД рекомендуется проводить в сочетании с определением параметров систолической и диастолической функции сердца, величины давления в легочной артерии для комплексной характеристики течения заболевания и разработки тактики ведения больного.

3. У больных терминальной ХПН в процессе гемодиализа целесообразно периодически определять скоростные показатели вентиляции с целью ранней диагностики и своевременной коррекции нарушений бронхиальной проходимости.

4. В комплексную терапию "диализных" больных с артериальной и легочной гипертензией, нарушениями бронхиальной проходимости рекомендуется включение антагониста кальция -коринфара по 10 мг 3 раза в сутки 4 недельными курсами и повторными в зависимости от степени выраженности этих нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО 1ЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зайцева Т.Е. Нарушение функции внешнего дыхания у больных с хронической почечной недостаточностью // Научно-технический прогресс - основа развития рыночной экономики: Сб. науч. трудов международной конференции. - Караганда, 1997. - С.708-710.

2. Зайцева Т.Е. Характер нарушений вентиляции у больных хронической почечной недостаточностью // 1-й съезд врачей Казахстана: Тез. докл. - Алматы, 1997. - С. 129.

3. Зайцева Т.Е., Ромашкова Н.Д. Состояние внешнего дыхания у больных хронической почечной недостаточностью в процессе консервативного лечения и гемодиализа // Актуальные проблемы терапии и смежных дисциплин: Сб. науч. статей. - Караганда, 1998. - С.35-38.

4. Зайцева Т.Е. Динамика показателей пневмотахометрии в процессе сеанса гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью // Актуальные вопросы детской нефрологии и урологии: Сб. науч. трудов международной конференции. -Алматы, 1998. - С.73.

5. Зайцева Т.Е., Сейсембеков Т.З., Оспанов Т.К. Спирографические данные при терминальной почечной недостаточности // 8-й национальный конгресс по болезням органов дыхания: Тез. докл. - Москва, 1998. - С.421.

6. Зайцева Т.Е. Оценка функции внешнего дыхания у больных хронической почечной недостаточностью: Информ. листок / Кар.ЦНТИ. - 1998. - Зс.

7. Сейсембеков Т.З., Зайцева Т.Е. Использование коринфара для коррекции нарушений бронхиальной проходимости у больных хронической почечной недостаточностью: Информ. листок / Кар.ЦНТИ. - 1998. - Зс.

8. Зайцева Т.Е. Состояние внешнего дыхания у больных с хронической почечной недостаточностью // Медицина и экология. - 1998. - N4. -С.65-69.

ТУЖЫРЫМ

Зайцева Татьяна Евгеньевна

Сыртк?>1 тыныс алу кщметшщ бузылуы жэне оны буи рек кызметшщ созылмалы жеткшказдш кезщде коррекциялау

14.00.05 - ¡шю аурулар

Буйрек кызметшщ созылмалы жеткштздшмен (БСЖ) сыркат 92 наукдетьщ сырткы тыныс алу кьгзмет1 (СТК) зерттелген. Вентиляциялык 03repicrep I—II дэрежел1 БСЖ-мен сыркдтгардьщ 47,2%-щде, ал III дэрежел1 БСЖ-мен сыркаттардыц 70,4%-шде байкдлып, кобше аралас сипатта дамып, тыныс алу колем! (екпенщ ripinmiK сыйымдылыгы, екпенщ; форсирлк TipmlniK сыйымдылыгы) мен онын жылдам-дык KopceTKiurrepi (Тиффно индека жэнет.б.) томендеген. БСЖ-нын оршу барсына вешиляциялык, озгерктер де арга тускен. СТК-лык керсеткшггердщ 03repicrepi екпе артерия-сындагы кысым мен журек карыншаларыньщ систолалык, жэне иастолалык параметрлерше сэйкес болтан.

БСЖ-мен сыркаттарды консервативтж жолмен емдегенде, олардьщ окпесшщ тыныс алу келем1 улгайып, перифериялык, бронхыларыньщ етгазпигпп жаксарган. BipaK, вентиляцнялык керсеташтер толык кдлпына келмеген. III дэрежел! БСЖ-мен сыркдттарга колданылган гемодиализдж см СТК,-лык озгерк> тердщ оршу барысын тежей алмаган. Гемодиализ сеансыныц алгашкы 30-60 минутында вентидяцияныц жылдамдыкгык керсеташтер! темендегенмен, кейш, процедуранъщ сонына карай, кайта оз калпына келген. Бул езгер1стердщ айкындыга кшн кдн айналымыцдага кысымньщ мелшерine байланысты. "Диализдж" наукдетарды кешещн емдеу ушш кальцийдщ антагонисп (коринфар) коса колданьшган гемодиализ/пк сеанс кезщде бронхылардьщ тарылуы (обструкциясын) азайып немесе мулде токтаган жэне перифериялык гемодинамиканьщ KopceTKiurrepi жаксарып, окпеде кдн кысымы (шпертензия) томендеген.

SUMMARY Zaitseva Tatjana Yevgenjevna

Disorders of external respiration function and its correction with chronic renal insufficiency

14.00.05- internal diseases

Function of external respiration (FER) was studied in 92 patients with chronic renal insufficiency (CRI). Ventilation disorders were revealed in 47,2% of patients with CRI,.,, and 70,4% of patients with CRI,,, they were mainly of the mixed type and were manifested by lung volume (VC, FVC) and rate indices (FEV,, Tiffon indices, PEF, FEF25, FEFjq, FEF75, MEF25.75, MEF75.85) decrease. At the time of CRI progressing there was revealed the increase of ventilation disorders. Correlation of FER indices with systolic pressure in pulmonary artery and parameters of systolic and diastolic function of both ventricles was noted.

Conservative therapy in patients with CRI,.,, resulted in the increase of lung volumes and improvement of the peripheral bronchi permeability. But full recovery of ventilation indices was not observed. Treatment with hemodialysis did not stop the progress of FER disorders in patients with CRJ,„. During the seance of hemodialysis the was revealed the decrease of FEV,, Tiffon indices and indices of the last part of the flow-volume curve during the first 30-60 min, and their recoveiy followed by the end of the procedure. The rate of these disorders manifestation depended on the pressure in the lesser arterial circle. Introduction of calcium antagonists (korinfar) into the treatment of "dialysis" patients lowered of prevented the development of bronchial obstruction during the seance of hemodialysis and positively effected the indices of peripheral hemodinamics and also lowered pulmonary hypertension.