Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Герниопластика у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами

ФРОЛОВ АНДРЕЙ АНДРЕЕВИЧ

ГЕРНИОПЛАСТИКА У БОЛЬНЫХ С БОЛЬШИМИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Зи ^Г 2014

Ульяновск-2014

005553902

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет»

Официальные оппоненты:

Беляев Александр Назарович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», кафедра общей хирургии имени профессора Н.И. Атясова, заведующий кафедрой;

Зимин Юрий Иванович - доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра онкологии, доцент кафедры.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «16» декабря 2014 г. в «10» часов «00» минут на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск. Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, на сайте вуза http://www.ppo.ulsu.ru и сайте Высшей аттестационной комиссии при Минобрнауки РФ http://vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Отдел послевузовского профессионального образования

Автореферат разослан «_» _ 2014г.

Ученый секретарь диссертациои

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чарышкин Алексей Леонидович

к.м.н., доцент

М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В Российской Федерации ежегодно выполняется более 250 тысяч грыжесечений (Жебровский В.В., Мохаммед Т.Э., 2002; Егиев В.Н., 2009; Васильев М.Н., 2011; Миронюк Н.В. и соавт., 2013).

По данным литературы, большие послеоперационные вентральные грыжи возникают до 20% больных после расширенной лапаротомии (Тоскин К.Д. и соавт., 2007; Дубова Е. А., 2008; Джафаров Э.Т., 2010; Зимин Ю.И., 2011; Mudge V., 1998).

Летальность после плановых операций по поводу больших послеоперационных вентральных грыж составляет 0,3%, в результате экстренных вмешательств достигает 8% (Харнас С.С. и соавт., 2009; Чарышкин АЛ., Васильев М.Н. 2011). У больных старше 60 лет с большими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующими заболеваниями летальность и количество послеоперационных осложнений достигают 16-20% (Егиев В.Н., 2009; Торшин С.А., 2013; Sabiston, 2004; Schwartz, 2005).

Количество больных с гнойно-воспалительными осложнениями послеоперационной раны достигает 19% при применении сетчатых полимерных протезов (Жебровский В.В., 2009; Власов А.П., Кукош М.В. 2013; Paajanen Н. et al., 2004).

Абдоминальный компартмент-синдром после герниопластики при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах, является тяжелым и нередким осложнением (Алиев С.А., 2013; Malbrain M.L., et al., 2006). Дисфункция органов брюшной полости при абдоминальном компартмент-синдроме проявляется нарушением функции печени, в развитии которой важное, значение имеет абдоминальное перфузионное давление (Беляев А.Н. и соавт., 2009; Malbrain M.L., et al., 2005).

Таким образом, учитывая вышеперечисленное, разработка и внедрение более совершенных методов герниопластики, послеоперационного лечения

3

больных с большими послеоперационными вентральными грыжами является актуальной задачей в современной хирургии.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных с большими послеоперационными вентральными грыжами путем применения разработанного способа герниопластики с использованием имплантата.

Задачи исследования

1. Выявить частоту хронических заболеваний печени в структуре сопутствующих заболеваний у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами и их влияние на течение послеоперационного периода.

2. Исследовать течение раннего послеоперационного периода у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами и хроническими заболеваниями печени после герниопластики.

3. Провести сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов применения традиционных методов и разработанного способа герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами.

Научная новизна

Выявлено влияние хронических заболеваний печени на возникновение холестаза в раннем послеоперационном периоде у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами после герниопластики.

Проведен сравнительный анализ ближайших и отдалённых результатов применения традиционных методов и разработанного способа герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами.

Практическая значимость

Внедрен в клиническую практику способ герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами, который позволяет изолировать имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости,

4

снизить частоту послеоперационных осложнений и риск рецидива заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сопутствующие хронические заболевания печени у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами являются предрасполагающими факторами в возникновении холестаза в раннем послеоперационном периоде после герниопластики, а 3 степень внутрибрюшной гипертензии после операции производящим фактором.

2. Предложенный способ герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами снижает риск рецидива заболевания и повышает качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с методами inlay-sublay и on lay.

Апробация работы: Основные положения и результаты диссертации были представлены на VII Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы герниологии» г. Москва 2010; всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» г. Геленджик 2011 г.; всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2012 г.; международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2012» г. Санкт-Петербург 2012 г.; международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2013» г. Санкт-Петербург 2013 г.

Внедрение полученных результатов: Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении ГУЗ Областной клинической больницы № 1 г. Ульяновска, хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновска. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета

им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации иллюстрирован 33 таблицами и 3 рисунками. Указатель литературы содержит 232 источника, из них 147 отечественных, 85 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Работа выполнена в соответствии с основными направлениями программы научных исследований ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», на кафедре факультетской хирургии.

Исследование ретроспективное, проспективное, поисковое. Сроки проведения исследования 2003-2012 гг. Число вошедших в анализ пациентов -123.

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, пол мужской и женский, грыжа передней брюшной стенки, имеющая срединную локализацию, ширину грыжевых ворот более 15 см, сформировавшаяся после верхнесрединной, средне-срединной, или средне - нижнесрединной лапаротомии, информированное согласие пациентов на операцию.

Критерии исключения: возраст младше 18 лет, послеоперационная грыжа другой локализации, ширина грыжевых ворот менее 15 см, отказ больного от выполнения операции, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения.

В работе представлены результаты обследования и лечения 123 пациентов с ПОВГ, оперированных в хирургических отделениях МУЗ УГКБСМП и ГУЗ УОКБ №1 города Ульяновска.

Характеристика больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика больных по возрасту и полу

Пол Младше 45 лет 45-59лет 60 лет и старше

Мужчины 1 (0,8%) 12 (9,8%) 10(8,1%)

Женщины 9 (7,3%) 38 (30,9%) 53 (43,1%)

Всего: 10(8,1%) 50 (40,7%) 63 (51,2%)

При анализе таблицы 1 видно, что мужчин - 23 (18,7 %), женщин - 100 (81,3 %), преобладание женщин в исследовании соответствует данным литературы, посвященным данной проблеме. У исследованных пациентов средний возраст был 64,2±9,3 года.

В ходе нашего исследования мы придерживались классификации SWR, которую предложили J.P. Chevrel и A.M. Raht, данная классификация рекомендована в РФ Российским обществом герниологов в 2006 г.

Все исследуемые пациенты были с грыжами по SWR-классификации W4, рецидивные грыжи у 38 (30,9%) больных, рецидивирующие у 17 (13,8%).

Исследуемые пациенты имели несколько сопутствующих заболеваний, из которых чаще наблюдали: гипертоническую болезнь у 71 (57,7%) больного, ожирение и повышенная масса тела у 53 (43,1%), заболевания сердца у 44 (35,8%), варикозная болезнь у 63 (51,2%), патология печени у 32 (26%) пациентов.

Исследования были проведены с помощью клинико-лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, статистических методов.

Признаки воспаления объективно исследовали с помощью лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), по формуле по Островскому В.К. (1983), до и после операции.

Измерение ВБД выполняли путем непрямой интравезикальной тензометрии перед операцией и на 2-е сутки после операции.

Измерения ВБД выполняли согласно рекомендациям (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008; Krön J.L. et al., 1984).

Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. В качестве сетчатого эндопротеза во всех группах использовали полипропиленовую сетку, для фиксации - пролен.

Исследуемые больные подразделены на три группы, критерием разделения являлся способ герниопластики. Первую группу составили 40 пациентов, оперированных по разработанному способу (проспективное исследование), автор Чарышкин А.Л. (патент РФ на изобретение № 2422105, по заявке №2010108656, приоритет от 9.03.2010 г.; зарегистрировано 27.06.2011 г.; бюллетень № 18) заключается в следующем. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких производят иссечение старого послеоперационного рубца с излишками кожи 1 (рис.1) и при необходимости удаляют жировой фартук. Осторожно вскрывают грыжевой мешок, производят герниолапаротомию. Затем выполняют интроабдоминальный этап операции (разделение сращений, ревизия брюшной полости, по показаниям выполнение симультанных операций).

По окружности грыжевых ворот создают карман (рис.1) 2 под мышечно-апоневротическим слоем 3 на протяжении 6-8 см в предбрюшинном пространстве, отделяя брюшину 4 от мышечно-апоневротического слоя 3. Рассеченную брюшину 4 грыжевых ворот ушивают непрерывным рассасывающимся швом, край в край (рис.1). На ушитую брюшину 4 помещают сетчатый эндопротез 5 таким образом, чтобы он по окружности занимал сформированный карман 2 и отступал на 6-8 см от края грыжевых ворот.

Рисунок 1. Иллюстрирует рассеченую кожу 1, карман 2 под мышечно-апоневротическим слоем 3 и ушитую брюшину 4.

После имплантации сетчатого эндопротеза 5 в сформированный карман 2, его подшивают к мышечно-апоневротическому слою 3 сзади наперед по периметру симметрично восемью П-образными швами 6 (рис.2), отступив от края грыжевых ворот на 6-8 см, при этом П-образные швы 6 проходят через мышечно-апоневротический слой 3, нити не завязывают (рис.2). После этого грыжевые ворота ушивают узловыми швами, край в край нерассасывающими нитями. Ушивать начинают с дистального угла грыжевых ворот, накладывают 2-4 узловых шва, завязывают, затем ушивают проксимальный угол 2-4 узловых шва, завязывают. Затем завязывают симметрично крайние верхние и нижние ранее наложенные П-образные швы 6, фиксирующие сетчатый эндопротез 5 к мышечно-апоневротическому слою 3. Осуществляют полное симметричное расправление сетчатого эндопротеза 5. Далее накладывают остальные узловые швы, закрывающие грыжевые ворота, таким образом, чтобы лигатуры 7 проходили через сетчатый эндопротез 5. Сетчатый эндопротез 5 фиксируют по средней линии лигатурами 7, проведенными через мышечно-апоневротический слой 3, на всем протяжении грыжевых ворот (рис.2). По мере закрытия грыжевых ворот узловыми швами последовательно завязывают вначале угловые верхние и

нижние П-образные швы. После полного закрытия грыжевых ворот, завязывают средние ранее наложенные П-образные швы 6, фиксирующие сетчатый эндопротез 5 к мышечно-апоневротическому слою 3, расположенные справа и слева от грыжевых ворот. Швы на кожу.

Рисунок 2. Иллюстрирует подшитый сетчатый эндопротез 5 П-образными швами 6. Сетчатый эндопротез 5 зафиксирован по средней линии к м ышечно-апоневротическому слою лигатурами 7.

Во второй группе 30 пациентов с большими послеоперационными вентральными грыжами герниопластику выполняли по разработанному В.И. Белоконевым способу inlay-sublay, соблюдая все рекомендации автора (Белоконев В.И., 2000; Пушкин С.Ю., Белоконев В.И., 2010) -ретроспективное исследование.

Третью группу составили 53 пациента, оперированных по методике on lay (Жебровский В.В., 2005) - ретроспективное и проспективное исследование. В третьей группе 53 пациента с большими послеоперационными вентральными грыжами герниопластику производили по способу on lay, соблюдая все рекомендации (Жебровский В.В., 2005) -ретроспективное и проспективное исследование.

7

б

3

4

Все больные давали информированное добровольное согласие на хирургическое вмешательство и проводимое в послеоперационном периоде лечение.

Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ БШ^эйса 6. При сравнении полученных параметров нами использовался ^критерий Стьюдента для независимых парных выборок. Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.

Результаты исследования и их обсуждение.

Продолжительность операции во второй группе больных составила 80,1±30,4 минуты, в третьей группе - 67,5±24,1 минут. В первой группе длительность выполнения разработанного способа операции составила 63,1 ± 20,4 минуты, что на 17 минут меньше чем во второй группе, и на 4,4 минуты меньше чем в третьей группе (р<0,05).

Продолжительность послеоперационной боли (таб.2) во второй группе больных - 6,5±0,3 суток, в третьей группе - 5,9±0,5 суток. В первой группе боль наблюдали - 4,9±0,3 суток, что на 1,6 суток меньше, чем во второй группе и на 1 сутки меньше, чем в третьей группе (р<0,05).

Таблица 2

Продолжительность послеоперационной боли в группах больных (сутки)

Время Первая группа (п=40) Вторая группа (п=30) Третья группа (п=53)

Продолжительность послеоперационной боли 4,9±0,3* сут. 6,5±0,3 сут. 5,9±0,5 сут.

* Статистически значимые различия (р<0,05).

Во второй группе больных местные воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны выявлены у 9 (30%), в третьей группе - у 16 (30,2%) больных. В первой группе местные осложнения наблюдались у 3

(7,5%) пациентов, что на 22,5% меньше чем во второй группе, и на 22,7% меньше чем в третьей группе (р<0.05).

Анализ ЛИИ у исследуемых пациентов показал, что в третьей группе больных (таблица 3) ЛИИ на вторые сутки составил 6,1±0,3, во второй группе 5,7±0,1, а в первой группе 4,5±0,2, что значительно меньше, чем в группах сопоставления (р<0,05). На пятые сутки ЛИИ в первой группе был ниже, чем у больных второй и третьей групп, а на десятые сутки во всех группах данный показатель был в пределах нормы.

Таблица 3

Динамика ЛИИ в послеоперационном периоде

Группы больных п-123 ЛИИ после операции

2 сут. 5 сут. 10 сут.

Первая группа(п=40) 4,5±0,2* 3,9±0,1* 2,1±0,1

Вторая группа (п=30) 5,7±0,1 5,2±0,2 2,3±0,2

Третья группа (п=53) 6,1±0,3 5,1±0,3 2,2±0,2

Примечание: * - межгрупповые различия достоверны (р<0,05).

Во второй группе больных внутрибрюшное давление (таб.4) после операции повышалось до 21,2±0,9 мм рт.ст., в третьей группе до 22,1±1,3 мм рт.ст., что соответствует 3 степени ИАГ, а в первой группе показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ИАГ -19,1 ± 1,0 мм рт.ст., (р<0.05).

Таблица 4

Показатели внутрибрюшного давления после операции

№ | Первая группа (п=40) Вторая группа (п=30) Третья группа (п=53)

ВБД I 19,1 ±1,0* мм рт.ст. 21,2±0,9 мм рт.ст. 22,1±1,3 мм рт.ст.

Примечание: * - межгрупповые различия достоверны (р<0,05).

При подготовке к оперативному вмешательству анализы биохимии крови у пациентов во всех группах были в пределах нормы.

У 32 пациентов из 3 исследуемых групп на 2-е сутки после операции выявлен холестаз (таб.5), распределение по группам было следующим: в

первой группе - 10 (25%) пациентов, во второй - 8 (26,7%), в третьей - 14 (26,4 %).

Таблица 5

Количество больных с холестазом после операции в исследуемых группах

№ ■ Первая группа (п=40) Вторая группа (п=30) Третья группа (п=53)

Количество больных 10(25%) 8 (26,7%) 14(26,4%)

Клинические проявления холестаза у пациентов после герниопластики были следующими: чувство тяжести в правом подреберье, горечь во рту, при осмотре наблюдалась незначительная иктеричность склер.

Уровень общего билирубина увеличивался в среднем' до 45,4±6,3 мкмоль/л у 32 исследуемых пациентов с холестазом на 2-е сутки после операции, билирубинемия была преимущественно за счет прямой фракции билирубина. По группам на 2-е сутки после операции показатели общего билирубина были следующими: в первой группе - 4б,1±2,3 мкмоль/л, во второй - 45,8±4,1 мкмоль/л, в третьей - 45,0±6,0 мкмоль/л. Снижение общего билирубина происходило на 10-е сутки послеоперационного периода у всех больных и составил в среднем 24,3±3,2 мкмоль/л. По группам снижение общего билирубина на 10-е сутки после операции было следующим: в первой группе - 22,1±3,0 мкмоль/л, во второй - 25,1±3,5 мкмоль/л, в третьей -24,9±2,1 мкмоль/л.

Показатели АлАТ и АсАТ у пациентов с холестазом по группам на 2-е сутки после операции: в первой группе - 108,1±10,2 и 74,1±12,8, во второй -118,1±14,3 и 70,2±10,5, в третьей -110,4±16,8 и 71,2±14,1.

Снижение АлАТ и АсАТ у пациентов с холестазом по группам происходило на 10-е сутки после операции: в первой группе - 83,1±10,4 и 39,2 ±12,1, во второй - 80,3±14,1 и 40,4 ±14,2, в третьей - 85,1±9,2 и 43,3 ±10,5.

На ультразвуковом исследовании у 32 пациентов с холестазом признаков обструкции желчевыводящих путей не выявлено.

После операции уровень внутрибрюшного давления повышался у всех 32 пациентов с холестазом до 3 степени внутрибрюшной гипертензии, что в среднем составило 21,6±1,2 мм.рт.ст. Показатели уровня внутрибрюшной гипертензии у пациентов с холестазом по группам (таб.6) были следующими: в первой группе - 21,0±1,5 мм.рт.ст., во второй - 21,8±0,9 мм.рт.ст., в третьей - 21,9±1,8 мм.рт.ст., что соответствовало 3 степени ИАГ.

Таблица 6

Показатели ВБД после операции у больных с холестазом

№ Первая группа (п=10) Вторая группа(п=8) Третья группа (п=14)

ВБД 21,0±1,5 мм.рт.ст. 21,8±0,9 мм.рт.ст. 21,9±1,8 мм.рт.ст.

Таким образом, проведенные клинические наблюдения и биохимические исследования показали наличие взаимосвязи

внутрибрюшной гипертензии и развитие холестаза в раннем послеоперационном периоде у больных с послеоперационными вентральными грыжами после герниопластики.

По нашему мнению причиной холестаза у исследуемых пациентов послужили заболевания печени (хронический вирусный гепатит и жировой гепатоз) как предрасполагающие факторы, а 3 степень внутрибрюшной гипертензии после операции явилась производящим фактором.

При ультразвуковом исследовании жидкостные образования разных размеров вокруг эндопротеза во второй группе было 19 (63,3%) пациентов, в третьей группе отмечалось у 46 (86,8%) пациентов, в первой группе жидкостные образования разных размеров вокруг эндопротеза отмечалось у 5 (12,5%) больных, что значительно меньше, чем у пациентов в группах сравнения (р<0,01).

Послеоперационный койко-день во второй группе больных составил 16,4±4,2, в третьей группе - 15,9±5,3 дней, а в первой группе - 13,2±2,1 дней, что на 3,2 суток меньше чем во второй группе, и на 2,7 суток меньше чем в третьей группе (р<0.05).

В третьей группе был 1 (1,9%) летальный исход. Больной умер от острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне инфаркта миокарда. В остальных группах летальных исходов не было.

Все пациенты обследованы в сроки от 6 месяцев до 1 года.

В первой группе больных после выполнения герниопластики по разработанному способу рецидива заболевания не обнаружено, во второй группе рецидив у 2 (6,7%) пациентов, в третьей группе у 5 (9,4%).

При изучении отдаленных результатов по трехбалльной системе оценки во второй группе хорошие результаты отмечены у 21(70%) больного, удовлетворительные у 7(23,3%), неудовлетворительные у 2(6,7%), в третьей группе хорошие отдаленные результаты наблюдали у 36(67,9%) больных, удовлетворительные у 12(22,7%), неудовлетворительные у 5(9,4%).

В первой группе хорошие отдаленные результаты отмечены у 34(85%) больных, что на 15% выше, чем во второй, и на 17,1% выше, чем в третьей группе. Удовлетворительные результаты в первой группе получены у 6 (15%) пациентов, неудовлетворительных результатов не было.

Нами изучены показатели качества жизни у 40 больных в первой группе, у 30 во второй, у 53 в третьей группе (табл. 7, 8).

Результаты исследования качества жизни показывают, что у пациентов во второй группе после герниопластики Мау-виЫау и в третьей группе по методу оп 1ау, в отдаленном послеоперационном периоде отмечается снижение параметров качества жизни. При анализе полученных результатов выявлено достоверно более высокие суммарные показатели физического и психического здоровья у пациентов после герниопластики разработанным способом.

Отдаленные результаты качества жизни через 1 год после хирургического лечения у пациентов 1 группы разработанным способом показывают стабильность восстановленных клинических показателей, т.е. сохраняют те же улучшенные значения, что и наблюдались через шесть месяцев после выполненной операции.

15

Таблица 7

Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

через 6 месяцев после операции (опросник ББ-Зб)

Параметры КЖ Результаты в группах

1-группа п-40 2-группа п-30 3-группа п-53

Компонент здоровья Шкала

Физический ФФ 84,7* 80,7 80,2

РФФ 74,2* 68,1 68,2

Б 72,1* 67,2 67,3

03 58,8* 52,1 51,7

Психологический Ж 59,4* 53,2 53,5

СФ 73,1* 61,7 62,3

РЭФ 72,1* 67,1 67,4

пз 62,9* 52,2 53,4

* Статистически значимые различия (р<0,05).

Таблица 8

Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

через 1 год после операции (опросник БР-Зб)

Параметры КЖ Результаты в группах

1-группа п-40 2-группа п-30 3-группа п-53

Компонент здоровья Шкала

Физический ФФ 85,1* 81,1 80,3

РФФ 74,3* 68,5 68,1

Б 72,4* 67,2 67,5

ОЗ 59,1* 52,3 51,9

Психологический Ж 60,1* 53,5 53,7

СФ 73,2* 61,9 62,4

РЭФ 72,4* 67,1 67,6

пз 63,1* 52,4 53,5

* Статистически значимые различия (р<0,05).

Очевидно, что полученный положительный эффект является результатом внедрения предложенного метода герниопластики у больных с большими ПОВГ, при котором отсутствует контакт сетчатого эндопротеза с подкожно-жировой клетчаткой, органами брюшной полости, что

способствует снижению частоты осложнений, рецидива заболевания и улучшению качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Частота хронических заболеваний печени в структуре сопутствующих заболеваний у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами составляет 26%.

2. Причинами холестаза после герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами послужили хронические заболевания печени (хронический гепатит, жировой гепатоз) в 26 %, как предрасполагающие факторы, а 3 степень внутрибрюшной гипертензий после операции явилась производящим фактором.

3. Разработанный способ герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами позволяет отграничить эндопротез от подкожно-жировой клетчатки, органов брюшной полости, что снижает местные воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны на 22,5% в сравнении с методами inlay-sublay и on lay.

4. Предложенный способ герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами повышает суммарные показатели физического и психического здоровья у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде в сравнении с методами inlay-sublay и on lay.

5. Применение разработанного способа герниопластики у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами, позволяет получить в отдаленном послеоперационном периоде 85% хороших результатов, что на 15% больше, чем при способе inlay-sublay и на 17,1% больше, чем при способе on lay и снижает риск рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью снижения частоты послеоперационных осложнений и профилактики рецидивов заболевания целесообразно применение герниопластики у

больных с большими послеоперационными вентральными грыжами разработанным способом (патент РФ на изобретение № 2422105). 2. Необходимо учитывать хронические заболевания печени у больных с большими послеоперационными вентральными грыжами и своевременно проводить гепатопротекторную терапию.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фролов A.A. Оценка качества жизни у пациентов после герниопластикн больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж/ А.Л. Чарышкин, A.A. Фролов // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5; URL: www.science-education.ru/l 11-10622.

2. Фролов A.A. Способ герниопластикн больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж / А.Л. Чарышкин, A.A. Фролов // Фундаментальные исследования - 2013. - № 9 (6). С. 127-131.

3. Фролов A.A. Причины холестаза у пациентов после герниопластикн с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами / A.A. Фролов, А.Л. Чарышкин // Фундаментальные исследования - 2013. - № 11. С. 132-136.

4. Фролов A.A. Способ хирургического лечения больных вентральными грыжами/ А.Л. Чарышкин, A.A. Фролов // Материалы конференции: VII Всероссийской научно-практической конференции. Актуальные вопросы герниологии.- Москва.-2010,- С. 315-316.

5. Фролов A.A. Результаты хирургического лечения больных с большими и гигантскими вентральными грыжами/ А.Л. Чарышкин, A.A. Фролов // Материалы конференции: «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии»: сб. тезисов. - Геленджик, 2010. - С. 125.

6. Фролов A.A. Улучшение результатов герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж/ A.JI. Чарышкин, М.Н. Васильев, A.A. Фролов // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сборник научно-практических работ, посвященный 80-летию профессора М.И. Гульмана. - Красноярск: Версо, 2011.-С. 361-363.

7. Фролов A.A. Результаты герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами/ A.JI. Чарышкин, A.A. Фролов// Материалы всероссийской конференции с международным участием: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». -2011,- №3.-Геленджик, 2011.-С. 131.

8. Фролов A.A. Результаты герниопластики sublay у больных с послеоперационными вентральными грыжами /A.JI. Чарышкин, A.A. Фролов, М.Н. Васильев//Материалы конференции: VIII Всероссийской научно-практической конференции. Актуальные вопросы герниологии,-Москва.-2011,- С. 218-219.

9. Фролов A.A. Результаты комбинированной герниопластики/A.JI. Чарышкин, М.Н. Васильев, A.A. Фролов//Материалы конференции: VIH Всероссийской научно-практической конференции. Актуальные вопросы герниологии.- Москва.-2011.- С. 219-221.

10. Фролов A.A. Сравнительная оценка разработанного способа герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж/ A.JI. Чарышкин, М.Н. Васильев, A.A. Фролов // Материалы XV съезда Общества эндохирургов России: журнал «Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского». - Москва. - 2012. - Т 7. №1. - С. 245 - 246.

11. Фролов A.A. Способ герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж/A.JI. Чарышкин, М.Н. Васильев, A.A. Фролов //Материалы VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с Пленумом проблемных комиссий

19

«Неотложная хирургия» и «Инфекции в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздравсоцразвитяя РФ / Отв. ред. В .К. Гостищев; редкол.: В.А. Кубышкин и др. - Красноярск: Версо, 2012. -С.405-407.

12. Фролов A.A. Оценка герниопластики sublay у больных с послеоперационными ' вентральными грыжами/ A.JI. Чарышкин, A.A. Фролов// Материалы 14 Международного Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро - 2012» - г. Санкт-Петербург, 2012г. - С. 105.

13. Фролов A.A. Результаты применения разработанного способа герниопластики послеоперационных вентральных грыж/ A.JI. Чарышкин, М.Н. Васильев, A.A. Фролов // Материалы Всероссийской конференции с мевдународным участием (12-14 сентября 2012 г.). - Ульяновск: УлГУ, 2012. -С. 211-212.

14. Фролов A.A. Герниопластика послеоперационных вентральных грыж / A.JI. Чарышкин, A.A. Фролов // Материалы VII Общероссийского медицинского форума в Приволжском федеральном округе совместно с VIII Российской научно-практической онкологической конференцией «Модниковские чтения» - г. Ульяновск, 25-26 октября 2012. - С. 169-171.

15. Фролов A.A. Оценка применения разработанного способа герниопластики послеоперационных вентральных грыж/ A.JI. Чарышкин, A.A. Фролов// Материалы IX конференции «Актуальные вопросы герниологии» - г. Москва, 31 октября - 01ноября 2012 г. - С. 219-220.

16. Фролов A.A. Способ герниопластики послеоперационных вентральных грыж/ A.JI. Чарышкин, A.A. Фролов// Материалы II съезда РОХГ: «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии»: Приложение к журналу «Вестник хирургической гастроэнтерологии». - 2012. - Геленджик. -С. 129-130.

17. Фролов A.A. Оценка результатов герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами / A.JI. Чарышкин, A.A. Фролов

20

// Материалы XVI съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов: журнал «Эндоскопическая хирургия» выпуск № 2. — Москва. - 2013. - №1. -С. 228.

18. Фролов A.A. Герниопластика послеоперационных вентральных грыж/ А.Л. Чарышкин, A.A. Фролов// Материалы V Конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». 21—22 мая 2013 г., Москва. - С. 226 - 227.

19. Фролов A.A. Сравнительные результаты герниопластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами/ А.Л. Чарышкин, A.A. Фролов // Материалы III съезда хирургов России с международным участием. -Астрахань. - 2013.- С. 71.

20. Фролов A.A. Метод герниопластики послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением/ А.Л. Чарышкин, A.A. Фролов// Материалы X конференции «Актуальные вопросы герниологии» - г. Москва, 31 октября -01 ноября 2013 г. - С. 178-179.

Список сокращений

ПОВГ - послеоперационные вентральные грыжи

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ВБД - внутрибрюшное давление

ИАГ - интраабдоминальная гипертензия

Подписано в печать 13.10.2014. Формат 60 х 84/16. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 120. Заказ № 108 /3?/

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432017, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42