Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Гетерогенность аденом коры надпочечников (клинико-морфологическое исследование)

Р Г Б ОД

- 2 ОКТ ДОч

11с правах рукописи СОЛОВЬЕВА ИАДЕдДА АНАТОЛЬЕВНА

ГЕТЕРОГЕННОСТЬ АДЕНОМ КОР^ НАДООЧЕЧНИКОВ /к шнико-иорфо логическое исследование/

14.00.- патологическая анетоыии

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москве

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.(¿.Сеченова Министерства здравоохранения России

Научный руководитель: академик РАМН профессор М.А.Пальцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Г. А. Франк

доктор медицинских неук, профессор В. С. Пауков

Ведущая органнвацня - Российский Университет Дружбы Народов

Звщита состоится "_"_ 1995 года в_

часов на заседании Специализированного ученого совета Д.074.05.0 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова /119435, Москва, Абриносовский пер., д. I/

Автореферат разослан "_" _ 1995 г.

С диссертацией можно обнвкомигься в библиотеке Московской медицинской академии им, И.М.Сеченова

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор В. А. Варшавский

- о -

злидслж

При морфологическом исследовании опухолей коры надлочеников

ногие ODTf.;j: обраи-ам вниуанае на трудности, которое нередко зоэ-

шкеюг nj;i ди.^ер.снцивльноЯ диагностике доброкачественных я злока-¡ественних новообразований /cote et al , Ib'X; O'Hare et al ,

I'J7j/. £сли такие признаки, как инвазия капсулы и стенок сосудов,

зисокея митотическг^ активность, однозначно указывает не злокаче-

:твенность /weiss , Icjw4/, то к другим признака« - некроз клеток,

полиморфизм ядер -.отношение неоднозначное / iiuvos et ai . 1970;

liny, Lack , IS7Ü; Medeiros et al , IüV2/. МНОГИе aBTOpü ДО

последнего времени высказывали дохе сомнения в надежности гистологических критериев доброкачественных и злокачественных адренокор-тикэльных опухолей /о'Наге et al , I97Ü; Waisir.an , ISы-/. хотя в настоящее время трудности преодолели и описаны три системы дадоренциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей коры надпочечников, основанные на количественном учете гистологических признаков /llough et al ,1970; Van Slooten et al , I&bîj; weiss , IbbAj wu не встретила р^абот, характеравую^их аденомы кора надпочечкикоп при синдроме Яценко-Кусинга в соответствии с признаками морфологического агапвзиа. Оценка признаков тканевого и клеточного атипизма опухоли несомненно позволить выявить разнообразие строения аденом, лучше понять их гетерогенную природу и снизить ряск гипердиагностика.

В нестояще вр-схи медицина располагает целым рядом методов топической диагностики опухолевых поражений надпочечников, основными из которих являются ультразвуковое исследование, компьютерная томограф и магнитно-резонансная томогра^ш /¡¿РТ/. 3 отдельных работах использовона возможность определения гистологического типа опухоли надпочечников с помоилю ¡Я'Т.

Все выше2зло«иное свидетельствует об актуальности и перепек тизности проведения углубленного морфологического изучения аденом коры надпочечников при синдроме Иценко-фшинга.

целью исследования является клинико-морфологическая характеристика и изучение особенностей строения адренокортикальных адено.

»

при синдроме Иценко-Кушингэ.

Задачи исследования: I. Провести анализ гистологического стр> ения аденом коры надпочечников для выявления степени выраженности морфологического атипизма.

2. пенить цитологические в ультраструктурные особенности аденом коры надпочечников.

3. Провести сопоставление данных клинических, гормональных и инструментальных методов исследования с результатами морфологических исследований.

Научная новизна. Впервые на большом операционном материале изучены гормонально-активные доброкачественные опухоли коры надпочечников с учетом гистологических признаков, характеризующих морфологический втипиан аденом. Шделено три степени выраженности клеточного атипизма аденом. На основании учета элементов клеточного атипизма, его характера и распространенности выделен новый гистологический тип опухоли - гигантокяеточная аденома. Впервые дана цитологическая и ультраструктурная характеристика гигантоклеточно! аденомы взрослых лвдей.

Покеванэ высокая гормональная активность гигантокяеточных аденом. Хирургическое удаление таких опухолей приводит к устранении признаков синдрома йценко-^ушнга.

Количественные показатели MP - томографии /время релаксации -Г<! в показателя относительной интенсивности сигнала Ъ/ позволяют с большой достоверностью определить морфологический тип опухоли нс

доопе]: анионном этапе обследования.

Клинико-морфологические сопоставления при синдроме Иценко-Кушинга позволили установить зависимость гиперкортизолизма от гистологического типа аденом. Концентрация кортизола в плазме крови повышается в ряду: светлоклеточные сме'^аннокле точные темнохле-точкые - гигантоклеточные аденомы.

Научно-практическая ценность ребсты. Работа расширяет современные представления о разнообразии гистологических типов адрено-кортикальных аденом при синдроме йденко-}{ушнга. Анализ доброкачественных опухолей с позиций морфологического атипизма позволяет диагностировать гетерогенные типы аденом и учитывать степень выраженности клеточного 8типивма. Это имеет важное значение для совершенствования патогистологической и клинической диагностика ра&-личных типов адренокортикальных аденом.

Практическое значение имеют данные о том, что с помоьь» количественных параметров, полученных при МРТ, мояно с больпсЗ достоверностью предположить гистологическую структуру опухоли на до-оперециониом этапе обследования.

Полученные данные позволили обосновать правомерность выделения гигантоклеточной аденомы в качестве самостоятельной клзнико-енвтомической формы синдрома Иценко-Кушинга. Установлена зазлси-мость гиперпродукция кортизола от гистологического типа аденом.

Апробация работа. Основные положения диссертация долохены я обсуждены на научных конференциях кафедры патологической анатомии I лечебного и медико-профилактического факультетов ХШ. им. й.Л. Сеченова /Москва, 1994, 1995/.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и метода исследования", трех

- е -

глев собственных исследований, заключения, выводов и укезателя m тературы. ftia содержит ¡û-f страниц машинописимикрофотографий в электроногремм, Jj таблиц. В списке литературы ¿у2* назван ив них отечественных /8 и иностранных.

Положения, выносимые на защиты

1. В соответствии с признаками морфологического атипизма в большинстве случаев кльссвчесхгих tbdob аденом /светло-, темно- и смешанноклеточных/ имеет uecvo тканевый атипиЕШ. Опухоли характеризуются ельвеояярно-трабекулярным строением. Клеточный атипнзм затрагивает, главным образом, темнокле точные аденомы и проявляете полиморфзмом клеток и ядер и степень тяжести его бывает слабо-, умеренно- в резко выраженной.

2. Сделен новые гистологический тип адренок8ртакельно& опухоли - гигштохлеточная аденома, что дополняет современную класс! 4иквцнс сденсш в расширяет подставления о гетерогенности гистолс гвческвх типов опухолей коры падлочечников.

3. При всех типах строения аденом коры надпочечников ори си! роме ¡^енко-Кушингп наблюдается гиперпродукция корта зела. Концен: рашш его в плазме крова зависит от гистологического типа аденоя повышается в ряду: светлоклеточные-смешанноклеточные-темнокдеточ-ные-гигевтоклеточные аденомы.

ЫАТГОШ И ШГГОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен клинико-морфологический а на лив 45 больных , в т.ч. 31 - с синдромом Ицекко-Кушанга, 14-е синдромом Конне. Среди больных было 40 женилн в Б мужчин в возрасте от 7 до 61 годе. Всем больным быяа произведена операция удаления опухоли вместе с гкеныэ надпочечнике. Левый /27 наблюдений/ надпочечник поражался несколько чеил, чем правый /1Ь/.

Удаленные опухоли была представлены одиночными уsломи, кото-

рые имели округлую или овальную форму, эластичнуи консистенцию, диаметр от 0,Ь до 6,0 см, массу - до 30г. Опухоли были заключены в тонкую соединительнотканную капсулу. Поверхность разреза была окрашена в одних случаях уелто-охрпшй, в других - коричневый ила келтый цвет с мелкими участками коричневого цвета, искусы геморра-гий и некроза встречались в единичных случаях.

Для гистологического исследования вырезали кусочки ткани опухоли п ткани надпочечннка в отдалении от опухоли. Ь!атераал фиксировали в 1С% формалине п заливали в парами. В части наблюдений готовили криостатные среза. Использовала гистологический, морфо-метрический, цитологический и электронномикроскопаческай методы исследования.

Среди гистологических методов использовала окраски гематоксилином и эозином, Суданом III; полутонкие срезы окрашивали мети-леновым синим-азуром П-фуксином.

Морфометрическае исследования проводили с пополю окулярного микрометра MOB-I-Ib. Измеряли диаметр клеток и их ядер, вычисляли ядерно-цитоплазаатнческий индекс. Для определения матотическсй активности подсчитывали количество митозов в 50 полях зреняя /х 400/ и расчитывали но 10 полей.

Для цитологического исследования материал получала пра пункции опухоли надлочечннков тонкой иглой под контролем УЗЯ. Цуюгтат помевдли на обезжиренные предметные стекла, высушивали и окрашивали по методу Паппенгейма /Май-1£юнвальд-Роиановскому/ азур П-эоза-ном. Изучены I светлоклеточная, I тешоклеточная и I гагентонле-точяея аденомы.

Для электрснномакроскопического исследования кусочка опухолз фиксировали в 3% глитяральдегиде в 0,1 м фосфатном буфере при pH 7,3, дофиксировали в IZ осмиевой кислоте, обеазожавала в спирте и

заливали в аралдиг. С блоков готовили полутонкие срезы, которые окрашивали мети леновым синим - езуром П - фуксином. Ультратонкие срезы контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу и в 2,5;« водно-спиртовом ратсворе уранилацетата и просматривали в электронном микроскопе. Изучены I светлоклеточная, I темноклеточная и ¡¿гиген-токлеточные аденомы.

Мя клиннко-морфологических сопоставлений использовали лабор торные показатели. Анализ и обобщение результатов исследования пр водили совместно с сотрудниками кафедры хирургических болезней Л I лечебного факультета ИЛА им. И.М.Сеченова.

Почти у всех пациентов отмечена артериальная гипертензия. Наиболее выраженная симптоматика выявлена при синдроме Иценко-Ку-шнга. При синдроме Конна клиническая картина характеризовалась кризогсЗ гкпертснзаей. У больных возникали тяжелые нарушения эле» гролатного баланса, нарушения функций почек.

Беем больным при гиперкортпциаме проводились исследования крови на содержание кортизола, мочи - на содержание 17 - оксикор-тикостероидов /17 ОКС/. Содержание кортизола в крови определяли рвдисиммунологнческнм методом. 17 - ОКС определяли по реакции с фенмлгидрвзановым реактивом после ^чзрыентативного гидростза.

Селективная флебография выполнена 23 больным. При этом пров< дался "поэтажный" забор крови с определением уровня кортизола. Олебогрефию проводили на установке "Ангитрон СМР" и "Тридорос 5" фирмы СШ£ЕНС /ФРГ/ путем пункции правой бедренной вены по Сельди! геру с введением в нижним полую вену катетера. Уровень расположе^ нъя квтетерэ контролировался рентгенологически. Проводили забор венозной крови из нижней полой вены, правой надпочечниковой и ле зой почечной вены. Олебографию проводили в ме^линическом ангио-графаческом отделении кафедры лучевой диагностики и лучевой тера

пии ША им. И.М.Сеченова (зав. - проф. Л.А.1дан).

Определение гормонов у больных и показатели нормальных величин рассчитаны в межклинической лаборатории нормональных исследований ША им. И.Ы.Сеченова (зав. - проф. Т.¿.Большакова).

Проводили сравнительную оценку результатов магнитно-резонансной томографии /МРТ/ с инграоперационными находками и данными морфологического исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Морфологическая гетерогенность вденом коры надпочечников

В соответствии с данными гистологического анализа и обшепри-нятыми типами строения аденом все 4Ь наблюдений разделены на 3 группы" 1-я - 14 аденом из светлых клеток; 2-я - 10 аденом из темных клеток; 3-я - 21 аденома из светлых и темных клеток. Прз макроскопическом исследовании во всех 3-х группах аденсыы-была покрыты тонкой соединительнотканной капсулой, от которой отходила фябро-васкулярные прослойки, разделяшие ткань на дольки разной величины. В трех случаях выявлены очаговые некрозы клеток, в двух - мелкие кальцификеты и в одном - геморрагии.

3 1-й группе наблюдений светлоклеточные аденомы били построены из больших и малых опонгиоцитов, образувдах чаад всего мелкие альвеолярные структуры из 5-15 клеток и реже тялэа из одного-двух параллельных рядов клеток. Несмотря на беспорядочно переплетазхя-еся клеточные тяли и альвеолярные структуры, она состояла иэ однородных мелковакуолизированных спонгиоцитов, что придввало цитоплазме светлый вид и эти клетки имели сходство с пучковой зоной нормальной коры. Окраске Суданом III давала положительный результат. Диаметр спонгиоцитов в среднем был равен 6,1+0,31 мкм, ядер-но-цитоплазматический индекс составил 0,33+0,015. В литературе ядра в аденомах нередко описываются как гиперхромные, однако, в

накглх наблюдениях они имели ровные контуры и мелкозернистый равномерно распределенный хроматин, to готические (¡ягуры практически не встречались. Таким образом, в светлоклегочных аденомах обнаружены лишь признаки тканевого атипизма..

. Во 2-й группе наблюдений клетки темноклеточных аденом образовывали тяжи и лишь в отдельных участках мелкие альвеолярные структуры. Темные клетки имели эозинофильную цитоплазму, были бедны или не содержали липидов. Окраска Суданом III давала отрицательный результат. Ядра, в основном, округлой формы с мелкозернистым равномерно распределенным хроматином. Клетки имели сходство с клетками сетчатой вони нормальной коры надпочечников. Диаметр клеток был равен 17,1+0,80 мкы, диаметр ядер - G,&+0,I2 мкм, ядерно-цатоплазматический индекс составил 0,40+0,001. Митозы не встречались.

В отличие от предыдущего типа аденом, в рассматриваемой группе отмечался не только тканевой атипизм, но и клеточный. Выраженность клеточного атипизма была различна, и ее можно разделить не 3 степени: слабо выраженная /4 случая/, умеренно выраженная /2/ и резко выраьенная /V.

При слабо выраженной клеточной атипии в препарате встречолис единичные или небольшое количество рассеянных клеток с явлениями клеточного и ядерного полиморфизма. Эти клетки крупные, полиоо-нальной формы, с обширной эозинофильной цитоплазмой гомогенного вида. Ядра округлой или овальной формы, в основном с правильными контурами мембраны, йаметр крупных клеток равен 21,0-38,6 мкм, их ядер - 10,6-19,8 мкм, ядерно-цитоплааматический индекс -0,45-0,63.

При умеренно выраженной клеточной атипии на фоне характерного трабекулярно-альвеолярного строения аденомы наблвдзлись небольшие очБга, представленные значительным количеством крупных

полиморфных клеток, иногда гигантских с широкой, плотной, эозино-фильной цитоплазмой мелкогранулированного вида. Ядра также крупные с четкими контурами и хроматином средней зернистости. Матозы не встречались.

При резко выраженной клеточной атипии полиморфные клетки были распространены по всему препарату и встречались как в тра-бекулах, гак и в альвеолах. Б то же время иэ-зе различных размеров клеток трабекулярная структуре была нарушена и не видна во многих участках. Полиморфизм клеток резко выражен, среди них преобладали гигантские формы. Они имели сходство с клетками, описанными при вдренокортнкадьной цитомегалии у эмбрионов и новоровден-НЫ X / Aterman et al ► 1972;Oppenheimer ,1970/. 1ДТ0ПЛ83МЭ гигантских клеток широкая, эозинофильная, с гомогенной структурой. Ядра крупные, различных размеров, нередко содержали два-три ядрышка разной величины. На общем Фоне крупных клеток нередко встр€-чались изолированные очаги, построенные только из гигантских клеток. Часто обнаруживались многочисленные дзуядерные и многоядерные клетки. Редко выявлялись митотические активные ядра /митотя-ческий индекс в 3 из 5 подсчитанных наблюдениях равен - 0,2 - 0,2 -0,3/. Состояние ядер в различных участках различно, мозшо проследить признаки некробиоза с вакуолизацией, пикнозом вплоть до полного их лизиса и исчезновения.

Ш сравнивали размеры клеток при различных типах строения аденом коры надпочечников /таблица I/. Как видно из таблицы, размеры клеток описанной нами гигантоклеточной аденомы во много раз превосходили размеры клеток светлоклеточной и темноклеточной аденом /Р ^0,01/. Диаметр клеток и ядер гигантоклеточной аденомы превосходил диаметр клеток и ядер светло- и темноклеточной аденом в 3--1 раза. Ддерно-цятоплазматическиЯ индекс был одинаковым с тсмноклеточными аденомами, но достоверно выше /Р < 0,01/, чем

Таблица I

РАЗМЕРЫ КЛЕТОК ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПАХ СТРОЕНИЯ АДЕНОМ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ /X +

ПАРАМЕТРЫ

ТИПЫ СТРОЕНИЯ АДЕНОМ

светлоклегочная {техкоклеточная [ гигантоклеточная

п.= 5 ! П.= 5 ! И= 5

_ _I !__

' ¿ПАШ?

КЛЕТКИ 18,5+0,67 17,1+0,80 52,7+8,7 (мкы)

ДХ1ЕТ?

ЯДРА 6,1+0,31 6,&+0,12 20,9+3,6 (ику)

Я/Ц ИНДЕКС 0,33+0,015 0,40+0,001 0,3%0,016

ПРИМЕЧАНИЕ: Дявиетр клетка Рх_2 > 0,05; Р1-3 ¿-з ^ 0(01

Йенетр ядра р1-2, 1-3, 2-3 <С0»05

Я/Ц индекс Ры 1_з ¿Со, 05; Рз_3 > 0,05

у светлоклеточных аденом.

Для смешанноклеточных аденом, 3-я группа наблюдений, было характерно сочетание полей светлых и темных клеток. Светлые мел-ковакуолизированные богатые липидами спонгиоциты образовывала альвеолы и тяки и были похожи на клетки пучковой зоны нормального надпочечника. Темные клетки, бедные липидами или не содераа^е их, формировали переплетакидеся тяги и напоминали клетки сетчатой зоны нормальной коры надпочечника. Важной особенностью этого типе вденом был очаговый атипизм темных клеток, нередко резко выраженный. Полиморфизм светлых клеток слабо выражен. 3 одном случае поля темных а светлых клеток были представлены преимущественно гигантскими клетками.

Известно, что морфологический атипизм опухоли может быть тканевым и клеточным. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в большинстве случаев строение светлсклеточных, темно-клеточных и смешанноклеточных аденом коры надпочечников характеризует тканевый атипизм. Клеточный атипизм в светлоклеточных аденомах практически не выражен. Напротив, аденомы из темных клеток наиболее гетерогенны по строению, что позволяет различать 3 степени выраженности клеточного атипизма: слабая, умеренная в решш выраженная.

Известно, что клеточный атипизм выражается в полиморфизме или, напротив, мономорфизме клеток, ядер и ядрышек, гиперхромаи ядер, полиплоидии, изменениях ядерно-цитоплааматического индексе в пользу ядер в связи с их)«рупнением, появлением множестве мзто-вов. В изученных нема вдренокортикальных аденомах клеточный атя-пизм представлен неполным набором перечисленных признаков. В аденомах клеточный атипизм характеризуется, в основном, тремя признаками - I) полиморфизмом кдеток, ядер и ядрышек; £) полиплоидией

- 14 -

и 3) изменениями ядерно-цнтоплазматического индекса.

Цданичнке или деке очаговые скопления клеток с крупными гипертрофированными ядрами не должны вводить в заблуждение, так как вагиейъ'лй признак злокачественности - гиперхромия ядер и изрезан-ност*. их контуров - отсутствует. Те« не менее, признаки нормо- и гисерхромии ядер в аденомах с выраженной степенью полиморфизма клеток часто трудно дифференцировать. Вероятно, это одна из причин гипердиагностики.

Следует подчеркнуть, что наличие в аденомах клеток с крупными а гигантскими ядрами является показателем полиплоидии, не свойственной нормальным клеткам корь надпочечников. Это положение подтверждается рядом работ по определению плоидности ДНК /А.В. Сыольякинова И соевт., IS89; Rainwater et al , 1983/.

Важным критерием дифференциальной диагностики адренокорти-кадьных опухолей ряд авторов считает митотическую активность клеток. В группах светлоклеточных и темнокдеточных аденом со слабо и умеренно выраженной клеточной атипии ыптотическая активность спонгиоцитов практически не выявлялась, что, по нашему «нению, свидетельствовало о доброкачественности опухоли. Что касается тем ноклеточкых аденом с выраженной клеточной атипией, то в препаратах обнаруживалась единичные «иготически деляпдеся нлетки, Показатель митотической еквивности в 3 из 5 случаев аденом с выраженной клеточной втнпией составляет 0,0,2; 0,3 в 10 полях зрения /х 400/. Видно, что показатели не достигают 1,0, разделяющей доброкачественные И злокачественные опухоли надпочечников /Hough et ai , 1979/. Подученные цифри означают, что миготические фнгурь в аденомах встречаются крайне редко, а ыитотическая активность очень низка.

Для объективной оценки опухолей особое внимание привлекает

определение ядерно-цитоплазматического индекса, ^тот показатель меняется в зависимости от степени их длфференцировки и функциональной активности. Б темноклеточных аденомах размеры цитоплазмы меньше, г ,.лра больше по сравнению со светлоклеточныма аденомама и, как :1'л:.тат, ядерно-цитоплазматяческий индекс первых значительно и По клиническим данным гормональная активность /концентрация кг; тизола, 17-ОКС/ темноклеточных аденом также значительно выше, чем светлокяеточных. Что касеетс^ гигантоклеточкых аденом, то, судя п<р их ядерно-цитоплазматическому индексу, оки приближаются к темноклеточному типу, хотя структура и функция клеток имеет ряд особенностей, рассматриваемых в следующем разделе. С практической точки зрения, описанную картину адренокортз-кальных аденом, построенных из крупных, гигантских и многоядерных клеток, целесообразно выделять из темноклеточных аденом в качестве самостоятельного гистологического типа и относить ах к особым формам новообразований - гигантоклеточным. Этот факт дополняет современную классификацию вденом и расширяет представления о гетерогенности морфологических типов опухоли коры надпочечников. Цитологическая и ультраструктурная характеристика вденом коры надпочечников Работ, характеризуютх цитологическое строение аденом коры надпочечников, мы в литературе не встретили. Ниже приводам цитологическую и субмакроскопическую картину двух типов клеток -светлых и темных, обычно являадихся компонентами светлоклеточных, смешанноклеточных и темноклеточных аденом, соответственно, первые приводим также опасение клеток гигантоклеточной аденомы надпочечников у взрослых.

Цитологическая картина светлых клеток имела характерный вид. Они были округлой или овальной формы, имели обильную пенисто-ва-

куолпзированную цитоплазму с ровными контурами плазмолемы. Ядра округлей формы, расположены в центре или несколько сменены к периферии клетки, обычно, темные с неразличимой структурой хроматина. Контуры ядерной оболочки ровные, ядрышки в большинстве клеток от-сутсув.рвали.йаметр слонгиоцитов составляет 18,1+2,2 мкм, ядер -10,9+1,3 мкм. Ядерно-цитоплазматический индекс разек 0,61+0,04 мкм

Цитологическая картина темных клеток характеризовалась наличием К8К комплексов клеток, так и многочисленных одиночных клеток. Эти клетка меньше ио величине по сравнению с предыдущим типом. Они были однотипными, округлой формы, с относительно большим, цен! рально расположенным, темно окрашенным ядром. Часто структура хроматина ядер была неразличима, контуры ядерной оболочки ровные, ¿йтоплазма клеток уэкая с едва заметным ободком. В ядрах, в которых определялись ядрышки, обычно нехода ли одно ядрышко довольно крупных размеров. Диметр темных клеток составлял 14,2+2,03 мкм, ядер - 9,4+1,23 мкм. Ядерно-цитоплазматический индекс был равен 0,62+0,09 мкм.

Цитологическая квртина клеток гигантоклеточной аденомы характеризуется выраженным полиморфизмом клеток, ядер и ядрышек.

В сохранившихся клетках цитоплазма обильная, широкая, гомогенного вида, окрашивается в бледно-голубой цвет. Контуры цитоплазмы ровные, ядра рассоложены в центре или смешены к периферии. Следует заметить, что в сохранившихся клетках ядре по размерам значительно меньше "голых" ядер. Поэтому при морфомегриа мы отдельно измеряла параметры сохранившихся клеток и "голых" ядер. Диаметр клеток в среднем равен 63,2+11,5 мкм, ядер - 20,6+4,8 мкм, ядерно-цитоплааматвческий индекс составляет 0,33+0,07 мкм. Диаметр "голых" ядер в средне« равен 31,4+2,82 мкм, ядрышек -13,2+2,83 мкм, ядрышко-ядерный индекс составляет 0,42+0,05.

Как видно из описания,, при цитологическом исследовании светлых и темных клеток определяются их типичные черты, что отражает также особенности гистологической структуры. Все отмеченные признаки характеризуют доброкачественность опухоли и на этом основании врач-цитолог в утвердительной форме иоыет определить морфологический тип аденомы. В качестве дополнительных признаков аденомы могут служить морфометрические параметры: небольшой разброс величины диаметров клеток, ядер. Ядерно-цитоплааматический индекс почти одинвков и равен 0,61 и 0,62.

При цитологическом исследовании клеток гигентоклеточной аденомы постановка правильного диагноза не столь однозначна, как при двух предыдущих типах аденоы, и может быть сделэна лишь в предположительной форме. Настораживает, прежде всего, выраженный полиморфизм клеток, ядер и ядрышек. Тем не менее, критериями добрежа-чествпнности опухоли являются ровные контуры цитолеммы и ядерной оболочки, бледно окрашенная и гомогенного вида цитоплазма, хорошо просматриваемая структура ядер с мелкозернистым равномерно распределенным хроматином; в сохранившихся клетках ядро занимает сравнительно небольшую часть цитоплазмы и поэтому ядерно-цитоплазмати-ческий индекс наиболее нивкий (0,33) по врэвнению с таковым при . других типах аденом.

Основной ультрасгруктурной особенностью клеток свеглоклегоч-ной аденомы является наличие в цитоплазме большого количества крупных липидных капель, которые заполняют всю или значительную часть цитоплазмы. Липидные капли имеют хорошо выраженную осмло-фильную границу и окружены одинарной мембраной. Митохондрии различной величины и формы с плотным матриксом и тубуловезикулярныма кристами. Профили гладкой эндоплазматической сети /ГЪС/ умеренно развиты, структура шероховатой эндоплазматической сети /ШХ/ представлена короткими канальцами. Пластинчатый комплекс хорошо

]ялвит,_ не обнвруы1гь его удается в единичных клетках с умеренным содержанием липидов.

Клетки темноклеточной аденомы характеризуются отсутствием больших липидных капель в цитоплазме. ¡.Ьтохондрии довольно многочисленны, крупные, округлой или овальной формы, метрике просветлен, преобладав! везикулярные кристы. ГЭС очень развита, гипер-племрована, везикулярно расширена и занимает почти всь цитоплазму. СЭС также хорошо развита и представлена короткими канальцами, упакованными в стопки и лекаедми отдельно в разных частях цитоплазмы. Четко дифференцируется пластинчатый комплекс с цистернами, гледкими и окаймленными пузырьками, входящими в его состав. Определяется увеличенное количество свободах рибосом и полисом. Встречаются полиморфные липофусцинфвые тельца и мелкие округлые яиеоссмы.

При электронной микроскопии клеток гигантоклеточной аденомы определяется обильная широкая цитоплазма, богатая органеллалв и практически не содкржащая липидных капель. ШЗС хорошо развито и представлена двумя видами структурных образований: параллельными канальцами, упакованными в стопки, и одиночными канальцами. Также чрезвычайно развита ГЭС, похожая на пчелиные соты. Одной из особенностей гигантской клетки является наличие многочисленных митохондрий очень мелках размеров, располо.'кенных по всей цитоплазме, .'¿¿тохондрзи чрезвычайно разнообразны по форме: подковообразные, в виде гантелей, округлые с неровными контурами и лишь изредка правильной круглой формы. Кристы очень короткие, расположены около внешней мембраны, и только единичные трубочки достигают середины ила противоположного края, или образуют низкие заикнутые дуги Матрикс митохондрий очень светлый, что придает им пузырькообраз-

ный вид. Пластинчатый комплекс умехенно рвзвиг. 3 цитоплазуе много свободных рибосом и полисом. Нередко встречается лизосомы и лизосо-моподобные тельца различной величины и размеров. ¡!ногда клетки как бы нафаршированы указанными структурами.

Ядра крупных размеров, часто с неровной ядерной оболочкой. Хроматин выявляется в виде двух-фор«: конденсированного и декон-денсированного. Особенностью является небольшое количество выявляемых глыбок конденсированного хроматина. Наоборот, деконденса-рованный хроматин в виде просветленных участков занимает большую часть ядер. В ядрах выявляется крупные ядрышки, а также более мелкие по размерам, но многочисленные, нередко два, три, четыре ядрышка.

Как видно из описания, ультраструктура светлых и темных «леток довольно типична и очень походит на нормальные адренокорг^-кальные клетки. Эго положение подчеркивают многие авторы /еьо а а1 ,1979; о'маге еь а1 , 1979/. Считается характерным строение митохондрий. Митохондрии светлых клеток аденомы имеют туб^ло-везикулдрные кристы, и по етому признаку светлые кисты пряравна-ваются к спонгиоцитам пучковой зоны нормальной кора. Темные клетки аденомы имеют тубуло-ламеллярные крвсты, подобно клеткам сетчатой зоны нормальной кори. Специализация внутренней структуры митохондрий коры надпочечников связывается с выработкой стероидных гормонов. В этом процессе участвует также тпархвя эндоплазмата-ческая сеть, которая хорошо развита в этих клетках /А.Хэм, Д.Кормак, 1983; Каиао! , 1969/.

Ультраструктура клеток гигантоклеточной аденомы характера-зувтся рйдоы особенностей, которые существенно отличают этот тап опухоли от светло- и теыноклеточных аденом, как по строению цитоплазмы, как и ядра. Цитоплазма очень широкая и богата органеллами,

главным образом теми структурами, в которых происходит процессы синтеза гормонов. Это касается, в первую очередь, гладкой и шероховатой эндоплазматической сети, пластинчатого комплекса и митохондрий.

(} высокой синтетической активности клеток гигантоклеточной аденомы свидетельствует ультраструктура ядер с преобладанием де-конденсировенного хроматина. В настоль,ее время установлено, что конденсированный хроматин функционально неактивен. Информацию, направляющую синтез белка, передает только декондеисиров8ННЫй хроматин. О высокой активности хроматина свидетельствует и состояние ядрышек: они или крупные, или многочисленные, что однозначно говорит об активном участии ядра в синтезе белка.

Важной отличительной особенностью гигантских клеток является наличие многочисленных мелких митохондрий с просветленным матрик-сом, в которых красты имеют тубуло-лемеллярное строение. "Субуло-ламеллярные красты - характерный признак митохондрий темных клеток сетчатой зоны нормального надпочечнике. Такое же строение ррист мвтохондрий выявили о'наге еь а1 /1379/ в темных клетках оденсмы при синдроме Пценко-Кушинга. Следовательно, можно утверждать, что по своему гистогенезу гигантоклеточная аденома принадлежат к темноклеточным опухолям, что подтверждается также при гистологическом и цитологическом исследованиях. Все отмеченные выше особенности органелл цитоплазмы, ядер и ядрышек гигантоклеточной аденомы указывают на активные ядерно-ядрышково-цитоплазматические взаимоотношения и высокую активность клеток в целом.

Клзкико-морфологический анализ аденом

коры нвдаочечников

В результате сопоставления морфологических и клинических данных установлено, что при темноклеточных и смешанноклеточных

аденомах сильнее выражены такие клинические проявления, как артериальная гипертензия, нарушения менструальной и половой функции, боли в позвоночнике, мочекаменная болезнь. В то же время при светлоклеточных аденомах у больных выявляется центрипетальное распределение жире, ожирение 2-3 степени, гирсутизм, матронизм, стрии на кивоте и внутренней поверхности бедер. При гигантоклеточных аденомах во всех случаях отмечена более выраженная артериальная гипертензия, которая в среднем составила' 190+5,6/110+5,7 мм рг.ст.,-по сравнению с другими типами аденом. Так, при гемноклеточной аденоме артериальное давление составило 170+6,8/100+4,2 мм рт. ст.

При всех морфологических типах аденом наблюдается гиперпродукция кортизола /таблица 2/. Установлены более высокие концентрации кортизола в крова и уровень экскреции 17 ОКС у больных с темноклеточной, смешанноклеточной и гигантоклеточной аденомами по сравнению со светлоклеточной аденомой /Р 0,05/.

При проведении большой дексаметазововой пробы отмечено, что у 6 из 31 больного она была положительной, фи последующем ретроспективном анализе установлено, что у всех этих больных при гистологическом исследовании выявлена светлоклеточная аденоме.

Следует отметить, что в работах С.А.Калашниксва /1986,1988/. светлоклеточные аденомы мономорфного строения относятся к гормонально неактивным опухолям, а гиперкоргицизм свяаывается с активностью всей ткани надпочечников. При изучении отдаленных результатов авторы показали, что ни в одном наблюдении из 20 не наступало выздоровления после удаления опухоли и надпочечника. Для улучшения состояния потребовалось удаление второго нэдоочечнака. Можно предположить, что неудача оперативного лечения при светло-клеточных аденомах мономорфного строения наблюдаются в тех случаях, когда сами узлы гормонально неактивны, а коре вне опухоли я

То 0 и да 2

КОНЦЕНТРАЦИЯ К0РТИ30ЛА КРОВИ И ЭКСКРЕЦИИ 17 ОКС У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ КУШИНГА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ТИПА ОПУХОЛИ

ГИСТОЛОГИЧЕСКИ/Л

тип

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

!

1концентрация нортиБола I 17 ОКС (ыкиоль/с) ! (шюль/я) (норыа 150-320) (норыа 10_12)

СВЕТЛОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОМА (9)

С (¿ЕЦЩН ОКЛЕТОЧНАЯ ЛД^ЮУА (7)

7ЕД0-КЛЕТОЧНАЯ АДЕНОМА (8)

Г.САНТОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОМА (5)

656,2+46,4 786,9+28,8 811,4+36,5* 889,0+38,4*

48,%5,6 58,1+9,2 64,4+7,9 86,2+8,9

* - Сгагавтпческн достоверное различие со светлоклеточной адевоаой Р < 0,05

контралатеральный надпочечник не атрофированы. Это положение подтверждается и нашими наблюдениями.

Следует отметить, что соотношение светлых и темных клеток в смешанноклеточных аденомах может быть различным. Так, при синдроме Иценко-Кушинга в 5 наблюдениях аденомы из 16 темные клетки превышали 70% площади среза, в 2 наблюдениях светлые клетки занимали свыше 80% площади среза, и в 9 - пропорция обоих типов клеток была примерно одинакова. Независимо от этого, кора надпочечников вне опухоли, как правило, находилась в состоянии выраженной атрофии. Атрофию коры многие авторы считают, с одной стороны, показателем гормональной активности опухоли, с другой - надежным признаком для установления различий между еденоматоаной гиперплазией в ас-тинной опухолью.

В наших наблюдениях темноклеточные и гигантоклеточные аденомы были гормонально активными, с клиническими проявлениями синдрома Иценко-Кушинга. С активностью темноклеточных и гиганЮкяе-точных аденом связано состояние ткани надпочечника вне опухоли. Во всех 10 наблюдениях мы отмечали атрофию надпочечника, что также говорит об активности аденомы. Однако атрофяческие изменения носили различный характер. Как правило, имело место истончение пучковой зоны, но сетчатая вона часто оказывалась расширенной, так хг как и клубочковая зона.

Проведенное исследование показало, что определяющим фактором прогноза является морфологическая структура аденом, поэтому определение на дооперационном этапе важно для правильного ведения больных с гормонально активными опухолями надпочечников.

В последнее время широкое распространение получает ИР-томо-грвфия. В отдельных работах показана интересная возможность дифференцировать гйсгологйчесиую структуру опухоли. 'ИР-тоаография

- '¿А -

в ¿6 иволеденилх позволила диагностировать опухоль у всех обследованных больных. При ЫР-томографии определяли время релаксации Т<. и относительную интенсивность сигнала Е /табл. 3/. Из таблицы следует, что при светлоклеточной аденоме определяется гипоинтен-сивность сигнала по сравнению с тканью печени, но более пролонгированное время релаксации. При темноклеточной аденоме показатели относительной интенсивности и время релаксации приближаются к нормальным показателям неизмененного надпочечнике. Показатели при сыешанкоклеточноЁ аденоме занимают промежуточное положение, между показателями при светлоклеточных витемноклеточных аденомах. У больных с гигвнтоклеточными аденомами относительная интенсивность сигнала была более высокой по сравнению с другими типами аденом. Это подтверждает вывод о том, что, чем более гормонально активна опухоль, тем ьше показатель относительной интенсивности сигнала.

Селективная флебография с поэтагзам забором крови для исследования концентрации корти8ола выполнена у ¿9 больных. Концентрация кортизола у больных с темно- и смешаннонлеточной аденомами била почти в 1,5 раза выше по сравнению с показателями у больных со светлоклеточной аденомой /табл. 4/. У больных со светлоклеточной аденомой также отмечался повышенный уровень кортизола со стороны контралатерального надпочечника. Это еще раз доказывает, что upa светлоклеточной аденоме имеется повышение функции контралате-рального надпочечника. Црз светлоклеточной аденоме, по-видимому, не окончательно нарушается принцип обратной связи и не происходит подавления АКТГ, что приводит к стимуляции гормональной активности и контралатерального надпочечнике.

Обращает на себя внимание очень высокая концентрация кортизола в оттекающей крови при гигактоклеточной аденоме. Этог уровен! превосходит показатели при всех других типах аденом. Поэтому не

Таблица 3

показатели относительной интенсивности сигнала е и времени релаксации т-2 3 зависимости от гистологического типа опухоли

I гистологический тип 1 показатели

I ! Е { т л/сек 1

сзетлоклеточная аденома (4) 0,68+0,021 126+2,4

смешанноклеточная аденома (3) 1,01+0,026 №8+1,4

темно-клеточная аденома (3) 1,25+1.054 116+1,8

гигантоклеточная аденома (2) 1,26+1,34 115-118

Таблица 4

Концентрация кортизола в крови, полученной при селективной флебографии в зависимости от гистологического типа аденомы коры надпочечников

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ тип

КОНЦЕНТРАЦИЯ КОРТИЗОЛА (НМОЛЬ/Л)

ПОРАЖЕННЫЙ НАДПОЧЕЧНИК {КОНТРАТЕРАЛЬНЫЙ

СВЕТЛСХЛЕТОЧЫАЯ АДЕНОМА (S)

СМЕШАННО-КЛЕТОЧНАЯ АДЕно;а (7)

Т ti .'J 10- КЛЕ ТОЧНАЯ АДЕКО.'ЛА (3)

Г.СГАНТОКЛЕТОЧНАЯ АДЕНОМА (5)

691,4+26,1 851,5+18,6* 882,3+31,7* 1096+22,6*

408+18,2 263+16,4 241,8+20,6*

Норка концентрации кортаsona в крови 150-300 шюль/л

•к - статзстаческа достоверные отличия от показателей со СБеугокле точной аденомой Р<0,05

случайно, при гигантоклеточных аденомах отмечается более тяжелая клиническая симптоматика.

ВЫВОДЫ

1. В соответствии с прививками морфологического атипизма целесообразно выделять доброкачественные адренокортикальные опухоли с преимущественно тканевым и элементами клеточного атипизма.

2. При типичных, или классических, типах аденом /светло-, темно-и смешанноклеточных/ в большинстве случаев имеет место тканевой атипиам. Опухоли характеризуются ельвеолярно-трабекулярным строением.

3. Клеточный атипизм затрагивает, главным образом, темноклеточные аденома и характеризуется полиморфизмом клеток и.ядер, и степень тяжести его бывает слабо-, умеренно- и резко выраженной. При слабо выраженном полиморфизме в опухоли обнаруживаются рассеянные единичные крупные клетки, при умеренно выраженном - очаговые скопи— ния крупных полиморфных клеток, при резко выраженном - аденома построена ив крупных, гигантских и многоядерных клеток.

4. Количественные параметры, подученные при магнитно-ревонвнсной томографии /время релаксации - Т2 и покаветеля относительной интенсивности сигнала Е/, позволяют с большой достоверности) прогнозировать морфологический тип опухоли.

Б. Цри всех типах строения еденои надпочечников при синдроме Иценко-Кушинга наблюдается гиперпродукция кортизола. Концентрация его в крови зависит от гистологического типа аденом и повышается в ряду: светдоклеточные - смешаннокдеточные - темноклеточные -гигантоклеточные аденомы.

6. Особенности гистологического, цитологического, ультраструктурного строения я клинического течения повводяют рассматривать ги-

гантоклеточные аденомы в качестве самостоятельного клинико-мор-ф-ологзческого типе аденом коры надпочечников.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Информативность различных диагностических методов при синдроме Ицекко-Купзкга^Р^Ш^.''^- I. - с. 4-7 (соавт. О.С. ЦкроО, П.С.Ветшев, О.И.Белаченко, Н. С. Кузнецов, Л.И.Ипполитов, ¿-.З.Кулезнева, В.П.Ягельсквй).

2. Морфологическая гетерогенность аденом коры надпочечников // Арх. патологии. - 1995. - вып. 4. - с. 45-50.

З.Клинико-морфологаческий анализ аденом коры надпочечников // Вопросы эндокринологии. - 1995. - (соавт. М.А.Пальцев, П.С.Ветше Н.С.Кузнецов, А.И.Лысенко).

4. ГЪгантоклеточная аденома - новый гистологический типа опухоли коры надпочечников. В кн.: Первый съезд Международного соы^а ассоциаций патологоанатомов /тезиса докладов/. Москва,

1995. с. не. (соавт. М.Л.Пальцев,' А.И.Лысенко, П.С.Ветшев, Н.С.Кузнецов)