Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Генетическая предрасположенность, патоморфоз, лечение внебольничной и нозокомиальной пневмонии

На правах рукописи

СМЕЛАЯ Тамара Валерьевна

«

ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ, ПАТОМОРФОЗ, ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ И НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 9 СЕН 2011

Москва - 2011

4854840

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском институте общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки России

лауреат премии Правительства РФ Мороз Виктор Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

лауреат премии Правительства РФ Голубев Аркадий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Ведущее учреждение:

Свиридов Сергей Викторович Спиридонова Елена Александровна Хорошилов Сергей Евгеньевич

ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития

Защита состоится «13 » «октября» 2011 г.. в 13-00 часов на заседании Диссертационного совета Д 001.051.01 при Учреждении Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Негоеского РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени

В.А. Неговского РАМН.

Автореферат разослан «_» «_» 2011 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

Актуальность проблемы

Несмотря на достижения в изучении механизмов болезни, появление все новых генераций антибактериальных препаратов, устойчиво сохраняются высокие показатели заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП), достигая в России 14-15 %с, возрастает число осложненных и затяжных форм [Синопальников А.И., 2005; Чучалин А.Г. и соавт., 2006]. Пневмонии являются основной причиной летального исхода при инфекционных заболеваниях, наиболее высокая смертность от ВП регистрируется у мужчин трудоспособного возраста [Чучалин А.Г. и соавт., 2006; Torres А., Valencia M., Sellares J., 2006].

Особой проблемой стационаров является нозокомиальная пневмония (НП), занимающая третье место в структуре всех госпитальных инфекций. Развитие НП удлиняет сроки лечения, ухудшает прогноз заболевания и существенно увеличивает материальные затраты лечебных учреждений [Мороз В.В., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А., 2006; Белобородова Н.В., 2008; Белобородов В.Б., 2009; Марченков Ю.В.и соавт., 2009; Chiang W.C. et al., 2007; Magret M. et al., 2010]. Каждый день пребывания в отделении анестезиологии-реаниматологии (ОАР) увеличивает риск развития НП на 3%. Наибольшие показатели летальности среди госпитальных инфекций также ассоциируется с НП, достигая от 30-60 до 80% [Карпун H.A.и соавт., 2007; Хорошилов С.Е. и соавт., 2009; Власенко A.B. и соавт., 2009; Rubinstein Е„ 2010; Schuetz Р, Batschwaroff M, Dusemund F., 2010].

Накоплены обширные сведения о роли цитокинов в процессах реализации иммунной реактивности как при внебольничной, так и при развитии нозокомиальной пневмонии [Гуманенко Е.К. и соавт., 2007; Чурляев Ю.А. и соавт., 2007; Manoel A.L., 2010]. Действуя в очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, цитокины ответственны за инициацию и разрешение локального и системного воспаления [Павлов К.А., Дубова Е.А., Мишнев О.Д., Щеголев А.И., 2007]. Поэтому возникает необходимость анализа количественного и качественного состава цитокинов при пневмонии.

В экспериментальных и клинических работах изучены изменения в легких, происходящие при различных критических состояниях [Рябов Г.А., 1994; Ливанов Г. А. и соавт., 2005; Голубев A.M. и соавт., 2006; Полушин Ю.С., Храпов К.Н., Майская М.Ю., Дикарев К.В., 2010; Черняев AJI. и соавт., 2010; Brander L., Slutsky A.S., 2006]. Тем не менее, патоморфоз пневмоний в зависимости от генеза изучен не достаточно.

В тоже время, стремительное накопление знаний о генетической основе патологических процессов обогащает представления об этиологии и патогенезе распространенных болезней человека, существенно повышает возможности их диагностики. Наиболее активно в этой связи изучают социально значимые заболевания, характеризующиеся наибольшим процентом инвалидизации и летальности из-за тяжелых последствий с точки зрения неблагополучия генетических механизмов: опухоли [Белицкий Г.А., Якубовская М.Г., 2008; Mcllwain С.С., Townsend D.M., Tew K.D., 2006; Tripathi S. et al., 2008; Palli D. et al., 2010], ишемическая болезнь сердца [Назаренко Г.И., Клейменова Е.Б., Гущина H.H., 2009], сахарный диабет [Araki А. et al., 2003], бронхиальная астма [Vercelli D., 2008], туберкулез легких [Гра O.A. и соавт., 2010], алкоголизм [Марусин A.B. и соавт., 2009].

В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что индивидуальный ответ на течение и исход инфекционного процесса наследственно детерминирован [Waterer GW, Wunderink RG., 2003]. Общая устойчивость организма зависит от многих факторов, в частности, от активности генов детоксикации ксенобиотиков (ГДК) [Habdous М. et al., 2004; Xue В. et al., 2005; Jönsson LS. et al., 2008]. Однако генетическая предрасположенность к острым инфекционным заболеваниям мало изучена, а в тех ассоциативных исследованиях, что проведены, круг изучаемых генов-кандидатов достаточно узок и ограничивается, в основном, генами цитокинов и хемокинов [Чердынцева Н.В. и соавт., 2006; Черкашина И.И. и соавт., 2010]. В последнем случае преобладают исследования, касающиеся изучения генетических характеристик возбудителей болезней, их геномов в формировании восприимчивости человека к конкретной инфекции. В тоже время, изучение генома самого человека, контактирующего с инфекцией, заболевшего или сохранившего здоровье, становится важной областью генетических исследований [Пузырев В.П. и соавт., 2002; Frodsham A. J., Hill A. S., 2004]. И лишь в последние годы появились исследования по изучению генов, ассоциированных с пневмонией [Байгозина Е.А. и соавт. 2009; Sole-Violan J.et al., 2010]. Однако, в доступной нам литературе, мы не встретили данных о выявленных генах предрасположенности к риску возникновения пневмонии.

Адекватная антибактериальная терапия - важный компонент лечения инфекционных заболеваний и нозокомиальных осложнений [Shin J., Kayser S.R., Langaee Т., 2009].

В последние годы в тактике антибактериальной терапии пневмонии наметилась отчетливая тенденция к более раннему назначению препаратов антимикробного действия. В тоже время, еще мало изучены механизмы индивидуальной чувствительности и переносимости лекарственных средств антимикробного действия. Особые надежды в решении данного вопроса возлагают на изучение генетической детерминированности этих свойств.

Таким образом, изучение патоморфоза пневмоний, определение роли генетического полиморфизма в их возникновении актуально и предполагает исследование взаимосвязи аллельных вариантов генов-кандидатов с клиническими особенностями течения заболевания для понимания механизмов взаимодействия в процессе реализации наследственной информации.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией на основании изучения патоморфоза заболевания, а также путем выявления групп повышенного риска с помощью молекулярно-генетических методов исследования и разработки принципов лечения с учетом индивидуальных генетических особенностей.

Задачи исследования

1. Изучить особенности патоморфоза внебольничной и нозокомиальной пневмонии.

2. Выявить генотипы предрасположенности к возникновению внебольничной пневмонии по следующим генам: гены детоксикации ксенобиотиков (СУР1А1, СУР1А1, СУР1А1, СУШУ, 05777, С5ТР1)\ ген системы гемостаза - МТШ1{\ ген ренин-ангиотензиновой системы - АСЕ, гены, контролирующие иммунный ответ (СС7?5, ТИР-а, 1Ь-6), ген трансмембранного Р-гликопротеина - АВСВ1.

3. Изучить роль полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков (СУР1А1, С5ТМ/1, 65777, СБТР!) и гена ренин-ангиотензиновой системы - АСЕ в развитии критических состояний (нозокомиальная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и органная недостаточность) у больных исследуемых групп.

4. Изучить взаимосвязь инсерционно-делеционного полиморфизма гена АСЕ Ins/Del с исходом заболевания при развитии критического состояния.

5. Выявить влияние генетического полиморфизма на эффективность антибактериальной терапии при лечении больных внебольничной пневмонией.

6. Определить протективные генотипы по изученным локусам в выборках больных исследуемых групп.

7. Изучить динамику содержания IL-ip, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 и TNF-а у больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией в сыворотке венозной крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости в зависимости от генеза, течения и исхода заболевания во взаимосвязи с полиморфизмом генов цитокинов (TNF-a G308A и /L-6G174C).

8. Разработать рекомендации обследования и лечения больных с учетом риска развития пневмонии и особенностей ее течения в зависимости от полиморфизма исследованных генов.

Новизна исследования

Впервые развитие пневмонии изучено с позиции взаимосвязи клинико-морфологических, молекулярных и генетических механизмов.

Изучение патоморфоза внебольничной и нозокомиальной пневмонии выявило изменение структуры осложнений, повышение роли микробных ассоциаций в развитии критических состояний.

Впервые у больных пневмонией различного генеза проведен анализ аллелей десяти генов (12 сайтов), участвующих в регуляции различных систем гомеостаза: система детоксикации (CYP1A1 (три сайта: A4889G, T606G и Т3801С), GSTM1 Ins/Del, GSTT1 Ins/Del, GSTP1 A313G); система гемостаза (MTHFR С677Т); ренин-ангиотензиновая система (АСЕ Ins/Del,), система иммуннитета (CCR5 Ins/Del, TNF-a G308A, IL-6 G174C) и ген трансмембранного Р-гликопротеина (АВСВ1 Т3435С), ответственный за выброс эндо- и экзогенных соединений и их метаболитов через клеточную мембрану против градиента концентрации.

Получены новые знания о роли изученных генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков в развитии внебольничной и нозокомиальной пневмонии.

Впервые выявлена ассоциация аллелей полиморфных генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (CYP1A1 T606G,

GSTM1 Ins/Del) и гена ACE Ins/Del с риском возникновения внебольничной пневмонии и ее течением.

Впервые выявлена сопряженность гена биотрансформации ксенобиотиков GSTP1 A313G с риском возникновения нозокомиальной пневмонии у больных с перитонитом, тяжелой сочетанной травмой и гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации.

Впервые выявлена ассоциация инсерционно-делеционного полиморфизма гена АСЕ с исходом при развитии таких критических состояний как острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и органная недостаточность у больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией.

Впервые анализ частот генотипов изученных локусов и их комбинаций позволил выявить те из них, которые определяют протективные свойства организма относительно развития пневмонии.

Впервые показана связь полиморфного варианта A313G гена GSTP1 и Т3435С гена АВСВ1 с эффективностью антибактериальной терапии при лечении внебольничной пневмонии.

При изучении цитокинового профиля у больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией выявлены различия динамики уровня содержания цитокинов в сыворотке крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости в зависимости от генеза, течения и исхода заболевания. Доказано, что маркерами неблагоприятного исхода заболевания являются TNF-a, IL-6 и IL-1J3.

Практическая значимость

Проведенное исследование показывает, что для более эффективного лечения больных пневмонией различного генеза следует использовать новые технологии - медико-генетические исследования. Полученные результаты исследования могут быть положены в основу разработки скрининговых программ по выявлению лиц с повышенным риском развития пневмонии.

Выявленные генотипы предрасположенности позволяют определить людей с высоким риском возникновения внебольничной и нозокомиальной пневмонии, а также осложненного течения заболевания, что способствует своевременной госпитализации больных, определения необходимого объема медицинской помощи.

Объективно подтверждена в настоящем исследовании высокая эффективность назначения антибактериальной терапии на основе результатов генотипирования по изученным генам.

Это позволяет проводить лечение внебольничной пневмонии с учетом индивидуальных особенностей, что существенно снижает частоту развития осложнений, сокращает сроки госпитализации, уменьшает материальные и финансовые затраты лечебных учреждений на лечение больных данной нозологии.

Результаты исследования можно использовать для прогнозирования риска возникновения внебольничной пневмонии и особенностей ее течения.

Результаты исследования показали ассоциацию инсерционно-делеционного полиморфизма гена АСЕ с исходом при развитии критических состояний (острый респираторный дистресс-синдром, сепсис, полиорганная недостаточность) у больных внебольничной и нозокомиапьной пневмонией.

Сведения о сопряженности полиморфных вариантов генов ферментов метаболизма ксенобиотиков с результатами антибактериальной терапии могут быть учтены при лечении данной категории больных с целью улучшения ее эффективности.

Результаты изучения патоморфоза легких показывают изменение структуры осложнений при пневмонии, высокую распространенность ОРДС как при нозокомиальной, так и внебольничной пневмонии, повышение роли микробных ассоциаций в развитии критических состояний, что необходимо учитывать в клинической практике. Выявленные морфологические изменения в легких у больных пневмонией различного генеза позволяют глубже понять механизмы различных стадий острого респираторного дистресс-синдрома.

Материалы работы могут быть использованы в учебно-методическом процессе на медицинских и биологических факультетах ВУЗов, а также на курсах последипломного образования врачей. Полученная информация о полиморфизме изученных генов может быть использована при проведении генетико-эпидемиологических исследований широко распространенных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение потоморфоза внебольничной и нозокомиальной пневмоний выявило изменение структуры осложнений, повышение роли микробных ассоциаций в развитии критических состояний у больных с различной нозологией.

Результаты клинико-морфологического исследования свидетельствуют, что пневмония может быть как причиной, так и

следствием критического состояния.

2. Генетическими маркерами предрасположенности к риску возникновения внебольничной пневмонии и развитию осложнений являются аллельные варианты генов: СУР1А1, С5ГЛ/7 и АСЕ.

3. Функциональный полиморфизм гена С£7Р/сопряжен с риском развития нозокомиальной пневмонии.

4. Инсерционно-делеционный полиморфизм гена АСЕ сопряжен с исходом критических состояний (острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и полиорганная недостаточность).

5. Динамика цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-10 и ТЫБ-а в различных биологических средах (сыворотка венозной крови, бронхоальвеолярная лаважная жидкость) отражает характер течения пневмонии, а также исход заболевания.

6. Аллельные варианты генов СБТР! и АВСВ1 могут служить критерием выбора антибактериального средства при лечении внебольничной пневмонии, так как сопряжены с эффективностью терапии.

7. Использование медико-генетических тестов позволяет выделить людей высокого риска возникновения внебольничной и нозокомиальной пневмонии, своевременно, с учетом индивидуальной чувствительности проводить лечение.

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН. Результаты работы были представлены на открытом заседании Ученого совета Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН 04 апреля 2010г., а также на международных симпозиумах: «Клиника, диагностика и лечение острого респираторного дистресс-синдрома, пневмонии» (Греция, Солоники, 2005г); «Диагностика, лечение острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2006г); «Острое повреждение легких, респираторный дистресс-синдром, пневмония» (Прага, 2007г); «Острая дыхательная недостаточность» (Будапешт, 2008г); «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение» (Черногория, Будва, 20 Юг); Всероссийском Съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2007 и 2008гг), 16 конгрессе анестезиологов и врачей интенсивной терапии Словакии с международным участием (Словакия, Пиештяны, 2009г); Российском

национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009 и 2010гг.); Научно-практической конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (Москва, 2010г.); ХП съезде анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 20 Юг), Российско-испанском инновационном бизнес-форуме (Мадрид, 2011г.), VI съезде Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2011 г), Четвертом Беломорском симпозиуме анестезиологов и реаниматологов с международным участием (Архангельск, 2011 г); Poster presentations на международном конгрессе «Евроанестезия» (Милан, 2009г.) и 30-м Международном симпозиуме по интенсивной терапии (Брюссель, 2010г.).

Внедрение

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН, МГМСУ, Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России у больных внебольничной пневмонией, а также у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, раненых и пациентов с различными заболеваниями при развитии нозокомиальной пневмонии. Основные положения исследования включены в курсы лекций сертификационных циклов усовершенствования врачей, проводимых в НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН и МГМСУ.

Публикации

Материалы проведенных исследований представлены в 33 научных работах (статьи, тезисы), в том числе 16 из них опубликованы в журналах, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 287 страниц, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 96 отечественных и 297 зарубежных источников, иллюстрирована 34 фотографиями, 36 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

В исследование включено 712 больных, которые были распределены на группы.

Критерии включения: возраст от 18 до 75 лет; информированное согласие; признаки внегоспитальной и нозокомиальной пневмонии согласно принятым классификациям [Чучалин А.Г. и соавт. 2006; Чучалин А.Г., Гельфанд Б.Р., 2009].

Критерии исключения: несоответствие критериям включения; наличие хронических заболеваний органов дыхания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких); терминальная стадия онкологического заболевания; заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации (ИУНА 4 класс); сахарный диабет в стадии декомпенсации; тяжелый неврологический дефицит, оценка по Шкале Ком Глазго (ШКГ) < 8 баллов; наркомания; хронический алкоголизм; иммунодефицит; беременность.

Группу I составили 368 больных ВП в возрасте от 18 до 72 лет (26,0±13,9), среди которых 284 пациента - с осложненным течением. Группа II - 344 пациента с различной нозологией в возрасте от 19 до 75 лет (39,0+15,9), среди которых в 255 случаях развилась НП, а в 89 - нет. В зависимости от основного заболевания во второй группе были выделены четыре подгруппы:

• «перитонит» - 110 больных в возрасте 48,5±13,9 лет с общим перитонитом вследствие следующих причин (панкреонекроз - 33, кишечная непроходимость - 29, несостоятельность ранее выполненного межкишечного анастомоза - 6, перфорация полого органа - 11 (язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, осложненная кровотечением и перитонитом - 5; острая трофическая язва кишечника - 3, инфекционный энтероколит, осложненный перфорацией кишечника в свободную брюшную полость - 1, перфорация кишечника во время операции на органах малого таза - 1, разрыв кисты почки - 1); тотальное нагноение лапаротомной раны - 4, абсцессы брюшной полости - 10, гангренозно-перфоративный аппендицит - 5, деструктивный холецистит - 12),

• «травма» - 128 пострадавших в возрасте 35,3±15,7 лет (изолированная черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 7; спинальная

и

травма - 5; тяжелая сочетанная травма (ТСТ) без повреждения органов грудной полости - 87; ТСТ в сочетании с травмой груди -29);

• «ранения» - 72 человека в возрасте 27,5±9,1 лет (минно-взрывное - 61, пулевое - 6, ножевое - 3, дробовое - 2);

• в подгруппу «другие» объединены 34 пациента в возрасте 33,4±17,8 лет, у которых НП развилась в результате манифестации инфекции из первичного гнойного очага внелегочной локализации (28 случаев) в период стационарного лечения основного заболевания.

В качестве первичного локуса инфекции у данной категории больных были: обширная флегмона - 7, постинъекционные абсцессы - 2, карбункул почки, аппостемотозный пиелонефрит - 9, гангрена культи нижней конечности - 2, остеомиелит костей голени - 2, гнойно-некротический паротит - 1, аденофлегмона подчелюстной области - 2, карбункул затылочной области - 1, гнойный пансинусит - 1, гнойный эпидидимит - 1. Кроме того, в группу включены 6 случаев НП, которая развилась в раннем послеоперационном периоде после планового оперативного вмешательства (2-7-е сутки).

• Группу контроля составили 178 здоровых добровольцев из числа доноров и сотрудников госпиталя в возрасте от 18 до 53 лет (21,5±5,5 лет), которые ранее не болели пневмонией.

Группы были сравнимы по полу и возрасту, но отличались по тяжести состояния в группах с нозокомиальной пневмонией при поступлении в ОАР (табл.1). В каждой группе были выделены подгруппы с благоприятным исходом «выжившие» и неблагоприятным - «умершие».

Диагноз ВП выставляли на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных. Тяжесть ВП оценивали по К.Г. Никулину (1975) и Niederman (1993): легкая степень - 84 (22,8%) пациента, среднетяжелая - 96 (26,01%), тяжелая - 188 (51,1%). В группе I пневмония с односторонней локализацией - 141 (38,3%) случаев, из них 17 (12,1%) больным был выставлен диагноз крупозной ВП; в 227 (61,7%) случаев - двусторонняя с различным объемом инфильтративных изменений. Диагностику НП осуществляли на основании критерий, изложенных в Российских национальных рекомендациях (2009г), и шкале CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score). Во II-й группе из 255 случаев НП односторонняя локализация зарегистрирована в 46,7% случаев, двусторонняя - в 53,3%.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных исследованных групп, (М±о)

Показатели Группа I, п = 368 Группа П, п = 344

перитонит, п=110 травма, п=128 ранения, п=72 другие, п=34

ВП, п=368 с НП, п=76 без НП, п=34 с НП, п=97 без НП, п=31 с НП, п=54 без НП, п=18 с НП. п=28 без НП, п=6

Число больных [абс.знач/% от общего числа в подгруппе] 368(100,0) 76 (69,09) 34(30,91) 97 (75,78) 31 (24,22) 54 (75,0) 18 (25,0) 28 (82,35) 6 (17,65)

Пол (мужчины/женщины), абс.знач 350/18 54/22 30/4 88/8 27/4 53/1 16/2 24/4 5/1

Возраст (лет, М±а) 25,5+12,9 48,5±13,9 43,0±15,1 35,4±12,6 43,6±16,9 27,6±9,1 29,1 ±7,2 33,8±17,3 39,6±12.4

Тяжесть состояния при поступлении в ОАР по шкале APACHE-1I (баллы, М±о) 12,7±3,2 14,6±3,7 13,8+3,1 15,6±4,3 14,3±4,2 15,3+3.1 13,2+1,1 18,6+3,7 13,1±3,1

Вариант поступления в ОАР [абс.знач/%]: • из дома • из другого лечебного учреждения • внутригоспитальный переводе • места ранения или травмы 191 (51,9%) 168 (45,7%) 9 (2,5%) 15(19,7%) 30 (39,5%) 31 (40,8%) 25(73,5%) 5(14,7%) 4(11,8%) 6 (6,2%) 38 (39.2%) 13 (13,4%) 40(41,2%) 3 (9,7%) 9 (29,0%) 3 (9,7%) 16(51,6%) 5 (9,3%) 2 (3,7%) 47 (87,0%) 5 (27,8%) 13 (72,2%) 4(14,3%) 8 (28.6%) 6(21.4%) 10(35,7%) 2 (33,3%) 3 (50.0%) 1 (16,7%)

Распространенность пневмонии [абс.знач/%] • односторонняя • двусторонняя 141 (38,3) 227(61,7) 33 (43,4) 43 (56,6) - 43 (44,3) 54 (55,7) - 34(63,0) 20 (37,0) - 9(32,1) 19(67,9) -

Длительность ИВЛ/ВВЛ 4,3±1,5 19,3±5,5 5,31+1,7 21,3±6,5 6,4+1,8 18,12±1,3 6,3±2,8 10,2±3,7 3.0+1,7

Длительность пребывания в стационаре/ из них в ОАР 35,5±14,2/ 4,5±3,6 53,2+19,9/ 2б,7±14,5 29,3 ±6,5/ 7,3+1,7» 98,7+22,1/ 26,8+17,5 44,8+11,3*/ 15,4±12,1 116,6+89,8/ 31,5±17,1 49,3±16,5*/ 13,8+9,2» 55.3+15.4/ 21,3±10,0 31,5+7,9/ 7,8±4,21*

Летальность, [абс.знач/%] 32 (8,7%) 58 (76,3%) 1 (2,9%) 49 (50,5%) 1 (3,2%) 26 (48,2%) - 18 (64,3%) -

Примечание. Достоверность значений при внутригрупповом сравнении показателей: *р<0,05

Оценку степени тяжести состояния больных осуществляли по шкале APACHE-II. Диагностику сепсиса, инфекционно-токсического шока (ИТШ) и полиорганной недостаточности (ПОН) осуществляли в соответствии с критериями Американского Колледжа Пульмонологов и Общества Реаниматологов, Согласительной Комиссии Российского Общества Реаниматологов, Согласительной конференции ACCP/SCCM в 1992 г., дополненные в 2001 г.

Материалом для бактериологического исследования были: бронхоальвеолярная лаважная жидкость (БАЛЖ), венозная кровь, содержимое плевральной полости при ее пункции или дренировании, гнойное отделяемое из ран у пациентов группы И, а также участки ткани легкого и содержимое трахеобронхиального дерева при патоморфологическом исследовании.

Клинический и биохимический анализы крови выполняли на автоматическом гематологическом анализаторе Advia 60 (Bayer, Германия). Для проведения мониторинга газового состава смешанной венозной и артериальной крови, кислотно-основного и электролитного баланса использовали газоанализаторы «Ciba - Corning/Diagnostics (348)», «Ciba - Corning 644 Na+/K+/CI- Analyzer» (США), «Bayer 865 Blood Gas Analyzer» (Bayer, Германия) и «Radiometer ABL800 Flex» (Австрия).

Регистрацию острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у пациентов исследованных групп осуществляли по совокупности результатов клинических, лабораторных и рентгенологических исследований; степени повреждения легких по шкале J. Murray et al. (1988), критерий Американо-Европейской согласительной конференции по ОРДС (1994), критериев ОРДС, предложенных НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН (2006). Стадию ОРДС определяли в соответствии с классификацией НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского РАМН (2007).

Морфологическое исследование

Для выявления особенностей патоморфологических изменений в легких были проанализированы 118 протоколов патологоанатомического исследования. Среди изученных результатов были 25 случаев внебольничной пневмонии и 93 - нозокомиальной. Во всех наблюдениях были оценены макро- и микроскопические изменения в легких.

Определение содержания цитокинов

Определено содержание цитокинов (IL-1(3, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 и TNF-a) у 138 больных пневмонией различного генеза на 1-3-7-14-е сутки госпитализации и у 28 человек из контрольной группы. Среди больных были: 42 пациента с внебольничной пневмонией (из группы I) и 96 - с нозокомиальной пневмонией (из группы II).

Материалом исследований были: сыворотка венозной крови и БАЛЖ. Забор венозной крови для определения цитокинов проводили в утренние часы, натощак, до введения антибактериальных средств. БАЛЖ получали при бронхоскопии. Содержание цитокинов определяли методом твердого иммуноферментного анализа с использованием моноклональных антител на вертикальном фотометре «Stat Fax 2100» (AWARENESS TECHNOLOGY Inc., США) с использованием тест-систем BioSonroe International (Франция) для IL-4, IL-8 и IL-10, BioSource International (Австрия) - для TNF-a, IL-6 и IL-lp согласно прилагаемой инструкции. Единица измерения пикограмм в миллилитре (пг/мл) биологической жидкости.

Генетическое исследование

Молекулярно-генетическое исследование выполнено в лаборатории экологической генетики Учреждения Российской академии наук Института общей генетики имени Н.И. Вавилова РАН.

Изучен полиморфизм десяти генов у 702 человек, среди которых:

• 277 больных внебольничной пневмонией (из группы I) - ВП, из них 193 пациента с осложненным течением заболевания - группа ВП-осл.

• 158 пациентов с нозокомиальной пневмонией (из группы II: «перитонит» - 51, «травма» - 62, «ранения» - 29, «другие» - 16) -группа ИА;

• 89 больных с аналогичной нозологией, что и во второй группе, но у которых не развилась нозокомиальная пневмония («перитонит» -34, «травма» - 31, «ранения» - 18, «другие» - 6) - группа IIB;

• 178 здоровых доноров. Группа контроля для всех исследований была идентична.

Больные и здоровые доноры были включены в исследование добровольно (либо получено согласие родственников), принадлежат к европеоидной расе, большая часть (83,4%) проживает в Центральной части России. Во всех группах превалировали мужчины молодого возраста.

Основные характеристики изученных генов

Гены, аллельные варианты которых при наличии определенных условий предрасполагают к заболеваниям, получили название генов предрасположенности, то есть это гены, полиморфные варианты (аллели) которых совместимы с рождением и жизнью в постнатальном периоде, но при воздействии неблагоприятных факторов способствуют развитию той или иной болезни. Именно аллельные варианты генов предрасположенности составляют основу таких частых заболеваний как атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, диабет, бронхиальная астма, опухоли и др. [Баранов B.C. и соавт., 2010].

Выбор генов детоксикации ксенобиотиков в качестве генов-кандидатов был обусловлен, с одной стороны, их участием в развитии воспаления, органоспецифичностью некоторых из них к легочной ткани, с другой стороны, широкой распространенностью минорных вариантов и их комбинаций,

В проведенном исследовании была изучена генетическая изменчивость для следующих генов-кандидатов (табл.2): гены первой фазы детоксикации ксенобиотиков (три полиморфных сайта гена CYP1AJ: A4889G, T606G и T3801CJ, второй фазы (GSTM1 Ins/Del, GSTT1 Ins/Del, GSTP1 A313G), ген трансмембранного Р-гликопротеина - АВСВ1 Т3435С, гены цитокинов (TNF-a G308A, 1L-6 G174C, а также гены, которые по литературным данным, обусловливают риск развития острых и хронических заболеваний органов дыхания: ключевой ген ренин-ангиотензиновой системы (АСЕ Ins/Del), ген хемокинового рецептора 5 (CCR5 Ins/DelJ и ген, ответственный за синтез и метилирование ДНК, (MTHFR С677Т).

Методической основой генотипирования явилась аллель-специфическая тетрапраймерная полимеразная цепная реакция (ПЦР). Метод позволяет в одной пробирке амплифицировать фрагменты ДНК различной длины, соответствующие альтернативным аллелям. Усложненная система подбора праймеров обеспечивает быстрое, надежное и дешевое генотипирование, которое проводится в один этап на стандартном оборудовании для ПЦР-лаборатории. Подбор генов-кандидатов осуществляли с учетом функционального характера полиморфизма, наличием сопряженности с изменением активности и/или количества соответствующего фермента. Частота минорного варианта не менее 5%. Для исключения вероятности ингибирования ПЦР-реакции образцы проб с делеционными вариантами GSTMJ 0/0 GSTT1 0/0 дополнительно проверяли отдельной ПЦР с внутренним контролем.

Таблица 2

Характеристика исследованных генов __

Гены Вид полимор физма Локализация в геноме/ номер БЫР Функция фермента Фенотип минорного варианта Средние частоты генотипов (данные ОМ1М)

СУР1А1- ген цитохрома 1а1 А4889в 11е462Уа1 15я22-Ч24 гб 1048943 1 фаза детоксикации ксенобиотиков цитохром Р-450-зависимыми монооксигеназами: окисление стероидов, жирных кислот, многочисленных генотоксикантов Активность фермента повышена для генотипа ею А/А-0.9 АЛЗ-0.09 0/0-0.01

Т3801С 15я22-ц24 ге4646903 Увеличенная индуцибельность фермента для генотипа Т/С и С/С Т/Т-0.62 Т/С-0.38 С/С-0.00

606С>Т= А606С 15я22-я24 ге2606345 Данный находится в 1 интроне, влияние на активность неизвестно А/А-0.2, А/С-0.7 С/С-0.1

ген глутатион 5-трансферазы мю1 Инсерци я(+)- делеция (0) 1р13.3 2 фаза детоксикации ксенобиотиков: присоединение восстановленного глутатиона к широкому спектру экзогенных и эндогенных гидрофобных электрофильных соединений Отсутствие фермента: 0/0. Наличие фермента: +/0 либо +/+ +/+-0.12 +/0-0.38 0/0-0.50

С8ГТ1- ген глутатион Б-трансферазы тетта! Инсерци я(+)-делеция (0) 22ц 11.2 Отсутствие фермента: 0/0. Наличие фермента: +/0 либо +/+ +/+-0.38 +/0-0.42 0/0-0.20

GSTP1- ген глутатион S-трансферазы пи1 A313G Ilel05Val 11 q 13 rs 1695 Пониженная активность фермента для генотипа в/о А/А-0.47 A/G-0.40 G/G-0.13

MTHFR- ген метилен-тетрагидрофол ат-редуктазы С677Т AIa222V al 1р36.3 rsl801133 Катализирует единственную внутриклеточную реакцию образования 5,10-метилентетрагидрофолата в 5-метилтетрагидрофолат, необходимого для восстановления гомоцистеина до метионина Пониженная на 70% активность и повышенная термолабильность фермента для генотипа Т/Т С/С-0.49 С/Т-0.45 Т/Т-0.06

АСЕ- ген ангеотензин-1 конвертирующ его фермента (АПФ) Alu- элемент ins/del (287 п.о.) 17q23.3 rs4340 Катализирует превращение ангиотензина I в физиологически активный пептид ангиотензин И. АПФ играет ключевую роль в ренин-ангиотензиновой системе. Делеционный полиморфизм ассоциирован с повышенным: уровнем АПФ, кардиоваскулярным риском. I(ins)-0.7 D(del)-0.3

CCR5- ген хемокинового рецептора 5 del-32 п.о. 3p21.31 rs333 Рецептор для воспалительных СС-хемокинов. Экспрессируется Т-лимфоцитами и макрофагами, является ко-рецептором для макрофаг-тропных вирусов, необходим для проникновения вируса в клетки хозяина. Носители дефектных аллелей (делеция 32 п.о.) резистентны к HIV инфекции. В результате делеции наступает сдвиг рамки считывания и преждевременная терминация трансляции, образуется сильно усеченный фермент, который не обнаруживается на поверхности клеток I(ins)-0.95 D(del)-0.05

TNF-a- ген фактора некроза опухолей а G308A 6р21.3 rs 1800629 TNF- а - цитокин, оказывающий действие на разные типы клеток благодаря модуляции экспрессии генов ростовых факторов, цитокинов, факторов транскрипции, рецепторов острофазовых белков; играет важную роль в иммунном ответе против инфекции и опухолевого роста; является ключевым медиатором воспаления Полиморфный вариант 0308А находится в промоторе гена, аллель А ассоциирован с увеличенной продукцией белка G/G-0.68 A/G-0.32

IL-6 - ген интерлейкина 6 G174С= G236C 7р21 rs 1800795 IL-6 - цитокин, участвует в иммунном ответе и острофазовой реакции. Может модифицировать эффекты других цитокинов и взаимодействовать с глюкокорти коид ами. Предковый аллель О ассоциирован с большей активностью транскрипции, повышенной индуцибельностью и более высокими концентрациями соответствующего белка в плазме крови G/G-0.26 C/G-0.48 С/С-0.26

АВСВ1 - ген Р- гликопротеина Т3435С 7q21.1 rs 1045642 3-я фаза детоксикации. Мембранный белок, гликопротеин из семейства АВС-переносчиков. Обеспечивает перенос многих веществ (липиды, стероиды, пептиды, билирубин и др.) через мембрану клетки. Предполагается уменьшенная активность Р-гликопротеина у носителей Т-аллеля Т/Т-0.23 Т/С-0.62 С/С-0.15

Для изученных генов характерны 2 вида полиморфизма:

• инсерционно-делеционный - то есть наличие (инсерция), либо отсутствие (делеция) участка гена: для GSTM1~\5000 п.н., для GSTTI -54000 п.н., для АСЕ - 287 п.н., для CCR5 - 32 п.н. В случае делеционно-инсерционного полиморфизма выявляли два генотипа: «нулевой» - гомозигота по делеции (D/D) и «положительный», несущий функциональный аллель в гомо- или гетерозиготном состоянии (I/*) (фото 1).

Маркер молекулярных весов 50-500 п.н.

Верхняя полоска: GSTT1

GSTT1 0 3STT1 + GSTM1 + ,STM1 +

Нижняя полоска: GSTM1

Электрофореграмма ПЦР-продуктов генов GSTM1 Ins/Del и GSTTI Ins/Del

Фото 1. Электорофореграмма ПЦР-продуктов генов GSTMI Ins/Del, GSTT1 Ins/Del.

Слева М50 - маркер молекулярных весов GenePak™ DNA Ladder М50 (50-500 п.н.) Верхняя полоса соответствует гену GSTTI Ins/Del - 459 п.н., нижняя полоса - GSTMI Ins/Del - 271 п.н. Отсутствие какой-либо из полос означает, что нет соответствующего фермента, отсутствие обеих полос - двойная делеция.

• однонуклеотидный полиморфизм (Single Nucleotide Polymorphism - SNP) - для всех трех сайтов гена CYP1AI, а также генов GSTP1, MTHFR, TNF-a, 1L-6, АВСВ1. На фото №2 представлены аллельные варианты гена СУ PIA] A4889G: А/А - нормальный вариант полиморфизма в гомозиготной форме; A/G - гетерозиготная форма полиморфизма; G/G - мутантный вариант полиморфизма в гомозиготной форме

Электрофореграмма ПЦР-продуктов гена CYP1A1 A4889G

Фото 2. Электорофореграмма ПЦР-продуктов гена CYP1A1 A4889G. Полосы: 465 п.н. - внешние праймеры, 285 п.н. - полоса мажорного варианта, 211 п.н. - полоса минорного варианта.

Основные компоненты лечения

Всем исследованным больным проводили лечение в зависимости от тяжести основного заболевания и развившихся осложнений согласно современным рекомендациям. Респираторную поддержку осуществляли аппаратами «Puritan Bennett 7200, 800» (Puritan-Bennett Corporation, США), «Evita-XL» (Draeger, Германия). Параметры ИВЛ ежедневно регистрировали и корригировали в соответствии с клинической ситуацией. У больных с сепсисом, органной недостаточностью применяли экстракорпоральные методы дезинтоксикации (гемодиафильтрация, гемодиализ, дискретный плазмаферез).

При выборе антибактериальной терапии основывались на Российские Рекомендации по лечению внебольничной и нозокомиальной пневмонии.

Группа I: в случаях неосложненного течения ВП назначали амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин) или цефтриаксон внутривенно (в/в); при осложненном течении - в зависимости от тяжести состояния больного и вида осложнения - левофлоксацин (таваник), цефепим, тиенам, сульперазон - в/в капельно.

Группа И: применение антибактериальных препаратов начинали с момента поступления больного в зависимости от основной нозологии. Как правило, в качестве «стартовой» терапии использовали цефтриаксон, левофлоксацин (таваник) в сочетании с метронидазолом, а в случаях исходно тяжелого состояния и при развитии осложнений -тиенам или меронем. В дальнейшем, антимикробная терапия зависела от результатов микробиологического исследования и результатов антибиотикограммы.

Больным пневмонией из группы контроля антибактериальную терапию назначали с учетом выявленных генотипов. Критерии эффективности лечения:

• Выздоровление определяли как полное исчезновение всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания и положительная динамика по данным рентгенологических методов исследования. Применительно к пациентам с ВАП выздоровление заключалось в нормализации температуры, снижении количества лейкоцитов, повышении респираторного индекса, улучшении аускультативной картины, положительной динамике ранее выявленных рентгенологических изменений

• Отсутствие эффекта определяли на основе следующих критериев: персистировние или усиление выраженности клинико-лабораторных признаков заболевания через 3-5 дней от начала терапии; развитие новых очагов инфекции или прогрессирование рентгенологических изменений; смерть от пневмонии; необходимость дополнительной антибактериальной терапии.

Методы статистического анализа данных

Статистическую обработку материала проводили с использованием программных средств пакетов «ЗТАТКПСА у.6.0», «$1а1§гарЫс5 у.2.1». Использовали общепринятые математико-статистические методы расчета основных характеристик выборочных распределений: среднее арифметическое (М), ошибка среднего (ш), стандартное отклонение (о), ^критерий Стьюдента, и-критерий Манна-Уитни. Проведен корреляционный анализ с использованием коэффициентов парной линейной корреляции (г), тетрахорического показателя связи для качественных признаков и анализа уровня их статистической достоверности (р). Достоверным считалось различие при р<0,05. Оценки частот генотипов и их эффектов были получены с помощью компьютерной программы 8№81а15.

Программа позволяет строить регрессионные модели количественных и бинарных признаков для произвольных типов детерминации (доминантный, рецессивный, аддитивный). Значимость различий частот генотипов оценивали с помощью точного критерия Фишера и трендового теста Армитажа. Степень асоциации генотипов с заболеванием определяли с помощью показателя «odd ratio» (OR - мера коррелятивной связи), равного:

Р&11 (I _ Р ■*<><>? )

Uli = -

Р здар ( 1 ~ Р fw. 1 )

где Р(-» - частота генотипа среди больных, Р-"'' - частота генотипа среди здоровых.

Полученные результаты трактовали следующим образом:

• OR=l - указывает на отсутствие корреляций между генотипом и заболеванием.

• 0R>1 - означает повышенный риск заболевания при данном генотипе.

• 0R<1 - указывает на протективный эффект данного генотипа относительно риска развития заболевания.

При определении прогностических факторов для каждого из них были рассчитаны характеристики: чувствительность, специфичность, доля правильных прогнозов, относительный риск (relative risk).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Патоморфоз внебольничной и нозокомиальной пневмонии

Изучение патоморфоза вносит коррективы в критерии диагностики, классификацию и описание болезней. Изменения клинических и морфологических проявлений болезни по сравнению с классическими их описаниями под влиянием различных факторов внешней среды, биологических и социальных, в том числе в результате совершенствования методов лечения, называется патоморфозом [Малая медицинская энциклопедия, 1991—96 гг.].

В связи с длительными лечебно-профилактическими мероприятиями возникает терапевтический патоморфоз. Современная активная химиотерапия, гормонотерапия и другие методики изменяют картину болезни, лишая ее типичных черт. Это, так называемый, терапевтически обусловленный патоморфоз, резко изменивший не только картину многих болезней, но и заболеваемости [Никифоров A.C., 2010].

В результате проведенного исследования выявлены изменения в этиологическом спектре пневмоний и в структуре осложнений. Так, возросла роль микробных ассоциаций не только при развитии НП, но и при возникновении ВП, особенно в случаях осложненного течения и неблагоприятного исхода заболевания.

Результаты бактериологического исследования БАЛЖ и ткани легких умерших свидетельствуют о преобладании пневмококков (45,5%) среди выявленных возбудителей ВП, но в качестве монофлоры верифицирован лишь в трех случаях. Возросла роль сочетаний различных стрептококков со стафилококками и грибами рода Candida. Следует отметить, что на долю ассоциаций микробной флоры пришлось 81,3%.

В качестве этиологического фактора при деструктивной пневмонии были регистрированы St.aureus и Klpneumoniae в виде монофлоры или в ассоциации с другими патогенами. Обнаружение в БАЛЖ таких возбудителей, как St.aureus MRSA, Ac.baumannii, Ps.aerogenesa было расценено как суперинфицирование больных с внебольничной пневмонией, длительно находившихся в стационаре.

Бактериологическое исследование БАЛЖ больных П-й группы выявило в 83,3% случаев микробные ассоциации, где 61,0% составил St.aureus, в том числе метициллинрезистентный St.aureus (MRSA). Грамотрицательная флора в 90,6% представлена за счет Ps.aeruginosa, Kl.pneumoniae, Acinetobacter spp. и E.coli.

По результатам лечения больных летальность в группе I составила - 8,69% (32 из 368), в группе II - 44,48% (153 из 344). Патологоанатомическое исследование показало, что качестве непосредственной причины смерти были (табл.3):

• в группе I: пневмония (68,0%) и ОРДС на фоне пневмонии (12,0%)

• во П-й группе: токсемия вследствие основного заболевания

(22,6%), сочетание нескольких причин (21,5%), пневмония

(15,1%), сепсис (12,9%) и прогрессирование ПОН - (17,3%).

Анализ клинико-лабораторных и морфологических данных показал, что ОРДС у больных пневмонией различного генеза, встречался чаще, по сравнению с традиционными представлениями.

При внебольничной пневмонии ОРДС зарегистрирован в 36,0% (13 из 25) наблюдений, в двенадцати случаях - на фоне нарастания воспаления в легких, в одном - после гемотрансфузии у больного с двусторонней полисегментарной пневмонией, осложненной острой перфорацией язвы желудка, внутрибрюшным кровотечением.

Таблица 3

Непосредственные причины смерти у больных исследованных _групп по результатам аутопсии_

Показатели Частота встречаемости показателя, [абс.зн/%]

Непосредственная причина смерти Группа I, п=25 Группа II, п=93

Пневмония 17(68,0) 14(15,1)

Токсемия вследствие основного заболевания - 21 (22,6)

Сепсис - 12 (12,9)

Полиорганная недостаточность 1 (4,0) 16(17,2)

ОРДС 3 (12,0) 4 (4,3)

Некардиогенный отек легких 2 (8,0) 1 (1,1)

Геморрагический шок (кровопотеря) 1 (4,0) 2(2,1)

ТЭЛА - 2(2,1)

Отек головного мозга - 1 (1,1)

Сочетание различных осложнений 1 (4,0) 20(21,5)

Разнообразие нозологических форм основного заболевания у пациентов И-й группы обусловило разнообразие причин развития острой дыхательной недостаточности (ОДН). В группе нозокомиальной пневмонии ОДН в 44,1% случаев (41 из 93) была обусловлена различными стадиями ОРДС, что самостоятельно или в сочетании с другими осложнениями послужило причиной летального исхода. В 46,3% случаев (19 из 41) ОРДС предшествовал появлению пневмонической инфильтрации, в остальных - на фоне НП.

Независимо от причины, вызвавшей ОРДС, морфологические изменения в легких носили схожий характер. В случаях нозокомиальной пневмонии в различных участках легких можно было увидеть практически все стадии процесса.

При развитии ОРДС на фоне внебольничной пневмонии на первый план выступали признаки воспаления, так как распространение инфильтрации приводило к углублению структурных нарушений в легких и сопровождалось характерными клиническими и лабораторными признаками (нарастание дыхательной недостаточности, гипоксемия, лейкоцитоз и т.д.).

Причины патоморфоза пневмоний сложны и многообразны. Предполагаемая возможная причина естественной эволюции болезни (естественный патоморфоз) кроется в эволюции патогенных свойств возбудителя (мутаций бактерий и вирусов), а также сдвигов в иммунном статусе человека (генетически закрепленная иммунизация организма) [Блейхер В.М., Крук И.В., 2002].

Роль полиморфизма генов-кандидатов в предрасположенности к риску возникновения пневмонии различного генеза

Одним из методов генетики мультифакториальных заболеваний, к которым относится и пневмония, является исследование ассоциации полиморфных вариантов генов, продукты которых предположительно задействованы в развитии и регуляции тех или иных звеньев патогенеза болезни [Silverman Е„ Palmer L., 2000; Hall I., 2002; Wright C.M., Fong K.M., 2010].

В ходе исследования были сформированы выборки и создана база ДНК для 524 больных и 178 доноров. Изучена генетическая изменчивость 10 генов у больных с различной нозологией (внебольничноя пневмония, перитонит, тяжелая сочетанная травма и ранения, гнойно-воспалительные заболевания различной локализации) и здоровых доноров.

Анализ частот встречаемости однолокусных генотипов 12 полиморфных сайтов для контрольной популяции и больных ВП выявил, что риск развития внебольничной пневмонии ассоциирован с инсерционным вариантом GSTM1 (генотип У*) (р=0,012, OR=l,65), мажорным аллелем в гомозиготном состоянии гена CYP1A1 (генотип 606Т/Т) (р=0,016, OR=l,61) и делеционным аллелем гена АСЕ в гомозиготном состоянии (генотип D/D) (р=0,002, OR=l,97) (табл. 4).

Проведенный анализ показал, что в ряде случаев однолокусные эффекты усиливались при рассмотрении комбинаций локусов. Относительно предрасположенности к возникновению ВП наиболее значимой оказалась комбинация локусов GSTM1 V* - CYP1A1 606Т (р=0,006; OR=l,9) (рис.1).

В результате сравнительного анализа частот встречаемости генотипов предрасположенности к возникновению ВП среди контрольной выборки (178 человек) была выделена группа риска, которую составили 137 человек (76,9%), имеющие один из генотипов или их комбинацию.

Таблица 4

Частоты генотипов в исследованных группах_

Локусы Генотипы Частота встречаемости генотипа в группах, [абс.зн/%]

Контроль (N=178) ВП (N=277) ВП-осл (N=193)

СУР Ï Al A4889G А/А 167(93,8) 218(89,7) 178 (92,2)

A/G 11(6,2) 25(10,3) 15 (7,3)

CYP1A1 Т3801С С/С 0 (0,0) 1 (0,4) 1 (0.5)

Т/С 39(21,9) 46 (19,0) 30(15,6)

Т/Т 139 (78,1) 195 (80,6) 161 (83,9)

CYP1A1 T606G Т/Т 77 (43,2) 134 (55,1) # 115 (59,6) #

T/G 74 (41,6) 81 (33,3) 62 (32,1)

G/G 27(15,2) 28(11,5) 16(8,3)

АСЕ Ins/Del IM) 40 (22,5) 82 (33,7) ## 61 (31,6) #

m 89 (50,0) 103 (42,4) 79 (40,9)

m 49 (27,5) 58 (23,9) 53 (27,5)

CCR5 Ins/Del D/D 1 (0,6) 1 (0,4) 1 (0,5)

I/D 31 (17,4) 40(16,5) 36(18,7)

i/i 146 (82,0) 202 (83,1) 156 (80,8)

GSTM1 Ins/Del D/D 92 (51,7) 94 (38,7) 74 (38,3)

1/* 86 (48,3) 149 (61,3) # 119 (61,7) #

GSTT1 Ins/Del D/D 32 (18,0) 49 (20,2) 42(21,8)

V* 146 (82,0) 194 (79,8) 151 (78,2)

GSTP1 A313G AJA 78 (44,1) 45 (48,4) 32 (54,2)

A/G 87(49,1) 45 (48,4) 26(44,1)

G/G 12(6,8) 3 (3,2) 1 (1,7)

ABCB1 T3435G T/T 93 (70,99) 128 (69,94) 109 (68,99)

T/G 35 (26,72) 49 (26,78) 41 (25,95)

G/G 3 (2,29) 6 (3,28) 8 (5,06)

MTHFR C677T С/С 74 (41,6) 40 (44,0) 23 (39,0)

С/Т 88 (49,4) 43 (47,2) 32 (54,2)

Т/Т 16 (9,0) 8 (8,8) 3 (6,8)

TNF-a G308A G/G 126 (71,6) 207 (79,6) 141 (77,5)

G/A 50 (28,4) 53 (20,4) 41 (22,5)

А/А 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

IL-6 G174C G/G 54 (30,5) 82 (29,7) 60(31,1)

G/C 93 (52,5) 134 (48,6) 88 (45,6)

С/С 30(17,0) 60(21,7) 45 (23,3)

# р<0,05; ## р<0,01 - относительно контрольной группы

Примечание. Число лиц, генотипированных по отдельным локусам, может несколько отличаться. Темно-серым цветом отмечены генотипы, ассоциированные с риском возникновения внебольничной пневмонии.

Контрольная выборка в ассоциативных исследованиях внебольничной и нозокомиальной пневмонии полностью совпадает.

Гомозиготы по аллелю 606Т/Т гена CYP1A1 составили 75 случаев (54,74%); гомозиготы по делеции в локусе ACE D/D - 35 (25,55%), «положительные» генотипы локуса GSTM1 У* - 84 случая (61,31%). Комбинация двух генотипов CYP1A1 606Т/Т - GSTM У* выявлена у 36 человек (26,28%), сочетание трех генотипов предрасположенности зарегистрировано у 7 человек (5,11%).

Анализ наблюдений за группой контроля показал, что с диагнозом «острая внебольничная пневмония» в госпиталь поступили 47 человек из контрольной группы (К-ВП). После детального обследования диагноз пневмонии был верифицирован в 44 случаях, в двух - острый бронхит, синусит, в одном диагностирован очаговый туберкулез легких.

Среди заболевших внебольничной пневмонией из контрольной выборки - 39 человек (88,64%) из группы «риска». По частоте встречаемости среди заболевших из группы «риска» генотипы предрасположенности распределились следующим образом:

CYP1A1 606Т/Т - 74,36%; GSTM1 У* - 61,54%; ACE D/D - 34,38%.

Анализ частот генотипов у заболевших из группы контроля (К-ВП) выявил высокую степень сопряженности мажорного варианта гена CYP1A1 (генотип Т/Т) с риском возникновения ВП, различия по отношению к общему контролю высоко достоверны (р=0,0013 по трендовому тесту Армитажа). Этот факт является независимым подтверждением ассоциации аллеля 606Т гена CYP1A1 с риском развития внебольничной пневмонии.

Среди заболевших из контрольной группы было выявлено 15 носителей комбинации локусов GSTM1 У* - CYP1A1 606Т, что составило 34,09% от всей группы и 65,2% среди других вариантов сочетаний генотипов.

Взаимосвязь полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков и

ренин-ангиотензиновой системы с развитием осложнений в исследованных группах

В исследованных группах больных были зарегистрированы различные осложнения основного заболевания.

Среди больных ВП - 193 (69,68%) случая осложненного течения.

В группе ВП-осл (193 больных) чаще всего регистрировались инфекционно-токсический шок (ИТШ) - 61,66%, плеврит - 50,78% и токсический миокардит - 15,47%, а в 16 случаях они сочетались у

одного и того же больного; деструктивные формы (абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс) составили - 4,66%; ПОН - 1,55%; сепсис - 0,5%. Обращает на себя внимание большая частота развития среди больных внебольничной пневмонией ОРДС и некардиогенного отека легких - 7,25%.

Во второй группе число случаев ОРДС, сепсиса и органной недостаточности было значительно выше, что обусловлено основной нозологией (тяжелая сочетанная травма, минно-взрывные ранения, гнойно-воспалительные заболевания различной локализации).

Сравнение частоты развития критических состояний в группах показало, что различные стадии ОРДС в подгруппе ИВ зарегистрированы в 13% случаев, тогда как в группе IIA - в 36,7%; органная недостаточность - 3,0% против 29,8%; сепсис - 1,0% против 15,8% соответственно.

Результаты сравнительного анализа по исследованным генам свидетельствует, что выявленные гены предрасположенности статистически достоверно ассоциированы с развитием осложнений при внебольничной пневмонии:

GSTM11/* (р=0,045, OR=l,4), CYP1A1 606Т(р=0,0017, OR=l,62), ACE D/D (р=0,048, OR=l,7).

Во II группе - 234 (94,75%) случаев различных осложнений, из них 158 (53,97%) - нозокомиальной пневмонии. Выявлено, что риск развития НП ассоциирован с генами: GSTP1 A313G и АВСВ1 Т3435С.

По гену GSTPI (генотип G/G) результаты значимы относительно контроля (по тесту Армитажа р=0,03, имеет место аддитивный эффект). При сопоставлении частот аллельных вариантов по тесту Фишера в подгруппах IIA и IIB различия достоверны по рецессивной модели (р=0,05, OR=3,42).

Зарегистрировано увеличение частоты встречаемости генотипа С/С гена АВСВ1 у больны с нозокомиальной пневмонией (тенденция, р=0,08 по Фишеру). В группе IIB генотип С/С по локусу АВСВ1 не выявлен ни у одного пациента (рис.1).

По аллелю 606Т гена CYP1A1, ассоциированному с повышенным риском возникновения ВП, в отношении нозокомиальной пневмонии наблюдается аналогичная тенденция. Частота генотипа Т/Т гена CYP1A1 повышена в группе IIA по сравнению с контролем (тест Армитажа, рецессивная модель, р=0,082) и относительно группы IIB (тест Армитажа, доминантная модель, р=0,075).

8070-1 60-50-40-30-" 20-10--0+

р=0,0:

jPil.,.! I l, 1 l.ELo.

CSTP1A/A GSTP1 A/G GSTP1 G/G ABCB1T/T ABCB1T/C ABCB1C/C

I группа HA

□ группа IIB

□ Контроль

Рис.1. Встречаемость различных генотипов генов GSTP1 A313G и ABCBI Т3435С среди больных IIA. ИВ групп и контрольной выборке.

Сравнительный анализ результатов генотипирования не выявил у больных исследованных групп статистически значимых различий в частоте встречаемости генотипов по изученным генам в зависимости от вида развившихся осложнений. Однако было зарегистрировано, что частоты аллельных вариантов локуса АСЕ достоверно отличаются в группе «выживших» при развитии таких критических состояний как ОРДС, сепсис и ПОН.

В группе IIA наибольшее число случаев критических состояний -84,8% (134 из 158). Этот факт подчеркивает, что развитие НП всегда утяжеляет состояние больного, являясь, в ряде случаев, причиной или следствием критического состояния.

В группе ВП-осл тяжелые осложнения (ОРДС, сепсис и ПОН) развились в 19 случаях (9,84%), выжили менее половины (8 пациентов), семь из них (87,5%) - носители аллеля У*.

В группе IIA благоприятный исход при критических состояниях был в 57 случаях (из 134), носителями аллеля I/* были пятьдесят два из них (91,23%).

В группе ИВ достоверных различий преобладания одного из вариантов в зависимости от исхода критического состояния не получено.

В ходе проведенного исследования выявлено, что благоприятный исход в группе НА ассоциирован с инсерционным аллелем гена АСЕ (генотип I/*) (р=0,01 по доминантной модели), тогда как альтернативный генотип D/D - с летальным исходом (р=0,01). В группе осложненного течения внебольничной пневмонии (ВП-осл) все случаи летального исхода при ОРДС сопряжены с D-аллелем в гомо-или гетерозиготном вариантах (р=0,047, по доминантной модели).

Полученные результаты ассоциативного исследования свидетельствуют в пользу того, что в патогенезе пневмонии задействовано множество генов, каждый из которых в отдельности вносят свой вклад в общую генетическую подверженность к пневмонии, особенностям ее течения и исхода заболевания.

Генотипы протективной направленности среди изученных локусов

в отношении развития внебольничной и нозокомиальной пневмонии

Сравнительный анализ распространенности аллельных вариантов генов CYP1A1 G600T и GSTM1 Ins/Del показал, что G-аллель гена CYP1A1 в гомо- или гетерозиготном варианте и гомозиготы по делеции локуса GSTM1 (генотип D/D) достоверно чаще встречаются у здоровых доноров (OR=0,66 при р=0,005), что трактовали как протективный эффект. При сочетании протективных генотипов эффект усиливается (табл.5). Наиболее значим в этом отношении вариант CYP1A1 606G/* -GSTM1 D/D, который ассоциирован с уменьшением шансов заболеваемости внебольничной пневмонией в 2 раза по сравнению с генотипом "риска" - CYP1A1 606Т/Т - GSTMI У* (C)R=0,50 при р=0,003).

Необходимо отметить, что протективный эффект генотипа 606G/G гена CYP1A1 в гомозиготном варианте проявился лишь в случаях ВП (OR=0,50 при р=0,001), тогда как гетерозиготный вариант 606T/G встречается достоверно реже как при внебольничной, так и при нозокомиальной пневмонии (<Ж=0,50 при р=0,003).

Еще более значителен этот эффект у носителей комбинации генотипов: GSTMI D/D - CYP1A1 606G/G (р< 0,01);

GSTMI D/D - CYP1A1 606T/G (р< 0,01);

GSTMI D/D - CYP1A1 606G/G - CYP1A1 606T/G (p<0,001).

Таблица 5

Частота встречаемости протективных генотипов в исследованных __группах_

Локус, сайт Частота встречаемости генотипа в исследованных группах, [абс.зн/%]

контроль, не заболели ВП, N=134 к-вп N=44 ВП N=277 группа IIA N=158 группа IIB N=89

CYP1A1 606T/G 63 (47,01) ## 11 (25,0) 81 (33,3) 14 (8,92) 48 (53,93) *

CYP1A1 606G/G 25 (18,66) # 3 (6,82) 28(11,5) 70 (44,59) 10(11,24)*

GSTM1 D/D - CYP1A1 606G/G 14 (10,45) 2 (4,55) 11 (3,97) 4 (2,53) 8 (8,99) *

GSTM1 D/D - CYP1A1 606T/G 33 (24,63) # 5(11,36) 33(11,91) 8 (5,06) 19(21,35)*

# р< 0,05 - относительно контрольной популяции, не заболевшей пневмонией ## р< 0,01 - относительно контрольной популяции, не заболевшей пневмонией

* р< 0,01 - внутригрупповое сравнение (при сравнении ILA и IIB)

Протективный эффект по локусам CYP1A1 G600T и GSTM1 Ins/Del наиболее убедителен в группе «отрицательного» контроля по отношению к возникновению НП (табл.6). В группе IIB были пострадавшие с тяжелыми сочетанными травмами, ранениями, а также больные с различными воспалительными заболеваниями, которые при поступлении имели интрапульмональные осложнения (гидроторакс, травматический пневмо- и/или гемоторакс, травматический пульмонит, различные стадии ОРДС), но в дальнейшем, нозокомиальная пневмония у них не развилась. Носителей протективных генотипов в этой группе было 65,17%, в том числе сочетаний - 30,34%.

Роль аллелей генов детоксикации ксенобиотиков в различной эффективности антибактериальной терапии при лечении больных внебольничной пневмонией.

Одна из основных тенденций современной фармакотерапии — выработка индивидуального подхода к назначению лекарственных препаратов, направленная на повышение эффективности лечения. Межиндивидуальная изменчивость до 104 раз характеризует эффективность и безопасность применения большинства лекарственных препаратов [Guengerich F.P., 2003].

Одна из причин, определяющих такую вариабельность -генетически детерминированные различия в активности ферментов биотрансформации ксенобиотиков, метаболизирующих лекарственные вещества. Система детоксикации ксенобиотиков состоит из нескольких фаз: на 1-й происходит активация соединений посредством цитохромов Р-450 и ряда других ферментов, на 2-й - собственно детоксикация реактивных гидрофильных метаболитов с участием глутатион-S трансфераз и других белков. Кроме детоксикации токсичных экзо- и эндогенных соединений ферментами 1 и 2 фаз, осуществляется также активный выброс этих веществ и их реактивных метаболитов из клеток против градиента концентрации посредством работы белков -транспортеров [Cole SP, Deeley RG„ 2006]. У ферментов детоксикации ксенобиотиков чрезвычайно широкий спектр субстратов, индукторов и ингибиторов [Schilling С, et al., 2007]. Вариабельность индивидуального ответа сопряжена с аллелями генов 2-ой стадии детоксикации ксенобиотиков GSTM1, GSTT1, GSTP1 и гена транспортера АВСВ1 (ген Р-гликопротеина, другое название - ген полилекарственной резистентности MDR-1) [Zheng Н. et al., 2002; Asano Т. et al., 2003; Kishi S. et al., 2007; Maggini V, et al., 2008].

В проведенном исследовании по оценке роли фармакогенетического статуса больных были изучены гены П-й фазы детоксикации ксенобиотиков - GSTM1 1/D, GSTP1 A313G и ген АВСВ1 Т3435С, участвующие в регуляции метаболизма различных лекарственных препаратов и процессах утилизации метаболитов (ксенобиотиков и эндогенных субстратов).

Сопоставление генетических данных с параметрами эффективности антибиотикотерапии позволило выявить сопряженность полиморфизма гена GSTP1 A313G с результатами лечения больных внебольничной пневмонией. Статистически значимыми оказались различия в частотах генотипов гена GSTP1 в группах с альтернативными вариантами терапевтического ответа, а по локусу АВСВ1 Т3435С - ассоциации получены на уровне тенденции.

Как и в основной группе больных в качестве этиологического фактора в группе К-ВП превалировали пневмококки, составив 48,4%. Среди других возбудителей были выделены: Haemophilus influenza -22,6%, Staphylococcus aureus - 16,1%, Neisseria perflora - 6,5%, Streptococcus fi-haemolyticus и Morganella morganii - no 3,2%.

Среди положительных посевов БАЛЖ выявлены ассоциации: 33,3% случаев - Candida tropicalis, 13,3% - Klebsiella pneumoniae, по

6,6% - Pseudomonas spp. и Moraxella catarrhalis, что было расценено как контаминация материала микрофлорой ротовой полости.

Оценка результатов лечения больных ВП показала, что применение амоксициллина/клавуланата (аугментин) наиболее эффективно у носителей гомозиготного варианта GSTP1 А/А (по точному критерию Фишера р=0,000[3,7Е-4]; OR=2,13; аддитивно р=0,00014). В ходе исследования выявлено, что у обладателей данного аллельного варианта (генотип А/А) хуже результаты лечения цефалоспоринами (р=0,003; OR=2,42 по точному критерию Фишера) (рис.2). Достоверно хороший эффект получен при лечении осложненных форм пневмонии левофлоксацином (таваник) в случаях наличия генотипа А/А гена GSTP1 (р=0,003; OR=l,73, зафиксирован аддитивный эффект на уровне тенденции, р=0,06). У больных с минорным аллелем G в гомо- либо гетерозиготном состоянии отмечался положительный эффект применения цефалоспоринов (р=0,00010 по критерию Фишера; OR=2,08) (рис.3).

GSTPl AJG GSTPI G/G

I отсутствие или слабый эффект □ выраженный эффект

р=0,0001

I отсутствие или слабый эффект D выраженный эффект

Рис.2. Встречаемость различных генотипов по локусу С8ТР1 А313в среди больных группы ВП (277) в зависимости от эффекта применения амоксициллина/клавуланата._

Рис.3. Встречаемость различных генотипов по локусу 05ТР1 А313С среди больных группы ВП (277) в зависимости от эффекта применения цефалоспоринов._

Относительно роли аллелей гена АВСВ1 Т3435С получены следующие результаты. Эффективность лечения

амоксициллином/клавуланатом лучше у обладателей гомозиготного

варианта гена (Т/Т), а в случаях гетерозиготного носительства (Т/С) достоверно лучше эффективность при назначении цефалоспоринов (цефтриаксон, цефепим) (р=0,043; C)R=0,97 по Фишеру; аддитивный эффект по трендовому тесту Армитажа р=0,08). При гетерозиготном носительстве также лучше эффективность лечения карбопенемами/имипенемами (тиенам, меронем), но результаты не представлены из-за небольшого числа случаев применения препаратов у больных внебольничной пневмонией.

Выявив сопряженность генотипа с эффективностью применения лекарственных препаратов, лечение больных, позднее заболевших внебольничной пневмонией из контрольной выборки, осуществляли в зависимости от выявленного генотипа.

Результаты лечения группы К-ВП подтвердили ранее полученные результаты:

• достоверно лучше эффект применения амоксициллина/клавуланата у носителей мажорного варианта гена GSTPI (генотип А/А) (р=0,000 [7,1Е-7] по точному критерию Фишера; OR=2,58);

• назначение цефалоспоринов III-IV генерпций у обладателей доминантной модели минорного аллеля гена GSTP1 (генотип G/G) показало лучшую эффективность лечения (р=0,000 [3,5Е-5] по точному критерию Фишера; OR=2,37);

• недостоверно лучше эффект применения таваника у носителей А-аллеля в гомо- или гетерозиготном варианте (малое число наблюдений).

Гены GSTP1 и ABCBI, аллели которых оказались сопряженными с риском развития НП и эффектом терапии при лечении ВП, относятся к списку наиболее важных генов (important PGx genes), изучаемых фармакогенетикой (http://www.pharmgkb.org/). Назначение

лекарственных препаратов с учетом знания генетического статуса пациентов может помочь получить максимальный терапевтический ответ.

Значение полиморфизма генов TNF-a G308A и IL-6 G174C у больных исследованных групп

Результаты анализа вклада генотипической изменчивости по генам цитокинов (TNF-a G308A, IL-6 G174C) в фенотипическое варьирование количественных, патогенетически значимых для

пневмонии признаков (распространенность инфильтрации легких, степень дыхательной недостаточности, выраженность воспалительной реакции по клинико-лабораторным показателям) не выявили достоверных различий в частоте встречаемости аллельных вариантов данных генов среди исследованных больных пневмонией.

Не было выявлено различий в частоте встречаемости аллелей гена 1L-6 в группах в зависимости от генеза пневмонии, особенностей ее течения или исхода основного заболевания. Анализ выраженности цитокинемии и частоты встречаемости аллельных вариантов генов TNF-а G308A и 1L-6 G174C не выявил статистически достоверных различий.

Однако, среди пациентов обеих групп летальный исход несколько чаще регистрировали у носителей генотипа G/G по локусу TNF-a (р=0,143), но эти данные статистически не достоверны.

Была изучена динамика содержания цитокинов в сыворотке венозной крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных пневмонией различного генеза, а также при развитии критических состояний.

Содержание цитокинов в сыворотке венозной крови и бронхоальвеолярной жидкости у больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией

Анализ результатов исследования показал, что содержание цитокинов в сыворотке венозной крови и БАЛЖ у больных исследованных групп при поступлении в ОАР был достоверно выше по сравнению с контрольной выборкой. Исключение составил уровень 1Ь-4 в БАЛЖ, который в группе больных на момент начала исследования и в контрольной выборке почти не различались (табл.6).

Мониторинг цитокинового профиля у больных выявил различия в зависимости от генеза пневмонии преимущественно в сыворотке венозной крови, наиболее значимые различия зарегистрированы для 1Ь-8 и 1Ь-1Р у больных II группы на 7-е и 14 сутки исследования (р<0,001). Уровень этих же цитокинов достоверно был выше и в БАЛЖ (р<0,05), что в большинстве случаев соответствовало срокам развития нозокомиальной пневмонии. Динамика изменений цитокинов была неодинаковой, зависела от особеннотей течения основного заболевания.

Учитывая, что при пневмонии очаг воспаления локализован в легких, получены достоверные различия в содержании цитокинов непосредственно в БАЛЖ.

Таблица 6

Уровень цитокинов в сыворотке венозной крови и БАЛЖ у больных исследованных групп при поступлении в ОАР и в контрольной группе

(М±т)

Цитокины, (пг/мл) Контроль п=28 Больные (ВП+НП, п=137) Контроль, п=28 Больные (ВП+НП, п=137)

Венозная кровь БАЛЖ

1Ь-6 2,40+0,41 (1,0-3,86) 214,07±34,00*** (2,0-2182,0) 7,07±1,71 (0,73-20,28) 358,23±53,00** (12,18-1800,60)

1ЫР 2,21+0,49 (0,14-4,95) 8,98+1,43** (1,66- 103,0) 28,31 ±7,99 (0,86-79,18) 217,30±29,52** (12,38-512,84)

1Ь-8 19,61+4,30 (4,79-34,32) 235,68±43,86*** (11,08-2834,0) 132,0+17,76 (70,0- 168,0) 2751,80±242,09*** (9,41 -4973,48)

ЮТ-а 5,27+1,01 (0,01 -10,62) 32,05+4,99*** (3,9 - 360,0) 9,50+2,53 (0,1-19,41) 60,17+13,48*** (2,01-2014,0)

1Ь-10 3,40±0,38 (1,96-6,19) 13,14+1,94*** (0,3-92,10) 8,67±2,37 (3,94-28,45) 33,99+11,61*** (2,01 -530,0)

1Ь-4 2,34±0,99 (0,1-7,71) 6,03+0,69** (0,68 -35,45) 5,81+1,33 (0,11-10,99) 6,00+0,49 (0,86 - 15,46)

Примечание. В скобках указаны минимальные и максимальные значения. Достоверность значений по отношению к контрольной группе: *р<0,05 **р<0,01, ***р<0,001

В группе I значительное повышение ТОТ-а зарегистрировано с первых суток исследования 116,9+31,9 пг/мл (р=0,004), достигая к 7-му дню 221,90+112,16 пг/мл (р=0,003) с последующим снижением его уровня. Во П-й группе отмечено увеличение содержания Т№-а в БАЛЖ с 3-х суток исследования (34,85±11,85 пг/мл) до 14-х (191,95±87,09 пг/мл, р=0,05), что служило дополнительным доказательством развития воспаления в легких. Наиболее распространенный временной промежуток манифестации НП, в том числе ВАП, соответствовал 5-10-м суткам пребывания в ОАР, а сепсиса и ПОН - 7-14-м суткам и позже.

Динамика уровня цитокинов в I и II группах при развитии критических состояний (ОРДС, сепсис и ПОН)

Сравнительный анализ показал, что динамика уровня изученных цитокинов в сыворотке крови больных исследованных групп при развитии критических состояний была схожа независимо от вида осложнений, но несколько отличалась количественно, что свидетельствует об общих механизмах развития.

При развитии критических состояний (ОРДС, сепсис и ПОН) содержание цитокинов 'П\Т-а. 1Ь-6 и II- 1Р характеризовалось высокими величинами на протяжении всего периода исследования. Среди наиболее ранних маркеров выявлен уровень Т№-а в крови. Так, при развитии ОРДС его содержание постоянно повышалось, начиная с первых суток исследования, составив: в 1 -е сутки (р=0,02), 3-й (р=0,009) и 7-е (р=0,01), а концентрация данного цитокина в БАЛЖ достоверно менялась лишь к 10-14-м суткам исследования (р=0,0005) (рис.4)._

ТЫР-а, кровь

5 00

/

/

• д

***

/

V

0 - 1 3 7 -—-■-I 10 14

I — -без ОРДС —Й - ОРДС !

300 с

5

Йо

* * /

а— "■■¿¡Г !

у- —*—

1 3 7 10 14

—без ОРДС —й" ОРДС |

Рис.4. Динамика содержания ТЫБ-а в сыворотке крови при развитии ОРДС у больных I - II групп на этапах исследования.

Достоверность значений: *р<0,05, **р<0.02, ***р<0.001._

При ОРДС повышение содержании 1Ь-6 в крови отмечено во все сроки исследования: 1-3-и (р=0,02), 7-е (р=0,009), 10-е (р=0,002) и 14-е сутки (р=0,0007), а в БАЛЖ лишь на 14-е (р=0,004) (рис.5)._

600

400

200-

И-6, кровь

д

/

**

/

- без ОРДС

-орде

1400 1200 -1000 с 800 1 600 400 200 Н 0

11.-6, БАЛЖ

-без ОРДС

■ОРДС

Рис.5. Динамика содержания 1Ь-6 в сыворотке крови и БАЛЖ на этапах исследования у больных I - II групп при развитии ОРДС. Достоверность значений: **р<0,02; ***р<0,001.

В случаях развития ОРДС динамика уровня цитокинов в обеих группах схожа, наибольшее число достоверных различий в крови и БАЛЖ, как правило, лишь к 10-14-м суткам исследования. Однако при развитии различных стадий ОРДС количественно содержание интерлейкинов в БАЛЖ превышало аналогичные значения в крови в два и более раза (рис.4,5). Аналогичная динамика при ОРДС зарегистрирована для 1Ь-ф: повышение уровня в сыворотке крови во все сроки исследования, а в БАЛЖ только в 1-е сутки (р=0,035) и 10-е сутки (р=0,003).

В случаях развития ОРДС уровень интерлейкинов противовоспалительной направленности в крови характеризовался снижением к 14-м суткам исследования. Однако, содержание 1Ь-4 в БАЛЖ существенно не менялось, а уровень 1Ь-10 снизился по сравнению с исходным и в крови (с 18,26±3,57 до 4,81+9,65 пг/мл, р=0,02), и БАЛЖ (с 65,88±38,67 до 17,23+5,81 пг/мл, р=0,036).

Развитие сепсиса и органной недостаточности сопровождалось достоверным увеличением всех исследованных цитокинов провоспалительного действия, но наиболее ранние изменения (с 1-х суток) зарегистрированы для 1Ь-6 (р=0,003). Для остальных цитокинов провоспалительной направленности выявлено проградиентное повышение их уровня, начиная с 3-х суток исследования: 1Ь-8 на 3-й (р=0,01), 7-е (р=0,002) и 14-е сутки (р=0.00002); Т№-а на 3-й сутки (р=0,003), 7-е (р=0,02); II,-10 на 3-й сутки (р=0,00001), 7-е (р=0,000000), 10-е (р=0,0007) и 14-е сутки (р=0,00001) (рис.6).

Ц.-1Ь, кровь

600

400

200 -

11.-6, кровь-

-без сепс?иса

Ц4псис, ПЙН

Рис.6. Динамика содержания 1Ь-1(3 и 1Ь-6 в сыворотке крови на этапах исследования у больных I - II групп при развитии сепсиса и ПОН. Достоверность значений: *р<0,05; **р<0,02, ***р<0,001.

Динамика противовоспалительных цитокинов в крови у больных с развитием сепсиса и ПОН характеризовалась более высоким уровнем в 1-е сутки (р<0,02)с последующим резким снижением 1Ь-10 к 10-м (р<0,05), а 1Ь-4 к 14-м суткам исследования (р<0,05).

Содержание 1Ь-1[3 в БАЛЖ среди тех, у кого в последующем развился сепсис и ПОН, было выше с 1-х суток (р=0,004) исследования, составив в 1-е сутки 293,72±53,76 пг/мл, а на 10-е сутки - 424,55+90,17 пг/мл (р=0,005). Статистически значимо повышался уровень 1Ь-8 в БАЛЖ у больных с сепсисом и ПОН, составив на 7-е сутки исследования 3072,5±284,1 пг/мл, 10-е - 3179,4+535,0 пг/мл (р=0,03), достигнув к 14-м суткам 3236,75+343,61 пг/мл (р=0,00002). На 14-е сутки исследования было зарегистрировано повышение в БАЛЖ уровня следующих цитокинов: 1Ь-6 (р=0,004), 1Ь-10 (р=0,001) и ТИБ-а (р=0,002). Результаты клинических и инструментальных исследований в данной группе больных подтверждали наличие пневмонии.

В ходе исследования представлялась очень важной сравнительная динамика показателей интоксикации и цитокинов. Высокая достоверность различий касалась выраженности лихорадки, лейкоцитоза в периферической крови (рис.9, 10), уровня средних молекул и значений лейкоцитарного индекса интоксикации.

Развитие критических состояний сопровождалось выраженным нейтрофилезом и снижением содержания лимфоцитов, особенно среди больных с неблагоприятным исходом, и одновременным снижением уровня противовоспалительных цитокинов (1Ь-4 и 10).

Степень выраженности цитокинемии, значительные индивидуальные колебания количественных показателей интерлейкинов и ТИИ-а при развитии критических состояний отражали напряжение иммунного ответа у конкретного пациента.

Изучение динамики лимфоцитов показало, что развитие сепсиса характеризовалось снижением их уровня к 14-м суткам до 5,3±2,7х109/мл и повышением количества нейтрофилов до 89,7±3,3% (р=0,001), появление незрелых форм (юные, миелоциты, промиелоцит)

1гсут-^СТП-ТЧТТ-10 IV!-1 4 1И1

I —»—выжил —й-'-умер I

Рис.9. Динамика температуры тела у больных пневмонией при ОРДС в зависимости от исхода.

Достоверность ***р<0,001.

значений: *р<0,05;

Рис.10. Динамика количества лейкоцитов у больных пневмонией при развитии ОРДС в зависимости от исхода.

Достоверность значений: **р<0,02, ***р<0,001.

В ходе исследования выявлена взаимосвязь уровня цитокинов в сыворотке крови с исходом основного заболевания.

Так, в группе умерших, по сравнению с выжившими, зарегистрированы изначально более высокие значения противоспалительных интерлейкинов (1Ь-4, 1Ь-10) в крови и БАЛЖ с последующим их достоверным снижением к 14-м суткам. Одновременно уровень провоспалительных цитокинов (ТОТ-а, 1Ь-6.1Ь-8,1Ь-1(3) неизменно повышался к 10-14-м суткам.

Установлена сильная корреляционная связь между динамикой цитокинов в крови при развитии ОРДС и исходом основного заболевания (г=0,69). Выявлена сильная корреляционная зависимость между уровнем цитокинов Т№-а и 1Ь-1р в сыворотке крови на 3-7-1014-е сутки исследования и исходом заболевания: Т№-а: на 3-й (г=0,69), 7-е (г=0,8), 10-е (г=0,92) и 14-е сутки (г=0,98) 1Ь-1Р: на 7-е сутки (г=0,68), 10-е (г=0,95) и 14 (г=0,96).

В целом, полученные результаты свидетельствуют, что наличие определенных генотипов генов ферментов метаболизма ксенобиотиков, гена ангиотензин-превращающего фермента, а также их комбинаций может оказывать существенное влияние на предрасположенность к риску возникновения внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Выявлена связь полиморфизма гена АСЕ Ins/Del с исходом критических состояний, что позволило раскрыть некоторые генетические аспекты пневмонии как многофакториального заболевания.

Одним из предполагаемых функциональных механизмов, лежащих в основе полученных ассоциаций, может быть участие белковых продуктов соответствующих генов в метаболизме эндогенных ксенобиотиков, в том числе многочисленных медиаторов воспаления. Исследования сравнительного характера клинически различных групп заболеваний важны, поскольку полученные результаты позволяют не только приблизиться к пониманию молекулярно-генетических основ подверженности к ним, но и в дальнейшем открывают перспективы профилактики их развития.

ВЫВОДЫ

1. Изучение патоморфоза пневмоний выявило изменение структуры осложнений в виде увеличения числа случаев острого респираторного дистресс-синдрома и снижения частоты развития гнойно-деструктивных осложнений, а также повышение роли микробных ассоциаций (Ps.aeriiginosa ±Sî. aureus M RSA + Ac.baumannii; Kl. pneumoniae ±E. coli + Ac.baumanni) в развитии критических состояний.

2. Аллельные варианты генов детоксикации ксенобиотиков и гена ангиотензин-превращающего фермента сопряжены с риском возникновения внебольничной пневмонии: CYP1A1 606Т/Т (р=0,016; OR=l,61), GSTM1 У* (р=0,012; OR= 1,65) ACED/D (р=0,002; OR=l,97).

3. Аллельные варианты изученных генов ассоциированы с развитием осложненного течения внебольничной пневмонии: CYP1A1 (606Т/Т) (р=0,0017; OR=l,62), GSTM1 (У*) (р=0,045; OR=l,4) и ACE (D/D) (р=0,048; OR=l,7).

4. Минорный генотип гена GSTP1 313G/G сопряжен с повышенным риском развития нозокомиальной пневмонии (р=0,03; OR=3,42).

5. Инсерционно-делеционный полиморфизм гена АСЕ Ins/Del ассоциирован с исходом критических состояний: генотипы I/I и I/D сопряжены с благоприятным исходом (р=0,01), а генотип D/D - с летальным (р=0,01).

6. Генотип 606G/* гена CYP1A1 обладает протективной направленностью относительно риска развития пневмонии различного генеза (р=0,005; (Ж=0,бб).

7. Однолокусные эффекты усиливаются в случаях комбинации генотипов: относительно предрасположенности к риску возникновения внебольничной пневмонии значимо сочетание CYP1A1 606Т/Т - GSTM1 V* (р=0,006; OR=l,9); более выраженное протективное влияние выявлено при выявлении комбинации GSTM1 D/D - CYP1A1 G606T (р=0,003; C)R=0,5).

8. Аллельные варианты гена детоксикации ксенобиотиков GSTP1 A313G сопряжены с эффективностью антибактериальной терапии при лечении внебольничной пневмонии: у носителей генотипа А/А лучше результаты лечения амоксициллином/клавуланатом (р=0,00004; OR=2,13) и левофлоксацином (р=0,003; OR=l,73); у носителей G-аллеля в гомо- и гетерозиготном состоянии лучше результаты лечения цефалоспоринами 3-4 генерации (р=0,00010; OR=2,08).

9. Результаты ассоциативного исследования позволили выявить группу людей повышенного риска возникновения внебольничной пневмонии, госпитализировать больных на ранних сроках заболевания, осуществить индивидуальный подход к назначению антибактериальной терапии по данным генотипирования, что способствовало уменьшению количество случаев осложненного течения болезни с 69,7% до 9,1 % и сокращению длительности госпитализации с 28,7±3,1 до 16,6±1,9 суток.

10. Прогностическим маркером развития критических состояний (ОРДС, сепсис, органная недостаточность) является проградиентное увеличение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови: TNF-a (р=0,035), IL-lp (р=0,00001) и IL-6 (р=0,0001).

11. Выявлена сильная корреляционная зависимость между уровнем TNF-a (г=0,96), IL-lp (г=0,92) в сыворотке крови и неблагоприятным исходом основного заболевания.

Практические рекомендации

1. Использование молекулярно-генетических тестов расширяет возможности ранней диагностики внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Выявление групп повышенного риска возникновения пневмонии снижает частоту развития осложнений, позволяет разработать лечебно-профилактические мероприятия, что может значительно повысить эффективность специализированной помощи, существенно снизить затраты на лечение и обследование данной категории больных.

2. На основании генотипирования по генам CYP1A1, GSTM1 и АСЕ может быть сформирована группа повышенного риска развития осложненного течения внебольничной пневмонии.

3. Персонализированный подход к назначению антибактериальной терапии по данным генотипирования повышает эффективность патогенетического лечения внебольничной терапии. Так, носителям генотипа А/А гена GSTP1 при неосложненном течении пневмонии рекомендовано назначать амоксициллин/клавуланат (аугментин), при развитии осложнений - левофлоксацин (таваник). В случаях наличия у больного пневмонией генотипа A/G или G/G по локусу GSTP1 рекомендовано назначать цефалоспорины 3-4 генерации.

4. Изучение динамики уровня цитокинов позволяет прогнозировать исход заболевания на основе сильной корреляционной зависимости содержания TNF-a и IL-1 р в сыворотке крови.

5. Изучение патоморфоза заболеваний выявляет признаки, которые необходимо учитывать при диагностике и лечении больных внебольничной и нозокомиальной пнебольнией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Т.В. Смелая. Острое повреждение легких при огнестрельных ранениях // Общая реаниматология. 2006. - T. II. - № 4. - С. 45-49.

2. Голубев A.M., Смелая Т.В,, Мороз В.В., Голубев М.А., Велиган Е.П., Марсова Л.А., Шаршавых М.В., Лазарева Н.М. Провоспалительные цитокины при пневмониях различного генеза // Общая реаниматология. - 2007. - T. III - № 3. - С. 72-76.

3. Смелая Т.В., Шестопалов А.Е. Особенности интенсивной терапии острого повреждения легких при огнестрельных ранения на этапе

оказания квалифицированной медицинской помощи // Медицинский вестник МВД. 2008. - № 3. - С. 28-31.

4. Мороз В.В., Смелая Т.В., Голубев A.M., Голубев МА„ Велиган Е.П., Марсова JI.A., М.В. Шаршавых, Лазарева Н.М., Савельева Т.В. Динамика уровня провоспалительных цитокинов при пневмониях различного генеза // Медицинский вестник МВД. 2008. -№3.~ С. 32-36.

5. Смелая Т.В., Мороз В.В., Голубев A.M., Азаров Г.В., Кузовлев А.Н., Марсова Л.А., Гаджиева Л.Р., Тихонов Ю.Г., Велиган А.Н. Клинико-морфологические особенности нозокомиальной пневмонии у больных с перитонитом // Общая реаниматология. 2008. - Т. IV. - № 3. - С. 59-65.

6. Мороз В.В., Голубев A.M., Кузовлев А.Н., Смелая Т.В. Острое повреждение легких при пневмониях (обзор) // Общая реаниматология. 2008. - Т. IV. - № 3. - С. 77-82

7. Сальникова Л.Е., Смелая Т.В., Мороз В.В., Голубев A.M., Понасенков Н.Х., Хоменко Р.В., Харламова И.В., Лаптева Н.Ш., Кузнецова Г.И., Порошенко Г.Г., Рубанович A.B. Гены детоксикации ксенобиотиков и их роль в развитии пневмонии // Общая реаниматология. 2008. - Т. IV. - № 6. - С. 9-15.

8. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев A.M., Половников С.Г., Смелая Т.В. Диагностика острого респираторного дистресс-синдрома при нозокомиальной пневмонии // Общая реаниматология. 2009. - Т. V. - № 6. - С. 5-12.

9. Сальникова Л.Е., Смелая Т.В., Мороз В.В., Голубев A.M., Лаптева Н.Ш., Порошенко Г.Г., Рубанович A.B. Генетическая предрасположенность к развитию острой внебольничной пневмонии // Общая реаниматология. 2010. - Т. VI. - № 1. - С. 510.

10. Голубев A.M., Смелая Т.В., Мороз В.В., Попов А.А, Толбатов A.A., Медунецкая С.В. Внебольничная и нозокомиальная пневмония: клинико-морфологические особенности // Общая реаниматология. 2010. -Т. VI. -№ 3. - С. 5-14.

11. Смелая Т.В., Мороз В.В. Сальникова Л.Е., Голубев A.M., Хоменко Р.В., Рубанович A.B. Помогут ли гены в изучении пневмонии? // Медицинский вестник МВД. 2010. - № 6. - С. 33-39.

12. Смелая Т.В., Мороз В.В., Голубев A.M., Азаров Г.В., Медунецкая С.В., Демкина Е.Ю., Велиган Е.П., Гаджиева Л.Р., Велиган А.Н. Нозокомиальная пневмония: особенности развития и течения у

больных с распространенным перитонитом // Медицинский вестник МВД. 2011. - № 5. - С. 7-12.

13. Смелая Т.В., Сальникова J1.E., Мороз В.В., Голубев A.M., Заржецкий Ю.В., Рубанович A.B. Генетический полиморфизм и частота развития осложнений при пневмонии различного генеза // Общая реаниматология. 2011. - Т. VII. - № 2. - С. 10-16.

14. Смелая Т.В., Мороз В.В., Голубев A.M., Медунецкая С.В. Перитонит и нозокомиальная пневмония: частота развития и клинико-морфологические особенности // Вестник РНЦРР. 2011. -№11 (http://vestnik.rncrr.ru/...) № госрегистрации 0421100015/0032.

15. Мороз В.В., Власенко A.B., Голубев A.M., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Булатов H.H., Смелая Т.В. Патогенез и дифференциальная диагностика респираторного дистресс-синдрома // Общая реаниматология. 2011. - Т. VII. - № 3. - С. 5-13.

16. Мороз В.В., Власенко A.B., Голубев A.M., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г., Булатов H.H., Смелая Т.В. Дифференцированное лечение острого респираторного дистресс-синдрома, обусловленного прямыми и непрямыми этиологическими факторами // Общая реаниматология. 2011. - Т. VII. - № 4. - С. 5-15.

17. Мороз В.В., Голубев A.M., Смелая Т.В., Голубев М.А., Азаров Г.В., Тихонов Ю.Г., Велиган A.B. Динамика уровня цитокинов при лечении пневмонии различного генеза // XV Рос. нац. конгр. «Человек и лекарство», 14—18 апр. 2008 г. Москва: Сб. материалов конгр., тез докл. — М., 2008. — С. 234.

18. Смелая Т.В., Шестопалов А.Е., Войновский Е.А., Ковалев A.C. Вероятность развития полиорганной недостаточности у раненых с минно-взрывной травмой в раннем посттравматическим периоде // XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: Сб. материалов, тез докл., Санкт-Петербург, 2008. - С. 218.

19. Smelaya Т., Golubev A., Moroz V., Azarov G., Tikhonov Y. Cytokine dynamics in treatment of pneumonias of various etiologies - №12AP8-1// Европейский конгресс «Euroanaesthesia 2009», Milan, Italy, June 6-9, 2009: Сб. материалов конгресса: European Journal of Anaesthesiology, 2009. - V. 26 Supplement 45. - P. 174-175.

20. Salnikova L.E., Smelaya T.V., Moroz V.V., Golubev A.M., Ponasenkov G.K, Khomenko R.V., Kharlamova I.V., Lapteva N.S., Kuznecova G.I., Poroshenko G.G., Rubanovich A.V. Predispositions to pneumonias in various xenobiotiocs detoxication genes genotypes // Мат.конф. Novinky v anesteziologii a intenzivnej medicine. Zbornik vychadza pri prilezitosti 16 medzinarodnego kongresu Slovenskej

spolocnosti anesteziologie a intensivnej mediciny komanom v Piestanoch 20-22 maja 2009. Пиештяны. - С. 50-51.

21. Golubev A.M., Smelaya T.V., Moroz V.V., Popov A.A., Kuzovlev A.N., Tolbatov A.A. Primary and nosocomial pneumonias: clinical and morphological analysis // Мат.конф. Novinky v anesteziologii a intenzivnej medicine. Zbornik vychadza pri prilezitosti 16 medzinarodnego kongresu Slovenskej spolocnosti anesteziologie a intensivnej mediciny komanom v Piestanoch 20-22 maja 2009. Пиештяны. - С. 64-65.

22. Smelaya Т., Moroz V., Golubev A., Salnikova L„ Rubanovich A. Current progress in pneumonia research. Critical care. Мат.конф. 30th International Symposium on intensive care and emergency medicine. 2010. Брюссель. - С. 27.

23. Смелая T.B., Сальникова JIE., Мороз В.В., Голубев A.M., Рубанович A.B. Изучение предрасположенности к развитию пневмонии по генам детоксикации ксенобиотиков // Медицинская генетика. VI съезд Российского общества медицинских генетиков 15-18 мая 2010г., Роснов-на-Дону: Сб. материалов, тез докладов. -С. 167.

24. Смелая Т.В., Сальникова Л.Е., Мороз В.В., Голубев A.M., Рубанович A.B. Роль генетического полиморфизма в развитии острой внебольничной пневмонии // XII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва 19-21 сентября 2010г. -Сб. материалов, науч.тез. -М., 2010. - С. 415.

25. Голубев А. М., Смелая Т. В., Мороз В. В., Попов А. А., Толбатов А. А. Клинико-морфологические особенности при пневмонии различного генеза // XII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва 19—22 сент. 2010 г.: науч. тез. — М., 2010.—С. 114—115.

26. Смелая Т.В., Сальникова Л.Е., Мороз В.В., Голубев A.M., Заржецкий Ю.В., Рубанович A.B. Изучение влияния полиморфизма генов первой и второй фаз детоксикации ксеноьиотиков, генов АСЕ, MTHFR, CCR5 на возникновение внебольничной и нозокомиальной пневмонии // Российско-испанский инновационный бизнес-форум 12-14 мая 2011г., Мадрид: Сб.материалов симпозиума, тез докладов. - электронная версия.

27. Белопольская О.Б., Смелая Т.В., Сальникова Л.Е. Ассоциативные исследования генов детоксикации с внебольничной пневмонией // 2-я Всероссийская научно-практическая конференцияс

международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» 19-21 мая 2011г, Курск: Сб. материалов, науч тез. - С. 34-35.

28. Смелая Т.В., Хоменко Р.В., Сальникова JI.E. Существуют ли гены предрасположенности к возникновению внебольничной пневмонии? // Седьмая ежегодная Московская конференция «Гнойно-септические заболевания у детей» 2-3 июня 2011г., Москва. - М.: Сб. материалов, тез докладов. - С.127-129.

29. Смелая Т.В., Мороз В.В., Голубев A.M., Сальникова Л.Е. Влияние генетического полиморфизма в развитии внебольничной пневмонии // Четвертый Беломорский симпозиум 23-24 июня 2011 г, Архангельск: Сб. материалов, тез докладов - С. 105-106.

30. Смелая Т.В., Хоменко Р.В., Сальникова Л.Е. Результаты ассоциативного исследования по изучению генетической предрасположенности к риску возникновения пневмонии // Международная конференция "Актуальные достижения науки" 2527 июня 2011 года, Прага: Сб. материалов конфер, науч тез. - Том 31. Лекарство.-С.88-91.

31. Асланян М.М., Сальникова Л.Е., Смелая Т.В., Зелинская Н.М., Белопольская О.Б., Замулаева И.А., Иванова Т.И., Рубанович А.В. Дизруптивный' характер ассоциирования генов детоксикации ксенобиотиков с мультифакториальными заболеваниями // Глава в монографии «Пост-геномные исследования и технологии» в 2-х томах. Под редакцией чл.-корр. РАН С.Д.Варфоломеева. М„ 2011. - С.423-453.

32. Смелая Т.В., Хоменко Р.В., Кузовлев А.Н., Сальникова Л.Е. Изучение генетической предрасположенности к возникновениювнебольничной и нозокомиальной пневмонии И VI съезд Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, Санкт-Петербург 12-14 сентября 2011 года: Сб.материалов конфер. - С.51-53.

33. Смелая Т.В., Заржецкий Ю.В., Хоменко Р.В. Цитокиновый профиль в сыворотке крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости у больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией // VI съезд Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, Санкт-Петербург 12-14 сентября 2011 года: Сб.материалов конфер. - С.54.

Издано типографией при Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России 143915, г. Балашиха, мкн. Никольско-Архангельский, Вешняковское ш„ вл. 101

Подписано в печать 06.09.2011 г. Бумага «БуеШСору» / Ризография. Тираж 100 экз. Зак.

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, применение высокоэффективных антибактериальных препаратов, внебольничная пневмония (ВП) по-прежнему занимает ведущее место в, структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней [82; 54; 68; 385]. Показатель заболеваемости' ВП' варьирует в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий, составляя в большинстве стран- среди лиц молодого и среднего возраста 10-12%о, а в старшей возрастной группе (>65 лет) достигает 25-44%о [385; 271]. Летальность при ВП составляет около 5%, но у пациентов, требующих госпитализации, достигает 21,9% [96; 271]. Заболеваемость ВП в России достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1500000 человек [82; 96]. Но эти цифры не являются окончательными, поскольку у отдельных категорий обследуемых показатель заболеваемости ВП оказывается существенно выше. Так, по данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы в 2000-2003 гг. превышала 40%о [70]. Анализ российских данных свидетельствует, в 2003 г. от пневмонии, умерли 44438 человек, что составляет 31,0! случай на 100000 населения (данные Минздравсоцразвития России), наиболее высокая смертность от ВП регистрируется среди.мужчин трудоспособного возраста-[96; 364].

Особой проблемой стационаров является нозокомиальная пневмония

НП), которая занимает третье место в структуре нозокомиальных инфекций и составляет 20% всех пневмоний в отделениях анестезиологииреаниматологии (ОАР), что удлиняет сроки лечения, ухудшает прогноз болезни и существенно увеличивает материальные затраты лечебных учреждений [12; 23; 53; 51; 11; 137; 269]. Каждый день пребывания в ОАР 7 увеличивает риск развития НП на 3%. В 2006 г в России было зарегистрировано 25582 случая НП. Наибольшие показатели летальности среди госпитальных инфекций также ассоциируется с НП, достигая от 30-60 до 80% [75; 35; 17; 91; 59; 332; 336]. Впрочем, столь высокие цифры могут вводить в заблуждение, поскольку у большого числа пациентов с НП имеются тяжелые заболевания различных органов, и пневмония всегда осложняет течение любого заболевания, утяжеляя его состояние и внося свой «вклад» в танатогенез в каждом" конкретном случае. Согласно имеющимся1 данным, атрибутивная^ летальность у пациентов с НП колеблется! в» широких пределах - от 10 до 50% и более [23; 133].

Учитывая распространенность пневмонии и частоту развития жизнеугрожающих осложнений, вопросам, ее диагностики и лечения посвящены многочисленные работы. Только за последний год было опубликовано 63662' статей. Накоплены* обширные сведения о роли» цитокинов в процессах реализации иммунной- и воспалительной реактивности как при внебольничной, так и при развитии НП, в том числе, вентилятор-ассоциированной (ВАП) [17; 28; 95; 274].

Действуя в . очаге воспаления и на территории реагирующих лимфоидных органов, цитокины ответственны за инициацию и разрешение процесса локального и системного воспаления [61]. Поэтому возникает необходимость анализа количественного и качественного состава цитокинов при пневмонии.

В экспериментальных и клинических работах изучены изменения в легких, происходящие при различных критических состояниях [74; 44; 24; 64; 94; 119]. Тем не менее, не достаточно изучены вопросы патоморфоза пневмоний в зависимости от ее генеза.

В тоже время, стремительное накопление знаний о генетической основе патологических процессов обогащает представления об этиологии и патогенезе распространенных болезней человека, существенно повышает возможности их диагностики.

В последнее десятилетие наметилась позитивная тенденция к поиску подходов ранней диагностики различных заболеваний, созданию прогностических моделей и верификации критериев эффективности лечения [68; 190; 241]. Наиболее активно в этой связи изучают социально значимые заболевания, характеризующиеся наибольшим процентом заболеваемости, летальности, инвалидизации из-за тяжелых последствий, с точки зрения неблагополучия генетических механизмов: онкологические заболевания различной локализации [9; 282; 157; 366; 301], атеросклероз и ишемическая болезнь сердца-[57], сахарный диабет [101; 113]', бронхиальная астма [172;-373], муковисцидоз [34;, 153; 118], туберкулез легких [27; 331; 130]; алкоголизм [50].

В" настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что индивидуальный ответ на течение и исход инфекционного процесса наследственно детерминирован [381]. Общая устойчивость организма зависит от многих факторов, в частности, от активности генов детоксикации ксенобиотиков (ГДК) [199; 390; 230]:

Однако роль генетического полиморфизма в возникновении и развитии острых инфекционных заболеваний' изучена недостаточно, а в тех ассоциативных исследованиях, что проведены, круг изучаемых генов-кандидатов достаточно узок и ограничивается, в основном, генами цито- и хемокинов[92]. В последнем случае преобладают исследования, касающиеся изучения генетических характеристик возбудителей болезней, их геномов в формировании восприимчивости человека к конкретной инфекции и клинического полиморфизма болезни. В тоже,время, изучение генома самого человека, контактирующего с инфекцией, заболевшего или сохранившего здоровье, становится важной областью генетических исследований [67; 179]. И лишь в последние годы появились исследования по изучению генов, ассоциированных с пневмонией [5; 343]. Однако, в доступной нам литературе; мы не встретили данных о выявленных генах предрасположенности к риску возникновения пневмонии.

Система ферментов метаболизма ксенобиотиков представляет собой сформировавшийся в процессе эволюции механизм адаптации организма к воздействию токсичных экзогенных и эндогенных веществ. Предполагается, что различия в скорости деградации различных субстратов ферментами метаболизма могут лежать в основе неодинаковой восприимчивости- к ряду заболеваний [47]: Изучение полиморфизма генов, участвующих в различных процессах поддержания гомеостаза (ГДК, гены, контролирующие иммунный* ответ и др.) на- предмет сопряженности с риском возникновения пневмонии^ позволит прогнозировать течение и исход заболевания.

Адекватная антибактериальная терапия1 - важный компонент лечения инфекционных заболеваний и нозокомиальных осложнений у пациентов ОАР [339]. В последние годы в тактике' антибиотикотерапии пневмонии наметилась отчетливая тенденция к более раннему назначению антибактериальных препаратов. В тоже время; еще мало изучены механизмы индивидуальной чувствительности^ и переносимости лекарственных средств антимикробного действия. Особые надежды в решении данного вопроса возлагают на изучение генетической детерминированности этих свойств.

Таким образом, изучение патоморфоза пневмоний, определение роли генетического полиморфизма в-их возникновении актуально и предполагает исследование взаимосвязи аллельных вариантов генов-кандидатов с клиническими особенностями- течения заболевания- для понимания механизмов взаимодействия в процессе реализации наследственной информации.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией на основании изучения патоморфоза заболевания, а также путем выявления групп повышенного риска с помощью молекулярно-генетических методов исследования и разработки принципов лечения с учетом индивидуальных генетических особенностей.

Задачи исследования"

1. Изучить особенности патоморфоза внебольничной и нозокомиальной пневмонии.

2. Выявить генотипы предрасположенности к возникновению внебольничной пневмонии по следующим генам: гены детоксикации ксенобиотиков (CYP1A1, CYP1A1, CYP1A1, GSTM1, GSTT1, GSTP1); ген системы гемостаза - MTHFR', ген ренин-ангиотензиновой системы

- АСЕ, гены, контролирующие иммунный ответ (CCR5, TNF-a, IL-6), 1 ген трансмембранного Р-гликопротеина - АВСВ1.

3. Изучить роль полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков' ОCYP1A1, GSTM1, GSTT1, GSTP1) и гена ренин-ангиотензиновой системы - АСЕ в развитии критических состояний (нозокомиальная пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и полиорганная недостаточность) у больных исследуемых групп.

4. Изучить взаимосвязь инсерционно-делеционного полиморфизма гена АСЕ с исходом заболевания при развитии критического состояния-.

5. Выявить влияние генетического полиморфизма на эффективность антибактериальной терапии при лечении больных внебольничной пневмонией.

6. Определить протективные генотипы по изученным локусам в выборках больных исследуемых групп.

7. Изучить динамику содержания IL-lß, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10 и TNF-a у больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией в сыворотке венозной крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости в зависимости от генеза, течения и исхода заболевания во взаимосвязи с полиморфизмом генов цитокинов (TNF-a и IL-6).

8. Разработать рекомендации обследования и лечения больных с учетом риска развития пневмонии и особенностей ее течения в зависимости от полиморфизма исследованных генов. i

11

Новизна исследования

Впервые развитие пневмонии изучено с позиции взаимосвязи клинико-морфологических, молекулярных и генетических механизмов.

Изучение патоморфоза внебольничной и нозокомиальной пневмонии выявило изменение структуры осложнений, повышение роли микробных ассоциаций в развитии критических состояний.

Впервые у больных пневмонией различного/ генеза проведен анализ аллелей десяти генов (12' сайтов); участвующих в регуляции различных систем гомеостаза: система, детоксикации {CYP1A1 (три сайта: A4889G, T606G и Т3801С), GSTMl Ins/Del, GSTT1 Ins/Del, GSTP1 A313G); система гемостаза(MTHFRCeilT); ренин-ангиотензиновая, система (.АСЕ Ins/Del), система- иммуннитета (CCR5 Ins/Del, TNF-a G308A, IL-6 G174C) и ген трансмембранного Р-гликопротеина (АВСВ1 Т3435С), ответственный за выброс эндо- и экзогенных соединений и их метаболитов через клеточную мембрану против градиента концентрации.

Получены новые знания* о роли изученных генов- ферментов биотрансформации ксенобиотиков в развитии» внебольничной и нозокомиальной пневмонии.

Впервые выявлена1 ассоциация аллелей полиморфных генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков (CYP1A1 T606G, GSTMl Ins/Del) и гена АСЕ Ins/Del с риском возникновения внебольничной пневмонии и особенностями ее течения.

Впервые выявлена сопряженность гена биотрансформации ксенобиотиков GSTP1 A313G с риском возникновения нозокомиальной пневмонии у больных с перитонитом, тяжелой сочетанной травмой и гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации.

Впервые выявлена ассоциация инсерционно-делеционного полиморфизма гена АСЕ с исходом при развитии таких критических состояний как острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и полиорганная недостаточность у больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией.

Впервые анализ частот генотипов изученных локусов и их комбинаций позволил выявить те из них, которые определяют протективные свойства организма относительно развития пневмонии.

Впервые показана связь полиморфного варианта А313С гена G5T.Fi и Т3435С гена.АВСВ1 с эффективностью антибактериальной терапии при лечении'внебольничной пневмонии.

При. изучении, цитокинового профиля у больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией выявлены различия динамики- уровня содержания цитокинов в сыворотке крови и бронхоальвеолярной лаважной жидкости в зависимости от генеза, течения и исхода заболевания. Доказано, что маркерами неблагоприятного исхода заболевания являются ТОТ-сх, 1Ь-6 и П.-1р.

Практическая значимость

Проведенное исследование показывает, что для более эффективного лечения больных пневмонией различного генеза следует использовать новые технологии - медико-генетические- исследования. Полученные результаты исследования могут быть положены в основу разработки скрининговых программ по выявлению лиц с повышенным риском развития пневмонии.

Выявленные генотипы предрасположенности позволяют определить людей с высоким риском возникновения внебольничной и нозокомиальной пневмонии, а также осложненного течения заболевания, что способствует своевременной госпитализации больных, определения необходимого объема медицинской помощи.

Объективно подтверждена в настоящем исследовании высокая эффективность назначения антибактериальной терапии на основе результатов генотипирования по изученным генам.

Это позволяет проводить лечение внебольничной пневмонии с учетом индивидуальных особенностей, что существенно снижает частоту развития осложнений, сокращает сроки госпитализации, уменьшает материальные и финансовые затраты лечебных учреждений на лечение больных данной нозологии.

Результаты исследования можно использовать для прогнозирования риска возникновения*внебольничной пневмонии и особенностей ее течения.

Результаты исследования показали' ассоциацию инсерционно-делеционного полиморфизма гена АСЕ с исходом; при развитии критических состояний- (острый* респираторный дистресс-синдром, сепсис, полиорганная недостаточность) у больных внебольничной и нозокомиальной пневмонией.

Сведения о сопряженности полиморфных вариантов генов ферментов метаболизма ксенобиотиков с результатами антибактериальной терапии могут быть учтены при лечении данной категории больных с целью улучшения ее эффективности.

Результаты изучения патоморфоза легких показывают изменение структуры осложнений при пневмонии, высокую распространенность ОРДС как при нозокомиальной, так и внебольничной пневмонии, повышение роли микробных ассоциаций в развитии критических состояний, что необходимо учитывать в клинической практике. Выявленные морфологические изменения в легких у больных пневмонией^ различного генеза позволяют глубже понять механизмы различных стадий острого респираторного дистресс-синдрома.

Материалы работы могут быть использованы в »учебно-методическом процессе на медицинских и биологических факультетах ВУЗов, а также на курсах последипломного образования врачей. Полученная информация о полиморфизме изученных генов * может быть использована при проведении генетико-эпидемиологических исследований широко распространенных заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Изучение патоморфоза внебольничной и нозокомиальной пневмоний выявило изменение структуры осложнений, повышение роли микробных ассоциаций в развитии критических состояний у больных с различной нозологией. Результаты клинико-морфологического исследования свидетельствуют, что пневмония может быть как причиной, так и следствием критического состояния.

2. Генетическими маркерами- предрасположенности к риску возникновения внебольничной пневмонии и развитию осложнений являются аллельные варианты генов: СУР1А1, ОБТМ1 и АСЕ.

3. Функциональный полиморфизм гена (7£ТР/ сопряжен с риском развития нозокомиальной пневмонии.

4. Инсерционно-делеционный полиморфизм гена АСЕ сопряжен с исходом критических состояний (острый респираторный дистресс-синдром, сепсис и полиорганная недостаточность).

5. Динамика цитокинов 1Ь-1 [3, 1Ь-4,1Ь-6,1Ь-8,1Ь-10 и ТОТ-а в различных биологических средах (сыворотка венозной крови, бронхоальвеолярная лаважная жидкость) отражает характер течения пневмонии, а также исход заболевания.

6. Аллельные варианты генов ОБТР1 и АВСВ1 могут служить критерием выбора антибактериального средства при лечении внебольничной пневмонии, так как сопряжены с эффективностью терапии.

7. Использование медико-генетических тестов позволяет выделить людей высокого риска возникновения внебольничной и нозокомиальной пневмонии, своевременно, с учетом индивидуальной чувствительности проводить лечение.

Апробация работы

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН.

Результаты работы были представлены на открытом заседании Ученого совета Учреждения Российской Академии медицинских наук НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН 04 апреля 2010г., а также на международных симпозиумах: «Клиника, диагностика и лечение острого респираторного дистресс-синдрома, пневмонии» (Греция, Солоники, 2005г); «Диагностика, лечение острого повреждения легких» (Словакия, Пиештяны, 2006г); «Острое повреждение легких, респираторный дистресс-синдром, пневмония» (Прага, 2007г); «Острая дыхательная недостаточность» (Будапешт, 2008г); «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение» (Черногория, Будва, 2010г); Всероссийском Съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2007, 2008гг), 16 конгрессе анестезиологов и врачей интенсивной терапии Словакии с международным участием (Словакия, Пиештяны, 2009г); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009 и 2010гг.); Научно-практической конференции «Технологии жизнеобеспечения при критических состояниях» (Москва, 2010г.); XII съезде анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 20 Юг), Российско-испанском инновационном бизнес-форуме (Мадрид, 2011г.), VI съезде Межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Санкт-Петербург, 2011г), Четвертом Беломорском симпозиуме анестезиологов и реаниматологов с международным участием (Архангельск, 2011 г); Poster presentations на международном конгрессе «Евроанестезия» (Милан, 2009г.) и 30-м Международном симпозиуме по интенсивной терапии (Брюссель, 2010г.).

Внедрение

Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН, МГМСУ,

Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД Россииу больных внебольничной пневмонией, а также у пострадавших с тяжелой

16 сочетанной травмой, раненых и пациентов с различными заболеваниями при развитии нозокомиальной пневмонии. Основные положения исследования включены в курсы лекций сертификационных циклов усовершенствования врачей, проводимых в НИИ общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН и МГМСУ.

Публикации

Материалы проведенных исследований представлены в 33 научных работах (статьи, тезисы), в том числе 16 из них опубликованы в журналах, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 287 страниц, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, результатов собственных исследований и их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 96 отечественных и 297 зарубежных источников, иллюстрирована 34 фотографиями, 36 рисунками и 21 таблицей.

выводы

1. Изучение патоморфоза пневмоний выявило изменение структуры осложнений в виде увеличения числа случаев острого респираторного дистресс-синдрома и снижения частоты развития гнойно-деструктивных осложнений, а также повышение роли микробных ассоциаций (.Ps.aeruginosa ± St. aureus MRSA + Ac.baumannii; Kl. pneumoniae ±E. coli + Ac.baiimanni) в развшии критических состояний:

2. Аллельные; варианты; генов детоксикации ксенобиотиков и гена ангиотензин-превращающего фермента- сопряжены- с риском; возникновения^ внебольничной' пневмонии: CYP1A1 606Т/Т (р=0,016; OR=l,61), GSTM1 I/* (р=0,0 12; OR= 1,65) ЛC/s D/D (р=0,002; OR=l,97).

3. Аллельные варианты изученных генов ассоциированы' с развитием осложненного течения внебольничной пневмонии: CYP1A1 (606Т/Т) (р=0,0017; OR=l,62), GSTM1 fl/:i:) (р-0,045; OR=l,4) и ACE (D/D) (р=0,048; OR=l,7).

4. Минорный генотип гена GSTP1 313G/G сопряжен с повышенным риском развития нозокомиальной пневмонии (р=0,03; OR=3,42).

5. Инсерционно-делеционный полиморфизм? гена? • АСЕ Ins/Del ассоциирован с исходом критических состояний: генотипы I/I- и I/D сопряжены с благоприятным исходом (р=0,01), а генотип D/D - с летальным (р=0,01). '

6. Генотип 606G/* гена GYP 1 Al- обладает протективной направленностью относительно риска развития пневмонии^ различного генеза (р=0,005; OR=0,66).

7. Однолокусные эффекты усиливаются! в случаях комбинации? генотипов: относительно предрасположенности к риску возникновения внебольничной пневмонии значимо сочетание CYP1A1 606Т/Т - GSTM1 I/* (р=0,006; OR=l,9); более выраженное протективное влияние выявлено при выявлении комбинации GSTM1 D/D - CYP1A1 G606T (р=0,003; OR=0,5).

8. Аллельные варианты гена детоксикации ксенобиотиков GSTP1 A313G сопряжены с эффективностью антибактериальной терапии при лечении внебольничной пневмонии: у носителей генотипа А/А лучше результаты лечения амоксициллином/клавуланатом (р=0,00004; OR=2,13) и левофлоксацином (р=0,003; OR=l,73); у носителей G-аллеля в гомо- и гетерозиготном состоянии лучше результаты лечения цефалоспоринами 3-4 генерации (р=0,00010; OR=2,08).

9. Результаты ассоциативного исследования позволили выявить группу людей* повышенного риска возникновения- внебольничной пневмонии; госпитализировать больных на ранних сроках заболевания, осуществить индивидуальный подход к назначению антибактериальной, терапии по данным генотипирования, что способствовало уменьшению количество случаев осложненного течения болезни с 69,1% до 9,1% и сокращению длительности* госпитализации с 28,7±3,1 до 16,6±1,9 суток.

Ю.Прогностическим маркером развития критических состояний- (ОРДС, сепсис, органная недостаточность) является проградиентное увеличение уровня провоспалительных цитокинов. в сыворотке крови: TNF-a (р=0,035), IL-ip (р=0,00001) и IL-6 (р=0,0001).

11.Выявлена сильная корреляционная зависимость между уровнем TNF-a (r=0,96), IL-ip (г=0,92) в сыворотке крови и неблагоприятным исходом основного заболевания.

Практические рекомендации

1. Использование молекулярно-генетических тестов расширяет возможности ранней диагностики внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Выявление групп- повышенного риска возникновения пневмонии снижает частоту развития осложнений, позволяет разработать лечебно-профилактические* мероприятия, что может значительно повысить эффективность специализированной помощи, существенно снизить затраты на лечение и обследование данной категории больных.

2. На основании генотипирования по генам CYP1A1, GSTM1 и АСЕ может быть сформирована группа повышенного риска развития осложненного течения внебольничной пневмонии.

3. Персонализированный подход к назначению антибактериальной терапии по данным генотипирования повышает эффективность патогенетического лечения внебольничной терапии. Так, носителям генотипа А/А гена GSTP1 при неосложненном течении пневмонии рекомендовано назначать амоксициллин/клавуланат (аугментин), при развитии осложнений - левофлоксацин (таваник). В случаях наличия у больного пневмонией генотипа A/G или G/G по локусу GSTP1 рекомендовано назначать цефалоспорины 3-4 генерации.

4. Изучение динамики уровня цитокинов позволяет прогнозировать исход заболевания на основе сильной корреляционной зависимости содержания TNF-a и IL-1(3 в сыворотке крови.

5. Изучение патоморфоза заболеваний выявляет признаки, которые необходимо учитывать при диагностике и лечении больных внебольничной и нозокомиальной пнебольнией.