Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемосорбция на адсорбенте СУМС-1 в комплексе интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности

^ ^И^ИСТЕРСТЙО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

НОВОСИБИРСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КОХНО Владимир Николаевич

УДК 616.61-06:616.36-008.64036.11-085.38.015.2.' 615.246.2

ГЕМОСОРБЦИЯ НА АДСОРБЕНТЕ СУМС-1 В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК- 1991

Рабрта выполнена на кафедре госпитальной хирургии Новоснбн; кого ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. К. Ровина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук В. Н. Ломиворот!

доктор медицинских наук, профессор В. Д. Слепушки

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт у> вершенствования врачей (г. Москва).

Защита диссертации состоится « »_ 1991 г. в_

час на заседании Специализированного совета К 084.52.02 Новоснби] кого ордена Трудового Красного Знамени медицинского институ (630091, г. Новосибирск, 91, Красный проспект, 52, тел. 20-08-20).

Автореферат разослан « »_1991 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирске медицинского института.

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

В. В. Степане

; ; " ; ОБЩ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

; Актуальность теш. Среди критических состояний организма "¿¿сто принадлежит синдрому полиорганной недостаточного^ ОПОШ , под которым понимают тяжелое осложнение, проявля-цееся клиникой функциональной недостаточности двух и более изненно важных органов (А.В.Гологорскпй с соавт. ,1985;АЪос1 •а,1984; Е1ветап е.а.,1977). Установлено, что СПОН, как пра-ало, индуцируется тяжелыми проявлениями экзо- и эндотоксико-эв. При этом уровень летальности у больных с явлениями СПОН эставляет пределы 53-60$ при недостаточности двух органов и эстигает 73-9с$ у больных с поражением трех и более органов &.В.Колычев, 1988; Иле е.а.,1983; Саггл.со е.а.,1986).В СВЯЗИ этим на современном этапе развития интенсивной медицины про-алактику и лечение СПОН строят на путях применения методов кстракорпоральной детоксикации крови. В частности, с учетом эмбинированного происхоэдения эндотоксикоза у болыпос с яв-зниями СПОН наиболее обоснованным методом детоксикации счи-ают гемосорбцию (ГС), применяемую в качестве одного из ком-энентов комплексной интенсивной терапии заболеваний и ослоа-эний (А.С.Владыко с соавт.,1986; А.Н.Власенко,1980). Преиму-эства ГС при СПОН связывают с адсорбцией среднемолекулярных жеинов (СМ), биологически активных веществ, микроорганизмов их токсинов (Н.А.Беляков с соавт.,1986; В.Л.Черняков с со-зт.,1986). Ретроспективный анализ случаев СПОН свлдетельст-/ет о том, что у большинства больных развивался сепсис,под-зерадаемый положительными посевами гемокультуры («агчИе, 1980). а. этом фоне после ГС обнаруживали стимулирующий эффект про-эдуры на клеточный иммунитет (Н.И.Кашшн с соавт.,1980; С.Б. ашутин с соавт.,1985; Л.В.Полуэктов с соавт.,1989), отражаю-яй санирующие свойства гемосорбции при СПОН.

Однако указанные сведения являются недостаточными при рао-датрении существующей проблемы. Создание и внедрение новых бо-зе эффективных гемосорбентов может расширить показания и уве-ячить эффективность ГС. В связи с этим представлялись оправ-анными исследования созданного в Институте катализа СО АН СССР эигинального сорбента СУММ, характеризующегося некоторыми зойствами сорбентов второго и третьего поколения. В частности,

ш полагали, что у больных с явлениями СПОН использование гем сорбента СУМС-1 может дать результаты благодаря его физико-химическим свойствам. Так, СУМС-1 имеет преимущественно среднем' лекулярную структуру пор. Поверхность и пористость этого адсо; бента может быть модифицирована путем изменения минеральной матрицы. Механическая прочность сорбента в 2-10 раз выше его отечественных аналогов. Присутствие полярных и неполярных гру пировок на поверхности адсорбента резко повышает адсорйционны свойства, особенно к средне- и высокомолекулярным белковым ко понентам. Имеются сведения о высокой гемосовместимости адсорбента СУМС-1 (Ю.Л.Чернов с соавт.,1984; А.К.Ровина с соавт., 1987). Ценным свс лством представлялись доказательства селекти ности СУМС-1 к стафилококку и его токсину (Ю.Л.Чернов,1986).

Однако многие аспекты применения ГС на адсорбенте СУМС-1 больных со СПОН были исследованы недостаточно, а запросы клини ки диктовали необходимость выполнения специальных исследовани экспериментального и клинического характера.

Целью исследования являлось установление разрешающих возможностей гемосорбции с использованием адсорбента СУМС-1 в процессе интенсивной терапии больных со СПОН. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить в стендовых условиях параметры гемосовместимости и детоксикационные свойства адсорбента СУМС-1 и его экспе риментальных аналогов.

2. Оптимизировать методику гемосорбции с использованием а сорбента СУМС-1 с учетом клинических особенностей у больных с СПОН.

3. Установить качественные и количественные особенности е фекта детоксикации у больных со СПОН при использовании гемосс бции на адсорбенте СУМС-1.

4. Выяснить возможности комплексной интенсивной терапии у больных со СПОН с учетом применения разработанного варианта I мосорбции на адсорбенте СУМС-1.

Научная новизна. Разработана модель стендовых испытаний в сорбционных возможностей углей с использованием проб крови, и впервые проведен сравнительный анализ гемосовместимости и де-токсикационных свойств адсорбента СУМС-1 и его эксперт,юнтал! ных аналогов. Разработан оригинальный способ для исследования

образцов адсорбентов в стендовых условиях с использованием адекватных объемов дельной крови доноров и больных, что позволяет прогнозировать детоксикационный эффект процедуры экстракорпоральной гемосорбции.

Впервые научно обоснован выбор режима гемосорбции у больных со СИОН и оптимизированы технологические приемы процедуры, увеличивающие эффективность комплекса интенсивной терапии. Выявлены новые возможности увеличения эффективности и безопасности ГС при использовании адсорбента СУМС-1.

Впервые проведена оценка эффективности разработанного варианта ГС с использованием адсорбента СУМС-1 у больных со СПОН.

Практическая значимость шботы. Установлено, что у гемосор-бента СУМС-1 имеются допустимые параметры гемосовместимости на фоне клинически значимых детоксикационных свойств, что делает обоснованным использование этого адсорбента у больных со СПОН. Установлено, что применение предложенного нами варианта гемосорбции на адсорбенте СУМС-1 может найти применение в комплексе интенсивной терапии у больных со СПОН. Использование ГС позволяет клинически значимо улучшить результаты лечения и снизить летальность у больных со СПОН, что делает возможным считать более эффективным подобный подход по сравнению с традиционными методами интенсивной терапии.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Синтетический адсорбент СУМС-1 обладает допустимыми характеристиками гемосовместимости и детоксикационныш свойствами, не уступая существующим отечественным аналогам.

2. Методика гемосорбции на адсорбенте СУМС-1, применительно к больным со СПОН, требует существенных изменений по параметрам перфузии. Оптимизированный режим гемосорбции позволяет повысить детоксикационный эффект процедуры и снизить количество осложнений.

3. Применение гемосорбции на адсорбенте СУМС-1 в комплексе интенсивной терапии СПОН является эффективным средством активной детоксикацш организма, позволяющим добиться улучшения результатов лечения в груше больных со СПОН.

Практическое внедрение. В практику работы отделений реанимации и интенсивной терапии Областной клинической больницы и Дорожной клинической больницы г.Новосибирска внедрен разрабо-

тайный вариант геыосорбции на адсорбенте СУМС-I у больных оо СПОН.

По теме диссертации внедрено 10 рац.предложений.

Апробация -работы.прошла на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ НоТКЗМИ. Основные положения диссертационной работы доложены на: УП Международном симпозиуме по гемосорбции (Киев,1986); 1У Республиканской конференции "Сорбция" (Донецк,1988).

Публикации» П теме диссертационной работы опубликованы 8 печатных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 стрг ницах машинописного текста и состоит из введения,пяти глав, ш водов, практических рекомендаций,литератур,приложения. Еиблис графический указатель содержит 138 отечественных и 90 зарубе: ных источников.Работа иллюстрирована 17 таблицами и 10 рисункг

Весь представленный в диссертации материал собран и обрабс тан лично автором,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведено 122 стендовых и< следований, направленных на оценку гемосовместимости и детоки кационных свойств адсорбента СУМС-I и его экспериментальных аналогов (СУМС-2, СУМС-3).

Первая серия стендовых опытов (70 исследований) предусматривала оценку совместимости адсорбента СУМС-I с цельной кровы больных (34 исследования) и цельной кровью доноров (36 исслед< ваний) по оригинальной стендовой методике, основанной на пер^г зии цельной гепаринизированной крови через стендовый контур с микроколонкой. Перфузия осуществлялась роликовым насосом со скоростью от I до 2,5 мл/мин. Забранная проба крови составляла 15 мл и гепаринизировалась из расчета 25 ЕД на I мл крови. Первый режим перфузии предусматривал однократную перфузию пробы крови через адсорбент СУМС-I со скоростью 2,5 мд/мин в точение 10 мин. Второй режим - двухкратную перфузию крови со сю ростыз I мл/мин в течение 20 мин. При третьем режиме выполнялась однократная перфузия пробы крови, разведенной 5 мл peono-

иглюкина со скоростью I мл/мин в течение 20 мин. Четвертый ре-:им предусматривал перфузию крови через адсорбент с покрытием человеческий альбумин) со скоростью I мл/мин в течение 20 мин. [о и после окончания перфузии из пробы крови приготавливали азки. Последние окрашвалйсь по стандартной методике с после-¡угацим подсчетом форменных элементов.

Во второй серии стендовых опытов (42 исследования) проведе-ia оценкадетоксикационннх свойств адсорбентов СУМС-1.СУМС-2, !УМС~3 и СКН-2К на основе способности адсорбентов поглощать СМ [3 цельной крови больных со СПОН в ходе стендовой перфузии, лалогично методике, описанной выше, создавали стендовый контур ! микроколонкой, содержащей исследуемый адсорбент. Для стендо-юй гемоперфузии использовали пробы крови больных с известным Тровнем СМ, который определяли скрининговым методом.

Детоксикационная способность (ДС) адсорбента вычислялась ¡нижением уровня СМ в ходе стендовой перфузии, выраженным в фоцентах от исходного уровня СМ.

В третьей серии стендовых опытов (10 исследований) изучено юглощение радиоактивного альбумина адсорбентом СУМС-I. Созда-5али контур стендовой перфузии, состояний из магистралей перистальтического насоса и микроколонки фирш"М1пс"(США) с насып-шм весом 3,54 г. Использовали раствор сывороточного человече-жого альбумина АС J131 с известной активностью (13,8 микроюо-эи). Перфузия альбумина через микроколонку проводилась со скоростью 2 мл/мин в течение 120 мин. На 10,20,30,40,60,90 и 120 пин перфузии проводили замеры степени накопления ¿< -активности шфоколонки путем ее помещения в i -счетчик колодезного типа ffi-350 "Гамма" (Венгрия).

В исследовании представлен анализ течения заболевания у 212 больных с различной патологией, осложненной СПОН. Наблодав-аиеся больные разделены на две группы. Первая (основная) группа Эольных составила 118 чел. У больных этой группы в комплекс интенсивной терапии был включен метод активной детоксшсации орга-1изыа - гемосорбция на адсорбенте СУМС-I. Во второй группе Зольные (94 чел.) получали различные методы интенсивной тера-.ши патологических состояний, осложненных СПОН, без использова-*ия методов активной детоксшсации.

Больные в возрасте от 21 до 40 лет составили 23,7 и 24,5$

соответственно в первой и второй группе. Больные старше 60 лет представлены: в первой группе 17,8$, во второй группе 17$.Больные ленского пола - 44,8$ от общего количества наблюдений,лица мужского пола - 55,252. В табл.1 отражено распределение больных первой и второй групп в зависимости от характера заболевания.

Таблица I

Распределение больных первой и второй группы в зависимости от характера заболевания

Первая группа Вторая группа

Диагноз ----—

абс. % абс. %

Перитонит 22 18,6 20 21,3

Массивная пневмония 12 11,0 12 12,8

Остеомиелит 10 8,5 - -

Лашфеатит 8 6,8 6 6,4

Абсцесс, флегмона 16 13,6 18 19,2

Медиастенит 5 4,2 - -

Урогинекологический сепсис 5 4,2 10 10,6

Менинго энцефалит 3 2,5 4 4,3

Травматическая болезнь 6 5,1 5 5,3

Ожоговая болезнь 4 3,4 4 4,3

Постреанимационная болезнь 5 4,2 4 4,3

Лекарственная болезнь 3 2,5 - -

Отравления 8 6,8 3 3,2

Клещевой энцефалит 4 3,4 3 3,2

Прочие 6 5Д 5 5,3

Всего: 118 94

С целью выявления закономерностей эффективности лечения СПОН в основной и контрольной группах больных в соответствии с классификацией МапаЫр (1984) выделены четыре подгруппы в зависимости от количества пораженных органов у одного больного (табл.2). Учитывали поражение следующих жизненно важных органов: головного мозга, сердца, легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта.

В первую подгруппу основной и контрольной групп ВОШЛИ бОЛ1 ные с поражением двух органов, во вторую - с поражением трех органов, в третью - с поражением четырех органов, в четвертую

поражением пяти и более жизненно важных органов.

Таблица 2

Распределение больных со СЛОН в зависимости от количества пораженных органов

Количество Первая группа Вторая группа

Подгруппы пораженных----—

органов абс. % абс. %

I 2 39 33,1 33 35,1

2 3 41 34,7 32 34,0

3 4 23 19,5 17 18,1

4 5 и более 15 12,7 12 12,8

Всего: 118 94

Оптимизированный наш вариант ГС на адсорбенте СУМС-1 вютэ-зн в комплекс интенсивной терапии у 118 больных со СПОН, пред-гавляющих основную группу наблюдений. Общее количество сеансов 2 составило 175. В программе детоксикации у одного больного со ЮН использовали от одного до пяти сеансов гемосорбции.

В состав устройства для проведения экстракорпоральной ГС шнали: массообменник,роликовый насос, воздухопылеуловитель кровопроводящие магистрали. В качестве массообменнкка исполь->вали стандартный стеклянный флакон для инфузкй объемом 500 см3. > флакон с адсорбентом устанавливали перфузионную насадку с це-гвым фильтром НПР-1 конструкции Института проблем онкологии 1Ш. Е.Каведкого АН УССР.

Для подключения больного к перфузионной системе предпочила- • [ использовать вено-венозный вариант. Катетер забора всегда ¡рфорировали.что обеспечивало стабильный дебит крови в экстра-фпоралышй контур. Перед подключением больного к перфузионной ютемэ больному внутривенно вводили гепарин из расчета 300-400 Укг массы тела. Скорость перфузии во время всего сеанса не »евышала 80 мл/мин. Максимальный объем перфузии составлял 1,0 учетного ОЦК больного.

Эффективность комплекса интенсивной терапии в первой и вто-й группах оценивалась по клиническим,инструментальным и лабо-.торным методам исследования, в динамике. Регистрировали часто-■ сердечных сокращений и частоту дыхательных движений в I мин тем подсчета за 15 сек. Измеряли артериальное давление (в мм

рт.ст.) непрямым методом Короткова, центральное венозное давление (в см вод.ст.) аппаратом Валвдмана. Глубину энцефалопатии оценивали по шкале глубины кош (Глазго-Питтсбург,1974). Показатели газообмена исследовались в динамике микрометодом Астру-па. Определяли напряжение 02 и COg в капиллярной крови.

Клиническая гемосовместимость адсорбента СУМС-I оцениваласз путем посчета форменных элементов крови в периферической крови больного до и после сеанса гемосорбции.

Критериями эффективности детоксикации в основной и контролз ной группах служат t: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (Я.Я.Кальф-Калиф,1Э41), абсолютный лимфоцитоз(АЛ), уровни концентрации билирубина методом Индрашика, мочевины крови уреазныг методом. Определяли уровень активности лактатдегидрогеназы(ДЦГ] сыворотки крови методом sevela и Tovarek, креатинфосфокиназы (К&К) методом Эннора и Розенберга, аспартат-аминотрансферазы (ACT) и аланин-аминотрансферазы методом Eeitman и Francei (Ф.И.Комаров,1976).

Уровень концентрации среднемолекулярных пептидов(СМ) в плаг ме крови определяли скрининговым методом (Н.И.Габриэлян,1983). Для оценки кинетики процессов адсорбции СМ в ходе гемоперфузии предприняли исследование клиренса массообменника по уровню СМ. Концентрация уровня СМ определялась в пробах крови, взятых на входе и выходе массообменника на 5,60,100 и 120 мин гемоперфузии на адсорбенте СУЖ2-1 у больного со СЛОН.

Результаты исследований и их обсуждение

Из анализа результатов стендовых исследований адсорбента СУМС-I следует,что перфузия крови с высокой скоростью по первому режиму оказалась более травматичной для форменных элементов крови второй группы(больные) по сравнению с форменными элементами крови проб первой группы(доноры). Для эритроцитов доноров средний процент снижения составил 11,57, эритроцитов больных - 13,8; для лейкоцитов доноров - 30,11, лейкоцитов 'больных - 38,89; для тромбоцитов доноров - 18,39, тромбоцитов больных - 25,51.

Второй режим стендовой перфузии,модифицированный условиями увеличения его объема, вызывал максимальную повреждаемость форменных олементов в обеих группах проб крови. Средний процент снижения количества эритроцитов доноров и больных со

ПОН составил 12,4 и 12,0; лейкоцитов - 35,74 и 40,14, тромбо-йтов - 20,19 и 26,31 соответственно.

Третий и четвертый режимы стендовых перфузий оказались наивнее травматичными и вызывали сходные изменения в снижении орменяых элементов крови в первой и второй группах. Несмотра а оптимальные условия режимов, клетки 1фови (Зольных со СЛОН казались менее устойчивыми к перфузии через адсорбент, чем летки крови доноров. При третьем режиме перфузии средний проект снижения эритроцитов доноров составил 4,41, больных -,26; лейкоцитов доноров - 27,5, больных - 34,61; тромбоцитов эноров - 13,8, больных 19,05. В четвертом режиме стендовой ерфузии покрытие альбумином адсорбента СУМС-1 снизило потеря ромбоцитов при стендовой перфузии с 13,92 до П,53#(р^0,05).

Вышеизложенные обстоятельства послужили основанием для ?ета результатов стендовых исследований по третьему режиму гендовой перфузии при составлении клинических параметров зхнологии К!. Вии получены доказательства безопасности кли-етескях режимов ТС на адсорбенте СУМС-1 у больных со СЛОН. ж использовании разработанного варианта 1С в клинических уо-звиях у больных со СЛОН была проведена оценка гемосовместимо-ги адсорбента СУМС-1 по количеству содержания форменных эле-знтов крови до, тотчас и через 24 часа после сеанса ГС.Заре-ютрированная гемосовместимость адсорбента СУМЗ-1 в условиях панического применения представлена в табл. 2.

Таблица 2

Влияние гемосорбции на адсорбенте СУМС-1 на содержание форменных элементов крови у больных со СЛОН (М+и)

Этапы исследования

Показатели -—-

до сеанса после се- 24 часа _ГС_анса ГС после ГС

Эритроциты 3,38+0,13 3,14+0,12 3,22+0,13 (х Ю12/л) п 7 25 д = 25 п = 25

Лейкошты 11755+0,83~ ~э723+0,76* " 12785+0,71"

(х 10 /л)_п =~37_п = 37 п ="~37

Тромбоциты 242,14+7,49 197,93+7,95" 235,87+9,94 (х 10 /л) п =~29 п =~29 п. ="29

*- р .¿0,05 по сравнению с исходными данными.

Как ввдно из табл.2, количество эритроцитов сразу после сеанса ГС на адсорбенте СУМС-1 снизилось на 4,1$, лейкоцитов - н; 20,09$, тромбоцитов - на 14,25$. Через 24 часа после сеанса ГС количество тромбоцитов и эритроцитов повысилось практически до исходных показателей,а количество лейкоцитов превысило таковые Вторая серия стендовых опытов предусматривала исследования адсорбентов СУМС-1, СУМС-2, СУМС-3, СКН-2К. В табл.3 дана характеристика исследуешх адсорбентов в соответствии с их физико-химическими свойствами. Результаты стендовых исследований, посвященных определению детоксикационной способности адсорбентов, представлены в табл.4.

Таблица 3

Характеристика адсорбентов,используемых для стендовых исследований

Марка адсорбента Размер гранул, мм Объем мезопор, см3/г Удельная поверхность мезопор, w-/v

СУМС-1 0,4-1,0 0,2-0,25 180

СУМС-2 0,4-1,0 0,2-0,25 270

СУМС-3 1,0-2,0 0,92 35

СШ-2К 0,5-1,0 1,0 90

Таблица 4

Результаты определения стендовой детоксикационной способности сорбентов (М+т)

Марка адсорбента Исходный уровень СМ усл.ед. Постперфузион-ный уровень СМ усл.ед. ДС,$

СУМС-1 0, 4&+0,05 0,31+0,03* 33,09+3,39

п = 12 п = 12 и = 12

СУМС-2 0,46+0,03 0,31+0,06* 30,8 +2,61

п = 10 п = 10 п = 10

СУМС-3 0,46+0,03 0,31+0,06* 36,23+4,03

п. = 10 п = 10 п = Ю

СКН-2К 0,49+0,04 0,32+0,03* 33,72+3,15

а = 10 п = 10 и = 10

■к - р^0,05 по сравнению с исходными данными.

Анализ табл.4 показывает, что детоксикационная способность С) адсорбентов СУМС-I и СКН-2К оказалась примерно одн!аковой составила 33,09+3,99 и 33,72+3,75$ соответственно; самая выкая ДС отмечена у образца СУМС-3 - 36,23+4,03$, самая низ-я - у СУМС -2 - 30,8+2,67$.

В третьей серии стендовых исследований наш впервые пред-инята оценка адсорбционных возмояностей гемосорбента СУМС-1 отношении человеческого альбумина. Расчеты показали, что в рдад 40-минутного этапа перфузии произошло поглощение 3,1% диоактивного альбумина при том, что общий средний процент глощенного альбумина за весь период стендовой перфузии(120 н) составил 3,46. Проведенные стендовые исследования показа:, что эффективный период поглощения альбумина для адсорбента MC-I составляется 40 мин стендовой перфузии.

Результаты исследований поглощения радиоактивного альбуми-, определило вывод об эффективном периоде работы массообмен-на с 350 см3 адсорбента СУМС-1, который составляет в среднем 1 мин гемоперфузии со скоростью 80 мл/мин.

В литературе нам не встретилось четких объективных крите-:ев выбора оптимального режима гемосорбции при критических стояниях. В ряде публикаций тлеются рекомендации по поддерни скорости гемоперфузии во время сеанса ГС в пределах 1000 ит/тп и объема перфузии порядка 2-3 ОЦК пациента. Меаду ад высказываются гипотетические соображения о существовании асных режимов ГС, превышающих указанные величины скоростей объемов. Рекомендации по функционированию массообменнкка с ределенным объемом адсорбента в ходе ГС часто основываются лько на клинических результатах исследований.

Оптимизированный нами вариант ГС предусматривает ограниче-:е по скорости и объему гемоперфузии до величин, обеспечив а»-х эффект детоксикации процедуры при максимальной безопасно-•и больного. Ограничение скорости перфузии до 80 ья/мин свя-но с минимальной травматизацией форменных элементов, с од-■й стороны, и оптимальной кинетикой адсорбции, с другой. По иным Gesser (1987), клиренс инулина при скорости перфузии же 70 мл/мин и выше 80 ил/мин начинает прогрессивно снижать:. В результате использования оптимизированного варианта ГС основной группе больных снижение глубины энцефалопатии со-

ставило 8,2 балла, в контрольной группе 3,2 балла (р<0,05).

Об эффективности активной детоксикации при ГС на адсорбенте у больных со СПОН свидетельствовала динамика показателей гг зообмена, ЧДЦ в основной груше больных снизилась на 20,6% по сравнению с исходными данными, в контрольной группе процент снижения составил 5,4. Гемосорбция вызывала достоверное увеличение р02 у больных первой группы на 11,8$ по отношению к исходным показателям; во второй группе р02 повысилось в среднем на достоверных изменений рС02 в основной и контрольно!'

грушах не выявлено.

Характерным эффектом детоксикации при ГС явилось досг.э! р ное увеличение почасового диуреза у больных с нарушением функ ции почек. Диурез в первой груше возрос на 75$ от исходных данных, во второй группе - на 39,2$.

Динамика лабораторных показателей, характеризующих тяжест эндотоксикоза у больных со СПОН в обеих грушах,свидетельство вала об эффективности проводимого лечения. Динамика изменения ЛИИ у больных со СПОН в основной и контрольной группах отраже на на рис.1. Как отмечено на графике, в основной группе больных со СПОН через 24 часа после сеанса К! наблюдалось резкое снижение ЛИИ. В течение последующих трех суток средние значения ЛИИ приближались к нормальным. Рис.2 демонстрирует динам! ку роста средних значений АЛ у больных со СПОН в основной и i нтрольной грушах. Анализ графической кривой свидетельствует выраженном эффекте ГС на увеличение АН у больных со СПОН.

Информативным критерием уменьшения глубины органных поражений служили исследования уровней активности ЛДГ и ШК в щх цессе проводимого комплекса интенсивной терапии. Б первой гр; пе больных со СПОН средний уровень активности ЛДГ и ШК сниз] ся после сеанса ГС на 36,6 и 78,1$ соответственно. Подобное < жение зарегистрировано и в контрольной группе больных, но пр цент снижения суммарной агиивности ЛДГ и КФК составил меньши значения - 29,3 и 50,5 соответственно. Такая же тенденция на лвдалась при исследовании динамики ферментативной активности ACT и АЛТ, процент снижения средних значений уровней активно ферментов оказался выше в основной груше по сравнению с кон рольной.

йгяснению ряда обстоятельств динамики адсорбции СМ в хо

Рис Л. Динамика ЛИИ у больных со СПОН в основной и контрольной группах: -этапы исследования: 1~исходное значение; 2-первые сутки лечения; 3-вторые сутки лечения; 4-третьи сутки лечения; *-основная группа больных;--о—о--контрольная группа больных.

1 2 3 4 N

Рис.2. Динамика АЛ у больных со СПОН в основной и контрольных группах: N - этапы I-исходное значение; 2-первые сутки лечения; 3-вторые сутки лечения; 4-третьи сутки лечения; « » - основная группа больных; - о—о - контрольная группа больных.

ГС на адсорбенте СУМС-1 способствовало предпринятое наш иссл< дование клиренса СМ в ходе гемоперфузии у больных со СПОН в о< новной группе. Расчетный клиренс массообменника по СМ в течет первых 60 мин гемоперфузии поддерживался на достаточном уровш составляя 40 мл/мин на 5 мин гемоперфузии и 32 ш/мин на 60 М1 На 100 мин ГС отмечалось резкое падение клиренса колонки до 5 ад/мин,составивший к концу сеанса среднюю величину - 7,3 мл/м В целом динамика клиренса массообменника с 350 см3 адсорбента СУМС-1 свидетельствовала об эффективной кинетике адсорбции СМ ходе часовой гемоперфузии.

Летальность больных со СЛОН в основной и контрольной груп изучали при выделении в наядой из них подгрупп в зависимости количества пораженных органов (табл.5).

Таблица 5

Летальность больных со СПОН в исследуемых подгруппах основной и контрольной групп,%

Номер подгруппы Летальность, %

основная группа контрольная группа

I 0 12,12

2 21,9 56,25

3 52,17 64,71

4 73,33 75,0

Из тайл.5 следует, что летальность в подгруппах прогресс! но нарастает при больших объемах поражения у больных со СПОН, Всего в основной группе больных умерло 32 чел., что составил« летальность 27,2%; летальность в контрольной группе (32 умерших) составила 44,68$.

ВЫВОДЫ

I. Стендовые исследования адсорбента СУМС-1 установили д< цустигфто гемосовместишсть и клинически значимые детокешеаци онные свойства при режиме, предусматривающем ограничение ско рости стендовой перфузии до I мл/мин,с однократным объемом п фузии и разведением пробы крови декстраном. Указанный режим перфузии снизил потери эритроцитов, на 5,54;2, лейкоцитов на 4,281« и тромбоцитов на 6,4% в пробах крови больных со СПОН.

2. Повреждаемость форменных элементов крови (Зольных со ПОН цри прочих равных условиях стендовой перфузии выше по равнению с форменными элементами крови доноров, что дикту-т использование оптимизированного режима ГС на адсорбенте УМС-1 у больных со СЛОН. '

3. Оптимальным режимом у больных со СПОН является снижено скорости перфузии до 80 вд/мин и ограничение объема пер-узии до одного расчетного ОЦК больного.

4. Результаты исследования клиренса массообменника с ад-орбентом СУМС-1 в ходе ГС у больных со СПОН свидетельствуют б эффективной элиминации СМ в течение 40-60 мин сеанса. Рез-ое снижение клиренса СМ обусловлено конкурентной адсорбцией асокомолекулярных белков, что подтверздает динамика гоглоще-

ия радиактивного альбумина за тот же период стендовой перфузии.

5. Эффективность детоксикации при ГС на адсорбенте СУШ-1 больных со СПОН существенно зависит от количества органов,

эвлечекных в патологический процесс,что определяет преимущо-гва включения процедуры в комплекс интенсивной терапии в пер-*е трое суток от начала заболевания при условии объема пора-эния не более трех жизненно важных органов.

6. Оптимизированный режим ГС способен уменьшить частоту зложнений процедуры,вызвать стимуляцию клеточной щхшфера-т и снизить летальность у больных со СПОН на 17,5$.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При подготовке к ГС у больного со СПОН оправдана внуг-гоенная инфузия реополиглгакина в дозе 5-10 мл/кг массы тела.

2.Оптимальный режим ГС у больных со СПОН создается при аеньгаении скорости перфузии до 80 мл/мин и ограничении про-здуры пределами одного расчетного ОЦК больного.

3. Возможности эффективного клиренса массообменника с 350 i3 адсорбента СУМС-1 по уровню СМ находятся в пределах 40-60 цщто в клинических условиях делает необоснованным перфузию ¡рез колонку более одного объема ОЦК взрослого больного.

4. Обеспечению стабильного дебита крови в экстракорпораль-!й контур при ГС способствует предварительная перфорация катера забора.

5. Наиболее информативными тестами, отражающими эффектив-

ность процедуры ГС, являются зарегистрированные в динамике пс казатали ЛИИ, АЛ, СМ и активность ДПГ, КЭЖ. ACT и АЛТ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кохно В.Н..Ровина А.К..Рачковская Л.Н.и др. Гемосорбщг в комплексе интенсивной терапии эндотоксического шока у хирл гических больных// Актуальные вопросы клинической хирургш.-Новосибирск, 1986.- С.83-84.

2. Рачковская Л.Н. .Фролова И.И..Ровина А.К.....Кохно В.Б

Физико-химические свойства и область применения углеродмине-ральных сорбентов// УП Международный симпозиум по гемосорбцли Киев, 1986,- С.146.

3. Рачковская Л.Н. .Ровина А.К. .Шмаков А.Н.,Кохно В.Н. Пер вый опыт применения нового гемосорбента СУМС-I в лечении брон хиальной астмы// Республиканская конференция хирургов.- Петро заводск, 1986.- С.77.

4. Ровина А.К.,Иванцов М.Е..Шмаков А.Н..Рачковская Л.Н., Кохно В.Н.и др. Опыт применения нового гемосорбента СУМС-1 при лечении критических состояний// Пленум правления Всероссийского общества анестезиологов и реаниматологов,- Волгоград 1986.- С.112.

5. Ровина А.К. .Шмаков А.Н. .Рачковская Л.Н.,Кохно В.Н.и др Роль нового гемосорбента СУМС-1 в комплексе интенсивной терапии критических состояний у детей// Анестезиология и реаниматология.- 1987,- ¡k 5,- С.45-47.

6. Кохно В.Н. .Ровина А.К. .Шмаков А.Н.и др. Гемосорбция новым адсорбентом СУМС-1 в комплексе лечения тяжелых гнойно-септических заболеваний// Труда ШИИМТ.- М., 1989,- Ейп.П.- С.91-95.

7. Кохно В.Н. .Верещагин И.П. Информативная ценность исследования активности ферментов крови при синдроме полиорганной недостаточности// Диагностика и лечение заболеваний печени, подаелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки.-Тоыск, 1990.- С.323-325.

8. Кохно В.Н. Травматизация форменных элементов крови доноров и больных с гнойно-септической патологией в условиях стецдовой перфузии на адсорбенте СУМС-1// Методы общей деток-сикации организма,- Тезисы докладов научной конференции Новосибирского ордена Трудового Красного Унаме^и медицинского ин-CTppt&u.- Новосибирск. 1990.- С.25-27. -")