Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Генетические и иммунологические аспекты доброкачественных дисплазий молочных желёз

□□3488ЭЭ8

На правах рукописи

Косолапова Ирина Петровна

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ДИСПЛАЗИЙ МОЛОЧНЫХ

ЖЕЛЁЗ

14.0Й01- акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

' 7 ЛЕН 20

Москва

2009

003488998

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель -

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»,

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению», доктор медицинских наук, профессор

Л. М. Каппушева

профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета постдипломного профессионального образования врачей ММА им. Сеченова, главный специалист мед. центра РАН,

доктор медицинских наук, профессор К.Г.Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Защита диссертации состоится« » 2010 года в час. на

заседании диссертационного совета Д. 212.203.01 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан__2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Проблема женского здоровья является основной в программе развития Российского здравоохранения. Она включает широкий спектр изучения самых разных сторон жизни женщины - психологического и эндокринного статуса, состояние гениталий, молочных желез и пр.

В настоящее время отмечается повышенный интерес к изучению различных аспектов развития патологии молочных желез, обусловленный ростом частоты доброкачественных и злокачественных заболеваний данной локализации. Доброкачественные дисплазии молочных желез (ДДМЖ) являются лидерами по частоте возникновения и наблюдаются у 20-80% женщин репродуктивного возраста (Давыдов М. И., 2004; Радзинский В.Е., 2005; Тагиева Т.Т., 2008). Статистические данные свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости раком молочной железы. В России в структуре злокачественных новообразований у женщин частота опухолей молочных желёз (19,8%) превышает таковую опухолей тела (6,8%), шейки матки (5,2%) и яичников (4,9%) (Е.М.Аксель 2006; В.М. Мирабишвили, 2007).

Проблема связи ДДМЖ с раком молочной железы - одна из главных и, в то же время, спорных в профилактике злокачественных новообразований. Несмотря на то, что Д ДМЖ не являются облигатным предраком, клинические наблюдения свидетельствуют, что у больных с доброкачественными дисплазиями молочных желез рак данной локализации развивается в 3-5 раз чаще, чем у здоровых женщин, а при дисплазии с явлениями пролиферации - в 30 раз чаще (Хасханова Л.Х., 2006).

Изучение механизмов развитая, своевременная диагностика и лечение ДДМЖ важны в силу двух обстоятельств: во-первых, у части пациенток развитие заболевания сопровождается выраженной клинической симптоматикой, снижающей качество их жизни; во-вторых, пролиферативные формы ДДМЖ являются факторами риска развития рака молочных желёз (Д. С.Е1шоге, 2005).

Несмотря на то, что дисгормональная природа заболеваний молочных желез не вызывает сомнений, данные мировой литературы о патогенезе различны, в частности, существуют альтернативные мнения о факторах, способствующих развитию мастопатии: нарушения процессов апоптоза, дисбаланс иммунной системы, состояние рецепторного аппарата (Беспалов В. Г., 2007; Guray М., Sahin А.А., 2006). Учитывая неоднозначность факторов, ведущих к развитию заболеваний молочных желез, необходимы более глубокие исследования, раскрывающие причину их возникновения.

В последние годы было проведено много работ в области молекулярной биологии и генетики, направленных на изучение механизмов, регулирующих пролиферацию, дифференцировку, трансформацию клеток.

Одной из групп белков, регулирующих межклеточные взаимодействия, являются интегрины. Интегрины - это семейство трансмембранных гликопротеинов - рецепторов, состоящих из альфа- и бета-субъединиц, которые могут нековалентно связываться между собой в разных сочетаниях. Интегрины, являясь поверхностными рецепторами клеток, участвуют во многих клеточных процессах, включая имплантацию и эмбриональное развитие, рост и метастазирование опухолевых клеток, алоптоз, свёртывание крови и перемещение клеток в зоны воспаления (Радзинский В.Е. и др., 2002; Woods D.,Cherwinski Н., Venetsanacos Е., et al. 2001). Обладая способностью связываться со специфическими белками экстрацеллюлярного матрикса, интегрины являются компонентом каскада передачи сигнала, запрещающего апоптоз. Разрыв межклеточных контактов, наоборот, индуциирует апоптоз (Frish S.M., Screaton R.A.,2001).

Изучение генов, кодирующих различные семейства интегриновых рецепторов, и их взаимосвязь с развитием заболеваний органов репродуктивной системы представляются нам особенно перспективными для выявления инициальных механизмов возникновения диспластических процессов молочных желёз.

В результате экспериментально-клинических исследований, проведённых в 1987-199бгг. А.Б. Полетаевым, С.Г. Морозовым, разработан новый метод оценки состояния иммунной системы. Этот метод основан на определении содержания эмбриотропных аутоантител (э-АТ) в сыворотке крови. Концентрация аутоантител у клинически здоровых женщин поддерживается в узких концентрационных рамках. Вредные факторы среды, неконтролируемый приём фармпрепаратов могут стойко изменять уровень продукции эмбриотропных аутоантител.

Нарушение межклеточных, гормонально - рецепторных взаимодействий, иммунные и внутриклеточные изменения представляют собой комплекс взаимообусловленных нарушений, ведущих к иммуносупрессии, изменению метаболизма клетки, которые, в свою очередь, потенцируют возникновение гиперпластических процессов в организме.

Данные, указывающие на влияние изменения иммунореактивности организма в возникновении доброкачественных дисшгазий молочных желёз, отсутствуют. В связи с этим исследование иммунного статуса методом определения уровня эмбриотропных аутоантител, а также возможность влияния нарушений иммунного статуса на возникновение ДЦМЖ, обусловливают актуальность работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определение генетических и иммунных детерминант доброкачественных дисплазий молочных желёз.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить частоту носительства аллелей РЬ-А1 и РЬ-АН гена СР-Ша у женщин с доброкачественными дисплазиями молочных желёз.

2. Выявить связь генотипа по гену вР-Ша с развитием доброкачественных дисплазий молочных желез.

3. Оценить иммунореактивность организма, определяемую по содержанию эмбриотропных аутоантител, у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желёз.

4. Определить возможность прогнозирования возникновения доброкачественных дисплазий молочных желез в зависимости от аллельной принадлежности гена вР-Ша.

5. Определить роль изменений содержания эмбриотропных аутоантител в возникновении доброкачественных дисплазий молочных желез.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведённого исследования впервые получены новые данные о роли генетических факторов и иммунных нарушений в развитии доброкачественных дисплазий молочных желёз.

Впервые выявлена частота аллельного полиморфизма гена ОР-Ша, контролирующего синтез Ь-3 субъединицы интегриновых рецепторов, у женщин с доброкачественными дисплазиями молочных желёз. Установлено, что носительство аллеля РЬ-АИ гена ОР-Ша исключает вероятность возникновения ДДМЖ.

Впервые выявлена роль иммунореактивности организма, определяемая уровнем естественных эмбриотропных аутоантител, в возникновении ДДМЖ. В результате проведённого исследования установлено, что при доброкачественных дисплазиях молочных желез имеются выраженные нарушения продукции эмбриотропных аутоантител.

На основании комплекса научных исследований дано научное обоснование возможности прогнозирования возникновения и развития доброкачественных дисплазий молочных желёз.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенный комплекс общеклинических, генетических и иммунологических исследований позволил разработать и внедрить научно-обоснованные рекомендации по прогнозированию возникновения и развития ДДМЖ путём определения носительства аллеля РЬ-АП гена СР-Ша и уровня естественных эмбриотропных аутоантител.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», № гос. регистрации 01.9.70007346, шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов 4 июня 2008 г. По теме диссертации опубликованы 4 печатных работы, отражающие её основные положения, в том числе, 2 работы - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Основные положения диссертации доложены: на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2008).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 104 источника на русском и 58-на иностранных языках. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц и 8 рисунков.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. К группе риска по развитию ДДМЖ относятся женщины с нарушением функции гипоталамо-гипфизарной системы, миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия.

2. Носительство аллеля РЬАП исключает вероятность возникновения ДДМЖ.

Пациентки, гомозиготные по аллелю РЬА! гена вРШа, относятся к группе

риска по развитию ДДМЖ. Частота встречаемости различных генотипов по гену СР1Па у пациенток не различается в зависимости от гистологического типа ДДМЖ.

3. Аномальная продукция эмбриотропных аутоантител увеличивает риск возникновения доброкачественных дисплазий молочных желёз у женщин с генотипом РЬА1А1 гена вРШа.

4. Разработанный алгоритм прогнозирования ДЦМЖ может быть использован для доклинической диагностики и выработки тактики лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования.

Для решения поставленных задач были обследованы 119 пациенток в возрасте от 18 до 55 лет, обратившихся в маммологический кабинет при гинекологическом отделении ГКБ№12. Все пациентки были распределены на три группы в зависимости от наличия и формы заболевания (узловая или диффузная). В первую группу были включены 36 пациенток - женщины без заболеваний молочных желез - группа контроля (30%). Во вторую группу вошли 43 пациентки с диффузной формой ДЦМЖ (36%). В третью группу вошло 40 пациенток с узловой формой ДДМЖ (34%). Критериями включения в группу контроля были отсутствие жалоб, клинических проявлений и патологического процесса в молочных железах при клиническом обследовании. Критериями исключения из исследования служили: подозрение или подтверждение злокачественного процесса в молочных железах, беременность,

послеродовый период, использование в течение последних 6 месяцев гормональных препаратов, наличие экстрагенитальных заболеваний в стадии обострения.

Все пациентки были обследованы по специально разработанной программе (рис. 1).

Рис.1. Программа исследования.

При сборе анамнеза обращали особое внимание на перенесённые экстрагснитальные заболевания, наследственность, возраст наступления менархе, характер менструальной функции, регулярность и продолжительность менструального цикла. Проводился анализ использованных ранее методов контрацепции, гинекологических заболеваний и операций, генеративной и лактационной функций.

Клиническое обследование включало в себя, наряду с общепринятыми методами, физикальное и ультразвуковое исследование молочных желёз, допплерографию с цветовым доплеровским картированием, рентгеномаммографию, гормональное исследование, цитологическое и морфологическое исследование биоптатов, исследование крови для выявления аллельного полиморфизма гена GP-IIIa, изучения сывороточной иммунореактивности.

Рентгеномаммографическое исследование производилось на аппарате «Mammo Diagnost UC» фирмы Philips в прямой и косой проекциях. При наличии менструального цикла обследование женщин производилось на 5-7 день цикла; у пациенток в менопаузе, а также при отсутствии менструального цикла обследование производилось в любой день. Ультразвуковая

диагностика молочных желёз осуществлялась с помощью аппарата «Sono Diagnost» 360 (Phillips) контактным методом с использованием датчика линейного сканирования частотой 7.5 МГц.

Всем женщинам с выделениями из протоков производили дуктографию. До проведения дуктографии обязательно производилось цитологическое исследование выделений протоков молочной железы.

При наличии узловой формы ДДМЖ производилась пункция образованй молочной железы с последующим цитологическим исследованием образцов. Биопсия молочной железы осуществлялась под контролем УЗИ с последующим цитологическим и гистологическим исследованием.

Гинекологическое исследование включало в себя осмотр наружных половых органов, бимануальное влагалищное исследование, оценивался

характер выделений. Для определения степени чистоты влагалищного содержимого проводилось бактериоскопическое исследование. Методом полимеразной цепной реакции определяли возбудителей заболеваний, передаваемых половым путём.

Ультразвуковую диагностику состояния органов малого таза осуществляли при помощи ультразвукового аппарата Aloka SSD - 1400 с использованием линейного и вагинального датчиков. При ультразвуковом исследовании определяли форму и размеры матки, струьпуру миометрия, средние размеры М-эхо. Определяли объем и структуру яичников.

Для определения характера менструального цикла использовались -тесты функциональной диагностики. Уровень гормонов определялся методом иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов фирмы HUMAN (Германия) и аппарата Labotech (Швейцария). Производилось определение в плазме крови гонадотропных гормонов ФСГ, ЛГ, пролактина, тиреотропного гормона; гормонов щитовидной железы ТЗ, Т4; половых стероидов -эстрадиола на 5-7 день менструального цикла (при отсутствии менструаций- в любой день), прогестерона на 21-22 день цикла.

Интегрины представляют собой поверхностные гетеродимерные белки, которые обеспечивают адгезию клеток к компонентам внеклеточного матрикса. Многие интегрины проявляют сродство к гликопротеидам и базальной мембраны, и внеклеточного матрикса.

Железистая ткань молочной железы является уникальной тканью по экспрессии различных интегринов, концентрация которых подвергается изменениям в течение менструального цикла.

Интегрин beta-3 (ITGB3), обычно обозначаемый как гликопротеин Ша (GP Ша), кодируется одноимённым геном, локализованным в длинном плече 17 хромосомы (17q21-q23). Ген имеет 14 экзонов и представлен двумя аллельными формами: PLAI и PLAII.

Исследование крови для выявления аллельного полиморфизма гена GP-Ша было проведено у 119 женщин. Генетический анализ проводили методом

полимеразной цепной реакции с последующей обработкой полученных фрагментов реструкционной эндонуклеазой Mspl.

С целью изучения сывороточной иммунореактивности, отражающей количество и афинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоантител, взаимодействующих с белками-регуляторами эмбриогенеза, был применён метод «ЭЛИ-П-Тесто (ELISA-detected Probably of pathology), основанный на стандартном иммуноферментном анализе. Для анализа с помощью метода ЭЛИ-П-Тест использовалась свежая сыворотка крови обследуемой пациентки. Результаты определения уровней аутоантител к белкам OEM, S100, АСВР 14/18 и МР65 в образцах сыворотки обследуемых выражались в процентах от уровня реакции контрольной сыворотки (эталона) с указанными белками.

Результаты обследования были закодированы и обработаны на персональном компьютере под управлением OS WINDOWS ХР PRO SP1 с помощью программы STATISTICA ver. 6.0 фирмы STATSOFT U.S.A.

Работа была выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, руководимой Заслуженным деятелем науки РФ, профессором В.Е.Радзинским (клиническая база - гинекологическое отделение ГКБ№12 г.Москвы).

Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст пациенток приходился на поздний репродуктивный и пременопаузальный периоды. Большинство обследованных женщин входили в возрастную категорию 41-50 лет (63.0%), достоверных различий возраста пациенток с ДЦМЖ и здоровых женщин не было, он составил в среднем 41,2±9,0 лет (р<0,005).

При анализе соматического здоровья пациенток выявлено, что каждая из обследуемых женщин имела одно или несколько хронических экстрагенитальных заболеваний. Высокая частота экстрагенитальной патологии во всех группах свидетельствует о низком индексе здоровья пациенток; однако,

в среднем, индекс соматического здоровья был достоверно выше у пациенток группы контроля.

Избыток массы тела наблюдался у половины обследуемых пациенток с ДДМЖ. Необходимо отметить то, что индекс массы тела женщин группы контроля не превышал нормативные данные (ИМТ<25). Хронические заболевания ЖКТ наблюдались более чем у половины обследуемых женщин (53,8%). Достоверных различий в группах выявлено не было (р<0,05). Болезни мочевыводящих путей имели 21,0% пациенток с ДДМЖ, что достоверно чаще, чем в группе контроля (11,8%); р<0,05 . Согласно литературным данным, у 964% больных с различными формами мастопатии была выявлена та или иная патология щитовидной железы (Силенко С.Г., 2004; Martinez L, et al. 2004). По мнению Наумкиной Н.Г. (2003), функциональные нарушения щитовидной железы, возможно, являются пусковым механизмом развития ДДМЖ. В нашем исследовании при анализе состояния тиреоидной системы женщин было выявлено, что функциональные нарушения в ней отмечались чаще у пациенток с диффузной формой ДДМЖ (р<0,05), гипотиреоз достоверно чаще, чем в группе контроля, наблюдался у пациенток с диффузной формой ДДМЖ(16,2%).

Анализ менструальной функции показал, что у пациенток с ДДМЖ достоверно чаще встречалось раннее менархе (38,7%). Нарушения менструального цикла по типу гиперполименореи достоверно чаще наблюдались у пациенток с диффузной формой ДДМЖ (18.2%). Необходимо отметить, что в данной группе у 59.4% пациенток имелась миома матки, а у 15.6% аденомиоз.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла была характерна больше для пациенток с диффузной формой ДДМЖ (31,8%). Ановуляторный менструальный цикл наблюдался с одинаковой частотой у пациенток как с узловой, так и с диффузной формой ДДМЖ (22,6%). Как ввдно из представленных данных, патологические изменения в молочной железе возникали и на фоне двухфазного менструального цикла. Для подавляющего

большинства пациенток группы контроля по данным тестов функциональной диагностики был также характерен двухфазный менструальный цикл (92,7%).

При изучении гормонального статуса было выявлено, что у большинства пациенток с заболеваниями молочных желез уровни гонадотропных гормонов превышают норму. У большинства пациенток с ДДМЖ соотношение ЛГ/ФСГ нарушено и приближено к 1, причём у женщин с пролиферативной формой Д ДМЖ соотношение ЛГ/ФСГ<1, что свидетельствует о дисбалансе продукции гормонов гипофиза. В группе контроля не отмечено нарушения экскреции гонадотропинов.

По предположению Бурдиной Л.М. (2001), в возникновении мастопатии играет роль не абсолютно повышенный уровень пролактина в плазме крови, а характер его взаимосвязи с рецепторами молочной железы. Это предположение было подтверждено исследованиями Ивановой Т.Н. (2001); ХасхановойЛ.Х.(2003). В нашем исследовании у пациенток II и III групп повышенное содержание пролактина в плазме крови наблюдалось чаще.

Мнение многих авторов (Хасханова ЛХ, 2003; Андреева Е.Н и соавт.,2008) по поводу того, что ДДМЖ развиваются на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении, получило подтверждение в нашем исследовании. Уровень эстрадиола был повышен у пациенток как с узловой, так и с диффузной формой ДДМЖ. Содержание прогестерона в плазме крови было нормальным только у женщин группы контроля. Однако в группах с ДДМЖ оказалось значительное количество женщин с нормальным уровнем прогестерона в плазме крови. В данном случае, по мнению Ьата^ие 1.Ь.(2003), решающая роль в возникновении заболеваний молочных желез отводится не абсолютной величине гормонов в плазме крови, а состоянию рецепторов половых стероидов в ткани железы.

По мнению исследователей (Кшэо I., Кшбо I., 2006), беременность и роды оказывают защитное действие на ткань молочной железы. Это связано, в первую очередь, с защитным действием прогестерона, уровень которого повышается во время беременности. Беременность вызывает изменения на

уровне генома, которые навсегда остаются в молочной железе и влияют на такую специфическую функцию, как чувствительность к канцерогенам. У рожавших женщин пролиферативная активность долек впоследствии значительно ниже, чем у нерожавших. Большинство исследуемых женщин имели в анамнезе 2-3 беременности. Максимальное количество родов (2) было в анамнезе у пациенток с диффузной формой ДДМЖ.

По многочисленным данным, отрицательное влияние на состояние молочных желез имеют искусственные прерывания беременности, которые всегда сопровождается изменениями гормонального фона. Регрессивные изменения в молочных железах, возникающие в результате прерывания беременности, происходят неравномерно. Развитие желез в этот период может принять извращенный характер либо на каком-то локализованном участке, либо на большом протяжении, что, в свою очередь, может явиться пусковым моментом для формирования диффузных или узловых дегенеративных изменений. Особенно велик риск развития заболеваний молочных желёз при самопроизвольных абортах. По мнению Бурдиной Л.М. (2001), риск заболевания ДДМЖ у перенесших самопроизвольные аборты в 7,2 раза выше, чем у пациенток, не имевших абортов. Во всех группах число медицинских абортов превышало число родов. Среди пациенток с диффузной формой ДДМЖ 14% имели в анамнезе более пяти абортов. Каждая пятая пациентка с ДДМЖ имела в анамнезе аборты до первых родов. Среди пациенток с узловой формой ДДМЖ только у 27% не производились медицинские аборты. Представленные результаты позволяют нам отнести большое количество абортов к факторам риска развития ДДМЖ.

Влияние характера послеродовой лактации на возникновение заболеваний молочных желез до сих пор остаётся предметом дискуссии. Несомненно, полноценный лактационный период выполняет протективную роль в возникновении заболеваний молочных желёз, а осложнения послеродовой лактации в виде мастита или лактостаза негативно отражаются на состоянии молочных желёз. Мнения исследователей относительно периода лактации

разделились. Короткий период лактации и отсутствие лактации относят к неблагоприятным факторам (Овсянникова Т.В.,2008; Бурдина Л.М., 2003). Однако длительный период лактации, более года, также провоцирует заболевания молочных желез (Серов В.Н., Тагиева Т.Т., 2004; Иванова Т.Н., 2001). Результаты нашего исследования подтверждают оба мнения. Более трети пациенток не осуществили лактационную функцию; более половины женщин кормили грудью до 4 месяцев; и только у 10% пациенток время лактации составило 8-12 месяцев.

На общность патогенеза гинекологических и маммологических заболеваний указывают много авторов. По данным Радзинского В.Е. (2004), у 81 % больных ДДМЖ имеется сочетание заболеваний молочных желез и гинекологических болезней, что диктует необходимость комплексной оценки данных обследования репродуктивной системы для определения дифференцированных подходов к выбору методов и средств лечения. Исследования Ивановой Т.Щ2001), Хасхановой Л.Х.(2003) указывают на высокий риск развития ДДМЖ, особенно узловых форм, у женщин с миомой матки, аденомиозом, гиперплазией эндометрия.

Согласно ранее изложенному плану, всем больным с ДДМЖ было произведено гинекологическое обследование, включающее оценку как органических, так и функциональных изменений в репродуктивной системе.

У 80% пациенток с ДДМЖ были выявлены доброкачественные заболевания шейки матки. Однако, учитывая то, что доброкачественные заболевания шейки матки и в популяции занимают лидирующее место среди гинекологических заболеваний, мы не относим их к факторам риска развития ДДМЖ.

Суммарный процент заболеваний тела матки составил 110%, то есть практически каждая женщина с ДДМЖ имела одно или несколько заболеваний тела матки. Миома матки наблюдалась у 40% пациенток с диффузной формой и у 35% с узловой формой ДДМЖ. Аденомиоз диагностирован у 31% и 35% пациенток с диффузной и узловой формой соответственно. У 28% пациенток с

диффузной формой ДДМЖ имелись в анамнезе гиперпластические процессы эндометрия, в то время как у пациенток группы контроля миома матки наблюдалась у 11%, аденомиоз - у 25% пациенток, гиперпластические процессы эндометрия - у 6% пациенток.

Воспалительные заболевания матки и придатков достоверно чаще имели в анамнезе пациентки с ДДМЖ по сравнению с группой контроля (р<0,05). При анализе влагалищного биотопа более чем у трети обследуемых пациенток с ДДМЖ был выявлен дисбиоз флоры: 22% - бактериальный вагиноз, 9% -вульвовагинит.

Итак, проведённое нами углубленное изучение состояния репродуктивного здоровья у женщин с ДДМЖ показало, что среди гинекологических заболеваний доминировали миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия и их сочетание.

По результатам определения иммунореактивности все пациентки были разделены на 3 группы: гипореактивные, нормореакгивные и гиперреактивные. Нарушения в иммунологическом статусе были выявлены у подавляющего числа пациенток.

ВГипореактивность □ Нормореактавность Ш Гилерреактмвность

Контроль ДДМЖ ДДМЖ

диффузная узловая форма форма

Рис.1 Иммунореактивность по данным продукции эмбрнотропных аутоантител.

Гипореактивное состояние иммунитета связано с повышенным антителообразованием, свидетельствующим чаще всего о персистенции хронической инфекции. Это соответствует обнаруженной высокой гинекологической заболеваимости, а также низкому индексу соматического здоровья даже в группе контроля. Однако пациентки группы контроля достоверно чаще, чем пациентки с узловой формой ФКМ, были нормореакгавны (32,4%), хотя даже в этой группе у 62,5% женщин была снижена продукция эмбриотропных аутоантител (рис. 1).

Большинство женщин, имеющих гинекологические заболевания относилось к категории гипореактивных. У пациенток с кистами яичников и воспалительными заболеваниями матки и придатков в 100% была снижена продукция эмбриотропных аутоантител. В распределении других гинекологических заболеваний достоверных различий не выявлено.

Среди пациенток с ДЦМЖ 79% с диффузной формой и 70% с узловой формой были гипореактивными, только у 9% пациенток с диффузной формой ДЦМЖ продукция эмбриотропных аутоантител соответствовала норме, среди пациенток с узловой формой ДЦМЖ 12% оказались нормореактивными. Наиболее характерными были сочетанные изменения в содержании антител к белкам ОБМ, АСВР 14/18 и S-100. Содержание антител к белку ОБМ было снижено в 82% случаев, т.е. у всех гипореактивных пациенток. Диапазон значений уровня реакций с данным белком составил от -35% до - 70%.

Проведённое нами изучение иммунного статуса показало, что стойкие изменения со стороны иммунной системы могут выступать в качестве интегрального показателя неблагополучия, вне зависимости от причины его вызвавшего, что, в свою очередь, может оказывать влияние на возникновение доброкачественных дисплазий молочных желёз.

Результаты проводимых многочисленных исследований показывают, что в развитии гиперпластических заболеваний органов репродуктивной системы важная роль принадлежит не только повышенной клеточной пролиферации, но и нарушению тонких механизмов межклеточных контактов. С целью выяснения

механизмов наследственной детерминированности ДЦМЖ для настоящего исследования был выбран ген ОРШа, который контролирует синтез р3 субъединицы интегриновых рецепторов.

Анализируя результаты исследований гинекологической заболеваемости, можно предположить, что гомозиготы по аллелю Р1А1 гена ОРШа имеют предрасположенность к нарушению межклеточных контактов, что, по-видимому, отражается в нарушении процессов пролиферации клеточных пулов в органах репродуктивной системы.

Нами был проведён генетический анализ, направленный на изучение полиморфизма гена ОРШа у здоровых женщин и пациенток с наличием ДДМЖ. Ген ОРШа имеет две аллельные формы- РЬА1 и РЬАН, соответственно каждая женщина может быть гомозиготной по одной из них или гетерозиготной.

ЕЭА1А1 ВА1А11 БАНАН

Рис. 2. Распределение пациенток группы контроля по аллелям гена СРГОа.

Проведённый анализ показал, что подавляющее большинство пациенток с наличием заболевания молочных желёз (99%) являлись гомозиготами по аллелю РЬА1. Согласно современным мировым данным, среднепопуляционная частота носительства аллеля РЬАН гена вРШа составляет 14,5%. В нашем же исследовании она составила в группе контроля - 27,7%; в группе с диффузной формой ДДМЖ - 5,1% (все гетерозишты).

□ А1А11А1АН

Рис. 3. Распределение пациенток с ДДМЖ по аллелям гена СРШа.

В генотипе пациенток с узловой формой ДЦМЖ присутствовала одна аллельная форма- РЬА1 гена вРШа. В среднем во всех группах с наличием заболевания молочных желез частота носительства аллеля РЬАП гена вРШа составила 2,5%, что в 5,8 раза меньше, чем в среднем в популяции.

Таким образом, можно предположить, что носительство аллеля РЬА1А1 может являться одним из генетических факторов риска нарушения контроля над делением клеток эпителия молочных желез у его носителей. Это, в свою очередь, может способствовать развитию различных форм гиперпластических болезней молочных желёз.

Результаты проведённого исследования позволили разработать алгоритм обследования женщин с целью прогнозирования и доклинической диагностики доброкачественных дисплазий молочных желёз. В литературе имеются алгоритмы обследования и тактики лечения женщин с ДЦМЖ. Несмотря на полное всестороннее обследование женщин, предложенное в данных алгоритмах, они не предлагают методы диагностики доклинических форм ДДМЖ, а также не выделяют группы риска по возникновению ДДМЖ.

Принцип нашего алгоритма заключается в том, что всем женщинам, вне зависимости от наличия заболевания, производят исследование, направленное

/

на изучение полиморфизма гена вРШа. При выявлении генотипа, гомозиготного по аллелю РЬА1, производится полное комплексное гинекологическое и маммологическое обследование, включающее осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желёз, маммографию, тесты функциональной диагностики, исследование гормонального статуса. Обследование следует дополнить определением уровня эмбриотропных аутоантител с целью выявления нарушений иммунного статуса.

Рас. 4. Алгоритм обследования.

выводы.

1. Частота встречаемости различных генотипов гена GPIIIa у пациенток с ДЦМЖ, распределенных в зависимости от характера патологического процесса (диффузная и узловая формы), не различается, что свидетельствует об имеющихся общих патогенетических механизмах возникновения пролиферативных заболеваний молочных желез.

2. Принадлежность женщин к генотипу AI AI по гену GPIIIa является фактором повышенного риска развития доброкачественных заболеваний молочных желез.

3. У подавляющего большинства женщин с ДЦМЖ имеет место гипореактивное состояние иммунной системы, определяемое по содержанию эмбриотропных аутоантител.

4. Сочетание гипореактивноста организма с гомозиготностью по аллелю PL-AI гена GP-IIIa является прогностически значимым маркером ДДМЖ.

5. Использование в комплексном клинико-лабораторном скрининге генетических и иммунологических исследований может быть применено для выделения групп риска по развитию ДЦМЖ, а также для доклинической их диагностики и определения дальнейшей тактики лечения женщин с пролиферативными заболеваниями молочных желез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выделения групп риска по развитию доброкачественных дисплазий молочных желез целесообразно проведение обследования, направленного на определение аллельной принадлежности по гену GPIIIa. При выявлении носительства генотипа AIAI необходимо комплексное динамическое обследование молочных желёз.

2. У женщин с наличием доброкачественных заболеваний молочных желёз целесообразно определение иммунореактивности организма на

основании содержания эмбриотропных антител в сыворотке крови для последующей коррекции иммунного статуса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Косолапова И.П.; Полина М.Л.; Чакчурина И.А. Репродуктивное здоровье женщин с ДЦМЖ после оперативного лечения хирургических заболеваний: //Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов. - М., 2007. - С. 180.

2. Косолапова И.П.; Карпович О.В.; Красовская Р.Л.; Орлова ,С.В.; Василевская Л.С. Применение фитоэстрогенов для коррекции климактерического синдрома в перименопаузе. //Материалы научно-практической конференции «Оптимизация питания населения как средство улучшения демографической ситуации в России», посвященной 10-летию кафедры клинической нутрициолопш. - Москва, 2007.- С. 35-37.

3. Косолапова ИЛ.; Ордиянц И.М.; Масленникова М.Н.; Гудков K.M.; Аракелов С.Э.; Хасханова Л.Х. Генетические и иммунологические аспекты доброкачественных дисплазнй молочных желёз. // Вестник Российского Университета дружбы народов. - Москва, 2009. -№5. С.146-153.

4. Косолапова И.П.; Долганина ЕЛ.; Левина МА.; Пешев СЛ.; Антонова A.B. Индикаторы выраженности эндотокснкоза при акушерско- гинекологической патологии. // Вестник Российского Университета дружбы народов. - Москва, 2009. -№5. С. 48-53.

«Генетические и иммунологические аспекты доброкачественных дисплазий молочных желёз» Косолапова Ирина Петровна (Россия) Работа посвящена изучению генетических и иммунологических аспектов доброкачественных дисплазий молочных желёз, в частности аллельного распределения гена GPIIIa, контролирующего синтез интегринов; уровня продукции эмбриотропных аутоантител, отражающего не только состояние иммунной системы, но и нарушения гормонального статуса. На основе сопоставления результатов генетического исследования и состояния иммунной системы предпринята попытка раскрыть механизм возникновения доброкачественных дисплазий молочных желёз. Комплекс клиншсо-анамнестических исследований, дополненный тестированием гена межклеточных взаимодействий и определением уровня эмбриотропных аутоантител, может быть использован для определения групп риска по развитию гиперпластических процессов молочных желёз, доклинической диагностики и определения тактики лечения.

«Immune and genetic aspects of breast disorders»

Kosolapova Irina Petrovna (Russia) The research shows immune and genetic aspects of breast disorders. Study of mechanisms of regulation of cell proliferation, differentiation and transformation, including integral proteins, is an important problem in pathogenesis of benign breast disease.

We performed an original study to evaluate relationship between gene GPHIa variations (and the same called integrin) and the presence of benign breast disease. In healthy patients we found higher prevalence of PL АЛ allele of GPIIIa gene. A significantly higher prevalence of homozygotes in AT allele of GPIIIa was shown in patients with benign breast disease. A very high prevalence of increased levels of embiyotropic antibodies was found in patients with benign breast disease.

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru