Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-иммунологические и молекулярно-генетические критерии прогноза медленно разрешающейся внебольничной пневмонии

На правах рукописи

САБИТОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ и МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА МЕДЛЕННО РАЗРЕШАЮЩЕЙСЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.04 - внутренние болезни

- 3 ИЮЛ 2014

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2014

005550320

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Совалкин Валерий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Демко Ирина Владимировна, ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Вой-но-Ясенецкого Минздрава России, заведующая кафедрой внутренних болезней № 2 с курсом последипломного образования;

доктор медицинских наук, профессор Синицын Сергей Петрович, ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, заведующий кафедрой факультетской терапии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится "30" сентября 2014 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина 12; тел. (3812) 231332.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии и на сайте http://omsk-osma.ru.

Автореферат разослан " % ^ " 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н., профессор

Потрохова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Пневмонии относятся к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) в большинстве стран составляет 10-12 на 1000 населения (Ройтберг Г.И., 2005; Чучалин А.Г., 2010, www.brit-thoracic.org.uk). Несмотря на достижения в изучении патогенеза и терапии пневмоний, до настоящего времени не удалось достигнуть существенных изменений в уровнях заболеваемости и смертности (Синопалышков А.И., 2010; Barlett J., 2008, www.brit-thoracic.org.uk). Возрастает количество пациентов с медленно разрешающимся течением заболевания (до 40 %) (Синопальников А.И., 2010; Чучалин А.Г., 2010). Затяжная пневмония приводит к значительным финансовым затратам за счет привлечения дополнительного обследования и лечения (Синопальников А.И., 2010; Чучалин А.Г., 2010; Barlett J., 2008).

В настоящее время прогноз медленного разрешения ВП основывается на анализе клинических признаков, таких как возраст пациентов, курение в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний, обширность поражения легочной ткани, характер бактериальной агрессии (Синопальников А.И., 2010; Чучалин А.Г., 2010; Barlett J., 2008), однако не оценивается значимость для отдельных факторов или их совокупности в прогнозе затяжного течения заболевани.

Одним из аспектов изучения пневмонии является анализ показателей иммунной системы, в частности, - цитокинов, имеющих как диагностическое, так и прогностическое значение (Агаджанян В.В., 2006; Байгозина Е.А., 2007; Аз-набаева Л.Ф., 2010). Имеются данные о развитии летального исхода при высоком уровне ФНОа, ИЛ-8 и ИЛ-10 в дебюте заболевания у пациентов с внебольничной и нозокомиальной пневмонией (Кудряшова И.А., 2008; Маркелова Е.В., 2008). К затяжному течению у пациентов с тяжелой ВП предрасполагал низкий уровень ИЛ-8 (Азнабаева Л.Ф., 2010). Нарастание в динамике ИЛ-8 и ФНОа у пожилых чаще наблюдалось у пациентов с медленно разрешающейся ВП (Соколова Т.Ф., 2010).

Известно что, уровень цитокинов закреплён генетически (Громова А.Ю., 2005; Ривзанова Ф.Ф., 2010). К настоящему времени, сведения роли полиморфизма генов цитокинов и их связи с течением ВП единичны. Имеются данные, об увеличении риска тяжелой пневмонии при наличии мутации в гене ИЛ-10 G-1082А (Wattanathum А., 2005; Iyer S.S., 2012). Исследования гена ФНОа относительно его влияния на тяжесть и исходы пневмонии противоречивы (Waterer

бЖ, 2005; СК(1\уау Т., 2011; 1л Ь., 2013). Изучение гена ИЛ-10 касается предрасположенности к инфекционным заболеваниям и сепсису, а не к пневмониям (АгсагоН 2005; Ма(1асЬ К. 2011). Связь генетической предрасположенности данных генов с длительностью течения ВП не изучалась.

Поиск прогностических факторов течения затяжной пневмонии важен для выбора тактики ведения пациентов, однако имеющиеся в настоящее время критерии прогноза медленно разрешающегося течения внебольничной пневмонии являются недостаточно информативными, что требует дальнейшего исследования в данном направлении.

Цель исследования

На основе клинических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований оптимизировать подход к прогнозированию медленно разрешающейся внебольничной пневмонии.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности клинического течения заболевания с учетом возраста и сопутствующей патологии и обосновать их диагностическую значимость в прогнозе медленного разрешения ВП.

2. Изучить содержание ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИЛ-10 в сыворотке крови у больных с различными клиническими факторами риска медленно разрешающейся ВП.

3. Выявить ассоциации различных вариантов полиморфизмов генов ФНОа в-308А, ИЛ-10 С-511Т, ИЛ-10 С-1082А с клиническими особенностями ВП.

4. Разработать и предложить дифференцированный подход к прогнозированию медленного разрешения ВП.

Научная новизна

Установлено, что по клиническим факторам риска можно выделить пациентов с высокой вероятностью медленного разрешения ВП: при наличии тяжелого течения при оценке по шкале Российского Респираторного Общества, плеврального выпота, деструкции легочной ткани, хронической обструктивной болезни легких, антибактериальной терапии до госпитализации, не соответствующей рекомендациям Российского Респираторного Общества. Низкая вероятность затяжного течения ВП характерна для пациентов с температурой тела < 38°С, частотой дыхания < 24 в минуту, частотой сердечных сокращений < 90 в мин, уровнем лейкоцитов < 10х109/л, скоростью оседания эритроцитов < 30 мм/час. При отсутствии тяжелого и осложненного течения заболевания, мно-

годолевого поражения легких, хронической обструктивной болезни легких, но при наличии температуры тела > 38 °С, тахикардии, частоты дыхания > 24 в мин., лейкоцитоза > 10х109/л, скорости оседания эритроцитов > 30 мм/час целесообразно проведение дополнительного обследования для уточнения прогноза медленного разрешения ВП.

Вероятность затяжной пневмонии увеличивается при исходно высоком содержании ФНОа (> 25 пг/мл) в сыворотке крови. Выявлено, что отсутствие положительной динамики через 72 часа наблюдается у пациентов с уровнем ИЛ-1Р < 12,5 пг/мл. Тяжелое течение ВП, развитие плеврального выпота и многодолевое поражение легких встречается у пациентов с ИЛ-8 > 34,2 пг/мл.

Получены новые данные о клинических, лабораторных и рентгенологических особенностях ВП в зависимости от полиморфизмов генов ФНОа С-308А, ИЛ-1Р С-511Т, ИЛ-10 О-1082А. Пациенты-носители генотипов вА и АА -308 ФНОа и генотипа (Ю -1082 ИЛ-10 - имеют длительное течение заболевания. Тяжелая ВП наблюдается у пациентов с генотипами ОА и АА -308 ФНОа. К развитию плеврального выпота склонны лица, несущие генотип СКЗ -1082 ИЛ-10. Генотип СС -511 ИЛ-1р ассоциируется с отсутствием клинического улучшения через 72 часа.

Практическая значимость

1. Результаты работы ориентируют врачей на необходимость тщательного анализа клинических факторов риска медленного разрешения ВП, включая данные анамнеза, объективного исследования, лабораторно-инструментальных данных, ответа на лечение для выделения пациентов, требующих дополнительного обследования.

2. Исследование содержания цитокинов в сыворотке крови в 1-е сутки обращения в дополнение к стандартным методам диагностики следует использовать для повышения информативности прогнозирования длительного сохранения клинических (при низком уровне ИЛ-1|3) и рентгенологических симптомов ВП (при высоком уровне ФНОа). Высокий уровень ИЛ-8 является маркером тяжелого течения заболевания, многодолевого поражения легких, плеврального выпота.

3. Полученные в исследовании данные углубляют фундаментальные представления врачей и специалистов о роли генетических факторов в развитии ВП. Наличие генотипов ОА и АА ФНОа -308 и (Ю ИЛ-10 -1082 позволяют прогнозировать риск развития затяжного течения ВП у конкретного пациента, а носитель-ство генотипа СС ИЛ-ф -511 - отсутствие клинического улучшения через 72 часа.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинические факторы риска затяжного течения ВП (температура тела > 38 °С, тахикардия, частота дыхания > 24 в мин., скорость оседания эритроцитов > 30 мм/час) являются высокочувствительными в оценке прогноза затяжной пневмонии, однако их низкая специфичность требует привлечения дополнительных методов обследования. Высокое содержание ФНОа в сыворотке крови в 1-е сутки госпитализации может служить маркером медленного разрешения ВП. Отсутствие клинического улучшения в течение 72 часов наблюдается у пациентов с исходно низким уровнем ИЛ-1р.

2. Затяжное течение ВП ассоциируется с носительством генотипов СА и АА ФНОа -308 и генотипа Св ИЛ-10 -1082. Тяжелое течение ВП наблюдается у пациентов-носителей генотипов вА и АА ФНОа -308. Отсутствие клинического улучшения через 72 часа наблюдается у лиц-носителей генотипа СС ИЛ-1Р -511.

Внедрение результатов исследования

Разработанные критерии применяются у больных с ВП для прогнозирования медленного разрешения ВП у пациентов БУЗОО Областной клинической больницы. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ОмГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации материалов диссертационных работ.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждались и были одобрены на XIX, XXII, XXIII Национальных Конгрессах по болезням органов дыхания (г. Москва 2009 г., 2012 г. и г. Казань, 2013 г.), а также на конференциях «Тенденции развития современной медицины» и «Современная медицина: теоретические и практические аспекты» (г. Новосибирск, 2012 г), XVI и XVII международной заочной научно-практических конференциях «Научная дискуссия: вопросы медицины» (г. Москва, 2013 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам ис-

следования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 115 отечественных и 76 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 21 рисунками.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, предложена цель и задачи исследования, разработана методология его выполнения. Личное участие автора заключалось в клиническом обследовании пациентов, ведении медицинской документации, создании электронной базы данных. Лично автором проведена математическая обработка и статистический анализ всего клинического материала, проведена систематизация полученных результатов, сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы, практические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследовании проанализированы данные клинического, иммунологического и молекулярно-генетического обследования у 95 больных ВП, проведенные за период с ноября 2008 г. по июль 2010 г. Клиническое обследование и наблюдение осуществлялись на базе пульмонологического отделения БУЗОО Областной клинической больницы. Специальные иммунологические выполнены в иммунологическом отделе (руководитель - д.м.н. Т.Ф. Соколова), а моле-кулярно-генетические исследования в лаборатории «Молекулярной генетики микроорганизмов и человека» (руководитель - д.б.н., доцент Е.Г. Поморгайло) на базе кафедры патологической анатомии в составе Центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА.

Пациенты с полным клиническим выздоровлением и разрешением пневмонии на рентгенограмме ОГК к исходу 4-й недели были отнесены к 1 группе, 2 группу составляли пациенты с затяжной пневмонией - неполным разрешением пневмонической инфильтрации к данному сроку на фоне адекватной антибактериальной терапии (Кш11апс1 Б.Н., 1991, Синопальников А.И. 2010).

Критерии включения: мужчины и женщины европеоидной расы с вне-больничной пневмонией, возраст от 18 до 75 лет, письменное информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: нежелание пациента принимать участие в исследовании; наличие синдромосходных заболеваний; беременность и период лактации; состояние иммунодефицита (лечение глюкокортикостероидами, цито-статиками, вирус иммунодефицита человека).

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования (открытое проспективное когортное исследование)

Общеклиннческое обследование больных складывалось из изучения жалоб, данных анамнеза и объективного обследования, включающего осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

В обязательном порядке проводилась обзорная рентгенография ОГК в прямой и боковой проекции на рентгендиагностическом телеуправляемом комплексе «Электрон» (производство ЗАО «НИПК» «Электрон», г. Санкт-Петербург, 2005 г.). и/или компьютерная томография на томографе «Brilliance, Philips MX - 8000» (2005 г.), спирография на аппарате «MasterScreen» фирмы Jaeger (Германия), УЗИ плевральных полостей с помощью ультразвукового сканера «General Electric Logiq S6» (2007 г.), пульсоксиметрия с использованием неинвазивного пульсоксиметра "PulseOx 5500". По показаниям проводились фибробронхоскопия на аппарате фирмы «Olympus», тип BF, серия 40 (Япония), УЗИ абдоминальное, эхокардиографическое исследование. Часть больных была проконсультированы фтизиатром, торакальным хирургом, онкологом.

Иммунологическое исследование осуществлялось с помощью наборов реагентов ИФА-БЕСТ фирмы Вектор-БЕСТ (г. Новосибирск) для ИЛ-8 и наборов реагентов Прокон, Протеиновый контур (г. Санкт- Петербург) для ФНОа, ИЛ-lß и ИЛ-10 (п=72) в 1-е сутки госпитализации методом твердофазного им-муноферментного анализа. Проведен тщательный подбор группы контроля, сопоставимый по возрасту и сопутствующей патологии при отсутствии острого воспалительного процесса (п=58).

Молекулярно-генетическое исследование включало изучение полиморфизма генов: ФНОа G-1082A, ИЛ-lß С-511Т и ИЛ-10 G-1082A. Полимеразную цепную реакцию проводили с помощью олигонуклеотидных праймеров, синтезированных в институте химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН (г. Новосибирск).

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и SPSS 11.5. Количественные данные представлены в виде медианы и интерквартильных интервалов (Р25; 75%), качественные - в виде абсолютных значений {%). Для сравнительного анализа качественных признаков использовали критерий "/2 или точный критерий Фишера (F); количественных данных в двух независимых выборках -U-критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости (р) < 0,05 (Реброва О.Ю., 2002, Петри А., 2009). Для анализа частоты наступления исходов вычисляли ОШ - отношение шансов события в

одной группе к шансам события в другой группе по формуле. Для оценки достоверности различий между группами определяли 95% ДИ - 95% доверительный интервал (допустимый процент ошибок 5%). Для оценки точности предлагаемых прогностических критериев рассчитывались чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата. Для анализа частоты наступления медленного разрешения ВП в зависимости от совокупности факторов был использован метод логистической регрессии с построением ROC-кривых.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Прогностическая значимость клинических признаков в развитии медленного разрешения ВП. Внебольничная пневмония протекала с типичными жалобами и физикальными данными и наличием свежих инфильтративных изменений на рентгенограмме. Пациенты с медленно разрешающимся течением ВП в дебюте заболевания отличались лихорадкой (89,2% против 70,7%; F=2,09, р=0,043), тахикардией (73% против 51,7%; Х2=4,25, р=0,039), ЧД > 24 в мин. (80% против 36,2%; *2= 12,22, р=0,000...) по сравнению с 1 группой больных. Уровень СОЭ > 30 мм/час и лейкоцитоз > 10 х 109/л чаще наблюдались в 2 группе в сравнении с 1 группой больных (75,7% против 53,4%; у;=4,74, р=0,029 и 70,3% против 22,4%; х2=21,38, р=0,000... соответственно).

Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями были ХОБЛ, гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца - у 47,4%, 29,5% и 34,7% пациентов соответственно. Чаще легочное воспаление у больных 2 группы возникало на фоне ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения (64,9% против 36,2%; х2=7,44, р=0,006).

Часть пациентов (26,3%) лечилась самостоятельно, но в связи с неэффективностью лечения пациенты были госпитализированы в стационар. Статистически значимо в группах отличалась предшествующая АБТ, не соответствующая рекомендациям РРО - 29,7% пациентов 2 группы против 8,6% в 1 группе (Х2=4,48, р=0,007).

Анализ рентгенограмм легких обследуемых больных обнаружил различия в распространенности инфильтративного процесса. У трети (37,85%) пациентов 2 группы были диагностированы мультилобарные (чаще двусторонние 21,6%) пневмонии. В группе больных с обычным течением поражение трех и более сегментов наблюдалось лишь в 12,1% случаев (х2=Ю,29, р=0,001). У 42,1% больных

были выявлены осложнения заболевания. Наиболее частым осложнением пневмонии являлся плевральный выпот (27,6% больных 1 группы и 54,1% больных 2 группы; х2=6,72, р=0,019). У 9 (9,5%) больных наблюдалась деструктивная пневмония. Абсцедирование зоны пневмонической инфильтрации встречалось у 4 пациентов (4,2%) и имело место только у пациентов 2 группы.

По клинических факторам риска (табл. 1) выделены высокоспецифические (АБТ до госпитализации, не соответствующая РРО, тяжелая ВП, плевральный выпот, деструкция легких, отсутствие клинического улучшения через 72 часа, лейкоцитоз > 10х109/л) и высокочувствительные (температура тела > 38 °С, тахикардия, ЧД > 24 в мин., лейкоцитоз > 10х109/л, СОЭ > 30 мм/час) предикторы медленного разрешения ВП.

Таблица 1

Предсказательная ценность клинических признаков в оценке

медленного разрешения ВП

Признаки ОШ (95% ДИ) Чувствительность, % Специфичность, % ПЦПР, % ПЦОР, %

Общая характеристика больных ВП:

ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения 3,26(1,37-7,7) 64,9 63,8 53,3 74

АБТ до госпитализации, не соответствующая рекомендациям РРО 4,48(1,41-14,26) 29,7 91,4 68,8 67,1

Клинические и лабораторные параметры в 1-е сутки госпитализации:

Температура тела > 38 °С 3,42(1,05-11,15) 89,2 29,3 44,6 81

Тахикардия 2,52(1,034-6,14) 73 48,3 47,4 73,7

ЧД>24в мин. 4,76(1,93-11,72) 73 48,3 47,4 73,7

Лейкоцитоз > 10 х 10''/л 8,18(3,21-20,88) 70,3 77,6 66,7 80,4

СОЭ > 30 мм/час 5,48 (2,18-13,79) 75,4 46,6 47,5 75

Особенности течения ВП:

Мультилобарность поражения легких 4,34(1,58-12,45) 37,8 87,9 66,7 68,9

Плевральный выпот 3,09(1,3-7,34) 54,1 77,6 60,6 72,6

Деструкция легких 6,53(1,28-33,44) 18,9 96,6 77,8 65,1

Тяжелая ВП при оценке по шкале РРО 4,85 (2,00-11,77) 64,9 72,4 60 76,4

Отсутствие клинического улучшения через 72 ч. 2,67(1,10-6,46) 45,9 75,9 54,8 68,8

При анализе совокупности признаков методом логистической регрессии выделены «большие» (АБТ до госпитализации, не соответствующая РРО, тяжелая ВП, плевральный выпот, деструкция легких, наличие ХОБЛ) и «ма-

лые» (температура тела > 38 °С, тахикардия, ЧД > 24 в мин., лейкоцитоз > 10х109/л, СОЭ > 30 мм/час) клинические критерии.

2. Содержание ФНОа, ИЛ-Щ ИЛ-8, ИЛ-10 у пациентов с различными клиническими факторами риска медленного разрешения ВП и их прогностическая ценность. Согласно проведенному анализу, ВП характеризовалась повышением провоспалительных цитокинов (ИЛ-и ФНОа) в сыворотке крови (табл. 2).

Таблица 2

Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных ВП и в контрольной группе_

Цитокины, пг/мл Больные с ВП Контрольная группа Критерий значимости (U) и уровень(р)

ФНОа 13,1 (8,1; 33,7) 4,2(1,8; 6,4) 354; 0,008

ИЛ-lß 46,4(16,3; 189,5) 28,2(18,3; 34,2) 411; 0,020

ИЛ-8 9 (2,6; 22,2) 34,2(21,3; 45,6) >0,05

ИЛ-10 0,1 (0,1; 7,43) 1,9 (0,5; 4,28) >0,05

Изучение уровня цитокинов у пациентов с клиническими факторами риска затяжной пневмонии показало их разнонаправленный характер изменений. Высокий уровень ИЛ-8 обнаружен у пациентов с тяжелым течением ВП (16,3 (7,2; 64,4) против 6 (1,6; 12,3) пг/мл при нетяжелом течении; и=341, р=0,002), наличием выпота (11,5 (6,35; 40) против 8,3 (1,4; 16,8) пг/мл у пациентов без выпота; и=407, р=0,030) и мультилобарным поражением легких (16,8 (7,8; 81,4) против 8,3 (1,6; 16,3) пг/мл при сегментарной и долевой инфильтрации; и=250,5, р=0,016), что может бьггь объяснено его эффектом - привлечением нейтрофи-лов, способствующим ограничению очага воспаления и препятствующим избыточному повреждению тканей (Кетлинский С.А., 2008; Серебренникова С.Н., 2008). Содержание ИЛ-8 > 34,2 пг/мл было информативным для определения тяжелого течения (0111=2,84 (1,15-6,28); х2=3,44, р=0,015), развития плеврального выпота (ОШ=3,52 (2,15-7,48); х2=4,46, р=0,005), мультилобарного поражения легких (0111=3,02 (1,55-6,49); х2=3,84, р=0,008).

Другие факторы риска сопровождались снижением уровня цитокинов. Снижение показателей ФНОа у пациентов старше 55 лет (9,5 (6,1; 16,4) против 13,7 (9,6; 41,2) пг/мл у пациентов моложе 55 лет; и=401,5, р=0,028) могло отражать ослабление иммунной защиты с возрастом (Кудряшова И.А., 2007; Соколова Т.Ф., 2010). Было установлено, что у больных с отсутствием клинической динамикой через 72 часа наблюдалось низкое содержание ИЛ-1Р (29 (8,5; 59,9) против 55,5

(23; 291,6) пг/мл у пациентов с положительной клинической картиной; и=362,5, р=0,007). Уровень ИЛ-1Р < 12,5 пг/мл в 1-е сутки госпитализации повышал вероятность отсутствия клинического улучшения через 72 часа АБТ в 3,84 раз (ОШ=3,84 (1,18-12,55); £=5,43, р=0,021). Его низкий уровень в дебюте заболевания мог способствовать вялому воспалительному ответу, который не противодействовал размножению микроорганизмов и их токсинов и, как следствие, приводил к длительному сохранению клинических проявлений (Байгозина Е.А., 2010).

Изучение прогностического значения цитокинов в развитии затяжного течения заболевания пневмонии показало преобладание уровня ФНОа (23,8 (9,5; 72,8) против 11,5 (6,9; 16,9) пг/мл; и=408, р=0,019) у пациентов с медленно разрешающейся пневмонией в сравнении с обычным течением заболевания. Для оценки прогноза медленно разрешающегося течения диагностическую значимость имело содержание ФНОа > 25 пг/мл, при котором возможность развития длительного течения увеличивалась в 3,71 (1,3-10,62) раза (48,1% во 2 группе против 20% в 1 группе; х2=2,08, р=0,005; чувствительность - 48,1%, специфичность - 80%, ПЦПР - 59,1%, ПЦОР - 72%).

3. Выявленные ассоциации полиморфизма генов ФНОа С-308А, ИЛ-1р С-511Т, ИЛ-10 С-1082А с клиническими особенностями ВП. Распределение частот генотипов полиморфизмов генов ФНОа 0-308А, ИЛ-1Р С-511Т, ИЛ-10 0-Ю82А у пациентов с ВП представлено в табл. 3.

Таблица 3

Частота встречаемости генотипов генов ФНОа 0-308А, ИЛ-1Р С-511Т и _ИЛ-10 0-1082А при различном течении ВП, абс. (%)_

Генотипы 1 группа (п=58) 2 группа (п=37)

ФНОа С-308А

се 40 (69) 17 (45,9)*

вА 16 (27,6) 15(40,5)

АА 2(3,5) 5(13,5)

ИЛ-1Р С-511Т

СС 19(32,8) 13(35,1)

СТ 25(43,1) 14 (37,8)

ТТ 14(24,1) 10(27,1)

ИЛ-10 С-1082А

13 (22,4) 18(48,6)*

вА 40 (69) 14 (37,8)

АА 5 (8,6) 5 (13,5)

*Примечание: данные представлены в виде абсолютных значений (%), статистическая значимость рассчитывалась с помощью критерия ■/■

При сравнении генотипов полиморфизма гена ФНОа между пациентами с затяжным и незатяжным течением заболевания было выявлено статистически значимое повышение частоты генотипов СА и АА у больных с медленно разрешающейся пневмонией - 54% по сравнению с обычным течением заболевания - 31% (0111=2,61 (1,11-6,13); х2=4»99, р=0,026). Различий частот аллелей нет.

У пациентов с заменой гуанина на аденин в точке -308 гена ФНОа (генотипы вА и АА) зачастую наблюдалось тяжелое (55,3% против 33,3%; 0111=2,47 (1,06-5,75); х2=4,5, р=0,034) течение заболевания, в лабораторных исследованиях повышены скорость оседания эритроцитов (42 (30; 51) против 32 (24; 45) мм/час; 11=818,5, р=0,044) и С-реактивный белок (18 (10; 36) против 10 (6; 24) мг/л; 11=457,5, р =0,043) по сравнению с пациентами-носителями генотипа вв (табл. 4), что могло быть обусловлено биологическими эффектами кодируемого цитокина.

Таблица 4

Характеристика пациентов в зависимости от полиморфизма гена ФНОа 0-308А_

Показатели Генотип вС (п=57) Генотипы ОА и АА (п=38) Р

Общая характеристика больных ВП:

Возраст, лет 51 (34; 61) 48,5 (32; 54) > 0,05#

Мужской пол, абс. (%) 34 (59,6) 19 (50) >0,05*

Время обращения к врачу, дни 3 (2; 5) 3 (2; 4) > 0,05#

Клинические и лабораторные параметры ВП в 1-е сутки госпитализации:

Температура, °С 38,2 (37,9; 39) 38,5 (38,2; 39) > 0,05#

ЧД, в мин. 24 (22; 26) 24 (20; 26) > 0,05#

ЧСС, в мин. 96(86; 100) 100 (90; 110) 0,025#

Уровень лейкоцитов, х107л 9,6 (5,8; 10,9) 10,25 (6,4; 12,6) > 0,05#

СОЭ, мм/час 32 (24; 45) 42 (30; 51) 0,044#

СРВ, мг/л 10 (6; 24) 18(10; 36) 0,043#

Особенности течения ВП:

Тяжелая ВП, абс. (%) 19 (33,3) 21 (55,3) 0,034*

Медленное разрешение ВП, абс. (%) 17 (29,8) 20 (52,6) 0,026*

Плевральный выпот, абс. (%) 21 (36,8) 15 (39,5) > 0,05*

Деструкция легких, абс. {%) 6(10,5) 3 (7,9) > 0,05**

Примечание: количественные данные представлены в виде медианы (нижнего; верхнего квартилей), качественные данные представлены в виде абсолютных значений (%), статистическая значимость рассчитывалась с помощью критерия Манна-Уитни (#), у2 (*) или Фишера (**).

ФНОа первым вырабатывается макрофагами в ответ на повреждение и инфицирование, способствует привлечению практически всех типов клеток воспаления и стимулирует продукцию белков острой фазы воспаления (Кетлин-

ский С.А., 2008; Серебренникова С.Н., 2008). Неадекватно высокая продукция цитокина могла способствовать привлечению избытка эффекторных клеток, способствуя тяжелому и длительному течению заболевания. Среди обследованных пациентов у носителей генотипов GA и АА ФНОа -308 статистически значимо чаще встречалось медленное разрешение пневмонии - 52,6% (генотип GG - 29,8%; ОШ=2,61 (1,11-6,13); х2=5Д р=0,026; чувствительность - 54,1%, специфичность - 69%, ПЦПР - 52,6%, ПЦОР - 70,2%).

ИЛ-lp во многом дублирует действие ФНОа. Воздействуя на гипоталамус, вызывает лихорадку, стимулирует выход нейтрофилов из костного мозга, активирует лимфоциты и нейтрофилы (Кетлинский С.А., 2008; Серебренникова С.Н., 2008). В проведенном исследовании больные, несущие генотипы СТ и ТТ ИЛ-ip -511, в дебюте заболевания чаще наблюдалась температура тела > 39 °С (41,3% против 21,9%; х2=4,07, р=0,044), рентгенологически отмечалась тенденция к развитию деструктивных изменений в легких (12,7% против 3,1%; р > 0,05) в сравнении с носителями генотипа СС. У пациентов с генотипом СС чаще отмечалось отсутствие клинического улучшения на фоне АБТ - 46,9% (генотипы СТ и ТТ - 25,4%; ОШ=2,59 (1,06-6,35); %2=4,45, р=0,035). Тяжелое и затяжное течение заболевания у пациентов с различными генотипами ИЛ-ip С-511Т встречались с одинаковой частотой (41,3% и 38,1% у больных с генотипами СТ и ТТ против 43,8% и 40,6% у носителей генотипа СС соответственно; р > 0,05).

При изучении гена ИЛ-10 показано, что у пациентов, несущих аллель А в позиции -1082, реже наблюдались температура тела > 39°С (28,1% против 48,4%; х2=3,40, р=0,041) в сравнении с носителями генотипа GG. Были получены статистически значимые различия между показателями натрия и уровнем гемоглобина у больных с аллелем А и наличием генотипа GG (140,5 (138; 142,5) против 142 (140; 144) ммоль/л, U=481,5, р=0,003, и 114 (100; 127) против 128 (140; 144) г/л; U=636, р=0,004 соответственно), а также в частоте встречаемости плеврального выпота (29,7% против 54,8%; х2=5,61, р=0,018). Снижение уровня натрия является одним из критериев тяжелого течения пневмонии. По литературным данным, это, предположительно, связано с гипергидратацией в ответ на гипоксию за счет повышенной выработки антидиуретического гормона (Чучалнн А.Г., 2010). Однако различий в тяжести ВП у пациентов, несущих различные генотипы, не было (табл. 5). Эти изменения приводили к достоверно более ранним срокам нормализации температуры тела и разре-

шению инфильтрации легочной ткани у носителей аллеля А, в отличие от лиц, несущих генотип СКЗ (6,5 (4; 11) против 9 (6; 15) дней; и=659,5, р=0,030 и 16 (12; 29) против 29 (13; 31) дней; и=708, р=0,039).

Таблица 5

Клинические и лабораторные параметры больных с внебольничной

пневмонией в зависимости от полиморфизма гена ИЛ-10 в-1082А

Показатели Генотип вв (п=31) Генотипы ОА и АА (п=65) Р

Общая характеристика больных ВП:

Время до обращения к врачу, дни 3(1; 5) 3 (2; 5) > 0,05#

Возраст, лет 48 (31; 63) 50 (38; 57) > 0,05#

Мужской пол, абс. (%) 16(51,6) 37 (57,8) > 0,05*

Клинические и лабораторные показатели ВП в 1-е сутки госпитализации:

Температура тела > 39 °С, абс. (%) 15 (48,4) 18(28,1) 0,041*

ЧД > 25 в мин, абс. (%) 14(45,1) 14(21,9) > 0,05*

ЧСС > 90 в мин, абс. (%) 23 (74,2) 34(53,1) 0,049*

Гемоглобин, г/л 114(100; 127) 128(118; 137) 0,004#

Уровень лейкоцитов, хЮ'/л 8,8(6; 11,7) 8,8(5,9; 12,4) > 0,05#

СОЭ, мм/час 40 (30; 55) 39 (24; 46) > 0,05#

Уровень натрия, ммоль/л 140,5 (138; 142,5) 142(140; 144) 0,009#

Особенности ВП в динамике заболевания:

Нормализация температуры тела, дни 9(6; 15) 6,5(4; 11) 0,030#

Разрешение инфильтрации легких, дни 29 (13; 31) 16 (12; 29) 0,039#

Особенности течения ВП:

Медленное разрешение ВП, абс. (%) 18(58,1) 19(29,7) 0,008*

Тяжелая ВП, абс. (%) 16(51,6) 24 (37,5) >0,05*

Плевральный выпот, абс. (%) 17 (54,8) 19(29,7) 0,018*

Деструкция легких, абс. (%) 2(6,5) 7 (10,9) >0,05**

Примечание: количественные данные представлены в виде медианы (нижнего; верхнего квартилей), качественные данные представлены в виде абсолютных значений (%), статистическая значимость рассчитывалась с помощью критерия Манна-Уитни (#), у? (*) или Фишера (**)■

Неадекватно высокий уровень цитокина в ответ на бактериальные стимулы у пациентов стенотипом СО ИЛ-10 -1082 уже в начале заболевания мог приводить к подавлению воспаления, и тем самым способствовать размножению микроорганизмов и усугубляющему действию токсинов на ткани (Кетлинский С.А., 2008; Серебренникова С.Н., 2008), что приводило к выраженным клиническим и лабораторным проявлениями. Одним из эффектов ИЛ-10 является подавление регенерации и репарации тканей (Кетлинский С.А., 2008, Серебренникова С.Н., 2008), что могло, наряду с массивным проникновением микроорганизмов, приводить к длительным срокам разрешения инфильтрации легочной

ткани. У носителей генотипов GG ИЛ-10 -1082 статистически значимо чаще встречалось медленное разрешение пневмонии - 58,1% (генотипы GA и АА -29,7%; ОШ=3,28 (1,34-8,0); х2=7,070, р=0,008; чувствительность - 48,6%, специфичность - 77,6%, ПЦПР - 58,1%, ПЦОР - 70,3%).

4. Алгоритм прогнозирования медленно разрешающейся ВП. На основании выявленных клинико-иммунологических и молекулярно-генетических факторов был проведен анализ совокупности признаков методом логистической регрессии с построением моделей прогнозирования медленного разрешения ВП (табл. 6).

Таблица 6

Функция логистического распределения для моделей прогнозирования затяжного течения внебольничной пневмонии

Для «больших» клинических критериев Для «малых» клинических критериев* Для «малых» клинических факторов* и ФНОа в сыворотке крови Для «малых» клинических факторов* и полиморфизма гена ФНОа в-308А Для «малых» клинических факторов* и полиморфизма гена ИЛ-10 0-1082А

и, = - 2,919 + 0,756хТяж + 1,61хОсл + 1,353хХОБЛ + 1,887хАБТ; и2 = -4,739 + 1,481хТемп + 0,517хЧД + 0,593хЧСС + 2,766хЛц + 0,422x003; и3 = -35,584 + 18,688хТемп -3,744хЧД +13,05хЧСС + 9,91хЛц + 0,425хСОЭ + 0,243 хФНО; щ = -4,782 + 1,362хТемп + 0,52хЧД + 0,572хЧСС + 2,718хЛц + 0,146хСОЭ + 0,609хфн0ген; и5 = -4,834 + 1,548хТемп + 0,431хЧД + 0,613хЧСС + 2,771хЛц + 0,401х СОЭ + 0,303хИЛ-10ген;

ППК 83,9% ППК 89,2% ППК 99,0% ППК 88,3% ППК 88,4%

Примечание: Вероятность затяжного течения пневмонии (Р) = 1 - LOGIT(u), где LO-GTT(u) - функция логистического распределения: ехр(и)/(ехр(и)+1. Тяж: наличие тяжелого течения ВП- 1; его отсутствие - 0; ХОБЛ : наличие ХОБЛ - 1; ее отсутствие - 0; Осп: наличие осложнений в виде плеврального выпота и легочной деструкции - 1; их отсутствие — 0; АБТ: АБТ до госпитализации не соответствует рекомендациям - 1; соответствует или отсутствует - 0; Темп: температура т ела >38 "С; ЧД: частота дыхания >24 в мин.; ЧСС: частота сердечных сокращений > 90 в мин; Лц: уровень лейкоцитов периферической крови > 10 х icf/л; СОЭ: показатель скорости оседания эритроцитов > 30 лш/час; ФИО: уровень ФНОа в 1-е сутки госпитализации, т/мл; ФНОген: наличие генотипа GG ФНОа -308 - 0, генотипов GA или ДА - 1; ИЛ-10ген: наличие генотипа GG ИЛ-10 -1082 - 1. GA или АА - 0; ППК - площадь под ROC-кривой.

* при отсутствии или наличии хотя бы одного «большого» критерия.

Данные модели послужили основой для разработки алгоритма прогнозирования затяжного течения ВП (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм прогнозирования медленно разрешающейся ВП

Примечание: Вероятность затяжного течения пневмонии (Р) = 1 - ЬОСЩи), где ЬОСЩи)- функция логистического распределения: ехр(иУ(ехр(и)+1). Значения «и» приведены в табл. 6.

При первом обращении пациента проводится верификация диагноза «вне-больничной пневмонии», обследование в соответствии с рекомендациями Российского Респираторного Общества. Оценивают вероятность затяжного течения ВП с учетом «больших» и «малых» клинических критериев. При вероятности затяжного течения заболевания от 20 до 65%, рассчитанной в соответствии

с функцией логистического распределения (и2) рекомендуется провести иммунологическое (определение ФНОа) или молекулярно-генетическое исследование (полиморфизм генов ФНОа 0-308А или ИЛ-10 О-1082А).

Таким образом, определенные в исследовании клинические, иммунологические и молекулярно-генетические критерии прогноза медленно разрешающейся ВП могут быть использованы для оптимизации лечения больных с данным заболеванием.

ВЫВОДЫ

1. «Большими» высокоспецифическими (> 75%) клиническими факторами риска затяжной ВП являются антибактериальная терапия до госпитализации, не соответствующая рекомендациям Российского Респираторного Общества, тяжелая ВП, наличие плеврального выпота, деструкции легких и хронической обструктивной болезни легких. Температура тела >38°С, тахикардия, частота дыхания > 24 в мин., лейкоцитоз > 10x109/л, скорость оседания эритроцитов > 30 мм/час являются «малыми» высокочувствительными (> 70%) предикторами медленного разрешения ВП.

2. Содержание ФНОа > 25 пг/мл в 1-е сутки госпитализации повышает вероятность затяжного течения ВП в 3,7 раз. Отсутствие клинического эффекта от лечения через 72 часа встречается в 3,8 раз чаще у пациентов с низким уровнем ИЛ-1Р < 12,5 пг/мл. Тяжелое течение пневмонии, многодолевое поражение легких и развитие плеврального выпота наблюдается у пациентов с исходно высоким уровнем ИЛ-8 > 34,2 пг/мл.

3. Медленно разрешающаяся ВП наблюдается у пациентов-носителей генотипов вА и АА ФНОа-308А и генотипа Ов ИЛ-10 -1082. Отсутствие клинической положительной динамики выявляется у больных, гомозиготных по аллелю С ИЛ-10 -511, к тяжелому течению склонны лица с наличием генотипов вА и АА ФНОа -308.

4. В прогнозировании затяжного течения ВП проведение иммунологического и молекулярно-генетического исследования (определение ФНОа в сыворотке крови > 25 пг/мл в 1-е сутки госпитализации и наличие генотипов ОА и АА ФНОа -308 и (Ю ИЛ-10 -1082) имеет наибольшее значение у пациентов с такими клиническими факторами как: температура тела > 38 °С, тахикардия, частота дыхания > 24 в мин., лейкоцитоз > 10х109/л, скорость оседания эритроцитов > 30 мм/час при отсутствии хронической обструктивной болезни легких,

тяжелой ВП, плеврального выпота и деструкции легких, антибактериальной терапии до госпитализации, не соответствующая рекомендациям Российского Респираторного Общества.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В выборе тактики ведения ВП следует учитывать высокую вероятность развития медленного разрешения заболевания при наличии у пациента хронической обструктивной болезни легких, тяжелой ВП, плеврального выпота, деструкции легких, антибактериальной терапии до госпитализации, не соответствующей рекомендации Российского Респираторного Общества, и низкую вероятность затяжной пневмонии у больных с температурой тела < 38 °С, частотой дыхания < 24 в минуту, частотой сердечных сокращений < 90 в мин, уровнем лейкоцитов < 10х109/л, скоростью оседания эритроцитов <30 мм/час.

2. Определение ФНОа (> 25 пг/мл) в сыворотке крови в 1-е сутки госпитализации и полиморфизма генов ФНОа 0-308А (генотипы ОА и АА) и ИЛ-10 О-1082А (генотип СО) целесообразно использовать для уточнения прогноза затяжной внебольничной пневмонии наряду с клиническими факторами.

3.У пациентов с отсутствием клинического улучшения через 72 часа от начала лечения следует обратить внимание на содержание ИЛ-1Р в сыворотке крови в начале госпитализации или исследовать на полиморфизм гена ИЛ-1Р С-511Т и при наличии уровня ИЛ-1Р < 12,5 пг/мл или генотипа СС необходима консультация иммунолога.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сабитова О.Н. Полиморфизм генов и продукция основных иммунорегуля-торных цитокинов при внебольничной пневмонии / О.Н. Сабитова, В.И. Совап-кин // Омский научный вестник. - 2009. - № 1 (84). - С. 42-45.

2. Совалкин В.И. Уровень 1Ь-1Р, 1Ь-8, ТТЧРа при внебольничной пневмонии / В.И. Совалкин, О.Н. Сабитова // Сб. трудов XIX национального конгресса по болезням органов дыхания. -2009.-С. 190-191.

3. Совалкин В.И. Содержание ИЛ-8 и ИЛ-10 в крови при внебольничной пневмонии различного течения / В.И. Совалкин, Н.А. Жуков, О.Н. Сабитова // Сб. трудов, посвященных 90-летию ОКБ, 2010. - С. 225-226.

4. Сабитова О.Н. Клинико-иммунологические особенности больных с внеболь-ничной пневмонией различного течения / О. Н. Сабитова, В. И. Совалкин // Омский научный вестник. - 2010. - № 1 (94). - С. 129-132.

5. Сабитова О.Н. Клинико-генегические критерии прогноза затяжной пневмонии / О.Н. Сабитова // Тенденции развития современной медицины: материалы науч.-пр. конф. - Новосибирск, 2012. - С. 30-36.

6. Сабитова О.Н. Анализ клинико-иммунологических и молекулярно-генетических факторов тяжелой внебольничной пневмонии / О.Н. Сабитова // Современная медицина: Теоретические и практические аспекты: материалы науч.-пр. конф. - Новосибирск 2012. -С. 56-64.

7. Совалкин В.И. Полиморфизм гена ИЛ-10 (-1082 в/А) при внебольничной пневмонии / В.И. Совалкин, О.Н. Сабитова, Е.П. Подгурская // Сб. трудов XXII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 2012. - С. 197-198.

8. Совалкин В.И. Комплексная оценка клинических особенностей и роли полиморфизма гена интерлейкина-10 0-1082А в развитии медленно разрешающегося течения внебольничной пневмонии / В.И. Совалкин, Е.Г. Поморгайло, О.Н. Сабитова, Е П. Подгурская // Казанский медицинский журнал. - 2013. - № 4 (94). - С. 438-444.

9. Сабитова О.Н. Содержание ФНОа и ИЛ-10 при внебольничной пневмонии различного течения / О. Н. Сабитова// Научная дискуссия: вопросы медицины: материалы XVI науч.-пр. конф. - Москва, 2013. -№6(13).— С. 16-23.

10. Сабитова О.Н. Клинические, иммунологические и молекулярно-генетические особенности «трудной» пневмонии / О.Н. Сабитова, В.И. Совалкин// Уральский медицинский журнал. - 2013. — № 7 (112). - С. 65-72.

11. Сабитова О.Н. Полиморфизм гена ИЛ-10 С-511Т при внебольничной пневмонии, «не отвечающей» на лечение / О.Н. Сабитова // Научная дискуссия: вопросы медицины: материалы XVII науч.-пр. конф. - Москва, 2013. - № 7 (14). - С. 44-50.

12. Сабитова О.Н. Полиморфизм гена фактора некроза опухоли-альфа -308 в/А при внебольничной пневмонии / О.Н. Сабитова, В.И. Совалкин, Е.П. Подгурская // Сб. трудов XXIII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2013. - С. 197-198.

13. Совалкин В.И. Содержание ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-8 у больных с различными клиническими факторами риска затяжной внебольничной пневмонии и их про-

гностическая значимость / В.И. Совалкин, Т.Ф. Соколова, О.Н. Сабитова // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - № 7 (122). - С. 56-60. 14. Совалкин В.И. Роль полиморфизма генов факторов некроза опухоли-альфа G-308A, интерлейкина-1бета С-511Т и интерлейкина-10 G-1082A в развитии затяжного течения внебольничной пневмонии / В.И. Совалкин, Е.Г. Поморгайло, О.Н. Сабитова, Е.П. Подгурская // Бюллетень Сибирской Медицины. - 2013. -№6(12).-С. 54-61.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИИ

АБТ - антибактериальная терапия ВП - внебольничная пневмония ДИ - доверительный интервал ИЛ - интерлейкин ОГК - органы грудной клетки ОШ - отношение шансов ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата_

РРО - Российское Респираторное Общество СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРВ - С-реактивнй белок ФИО - фактор некроза опухоли ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЧД - частота дыхания ЧСС - частота сердечных сокращений

На правах рукописи

САБИТОВА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА МЕДЛЕННО РАЗРЕШАЮЩЕЙСЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2014

Подписано в печать 23.06.2014 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08