Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Спектр возбудителей и характер иммунного ответа при внебольничной пневмонии у лиц разных возрастных групп

На правах рукописи

□□34Э22Э7

СКРЕБКОВА Людмила Дмитриевна

СПЕКТР ВОЗБУДИТЕЛЕН И ХАРАКТЕР ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.04 - внутренние болезни 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ФЕВ 2010

Владивосток 2010

003492297

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Невзорова Вера Афанасьевна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Боровская Татьяна Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лучанинов Эдуард Викторович,

Военно-морской клинический госпиталь Тихоокеанского флота

доктор медицинских наук, профессор Маркелова Елена Владимировна, ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росдрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный

медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится Л » 2010 г.

на заседании диссертационного совета д2О8.0<57.О1 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

Автореферат разослан .у* 204$^

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцерт^^^; Н.В. Шестакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой современной медицины в связи с высокой распространенностью и заболеваемостью, достигающей 10-12% среди взрослого населения [А.Г. Чучалин, 2006]. Несмотря на впечатляющие достижения в антибактериальной терапии смертность от пневмонии сохраняет стабильный характер и не имеет тенденции к снижению. Неблагоприятные исходы заболевания чаще отмечаются в старшей возрастной группе, при наличии сопутствующей хронической патологии и составляют 20-50% при тяжелом течении болезни [A.A. Зайцев, А.И. Синопальников, 2009].

По официальным данным смертность в России от ВП составляет 5% у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет и при наличии сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой системы, почек, печени, ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет и др.) этот показатель достигает 15-30%, а у больных старше 70 лет - 46% [А.И. Синопальников, P.C. Козлов, 2007].

Разработка оптимальной стратегии лечения пневмонии связана с ранней этиологически обоснованной антибактериальной терапией [Л.И. Дворецкий, 2003]. Соответственно значительное влияние на исходы заболевания имеет знание микробиологического спектра возбудителей, доминирующих в каждом географическом регионе и в отдельно взятых социальных и возрастных группах [E.H. Бачинская, 2000]. Исследования последних лет свидетельствуют, что клиника и исходы ВП определяются не только характером возбудителя, но и особенностями иммунного ответа на бактериальную агрессию [Т.Ф. Боровская, Е.П. Когут, Э.Х. Курпас, 2004]. Весь путь развития иммунологических реакций от первичного знакомства иммуноцитов с микроорганизмом до его уничтожения представляет собой многоступенчатое явление с включением в процесс широкого набора клеточных и молекулярных структур [L.M. Mundy, P.G. Auwaerter, 2001].

Особый интерес представляет исследование механизмов реализации воспаления как на системном уровне, так и в месте развития

воспалительной, реакции. Несомненно, изучение функциональной активности иммунных клеток крови, ИМ и ткани легкого при различной этиологии ВП у пациентов разных возрастных групп, при наличии и отсутствии сопутствующих заболеваний позволит расширить представления о патогенезе пневмонии, оптимизировать лечение и прогнозировать исход.

Целью исследования явилось изучение степени участия имму-нокомпетентных клеток крови, индуцированной мокроты (ИМ) и слизистой оболочки крупных бронхов (СОКБ) в реализации иммунного ответа при ВП, в зависимости от этиологии заболевания у лиц разных возрастных групп.

Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру внебольничной пневмонии (ВП) у лиц возрастных групп от 18 до 40 лет и от 41 до 69 лет, исследуя индуцированную мокроту и определяя титры антител IgM и IgG M.pneumoniae, IgG C.pnenmoniae в сыворотке крови.

2. Оценить состояние системного иммунитета путем определения ре-цепторной активности иммуноцитов периферической крови при ВП различной этиологии у лиц разных возрастных групп в сравнении с показателями контрольной группы.

3. Выяснить состояние местного иммунитета путем определения ре-цепторной активности иммуноцитов ИМ и биоптатов СОКБ при ВП различной этиологии у лиц разных возрастных групп в сравнении с показателями контрольной группы.

4. Определить взаимосвязь между показателями общего и местного иммунитета при ВП в зависимости от этиологии заболевания и возраста пациентов.

Научная новизна исследования:

Впервые дана комплексная характеристика CD-рецепторной активности иммунокомпетентных клеток крови, ИМ и СОКБ при ВП у лиц разных возрастных групп и в зависимости от этиологии пневмонии. Установлена однонаправленность изменений местного и системного иммунного ответа независимо от возраста пациентов и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

Впервые определены различия в характере ответа иммуноцитов крови и ИМ в зависимости от этиологии заболевания. Установлено,

что для ВП пневмококковой этиологии характерно значимое снижение содержания иммуноцитов (СБЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ 16+), ответственных за клеточное звено иммунного ответа, в то время как для ми-коплазменной пневмонии специфично снижение содержания СБ22+ клеток, ответственных за гуморальное звено иммунитета.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют уточнить аспекты патогенеза ВП и оптимизировать диагностику и лечение, что позволит соответственно уменьшить число осложнений, повлиять на исход заболевания и улучшить прогноз. Иммунологические методы, использованные в работе, внедрены в работу лабораторной службы города и могут быть применены в диагностике характера иммунного ответа и оценке этиологии ВП. Материалы диссертационной работы могут быть использованы в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на последипломном этапе образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых пациентов независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний являются Б.рпеитотае и S:pyogenes. У пациентов до 40 лет в качестве возбудителя ВП возрастает роль М.рпеитотае.

2. Для ВП характерна однонаправленность изменений рецепторного аппарата иммуноцитов периферической крови и ИМ в виде снижения содержания СБ4+, СБ25+, НЬА-БЯ, СОЗ+, СБ8+, С022+, СО 16+, СБ 18+, СОИЬ+ клеток независимо от возраста пациентов, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Иммуноци-ты СОКБ характеризуются стабильностью состояния, за исключением : активации СБ 18+ клеток, ответственных за связь с молекулами адгезии при пневмококковой ВП.

3. Показатели СБ-рецепторной активности иммуноцитов крови и ИМ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев этиологической диагностики ВП. При этом для пневмококковой ВП характерно значимое снижение содержания СОЗ+, СБ4+, С08+, СБ 16+ клеток, ответственных за клеточное звено иммунитета. Для микоплазменной пневмонии характерно снижение со-

держания CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, одна из которых - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Основные результаты работы представлены на научных конференциях регионального и Российского уровня: XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, заседании общества терапевтов Сахалинской области.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы терапевтического отделения Городской больницы имени Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры терапии ФПК и ППС с курсами функциональной диагностики и клинической лабораторной диагностики.

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 110 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из списка сокращений, введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего в себя 233 источника (142 - отечественных авторов и 91 - зарубежных авторов), иллюстрирован 10 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Нами было обследовано 118 пациентов (71 мужчина и 47 женщин) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст - 42,2+ 6,4 лет), находившихся на стационарном лечении в терапевтическом отделении Городской больницы имени Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска в 2005-2006 г.г. Все пациенты были информированы о проведении исследования и выразили свое согласие. Контрольную группу составили 12 молодых, практически здоровых добровольцев, находившихся в стационаре по поводу удаления

инородного тела бронхов и не имеющих признаков иной бронхоле-гочной патологии.

При постановке диагноза пневмонии руководствовались Российскими клиническими рекомендациями (2003). Пациенты были разделены на 2 группы: I группа - 63 человека, больные ВП в возрасте от 18 до 40 лет; II группа - 55 человек, больные ВП в возрасте от 41 до 69 лет. У большинства пациентов (84 чел. - 71,2%), вошедших в исследование, наблюдалось нетяжелое течение заболевания. Тяжелое течение ВП имели 34 пациента (29%). Всем больным для подтверждения диагноза ВП выполнялось рентгенологическое исследование в 2-х проекциях, по показаниям - компьютерная томография. С помощью анкетирования были определены сопутствующие хронические заболевания и факторы риска развития ВП. Среди обследованных нами пациентов 100 человек (84,7%) имели в анамнезе сопутствующие заболевания и факторы риска развития ВП (табл. 1).

Таблица 1

Факторы риска, встречающиеся у пациентов I и II групп

Факторы риска I группа п = 63 чел. II группа N = 55 чел.

Абс. % Абс. %

Курение 26 44,9 16 22,9

ХОБЛ 3 5,2 15 21,4

Кариес 20 34,5 20 28,6

Язвенная болезнь, обострение 2 3,4 3 4,3

Злоупотребление алкоголем 2 3,4 7 10

Нарушение сознания в начальном периоде заболевания 1 1,7 2 2,8

Употребление наркотических средств 4 6,9 - -

Застойная сердечная недостаточность - - 5 7,2

Сахарный диабет - - 2 2,8

Всего 58 100 70 100

Основным материалом для проводимых бактериологических исследований являлись индуцированная мокрота (ИМ), кровь и ткань легкого в случае летального исхода. ИМ собирали в первые сутки по-

ступления больного в стационар, до начала лечения. После выделения чистой культуры, её идентифицировали по основным признакам. Материалом исследования для выявления внутриклеточных возбудителей (хламидий, микоплазм) служила кровь пациентов ВП, взятая двукратно, при поступлении и с интервалом через 10 дней. Определение внутриклеточных возбудителей проводили методом иммуно-ферментного анализа (ИФА) (схема 1).

Схема 1. Установление этиологии заболевания

Для оценки состояния системного и местного иммунитета определяли фенотип иммунокомпетентных клеток в периферической крови, ИМ и биоптатах слизистой оболочки крупных бронхов (СОКБ), полученных при бронхоскопии. Для идентификации иммуноцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD 18+, CD22+, CD25+, CDllb+, HLA-DR+ использовали моноклональные антитела (МКА) фирмы Caltag (Burlingame). Кластерный анализ субтипов иммуноцитов осуществляли методом проточной цитофлюорометрии на приборе «FACScan» фирмы «Beckton Dickinson» (США).

Результаты оценивали с помощью пакета прикладных программ Statistica 6,0 с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (±т), ошибки относительной величины (±ш%). Статистически значимыми считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В общей группе обследованных этиологически значимая микрофлора в диагностическом значимом титре (10б в 1 мл) была выделена в 110 случаях (93,2%). В 8 случаях (6,8%) возбудителя не выявлено вследствие невозможности получения материала для исследования. Анализ возбудителей, выделенных в результате посева ИМ, показал, что у большинства обследованных, а именно у 96 человек (81,3%) выделена монокультура микроорганизмов, с преобладанием (59 человек - 50%) Б.рпеитотае. 4

Вторым по частоте встречаемости был S.pyogenes, выделенный у 27 больных (22,9%). Возбудителем ВП у 4-х пациентов (3,4%) была К1.рпеитотае, у 3-х пациентов (2,5%) - Е.соИ, у 3-х (2,5%) - Б.аигеш.

В основной группе обследованных у 14 пациентов (11,8%) были выделены ассоциации микроорганизмов, включавшие в своем большинстве (13 случаев) 2 микробных штамма и в единичном случае 3 возбудителя (Табл.2).

Таблица 2

Микробные ассоциации в общей группе

Возбудитель Абсолютное число %

S. pyogenes + S. aureus 1 7,15%

S. pyogenes + E.coli 3 21,4%

S. pyogenes+Ps.aeruginosa 7,15%

S.pyogenes+ Enterobacter spp. 7,15%

S. pneumoniae + Kl. pneumoniae 5 35,7%

S. pneumoniae + S. aureus 1 7,15%

E.coli + Morganella 1 7,15%

S. pneumoniae + S.aureus + E.coli 7,15%

Всего 14 100%

Среди обследованных, диагностически-значимые титры антител к M.pneumoniae и C.pneumoniae выделены в 18 (15,3%) и 1 случае (0,8%) соответственно от общего числа обследованных. Во всех случаях обнаружения диагностически-значимых титров антител к M.pneumoniae и C.pneumoniae имели место микробные ассоциации внутриклеточных возбудителей с другими легочными патогенами.

Чаще (у 9 пациентов) имела место ассоциация M.pneumoniae и S.pneumoniae. В 4-х случаях - ассоциация M.pneumoniae и S.pyogenes. У четырех человек - M.pneumoniae и S.aureiis. У одного -M.pneumoniae и Kl.pneumoniae. Ассоциация Chlamydophilla pneumoniae с S.pneumoniae наблюдалась у одного пациента (табл. 3).

Таблица 3

. Частота выявления смешанной флоры

Возбудитель Абсолютное % (от общего числа

число обследованных)

M.pneumoniae + S.pyogenes 4 3,4

M.pneumoniae + S.pneumoniae 9 7,6

M.pneumoniae + S.aureus 4 3,4

M.pneumoniae + Kl.pneumoniae 1 0,85

C.pneumoniae + S.pneumoniae 1 0,85

В исследованной нами общей группе пациентов, в 7 случаях, не позднее 5 суток пребывания в стационаре, наступил летальный исход. Среди умерших 5 больных злоупотребляли алкоголем, у 1-го умершего ВП развилась на фоне гриппа. Все больные поступали в стационар в поздние сроки от начала заболевания и до госпитализации лечения не получали. Все умершие подверглись аутопсии. При сопоставлении данных культурального исследования мокроты и аутопсий-ного материала совпадение результатов установлено в 5 случаях или в 71,4%. При летальном исходе заболевания выделены такие возбудители как S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes, E.coli, Kl.pneumoniae.

Основываясь на задачах исследования, нами изучен состав патогенных микроорганизмов, вызвавших ВП у лиц разных возрастных групп в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска, а именно курения, ХОБЛ, кариеса, сердечной недостаточности, язвенной болезни, наркомании, злоупотребления алкоголем, нарушения сознания и сахарного диабета (табл. 4).

Среди возбудителей ВП в группе больных до 40 лет без факторов риска наиболее часто (в 70% случаев) установлен S.pneumoniae. На долю S.pyogenes и S.aureus приходится по 10% случаев. Микробные ассоциации в этой группе пациентов не выявлены.

' Таблица 4

Спектр монокультуры микроорганизмов и микробных ассоциаций в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска

Возбудители I гр. - до 40 лет II гр. - ста зше 40 лет

без ф-ров риска (10 чел.) с ф-рами риска (53 чел.) без ф-ров риска (8 чел.) с ф-рами риска (47 чел.)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

S.pnenmoniae 7 70 35 66 7 87,5 10 21,3

S. pyogenes 1 10 7 13,2 1 ■ 12,5 18 38,3

E.coli - - - - 3 6,4

Kl.pneumoniae - 1 1,9 - . - 4 В,5

S. aureus 1 10 1 1,9 - - - -

S. pyogenes+E.coli - 1 1,9 - - 2 4,3

S. pyogenes+S.aureus - - - - 1 2,1

S. pyogenes+Ps, aeruginosa - - - - 1 2,1

S.pyogenes+Enterobacter spp. - - - - 1 2,1

S.pneumoniae+Kl.pneumoniae - 3 5,7 - - 2 4,3

S.pneitmoniae+S.aureus - 1 1,9 - - -

E. coli+Morganella - - - ■ - 1 2Д

S.pnettmo?7iae+S. aureus+E. coli - - - - 1 2,1

Возбудитель не выделен 1 10 4 7,5 - - 3 6,4

Всего 10 100 53 100 8 100 47 100

В группе больных ВП до 40 лет с наличием факторов риска, этиологический спектр возбудителей характеризовался большим разнообразием. Лидирующее положение в этой группе также занимал S.pneumoniae, выделенный у 66% обследованных. Вторым по значимости оказался S.pyogenes, составивший 13,2%. В единичных случаях встречались монокультуры Kl.pneumoniae и S. aureus. Ассоциации, микроорганизмов были установлены у 9,5% больных ВП и характеризовались сочетанием микроорганизмов рода Streptococcus с другими возбудителями.

II группу составили пациенты старше 40 лет. При отсутствии у них факторов риска, как и в группе до 40 лет без сопутствующих заболеваний, в роли основного возбудителя ВП установлен S.pneumoniae, выделенный в 87,5% случаев. Вторым этиологически значимым

возбудителем, также как в группе до 40 лет, был пиогенный стрептококк, составляющий 12,5%. Микробных ассоциаций, виновных в развитии ВП в этой группе не выявлено.

В группе больных ВП старше 40 лет, имеющих факторы риска и сопутствующие заболевания, наиболее частым возбудителем был S.pyogenes, выделенный в 38,3% случаев. Число случаев ВП пневмококковой этиологии в этой группе составило 21,3%. ВП, связанные с такими возбудителями как E.coli, Kl.pnenmoniae составляют 6,4%, 8,5% случаев соответственно. В ряде случаев (6,4%) возбудитель не выявлен. Микробные ассоциации у пациентов старше 40 лет отличались наибольшим разнообразием и установлены в 19,1% случаев.

Учитывая малое количество микробных ассоциаций в обеих группах, статистический анализ был проведен по основным возбудителям ВП в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска. Анализ показал, что в I группе у лиц до 40 лет нет достоверных различий по частоте встречаемости S.pneumoniae и S.pyogenes в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (t=0,25 и t=0,28; р>0,05). В группе пациентов старше 40 лет при наличии факторов риска в этиологической структуре ВП возрастает удельный вес пио-генного стрептококка. Имеются достоверные различия между пациентами I и II группы с факторами риска по обоим основным возбудителям (S.pneumoniae - t=4,48; р<0,001; S.pyogenes - t=2,89; p<Ü,001). При пневмококковой этиологии ВП имеются достоверные различия между пациентами П группы в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска (t=3,75; р<0,001) (табл. 5).

Таблица 5

Спектр основных возбудителей в зависимости от наличия факторов риска

Возбудители I гр. (до 40 лет) II гр. (старше 40 лет) *ФП2 (%) (%) 1ф2;4 (%) (%)

без ф-ров риска с ф-рами риска без ф-ров риска с ф-рами риска

S.pneumoniae 70 ± 14,5 66 ± 6,5 87,5 ± 11,8 21,3 ± 6,1 0,25 0,89 4,48* 3,75*

S.pyogenes 10± 9,5 13,2 ± 4,7 12,5 ± 11,7 38,3 ± 7,1 0,28 0,17 2,89* 1,42

*р <0,001

С целью оценки состояния системного и местного иммунного ответа нами изучена рецепторная активность иммунокомпетентных клеток периферической крови, ИМ и СОКБ в острый период ВП у взрослых пациентов разных возрастных групп при различном этиологическом спектре возбудителей. Исследование проводилось при поступлении больных в стационар.

Для исследования были выбраны следующие маркеры: СБЗ+ и СБ4+, характеризующие субпопуляции зрелых Т-хелперов и регулирующие клеточно-опосредованный и гуморальный иммунный ответ; СБ8+ и СБ 16+ - популяции цитотоксических и киллерных клеток, выполняющие функцию распознавания, уничтожения чужеродных и мутированных собственных клеток; СБ25+ рецептор, являющийся маркером ранней лимфоцитарной активации; НЬА-Б11+ популяция, определяющая силу и характер иммунного ответа - маркер поздней активации; СВ22+ субпопуляция В-лимфоцитов, участвующая в реализации гуморального иммунного ответа; СБ 18+ и СБ11Ь+ рецепторы, отражающие экспрессию молекул адгезии на поверхности эффек-торных клеток.

При исследовании функционального состояния иммуноцитов периферической крови у больных ВП было получено достоверно значимое снижение рецепторной активности в б из 9 исследуемых популяций клеток: СБЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ22+, СБ25+, НЬА-БК+ (табл. 6).

Независимо от этиологии ВП количество СБ4+ в периферической крови достоверно снижается, составляя почти двухкратно уменьшенную популяцию клеток, по сравнению с группой контроля. Формирование СБ4+ кластера иммуноцитов обеспечивают зрелые Т-хелперы и моноциты. Значительное снижение их представленности в периферической крови вероятно связано с рекрутированием в очаг воспаления и отражает общие закономерности формирования воспалительного процесса в легких [Т.Ф. Боровская, Е.П. Когут, Э.Х. Кур-пас, 2004].

Одновременно с уменьшением содержания СБ4+ иммуноцитов в периферической крови уменьшается и количество СБЗ+ клеток, сформированных из зрелых Т-лимфоцитов. Исключение составляет ВП, вызванная М.рпеитоша, где СБЗ+ клеточный пул периферической крови практически не меняется. Отсутствие иммунного ответа

организма на СОЗ+ антиген может быть связано с биологическими особенностями микоплазм [Н.А. Зигангирова, 2003].

Таблица 6

Содержание иммуноцитов периферической крови пациентов с БП

Периферическая кровь (%)

Показатели S.pneumoniae п=59 S.pyogenes п=26 Mycoplazma п=19 Ассоциация микробов п=14 Груша контроля п=12

CD3+ 23.19*2,31# 24,56±3,44# 45,45±2,33 26,43*3,48« 50,06*4,21

CD22+ 24,46±1,71 20,97*2,87 17,94*2,50* 24,65*4,21 27,67*3,15

CD4+ 19,32*1,78# 22,76±4,22# 19,32±2,92# 20,84*2,76# 39,33*3,76

CD8+ 20,0*1,65* 23,23*3,45* 21,03±б,29* 20,92*2,67* 32,17*3,76

CD25+ 20,45±2,0* 21,78*2,89 23,64±4,02 23,57*4,64 29,58*3,64

CD16+ 20,87*2,62 19,76*2,68 21,17*5,84 20,12±2,31 20,86*3,72

HLA-DR+ 14,23*1,92# 20,98*3,21* 17,5б±3,32# 22,15*3,32* 30,52*2,34

CD18+ 22,34*1,53 21,98*3,68 16,68±3,42 18,56*3,78 23,86*4,98

СШ1Ы- 21,38±2,32 21,67*4,12 16,72±2,46 22,34*2,65 19,40*2,66

* - р<0,05 по отношению к контролю

# - р<0,01 по отношению к контролю

CD8+ и CD 16+ рецепторы активно экспрессируются на мембранах цитотоксических и киллерных клеток, ответственных за распознавание и уничтожение чужеродных агентов. Согласно полученных нами результатов независимо от этиологии ВП уменьшается количество CD8+ иммуноцитов. Снижение указанного клеточного кластера в периферической крови пациентов ВП может косвенно отражать участие вирусной инфекции в инициации поражения легочной паренхимы, наличие сопутствующей ХОБЛ и других заболеваний [Т.Ю. Григорьева, М.Ф. Никонова, A.A. Ярилин, 2002]. Достоверных различий содержания CD 16+ клеток у больных ВП и группы контроля в проведенных исследованиях не получено.

Гуморальный или антителозависимый тип иммунного ответа реализуется с участием субпопуляции CD22+ клеток. В нашем исследовании указанный пул иммуноцитов достоверно снизился только при ВП, вызванной M.pneumonia.

CD25+ и HLA-DR+ рецепторы относятся к маркерам позитивной активации Т-лимфоцитов. Как показали наши исследования, не-

зависимо от этиологии ВП, в периферической крови достоверно снижается содержание HLA-DR+клеток. В то же время, CD25+ клеточный кластер периферической крови достоверно не изменяется, исключение составляет группа пациентов с ВП пневмококкоковой этиологии, где отмечено достоверное уменьшение содержания CD25+ клеток по сравнению с группой контроля.

CD 18+ и CD11Ь+ рецепторы отражают экспрессию адгезионных молекул на поверхности эффекторных клеток. Достоверных различий содержания CD 18+ и CDllb+ клеток в периферической крови больных ВП различной этиологии в сравнении с группой контроля не получено.

В индуцированной мокроте колебаниям подверглось максимальное количество субпопуляций иммуноцитов. Было получено достоверно значимое изменение рецепторной активности в 7 клеточных популяциях: CD4+, CD22+, CD16+, CD25+, HLA-DR+, CD 18+и CDllb+. Все указанные клеточные популяции были снижены по сравнению с группой контроля. Несмотря на однонаправленность изменений, по сравнению с показателями периферической крови, имелись отличия в качественной характеристике происходящего иммунного дисбаланса (табл. 7).

Не получено достоверного уменьшения содержания CD3+ клеток, сформированных зрелыми лимфоцитами. Достоверно снижено количество CD4+ иммуноцитов, при этом степень их дефицита не зависит от этиологии ВП. Такую депрессию CD4+ компонента можно объяснить следствием прямого воздействия микроорганизмов на эф-фекторные звенья воспалительного ответа или представить исходным фоном для инфицирования различными респираторными патогенами [P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2001].

Отмечено достоверное снижение рецепторной активности CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа. Причиной столь значимого изменения CD22+ компонента местного иммунного ответа может быть недостаточная антигенная нагрузка и миграция антигена из легочной ткани в лимфатические узлы [М.И. Карсонова, Б.В. Пинегин, 2003].

Таблица 7

Содержание иммунокомпетентных клеток в ИМ пациентов с ВП

Индуцированная мокрота (%)

Показатели S.pneumoniae n=43 S.pyogenes n=17 Mycoplazma n=13 Ассоциация микробов n=7 Группа контроля n=12

CD3+ 34,23±5,71 27,24±6,21 37,21±3,42 30,55±6,62 36,57±2,35

CD22+ 24,97±1,82* 29,87±3,72 20,12±2,54# 27,44±6,11 36,07±1,87

CD4+ 24,0*1,62* 19,34±4,52# 28,86±4,51* 19,97±2,14# 42,07±1,76

CD8+ 20,0± 1,64 19,87±6,51 24,12±3,34 14,72±7,41 23,87±3,54

CD25+ 19,57±1,84* 22,78±8,32 26,№1,86 15,92±7,32* 31,35±2,89

CD 16+ 20,76±2,65* 16,98±4,22# 26,23±4,76 13,0±4,62# 34,32±3,78

HLA-DR+ "12,88±2,0# 22,98±2,62* 22,56±2,78* 21,62±6,67* 38,12±3,56

CD18+ 21,65±1,32* 21,67±4,96* 18,09±3,63# "13,0±1,63 M 4J,54±3,08

CDllb+ 19,96±2,0* 22,64±4,33* 19,43±5,12* 26,72±3,42 34,43±2,87

* - р<0,05 по отношению к контролю

# - р<0,01 по отношению к контролю

" - р<0,05 между группами больных ВП

Отмечена более активная реакция со стороны показателей отсроченного клеточного иммунного ответа, по сравнению с показателями периферической крови. Содержание CD25+ иммуноцитов в ИМ достоверно снижено не только при пневмококковой пневмонии, но и при пневмонии, вызванной ассоциациями микробных возбудителей. Количество HLA-DR+ клеток при пневмококковой пневмонии снижено в три раза, по сравнению с группой контроля. При других этиологических факторах также имеется достоверное уменьшение содержания HLA-DR+ клеток, но менее выраженное. Кроме того, содержание HLA-DR+ клеток при пневмококковой пневмонии достоверно снижено и по сравнению с показателями групп пациентов ВП другой этиологии, р<0,05. Такие выраженные изменения показателей отсроченного клеточного иммунного ответа при ВП пневмококковой этиологии можно объяснить иммунологической или видовой специфичностью данного микроорганизма [E.H. Бачинская, 2000].

Во всех исследуемых группах установлено уменьшение содержания CD 16+ клеток. Наиболее снижена экспрессия указанного клеточного кластера в группах пациентов ВП, вызванной S.pyogenes и

микробными ассоциациями. Одной из причин уменьшения количества CD 16+ клеток может быть связывание блокирующих доменов с молекулами гистосовместимости и последующая инициация сигнала, подавляющего NK-агрессивность.

Распознавание антигена на поверхности клеток сопровождается включением в процесс дополнительных факторов межклеточных взаимодействий - адгезинов, основной функцией которых является усиление контакта между наивными Т-лимфоцитами и антигенпре-зентирующими клетками [A.A. Ярилин, 2000]. Были обнаружены изменения представленности CD18+ и CDllb+ популяций, связанных с уровнем молекул адгезии. Содержание CD 18+ иммуноцитов было достоверно снижено по сравнению с группой контроля у всех больных ВП. Отмечено достоверное снижение содержания CDllb+ клеток, в сравнении с группой контроля, при ВП, вызванных S.pneitmoniae, S.pyogenes и M.pneumonia.

Иммуноциты СОКБ при ВП характеризуются стабильностью состояния рецепторной активности, когда их показатели практически не отличаются от группы контроля. Только при ВП стрептококковой этиологии увеличивается активность CD 18+ рецепторов молекул адгезии, связанных с миграцией иммуноцитов из сосудистого русла (табл. 8).

Таблица 8

Содержание иммунокомпетентных клеток в СОКБ пациентов с ВП

СОКБ (%)

Показатели S.pneumoniae n=43 S.pyogenes n=17 Mycoplazma n=13 Ассоциация микробов n=7 Группа контроля n=12

CD3+ 25,51+1,75 23,67+3,42 26,13+6,69 24,71+10,72 33,55+4,21

CD22+ 24,97+3,12 22,46+3,45 20,66+4,68 20,45+7,82 24,53+3,51

CD4+ 24,53+1,97 23,0+4,81 28,42+4,35 23,54+8,63 29,26+3,14

CD8+ 24,34+2,0 24,76+6,81 28,92+7,48 26,57+12,34 23,73+3,86

CD25+ 24,23+1,82 22,0+3,86 19,99+2,66 24,33+8,62 24,70+4,01

CD 16+ 22,38+1,84 20,77+4,71 22,23+4,75 22,57+6,41 26,06+3,60

HLA-DR+ 26,32+2,76 22,0+6,91 21,52+5,12 23,21+10,42 25,21+3,41

CD 18+ 22,87+1,73* 22,61+3,51* 19,97+6,48 19,44+4,53 13,41+2,71

CDllb+ 19,69+1,42 20,22+4,51 20,28+2,87 21,0+8,33 17,70+3,11

* - р<0,05 по отношению к контролю

При сравнении показателей системного иммунитета выявлено достоверное снижение представленности СБЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ25+, НЬА-ВЯ+ в периферической крови больных ВП обеих возрастных групп. Такие изменения можно связать с активной миграцией имму-ноцитов в дыхательные пути, участием их в реализации клеточного и гуморального иммунного ответа.

Изменения местного иммунитета имели неоднозначный характер. В индуцированной мокроте число популяций, подвергшихся колебаниям, было максимальным в обеих возрастных группах. В то же время в СОКБ значимого напряжения местного иммунитета не отмечено. Практически в 1,5 раза, по сравнению с группой контроля (р<0,05), увеличено содержание СО 18+ рецепторов молекул адгезии, способствующих миграции иммуноцитов из кровеносного русла, у пациентов обеих возрастных групп.

Достоверных отличий содержания иммуноцитов в периферической крови, ИМ и СОКБ у лиц разных возрастных групп не получено (табл. 9).

Таким образом, проведенное исследование подтвердило возможность использования показателей экспрессии мембранных маркеров клеточной активации и дифференцировки для оценки состояния системного и местного иммунного статуса больных ВП с целью оптимального осуществления коррекции этих нарушений. По содержанию иммуноцитов ИМ и периферической крови можно определить заинтересованность клеточного или гуморального звеньев иммунитета и предположить пневмококковую или микоплазменную этиологию ВП. На основании полученных данных мы сочли возможным составить схемы иммунного ответа при пневмококковой и микоплазмен-ной этиологии ВП (схемы 2, 3).

Схема 2

ВП пневмококковой этиологии

Распознавание возбудителя (бактериологическое исследование)

Оценка направленности и активности иммунного ответа: Т хелперы (CD4), цитотоксические клетки (CD8), маркеры позитивной активации (HLA-DR, CD25)

Активность клеточного иммунного ответа Т лимфоциты (CD3), натуральные киллеры (CD16), цитотоксические клетки (CD8)

Схема 3

ВП микоплазменной этиологии

Определение наличия антител к M.pneumoniae, C.pneumoniae методом ИФА

Оценка направленности и активности иммунного ответа: Т хелперы (CD4), цитотоксические клетки (CD8), маркеры позитивной активации (HLA-DR, CD25)

Активность гуморального иммунного ответа В лимфоциты (СБ22), иммуноглобулины, специфические антитела

Таблица 9

Сравнительная характеристика показателей системного н местного иммунитета у пациентов разных возрпстных групп при внебольничноЛ пневмоннк в остром периоде болезни

Показатели СОКЕ Периферическая кровь Мокрота Достоверность различий (р

Пациенты до 40 лет, п=48 Пациенты старше 40 лет, п-32 Пациенты до 40 лет, п-63 Пациенты старше 40 лет, >1-55 Пациенты до 40 лег. п-48 Пациенты старше 40 лет, п=32

1 2 3 4 5 6 1-2 3-4 5-6

СЮ+ 24,87+2,41 25,72+2,21 27,66+3,11 33,36+7,81 33.16+4,61 32,76+5,85 >0,05 >0,05 >0.

С022+ 23,0+2,82 23,81+3,44 21,63+2,0 23,23+1,84 23,67+2,62 24,67+2,11 >0,05 >0,05 >0,

С04+ 26,28+2,42 26,23+2,11 19,37+1,92 19,87+2,23 19,47+2,14 20,77+1,82 >0,05 >0,05 >0,

С08+ 24,0+2,91 24,56+3,27 18,67+2,0 20,97+1,82 19,21+2,41 18,31+2,71 >0,05 >0,05 >0,

С025+ 24,0+3,0 24,0+2,23 20,97+2,23 18,87+2,64 17,97+2,71 19,97+3,51 >0,05 >0,05 >0,

С016+ 20,13+2,63 23,13+2,43 18,0+2.67 19,65+3.12 15.95+2,73 14,45+2,53 >0,05 >0,05 >0,

НЬА-ОК+ 24,57+3,51 22,67+4,11 19,0+2,41 15,98+2,62 20,76+1,67 20,76+1,67 >0,05 >0,05 >0,

С018+ 22,14+2,43 22,54+2,0 22,24+2,11 20,87+1,66 21,44+2,82 20.44+2,82 >0,05 >0,05 >0,

С011Ь+ 19,54+2,0 20,24+2,43 26.27+4,72 20,94+3.0 23,44+1,78 23,44+1,78 >0,05 >0,05 >0,

Примечание: жирным шрифтом выделены достоверно значимые различия.

ВЫВОДЫ

1. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых пациентов независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний являются S.pneumoniae (50%) и S.pyogenes 57(22,9%). У пациентов до 40 лет возрастает роль M.pneumoniae (28%) в качестве возбудителя внебольничной пневмонии. В этиологии внебольничной пневмонии тяжелого течения с летальным исходом помимо S.pneumoniae регистрируются S.aureus и Kl.pneumoniae, в том числе в виде микробных ассоциаций.

2. Состояние CD-рецепторной активации клеток индуцированной мокроты и периферической крови при внебольничной пневмонии характеризуется однонаправленностью изменений в виде снижения активности CD4+, CD22+, CD25+, HLA-DR+, CD 16+, CD 18+, CDllb+ клеток в первом случае и CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD25+ и HLA-DR+ клеток во втором.

3. Несмотря на однонаправленный характер изменений местного и системного иммунного ответа при внебольничной пневмонии существуют определенные отличия в состоянии эффекторных клеток индуцированной мокроты и периферической крови в зависимости от этиологического фактора. Для внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии характерно наиболее значимое снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+ клеток, ответственных за клеточное звено иммунитета. Только для внебольничной пневмонии микоплазменной этиологии типично снижение активности CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа.

4. При внебольничной пневмонии иммуноциты слизистой оболочки крупных бронов в отличие от клеток периферической крови и индуцированной мокроты характеризуются стабильностью состояния рецепторной активности, когда их показатели практически не отличаются от здоровых как в общей группе пациентов, так и в разных возрастных группах при наличии и отсутствии сопутствующих заболеваний. Только при внебольничной пневмонии стрептококковой этиологии увеличивается активность CD18+ ре-

цепторов молекул адгезии, способствующих миграции клеток в ткани.

5. Состояние СБ-рецепторной активности эффекторных клеток периферической крови и индуцированной мокроты при внеболь-ничной пневмонии не зависит от возраста пациентов и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование индуцированной мокроты при внебольничной пневмонии может применяться как для оценки этиологии заболевания, так и для характеристики местного иммунного ответа.

2. Для изучения состояния иммунного ответа макроорганизма при ВП возможно как исследование рецепторной активности имму-ноцитов периферической крови, так и индуцированной мокроты.

3. По состоянию рецепторной активности иммуноцитов возможно предположить этиологию ВП. Снижение в 2-3 раза содержания СБЗ+ иммуноцитов периферической крови, НЬА-1Ж+, СБ 16+, СБ25+ клеток индуцированной мокроты позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать пневмококковую этиологию внебольничной пневмонии. Снижение более чем в 1,5 раза содержания СВ22+ иммуноцитов периферической крови наиболее вероятно связано с микоплазменной этиологией заболевания.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние местного и системного иммунного ответа при вне-больничной пневмонии у лиц молодого возраста / В.А. Невзорова, Т.Ф. Боровская, Т.Б.Дмитриева, Л.Д. Скребкова, С.А. Пазыч // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 3. - с. 106- 109.

2. Характеристика эндобронхитов у больных внебольничной пневмонией в динамике болезни / Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, Л.Д. Скребкова, С.Н. Гориславец // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник материалов конгресса. - 2006. - с. 244.

3. Характеристика степени воспаления слизистой крупных бронхов у больных внебольничной пневмонией / Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, Л.Д. Скребкова, С.Н. Гориславец // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник материалов конгресса. - 2006. - с. 244.

4. Влияние даларгина на продукцию лимфоцитами слизистой оболочки крупных бронхов больных внебольничной пневмонией ряда цитокинов / Т.Ф. Боровская, Э.Х. Курпас, Л.Д. Скребкова // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник материалов конгресса. - 2006. - с. 127.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВП - внебольничная пневмония

ИМ - индуцированная мокрота

ИФА - иммуноферментный анализ

МКА - моноклональные антитела

МНС - главный комплекс гистосовместимости

СД - сахарный диабет

CD - кластер дифференцировки

СН - сердечная недостаточность

СОКБ - слизистая оболочка крупных бронхов

TNF-a - фактор некроза опухоли альфа

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

Скребкова Людмила Дмитриевна

СПЕКТР ВОЗБУДИТЕЛЕЙ И ХАРАКТЕР ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.04 - внутренние болезни 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.01.2010 Формат 60x90 1/16. Усл. п.л. 1,0. Уч. изд. л. 0,75. Тираж 100 экз. Заказ 12

Отпечатано на участке оперативной полиграфии редакционно-издательского отдела ГОУ ВПО ВГМУ 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 4

Актуальность проблемы

Несмотря на впечатляющие достижения в изучении патогенеза, лечении и постоянном совершенствовании методов диагностики, внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой современной медицины. Об эпидемиологической и социальной значимости внебольничной пневмонии свидетельствует её высокая распространенность — заболеваемость ВП в мире составляет 10 - 12 %, варьируя в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности и социально-экономических условий обследуемой популяции [6, 45, 107, 129, 171, 187]. Заболеваемость ВП в России достигает 14— 15%, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 ООО человек. По данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ, заболеваемость ВП у военнослужащих, проходящих военную службу по призыву в 2000 - 2006 г.г. превышала 40 % [19, 22, 25, 134].

Большую тревогу вызывает сохраняющаяся высокая смертность от пневмонии. Так, в США пневмония занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней и шестое — в перечне ведущих причин смерти. Смертельные исходы в развитых странах отмечаются, главным образом, в старшей возрастной группе, при наличии сопутствующей хронической патологии и достигают 20-50% при тяжелом течении болезни [56, 72, 160, 198]. По официальным данным смертность в России от ВП составляет 5% у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний. У пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и др.) этот показатель достигает 15-30%, а у больных старше 70 лет - 46% [1, 33, 40, 55, 92, 109, 126, 173]. Анализ российских данных в отдельных регионах свидетельствует, что смертность от пневмонии в последние годы увеличилась, а наиболее высокие показатели регистрируются у мужчин трудоспособного возраста [23, 51, 59, 130].

Высокая заболеваемость и смертность при ВП определяют поиск путей оптимизации диагностики и лечения этого заболевания. Сложность борьбы с этим широко распространенным заболеванием связана с особенностями частоты выделения того или иного возбудителя, доминирующего в данном географическом регионе, а также и в отдельно взятых социальных и возрастных группах.

Клинические особенности и исходы ВП определяются как характером возбудителя, так и особенностями иммунного ответа на бактериальную агрессию. Эффективная элиминация микроорганизмов и разрешение воспалительного процесса в легких требует напряжения как местного, так и системного иммунного ответа, участниками которого являются функционально активные Т- и В- лимфоциты [26, 42, 53, 73, 175, 221]. Формирование иммунного ответа на генетически чужеродные субстанции при ВП может зависеть от вида возбудителя и влиять на исход заболевания. Таким образом, весь путь развития иммунологических реакций от первичного знакомства иммуноци-тов с микроорганизмом до его уничтожения представляет собой многоступенчатое явление с включением в процесс широкого набора клеточных и молекулярных структур [10, 13, 21, 37, 68, 169, 189]. Механизмы реализации воспаления в зависимости от вида возбудителя и возраста пациента при ВП изучены недостаточно полно. Все это диктует необходимость более углубленного исследования функциональной активности иммунных клеток в различных биологических средах.

Цель исследования

Изучить степень участия иммунокомпетентных клеток крови, индуцированной мокроты (ИМ) и слизистой оболочки крупных бронхов (СОКБ) в реализации иммунного ответа при ВП, в зависимости от этиологии заболевания у лиц разных возрастных групп.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру внебольничной пневмонии (ВП) у лиц возрастных групп от 18 до 40 лет и от 41 до 69 лет, исследуя индуцированную мокроту и определяя титры антител IgM и IgG M.pneumoniae, IgG C.pneumoniae в сыворотке крови.

2. Оценить состояние системного иммунитета путем определения рецептор-ной активности иммуноцитов периферической крови при ВП различной этиологии у лиц разных возрастных групп в сравнении с показателями контрольной группы.

3. Оценить состояние местного иммунитета путем определения рецепторной активности иммуноцитов ИМ и биоптатов СОКБ при ВП различной этиологии у лиц разных возрастных групп в сравнении с показателями контрольной группы.

4. Определить взаимосвязь между показателями общего и местного иммунитета при ВП в зависимости от этиологии заболевания и возраста пациентов.

Научная новизна

Впервые дана комплексная характеристика CD-рецепторной активности иммунокомпетентных клеток крови, ИМ и СОКБ при ВП у лиц разных возрастных групп при различных этиологических факторах. Установлена однонаправленность изменений местного и системного иммунного ответа независимо от возраста пациентов и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

Впервые определены различия в характере ответа иммуноцитов крови и ИМ в зависимости от этиологии заболевания. Установлено, что для ВП пневмококковой этиологии характерно значимое снижение содержания иммуноцитов, ответственных за клеточное звено иммунного ответа, в то время как для микоплазменной пневмонии специфично снижение содержания CD22+ клеток, ответственных за гуморальное звено иммунитета.

Практическая значимость

Полученные данные позволяют уточнить некоторые аспекты патогенеза ВП, диктуют необходимость оптимизации вопросов диагностики и лечения, что позволит соответственно уменьшить число осложнений, повлиять на исход заболевания и улучшить прогноз. Иммуногистохимические методы, использованные в работе, внедрены в работу лабораторной службы города и могут быть применены в диагностике иммунных нарушений. Материалы диссертационной работы могут быть использованы в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на последипломном этапе образования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых пациентов независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний являются S.pneumoniae и S.pyogenes. У пациентов до 40 лет возрастает роль M.pneumoniae в качестве возбудителя ВП.

2. Для ВП характерна однонаправленность изменений рецепторного аппарата иммуноцитов периферической крови и ИМ в виде снижения содержания CD4+, CD25+, HLA-DR, CD3+, CD8+, CD22+, CD 16+, CD 18+, CDllb+ клеток независимо от возраста пациентов, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний. Иммуноциты СОКБ характеризуются стабильностью состояния, за исключением активации CD 18+ клеток, ответственных за связь с молекулами адгезии при пневмококковой ВП.

3. Показатели CD-рецепторной активности иммуноцитов крови и ИМ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев этиологической диагностики ВП. При этом для пневмококковой ВП характерно значимое снижение содержания CD3+, HLA-DR, CD16+, CD25+ клеток, ответственных за клеточное звено иммунитета. Для микоплазменной пневмонии характерно снижение содержания CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа.

ВЫВОДЫ

1. Основными возбудителями внебольничной пневмонии у взрослых пациентов независимо от возраста, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний являются S.pneumoniae (50%) и S.pyogenes (22,9%). У пациентов до 40 лет возрастает роль M.pneumoniae (28%) в качестве возбудителя внебольничной пневмонии. В этиологии внебольничной пневмонии тяжелого течения с летальным исходом помимо S.pneumoniae регистрируются S.aureus и Kl.pneumoniae, в том числе в виде микробных ассоциаций.

2. Состояние CD-рецепторной активации клеток индуцированной мокроты и периферической крови при внебольничной пневмонии характеризуется однонаправленностью изменений в виде снижения активности CD4+, CD22+, CD25+, HLA-DR+, CD16+, CD18+, CDllb+ клеток в первом случае и CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD25+ и HLA-DR+ клеток во втором.

3. Несмотря на однонаправленный характер изменений местного и системного иммунного ответа при внебольничной пневмонии существуют определенные отличия в состоянии эффекторных клеток индуцированной мокроты и периферической крови в зависимости от этиологического фактора. Для внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии характерно наиболее значимое снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+ клеток, ответственных за клеточное звено иммунитета. Только для внебольничной пневмонии мико-плазменной этиологии типично снижение активности CD22+ клеток, связанных с формированием гуморального иммунного ответа.

4. При внебольничной пневмонии иммуноциты слизистой оболочки крупных бронов в отличие от клеток периферической крови и индуцированной мокроты характеризуются стабильностью состояния рецепторной активности, когда их показатели практически не отличаются от здоровых как в общей группе пациентов, так и в разных возрастных группах при наличии и отсутствии сопутствующих заболеваний. Только при внебольничной пневмонии стрептококковой этиологии увеличивается активность CD 18+ рецепторов молекул адгезии, способствующих миграции клеток в ткани.

5. Состояние CD-рецепторной активности эффекторных клеток периферической крови и индуцированной мокроты при внебольничной пневмонии не зависит от возраста пациентов и наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование индуцированной мокроты при внебольничной пневмонии может применяться как для оценки этиологии заболевания, так и для характеристики местного иммунного ответа.

2. Для изучения состояния иммунного ответа макроорганизма при ВП возможно как исследование рецепторной активности иммуноцитов периферической крови, так и индуцированной мокроты.

3. По состоянию рецепторной активности иммуноцитов возможно предположить этиологию ВП. Снижение в 2-3 раза содержания CD3+ иммуноцитов периферической крови, HLA-DR+, CD 16+, CD25+ клеток индуцированной мокроты позволяет с высокой степенью вероятности прогнозировать пневмококковую этиологию внебольничной пневмонии. Снижение более чем в 1,5 раза содержания CD22+ иммуноцитов периферической крови наиболее вероятно связано с микоплазменной этиологией заболевания.