Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Гемосорбция в профилактике тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных у беременных с резус-сенсибилизацией

„^ шнисгерсгво здравоохранения и -российской федерации

российский государственный мшшнсюй университет

КОНОШННИКОВ Александр Георгязвяч МОСОРШИЯ В ПРОСШКШЕ ТЯЗЕЛШ; «ОРУ ШЮЛИТИЧЕСКСЯ

болезни аоворошнных у ш&шт с резус^шсшшшшй!

Специальность 14.00.01 - акуверстго я пшеподогая

.Автореферат

дяссертсцая на соисяевдв ученоЗ ствпвнз ■ пгэдпдата кеяицЕйсккх наук

На правах рукописи

Москва 1993

Работа випатнена в Российском Государственно:.; медпцпнском уняверситято.

НаучкнГ. руководитель - академик РА531, профессор Г.М.Сзвелье

ОТтахнольяко оппонента: доктор медошсюкга: наук, профессор В.М.Сядедъгшкова доктор медяцшских наук,- про^оссор ".В.Федорова

Вздутая организация: Московская'кслшшсЕат академия км. Л.-'.Сеченова

освпгта состоится я " 1993 года га зассд

нии Ппешниязкрэванного совета К-С84.14.03 Российского Госулар венного кедягдаикого ункзарсятета яо адресу? Москва, ул. Остро гянсва, л. I.

С диссертацией молко ознакомиться в библиотеке РГЧУ.

Ч

Авторефэрат разослан * " ■1993 года.

Ученый секретарь _ ' •>

■ Спвщгалазярова.'ояого совета, ■ . "

дозект

Л.В.Сапашша

Актуальность проблема. Гетлятвгчоская болезнь новорозданних при резус-сенсибилизации является одной из гаейш перинатальной смертности и тяжелых заболевание дето!:. Общепризнано, что решение проблема заключается в 100 % профилактике путем введения антирезус-гашатлобулияа после прерывания беременности ре-■ эус-пололятелькш плодом. Поскольку в наяеЛ стране профшакгн-ческлмя мероприятиями на охвачен весь контингент бэремешнле с резус-отркцательной кровьо, проблема гемолитической болезни плода и новорожденного при шауноконЗипсстной ^временности остается весьма актуальной.

Для снижения уров:ш сенсибилизации во время беременности предложен ряд ыетодоэ: применение пммуносупроссоров, пересадка коянсго лоскута от мужа, частичные зашнтшо перагшвашш крова у беременных, плазыаферез. Эта методы но пшггл широкого ппиуо-нения в клинической практике вследствие невысокой эффективности н наличия ряда недостатков.

Безусловно перспективным методой лечения гемолитической болезни шгода /ГШ/ катя стоя внутриутробные трансфузии путем кор-до- и лалароцентеза, позволяющие с поьвдьп поддержания гематокри-та длода на достаточно высоком уровне предупреждать развитие тя-еолых форм, гемолитической болезни новорожденных /ГБ1{/. Однако, этот катод является кнвазиванм^ сойровоялается определенным риском для хизна пгода /отслойка плаценты, преадеврешжное излитие вод, кафицировампа, сиарть плода при щутриартариадьнои введении растворов/ и тсхягчос7га довачььо схояеп. • Зфекгишкм уетодоггедгстнкя степени сенсибилизации при ш-ц^гнокейфдзкетвой беременности, по данным литературы, является ге-гасорЗцея. Одаако, этот штод применяется недостаточно широко, . не разработала мет&ка■применении, оптимальные сроки и крат, ность проведения гемосорбций. Использование метода гемосорбции

в акушерской практике ограничено и отсутствием сведений о ее влиянии на оостояниа плода.

Делма настоящего исследования явитесь определение эфгеитяшо-ата гемосорбщш в профилактике тяжелых Форм ГЕН у беременных с разус-сенсябшгазашгей и оценка во влияния на состояние плода.

Ддя достижения цели исследования были поставлены следующие 2ШШШ'

1. Определить показания к применению гемооорбщш у беременных с оезус-сеясибялизациэй. :

*

2. Разработать методику проведения геыосорбцнй /сроки, кратность операций/.

З.4 Изучить влияние гемосорбспн на функциональное состояние плода. .■:'■■:■.

4. Оценить влияние гемосорбцш на гематологические показатели у беременных с резус-сеясибЕлнзацаей.

шгшя.йташа«

• Установлено, что гемосорбдия у беременных о резус-сенсибилизацией замедляет прогрессированио ГШ, что позволяет пролонгировать беременность и добиться рождения жизнеспособных детей с аетяжелыш форшж заболевания.

Показано, что вакннм прогностическим признаком при оценке эффективности гемосорбции является динамика титра антирезус-антктел. Сяикение титра антител в процессе леченая мвтодо:л ге-; мосорбши служит благоприятным прогностическим признаком. • . ;

, Впервые проведёна комплексная оценка (функционального состояния плода у беременных с резуо-сеясибшшзациай на фоне лечения, методом геюсорбшш с применением современных высокоинформктив-кых методик. Динамическое ксспадозаниа биофизического профиля_: плода и оценка кровотока в оосудах маточно-плацеятарного я пло-доро-шащектарного русел показало отсутствие патологического ;

влияния гешсорбшм на йунгашонадаюе состояв плода, а в ряде наблюдений - кратковременное улучненге состояния плода-.

Практическая ценность«

Геыосорбцля является эффектилкш метоцсм лечения ГШ при ре-зус-сеисибдлязациг. Прголененнэ гемосорбции у оеременннх с розус-сонснбпдпзацией и гибелью детей от геиатгтической болезни в ана-».':-!озо позволило добиться рождения жпши /к нгташих/ детой с ГБН у ?6 % падаекток.

Ояредолшщ показания к гемосорбпжг, сроки начала лечеши и кратность операций прк идаувоконфтиктной йароиэпности.

Критерием эйЬскткыюсти гешеорбщш служит динамика татра ан-тярезус-антЕтел в процесса лечения. Стечение титра является благоприятным прогностическим признаком.

Рсч'осорслш на оказывает отрицательного влияния на функциональное состояние плода, как попало динамическое исследование . биофизического профиля плода /Б5ПЯ/ и кровотока а сосудах, систо-1"! мать-шгадента-шгод. Пршопениа гемосорбщгл не визизает значимое гзменеяий реологических к коагуляционных свойств крови беременных. Отсутствие отрицательного аяияиия на состояние плода я' матеря позволяет рекомендовать гемосорбцвю для широкого примене-пгл в акушерской лрахтЕкз при рвзуе-еенсийилизапяи*

■ - , гтагстртгг пв^чрооураяонзд.

. ?.йтад гемссорбшя у береиоппнк о ре з у с-с е но иб;ш!задкой внедрен ■в'пргктотвейув работу 31 я-.радглйого.дома Л 23 г.Мгнмгаи '

уяЛ->7Ч.

Материала диссеруэцта доложены яа: :

I.- УХ. Европейском конгрессе акушеров-гинекологов Д'осква, 1991/

2» Конференции иолодаг ученше в Научном Центре акушерства, ггше-колоиш и порпнатагогяя РАМН /Москва, 1993/

3. Еаупно-практЕческоИ конференции сотрудников каЛедри акуиср-отва л гинекологи;: пепяатряческого <?а;:ультета РГЛУ я родильного до/а й 23 г. Москвы /!.!осква, 1393/

■ Объем к .структура дгасептагзщ.

Работа выполнена з клпнкко акуиорегза з гинекологии педиатрического Факультета РГНУ /зав. - акздекпк РШ, профессор Г.М.Савельева/ на базе родильного яо.ул К 23 г. ¡,'осквн /главна врач -О.В.Дронова/.

диссертация состоит из введения, 4-х глаз, обсуждения резуль- ( татоп, выводов, практически* рекомендаций, указателя литература.

' Работа изложена иа страницах иатшописи, шытострярова-

на • рисунками* таблицами. Указатель литература соде-

ржит отечественных и зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ даСЕРТАШ

• Натетжата п кетодя псслеяования. • ..

С целью выявления значимости метода гемосорбцшг в протяиакти-ке тяжелых форм ГШ «Зияй подвержены анализу £0 беременных с резус-сенсибилизацией.

Учитнзая возможность ропщеккя резус-отрицательнит детей п нецелесообразность в таком случае проведения гемосорбпий, у 10 беременных бит: предпринят попытки антенатально установить рэзус--прикадлезшость плода с помооью исследования фетаяьннх эритроцитов в крови матеря. Результата исследования оказались неудовлетворительный!: совпадение предполагаемого и определенного после рождения ребенка резус-фактора наблюдали не более, чеы ь. 50 %, чем и объясняется достаточно вясокай процент рождениярезус-отргцате-;л>шзс детей в ьастогдем исследовании после проведения гемосорб-па?..

Гекосорбцки били прозедоня беременным с ра^ус-сснсиби-игзаця-ей и отягоценнш акушерским анамнезом /самопроизвольные викиди-ши в поздних сроках, перинатальная гибель детей от гемолитической болезни/.

После проведенного леченая нее береь-онние были родоразрешены досрочно. 52 ребенка родились жившш / в там числе 12 резуе-отрп-цательних/, 8 родились мертвьаа, из родивштхея живимг резус-иоло-кптельннх детей 3 умерли в песвуе часы кнзни.-Все случаи перина-льяой гибели били связаны с тяяеднда форглаш гемолитической бо-лозйа.

Среди родявлдссся лгавши резус-положительных детей легкого течения ГБН на зарегистрировано ни в одном наблюдении. Все новорожденное перенесли гемолиткпесгопо болезнь в средне-таг.елой Фор;.:е. Б связи с это! представилось нецелесообразным деление пациенток по тяхеста заболевания новорожденного. Беременные были разделены на rpjimu следующим образом: I группа /37/ - родившие жквше /я ашажакх/ детей с ГШ, П группа /II/ - родивиие мертвых /или уме-роих/ детей с гемолитической болезнь?), Ш группа /12/ - родившие дв?э1! с резус-отрицательной кровью /условно контрольная группа/.

Основным методом лечения, кспользовавшиеся в кастояаем исследование, являлась гомосорбцкя. ' ".

Оборудование для проведения гемоссрбнии состояло из 'nepljsii-онвого блока УЛГ-01, колонки со стерклыг.» угольннк сорбентом, скоте« шггетралыка трубок. Скорость перфуз.тд составляла 50-СС ш/trs, время перс^гзяз 2 ч. '..

Для устранении реакции пациентки на подключение экстракорпорального крозообрасенгя пехед операцией внутривенно вводили 500 1*л физзологпческого раствора. Для предупреждения .тромбообразояа-ядя нпзяаяшш гепарин из расчета 30-40 ЕШ/кг массы тела. •

Большие тбо беременных удовлетворительно перепоем» геуосорб-

ц;;к, у них отмечались линь умеренная тахикардия /до 100 уд/мин/, гипотония /до 110/65 ми рт.ст./» которые .самостоятельно купировались в течение 10-15 ига.

Всего было щюведено Ï64 тогосорбгога, в I группе - 106 операций,. во П - 35, в Ш - 23. Кратность оперший была: различной: от однократной гомосорбют до 5 раз. Сводная таблица количества геда-сорбдий по грушам бареиашшх представлена ниже /табл. I/.

Таблица I.

■■ Обшсе количество гемосорбций, проведениях беременным с роэус-сенсибализадкей

\Кол-во Гемо- i^ràaëas?5112 наблюдениЯ""^-^ ■ I 2 -р- J 3 | 4 ■ j 5. Всего

I группа 5 8 1 * 14 | 7 з • 105-

П группа i • ' '3 3 6 2 35 -

.. ' Щ,группа ' • — " 2 . 2 | 2 1 I ' 23 ■

' ...... • .Итого: ■ 164 '

. результат геглосорбции определяли по динамике титра аяткрезус-' йятитея у матери, по состояния плода^к.в.посшедуюаег.!новородден-ного. Состояние даэда оценивали по данным ультразвуковой фэто-' и йлацеитомегрии, по результатам,оценки. ВНШ, кровотока в. сосудах ; даточпо-тиацентарного и шюдохю-плаценгарного русел методом допп-яороглэтрии. Учитывая инвазивнай характер применяемой операции,. проводили также определение показателей гемостаза у йередаяшк. : ;

Титр антител в крови бврекенша определяли методом разведения, до и на I, 3, 5 сут после гешеорбции. Ультразвуковую фето-~ и плацектометрию осуществляли: с помощью ультразвуковых приборов. .'. . Сонолайн АО Держания/,. Ультрачарк.Ш-2-/СИА/ по общепринятой-;, .

методике п дажзпсе.

Оценку БЙШ проводитя по шкале ДЛ1^аПеоз /1983/, могцт-■Тдаированной в нашей клинике специально для беремонкнх с резус-сенсзбилизациеЯ /Н.Б.Горышнна я соазт.,1391/. Видоизмененная акала учитывала степень кногободяд и утолисняя ллзценты, как признаков, соаровогдавдих ГШ.

Дяя оценки кровотока в артерия иупоытк, аорте плода я ваточных артериях у матеря применяли качественней анализ криаих скоростей кровотока. Исследовались уголиезявисхшо индекса: систоло-дястолическов отнояениэ /С/Д/, пульсгшзгояннЯ индекс /И!/, индекс резистентности /ИР/.

Результат» исслолояачиЗ.

Из 60-ги бврсшшшк с резуеьсеаснбклизацгей, в комшгокс золения которых бнл вклпчен метод гекосорбции, благоярпятний перина-та.тьпи'1 истод наблюдали у 49 беременных ; у 12 дети родились с ■ резус-отрицательной кровью, у 37 - с ГШ средней к тяжелой степени. Неблагоприятно окончилась беременность у II пациенток, дети которых ногабли от гемолитической болезни. Следовательно, э-Мек-тивНость прилененкя гемосэрбцга составила 76 % /37 из 49/, исключая цз. подсчета благоприятных исходов резус-отркцательшк детей.

Анализ акусерс'кого аи&чяеза показал, что применение гемссорб-цйи даю возто.тность пролонгировать -.данную беременность дольне, пеу гтрадцдуТак, у 23 из 37 пациенток I,группы /благопрйят-. ниЗ перинатальный щход/ 5 прошлом.беременность, прицяось прорвать .раньше, .чей пастоядую-на З-О-нзд;. Сстальнне 14 беременных I груп-пн били родоразресенц в те ез сроки, что и при предыдущей бсрсш-кностг, но сади тогда все дети погибли от отечной £ормц ГШ, - то з дашута беременность заболевание плода протекало в более легкой форме /у 7 - желая жедтушаая бэрыа ГБН, у 7 - гемолитическая желтуха средней тягести/. Следовательно, применение гомосэрбдяи зама-

дгяет прогроссирозанко РЕП при резус-сенсибоизацин и способствует ро;хде.ч;гю лете.'! с более лзгш течение:.! заболевания.

Лечение с прошение;.; гекосорбшга начинала о сроки 21-26 нед. Анализ исхода ¿временности в зависимости от времени начала лечения показал отсутствие статистически достоверных разлкчЕй в группе берсмемнхх, родягоих ттзых /и бшжеыюс/ детей с ГБН, и в группе беременных; родхаашх мортвыл /щя умерзих/ дотой с гстяитя-чоско:1. болезнью. Срок начала гемосорбгдгИ в I группо составил в средн-зм 25,5*0,6 над, а во П группе - 24,2*0,6-нед.

«

Разл^шю результата, полученные при качало гшосорбщг?. в ' прл.'ерио одни те зе сроки, вероятно, объясняться ранни.: развитием заболевания плода з ряде наблюдений п различной-скоростью его прогресскрованкя. Сопоставление срока бере;:знности, при кото-рои начато лечение, с ачалзюзоы установило, что наиболее благоприятные результаты балл получена, если первач гздасорб-да проводилась не позже, чш за 4-5 над до развития тяжелой формы ГШ в ' предндущуза беременность.

Ваяшнз п стагастгчеспк достоверные различия били выявлены в • настояшом исследогцшпя: прд сравнении,временных прагдеяутков мезду операциями гемосорбшш. В I группе наблюдений /родязиие гивше /я №.Ш!Шх/ детей с ГБН/..' средний проьшутох между тетсорейияма .составил 18,4*0,9 дней, а во И груше /родяваие .мертвых /или-умер-'шях/ детей с гемолитической болезнью/ данный показатель оказался равен 22,4+0,5 дней. V."

Ш стремились вндеряизать промежуток между гемосорбцияки з , . 2-3 нед, так как именно на этот срок распространяется гаалузосуп- ; рессивпое действие гс-мосорбпшг.. Увеляченяа в ряде на&лглекй • ¡5того промежутка времени йнло обусломено'шздашл- постуитанйея _ ■ ., беромеянях в стационару- а,-.такя» \аалаэдюм,- эдшт^^и^хюказ^' ;•• ■ кий /утрора п^рнваяия ; .

рияЛ /Табл. 2/.

Таблица 2

Вреыпннне промежутки >де?ду гсмосорбщтни у беременных I и П гругта

Группа наблюдений Промежуток времени ыехду га\5осорбп:ш:и

2-3 нед более 3 нед

I группа /родиюга .ЧН- ВЦХ И BUTJI3- ших доте!;/ 30 . 7 /10 V

П группа /родивкгае :.:срт-вкх :ш умер-етх детей/ 5 /45 %/

Tfú'.HK образов, "дктором, сопутстзукцта успеху геко-

сорбют у беремонннх с резус-сенсайгжзациеГ;, является четкой соблюдение промежутка между операциями, которцй на должен превышать 3-х недель.'

" Ва-шкк разделом работа с учете« основной направленности дато-да Г<->й сорбции на сшкеятга степени сенеибшшзациз,. явилось изу^ .нсЕкв- титра Еитгроаус-аагател u aro 'допсшии* у, берёигеннт/х э' про-яоеоо хотении. ••• ' • " ; _ • -

'■ титр aa№ гад f береиентах ^ и И rpiytn. оуяестоеи^о -«р •

разлкчгыгек.. 3 I гуудпе /роддакза zpbux' /и вишшх/ детей с. ГШ/ ясзгодний тигр колебался от I:IS до 1:256,ао П, группе /родишкэ гарте-п /гап уыериих/ детей с гемолитической болозяьз/, до начшга лечения татр составлял 1:32 - 1:128. Примерно одинаковой в доух группах была доля засокшс значений титра /более или равный 1:64/: У 29 из 37 /78 %f v I группе и у 8 из II /72 %! зо П группе.

Ватате разлета з двух исследуемых грушах касались динамики титра аитктол в процессе лечения с применением гемосорбщги. Для I групп« йерекенннх /родивших jsibhx /к вжиааппс/ детей с ГЕК/ наиболее характерным оказалос:» сникенгем титра антител, которое наблюдали у 27 из £7 беременных. Стабильные значения татра были отмечены у 10 пациенток, повеления татра э ходе лечения не наблю-далл.

Во П группе /беременные, родиваше мертвых /пли умерших/ детей с гемолитической беяеэньп/, напротив, у 8 из II пациенток наблюдалось повышение титра антител, несмотря на проведение гегдасорб- * 1щЯ. У остальных трех беременных титр но претерпевал изменений в процессе леченш.

Среди беременных, родивших детей с резус-отрицательной кровью

f

/условно контрольная группа/, повьтения титра антител в-ходе лечения не зарегистрировано. Снижался титр у 6 /из 12/ беременных,; у такого же числа пациенток титр оставался стабильным за все время, наблюдения. Следовательно, снижение титра аятигел в процесса ■лечения с применением го;госорбдш характерно, во о бае. для резус-'сенсибшшзации независимо от резус-принадлежности.плода,. ■ ■■

Дет определения возкожостн прогнозирования успешности гекосо- . рбцшт наш была проанализирована зависимость исхода -беременности от. динамики титра антител в процессе' лечения, исключая- пациенток, "родивших реяус-отркштелънюс детей /рис. I/. . Kai: видно из приведенной схемы, при снаяазощекЦ титре антител . в процессе проведения гемосорбциЗ лишь,в одном наблюдении имело место мертворо'кденйе, аира возрастающем титре антител не бюю - . ни одного благоприятного исхода.

Следовательно, в процессе проведения"гемосорбдий у беременных ■ о резус-сейскбтаизацией щюиюстичзски благоприятным/ является .л ; .снияен'ге титра алткте.1 к неблагопрдятншл - рост титра антител.

Наблюдаемо» позгаекго титра, несмотря на тропооиг-г« гомосорбщга, должно насторожить и?следователя а заставят» особенно члтко соблюдать временкцо протеяугюг мояпу ояераюгями /2-3 под/, а, позг.ю-дно, проводить ге(?осорбшзг еще чале.

Рисунок I

Исход беременности у пациенток с резус-сенсибилкзаша'Л при различной'динамике татра антител з процессе проведения гсмосорбцяй•

Снкглтаи?ся титр /28 Овр-ннх/

Стабильный титр /12 бер-;щх/

Возрастающий титр /8 бер-пах/

живые /и выглпжго/ доги /27/ *

кертворог^шнЯ ,заявке /и вылившие/ дети

/и/

кертвороз^еннне /умершие/

яявна /я^вгргежс/ дети мертворожденное /умериие/

Одним из ваша: разделов работы яшис«- изучение влияния го-дасорйетк яа ^шп-юнальное состояние плода у беременна с резус-сввсибижизецквЯ» Дгя исследования состояние плода еспользомлтгсь современные вчсокога'Тор:.:ат;гта;га метода: БЫЛ! и ультразвуковая допплеромотряя» •

Исвледоваята ЕФШ в дижгляке показало, что кзябсете характер-ним,- независимо от принадлежности к группе наблюденил, оказалось'-, повяленке спеши ВКП на 1-3 балла» то есть отаачатось улгпгочи? , состояния плспа. Увеличение оценка /па счет улучгаешг д-гхитель-

üoJ и дагательноГ: активности п-юди/ нгбдаг.али у 80 % яаднентоя I гругган /бо^ыешше, родивша тиь-а /л в::--ив:пге/ деТ-Д с ГНУ к И группа /Сзременкяе, родившие резус-отрипагельн!:?: zt:o4/, у 45 %■ пациенток П группа /неблагоприятны?! перйнатмьшй иаход/. Увеличение оценки 1>5ГИ, как правило, аайлкхзлось у борслошшх, птоведе-ыаа i'of.'.ocopA'.xü у которж лризопшго к сшспенил гктр-; антител ва 2-Е порода. £х-тая взаимосвязь, eo-juosho, объясняется замедлением irnorpficciiponanaa Ш! на 1»эна сжония степени сепсибилпзацпг к ьремешш улучлеилем состояния омда. К 3-5 суткам после ге\ю-сорбции поглзатели БКШ у всех беремьнннх возвращались к исходному /дооперад:онно1<у/ урозню.

У оотадышх пациенток в трех группах наблпданиК оценка БФП31 до п поело ^or.oeoprtiniA не изменялась. Снжсаиия оценки, то есть ухумения состояли плода под влиянием гамосербции но установлено шг в оян'зм наблюдении, даже у беременных, родквяюс мортвах /или умерли?:/ детей с гемолитической болезнью.

Таким образом, динамическое исследование БЗЦП позволило установить, что гешеорбция не оказывает отрицательного влияния па бкофазичасют парадатря плода, напротив, кратковременно улучгаая ■ его'состояняе, .

Пошко БОЛЕ, для о^онга ?7ккпионал>Еого состояния члода прп ■■. .'резус-се!гс»йклиз21ша. & процесса ггроБэдшЕя.ге^исорбдкй в настоя- . l'tsm щя^фчкт. ирюлазвдаоь ультразвуками; ^ошивроштряк .сосу-■;'дор глточпо-плацеатарного' й вдадово-акаденгарного.русел. -".-' •X Дянаки?еское изучение 'индексов дощкерояэургх показало, что . -.•кровоток-.» артерия пуиовинн г аорте плода под воздействием гемо-сорбаии улучаалея. у 80 % беременных, незашеггш от • реэус-пргнэд-ложносги плода и тязестз ГБЛ. Скидоиие индексов /улучшение кровотока/ лроиардало после всех, гемосорбцкй у'.береметшх, родишях резус-отрицательни*: детей, после 78 вз IÖ6 геяоеорбщй,' проведен-

иiDC в I группе,- ло.:лп 21 из £5 гемосорбциИ у Сорв?,;с:'.нчх Л групп«. Снижение поглзатело" допплэрометркя проасхогияо но записи-та от того, П0В1Ш0!!НШС!» нор:.:альч!Г.м jim: снхто.чншл батл пооп^ршшоянии показателя. 3 остальных наблмдштидг показатели осталашсь иепз-меняил! до я после гвмосорбиий. Ухудшения крояотоха /возрастать индексов/ но било выявлено на в о-том наблюдении. Слй'юсатолъно, • гакосорбагк но окязнвает лататогтгтеского'воздействия га состояние кровотока в сосудазг плода и штаентч.

Несколько инке даяние бкет получаиу при дшшкчссгом изуч&нии параметров кровотока в като'шшс артериях у борекечн:д:. Зсл* у ционток условно контрольной групп» /родикгае дето!', с оозус-отря-цателыюй кроемо/ на фоне вразедеяяя гемосорбдин кидзчсц допзле— рометрии в ¡точных артериях несколько сая-тлись, то у бсрепен-ншс I я П групп в большинство наблйденяй выявлялось пон-меиде или стабильный характер С/Д, ПИ и ИР.'Некоторое тхудпч^чо кровотока в матЬчнйх артериях происходило парагчсльно наразтатпг? тол- • цинк плаценти при щлгресснревааии ГЕП. Уведетоада с/Д и других параметров, в основной, касалось одной из ыаточшх аргерий /правая йлг. левая/,. блшго к которой располагалась плацента в погости иатки.

По окончании курса гемосорЗщй!» перед родоразрсмниен, хнрек-.' тер. изкеаеяяй гемодинамики в .сосудах систеш' :.!ать-пладента-птал . был разнообразии!.!.. Б условно контрольной группе /бергшияче, ро-дпвппе двте.1 с резуг-отрщателыгой бровью/ у всех пагагнток по, казатели кровотока 'оставались в'пределах нор?«. Повдао?кчо зяа-'-• ченкя С/Л k 1Гг! в артерии пуповины зарегистрирован« ли в одтои ' каблвдешпг у',беременной S группы яа фоке длительно" угрозн. яре-/равгиюГ беременности к внутриутробной задержи раззкяш плода»,. V В I группе нгЛтвдете* /благоприятный перината^чь-'-i исхоrj щ-:'шф*-'тАоа у.60. ¿'пациенток были, заявлена йорлаяышв похаэатэ-.

„та кровотокч, с том число у 2-х береиенгок, х^дигших детой с отечно;'. -Зоркой ГЕН. Увеличенные С/Д, ПИ и б-ига обнзругени у 2-х богс1;онн!К, у остачьных пациенток I группы парамот; ч юппдеро-ыотрии в сосудах плода и плаценты бшш незначительно нкте норка-тяьтк.

Сходные изменения били обнаружены при анализа результатов исследования гамо.чдоакическах параметров у беременных П групзц /неблагоприятный поргнаталышй исход/. У всех пациенток этой групп« показатели щювотока в яргерли пуповины я аорте плода были в пределах '«ли незначительно шака норпы /Та?л. 3/.

Как следует из таблицы, четкой завясиьюста параметров допшге-рометрии от тяжести заболевания плода на наблюдалось.

Даяние особенности кровотока при ГШ, по даниьм литературы, объясняются с позиций патофизиологии эр^тробластоза плода. Считается, что ври ГШ гэшдинаьотеские расстройства ограничены лишь фатальной циркуляцией, тогда как емкость и функция материнского ■ и плацентарного сосудистых русел остается нормальной. Еде одним .1 фактором, объясашакм нормальные /и сншг.еннна/ иараг/.отрц допплс-рометрид при ГБП, являются анемия, гипопротекнешя, снижониа вязкости крови плода / Rigütoixe et al,1936} Copol et al,198S /. He исключается и вазоааралгтичэскоо действие непрямого билирубина.

Таким образа», изучение дшшгнк показателей дошишроквтрик в сосудах езотеш мать-плацент-ояед у беременных с рззус-сенси-бллнзациаЛ на йене гокосорбций показало отсутствие отрицательного влияния операции на состоял;:о плода. Установлено, что результата жшш/ерогдетркх не имеют диагностического значения в выявлена ГШ и оценке степени еа тяжести.

. , Кнвазизиый характер г.еиосорбция, наличке непосредственного чоятзхта крови пациенток с сорбентом побудил» нас к кзучегагэ

Табдзща 3

Показатели дошло ромстрзя в сосудах матояно-плапеятарно-штодового ' русла у беремзшпЕ о рззус-сенсгбЕлизадЕвй пврэд радами

I

ю

Артерия пуповины -Аорта Маточяиз дргеран

корила пак-пение снагэнвэ норма поЕЖ-зяле еттпае нор.;а повшииве ешлянне

Условно контрольная группе 83 % 17 % ттш 81 % 19 % _ 83 % 17 %

I группа 61 % 17 % 22% 60 % 15 % 25 % 56 % , 44 %. - _. :

П группа 66 _ 34 % , 44 % . 56 % 2А% . 76 %

влияния гчмосорбдки на похазате-ш красной к;х>вн 7 беременнях /уровень гзкоглобина, число с-ритроцитон, геглтокрит/, а такче на ее реологические свойства /агрегация эритроците:., число и аг~> регацкя тромбоцитов, содержание фибриногена/.

Изучение показателе!' красной крови п динамике под влиянием гемосорбции установлю едини?. характер изменений во всех трех группах наблюдений. Проведение гекосорбаки приводило к сиикешго уровня гемоглобина, числа эритроцитов к гематокритз ка 3-4 % у Оеремепшгс условно контрольной грушпг, на 4-5 % у беременных I группы /редикиие хивих /и вшгаащях/ детей с ГЕН/ и на 5-6 % у беременнкх П груши /родивете мертвых /или уиеромх/ дете? с ге-колитичаскоН болезнью/. Наиболее интенсивно снимался уровень гемоглобина во П группе наблюдений, что мню объяснить, шижо акешзирушого влияния само?, геиоюрбцяи, более тяхелнп заболеванием пледа в это;; группе.

Изменения показателей красной крови под влияние:.* гемосорбцзш являлись преходгадан и самостоятельно купировались в течение 1-Э ' суток. Нн не обнаружил нарушений состояния яи беременной, ш: плода под влияние.-.! умеренно вкраженно!-!, кратковременной авемаа»

Патологического влияния гсмосорбцки на агрэгацив эритроцитов ни в одно;,! кз кссладуешсс групп заявлено не было. Повышенная агрегация эритроцитов у пациенток, родивашх аивых / и звепжшх/ детей с: Ш1 /X грушу к. «окату родоразреаюзвя не могла быть огне-сояа лиг:*,, а счет рекооорйцкЯ, • так как с течвшгек бзреизакостк прогрессировала ГЕП, что Енкхцглровало усиленно агрегацнонной способности еритропитов» В отлично от берешкшас I и И групп, во П груш берейэшне: накануне родов агрегаконная способность эр::т-рояатов з 2/3 касусйдвшги оглзалась нюгэ нормы. С пзтогенетачес- : ко!-. точка зрения, дзншй хах:т мокко объяснить чрезмерной жбеткзе-•л» эритроцптарцпх кег-йраа щи наиболее тяжело:' страп,зя:ш плода.

снпгтенасм z&lojr. абялыгеста эритроцитов л способности к обртзогл-ипо оритроютарниг агрегатов. Сходите с аг^^гяцгс;': эр^троцито* лс'.'онйштя претерпевало и содер-ппио ''::бр"ногон.ч,

глачкис лз::ексгет1 тро?;бо!глтарного звона гемостаза до, п процесса я после окончания леченая на:я впгатопо не бапо» Коигуляцк-отт сг-о!'с?га :<розн тзюка особюс пз."о:юнп!1 нэ яретврте'&чв, что, зо~?'о~ю, ерзало с DreiCHüOM геяарпаа з порч-ка продопврацяон-ноД полготоиси перед гсиоссрбипой,

Такш< образом, пгоязденноо иссдедопанлз показало, »то mtocorv-бг;.'л яалястся эАг;ектквяда| квтодон npo-írartsmaa тяяслкт íSrjprS ГБН прт? розус-сенспб.гглзмпда за очет замедления прогресс.ггазашя заболевания плода, не сказчвая отрицательного ¡егглпкя на (Тункппсна-лк'.со состояние плода п гематологические показателя у бзрононпл .

в и в о д ы

1. Гсмозорбция яг-ляется эбйективнга методой п.ю-Тнглакткки тя- . колык ^юри ГШ при резус-сенскбилизащш, замедляя ггрогрес-'сгроьапие заболевания плода,

2. Гемосорбш» прг резус-сенсибилизации следует проводить 6а-ремеинки с прогностически неблагоприятна:.! точением беременности, независимо от значений татра антител.

3. Лечение с применением гемоеорбции целесообразно начинать

, с 22-24 нед беременности, не позже ЧиК за 4-6 кед до развития тяяелой форш ГБП при предыдущей беременности.

4. Временной промежуток келду гемосорбцукши не должен превышать 2-3 нед, так ш: лишь на этот срок распространяется имцупосупроссивное действие гемосорбцга.

5. Благоприятным прогностическим признаком при проведении гемосорбции является снижение татра антирезус-антител.

6. Г'емосорбщш не окапывает отрицательного воздействия на 4)ункциональноо состояние плодз, напротив кратковременно улучшая ого состояние.

7. .Применение гемосорбции-приводит г. уверенно выракенасЕ ша-мш у боремонных с резуе-сенсибЕлкза^ей, анемия купируется самостоятельно в течение 1-3 суток и не нарушает состо-

.¿давд бороненной; и плода. Ре«осорбщя не оказывает отрица-', :тедшаого влияния на реологические и магуддцибнвно свойства-крови берекешшх. ■ ' "■.

Гемосорбщк долгиа входить в комплекс ведения бсро'лзйних с резус-сенсибилизацией при налички у них стях-оиеиного акуиерско-го анамнеза /самопроизвольные здаидняи в поздних сроках', гибель детей от гемолитической болезни/ .даш при прогиостячос.та нобла-' гоприятном течении настоящей беременности /появление ультразвуковых признаков ГШ: утолщение плацента, увеличение печени и живота плода/. -

Гвмосорбшт у Оеремемгах с резус-сенсибилизацией следует проводить по вено-венозному контуру со скоростью перйузии 50-с0 мл/мил в течение 2-х часов. Перед опора;тлей необходимо с'ойдаяпэ умеренной гемодшюции путей введения 500 мл Физиологического ра~" створа и назначение гепарина, в количестве 30-40 ЕЯ/хг масон тала. Лечение целесообразно начинать з 22-24 кед беременности, не позже, чем за 4-6 над до развития тяжелой формы ГШ ¡три продяду-иизс беременностях» Временной промежуток между гскосорбцлями не должен превышать 3-х недель.

В качестве ковтроля за эффективностью гемосорбшЭ необходимо исследовать в динамике титр антител, у беременных. Снккошю титра является благоприятна»! прогностическим признаком. Новншение титра. антител, несштря яа проведение гекосорбщй!, долто побудить . особенно четко соблюдать временные промежутки между операциями, • а, возможно^ прободать гедасорбцял еще чаще. ■ ', •

Список patíos, епубликовашшх по тско диосергащщ

1. Пргыенеиве геыеоорбщш у беременных о резуо-оевоибплжзашюа// Сб.научн.трудов "Пуха сшшлшя паранахашюй патологпа".- М.,

1990.-С,35-41. В соавг.

2. Лсчеиае яовороздвнншс о отечной формой геиолвткчоской бодевдп// Вшр.охр.ка?ер.-1391.-й I.-C.73-77. В ооавг.

3. Злкякио геиосорбцив па соотоявге плода у береиешал о рззуо-свцоабилезацкеЁ//1вз.дойя. У1 Европ.коигрооса шг.-гш.-Кошта,

1991.-C.I80. В coas*.

4. Кордоцептоз: порспостЕвц прзиатальаоЗ диагноотшш//Вопр.охр. матер.-1991.-й II.-C.5Q-54. В ооавг.

5. Значение биофизического префавд в сдвига ооотояпшх плода// Тез.дом. I Всзроос.съезда ек.-пш, н педаагров.-Челябинск,

1992.-C.III-II3. В соавт,

6. Значение ультразвуковых msïosob иосдодоваивя у бореимшпх о ревус-оонскбвлизгшд»£/Дез.докл. I Всероос.оьазда вй.-ген.е шдаатров.-Челябинск,1992.-С.157-159. В ccaw.