Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Гендерные особенности клинико-метаболического и психоэмоционального статуса у больных инфарктом миокарда и их прогностическое значение

На правах рукописи

СЫРОМЯТНИКОВА ЛЮДМИЛА ИЛАРИЕВНА

ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКОГО И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.01.05 - кардиология 14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 2010

004604733

004604733

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научпые консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Михаил Анатольевич Зубарев доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Шестаков

Официальные оппоненты:

Людмила Александровна Некрутенко - доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава Наталья Георгиевна Потешкина - доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Владимир Анатольевич Бронников - доктор медицинских наук, профессор КГАУ Центра комплексной реабилитации инвалидов

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита диссертации состоится_2010 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

Автореферат разослан_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Щекотов

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира и в XXI веке, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных. В РФ сердечно-сосудистая смертность продолжает оставаться одной из самой высоких в Европе [A. Menyar et al., 2009; А.Е. Сури-нов и др., 2009], а заболеваемость ИБС, летальность от инфаркта миокарда (ИМ) в Пермском крае за период с 2005 по 2008 год превышают среднероссийские показатели [A.JI. Кевеш и др., 2009].

Сохраняет актуальность проблема половых особенностей течения, диагностики и терапии ИМ [М.А. Гуревич, 2009; А.А. Ляки-шев, 2007; В.И. Волков, 2007; Ю.И. Зяблов, 2003]. Традиционно ИБС рассматривается как болезнь мужчин среднего возраста, что часто приводит к недооценке ее риска у женщин. Выявлено, что прогноз ИБС, в частности ИМ у женщин при внесении поправки на возраст, более неблагоприятный в сравнении с лицами мужского пола [A. Menyar et al., 2009; L. H. Lehto, 2007; Parsons, 2000].

С другой стороны, по прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году произойдут существенные изменения в структуре заболеваемости и смертности. Ожидается, что первое и второе место в качестве причин потери трудоспособности и смерти населения займут, соответственно, ИБС и депрессия. Рост количества депрессивных нарушений, их негативное взаимовлияние с сердечной патологией [S. Yu-suf, 2004; C.B. Иванов, 2009; С.Н. Терещенко, 2007; D.L. Musselman, 2000] требуют активного участия кардиологов в решении проблемы депрессивных расстройств (ДР). Необходимо отметить, что в настоящее время отсутствует определенная концепция диагностики и лечения данных нарушений у больных соматического, в том числе кардиологического, профиля. По результатам крупного эпидемиологического исследования INTERHEART показано, что депрессия/стресс являются третьим по значимости фактором риска (ФР) развития ИМ как для мужчин, так и для женщин. Указанное выше определяет важность разработки мероприятий по первичной и вторичной профилактике психоэмоциональных нарушений, включение их в единую, общепринятую концепцию кардиоваскулярного риска [Р.Г. Оганов, 2009], сердечно-сосудистого континуума [Е. Braunwald, 2001]. Учитывая высокую распространенность расстройств депрессивного спектра

(РДС) у женщин в сравнении с мужчинами, по данным эпидемиологических исследований 1ЧНА№8 III (2004), КОМПАС (2004), КООРДИНАТА (2004), не исключено, что одной из причин неблагоприятного прогноза при ИМ являются отклонения в психоэмоциональной сфере.

Исходя из этого мы поставили перед собой задачу провести комплексное исследование влияния психоэмоционального состояния на клинико-гемодинамические и метаболические показатели у больных ИМ с учетом пола.

Цель работы - изучить у больных инфарктом миокарда тендерные особенности клинико-соматического статуса, качества жизни, их взаимоотношения с психоэмоциональным состоянием, определить алгоритм диагностики депрессивного синдрома и его влияние на прогноз, а также возможности медикаментозной коррекции.

Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности инфаркта миокарда у мужчин и женщин с оценкой влияния психоэмоциональных расстройств (изолированной тревоги и депрессивного нарушения) на частоту сердечно-сосудистых событий.

2. Оценить гемодинамический статус по данным тетрапо-лярной полиреокардиографии и эхокардиографическим показателям. Установить взаимосвязь тендерных особенностей гемодина-мического профиля с толерантностью к физической нагрузке, тяжестью ХСН в зависимости от психоэмоциональных характеристик.

3. Изучить качество жизни у больных инфарктом миокарда, оценить его особенности в зависимости от гемодинамиче-ского, метаболического обеспечения, тяжести хронической сердечной недостаточности, психоэмоционального состояния.

4. Исследовать особенности метаболического статуса при инфаркте миокарда в зависимости от пола, его взаимоотношения с гемодинамическим и психоэмоциональным профилями.

5. Изучить особенности гемостазиологических показателей в зависимости от пола, гемодинамического и метаболического обеспечения, характера психоэмоциональных нарушений.

6. Исследовать особенности суточного циркадианного ритма у мужчин и женщин с инфарктом миокарда и его взаимоотношения с психоэмоциональным состоянием.

7. Представить частоту встречаемости расстройств депрессивного спектра (изолированная тревога, депрессивное расстройство) у больных инфарктом миокарда с выявлением группы риска по формированию депрессивного синдрома и разработкой алгоритма его диагностики.

8. Оценить клиническую эффективность, безопасность терапии антидепрессантом сертралином, ее влияние на качество жизни, гемодинамический статус, частоту сердечно-сосудистых событий у больных инфарктом миокарда.

Научная новизна. Впервые представлена развернутая комплексная характеристика тендерных различий клинического, гемо-динамического, метаболического и психоэмоционального профилей у больных ИМ.

Впервые на основании результатов синхронно-комплексного исследования у больных ИМ в зависимости от пола установлен характер взаимоотношений тревоги и депрессии с показателями, отражающими качество жизни, особенности гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам, тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Впервые продемонстрировано сравнительное влияние расстройств депрессивного спектра (депрессивное расстройство, изолированная тревога) на частоту повторных госпитализаций, сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин, больных ИМ.

Впервые с учетом выявленных факторов риска формирования депрессивного расстройства у больных ИМ предложен алгоритм диагностики депрессии для кардиологической практики.

Впервые дана комплексная оценка антидепрессивного, анксио-литического, гемодинамического эффектов сертралина, его влияния на качество жизни и частоту сердечно-сосудистых событий у больных ИМ и депрессией.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют обозначить необходимость индивидуального, комплексного подхода к ведению больных ИМ в зависимости от пола, с учетом распространенности факторов риска в группе женщин, и особенности их коррекции. Дано обоснование различий в тяжести ХСН у мужчин и женщин на основании сопоставления ультразвуковых и полиреокардиографических показателей, их взаимосвязи с

психоэмоциональным фоном. Неблагоприятный прогноз по количеству госпитализаций, сердечно-сосудистых событий (ССС) в группах мужчин и женщин при наличии расстройств депрессивного спектра определяет важность их диагностики и лечения у больных ИМ. Для данной категории больных разработан и апробирован алгоритм диагностики депрессивного расстройства, который прост в использовании, незатратен по времени для врача и пациента. Проведена валидизация шкалы Готланда для диагностики депрессивного нарушения у больных ИМ. Представлена клиническая эффективность антидепрессанта сертралина у больных ИМ. Полученные данные позволяют оптимизировать реабилитацию в постинфарктном периоде, уменьшить повторные госпитализации, улучшить качество жизни пациентов при наиболее значимом заболевании системы кровообращения - ИМ в сочетании с расстройствами депрессивного спектра.

Положения, выносимые на защиту

1. Инфаркт миокарда имеет тендерные различия. У женщин превалирует (^-негативный инфаркт миокарда, с наличием, как правило, постинфарктной стенокардии и формированием ХСН. Имеет место большее представительство таких факторов риска, как артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром, а также отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гипертрофия левого желудочка, что в значительной мере определяет неблагоприятный прогноз.

2. Тетраполярная реография и эхокардиография являются независимыми, взаимодополняющими методами оценки гемодинамиче-ского статуса. Переносимость физических нагрузок имеет выраженные половые различия. Среди мужчин они определяются морфологическими и функциональными характеристиками миокарда. У женщин доминирующую роль играют расстройства депрессивного спектра.

3. Пациентов с инфарктом миокарда характеризует низкое качество жизни, что обусловлено возникновением ограничений в повседневной жизни, финансовых трудностей, а также рядом причин, различных в зависимости от пола. Качество жизни взаимосвязано с уровнями тревоги, депрессии и стрессовой нагрузки, а также выраженностью систолической дисфункции в группе мужчин.

4. Расстройства депрессивного спектра облигатны для инфаркта миокарда, ассоциированы с неблагоприятным прогнозом, который зависит от пола. Депрессивное нарушение имеет субклинический характер, высокую коморбидность с тревогой. Прием сертралина сопровождается антидепрессивным, анксиолитическим эффектом, гемодинамической нейтральностью, улучшением качества жизни, снижением риска повторных госпитализаций.

Полученные данные позволяют обозначить концепцию, согласно которой ИМ имеет тендерные различия течения и прогноза, что, наряду с традиционными причинами, обусловлено особенностями психоэмоционального состояния. У больных инфарктом миокарда тревожно-депрессивный и сердечно-сосудистый континуумы имеют тесную взаимообусловленность. Целесообразно дифференцировать изолированную тревогу и депрессивное расстройство, учитывая их прогредиентно-негативное влияние на качество жизни, формирование ХСН, прогноз. Тревога - состояние облигатное для ИМ, вне зависимости от пола, в то время как депрессия, мультифакториальная по своей природе, в большей степени взаимосвязана с ИМ у женщин, что и определяет у них неблагоприятный прогноз. На основании данной концепции психоэмоциональная составляющая формирования ИМ требует индивидуального тендерного подхода к разработке реабилитационных программ, своевременной диагностики и адекватной медикаментозной коррекции. Совокупность данных мероприятий позволит замедлить прогрессировать сердечно-сосудистого континуума.

Внедрение в практику. Данные исследований внедрены в практику кардиологических отделений НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск, клиники восстановительного лечения ФГУН Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора, ЛПУ города Перми, в учебный процесс работы кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы были доложены на XII (Москва, 2005) и XIV (Москва, 2007) Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», на I Национальном Конгрессе «Кардионевроло-гия» (Москва, 2008), на IX съезде неврологов Пермского края (Пермь, 2006), на краевых научно-практических конференциях

«Боль - междисциплинарная проблема» (Пермь, 2008), «Актуальные вопросы кардиологии» (Пермь, 2009), «Трудный пациент» (Пермь, 2010), городской терапевтической научно-практической конференции «Атеросклероз и ассоциированные состояния» (Пермь, 2008), межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых (Пермь, 2006, 2007; Ижевск, 2006), научных сессиях ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (2007, 2008, 2009).

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 7 в журналах, включенных в перечень рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

По теме работы проведена работа по грантам РГНФ № 04-0682620 а/У «Изучение распространенности, характера депрессивных расстройств и их влияние на качество жизни и прогноз у больных острым инфарктом миокарда в городе Перми», руководитель проекта профессор В.В. Шестаков (2004-2005 гг.), РГНФ 08-06-82177 а/У «Возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии депрессивных нарушений у больных кардиологического профиля», руководитель проекта профессор В.В. Шестаков (2008-2009 гг.). Изданы методические рекомендации для врачей терапевтов и кардиологов «Депрессивные нарушения в клинической практике терапевта и кардиолога». Оформлено свидетельство на интеллектуальный продукт №73200600032 от 28.02.2006 г. «Алгоритм выявления депрессии у больных инфарктом миокарда».

Личный вклад автора. Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, разработке дизайна работы, формировании цели и задач, проведении самостоятельного клинического и психометрического обследования пациентов, определении у них качества жизни (КЖ), циркадианной дисфункции, а также динамическом наблюдении. Самостоятельно выполнены оценка исследования состояния гемодинамики с использованием тетраполярной реогра-фии, а также статистическая обработка полученных данных, их анализ и обобщение результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 309 машинописных страниц и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы, который со-

держит 332 наименования, в том числе 263 - отечественных и 69 -зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 85 таблицами, 41 диаграммой, 3 схемами, 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн и методы исследования. Дизайн исследования определялся поставленной целью и задачами (рис. 1). Критериями включения в открытое проспективное рандомизированное исследование были возраст больных до 70 лет; наличие ИМ, верифицированного на основании клинико-лабораторно-инструментальных данных; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; выраженные когнитивные нарушения, которые не позволяли понять суть участия в исследовании; ХСН IV функционального класса (ФК); выраженное нарушение функции почек (креатинин сыворотки более 0,25 ммоль/л) и печени с гиперферментемией, превышающей нормальные показатели в 3 раза и более по сравнению с лабораторной нормой; злокачественные новообразования в терминальной стадии.

Пациенты без расстройств депрессивного спектра

Телефонный контроль каждые полгода Пациенты с изолированной тревогой 1

включения/ исключения

4 года

Пациенты с депрессивным нарушением

Телефонный контроль каждые полгода

Оценка: депрессии,тревоги, качества жизни, теста ЖСИ, циркадианного

ритма, гемодинамического статуса, ТШХ, липидного спектра, коагулограммы

4 года

Оценка: депрессии, тревоги, качества жизни, полиреокардиограммы

Рис. 1. Дизайн исследования

Критерии включения в лекарственную часть исследования: наличие ДР, верифицированного на основании интервью с пациентом, данных психометрических шкал, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие проти-

вопоказаний для назначения антидепрессанта; участие в другом исследовании, препятствующем соблюдению протокола данного исследования; некорригированные заболевания щитовидной железы; отказ от участия в исследовании; любое другое состояние, требующее терапии, которая, как указано в инструкции на препарат, может представлять риск для пациента или противоречить целям исследования. У мужчин и женщин, больных ИМ, соответствовавших критериям включения, на 10-12-е сутки госпитального этапа лечения проводилось клиническое обследование, оценивались уровни депрессии, тревоги, стрессовой нагрузки, суточный ЦР, КЖ, тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ). Состояние гемодинамики изучалось при помощи полиреокардиографического (ПРКГ) и эхокардиографиче-ского (Эхо-КГ) методов. Регистрировались актуальные показатели коагулограммы, липидного спектра крови, антропометрические параметры.

Для диагностики ДР проводились интервью с использованием шкалы Гамильтона из 21 пункта, кроме того, пациент самостоятельно отвечал на вопросы шкалы Готланда. Диагноз депрессии основывался на анализе результатов интервью, данных шкалы Готланда в соответствии с признаками депрессивного эпизода по МКБ 10. По тесту Спилбергера оценивали реактивную (РТ) и личностную тревогу (ЛТ). Полученные значения РТ, ЛТ по шкале Спилбергера в интервале от 35 до 45 баллов характеризовали умеренную тревогу, менее 35 баллов - ее низкий уровень и более 45 баллов -высокий.

КЖ исследовали при помощи опросника НМЦ «Радикс» (г. Москва), который адаптирован к пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы. Эта шкала является оригинальной отечественной разработкой, что позволяет адекватно оценивать КЖ в российских условиях. КЖ считалось нормальным при сумме более «-2 балла». Низкое КЖ характеризовала оценка в интервале «от -3 до -7» баллов, а очень низкое - при сумме баллов менее «-7».

Для оценки стрессорного фона, предшествующего возникновению ИМ, пациентам предлагалось заполнить тест жизненных событий и изменений (ЖСИ) Пейкела, который представлен перечнем из 60 пунктов. Учитывалась суммарная оценка стрессорности перечисленных событий, а также уровень стресса за последние полгода, которые предшествовали развитию ИМ. Показатели ЖСИ практи-

чески здоровых представлены группой из 47 человек, обследованных параллельно.

Тест по оценке нарушений суточного ЦР является воспроизводимой, доступной методикой, отвечающей требованиям по оценке ЦР, имеющей автоматизированную версию обработки, которая представлена на сайте http://www.Rolite.philips.com. В зависимости от результатов теста выделяли нормальный ЦР и четыре варианта его нарушений: замедленный (ЗЦР), ускоренный (УЦР) ЦР, цирка-дианное амплитудное расстройство (ЦАР), бимодальное нарушение (БМН).

Для оценки структурно-функциональных параметров миокарда проводилось Эхо-КГ на ультразвуковом сканере «Vivid-7, Dimension» (США). Объемные и функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) рассчитывались автоматическим способом, основанным на математическом методе Simpson. Определялись размеры ЛЖ - конечный систолический (КСР) и конечно-диастолический размеры (КДР) с определением индексов приведенных к площади тела (ИКСР, ИКДР), размеры левого предсердия (ЛП), толщина задней стенки ЛЖ (ЗС ЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП), индекс относительной толщины стенок (ИОТ). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Тейкхольца (Teichholz). Для исследования функциональной составляющей гемодинамики регистрировали грудную тетраполярную ПРКГ по методике М.А. Зубарева и A.A. Думлера с помощью аппаратно-программного диагностического комплекса «Полиреокардиограф-01» производства Пермской научно-производственной приборостроительной компании (сертификат РОСС RU. ИМ02. В08519, лицензия № 1047104).

Оценка ТШХ проводилась по стандартной методике, результаты оценивались в соответствии со шкалой: I ФК - 426-550 метров; И - 300-425 метров; III - 150-300 метров; IV ФК - менее 150 метров.

Методы исследования гемостаза соответствовали традиционно используемым в кардиологии: АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, уровень растворимых комплексов фибрин-мономеров (РКМФ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), время Хагеман-зависимого лизиса (ХЗЛ).

Исследование липидного спектра проводилось на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab 20i» (Финляндия) с ис-

пользованием реактивов «Human» (Германия) и определением уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), индекса атерогенности (ИА).

Пациенты с признаками ДР были рандомизированы в группу стандартной терапии, а после получения информированного согласия на прием препарата - в группу лечения антидепрессантом сер-тралином, который назначался открытым способом без применения плацебо в дозе 25 мг утром в сочетании со стандартной терапией ИМ. Стартовая доза 25 мг через неделю повышалась до 50 мг утром с возможным последующим увеличением до максимальной в 75100 мг. К концу 4-го месяца терапии после снижения дозы до 25 мг утром препарат отменялся. Наблюдение за пациентами, принимающими антидепрессант, включало еженедельный телефонный контроль состояния, ежемесячный осмотр исследователем. В конце 4-го месяца терапии в группах лечения антидепрессантом и стандартного лечения проводилось тестирование с определением выраженности депрессии, тревоги, уровня КЖ, оценивался гемодинами-ческий статус по данным ПРКГ.

В течение 4 лет с момента включения в исследование у пациентов проводилась оценка частоты госпитализаций, сердечнососудистых событий (ССС): повторный/рецидивирующий ИМ, нарушение мозгового кровообращения, операции по реваскуляриза-ции миокарда и крупных артерий, а также летальные исходы.

Статистический анализ материала проведен при помощи программных пакетов «Statistica 6», «Biostat». При обработке материала отдано предпочтение непараметрическим критериям, при сравнении двух независимых выборок использовался критерий Манна-Уитни, при множественных сравнениях - критерий Крускалла-Уоллиса. Эффективность лечения антидепрессантом изучалась при помощи парного критерия Уилкоксона. Сравнение долей качественных признаков в исследуемых группах проводилось с использованием критерия х • Корреляционные взаимоотношения исследуемых показателей характеризовал коэффициент Спирмена. Расчет эффективности диагностического теста проводился по соответствующим формулам с определением диагностических чувствительности и специфичности актуальных показателей. Для определения прогноза были построены кривые Каплан-Майера. При оценке про-

гноза трех групп в зависимости от психоэмоционального статуса применялась поправка Бонферонни, различия считались значимыми при р<0,0167. При сравнении 2 групп нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа-ошибки менее 0,05. В тексте использовались значения среднего (М) и стандартного отклонения (а).

Клиническая характеристика обследованной группы. Обследовано 447 человек, из них 318 мужчин и 129 женщин. Средний возраст составил 53,15±8,03 среди мужчин и 58,19±7,1 лет среди женщин (р=0,0001), что обусловлено половыми особенностями течения ИБС. В зависимости от пола выявлены достоверные отличия по уровню образования, социальному статусу с преобладанием в группе мужчин лиц с высшим образованием - 29% против 14% (р=0,013), а также работающих - 75% против 37% (р=0,0001). При оценке характера некроза выявлено, что у женщин чаще встречался Q-негативный ИМ - 39% против 24% в группе мужчин (р=0,01). Осложненный характер течения ИМ значимо выше среди женщин (р=0,002) за счет постинфарктной стенокардии - 43% против 24% у мужчин (р=0,0006). ХСН, определяемая клинически, имела достоверные различия по полу. Стадия ХСН рассчитывалась по балльной системе: I стадия - 1 балл, IIА стадия - 2 балла, II Б стадия - 3 балла, III стадия - 4 балла. Женщин характеризовали высокий ФК 2,14±0,54 против 1,63±0,63 (р=0,0001).

Встречаемость артериальной гипертензии (АГ) составила у мужчин 65%, а у женщин 91% (р=0,001), сахарного диабета 2-го типа (СД) - 3% и 30% соответственно (р=0,0001), что согласуется с данными популяционных исследований о более высоком распространении факторов коронарного риска среди женщин. У лиц женского пола чаще отмечены длительный (более 1 года) анамнез по ИБС в сравнении с мужчинами - 33% против 19% (р=0,003), а также отягощенная по ССС наследственность - 46% против 35% (р=0,039), что отражает значимую роль семейного анамнеза в развитии ИМ. Значимые различия характеризовали также семейное положение. Так, среди женщин преобладала доля одиноких (р=0,0001), вдовствующих (р=0,0001). В браке на момент обследования состояли 47% женщин и 89% мужчин.

Лечение ИМ проанализировано у 412 пациентов, из них 294 мужчины и 118 женщин. Тромболизис с использованием стрепто-

киназы, альтеплазы и тенектеплазы был проведен в 15% случаев с более высокой частотой (р=0,0001) в группе мужчин - 18% против 6%. Коронаровентрикулография выполнена 10 больным, из них стентирование коронарных артерий проведено 3 пациентам (2 мужчины и 1 женщина). Группа женщин достоверно отличалась от группы мужчин по количеству назначаемых диуретиков (р=0,0001) и нитратов (р=0,0001), что обусловлено различиями в частоте АГ, постинфарктной стенокардии, тяжести ХСН.

Результаты и их обсуяадение. Среди женщин, в сравнении с мужчинами, отмечены более высокие уровни РТ и JIT (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика уровня реактивной и личностной тревоги

среди мужчин и женщин

Показатель Мужчины (п=318) Женщины (п=129) Р

РТ, баллы 43,1 ±9,3 49,0±10,3 0,0001

Низкий уровень, % 17 7 0,004

Средний уровень, % 45 32 0,016

Высокий уровень, % 38 61 0,0001

ЛТ, баллы 41,8±7,5 50,6±9,9 0,0001

Низкий уровень, % 14 4 0,0001

Средний уровень, % 58 30 0,0001

Высокий уровень, % 28 66 0,0001

Среди женщин с высоким уровнем JIT значимо меньше была доля лиц с высшим образованием (р=0,001). Сравнение групп по уровню РТ, ЛТ, в целом, а также в зависимости от пола не выявило различий по возрасту, социальному статусу, локализации и характеру ИМ, особенностям течения ИБС, гемодинамическим, метаболическим и гемостазиологическим показателям.

Взаимоотношение РТ с JIT и с другими характеристиками выявило следующее. Отмечены прямая зависимость уровня РТ с J1T (г„=0,43, рм=0,0000001 и гж=0,53, рж=0,0000001), с результатами шкал Гамильтона (гм=0,36, рм=0,0000001 и гж=0,4б, рж=0,0000001), Готланда (гм=0,36, рм=0,0000001 и гж=0,58, рж=0,0000001). Также продемонстрированы сильная прямая связь между уровнем JIT и результатами шкалы Гамильтона (гм=0,42, рм=0,0000001 и гж=0,46,

рж=0,0000001), Готланда (гм=0,42, рм=0,0000001 и гж=0,59, рж=0,0000001), что отражает высокую коморбидность тревоги и депрессии у больных ИМ.

Тревога оказывала негативное влияние на КЖ: выявлена отрицательная связь между РТ и КЖ (гм=-0,37, рм=0,0000001 и гж=-0,38, рж=0,00002). Среди мужчин отмечена обратная связь средней силы между ЛТ и КЖ (г=-0,38, р=0,0000001), а у женщин высокие уровни ЛТ ассоциировались с высокими градациями стрессорности, определяемыми по тесту Пейкела (г=0,26, р=0,027).

В группе мужчин выявлена зависимость выраженности РТ и ЛТ от тяжести ХСН как по ФК (грт=0,15, р=0,008; глт=0,2, р=0,0004), так и по стадии (грт=0,2, р=0,0004; глт=0,18, р=0,002) соответственно и отсутствие таковой среди женщин. При этом в группе женщин выявлена обратная корреляция средней силы между выраженностью РТ, ЛТ и ТШХ (грт=-0,35, р=0,0()08; глт=-0,36, р=0,0005). Среди мужчин зависимости результатов ТШХ от РТ, ЛТ не зафиксировано.

Таким образом, пациентов с ИМ характеризуют большая распространенность и высокий уровень как РТ, так и ЛТ, на основании чего тревогу следует расценивать как состояние, облигатное для ИМ. Выраженность тревоги у больных ИМ не зависит от возраста. Вероятность ее повышенного уровня преобладает среди лиц женского пола без высшего образования. Тревога коморбидна ДР и ассоциирована с большей тяжестью ХСН, низким КЖ. У женщин тревога оказывает выраженное влияние на толерантность к физической нагрузке, по данным ТШХ, для мужчин такой закономерности не выявлено.

ДР диагностировано у 32% пациентов (143 человека) со значимым преобладанием в группе женщин - 59% против 21% среди мужчин (р=0,001). В соответствии с критериями большого депрессивного эпизода по МКБ-10 данное состояние выявлено у 26 пациентов (6%) в общей группе, что среди пациентов с ДР составило 18%. В 82% случаев депрессию характеризовало субклиническое течение, что требовало целенаправленного поиска.

Среди мужчин и женщин с ДР при распределении по возрастным категориям отмечено недостоверное преобладание пациентов более молодых возрастных групп (рис. 2, 3). У больных ИМ зави-

симость ДР от возраста не выявлена, что согласуется с данными ряда других авторов.

Группу пациентов с ДР характеризовала меньшая (р=0,0001) доля лиц, состоящих в браке, при больших долях разведенных, вдовствующих, что обусловлено тендерными различиями. Первоначально среди больных ИМ не выявлено зависимости ДР от характеристики семейного анамнеза. Однако вывод об отсутствии зависимости семейного статуса и наличия ДР оказался преждевременным, так как не учитывалась индивидуальная оценка данного факта самим пациентом. Так, в случае негативного восприятия одиночества, наличия чувства утраты близкого человека истинно неблагополучный семейный анамнез ассоциировался с ДР у мужчин в 80%, а у женщин в 91 % случаев. !

До 39 лет

40-49 лет

50-59 лет

Более 60 лет

И Мужчины с ДР К Доля данного возраста 8 общей группе ¡п=в08)

Рис. 2. Доля лиц с депрессивным расстройством среди мужчин в зависимости от возраста

so 60 40

¡о о

72

12

ШШМ: 40-49 лет

ИЖенщинысДР

43

45

50-59 лет Более 60 лет

а Доля данного возраста е общей группе !п«129)

Рис. 3. Доля лиц с депрессивным расстройством среди женщин в зависимости от возраста

Отсутствие высшего образования значимо повышало риск наличия ДР как у мужчин, так и у женщин. В группе ДР доминирова-

ла доля лиц с повторным ИМ - 27% против 13% (р=0,001), длительным (более 1 года) анамнезом ИБС - 46% против 22% (р=0,0001) в сравнении с пациентами без ДР. Аналогичная тенденция отмечена при раздельном анализе групп с учетом пола. Представленные результаты подтверждены корреляционным анализом. Выявлена связь средней силы между выраженностью ДР и количеством ИМ (г=0,35; р=0,001), продолжительностью ИБС (г=0,41; р=0,003).

Учитывая, что в современных условиях врач не имеет возможности длительной беседы с пациентом, на основании полученных данных предложен алгоритм по выявлению скрытых ДР у больных ИМ. Данный способ включает: формирование группы риска, психометрическое тестирование с использованием шкалы Готланда, краткий уточняющий опрос, формулировку диагноза.

На первом этапе при опросе и физикальном обследовании выявлялись следующие признаки: продолжительность ИБС, равная или превышающая 1 год, наличие повторного или рецидивирующего ИМ, неблагоприятный семейно-половой анамнез (одинокие, разведенные, вдовствующие) с его негативной оценкой пациентом, отсутствие высшего образования. При сочетании 2 и более признаков для женщин и 3 и более признаков для мужчин пациента относят в группу риска по наличию ДР.

На втором этапе заполнялась шкала Готланда. Количество баллов от 8 до 12 соответствует вероятному ДР, при баллах 13 и выше диагностировалось определенное ДР.

Третий этап: при получении значений 8 баллов и более необходим уточняющий целенаправленный расспрос пациента на выявление степени тяжести специфических признаков ДР в течение последних 2 недель и более: сниженный, подавленный фон настроения, утрата интереса к жизни, радости от ее восприятия (ангедо-ния), снижение энергичности, утомляемость. Проводится оценка суицидального риска, исключается биполярная депрессия.

На четвертом этапе формулируется диагноз депрессивного или тревожно-депрессивного синдрома. Вопрос о необходимости консультации психиатра решается при выявлении большого депрессивного эпизода, наличия суицидального риска, биполярного

ДР.

Среди обследованных пациентов для определения клинического и прогностического значения изолированно для тревоги и депрессии было выделено 3 группы. Первую группу составили пациенты без РДС с низким суммарным уровнем тревоги, без признаков ДР (п-62). Во вторую, наиболее многочисленную группу, вошли пациенты без ДР, но с изолированно повышенным (средний, высокий) уровнем тревоги (п=242). Третья группа представлена пациентами с ДР (п=143). Выделение отдельно группы пациентов с ДР без тревоги представляется нецелесообразным в связи с ее малочисленностью (п=10), эти пациенты отнесены в третью группу.

При анализе шкалы Гамильтона выявлено, что среди больных с ИМ высока частота нарушений сна, что составляет 59% случаев с достоверным различием между группами в зависимости от РДС (табл. 2), а также пола. Инсомния значимо чаще регистрировалась в группе женщин - 80% против 51% в группе мужчин (р=0,0001).

Таблица 2

Характеристика инсомнии у обследованных пациентов в зависимости от типа РДС (группа 1 - без РДС; группа 2-е изолированной

тревогой; группа 3 - с депрессивными нарушениями)

Характеристика, % Группа 1 (п=62) Группа 2 (п =242) Группа 3 (п=143) Р* р1-2 р1-3 р2-3

Инсомния 43 54 79 0,0001 н\Д 0,001 0,0001

Комбинированная 25 41 75 0,006 н\д 0,016 0,01

Ранняя 56 43 40 н\д ■ - ■

Средняя 13 32 32

Поздняя 31 25 28

*р-достоверностъ различий между тремя группами; р1-2 - между 1-й и 2-й; р1-3- между 1-й и 3-й группами; р2-3 - между 2-й и 3-й группами.

При оценке в общей группе больных ИМ КЖ было низким и составило 4,99±3,78 балла. Мужчины и женщины не отличались по уровню КЖ (табл. 3, 4), однако выявлены половые особенности составляющих данного низкого показателя.

Женщины с очень низким КЖ были значимо моложе лиц с низким КЖ - 51,8±8,4 против 56,3±8,0 лет (р=0,00001), в группе мужчин отмечена аналогичная недостоверная тенденция. Особенности уровней РТ, ЛТ, ДР позволяют условно определить различия по

уровню КЖ следующим образом. Нормальное КЖ характерно для работающих лиц трудоспособного возраста без РДС. Низкое КЖ отмечено в группе больных ИМ пенсионного возраста, с меньшим уровнем социальной занятости, высокими уровнями тревоги и депрессии. Очень низкое КЖ отмечено у работающих пациентов трудоспособного возраста при наличии высоких значений показателей тревоги и депрессии.

Таблица 3

Характеристика показателей в зависимости от КЖ у мужчин

Показатель Нормальное КЖ (п=89) Низкое КЖ (п=155) Очень низкое КЖ (п=66) Р* р1-2 р1-3 р2-3

КЖ, баллы -0, 7+1,3 -4,8±1,4 -10,4±2,6 0,0001 0,0001 0,001 0,0001

Возраст, лет 52,3±8,1 54,5±8,0 51,2±7,1 н\д - - -

КДР, см 4,95±0,45 5,01 ±0,42 5,18+0,47 0,006 н\д 0,001 0,02

КСР, см 3,67+0,44 3,76±0,39 3,91 ±0,49 0,005 н\д 0,002 0,03

ЛП, см 3,59±0,32 3,75±0,34 3,79±0,41 0,0004 0,0002 0,002 н\ц

ФВ, % 50,5±5,4 49,7+7,2 47,8±5,6 0,03 н\д 0,08 0,03

РТ, баллы 39,6±9,2 42,2±8,2 50,0±8,3 0,0001 0,03 0,001 0,0001

ЛТ, баллы 38,7±7,3 41,5±6,9 47,0+6,2 0,0001 0,003 0,001 0,0001

Гамильтон, баллы 4,8±2,9 5,1+3,4 6,8±4,7 0,0002 0,03 0,001 0,01

Готланд, баллы 4,9±4,1 6,5±4,2 9,2±5,7 0,0001 0,002 0,001 0,001

ЖСИ, за полгода, баллы 32,5±29,3 82,7±60,6 55,3+30,6 0,015 0,008 0,04 н\д

*р-достоверность различий между тремя группами; р1-2 - между нормальным и низким уровнями КЖ; р1-3— между нормальным и очень низким уровнями КЖ; р2-3 - между низким и очень низким уровнями КЖ.

По полученным данным, КЖ не зависело от особенностей течения ИМ, а также длительности ИБС, факторов, предшествующих ИМ, сопутствующей патологии (АГ, СД). Однако в группе очень низкого КЖ достоверно доминировала доля пациентов с О1-

позитивным ИМ - 82% против 66% среди лиц с низким КЖ (р=0,014).

Таблица 4

Характеристика показателей, имеющих статистические

Показатель Нормальное КЖ (п=25) Низкое КЖ (п=65) Очень низкое КЖ (п=29) Р* р1-2 р1-3 р2-3

КЖ, баллы -1,1±0,8 -4,8±1,2 -10,8±2,6 0,0001 0,001 0,0001 0,0001

Возраст, лет 59,0±5,9 60,4+6,1 53,3+7,8 0,003 н\д 0,008 0,0001

М0УИ, л/с2 2,5±1,1 2,9±1,2 3,3±1,1 0,02 н\д 0,009 Н\д

РТ, баллы 43,6±8,5 47,8±9,0 55,9±10,7 0,0001 0,03 0,0001 0,002

Гамлтонб аллы 7,4±3,9 9,4±5,3 10,6+5,8 0,048 0,03 0,03 н\д

Готланд, баллы 6,6±5,0 10,5±5,1 12,7±6,7 0,0005 0,001 0,0005 н\д

ЖСИ, за полгода, баллы 32,5±29,3 82,7±60,6 55,3±30,6 0,015 0,008 0,04 н\д

*р-достоверностъ различий между тремя группами; р1-2 - между нормальным и низким уровнями КЖ; р1-3 - между нормальным и очень низким уровнями КЖ; р2-3 - между низким и очень низким уровнями КЖ.

При анализе ответов опросника КЖ в зависимости от пола выявлено следующее: по субъективной оценке наиболее значимыми факторами, определяющими низкое КЖ для мужчин и женщин, были ограничения на работе и в повседневной жизни, снижение заработной платы. Необходимость соблюдения диеты, потребность в приеме лекарственных препаратов, отказ от курения определяли меньший вклад в формирование низкого КЖ.

Женщины в сравнении с мужчинами в большем проценте случаев оценивали свою жизнь как неполноценную (58% против 28% (р=0,001)), что было обусловлено болезнью, необходимостью физических, умственных ограничений. Также более значимыми для них были ограничения в питании (38% против 23% (р=0,045)). У

мужчин отмечен преваленс в формировании низкого КЖ таких факторов, как лимитирование досуга (33% против 14% (р=0,001)), занятий спортом (50% против 33% (р=0,02)), половой жизни (27% против 6% (р=0,0001)), необходимости отказаться от курения (20% против 10% (н\д)) в сравнении с лицами женского пола.

Таким образом, у больных ИМ КЖ характеризуется одинаково низким уровнем, вне зависимости от пола, и определяется едиными факторами: психоэмоциональным состоянием, уровнем стрессовой нагрузки в течение последнего полугода. В группе мужчин КЖ ассоциировано с выраженностью систолической дисфункции. Можно предположить, что по мере прогрессирования процессов ремодели-рования КЖ в большей степени будет обусловлено функциональными способностями сердечно-сосудистой системы.

У женщин зависимости КЖ от функционально-морфологических характеристик не выявлено, что обусловлено преобладанием в категории очень низкого КЖ лиц более молодого возраста с исходно позитивным гемодинамическим, но нарушенным психо-эмоциональным статусом. КЖ - интегральная характеристика состояния здоровья больных ИМ, которая определяется различными в зависимости от пола причинами и, следовательно, должна оцениваться отдельно для мужчин и женщин.

Исследование ЖСИ проведено в подгруппе больных ИМ (п=73), из них 43 мужчины и 30 женщин, средний возраст составил 51,8±7,8 и 57,1±6,5 лет (р=0,002) соответственно. Общая суммарная оценка стрессорности 60 жизненных событий, представленных в опроснике, равнялась 622,б±188,5 баллам со значимыми различиями между мужчинами и женщинами - 577,2±170,6 против 691,6±196,3 баллов (р=0,027), что обусловлено более высоким уровнем ЛТ и наличием прямой зависимости между ЛТ и оценкой стрессорности событий у женщин.

При этом уровень стресса в течение последнего полугода в целом составил 59,8±53,5 балла без значимых различий между мужчинами и женщинами - 54,2±44,7 против 68,3±64,5 балла (р=0,52). Встречаемость событий на одного человека за 6 месяцев была сопоставимой в группе мужчин и женщин - 4,7 среди мужчин и 4,4 среди женщин. При этом выявлена отрицательная связь между уровнем КЖ и оценкой событий, произошедших в жизни пациентов в течение 6 месяцев (г=-0,34, р=0,003), а также положительная зави-

21

симость выраженности ДР по шкале Готланда и оценкой событий за последние полгода (г=0,35, р=0,003). Наличие связи между уровнем ДР и количеством событий отражает психогенную составляющую механизма развития ДР у больных ИМ. При этом сравнение группы больных ИМ и практически здоровых не выявило отличий по общей оценке событий, характеристике и частоте жизненных изменений, произошедших за последние полгода.

Исследование суточного ЦР проведено в подгруппе пациентов (п=145), из которых 68 мужчин и 77 женщин. В зависимости от результатов теста нормальный ЦР выявлен у 18 пациентов (12%). Наиболее частым нарушением ЦР был синдром ЦАР - у 58 человек (40%), для которого характерно уменьшение выработки гормонов, определяющих чередование сна и бодрствования, что определяет повышенную утомляемость в дневные часы. ЦАР при сопоставимой тяжести характеризуется доброкачественностью в связи с тем, что при нем имеет место только снижение выработки гормонов, без нарушения ритма их синтеза. ЗЦР встречался у 26 пациентов (18%), в виде трудности просыпания, а также сложности начала активной деятельности, повышенной утомляемости в утренние часы. УЦР имел место у 28 больных (19%) и проявлялся ощущением нехватки энергии в течение дня, инсомнией в виде раннего просыпания. У 15 пациентов (15%) выявлено наиболее сложное нарушение - БМН, которое характеризуется «разломанным» графиком «бодрствование/сон» и, как следствие, повышенной утомляемостью в течение дня, а также трудностью засыпания ночью.

Мужчины и женщины имели достоверные различия в структуре нарушений суточного ЦР (р=0,001) (табл. 5). Неблагоприятная структура нарушений ЦР у женщин ассоциирована с большей тяжестью ЦАР - 1,91±0,56 против 1,62±0,61 у мужчин (р=0,004). У мужчин зафиксирована положительная связь между тяжестью ЦАР и ДР по шкалам Готланда (г=0,32, р=0,01) и Гамильтона (г=0,29, р=0,03). У женщин выявлена зависимость между тяжестью БМН и ЛТ (1=0,39, р=0,02).

Таким образом, у больных ИМ нарушения ЦР имеют высокую распространенность (88%) с преобладанием их частоты - 95% против 80% - и тяжести среди женщин. Нарушение ЦР определяет ухудшение самочувствия пациента и ассоциировано с РДС.

Таблица 5

Сравнительная характеристика структуры нарушений

циркадианного ритма в зависимости от пола _

Показатель, % Мужчины (п=68) Женщины (п=77) Р

Нормальный ЦР 21 5 0,01

ЦАР 47 34 н\д

Замедленный ЦР 10 25 0,04

Ускоренный ЦР 19 18 н\д

БМН 3 18 0,02

Сопоставление показателей гемодинамического статуса мужчин и женщин, больных ИМ, с таковыми у практически здоровых выявило достоверно меньший уровень ударного объема (УО), сердечного индекса (СИ), гидравлической мощности (ГМ), максимального объемного ускорения изгнания (МОУИ), пика мощности изгнания (ПМИ) и более высокое общее периферическое сопротивление (ОПС), что свидетельствует о снижении насосной и сократительной функции ЛЖ в условиях депрессии гемодинамики на фоне ИМ, формирования постинфарктной сердечной недостаточности.

Сравнительный анализ данных ПРКГ больных ИМ в зависимости от пола выявил существенную депрессию гемодинамики в группе женщин (табл. 6). Так, достоверно ниже были показатели, отражающие насосную (УО, СИ) и сократительную функции сердца (МОУИ, ГМ, ПМИ) на фоне повышенного среднего артериального давления (САД), ОПС, что также является следствием большей доли больных АГ в группе женщин.

Данные ПРКГ согласуются с различиями мужчин и женщин по тяжести ХСН. Корреляционный анализ продемонстрировал наличие зависимости между ФК, стадией ХСН и показателями гемодинамики (табл. 7). Обращает на себя внимание большая взаимозависимость тяжести ХСН и повышенных энергетических затрат миокарда (ЧСС, САД, двойное произведение (ДП)) у женщин в сравнении с мужчинами. Полученную связь можно объяснить зависимостью тяжести ХСН от симпатоадреналовой активности в рамках РДС в группе женщин.

Таблица б

Сравнительная характеристика показателей центральной

Показатель Мужчины (п=257) Женщины (п=87) Р

УО,л 0,069+0,05 0,049±0,02 0,0001

МОУИ, л/с2 4,04±1,67 2,8±1,15 0,0001

ЧСС в мин 58,7±10,4 61,4112,0 Н\д

САД, кПа 11,58±1,58 12,29±1,57 0,0001

ОПС, кПа-с/л 203,5+84,1 277,6±129,6 0,0001

СИ, л/мин/м2 2,03±0,71 1,74±0,75 0,0001

ГМ, Вт 0,74±0,26 0,62±0,28 0,0001

ДП, усл.ед. 69,4±16,7 77,3±20,2 н\ц

ПМИ, Вт/с 66,1+48,5 51,5+29,3 0,014

Таблица 7

Взаимосвязь показателей гемодинамики по данным ПРКГ и тяжести _ ХСН среди мужчин и женщин_

Мужчины ХСН, ФК ХСН, стадия

г Р г Р

УО, л -0,19 0,002 -0,18 0,004

ОПС, кПа-с/л 0,19 0,003 0,18 0,005

СИ, л/мин/м2 -0,14 0,02 -0,13 0,037

Женщины ХСН, ФК ХСН, стадия

г Р г Р

УО, л -0,25 0,002 -0,23 0,03

МОУИ, л/с2 -0,23 0,003 -0,23 0,03

ЧСС в мин 0,42 0,00006 0,34 0,0015

САД, кПа 0,20 0,0003 0,13 0,02

ОПС, кПа -с/л - - 0,24 0,024

ДП, усл. ед 0,46 0,000007 0,34 0,001

По показателям Эхо-КГ группы мужчин и женщин имели различия по линейным размерам, которые исчезали при расчете индексов с учетом площади тела (ИКСО, ИКДО) (табл. 8). Значение расчетного УО, как и по данным ПРКГ, было достоверно ниже на 12% в группе женщин в сравнении с мужчинами при одинаковом значении фракции выброса (ФВ). Среди женщин был повышен показатель, отражающий процессы ремоделирования. В соответствии с критериями, разработанными по данным Фрамингемского исследования, гипертрофия ЛЖ имела место у 14% женщин и 5% мужчин (р=0,0001). Отмечена тенденция к большим значениям ИММЛЖ среди женщин, что свидетельствует о преобладающих гипертрофических процессах в ремоделировании ЛЖ.

Таблица 8

Характеристики показателей Эхо-КГ в общей группе

и в зависимости от пола

Показатель Общая группа (п=344) Мужчины (п=257) Женщины (п=87) Р

КДР, см 4,95±0,48 5,03±0,45 4,7+0,47 0,0000001

ИКДО, мл/м2 65,0±14,3 65,6±14,2 63,0±14,4 н\д

КСР, см 3,69±0,47 3,76±0,44 3,50±0,50 0,000003

ИКСО, мл/м2 32,9±9,7 33,2±9,5 32,0±10,5 н\д

УО, мл 58,0+13,9 59,9+14,1 52,6±11,7 0,0001

ПЖ, см 2,25±0,26 2,27±0,26 2,17±0,25 0,00009

ЛП, см 3,67±0,35 3,71±0,35 3,54±0,30 0,00009

ФВ, % 49,7±6,4 49,5±6,4 50,3±6,5 Н\Д

йот 0,44±0,06 0,43+0,06 0,46+0,07 0,0001

ММЛЖ, г 153,8±29 156,3±29,1 145,7+28,3 0,002

ИММЛЖ, г\м2 85,2±16,3 84,4±16,6 87,5±15,3 Н\д

Показатели ПРКГ, Эхо-КГ у мужчин и женщин в зависимости от состояния психоэмоциональной сферы были сопоставимыми, за исключением различий размеров ЛП у мужчин с ДР в сравнении с

лицами без РДС - 3,63±0,32 против 3,57±0,29 см (р=0,008). У женщин сравнение 2 групп (изолированная тревога, ДР) при исключении группы без РДС не выявило различий по показателям гемодинамики. Таким образом, гемодинамические нарушения среди мужчин и женщин, больных ИМ, не имеют значимых взаимосвязей с психоэмоциональным состоянием. На этапе сердечно-сосудистого континуума без тяжелой ХСН нарушения психоэмоционального фона и гемодинамики существуют параллельно, без значимого взаимного отягощения.

Среднее значение расстояния, пройденного за 6 минут, в общей группе составило 378,5±85 метров, с выявлением достоверных различий между группами мужчин и женщин - 403,2±68 против 308,7±87 метров (р=0,0000001), что обусловлено рядом причин. Выявлена отрицательная слабая связь результатов ТШХ с возрастом (гм=-0,19, рм=0,002 и гж=-0,29, рж=0,005), избыточной массой тела, которая в группе женщин по индексу массы тела (ИМТ) была достоверно выше - 28,99±4,1 кг/м2 против 26,03±3,7 кг/м2 (р=0,0000001), длительным анамнезом ИБС среди женщин (р=0,003), а также особенностями психоэмоционального фона. У женщин, наряду с выраженной зависимостью результатов ТШХ от РТ, ЛТ, о чем было сказано выше, зарегистрирована отрицательная связь средней силы между толерантностью к физической нагрузке и данными шкал Готланда (г=-0,48, р=0,000002), Гамильтона (г=-0,34, р=0,001), что нашло отражение при сравнении трех групп в зависимости от РДС (табл. 9).

У мужчин толерантность к физическим нагрузкам в подгруппах в зависимости от РДС не отличалась. У женщин этот показатель при наличии РДС был ниже, с минимальными значениями в группе пациенток с ДР, что еще раз подтверждают результаты корреляционного анализа ТШХ с результатами психометрических исследований.

Необходимо отметить, что выявлена зависимость между ТШХ и данными ПРКГ, Эхо-КГ, различная в зависимости от пола. На результаты ТШХ у мужчин оказывал влияние УО (г=0,16, р=0,01). Отмечена положительная зависимость между результатами ТШХ и ФВ (гм=0,19, рм=0,0052 и гж=0,26, рж=0,02). В группе женщин зарегистрирована отрицательная связь данных ТШХ с ЧСС (г=-0,23,

р=0,04), а также с КСР (г=-0,26, р=0,02) и размером ПЖ (г=-0,25, р=0,03).

Таблица 9

Результаты ТШХ в зависимости от типа РДС у мужчин и женщин (Гоуппа 1 - без РДС; группа 2-с изолированной

тревогой; группа 3-е депрессивными нарушениями)

Показатель Группа 1 (п=48) Группа 2 (п=198) Группа 3 (п=102) Р* р1-2 р1-3 р2-3

ТШХ, м 407±59 390+77 343±92 0,0001 н\д 0,001 0,001

Мужчины (п=257) Группа 1 (п=44) Группа 2 (п=163) Группа 3 (п=50) р р1-2 р1-3 р2-3

ТШХ, м 409±60 402±71 402±68 н\д - - -

Женщины (п=91) Группа 1 (п=4) Группа 2 (п=35) Группа 3 (п=52) Р р1-2 р1-3 р2-3

ТШХ, м 389±52 334±80 286±87 0,007 н\д 0,02 0,014

*р-достоверность различий между тремя группами; р1-2 достоверность различий между 1-й и 2-й группами; р1-3- между 1-й и 3-й группами; р2-3 -между 2-й и 3-й группами.

Таким образом, у мужчин количество пройденных за 6 минут метров определяют состояние гемодинамики, возраст без влияния психоэмоционального состояния. У женщин ФК ХСН, характеризуемый на основании данных ТШХ, утяжеляется, что обусловлено значимым влиянием РДС на толерантность к физическим нагрузкам, которые при ИМ встречаются у 95% женщин, из них в 58% случаев - ДР, в 37% - изолированная тревога.

Изменения липидного спектра имели одинаково негативную направленность вне зависимости от пола (табл. 10). Существование дислипидемии у женщин усугубляло наличие увеличенного ИМТ (р=0,000001), абдоминального ожирения (АО), с оценкой объема талии на уровне пупка (ОТ) - 97,5±9,9 см против 95,4±9,83 см (р=0,048) у мужчин соответственно.

У мужчин ИМТ, превышающий 25 кг/м2, выявлен в 61% случаев, АО (ОТ более 94 см) зафиксировано у 58%, из них метаболический синдром (МС) в соответствии с современными критериями (Российские рекомендации «Диагностика и лечение МС», 2-й пересмотр, 2009 год) имел место в 40% случаев от общей группы. МС в 52% случаев был представлен сочетанием основного признака - АО

и 2 дополнительных, АО и 3 дополнительных в 36% случаев, АО и 4 дополнительных - в 12% случаев. Среди женщин доля пациенток с ИМТ более 25 кг/м2 равнялась 83%, АО (ОТ более 80 см) зафиксировано у 94%), что имело достоверные различия в сравнении с мужчинами (р=0,0001). МС диагностирован в 81% (!) случаев от общей группы, причем в 24% имело место сочетание основного и 2 дополнительных, в 47% - 3 дополнительных, 17% - 4 дополнительных и в 12% - 5 дополнительных признаков (р=0,0001).

Таблица 10

Липидный спектр у мужчин и женщин, больных ИМ

Показатель Мужчины (п-225) Женщины (п=79) Р

ОХ, ммоль/л 5,26±1,33 6,23+1,63 0,000003

ЛПНП, ммоль/л 3,25±1,24 3,93+1,36 0,0015

ТГ, ммоль/л 2,05±1,38 2,35±1,24 0,0014

ЛПОНП, ммоль/л 0,96±0,57 0,93±0,58 н\д

ЛПВП, ммоль/л 1,12+0,30 1,20±0,26 0,009

ИА 3,87±1,54 4,31+1,80 н\Ц

Среди мужчин корреляционный анализ выявил положительную слабую зависимость количества проатерогенных фракций (ТГ, ЛПОНП) с избыточной массой тела. У женщин определена отрицательная связь между ЛПВП и ИМТ.

Таким образом, метаболический статус больных ИМ характеризуют наличие дислипидемии, высокой доли лиц с АО, МС с преобладающим числом неблагоприятных метаболических сдвигов в группе женщин. Значимых различий в показателях липидного спектра, МС в зависимости от наличия или отсутствия РДС среди мужчин и женщин не выявлено. По данным психометрического тестирования зафиксирована единственная связь между уровнем РТ и ОХ у мужчин (г=0,14, р=0,03).

У пациентов с ИМ (п=435) в сравнении со здоровыми выявлены изменения (табл. 11) показателей системы гемостаза, которые характеризовало состояние тромбофилии. Проагрегантный потенциал повышен за счет укорочения времени АДФ-индуцированной

агрегации тромбоцитов, гипертромбинемии (уровень РКМФ), ги-перфибриногенемии. Также имела место депрессия фибринолити-ческой системы, о чем свидетельствовало удлинение времени ХЗЛ. Удлинение АПТВ на 12% от нормальных значений обусловлено остаточным эффектом применения прямых антикоагулянтов у больных ИМ.

Статистически значимых отличий по показателям стандартной коагулограммы между мужчинами и женщинами, а также в группах в зависимости от РДС не выявлено.

Таблица 11

Показатели гемостаза у больных ИМ и практически здоровых

Показатель Больные ИМ (п=435) Практически здоровые Р

АПТВ, с 42,1 ±7,2 37,7±4,6 0,0001

АДФ агр, с 12,35±2,85 12,74±1,22 0,01

ХЗЛ, мин 17,23±8,85 9,63±0,42 0,0001

ФГ, г/л 5,02+1,63 12,60±1,05 0,0001

РКМФ, г/л 12,86±7,39 3,07±0,25 0,0001

После верификации ДР пациенты были рандомизированы в группу приема антидепрессанта сертралина («Стимулотон», Эгис) (п=42) и группу стандартной терапии (п=47). Выбыли из исследования 54 с ДР, которые отказались от участия в его продолжении.

Необходимо отметить существование проблемы отказа пациентов с тяжелыми ДР от специализированной медицинской помощи. Так, на этапе включения пациентов в исследование зафиксировано 18 случаев отказа от психометрического обследования больных ДР, которое было диагностировано их лечащими врачами на основании характерного депрессивного настроения и поведения, мрачного пессимистического видения будущего.

Другим аспектом проблемы депрессивных пациентов с ИМ является низкая мотивация к обследованию и лечению у психиатра. Так, среди пациентов с высоким суицидальным риском (п=6), включенных в исследование, от консультации психиатра в услови-

ях стационара отказались четверо. Двое пациентов сообщили, что обратятся за помощью амбулаторно при крайней необходимости.

Группы сертралина и стандартной терапии были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, сопутствующей патологии, тяжести ХСН, кардиотропной терапии, но имели достоверные отличия по полу (р=0,009). Это обусловлено вторичными отказами от приема сертралина мужчинами из-за опасения развития возможных побочных эффектов антидепрессанта, риска привыкания, и.т.д. Таким образом, количество мужчин в группе приема антидепрессанта составило 17 человек, в группе стандартной терапии -25. При включении в исследование женщины были мотивированы к лечению антидепрессантом в большей степени. Так, положительное мнение о необходимости приема препаратов для нормализации состояния психической сферы имели 20 женщин (75%) против 7 мужчин (41%) (р=0,015).

Исходный психоэмоциональный фон в группах был сопоставим, его характеризовали высокие уровни РТ и ЛТ (табл. 12). Значения шкал Гамильтона и Готланда, КЖ в группах также не различались.

Таблица 12

Сравнительная характеристика данных психометрических шкал,

КЖ в группах стандартной терапии и сертралина

Показатель, баллы Группа стандартной терапии (пМ7) Группа сертралина (п=42)

РТ 50,7±9,0 49,3±10,4

ЛТ 50,4±8,3 50,3±7,7

Гамильтон 11,0±4,7 10,7±3,5

Готланд 13,6±4,4 12,0±4,1

КЖ -6,83±4,63 -7,37±4,60

Примечание: различия между группами недостоверны

На фоне терапии антидепрессантом отмечено достоверное снижение РТ, ЛТ, уменьшение проявления ДР по шкале Гамильтона и Готланда (табл. 13), зафиксировано значимое улучшение КЖ. Данные теста Пейкела не претерпели значимых изменений за четыре месяца лечения сертралином.

Изменение психоэмоционального фона, КЖ,

Таблица 13

Группа сертралина (п=42) Исходно 4-й месяц терапии Д* р"

РТ, баллы 49,3+10,4 40,4+6,6 -18% 0,000001

ЛТ, баллы 50,3+7,7 47,2+7,6 -6% 0,00005

Г амильтон, баллы 10,7±3,5 7,1 ±2,1 -34% 0,00002

Готланд, баллы 12,0±4,1 8,5±3,8 -30% 0,00001

КЖ, баллы -7,4±4,6 -4,9+3,1 -34% 0,000001

Суммарная оценка событий, баллы 686,4+186 687,7±195,9 0,0002% н/д

Оценка событий в течение 6 месяцев, баллы 77,4±60,9 70,5±49,9 -9% н/д

*А - процент изменения признака, измеряемый как отношение разности значений к исходному значению признака, умноженное на 100%.

**р — достоверность различий между показателями исходно и на 4-м месяце терапии.

В группе стандартной терапии констатированы однонаправленные, но менее выраженные изменения. Отмечено спонтанное снижение РТ (Д=-11%, р=0,037), JIT (Д=-4%, р=0,015), выраженности ДР по шкале Гамильтона (Д=-18%, р=0,000001) и шкале Готланда (Л=-27%, р=0,008). Необходимо отметить, что уровень КЖ в группе стандартной терапии достоверно не изменился.

Сравнение итоговых значений данных психометрических шкал на 4-м месяце выявило достоверные различия между группами по уровню РТ - 45,0±10,2 против 40,4±6,6 баллов в группе сертралина (р=0,015). Оптимизация показателей JIT, шкал Гамильтона, Готланда, КЖ была недостоверной, но более выраженной у принимающих антидепрессант.

Эффект от терапии сертралином характеризовали как положительный 34 человека (81%), из них 23 женщины (92%) и 11 мужчин (65%) (н\д). С их точки зрения улучшение было представлено более спокойной реакцией на внешние события в 100% случаев, повышением настроения в 60%, нормализацией сна у 81% больных. Более взвешенное, спокойное поведение ассоциировалось с лучшим кон-

тролем АД, что отметили 26 человек (62%) против 18 (38%) в группе стандартной терапии (р=0,044). Благодаря аналитическому действию сертралина, блокаде нейрогуморальной активации снижение потребности в нитратах среди пациентов с постинфарктой стенокардией, отметили 14 пациентов (78%) в группе антидепрессанта и 9 (47%) - в группе стандартной терапии (н\д). Трое женщин после окончания 4-месячного периода наблюдения посчитали необходимым продолжить терапию сертралином в дозе 50 мг в сутки.

Двое мужчин (5%) определили действие антидепрессанта скорее как негативное по причине выраженного анксиолитического эффекта, ощущения безразличия к окружающему миру в сочетании с возникновением половой дисфункции. Побочные эффекты в виде преходящей диспепсии на 5-6-й день терапии отметили 2 человека (4,7%), сонливость в дневное и вечернее время - 3 человека (7%), что не потребовало отмены или коррекции дозы препарата. О наличии сексуальной дисфункции в виде снижения эрекции сообщили 2 мужчины (4,7%).

В процессе лечения негативного влияния терапии сертралином на гемодинамический статус не выявлено. В группе стандартного лечения на фоне сопоставимой кардиотропной терапии через 4 месяца выявлено достоверное увеличение ЧСС с 59,0±10,0 до 63,6±10,3 в минуту (р=0,007), что имело значимое отличие с группой, принимающей антидепрессант - 63,6±10,3 против 59,5±9,1 (р=0,043). Отсутствие прироста ЧСС в группе антидепрессанта обусловлено его способностью снижать активность симпато-адреналовой системы. Таким образом, назначение сертралина не оказывает негативного влияния на гемодинамический статус, по данным ПРКГ, ассоциировано с достоверным позитивным эффектом в виде отсутствия прироста ЧСС.

С момента включения в исследование у пациентов один раз в полгода проводилась оценка трех показателей:

• частоты экстренных госпитализаций, связанных с ухудшением течения сердечно-сосудистой патологии (нестабильная стенокардия, повторный инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, нарушение мозгового кровообращения);

• частоты ССС - суммарного количества случаев повторного или рецидивирующего ИМ, нарушений мозгового кровообращения,

операций по реваскуляризации миокарда, оперативного лечения брахиоцефальных артерий;

• общей смертности. Учитывая, что патологоанатомическое исследование проводилось не в 100%, при статистической обработке материала принимались во внимание все случаи смерти вне зависимости от их причины.

Оценка показателей проводилась на 6-м месяце, через 1, 3 и 4 года динамического наблюдения. В табл. 14-19 приведены актуальные данные о пациентах, включенных в исследование.

Женщины чаще обращались за стационарной помощью (табл. 14). Достоверное расхождение кривых, отражающих частоту госпитализаций, начиналось с 6-го месяца и сохранялось на протяжении всего периода наблюдения, в том числе и на 4-м году, достигая расчетного показателя на 100 человек 138,4±6,5 против 240,8±30,3 (пм=133,пж=43,р=0,001).

Таблица 14

Количество экстренных госпитализаций, связанных с дестабилизацией течения сердечно-сосудистой патологии, в зависимости от пола

Показатель Мужчины Женщины Р

Возраст, лет 53,04±7,8 57,9±7,1 0,0001

6 месяцев (п=227) (п=92)

Количество госпитализаций, абс. 67 50

Количество госпитализаций на 100 человек 29,7+3,0 55,5±5,2 0,001

3 года (п=156) (п=59)

Количество госпитализаций, абс. 168 97

Количество госпитализаций на 100 человек 113,0*3,2 177,9±16,0 0,001

Суммарный показатель ССС был недостоверно выше среди женщин, начиная с 6 месяцев наблюдения, и достигал статистической значимости к 4-му году - 49,7±4,5 против 80,4±6,5 (р=0,002). Необходимо отметить, что за 4 года у женщин чаще регистрировалась комбинированная точка инфаркт/инсульт (суммарное количе-

ство фатальных и нефатальных ИМ и инсультов) 49,7±4,5 против 80,43±6,5 (р<0,05) без достоверных различий по количеству случаев аортокоронарного шунтирования.

За период наблюдения среди пациентов, включенных в исследование, к 4-му году умерло 28 человек (18 мужчин и 10 женщин). Смертность к 4-му году была недостоверно выше среди женщин в сравнении с мужчинами - 13,33±2,95 против 23,26±6,44 на 100 человек в год.

Анализ конечных точек в зависимости от психоэмоционального статуса среди мужчин выявил более неблагоприятный прогноз по количеству экстренных госпитализаций у пациентов с изолированной тревогой и ДР (табл. 15). Расхождение кривых становилось достоверным с 3-го года наблюдения.

Как и количество госпитализаций, расчет ССС до 3-го года наблюдения демонстрировал аналогичное соотношение прогноза у мужчин с ДР, с изолированной тревогой в сравнении с пациентами без отклонений в психоэмоциональном состоянии (рис. 4). Однако с середины 3-го года зафиксировано достоверное увеличение количества ССС у мужчин с изолированной тревогой в сравнении с 1-й группой (табл. 16). Полученные результаты отражают неблагоприятную прогностическую значимость повышенного уровня тревоги, ассоциированной с симпатикотонией, а также возможную трансформацию тревожного состояния в депрессивное. Необходимо отметить, что рост ССС в группе пациентов с изолированной тревогой был обусловлен увеличением числа сосудистых катастроф (повторный ИМ, инсульт) без значимых различий по частоте оперативного лечения ИБС.

Построение кривых выживаемости продемонстрировало недостоверную тенденцию зависимости существования изолированной тревоги, депрессии и повышенного риска летального исхода (рис. 5).

Сравнительный анализ количества госпитализаций у женщин проводился в 2 группах - изолированной тревоги и ДР в связи с малой представленностью 1-й группы (п=7). Начиная с 6-го месяца до окончания исследования зафиксировано достоверное преобладание количества экстренных госпитализаций в группе ДР в сравнении с группой изолированной тревоги (табл. 17).

Таблица 15

Количество экстренных госпитализаций, связанных с дестабилизацией течения сердечно-сосудистой патологии у мужчин в зависимости от психоэмоционального статуса

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 р1-2 р1-3 р2-3

6 месяцев (п=62) (п=242) (п=143)

Количество госпитализаций, абс. 7 38 20

Количество госпитализаций на 100 человек 25,0±7,2 27,1 ±3,8 39,2±6,8 н\д н\д н/д

Згода (п=23) (п=101) (п=32)

Количество госпитализаций, абс. 20 110 38

Количество госпитализаций на 100 человек 90,9±6,1 121 ±5,2 136±13 0,001 0,002 н/д

4 года (п=22) (п=85) (п=28)

Количество госпитализаций, абс. 22 108 44

Количество госпитализаций на 100 человек 100±0,0 127±6,4 157±18 0,016 0,016 Н/д

* р!-2 достоверность различий между 1-й и 2-й группами; р1-3 - между 1-й и 3-й группами; р2-3 - между 2-й и 3-й группами.

64,7

-♦-Без РДС (п=22) -»-тревога (п=85) -«-Депрессивное расстройство (п=28)

Р

ис. 4. Частота сердечно-сосудистых событий в группе мужчин

Таблица 16 Количество сердечно-сосудистых событий у мужчин в зависимости от психоэмоционального фона

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 р1-2* р1-3 р2-3

4 года (п=22) (п=85) (п=28)

Количество ИМ+инсульт, абс. 3 24 5

Количество ИМ+инсульт на 100 человек 13,6±7,3 28,2±4,9 17,9±7,2 0,01 н\д и/д

Количество ССС, абс. 7 51 13

Количество ССС на 100 человек 32,5+10,1 64,7+5,4 49,1 ±9,8 Н/Д н/д 0,012

* р1-2 достоверность различий между 1-й и 2-й группами; р 1-3- достоверность различий между 1-й и 3-й группами; р2-3 достоверность различий между 2-й и 3-й группами.

84 ..................................................-...........

82 ..........................................-....................................................................................................................................................................................-........................................

80 ........7.....,......г.....г.....1......г.....,......,......т......|......г--,.....Т -Т-,.....1—г......I—г-т......г......Т—Г.....г.....т.....т~т.....т......I......I.....т-~......>~1......г.....1

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 -♦-Без РДС (п=23) -«-Тревога (п=101) -чи-ДР (п=32)

Р

ис. 5. Выживаемость мужчин в зависимости от психоэмоционального фона

Таблица 17

Количество экстренных госпитализаций, связанных с дестабилизацией течения сердечно-сосудистой патологии у женщин в зависимости от _психоэмоционального статуса__

Показатель Тревога др Р

6 месяцев (п=34) (п=58)

Количество госпитализаций, абс. 9 41

Количество госпитализаций на 100 человек 26,5±7,6 70,7±5,9 0,001

Згода (п=26) (п=33)

Количество госпитализаций, абс. 27 70

Количество госпитализаций на 100 человек 112,1 ±7,6 228,3±31 0,001

4 года (п=20) (п=23)

Количество госпитализаций, абс. 23 68

Количество госпитализаций на 100 человек 115,0+9,3 295,7+50 н/д

У женщин встречаемость ССС на 4-м году наблюдения была значимо выше среди пациенток с ДР (табл.18) в сравнении с группой изолированной тревоги. Смертность на протяжении всего периода наблюдения в зависимости от РДС у женщин не имела достоверных отличий.

Таким образом, РДС вне зависимости от пола обусловливают высокий риск госпитализаций по поводу сердечных инцидентов. Тревога у мужчин с ИМ ассоциирована с риском ССС. У женщин ДР является более значимым фактором, определяющим экстренные обращения за медицинской помощью, вероятность ССС, что представляет более высокую экономическую затратность данного состояния у лиц женского пола.

Среди пациентов, рандомизированных в группу терапии сер-тралином и группу сравнения, конечные точки оценивались на протяжении 3 лет. В группе сертралина в конце первого года отмечена тенденция к уменьшению числа госпитализаций, которая стала значимой к концу 3-го года наблюдения (табл. 19).

Таблица 18

Количество сердечно-сосудистых событий у женщин в зависимости от психоэмоционального статуса_

Показатель Тревога ДР Р

1 год (п=33) (п=57)

Количество ССС, абс. 6 17

Количество ССС на 100 человек 36,4±8,4 87,7±4,4 н\д

3 года (п=26) (п=33)

Количество ССС, абс. 13 18

Количество ССС на 100 человек 54,2±10,2 57,7±9,0 н\д

4 года (п=20) (п=23)

Количество ССС, абс. 11 20

Количество ССС на 100 человек 60,9±11,6 97,7±3,34 0,005

Таблица 19

Количество госпитализаций среди пациентов с ДР, принимавших сертралин, и в группе сравнения

Показатель Г руппа сравнения Группа сертралина Р

1 год (п=43) (п=31)

Количество госпитализаций, абс. 37 24

Количество госпитализаций на 100 человек 87,6±5,1 77,4±7,5 н\д

Згода (п=31) (п=19)

Количество госпитализаций, абс, 63 31

Количество госпитализаций на 100 человек 154,3+14,3 100,7±1,6 0,002

Частота ССС была недостоверно выше в группе сертралина, что особенно выражено в конце первого года наблюдения, однако при оценке структуры ССС выявлено, что 83% составили случаи хирургического лечения ИБС. При этом в 9 из 10 случаев в группе сертралина проведено аортокоронарное шунтирование, а в одном -реконструктивная операция на брахиоцефальных артериях. В группе сравнения 6 больных подверглись аортокоронарному шунтированию (75%), а в 2 случаях имели место повторные ИМ. Данную ситуацию можно трактовать как проявление анксиолитического и антидепрессантного эффекта сертралина, что и обусловило большую частоту хирургического вмешательства в этой группе.

За 3 года наблюдения в группе сертралина умер 1 человек, в группе сравнения - 3, что не имело достоверных различий.

Таким образом, определена концепция взаимоотношений сердечно-сосудистого и тревожно-депрессивного континуумов у больных инфарктом миокарда с позиции тендерных различий. Разработан лечебно-диагностический комплекс мероприятий, использование которого позволит замедлить прогрессирование сердечнососудистого континуума у данной категории больных.

выводы

1. Инфаркт миокарда имеет тендерные клинические особенности. У женщин превалирует (^-негативный инфаркт миокарда, как правило, осложненного течения. Имеет место большее представительство таких факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гипертрофия левого желудочка, нарушения психоэмоционального фона, что определяет неблагоприятный прогноз для лиц женского пола.

2. Исследование гемодинамического статуса по данным ПРКГ в группе женщин в сравнении с мужчинами, выявило снижение насосной и сократительной функций сердца на фоне повышенной постнагрузки. Эхокардиографические показатели не отражают существующую депрессию гемодинамики у женщин. Толерантность к физическим нагрузкам, тяжесть ХСН среди мужчин в большей степени обусловлена морфологическими и функциональными характеристиками миокарда, которые отражают его насосную и сократительную функции. У женщин доминирующую роль играют расстройства депрессивного спектра в сочетании с симпато-адреналовой активацией.

3. Качество жизни больных инфарктом миокарда характеризует низкий уровень, который минимален у работающих пациентов трудоспособного возраста с высокими значениями тревоги и депрессии. Качество жизни имеет выраженную взаимосвязь с уровнями тревоги, депрессии, стрессовой нагрузки, а также показателями, отражающими процессы ремоделирования, систолическую дисфункцию в группе мужчин.

4. Значимыми факторами, которые определяют низкое качество жизни больных инфарктом миокарда, являются возникновение ограничений на работе и в повседневной жизни, снижение заработной платы. При этом женщины чаще оценивают свою жизнь как неполноценную из-за болезни, которая лимитирует физическое, умственное и пищевое поведение. Среди мужчин в формировании низкого качества жизни отмечен преваленс таких факторов, как ограничения досуга, занятий спортом и половой жизни.

5. Метаболический синдром в группе женщин имеет высокую частоту распространения, выявлен у 4/5 обследованных. Дислипи-

демия ассоциирована с избыточной массой тела, абдоминальным типом ожирения. Зависимости между метаболическими константами и психо-эмоциональным состоянием не отмечено.

6. У больных инфарктом миокарда выявлены протромбогенные изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене в виде повышения агрегационного потенциала крови, гипертромбинемии, гиперфиб-риногенемии, а также депрессии фибринолитической системы. Тромбофилия прогрессирует по мере нарастания тяжести ХСН. Различий в показателях гемостаза в зависимости от пола, расстройств депрессивного спектра не зафиксировано.

7. Нарушения суточного циркадианного ритма встречаются у 88% больных инфарктом миокарда. Частота расстройств, их выраженность преобладают среди женщин, что определяет плохое самочувствие. Депрессивное расстройство у мужчин ассоциировано с тяжестью циркадианного амплитудного нарушения, а у женщин степень бимодального расстройства обусловлена выраженностью тревоги.

8. Тревога облигатна для развития инфаркта миокарда, комор-бидна депрессивному нарушению, ассоциирована с низким качеством жизни, прогрессированием ХСН. Тревога имеет более выраженный характер и распространенность среди лиц женского пола. Наличие тревоги у мужчин сопровождается увеличением частоты сердечно-сосудистых событий в сравнении с группой без нарушений в психоэмоциональной сфере.

9. У больных инфарктом миокарда распространенность депрессивных нарушений имеет тендерные различия. Так, у женщин депрессия выявлена в 59%, а у мужчин - в 21% случаев. Особенностями депрессивного синдрома являются субклиническое течение, которое отмечено у 82% больных, высокая коморбидность с тревогой (93%) и нарушениями сна (79%). Депрессивное расстройство ассоциировано с ростом частоты госпитализаций вне зависимости от пола, увеличением риска сердечно-сосудистых событий у женщин.

10. Сертралин у больных инфарктом миокарда в сочетании с депрессивным нарушением оказывает антидепрессивное, анксиоли-тическое действие, улучшает качество жизни без негативного влияния на состояние гемодинамики. Терапия антидепрессантом сопро-

вождается снижением количества госпитализаций, является более эффективной для женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особенностями течения инфаркта миокарда у женщин являются высокая распространенность факторов риска, в частности дислипидемии, метаболического синдрома, что определяет необходимость назначения ранней, агрессивной гиполипидемической терапии на стационарном этапе с целью повышения приверженности к лечению.

2. Высокий процент распространенности расстройств депрессивного спектра у больных инфарктом миокарда требует обязательной оценки психоэмоционального состояния. Тревогу необходимо рассматривать как облигатное для инфаркта миокарда состояние, оказывающее негативное влияние на прогноз у мужчин и женщин. Для нивелирования ее отрицательного действия врачу необходимо использовать все возможные методы, которые когда-либо продемонстрировали свое анксиолитическое действие: привлекать пациента к работе в лекторских группах, школ на стационарном и амбулаторном этапах реабилитиации с целью повышения информированности пациента о болезни, рекомендовать консультацию психотерапевта, а также обучение аутогенным тренировкам, принципам стрессоустойчивого поведения, определения иерархии жизненных ценностей, повышение своего образовательного уровня.

3. Для выявления депрессивного нарушения предложен 4-ступенчатый алгоритм его диагностики. Первый этап: формирование группы риска, второй - проведение психометрического исследования с использованием шкалы Готланда с оценкой баллов: от 8 до 12 баллов - вероятно депрессивное нарушение, от 13 до 17 баллов депрессивное нарушение, более 17 баллов - диагностируется большой депрессивный эпизод. Третий этап включает уточняющий расспрос, четвертый - формирование синдромного диагноза.

4. Выраженная зависимость толерантности к физическим нагрузкам от эмоционального состояния у женщин является основанием для индивидуального составления реабилитационных программ, разъяснительной работы со стороны лечащего врача о целесообразности и полезности расширения двигательного режима.

5. С целью купирования депрессивного нарушения может быть использован селективный ингибитор обратного захвата серотонина

- сертралин, который оказывает более оптимальное терапевтическое действие на женщин, при этом длительность лечения должна быть не менее 4 месяцев. Залогом максимальной эффективности антидепрессантной терапии, минимизации «вторичных» отказов от лечения является мотивированность пациента к лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние тревоги и депрессии на гемодинамический статус и толерантность к физическим нагрузкам у больных острым инфарктом миокарда / Л.И. Сыромятникова // Материалы IX Международной конференции «Здоровье семьи - XXI век». -Далянь, Китай, 2005. - С. 308-311.

2. Особенности депрессивных нарушений у больных острым инфарктом миокарда / Л.И. Сыромятникова, В.В. Шестаков, М.А. Зубарев // Тезисы докладов симпозиума «Психовегетативные синдромы у терапевтических больных». - М., 2005. - С. 18-22.

3. Тревожно-депрессивные нарушения у больных острым инфарктом миокарда / В.В. Шестаков, М.А. Зубарев, Л.И. Сыромятникова // Пермский медицинский журнал. - 2005. -№2. - С. 44-49.

4. Тендерные отличия клинического и психосоматического статуса больных инфарктом миокарда / Л.И. Сыромятникова // Сборник тезисов Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию со дня образования Пермской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы современной медицины». Пермский медицинский журнал. Приложение «Актуальные вопросы медицины». - 2006. - №1, С. 9-11.

5. Тендерные различия метаболического статуса больных инфарктом миокарда / М.А. Зубарев, Л.И. Сыромятникова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2006. -№6. -С. 154.

6. Диагностическое значение теста 6-минутной ходьбы у женщин и мужчин с постинфарктной недостаточностью кровооб-

ращения / Л.И. Сыромятникова // Тезисы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. «Сердечная недостаточность 2006». - М., 2006. - С. 46.

7. Депрессия и тревога у больных инфарктом миокарда / В.В. Шестаков, Л.И. Сыромятникова, О.А. Гамилова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. -С. 83.

8. Изучение распространенности характера депрессивных расстройств, их влияние на качество жизни и прогноз у больных с острым инфарктом миокарда в городе Перми / В.В. Шестаков, М.А. Зубарев, Л.И. Сыромятникова // Региональный конкурс РГНФ. Результаты научных исследований, полученные за 2005 год. Аннотационные отчеты. - Пермь, 2006. - С.173-178.

9. Распространенность и факторы риска развития депрессии у больных острым инфарктом миокарда /

Л.И. Сыромятникова, Н.И. Лизан // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», посвященного врачу России XXI века. - М., 2006. -С.464-465.

10. Формирование группы риска по развитию депрессии у больных инфарктом миокарда / В.В. Шестаков,

Л.И. Сыромятникова // Материалы IX съезда неврологов Пермского края. - Пермь, 2006. - С. 159-160.

11. ХСН и депрессия с позиции кардиолога /

Л.И. Сыромятникова, М.А. Зубарев, В.В. Шестаков // Тезисы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. «Сердечная недостаточность 2006». - М., 2006. - С. 64-65.

12. Взаимоотношение показателей системы гемодинамики и гемостаза у больных с постинфарктной сердечной недостаточностью / Л.И. Сыромятникова // Тезисы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности. «Сердечная недостаточность 2007». - М., 2007. - С.80.

13. Возможности диагностики депрессии у больных инфарктом миокарда с позиции кардиолога / Л.И. Сыромятникова // Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2007. - С. 221-222.

14. Депрессия при инфаркте миокарда: клинико-соматический статус пациентов, влияние на прогноз / Л.И. Сыромятникова // Материалы научной сессии 2007 года. - Пермь, 2007. - С. 1820.

15. Депрессия при инфаркте миокарда - одна из наиболее актуальных проблем кардионеврологии / Л.И. Сыромятникова // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование». - Сицилия (Палермо), 2007. -С. 214-218.

16. Депрессивное расстройство при инфаркте миокарда, его влияние на прогноз, особенности диагностического алгоритма / Л.И. Сыромятникова, Ю.В. Ларина // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Приложение. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика». - СПб., 2007. -№2. С. 173.

17. Половые отличия клинического состояния, депрессивного синдрома после перенесенного инфаркта миокарда /

Л.И. Сыромятникова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - 2007. - № 3. - С. 86-92.

18. Влияние терапии сертралином на клинико-соматический статус у больных с постинфарктной депрессией / Л.И. Сыромятникова // Сборник материалов XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2008. - С. 318-319.

19. Диагностические возможности изометрической и объемной стресс-полиреокардиографии / А.А. Думлер,

В.Е. Владимирский, Л.И. Сыромятникова // Материалы первой Российской конференции. Научно-практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов // Пермский медицинский журнал (приложение). - 2008. -№1,-С. 59-65.

20. Новый аспект кардионеврологии - субклинические расстройства депрессивного спектра у больных инфарктом миокарда / Л.И. Сыромятникова, В.В. Шестаков, М.А. Зубарев // Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология». - М., 2008. -С. 338.

21. Показатели эхокардиограммы и качества жизни у больных сердечной недостаточностью / Л.И. Сыромятникова, М.А. Зубарев, В.В. Шестаков // Тезисы III конгресса (IX конференции) Общероссийской общественной организации Общество специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2008». - М., 2008. - С. 46.

22. Субъективные и объективные факторы, определяющие качество жизни больных инфарктом миокарда / Л.И. Сыромятникова И Материалы научной сессии 2008 года. - Пермь, 2008. - С.62-64.

23. Взаимоотношение показателей качества жизни с уровнями тревоги и депрессии у кардиологических больных /

Л.И. Сыромятникова, Т.А. Спигина, Е.А. Ваганова, Е.В. Смолина // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство. - М., 2009. - С. 368.

24. Взаимосвязь тревоги и стресса у больных инфарктом миокарда и практически здоровых / Л.И. Сыромятникова // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - №4 (выпуск 2). - С. 119.

25. Депрессия и инфаркт миокарда: группы риска, диагностика, прогноз /Л.И. Сыромятникова, В.В. Шестаков, М.А. Зубарев // Пермский медицинский журнал. - 2009. - №5. - С. 6066.

26. Качество жизни кардиологических больных и факторы, его определяющие / Л.И. Сыромятникова // Уральский медицинский журнал. - 2009. - №9. С. 37-42.

27. Особенности нарушений циркадного ритма у больных артериальной гипертензией, ИБС, влияние депрессии.

Л.И. Сыромятникова, Т.А. Спигина, С.А. Мехряков, Е.В. Власова // Сборник материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2009. - С. 368.

28. Особенности психологического состояния больных инфарктом миокарда, возможности диагностики и лечения перед направлением их на оперативное лечение / Л.И. Сыромятникова, С.Г. Суханов, В.М. Щербенев // Бюллетень НЦСХ им. Бакулева. - 2009. - №4. - С. 41-45.

29. Характеристика нарушений циркадного ритма у стационарных больных кардиологического профиля /

Л.И. Сыромятникова, В.В. Шестаков, М.А. Зубарев // Пермский медицинский журнал. - 2009. - №1. - С. 53-56. 30. Особенности использования шкал Гамильтона и Готланда в диагностике депрессии у больных инфарктом миокарда / Л.И. Сыромятникова // Онкология XXI век. Здоровье и образование. Материалы IV (XIII) международной научной конференции, Хошимин. - 2009. - С. 255-257.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АО - абдоминальное ожирение

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

БМН - бимодальное нарушение

ГМ - гидравлическая мощность

ДП - двойное произведение

ДР - депрессивное расстройство

ЖСИ - жизненные события и изменения

ЗС ЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ

ЗЦР - замедленный циркадианный ритм

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКДО - индекс конечного диастолического объема, приведенный к площади тела

ИКСО - индекс конечного систолического объема, приведенный к

площади тела

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

ИМТ - индекс массы тела

ИОТ - индекс относительной толщины стенок

КДР - конечный диастолический размер

КЖ - качество жизни

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЛТ - личностная тревога

МЖП - межжелудочковая перегородка ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ

МОУИ - максимальное объемное ускорение изгнания

МС - метаболический синдром

ОТ - обхват талии на уровне пупка

ОПС - общее периферическое сопротивление

ОХ - общий холестерин

ПЖ - правый желудочек

ПМИ - пик мощности изгнания

ПРКГ - полиреокардиограмма

РДС - расстройства депрессивного спектра

РКМФ - растворимые комплексы фибрин-мономера

РТ - реактивная тревога

САД - среднее артериальное давление

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

ССС - сердечно-сосудистое событие

ТГ - триглицериды

ТШХ - тест с шести минутной ходьбой

УО - ударный объем

УСР - ускоренный циркадианный ритм

ФВ - фракция выброса

ФГ - фибриноген

ФК - функциональный класс

ФР - факторы риска

ХЗЛ - время Хагеман-зависимого лизиса

ЦАР - циркадное амплитудное расстройство

ЦР - циркадианный ритм

ЧСС - частота сокращений сердца

Эхо-КГ - эхокардиограмма

КУНА - Нью-Йоркская ассоциация сердца

На правах рукописи

СЫРОМЯТНИКОВА ЛЮДМИЛА ИЛАРИЕВНА

ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКОГО И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.01.05 - кардиология 14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 19.02.2010. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Уч.-изд.л. ЗДТираж 100 экз. Заказ № 149. Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) будут оставаться наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира и в XXI веке, несмотря на непрерывное совершенствование методов диагностики и лечения кардиологических больных. В Российской Федерации сердечно-сосудистая смертность продолжает оставаться одной из самой высоких в Европе [194, 306], а заболеваемость ишемической болезнью сердца (ИБС), летальность от инфаркта миокарда (ИМ) в Пермском крае за период с 2005 по 2008 года превышают среднероссийские показатели [190].

Сохраняет актуальность проблема половых особенностей течения, диагностики и терапии ИМ [17, 168, 215, 303]. Традиционно ИБС рассматривается как болезнь мужчин среднего возраста, что часто приводит к недооценке риска ИБС у женщин, как самими пациентками, так и врачами, обусловливает меньшее представительство женщин в клинических исследованиях [43, 66, 221]. Выявлено, что прогноз ИБС, в частности ИМ у женщин при внесении поправки на возраст более неблагоприятный в сравнении с лицами мужского пола [168, 234, 303, 306].

С другой стороны, по прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 году произойдут существенные изменения в структуре заболеваемости и смертности. Ожидается, что первое и второе места в качестве причин потери трудоспособности и смерти населения займут, соответственно ИБС и депрессия [159]. Рост количества депрессивных нарушений, их негативное взаимовлияние на сердечную патологию [101, 149, 177, 219] требуют активного участия кардиологов в решении проблемы депрессивных расстройств (ДР). Необходимо отметить, что в настоящее время отсутствует определенная концепция диагностики и лечения данных нарушений у больных соматического, в том числе кардиологического профиля. По результатам крупного эпидемиологического исследования ШТЕЯНЕЛЯТ [331, 313] выявлено, что депрессия/стресс являются третьим после дислипидемии, курения по значимости фактором риска (ФР) развития ИМ как для мужчин, так и для женщин. Отрицательное влияние депрессии и тревоги не только на возникновение, но и течение ИБС, ИМ [101, 149, 219] определяет важность разработки мероприятий по первичной и вторичной профилактике психоэмоциональных нарушений, включение их в единую, общепринятую концепцию кардиоваскулярного риска [161, 232]. Учитывая высокую распространенность расстройств депрессивного спектра (РДС) у женщин в сравнении с мужчинами [160, 248, 183, 15, 63], не исключено, что одной из причин неблагоприятного прогноза при ИМ являются отклонения в психоэмоциональной сфере.

Исходя из этого, мы поставили перед собой задачу провести комплексное исследование влияния психоэмоционального состояния на клинико-гемодинамические и метаболические показатели у больных ИМ с учетом пола.

Цель работы - изучить у больных инфарктом миокарда тендерные особенности клинико-соматического статуса, качества жизни, их взаимоотношения с психоэмоциональным состоянием, определить алгоритм диагностики депрессивного синдрома и его влияние на прогноз, а также возможности медикаментозной коррекции.

Задачи исследования

1. Выявить клинические особенности инфаркта миокарда у мужчин и женщин с оценкой влияния психоэмоциональных расстройств изолированной тревоги и депрессивного нарушения) на частоту сердечнососудистых событий.

2. Оценить гемодинамический статус по данным тетраполярной полиреокардиографии и эхокардиографическим показателям. Установить взаимосвязь тендерных особенностей гемодинамического профиля с толерантностью к физической нагрузке, тяжестью ХСН в зависимости от психоэмоциональных характеристик.

3. Изучить качество жизни у больных инфарктом миокарда, оценить его особенности в зависимости от гемодинамического, метаболического обеспечения, тяжести хронической сердечной недостаточности, психоэмоционального состояния.

4. Исследовать особенности метаболического статуса при инфаркте миокарда в зависимости от пола, его взаимоотношения с гемодинамическим и психоэмоциональным профилями.

5. Изучить особенности гемостазиологических показателей в зависимости от пола, гемодинамического и метаболического обеспечения, характера психоэмоциональных нарушений.

6. Исследовать особенности суточного циркадианного ритма у мужчин и женщин с инфарктом миокарда и его взаимоотношения с психоэмоциональным состоянием.

7. Представить частоту встречаемости расстройств депрессивного спектра (изолированная тревога, депрессивное расстройство) у больных инфарктом миокарда с выявлением группы риска по формированию депрессивного синдрома и разработкой алгоритма его диагностики.

8. Оценить клиническую эффективность, безопасность терапии антидепрессантом сертралином, ее влияние на качество жизни, гемодинамический статус, частоту сердечно-сосудистых событий у больных инфарктом миокарда.

Научная новизна. Впервые представлена развернутая комплексная характеристика тендерных различий клинического, гемодинамического, метаболического и психоэмоционального профилей у больных ИМ.

Впервые на основании результатов синхронно-комплексного исследования у больных ИМ в зависимости от пола установлен характер взаимоотношений тревоги и депрессии с показателями, отражающими качество жизни, особенности гемодинамики, толерантности к физическим нагрузкам, тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Впервые продемонстрировано сравнительное влияние расстройств депрессивного спектра (депрессивное расстройство, изолированная тревога) на частоту повторных госпитализаций, сердечно-сосудистых событий у мужчин и женщин, больных ИМ.

Впервые с учетом выявленных факторов риска формирования депрессивного расстройства у больных ИМ предложен алгоритм диагностики депрессии для кардиологической практики.

Впервые дана комплексная оценка антидепрессивного, анксиолитического, гемодинамического эффектов сертралина, его влияния на качество жизни и частоту сердечно-сосудистых событий у больных ИМ и депрессией.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют обозначить необходимость индивидуального, комплексного подхода к ведению больных ИМ в зависимости от пола, с учетом распространенности факторов риска в группе женщин, и особенности их коррекции. Дано обоснование различий в тяжести ХСН у мужчин и женщин на основании сопоставления ультразвуковых и полиреокардиографических показателей, их взаимосвязи с психоэмоциональным фоном. Неблагоприятный прогноз по количеству госпитализаций, сердечнососудистых событий (ССС) в группах мужчин и женщин при наличии расстройств депрессивного спектра определяет важность их диагностики и лечения у больных ИМ. Для данной категории больных разработан и апробирован алгоритм диагностики депрессивного расстройства, который прост в использовании, незатратен по времени для врача и пациента. Проведена валидизация шкалы Готланда для диагностики депрессивного нарушения у больных ИМ. Представлена клиническая эффективность антидепрессанта сертралина у больных ИМ. Полученные данные позволяют оптимизировать реабилитацию в постинфарктном периоде, уменьшить повторные госпитализации, улучшить качество жизни пациентов при наиболее значимом заболевании системы кровообращения - ИМ в сочетании с расстройствами депрессивного спектра.

Положения, выносимые на защиту

1. Инфаркт миокарда имеет тендерные различия. У женщин превалирует (^-негативный инфаркт миокарда, с наличием, как правило, постинфарктной стенокардии и формированием ХСН. Имеет место большее представительство таких факторов риска, как артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром, а также отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гипертрофия левого желудочка, что в значительной мере определяет неблагоприятный прогноз.

2. Тетраполярная реография и эхокардиография являются независимыми, взаимодополняющими методами оценки гемодинамического статуса. Переносимость физических нагрузок имеет выраженные половые различия. Среди мужчин они определяются морфологическими и функциональными характеристиками миокарда. У женщин доминирующую роль играют расстройства депрессивного спектра.

3. Пациентов с инфарктом миокарда характеризует низкое качество жизни, что обусловлено возникновением ограничений в повседневной жизни, финансовых трудностей, а также рядом причин,

13 различных в зависимости от пола. Качество жизни взаимосвязано с уровнями тревоги, депрессии и стрессовой нагрузки, а также выраженностью систолической дисфункции в группе мужчин.

4. Расстройства депрессивного спектра облигатны для инфаркта миокарда, ассоциированы с неблагоприятным прогнозом, который зависит от пола. Депрессивное нарушение имеет субклинический характер, высокую коморбидность с тревогой. Прием сертралина сопровождается антидепрессивным, анксиолитическим эффектом, гемодинамической нейтральностью, улучшением качества жизни, снижением риска повторных госпитализаций.

Полученные данные позволяют обозначить концепцию, согласно которой ИМ имеет тендерные различия течения и прогноза, что, наряду с традиционными причинами, обусловлено особенностями психоэмоционального состояния. У больных инфарктом миокарда тревожно-депрессивный и сердечно-сосудистый континуумы имеют тесную взаимообусловленность. Целесообразно дифференцировать изолированную тревогу и депрессивное расстройство, учитывая их прогредиентно-негативное влияние на качество жизни, формирование ХСН, прогноз. Тревога - состояние облигатное для ИМ вне зависимости от пола, в то время как депрессия, мультифакториальная по своей природе, в большей степени взаимосвязана с ИМ у женщин, что и определяет у них неблагоприятный прогноз. На основании данной концепции психоэмоциональная составляющая формирования ИМ требует индивидуального тендерного подхода к разработке реабилитационных программ, своевременной диагностики и адекватной медикаментозной коррекции. Совокупность данных мероприятий позволит замедлить прогрессирование сердечнососудистого континуума.

Внедрение в практику. Данные исследований внедрены в практику кардиологических отделений НИИ кардиологии СО РАМН, г. Томск, клиники восстановительного лечения ФГУН Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора, ЛПУ города Перми, в учебный процесс работы кафедр ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы были доложены на XII (Москва, 2005) и XIV (Москва, 2007) Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство», на I Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (Москва,

2008), на IX съезде неврологов Пермского края (Пермь, 2006), на краевых научно-практических конференциях «Боль - междисциплинарная проблема» (Пермь, 2008), «Актуальные вопросы кардиологии» (Пермь,

2009), «Трудный пациент» (Пермь, 2010), городской терапевтической научно-практической конференции «Атеросклероз и ассоциированные состояния» (Пермь, 2008), межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых (Пермь, 2006, 2007; Ижевск, 2006), научных сессиях ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (2007, 2008, 2009).

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 7 в журналах, включенных в перечень рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

По теме работы проведена работа по грантам РГНФ № 04-06-82620 а/У «Изучение распространенности, характера депрессивных расстройств и их влияние на качество жизни и прогноз у больных острым инфарктом миокарда в городе Перми», руководитель проекта профессор В.В. Шестаков (2004-2005 гг.), РГНФ 08-06-82177 а/У «Возможности медикаментозной и немедикаментозной терапии депрессивных нарушений у больных кардиологического профиля», руководитель проекта профессор В.В. Шестаков (2008-2009 гг.). Изданы методические рекомендации для врачей терапевтов и кардиологов «Депрессивные нарушения в клинической практике терапевта и кардиолога». Оформлено свидетельство на интеллектуальный продукт №73200600032 от 28.02.2006 г. «Алгоритм выявления депрессии у больных инфарктом миокарда».

Личный вклад автора. Участие автора заключалось в генерации идеи исследования, разработке дизайна работы, формировании цели и задач, проведении самостоятельного клинического и психометрического обследования пациентов, определении у них качества жизни (КЖ), циркадианной дисфункции, а также динамическом наблюдении. Самостоятельно выполнены оценка исследования состояния гемодинамики с использованием тетраполярной реографии, а также статистическая обработка полученных данных, их анализ и обобщение результатов.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 319 машинописных страниц и состоит из введения, 8 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, указателя литературы, который содержит 332 наименования, в том числе 263 отечественных и 69 зарубежных авторов. Оформление работы выполнено в соответствии с едиными требованиями к рукописям [69, 295]. Диссертация иллюстрирована 86 таблицей, 41 диаграммой, 4 схемами, 9 рисунками.

выводы

1. Инфаркт миокарда имеет тендерные клинические особенности. У женщин превалирует (^-негативный инфаркт миокарда, как правило, осложненного течения. Имеет место большее представительство таких факторов риска, как артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, гипертрофия левого желудочка, нарушения психоэмоционального фона, что определяет неблагоприятный прогноз для лиц женского пола.

2. Исследование гемодинамического статуса по данным ПРКГ в группе женщин в сравнении с мужчинами, выявило снижение насосной и сократительной функций сердца на фоне повышенной постнагрузки. Эхокардиографические показатели не отражают существующую депрессию гемодинамики у женщин. Толерантность к физическим нагрузкам, тяжесть ХСН среди мужчин в большей степени обусловлена морфологическими- и функциональными характеристиками миокарда, которые отражают его насосную и сократительную функции. У женщин доминирующую роль играют расстройства депрессивного спектра в сочетании с симпато-адреналовой активацией.

3. Качество жизни больных инфарктом миокарда характеризует низкий уровень, который минимален у работающих пациентов трудоспособного возраста с высокими значениями тревоги и депрессии. Качество жизни имеет выраженную взаимосвязь с уровнями тревоги, депрессии, стрессовой нагрузки, а также показателями, отражающими процессы ремоделирования, систолическую дисфункцию в группе мужчин.

4. Значимыми факторами, которые определяют низкое качество жизни больных инфарктом миокарда, являются возникновение ограничений на

264 работе и в повседневной жизни, снижение заработной платы. При этом женщины чаще оценивают свою жизнь как неполноценную из-за болезни, которая лимитирует физическое, умственное и пищевое поведение. Среди мужчин в формировании низкого качества жизни отмечен преваленс таких факторов, как ограничения досуга, занятий спортом и половой жизни.

5. Метаболический синдром в группе женщин имеет высокую частоту распространения, выявлен у 4/5 обследованных. Дислипидемия ассоциирована с избыточной массой тела, абдоминальным типом ожирения. Зависимости между метаболическими константами и психоэмоциональным состоянием не отмечено.

6. У больных инфарктом миокарда выявлены протромбогенные изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене в виде повышения агрегационного потенциала крови, гипертромбинемии, гиперфибриногенемии, а также депрессии фибринолитической системы. Тромбофилия прогрессирует по мере нарастания тяжести ХСН. Различий в показателях гемостаза в зависимости от пола, расстройств депрессивного спектра не зафиксировано.

7. Нарушения суточного циркадианного ритма встречаются у 88% больных инфарктом миокарда. Частота расстройств, их выраженность преобладают среди женщин, что определяет плохое самочувствие. Депрессивное расстройство у мужчин ассоциировано с тяжестью циркадианного амплитудного нарушения, а у женщин степень бимодального расстройства обусловлена выраженностью тревоги.

8. Тревога облигатна для развития инфаркта миокарда, коморбидна депрессивному нарушению, ассоциирована с низким качеством жизни, прогрессированием ХСН. Тревога имеет более выраженный характер и распространенность среди лиц женского пола. Наличие тревоги у мужчин сопровождается увеличением частоты сердечно-сосудистых событий в сравнении с группой без нарушений в психоэмоциональной сфере.

9. У больных инфарктом миокарда распространенность депрессивных нарушений имеет тендерные различия. Так, у женщин депрессия выявлена в 59%, а у мужчин - в 21% случаев. Особенностями депрессивного синдрома являются субклиническое течение, которое отмечено у 82% больных, высокая коморбидность с тревогой (93%) и нарушениями сна (79%). Депрессивное расстройство ассоциировано с ростом частоты госпитализаций вне зависимости от пола, увеличением риска сердечно-сосудистых событий у женщин.

10. Сертралин у больных инфарктом миокарда в сочетании с депрессивным нарушением оказывает антидепрессивное, анксиолитическое действие, улучшает качество жизни без негативного влияния на состояние гемодинамики. Терапия антидепрессантом сопровождается снижением количества госпитализаций, является более эффективной для женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Особенностями течения инфаркта миокарда у женщин являются высокая распространенность факторов риска, в частности дислипидемии, метаболического синдрома, что определяет необходимость назначения ранней, агрессивной гиполипидемической терапии на стационарном этапе с целью повышения приверженности к лечению.

2. Высокий процент распространенности расстройств депрессивного спектра у больных инфарктом миокарда требует обязательной оценки психоэмоционального состояния. Тревогу необходимо рассматривать как облигатное для инфаркта миокарда состояние, оказывающее негативное влияние на прогноз у мужчин и женщин. Для нивелирования ее отрицательного действия врачу необходимо использовать все возможные методы, которые когда-либо продемонстрировали свое анксиолитическое действие: привлекать пациента к работе в лекторских группах, школ на стационарном и амбулаторном этапах реабилитиации с целью повышения информированности пациента о болезни, рекомендовать консультацию психотерапевта, а также обучение аутогенным тренировкам, принципам стрессоустойчивого поведения, определения иерархии жизненных ценностей, повышение своего образовательного уровня.

3. Для выявления депрессивного нарушения предложен 4-ступенчатый алгоритм его диагностики. Первый этап: формирование группы риска, второй - проведение психометрического исследования с использованием шкалы Готланда с оценкой баллов: от 8 до 12 баллов - вероятно депрессивное нарушение, от 13 до 17 баллов - депрессивное нарушение, более 17 баллов -диагностируется большой депрессивный эпизод. Третий этап включает уточняющий расспрос, четвертый - формирование синдромного диагноза.

4. Выраженная зависимость толерантности к физическим нагрузкам от эмоционального состояния у женщин является основанием для индивидуального составления реабилитационных программ, разъяснительной работы со стороны лечащего врача о целесообразности и полезности расширения двигательного режима.

5. С целью купирования депрессивного нарушения может быть использован селективный ингибитор обратного захвата серотонина -сертралин, который оказывает более оптимальное терапевтическое действие на женщин, при этом длительность лечения должна быть не менее 4 месяцев. Залогом максимальной эффективности антидепрессантной терапии, минимизации «вторичных» отказов от лечения является мотивированность пациента к лечению.