Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Генетические и иммунологические детерминанты доброкачественных заболеваний шейки матки

На правах рукописи

0034743 Ю МУ СЛЕВА КАРЕМА МУГУТДИНОВНА

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003474310

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом

перинатологии ГОУВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель:

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»,

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению», доктор медицинских наук, профессор

Л.М. Каппушева

профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 ММА им. И.М.Сеченова, доктор медицинских наук, профессор

А.П. Казаченков

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится «_»_ 2009 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01. в ГОУВПО "Российский университет дружбы народов" (117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО "Российский университет дружбы народов" (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордияиц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

Проблема диагностики и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки обусловлена их неуклонным ростом и значительным удельным весом в структуре гинекологической заболеваемости. По данным различных авторов, частота заболеваний шейки матки колеблется от 58 до 62%.

В настоящее время известно, что рак шейки матки в 5-7 раз чаще развивается на фоне предшествующих патологических изменений на эктоцервиксе и является конечным этапом цервикальных интраэпителиальных неоплазий (Прилепская В.Н., 2005). Длительность стадии предрака в виде интраэпителиальных неоплазий и преинвазивной карциномы в среднем занимает 10-15 лет (Минкина Г.Н., 2007; Прилепская В.Н., 2008). Это позволяет считать рак шейки матки заболеванием, возникновение которого можно предупредить путем своевременного выявления и лечения доброкачественных заболеваний шейки матки. Тем не менее, рак шейки матки продолжает занимать одно из ведущих мест, в структуре онкологической заболеваемости у женщин и составляет 12% (Козаченко A.B., 2005). Поэтому иммунные детерминанты могут оказаться основополагающими в возникновении заболеваний шейки матки.

За последние десятилетия имеются существенные достижения в проблеме изучения патогенеза, клиники и лечения заболеваний шейки матки. Окончательно установлена роль вируса папилломы человека в генезе рака шейки матки; начата вакцинация девушек вакциной против вируса папилломы человека (ВПЧ) (Роговская С.И., 2008). Вместе с тем остается дискуссионным вопрос о тактике ведения больных с выявленным носительством ПВЧ, но без структурных изменений ткани: от пассивного наблюдения до агрессивного деструктивного лечения (Сох J.T., 2000).

Результаты ряда исследований дают основание считать, что заболевания шейки матки сопровождаются выраженными изменениями в иммунной системе. Выявлена тесная взаимосвязь между состоянием местного и системного иммунитета и степенью морфологических изменений и особенностями течения заболевания (Манухин И.Б., Минкина Г.Н., 2004). ВПЧ оказывает выраженное иммуносупрессивное действие, вызывая или усугубляя уже имеющиеся нарушения в иммунной системе, однако единое мнение о целесообразности иммунокоррекции при вирусной инфекции, базирующееся на данных комплексного изучения иммунной системы, отсутствует (Роговская СМ., 2003).

При этом остается открытым вопрос, является ли иммунологическая реакция организма генетически детерминированной или это ответная реакция на воздействия факторов окружающей среды. До настоящего времени остается не достаточно изученной роль генетических детерминант в возникновении заболеваний шейки матки. Огромный потенциал, заложенный в изучении роли генетических факторов в развитии заболеваний шейки матки, открывает большие возможности в их прогнозировании и доклинической диагностике.

Комплексное изучение различных аспектов заболеваний шейки матки позволит с новых позиций на основании полученных данных оптимизировать принципы диагностики, лечения и их профилактики.

Цель исследования: повысить эффективность лечения доброкачественных заболеваний шейки матки на основе изучения патогенетической роли генных и иммунных факторов, создать алгоритм прогнозирования и диагностики их развития.

Задачи исследования: ¡.Выявить факторы риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки.

2.Изучить аллельную принадлежность пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки по гену вРШа.

3.Оценить состояние иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител, пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

4.Выявить взаимосвязь ВПЧ-носительства и уровня продукции эмбриотропных аутоантител у пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки.

5.Разработать алгоритм прогнозирования и доклинической диагностики доброкачественных заболеваний шейки матки.

Научная новизна.

• В результате проведенного исследования получены новые данные о значении генетических и иммунных факторов в возникновении доброкачественных заболеваний шейки матки. Установлено, что носительство аллеля РЬ-АН гена вРШа значительно повышает риск развития доброкачественных заболеваний шейки матки. При ЦИН носительство данного аллеля достоверно ниже, чем в популяции.

• Впервые методом ЭЛИ-П-Тест изучено состояние иммунореактивности организма пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки. В результате проведенного исследования установлено, что при заболеваниях шейки матки имеются выраженные нарушения продукции эмбриотропных аутоантител, как в сторону повышения так и резкого снижения (гипер-гипореактивности).

• Впервые оценена иммунореактивность организма женщин, инфицированных высокоонкогенными типами ВПЧ, по содержанию эмбриотропных аутоантител. Показана прямая зависимость частоты ПВИ

высокоонкогенных типов от низкой продукции эмбриотропных аутоантител.

• На основании полученных результатов дано научное обоснование возможности прогнозирования возникновения и доклинической диагностики доброкачественных заболеваний шейки матки и ВПЧ-ассоциированных патологических изменений в шейке матки.

Практическая значимость работы.

• Проведенный комплекс генетических и иммунологических исследований позволил разработать критерии ранней диагностики и прогнозирования развития доброкачественных заболеваний шейки матки: этими критериями могут служить носительство аллеля РЬ-АН гена СРШа и нарушение иммунореактивности организма, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител. У пациенток с ЦИН прогностическими критериями развития являются носительство аллеля РЬ- А1 и аномально низкая продукция эмбриотропных аутоантител.

• Подчеркнута необходимость оценки состояния иммунной системы при обследовании женщин с заболеваниями шейки матки и ВПЧ.

• Разработанный алгоритм доклинической диагностики, включающий выявление аллельного полиморфизма гена ОРШа и оценку состояния иммунореактивности организма, у женщин с анамнестическими и клиническими факторами риска, позволил обосновать дифференцированный подход к выделению групп риска по развитию доброкачественных заболеваний шейки матки.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Работа выполнена по плану научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУВПО „Российский университет дружбы народов" «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По материалам диссертации читались лекции и проводились практические занятия со студентами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУВПО „Российский университет дружбы народов".

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую и лечебную деятельность ГКБ№12.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУВПО „Российский университет дружбы народов" (2006).

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, отражающие её основные положения, в том числе в одном периодическом издании из рекомендованных ВАК РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту;

1. Женщины с доброкачественными заболеваниями шейки матки имеют высокую частоту экстрагенитальных заболеваний. Высокий риск развития заболеваний шейки матки обуславливают следующие факторы и их сочетание: ранний половой дебют, высокая частота искусственных прерываний беременности, низкий уровень применения барьерной контрацепции, высокий инфекционный индекс, ВПЧ-носигельство, нарушения менструальной функции.

2. Генетические детерминанты играют существенную роль и являются факторами риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки. Аллель РЬАИ гена ОРШа повышает риск развития доброкачественных заболеваний шейки матки. На основании аллельной предрасположенности по гену вРШа прогнозирование заболеваний шейки матки возможно в 90,0% случаях.

3. Доброкачественные заболевания шейки матки развиваются на фоне выраженных изменений иммунореактивности организма (гипо- или гиперреактивности). Пациентки с нарушениями иммунореактивности организма наиболее часто подвержены ЗПГТП.

4. Низкий уровень эмбриотропных аутоантител является фактором, способствующим длительному персистированию ПВИ в эпителии шейки матки, и реализации онкогенных свойств вируса.

5. Определяемые в динамике тесты иммунореактивности и генетической

предрасположенности могут быть использованы для прогнозирования развития доброкачественных заболеваний шейки матки.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 13 рисунков. Библиография включает 126 литературных источников, в том числе 81 - на русском и 46 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Контингент, материал и методы исследования.

Для достижения цели и решения поставленных задач было проведено обследование 123 женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки, обратившихся в гинекологическое отделение ГКБ№12, и 69 женщин без заболеваний шейки матки (группа контроля).

Критерием включения в исследование являлось: наличие заболевания шейки матки, подтвержденное кольпоскопическим, цитологическим и гистологическим методами. Согласно МКБ X пересмотра (1992) нами были сформированы следующие группы:

I группа - женщины с воспалительными заболеваниями шейки матки - экзо и эндоцервициты (п=27);

II группа - пациентки с невоспалительными заболеваниями шейки матки (п=96);

лейкоплакии (п=20),

полипы слизистой цервикального канала (п=17), рубцовые деформации и эктропион (п=19), эндометриоз (п=12),

цервикальные интраэпителиальныс неоплазии I, II, III степени тяжести (п=28);

III группа - контроль (п=69).

Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистической карты. Из анамнеза анализировали возраст, экстрагенитальную заболеваемость, перенесенные гинекологические заболевания. Изучали характер менструальной и репродуктивной функции, проводили анализ используемых методов контрацепции.

Помимо общепринятых клинических методов обследования пациенток применялись специальные методы:

Расширенная колъпоскопия проводилась по общепринятой методике с 1216-25 кратным увеличением, с использованием кольпоскопа "Opton" (Германия). При описании кольпоскопических картин использовали международную терминологию кольпоскопических терминов, принятую на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскогши (Рим, 1990).

Всем женщинам исследуемых групп проведено бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого. Хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирус простого герпеса (ВПГ) определялись методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Высокоонкогенные серотипы вируса папилломы человека (ВПЧ) 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 серотипов определялись методом ПЦР.

Проведенное ВПЧ тестирование позволило изучить влияние вируса на развитие патологических процессов в шейке матке. Инфицированные высокоонкогенными типами ВПЧ женщины были выделены в группу, подлежащую диспансерному наблюдению. Для повышения эффективности диагностики ПВИ мы проводили комплексную оценку полученных результатов, с учетом результатов расширенной кольпоскопии и Рар-теста при субклинических формах ВПЧ. При ВПЧ-ассоциированных заболеваниях шейки матки (CIN) за "золотой стандарт" диагностики мы принимали гистологический метод исследования.

Морфологические исследования проводились по общепринятым методикам. Цитологическое исследование соскобов с поверхности шейки матки и из цервикалыюго канала производились с помощью щетки -"Endobrush". При оценке результатов цитологического исследования использовали описательную систему характеристики мазков и классифицировали их по методу Папаниколау (PAP-smear test).

По результатам цитологического и кольлоскопического исследований проводилась биопсия шейки матки, с последующим гистологическим исследованием полученного биоптата.

Определение генотипа по гену GPIIIa. Исследование периферической крови для определения аллельной принадлежности по гену GPIIIa было проведено у 192 женщин. Генетический анализ проводили методом полимеразной цепной реакции с последующей обработкой полученных фрагментов рестрикционной эндонуклеазой Mspl.

Интегрины - обширная группа интегральных мембранных рецепторов, которые опосредствуют связь клетки с внеклеточным матриксом, а также цитоскелетов клеток, обеспечивая, таким образом, межклеточные взаимодействия. Такая функция интегринов непосредственно связана с их локализацией - интегрины являются трансмембранными молекулами (Humphries М. J., 1999). Молекула интегрина представляет собой гетеродимер, состоящий из а- и ß- субъединиц, которые могут нековалентно связываться между собой в разных сочетаниях, формируя более 20 типов интегринов. Различные сочетания а- и ß- субъединиц определяют специфичность связывания внеклеточного домена рецептора с тем или иным лигандом. Лигандами для интегринов чаще всего являются различные белки внеклеточного матрикса (Darribere Т. et. al, 2000): коллагены, ламинин, фибронектин и др. Каждая из субъединиц может быть представлена несколькими вариантами, которые кодируются группой родственных генов. В рамках каждого варианта существуют аллельные формы субъединиц. Так, ß- субъединица типа III представлена двумя аллельными формами - PLAI и PL All.

Для oifeHKU шшунореактивности организма, определяемой количеством и аффинностью некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками - регуляторами эмбриогенеза, у 192 женщин нами был применен метод «ЭЛИ-П-Тест» (ELISA-detected Probably of pathology). Метод основан на стандартном иммуноферментном анализе. В работе использовались диагностические наборы «ЭЛИ-П-Тест». Постановка реакций проводилась согласно инструкции к наборам, утвержденной МЗ РФ (1999) в лаборатории молекулярной медицины Медико-экологического фонда «Чернобыль-тест».

ЭЛИ-П-Тест представляет собой твердофазный иммуноферментный анализ содержания аутоантител к ОБМ (основному белку миелина), белку S100, фракциям белков АСВР-С (Acidic Chromatin-Binding Protein) и МР-С (Membrane Protein) в сыворотке женщин. Результат оценивали в процентах относительно реакции эталонной сыворотки, выраженной в единицах

оптической плотности. В зависимости от величины сывороточной иммунореактивности женщины были разделены на три классификационные группы.

нормореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов, составлявшей 5-40% от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

гиперреактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей 41% и более от интенсивности реакции сыворотки-эталона;

гипореактивность - интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков ниже значений нормы реакции.

Для создания базы данных и статистической обработки полученных результатов использовалась компьютерная программа STATISTICA ® for Windows, Release 6.0 компании StatSoft®Inc., США (2002). Вычислялись среднее арифметическое "М", среднеквадратическое отклонение SD, доверительные интервалы "р". Достоверность различий параметрических данных оценивали по критерию Стыодента, непараметрические - Манна-Уитни. За достоверную принимали разность средних при р<0,05 (Т>2). Для выяснения связей между сравниваемыми категориями использовали коэффициенты корреляции Пирсона (для параметрических вариант) и Спирмена (для непараметрических показателей).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. При исследовании возрастного ценза обследованного контингента установлено, что заболевания шейки матки чаще выявляются у женщин репродуктивного возраста. Средний возраст обследованных пациенток с заболеваниями шейки матки составил 29,9±8,2 лет. Наиболее старшую возрастную группу составили пациентки с CIN, средний возраст в данной группе составил 38,3±5,2 лет. Достоверного различия в среднем возрасте женщин всех групп выявлено не было.

В исследовании обращала на себя внимание высокая экстрагенитальная заболеваемость, суммарно превышающая 100,0% во всех группах. Высокая частота экстрагенитальных заболеваний свидетельствовала о низком индексе здоровья обследованных женщин.

Эндокринные нарушения занимали ведущее место в структуре выявленных экстрагенитальных заболеваний у пациенток с заболеваниями шейки матки. Нарушения жирового обмена и гипотиреоз статистически чаще выявлялись у пациенток с невоспалительными заболеваниями шейки матки. Наиболее чаще эти заболевания выявлялись у пациенток в с CIN в 60,7% и 46,4% случаях соответственно, что в шесть раз больше, чем в группе контроля (р<0,05). Заболевания, составляющие основу структуры всей экстрагенитальной патологии и являющиеся маркером снижения защитных сил организма: хронический тонзиллит, хронический цистит, герпес и хронический гастрит чаще отмечались у женщин с заболеваниями шейки матки.

Анализ менструальной функции показал, что у каждой третьей пациентки с заболеваниями шейки матки имелись те или иные нарушения менструального цикла. Значительное число женщин отмечали по два - три типа нарушений одновременно. Необходимо отметить, что высокая частота нарушений менструального цикла наблюдалась с одинаковой частотой в группах с воспалительными и невоспалительными заболеваниями шейки матки (71,0%). Достоверно чаще (р<0,05) на олигоменорею и дисменорею указывали пациентки с воспалительными заболеваниями шейки матки. Среди пациенток второй группы превалировали нарушения по типу гиперполименореи и менометроррагии (р<0,05).

Каждая женщина из обследованного контингента страдала заболеваниями органов репродуктивной системы. Каждая вторая пациентка с заболеваниями шейки матки имела в среднем по два-три гинекологических заболевания одновременно. При изучении структуры гинекологических заболеваний было выявлено, что среди пациенток с невоспалительными заболеваниями шейки матки значительно чаще по сравнению с первой и контрольной группами выявлялись миома матки и гиперпластические процессы эндометрия (р<0,05). Наиболее часто данные заболевания диагностировались у пациенток с CIN.

У каждой второй пациентки с заболеваниями шейки матки выявлялись доброкачественные дисплазии молочных желез (53,3%), что в два раза превышало данный показатель в группе контроля (18,8%). Наиболее характерными изменениями в молочных железах явились изменения с преобладанием кистозного компонента. Результат нашего исследования согласуется с выводами других исследователей (Т.Н.Иванова, 2001) о преобладании кистозного компонента в молочной железе при доброкачественных заболеваниях шейки матки. Несмотря на высокую частоту выявленных изменений в молочной железе у обследованных женщин, мы не относим их к факторам риска развития заболеваний шейки матки, так как заболевания молочных желез и в популяции занимают лидирующее место среди гинекологических заболеваний.

При анализе частоты использования методов контрацепции установлено, что в группах с заболеваниями шейки матки очень низка частота применения барьерной контрацепции и довольно высок уровень использования прерванного полового акта (р<0,05). Женщин с заболеваниями шейки матки, регулярно использующих барьерную контрацепцию, оказалось всего 24,0%. В группе с воспалительными заболеваниями шейки матки барьерную контрацепцию применяли только 14,8 % женщин, что в 2,6 раза меньше чем в группе контроля (39,1%). В группе с невоспалительными заболеваниями шейки матки пациенток, регулярно использующих презерватив, оказалось 22,9%, что значительно меньше, чем в группе контроля, но больше по сравнению с группой с воспалительными заболеваниями шейки матки. Использование прерванного полового акта с целью контрацепции было высоким в группах с заболеваниями шейки матки, в первой группе этот показатель составил 40,7%, во второй - 31,3%, в группе контроля данный

метод контрацепции использовали значительно реже - всего 7,2% (р<0,05). Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о статистически значимом протективном эффекте регулярной барьерной контрацепции, снижающем риск развития ЗППП и инфицирования ВПЧ, являющихся одним из ведущих факторов в этиопатогенезе заболеваний шейки матки.

В ходе нашего исследования было выявлено статистически значимое отличие частоты использования спермицидов. В частности оказалось, что пациентки с CIN достоверно чаще (32,1%) использовали спермициды, что в 8,7 раз чаще чем в первой группе (3,7%) и в 3,7 раза чем в группе контроля (р<0,05). Выявленная прямая корреляционная связь между применением спермицидов и развитием CIN (г=+0,2) требует дальнейших исследований, направленных на решение вопроса о степени влияния спермицидов на диспластические процессы шейки матки.

Существуют противоречивые данные о влиянии ВМК на развитие заболеваний шейки матки. Одни авторы утверждают, что у женщин, использующих ВМК в течение длительного времени, не выявляются изменения многослойного плоского эпителия, другие пологают, что использование внутриматочной контрацепции повышает риск развития CIN (Прилепская В.Н., 2005). Наше исследование показало, что данный вид контрацепции использовали только 11,4% пациенток с заболеваниями шейки матки и 14,5% женщин группы контроля. Пациентки с CIN использовали ВМК только в 10,7% случаях (р>0,05). Проведенный анализ полученных данных не выявил статистически значимых отличий по частоте применения данного метода контрацепции пациентками с воспалительными и невоспалительными заболеваниями шейки матки.

Таким образом, результаты нашего исследования не согласуются с данными некоторых авторов о влиянии ВМК на развитие патологических процессов в шейке матки.

Комбинированные оральные контрацептивы использовали всего 14,1% из общего числа обследованных женщин, статистически значимых отличий по группам не выявлено.

Известно, что большое количество искусственных абортов, родов и связанные с ними осложнения повышают риск развития патологических процессов шейки матки. Анализ репродуктивной функции показал, что пациенток с тремя и более искусственными прерываниями беременности в анамнезе достоверно больше в группе с CIN (50,0%, р<0,05). Этот показатель оказался значительно выше, чем у пациенток с другими заболеваниями шейки и в группе контроля. Проведенный анализ выявил достоверную положительную корреляционную связь количества абортов и CIN (г=+0,39). Результат нашего исследования согласуется с результатами ряда исследований, в которых было установлено 5-кратное повышение риска развития CIN у женщин с двумя и более абортами в анамнезе (Прилепская В.Н., 2004). Самым высоким паритет оказался у пациенток с Рубцовыми деформациями шейки матки (97,4%, р<0,05).

При исследовании особенностей сексуального поведения установлено, что пациентки с заболеваниями шейки матки достоверно чаще указывали на раннее начало половой жизни (51,4%, р<0,05), что в 2,4 раза выше, чем в группе контроля (21,7%).

Важным компонентом исследования являлось выявление ИППП для определения контингента женщин с повышенным риском развития заболеваний шейки матки. Известно, что при хронических инфекциях заболевания шейки матки встречаются в 6-8 раз чаще, чем в популяции.

По данным некоторых авторов, более 10-15% молодых сексуально активных людей поражены урогенитальной инфекцией (Сухих Г.Т., 2007). В ходе нашего исследования выяснилось, что больше половины женщин страдали ЗППП. Абсолютные патогены Chl.trachomatis и Tr.vaginalis были выявлены у каждой третьей и каждой пятой женщины соответственно. Достоверно чаще эти микроорганизмы выявлялись в группах с заболеваниями шейки матки, чем у женщин контрольной группы (р<0,05).

В группе с воспалительными заболеваниями шейки Chl.trachomatis и Tr.vaginalis диагностировались у 34,2% и 19,0% женщин, во второй группе в 30,8 % и 17,0% соответственно. Среди пациенток второй группы достоверно значимых отличий по частоте выявления данных микроорганизмов выявлено не было.

В подавляющем числе случаев (74,0%) были выявлены микробные ассоциации, среди которых преобладали условно-патогенные микроорганизмы. U.urealiticum и M.hominis диагностировались с одинаковой частотой - у каждой второй обследованной женщины (59,6%). Позиция исследователей об их роли в этиологии и патогенезе заболеваний шейки матки по настоящее время остаются противоречивыми. Ряд авторов относят микоплазмы и уреаплазмы к абсолютным патогенам, другие - к комменсалам урогенитальной системы, способным при определенных условиях участвовать в развитии патологических процессов. Анализ полученных нами результатов обследования на U.urealiticum и M.hominis значимых отличий по группам не выявил.

Проведенное тестирование, направленное на выявление ДНК ВПЧ, показало, что 63,5% женщин из обследованного контингента инфицированы высокоонкогенными типами вируса.

При хронических экзоцервицитах ПВИ выявлялась у 63,0% женщин, что затрудняло дифференцировку обусловленных и не обусловленных ВПЧ изменений эпителия. В группе с невоспалительными заболеваниями шейки матки высокогоонкогенные типы ПВИ были диагностированы у 77,1% женщин. При CIN в результате проведенного тестирования ВПЧ был выявлен у 89,3% пациенток. Наиболее часто выявлялись 16, 18, 31 серотипы ВПЧ. Проведенный анализ выявил положительную корреляционную связь носительства ВПЧ 16 и 18 типов с CIN (г=0,31).

Предметом дискуссии остается роль вируса простого герпеса в этиопатогенезе заболеваний шейки матки. По данным различных авторов, герпетический цервицит диагностируется у 44,4% женщин с заболеваниями

шейки матки (Борисенко К.К.,1998; Новикова Е.Г.,1997; Редькин Ю.В., 2004). В ходе нашего исследования вирус простого герпеса был выявлен у 46,4% пациенток с заболеваниями шейки матки, и у 36,2% в группе контроля. Статистически значимых отличий среди групп не выявлено.

Проведенное бактериологическое исследование микрофлоры влагалища выявило дисбиотические отклонения у 72,0% женщин. У 78,1% пациенток с заболеваниями шейки матки выявлялись дисбиотические процессы с преобладанием грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры, в группе контроля - в 62,3%. Оказалось, что практически у каждой пациентки с CIN, наряду с выраженными нарушениями микробиоценоза, был высокий уровень контаминации влагалища Gardnerella vaginalis и дрожжеподобными грибами рода Candida по сравнению с группой контроля (р<0,05). У женщин без заболеваний шейки матки, несмотря на довольно большой спектр выделяемых микроорганизмов во влагалище, воспалительная реакция была довольно редкой. По мнению некоторых исследователей (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005), наличие патогенной микрофлоры во влагалище при отсутствии воспаления не является признаком патологического процесса.

Таким образом, углубленное изучение состояния микробиоценоза половых путей показало, что в подавляющем числе случаев заболевания шейки матки сопровождаются выраженными дисбиотическими процессами во влагалище. Многие исследователи рассматривают нарушения микробиоценоза влагалища как фактор риска развития и прогрессирования заболеваний шейки матки, в частности, по данным некоторых авторов, бактериальный вагиноз ассоциирован с CIN, и является кофактором ВПЧ (Рудакова Е.Б., 2006; Тихомиров Л.Л., 2006). Объясняют это тем, что при дисбиотических процессах на фоне изменения рН влагалищной среды и тканевой гипоксии возрастает риск активации вирусных и других инфекций.

Таким образом, высокий риск развития заболеваний шейки матки обусловливают следующие факторы и их сочетание: высокая частота эндокринных заболеваний, ранний половой дебют, низкий уровень использования барьерной контрацепции, высокий инфекционный индекс, ВПЧ - носительство, высокая частота искусственных прерываний беременности. Сочетание вышеприведенных факторов способствует срыву адаптационных защитных сил организма, нарушениям в различных звеньях иммунной системы, что, в свою очередь, способствует хронизации воспалительного процесса в нижних отделах репродуктивного тракта.

Ген GP Ilia кодирует образование специфических интегриновых рецепторов, отвечающих за межклеточные контакты и сосудистые нарушения на клеточном уровне (табл.1).

Таблица 1.

Распределение аллелей гена GP Illa среди обследованных женщин (абс.,

_________%)____

Группы N AI/AI AI/AII A II/AII

Среднее значение для населения Москвы 73,1 24,8 2,1

Воспалительные заболевания абс. 27 18 8 1

1 шейки матки % 100 66,7 29,6 3,7

Лейкоплакия абс. 20 5 11 4

% 100 25 55* 20*

Полипы абс. 17 9 7 1

Невоспалительные заболевания шейки матки % 100 52,9 Г 41,2* 5,9

Рубцовые абс. 19 8 9 2

II деформации % 100 42,1 47,4* 10,5*

Эндометриоз абс. 12 9 3 0

% 100 75 25 0

CIN I, II, III абс. 28 28 0 0

% 100 100 0 0

Всего абс. 96 59 30 7

% 100 61,5 31,3 7,2

I руппа контроля абс. 69 51 18 0

% 100 73,9 26,1 0

Всего абс. 192 126 58 8

% 100 65,1 30,7 4,2

Примечание: *- значимые огличия от поиуляционных данных, р<0,05

В связи с этим представляется интересным выяснить роль гена GP Ша в развитии заболеваний шейки матки. С целью изучения полиморфизма гена гликопротеина GP-IIIa нами было проведено исследование периферической крови на носительство аллелей PL-AI и PL-Ail у 192 женщин репродуктивного возраста. Ген GPIIia имеет две аллельные формы PL-AI и PL-All, соответственно каждая женщина может быть гомозиготной по одной из них, либо гетерозиготной. Частота встречаемости аллеля PL-All гена GPIIia в популяции по данным некоторых авторов составляет 14-16% (Е.В.Карпова, 2000).

Наши исследования показали, что 37,4% пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки являются носителями аллеля PL-All гена GPIIia, что в 2,6 раза выше популяционных данных. Исключением стали пациентки с CIN, которые в 100,0% случаях оказались гомозиготами по аллелю PL-AI. В первой и во второй группах носителями аллеля PL-All являлись 33,3% и 39,6% пациенток соответственно, что статистически значимо больше, чем в группе контроля и превышает среднепопуляционные данные (р<0,05).

При изучении распределения аллелей гена GP Illa среди обследованных женщин трех групп было выявлено, что наиболее часто гомозиготы по аллелю PL-All гена GP Illa встречались среди пациенток с невоспалительньгми заболеваниями шейки матки (8,3%) (р<0,05). Это в 4 раза превышает популяционные данные (2,1%). В частности среди пациенток с лейкоплакией шейки матки гомозигот по аллелю PL-AII оказалось в 9 раз больше, чем в популяции.

Таким образом, присутствие аллеля PL-All гена GP Ша в генотипе женщины является генетическим фактором риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки, кроме пациенток с CIN, у которых встречаемость данного аллеля статистически значимо отличалась от среднепопуляционных данных. С целью определения патогенетического и прогностического значения иммунореактивности организма женщин в генезе заболеваний шейки матки было изучено содержание эмбриотропных аутоантител методом «Эли-П-Тест» у 192 женщин.

Таблица 2.

Распределение обследованных женщин в зависимости от показателей иммунореактивности (абс,%).

Группы N гипо- нормо- гипер-

I Воспалительные заболевания абс. 27 16 3 8

шеики матки % 100 59,3* 11,1 29,6

Лейкоплакия абс. 20 13 4 3

% 100 65** 20 15 1

Полипы абс. 17 5 1 11

Невоспалительные заболевания шейки матки % 100 29,4 5,6 64,7

II Рубцовые абс. 19 11 3 5

деформации % 100 58** 15,6 26,3

Эндометриоз абс. 12 7 2 3

% 100 58,3** 16,7 25

CIN I, II, III абс. 28 25 сГ~ 3

% 100 89,7** 0 10,7

ВСЕГО абс. 96 61 10 25

% 100 63,5 10,4 26 1

III Группа контроля абс. 69 12 32 25

% 100 17,4 46,4 36,2

Всего абс. 192 89 45 58

% 100 46,3 23,4 30,2

Примечание:*- достоверность различий между I и III группами (р<0,05), **-достоверность различий между II и III группами(р<0,05).

Проведенный анализ полученных нами результатов показал, что у 89,4% пациенток с заболеваниями шейки матки имелись отклонения от нормальных показателей иммунореактивности, определяемых по уровню

эмбриотропных аутоантител. В 62,6% случаях заболевания шейки матки сопровождаются низкой продукцией эмбриотропных аутоантител.

Обращает на себя внимание тот факт, что и в группе контроля у 53,6% женщин выявлялись нарушения иммунореактивности, но в то же время, у 46,4% уровень эмбриотропных аутоантител оказался нормальным, что значительно больше, чем в группах с заболеваниями шейки матки.

Воспалительные заболевания шейки в 88,9% сопровождались изменениями иммунореактивности, среди которых превалировали гипореактивные нарушения (59,3%).

У 89,6% пациенток с невоспалительными заболеваниями шейки матки выявлялись нарушения иммунореактивности, и, так же, как в первой группе, в подавляющем числе случаев (63,5%) уровень эмбриотропных аутоантител оказался аномально низким. Низкий уровень эмбриотропных аутоанител у подавляющего числа пациенток с невоспалительными заболеваниями шейки матки показывает, что при всей внешней несхожести и разнообразии клинических проявлений данных заболеваний их объединяет общность патогенетических механизмов, приводящих к патологическим изменениям шейки матки. Даже без воспаления патологическая клеточная пролиферация, подавление апоптоза, патологический ангиогенез и повышенная инвазивная клеточная активность - основные звенья патогенеза диспластических заболеваний шейки матки.

Вероятно, низкий уровень эмбриотропных аутоантител у пациенток первой и второй групп принимает участие в механизме развития заболеваний шейки матки.

Среди пациенток второй группы при анализе показателей иммунореактивности достоверно чаще выявлялись нескоординированные изменения показателей (р<0,05), что свидетельствует о наличии эндокринопатий (Морозов С.Г., 2001) и подтверждается высокой частотой эндокринных заболеваний, нарушений менструального цикла у данной группы пациенток.

У пациенток с CIN установлены изменения иммунного гомеостаза в 100,0%, среди которых преобладали гипореактивные (89,7%), характеризующиеся аномально низкой продукцией эмбриотропных аутоантител.

Анализ сопоставления генетических детерминант и иммунореактивности показал, что при цервицитах, лейкоплакиях шейки матки, рубцовых -деформациях, фиброзных и железисто-фиброзных полипах слизистой цервикального канала, преобладали гипореактивные гетерозиготы (PL-AIAII гена GPIIIa). А среди пациенток с железистыми полипами слизистой цервикального канала и эндометриозом шейки матки, частота носительства аллеля PL-AII статистически не отличалась от среднепопуляционных данных.

Таким образом, отклонения иммунореактивности (гиперреактивности) и носительство аллеля PL- АН гена GPIIIa являются факторами риска

развития доброкачественных заболеваний шейки матки, кроме CIN, которые в 100,0% являлись гомозиготами по аллелю PL-AI.

При распределении ИППП по группам в зависимости от иммунореактивности выявлено, что больше всего ИППП диагностируются в группах с нарушениями иммунореактивности. Так урогенитальный хламидиоз, ВПЧ, вирус простого герпеса значительно чаще диагностировались у женщин с низкой продукцией аутоантител.

Механизмы иммунного ответа организма на ВПЧ по настоящее время остаются недостаточно изученными. Известно, что при инфицировании ВПЧ происходит резкое угнетение активности различных звеньев иммунной системы, при инфицировании высокоонкогенными серотипами ВПЧ эти нарушения еще более выражены. Нами был проведен анализ распределения ВПЧ в зависимости от состояния иммунореактивности организма (таблица 3).

Таблица 3

Распределение ПВИ в зависимости от иммунореактивности организма (абс.,%) _____________

Иммунореактивность организма ВПЧ - позитивны ВПЧ - негативны

нормореактивность абс. 12 33

100 26,7 , 73,3*

гипореактивность абс. 78 11

100 87,6* , 12,4 :

гиперреактивнасть абс. 32 26

100 ' 55,2 . 44,8

всего абс. 122 70

100 63.5 36,5

* - статистически значимые отличии (р<0,05)

Проведенный анализ показал, что у женщин с ВПЧ статистически значимо (87,6%) преобладают нарушения по типу гипореактивности. У 25,4% женщин была выявлена латентная форма ВПЧ (бессимптомное вирусоносительство без других признаков инфекции), уровень эмбриотропных аутоантител у этих пациенток в подавляющем числе случаев оказался нормальным (60,5%). При нормальном уровне аутоантител ВПЧ был выявлен всего у 26,7% женщин, что в 3,4 раза меньше чем при нарушениях иммунореактивности.

Анализируя полученные результаты, можно предположить, что низкий уровень эмбриотропных аутоантител является одним из факторов, способствующих персистированию ВПЧ, что приводит к сохранению ДНК вируса в эпителии шейки матки в течение длительного времени, реализации онкогенных свойств вируса и как следствие развитию CIN и рака шейки матки, в то время как нормальный уровень эмбриотропных аутоантител является протективным фактором в их развитии.

Проведенное ВПЧ тестирование позволило изучить влияние вируса на развитие патологических процессов в шейке матки в зависимости от уровня эмбриотропных аутоантител, и выделить ВПЧ-позитивных женщин с низкой продукцией эмбриотропных аутоантител в группу, подлежащую диспансерному наблюдению с контролем состояния иммунореактивности.

С целью прогнозирования и ранней диагностики доброкачественных заболеваний шейки матки нами разработан следующий алгоритм (рис. 1).

Принцип нашего алгоритма заключается в том, что всем женщины, вне зависимости от наличия заболевания, целесообразно исследование, направленное на изучение полиморфизма гена СРШа. Определение уровня эмбриотропных аутоантител с целью выявления нарушений иммунного статуса необходимо проводить у женщин с выявленными факторами риска и ВПЧ.

Клинико - анамнестическое обследование

Щ §0 ЩщД

ОБСЛЕДОВАНИЕ ШЕЙКИ МА ГКИ: -онкоцитологическое исследование (РАР-вшеаг тест) -расширенная кольпоскопия -ВПЧ - тестирование

Р- В11Ч(+)|_>

ИММУНОРЕАКТИВНОСТЬ

к- ГИПО

ВПЧ(-)|

I РЬАП

Рисунок 1. Алгоритм прогнозирования и ранней диагностики доброкачественных заболеваний шейки матки.

ВЫВОДЫ.

1. Факторами риска развития доброкачественных заболеваний шейки матки являются высокая частота эндокринных заболеваний, ранний половой дебют, низкая частота использования барьерной контрацепции, высокий инфекционный индекс, ВПЧ-носительство, большое количество искусственных абортов.

2. Присутствие аллеля PL-AII гена GPIIIa в генотипе женщин в 2,6 раза повышает риск развития доброкачественных заболеваний шейки матки, кроме пациенток с ЦИН, которые в 100,0% являются гомозиготами по аллелю PL-AI.

3. У пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки в 89,4% выявляются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови (Эли-П-Тест): 62,6% - аномально низкое содержание аутоантител, 28,5% -повышенное содержание эмбриотропных аутоантител. У пациенток с CIN нарушения иммунореактивности выявляются в 100,0% случаев: у 89,7% из них аномально низкая продукция эмбриотропных аутоантител.

4. Клинические проявления ПВИ зависят от уровня вирусной нагрузки и состояния иммунореактивности организма: нарушения иммунореактивности выявляются у 90,2% женщин, из них 87,6% -гипореактивность с аномально низкой продукцией эмбриотропных аутоантител.

5. Прогнозирование ЦИН с высокой степенью достоверности возможно на основании определения генетических и иммунных детерминант. Сочетание аллеля PL-All гена GPIIIa с гиперреактивностью повышает риск развития различных ДЗШМ, кроме ЦИН. Гомозиготный генотип AIAI и гипореактивность обуславливают возникновение ЦИН.

Практические рекомендации.

С целью прогнозирования и своевременной диагностики доброкачественных заболеваний шейки матки необходимо исследование на носительство аллеля PL-All гена GPIIIa.

При доброкачественных заболеваниях шейки матки важно оценивать состояние иммунореактивности организма, определяемой по продукции эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови методом Эли-П-Тсст.

При инфицировании высокоонкогенными типами ВПЧ показано диспансерное наблюдение, с повторным ВПЧ-тестированием, цитологическим скринингом, контролем иммунореактивности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Мусаева K.M. Состояние молочных желез у женщин с гинекологическими заболеваниями. // Материалы VI-го Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 12- 15 октября 2004 г.)-М., 2004.-С.524-525.

2. Мусаева K.M. Изменения иммунной системы у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки// Тезисы докладов научно-практической конференции и сборов военных гинекологов московского региона «Оказание медицинской помощи гинекологическим больным с неонкологическими заболеваниями в вооруженных силах российской федерации» (Москва, 28 ноября 2005г.) - М., 2005. - С.80-83.

3. Мусаева K.M. Иммуногенетические особенности фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. //Вестник Российского Университета дружбы народов. - Москва, 2008. - №5. - С.209-212.

«Генетические и иммунологические детерминанты доброкачественных заболеваний шейки матки» МУСАЕВА КАРЕМА МУГУТДИНОВНА (Россия) Работа посвящена изучению роли генетических и иммунологических детерминант в возникновении доброкачественных заболеваний шейки матки и созданию алгоритма прогнозирования и доклинической диагностики заболеваний шейки матки.

Наличие аллеля АН гена вРШа повышает риск развития доброкачественных заболеваний шейки матки.

У пациенток с заболеваниями шейки матки в 89,4% выявляются аномалии иммунореактивности, определяемой по содержанию эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови (ЭЛИ-П-Тсст).

На основе анализа исследованных факторов (генетической предрасположенности по гену вРШа, исследовании иммунореактивности организма) создан алгоритм прогнозирования доброкачественных заболеваний шейки матки.

"Genetic and immunological determinants in diseases of cervix uteri".

MUSAEVA KAREMA MUGUTDINOVNA (RUSSIA) The thesis evaluates the role and prognostic significance of genetic and immune factors in the pathogenesis of diseases of cervix uteri. Actual risk of uterine cervix diseases caused by the All allele expression of gene GPIIIa is revealed.

The disturbances of general immune resistance in diseases of cervix uteri were proved by the count of embriospecific autiantibodics. 62,6% of women with diseases of cervix uteri were hyporeactive, 28,5% - hyperreactive.

The complex of clinical-anamnestic researches, combined with testing of gene of intercellular interactions GPIIIa and immunoreactivity, can be used for identifying groups of risk on development of diseases of cervix uteri.

Отпечатано в типографии ООО «Аведа» 117342, Москва, ул. Введенского, д.8, тел. (495) 332-50-94.

Подписано в печать 20.05.2009 г. Формат 60x90,1/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Бумага Ballet Universal