Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гепатит С у беременных: влияние на течение беременности, роды и потомство

На правах рукописи

АБДУРАХМАНОВА АРИЗА ТИНАВНА

ГЕПАТИТ С У БЕРЕМЕННЫХ, ВЛИЯНИЕ НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДЫ И ПОТОМСТВО

14.00.01 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов -на-Дону-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РД, доктор медицинских наук,

профессор Хашаева Тамара Хаджимурадовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Крыжановская Ирина Олеговна

доктор медицинских наук Сагамонова Карина Юрьевна

Ведущая организация:

Ростовский научно-исследоватепьский институт акушерства и педиатрии

Защита диссертации состоится года в

«-/У» часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан 2004 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент В.А.Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения, в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения (Лопаткина Т.Н., 2000).

На сегодняшний день в мире насчитывается 350 млн. больных, инфицированных вирусом гепатита С. Только в США, зарегистрировано 4 млн. инфицированных, из них ежегодно умирает 8-10 тыс. больных. В Европе число инфицированных HCV составляет 2% от всей популяции (5 млн. в Западной Европе), в России - от 3 до 4 млн. человек. ВОЗ прогнозирует, что к 2010 году показатель заболеваемости может утроиться (Беляева Н.М., 2002).

В Российской Федерации, в.последние годы,.сложилась крайне неблагополучная эпидемическая. ситуация с гепатитом С. Имеет место повсеместный и значительный рост показателей заболеваемости этой инфекцией, что определяет ее, как важную медицинскую и социально-экономическую проблему. Так в 1994 г. - первом году официальной регистрации гепатита С, частота его составила 3,2 на 100 тыс. населения, а в 1999-19,3; в Москве соответственно 2,9 и 45,1. Удельный вес ГС в структуре острых вирусных гепатитов в Российской Федерации вырос за эти годы с 2,3% до 19,8%. Такая ситуация связана не только с улучшением диагностики ГС, но и с истинным ростом числа заболевших (Шахгильдян И. В., 2000).

Введение скрининга.доноров и продуктов крови на НСУ вкупе с расширенным использованием стерильных шприцев и игл в домашних условиях, а'также лицами, использующими наркотики внутривенно, привели к уменьшению частоты новых случаев заражения. Те же, кто уже инфицирован, будут "источником" большого числа случаев хронического гепатита, цирроза и рака печени, связанных с инфекцией HCV, в течении ближайших 20-30 лет. 3-4% супругов и детей пациентов страдающих от HCV-инфекции, будут инфицированы, и, таким образом, внутрисемейная передача инфекции приведет к дополнительному увеличению числа инфицированных (Sherlok. ^-^({^¿^ццон

I библиотека I

3 ■ ¿'¿УЖ;

Несмотря на большой прогресс в изучении HCV-инфекции все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии этого заболевания. Это, прежде всего, относится к изучению естественных путей передачи вируса, в том числе перинатальной передачи (Ершова О. Н., 2000).

Активное вовлечение в эпидемический процесс населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической инфекцией, определяет актуальность проблемы гепатита С в акушерстве и педиатрии. В связи с этим особое значение приобретают вопросы диагностики ' HCV-инфекции у беременных, оценка тяжести течения болезни, выбор методов рациональной терапевтической и акушерской тактики, прогнозировании и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод.

В свою очередь, очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции, обусловливает возникновение новых больных и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие.

Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения вирусного гепатита С у беременных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить особенности клинического течения HCV-инфекции у беременных и ее влияние на течение беременности, роды и здоровье новорожденного.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности течения гестационного периода у женщин, инфицированных HCV.

2. Оценить влияние инфицированности вирусом гепатита С на течение родов, послеродовый период и состояние новорожденного.

3. Изучить влияние гестации на течение HCV-инфекции.

4. Изучить частоту перинатального пути заражения вирусом гепатита С.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в Республике Дагестан, с 1999 по 2002 год, проведено скрининговое исследование большого числа беременных (11850) на наличие антител к вирусу гепатита С.

Изучена частота инфицированности беременных вирусом гепатита С. На основании комплексного обследования беременных выявлено отрицительное влияние Н€У-инфекции на течение. гестации, проявляющееся невынашиванием, ранним токсикозом, развитием фетопла-центарной недостаточности.и гипоксии плода. Установлено, что у беременных, инфицированных вирусом гепатита С, возрастает частота таких осложнений родов, как преждевременное излитие околоплодных вод и аномалии родовых сил. Выявлено негативное влияние Н€У-инфекции на состояние новорожденных.

Изучено течение Н€У-инфекции во время беременности.

В результате проведенного исследования установлена частота перинатального пути заражения вирусом гепатита С.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлены факторы риска инфицирования беременных вирусом гепатита С. Доказана необходимость обследования всех беременных на наличие антител к вирусу гепатита С.. Выявлено неблагоприятное влияние Н€У-инфекции на течение беременности, роды и состояние новорожденного, что обосновывает необходимость проведения определенных терапевтических мероприятий у этого контингента беременных. Полученные данные о возможности перинатальной передачи вируса, требуют организации за новорожденными длительного диспансерного наблюдения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. HCV-инфекция отрицательно влияет на течение беременности и роды.

2. У новорожденных от анти- HCV-позитивных матерей возрастает частота осложнений в раннем неонатальном периоде.

3. Беременность не оказывает значительного влияния на течение ПОУ-инфекции.

4. Перинатальная передача вируса гепатита С составляет 4,6%.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на Г/ Республиканской научно-практической конференции, Махачкала 1999 г.

Апробация работы проведена 16 апреля 2004 г. на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета последипломного обучения (ФПО) Дагестанской государственной медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав, освещающих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 231 библиографических названия: 54 отечественных и 177 иностранных- Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящая работа выполнена на клинической базе кафедры акушер-cтвa и гинекологии Дагестанской государственной медицинской акаде-ми (заведующая кафедрой профессор Хашаева Т. Х-М.).

Скрининг беременных на антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV) прводился на Республиканской станции переливания крови и в Рес-пупиканском Центре инфекционных болезней (в клинико-дигностической лаборатории) с января 1999 по январь 2002 года.

За этот период обследовано 11850 беременных.

Антитела к HCV определяли методом иммуноферментного анализа (И>А) с использованием тест-систем НПО "Диагностические системы" (Н. Новгород, Россия) и тест-систем ЗАО "Вектор Бест" (Новосибир-

екая область, Россия). Учет результатов производился с помощью спектрофотометра Мультискан EX (LABSYSTEMS, Финляндия), согласно инструкции производителя. Каждый положительный результат проверялся анти-HCV- подтверждающим тестом.

Из 11850 беременных выявлено 228 (1,92%) анти-HCV позитивных. Из них в дальнейшее исследование включены 124 беременные (основ-ная-1 группа)

Все серопозитивные беременные заполнили специальную анкету для выявления потенциальных факторов риска заражения HCV и учета демографических данных. Для оценки связи между возможными факторами риска заражения и наличием анти-HCV аналогичную анкету заполнили соответствующие им по возрасту серонегативные беременные-60 человек (контрольная-2 группа).

Беременные обеих групп прошли клиническое и лабораторно-инструментальное обследование в женских консультациях г. Махачкалы, родильном доме №2, Республиканском Перинатальном Центре.

Во втором и третьем триместрах беременности проводилось динамическое УЗИ наблюдение за развитием беременности и состоянием плода у женщин основной и контрольной групп.

Эхографическое исследование произведено при помощи ультразвукового аппарата Aloca-SSD 630 (Япония), работающего в режиме реального масштаба времени; использовались линейный и конвексный датчики частотой 3,5 Мгц.

Все беременные основной и контрольной групп в ходе беременности проходили динамическое кардиомониторное наблюдение. Запись производилась при помощи кардиомонитора фирмы Hewlett Packard (ФРГ)

У 80 беременных, инфицированных HCV, и у 30 беременных контрольной группы определено содержание в сыворотке крови гормонов фетоплацентарной системы: плацентарного лактогена и эстриола, методом конкурентного связывания гормонов со специфическими к ним антителами.

85 беременным основной и 30 контрольной групп производились биохимические тесты (ACT, AJ1T, щелочная фосфатаза, общий и прямой билирубин, общий белок и тимоловая проба). Тимоловая проба определялась реактивами фирмы LA CHEMA (Чехия). Концентрацию общего белка в сыворотке крови определяли биуретовым методом. Активность алашшаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы в сы-

воротке крови определяли унифицированным методом Раитмана-Френкеля.

Активность щелочной фосфатазы определяли унифицированным методом по "конечной точке".

Концентрацию общего и прямого билирубина определяли унифицированным методом по Йендрашеку, по "конечной точке". Биохимические исследования проводились в лабораториях вышеуказанных учреждении. Часть исследований произведена в Республиканском Диагностическом Центре.на биохимическом анализаторе "УЛЬТРА-905" фирмы "KONE" (Финляндия) с применением стандартных методик колориметрическим методом и компьютерной обработкой результатов. Все исследования проводились в 1,3 триместрах беременности и через 2 месяца после родов.

124 беременные основной группы были обследованы на наличие HCV RNA методом ПЦР (полимеразно-цепной реакции).

Состояние.детей при рождении оценивали по шкале Апгар и по шкале Сильвермана. Состояние новорожденного при рождении и в раннем неонатальном периоде изучали совместно с неонатологом.

Для изучения наличия перинатального пути передачи вируса.ново-рожденные, рожденные от анти-НСУчюзитивных матерей, обследованы на наличие антител к вирусу гепатита С методом ИФА и на наличие HCV RNA методом ПЦР. HCV RNA определялась при рождении (пу-повинная кровь) и в 6 месяцев, а анти-НСУ-антитела при рождении, в 6, 12 и 18 месяцев.

Статистическую обработку результатов исследования проводили на компьютере. Была разработана специальная компьютерная программа на языке Fox-Pro для создания и обработки базы данных на обследуемых беременных. Для оценки достоверности различий средних величин использовали критерий Стьюдента. Для оценки достоверности различии между долями вычислялся критерий Стьюдента с использованием преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям. Достоверными считали отличия при Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Частота и факторы риска инфицирования беременных HCV

Нами было обследовано 11850 беременных на наличие антител к вирусу гепатита С. Из них выявлено 228 (1,92%) анти-HCV-

позитивных. Исследование последних на ВИЧ и HBsAg дало отрицательный результат. Полученные нами данные о частоте инфицирован-ности HCV у беременных свидетельствуют о том, что, по сравнению с предыдущими исследованиями, проведенными-в 1995-1997 гг. в Дагестане, частота возросла с 1% до 1,92%, что, по-видимому, отражает тенденцию, роста общего уровня инфицированности населения.

Из 228 серопозитивных беременных 124 беременные и их новорожденные составили 1- основную группу, а 60 серонегативных беременных и их новорожденные -2-контрольную группу. В дальнейшее исследование не включены беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией, иммуноконфликтной:. беременностью,. неблагоприятными производственными факторами; которые, могли бы влиять на возникновение акушерской патологии. .

Анти-HCV впервые выявлены во время настоящей беременности у 102 (82,26%) женщин. 6 (4,8%) беременных перенесли острый вирусный гепатит С за 2-5 лет до настоящей беременности,-а.у 16 (12,9%) женщин найден случайно, за 2-3 года до наступления настоящей беременности. .

Мы: провели анализ возможных путей заражения HGV; На рисунке представлены/наиболее значимые факторы риска инфицирования обследуемых пациенток (рис.1).

Из них достоверными оказались переливания крови (р<0,0036) и оперативные вмешательства в анамнезе (р<0,0005). Эти данные позволяют предположить, отсутствие у беременных каких-либо других специфических факторов риска заражения .

Как показали наши исследования, на частоту инфицирования не оказали влияние такие факторы, как социально-бытовые условия- и культурный уровень. Однако инфицированность городских женщин оказалась выше, чем жительниц села.

У 36 % беременных выявить факторы риска инфицирования не удалось..

Таким образом,- можно говорить о том, что уровень инфицированно-сти HCV беременных отражает общий - уровень инфицированности населения и мероприятия, направленные на уменьшение распространения' HCV-инфекции, приведут к снижению роста заболеваемости вирусным гепатитом С и у беременных. .

Течение беременности и родов у инфицированных HCV

Одним из наиболее: важных аспектов HCV-инфекции при беременности- является ее. возможное. влияние на. течение: беременности и состояние плода.: Отрицительное влияние хронической вирусной; инфекции на стадии цирроза печени на течение гестации и жизнеспособность, плода, как показало исследование Т. М. Игнатовой (1990г.), не вызывает: сомнений. Однако, возможное влияние хронического гепатита С на течение беременности остается предметом дискуссий. В нашей работе мы сравнивали течение и исходы беременности и состояние новорожденных у беременных с хроническим гепатитом С и у неинфицированных.

Анализ течения беременности показал более высокую частоту акушерской патологии у анти-НСу-позитивных беременных. Наиболее частым осложнением беременности была анемия, выявленная у 79 (63,7%) беременных основной группы, против 21 (35%) в контрольной группе (р<0,005).

Вторым по частоте осложнением беременности бьла угроза невынашивания (34,7%). Так из общего числа беременных, инфицированных HCV, 27 (21,8%) подвергались амбулаторному и стационарному лечению по поводу угрожающего выкидыша. Из них 12 человек получали стационарное лечение дважды, а 3 беременные лечились в стационаре 3 раза. В контрольной группе соответствующее лечение получали только 2 (3,3%) беременные (р<0,005).

У 2 беременных основной группы произошел самопроизвольный выкидыш в сроке 6-12 недель. У 1 (0,8%) беременной диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке 22-23 недели и у 1 (0,8%) антенатальная гибель плода в сроке 37-38 недель. В контрольной группе эти осложнения не наблюдались.

Угроза преждевременных родов наблюдалась у 15 (12,4%) женщин основной, группы, что в 4 раза чаще, чем в группе контроля (р<0,05).

Следующим по частоте осложнением беременности был ранний токсикоз, возникший у 21 (17,2%) женщин 1 группы и только у 4 (6,7%) во 2 группе (р< 0,05) (табл.1).

, ¡- - ^ V.; . Таблица 1

Осложнения Настоящей беременности у обследованных женщин.

Осложнения беременности основная группа контрольная группа Р

абс. число % абс. число %

Угроза выкидыша 27 21,8 2 3,3 Р<0,005

Самопроизвольный выкидыш 2 ' 1,6 - Р>0,5

Ранний токсикоз 21 ' 17,2 4 6,7 Р<0,05

Гестоз 12 9,9 2 3,3 ' Р>0,05

Перенашивание 3 2,5 1 1,7 Р>0,5

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты . 1..., 0,8

Плацентат 1 0,8 ■ - -

Угрожающие преждевремен-. ные роды 15 12,4. • 2 . 3,3 Р<0,05

Неразвивающаяся беременность 1 0,8 - - -

Антенатальная гибель плода I 0,8 ■ - • -

Анемия 79 63,7 21 Р<0,005

Таким образом, на основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что инфицированные HCV женщины, являются группой риска по невынашиванию беременности, раннему токсикозу и анемии беременных.

Полученные нами результаты свидетельствуют о необходимости целенаправленного обследования женщин и проведения профилактических мероприятий у данной категории беременных. .

Следующий этап нашей работы был посвящен изучению состояния; фетоплацентарного комплекса (рис.2). При этом различные нарушения состояния ФПК выявлены у 29 (24%) беременных основной группы и у 7 (11,7%) контрольной группы (р<0,05).

Рис. 2 Нарушения состояния фетоплацентарного комплекса

контрольная группа

Содержание плацентарного лактогена у беременнйк определялось в; сроке г 36-40 • недель-. Уровень плацентарного лактогена у беременных основной группы составил в среднем 7,32±0,5 мкг/мл, что было ниже (р>0,05), чем у беременных контрольной группы (8,9±0,6) и соответствовало содержанию гормона при физиологически протекающей беременности. Однако содержание плацентарного лактогена было низкое у беременных с фетоплацентарной недостаточностью и сопутствующим синдромом задержки роста плода. Содержание эстриола в сыворотке

основная группа: -

Рис. 3 Содержание эстриола и плацентарного лактогена (пл) в крови беременных

13,2

эстриол нг/мл

г

□ инфицированные О неинфнцированные

крови беременных, инфицированных ИСУ, оказалось ниже, чем у здоровых женщин, но разница оказалась не достоверной. Это, возможно, связано с тем, что при заболеваниях печени у беременных нарушается коньюгация эстрогенов и выведение их с желчью, и уровень эстриола в крови увеличивается и, поэтому, не достигает очень низких показателей. Результаты представлены на рис.3.

Фетоплацентарная недостаточность диагностирована на УЗИ у 16 (13,2%),беременных основной группы,, что в 4 раза чаще, чем в контрольной группе- 2 (3,3%) (р<0,05). Синдром задеради роста плода (СЗРП) имел место у 5 (4,1%) беременных,основной группы. В контрольной группе ОЗРЕТгие наблюдался. .

Одним из следствий фетоплацентарной недостаточности является и гипоксия плода, для диагностики которой мы применяли оценку его сердечной деятельности с помощью-кардиомониторного наблюдения с использованием функциональных тестов. Гипоксия плода различной степени диагностирована во время беременности у 16 (13,2%) женщин основной группы и у 2 (3,3%) женщин, в группе контроля (р<0,05) (рис.4). Выявлена положительная зависимость между степенью нарушений КТГ у плодов и состоянием тяжести ребенка при рождении (283%).

Рис. 4. Гипоксия плода г

13,2% 3,3%

основная группа ' контрольная группа

Полученные нами данные позволяют сделать вывод, что хроническая ИСУ-инфекция отрицательно влияет на состояние фетоплацентар-ного комплекса.

Беременность завершилась своевременными родами у 106 (87,6%) женщин основной группы, преждевременными у 12 (9,9%) и запозда-

лыми у 3 (0,48%). В группе контроля своевременные роды были у 58 (96,7%), преждевременные у 1 (1,7%), запоздалые у 1 (1,7%)женшины.

Рис. 5. Преждевременные роды.

основная группа> контрольная группам

Из приведенных выше данных видно, что в основной группе преждевременные роды наблюдались достоверно чаще, чем-в группе контроля (р<0,05) (рис.5). Большая частота невынашивания беременности при вирусных гепатитах отмечается и в других исследованиях.

Достаточно ярко различия между группами проявляются и при анализе клинического течения родов. Так преждевременное излитие околоплодных вод в основной группе наблюдалось в 26 (21,5%) случаях, а в контрольной в 5 (8,3%) (р<0,05). Высокая частота преждевременного излития околоплодных вод у беременных при хронической вирусной инфекции, может быть связана со снижением иммунитета, которое, вероятно, способствует снижению защитных свойств оболочек и плаценты, и активизации условно-патогенной микрофлоры.

При дальнейшем анализе.Течения родов выявлено, чтр аномалий родовых сил встречались у 2 Г (17,4%) роженицы основной и у 3 (5%) в контрольной группах (р<0,01). Основной аномалией родовых сил у исследуемых женщин являлась первичная слабость, диагностированная у 9,9% и 1,7% соответственно (р<0,02) (рис. 6).

Состояние новорожденных от матерей, инфицированных НСУ, характеризовалось более низкой оценкой.по шкале.Апгар (табл.2), большей частотой осложнений.в раннем неонатальном периоде. Основным осложнением раннего неонатального периода у новорожденных, от матерей; инфицированных ИСУ, являлась перинатальная гипоксия-12,4%, затем следуют незрел ость-11,6%, гипоксически - травматическое повреждение ЦНС-9,1% и респираторный дистрессч:индром (РДС)-5,8% (таблЗ). При сравнении этих показателей с данными контрольной группы достоверные различия получены по таким осложнениям, как незрелость, гипоксически-травматическое повреждение ЦНС и РДС. .

.. ■• . Таблица3, Осложнения неонатального периода._

Осложнение основная группа п=121• контрольная группа - ' 'п=60 • р 1

Перинатальная гипоксия 12,4% 6,7 0,299

Гипоксически-травматическое повреждение ЦНС 8,3 1,7 0,049

Аспирационный синдром . . 5,8 ■ 3,3 0,385

Незрелость - .................. • 11,6..... 3,3 0,048

Перезрелость ■: •• • • : 2,5 ь . • 1,7 0,69<

Респираторный дистресс-синдром 5,8 . .. ... 0,054

Кроме перечисленных выше, осложнений в основной группе у новорожденных выявлены: гепатомегалия у 2 (1,7%), желтуха у 4 (3,3%), токсическая эритема у 1 (0,8%), врожденный вывих бедра у 4 (3,3%), внутриутробная пневмония у 1 (0,8%). '

Один ребенок из основной группы погиб в антенатальном периоде, вследствие тяжелой гипотрофии, 2 (1,65%) в раннем неонатальном периоде. Причинами смерти новорожденных явились РДС, гипоксическое повреждение ЦНС Оба новорожденных были недоношенными. Перинатальная смертность составила 24,6%о.

Выписаны домой в удовлетворительном состоянии 108 (89,3%) детей от анти-НСУ-позитивных матерей, переведены в отделение патологии новорожденных для дальнейшего выхаживания 11 (9,1%). В кон-' трольной группе домой выписаны 57 (95%) новорожденных, переведены в отделение патологии 3 (5%) новорожденных.

Перинатальный путь передачи HCV

Возможность и частота перинатального пути передачи HCV-инфекции продолжает широко обсуждаться. Необходимо подчеркнуть, что о перинатальном механизме заражения можно говорить лишь в том случае, если анти-HCV обнаруживаются у новорожденного через 12 месяцев после родов, либо выявляется HCV RNA в сыворотке крови, при этом желательно подтвердить идентичность генотипов матери и ребенка.

С целью изучения частоты перинатальной передачи ИСУ мы осуществляли динамшеское наблюдение за 65 детьми, рожденными от женщин, инфицироЕанных ИСУ, с момента рождения до 1,5 года.

К перинатальной передаче относили пренатальную (антенатальную) и интранатальную передачу вируса гепатита С от матери к ребенку.

При рождении у детей от матерей, инфицированных ИСУ, сразу после родов бралась кровь из пуповины, для определения анти-ИСУ и ИСУ-ЯКЛ.

В нашем исследовании перинатальная передача ИСУ-инфекции установлена в 4,6% случаев. Наши данные сопоставимы с результатами других исследований, в которых средняя частота перинатальной передачи вируса составляет около 6%.

Среди основных факторов риска. перинатальной передачи вируса выделяют исходно высокий уровень виремии у матери и наличие коин-фекции ВИЧ. В нашем исследовании коинфекции с ВИЧ не было выявлено ни у одной беременной. Все случаи перинатальной передачи вируса отмечались у беременных с наличием ИСУ-ЯКЛ.

Необходимо отметить высокую частоту трансплацентарного переноса антител к ИСУ. При серологическом.исследовании, в момент родов (пуповинная кровь), анти-НСУ-антитела выявлены у 65 (100%) новорожденных. В возрасте. 6 месяцев. обследовано 60 детей из них у 23 (38,3%) обнаружены антитела к ИСУ. В 12 месяцев анти-НСУ-антитела выявлены у 9 (14%), а в 18 месяцев у 3 (4,6%) детей (рис.7).

Наше исследование показывает возможность перинатальной передачи HCV-инфекции, поэтому, всем новорожденным от анти-HCV-позитивных матерей, особенно с высоким уровнем виремии, необходимо обследование на маркеры HCV в течение не менее 12 месяцев после родов.

Влияние беременности на течение HCV-ннфекция

Трудности изучения клинического течения HCV-инфекции на фоне беременности и влияние беременности на клиническую картину хронического гепатита С обусловлены, прежде всего латентным и, часто бессимптомным течением хронического геплгита С. Как известно, основным симптомом хронического гепатита. С является общая слабость, повышенная утомляемость и реже диспепсические расстройства. Все эти признаки характерны и для беременности. В нашей работе у инфицированных беременных чаще наблюдались общая слабость и повышенная утомляемость, диспепсический синдром, а также увеличение печени, однако эти отличия не были статистически достоверны: У 75% обследованных женщин симптомов заболевания не было и у 69% не было клинических признаков хронического заболевания печени.

' Наиболее информативным-в оценке влияния беременности на течение хронической HCV-инфекции следует признать показатели активности аминотрансфераз, а также, вероятно, уровень виремии. У 85 (70%) беременных с наличием анти-НСУ в сыворотке крови проведено динамическое наблюдение активности АЛТ и ACT в ходе беременности (1 и 3 триместрах) и через 2 месяца после родов.

На основании анализа колебаний активности-АЛТ/АСТ в ходе беременности и послеродовом, периоде были выделены следующие варианты динамики уровня аминотрансфераз:

• Стойко нормальные показатели аминотрансфераз на протяжении всего периода наблюдения - 31. (36,5%) беременных;

• Исходно нормальные (в I триместре) - повышение в ходе беременности (в Ш триместре) - нормализация после родов - 18 (21,2%) беременных;

• Исходно повышенные (в I триместре) - нормализация в ходе беременности.- возврат к исходным значениям после родов - 26 (30,6%) беременных;

Б Постоянно повышенные в ходе всего периода наблюдения - 10 (11,8%) беременных.

Таким образом, для беременных, инфицированных ИСУ, характерна более высокая активность сывороточных амлнотрансфераз по сравнению с контрольной группой (ралт=0,00001 И РАСТ=0,0001).

Более половины беременных с наличием апй-ИСУ (57,6%) имели нормальный уровень сывороточных аминотрансфераз. У беременных, с повышенным уровнем АЛТ/АСТ, наблюдалось, как правило, небольшая гиперферментемия, только у 11% активность аминотрансфераз составила более -2К Влияние беременности на динамику сывороточных аминотрансфераз показало, что у более трети айт-ИСУ позитивных (36,5%) беременных активность аминотрансфераз сохранялась в пределах нормы и у 12% беременных оставалась постоянно повышенной. Таким образом, почти у половины пациенток (48,5%) беременность не оказывала существенного влияния на динамику сывороточных аминотрансфераз. У 30,6% беременных наблюдалась нормализация : аминотрансфераз в ходе беременности и у 21,2% - их повышение в ходе беременности, однако во всех случаях отмечен возврат показателей АЛТ/АСТ к исходным значениям через 2 месяца после родов.

Ни у одной беременной не было клинических и лабораторных признаков цирроза печени.

Таким образом, в нашем исследовании показано разнонаправленное влияние беременности на выраженность цитолитического синдрома при хроническом гепатите С. Однако, необходимо подчеркнуть, что все эти изменения носили транзиторный характер и, как правило, были полностью обратимы после родов.

Можно констатировать, что беременность не оказывает существенного влияния на течение хронического гепатита С, а все изменения, в том числе динамика активности аминотрансфераз и уровня виремии, имеют транзиторный характер.

ВЫВОДЫ

1. Оперативные вмешательства (32,3%), в том числе кесарево сечение, и гемотрансфузии (19,4%) в анамнезе основные факторы риска инфицирования у беременных.

2. ИСУ-инфекция отрицательно влияет на течение и исход беременности, что проявляется повышенным риском развития угрозы выкидыша (21,8%) и раннего токсикоза (17,2%) в 1 триместре и угрожающих преждевременных родов (12,4%) во 2 и 3 триместрах, возрастает частота преждевременных родов (9,9%).

3. У беременных, инфицированных НСУ, возрастает частота слабости родовых сил (15,4%) и преждевременного излитая околоплодных вод (21,5%). Возрастает частота оперативного родоразрешения (18,2%).

4. Хроническая ИСУ инфекция отрицательно влияет на фетоплацен-тарный комплекс, что проявляется гипоксией плода (13,2%), синдромом задержки роста плода (4,1%), увеличением частоты осложненного течения раннего неонатального периода.

5. Частота перинатальной передачи ИСУ составила 4,6%.

6. При беременности у 48,5% пациенток показатели АЛТ/АСТ остаются неизменными, у 30,6% наблюдается нормализация их в ходе беременности, у 21,2% - их повышение во время беременности, однако, во всех случаях отмечен возврат показателей АЛТ/АСТ к исходным значениям через 2 месяца. после родов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с хронической ИСУ-инфекцией рекомендуется до беременности провести противовирусное лечение с целью элиминации вируса.

2. Беременные, инфицированные вирусом гепатита С, должны выделятся в группу риска по невынашиванию беременности, раннему токсикозу и анемии беременных.

3. Учитывая, отрицательное влияние ИСУ на фетоплацентарный комплекс рекомендуется назначение препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, для лечения и профилактики гипоксии и синдрома задержки роста плода.

4. В родах проводить профилактику и коррекцию слабости родовых сил.

5. Дети, рожденные от матерей, инфицированных ИСУ, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении. Всем новорожденным от антн-ИСУ-позитивных матерей, особенно с высоким уровнем виремии, необходимо обследование на маркеры ИСУ в течение не менее 12 месяцев после родов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдурахманов Д.Т., Абдурахманова А.Т. Гепатит С: современное состояние проблемы // Вирусные гепатиты А, В, С, Б, Е, Б, ни А-О и не вирусная патология печени: актуальные вопросы в клинике. Сборник научных трудов ГУ республиканской научно-практической конференции. Махачкала, 1999.-С.ЗЗ-35.

2. Абдурахманов Д.Т., Абдурахманова А.Т., Хасаев А.Ш. Клинико-биохимическая и эпидемиологическая характеристика первичных доноров с антителами к вирусу гепатита С // Вирусные гепатиты А, В, С, Б, Е, Б, ни А-О и не вирусная патология печени: актуальные вопросы в клинике. Сборник научных трудов IV республиканской научно-практической конференции. Махачкала, 1999.-С.46-49.

1 Хасаев А.Ш. Абдурахманов Д.Т., Абдурахманова А.Т. Гепатит С и програмный гемодиализ // Вирусные гепатиты А, В, С, Б, Е, Б, ни А-О и не вирусная патология печени: актуальные вопросы в клинике. Сборник научных трудов IV республиканской научно-практической конференции. Махачкала, 1999.-С. 110-116.

4. Абдурахманова А.Т., Хашаева Т.Х., Абусуева З.А., Абдурахманов Д.Т., и др. Распространенность, частота вертикальной передачи и клиническое течение вируса гепатита С у беременных // Материалы II Российского форума "Мать и дитя". Москва, 2000.- С.5

5. Абдурахманова А.Т., Хашаева. Т.Х., Махмудова А.Р., Зайдиева З.Н. Влияние вирусного гепатита С на течение беременности // Материалы III Российского форума "Мать и дитя". Москва, 2001.- С.З

6. Абдурахманова А.Т. Особенности течения беременности и родов у анти-ВГС-позитивных женщин // Медицина. Наука и практика. Махачкала, 2004, X2l.-C.6-10.

Сдано в набор 23.05.04г. Подписано в печать 26.05.04г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,3. Тираж 100. Заказ №103.

Издательско-полиграфический центр ДГМА г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.

1 3 79 О

HCV-инфекция представляется в настоящее время одной из актуальных проблем общественного здравоохранения, в связи с ее распространенностью в популяции, высокой частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развитием внепеченочных проявлений, определяющих трудности диагностики заболевания и его лечения [25].

На сегодняшний день в мире насчитывается 350 млн. больных, инфицированных вирусом гепатита С (HCV). Только в США, зарегистрировано 4 мли. инфицированных, из них ежегодно умирает 8-10 тыс. больных. В Европе число инфицированных HCV составляет 2% от всей популяции (5 млн. в Западной Европе), в России - от 3 до 4 млн. человек. ВОЗ прогнозирует, что к 2010 году показатель заболеваемости может утроиться [7].

В Российской Федерации, в последние годы, сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация с гепатитом С (ГС). Имеет место повсеместный и значительный рост показателей заболеваемости этой инфекцией, что определяет ее, как важную медицинскую и социально-экономическую проблему. Так в 1994 г. - первом году официальной регистрации гепатита С, частота его составила 3,2 на 100 тыс. населения, а в 1999-19,3; в Москве соответственно 2,9 и 45,1. Удельный вес ГС в структуре острых вирусных гепатитов в Российской Федерации вырос за эти годы с 2,3% до 19,8%. Такая ситуация связана не только с улучшением диагностики ГС, но и с истинным ростом числа заболевших [49]. Введение скрининга доноров и продуктов крови на HCV вкупе с расширенным использованием стерильных шприцев и игл в домашних условиях, а также лицами, использующими наркотики внутривенно, привели к уменьшению частоты новых случаев заражения. Те же, кто уже инфицирован, будут "источником" большого числа случаев хронического гепатита, цирроза и рака печени, связанных с инфекцией HCV, в течении ближайших 20-30 лет. 3-4% супругов и детей пациентов, страдающих от HCV-инфекции, будут инфицированы и, таким образом, внутрисемейная передача инфекции приведет к дополнительному увеличению числа инфицированных [204].

Несмотря на большой прогресс в изучении гепатита С все еще остаются до конца нерешенными некоторые важные вопросы эпидемиологии этого заболевания. Это, прежде всего, относится к изучению естественных путей передачи вируса, в том числе перинатальной передачи вируса гепатита С [11].

Активное вовлечение в эпидемический процесс гепатита С населения репродуктивного возраста, накопление среди них лиц с хронической инфекцией, определяет актуальность проблемы гепатита С в акушерстве и педиатрии. В связи с этим, особое значение приобретают вопросы диагностики HCV-инфекции у беременных, оценка тяжести течения болезни, выбор методов рациональной терапевтической и акушерской тактики, прогнозировании и возможности коррекции неблагоприятных влияний инфекции на мать и плод.

В свою очередь, очевидно, что реализация перинатального механизма передачи инфекции, обусловливает возникновение новых больных гепатитом С и является одной из причин, поддерживающих эпидемическое неблагополучие.

Вышеизложенные факты и определяют необходимость изучения особенностей течения вирусного гепатита С у беременных, влияние его на беременность, роды и послеродовый период, частоту инфицирования детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить особенности клинического течения HCV-инфекции у беременных и ее влияние на течение беременности, роды и здоровье новорожденного.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить особенности течения гестационного периода у женщин, инфицированных HCV.

2. Оценить влияние инфицированности вирусом гепатита С на течение родов, послеродовый период и состояние новорожденного.

3. Изучить влияние гестации на течение HCV-инфекции.

4. Изучить частоту перинатального пути заражения вирусом гепатита С.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в Республике Дагестан, с 1999 по 2002 гг., проведено скрининговое исследование большого числа беременных (11850) на наличие антител к вирусу гепатита С.

Изучена частота инфицированности беременных вирусом гепатита С. На основании комплексного обследования беременных выявлено отрицительное влияние HCV-инфекции на течение гестации, проявляющееся невынашиванием, ранним токсикозом, развитием фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода. Установлено, что у беременных, инфицированных вирусом гепатита С, возрастает частота таких осложнений родов, как преждевременное излитие околоплодных вод и аномалии родовых сил. Выявлено негативное влияние HCV-инфекции на состояние новорожденных.

Изучено течение HCV-инфекции во время беременности.

В результате проведенного исследования установлена частота перинатального пути заражения вирусом гепатита С.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлены факторы риска инфицирования беременных вирусом гепатита С. Доказана необходимость обследования всех беременных на наличие антител к вирусу гепатита С. Выявлено неблагоприятное влияние

HCV-инфекции на течение беременности, роды и состояние новорожденного, что обосновывает необходимость проведения определенных терапевтических мероприятий у этого контингента беременных. Полученные данные о возможности перинатальной передачи вируса требуют организации за новорожденными длительного диспансерного наблюдения.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. HCV-инфекция отрицательно влияет на течение беременности и роды.

2. У новорожденных от анти-НСУ-позитивных матерей возрастает частота осложнений в раннем неонатальном периоде.

3. Беременность не оказывает значительного влияния на течение HCV-инфекции.

4. Перинатальная передача вируса гепатита С составляет 4,6%.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав, освещающих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и списка литературы, включающего 231 библиографических названия: 54 отечественных и 177 иностранных. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6 рисунками и 15 таблицами.

Выводы

1. Оперативные вмешательства (32,3%), в том числе кесарево сечение, и гемотрансфузии (19,4%) в анамнезе - основные факторы риска инфицирования у беременных.

2. HCV-инфекция отрицательно влияет на течение и исход беременности, что проявляется повышенным риском развития угрозы выкидыша (21,8%) и раннего токсикоза (17,2%) в 1 триместре и угрожающих преждевременных родов (12,4%) во 2 и 3 триместрах, возрастает частота преждевременных родов (9,9%).

3. У беременных, инфицированных HCV, возрастает частота слабости родовых сил (15,4%) и преждевременного излития околоплодных вод (21,5%). Возрастает частота оперативного родоразрешения (18,2%).

4. Хроническая HCV инфекция отрицательно влияет на фетоплацентарный комплекс, что проявляется гипоксией плода (13,2%), синдромом задержки роста плода (4,1%), увеличением частоты осложненного течения раннего неонатального периода.

5. Частота перинатальной передачи HCV составила 4,6%.

6. При беременности у 48,5% пациенток показатели АЛТ/АСТ остаются неизменными, у 30,6% наблюдается нормализация их в ходе беременности, у 21,2% - их повышение во время беременности, однако, во всех случаях отмечен возврат показателей АЛТ/АСТ к исходным значениям через 2 месяца после родов.

Практические рекомендации

1. У женщин с хронической НСV-инфекцией рекомендуется до беременности провести противовирусное лечение с целью элиминации вируса.

2. Беременные, инфицированные вирусом гепатита С, должны выделяться в группу риска по невынашиванию беременности, раннему токсикозу и анемии беременных.

3. Учитывая, отрицательное влияние HCV на фетоплацентарный комплекс рекомендуется назначение препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, для лечения и профилактики гипоксии и синдрома задержки роста плода.

4. В родах проводить профилактику и коррекцию слабости родовых сил.

5. Дети, рожденные от матерей, инфицированных HCV, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении. Всем новорожденным от анти-HCV-позитивных матерей, особенно с высоким уровнем виремии, необходимо обследование на маркеры HCV в течение не менее 12 месяцев после родов.