Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Гендерные различия сексуальной функции у больных эпилепсией



На правах рукописи

00460461 Калинина Лина Владимировна

Тендерные различия сексуальной функции у больных

эпилепсией.

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О МАЙ 2010

Москва-2010

004604671

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Николай Давидович Кибрик

Сергей Алексеевич Овсянников Елена Валерьевна Железнова

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования.

Защита диссертации состоится «26» мая 2010 г. в ^часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского НИИ психиатрии Росздрава.

Автореферат разослан « ¿//» с2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т.В. Довженко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Сексуальное здоровье составляет одно из основных непременных условий качества жизни каждого индивида. В последние годы ВОЗ рекомендует рассматривать сексуальное здоровье в контексте биопсихосоциального взаимодействия, что, по существу, отражает многомерное влияние множества факторов, как биологической, так и психологической и социальной природы на состояние сексуального здоровья. Неврологические и психические заболевания относятся к группе болезней, которые наиболее часто вызывают сексуальные нарушения у человека. Хорошо известно, что при черепно-мозговой травме (ЧМТ) в зависимости от локализации повреждения возникает специфическая картина сексуальной дисфункции. Так, при повреждениях префронтальной коры головного мозга возникают картины апатии с гипосексуальностью и реже расторможенность с гиперсексуальностью. В случае патологии гипоталамо-гипофизарной области возникает снижение либидо, импотенция и дисменорея. Более сложные и неоднозначные нарушения сексуальной функции возникают при эпилепсии. Эпилепсия, являясь формально неврологическим заболеванием, характеризуется богатой палитрой различных психических нарушений, среди которых сексуальные дисфункции занимают по частоте встречаемости одно из первых мест.

Наблюдения о взаимосвязи между эпилепсией и сексуальными нарушениями известны на протяжении тысячелетий, и восходят к работам Гиппократа, Галена и Корнелия Цельса (Суягин В.М., 1969). 6 современных работах последних15-20 лет также подтверждена взаимосвязь между эпилепсией и сексуальными дисфункциями. Установлено, что частота сексуальных дисфункций при эпилепсии превышает таковую в общей популяции, и по различным данным составляет не менее 20-29% у женщин и 8-55% у мужчин. Более того, подчеркивается, что сексуальные дисфункции встречаются при эпилепсии более часто, чем при других неврологических заболеваниях, а

снижение сексуальной активности, наряду с чрезмерной религиозностью и гиперграфией, характерно для эпилептической личности, что получило название "триады Гешвинда-Гасто". Все это говорит о том, что при эпилепсии и сексуальных дисфункциях имеются общие патогенетические механизмы, хотя закономерности возникновения этих расстройств до конца не установлены. Вместе тем, имеются наблюдения и противоположного характера. Так, в частности, указывается на возможность развития оргазмических аур в структуре сложных парциальных и вторично-генерализованных припадков, а также на так называемый спонтанный оргазм, состояния эрекции и вообще сексуального возбуждения в рамках простых парциальных припадков при эпилепсии (Erickson, 1945; Currier et al., 1971; Stoffels и соавторы, 1980, Calleja et al., 1988; Remillard и соавторы, 1983; O'Donovan et al, 2000; Panayiotopoulos, 2007).

В целом, следует подчеркнуть, что существующие в эпилептологии сексологические исследования пока немногочисленны, и полученные результаты до сих пор не получили однозначной оценки. До конца не ясно, в какой мере базисные характеристики эпилепсии (форма заболевания, тип, частота припадков, половая принадлежность, тип и дозы антиэпилептических препаратов) влияют на сексуальную функцию. В равной мере остается неизвестным, имеют ли значение личностные характеристики преморбидного периода и особенности психопатологического статуса на состояние сексуальной функции при эпилепсии.

Цель исследования: создание системы раннего выявления нейропсихиатрических критериев риска для сексуального здоровья и их коррекции у больных эпилепсией. Основные задачи исследования состояли в следующем:

1) Изучение влияния базисных характеристик эпилепсии (форма, семиотика и частота припадков, локализация и латерализация фокуса) на сексуальную функцию у больных эпилепсией.

2) Определение роли терапии антиэпилептическими препаратами (АЭП) в плане факторов риска или, напротив, коррекции сексологических нарушений при эпилепсии

3) Установление роли преморбидных характеристик личности в плане риска появления сексуальных нарушений при эпилепсии

4) Изучение психопатологических нарушений у больных эпилепсией с сексуальными дисфункциями.

5) Анализ тендерных различий в нейропсихиатрических коррелятах сексологических нарушений при эпилепсии.

Научная новизна исследования. На репрезентативном клиническом материале впервые было показано влияние базисных характеристик эпилепсии, личностных характеристик больных и их психопатологического состояния на сексуальную функцию. Установлена неоднозначная взаимосвязь разных базисных характеристик эпилепсии, АЭП и личностных особенностей с отдельными компонентами сексуальной функции как у мужчин, так и у женщин. Обнаружены гевдерные различия в формировании сексуальных дисфункций, возникающих под воздействием изучаемых факторов болезни и зависящих от личностных особенностей. Практическая значимость работы. При оценке сексуального здоровья у больных эпилепсией следует принимать во внимание комплекс базисных характеристик, особенности терапии АЭП, личностную структуру больного и симптоматику сопутствующего психопатологического расстройства. Выявлено, что значение указанных характеристик разных модальностей различно для больных разного пола и указанные характеристики могут оказывать разнонаправленное влияние на отдельные составляющие сексуальной функции. У мужчин наибольшие связи с сексуальными расстройствами имеют признаки психического статуса, у женщин -особенности личностной структуры. Среди базисных характеристик наиболее неблагоприятное значение для глобальной оценки СФ у мужчин имеет частота ВГП, тогда как у женщин - позитивное значение величина

тяжести припадков. Терапия АЭП имеет большее влияние на СФ у мужчин и меньшее у женщин. При этом у мужчин следует избегать применения ЛМТ и рекомендуется прием КБМ.

Публикации и апробации результатов. Основные результаты исследования отражены в 6 научных публикациях, в том числе 2 - в издании, рекомендованном ВАК России.

Диссертация апробирована на проблемной комиссии «Клинико-патогенетичсские проблемы психиатрии» в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 21 октября 2009 года.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 96 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, 11 таблиц, заключения, выводов, приложения и списка литературы, содержащего 107 источников. Положения, выносимые на защиту. 1) Эпилепсия оказывает сложное и разнонаправленное влияние на состояние сексуальной функции у больных. При этом, имеют значение как базисные характеристики эпилепсии, так и характер проводимой терапии, так и личностные характеристики преморбидного периода и сопутствующая психопатологическая симптоматика; 2) Отдельные характеристики эпилепсии, характер проводимой терапии, личностные особенности и коморбидная психиатрическая патология оказывают неоднозначное, а чаще разнонаправленное действие на больных эпилепсией мужчин и женщин; 3) Парциальные формы эпилепсии характеризуются, в целом, менее благоприятным прогнозом, чем идиопатические формы, как у мужчин, так и женщин. У мужчин простые парциальные припадки (ППП) и вторично-генерализованные припадки (ВГП) имеют, в целом, благоприятное значение для сексуальной функции, тогда как сложные парциальные припадки (СПП)

указывают на неблагоприятный прогноз. У женщин большинство припадков имеет положительное значение для сексуальной функции; 4) Личностные характеристики преморбидного периода имеют неравнозначное отношение к сексуальной дисфункции у мужчин и женщин. У женщин они имеют большее значение для предсказания глобальной оценки сексуальной функции, чем у мужчин. При этом возможность предсказания сексуальных нарушений по личностным характеристикам у женщин в 3 раза выше, чем у мужчин; 5) Симптоматика сопутствующих психопатологических расстройств имеет большее значение для сексуальной дисфункции мужчин, чем женщин. Точность глобальной оценки сексуальной дисфункции у мужчин при этом в 1,5 раза выше, чем у женщин.

Материалы и методы исследования. Изучено 110 больных эпилепсией, среди которых было 45 мужчин и 65 женщин. Средний возраст изученной выборки больных составил 29,4+-8,0 лет и варьировал в выборке от 18 до 47 лет. Средний возраст начала эпилепсии - 15,8+-9,6 лет, длительность заболевания эпилепсией - 13,6+-7,5 лет, длительность сексуальных расстройств - 1,0+-2,4 года и варьировала от 0 до 10 лет во всей выборке. Продолжительность сексуальных расстройств оценивалась исключительно на отчете больных, и поэтому носила сугубо субъективный характер. Среди всего изученного контингента больных субъективные жалобы на трудности сексуального характера были выявлены у 28 из 110 человек (25,4%). В остальных случаях больные не предъявляли никаких жалоб. Состояние сексуальной функции оценивалось с помощью формализованных шкал, разработанных в отделе сексопатологии Московского НИИ психиатрии Росздрава.

Наряду с этим оценивались базисные характеристики эпилепсии в виде формы заболевания, семиотики припадков и их частоты, стороны фокуса эпилептической активности, а также характер противосудорожной терапии (тип АЭП и его максимальная суточная доза).

Для. оценки тяжести припадков использовалась Национальная шкала госпитальной тяжести припадков (NHS3), разработанная O'Donoghue и соавторами (1996).

Личностные особенности больных эпилепсией и психопатологическая симптоматика оценивались строго в интериктальном периоде. Для оценки личностных особенностей больных эпилепсией применялся Мюнхенский личностный тест (MJIT), разработанный von Zerrsen (1988). Для оценки сопутствующей эпилепсии и сексологическим расстройствам психопатологической симптоматики применялась шкала SCL-90 (Derogatis и соавторы, 1973).

Анализ полученных данных осуществлялся с помощью программы "Статистика" - 8-я версия. Использовался критерий Стьюдента для сравнения независимых переменных и корреляционный анализ (метод Пирсона) для оценки связей между количественными переменными. На заключительном этапе применялся метод пошаговой множественной регрессии (для нахождения зависимости глобальной оценки сексуальной функции от комплекса нейропсихиатрических показателей). Результаты исследования и их обсуждение. В соответствии с целью и задачами, исследование было разделено на два этапа. На первом этапе проводился анализ взаимоотношений базисных характеристик и сексологических расстройств при эпилепсии. На втором этапе проводился анализ взаимоотношений личностных характеристик и психопатологический симптоматики с сексуальными нарушениями при эпилепсии. Анализ взаимодействия базисных характеристик и сексологических расстройств при эпилепсии также проводился в несколько этапов. На первом этапе исследования производилось сопоставление больных двух основных изучаемых групп (идиопатической и парциальной формой эпилепсии) по основным сексологическим параметрам отдельно для мужчин и женщин. Парциальная эпилепсия характеризовалась более ранним возрастом начала и более ранним возрастом начала сексуальных расстройств (24,6+-6,1 против

32,3+-10,8 лет; р=0,018) по сравнению с идиопатической формой эпилепсии у мужчин. С учетом того, что сама эпилепсия имела более ранний возраст начала, чем возраст начала сексуального расстройства, возникновение последнего можно объяснить развитием эпилепсии или сопутствующей терапией АЭП.

Из других показателей сексуальной функции у мужчин были получены статистически значимые различия по 2 показателям. Первый из них включал "Оценку успешности половой жизни", (3,0+-0,9 у больных с идиопатической эпилепсией против 1,7+-1,3 у больных с парциальной эпилепсией; р=0,0085). Второй показатель -"Длительность полового акта" (соответственно2,8+-1,5 против 3,6+-1,0; р=0,046) был статистически значимым только при применении одностороннего критерия. Это позволяет говорить лишь о тенденции к его более высоким значениям при парциальной эпилепсии.

Таким образом, можно считать, что более раннее начало парциальной формы эпилепсии у мужчин способствует более раннему началу сексуального расстройства и более низкой субъективной оценке своих сексуальных способностей по сравнению с идиопатической формой.

При сравнении мужчин с левосторонними и правосторонними фокусами статистически значимых различий ни по одному из приведенных выше показателей установлено не было. Важно также отметить, между возрастом начала эпилепсии и возрастом начала сексуальных расстройств была найдена положительная корреляция (г=0,80; р<0,01), равно как между длительностью заболевания эпилепсией и длительностью сексуальных нарушений (г=0,38; р<0,05).

Сравнение идиопатической и парциальной форм эпилепсии в группе женщин по сексуальным характеристикам показало между ними различие (соответственно 25,0+-б,3 против 32,5+-7,6; р=0,012). Таким образом, возраст начала сексуальных расстройств у женщин был более поздним при парциальной эпилепсии.

Наряду с этим обращает на себя внимание, что выраженность оргазма у женщин была более высокой при идиопатической эпилепсии (3,1+-0,6 против 2,4+-0,5; р=0,021). У женщин также наблюдались различия еще по трем показателям при использовании одностороннего критерия. Они включали уровень половой активности (И.Э.> П.Э.), длительность полового акта (И.Э.> П.Э.) и длительность сексуального расстройства (И.Э.< П.Э.). Это соответствует более позднему началу парциальной формы эпилепсии у женщин по сравнению с идиопатической формой.

Сравнение показателей сексуальной функции между левосторонними и правосторонними фокусами при парциальной эпилепсии в группе женщин показало, что при левосторонних фокусах наблюдались более низкие значения таких показателей, как "Физическое самочувствие после акта" (3,2+-0,4 против 3,7+-0,5; р=0,024), "Настроение после актов" (3,2+-1,0 против 4,0+-0,1; р=0,022) и "Уровень половой активности" (1,6+-0,9 против 2,3+-0,8; р=0,041).

На следующем этапе исследования изучались корреляционные связи между частотой припадков разной структуры и основными параметрами формализованных сексологических шкал отдельно для мужчин и женщин. Основные данные этого раздела представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Базисные характеристики и сексуальные проявления у мужчин

Характеристики расстройств Простые парциальные Припадки (ППП) Сложные Парциальные Припадки (СПП) Вторично-генералюовакные приладки (ВГП) ШвЗ

Потребность в половых актах 0,19 0,6«; р<0,01 -0,09 -0,27

Настроение перед актом 0,71; р<0,01 0,11 0,02 -0,10

Сексуальная предприимчивость 0,33 0,18 0,10 0,07

Частота актов -0Д1 0,22 0,18 -0,15

Эрекция -0,27 -0,72; р<0,01 0,27 -0,01

Длительность полового акта -0,05 0,28 0,15 -0,28

Частота половых отправлений -0,18 0,39; р<0,05 0,14 -0,07

Настроение после акта 0,11 -0,15 0,43; р<0,05 -0,18

Оценка успешности половой жизни 0,55; р<0,01 -0,48; р<0,01 0,17 -0,01

Длительность сексуального расстройства 0,07 -0,72; р<0,01 0,36; р<0,95 0,16

Глобальная оценка 0,17 -0,15 0,27 -0,09

Статистически значимые величины отмечены жирным шрифтом

В группе мужчин припадки в зависимости от своей семиотики были разнонаправлено связаны с характеристиками сексуальных расстройств. Так, простые парциальные припадки имели положительные связи с настроением и показателем "успешности половой жизни". Более сложные взаимоотношения с сексуальными параметрами были установлены для сложных парциальных припадков. С одной стороны, они имели отрицательное значение для выраженности эрекции, отрицательно коррелировали с показателем "успешности половой жизни" и длительностью сексуального расстройства. С другой стороны, они положительно коррелировали с потребностью в половых актах и, соответственно, с частотой половых отправлений. Вторично-генерализованные припадки имели положительную связь с хорошим настроением после половых актов и соответствовали короткой продолжительности сексуального расстройства. Показатель степени тяжести приступов по шкале ИГОЗ ни с одним из показателей сексуальной дисфункции мужчин значимой корреляции не имел."

В группе женщин (Таб.2) простые парциальные припадки коррелировали положительно с 5 показателями сексуальных параметров. При этом высокой частоте простых парциальных припадков соответствовали высокая выраженность оргазма, хорошее соматическое самочувствие и настроение после актов и высокая половая активность, что, очевидно, предопределяло и положительную корреляцию с глобальной оценкой.

Напротив, сложные парциальные припадки были связаны с сексуальными параметрами более сложным образом. С одной стороны, высокая частота сложных парциальных припадков отрицательно коррелировала с менструальной функцией, т.е. соответствовала менструальной дисфункции и, наряду с этим, соответствовала отрицательному отношению к сексуальной активности. С другой стороны, высокая частота СПП коррелировала положительно с выраженностью оргазма.

Вторично-генерализованные припадки у женщин имели положительные связи с менструальной функцией (высокой частоте ВГП соответствует нормальная менструальная функция, низкой - нарушенная менструальная функция) и с отношением к половой активности (при высокой частоте ВГП -положительное отношение к половым актам). Наряду с этим отмечалась положительная связь с физическим самочувствием после половых актов.

Таблица 2 Базисные характеристики и сексуальные проявления у женщин

Характеристики расстройств Простые парциальные Припадки (ППП) Сложные парциальные припадки (СПП) Вторично-генерализованные припадки (ВГП) ШБЗ

Менструации 0,09 -0,54; р<0,01 0,50; р<0,01 0,43; <8,05

Отношение к половой активности -0,24 -0,37; р<0,05 0,46; р<а,01 0,14

Любрикация -0,32 -0,24 0,02 0,42; <0,05

Оргазм 0,78; р<0,«1 0,51; р<0,01 0,12 0,17

Физическое самочувствие после актов 035; р<0,<И -0,08 0,42; р<0,05 0,51; <0,01

Настроение после актов 0,42; р<0,в5 ОДЗ 0,19 037; <0,05

Половая активность 0,63; р<0,01 0,15 0,10 0,06

Длительность акта -0,19 0,04 0,24 0,37; <0,05

Длительность сексуального расстройства -0,06 -0,29 -0,18 0,34

Глобальная оценка 0,41; р<0,05 -0,14 0,33 0,69; р<0,01

Статистически значимые значения коэффициентов корреляции отмечены жирным шрифтом

Неожиданными в группе женщин оказались корреляции между показателем тяжести приступов по шкале ЫНБЗ и параметрами сексуальной функции. При этом тяжесть приступов имеет положительное значение для 6 показателей сексуальной функции, т.е. при высокой тяжести припадков правомерно ожидать незначительное снижение, либо вообще нормальную сексуальную функцию.

Далее исследовались связи между суточными дозировками антиэпилептических препаратов и показателями сексуальной функции у мужчин и женщин раздельно (Таблицы 3 и 4).

Таблица 3. Корреляции между максимальными суточными дозами АЭП и сексуальными расстройствами (г) в группе мужчин

Характеристики расстройств ВЛП N-11 КЕМ N=14 тпм 12 лмт N=12 ФНБ N=6 клнз N=8

Потребность в половых актах 0,11 0,51 Р<0,05 0,33 -0,79 р<0,01 0,59 0,30

Настроение перед актом -0,15 0,33 -0,87 р<0,01 -0,81 р<0,01 0,56 0,60

Сексуальная предприимчивость -0,29 0,21 0,33 -0,79 р<0,01 0,69 0,90 р<0,01

Частота актов -0,23 -0,09 0,57 р<0,05 -0,80 р<0,01 0,78 р<0,05 0,00

Эрекци» -0,59 р<0,05 -0,25 -0,58 р<0,05 -0,76 р<0,01 0,77 р<0,05 -0,70 р<0,05

Длительность полового акта -0,32 -0,29 0,58 р<0,05 0,50 0,74 р<0,05 -0,99 р<0,01

Частота половых отправлений -0,34 -0,43 0,47 -0,50 0,87 р<0,01 -0,5

Настроение после акта -0,27 -0,16 0,26 -0,50 0,84 р<0,01 -0,99 р<0,01

Успешность половой жизни -0,47 0,70 Р<0,01 0,17 -0,76 р<0,01 0,26 0,80 р<0,01

Длительность сексуального расстройства -0,76 р<0,01 -0,16 -0,33 -0,80 р<0,01 0,75 р<0,05 0,30

Глобальная оценка -0,54 -0,00 0,13 -0,80 р<0,01 0,80 р<0,05 -0,1

Статистически значимые значения коэффициентов корреляции отмечены жирным шрифтом

В группе мужчин (Таб.3) имеется большое количество статистически значимых связей, которые имели противоположную направленность для отдельных препаратов. Наибольшее количество статистически значимых сильных отрицательных корреляций получено для ламотриджина (ЛМТ), высокие дозы которого соответствовали низким показателям сексуальной активности. Это затрагивало потребность в актах, настроение перед ними, сексуальную предприимчивость, частоту сексуальных контактов и степень эрекции. Наряду с этим высоким дозам ЛМТ соответствует пессимистическая оценка успешности половой жизни, более длительный анамнез половых дисфункций и низкая глобальная оценка сексуальной функции.

Фенобарбитал (ФНБ), в отличие от ЛМТ, имел положительные корреляции с большинством показателей сексуального расстройства, т.е. применение его в более высоких дозах способствовало более высоким показателям половой функции, что являегся неожиданным.

Карбамазепин (КБМ), как и ФНБ, оказывал положительное влияние на сексуальную функцию, но оно затрагивало другие компоненты. Так, препарат повышал потребность в половых актах и способствовал позитивной субъективной оценке успешности половой жизни.

Вальпроаты (ВЛП) оказывали также однонаправленное действие на компоненты сексуальной функции, но в отличие от КБМ, оно было негативным. Так, они нарушали эрекцию и способствовали более раннему началу полового расстройства.

Другие антиэпилептические препараты оказывали в 1руппе мужчин разнонаправленное действие на отдельные параметры сексуальной функции. Так, топирамат (ТПМ) в высоких дозах способствовал плохому настроению перед половыми актами (страх неудач, неуверенность) и снижал выраженность эрекции. Вместе с тем, он же способствовал нормальной частоте проведения и нормальной длительности половых актов.

Клоназепам (КЛНЗ) также оказывал разнонаправленное действие на компоненты сексуальной функции мужчин. С одной стороны, он повышал сексуальную предприимчивость и повышал субъективную оценку успешности половой жизни, с другой стороны, препарат снижал выраженность эрекции, удлинял время проведения половых актов и приводил к подавленному настроению после половых актов. Иные закономерности были выявлены при анализе корреляционных связей между дозами антиэпилептических препаратов и компонентами сексуальной функции в группе женщин (Таб.4).

Таблица 4. Корреляции между максимальными суточными дозами АЭП и характеристиками сексуальных расстройств (г) в группе женщин

Характеристики расстройств ВЛП N=12 КБМ 12 там N=12 ЛМТ №■ 10 КЛНЗ N=10

Менструации -0,24 0,46 -0,05 0,03 0,31

Отношение к половой активности -0,53 0,30 -0,39 0,67; р<0,05 0,23

Любрикация -0,20 0,57; р<в,05 -0,16 -0,23 0,15

Оргазм -0,19 -0,45 0,30 0,42 -0,31

Физическое самочувствие после актов -0,41 0,39 0,23 0,24 -0,06

Настроение после актов 0,06 0,38 0,18 0,00 0,23

Половая активность -0,06 -0,09 0,01 0,20 0,05

Длительность акта 0,09 032 -0,47 0,00 -0,17

Длительность сексуального расстройства - 0,01 0,39 0,23 -0,50 0,22

Глобальная оценка -0,27 0,62; р<0,05 -0,08 0,05 0,20

Статистически значимые значения коэффициентов корреляции отмечены жирным шрифтом

Здесь были получены статистически значимые положительные связи лишь для двух препаратов - КБМ и ЛМТ, и общее число корреляций было гораздо меньше, чем в группе мужчин. КБМ при этом способствовал выделению

влагалищной слизи и повышал глобальную оценку сексуальной функции. ЛМТ способствовал положительному отношению к половой активности. Таким образом, базисные характеристики эпилепсии, как нейропсихиатрнческого заболевания, и особенности терапии эпилепсии оказывают неравнозначное, а иногда и противоположно направленное действие на все многообразие компонентов сексуальных форм поведения. В последующем проводился анализ взаимоотношений между личностными характеристиками, коморбидной психопатологической симтоматикой и проявлениями сексуальности у больных эпилепсией, отдельно у мужчин и женщин.

При оценке корреляций между основными личностными векторами и показателями сексуальной функции у мужчин, наибольшее число корреляций с параметрами сексуальной функции имели векторы "Экстраверсия" (г=0,40; р<0,05), "Стремление к изоляции" (г=0,46; р<0,01) и "Эзотерические тенденции" (г=-0,70; р<0,01). При высокой выраженности экстраверсии следует ожидать высокую потребность в половых контактах и хорошее настроение перед половыми актами. Аналогично этому вектор "Стремление к изоляции" также положительно коррелировал у мужчин с выше названными параметрами сексуальной функции (г=0,39; р<0,05), тогда как показатель "Эзотерические тенденции", напротив имел отрицательные связи с длительностью полового акта (г=-0,70; р<0,01) и частотой половых отправлений (г=-0,40; р<0,05).

Другие показатели МЛТ имели меньше статистически значимых связей с параметрами сексуальной функции. Так, "Невротицизи" был отрицательно связан с оценкой успешности сексуальной жизни (г=-0,39; р<0,05), а "Ригидность" отрицательно коррелировала с показателем длительности сексуального расстройства (г=-0,46; р<0,01), т.е. при высокой выраженности ригидности следует ожидать более продолжительное сексуальное расстройство, чем при отсутствии ригидности. Параметр "Шизоидия" имел

отрицательную связь с показателем длительности полового акта (г=-0,49; р<0,01).

Несколько иными были закономерности связей векторов МЛТ с сексуальной функцией у женщин. Здесь обращает внимание большое число положительных статистически значимых корреляций (5) у показателя "Регулярность менструального цикла" с показателями МЛТ. При этом регулярные менструации наблюдались у женщин с выраженной экстраверсией (г=0,45; р<0,05) и хорошей переносимостью фрустрации (г=0,54; р<0,01), что является вполне очевидным. Несколько неожиданными оказались положительные связи менструаций с показателями "Невротицизма" (г=0,42; р<0,05), "Стремлением к изоляции" (г=0,45; р<0,05) и "Шизоидней" (г=0,41; р<0,05). Наряду с этим, у женщин наблюдалась отрицательная связь "Невротицизма" с оргастичностью (г=-0,45; р<0,05) и половой активностью (г=0,-51; р<0,01) и положительная связь "Переносимости фрустрации" с отношением к половой активности (г=0,48; р<0,01).

Показатель "Ригидность" у женщин имел положительную связь с длительностью сексуального расстройства (г=0,71; р<0,01), тогда как у мужчин - отрицательную (г--0,46; р<0,01). Таким образом, ригидность у женщин связана с более короткой продолжительностью сексуальных расстройств. Аналогично этому более короткая длительность сексуальных расстройств наблюдалась у женщин с выраженными эзотерическими тенденциями (1=0,44; р<0,05) и шизоидней (г=0,40; р<0,05). При оценке связей между показателями шкалы БСЬ-90 и показателями сексуальной функции в группе мужчин (таб.5), выявляется однонаправленный характер связей (отрицательных) у векторов "Депрессия", "Межличностная чувствительность" и "Фобии", которые образуют устойчивую совокупность признаков, отражающих сложный депрессивный синдром, с подавляющим большинством показателей сексуальной функции. Среди них следует указать на потребность в половых актах, настроение

перед половым актом, сексуальную предприимчивость, настроение после полового акта и глобальную оценку сексуальной функции. Наряду с этим, следует указать и на отрицательную связь с эрекцией и показателем длительности сексуального расстройства у кластеров "Межличностная чувствительность", "Депрессия" и "Агрессивность". Из этого следует, что данные психопатологические конструкты указывают на нарушения эрекции и на длительное течение сексуального расстройства. Наряду с этим с эрекцией отрицательно коррелировали также такие конструкты БСЬ-90, как " Обсессии", "Параноидная симптоматика" и "Психотические явления". В свою очередь, "Психотические явления" имели также отрицательную связь с настроением перед половым актом, оценкой успешности половой жизни, длительностью сексуального расстройства и глобальной оценкой сексуальных функций.

Таблица 5. Корреляции между конструктами 5СЬ-90 и показателями сексуальной функции у мужчин (п=30)

Показатели Сомат. Обсес. Межлич. Чувств. Депрес. Трево га Агрее сия Фобии Параиоид Психо тизм

Потребность в половых актах -0,02 -0,22 -0,43 р<,05 -0,43 Р<,05 0,03 0,05 -0,69 Р<,01 0.23 -0,19

Настроение перед актом -0,24 -0,33 -0,52 р<,01 -0,53 Р<,01 0,01 0,20 -0,53 Р<,01 0,00 -0,55 р<,05

Сексуальная предприимчи вость 0,12 -0,01 -0,49 Р<,01 -0,39 Р<,05 -0,16 -0,24 -0,29 -0,06 -0,23

Частота актов -0,06 0,14 -0,25 -0,21 -0,06 -0,02 -0,40 0,15 -0,06

Эрекция -0,17 -0,43 р<,05 -0,60 р<,01 -0,61 Р<,01 -0,28 -0,70 р<,01 -0,20 -0,38 р<,05 -0,64 р<,01

Длительность полового акта -0,29 0,05 -0,32 -0,27 0,12 0,14 -0,59 Р<,01 0,17 0,01

Частота половых отправлений 0,01 0,10 -0,27 -0,14 0,14 -0,03 0,29 0,16 0,01

Настроение после акта -0,01 0,11 -039 р<,05 -0,39 Р<,05 -0,14 -0,06 -0,41 Р<,05 0,06 -0,12

Оценка успешности половой жизни 0,30 -0,23 -0,53 р<,01 -0,50 Р<,01 -0,34 -0,28 -0,35 -0,16 -0,42 р<,05

Длительность Сексуального расстройства 0,04 -0,28 -0,43 р<,05 -0,37 Р<,05 -0,18 -0,46 Р<,01 -0,18 -0,21 -0,58 р<,01

Глобальная оценка -0,03 -0,16 -ом Р<,01 -0,51 Р<,01 -0,13 -0,28 -0,49 Р<,01 -0,03 -0,39 р<,05

Статистически значимые величины отмечены жирным шрифтом

В группе женщин имелись совершенно иные закономерности (таб.6). Здесь отмечались статистически значимые положительные корреляции у показателя любрикации со всеми без исключения показателями БСЬ-90. Аналогично этому была установлена статистически значимая положительная связь между показателем длительности сексуального расстройства и 7 конструктами шкалы 5СЬ-90, а также между глобальной оценкой сексуальных функций и 6 кластерами шкалы 8СЬ-90. Иными словами, в группе женщин высокая выраженность большинства векторов 8СЬ-90 свидетельствует о непродолжительности сексуальных расстройств и указывает на их сохранность. Специфической совокупности симптомокомплексов, как это было в группе мужчин, в группе женщин выделить не представляется возможным.

Таблица 6. Корреляции между конструктами БСМО и показателями сексуальной функции у

женщин (п=30)

Показатели Сомат. Обсес. Межлич. Чувств. Депрес. Трево Агрес. Фобии Пара ноид Психо-тицзм

Менструации 0,08 -0,08 -0,08 0,04 0,22 -0,06 0,30 0,44 р<,05 0,23

Отношение к половой активности -0,09 0,03 0,16 030 0,24 0Д6 0,45 Р<,05 0,29 0,30

Любрккация 039 р<,05 0,46 Р<,01 036 р<,05 0,40 Р<,05 0,52 Р<,01 0,40 р<,05 0,47 Р<,01 0,58 р<,01 0,45 р<,05

Оргазм -0,40 0,14 0,25 0,36 -0,14 -0,06 0,06 0,03 -0.08

Физическое самочувствие после актов 0,32 0,25 0,06 0,14 030 0,24 одо 0,14 -0,15

Настроение после актов 0,17 0,17 0,07 0,17 0,16 0,28 0,23 0,36 Р<,05 -0,11

Половая активность 0,17 0,20 -0,17 -0,16 0,05 -0,04 -0,24 -0,50 р<,01 -0,67 Р<,01

Длительность акта -0,03 0,11 0,00 0,13 0,44 Р<,«5 -0,12 0,13 -0,06 0,04

Длительность сексуального расстройства 0,08 0,41 Р<,05 0,36 р<,05 0,38 Р<,05 0,28 0,48 Р<,01 0,39 Р<,05 0,47 Р<,01 038 р<,01

Глобальная оценка 0,16 0,49 р<,01 0,30 0,48 Р<,01 0,56 р<,01 03» р<,05 032 Р<,01 0,43 р<,05 0,25

Статистически значимые величины отмечены жирным шрифтом

Таким образом, настоящее исследование установило влияние разнообразных факторов на состояние сексуальной функции. При этом у больных разного пола одни и те же факторы часто оказывают противоположное влияние, что требует дальнейшего углубленного изучения. Выводы

1. На состояние сексуальной функции при эпилепсии влияет большое число различных факторов: базисные характеристики эпилепсии, характер проводимой противоэпилептической терапии, личностные особенности преморбидного периода и симптоматика сопутствующего психопатологического расстройства.

2. Влияние указанных параметров разной модальности на различные компоненты сексуальной функции носит сложный и неоднозначный характер. Часть факторов у больных эпилепсией мужского и женского пола оказывает противоположное влияние.

3. Сравнение больных с идиопатическими и парциальными формами эпилепсии установило различие между ними в сроках начала половой дисфункции.

3.1. В группе мужчин с идиопатическими формами эпилепсии сексуальные расстройства, как и сама эпилепсия, возникали позднее, чем у мужчин с парциальной (височной) формой. У мужчин с парциальной

формой имелась более низкая субъективная оценка успешности половой жизни.

3.2. В группе женщин с парциальной формой эпилепсии наблюдаются менее выраженная оргастичность, более ранний возраст начала сексуального расстройства и большая его продолжительность, а также более низкая половая активность по сравнению с женщинами с идиопатическими формами.

4. Сторона фокуса эпилептического очага имеет значение для развития сексуальных дисфункций у женщин, но не у мужчин. Женщины с левосторонней височной локализацией фокуса характеризуются менее благоприятными параметрами сексуальных проявлений по сравнению с женщинами с правосторонней локализацией фокуса. Это касается более раннего возраста начала сексуальных нарушений, сниженного настроения после половых актов и более низкой половой активности при левосторонних фокусах по сравнению с правосторонними фокусами.

5. У мужчин простые парциальные припадки и вторично-генерализованные припадки имеют положительные корреляции с некоторыми показателями половой функции. Высокая частота простых парциальных припадков положительно связана с показателями настроения перед половыми актами и субъективной оценкой успешное!и половой жизни.

5.1.Частота вторично-генерализованных припадков положительно коррелирует с настроением после половых актов и с небольшой продолжительностью сексуального расстройства, тогда как частота сложных парциальных припадков коррелирует с длительным сексуальным расстройством, эректильной дисфункцией и сниженной субъективной оценкой успешности половой жизни.

5.2. В комплексной глобальной оценке сексуальной дисфункции высокая частота вторично-генерализованных припадков оказывает неблагоприятное влияние у мужчин.

6. У женщин отмечаются положительные корреляции большинства типов припадков со многими компонентами половой функции. Исключение составляют только сложные парциальные припадки, которые отрицательно коррелируют с регулярностью менструального цикла и с половой активностью.

6.1.У женщин имеются положительные связи между показателем шкалы тяжести припадков N1183 и большинством проявлений сексуальной функции, включая регулярность менструального цикла, любрикацию, физическое самочувствие и настроение после актов и глобальную оценку сексуальной функции.

7. Антиэпилептические препараты оказывают неравнозначное влияние на большинство компонентов сексуальной функции.

7.1. Прием ламотриджина у мужчин приводит к снижению либидо, частоты половых актов и выраженности эрекции, а также снижает глобальную оценку сексуального расстройства.

7.2. Прием карбамазепина у мужчин приводит к повышению потребности в половых актах и способствует позитивной оценке успешности половой жизни.

7.3. У женщин влияние антиэпилептических препаратов на формирование сексуальных нарушений на статистически значимом уровне не выявлено.

8. Личностные характеристики преморбидного периода имеют неравнозначное отношение к сексуальной дисфункции у мужчин и женщин. У женщин они имеют большее значение для предсказания глобальной оценки сексуальной функции, чем у мужчин. При этом возможность предсказания сексуальных нарушений по личностным характеристикам у женщин в три раза выше, чем у мужчин.

8.1.У мужчин положительные корреляции имеют экстраверсия -связана с высокой потребностью в половых актах и хорошим настроением перед актами, и переносимость фрустрации - коррелирует с нормальной длительностью полового акта. Эзотерические тенденции имеют отрицательные корреляции с длительностью половых актов и их частотой. Ригидность (меланхолический тип) указывает на более ранний возраст начала сексуальных расстройств.

8.2. У женщин большинство данных МЛТ имеют положительные корреляции с регулярностью менструального цикла. Невротицизм имеет отрицательные корреляции с оргастичностью и половой активностью. Ригидность свидетельствует о непродолжительности полового расстройства.

9. Симптоматика сопутствующих психопатологических расстройств по данным 8СЬ-90 имеет большее значение для сексуальной дисфункции мужчин, чем женщин.

9.1. Показатели 8СЬ-90, отражающие сенситивно-депрессивно-фобическую структуру психопатологического синдрома, отрицательно коррелируют с рядом компонентов сексуальной функции у мужчин, но не женщин.

9.2. В комплексной глобальной оценке сексуальной функции у мужчин имеют положительное значение выраженность навязчивостей и субклинических параноидных переживаний, тогда как сенситивность, агрессивность и явления психотизма имеют отрицательное значение.

9.3. У женщин в комплексной глобальной оценке сексуальных функций сенситивность имеет положительное значение, тогда как депрессия -отрицательное значение.

Практические рекомендации. Полученные результаты находят применение в деятельности психиатрических и неврологических учреждений, поскольку позволяют выделить группы риска больных эпилепсией в плане развития сексуальных нарушений. Дифференцированное и избирательное применение АЭП с

учетом их влияния на сексуальную функцию позволит избежать или замедлить развитие сексуальных нарушений у больных эпилепсией, что, в конечном счете, будет способствовать повышению их качества жизни. Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сексуальные дисфункции у больных эпилепсией, (в соавт. с Н.Д. Кибриком) // Материалы Всероссийского Конгресса по андрологии, С., 2007, с.60.

2. Сексуальный дисфункции у пациентов с височной эпилепсией, (в соавт. с Н.Д. Кибриком) // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», М., 2007, с.219.

3. Личностные особенности при половой функции у больных эпилепсией в аспекте гендерных различий, (в соавт. с Н.Д. Кибриком) И Материалы Общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах» М., 2009, с.326.

4. Эпилепсия и сексуальные дисфункции, (в соавт. с Н.Д. Кибриком) // Журя, неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. М., - 2009, №11, том 109, выпуск 2. - с.58-64

5. Личностные характеристики, психопатологическая симптоматика и сексуальные дисфункции при эпилепсии: анализ взаимоотношений, (в соавт. с Н.Д.Кибрнком) // Андрология и генитальная хирургия. М., - 2010, №1, с.17-25

6. Kibrik N.D., Kalinina A.V. Sexual dysfunctions in patients with temporal epilepsy. Journal of Czech and Slovak psychiatry. XIV World congress of psychiatry 2008. p.633

Заказ №11. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ОЭТО Росархива: г. Москва, ул. Б. Пироговская, 17.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) уделяет сексуальному здоровью в последнее время особое внимание. Не случайно, наверное, начиная с 1997 года, в рамках ВОЗ была организована научная секция по психиатрии и сексуальности человека, и вскоре вслед за этим ВОЗ начала продвижение образовательных программ по сексуальному здоровью.

Как международная организация, основанная на медицинских и образовательных принципах, ВОЗ отстаивает глобальные и целостные подходы к сексуальному здоровью, основанные на биопсихосоциальном взаимодействии факторов. В данном контексте сексуальное здоровье не следует рассматривать исключительно как проявление независимых друг от друга биологических или психологических факторов. Напротив, подобный подход предполагает, что сексуальную активность человека представляет результат глобального и динамичного взаимодействия физиологических, психологических, социальных и культуральных компонентов.

Хорошо известно, что сексуальное влечение наряду с потребностью в еде и сне, является одним из основных влечений человека. Нарушения сексуальной функции может оказать глубокое негативное влияние на качество жизни любого индивида. Сами по себе проявления сексуальной жизни человека, несмотря на внешне простую форму, подобную поведению животных, представляют собой результат сложного взаимодействия социальных и биологических факторов. Половой акт происходит в результате взаимодействия центральной и периферической нервной системы, которые подвержены, в свою очередь, влиянию различных психологических факторов, соматического здоровья (особенно сердечно-сосудистой системы), возраста, злоупотребления различными веществами, вызывающими зависимость, различных лекарственных препаратов и т.д.

Неврологические и психические заболевания относятся к группе болезней, которые наиболее часто вызывают сексуальные нарушения у человека. Хорошо известно, что при черепно-мозговой травме (ЧМТ) в зависимости от локализации повреждения возникает специфическая картина сексуальной дисфункции. Так, при повреждениях префронтальной коры головного мозга возникают картины апатии с гипосексуальностью и реже расторможенность с гиперсексуальностью. При билатеральных поражениях височных долей мозга развивается синдром КШуег-Вису, характеризующийся сексуальной расторможенностью и повышенными оральными рефлексами.

В случае патологии гипоталамо-гипофизарной области возникает снижение либидо, импотенция и дисменорея.

Нарушения мозгового кровообращения, особенно в виде инсультов, как правило, также приводят к сексуальным дисфункциям, частота которых после инсультов достигает 83% [48, 31]. Снижение либидо и чувства сексуального удовлетворения у больных с инсультами принято связывать с сопутствующей депрессией [48, 31].

В связи с постинсультными сексологическими расстройствами полагают, что их характер и степень зависит от локализации мозгового повреждения [62]. При этом при лакунарных поражениях таламуса и фронто-лимбической зоны возникает гиперсексуальность, [85]. Повреждение височных долей мозга ведет в постинсультном периоде к аффективному недержанию и, как следствие, к снижению сексуальной активности. Поражение левого полушария приводит к нарушению вербальных коммуникаций с сексуальным партнером и, в конечном счете, также к нарушениям сексуальной функции. При правополушарных поражениях нарушается либидо и эрекция за счет вовлеченности в патологический процесс корково-лимбических структур мозга и повышения концентрации пролактина, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) [48, 62].

Более сложные и неоднозначные нарушения сексуальной функции возникают при эпилепсии. Эпилепсия, являясь формально неврологическим заболеванием, характеризуется богатой палитрой различных психических нарушений, среди которых сексуальные дисфункции занимают по частоте встречаемости одно из первых мест.

Наблюдения о взаимосвязи между эпилепсией и сексуальными нарушениями известны на протяжении тысячелетий, и восходят к работам Гиппократа, Галена и Корнелия Цельса [13,14]. В современных работах последних 15-20 лет также подтверждена взаимосвязь между эпилепсией и сексуальными дисфункциями. Установлено, что частота сексуальных дисфункций при эпилепсии превышает таковую в общей популяции и по различным данным составляет не менее 20-29% у женщин и 8-55% у мужчин [15, 20-22, 27, 28]. Более того, подчеркивается, что сексуальные дисфункции встречаются при эпилепсии более часто, чем при других неврологических заболеваниях, а снижение сексуальной активности наряду с чрезмерной религиозностью и гиперграфией составляют ядро эпилептической личности, что получило название "триады Гешвинда-Гасто" [15-17, 17-21, 31]. Все это говорит о том, что в основе эпилепсии и сексуальных дисфункций лежит в какой-то степени общий патогенез, хотя точные закономерности возникновения этих расстройств до конца не установлены. Вместе тем, имеются наблюдения и противоположного характера. Так, в частности, указывается на возможность развития оргазмических аур в структуре сложных парциальных и вторично-генерализованных припадков, а также на так называемый спонтанный оргазм, состояния эрекции и вообще сексуального возбуждения в рамках простых парциальных припадков при эпилепсии [40, 32, 98, 30, 86, 81, 83]. Это позволяет авторам говорить о сексуальных припадках [32, 81].

В целом, следует подчеркнуть, что существующие в эпилептологии сексологические исследования имеют пока немногочисленный характер, и полученные результаты до сих пор не получили однозначной оценки. До конца не ясно, в какой мере базисные характеристики эпилепсии (форма заболевания, тип, частота припадков, половая принадлежность, тип и дозы антиэпилептических препаратов) влияют на сексуальную функцию. В равной мере остается неизвестным, имеют ли значение личностные характеристики преморбидного периода и особенности психопатологического статуса на состояние сексуальной функции при эпилепсии.

Все сказанное и предопределило проведение настоящего диссертационного исследования, основная цель которого сводилась к созданию системы раннего выявления нейропсихиатрических критериев риска для сексуального здоровья и их коррекции у больных эпилепсией.

Основные задачи исследования включали следующие:

1) Изучение влияния базисных характеристик эпилепсии (форма, семиотика и частота припадков, локализация и латерализация фокуса) на сексуальную функцию у больных эпилепсией.

2) Определение роли терапии антиэпилептическими препаратам (АЭП) в плане факторов риска или, напротив, коррекции сексологических нарушений при эпилепсии

3) Установление роли преморбидных характеристик личности в плане риска появления сексуальных нарушений при эпилепсии

4) Изучение психопатологических нарушений при сексуальных нарушениях при эпилепсии

5) Анализ тендерных различий в нейропсихиатрических коррелятах сексологических нарушений при эпилепсии.

Выводы

1. На состояние сексуальной функции при эпилепсии влияет большое число различных факторов: базисные характеристики эпилепсии, характер проводимой противоэпилептической терапии, личностные особенности преморбидного периода и симптоматика сопутствующего психопатологического расстройства.

2. Влияние указанных параметров разной модальности на различные компоненты сексуальной функции носит сложный и неоднозначный характер. Часть факторов у больных эпилепсией мужского и женского пола оказывает противоположное влияние.

3. Сравнение больных с идиопатическими генерализованными и парциальными формами эпилепсии установило различие между ними в сроках начала половой дисфункции.

3.1. В группе мужчин с идиопатическими генерализованными формами эпилепсии сексуальные расстройства, как и сама эпилепсия, возникали позднее, чем у мужчин с парциальной (височной) формой. У мужчин с парциальной формой имелась более низкая субъективная оценка успешности половой жизни.

3.2. В группе женщин с парциальной формой эпилепсии наблюдаются менее выраженная оргастичность, более ранний возраст начала сексуального расстройства и большая его продолжительность, а также более низкая половая активность по сравнению с женщинами с идиопатическими генерализованными формами.

4. Сторона фокуса эпилептического очага имеет значение для развития сексуальных дисфункций у женщин, но не у мужчин. Женщины с левосторонней височной локализацией фокуса характеризуются менее благоприятными параметрами сексуальных проявлений по сравнению с женщинами с правосторонней локализацией фокуса. Это касается более раннего возраста начала сексуальных нарушений, сниженного настроения после половых актов и более низкой половой активности при левосторонних фокусах по сравнению с правосторонними фокусами.

5. У мужчин простые парциальные припадки и вторично-генерализованные припадки имеют положительные корреляции с некоторыми показателями половой функции. Высокая частота простых парциальных припадков положительно связана с показателями настроения перед половыми актами и субъективной оценкой успешности половой жизни.

5. ¡.Частота вторично-генерализованных припадков положительно коррелирует с настроением после половых актов и с небольшой продолжительностью сексуального расстройства, тогда как частота сложных парциальных припадков коррелирует с длительным сексуальным расстройством, эректильной дисфункцией и сниженной субъективной оценкой успешности половой жизни.

5.2. В комплексной глобальной оценке сексуальной дисфункции высокая частота вторично-генерализованных припадков оказывает неблагоприятное влияние у мужчин.

6. У женщин отмечаются положительные корреляции большинства типов припадков со многими компонентами половой функции. Исключение составляют только сложные парциальные припадки, которые отрицательно коррелируют с регулярностью менструального цикла и с половой активностью.

6.1.У женщин имеются положительные связи между показателем шкалы тяжести припадков N1-183 и большинством проявлений сексуальной функции, включая регулярность менструального цикла, любрикацию, физическое самочувствие и настроение после актов и глобальную оценку сексуальной функции.

7. Антиэпилептические препараты оказывают неравнозначное влияние на большинство компонентов сексуальной функции.

7.1. Прием ламотриджииа у мужчин приводит к снижению либидо, частоты половых актов и выраженности эрекции, а также снижает глобальную оценку сексуального расстройства.

7.2. Прием карбамазепина у мужчин приводит к повышению потребности в половых актах и способствует позитивной оценке успешности половой жизни.

7.3. У женщин влияние антиэпилептических препаратов на формирование сексуальных нарушений на статистически значимом уровне не выявлено.

8. Личностные характеристики преморбидного периода имеют неравнозначное отношение к сексуальной дисфункции у мужчин и женщин. У женщин они имеют большее значение для предсказания глобальной оценки сексуальной функции, чем у мужчин. При этом возможность предсказания сексуальных нарушений по личностным характеристикам у женщин в три раза выше, чем у мужчин.

8.1.У мужчин положительные корреляции имеют экстраверсия связана с высокой потребностью в половых актах и хорошим настроением перед актами, и переносимость фрустрации - коррелирует с нормальной длительностью полового акта. Эзотерические тенденции имеют отрицательные корреляции с длительностью половых актов и их частотой. Ригидность (меланхолический тип) указывает на более ранний возраст начала сексуальных расстройств.

8.2. У женщин большинство данных Мюнхенского личностного теста имеют положительные корреляции с регулярностью менструального цикла. Невротицизм имеет отрицательные корреляции с оргастичностью и половой активностью. Ригидность свидетельствует о непродолжительности полового расстройства.

9. Симптоматика сопутствующих психопатологических расстройств по данным 8СЬ-90 имеет большее значение для сексуальной дисфункции мужчин, чем женщин.

9.1. Показатели 8СЬ-90, отражающие сенситивно-депрессивно-фобическую структуру психопатологического синдрома, отрицательно коррелируют с рядом компонентов сексуальной функции у мужчин, но не женщин.

9.2. В комплексной глобальной оценке сексуальной функции у мужчин имеют положительное значение выраженность навязчивостей и субклинических параноидных переживаний, тогда как сенситивность, агрессивность и явления психотизма имеют отрицательное значение.

9.3. У женщин в комплексной глобальной оценке сексуальных функций сенситивность имеет положительное значение, тогда как депрессия -отрицательное значение.

Заключение

Вопросы, затрагивающие сексуальное здоровье при эпилепсии не получили до сегодняшнего времени однозначной оценки. Существующие в этой области представления носили преимущественно декларативный характер, и в большинстве случаев не соответствовали критериям доказательной медицины.

То, что эпилепсия представляет тяжелое церебральное заболевание с многолетним, а иногда и пожизненным течением не вызывает сомнений. Не вызывают сомнений и изменения личности, возникающие при длительном течении заболевания. Гораздо больше неопределенности возникает при оценке сексуальной функции при эпилепсии.

Представления о гипосексуальности при эпилепсии, которое берет свое начало с работ Gastaut и Geschwind, касаются далеко не всех больных эпилепсией. Этому представлению противоречат наблюдения об оргазмических аурах и припадках, которые сопровождаются сексуальным возбуждением.

Следует подчеркнуть, что в большинстве современных работ в этой области в главу угла ставят исследования гормонального характера, которые априорно исходят из предположения, что при эпилепсии происходит снижение концентрации некоторых половых гормонов, в частности, тестостерона, что, в конечном счете, и приводит к гипосексуальному поведению [54, 51, 52]. Это, фактически, приводит к замене собственно сексологических исследований нейроэндокринными работами.

Вместе с тем, в строгом смысле сексопатологические работы, включающие психопатологические аспекты, у больных эпилепсией не проводились, если не считать работ, направленных на изучение распространенности сексуальной дисфункции при эпилепсии.

Вместе с тем, данная проблема осложняется тем, что результаты о распространенности сексуальной патологии, как в общей популяции, так и в популяции больных эпилепсией, носят малочисленный и противоречивый характер. Не повторяя полностью литературных данных, изложенных в главе II, следует лишь подчеркнуть, что сексуальная дисфункция (безотносительно точного ее диагноза) встречается в общей популяции у 10-15% мужчин и 920% женщин [45, 49, 89]. У больных эпилепсией показатели распространенности составляют 8 - 55% у мужчин и 20- 29% у женщин [57, 79, 52,51]. Иными словами, положение о том, что эпилепсия характеризуется чрезмерно высоким уровнем распространенности сексуальных расстройств по сравнению с общей популяцией и больными других диагностических категорий, является, несомненно, преувеличенным [38].

Все сказанное и послужило обоснованием для проведения настоящего исследования, тем более что в отечественной сексопатологии работ по данным проблемам, если не считать диссертационное исследование В.М. Суягина [14], не проводилось.

Основная цель настоящей работы сводилась к созданию системы своевременного выявления нейропсихиатрических критериев риска для сексуального здоровья и их коррекции у больных эпилепсией.

Задачи исследования включали прицельное изучение базисных характеристик эпилепсии, факторов терапии АЭП, психопатологических феноменов коморбидных психических расстройств и личностных особенностей у больных эпилепсией в плане риска развития сексуальных дисфункций. Наряду с этим была поставлена задача по сравнению выявленных факторов риска сексуальных нарушений у мужчин и женщин.

Все исследование проводилось с применением большого числа валидизированных шкал и опросников. Для оценки характера сексуального расстройства применялась разработанная в отделе сексопатологии Московского НИИ психиатрии шкала по оценке сексуальной функции. Наряду с этим учитывалась частота различных припадков и применялась так называемая Национальная шкала госпитальной тяжести припадков (1ЧН83), разработанная 0,Donoghue и соавторами [80]. Эта шкала является удобным инструментом по оценке тяжести припадков различной семиотики, что позволяет сравнивать больных с разными типами эпилептических припадков на количественной основе.

Для оценки личностных особенностей больных эпилепсией применялся Мюнхенский личностный тест (MJIT), разработанный и внедренный в практику von Zerssen в восьмидесятых годах 20 века [104]. Выбор данного теста определялся тем, что он позволяет определить основные характеристики личности преморбидного периода больных, исходя из представления, что личность представляет многомерную структуру.

Оценка сопутствующей психопатологической симптоматики проводилась с помощью шкалы SCL-90 [35, 36], которая заполнялась самими больными. При выборе данного теста для настоящего исследования мы руководствовались тем, что он позволяет "описать" 9 различных психопатологических конструктов, которые априорно могут встречаться у больных эпилепсией в интериктальном периоде в рамках различных расстройств пограничного уровня.

Уже на этапе изучения взаимоотношений базисных характеристик эпилепсии и сексуальных расстройств было установлено, что идиопатические генерализованные и парциальные формы эпилепсии вовсе не равнозначны в плане риска развития сексуальных дисфункций. При этом в группе мужчин с идиопатическими генерализованными формами сексуальные расстройства, как и сама эпилепсия, возникали позднее, чем у мужчин с парциальной (височной) формой. Наряду с этим у мужчин с парциальной формой имелась более низкая субъективная оценка успешности половой жизни по сравнению с мужчинами с идиопатическими генерализованными формами.

В группе женщин также наблюдались определенные различия между идиопатической генерализованной и парциальной формой эпилепсии, и в сексуальном плане менее благополучной снова была парциальная форма. Женщины с парциальной формой характеризовались менее выраженным оргазмом, более ранним возрастом начала сексуального расстройства и большей его продолжительностью, а также более низкой половой активностью по сравнению с женщинами с идиопатическими генерализованными формами. Таким образом, менее благоприятной в плане риска и тяжести сексуальных расстройств, следует считать височную эпилепсию. Это характерно, как для мужчин, так и женщин. Очевидно, что это обусловлено тем, что височные отделы мозга входят в так называемую лимбическую систему, которая обеспечивает ряд вегетативных и эмоциональных реакций. Очаг в височных отделах привносит определенные нарушения в осуществление различных форм сексуального поведения, как у мужчин, так и женщин. Данные Hierons и Saunders, Fenwick и соавторов и многих других авторов в целом хорошо согласуются с этими результатами [56,42].

На следующем этапе исследования было проанализировано значение стороны фокуса при парциальных формах эпилепсии. При этом оказалось, что сторона фокуса имеет значение для развития сексуальных дисфункций у женщин, но не мужчин. Женщины с левосторонней височной локализацией фокуса эпилептической активности характеризовались менее благоприятными параметрами сексуального здоровья по сравнению с женщинами с правосторонней локализацией фокуса. Это касалось более раннего возраста начала сексуальных нарушений, более плохого физического самочувствия и плохого настроения после половых актов и более низкой половой активности при левосторонних фокусах по сравнению с правосторонними фокусами. Здесь надо подчеркнуть, что полученные в настоящем исследовании результаты противоречат данным некоторых зарубежных исследований, согласно которым сексуальные дисфункции у женщин развиваются преимущественно при правосторонних височных фокусах [34, 51].

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что выводы о преимущественной обусловленности сексуальной дисфункции фокусами с правополушарной локализацией были преимущественно получены, исходя из косвенных данных, в частности, по результатам нейрохирургического вмешательства [17]. Вместе с тем, прямых сопоставлений по выраженности сексуальной функции у больных с левополушарной и правополушарной локализацией фокусов проведено не было. Более того, имеются литературные данные, согласно которым при правосторонних фокусах наблюдаются приступы в виде оргазма (простые парциальные припадки) [82]. На наш взгляд это противоречит положению об обусловленности сексуальной дисфункции у женщин правополушарными фокусами. Наряду с этим следует принять во внимание то, что в настоящем исследовании о сексуальной дисфункции судили по ряду признаков, чего не было сделано в вышеназванных исследованиях, говорящих об обусловленности сексуальной дисфункции преимущественно фокусами с правополушарным расположением.

Здесь же следует указать, что именно левосторонняя локализация при височной эпилепсии независимо от пола связывается некоторыми авторами с развитием интериктальной депрессии [92, 93]. Связь же между депрессией и сексуальными нарушениями представляется вполне очевидной, что могло бы объяснить полученные в настоящем исследовании данные о большей выраженности сексуальных нарушений при левополушарной локализации фокуса по сравнению с правополушарной у женщин.

С учетом того, что сексуальная дисфункция включает в себя много относительно независимых проявлений, на следующем этапе исследования было решено проанализировать связи между базисными характеристиками эпилепсии и отдельными компонентами сексуальной функции отдельно для мужчин и женщин. Это осуществлялось с помощью корреляционного анализа.

Результаты этой части работы показали, что между базисными характеристиками эпилепсии и отдельными составляющими сексуальной дисфункции существуют сложные, а иногда и противоположно направленные взаимоотношения. Так, в группе мужчин простые парциальные припадки (111111) и вторично-генерализованные припадки

ВГП) имели положительные корреляции с некоторыми показателями половой функцию. При этом высокая частота ППП была положительно связана с показателями настроения перед половыми актами и субъективной оценкой успешности половой жизни. Аналогично этому частота ВГП коррелировала положительно с настроением после половых актов и указывала на небольшую продолжительность сексуального расстройства. Напротив, частота сложных парциальных припадков (СПП) указывала на длительное сексуальное расстройство, на эректильную дисфункцию и сниженную субъективную оценку успешности половой жизни.

Иными словами, припадки различной семиотики неравнозначны в отношении отдельных компонентов сексуального здоровья у мужчин. По влиянию на некоторые составляющие сексуальной функции отрицательное значение здесь имеют исключительно СПП, тогда как ППП и ВГП, напротив, оказывают в какой-то мере позитивное влияние.

В то же время корреляций между оценкой тяжести припадков по шкале КГНБЗ ни с одним компонентом сексуальной дисфункции у мужчин установлено не было. Аналогично этому среди базисных характеристик не было установлено ни одного коррелята глобальной оценки сексуальной функции.

Полученные на этом этапе исследования закономерности, можно предположительно объяснить таким образом, что СПП, являясь преимущественно атрибутом височной медиотемпоральной палеокортикальной) эпилепсии, указывают на неблагоприятное значение для сексуальной функции именно этой разновидности височной эпилепсии [16, 58, 63], хотя, это требует доказательства в другом специальном исследовании.

Данные этого раздела, полученные на женщинах, показали в целом позитивное значение большинства типов припадков для многих составляющих половой функции. Исключение здесь составляли только СПП. Они отрицательно коррелировали с менструациями и имели негативное отношение к половой активности. Таким образом, височная эпилепсия, протекающая с частыми СПП, у женщин имеет неблагоприятное значение в плане развития сексуальных дисфункций.

Весьма неожиданным в группе женщин оказались положительные корреляции между показателем шкалы тяжести припадков N1183 и большинством составляющих сексуальной функции, включающих регулярность менструального цикла, лубрикацию, физическое самочувствие и настроение после актов и глобальную оценку сексуальной функции. Данная закономерность, кажущаяся на первый взгляд парадоксальной, вероятно, свидетельствует об устойчивости сексуальной функции больных эпилепсией женщин к припадкам, что можно связать с сохранностью детородных и сексуальных функций женского организма, несмотря на внешнее неблагоприятное воздействие. Это объяснение не может считаться полностью аргументированным и должно быть подтверждено в последующих специальных работах.

С другой стороны, в эпилептологии хорошо известен факт существования так называемой катамениальной эпилепсии, для которой характерна приуроченность припадков к определенным дням менструального цикла, тогда как в период беременности припадки, как правило, отсутствуют [6, 7, 60, 61]. Немаловажно, что в прогностическом отношении катамениальная и некатамениальная эпилепсия имеют выраженные отличия, равно как и в сопутствующей психопатологической симптоматике. При этом катамениальный паттерн приступов наблюдается, как правило, при височной эпилепсии [6, 7, 60, 61].

С учетом того, что все многообразие сексуальных функций, в конечном счете, направлено на осуществление детородной функции у женщин, факт позитивного влияния высокой частоты припадков на сексуальную функцию у женщин получает объяснение как адаптивный механизм, направленный на большее воспроизводство потомства. Это касается, в первую очередь, катамениальной эпилепсии, при которой частые приступы вне беременности и в определенные дни менструального цикла как бы вынуждают женщину прибегать к новой беременности, во время которой приступы отсутствуют. Данное объяснение носит сугубо спекулятивный характер и должно быть проверено в другой специальной работе, но это уже выходит за рамки настоящего исследования.

Корреляционный анализ по связям между уровнем суточных доз различных АЭП и компонентами сексуальной функции у мужчин и женщин выявил принципиальные различия между полами. При этом если у мужчин такие препараты, как ламотриджин (ЛМТ) и клоназепам (КЛНЗ) оказывали отрицательное влияние на большинство компонентов половой функции, то фенобарбитал (ФНБ) и карбамазепин (КБМ), напротив, имели положительные связи со многими составляющими сексуальной функции.

Это противоречит литературным данным об отрицательной роли индукторов печеночных ферментов, в частности, КБМ в происхождении сексуальных нарушений у мужчин, что объясняют снижением уровня тестостерона [54, 71]. Возможно, это объясняется различиями в методических приемах, используемых в настоящей работе и в упомянутых исследованиях, тем более что КБМ в настоящем исследовании лишь повышал потребность в половых актах и оценку успешности половой жизни у мужчин, что отчасти можно объяснить антидепрессивными свойствами КБМ, который в структурном отношении подобен антидепрессантам трициклического строения.

Факт отрицательного влияния ЛМТ на большинство параметров сексуальной функции у мужчин можно объяснить, если принять в расчет, что по механизму действия, в частности по влиянию на серотонин, ЛМТ напоминает препараты из группы СИОЗС [59]. С другой стороны, хорошо известно, что одним из основных побочных эффектов всех СИОЗС является сексуальная дисфункция [12]. Из найденных закономерностей вытекает важный вывод о том, что ЛМТ должен применяться с осторожностью у < \ ■ ••■•■ ' 80 . больных эпилепсией, если вопросы сохранности сексуальной функции имеют для них значение. . . ,

У женщин, в противоположность мужчинам, влияние АЭП на сексуальную функцию было значительно менее выраженным. Это затрагивало положительное влияние КБМ на лубрикацию и глобальную оценку сексуальной функции, а также позитивное влияние ЛМТ на отношение к половой активности. Наряду,, с этим имелась тенденция к позитивному влиянию ЛМТ на выраженность оргазма (г=0,42; н.з.). Иными словами, ЛМТ по влиянию на сексуальную функцию у женщин и мужчин ведет себя противоположным образом, что необходимо принимать во внимание в практических условиях.

Завершая обсуждение этой части работы, следует подчеркнуть, что тендерные различия во влиянии различных АЭП на сексуальную функцию у больных эпилепсией указывают не только на противоположную роль полов в отношении природной репродуктивной функции, что имеет эволюционное значение. В этом плане менее дифференцированное и менее выраженное влияние большинства АЭП на сексуальную функцию женщин имеет, несомненно, приспособительное значение с точки зрения эволюции, поскольку главное природное предназначение женского организма -продолжение человеческого рода. Этим можно объяснить большую устойчивость женского организма; к влиянию на сексуальную функцию ксенобиотиков, к которым относятся все АЭП.

Помимо значения базисных характеристик: эпилепсии, у изученного контингента больных прослеживалось и влияние личностных особенностей и психопатологической симптоматики на сексуальную функцию. Это ; представляется немаловажным, поскольку эпилепсия представляет собой хронический мозговой процесс, приводящий часто к необратимым изменениям, как в интеллекте, так и структуре личности. Здесь важно подчеркнуть, что имели значение преморбидные характеристики личности. При этом часть из них выступала разнонаправлено у лиц разного пола. Так, если у мужчин ригидность (меланхолический тип) указывала , на длительность существования половой дисфункции, то у женщин, напротив, она указывала на небольшой срок расстройства. Другие личностные параметры (экстраверсия и переносимость фрустрации) вели себя однозначно у мужчин и женщин, хотя коррелировали с разными составляющими сексуальной функции.

На этом этапе исследования обратил на себя внимание факт большого числа отрицательных корреляций между показателями 8СЬ-90, отражающих сенситивно-депрессивно-фобическую структуру , психопатологического синдрома с рядом компонентов сексуальной дисфункции у мужчин, но не женщин. С учетом того, что ригидность у мужчин указывала на более раннее начало сексуальных расстройств, и она в то же время является фактором риска в развитии депрессий согласно Те11епЬас11, связь у сексуального расстройства с депрессивной симптоматикой у мужчин не является неожиданной [100]. Здесь же, следует принять в расчет, что ригидность при эпилепсии указывает, как правило, на височную локализацию эпилептического фокуса. Из этого вытекает, что височная локализация фокуса у мужчин с эпилепсией вообще является фактором риска для более раннего возникновения сексуальных расстройств и сопутствующей аффективной симптоматики.

Важно отметить, что у женщин подобного депрессивного симптомокомплекса выявлено не было, и у них отмечались положительные корреляции практически между всеми конструктами 8СЬ-90 с показателем "лубрикация" и глобальной оценкой сексуальной функции. Иными словами, депрессивно-фобическая симптоматика при эпилепсии является прерогативой сексуального расстройства мужчин, но не женщин.

На заключительном этапе работы был создан алгоритм комплекса факторов разной модальности для оценки сексуальной функции у мужчин и женщин. При этом оказалось, что для лиц разного пола набор признаков, определяющих глобальную сексуальную функцию, различен.

Так, из базисных характеристик эпилепсии для мужчин наибольшее неблагоприятное значение имела частота вторично-генерализованных припадков. Другие характеристики не были статистически значимыми. Для женщин, напротив, имела положительное значение оценка тяжести припадков по шкале ЫНБЗ, тогда как частота припадков разной семиотики значения не имела.

Данная закономерность, на первый взгляд, носит парадоксальный характер. Тем не менее, как указывалось выше, при проведении корреляционного анализа, суммарная оценка тяжести припадков коррелировала у женщин со многими составляющими глобальной оценки сексуальной функции и самой этой оценкой. Во всех случаях связи носили исключительно положительный характер. Это и объясняет позитивное значение оценки тяжести припадков для сексуальной функции у женщин. В порядке возможного объяснения можно лишь предположить, что в данной закономерности нашли отражение эволюционно-адаптивные и защитные механизмы у женщин, направленные на возникновение беременности. Ведь хорошо известно, что беременность у женщин с эпилепсией, как правило, сопровождается снижением частоты припадков, и в этом контексте, тяжелые приступы для них являются сигналом для наступления новой беременности, а наступить беременность легче может в условиях высокой сексуальной активности.

Регрессионный анализ по выявлению зависимости глобальной оценки сексуальной функции от психопатологической симптоматики (БСЬ-90) у мужчин выявил значение ряда признаков. При этом неблагоприятное значение имели сенситивность (межличностная чувствительность), агрессивность и психотицизм. С другой стороны, навязчивости и параноидные включение имели благоприятное значение.

У женщин, напротив, сенситивность имела положительное значение, а депрессия — отрицательное, хотя точность расчета оценки сексуальной дисфункции по параметрам 8СЬ-90 была примерно в 2 раза ниже, чем у мужчин. Это говорит о большем значении характеристик психического статуса для мужчин.

Напротив, при регрессионном анализе зависимости оценки сексуальной функции от характеристик преморбидного периода выявлена более высокая точность предсказания оценки у женщин, чем у мужчин. При этом благоприятное для сексуальной функции имели характеристики "Невротицизма" и неблагоприятное -"Стремление к изоляции". Это можно объяснить тем, что в категорию невротицизма в МЛТ включены признаки, указывающие на стремление привлечь к себе внимание, в т.ч. и лиц противоположного пола. У мужчин личностные характеристики МЛТ для предсказания глобальной оценки сексуальной функции роли не играли. Таким образом, личностные характеристики предопределяют сексуальную функцию у женщин, но не мужчин. У мужчин, напротив, гораздо большее значение имеют характеристики сопутствующего психопатологического расстройства.