Автореферат и диссертация по медицине (14.01.27) на тему:Гендерные особенности алкоголизма в Томской области (клинические и терапевтические аспекты)

На правах рукописи

ООЭ4ЭЗ145

КУЗНЕЦОВ Владимир Николаевич

ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛИЗМА В ТОМСКОЙ

ОБЛАСТИ (клинические и терапевтические аспекты)

14.01.27- «наркология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 1 МАР 2010

003493145

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Семин Игорь Рэмович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кошкина Евгения Анатольевна

Доктор медицинских наук, профессор

Игонин Андрей Леонидович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Защита диссертации состоится 30 марта 2010 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208,024.01 при ФГУ «Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского

Автореферат разослан « » февраля 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И.Н. Винникова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Высокая распространенность алкоголизма в России оказывает существенное влияние на социальные и демографические процессы (Кошкина Е.А., 2007; Кошкина Е.А., Спектор Ш.И., Сенцов В.Г. и др., 2008). В 80-е годы XX столетия соотношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, составляло 10:1, в 1996 году оно изменилось до 6:1. На начало 1997 года в России насчитывалось 334 тысячи женщин больных алкоголизмом и состоящих на учете в наркологических диспансерах, что составляло 430,3 на 100 тысяч женского населения (Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А. и др., 1997). Оказалось, что уровень распространенности алкогольной зависимости в женской среде значительно выше в северных регионах (Кошкина Е.А., 2001; 2003; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004; 2005). По данным ОГУЗ «Бюро медицинской статистики» Департамента здравоохранения Администрации Томской области распространенность наркологических расстройств у женщин ежегодно увеличивается. Рост за 10 лет составил 210 %, в то время как у мужчин только 130 %. Процент женщин среди лиц, состоящих на наркологическом учете, был в 1994 году 11,2 %, а к 2004 году достиг 17 %. Для практической наркологии особое значение имеют работы, посвященные изучению как биологических (Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю., 1998; Wodarz N., Bobbe G., Eichhammer P. et. al., 2003), так и психологических (Barnett М.А., 2003; Warner L.A., White H.R., 2003; Head J. et al., 2005) факторов формирования алкогольной зависимости.

Психологические исследования больных алкоголизмом выявляют многообразные расстройства практически у всех пациентов (Head J., Stansfeld S.A., Siegrist J., 2004). Тендер - психологическое понятие, лишь частично связанное с половой принадлежностью (Серов Н.В., 2003). Наиболее удачное определение понятия тендер - это социальное поведение мужчин и женщин, которое определяет выбор образования, профессиональной деятельности, доступа к власти, сексуальности и семейных ролей (Lorber S., Farrel S., 1991). В разных

обществах усвоенные (интериоризованные) гендерные стереотипы действуют как социальные нормы, определяя поведение мужчин и женщин.

При изучении тендер - зависимых особенностей клиники и динамики героиновой наркомании у подростков Е.В.Батурин (2004) выделил ряд возможных сочетаний. Автор показал, что формирование героиновой наркомании и терапевтический прогноз достоверно отличаются у подростков с маскулинным и фемининным тендерными типами.

Необходимо отметить, что дифференцированный тендерный анализ формирования алкогольной зависимости у мужчин и женщин в нашей стране не проводился, также отсутствуют сведения и об эффективности терапии алкоголизма с учетом тендерного типа пациентов мужского и женского пола. Не изучен важный для наркологической практики вопрос дифференцированной профилактики рецидивов алкоголизма у больных с разными тендерными типами. В связи с этим и было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: разработка дифференцированных программ терапии и профилактики рецидивов алкоголизма у мужчин и женщин на основе сведений о тендерных особенностях заболевания. Задачи исследования:

1. Изучить гендерные особенности больных алкоголизмом мужчин и женщин (основная группа), сравнив их с тендерными особенностями не страдающих алкогольной зависимостью мужчин и женщин (контрольная группа), постоянно проживающих в сельском районе Томской области и сопоставимых по социально-демографическим характеристикам.

2. Определить клинические особенности формирования алкогольной зависимости у мужчин и женщин с различными тендерными типами.

3. Проанализировать сведения о социально-демографических характеристиках больных алкоголизмом мужчин и женщин, состоящих на наркологическом учете и постоянно проживающих в сельском районе Томской области.

4. Оценить эффективность терапии алкоголизма с учетом тендерной принадлежности пациентов мужского и женского пола.

5. Разработать рекомендации но гендер-дифференцированной терапии и профилактике рецидивов алкогольной зависимости.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Среди больных алкоголизмом мужчин и женщин, достоверно больше лиц с недифференцированным тендерным типом, чем среди здоровых мужчин и женщин со сходными социально-демографическими характеристиками. Это дает основание предположить, что лица обоего пола с недифференцированным тендерным типом изначально имеют высокий риск развития зависимости от алкоголя и/или постепенно изменяют свое поведение за счет нивелировки присущих их полу тендерных особенностей.

2. Формирование алкогольной зависимости у мужчин и женщин с недифференцированным тендерным типом происходит в более ранние сроки, а течение заболевания отличается выраженной прогредиентностью по сравнению с другими тендерными типами.

3. Эффективность терапии больных алкоголизмом связана с их тендерными особенностями: самые высокие показатели по длительности терапевтических ремиссий обнаруживаются у больных мужчин и женщин с фемининным тендерным типом, самые низкие - у пациентов с недифференцированным тендерным типом.

4. Прогнозирование рецидива алкоголизма основано на выявлении аффективного и обсессивно-компульсивного компонентов патологического влечения к спиртному. Наиболее эффективно использование этих методик у больных с андрогинным и фемининным тендерными типами.

Научная новизна. Впервые изучены особенности формирования синдрома зависимости от алкоголя, типа течения патологического процесса, эффективности терапевтических и противорецидивных мероприятий у больных в соответствии с их тендерной (полоролевой) идентичностью. Проведен анализ влияния тендерного фактора на клинику, течение алкогольной зависимости, качество

терапевтических ремиссий, выявление предикторов рецидивов алкоголизма, как у женщин, так и у мужчин. Разработана модель гендер-дифференцированной терапии больных с алкогольной зависимостью. Определена степень информативности экспериментально-психологических методик при выявлении аффективных нарушений и обсессивно-компульсивиого компонента в структуре патологического влечения к алкоголю у женщин и мужчин с разными тендерными типами в период терапевтической ремиссии для оперативной разработки противорецидивных мероприятий и дифференцированного клинико-терапевтического прогнозирования.

Теоретическая значимость работы. Впервые у женщин и мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, проведено изучение возраста начала употребления алкоголя, возраста формирования синдрома зависимости от алкоголя, типа течения заболевания, длительности ремиссий в соответствии с их тендерной идентичностью.

Впервые установлено, что недифференцированный и андрогинный тендерные типы у женщин являются фактором риска раннего начала употребления алкоголя и формирования аддиктивного поведения.

Впервые выявлено, что соответствие биологического пола и тендерного типа у женщин определяет формирование алкогольной зависимости в более позднем возрасте, тогда как андрогинный и недифференцированный тендерные типы у женщин и мужчин являются предиспонирующими факторами для формирования заболевания в раннем (до 30 лет) возрасте, прогредиентное течение алкоголизма более характерно для больных обоих полов с недифференцированным тендерным типом, тогда как умеренно-прогредиентное течение патологического процесса свойственно женщинам с фемининным тендерным типом и мужчинам с андрогинным тендерным типом, благоприятным для формирования длительных терапевтических ремиссий у женщин является фемининный тендерный тип, у мужчин - андрогинный тип. Полученные данные представляют собой информационную базу, необходимую для планирования и разработки

практических мероприятий, необходимых при вторичной и третичной профилактике алкогольной зависимости у больных.

Практическая значимость результатов. Определение тендерного типа больных алкоголизмом мужчин и женщин дает представление о терапевтическом прогнозе, позволяет выбрать адекватную терапевтическую тактику для достижения клинического эффекта. Разработанные дифференцированные программы профилактики рецидивов алкоголизма с учетом тендерного типа пациентов дают возможность врачу-наркологу оценить вероятность рецидива и осуществить психофармакологические, психотерапевтические или комбинированные интервенции с учетом выявленных предвестников возможного рецидива. Кроме того, индивидуальная тендерная идентичность влияет и на выбор соответствующих реабилитационных программ для больных.

Реализация и внедрение результатов работы. Разработаны и утверждены к практическому использованию Департаментом здравоохранения Томской области методические рекомендации «Лечение и профилактика рецидивов алкоголизма у больных с разными тендерными типами». Полученные данные внедрены для работы на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции с международным участием, посвященной изучению современных подходов в биомедицинской, клинической, психологической и социокультуральной антропологии (Томск, 22-24 апреля 2008); на расширенном заседании кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии ФПК и ППС ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 13.03.2009); на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского (Москва, 24 сентября 2009).

Публикация результатов. По материалам диссертации опубликовано 4 работы, в которых изложены основные положения диссертации, из них 2 статьи опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций материалов диссертаций, 2 - в научных сборниках.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы и приложения. Список литературы содержит 187 отечественных и 91 зарубежных литературных источников. Работа иллюстрирована 6 диаграммами и 26 таблицами.

Результаты исследования Учитывая литературные данные о влиянии тендерного типа (социальный пол) на клинические проявления нервно-психических заболеваний (Корнетов H.A. с соавт., 1996; Вейн A.M., Данилов А.Б., 2003; .Батурин Е.В., 2004; Sapolsky I., 1987; Cannon Т., 1994), а также недостаточную разработанность этого вопроса применительно к больным алкоголизмом выполнено клинико-катамнестическое и экспериментально - психологическое обследование мужчин и женщин, постоянно проживающих в сельском районе Томской области.

Основную группу составили 120 лиц мужского и женского пола (по 60 человек) в возрасте от 15 до 55 лет, обратившихся за медицинской помощью в МУЗ «Каргасокская ЦРБ» в связи со злоупотреблением алкоголем. Из группы обследованных были исключены лица с психическими расстройствами и выраженной соматической патологией.

Для сравнительной оценки тендерного типа больных алкоголизмом и тендерных характеристик здоровых людей была сформирована контрольная группа из 100 мужчин и женщин (по 50 человек), не страдающих синдромом зависимости от алкоголя. При прохождении периодического медосмотра они дали информированное согласие на обследование.

Диагностика алкогольной зависимости проводилась в соответствии с диагностическими исследовательскими критериями МКБ - 10, «Классификацией психических и поведенческих расстройств» (Ю.А. Нуллер и С.Ю. Циркин, 1994). Клинический диагноз устанавливался на основании разработанной классификации алкоголизма, предложенной H.H. Иванцом и A.JI. Игониным (1983) с использованием «Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов» (1976).

На каждого больного основной группы заполнялась «Карта обследования», которая включала в ссбя информацию о соматическом и неврологическом состоянии, возрасте первого употребления алкоголя, формировании синдрома зависимости от алкоголя, перенесенных алкогольных психозах, выраженности синдрома отмены алкоголя и его вариантах, степени социально-трудовой адаптации, эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

При катамнестическом наблюдении больных после достижения терапевтической ремиссии проводилась идентификация признаков патологического влечения к алкоголю для предотвращения рецидива. С этой целью осуществлялось регулярное (через 2-3 месяца или по обращаемости) экспериментально - психологическое обследование пациентов с использованием шкалы депрессии (М. Hamilton), шкалы тревоги Т.А. Немчина и разработанной нами оригинальной анкеты (приложение №2). Полученная информация являлась основой для проведения профилактики рецидивов (срывов).

Определение тендерного типа больных алкоголизмом проводилось путем сопоставления особенностей их поведения и результатов обследования с помощью опросника С. Бэм (1974). Разработанная S. Веш (1974) на основе экспериментальных работ классификация, в соответствии с которой выделяется четыре тендерных типа: маскулинный тип (сочетание высокой маскулинности с низкой фемининностыо), фемининный тип (низкая маскулинность - высокая фемининность), андрогинный тип (высокая маскулинность — высокая фемининность) и недифференцированный тип (низкая маскулинность - низкая фемининность), не потеряла значимости и в настоящее время.

Статистическая обработка полученного материала проводилась на компьютере в статистических пакетах SPSS v 11.5, стандартизированных в прикладной антропологии. Интерпретация результатов включала эмпирическое описание, анализ динамики, выявление статистических и динамических закономерностей. Часть результатов представлены нами в виде таблиц и диаграмм, использованы статистические технологии:

1. Описательная статистика.

2. Меритерий Стьюдента.

3. Для анализа качественных данных использовались непараметрические

критерии и ТКФ (точный критерий Фишера).

4. Критерий Манна-Уитни.

5. Проверка на нормальность осуществлялась критериями Шапиро-Вилка.

При изучении социальной адаптации мужчин и женщин, больных

алкоголизмом, было выявлено, что женщины не имели работы в 66,7% случаев, среди мужчин безработных было в 2 раза меньше (33,3 %). Эти данные достоверно отличаются от показателей трудовой занятости населения Каргасокского района. Уровень безработицы в районе по данным территориального органа ФСГС по Томской области (Томскстат) в 2000 году составлял 10,9 %, а в 2005 году -18,5 %.

Исследование трудового статуса больных показало, что мужчины были заняты квалифицированными видами труда (инженерно-технические работники, операторы нефтяных и газовых промыслов, газовых котельных, очистных сооружений, экскаваторщики, трактористы, водители, то есть профессии, где требуется специальная подготовка) в 36,7 % случаев. Доля женщин с таким же трудовым статусом составила всего 3,3 %. Статистически значимые различия экстенсивных показателей свидетельствуют, что трудовая адаптации женщин больных алкоголизмом достоверно ниже, чем мужчин (х2=32,8; р<0,001).

Среди лиц, вошедших в основную группу, было 4,2 % с высшим образованием, 51,7 % со средним и 4,2 % с начальным. Эти данные достоверно не отличаются от образовательного уровня населения Каргасокского района в целом, где лица с высшим образованием составляют 7,9 %, со средним (в том числе специальным) 54,4 % и 12,1 % с начальным.

Семейное положение обследованных больных мужского и женского пола достоверно различалось. Среди мужчин были женаты и проживали в собственной семье 44 человека (71,7 %), замужних женщин зарегистрировано только 21 человека (35,0 %). Неженатых мужчин зафиксировано 5 человек (8,3 %), женщин - 15 человек (25 %). Были разведены 12 мужчин (20 %) и 19 женщин (31,7 %),

вдовцов не зарегистрировано, вдов - 4 человека (6,7 %). Эти данные свидетельствуют о более низком уровне семейной адаптации женщин, страдающих алкоголизмом, по сравнению с пациентами мужского пола.

Ко времени обследования 17 женщин (28,3 %) в нашей выборке имели алкогольно-социопатические семьи (Шайдукова Л.К., 1997), у 34 женщин (56,7 %) подобные семейные отношения были в прошлом. Из 60 женщин основной группы 10 человек (16,7 %) были лишены судом родительских прав.

Результаты изучения семейного наркологического анамнеза свидетельствуют о том, что 75 % женщин, страдающих алкогольной зависимостью, имеют отягощенность анамнеза алкоголизмом родителей. У 45 % женщин отцы страдали алкоголизмом, 25 % имели обоих родителей, больных алкоголизмом, наследственность отягощена алкоголизмом матери в 5 % случаев. Братья и сестры у 33,3 % женщин, больных алкоголизмом, также страдают алкогольной зависимостью.

У мужчин анамнез отягощен алкоголизмом родителей в 48 % случаев. Всего у 5 % мужчин оба родителя страдали (или страдают) алкоголизмом, и только 3,3 % сообщили об алкогольной зависимости матери.

При определении индивидуальной тендерной идентичности больных алкоголизмом (основная группа), и наркологически здоровых лиц (контрольная группа), обнаружено, что женщины имеют более выраженную полотипизированность. Женщин, больных алкоголизмом, тендерная идентичность которых соответствовала биологическому полу, оказалось статистически значимо больше в сравнении с больными мужчинами с маскулинным тендерным типом (Х2=9,2б; р=0,002).

В результате экспериментально-психологического обследования установлено, что из 60 мужчин, больных алкоголизмом, всего лишь 1 пациент (1,7 %) соответствовал маскулинному типу. Недифференцированный тендерный тип выявлен у 43 пациентов (71,7 %), у 2 больных (3,3 %) тендерный тип определен как фемининный, 14 мужчин (23,3 %) соответствовали аидрогинному тендерному типу (таблица 1).

Таблица 1

Тендерная характеристика мужчин контрольной и основной групп

Тендерный тип Контрольная группа Основная группа Статистика

Абс. % Абс. %

Маскулинный 8 16 1 1,7 Х2=7,46; р=0,006

Фемининный - - 2 3,3 р>0,05

Андрогинный 16 32 14 23,3 Х2=1,03;р=0,31

Недифференцированный 26 52 43 71,7 р<0,05

Итого 50 100 50 100

Тендерные характеристики женщин основной группы, представленные в таблице 2, были таковы: к маскулинному типу отнесена 1 пациентка (1,7 %), к фемининному типу - 18,3%, андрогинному типу соответствовали 28,3% женщин, недифференцированный тендерный тип выявлен в 51,7% случаев.

Таблица 2

Тендерная характеристика женщин контрольной и основной групп

Контрольная Основная

Тендерный тип группа группа Статистика

Абс. % Абс. %

Маскулинный 1 2 1 1,7 Х2=0,0;р=1,000

Фемининный 12 24 11 18,3 р>0,05

Андрогинный 17 34 17 28,3 Х2=0,0; р>0,05

Недифференцированный 20 40 31 51,7 Х2=1,06;р=0,303

Итого 50 100 60 100

Как у женщин (51,7 %), так и у мужчин основной группы (71,7 %) наиболее часто встречался недифференцированный тендерный тип, причем у мужчин

достоверно чаще (х2=5,08; р=0,024).

Полученные сведения имели большие отличия от результатов обследования мужчин и женщин контрольной группы (здоровые люди). Среди мужчин контрольной группы (16 %) тендерная идентичность соответствовала биологическому полу достоверно чаще в сравнении с мужчинами, страдающими алкогольной зависимостью (1,7 %), выявленные различия экстенсивных показателей подтверждаются методами статистического анализа (х2=7,46; р=0,006).

При проведении обследования было установлено, что у мужчин контрольной группы (52 %) недифференцированный тендерный тип идентифицирован достоверно меньше в сравнении с мужчинами основной группы (71,7 %), о чем свидетельствуют выявленные статистически значимые различия экстенсивных показателей (%2=10,96; р~0,001).

Женщин с фемининным тендерным типом в контрольной группе оказалось несколько больше (24 %), чем в основной (18,3 %), но статистически значимых различий экстенсивных показателей не обнаружено.

В контрольной группе женщин с недифференцированным тендерным типом было 40 %, а в основной группе - 51,7 %, однако различия экстенсивных показателей также являются недостоверными.

При изучении возраста начала употребления алкоголя у обследованных больных в соответствии с их тендерными характеристиками выяснилось, что 25,5 % пациентов с недифференцированным тендерным типом и 21,4 % пациентов с андрогинным тендерным типом впервые попробовали алкоголь в возрасте 15 лет и младше. Пациентов с маскулинным и фемининным тендерным типом в данной возрастной группе не зарегистрировано. В этом же возрасте впервые употребили алкоголь 45,2 % пациенток с недифференцированным гендерным типом, 41,2 % женщин с андрогинным типом и 27,3 % пациенток с фемининным типом.

Полученные данные позволяют предположить, что недифференцированный и андрогинный тендерные типы являются фактором

п

риска раннего начала употребления алкоголя, особенно у лиц женского пола.

Анализ возраста формирования синдрома зависимости от алкоголя у обследованных больных в соответствии с их индивидуальной тендерной идентичностью показал, что у 27,3 % пациенток с фемининным тендерным типом зависимость сформировалась в возрастном интервале 21-30 лет. В 72,7 % случаев у женщин с этим тендерным типом признаки алкогольной зависимости появились в возрасте от 31 до 40 лет.

Из 17 пациенток с андрогинным тендерным типом только одна (5,9 %) указала на то, что признаки синдрома физической зависимости от алкоголя у нее появились в пятнадцатилетнем возрасте, 47 % пациенток указали на то, что признаки алкогольной зависимости появились у них в возрастном интервале 2130 лет. Таким образом, установлено, что у женщин с андрогинным тендерным типом признаки синдрома зависимости от алкоголя зарегистрированы достоверно чаще в возрасте от 21 года до 30 лет, о чем свидетельствуют статистически значимые различия экстенсивных показателей (х2=12,2; р<0,01).

У 19,3 % женщин с недифференцированным типом синдром зависимости от алкоголя появился в 15-20 лет, а 64,6 % пациенток указали, что признаки абстиненции возникли у них в возрастном интервале от 21 года до 30 лет. Полученные данные достоверно отличаются при сравнении их с результатами, полученными при изучении возраста формирования синдрома зависимости от алкоголя у женщин с фемининным тендерным типом идентичного возрастного диапазона, что подтверждается статистически (^г=16,69; р<0,001). Следовательно, недифференцированный тендерный тип у женщин является предиктором формирования алкогольной зависимости в более раннем возрасте.

Мужчин с фемининным тендерным типом в выборке было всего двое, и у обоих признаки алкогольной зависимости сформировались в возрасте от 21 года до 30 лет. У пациента с маскулинным типом признаки синдрома зависимости от алкоголя появились также в интервале от 21 года до 30 лет.

Из 14 мужчин с андрогинным тендерным типом в 14,3 % случаев синдром зависимости от алкоголя сформировался в возрасте от 15 до 20 лет, у 9,3 %

пациентов с недифференцированным тендерным типом алкоголизм сформировался в этом же возрасте.

В большинстве случаев признаки алкогольной зависимости появились у пациентов с андрогинным и недифференцированным тендерными типами в возрасте от 21 года до 30 лет: соответственно в 57,1 % и 62,8 % случаев. Статистически достоверных различий между этими показателями не найдено (ТКФ; р=0,951).

Тип течения алкоголизма имел выраженные особенности у больных с разными тендерными типами (таблица 3). Из 11 пациенток с фемининным тендерным типом прогредиентное течение алкоголизма наблюдалось у 2 женщин (18,2 %), а в 81,8 % случаев течение алкоголизма было умереннопрогредиентным.

У женщины с маскулинным тендерным типом зарегистрировано прогредиентное течение алкоголизма.

Таблица 3

Типы течения алкоголизма у обследованных больных

Тип течения заболевания Мужчины Женщины

Лбе. % Абс. %

Прогредиентный (менее 5 лет) 18 30 34 56,7

Умереннопрогредиентный (6-15 лет) 41 68,3 26 43,3

Малопрогредиентный (более 15 лет) 1 1,7

Итого 60 100 60 100

Среди женщин с андрогинным тендерным типом прогредиентное течение алкоголизма зафиксировано в 35,3 % случаев, умереннопрогредиентный тип течения заболевания наблюдался в 64,7 % случаев.

У женщин с недифференцированным тендерным типом зарегистрировано прогредиентное течение заболевания в 80,4 % случаев, всего у 19,6 % женщин с

недифференцированным типом алкоголизм протекал с умеренной прогредиентностыо.

Женщин с малопрогредиентным типом течения алкоголизма в нашей выборке не оказалось.

Прогредиентиый тип течения алкоголизма наблюдался у 28,6 % пациентов с андрогинным тендерным типом и в 32,6 % случаев среди пациентов с недифференцированным тендерным типом.

Умереннопрогредиентное течение заболевания среди пациентов с андрогинным тендерным типом наблюдалось в 64,3 % случаев, а с недифференцированным типом - в 67,4 % случаев.

У 2 мужчин с фемининным тендерным типом алкоголизм протекал с умеренной прогредиентностыо, также как и у единственного мужчины с маскулинным типом.

Малопрогредиентное течение алкоголизма зарегистрировано у мужчины с андрогинным тендерным типом.

Различия экстенсивных показателей между женщинами (80,4 %) и мужчинами (32,6 %) с недифференцированным типом, у которых течение алкоголизма имело прогредиентиый характер, достоверны, что подтверждается статистически (^=4,6; р=0,032).

Выявлены статистически достоверные различия экстенсивных показателей в отношении мужчин и женщин с недифференцированным тендерным типом (67,4 % и 19,6 % соответственно), у которых наблюдалось умеренно прогредиентное течение патологического процесса (х2=9,66; р=0,002).

Лечение пациентов и пациенток осуществлялось в соответствии со стандартами терапии наркологических больных: психофармакотерапия, витамины, гепатопротекторы, препараты, сенсибилизирующие к алкоголю, когнитивно-поведенческая психотерапия, а также сеансы эмоционально-стрессовой и гипносуггестигшой психотерапии, физиотерапевтические методы, плацеботерапия.

Терапия проводилась с учетом тендерных характеристик больных, при этом

было выявлено, что больным с фемининным тендерным типом наиболее целесообразно проводить комплекс терапевтических мероприятий, включающий в себя когнитивную психотерапию, эриксонианский гипноз, антидепрессанты.

Для больных с маскулинным тендерным типом наиболее целесообразным, с нашей точки зрения, является следующее сочетание терапевтических приемов: психофармакотерапия корректорами поведения, затем директивная психотерапия с последующим приемом нейролептика или нормотимика по методике пульс-терапии (больные принимают препарат в течение одной недели ежемесячно длительное время - до 12 месяцев), плацеботерапия.

В связи с тем, что поведение больных с андрогинным тендерным типом очень разноплановое, а легко возникающие колебания аффекта продолжительны по времени, наиболее приемлемыми психофармакопрепаратами для терапии явились нейролептики, нормотимики, антидепрессанты, а из инструментов психотерапевтической интервенции - когнитивная психотерапия, эриксонианский гипноз.

Недифференцированный тендерный тип сочетался у наших пациентов с низкой самооценкой, отсутствием таких качеств, как вера в себя, ответственность, амбициозность и честолюбие, самодостаточность. Поэтому пациенты с этим тендерным типом наиболее сложны для подбора адекватной терапевтической тактики. Мы применяли комбинацию различных методик, но психотерапевтической интервенции всегда предшествовала

психофармакотерапия: антидепрессанты, нормотимики, ноотропы.

Для выявления предикторов возможного рецидива при наблюдении за больными во время ремиссии мы оценивали тяжесть депрессивных нарушений, тревожного и обсессивно-компульсивного компонентов в структуре патологического влечения к алкоголю с учетом тендерного типа больных. Выявление аффективных нарушений в структуре патологического влечения к алкоголю проводилось с использованием шкалы М. Гамильтона (1960) и шкалы тревоги Т.А. Немчина.

Оказалось, что эти методики хорошо фиксировали предикторы возможного рецидива у больных с фемининным и андрогинным тендерными типами. При обследовании больных с недифференцированным и маскулинным тендерными типами эти шкалы были недостаточно информативны, так как депрессивные и тревожные нарушения были слабо выражены либо отсутствовали. В связи с этим мы разработали и применили в работе оригинальную анкету, прототипом которой стала клиническая шкала для определения тяжести патологического влечения к наркотикам (Иванец H.H., Винникова М.А. 2003). Оригинальная анкета помимо аффективных и сомато-вегетативных нарушений позволяла фиксировать признаки обсессивного и компульсивного влечения к алкоголю, что способствовало оперативному проведению профилактики рецидива.

У женщин с недифференцированным тендерным типом обсессивно-компульсивный компонент патологического влечения к алкоголю был выявлен в 58,1 % случаев в течение года после окончания лечения. Депрессивный компонент с помощью шкалы М. Гамильтона обнаружен в 29 % случаев, а тревожный компонент в структуре патологического влечения у больных в период терапевтической ремиссии шкалой Т.А. Немчина регистрировался в 41, 9 % случаев. Таким образом, оригинальная анкета при выявлении предикторов рецидивов при алкоголизме у женщин с недифференцированным тендерным типом оказалась более информативна, чем шкала М. Гамильтона.

У мужчин с недифференцированным тендерным типом в период терапевтической ремиссии был выявлен с помощью оригинальной анкеты обсессивно-компульсивный компонент патологического влечения к алкоголю в 53,4 % случаев, тревожный компонент обнаружен в 23,3 % случаев. Информативность оригинальной анкеты при выявлении предикторов рецидивов алкоголизма у мужчин с недифференцированным тендерным типом оказалась достоверно выше в сравнении со шкалой М. Гамильтона и шкалой Т. А. Немчина.

У больных с фемининным и андрогинным тендерными типами помимо депрессивных и тревожных нарушений, хорошо выявляемых шкалами

М. Гамильтона, Т.А. Немчина, в части случаев регастрировался обсессивно-компульсивный компонент патологического влечения к алкоголю с помощью оригинальной анкеты.

Эффективность терапевтических мероприятий оценивалась по длительности терапевтических ремиссий у мужчин и женщин с разными тендерными типами.

Анализ длительности ремиссий у больных с разными тендерными типами (таблица 4) показал, что из 43 мужчин с недифференцированным тендерным типом краткосрочная ремиссия наблюдалась у 23 больных, что составило 53,5 %. В 18,6 % случаев была зафиксирована ремиссия до 1 года. Воздерживались от приема алкоголя более 1 года 12 пациентов с недифференцированным тендерным типом - 27,9 %.

Таблица 4

Длительность терапевтических ремиссий у больных мужского пола

с разными тендерными типами

Длительность Фемининный Маскулинный Андрогинный Недифферен-

ремиссии тип тип тип цированный

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

До 6 месяцев - - 1 100 3 21,4 23 53,5

До 1 года - - - - 4 28,6 8 18,6

Более 1 года 2 100 - - 7 50 12 27,9

Итого 2 100 1 100 14 100 43 100

Анализ терапевтических ремиссий у больных мужского пола с андрогинным тендерным типом показал, что более 1 года от употребления алкоголя воздерживалась половина пациентов (50 %).

У 2 мужчин с фемининным тендерным типом, страдающих алкогольной зависимостью, зарегистрирована ремиссия более 1 года.

Женщин с недифференцированным тендерным типом, у которых рецидив

наблюдался в течение первых 6 месяцев после лечения, оказалось 38,7 % (таблица 5). Длительность терапевтической ремиссии до 1 года зафиксирована у 64,5 % женщин с недифференцированным тендерным типом. Более года воздерживались от употребления спиртного 25,8 % женщин с данным тендерным типом.

Таблица 5

Длительность терапевтических ремиссий у больных женского пола

с разными тендерными типами

Длительность Фемининный Маскулинный Андрогинный Недифферен-

ремиссии тип тип тип цированный

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

До 6 месяцев 1 9,1 - - 4 23,5 12 38,7

До 1 года 2 18,2 - - 8 47,1 11 35,5

Более 1 года 8 72,7 1 100 5 29,4 8 25,8

Итого 11 100 1 100 17 100 31 100

Женщин с андрогинным тендерным типом, у которых длительность терапевтической ремиссии была более 1 года, оказалось незначительно больше -29,4 %.

В результате проведенного исследования установлено, что наиболее благоприятным условием для формирования терапевтических ремиссий у женщин является соответствие тендерной идентичности биологическому полу. Терапевтическая ремиссия длительностью более 1 года зафиксирована у женщин с фемининным тендерным типом в 72,7 % случаев.

Выводы

1. Анализ социально-демографических показателей выявил ряд факторов, свидетельствующих о неблагоприятном течении алкоголизма у женщин в сравнении с мужчинами.

1.1. Уровень трудовой занятости и квалификация труда у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, статистически значимо выше, чем у женщин.

1.2. Для мужчин, больных алкоголизмом, в большей мере свойственно сохранение семейной адаптации в сравнении с женщинами, страдающими подобным заболеванием.

1.3. Наследственность отягощена алкоголизмом родителей у 75 % обследованных женщин, тогда как у мужчин отягощенность анамнеза алкоголизмом родителей выявлена в 48 % случаев.

2. Самым распространенным тендерным типом среди обследованных больных является недифференцированный тип - 61,8 % пациентов (71,7 % мужчин и 51,7 % женщин). Достоверно установлено, что соответствие биологического пола и тендерного типа характерно в большей мере для женщин.

2.1. В контрольной группе недифференцированный тендерный тип выявлен в 46 % случаев (52% у мужчин, 40 % у женщин). Соответствие биологического пола тендерному типу у здоровых лиц также чаще встречается у женщин, но различия статистически недостоверны.

2.2. Больные с недифференцированным и андрогинным тендерными типами обоего пола раньше, чем пациенты с другими тендерными типами, начинали употреблять алкоголь (в возрасте до 15 лет).

2.3. Синдром зависимости от алкоголя в раннем (до 30 лет) возрасте достоверно чаще формируется у пациентов обоего пола с недифференцированным и андрогинным тендерными типами.

2.4. Прогредиентное течение алкоголизма достоверно чаще встречается у больных с недифференцированным тендерным типом по сравнению с другими. При этом прогредиентность патологического процесса у женщин выражена статистически значимо выше, чем у мужчин.

3. Терапия больных алкоголизмом должна быть дифференцированной и строиться на интегративном подходе с учетом биологического иола и тендерных характеристик.

3.1. Больным с фемининным тендерным типом наиболее целесообразно проводить комплекс терапевтических мероприятий, включающий в себя когнитивную психотерапию, эриксонианский гипноз, антидепрессанты.

3.2. Больным с маскулинным тендерным типом показаны психофармакотерапия корректорами поведения, директивная психотерапия с последующим приемом нейролептиков, нормотимиков по методике пульс- терапии, плацеботерапия.

3.3. Наиболее эффективными у больных с андрогинным типом оказались нейролептики, нормотимики, аптидепрессанты, а из инструментов психотерапевтической интервенции - когнитивная психотерапия, эриксонианский гипноз.

3.4. Пациенты с недифференцированным тендерным типом наиболее сложны для подбора адекватной терапевтической тактики. Для больных с недифференцированным тендерным типом возможна комбинация различных методик, но психотерапевтической интервенции всегда должна предшествовать психофармакотерапия: антидепрессанты, нормотимики, ноотропы.

4. Использование для выявления эмоциональных предикторов рецидивов алкоголизма шкал депрессии (М. Гамильтона), тревоги (Т.А. Немчина) эффективно у больных с фемининным и андрогинным тендерными типами. У больных с недифференцированным тендерным типом предпочтительнее применять оригинальную анкету для выявления обсессивно-компульсивных предикторов рецидива.

5. На эффективность терапии больных алкоголизмом влияет их индивидуальная тендерная идентичность.

5.1. Краткосрочные (до 6 месяцев) терапевтические ремиссии отмечались у больных с недиффренцированным тендерным типом (у мужчин в 53,5 % случаев и в 38,7 % случаев у женщин).

5.2. Терапевтические ремиссии длительностью более года зафиксированы у 100 % мужчин и 72,7 % женщин с фемининным тендерным типом, у мужчин с андрогинным тендерным типом - в 50 % случаев.

Список работ, опубликованных но теме диссертации

1. Кузнецов D.H. Тендерные особенности алкоголизма на севере Томской области /И.Р. Семин//Развитие биопсихосоциального подхода в сфере охраны психического здоровья. Сборник научных трудов. Вып.1/Под ред. H.A. Корнетова, Л.П. Агаркова. - Томск: СибГМУ, 2005. - С. 111-115.

2. Кузнецов В.Н. Тендерные особенности клиники и течения алкоголизма на севере Томской области /И.Р. Семин// Вопросы наркологии: научно-практический журнал - 2007,- № 2- С. 64-68.

3. Кузнецов В.Н. Оценка эффективности терапии алкоголизма в зависимости от тендерного типа пациентов /И.Р. Семин //Современные подходы в биомедицинской, клинической, психологической и социокультуральной антропологии: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Томск, 22-24 апреля 2008 г./ Под ред. H.A. Корнетова, JI.C. Сысоевой - Томск: Издательство «Иван Федоров», 2008. - С. 234-236.

4. Кузнецов В.Н. Эффективность терапии больных алкоголизмом с разными тендерными типами /И.Р. Семин// Вопросы наркологии: научно-практический журнал. —2009.- № 2- С. 18-22.

Отпечатано в ООО «НИЛ» г. Томск, ул. Советская, 47, тел.: 53-14-70 заказ № 654-101, тираж 100 экз.

Актуальность проблемы обусловлена тем, что высокая распространенность алкоголизма в России оказывает существенное влияние на социальные и демографические процессы (Кошкина Е.А., 2007; Кошкина Е.А., Спектор Ш.И., Сенцов В.Г. и др., 2008). В 80-е годы XX столетия соотношение мужчин и женщин, больных алкоголизмом, составляло 10:1, в 1996 году оно изменилось до 6:1. На начало 1997 года в России насчитывалось 334 тысячи женщин больных алкоголизмом и состоящих на учете в наркологических диспансерах, что составляло 430,3 на 100 тысяч женского населения (Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А. и др., 1997). По данным Е.А. Кошкиной (2009) это соотношение в 2008 году уже составило 4,2:1. Оказалось, что уровень распространенности алкогольной зависимости в женской среде значительно выше в северных регионах (Кошкина Е.А., 2001; 2003; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004; 2005). Высказывалось мнение, что крепость употребляемых спиртных напитков возрастает от экватора к Северному полюсу, но не возрастает от экватора к Южному полюсу (Самохвалов В.П., 2002).

По данным ОГУЗ «Бюро медицинской статистики» Департамента здравоохранения Администрации Томской области распространенность наркологических заболеваний у женщин ежегодно увеличивается. Рост за 10 лет составил 210 %, в то время как у мужчин только 130 %. Процент женщин среди лиц, состоящих на наркологическом учете, был в 1994 году 11,2 %, а к 2004 году достиг 17 %. У мужчин за этот период произошло снижение уровня заболеваемости алкогольными психозами и алкоголизмом. В некоторых северных территориях нашей области соотношение между мужчинами и женщинами, страдающими алкогольной зависимостью составляет 3:1. Объяснить это только негативными последствиями «постперестроечных» социально-экономических реформ невозможно, так как в северных районах Томской области в течение последних 10 лет идет успешная разведка и добыча нефти, растут лесозаготовки, с

1991 года отмечен вначале спад, а затем медленное восстановление и даже рост рбщих экономических показателей.

Много исследовательских работ посвящено изучению наркологической •ситуации в сибирском регионе (Красик Е.Д., 1985; Семке В.Я., Бохан Н.А., 1996; Семке В .Я., Галактионов O.K., Мандель А.И., 1992), клиническим и социально-психологическим характеристикам алкоголизма в Западной Сибири (Мандель А.И., 1989). Томскими учеными исследованы вопросы терапии патологического влечения к алкоголю у больных с коморбидным поражением головного мозга (Бохан Н.А., Мандель А.И., Семке В.Я., 1997), дана клинико-эпидемиологическая характеристика алкогольных психозов (Агарков А.П., Семин И.Р., 2001), описан патоморфоз алкоголизма в Западной Сибири (Мандель А.И., 2000).

Огромное значение для практической наркологии имеют работы, посвященные изучению как биологических (Шабанов П.Д., Калишевич С.Ю., 1998; Wodarz N., Bobbe G., Eichhammer P. et. al., 2003), так и психологических (Bar-nett M.A., 2003; Warner L.A., White H.R., 2003; Head J. et al., 2005) факторов формирования алкогольной зависимости.

Психологические исследования больных алкоголизмом выявляют многообразные расстройства практически у всех пациентов (Head J., Stansfeld S.A., Siegrist J., 2004). Помимо гедонистов и индивидуумов, которые не выносят напряжения, обладают низкой толерантностью к фрустрации, личностей с пониженным внешним локусом контроля (Loukas A., Fitzgerald Н.Е., Zucker R.A., 2001; Geisner M.I., Larimer M.E., Neighbors С., 2004), описаны личности с хро-. ническим интрапсихическим конфликтом (Пятницкая И.Н.,1988; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2003). Так, например, Monnelly Е. et al. (1983) проследили судьбу 200 девиантных подростков с 1939 - 1943гг. катамнестически до 1978 года. Заболели алкоголизмом те, кого отличало подчеркнуто мужское поведение при более женственном телосложении. Их мужская потребность в агрессии подавлялась женскими «элементами». Несовпадение тендерных схем и стереотипов явилось источником интрапсихического конфликта и привело к алкоголизму - таков вывод этого уникального исследования.

С точки зрения психологов, пол — это физиологическое и юридическое (паспортное) понятие, связанное с первичными половыми признаками, то есть с биологическими выражениями половой идентичности. Тендер — психологическое понятие, лишь частично связанное с половой идентичностью, т.е. с субъективными переживаниями половой роли (Серов Н.В., 2003). Наиболее удачное определение понятия тендер (социальный пол) — это социальное поведение мужчин и женщин, которое определяет выбор образования, профессиональной деятельности, доступа к власти, сексуальности и семейных ролей (Lorber S., Farrel S., 1991). В разных обществах усвоенные (интериоризованные) тендерные стереотипы действуют как социальные нормы, определяя поведение мужчин и женщин.

S. Bern (1974) разработала на основе экспериментальной работы классификацию, где выделяется четыре тендерных типа: маскулинный тип (сочетание высокой маскулинности с низкой фемининностью), фемининный тип (низкая маскулинность - высокая фемининность), андрогинный тип (высокая маскулинность — высокая фемининность) и недифференцированный тип (низкая маскулинность — низкая фемининность).

В литературе описана тендерная гомо- и гетерономность при различных нервно-психических заболеваниях, таких как: мышечная дистрофия Дюшена, свойственная преимущественно мужчинам, и myastenia gravis, присущая женщинам (Вейн A.M., Данилов А.Б., 2003), болезнь Альцгеймера (Sapolsky I., 1987), дистимия (Корнетов Н.А. с соавт., 1996), ряд форм шизофрении (Cannon Т., 1994). Иначе говоря, тендерная принадлежность прямо влияет на клинические проявления и должна учитываться при планировании реабилитационных мероприятий.

При изучении тендер - зависимых особенностей клиники и динамики героиновой наркомании у подростков Е.В.Батурин (2004) выделил ряд возможных сочетаний. Автор показал, что формирование героиновой наркомании и терапевтический прогноз достоверно отличаются у подростков с маскулинным и фемининным тендерными типами.

Однако дифференцированный тендерный анализ формирования алкогольной зависимости у мужчин и женщин в нашей стране не проводился. Отсутствуют сведения об эффективности терапии алкоголизма с учетом тендерного поведения пациентов мужского и женского пола. Не изучен важный для наркологической практики вопрос дифференцированной профилактики рецидивов алкоголизма у больных с разными тендерными типами. В связи с этим и было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования: разработка дифференцированных программ терапии и профилактики рецидивов алкоголизма у мужчин и женщин на основе сведений о тендерных особенностях заболевания.

В соответствии с целью определены задачи исследования:

1. Проанализировать сведения о социально-демографических характеристиках больных алкоголизмом мужчин и женщин, состоящих на наркологическом учете и постоянно проживающих в Томской области.

2. Изучить тендерные особенности больных алкоголизмом мужчин и женщин (основная группа), сравнив их с тендерными особенностями не страдающих алкогольной зависимостью мужчин и женщин (контрольная группа), постоянно проживающих в Томской области и сопоставимых по социально-демографическим характеристикам.

3. Определить клинические особенности формирования алкогольной зависимости у мужчин и женщин с различными тендерными типами.

4. Оценить эффективность терапии алкоголизма с учетом тендерной принадлежности пациентов мужского и женского пола.

5. Разработать рекомендации по гендер-дифференцированной тераии и профилактике рецидивов алкогольной зависимости.

Научная новизна работы. Впервые изучены особенности формирования синдрома зависимости от алкоголя, типа течения патологического процесса, эффективности терапевтических и противорецидивных мероприятий у больных в соответствии с их тендерной (полоролевой) идентичностью. Проведен анализ влияния тендерного фактора на клинику, течение алкогольной зависимости, качество терапевтических ремиссий, выявление предикторов рецидивов алкоголизма, как у женщин, так и у мужчин. Разработана модель гендер-дифференцированной терапии больных с алкогольной зависимостью. Определена степень информативности экспериментально-психологических методик при выявлении аффективных нарушений и обсессивно-компульсивного компонента в структуре патологического влечения к алкоголю у женщин и мужчин с разными тендерными типами в период терапевтической ремиссии для оперативной разработки противорецидивных мероприятий и дифференцированного клинико-терапевтического прогнозирования.

Практическая значимость результатов. Определение тендерного типа больных алкоголизмом мужчин и женщин дает представление о терапевтическом прогнозе, позволяет выбрать адекватную терапевтическую тактику для достижения клинического эффекта. Разработанные дифференцированные модели лечения и профилактики рецидивов алкоголизма с учетом тендерного типа пациентов дают возможность врачу-наркологу оценить вероятность рецидива и осуществить психофармакологические, психотерапевтические или комбинированные интервенции с учетом выявленных симптомов — мишеней и симптомов — предвестников возможного рецидива. Кроме того, особенности тендерного типа предполагают и выбор соответствующих реабилитационных программ для больных (амбулаторных или стационарных, краткосрочных или долгосрочных).

На защиту выносятся следующие положения: 1. Среди больных алкоголизмом мужчин и женщин достоверно больше лиц с недифференцированным тендерным типом, чем среди здоровых мужчин и женщин со сходными социально-демографическими характеристиками. Это дает основание предположить, что лица обоего пола с недифференцированным тендерным типом изначально имеют высокий риск развития зависимости от алкоголя и/или постепенно изменяют свое поведение за счет нивелировки присущих их полу тендерных особенностей.

2. Формирование алкогольной зависимости у мужчин и женщин с недифференцированным тендерным типом происходит в более ранние сроки, а течение заболевания отличается выраженной прогредиентностью по сравнению с другими тендерными типами.

3. Эффективность терапии больных алкоголизмом связана с их тендерными особенностями: самые высокие показатели по длительности терапевтических ремиссий обнаруживаются у больных мужчин и женщин с фемининным тендерным типом, самые низкие — у пациентов с недифференцированным тендерным типом.

4. Прогнозирование вероятности рецидива алкоголизма основано на выявлении аффективного и обсессивно-компульсивного компонентов патологического влечения к спиртному. Наиболее эффективно использование этих методик у больных с андрогинным и фемининным тендерными типами.

10

150 ВЫВОДЫ

1. Анализ социально-демографических показателей выявил ряд факторов, свидетельствующих о неблагоприятном течении алкоголизма у женщин в сравнении с мужчинами.

1.1. Уровень трудовой занятости и квалификация труда у мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, статистически значимо выше, чем у женщин.

1.2. Для мужчин, больных алкоголизмом, в большей мере свойственно сохранение семейной адаптации в сравнении с женщинами, страдающими подобным заболеванием.

1.3. Наследственность отягощена алкоголизмом родителей у 75 % обследованных женщин, тогда как у мужчин отягощенность анамнеза алкоголизмом родителей выявлена в 48 % случаев.

2. Среди обследованных мужчин и женщин, больных алкоголизмом, самым распространенным тендерным типом является недифференцированный, к которому отнесены 61,8 % пациентов (71,7 % мужчин и 51,7 % женщин), но у женщин достоверно чаще выявляется соответствие биологического пола тендерному типу.

2.1. В контрольной группе недифференцированный тендерный тип выявлен в 46 % случаев (52% - мужчины, 40 % - женщины). Соответствие биологического пола тендерному типу у здоровых лиц также чаще встречается у женщин, но различия статистически недостоверны.

2.2. Больные с недифференцированным и андрогинным тендерными типами обоего пола раньше, чем пациенты с другими тендерными типами начинали употреблять алкоголь (в возрасте до 15 лет).

2.3. Синдром зависимости от алкоголя в раннем (до 30 лет) возрасте достоверно чаще формируется у пациентов обоего пола с недифференцированным и андрогинным тендерным типами.

2.4. Прогредиентное течение алкоголизма достоверно чаще встречается у больных с недифференцированным тендерным типом по сравнению с другими. При этом прогредиентность патологического процесса у женщин выражена статистически значимо выше, чем у мужчин.

3. Терапия больных алкоголизмом должна быть дифференцированной и строиться на интегративном подходе с учетом биологического пола и тендерных характеристик.

3.1. Больным с фемининным тендерным типом наиболее целесообразно проводить комплекс терапевтических мероприятий, включающий в себя когнитивную психотерапию, эриксонианский гипноз, антидепрессанты.

3.2. Больным с маскулинным тендерным типом показаны психофармакотерапия корректорами поведения, директивная психотерапия с последующим приемом нейролептиков, нормотимиков по методике пульс- терапии, плацебо-терапия.

3.3. Наиболее эффективными у больных с андрогинным типом оказались нейролептики, нормотимики, антидепрессанты, а из инструментов психотерапевтической интервенции - когнитивная психотерапия, эриксонианский гипноз.

3.4. Пациенты с недифференцированным тендерным типом наиболее сложны для подбора адекватной терапевтической тактики. Для больных с недифференцированным тендерным типом возможна комбинация различных методик, но психотерапевтической интервенции всегда должна предшествовать психофармакотерапия: антидепрессанты, нормотимики, ноотропы.

4. Использование для выявления эмоциональных предикторов рецидивов алкоголизма шкал депрессии (Гамильтона), тревоги (Немчина) эффективно у больных с фемининным и андрогинным тендерными типами. У больных с недифференцированным тендерным типом предпочтительнее применять оригинальную анкету для выявления обсессивно-компульсивных предикторов рецидива.

5. На эффективность терапии больных алкоголизмом влияет их индивидуальная тендерная идентичность, на что указывают типы терапевтических ремиссий.

5.1. Краткосрочные (до 6 месяцев) ремиссии отмечались преимущественно у больных с недиффренцированным тендерным типом (у мужчин в 53,5 % случаев и в 38,7 % случаев у женщин).

5.2. Ремиссии длительностью более года зафиксированы у 100 % мужчин и 72,7 % женщин с фемининным тендерным типом, у мужчин с андрогинным тендерным типом - в 50 % случаев.

153

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая литературные данные о влиянии тендерного типа (социальный пол) на клинические проявления нервно-психических заболеваний (Корнетов Н.А. с соавт., 1996; Вейн A.M., Данилов А.Б., 2003; .Батурин Е.В., 2004; Sapol-sky I., 1987; Cannon Т., 1994) и недостаточной разработанностью этого вопроса применительно к больным алкоголизмом выполнено клинико-катамнестическое и экспериментально - психологическое обследование мужчин и женщин, постоянно проживающих в сельском районе Томской области. Основную группу составили 120 лиц мужского и женского пола (по 60 человек) в возрасте от 15 до 55 лет, обратившихся за медицинской помощью в МУЗ «Кар-гасокская НРБ» в связи со злоупотреблением алкоголем. Из группы обследованных были исключены лица с психическими расстройствами и выраженной соматической патологией.

Для сравнительной оценки тендерных характеристик больных алкоголизмом и тендерных характеристик здоровых людей была сформирована контрольная группа из 100 мужчин и женщин (по 50 человек), не страдающих синдромом зависимости от алкоголя. При прохождении периодического медосмотра они дали информированное согласие на обследование.

Диагностика алкогольной зависимости проводилась в соответствии с диагностическими исследовательскими критериями МКБ — 10, «Классификацией психических и поведенческих расстройств» (Ю.А. Нуллер и С.Ю. Циркин, 1994). Клинический диагноз устанавливался на основании разработанной классификации алкоголизма, предложенной Н.Н. Иванцом и А.Л. Игониным (1983) с использованием «Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов» (1976).

На каждого больного основной группы заполнялась «Карта обследования», которая включала в себя информацию о соматическом и неврологическом состоянии, возрасте первого употребления алкоголя, формировании синдрома зависимости от алкоголя, перенесенных алкогольных психозах, выраженности синдрома отмены алкоголя и его вариантах, степени социально-трудовой адаптации, эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.

При катамнестическом наблюдении больных после достижения терапевтической ремиссии проводилась идентификация признаков патологического влечения к алкоголю для предотвращения рецидива. С этой целью осуществлялось регулярное (через 2-3 месяца или по обращаемости) экспериментально - психологическое обследование пациентов с использованием шкалы депрессии "(Hamilton М., 1960), шкалы тревоги Т.А. Немчина и разработанной нами оригинальной анкеты (приложение №2). Полученная информация являлась основой для проведения профилактики рецидивов (срывов).

Определение тендерного типа больных алкоголизмом проводилось на основе анализа их поведения и результатов обследования с помощью опросника С. Бэм (1974). Согласно принятой классификации выделяется 4 тендерных типа: маскулинный, фемининный, андрогинный и недифференцированный.

Недифференцированный тендерный тип предполагает сочетание в поведении особенностей, присущих как мужчине, так и женщине, при минимальной выраженности маскулинности и фемининности.

Андрогинный тендерный тип также характеризуется наличием маскулинности и фемининности, а различие андрогинного и недифференцированного тендерных типов заключается только в степени выраженности мужественности или женственности: соответственно высокая маскулинность — высокая феми-нинность и низкая маскулинность - низкая фемининность.

Статистическая обработка полученного материала проводилась на компьютере в статистических пакетах SPSS v 11.5, стандартизированных в прикладной антропологии. Интерпретация результатов включала эмпирическое описание, анализ динамики, выявление статических и динамических закономерностей. Часть результатов представлены нами в виде таблиц и диаграмм, использованы статистические технологии:

1. Описательная статистика.

2. t-критерий Стьюдента.

3. Для анализа качественных данных использовались непараметрические О критерии % и ТКФ (точный критерий Фишера).

4. Критерий Манна-Уитни.

5. Проверка на нормальность осуществлялась критериями Шапиро-Вилка.