Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Генотипы Helicobacter pylori и клинико-иммунологические особенности ассоциированных с ними заболеваний

На правах рукописи

САРСЕНБАЕВА Айман Силкановна

—74

//

ГЕНОТИПЫ HELICOBACTER PYLORI И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АССОЦИИРОВАНЫХ С НИМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск, 2007

003052974

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Институте иммунологии и физиологии УрО РАН

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Игнатова Галина Львовна доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Теплова Светлана Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лазебник Леонид Борисович доктор медицинских наук, профессор Синицын Сергей Петрович доктор медицинских наук Гусев Евгений Юрьевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет (г. Москва)

. се

Защита состоится « ¿> » 2007 г. в /У часов на заседа-

нии Диссертационного Совета Д 1>08 117-02 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(454092 г.Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « JL » 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Сове га, доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Кривохижина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Инфекция Helicobacter pylori представляет собой одну из наиболее распространенных хронических инфекций человека. Предполагается, что Helicobacter pylon инфицировано более 60 % населения земного шара (Исаков В А., Домарадский И.В , 2003), а инфицированносгь взрослого населения России составляет 70 - 92% (Ивашкин В Т с соавт, 2006, Цодиков Г.В с соавт., 2006) Несмотря на столь значительные масштабы распространения Helicobacter pylori, дишь у небольшой части инфицированных рано или поздно выявляется та или иная клинически манифестная форма патологии Подавляющее большинство инфицированных остаются бессимптомными носителями, и у них не формируется каких - либо серьезных последствий длительной персисгенции бактерий в желудке (Говорун В.М. с соавт., 2002)

На сегодня основной проблемой геликобактериологии является расшифровка механизмов, объясняющих, почему один и тот же биологический вид Н. pylori вызывает у одних лиц развитие антрального хронического гастрита, у других — язвенной болезни, а у третьих - приводи! к появлению осложнений (Лапина Т. JL, 1998).

Для клинической медицины важно понимать закономерности и особенности формирования каждого типа патологии, выделять неблагоприятные и благоприятные факторы, влияющие на ее течение, их приоритетность, анализировать доступность и эффективность разных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний (Щербинина М.Б., 2005) Большинство авторов высказывает мнение о ведущем значении степени об-семененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка, внутривидового разнообразия штаммов Н. pylon, генетической предрасположенности и характера иммунного ответа хозяина, длительности заболевания (Корниенко Е.А. с соавт., 2003, Hunt R.H et al„ 2001).

Согласно оригинальной концепции взаимоотношений организма человека и Helicobacter pylon-инфекции, развитие различных форм гастродуоде-нальной патологии, включая язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, зависит не только и не столько от колонизации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки цитотоксичными (мутантными) штаммами Helicobacter pylori, экспрессирующими маркеры вирулентности, сколько от резистентности самого макроорганизма. Полагают, что патогенные штаммы Н. pylori способны реализовать свой цитотоксический потенциал только на фоне вторично развившихся иммунодефицитных состояний (Прокопенко В Д. с соавт., 2001, Циммерман Я.С., Михалева E.H., 2003)

Обычно инфекция Helicobacter pylori протекает хронически, на фоне изменения реактивности, как местных защитных механизмов слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, так и системного иммунитета (Ющук Н.Д. с соавт , 2002). Изучение характера иммунологических сдвигов у больных с язвенной болезнью, позволяет определить возможности дифференцированного подхода к коррекции воспалительного процесса, а также дать

ценные результаты для прогноза заболевания (Чуков С.З., Пасечников В.Д., 2001, Ильина Е. А., 2004).

Большинство исследователей предполагает, что иммунные механизмы являются ключевыми в формировании того или иного варианта гастродуо-денальной патологии, предопределяющими характер тканевых изменений (Ананченко В.Г. с соавт., 2000, Иваненко Т.В. с соавт., 2001). Ответ со стороны гуморального и клеточного звеньев иммунитета может способствовать переходу заболевания в неблагоприятные или осложненные варианты течения (Кондрашина Э.А. с соавт., 2002, Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., 2002). Однако точки зрения по этому вопросу противоречивы.

Из-за специфических свойств Helicobacter pylori активация иммунных механизмов не всегда адекватна: помимо ограничения роста патогена она может вызывать по механизму некроза и апоптоза гибель собственных клеток, что нарушает течение пролиферативной фазы воспаления и процессы ре-паративной регенерации слизистой оболочки, и требует специального анализа (Ющук Н.Д. с соавт., 2001). Влияние Helicobacter pylori на клеточное обновление в желудке еще недостаточно изучено и представляет большой интерес для исследователей (Ивашкин В.Т. с соавт., 2002).

В 5-10% случаев возможны рецидивы язвенного процесса, которые, как правило, являются следствием реинфицирования (Цимбалистов A.B. с соавт., 1999, Пасечников В Д., 2002). В этой связи интерес представляет исследование механизмов и очагов персистепции возбудителя в организме человека вне слизистой оболочки желудка.

Чрезвычайная изменчивость Helicobacter pylori и способность к рекомбинации между циркулирующими штаммами лежит в основе растущей устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, что определяет необходимость организации эпидемиологического мониторинга Helicobacter pylori инфекции, анализа генотипических вариантов, выделяемых в разных регионах мира, поиска новых лекарственных препаратов и схем лечения с целью повышения эффективности консервативной терапии Helicobacter pylori - ассоциированных заболеваний.

Одним из таких направлений улучшения результатов лечения является применение иммуномодуляторов в лечении эрозивно - язвенных поражений гастродуоденальной зоны, приобретающей сегодня принципиальное значение в связи с выраженной способностью Helicobacter pylori к уходу от контроля специфических механизмов иммунитета и к инициации иммунозавиви-симых форм воспаления (Лазебник Л.Б. с соавт., 2003). Большинство исследований в этой области выполнено с применением системных иммуномодуляторов. Практически неизученными остаются эффекты топической иммуно-коррекции, на уровне поражаемых Helicobacter pylori тканей.

Все вышесказанное явилось основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования: изучить генотипические особенности Helicobacter pylori и роль других факторов риска в развитии разных клинико-иммунологических вариантов заболеваний гастродуоденальной доны у мужчин для объективизации диагностики и оптимизации лечения.

Задачи исследования:

1. Определить спсктр генотипов Helicobacter pylon в биоптатах слизистой оболочки желудка и оценить роль экзогенных и эндогенных факторов риска в формировании хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, у мужчин.

2. Оценить чувствительность, специфичность и общую точность метода полимеразной цепной реакции, ее место среди современных методов диагностики Helicobacter pylori у исследуемой группы больных.

3.Выявить клинические особенности различных форм хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, у мужчин.

4.0ценить процессы пролиферации, экспрессии регуляторных белков апоптоза в эпителиоцитах слизистой оболочки желудка и в лимфоцитах крови у мужчин при антродуоденальной экспансии Helicobacter pylori-инфекции.

5. Исследовать особенности системного клеточного, гуморального и секреторного иммунитета у мужчин хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori.

б.Обосновать эффективность применения и точки приложения терапевтического действия топического иммуномодулятора имудон у больных с Helicobacter pylori - ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны.

Научная новизна

Впервые проведен анализ генотипов Helicobacter pylori, персистирую-щих в слизистой оболочке желудка, у мужчин с разными клиническими формами инфекции. Определена диагностическая значимость полимеразной цепной реакции и ее место среди других современных методов диагностики данной инфекции. Обоснована перспективность метода полимеразной цепной реакции для выявления очагов персистенции Helicobacter pylori в слизистой оболочке ротовой полости для контроля эффективности эрадикацион-ной терапии.

Новыми являются данные о характере изменения процессов пролиферации, экспрессии ядерных белков-регуляторов апоптоза в слизистой оболочке антрального отдела желудка у мужчин при разных генотипах Helicobacter pylori, а также при разных клинических формах заболевания с максимально выраженным нарушением при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Впервые проведена интегральная оценка клеточного, гуморального компартментов иммунной системы, показателей секреторного иммунитета слюны, базового уровня провоспалительных цитокинов у мужчин с клиниче-

скими вариантами геликобактерной инфекции и установлены закономерности изменений в каждом из отделов иммунной системы. Определены особенности процессов позитивной и не!ативной активации, апоптоза лимфоцитов, экспрессии регуляторных белков Вс1-2 и р53 при инфицировании вирулентными и невирулентными штаммами Helicobacter pylori

Высокий провоспалительный потенциал на уровне секреторного иммунитета и выявление в ряде случаев очагов персистенции Helicobacter pylori в слизистой оболочке ротовой полости при геликобактерной инфекции определяет целесообразность включения в программу комплексной терапии хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин топического иммуномодулятора (имудона) с целью купирования воспалительного процесса и повышения протективных свойств слюны.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности клинического течения заболеваний гастродуоденаль-ной зоны у мужчин, ассоциированных с Helicobacter pylori, зависят or гено-тшшчсских свойств микроорганизма и характера иммунного ответа макроорганизма

2 Аптродуоденальная экспансия Helicobacter pylori инфекции характеризуется колонизацией слизистой оболочки желудка авирулентными генотипами возбудителя при хроническом гастрите и вирулентными - при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с соответствующим нарастанием активности воспаления, усилением нарушения процессов репаративной регенерации слизистой оболочки желудка, наиболее выраженных при выделении вирулентных генотипов возбуди геля.

3. Клинические проявления Helicobacter pylori инфекции гастродуоде-нальной зоны у мужчин в значительной степени определяются особенностями нарушений в клеточном и гуморальном компартментах иммунной системы, снижением барьерной функции секреторного иммунитета, повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, достигающих максимума при инфицировании вирулентными генотипами микроорганизма.

4.0пгамизация диагностики Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденалыюй зоны должна достигаться не только обнаружением возбудителя в слизистой оболочке желудка, но и определением ДНК Helicobacter pylori в зубо-десневом кармане как дополнительном очаге инфекции.

5. Перспективным направлением улучшения результатов лечения Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний является стимуляция му-козо-ассоциированного компартмента иммунной системы.

Теоретическое значение работы состоит в уточнении патогенеза прогрессии Helicobacter pylori-инфекции в клинически более тяжелые формы, зависящие, с одной стороны, от вирулентных свойств микробных этиологических агентов, а с другой, от состояния макроорганизма, его реактивности и проти-воинфекционной резистентности.

Практическая значимость работы заключается в определении спектра генотипов Helicobacter pylori. Положено начало для проведения постоянного мониторинга циркулирующих генотипических вариантов инфекции. Важным для определения эффективности эрадикационной терапии является изучение содержимого зубо-десневого кармана для обнаружения генетического материала Helicobacter pylori.

На основе эконометрического анализа установлено универсальное значение для развития различных клинических вариантов Helicobacter pylori -инфекции следующих факторов: депрессии, аффективного типа восприятия боли, количества лимфоцитов в системном кровотоке, дисбаланса субклассов иммуноглобулинов G с преобладанием G4, нарушений нитроксидергической регуляции, а также повышенной экспрессии белка р53 в поверхностном эпителии слизистой оболочки желудка, что позволяет дифференцировать различные нозологические формы Helicobacter pylori - ассоциированных заболеваний

Разработана и предложена схема применения топического иммуномо-дулятора имудон в комплексном лечении, что позволяет оптимизировать терапию хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori.

Реализация результатов исследования и апробация работы:

Результаты исследования внедрены в лечебных учреждениях г. Челябинска: гастроэнтерологическом отделении Челябинской областной клинической больницы, межрайонном гастроэнтерологическом центре при городской клинической больнице №8, гастроэнтерологическом отделении городской клинической больницы №6, терапевтическом отделении городской клинической больницы №4, городской поликлинике №7, городской поликлинике №8.

Теоретические и практические рекомендации по материалам диссертации включены в программу обучения врачей гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики, аллергологов - иммунологов на кафедре терапии, фтизио-пульмонологии и профпатологии; терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины; терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в программу обучения студентов на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Разработаны и внедрены учебные пособия для врачей гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей практики: «Методы диагаостики инфекции Helicobacter pylori», «Современные подходы к эрадикации Helicobacter pylon при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки»

Основные положения и результаты диссертационной работы преде гавле-ны и обсуждены на IV, V, VI съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004 г., 2005 г., 2006 г.), Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006 г.), заседании городского общества гастроэнтерологов (Челябинск, 2005 г., 2006 г.), областной конференции по актуальным вопросам аллергологии и иммунологии (Челябинск, 2006 г.)

По материалам диссертации опубликована 31 работа, из них 5 в ведущих рецензируемых научных журналах,, монография «Роль микробных агентов и макроорганизма в развитии Helicobacter pylori инфекции».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 272 страницах, иллюстрирована 53 таблицами, 18 рисунками

Состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 416 источников (192 - отечественных и 224 - зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование группы больных - 441 человек в Муниципальном учреждении здравоохранения Городская Поликлиника № 8 в период с 2002 г. по 2005 г. Исследование больных проводилось при их согласии с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией (2003 г.) Структура выборки: 103 больных с хроническим неатрофическим гастритом (ХГН), 110 больных с хроническим атрофическим гастритом, 123 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неосложненного течения (ЯБН), 105 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением (ЯБО) и 40 мужчин из группы контроля.

В нашем исследовании нозологические единицы соответствовали следующим рубрикам Международной классификации болезней, травм и причин смерти X (1995) пересмотра хронический поверхностный гастрит (К 29.3), хронический атрофический гастрит (К 29.4), язва двенадцатиперстной кишки (К. 26), в том числе, осложненная кровотечением

В работе использована международная классификация гастрига (Хьюстон, 1994), классификация хронического дуоденита по М.Р. Конореву с соавт. (2003), классификация диспепсии по A.A. Шептулину (1999), рабочая классификация язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки Я.С Циммермана (1992), классификация источника кровотечения по J. A. Forrest (1974), классификация степени тяжести кровотечения А.И. Горбашко (1974)

Первую группу контроля составили 40 практически здоровых некурящих Helicobacter pylori (Н. pylon) - негативных мужчин. Критерием для отбора в контрольную группу служило отсутствие каких-либо жалоб и заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе, отрицательный тест на Н pylori двумя ненвазивными методами - уреазным дыхательным и иммунологическим.

Критерии включения в исследование:

- Н. pylori позитивные больные;

- мужской пол

- возраст 20-50 лет

- клинико-морфологические признаки обострения хронического гастрита ан-трального отдела желудка;

- хроническое течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

- наличие активных дуоденальных язв, в том числе, осложненных кровотечением (Forrest IIa, IIb, Ис, III), во время текущего обострения или в недавнем прошлом (в течение предыдущего месяца);

- пациенты, не получавшие на предшествующих этапах лечения (в течение последнего года) препараты иммуномодулирующего действия и вакцины;

- наличие согласия пациентов на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования:

- острый гастрит;

- острая язва двенадцатиперстной кишки;

- симптоматические язвы двенадцатиперстной кишки;

- дисплазия слизистой оболочки желудка;

- обострение сопутствующих хронических заболеваний;

- онкопатология любой локализации;

- острые воспалительные процессы слизистой оболочки полости рта;

- повышенная чувствительность к любому из препаратов, используемых в эрадикационной схеме и к препарату имудон.

Распределение обследуемых лиц по группам, средний возраст пациентов и длительность заболевания представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение обследуемых больных по возрасту и длительности заболевания

п/п Изучаемые группы Средний возраст, годы Средняя длительность заболевания, лет

М+т M ±m

1 Хронический неатрофический гастрит (ХГН) 37,8±2,54 11,2+2,68

2 Хронический агрофический гастрит (ХГА) 39,7+3,81 11,7±1,23

3 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки неосложненного течения (ЯБН) 41,8 +2,27 9,81+0,93

4 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки осложненного течения (ЯБО) 39,3+1,33 12,111,41

5 Контроль 38,7+3,55 -

Группы больных были однородны по возрасту и длительности заболевания.

С целью оценки соматического фона и его возможной роли в формировании гастродуоденальной патологии было проведено изучение сопутствующей патологии у обследуемого контингента (таблица 2)

Таблица 2

Характеристика сопутствующей патологии у больных

Болезни ХГН, % (п=103) ХГА,% (п=110) ЯБН,% (п=123) ЯБО,% (п=105) Р

органов дыхания 23,3 21,8 21,1 20,0 >0,05

сердечно-сосудистой системы 14,5 16,3 13,8 16,1 >0,05

опорно-двигательного аппарата 2,9 3,6 3,2 1,9 >0,05

эндокринной системы 0 1,8 2,4 2,8 >0,05

мочевыделительной системы 1,9 2,7 1,6 4,8 >0,05

органов пищеварения 51,4 44,5 48,7 55,2 >0,05

Достоверных различий в частоте выявления разных видов сопутствующей патологии у больных с изучаемыми вариантами H.pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны не выявлено. Таким образом, обследуемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, средней длительности заболевания и по сопутствующей патологии

Больным проводилось комплексное клинико - лабораторное и инструментальное исследование в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения органов пищеварения», утвержденными приказом МЗ РФ №125 от 17.04. 1998.

Общеклиническое обследование дополнялось оценкой болевого синдрома с использованием Мак - Гиловского болевого опросника (Melzack R., Torgerson W., 1971), оценкой психосоматического статуса с применением психодиагностических методик. Степень тревожности оценивали по тесту Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина (1976) и личностной шкале проявлений тревоги Тейлора (1953) Для объективизации оценки личностных свойств использовался сокращенный вариант Миннесотского Многофакторного Личностного Опросника - стандартизованный многофакторный метод исследования личности (СМОЛ), адаптированный В.П Зайцевым (1981).

Эзофагогастродуоденоскопию проводили аппаратом типа "Olympus" (Япония) всем больным на второй - третий день после обращения к врачу или в экстренном порядке в ургешных ситуациях. Состояние кислотообразующей функции желудка исследовалось методом интрагастралыюй рН-метрии с применением трехоливных зондов с сурьмяно-каломельными электродами (Линар Е Ю с соавт., 1974) на аппарате ацидогастрометр ATM - 1.

Диагностика инфекции Н pylori проводилась четырьмя методами, морфологическим, уреазным дыхательным (Корниенко Е.А., Милейко В.Е., 1996), иммунологическим и методом полимеразной цепной реакции.

Биопсия проводилась в 3 точках из антрального отдела желудка на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне и из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в периульцерозной зоне. Для выявления Н. pylori тканевые срезы окрашивались 0,1% водным раствором метиле-

нового голубого. Степень обсемененности Н. pylori оценивали согласно критериям Аруин Л.И. с соавт. (1993).

ДНК Н. pylori в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка определяли наборами реагентов «Хеликопол» НПФ «Литех» (Россия), состоящих из комплекта для детекции серии 03/39/03, комплекта для выделения ДНК серии 07/28.03. Для гснотипирования Н. pylori использовали наборы со смесью праймеров CagA, VacA sl/s2, VacA ml, VacA m2, IceAl, IceA2, BabA с соответствующими контрольными ДНК CagA, VacA sl/s2 (К,), VacA ml (K2), VacA m2 (K3), IceAl (K,), IceA2 (K2), BabA.

Амплификацию проводили в программируемом прогретом до +94°С термостате для проведения ПЦР - анализа ТПЧ-ПЦР-01- «Терцик» производства ЗАО НПФ ДНК-технология, Москва. Размер ампликонов составил 108 молекул. Продукты амплификации идентифицировали в 1,5% агарозном геле в присутствии бромистого этидия со смесями праймеров для CagA, VacA, IceA, BabA типов и субтипов Н. pylon Для электрофореза использовали камеру «SE-2» производства ООО «Биоклон» № 3901, Москва. Анализ регистрировали после электрофоретического разделения продуктов амплификации в направлении от катода (-) к аноду (+) Окончательную регистрацию проводили в ультрафиолетовом трансиллюминагоре с длиной волны 310 нм

Для изучения Н. pylori - статуса полости рта методом полимеразной цепной реакции использовали набор для выделения ДНК из зубодесневого налета Хеликопол II производства НПФ «Литех». В качестве второго метода диагностики Н. pylori в полости рта был использован уреазный дыхательный тест. Параллельно у пациентов оценивалась интенсивность поражения зубов кариесом с определением индекса КПУ, состоящего из суммы К - кариозных, П - леченых (пломбированных) и У - удаленных зубов.

Оценку морфологических изменений слизистой оболочки желудка в антральном отделе и в периульцерозной зоне проводили по визуально - аналоговой шкале (Dixon M.F. et al., 1994).

Состав и плотность клеточного инфильтрата в биоптате слизистой оболочки желудка определяли в 1 мм3 гистологического среза (1 мм = 1000 мкм). Определение экспрессии белков р53, Ю67 в гистологических срезах слизистой оболочки антрального отдела желудка проводилось иммуногистохими-ческим методом с применением специфических антител и системы мечения Immu-mark та (ICN). Вторую группу контроля представляли ЮН. pylori - негативных мужчин с поверхностным гастритом.

Для иммунологического исследования производили забор крови у больных натощак из кубиталыюй вены на второй день с момента обращения или на 7 день после операции в случае экстренного оперативного лечения Забор слюны для иммунологического исследования у больных проводился утром натощак в одно и то же время до начала лечения и через 4 недели после лечения.

Иммунологическое исследование включало: 1. Оценку клеточного иммунитета с определением:

- популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов крови методом CD-тилирования в реакции непрямой иммунофлюоресценции с мо-ноклональными антителами серии ИКО производства НПО " Препарат", г. Н. Новгород;

- числа лимфоцитов, экспрессирующих маркеры позитивной и не!ативной активации (CD25+, CD95+);

- числа лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза в окраске Hoechst 33342 (Boehnnger Mannheim);

- цитоллазматического продукта гена bel -2 на проточном цитофлуоримет-ре.

2 Изучение гуморального иммунитета с определением:

- количества сывороточных IgA, IgM, IgG по Манчини (1965);

- количества субклассов иммуноглобулинов G в сыворотке методом им-муноферментного анализа с тест-системами фирмы Вектор-Бест (Новосибирск);

- количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) но В. Гаш-ковой с соавт. (1978),

- общей гемолитической активности комплемента (СН50) по JI С. Резниковой (1967)

- активности компонентов комплемента Cl, С2, СЗ, С4, С5 методом гемолитического титрования по А П. Красильникову (1984);

- исследование специфических антител к Н. pylori проводили диагностическими наборами «Bern Diagnostik Systems Laboratories INC-05-10 Helicobacter pylori IgG ELISA».

3. Определение уровня TNFa, 1L-6, IL-8, лактоферрииа в сыворотке крови методом иммуноферментпого анализа с помощью тест-систем ТОО "Ци-токин" (Москва) и учетом реакции на планшетном фотометре «Multiscan plus» при длине волны 450 нм 4 Анализ уровня оксида азота в сыворотке крови и супернатанте культуры моноцитов по концентрации его стабильных конечных метаболитов с помощью модифицированной реакции Гриса (Scuiz К. et al, 1999; Коробей-никова Э.Н.,2002) ' 5. Изучение показателей секреторного иммунитета слюны с определением:

- уровня белка, муцина биуретовым методом;

- slgA и уровня лактоферрина, TNFa, IL-6, IL-8 иммуноферментным методом;

- общей активности системы комплемента и компонентов комплемента С1-С5;

Методы консервативного лечения

Всем больным, включенным в исследование, назначалась медикаментозная эрадикационная терапия согласно решений согласительного совещания EHPSG в Маастрихте (Нидерланды), сентябрь 2000 г. Кроме базисной терапии часть больных получали дополнительно имудон. Для оценки эффективности

препарата имудон распределение больных по группам (первая группа - 45 человек, получавших эрадикационную терапию плюс «плацебо» - глюкоза и вторая группа - 45 пациентов, получавших эрадикационную терапию плюс имудон) проводилось методом случайных чисел. Исследование носило характер рандомизированного, «простого слепого», в форме «параллельного контроля». Препараты глюкоза и имудон назначались местно для рассасывания в полости рта по две таблетки четыре раза в день в течение 10 дней.

Контроль эффективности лечения проводился через 4 недели после окончания лечения путем оценки клинико - эндоскопических симптомов и результатов двух тестов на выявление Н. pylori. Отдаленные результаты эффективности лечения оценивались через год по частоте рецидивов в сравниваемых группах.

Статистическая компьютерная обработка проводилась с использованием пакетов прикладных программ Statistica for Windows 6.0. Результаты исследований представлены в таблицах в виде среднего арифметического M f m (стандартная ошибка среднего), M ± s (стандартное отклонение) или медианами и квартилями. Достоверность различий оценивали параметрическими и непараметрическими методами Манна - Уитни (U), Пирсона (х2), Фишера, Вилкоксона, Крускала - Уоллиса, Данна. Анализ повторных измерений качественных признаков проводился по критерию Мак - Нимара. Достоверными считали различия при р<0,05. Для оценки силы и направленности взаимосвязи между количественными признаками проводили вычисление коэффициента корреляции Спирмена.

Роль факторов риска в развитии тяжелых форм H.pylori-ассоциированных заболеваний (атрофического гастрита, язвенной болезни двенадцагиперстной кишки и ее осложнений) оценивали по показателю отношения шансов (OIU), определяемому как шанс наличия воздействия в основной группе, деленный на шанс наличия воздействия в группе сравнения (Флетчер Р. с соавт., 1998). Для создания вероятностной модели формирования клинических вариантов гелико-бактерной инфекции при антродуоденальной экспансии был использован метод эконометрического анализа (Магнус Я.Р. с соавт., 2001)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ факторов риска развития Н. pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны

На первом этапе нами был проведен анализ факторов риска развития хронического атрофического гастрита антрального отдела желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки неосложненного и осложненного течения.

У больных с хроническим неатрофическим и атрофическим гастритом инфекция Н. pylori выявлена морфологическим способом в 100% случаев. Средний балл степени обсемененности слизистой оболочки желудка H pylori у больных с хроническим неатрофическим г астритом составил 2,1 ±0,08, ири хроническом атрофическом гастрите - 1,9 ±0,05 (р<0,05). Более низкая плот-

ность микробной колонизации при атрофическом гастрите может быть следствием дефицита образования слизи, под слоем которой формируется первичный биотоп микроорганизма (Кононов А. В. соавт., 2005). В обеих группах больных преобладали случаи умеренной степени обсеменснности (51,4% и 46,3 %). В группе больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неосложненного течения инфекция H pylori выявлена в 93,3% случаев, средний балл обсеменснности слизистой оболочки желудка составил 2,0±0,1. При тяжелом течении микроорганизм выявлен в 100% случаев, средний балл обсемененности составил 2,8±0,05, у этих пациентов досюверно преобладали случаи с высокой степенью обсемененности H pylori - 79,4% (RR=6,6; Х2=26,9, p<0,001). У больных с доброкачественным течением слабая степень обсемененности установлена в 32,2%, умеренная — в 24,4%, высокая - в 36,7%

Уреаза Н. pylori и ее продукты выступают в качестве фактора вирулентности, инициатора воспалительной реакции за счет активации моноцитов и нейтрофилов, стимуляции секреции цитокипов, образования радикалов кислорода и окиси азота (Harns P. R. et al., 1996). Уреазный дыхательный тест был положительным у 95,1 % больных с хроническим неатрофическим гастритом и у 93,6% больных с хроническим атрофическим гастритом. У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки независимо от тяжести течения в 94% случаев получены критерии, позволяющие оценить тест положительно У пациентов с хроническим атрофическим гастритом показатели прироста концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе достоверно превышали показатели больных с хроническим неатрофическим гастритом (1,3±0,10 мг/м3 в сравнении с 1,0+0,09 мг/м3). При тяжелом течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки исходная концентрация аммиака в выдыхаемом воздухе достоверно преобладала над показателем в группе неосложненного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (0,6±0,07 мг/м3), что свидетельствует о высокой агрессии Н. pylori (David R.S. et al, 1998, Berger M., 2000). Г1о показателям прироста концентрации аммиака в выдыхаемом воздухе сравниваемые группы больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки не отличались.

После проведения первого этапа ПЦР положительный результат на ДНК Н. pylori получен в 92% биоптатов слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При детекции продуктов амплификации положительный результат на ДНК вирулентных штаммов Н. pylori получен в 52 % клинических образцов (26 из 50), и все они были выявлены только в биоптатах больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Как видно из рисунка 1, при хроническом неатрофическом и атрофическом гастрите у 100% больных обнаруживался генетический материал авирулентных штаммов. При язвенной болезни неосложненного течения позитивный результат па ДНК вирулентных штаммов получен только у 23% больных, в то время как при осложненном течении втрое чаще - у 77% (х2=82,9, р<0,001) При неосложненном варианте

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки спектр генотипов H.pylori также существенно отличался от больных с осложненной формой. У них обнаружен преимущественно моногенотип VacAm2 (vacuolating-associated cytotoxin) в 83%, характеризующийся незначительной токсической активностью (Guruge J. L. et al., 1998). Гораздо реже при неосложненной форме выявлялся комбинированный генотип VacAsl/s2.

Напротив, при осложненной форме язвенной болезни двенадцатиперстной кишки вирулентные штаммы были преимущественно комбинированными или смешанными. Важной причиной полиморфизма штаммов является нестабильность генома Н. pylori, а также присутствие нескольких штаммов микроорганизма у одного больного. В 94,7% случаев определялся генотип sl/s2 в комбинации с другими аллелями гена vacA (sl/s2+ ml+m2, sl/s2 + m2), что характеризует максимальный или средний уровень секреции цито-токсина (Cover T. L., Blaser M J., 1992, Guruqe J. L. et al, 1998).

Рисунок 1. Генотипические варианты II pylori, обнаруженные в биоптатах слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим гастритом и язвенной болезнью разного течения

«Смешанный» генотип, характеризующийся наличием аллелей VacA, CagA (cytotoxin-associated gene), Ice A (induced by contact with epithelium) генов определен нами в 30 % случаев тяжелого течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

В ходе нашего исследования не установлено какой - либо ассоциации между BabA (blood group antigen-binding adhesin) геном H pylori и клиническими вариантами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя по данным М. Gerhard et al. (1999) ген BabA2 может являться маркером для выявления больных, которые имеют высокую степень вероятности осложнений.

Анализ распространенности различных факторов риска у больных при хроническом неатрофическом, атрофическом гастрите, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки неосложненного и осложненного течения представлен таблице 3.

Таблица 3

Распространенность факторов риска в группах больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Факторы риска ХГ п=213 ЯБ п=228 ош Р

абс | % абс | %

Эндогенные факторы риска

Отягощенная наследственность по Н ру1оп-ассоциированным заболеваниям 97 45,5 170 74,5 3,2 < 0,001

Астенический тип конституции (ИМТ< 19) 28 13,1 47 20,6 1,7 >0,05

Группа крови 0 ар 42 19,7 104 45,6 3,2 < 0,001

Экзогенные факторы риска

Алиментарный фактор 22 10,3 12 5,2 0,5 -

Табакокурение 46 21,5 204 89,4 25,5 < 0,001

Употребление алкоголя 28 13,1 13 5,7 0,4 -

Неблагоприятные условия труда 2 0,9 50 21,9 28,8 <0,001

Эмоциональное перенапряжение 32 15,0 16 7,0 0,4 -

Сочетание факторов риска 111 52,1 83 36,4 0,5 -

Анализ таблицы показывает, что по распространенности четыре фактора риска вносят достоверный вклад, в соответствии с критерием отношения шансов, в развитие язвенпой болезни двенадцатиперстной кишки: отягощенная наследственность по Н. pylon - ассоциированным заболеваниям (ОШ-3), группа крови 0ар (ОШ=3,2), интенсивное и длительное табакокурение (0111=25,5) и неблагоприятные условия труда (0111=28,8).

Исследование социально-гигиенических условий жизни пациентов проводилось с учетом, проживания в неблагоустроенных, густонаселенных квартирах и домах, употребления сырой водопроводной воды, пользования индивидуальными средствами личной гигиены и столовыми приборами, регулярного употребления овощей и фруктов с целью повышения иммунной активности организма, рационального лечения геликобактериоза у больного и у членов семьи В результате не было получено достоверных отличий, как в сравнении с группой контроля, так и при межгрупповом сравнении.

Клинические особенности Н. ру1оп-ассоциироцанных заболеваний гастродуоденальной зоны

Ведущим в клинической картине обеих форм хронического гастрита был диспепсический синдром. При неатрофическом гастрите преобладал яз-

венноподобный вариант синдрома, который встречался у 70% пациентов этой группы в сравнении с 52% при атрофическом гастрите (р<0,01). При этом больные нередко описывали «голодные», ночные боли, проходящие после приема пищи, антацидных и антисекреторных препаратов. У больных с атрофическим антральным гастритом в 2 раза чаще встречался дискинетиче-ский вариант диспепсии в сравнении с неатрофическим хроническим гастритом (44% в сравнении с 20%, р<0,001), при этом в клинической картине превалировали жалобы на ощущение тяжести, переполнения в эпигастрии после приема небольшого объема пищи, быстрого насыщения.

Боль являлась самым характерным симптомом при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, частота ее колебалась от 82,8 до 96,8%. Пациенты всегда указывали на боль в эпигастральной области, независимо от внут-риорганной локализации язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке и тяжести заболевания. У небольшой части больных - 4 пациента (3,2 %) в группе с неосложненным течением язвенной болезни и 18 (17,1%) с осложненным течением встречались безболевые формы патологии.

На втором месте среди симптомов у больных с неосложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки были изжога и тошнота (43,7%), а при осложненном течении - мелена (44,7%). Для устранения влияния субъективного фактора на выраженность ноцицептивных ощущений, был использован клинико - психологический метод, позволяющий охарактеризовать боль с точки зрения ее восприятия, эмоциональной окраски, с учетом степени выраженности интеллектуальных переживаний, «внутренней картины болезни». Этим критериям соответствовал отечественный вариант Мак-Гиловского болевого опросника (Mclzack R., Torgerson W., 1971).

При оценке болевого синдрома у больных с хроническим атрофическим гастритом в сравнении с неатрофическим достоверно высокими были показатели по сенсорной шкале, характеризующей интенсивность боли, и по аффективной шкале, определяющей воздействие боли на психику. При сопоставлении болевых ощущений у пациентов с неосложненной и осложненной формой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки средние показатели по всем шкалам при осложнении были достоверно высокими.

При сравнении данных при инфицировании вирулентными и невирулентными генотипами Н. pylori достоверными были показатели по индексу дескрипторов (9,57 баллов при вирулентном генотипе в сравнении с 3,21 балла при невирулентном) и по индексу рангов сенсорной шкалы (19,24 балла и 6,03 балла соответственно), что характеризовало высокую интенсивность боли. Особенностью пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, инфицированных вирулентными генотипами Н. pylori, было то, что их эмоциональный фон был снижен, для описания своих ощущений и оценки боли больные использовали небольшое количество слов, для них были характерны молчаливость, замкнутость, отчужденность, уход в себя, желание избегать контактов.

Данные, характеризующие психологические особенности пациентов, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели самооценки тревоги и уровня тревожности у больных с вариантами хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Показатели, баллы 1 группа (ХГН) п~98 М±ш 2 группа (ХГА) п~87 М±т 3 группа (ЯБН) п=92 М±т 4 группа (ЯБО) п=93 М+т 5 группа (контроль) п-40 М±ш

Личностная тревожность 43,7+0,73 р,.5<0,001 41,1±0,74 44,8+1,01 Р35<0,01 41,4±1,25 38,8+1,28

Реактивная тревожность 47,3±0,79 р,_5<0,001 44,6±1,21 Р2-1<0,01 44,5±1,36 РЗ-5<0,01 46,7± 1,03 Р4-5<0,001 38,5±1,25

Тест Тейлора 20,5±1,05 Р1-5<0,001 16,5+0,80 Р2-5<0,01 18,7^0,98 Рз.5<0,001 17,4+1,01 Р4-5<0,01 12,4±1,28

р - достоверность различий с контрольной группой

Самооценка тревоги по тесту Спилбергера выявила у больных и у лиц контрольной группы средний уровень тревожности как устойчивой характеристики личности. При сравнительном анализе у больных с хроническим не-атрофическим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неосложненного течения определялось достоверное превышение показателей личностной тревожности над показателями контрольной группы.

Показатели реактивной тревожности у больных во всех группах были достоверно выше в сравнении с контрольной группой Самый высокий уровень реактивной тревожности зафиксирован у больных с осложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. По шкале проявлений тревоги Тейлора у больных во всех группах определялся средний уровень тревоги с тенденцией к высокому. В сравнении с контрольной группой, для которой был характерен средний уровень проявлений тревоги с тенденцией к низкому, у больных во всех исследуемых группах наблюдалось достоверное преобладание проявлений тревоги.

Тревога и депрессия являются одним из значимых проявлений личностного реагирования. Предлагается рассматривать тревогу как эмоциональный коррелят вегетативной дисфункции и один из основных психологических механизмов хронизации желудочно-кишечной патологии (Фирсо-ва Л.Д., 2003, Волевач А. В , Турьянов А. X., 2006).

При изучении психологического профиля личности пациентов с помощью опросника СМОЛ при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достоверно чаще выявлялись различия с контрольной группой по шкале депрессии (рис.2).

Рисунок 2. Психологический профиль СМОЛ больных с вариантами хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Наименования шкал: шкала Ь-шкапа «лжи», шкала Р-шкала «достоверности», шкала К- шкала «коррекции»; 1- шкала ипохондрии; 2 - шкала депрессии; 3 -шкала истерии, 4 -шкала психопатии; 6 - шкала паранойялыгости (ригидности), 7-шкала психастении, 8-шкала шизофрении (индипидуалисти'шости); 9 -шкапа гипомании (оптимизма и активности)

У 17% больных с благоприятным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки психологический статус определялся как норма, в 23,3 % выявлен показатель выше 70 Т- баллов по шкалам Ь, И, 1,2,6,7 и составил в среднем 71,9 Т- балла. Для всей группы больных с неосложненным течением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки была характерна гибкость поведения, уверенность при необходимости принимать решения (достоверно низкий показатель по шкале 7 - 32,53±4,09 балла в сравнении с 48,16±1,81 балла в группе контроля) Характерные особенности установлены у больных с тяжелыми формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Так, показатели депрессии у 58,8 % пациентов из группы с осложненным течением язвенной болезни составили в среднем 72 Т - балла, а у 16,2% больных были максимальные показатели из возможных - 81,5 Т - баллов В этой группе больных отмечалось увеличение показателей по шкале достоверности - Б, составив 60,12±3,07 баллов в сравнении с 49,46±2,15 баллов в контрольной группе, что характеризует своеобразие восприятия, логики, проявлений тревожности,и потребность в помощи Этих больных отличало также превышение показателей

«невротической триады» (значения шкал 1,2,3 находились в пределах 57,45±2,02; 59,38±2,94; 58,81+2,12 баллов соответственно), характеризующей недостаточность психических и физических ресурсов для реализации мотивированного поведения в определенной ситуации.

Далее была проведена оценка психологического статуса больных, инфицированных вирулентными и авирулентными генотипами Н. pylori (рис. 3).

Профиль СМОЛ больных с вирулентным и невирулентным генотипом Н. pylori

70

3 60 ti

.1 50

40

30

20

<*> 10

0 J-

- Вирулентный -Невирулентный

I II III IV VI VII VIII IX

Рисунок 3 Психологический профиль СМОЛ больных с вирулентным и невирулентным генотипом Н. pylon

Были получены достоверно значимые отличия в профиле СМОЛ больных с вирулентным генотипом по показателям шкал II, III, IV, VII, характеризующие затруднения социальной адаптации, ограничительное поведение. Обращала внимание разнонанравленность шкал II и IX, что отражает утрату интересов, безразличие к окружающему, подавленность влечений, т. е. депрессию

Одним из наглядных показателей психологического состояния пациента являлась интенсивность табакокурения, которая оказалась существенно выше при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно при осложненном течении, чем при вариантах хронического гастрита, при этом выявлена сильная положительная корреляционная связь между интенсивностью курения и показателем депрессии (г=0,8; р<0,01). Были выявлены также сильные положительные корреляционные связи между параметрами боли и показателями личностной, реактивной тревожности, тестом Тейлора при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (г =0,62-0,7; р<0,001).

Кислотообразующая функция желудка у исследуемой группы больных

У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сравнении с больными хроническим гастритом в базальную фазу показатели секреции не отличались, но после проведения щелочного теста выявлены достоверно высокие показатели продукции соляной кислоты в антральном отделе (1,12±0,29) и

теле желудка (2,79+0,30). Это является свидетельством гиперреактивности рецепторов, стимулирующих париетальные клетки желудочных желез. В теле желудка при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки констатировалась гиперацидность - pH 1,39±0,25, при хроническом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки неосложненного течения кислотообразование в базальную фазу оценивалось как пониженное, так как не выходило за пределы показателя pH 6,0. При вариантах хронического гастрита достоверных различий в показателях pH как в базальную фазу, так и после щелочного теста между вариантами заболевания не выявлено. При осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наблюдалась декомпенсация ощелачивания (pH 1,98), при всех других вариантах патологии — субкомпенсация ощелачивания с показателями pH в антральном отделе от 2,63 до 3,43. Щелочное время характеризовало повышение продукции соляной кислоты натощак при осложненных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (20,0±6,40 мин.). При хроническом гастрите констатировалась нормальная интенсивность кислотопродукции (21,53 - 23,3 мин), при неосложненном течении язвенной болезни щелочное время было несколько «затянуто» - 26,36±2,80 мин.

Результаты фиброэзофагогастродуоденоскопии

Эндоскопическое исследование является обязательным при ведении больных с Н. pylori- -ассоциированными заболеваниями гастродуоденалыюй зоны (табл 5).

Таблица 5

Частота выявления эндоскопических изменений, в процентах

Отдел Характер изменений ХГН ХГА ЯБН ЯБО

(п =103) (п=110) (п =123) (п=105)

Пищевод Пролапс СОЖ в пищевод 2,9 15,5 12,2 12,4

Гиперемия дистального отдела 20,4 25,4 6,5 19,0

Налет фибрина 0 0 0 15,2

Антраль- Гиперемия очаговая 79,6 100 90,2 25,7

ный отдел Гиперемия диффузная 20,4 0 10,5 48,6

желудка Измене1ше сосудистого рисунка 0,9 94,5 37,4 25,7

(нечеткость)

Слизь 39,8 29,0 22,7 25,7

Желчь 12,6 41,8 21,9 19

Эрозии 18,4 40,9 22,7 8,6

Утолщение складок 19,4 13,4 12,2 25,7

Нарушение перистальтики 19,4 34,5 6,5 15,2

Луковица Эритематозный дуоденит 27,1 32,7 78,1 96,2

двенадца- Геморрагический дуоденит 0 0 71,5 27,6

типерстной Эрозивный дуоденит 10,6 50,9 12,2 65,7

кишки

При эндоскопическом исследовании определялись признаки неэрозивного эзофагита у 20,4 -25,4% больных с хроническим неатрофическим и ат-рофическим гастритом и у 7,1 - 19 % больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неосложненного и осложненного течения соответственно. Воспалительные изменения в антральном отделе желудка визуализировались практически у всех больных в виде очаговой и диффузной гиперемии слизистой оболочки, обнаруживалась слизь примерно в 1,5-2 раза чаще у больных с вариантами хронического гастрита в сравнении с больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Нарушение ритма перистальтики желудка, зияние пилорического сфинктера с рефлкжсом дуоденального содержимого отмечено чаще у больных с хроническим атрофическим гастритом (41,8%), что могло определять клинические проявления дискинетическо-го варианта диспепсии у этой категории больных. Эндоскопическим признаком атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка была нечеткость сосудистого рисунка, наибольшая частота которой определялась у больных с атрофическим гастритом (94,5%), при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки этот признак обнаруживался в 37 - 25% случаев неосложненного и осложненного течения соответственно.

Интересным был факт вовлечения в воспалительный процесс слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки в форме эритематозного дуоденита у одной трети больных с хроническим неатрофическим и атрофическим гастритом, причем у 50% больных с атрофическим гастритом были обнаружены острые и хронические эрозии, как на фоне полей гиперемии, так и изолированно (%2=10,19; р<0,01). Возможным объяснением этого является редукция функциональной кислотонейтрализующей активности антрального отдела желудка, лежащая в основе феномена «протекающей крыши» («Leaking roof» concept) G Goodwin (1988). Наличие активной дуоденальной язвы при неосложненном течении в 72 - 78% сопровождалось эритематозно - геморрагическими изменениями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а язвенные дефекты с признаками кровотечения сочетались в 65,7 % случаев с эрозивным бульбитом (%2=5,84; р<0,05).

У больных с кровотечениями язвенные дефекты несколько чаще, хотя и недостоверно, локализовались на передней - 61,9% (0111=1,3, "/2=0,89; р~0,34) и задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки - 26,7% (0111=1,2, х2-0,31; р=0,57) Средний размер язвенных дефектов при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки был больше -10,5+0,60 мм, чем при неосложненном - 6,4+0,22 мм (р<0,001). На дне язвенных дефектов при неосложненном течении язвенной болезни двенадцати-

перстной кишки в 100 % случаев определялся налет фибрина. При осложненном течении в 57,1% случаев выявлен налет фибрина, в 10,5% - тематика, в 17,1% фибрина в сочетании с гематином, в 9,6% - сгусток крови, в 5,7% -фиксированный тромб.

Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при вариантах хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Оценка морфологических изменений слизистой оболочки желудка в антральном отделе желудка с учетом критериев визуально - аналоговой шкалы выявила незначительное преобладание умеренной степени нейтро-фильно-лимфоцитарной инфильтрации при неатрофическом гастрите (55,3%) и высокой степени в 48,1% случаев - при атрофическом гастрите, без достоверных различий. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при обоих вариантах течения преобладала высокая степень активности и воспаления (55,5 и 71,4% соответственно).

Атрофия характеризовалась умеренной степенью выраженности во всех трех группах больных, но по количественному показателю была достоверно высокой при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (2,18+0,03 балла). На фоне атрофического процесса в слизистой оболочке антрального отдела желудка определялись клетки, характеризующие метаплазию несвойственным эпителием I и II типа в 44 - 50% при хроническом атрофическом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки неосложненного течения, при осложненном течении преобладала кишечная метаплазия I типа (68,3%)

С учетом выявления у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки разных по вирулентности генотипов Н. pylori, было проведено сравнительное исследование характера морфологических изменений слизистой оболочки желудка при невирулентных и вирулентных генотипах вне зависимости от тяжести заболевания.

Таблица 6

Характеристика морфологических изменений в зависимости от вирулентности генотипа Н. pylori.

Генотип Н pylon Кол-во язвенных дефектов, средний размер (мм) Н. pylon-обсеменешюсть, степень Активность, ' степень Воспаление, степень

Невирулентный п=22 Одиночные, 7,4±1,95 2,2±0,38 2,2±0,38 2,2±0,38

Вирулентный (включая vacA m2) n=26 Одиночные, множественные, 13,0+4,8 2,3±0,29 2,2±0,27 2,6±0,1б

Высоковирулентный п=21 Одиночные, множественные, 17,3+6,7* 2,8+0,16* 2,7+0,21* 2,8±0,16

Варианты вирулентного генотипа

vacA ш2 п=5 Одиночные, 4+0,13 1,33+0,32 1,33±0,32 2,0

vac A sl/s2 п=9 Множественные, 8+0,1 3,0** 2,5+0,5 2,5±0,5

vac A sl/s2+ ml+m2 n=3 7,2±0,12 3,0** 2,2±0,24 2,8±0,3

vacA sl/s2 + ш2 n-2 Одиночные, 7,0 3,0** 2,0 3,0

vacA sl/s2+ cagA Одиночные,' 10,0 3,0** 2,0 2,0

vacA sl/s2 + iceA2 n-4 Множественные 11,0+0,07 2,5±0,5 3,0** 3,0**

vacA ml + cagA + iceA2 n-1 Множественные, 15,0 3,0** 3,0** 3,0**

iceA2 n=l Одиночные, гигантские, 50,0 3,0** 3,0** 3,0**

Комбинация аллелей vacA n=14 7,6+0,06 3,0** 2,3+0,33 2,7±0,33

Смешанный генотип n=7 11,7+0,11** 2,75±0,25 2,5+0,5 2,8±0,25

*- достоверность различий между показателями вирулентных и невирулентных генотипов по критерию Манна - Уитни, Фишера, ** - достоверность различий между показателями vacA ш2 генотипа и другими вариантами генотипа Н. pylon по критерию Макяа - Уитни, Фишера

Анализ таблицы 6 показывает, что инфицирование высоковирулентным генотипом характеризовалось формированием достоверно больших по размерам язвенных дефектов (17,3+6,7 мм), достоверно высокими показателями степени обсемененности слизистой оболочки желудка Н. pylori, степени

активности и степени воспаления, приближающихся к максимальным значениям (2,7±0,21 и 2,8±0,16 соответственно). При выделении генотигшческих вариантов Н. pylori, содержащих iceA2, установлено превалирование множественных и гигантских язвенных дефектов на фоне максимальной степени обсемененности Н. pylori, активности и воспаления, что может быть проявлением высокого токсического потенциала данного генотипа.

При анализе клеточного состава инфильтрата слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при всех вариантах Н. pylori - ассоциированной патологии наблюдалось достоверно высокое содержание всех компонентов клеточного инфильтрата в сравнении с показателями группы контроля. Клеточный инфильтрат слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки осложненного течения огличался преобладанием нейтрофильного и лимфоци-тарного компонента в сравнении с другими группами больных Удельный вес плазмоцитов был относительно низким при всех вариантах патологии, о чем свидетельствует соотношение между лимфоцитами и плазмоцитами, которое составило 2,6-3,6. 1, в то время как в норме оно должно быть 1: 4,3 (Ару-инЛ.И. с соавт., 1998). С эгам может быть связано снижение способности к синтезу иммуноглобулинов и соответственно недостаточность локального иммунного ответа.

Сравнительный анализ клеточного инфильтрата в слизистой оболочке ангралыюго отдела желудка и двенадцатиперстной кишки определил, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки инфильтрат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при обеих формах заболевания был менее плотным в сравнении с инфильтратом слизистой оболочки желудка, отличался достоверно меньшим количеством лимфоцитов, моноцитов Тяжелые формы язвенной болезни отличались преобладанием в слизистой оболочке антрального отдела желудка нейтрофилов (8,8+0,24 клеток в сравнении с 7,28+0,59 в 1 мм3 гистологического среза) и плазмоцитов (31,2±10,6 клеток в сравнении с 8,33±1,35 в 1 мм3 гистологического среза). Таким образом, инфильтрат слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отличался от инфильтрата двенадцатиперстной кишки более выраженным воспалительным и иммуно-медийным компонентом, что подтверждает значимость антрального гастрита и иммунных механизмов в антродуоденальной экспансии воспаления

Наряду со стандартными морфологическими методами оценки слизистой оболочки у больных с разными клиническими вариантами Н. pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденалыюй зоны нами была проведена оценка некоторых маркеров пролиферации (Ki-67) и регуляции апоптоза (р53)эпителиоцитов

В таблице 7 представлены показатели экспрессии р53 и Ki-67 в слизистой оболочке антрального отдела желудка у исследуемой группы больных

Таблица 7

Количество эпителиоцитов, экспрессирующих р53 и И 67 в антральном отделе слизистой оболочки желудка у пациентов_

Показатели 1 группа ХГН п=23 М+т 2 группа ХГА п=17 Mim 3 группа ЯБН п~27 М±щ 4 группа ЯБО п=25 Mms 5 группа Контроль п=10 М±т

Число К1 67 позитивных клеток в поверхностном эпителии, % 13,37+0,32 16,34+1,04 14,67+1,42 13,75±3,09 12,54±1,54

Число р53 позитивных клеток в поверхностном эпителии, % 4,12±0,17 Р1-5<0,01 6,76±1,25 Р2-5<0,05 5,7±0,76 РЭ-5<0,01 8,6+0,04 р«<0,001 3,12± 0,23

Соотношение К1-67/р53 в поверхностном эпителии 3,2:1 2,4 1 2,61 1,6-1 4,03:1

Число Кт 67 позитивных клеток в шеечном эпителии, % 14,91+1,45 14,99±1,5 14,16+2,2 15,73+2,06 12,01 ±0,97

Число р53 позитивных клеток в шеечном эпителии, % 5,41 ±1,34 7,71+1,17 Р2-5<0,01 4,7± 0,36 р3-5<0,05 6,4+1,22 Р4-5<0,05 3,51±0,15

Соотношение К1-67/р53 в шеечном эпителии 2,7:1 1,9 1 3,0-1 2,4-1 3,4:1

р - достоверность различий с контрольной группой

При всех анализируемых вариантах Н. ру1оп-ассоциированных заболеваний установлено отсутствие достоверных различий с контрольной группой по численности эпителиоцитов, экспрессирующих маркеры пролиферации Кл-67, что скорее всего отражает неадекватную реакцию системы клеточного обновления слизистой оболочки на повреждение в этих условиях.

Во всех рассматриваемых случаях достоверно нарушается экспрессия проапоптогенного регуляторного белка р53 в поверхностном эпителии желудка в сопоставлении с контрольной группой При тяжелом течении язвенной болезни отмечен самый высокий процент клеток, экспрессирующих р53 в поверхностном эпителии - 8,6±0,04 % (р<0,001). Практически во всех группах больных по показателям экспрессии р53 наблюдался достоверный прирост р53 позитивных эпителиоцитов и в шеечном эпителии в сравнении с контрольной группой (в 1,3 - 2,7 раза), исключение в этом отношении составляет лишь группа с неатрофическим хроническим гастритом.

Для оценки адекватности пролиферативного ответа имеет значение соотношение показателей пролиферации и проапоптогенных процессов В контрольной группе соотношение числа эпителиоцитов с маркерами Кл-67 и р53 составило в поверхностном эпителии 4:1, а в шеечном 3,4:1. Изменение соотношения Кл-67/р53 отражает дисбаланс процессов пролиферации и апопто-

за, наиболее выраженный при атрофическом гастрите и язвенной болезни осложненного течения. В условиях атрофии зона гибели клеток, как правило, не ограничивалась покровно - ямочным эпителием, а распространялась на железистый эпителий.

Сравнение показателей экспрессии р53 и Ki-67 в поверхностном и шеечном эпителии слизистой оболочки желудка при инфицировании вирулентными и невирулентными штаммами Н. pylori представлено в таблице 8.

Таблица 8

Количество р53 и Ki-67 -позитивных эпителиоцитов при инфицировании вирулентными и невирулентными генотипами Н. pylori

Показатели Вирулентный генотип (п~16) Невирулентный генотип (п=21) Р по Ман-ну-Уитни

Mis M±s

Число Кл-67 позитивных клеток в поверхностном эпителии, % 7,38+1,17 14,53+3,82 <0,01

Число р53 позитивных клеток в поверхностном эпителии, % 6,31+3,05 6,44+3,06 >0,05

Соотношение Кл-67/р53 в поверхностном эпителии 1,2-1 2,25 1

Число Кь67 позитивных клеток в шеечном эпителии, % 30,5+3,59 13,85+5,05 <0,01

Число р53 позитивных клегок в шеечном эпителии, % 18,05+4,51 5,46+3,47 <0,01

Соотношение К1-67/р53 в шеечном эпителии 1,7:1 2,5 1

Как видно из таблицы, в поверхностном эпителии у больных при выделении вирулентных генотипов Н. pylori, в сопоставлении с пациентами, у которых выделены авирулентные генотипы, в наибольшей степени нарушены процессы пролиферации, о чем свидетельствует двукратное снижение числа Ki-67-позитивных эпителиоцитов в первой группе. Достоверных различий по числу эпителиоцитов, экспрессирующих проаноптогенный р53, между группами не установлено. Иная картина наблюдалась в шеечном эпителии: у больных с вирулентными генотипами в отличие от пациентов с авирулент-ными вариантами микроба достоверно превалировала численность Ki-67 -позитивных эпителиоцитов при параллельном и очень выраженном росте числа р53- позитивных клеток, что меняет баланс этих клеток. При инфицировании вирулентными штаммами Н. pylori дислокация процессов апоптоза в шеечный эпителий характеризовалась соотношением Ki-67/p53 - 1,7:1 Учитывая, что шеечный эпителий является основной герминативной зоной, следует оценивать выявленный дисбаланс пролиферации и апоптоза как ведущий механизм патогенеза атрофии, связанный с действием вирулентных штаммов (Аруин JI. И. с соавт., 1998).

Таким образом, при всех клинических вариантах течения Н. ру!оп-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны происходит изменение нормального соотношения пролиферации и проапоптогенных процессов в эпителии желудка, с максимальными отклонениями от нормы при пер-систенции вирулентных генотипов.

Характер иммунологическою ответа при вариантах геликобактерной инфекции гастродуоденальной зоны

Результаты анализа популяционного спектра лимфоцитов при разных генотипах Н.ру1оп представлены в таблице 9.

Таблица 9

Популяционный спектр лимфоцитов периферической крови

при вирулентных и невирулентиых генотипах инфекции Н.ру1оп

Показатели Контроль М+т (п = 40) Вирулентный генотип М±ш (п-22) Невирулентный генотип М+т (п=25) Р1 р2 рЗ

Лейкоциты, (х ¡О9)/л 4,75±0,12 6,27±0,52 6,18+0,38 >0,05 >0,05 >0,05

Лимфоциты, абс. 151,2±19,31 147,75±18,63 153,70+11,11 >0,05 >0,05 >0,05

СГО+, абс. 1,0310,04 0,80±0,02 0,87+0,05 <0,001 <0,05 >0,05

СР4+, абс 0,62±0,03 0,5010,06 0,52+0,03 >0,05 >0,05 >0,05

С08+, абс. 0,38+0,01 0,33±0,04 0,33+0,02 >0,05 >0,05 >0,05

С04/8 1,63+0,04 1,56+0,03 1,55+0,03 >0,05 >0,05 >0,05

С022+, абс. 0,26+0,01 0,15+0,03 0,20+0,02 <0,001 <0,01 >0,05

СШ6+, абс 0,20±0,03 0,1710,01 0,2310,04 >0,05 >0,05 >0,05

С025+, абс 0,30±0,03 0,410,01 0,110,05 <0,01 <0,01 <0,001

С095+, абс. 0,5+0,05 0,110,05 0,310,04 <0,001 <0,01 <0,01

Апоптоз,% 2,1 ±0,26 3,810,21 2,5+0,15 <0,001 >0,05 <0,001

ИРА, % 5,9+0,48 2,410,13 5,610,64 <0,001 >0,05 <0,001

СШ5/95 0,6 4 0,3 - - -

Вс1-2, % 18,3 12,5 36,7 <0,05 <0,01 <0,01

Достоверность различий между показателями: р1 - группы с вирулентным генотипом и контролем; р2 - группы с невирулентным генотипом и контролем; рЗ - группы с вирулентным и невирулентным генотипом

Установлено, что общим в иммунном ответе больных с Н.ру1оп инфекцией, вызванной вирулентными и невирулентными генотипами, в сопоставлении с контрольной группой было, во-первых, отсутствие изменений в общем количестве лейкоцитов, лимфоцитов, естественных киллеров, а также в числе субпопуляций Т клеток (Т - хелперов и Т- цитотоксических), в их соотношении.

Во-вторых, общим было достоверное и приблизительно одинаковое снижение в циркуляции числа Т- и В- лимфоцитов. Снижение количества Ти В- клеток в крови может быть связано с угнетением лимфопоэза на уровне

центральных органов иммунной системы, с нарушением их миграции на периферию, с накоплением клеток в органах-мишенях при развитии воспаления, но также с угнетением антиген-зависимой стадии развития иммуноцитов и с увеличением их гибели.

В-третьих, были обнаружены и особенности формирования иммунного ответа хозяина на Н. pylori инфекцию, вызванную разными по вирулентности возбудителями Эти особенности проявлялись существенными различиями в течении процессов активации, пролиферации, дифференцировки и апоптоза лимфоцитов на уровне периферических органов иммунной системы.

У пациентов при выделении невирулентных генотипов Н. pylon, иммунный ответ был выражен гораздо слабее У них число CD25+ лимфоцитов, экспрессирующих ранние маркеры позитивной активации в виде рецептора к IL-2, оказалось достоверно ниже не только в сравнении с больными, инфицированными вирулентными штаммами, но и в сопоставлении с контрольной группой. Число CD95+ клеток, экспрессирующих маркеры негативной активации, при эюм стало также существенно ниже, чем в контроле, но достоверно превышало количество клеток с готовностью к апоптозу у больных, инфицированных вирулентными штаммами Н pylori. Таким образом, к особенностям клеточного иммунного ответа на невирулентные генотипы Н pylori следует отнести- отсутствие лейкоцитоза или иного сдвига в общем количестве лейкоцитов;

- низкое количество Т- и В- лимфоцитов в кровотоке;

- снижение числа клеток с маркерами позитивной и негативной активации в сопоставлении с группой здоровых лиц;

- сохранение соотношения CD25/CD95 и индекса реализации апоптоза лимфоцитов на уровне, близком к норме,

- максимальное число лимфоцитов, экспрессирующих антиапоптоген-ный белок Вс1-2, в сравнении со всеми группами, включенными в исследование.

Следует признать, что уровень системного иммунного ответа больных на невирулентные генотипы возбудителя минимален, что, вероятно, позволяет H.pylori уйти от контроля защитных механизмов, обеспечить себе условия для персистенции

Иная картина наблюдается при инфицировании пациентов вирулентными штаммами У этих пациентов установлены:

- достоверное повышение в сопоставлении с контрольной группой численности CD25+ клеток, экспрессирующих маркер позитивной активации;

- минимальный уровень лимфоцитов, экспрессирующих рецептор готовности к апоптозу и соответственно максимальное соотношение CD25/CD95 клеток, что отражает явное превалирование процессов позитивной активации над негативными;

- максимальное количество лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза в виде фрагментации ядра;

- нарушение регуляции апоптоза в виде достоверного снижения числа лимфоцитов, экспрессирующих антиапоптогенный белок Вс1-2. Ответ ^морального компартмента иммунной системы на разные по

вирулентности генотипы Н.ру1оп представлен в таблице 10.

Таблица 10

Показатели гуморального иммунитета у больных

с вирулентными и невирулентными генотипами Н. pylori.

Показатели Контроль М±т (п = 40) Вирулентный генотип М+т (п=22) Невирулентный генотип Mim (п=25) Pl Р2 рз

^А, г/л 2,3510,04 1,42+0,35 2,21±0,25 <0,01 >0,05 <0,05

^М, г/л 1,24+0,05 0,66±0,18 1,44±0,09 <0,001 <0,05 <0,001

^О, г/ч 12,4+0,05 8,28+0,78 8,70+0,35 <0,001 <0,001 >0,05

ЦИК, усл. ед 48,4+3,20 49,83±10,8 ' 49,64±4,53 >0,05 >0,05 >0,05

Дисперсность ЦИК 1,18+0,01 0,9910,03 1,13±0,03 <0,001 >0,05 <0,001

СН50, ед 68,78+1,58 54,18±4,01 64,82±2,78 <0,001 >0,05 <0,01

С1 69,96+2,07 47,83+13,08 60,64+4,37 >0,05 >0,05 >0,05

С2 52,66+1,30 32,83+3,74 45,87±4,74 <0,001 >0,05 <0,05

СЗ 66,22±2,37 38,66±4,0 67,8016,31 <0,001 >0,05 <0,001

С4 74,14+2,47 41,66±3,94 74,3516,74 <0,001 >0,05 <0,001

С5 69,89±2,03 32,33+4,8 46,0315,03 <0,001 <0,001 >0,05

С1-С5 х 10 измеряется в единицах эффективных молекул в 1 мл

Достоверность различий между показателями: pl - группы с вирулентным генотипом и контролем, р2 - группы с невирулентным генотипом и контролем, рЗ - группы с вирулентным и невирулентным генотипом

У больных с вирулентными генотипами Н. pylori отмечено подавление практически всех звеньев гуморального иммунитета, включая все классы иммуноглобулинов и активность большинства компонентов комплемента. Возможно, в силу этого, количество циркулирующих иммунных комплексов у Пациентов не отличалось от показателей контрольной группы. При выявлении вирулентных генотипов Н. pylori уровень специфических антигелико-бактерных антител класса IgG был минимальным и составил 75,85±29,51 AU, в то время как при инфицировании невирулентными штаммами -149,34±50,57 AU (р<0,01) Таким образом, выявлено достоверное снижение

специфического гуморального иммунного ответа организма на вирулентные генотипы H.pylon.

Характер иммунного ответа на инфекцию в значительной степени отражает уровень и спектр секретируемых иммуноцитами цитокипов, показатели которых у пациентов, инфицированных разными по вирулентности штаммами возбудителя, представлены в таблице №11.

Таблица 11

Сывороточные цитокины у больных с вирулентными и невирулентными генотипами Н. pylori

Уровни цитокинов Контроль М+т (п = 40) Вирулентный генотип М±т (п=22) Невирулентный генотип М±т п=25 Pi р2 рз

TNFa, пг/мл 134,1±14,4 1398,7+56,53 227,8±21,1 <0,001 <0,01 <0,001

IL -6, пг/мл 19,3±1,34 49,03 ±14,80 28,03±6,03 <0,05 >0,05 <0,001

IL - 8, пг/мл 14,67+3,2 106,25±34,10 54,39±13,29 <0,05 <0,01 <0,001

ЯФ, кг/мл 312,0+1,89 1624,53±217,30 1543,55+152,32 <0,001 <0.001 <0,001

Достоверность различий между уровнем цитокипов; pi- при вирулентных генотипах Н pylon и контролем; р2- при невирулентных геготипах Н. pylon и контролем; рЗ - при вирулентных и невирулентных генотипах Н. pylori

Из таблицы следует, что у больных, инфицированных невирулентными штаммами Н pylon, содержание в крови провоспалительных цитокипов (TNFa, IL-6, IL-8), а также лактоферрина, который рассматривают как маркер активации клеток-продуцентов, продукт генов-протоонкогенов и острофазовый воспалительный белок, оказалось существенно более низким, чем при выделении от пациентов вирулентных генотипов бактерий

Таким образом, системный провоспалительный потенциал у больных, инфицированных авирулентными генотипами Н. pylon, существенно ниже, чем у лиц, инфицированных вирулентными генотипами.

В связи с ключевой ролью мукозального компартмента иммунной системы при поражении слизистых оболочек, особое внимание в своей работе мы уделили анализу состояния секреторного иммунитета желудочно-кишечного тракта на основе изучения показателей слюны. Показатели секреторного иммунитета слюны при хроническом гастрите в сопоставлении с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки представлены в таблице 12.

Таблица 12

Показатели иммунограммы слюны у больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до лечения__

Показатели Контроль M±s п= 13 ХГ M±s п= 42 ЯБ M±s п=48 Pi р2 рз

slgA, г/л 95+0,06 30,37+0,68 187,6±2,53 <0,01 <0,001 <0,01

СН50, ед. 32,74±1,82 30,37±0,68 29,71±0,68 >0,05 >0,05 >0,05

С1 2,48±0,40 2Д1±0,50 2,56±0,22 >0,05 >0,05 >0,05

С2 2,89±0,71 1,78+0,30 2,17+0,21 >0,05 >0,05 >0,05

СЗ 2,13±0,32 2,37±0,50 2,52±0,33 >0,05 >0,05 >0,05

С4 2,92±0,69 2,13±0,40 1,95±0,17 >0,05 >0,05 >0,05

С5 1,78+0,31 1,94±0,22 2,11±0,21 >0,05 >0,05 >0,05

Белок, мг% 193,5+14,06 240,28+23,0 235,94+14,35 >0,05 >0,05 >0,05

Муцин, мг% 34,0+9,59 51,0+5,73 54,34+3,23 >0,05 >0,05 >0,05

TNFa, пг/мл 17,01±J,27 234,31+12,53 265,74+11,16 <0,001 <0,001 >0,05

ЛФ, нг/мл 124,3±5,78 817,3±32,17 525,85+13,25 <0,01 <0,05 >0,05

IL-6, пг/мл 2,7+0,34 6,79+1,12 17,37+3,17 <0,05 <0,01 <0,05

IL-8, пг/мл 37,24+2,52 154,66+12,54 128,44+4,74 <0,01 <0,01 >0,05

С1-С5 х 108 измеряется в единицах эффективных молекул в 1 мл

Достоверность между показателями pi - больных с хроническим гастритом и контролем, р2 - больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и контролем; рЗ - больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью

В целом изменения иммунных показателей слюны при изучаемых вариантах Н. pylon -ассоциированных заболеваний можно расценивать как однотипные. Они характеризуются адекватным ростом содержания slgA, наиболее выраженным при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Отсутствие признаков активации в системе комплемента при этом можно объяснить свойствами данного класса иммуноглобулинов, не способных активировать систему комплемента по классическому пути при взаимодействии с антигенами. Наряду с этим в слюне установлены очень высокие уровни про-воспалительных цитокинов - TNFa, IL-8 и одного из острофазовых воспалительных белков (лактоферрина) в сравнении с контрольной группой. При сопоставлении содержания провосиалительных цитокинов в сыворотке крови и в слюне оказалось, что уровень TNFa и IL-8 был существенно выше в слюне, что может отражать гиперпродукцию цитокинов на уровне мононуклеар-ных клеток, ассоциированных со слизистыми оболочками, а менее выраженный рост этих цитокинов в крови при хроническом гастрите и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - как результат их поступления из облас-

ти локального воспаления в кровоток. Кроме того при разных Н pylori-ассоциированных заболеваниях существенно изменялся уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови пациентов с максимумом их содержания при язвенной болезни осложненного течения, что позволяет предполагать с большой долей вероятности значимость повышенной продукции оксида азота наряду с ростом уровня провоспалительных цитоки-нов в реализации воспаления.

Оптимизация диагностики H.pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны

«Золотым» стандартом индикации Н pylori остаются морфологический метод выявления инфекции в сочетании уреазным тестом В комбинации с этими методами используется также непрямой метод диагностики - определение специфических антигеликобактерных антител

В исследовании было подтверждено (таблица 13), что наиболее информативными методами для диагностики Н. pylori при всех клинических вариантах были морфологический метод и метод полимеразной цепной реакции.

Таблица 13

Информативность методов диагностики при вариантах Н. pylori -ассоциированных заболеваний

Метод диагностики Чувствительность, % Специфичность, % Общая точность, %

Г руппы больных Группы больных Группы больных

I 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Морфологический 100 100 93,3 100 95 95 95 95 99,2 99,2 93,6 98,8

Уреазный 95 93,6 70,7 92,3 80 80 80 80 94,3 91,5 1 72,2 90,4

ПЦР 83,3 83,3 91,7 96,1 100 100 100 100 96,1 96,1 96,8 97,8

Иммунологический 96 92 91,3 80 85 85 85 85 91,1 88,8 88,3 82,2

Примечание' группы больных-1-ХГН; 2-ХГЛ.З-ЯБН, 4-ЯБО

Внедрение ПЦР - диагностики в гастроэнтерологическую практику в нашей стране только начинается В связи с этим оценка диагностической точности этого метода при Н. pylori инфекции представляет особый интерес.

Анализ таблицы 13 показал, что информативность метода полимеразной цепной реакции отличалась при разных вариантах геликобактерной инфекции. Оптимальные характеристики метода с учетом чувствительности, специфичности определялись при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно тяжелого течения.

Установлено, что по показателю общей точности ГЩР занимает вторую позицию среди анализируемых нами прямых методов выявления Н pylon, представленных в таблице 13, но гакая важная характеристика как специфичность метода, для ПЦР была выше в сравнении с другими методами диагно-

33

с гики и составила 100%, что устраняет возможность ложноположительного результата тестирования. Показатели специфичности других методов диагностики Н. pylori по значимости распределились в следующем порядке - морфологический 95%, иммунологический - 85%, уреазный - 80%.

Более того, нами показано, что ПЦР позволяет выявить генетический материал Н. pylon не только в слизистой оболочке желудка, но и в зубо-десневом кармане. Наличие такого очага установлено у 16,3% в обследованной группе больных. Особую ценность этот метод может приобрести в контроле эрадикационной терапии, т.к. иногда очаг инфекции в ротовой полости у больных сохраняется после проведенного лечения.

Особый интерес для изучения патогенеза, оптимизации диагностики и лечения при разных клинических вариантах Н. pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны представляет создание математических моделей, позволяющих дискриминировать эти заболевания на основе исследования факторов риска, клинических, морфологических и иммунологических параметров.

Для выявления наиболее значимых факторов из 80 показателей в формировании отдельных вариантов Н. pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны был использован эконометрический анализ. После выявления значимых показателей была построена множественная пробит-модель прогноза с качественными переменными. Далее, на основе этой модели были разработаны формулы для каждого варианта изучаемой Н. pylori-ассоциированной патологии: хронического неатрофичсского, атрофического гастрита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки неосложненного и осложненного течения, где

Y_1 - хронический неатрофический гастрит;

Y_2 - хронический атрофический гастрит;

Y_3 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки неосложненного течения;

Y_4 - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки осложненного течения

Y_1 =@CNORM(-0.5094988912-I_Y)

Y_2 = @CNORM(0.6046672192-I_Y) - @CNORM(-0.5094988912-I_Y) Y_3 = @CNORM(2.795672119-I_Y) - @CNORM(0.6046672192-I_Y) Y_4 = 1 - @CNORM(2.795672119-I_Y)

где @CNORM(X) функция нормального распределения Гаусса:

х

.2

1

2

Условием создания модели является использование показателей, максимально приближающихся к нормальному распределению.

На основе проведенного эконометрического анализа выявлены универсальные факторы, характер изменения которых является определяющим для формирования соответствующей формы клинической манифестации гели-кобактерной инфекции. На основании предложенных моделей можно постулировать важное патогенетическое значение в развитии каждой формы заболевания таких клинических диагностических показателей как боль, психологическое состояние больного, а из лабораторных - перераспределительное изменение количества лимфоцитов в кровотоке, а также вариации уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота, флюктуации которых могут быгь связаны с изменением активности индуцибельных синтаз под влиянием цитокинов в макрофагах, энтероцигах, гепатоцитах, экспрессии проапопто-генного регуляторного белка эпителиоцитов р53.

Вероятность правильной классификации больных с хроническим неат-рофическим гастритом составила - 82,5%, с хроническим ¿трофическим гастритом - 79,2%, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неослож-ненного течения 83,1%, с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки осложненного течения - 82,1%, общая мощность модели 79,8%.

Проверка модели на 32 случаях, включавших здоровых лиц и больных, не вошедших в группу при разработке модели, показала значимость всех коэффициентов созданной модели на уровне 75%, условие максимума правдоподобия было выполнено.

По завершении анализа результатов собственных исследований и создания диагностических моделей, все полученные нами данные были обобщены в виде схемы (рис. 4), в которой представлены выявленные этиологические факторы Н. ру1ог1-ассоциированных заболеваний, включая вирулентные и невирулентные генотипы, другие эндогенные и экзогенные факторы риска, а также патогенетически значимые механизмы развития этих заболеваний.

В схеме приводятся характерные и коррелирующие друг с другом изменения показателей системного и секреторного иммунитета при разных вариантах Н. pylori-ассоцированных заболеваний гастродуоденалыюй зоны, к которым относятся признаки иммуносупрессии на уровне клеточного и гуморального компаргментов иммунной системы и снижение специфического антительного иммунного ответа на микроб при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно при ее осложненных формах Отражено повышение провоспалительного цитокинового потенциала на системном и топическом уровнях, а также формирование у части больных очага персистенции Н. pylori за пределами слизистой оболочки желудка.

Рисунок 4 Этиологические и патогенетически значимые факторы в развитии Н ру1оп-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны

Оценка эффективности применения иммуномодулятора топического действия

Общепризнанное развитие иммуносупрессии на системном уровне, подтвержденное в наших исследованиях, выявление персистенции Н.ру1оп в ротовой полости и определение высокого флогогенного потенциала в слюне явилось основанием для применения в комплексном лечении больных наряду со стандартной эрадикационной терапией иммуномодулятора топического

действия, оказывающего преимущественный эффекг на состояние мукозаль-ного иммунитета, но паралелльно способствующего развитию иммунного ответа со стороны всех компартментов иммунной системы

При выполнении данного фрагмента работы в зависимости от способа лечения были сформированы две группы больных, сопоставимые по возрасту, анамнезу, клиника - иммунологической характеристике и базовой терапии, что позволило считать эти группы однородными. Распределение больных проводилось методом случайных чисел Первая группа - (эрадика-ционная терапия + плацебо) включала - 45 человек, средний возраст 40,3+1,56 года. Вторая группа (эрадикационная терапия + имудон) - 45 человек. Средний возрасг -39,6 ± 2,74 года

Эффективность проведенного лечения представлена в таблице 14. Критериями клинической эффективности было исчезновение болевого и диспеп-тического синдрома (при отличном эффекте - полное купирование болевого и диспептического синдрома, при хорошем - исчезновение болевого синдрома с изредка возникающими эпизодами диспепсии, при удовлетворительном — частое присутствие диспелтических явлений).

Как видно из таблицы, критерии эффективности в группе, получавшей эрадикационную терапию с имудоном сразу после проведенного курса лечения имели тенденцию к лучшим показателям, чем при стандартном лечении.

Таблица 14

Эффективность лечения больных с II. pylori - ассоциированными заболеваниями

№ Показа гели Первая группа, % п- 45 Вторая группа, % п= 45 Р

1 Клинический эффект отличный 68,8 73,3 >0,05

2 Клинический эффект хороший 24,4 22,2 >0,05

3 Клинический эффект удовлетворительный 6,7 4,4 >0,05

4 Эрадикация Н. pylori в слизистой оболочке желудка 88,8 93,3 >0,05

5 Эрадикация Н. pylori в зубодесневом кармане 66,6 75,5 >0,05

6 Частота рецидивов в i ечение хода 13,4 4,4 <0,001

Полная клинико - эндоскопическая ремиссия была достигнута в 88,8% случаев в первой группе больных, получавших традиционную терапию и у 93,3% больных на фоне комплексной терапии, без достоверных различий. Достоверно лучшие результаты после комплексной терапии были получены в отдаленные сроки, в течение года после проведенного лечения. Число рецидивов после комплексной терапии оказалось существенно ниже (р<0,001). Изменения показателей секреторного иммунитета слюны под влиянием традиционного и комплексного лечения приведены в таблице 15.

Таблица 15

Динамика показателей иммунограммы слюны и верификат достоверности изменений у больных с геликобактерной инфекцией под влиянием

эрадикационной терапии с плацебо и эрадикационной терапии с имудоном

Показатели Контроль п= 13 M±s Первая группа (в-45) Mls Вторая группа 45) Mls р4 Р5

slgA, мкг/мл 95±0,06 135,52112,57 pl<0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 136,5111,751 pl>0,05 р2<0,05 рЗ>0,05 >0,05 >0,05

137,01112,37 134,79+13,41 >0,05

СН50 32,7411,82 29,5210,96 pl<0,001 р2<0,001 рЗ>0,05 29,2710,76 pl<0,001 р2<0,001 рЗ<0,01 >0,05 >0,05

30,6910,89 31,7810,67 <0,01

С1 2,48+0,40 2,110,20 pl>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 3,010,40 pl>0,05 р2>0,05 рЗ<0,01 >0,05 >0,05

2,8510,24 3,1110,69 <0,01

С2 2,89+0,71 1,9510,27 pl>0,05 р2>0,05 рЗ<0,01 2,3010,25 pl>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 <0,01 >0,05

2,96+0,38 2,2110,20 >0,05

СЗ 2,1310,32 2,010,30 pl>0,05 р2>0,05 рЗ<0,05 3,1Ю,51 pl>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 >0,05 >0,05

2,4410,28 2,6710,34 >0,05

С4 2,92+0,69 1,9610,28 pl>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 2,1810,23 pl>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 >0,05 >0,05

2,0810,29 2,4110,23 >0,05

С5 1,78+0,31 2,0510,27 pl>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 2,26ЮД2 pl>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 >0,05 >0,05

1,7110,18 2,2310,18 >0,05

Белок, мг% 193,5114,0 6 245,09117,81 р 1 >0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 241,75+11,84 pl>0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 >0,05 >0,05

261,92115,57 226,67+16,13 >0,05

Муцин, мг% 34,0+9,59 55,7215,00 pl<0,05 р2<0,01 рЗ>0,05 50,3813,75 pl<0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 >0,05 <0,01

60,1613,27 63,49+2,56 <0,01

TNF«, ш/мл 17,0111,27 177,8+11,7 pl<0,05 р2<0,05 рЗ>0,05 177,8111,7 pl>0,05 р2<0,01 рЗ<0,01 >0,05 <0,05

86,9120,3 42,518,80 <0,01

ЛФ нг/мл 124,315,78 412,75158,24 pl<0,001 р2<0,001 рЗ>0,05 405,38160,29 pl<0,001 р2<0,001 рЗ<0,05 >0,05 >0,05

338,91161,83 158,18118,99 <0,05

ИЛ-6, пг/мл 2,710,34-- - 16,67+2,65 pl<0,001 р2<0,01 рЗ>0,05 14,7911,24 pl<0,001 р2<0,001 рЗ<0,05 >0,05 <0,05

14,6611,98 9,1611,46 <0,05

ИЛ-8, пг/мл 37,24+2,52 67,85115,40 pl<0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 68,23113,6 pl<0,05 р2>0,05 рЗ>0,05 >0,05 >0,05

59,09119,31 55,68118,53 >0,05

Достоверность между показателями- р1- 1рупны больных до лечения и контролем; р2 - группы больных после лечения и контролем; рЗ -группы больных до лечения и после лечения; р4 - по критерию Вилкоксоиа (V/), в числителе приведены показатели достоверности результатов эрадикационной терапии с плацебо, в знаменателе - эрадикационной терапии с имудоном, р5 - по критерию Данна

В результате проведенного множественного сравнения установлены достоверные отличия в иммунограмме слюны у пациентов, получавших эра-дикационную терапию с имудоном, в сопоставлении с плацебо-контролируемой группой. Комплексная терапия с имудоном привела к достоверному росту муцина в слюне, что отражает усиление антиколонизационного барьера слизистых мембран. Под влиянием топического иммуномоду-лятора имудона произошло существенное снижение уровней провоспали-тельных цитокинов (TNFa , IL-6) на уровне слизистых оболочек верхних отделов ЖКТ. В целом общая направленность изменения иммунологических показателей слюны под влиянием комплексного лечения отражает снижение флогогенного потенциала секреторного иммунитета и повышение протек-тивных свойств слюны.

Выявленные изменения на уровне мукозального иммунитета после комплексной терапии с включением имудона могут лежать в основе благоприятного отдаленного эффекта лечения в виде снижения числа воспалительных рецидивов в течение 1 года наблюдения. В результате проведенного исследования досговерно показана перспективность топического воздействия на мукозальный иммунитет в сочетании со стандартным эрадикационным лечением при Н. ру1оп-ассоциированных заболеваниях гастродуоденальной зоны.

Таким образом, фундаментальное значение проведенных исследований состоит в обосновании обоюдной значимости вирулентных свойств микроорганизма и характера ответа иммунной системы макроорганизма в развитии определенных клинически манифестных форм Н pylori - ассоциированных заболеваниий гастродуоденальной зоны, что потребовало применения и внедрения методов молекулярной биологии для индикации и генотипической идентификации Н. pylori. Важным теоретическим и практическим аспектом работы является выявление очагов псрсистенции Н pylori в зубо-десневом кармане, что отражает тотальное снижение противомикробной резистентности на уровне слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта Определение особенностей иммунного ответа при разных клинических вариантах заболевания на уровне клеточного, гуморального и секреторного компартмен-тов иммунной системы и оценка эффективности применения имудона в комплексном лечении заболевания стало патогенетическим обоснованием перспективности топической иммунокоррекции при Н pylori-ассоциированных заболеваниях гастродуоденальной зоны.

ВЫВОДЫ

1.С помощью метода полимеразной цепной реакции в биоптатах слизистой оболочки желудка у больных с клиническими вариантами заболеваний гастродуоденальной зоны установлены разные по вирулентности генотипи-ческие варианты Helicobacter pylori: при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки вирулентные генотипы определялись в 92% случаев, при хрони-

ческом неатрофическом и атрофическом гастрите вирулентные генотипы Helicobacter pylori не определялись. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки неосложненного течения выявлены изолированный (vacA ш2) и комбинированный (vacA sl/s2) генотипы в 23% случаев, при осложненном течении - комбинированный (vacAsl/s2; vacAsl/s2 + vacAml+ vacAm2; va-cAsl/s2 + vacA m2) и смешанный (vacAsl/s2+cagA, vacAsl/s2+iceA2, vacAml+ cagA + iceA2) генотипы в 77% образцов.

2. При анализе частоты выявления факторов риска у пациентов с неат-рофическим, атрофическим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неосложненного и осложненного течения в качестве ведущих факторов риска развития более тяжелых клинических форм Helicobacter ру-lori-ассоциированных заболеваний установлены эндогенные и экзогенные агенты, расположенные на основании убывания значений показателя отношения шансов (ОШ) следующим образом: неблагоприятные условия труда (ОШ=28,8), интенсивное и длительное табакокурение (0111=25,5), отягощенная наследственность по Helicobacter pylori-ассоциированным заболеваниям (0111=3,2), группа крови 0 aß (0111=3,2).

3. В клинической картине неатрофического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита отмечено достоверное преобладание язвеннопо-добного варианта диспепсии (70%), при хроническом гастрите с атрофией -дискинетического варианта диспепсии (44%). Количественная оценка болевого синдрома по шкале Мак - Гила регистрирует преобладание параметров боли при атрофическом гастрите по показателям сенсорной и аффективной шкал в сравнении с неатрофическим гастритом. Все параметры боли при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки достоверно превышали показатели при неосложненном течении. Особенностью оценки болевого синдрома пациентами, у которых персистировали вирулентные генотипы Helicobacter pylori, является превышение показателей боли по индексу дескрипторов и индексу рангов сенсорной шкалы.

4. Максимально выраженные морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются у больных при колонизации слизистых мембран вирулентными генотипами Helicobacter pylori, о чем свидетельствует достоверное превалирование высокой степени активности, воспаления и его иммуноопосредованной компоненты, выраженность деструктивных изменений (большие, гигантские, множественные язвы), дисбаланс процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов.

5. Диагностический алгоритм при Helicobacter pylori - ассоциированных заболеваниях гастродуоденальной зоны, основанный на результатах стандартных методов выявления возбудителя (морфологическом, уреазном), может быть дополнен использованием метода полимеразной цепной реакции, максимальные показатели информативности которого составили по чувствительности 96,1 %, по специфичности 100 % и общей точности 97,8%. Метод полимеразной цепной реакции позволяет идентифицировать генотип микроорганизма, а также выявить внежелудочные Ьчаги персистенции.

6. Установлена достоверная корреляционная связь между этиологическими факторами и клиническими симптомами, морфологическими изменениями слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, характером иммунного ответа при Helicobacter pylori - ассоциированных заболеваниях. С помощью эконометрического анализа выделены универсальные факторы, позволяющие на основе разработанных моделей дифференцировать с точностью от 79,2% до 82,5% разные манифестные формы заболеваний, хронический неатрофический и атрофический гастрит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки неосложненного и осложненного течения

7 При Helicobacter pylori - ассоциированных заболеваниях гастродуо-денальной зоны на уровне клеточного компартмента иммунной системы наблюдается снижение общего количества лимфоцитов с уменьшением численности Т- хелперов и Т- цитотоксических лимфоцитов, нарушением соотношения процессов позитивной и негативной активации, усилением процессов апоптоза иммуноцитов, зависящих от вирулентных генотипов Helicobacter pylori, а также от изменения процессов цитокин- и нитроксидер-гической регуляции. В гуморальном компартменге регистрируется существенное снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов класса IgA, IgG и противомикробных субклассов IgGl, IgG3, специфических антигеликобак-терных антител, особенно при наличии вирулентных генотипов возбудителя

8. Изменения секреторного иммунитета у больных Helicobacter pylori -ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны, оцениваемые по показателям слюны, характеризуются значительным усилением провос-палительною потенциала, чго проявляется многократным ростом в слюне уровня флогогенных цитокинов TNFa, IL-6, IL- 8, сохраняющимся после курса традиционной эрадикационной терапии, при отсутствии лабораторных признаков иммуносупрсссии.

9. Включение топического иммуномодулятора имудон в комплексную терапию Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний приводит к снижению флогогенного потенциала за счет снижения количества TNFa, IL-6 и к повышению протективных свойств слюны в результате увеличения уровня муцина, достоверно снижает частоту рецидивов в течение года после проведенной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки характера течения заболевания и в дальнейшем для выработки оптимальной тактики лечения при обследовании больных с Helicobacter pylori - ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны (хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) необходимо учитывать особенности макроорганизма (неблагоприятный семейный анамнез, действующие факторы риска, психосоциальный статус, характер и выраженность болевого синдрома). Следует оценивать также вирулентные свойства микроорганизма (уреазная активность, генотип штамма).

2. Для оптимизации диагностики Helicobacter pylori - ассоциированных заболеваний следует внедрять метод полимеразной цепной реакции, позволяющий выявлять очаги персистирования микроорганизма в зубо-десневом кармане.

3. Для организации эпидемиологического мониторинга Helicobacter pylon инфекции необходимо проводить идентификацию генотипов микроорганизма на основе ДНК-типирования.

4 Для своевременной диагностики вторичной иммунной недостаточности при Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваниях необходимо исследовать состояние клеточного (показатели позитивной и негативной активации лимфоцитов крови), гуморального иммунитета (специфические антитела к Helicobacter pylori, содержание иммуноглобулинов класса А, М, G и субклассов, комплементарная активность, активность компонентов комплемента) Для оценки уровня иммунозависимого воспаления у пациентов целесообразно определение уровня цитокинов в сыворотке крови и/или слюне (TNFa, IL-6, IL-8).

5. Для повышения эффективности лечения больных Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями в схему традиционной эрадикационной терапии необходимо включать препарат имудон, оказывающий противовоспалительный и протективный эффект в дозе по 2 таблетки для рассасывания в полости рта 4 раза в день в течение 10 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сарсенбаева, A.C. Особенности иммунного статуса больных при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / А. С. Сарсенбаева, С. Н. Теплова, Г. Л. Игнатова И Известия Челябинского научного центра. - http.csc. ас. ги,- 2001.- Вып. 3. - №12. -С. 101 -105.

2. Сарсенбаева, A.C. Изучение вирулентных свойств инфекции Helicobacter pylori у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по уре-азной активности / A.C. Сарсенбаева // Труды научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения». - Трехгорный. - 2003. - С.99 -101.

3. Сарсенбаева, А.С. Показатели качества жизни у больных с осложненными и неосложненными формами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / А.С. Сарсенбаева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004 - №1. - С. 178.

4. Генотипирование штаммов Helicobacter pylori у больных гастрит - ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А.С. Сарсенбаева, Г.Л. Игнатова, С.Н. Теплова, С.В. Воротникова // Материалы научно-практической конференции Челябинской областной общественной организации врачей - терапевтов. - Челябинск - 2004. -С.131-132

5. Генотипирование штаммов Helicobacter pylori у больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А.С. Сарсенбаева, С В. Воротникова, Л.И. Бахарева с соавт // Материалы конференции «Современные проблемы диагностики и лечения дисбактериозов» - Челябинск -2004. - С 45 - 46

6. Сарсенбаева, А.С Факторы риска осложнений (кровотечений) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / А.С. Сарсенбаева // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология . - 2004. - №5, -С 15-20

7. Воротникова, С.В. Факторы риска формирования хронического гастрита, язвенной болезни и инфицирования Helicobacter pylori / С.В. Воротникова, А С. Сарсенбаева // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России. - Москва. - 2005. - С.62- 64

8. Сарсенбаев, А С. Апоптоз лимфоцитов периферической крови при ге-ликобактерной инфекции /А.С. Сарсенбаева, С В Воротникова // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России. - Москва. - 2005. - С.150-151

9 Сарсенбаева, А.С. Факторы вирулентности Helicobacter pylori при тяжелых формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / А.С. Сарсенбаева, С.В. Воротникова // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России. - Москва. - 2005. - С.153-154

10. Сарсенбаева, А.С. Особенности инфекции Helicobacter pylori и характер иммунного ответа у больных при тяжелых формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Сарсенбаева А.С. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2005 - № 6 - С.73 -75

11.Сарсенбаева, А С. Апоптоз клеток слизистой оболочки желудка и лимфоцитов крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением / А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2005. - №2.-С 105-109

12.Сарсенбаева, А.С. Методы диагностики инфекции Helicobacter pylon (учебное пособие) / А.С. Сарсенбаева, Г.Л. Игнатова, С В Воротникова - Челябинск - ООО УралМсдИнфо» - 2005- 27 с

13 Сарсенбаева, А.С. Роль вирулентных штаммов Helicobacter pylori в формировании осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки / А. С. Сарсенбаева // Известия Челябинского научного центра. -http.csc.ac.ru,- 2005.- Вып.2. - № 28. - С. 121 -124.

14. Воротникова, С.В. Оценка факторов риска и выраженности болевого синдрома у больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью / С. В. Воротникова, А С. Сарсенбаева // Проблемы геронтологии, ней-роиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн. Межрегиональный сборник научных работ. Том 2. - Издательство Татьяны Лурье. - 2005. - С. 100-104.

15.Теплова, С Н. Оценка процессов позитивной и негативной активации лимфоцитов при геликобактерной инфекции гастродуоденальной зоны / С. Н. Теплова, С. В. Воротникова, А. С. Сарсенбаева // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии Организация медицинской помощи ветеранам войн. Межрегиональный сборник научных работ. Том 2. -Издательство Татьяны Лурье - 2005. - С. 104-107.

16.Сарсенбаева, А.С. Особенности инфекции Helicobacter pylori при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки тяжелого течения / А С Сарсенбаева, С. Н. Теплова, С. В. Воротникова // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн Межрегиональный сборник научных работ. Том 2. — Издательство Татьяны Лурье. - 2005. - С. 107-110.

17.Сарсенбаева, А.С. Прогноз осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori / А. С. Сарсенбаева, С. В. Воротникова, Н. Г. Крушина // Проблемы геронтологии, нейроиммунологии. Организация медицинской помощи ветеранам войн. Межрегиональный сборник научных работ. Том 2. - Челябинск. Издательство Татьяны Лурье. - 2005. - С 111-113.

18.Игнатова, Г. Л. Клеточное обновление в слизистой оболочке желудка и цитокиновый профиль при вариантах геликобактерной инфекции / Г.Л. Игнатова, С.Н. Теплова, А.С. Сарсенбаева // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи. - Челябинск. Изд-во Иероглиф.-2005.-С. 129-133.

19.Сарсенбаева, А.С. Современные подходы к эрадикации Helicobacter pylori при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (учебное пособие) / А.С. Сарсенбаева, Г.Л Игнатова, С.В. Воротникова. - Челябинск. ООО УралМедИнфо» - 2005. - 38 с.

20. Сарсенбаева, А.С. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки желудка при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от генотипа Helicobacter pylori / А.С. Сарсенбаева, Г.Л. Игнатова, С.Н. Сидоренко // Актуальные вопросы медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 67-летнему юбилею Челябинской областной клинической больницы. - Челябинск. Изд-во «РЕКПОЛ»- 2005,- С. 242-243

21.Игнатова, Г.Л. Психологический профиль больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом / Г.Л. Игна-

това, А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова // Актуальные вопросы медицины. Материалы научно-практической конференции, посвященной 67-летнему юбилею Челябинской областной клинической больницы - Челябинск. Изд-во «РЕКПОJI»-2005.- С. 211-212.

22.Генотипы Helicobacter pylori при клинических вариантах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / Г.Л. Игнатова, А.С. Сарсенбаева, Л.И. Бахарева с соавт. II Сборник научных работ. Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. Том первый.- 2005.- С.148 - 150.

23.Влияние препарата имудон на иммунологические показатели слюны у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова, Г.Л. Игнатова, Н.А. Неведеева // Материалы 6 съезда научного общества гастроэнтерологов России. - Москва. - 2006. -С. 58-59.

24.Состояние процессов клеточного обновления в слизистой оболочке желудка и лимфоцитов крови при вариантах геликобактерной инфекции / Г.Л. Игнатова, А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова, С.В. Федоренко // Вестник Южноуральского государственного университета. - Челябинск. - 2006. - №4, Том 1 - С. 79-82.

25.Сарсенбаева А. С. Процессы акгивации и апоптоза лимфоцитов при разных клинических вариантах Helicobacter pylori -ассоциированной инфекции / А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова, Г.Л. Игнатова // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2005 - №4.- С. 77-80..

26.Сарсенбаева А. С. Оценка психосоматического статуса у больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /А.С. Сарсенбаева, Г.Л. Игнатова // Последипломное медицинское образование и наука.- 2006. - №1.- С. 18-19.

27.Определение Helicobacter pylori в зубодесневом налете у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori / А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова, Л.И. Бахарева с соавт.// Последипломное медицинское образование и наука,- 2006. -№1,- С. 19-20.

28.Оценка эффективности препарата Имудон в комплексном лечении язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori /А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова, Г.Л. Игнатова, Н.А. Неведеева // Последипломное медицинское образование и наука -2006.-№1,- С. 20-21.

29.Сарсенбаева, А. С. Препарат имудон как компонент комплексной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori /А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова, Г.Л. Игнатова // Здравоохранение на путях его устойчивого развития. Сб. научно -практических работ, посвященных 70 - летию главного врача ГКБ №9 Саевца Н. В.; Челябинск. - 2006. - С. 306 - 310.

30.Новые подходы к коррекции нарушений локального иммунитета /А.С. Сарсенбаева, С.Н. Теплова, Г.Л. Игнатова, Н.А. Неведеева // Сб. трудов, посвященных 70-летнему юбилею МУЗГКБ № 4 г. Челябинска. -2006,- С. 67-71.

31. Теплова, С.Н. Роль микробных агентов и макроорганизма в развитии Helicobacter pylori инфекции / С.Н. Теплова, А.С. Сарсенбаева, Г.Л. Игнатова. - Екатеринбург: УрО РАН - 2006. - 188 с.

Список авторских свидетельств и патентов на изобретения по теме диссертации:

1. Пат. № 2200325 РФ Способ прогнозирования осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori / Г.Л. Игнатова, А С. Сарсенбаева, Б.Х. Сарсенбаев (РФ) - М., 2003. -17 с.

На правах рукописи

САРСЕНБАЕВА Айман Силкановна

ГЕНОТИПЫ HELICOBACTER PYLORI И КЛИНИКО -ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АССОЦИИРОВАНЫХ С НИМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

14.00.05 - внутренние болезпи 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск, 2007

Подписано в печать 25.01.07. Формат 60x84 1/16. Уел печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Зак. № 58

Отпечатано в ЗАО «Полисервис». Лицензия №120851 per. № ФМЦ - 74000903 от 30.07.01 454008, г. Челябинск, Комсомольский пр , 2-207.

Инфекция Helicobacter pylori представляет собой одну из наиболее распространенных хронических инфекций человека. Предполагается, что Helicobacter pylori инфицировано более 60 % населения земного шара [72], а инфицированность взрослого населения России составляет 70-92% [93,159]. Несмотря на столь значительные масштабы распространения Helicobacter pylori, лишь у небольшой части инфицированных рано или поздно выявляется та или иная клинически манифестная форма патологии. Подавляющее большинство инфицированных остаются бессимптомными носителями, и у них не формируется каких-либо серьезных последствий длительной персистенции бактерий в желудке [160].

На сегодня основной проблемой геликобактериологии является расшифровка механизмов, объясняющих, почему один и тот же биологический вид Helicobacter pylori вызывает у одних лиц развитие антрального хронического гастрита, у других - язвенной болезни, а у третьих - приводит к появлению осложнений [95]

Для клинической медицины важно понимать закономерности и особенности формирования каждого типа патологии, выделять неблагоприятные и благоприятные факторы, влияющие на ее течение, их приоритетность, анализировать доступность и эффективность разных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний [186]. Большинство авторов высказывает мнение о ведущем значении степени обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка, внутривидового разнообразия штаммов Helicobacter pylori, генетической предрасположенности и характера иммунного ответа хозяина, длительности заболевания [125,307]. Согласно оригинальной концепции взаимоотношений организма человека и Helicobacter pylon инфекции. развитие различных форм гастродуоденальной патологии, включая язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, зависит не только и не столько от колонизации слизистой оболочки желудка н двенадцатиперстной кишки цнтотоксичкымм (мутантными) штаммами Helicobacter pylon, экспресснруюшимн маркеры вирулентности, сколько от резистентности самою макроорганизма Полагают, что патогенные штаммы Helicobacter pylon способны реализовать свой интотоксическнн потенциал только на фоне вторично развившихся иммунодефицит ых состояний [12,78,175]

Обычно инфсышя Helicobacter pylori протекает хронически, на фоне изменения реактивности, как местных защитных механизмов слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, так и системного иммунитета [191] Изучение характера иммунологических сдвигов у больных с язвенной болезнью, позволяет определить возможности дифференцированного подхода к коррекции воспалительного пронесся, а также дать ценные результаты для прогноза заболевания 1102,148,651 Большинство исследователей предполагает, что иммунные механизмы являются ключевыми в формировании того или иного варианта гастродуоденальной патологии, предопределяющими характер тканевых изменений [3,91,125] Изменения со стороны гуморального и клеточного звеньев иммунитета могут способствовать переходу заболевания а неблагоприятные нлн осложненные варианты течения [79,34,90]. Однако точки зрения по этому вопросу противоречивы.

Из-за специфических свойств геянкобактера активация иммунных механизмов не всегда адекватна помимо ограничения роста патогена она может вызывать по механизму некроза и апотоза гибель собственных клеток, что нарушает течение пролнфератнвной фазы воспаления и процессы репаративной регенерации слизистой оболочки. и требует специального анализа [191]. Влияние Helicobacter pylori на клеточное обновление в желудке еще недостаточно изучено и представляет большой интерес для исследователей [63]

В 5-10% случаев возможны рецидивы язвенного процесса, которые, как правило, являются следствием реинфицирования [148] В этой связи интерес представляет исследование механизмов и очагов персистенции возбудителя в организме человека вне слизистой оболочки желудка. Чрезвычайная изменчивость Helicobacter pylon и способность к рекомбинации между циркулирующими штаммами лежит в основе растущей устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, что определяет необходимость организации эпидемиологического мониторинга Helicobacter pylori инфекции, анализа генотипических вариантов, выделяемых в разных регионах мира, поиска новых лекарственных препаратов и схем лечения с целью повышения эффективности консервативной терапии Helicobacter pylon ассоциированных заболеваний.

Одним из таких направлений улучшения результатов лечения является применение иммуномодуляторов в лечении эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, приобретающей сегодня принципиальное значение в связи с выраженной способностью Helicobacter pylori к уходу от контроля специфических механизмов иммунитета и к инициации иммунозависимых форм воспаления [139]. Большинство исследований в этой области выполнено с применением системных иммуномодуляторов. Практически неизученными остаются эффекты топической иммунокоррекции на уровне поражаемых Helicobacter pylori тканей.

Все вышесказанное явилось основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования: изучить гснотипнческне особенности Helicobacter pylori и роль других факторов риска в развитии разных клинико-иммунологнческнх вариантов заболеваний гастродуоденальной зоны у мужчин для объективизации диагностики и оптимизации лечения. Iwihh исследования;

1. Определить спектр генотипов Helicobacter pylori в биоптзтах слизистой оболочки желудка и оценить роль экзогенных и эндогенных факторов риска в формировании хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylon, у мужчин.

2 Оценить чувствительность, специфичность н общую точность метода нолимеразной цепной реакции, ее место среди современных методов диагностики Helicobacter pylori у исследуемой группы больных

3 Выявить клинические особенности различных форм хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylon у мужчин

4 Оценить процессы пролиферации, экспрессии регуляторных белков алонтоза в эпителиоцитах слизистой оболочки желудка и в лимфоцита* крови у мужчин при антродуоденалъной экспансии Helicobacter pylon инфекции

5 Исследовать особенности системного клеточного, гуморального н секреторного иммунитета у мужчин с хроническим гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylon. б. Обосновать эффективность применения и точки приложения терапевтического действия топического иммуномодудятора кмулон у больных с Helicobacter pylon ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны.

Научная новичка

Впервые проведен анализ генотипов Helicobacter pylon, псрсистирующнч в слизистой оболочке желудка, у мужчин с разными клиническими формами инфекции. Определена диашостическая значимость полимеразной цепной реакции и ее место среди других современных методов диагностики данной инфекции Обоснована перспективность метода полимеразной цепной реакции дня выявления очагов перснстеннии Helicobacter pylori в слизистой оболочке ротовой полости для контроля эффективности эралнканнонной терапии у мужчин

Новыми являются данные о характере изменения процессов пролиферации, экспрессии ядерных белков регуляторов апоптоза в слизистой оболочке антральмого отдела желудка у мужчин при разных генотипах Hcticobaclcr pylon, а также при разных клинических формах ■заболевания с максимально выраженным нарушением при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Впервые проведена интегральная оценка клеточного, гуморального компартментов иммунной системы, показателей секреторного иммунитета слюны, базового уровня провоспалнтслъных цитокинов у мужчин с клиническими вариантами гелнкобахтерной инфекции и установлены закономерности изменений в каждом из отделов иммунной системы Определены особенности процессов позитивной и негативной активации, апоптоза лимфоцитов, экспрессии регуляторных белков Bcl-2 н р53 при инфицировании вирулентными и невирулентными штаммами Helicobacter pylori

Высокий про воспалительный потенциал на уровне секреторного иммунитета и выявление в ряде случаев очагов перснстекцнн Helicobacter pylon в слизистой оболочке ротовой полости при гелнкобактерной инфекции определяет целесообразность включения в программу комплексной терапии хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин топического нммуномолулятора (нмудона) с целью купирования воспалительного процесса н повышения протективных свойств слюны Основные положении, выносимые ни lauiHiy

1. Особенности клинического течения заболеваний гастродуоденальной зоны у мужчин, ассоциированных с Helicobacter pylon, зависят от генотнпическнх свойств микроорганизма и характера иммунного ответа макроорганизма.

2. Антродуодснальная экспансия Helicobacter p^lon инфекции характеризуется колонизацией слизистой оболочки желудка авирулентными генотипами возбудителя при хроническом гастрите и вирулентными - при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с соответствующим нарастанием активности воспаления, усилением нарушения процессов рспаративной регенерации слизистой оболочки желудка, наиболее выраженных при выделении вирулентных генотипов возбудителя.

3. Клинические проявления Helicobacter pylon инфекции гастродуоденальной зоны у мужчин в значительной степени определяются особенностями нарушений в клеточном н гуморальном компартментах иммунной системы, снижением барьерной функции секреторного иммунитета, повышенной продукцией провоспалительных цнтокинов, достигающих максимума при инфицировании вирулентными генотипами микроорганизма

4. Оптимизация диагностики Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний гастродуоденальной зоны должна достигаться не только обнаружением возбудителя в слизистой оболочке желудка, но и определением ДНК Helicobacter pylon в зубо-десмевом кармане как дополнительном очаге ннфекции.

5. Перспективным направлением улучшения результатов лечения Helicobacter pylon ассоциированных заболеваний является стимуляция мукозо-ассоиннрованного коипартчента иммунной системы Теоретическое тачек не работы состоит в уточнении патогенеза прогрессии Helicobacter pylon инфекции в клинически более тяжелые формы, зависящие, с одной стороны, от вирулентных свойств микробных этиологических агентов, а С другой, от состояния макроорганнша его реактивности и противоннфекционнон резистентности

Практическая значимость работы заключается в определении спектра генотипов Helicobacter pylon Положено начало для проведения постоянного мониторинга циркулирующих гснотнпических вариантов инфекции

Важным для определения эффективности эрадикационной терапии является изучение содержимого зубо-десневого кармана для обнаружения генетического материала Helicobacter pylon

На основе эконометрического анализа установлено универсальное значение для развития различных клинических вариантов Helicobacter pylori - инфекции следуюши* факторов депрессии, аффективного типа восприятия боли, количества лимфоцитов в системном кровотоке, дисбаланса субклассов иммуноглобулинов G с преобладанием G4, нарушений ннтроксидергической регуляции, а также повышенной экспрессии белка р53 в поверхностном эпителии слизистой оболочки желудка, что позволяет дифференцировать различные нозологические формы Helicobacter pylon ассоциированных заболеваний

Разработана и предложена схема применения топического нммуномодулятора нмулон в комплексном лечении, что позволяег оптимизировать терапию хронического гастрита и язвенной болезни двенадцати перегной кншки. ассоциированных с Helicobacter pylon Реализация ^ультаюв исследования и апробация работы:

Результаты исследования внедрены в лечебных учреждениях г Челябинска гастроэнтерологическом отделении Челябинской областной клинической больницы, межрайонном гастроэнтерологическом центре при городской клинической больнице №8, гастроэнтерологическом отделении городской клинической больницы №6, терапевтическом отделении городской клинической больницы №4, городской поликлинике №7, городской поликлинике №8

Теоретические и практические рекомендации по материалам диссертации включены в программу обучения врачей гастроэнтерологов, терапевтов, врачей обшей практики, аллергологов-иммунологов на кафедре терапии, фтнзнопульмонологнн и профпатологии. терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины, терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в программу обучения студентов на кафедре иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию* Разработаны и внедрены учебные пособия для врачей гастроэнтерологов, терапевтов, врачей общей нракшки «Методы диагностики инфекции Helicobacter pylori», «Современные подходы к эраднкацин Helicobacter pylon при заболеваниях желудка н двенадцатиперстной кишки»

Основные положения и результаты диссертационной работы представлены н обсуждены на IV, V. VI съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва. 2004 г., 2005 г., 2006 г.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи. 2006 г.), на заседании городского общества гастроэнтерологов (Челябинск, 2005 г., 2006 г ), на областной конференции по актуальным вопросам аллергологии и иммунологии (Челябинск. 2006 г ).

По материалам диссертации опубликована 31 работа, из них 5 в ведущих рецензируемых научных журналах, монография «{Роль микробных агентов и макроорган кзм а в развитии Helicobacter pylon инфекции»

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 272 страницах, иллюстрирована 53 таблицами, 18 рисунками Состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 416 источников (192 - отечественных и 224 - зарубежных),

215 ВЫВОДЫ:

1, С помощью метода полнмеразной исшюй реакции в биоптатах слизистой оболочки желудка у больных с клиническими вариантами заболеваний гастродуоденальной зоны установлены разные по вирулентности генотнпнческне варианты Helicobacter pylon при язвенной болезни лвскалиатипсрстной кишки - вирулентные генотипы определялись в 92% случаев, прн хроническом неатрофическом и этрофическом гастрите вирулентные генотипы Helicobacter pylon не определялись При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки неосложненного течения выявлены изолированный (vacА ш2) и комбинированный (vacA sl/s2) генотипы в 23% случаев, при осложненном течении - комбинированный (vacAsl/s2; vacAsl/s2 + vac Am I+ vacAm2; vac As I/s2 + vacA m2) и смешанный (vacAsl/s2+cagA, vacAsl/s2+iceA2, vac Am] + cagA + iccA2) генотипы в 77% образцов,

2, При анализе частоты выявления факторов риска у пациентов с неатрофнческим, атрофическим гасгритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки неосложненного и осложненного течения в качестве ведущих факторов риска развития более тяжелых клинических форм Helicobacter pylori ассоциированных заболеваний установлены эндогенные и экзогенные агенты, расположенные на основании убывания значений показателя отношения шансов (ОШ) следующим образом неблагоприятные условия труда (ОШ=28.8), интенсивное н длительное табакокурение (ОШ-25,5), отягощенная наследственность по Helicobacter pylori-ассоцннрованным заболеваниям (ОШ-3,2), группа кровн О „р (0111=3,2).

3, В клинической картине неатрофичсского Helicobacter pylon-ассопи ированного гастрита отмечено достоверное преобладание язвенноподобного варианта диспепсии (70%), при хроническом гастрите с атрофией - дискинетического варианта диспепсии (44%). Количественная оценка болевого синдрома по шкале Мак-Гила регистрирует преобладание параметров боли при атрофнческом гастрите по показателям сенсорной и аффективной шкал в сравнении с неатрофическнм гастритом Все параметры боли при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, достоверно превышали показатели при неосложиенном течении Особенностью оценки болевого синдрома пациентами, у которых персистнровалн вирулентные генотипы Helicobacter pylon, является превышение показателей боли по индексу дескрипторов н индексу рангов сенсорной шкалы.

4 Максимально выраженные морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживаются у больных прн колонизации слизистых мембран вирулентными генотипами Helicobacter pylori, о чем свидетельствует достоверное превалирование высокой степени активности воспаления н его иммуноопосредованкой компоненты, выраженность деструктивных изменений (большие, гигантские, множественные язаы), дисбаланс процессов пролиферации и апоптоза эпителиоцитов

5 Диагностический алгоритм при Helicobacter pylon ассоциированных заболеваниях гастродуоденальной зоны, основанный на результатах стандартных методов выявления возбудителя (морфологическом, уреазном). может быть дополнен использованием метода полнмеразной цепной реакции, максимальные показатели информативности которого составили по чувствительности 96,1 %, по специфичности 100 % и обшей точности 97,8% Метод полнмеразной цепной реакции позволяет идентифицировать генотип микроорганизма, а также выявить вне желудочные очагн персистениин

6Г Установлена достоверная корреляционная связь между этнологическими факторами и клиническими симптомами» морфологическими изменениям н слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, характером иммунного ответа при Helicobacter pyton - ассоциированных заболеваниях С помощью эконометрнческого анализа выделены универсальные факторы, позволяющие на основе разработанных моделей дифференцировать с точностью от 79,2% до 82,5% разные манифестные формы заболеваний хронический неатрофнческий и агрофнческий гастрит, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки неосложненного и осложненного течения 7. При Helicobacter pylon ассоциированных заболеваниях гастродуоденальной зоны на уровне клеточного компартыента иммунной системы наблюдается снижение общего количества лимфоцитов с уменьшением численности Т- хелперов и Т-цнтотоксических лимфоцитов, нарушением соотношения процессов позитивной и негативной активации, усилением процессов апоптоза иммуноцитов, зависящих от вирулентных генотипов Helicobacter pylon, в также от изменения процессов цнтокнн- и ннтроксндсртической регуляции. В гуморальном компартменте регистрируется существенное снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов класса IgA, IgG и протнвомнкробных субклассов IgGt, IgG3, специфических антнгеликобактерных антител, особенно при наличии вирулентных генотипов возбудителя

В Изменения секреторного иммунитета у больных Helicobacter pyton -ассоциированными заболеваниями гастродуоденальной зоны, оцениваемые по показателям слюны, характеризуются значительным усилением провоспалительного потенциала, что проявляется многократным ростом в слюне уровня флогогенных цитокинов TNFa,

1L-6, 1L-8, сохраняющимся после курса традиционной эредиканнониой терапии, при отсутствии лабораторных признаков нммуносупресснн 9. Включение топического иммуномодулятора имулон в комплексную терапию Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний приводит к снижению флогогенного потенциала за счет снижения количества TNFa, IL-6 и к повышению протективных свойств слюны в результате увеличения уровня муцина, достоверно снижает частоту рецидивов в течение года после проведенной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оценки характера течения заболевания и в дальнейшем для выработки оптимальной тактики лечения при обследовании больных с Helicobacter pylori ассоциированными заболеваниями гастродуодснальной юны (хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) необходимо учитывать особенности макроорганизма (неблагоприятный семейный анамнез, действующие факторы риска, психосоциальный статус, характер и выраженность болевого синдрома). Следует оценивать также вирулентные свойства микроорганизма (уреазиая активность, генотип штамма)

2 Для оптимизации диагностики Helicobacter pylon ассоциированных заболеваний следует внедрять метод полимеразноЙ цепной реакции, позволяющий выявлять очаги персистирования микроорганизма в зубодесневом кармане

3. Для организации эпидемиологического мониторинга Helicobacter pylon инфекции необходимо проводить идентификацию генотипов микроорганизма на основе ДНК-тип крова ни я

4 Для своевременной диагностики вторичной иммунной недостаточности при Helicobacter pylon-ассоциирован них заболеваниях необходимо исследовать состояние клеточного (показатели позитивной и негативной активации лимфоцитов крови), гуморального иммунитета (специфические антитела к Helicobacter pylori, содержание иммуноглобулинов класса А, М, G и субклассов, комплементарная активность, активность компонентов комплемента) Для оценки уровня иммунозааиснмого воспаления у пациентов целесообразно определение уровня цитокинов в сыворотке крови и/ил и слюне (TNFa, IL-6,11.-8) 5. Для повышения эффективности лечения больных Helicobacter pylon-ассоцннрованнымн заболеваниями в схему традиционной терапии необходимо включать препарат имудон, оказывающий противовоспалительный и протективный эффект в дозе по 2 таблетки для рассасывания в полости рта 4 раза в лень в течение 10 дней