Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможности эфферентной детоксикации в коррекции синдрома полиорганной недостаточности у хирургических больных
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности эфферентной детоксикации в коррекции синдрома полиорганной недостаточности у хирургических больных
На правах рукописи
Джаррар Анан
ВОЗМОЖНОСТИ ЭФФЕРЕНТНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ В КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ярославль - 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ярославской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения России
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Рыбачков Владимир Викторович
Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент Забусов Алексей Викторович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Малярчук Валерий Иванович доктор медицинских наук, профессор Хореев Александр Николаевич
Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.
Защита состоится «_» июня 2004 года в_часов на заседании диссертационного совета К 208.119.01 при Ярославской государственной медицинской академии по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан «_» мая 2004 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Т. А. Румянцева
Актуальность проблемы
Синдром полиорганной недостаточности (ПОН) является постоянным спутником критических состояний, к которым приводит различная, в том числе и экстренная абдоминальная хирургическая патология. Развитие системных органных нарушений значительно ухудшает течение заболевания и прогноз, доводя уровень летальности до 60 -100% (А.П. Зильбер, 2000, Е.М. Кон, 2000, G. Friedman, E. Silva, J. Vincent, 1998, D. Angus, R. Wax, 2001). Несмотря на определенные успехи в коррекции полиорганной дисфункции, синдром ПОН остается основной причиной смерти среди пациентов палат интенсивной терапии хирургических стационаров (А.Е Ваш, 1996, D. Angus, W. Linde - Zwirble, J. Lidicker et al., 2001).
Известные механизмы патогенеза ПОН в целом сводятся к возникновению универсальной, не зависящей от причины, системной воспалительной реакции на фоне активации всех звеньев иммунитета с участием широкого спектра медиаторов, обладающих как регуляторными, так и патологическими свойствами, что в конечном итоге ведет к повреждению клетки и развитию органной дисфункции (И. Н. Лейдерман, 1999, Г. А. Рябов, Ю. М. Азизов, 2001, И. А. Ерюхин, А. М. Светухин, С. А. Шляпников, 2002). Некоторые авторы не исключают роль эндогенной интоксикации в инициации указанных процессов, однако конкретных сведений, касающихся структуры эндотоксикоза и связи глубины токсемии с тяжестью течения ПОН при неотложной патологии органов брюшной полости, они не приводят (Г.А. Ливанов, М. Я. Малахова с соавт., 2003, Ю. А. Чурляев, Е. В. Григорьев с соавт., 2003).
Эффективность лечебных мероприятий при экстренной хирургической патологии, осложненной синдромом ПОН, в раннем послеоперационном периоде зависит от рационального сочетания стандартного
/»ОС национальна» библиотека
комплекса лечебных мероприятий (антибактериальная, кардиореспира-торная и антимедиаторная терапия, метаболическая и нутритивная поддержка) и дезинтоксикационной терапии, важными компонентами которой является стимуляция механизмов естественной детоксикации (почки, печень, легкие) (А.П. Зильбер, 1995, В. С. Тимохов, И. И. Яковлева, 2001) и применение различных патогенетически направленных методов очищения крови (А.В. Ватазин с соавт., 1998, А. Л. Костюченко, А. Н. Вельских, А. Н. Тулупов, 2000, Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко с соавт., 2003).
Среди большого числа современных интра- и экстракорпоральных методов эфферентной детоксикационной терапии наиболее доступными для большинства стационаров остаются гемосорбция, плазмаферез и непрямое электрохимическое окисление (введение раствора гипохлорита натрия) (Л. А. Мальцева, Л. В. Усенко и др., 2000, В. К. Гостищев, В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко, 2002), применение которых в комплексном лечении различной, в том числе и абдоминальной хирургической патологии, предложено достаточно давно (Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков, 1985, Л. А. Эндер, А. И. Лобаков, А. В. Ватазин и др., 1989, Н. А. Лопат-кин, Ю. М. Лопухин, 1989). Однако данные о применении этих методов при синдроме полиорганной недостаточности отрывочны, а сведения о механизмах их клинической эффективности и о влиянии на патогенез ПОН крайне разноречивы и остаются предметом постоянного изучения.
Высокий уровень летальности при абдоминальной хирургической патологии, осложненной синдромом ПОН, отсутствие достаточно четких критериев оценки глубины полиорганной дисфункции и показаний к выбору методов детоксикации в раннем послеоперационном периоде в зависимости от выраженности эндогенной интоксикации и клинических проявлений ПОН явились предпосылками к проведению и определили цель и задачи данного исследования.
Цель: определить возможности методов эфферентной детоксика-ции в коррекции синдрома полиорганной недостаточности у абдоминальных хирургических больных на основании сравнительной оценки эффективности их применения в комплексном лечении данной категории больных.
Задачи исследования
1. Провести комплексную оценку параметров гомеостаза и тяжести состояния больных с использованием международной шкалы SAPS II у больных с разлитым перитонитом, панкреонекрозом и механической желтухой, осложненными компенсированной и де-компенсированной полиорганной недостаточностью.
2. Исследовать структуру эндогенной интоксикации промежуточными и конечными продуктами метаболизма и состояние неспецифического иммунитета в зависимости от этиологии и степени тяжести полиорганной недостаточности.
3. Изучить клиническую эффективность и возможности гемосорб-ции, дискретного плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации в коррекции эндотоксемии и нарушений неспецифической иммунореактивности в зависимости от тяжести течения полиорганной недостаточности.
Научная новизна
Установлено, что декомпенсация полиорганной дисфункции у хирургических больных сопровождается устойчивым повышением лейкоцитарного индекса интоксикации и частоты гиперкинетического типа нарушения гемодинамики. Степень полиорганных нарушений не зависит от исходной патологии. Объективная оценка тяжести течения полиорганной недостаточности возможна при использовании международной шкалы SAPS II.
Выявлено, что при полиорганной недостаточности в плазме крови повышается концентрация токсических соединений промежуточного и конечного метаболизма. Нарастание интоксикации сопровождается угнетением неспецифической иммунорезистентности организма.
На основании проведенных исследований дана объективная оценка эффективности гемосорбции, плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации в комплексном лечении полиорганной недостаточности у хирургических больных. Установлено, что клинический эффект от их применения обусловлен степенью выведения токсических продуктов из плазмы крови и иммунокоррекцией.
Научно-практическая значимость
На основании проведенных исследований установлено, что при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите и механической желтухе в сочетании с холангитом в послеоперационном периоде может развиваться полиорганная недостаточность, степень выраженности которой не зависит от исходного заболевания..
Разработаны критерии объективной оценки тяжести течения синдрома полиорганной недостаточности у абдоминальных хирургических больных на основании применения международной системы SAPS II. Значение суммы баллов по шкале SAPS II равное 38,0 ± 3,6 и выше указывает на развитие компенсированной полиорганной недостаточности, более 50 баллов - соответствует декомпенсации ПОН.
О прогрессировании полиорганной дисфункции может свидетельствовать устойчивое повышение лейкоцитарного индекса интоксикации на фоне нарастания в плазме крови концентрации токсических соединений промежуточного метаболизма.
Первоочередным этапом в комплексе лечебных мероприятий при ПОН является хирургическое пособие. С учетом тяжести течения поли-
органной недостаточности изучены возможности гемосорбции, плазма-фереза и непрямой электрохимической детоксикации, установлены особенности механизмов лечебного эффекта и наиболее оптимальные показания к их применению в комплексном лечении данного контингента больных.
Применение данных методов эфферентной детоксикации позволяет снизить уровень летальности в основном при компенсированной полиорганной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту
• Развитие синдрома полиорганной недостаточности у больных с абдоминальной хирургической патологией сопровождается значительными изменениями гомеостаза. Выраженность нарушений определяется стадией полиорганной недостаточности. Комплексная оценка происходящих изменений возможна при использовании международной системы SAPS И.
• Нарастание интоксикации при полиорганной недостаточности связано с накоплением в плазме крови токсических промежуточных и конечных продуктов метаболизма. На фоне прогрессирования токсемии происходит угнетение неспецифического иммунитета, нарастание анемии, появляется тенденция к гипокоагуляции и усугубляется нарушение гемодинамики в виде увеличения частоты гиперкинетического синдрома.
• Клиническая эффективность гемосорбции, плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации при полиорганной недостаточности определяется степенью элиминации токсических соединений и возможностями иммунокоррекции.
• Уровень летальности при полиорганной недостаточности определяется её стадией и эффективностью коррекции различных звеньев го-
меостаза. В стадию компенсации применение эфферентных методов детоксикации позволяет уменьшить летальность более чем на 24 %. В стадию декомпенсации для уменьшения уровня летальности требуются дополнительные методы лечения.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на городской научно-практической конференции (Ярославль, 2003), П-й Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), ГУ-й Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2004), объединенной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (май 2004).
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической службы городской клинической больницы № 9 и медико-санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля. Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами 4-6 курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 4 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,
включающего 126 отечественных и 79 иностранных источника. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 16 рисунками.
Содержание работы
Основу клинического исследования составили 189 больных (115 мужчин и 74 женщины) с острой абдоминальной хирургической патологией, осложненной синдромом полиорганной недостаточности. Среди обследованных было 86 больных с разлитым перитонитом различной этиологии, 45 с деструктивным панкреатитом и 58 с механической желтухой калькулезной и онкологической природы, у 27 из которых нарушение оттока желчи сочеталось с острым гнойным холангитом. Выбор нозологических групп в основном обусловлен общехирургическим профилем работы стационаров, а также высоким процентом летальных исходов именно за счет развития полиорганной дисфункции при данной патологии. Для обработки и анализа клинического материала использовались информативные объективные клинические и лабораторные тесты, характеризующие состояние больного в раннем послеоперационном периоде.
Оперативное вмешательство при перитоните было направлено по возможности на устранение источника, адекватную санацию и дренирование брюшной полости. Ввиду прогрессирования послеоперационного перитонита у 32 пациентов выполнены 36 санационных релапаротомии. При первичной лапаротомии интубация тонкой кишки выполнялась 26 больным, при релапаротомии во всех случаях.
При деструктивном панкреатите хирургическое вмешательство выполнялось всем больным и, наиболее часто, было поэтапным, включая вначале лапароскопическое дренирование брюшной полости, а затем лапаротомию для санации брюшной полости, дренирования сальниковой сумки, забрюшинного пространства и желчевыводящих путей. При
возникновении гнойных осложнений в более поздние сроки выполнялось вне- или внутрибрюшинное вскрытие и дренирование гнойников, в ряде случаев малоинвазивным способом под контролем УЗИ.
При механической желтухе и холангите калькулезной этиологии операция включала холецистэктомию, восстановление проходимости и наружное дренирование общего желчного протока, выполненные у 12 пациентов после предварительной эндоскопической папиллосфинктеро-томии. У больных с онкологической природой билиарной гипертезии хирургическое вмешательство ввиду тяжести состояния и распространенности процесса чаще всего было паллиативным и сводилось к наложению обходных билиодигестивных анастомозов, либо к наружному дренированию желчевыводящих путей.
Наличие синдрома полиорганной недостаточности в каждом случае подтверждалось известными клинико-лабораторными критериями, разработанными для оценки степени тяжести моноорганных нарушений и подробно представленными в классификациях ПОН В. В. Чаленко (1998) и Д. Н. Сизова с соавт. (1998). Установление полиорганного характера нарушений базировалось на определении функционального статуса шести органов и систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, а также функции печени, почек и желудочно-кишечного тракта. При сочетании компенсированной функциональной недостаточности двух и более органов диагностировали стадию компенсации ПОН (104 больных), выявление декомпенсации или несостоятельности функции хотя бы одной системы на фоне компенсированной недостаточности других являлось критерием диагностики стадии декомпенсации ПОН (85 больных).
С целью объективизации тяжести состояния больных, уточнения стадии полиорганных нарушений, прогнозирования течения заболевания и его исхода использовали международную систему оценки тяжести
состояния SAPS II (Simplified Acute Physiology Score - упрощенная шкала острых физиологических изменений) в форме её количественного выражения в баллах (Le Gall J.R., Lemeshow S., Saulnier F., 1993, A.M.. Све-тухин, 2002).
Сравнительный анализ исходной тяжести состояния пациентов с полиорганной недостаточностью с учетом её этиологии и стадии процесса выявил значительное увеличение суммарного количества баллов при развитии синдрома ПОН во всех группах больных и строгую однонаправленную зависимость суммы баллов по шкале SAPS II от степени полиорганной дисфункции в каждой нозологической группе (таблица 1).
При компенсированной ПОН колебание показателя шкалы SAPS II в группах с различной патологией было незначительным и составило от 36,8 ± 1,75 до 41,3 ± 2,4 балла (р > 0,05). Наибольший подъем выявлен при панкреонекрозе, что, вероятно, связано с особенностями ферментной токсемии и ранним вовлечением большинства органов при деструкции поджелудочной железы в системный патологический процесс. Сумма баллов по шкале SAPS II в общей группе пациентов с I стадией ПОН составила 38,0 ± 3,6, что характеризует тяжесть состояния данного контингента больных, особенно с учетом данных о 10%-ном повышении уровня летальности при каждом десятибалльном увеличении их количества (Castella X., 1995, Moreno R., Morals P., 1997, Knaus W., Wagner D et al., 2000).
При декомпенсации функциональной недостаточности органов отмечен значительный рост изучаемого показателя с превышением отметки в 50 баллов во всех исследуемых группах больных, что считается прогностически неблагоприятным в отношении исхода заболевания (Э. В. Недашковский с соавт., 1999).
Таблица 1
Оценка тяжести состояния больных по шкале SAPS II (в баллах) в зависимости от причины и стадии полиорганной недостаточности.
Характер патологии п Стадия полиорганной недостаточности Р*
I п = 78 II п = 65
Перитонит 62 38,3 ±2,1 56,4 ±1,9 <0,01
Панкреонекроз 37 41,3 ±2,4 55,8 ±2,2 <0,01
Механическая желтуха 44 36,8 ± 1,75 51,3 ±2,1 <0,01
Общие данные 143 38,0 ±3,6 54,2 ±3,1 <0,05
Прим.: * - достоверность различий показателя при I и II стадии ПОН
Наименьшим (51,3 ± 2,1) абсолютное количество баллов оказалось в группе больных с механической желтухой, при этом его увеличение по сравнению с I стадией ПОН составило 39% (р < 0,01)
При перитоните и панкреонекрозе показатель вырос на 47% (56,4 ± 1,9 балла) и 35% (55,8 ± 2,2 балла) соответственно и, с точки зрения оценки по шкале SAPS II, тяжесть состояния больных, как и прогноз в этих группах, стали практически одинаковыми. Этот факт является отражением общности патогенеза полиорганных нарушений при вовлечении в процесс свободной брюшной полости, часто сопровождающем деструкцию поджелудочной железы Суммарное количество баллов в общей группе хирургических больных с декомпенсацией ПОН составило
54,2 ±3,1. что свидетельствует о значительном ухудшении тяжести их состояния и высокой вероятности летального исхода.
Необходимо отметить, что все выявленные отличия внутри групп пациентов с разной тяжестью полиорганных расстройств носили черты тенденции и были статистически незначимы, что подтверждает данные об универсальности патогенетических нарушений и общности клинических проявлений синдрома ПОН вне зависимости от первичной причины (К. Werdan, G. Pilz, 1996, В.П. Шано, А.Н. Нестеренко и др., 1998, Ю. А. Чурляев, Е. В. Григорьев с соавт., 2003).
Исходное состояние гомеостаза при полиорганной недостаточности у больных с абдоминальной хирургической патологией различного генеза оценивали по лабораторно-биохимическим показателям, параметрам центральной гемодинамики, кислотно-щелочного баланса, неспецифического иммунитета и структуре эндогенной интоксикации промежуточными и конечными продуктами метаболизма.
Анализ полученных данных позволил выявить определенную зависимость исследуемых показателей от характера заболевания и степени полиорганных нарушений. Динамика со стороны показателей крови была ожидаема и характеризовалась развитием анемии, лейкоцитоза, ростом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в 5 - 8 раз, гипопро-теинемией и умеренными электролитными нарушениями на фоне тенденции к гипокоагуляции (снижение ПТИ на 8,5 - 16 %) вне зависимости от характера патологии, осложненной полиорганной дисфункцией.
Статистически значимая зависимость показателя от стадии органных расстройств в общей группе больных выявлена только в отношении лейкоцитарного индекса интоксикации (5,9 ± 0,35 ед. при I стадии и 7,75 ± 0,52 ед. при II стадии ПОН), что подтверждает роль эндоинтоксикоза и реакций иммунитета в формировании системного воспалительного отве-
та и позволяет рекомендовать использование ЛИИ в комплексной оценке тяжести течения полиорганной недостаточности.
Изучение показателей центральной гемодинамики «показало, что независимо от характера патологии при переходе от компенсации к декомпенсации полиорганных расстройств исходно неоднородные сдвиги принимают однозначную направленность, заключающуюся в снижении тонуса артериальных сосудов и преобладании гиперкинетического типа нарушения общей гемодинамики (43,5 % при I стадии и 73,7 % при II стадии ПОН) над гипо- и эукинетическим, что должно учитываться при оценке тяжести состояния больных и выборе лечебных мероприятий (рис. 1).
□ Гиперкинетический В Гипокинетический
Рис. 1. Соотношение различных.типов нарушения гемодинамики, в зависимости от стадии полиорганной недостаточности (%)
Анализ параметров кислотно-щелочного состояния (КЩС) показал определенную фазность развития нарушений вне зависимости от исходной причины ПОН с преобладанием в начальной стадии полиорганной дисфункции картины компенсированного метаболического ацидоза (уменьшение избытка буферных оснований (BE) до -2,14 ± 0,36
ммоль/л), нарастающего на фоне появления дыхательного алкалоза при декомпенсации ПОН (снижение величины BE до - 6,11 ± 0,84 ммоль/л), что указывает на необходимость контроля КЩС в процессе лечения и своевременной коррекции данных расстройств метаболизма.
Исследование показателей неспецифического иммунитета выявило выраженное снижение отдельных его компонентов в группах с различной патологией. Со стороны комплемента более выраженный сдвиг отмечен при перитоните (55,3%) и панкреонекрозе (42,4%). У больных с механической желтухой снижение показателя было менее существенным и составило 32,6%. Направленность общей бактерицидной активности сыворотки крови в основном была аналогичной и проявилась снижением её при деструктивном панкреатите и механической желтухе на 58,2% и 40,1% соответственно Исключение составило отсутствие значимой динамики показателя при перитоните.
Оценка зависимости этих сдвигов от стадии полиорганной недостаточности показала наличие общей тенденции к падению уровня комплемента и бактерицидной активности сыворотки крови при незначительном увеличении количества лизоцима по мере прогрессирования ПОН (р > 0,05). Полученные результаты указывают на значительное истощение данного звена иммунокомпетентной системы при развитии полиорганной дисфункции и большей специфичности его реакций в отношении конкретной нозологии.
Изучение содержания в крови промежуточных и конечных продуктов метаболизма, формирующих общую картину эндогенной интоксикации при полиорганной недостаточности, показало сложность и мно-гокомпонентность её структуры, определенным образом зависящей от этиологии и стадийности процесса (рис. 2) Анализ динамики показателей промежуточного обмена позволил выявить ведущую роль отдельных
Рис. 2. Концентрация промежуточных продуктов метаболизма в зависимости от стадии полиорганной недостаточности.
соединений, таких как метилизоцианид, ацетальдегид, этанол и диэти-ламин в прогрессировании эндогенной интоксикации вне зависимости от этиологии ПОН. Так, декомпенсация полиорганной дисфункции сопровождалась ростом уровня ацетальдегида, этанола и диэтиламина на 40 - 80 % и увеличением содержания метилизоцианида более чем в 2,5 раза.
Исследование конечных продуктов обмена веществ выявило закономерный рост их концентрации при всех видах патологии, осложненной компенсированной полиорганной недостаточностью. Декомпенсация ПОН в дальнейшем сопровождалась нарастанием только уровня мочевины в 2,4 раза и креатинина в 2,3 раза при незначительных изменениях со стороны общего билирубина и остаточного азота.
Вероятно, запредельное повышение концентрации тех или иных токсических метаболитов может играть роль в инициировании системного воспалительного ответа как пускового фактора в развитии синдрома полиорганной недостаточности и одновременно оказывать непосредственное повреждающее действие на клетку, приводя к нарушению функции органа или системы. Глубокие сдвиги большинства параметров гомеостаза на фоне нарастающей эндогенной интоксикации промежуточными и конечными продуктами метаболизма, выявленные у обследованных больных, определяют и отражают тяжесть их состояния и должны учитываться при прогнозировании и выборе лечебной тактики.
С целью расширения возможностей эфферентной детоксикации и улучшения результатов лечения полиорганной дисфункции при абдоминальной хирургической патологии у 81 больного с разлитым перитонитом, деструктивным панкреатитом и механической желтухой проведено исследование влияния гемосорбции (32 сеанса у 27 больных), дискретного плазмафереза (36 сеансов у 23 больных) и непрямой электрохимической детоксикации (54 сеанса у 31 больного) на показатели эндогенной интоксикации и неспецифического иммунитета, а также оценка клинической эффективности и результатов их применения с использованием шкалы SAPS И.
100
Рис. 3. Степень элиминации промежуточных продуктов метаболизма в зависимости от метода эфферентной детоксикации (%).
Сравнительный анализ возможностей эфферентной детоксикации в выведении конечных продуктов метаболизма позволил выявить определенные различия результативности методов в зависимости от этиологии и стадии ПОН. Так, элиминационный эффект гемосорбции в отношении билирубина и креатинина при механической желтухе и мочевины при деструктивном панкреатите был выше, чем у плазмафереза на 11 -21 %. Возможности плазмафереза со стороны указанных метаболитов и остаточного азота оказались более выраженными (на 8 - 14,5%) в группе больных с разлитым перитонитом. Влияние сеанса НЭХД на концентрацию исследованных конечных продуктов было разнонаправленным и статистически недостоверным во всех нозологических группах (р > 0,05).
Исследование зависимости эффекта направленной детоксикации от стадии полиорганных нарушений показало более значительные возможности экстракорпоральных методик в стадию компенсации ПОН в отношении выведения билирубина, креатинина и остаточного азота (в 1,5-2 раза). Со стороны мочевины наблюдалась обратная зависимость, элиминация метаболита в группе больных с декомпенсированной органной дисфункцией была выше в 3,3 - 3,4, чем в 1 стадию ПОН. Это можно объяснить значительно более высоким исходным уровнем мочевины в группе больных с декомпенсацией ПОН. Возможности сеанса НЭХД в отношении конечных продуктов обмена в общих группах больных ограничились достоверным снижением уровня мочевины на 31,5 % при компенсированной полиорганной недостаточности.
Таким образом; в целом элиминационный эффект сеанса гемо-сорбции и плазмафереза в отношении промежуточных и конечных продуктов метаболизма оказался значительно выше, чем непрямой электрохимической детоксикации, что может быть связано с различиями механизмов действия этих методов.
Исследование влияния эфферентной детоксикации на показатели неспецифического иммунитета выявило существенные различия имму-номодулирующего действия сравниваемых методик (рис 4). Достоверный рост изучаемых показателей выявлен только при проведении гемо-сорбции и непрямой электрохимической детоксикации. При этом если сеанс ГС вызывал увеличение общей антибактериальной активности сыворотки крови на 47,1 % и количества лизоцима на 89,0 %, то сеанс НЭХД напротив оказывал стимулирующее действие лишь на активность комплемента (33,6 %) (р < 0,05) Влияние сеанса плазмафереза на данные параметры иммунитета было разнонаправленным и имело характер тенденции.
Рис 4. Влияние сеанса эфферентной детоксикации на показатели неспецифического иммунитета у больных с полиорганной недостаточностью
Сравнительная оценка методов в отношении лейкоцитарного индекса интоксикации показала сходное однонаправленное действие каждого из методов лечения в виде снижения показателя ЛИИ на 31,0 % -
46,4 %, более выраженное для плазмафереза, что в целом указывает на эффективность детоксикационного воздействия методов эфферентной терапии у данной категории больных с синдромом ПОН.
Оценка результатов лечения синдрома полиорганной недостаточности у больных с абдоминальной хирургической патологией показала отчетливую зависимость эффективности лечебных мероприятий от степени повреждения органов и систем (таблица 2).
Таблица 2
Характеристика уровня летальности в нозологических группах в зависимости от метода лечения.
Характер патологии I стадия ПОН II стадия ПОН
Стандартная терапия Эфферентная детоксикация Стандартная терапия Эфферентная детоксикация
Перитонит 72,4 % 52,6 % 95,0 % 94,4 %
Панкреонекроз 72,7 % 40,0 % 100% 90,9 %
Механическая желтуха 68,2 % 46,2 % 100 % 100 %
Итого 70,96 % 47,6 % 97,8 % 94,9 %
Так, в группе больных с компенсированной ПОН применение дополнительных методов экстра- и интракорпоральной детоксикации в целом позволило снизить уровень летальности с 70,96 % при использовании только стандартной терапии до 47,6 %. При этом применение гемо-сорбции и дискретного плазмафереза привело к снижению показателя до 46,7 % и 41,7 % соответственно. Использование непрямой электрохимической детоксикации уменьшило количество летальных исходов до 53,3%.
□ Выздоровление (станд. лечение)
□ Выздоровление (эфферент. детоксикация)
□ Летальный исход
При декомпенсации полиорганной недостаточности возможности изучаемых эфферентных методов оказались значительно меньше и ограничились снижением уровня летальности с 97,8 до 94,9 %, что требует поиска альтернативных методик детоксикации и коррекции ПОН у данной категории больных.
Динамическая оценка тяжести состояния больных в зависимости от исхода и применяемой схемы лечения с использованием шкалы SAPS II показала более раннее (на 3 сутки) и статистически достоверное снижение количества баллов в группе выздоравливающих при использовании дополнительных методов детоксикации (рис. 5). В группе больных с летальным исходом вне зависимости от проводимого лечения наблюдался устойчивый рост показателя, что указывает на прогностическую
ценность объективной оценки по шкале SAPS II в отношении определения эффективности проводимых мероприятий и исхода заболевания.
ВЫВОДЫ
1. При абдоминальной хирургической патологии значение суммы баллов по шкале SAPS II равное 38,0 ± 3,6 и выше указывает на развитие компенсированной полиорганной недостаточности, более 50 баллов - соответствует декомпенсации функции органов и систем.
2. Декомпенсация полиорганной недостаточности сопровождается прогрессирующим повышением лейкоцитарного индекса интоксикации (в 5 - 8 раз), дальнейшим нарушением гемодинамики с преобладанием гиперкинетического типа (в 1,7 раза) и нарастанием дефицита буферных оснований. Степень выраженности нарушений не зависит от этиологии полиорганной недостаточности.
3. В формировании структуры эндогенной интоксикации при полиорганной недостаточности ведущая роль принадлежит промежуточным и конечным продуктам метаболизма, концентрация которых в плазме крови возрастает более чем в 1,5 - 85 раз. Наибольшее значение в нарастании полиорганных нарушений имеют ацетальдегид, этанол, диэтиламин и метилизоцианид.
4. Детоксикационный эффект, плазмафереза превышает возможности гемосорбции в выведении токсических соединений промежуточного и конечного метаболизма из плазмы крови в 1,6 -9,7 раза. Эффективность непрямой электрохимической деток-сикации в элиминации эндотоксинов значительно менее выражена.
5. Повышение неспецифической иммунореактивности при применении гемосорбции и непрямой электрохимической детоксика-ции в основном связано с увеличением общей бактерицидной активности сыворотки крови, уровня лизоцима и с активацией системы комплемента. Сеанс плазмафереза не оказывает существенного влияния на показатели неспецифического иммунитета у больных с полиорганной недостаточностью.
6. Клиническая эффективность гемосорбции, плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации наиболее выражена в стадию компенсации полиорганной недостаточности. Их применение позволяет снизить уровень летальности на 17,7 - 29,3 %. В стадию декомпенсации возможности эфферентной деток-сикации незначительны.
7. Применение международной системы оценки тяжести состояния SAPS II в комплексном обследовании больного с синдромом ПОН позволяет уточнять степень полиорганной дисфункции, прогнозировать эффективность лечебных мероприятий и исход заболевания.
Практические рекомендации
1. Объективная оценка тяжести полиорганной недостаточности у больных с абдоминальной хирургической патологией возможна при применении международной системы SAPS II.
2. Комплексное лечение полиорганной недостаточности должно включать, в первую очередь, радикальное хирургическое пособие, направленное, по возможности, на устранение причины заболевания.
3. В стадию компенсации полиорганной недостаточности целесообразно применение плазмафереза, гемосорбции и непрямой элек-
трохимической детоксикации. Количество сеансов должно определяться регрессом клинических проявлений и динамической оценкой тяжести состояния больных по шкале SAPS II.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Граменицкий А. Б., Маевский С. В., Лимина М. И., Джаррар А. Электрохимическая детоксикация в комплексном лечении перитонита // Актуальные вопросы хирургии. - Ярославль, 2003. - С. 227 - 233.
2. Костюченко К. В., Джаррар А. Принципы математически обоснованного алгоритмирования хирургической тактики лечения распространенного перитонита // Материалы II Всероссийской конференции общих хирургов. - Ростов на Дону, 2003. - С. 23 - 24.
3. Рыбачков В. В., Фролов А. Н., Кабанов Е. Н., Джаррар А. Об эффективности внутриаортального введения антибиотиков при послеоперационном перитоните // Новое в реконструктивной хирургии. - М, 2004.-С. 112-113.
4. Рыбачков В. В., Кабанов Е. Н., Уткин А. К., Джаррар А. Эфферентные методы детоксикации в комплексном лечении полиорганной недостаточности // Материалы Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - М., 2004. - С. 58 - 59.
5. Рыбачков В. В., Майоров М. И., Маканов О. А., Маевский С. В., Джаррар А. К оценке лечения острой кишечной непроходимости // Материалы Республиканской конференции хирургов. - С.-Петербург, 2004. С- - .
Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г. Печ.л. 1. Заказ 1014. Тираж 100. Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.
»1 2 5 0 5
Оглавление диссертации Джаррар, Анан :: 2004 :: Ярославль
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
1. ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Определение, частота и клиника полиорганной недостаточности у хирургических больных.
1.2. Классификация полиорганной недостаточности и системы объективной оценки тяжести состояния больных.
1.3. Патогенез полиорганной недостаточности и структура эндогенной интоксикации у хирургических больных.
1.4. Методы детоксикации в терапии полиорганной недостаточности.
2. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Характеристика клинических наблюдений.
2.2. Методы коррекции полиорганной недостаточности.
2.3. Методы исследования.
2.4. Оценка тяжести состояния больных по шкале SAPS II.
2.4.1.Методика оценки тяжести состояния больных по шкале SAPS 11.
2.4.2.Результаты оценки тяжести исходного состояния больных по шкале SAPS II.
3. СОСТОЯНИЕ ПАРАМЕТРОВ ГОМЕОСТАЗА И ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ ПРИ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.
3.1. Лабораторно-биохимические показатели крови.
3.2. Состояние центральной гемодинамики.
3.3. Показатели кислотно-щелочного состояния.
3.4. Состояние неспецифического иммунитета.
3.5. Структура эндогенной интоксикация при полиорганной недостаточности.
3.5.1 Эндоинтоксикация промежуточными продуктами метаболизма.
3.5.2 Эндоинтоксикация конечными продуктами метаболизма.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Джаррар, Анан, автореферат
Синдром полиорганной недостаточности (ПОН), характеризующийся сочетанием недостаточности функций различных органов и систем и однотипностью патологических изменений независимо от характера основного патологического процесса, является частым спутником критических состояний, к которым приводит различная, в том числе и абдоминальная хирургическая патология (А.П. Зильбер, 2000, B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, 1999 , D. Angus, R. Wax, 2001).
По данным североамериканских исследователей, ПОН уже в течение 20 лет остается основной причиной смерти среди пациентов палат интенсивной терапии хирургических стационаров и занимает около 7580 % общей летальности (А.Е Вайе, 1996, D. Angus, W. Linde - Zwirble, J. Lidicker et al., 2001). Несмотря на определенные успехи в коррекции синдрома ПОН, эта категория больных остается наиболее тяжелой и сложной в отношении лечения, т.к. развитие системных органных нарушений значительно ухудшает течение заболевания и прогноз, доводя уровень летальности до 60 -100% (Е.М. Кон, 2000, G. Friedman, Е. Silva, J. Vincent, 1998).
Основой патогенеза ПОН считается возникновение универсального синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на фоне активации всех звеньев иммунитета с участием широкого спектра медиаторов, обладающих как регуляторными, так и патологическими свойствами, что в конечном итоге ведет к накоплению токсинов, повреждению клетки и развитию органной дисфункции, которая рассматривается как наиболее тяжелая фаза ССВО (И.Н. Лейдерман, 1999, Г. А. Рябов, Ю. М. Азизов, 2001, И.А.Ерюхин, А.М.Светухин, С.А.Шляпников, 2002). Некоторые авторы не исключают роль эндогенной интоксикации в инициации указанных процессов, однако конкретных данных, касающихся структуры эндотоксикоза и связи глубины токсемии с тяжестью течения ПОН при неотложной патологии органов брюшной полости, не приводят (Г.А. Ливанов, М.Я. Малахова с соавт., 2003, Ю. А. Чурляев, Е. В. Григорьев с соавт., 2003).
Эффективность лечебных мероприятий при экстренной хирургической патологии, осложненной синдромом ПОН, в раннем послеоперационном периоде зависит от рационального сочетания стандартного комплекса лечебных мероприятий (антибактериальная, кардиореспира-торная и антимедиаторная терапия, метаболическая и нутритивная поддержка), и дезинтоксикационной терапии, важными компонентами которой является стимуляции механизмов естественной детоксикации (почки, печень, легкие) (А.П. Зильбер, 1995, В. С. Тимохов, И. И. Яковлева, 2001) и применение различных патогенетически направленных методов очищения крови (А.В. Ватазин с соавт., 1998, A. JI. Костюченко, А. Н. Вельских, А. Н. Тулупов, 2000, Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко с соавт., 2003).
Среди большого числа современных интра- и экстракорпоральных методов эфферентной детоксикационной терапии наиболее доступными для большинства стационаров остаются гемосорбция, плазмаферез и непрямое электрохимическое окисление (введение раствора гипохлорита натрия) (JI. А. Мальцева, JI. В. Усенко и др., 2000, В. К. Гостищев, В. П. Сажин, A. J1. Авдовенко, 2002), применение которых в комплексном лечении различной, в том числе и абдоминальной хирургической патологии, предложено достаточно давно (Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков, 1985, Л. А. Эндер, А. И. Лобаков, А. В. Ватазин и др., 1989, Н. А. Лопат-кин, Ю. М. Лопухин, 1989). Однако, данные о применении этих методов при синдроме полиорганной недостаточности отрывочны, а сведения о механизмах их клинической эффективности и о влиянии на патогенез ПОН крайне разноречивы и остаются предметом постоянного изучения.
Высокий уровень летальности при абдоминальной хирургической патологии, осложненной синдромом ПОН, отсутствие достаточно четких критериев оценки глубины полиорганной дисфункции и показаний к выбору методов детоксикации в раннем послеоперационном периоде в зависимости от выраженности эндогенной интоксикации и клинических проявлений ПОН явились предпосылками к проведению и определили цель и задачи данного исследования.
Цель: определить возможности методов эфферентной детоксикации в коррекции синдрома полиорганной недостаточности у абдоминальных хирургических больных на основании сравнительной оценки эффективности их применения в комплексном лечении данной категории больных.
Цель исследования определила ево задачи:
1. Провести комплексную оценку параметров гомеостаза и тяжести состояния больных с использованием международной шкалы SAPS II у больных с разлитым перитонитом, панкреонекрозом и механической желтухой, осложненными компенсированной и де-компенсированной полиорганной недостаточностью.
2. Исследовать структуру эндогенной интоксикации промежуточными и конечными продуктами метаболизма и состояние неспецифического иммунитета в зависимости от этиологии и степени тяжести полиорганной недостаточности.
3. Изучить клиническую эффективность и возможности гемосорб-ции, дискретного плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации в коррекции эндотоксемии и нарушений неспецифической иммунореактивности в зависимости от тяжести течения полиорганной недостаточности.
Поставленные задачи определили клинический характер работы. Обследовано 189 больных с разлитым перитонитом, деструктивным панкреатитом и механической желтухой, осложненными компенсированной (104 больных) и декомпенсированной (85 больных) полиорганной недостаточностью, в комплексном лечении 81 из которых использована гемосорбция, плазмаферез и непрямая электрохимическая детокси-кация гипохлоритом натрия. Исходные изменения состояния гомеостаза и эффективность применяемых методов лечения оценивали по изучению лабораторно-биохимических показателей, параметров центральной гемодинамики, кислотно-щелочного баланса, неспецифического иммунитета и структуры эндогенной интоксикации в зависимости от этиологии и степени компенсации ПОН с использованием международной системы оценки тяжести состояния SAPS II. Установлен уровень детоксикацион-ных возможностей, степень модулирующего действия на звенья неспецифического иммунитета, а также клиническая эффективность методов эфферентной детоксикации в различных группах больных с полиорганной недостаточностью.
Научная новизна
Установлено, что декомпенсация полиорганной дисфункции у хирургических больных сопровождается устойчивым повышением лейкоцитарного индекса интоксикации и частоты гиперкинетического типа нарушения гемодинамики. Степень полиорганных нарушений не зависит от исходной патологии. Объективная оценка тяжести течения полиорганной недостаточности возможна при использовании международной шкалы SAPS II.
Выявлено, что при полиорганной недостаточности в плазме крови повышается концентрация токсических соединений промежуточного и конечного метаболизма. Нарастание интоксикации сопровождается угнетением неспецифической иммунорезистентности организма.
На основании проведенных исследований дана объективная оценка эффективности гемосорбции, плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации в комплексном лечении полиорганной недостаточности у хирургических больных. Установлено, что клинический эффект от их применения обусловлен степенью выведения токсических продуктов из плазмы крови и иммунокоррекцией.
Научно-практическая значимость.
На основании проведенных исследований установлено, что при разлитом перитоните, деструктивном панкреатите и механической желтухе в сочетании с холангитом в послеоперационном периоде может развиваться полиорганная недостаточность, степень выраженности которой не зависит от исходного заболевания.
Разработаны критерии объективной оценки тяжести течения синдрома полиорганной недостаточности у абдоминальных хирургических больных на основании применения международной системы SAPS II. Значение суммы баллов по шкале SAPS II равное 38,0 ± 3,6 и выше указывает на развитие компенсированной полиорганной недостаточности, более 50 баллов - соответствует декомпенсации ПОН.
О прогрессировании полиорганной дисфункции может свидетельствовать устойчивое повышение лейкоцитарного индекса интоксикации на фоне нарастания в плазме крови концентрации токсических соединений промежуточного метаболизма.
Первоочередным этапом в комплексе лечебных мероприятий при ПОН является хирургическое пособие. С учетом тяжести течения полиорганной недостаточности изучены возможности гемосорбции, плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации, установлены особенности механизмов лечебного эффекта и наиболее оптимальные показания к их применению в комплексном лечении данного контингента больных.
Применение данных методов эфферентной детоксикации позволяет снизить уровень летальности в основном при компенсированной полиорганной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту:
• Развитие синдрома полиорганной недостаточности у больных с абдоминальной хирургической патологией сопровождается значительными изменениями гомеостаза. Выраженность нарушений определяется стадией полиорганной недостаточности. Комплексная оценка происходящих изменений возможна при использовании международной системы SAPS II.
• Нарастание интоксикации при полиорганной недостаточности связано с накоплением в плазме крови токсических промежуточных и конечных продуктов метаболизма. На фоне прогрессирования токсемии происходит угнетение неспецифического иммунитета, нарастание анемии, появляется тенденция к гипокоагуляции и усугубляется нарушение гемодинамики в виде увеличения частоты гиперкинетического синдрома.
• Клиническая эффективность гемосорбции, плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации при полиорганной недостаточности определяется степенью элиминации токсических соединений и возможностями иммунокоррекции.
• Уровень летальности при полиорганной недостаточности определяется её стадией и эффективностью коррекции различных звеньев гомеостаза. В стадию компенсации применение эфферентных методов детоксикации позволяет уменьшить летальность более чем на 24 %. В стадию декомпенсации для уменьшения уровня летальности требуются дополнительные методы лечения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности эфферентной детоксикации в коррекции синдрома полиорганной недостаточности у хирургических больных"
выводы
1. При абдоминальной хирургической патологии значение суммы баллов по шкале SAPS II равное 38,0 ± 3,6 и выше указывает на развитие компенсированной полиорганной недостаточности, более 50 баллов - соответствует декомпенсации функции органов и систем.
2. Декомпенсация полиорганной недостаточности сопровождается прогрессирующим повышением лейкоцитарного индекса интоксикации (в 5 - 8 раз), дальнейшим нарушением гемодинамики с преобладанием гиперкинетического типа (в 1,7 раза) и нарастанием дефицита буферных оснований. Степень выраженности нарушений не зависит от этиологии полиорганной недостаточности.
3. В формировании структуры эндогенной интоксикации при полиорганной недостаточности ведущая роль принадлежит промежуточным и конечным продуктам метаболизма, концентрация которых в плазме крови возрастает более чем в 1,5 - 85 раз. Наибольшее значение в нарастании полиорганных нарушений имеют ацетальдегид, этанол, диэтиламин и метилизоцианид.
4. Детоксикационный эффект плазмафереза превышает возможности гемосорбции в выведении токсических соединений промежуточного и конечного метаболизма из плазмы крови в 1,6 -9,7 раза. Эффективность непрямой электрохимической детоксикации в элиминации эндотоксинов значительно менее выражена.
5. Повышение неспецифической иммунореактивности при применении гемосорбции и непрямой электрохимической детоксикации в основном связано с увеличением общей бактерицидной активности сыворотки крови, уровня лизоцима и с активацией системы комплемента. Сеанс плазмафереза не оказывает существенного влияния на показатели неспецифического иммунитета у больных с полиорганной недостаточностью.
6. Клиническая эффективность гемосорбции, плазмафереза и непрямой электрохимической детоксикации наиболее выражена в стадию компенсации полиорганной недостаточности. Их применение позволяет снизить уровень летальности на 17,7 — 29,3 %. В стадию декомпенсации возможности эфферентной детоксикации незначительны.
7. Применение международной системы оценки тяжести состояния SAPS II в комплексном обследовании больного с синдромом ПОН позволяет уточнять степень полиорганной дисфункции, прогнозировать эффективность лечебных мероприятий и исход заболевания. к
Практические рекомендации
1. Объективная оценка тяжести полиорганной недостаточности у больных с абдоминальной хирургической патологией возможна при применении международной системы SAPS II.
2. Комплексное лечение полиорганной недостаточности должно включать, в первую очередь, радикальное хирургическое пособие, направленное, по возможности, на устранение причины заболевания.
3. В стадию компенсации полиорганной недостаточности целесообразно применение плазмафереза, гемосорбции и непрямой электрохимической детоксикации. Количество сеансов должно определяться регрессом клинических проявлений и динамической оценкой тяжести состояния больных по шкале SAPS II.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Джаррар, Анан
1. Абакумов М. М., Лебедев Н. В., Малярчук В. И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. 2001. - № 6. - С. 24 -28.
2. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Лапшина И.Ю. и др. Влияние самостоятельного дыхания с положительным давлением в дыхательных путях на функцию легких у больных разлитым перитонитом // Анест. и реаниматол. — 1987. № 6. — С. 42 — 44.
3. Багдатьев В.Е. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных перитонитом // Хирургия. 1988. - № 2. — С. 77 - 84.
4. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. и др. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных перитонитом // Тез. докл. совместного пленума правления Всесоюз. и Всерос. научных о-ва анестезиологов и реаниматологов. Саратов, 1990.-С. 10.
5. Баранова И.Н., Федоровский Н.М., Федотов П. А. Иммунодиагностика и принципы иммунокоррекции у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости // Вестн. интенсивной терапии. 2000. - № 3 . - С. 29 - 32.
6. Батоцыренов Б.В. Нарушения транспорта кислорода и формирование синдрома эндогенной интоксикации при острых тяжелых отравлениях ядами нейротоксического действия (барбитураты, этанол): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. СПб., 1998.-22 с.
7. Баунов В.А. Эндоинтоксикация при остром панкреатите и методы ее коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ярославль, 1988. — 20 с.
8. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Давыдов Ю.А. и др. Клинические аспекты нарушений адаптационных процессов // Нарушения адаптационных процессов при острой хирургической патологии органов брюшной полости и пути их коррекции. -Ярославль, 1993.- С.3-102.
9. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В. Методы дезинтоксикационной терапии / В кн.: Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях. Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. Ярославль, 2000. - с. 101 -168.
10. Белокуров Ю.Н., Лыскин Г.И., Ратнер Г.А. и др. Хирургическая инфекция. / В кн.: Руководство по гипербарической оксигенации. Под ред. Ефуни С.Н. М., 1986. - с. 143-175.
11. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Граменицкий А.Б. ГБО в лечении перитонита и парезов кишечника // Гипербарическая физиол. и мед. 2003. - № 1. - С. 24 - 35.
12. Васильев И. Т. Механизмы развития эндотоксикоза при острых гной ных заболеваниях органов брюшной полости. // Хирургия. -1995.-№5.-С. 54-58.
13. Васильева О.Е. Дифференциальный подход к лечению больных с РДВС // Тез. докл. совместного пленума правления Всесоюз. и Всерос. научных о-ва анестезиологов и реаниматологов. — Саратов, 1990.-С. 19.
14. Ватазин А.В., Лобаков А.И, Тишенина Р. С. И др. Малопоточная мембранная океигенация крови при разлитом гнойном перитоните. // Анест. и реаниматол. 1997. - № 3. - С. 45 -48.
15. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гиткович В.Е., Гайнулин Ш.М. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему (обзор литературы) \\ Вести, интенсивной терапии. -1996.-№4 .-С. 29-35.
16. Гельфанд Б. Р., Проценко Д. Н, Гельфанд Е. Б и др. Интенсивная терапия сепсиса // Хирургия. 2003. - приложение № 2. - С. 7 -12.
17. Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Лапшина И.Ю., Платонов В.И. Механика дыхания у больных разлитым перитонитом в послеоперационном периоде // Анест. и реаниматол. 1984. — № З.-С. 29-34.
18. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. и др. Печеночно-почечный синдром как компонент полиорганной недостаточности у больных с инфекционно-токсическим шоком. // Анест. и реаниматол. 1985. -№ 4. - С. 3 - 10.
19. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., Топазова Е.Н. Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 73 - 76.
20. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М., 1992.-292 с.
21. Гостищев В. К, Сажин В.П., Авдовенко АЛ. Перитонит. М., 2002.-240 с.
22. Граменицкий А.Б., Рыбачков В.В. ГБО в лечении хирургической инфекции // Гипербарическая физиол. и мед. 2002. - № 4. - С. 31-40.
23. Григорьев П.Я., Гринберг А.А., Тогузова Д.А. и др. Опыт применения Н2-гистаминоблокаторов в консервативном лечении язвенных кровотечениях // Хирургия. 1997. - № 5. - С. 63 - 65.
24. Дорофейчук В. Г. Определение активности лизоцима нефелометрическим методом. // Лабор. дело, 1968. № 1. - С. 28 -30.
25. Ерюхин И.А., Кочетыгов Н.И., Белый В.Я., Поздняков П.К. Системная гемодинамика и регионарная микроциркуляция при разлитом перитоните // Вестн. Хирургии. 1985. - Т. 134, № 2. -С. 41 -46.
26. Ерюхин И.А., Светухин A.M., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике. //Инфекции и антимикробная терапия. — 2002.-Т. 4. № 1. — с. 12-15.
27. Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. СПб: "Logos", 1995. - 304 с.
28. Жадкевич М.М., Каралкин А.В., Башкирова А.Д. Сулейманова Д.С. Фагоцитарная система печени у больных перитонитом // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 88-93.
29. Жадкевич М.М., Матвеев Д.В., Мишнев О.Д. и др. Печеночная недостаточность у больных перитонитом // Вестн. хирургии. -1989.-Т. 144, №8.-С. 24-28.
30. Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Интенсивная терапия хирургического сепсиса // Хирургия. 1999. - № 10. - С. 16 - 20.
31. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989.-512 с.
32. Зильбер А.П. Современные проблемы инфекции и иммунитета в медицине критических состояний / В кн. Актуальные проблемы медицины критических состояний. Петрозаводск, 1994. — с. 84 — 90.
33. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. Кн. I. Медицина критических состояний. Общие проблемы. — Петрозаводск, 1995. -360 с.
34. Зильбер А.П. Цитокиновые каскады и новая концепция критического состояния при септическом шоке / В кн. «Актуальные проблемы критических состояний».- Петрозаводск, 1995.-С.137- 149.
35. Зильбер А.П. Полиорганная недостаточность / В кн. «Актуальные проблемы медицины критических состояний», в. 7. -Петрозаводск, 2000. с. 70 - 102.
36. Иванеева В.М. Опыт применения гипербарической оксигенации в МСЧ-42, травматология // Гипербарическая физиол. и мед. -2003.1.-С. 17-23.
37. Казаков И. В. Гемофильтрационное лечение острой почечной недостаточности у больных реанимационного профиля: Дисс . канд. мед. наук. М. - 1991.
38. Калмансон M.JI. Гипоксия и ее коррекция у больных с острыми отравлениями ядами нейротропного действия: Автореф. дис. . д -ра мед. наук. СПб., 2001. - 40 с.
39. Кандалиев Л.Б. Искусственная оксигенация в интенсивной терапии печеночной недостаточности при острой хирургической патологии // Анест. и реаниматол. 1985. -№ 2. - С. 70 — 73.
40. Ковалев Г.И., Томников A.M., Музлаев Г.Г. Взаимосвязь эндогенной интоксикации и иммунодепрессии в патогенезе черепно-мозговой травмы // Журн. неврол. психиатр, им. С.С. Корсакова. 1995. - Т. 95, № 6. - С. 4 - 5.
41. Кон Е.М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите // Анест. и реаниматол. -2000,- № 2. С. 17-21.
42. Конычев А.В. Синдром полиорганной недостаточности при сепсисе//Вестн. Хирургии. 1988. - Т. 140, № 5. - С. 139- 144.
43. Костюченко А. Л., Вельских А. Н., Тулупов А. Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. — СПб., 2000.-С. 27-54.
44. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей 2-е изд. перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. - 592 е.: с ил.
45. Кулибаба Д.М. Токсико-септический шок при перитоните: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 43 с.
46. Курыгин А.А., Скрябин О.Н., Бурданов А.П., Вагнер В.К. Острые гастродуоденальные язвы в раннем послеоперационном периоде // Вестн. Хирургии. 1989. - Т.142, № 1. - С. 11 - 13.
47. Ларионова В.Б. Использование антиоксидантов в комплексной интенсивной терапии у больных раком легких: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1990. - 36 с.
48. Лебедева Р.Н., Полуторнова Т.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности // Анест. и реаниматол.- 1995.- №2.-С. 83-88.
49. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы (часть 1) // Вестн. интенсивной терапии.- 1999.-№2.-С. 8-9.
50. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы (часть 2) // Вестн. интенсивной терапии.- 1999. -№3.- С. 13 -17.
51. Леонов А.Н. Гипероксия. Адаптационно-метаболическая концепция саногенеза // Бюллетень гипербарической биологии и медицины. 1994. - Т.2. - № 3.4. - С. 40 - 68.
52. Лопаткин Н. А., Лопухин Ю. М. Эфферентные методы в медицине (теоретические и практические аспекты экстракорпоральных методов лечения). М., 1989. - 168 с.
53. Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н. Гемосорбция. М., 1985. -214 с.
54. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1989. -432 е.: с ил.
55. Лупальцев В.И., Гаркуша В.И. Состояние печеночного кровотока при перитоните // Клин, хирургия. 1987. -№ 1. - С. 13-14.
56. Макарова Н.П., Коничева И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анест. и реаниматол. — 1995. — № 6. -С. 4-6.
57. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. -СПб.: МАПО, 1995.-33 с.
58. Малофеева Э.В. Действие эндогенной интоксикации на иммунную систему / В кн: Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях. Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. Ярославль, 2000. - с.93-100.
59. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф., Панин А.Н. Влияние непрямого электрохимического окисления крови на кинетику медиаторов воспаления у септических больных с полиорганной недостаточностью // Вестн. интенсивной терапии. 2000. - № 1.-С. 25-28.
60. Маргулис М.С., Савченко В.Б., Гликман Ю.Д. и др. Послеоперационная острая печеночно-почечная недостаточность //Хирургия. 1984.-№7.-С. 102-105.
61. Маянский А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза. — Киев, 1993.
62. Маянский А.Н. Фагоцитоз: проблема и перспективы // Вестн. РАМН. 1993.-№4.-С. 3-8.
63. Мороз В. В., Неверии В. К., Галушка С. В. и др. Клиническая оценка кислородного долга у больных с полиорганной недостаточностью. // Анест. и реаниматол. 2000. - № 6. - С. 2 9-34.
64. Николаев В. Г. Метод гемокарбоперфузии в эксперименте и клинике. Киев, 1984. - 144 с.
65. Никифоров Ю. В., Лебедева Р. Н., Чудаков И. Е., Грязнов С. В. Внепочечное очищение крови у больных с полиорганной недостаточностью: результаты, прогностические критерии. // Анест. и реаниматол. 1997. - № 3. - С. 42 - 45.
66. Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. Способ определения "средних молекул" // Лаб. Дело. 1991. - № 10. - С. 13-18.
67. Оболенский С.В., Малахова М.Я. Лабораторная диагностика интоксикаций в практике интенсивной терапии. СПб, 1991. -С.16.
68. Онищенко Н.А., Сускова B.C., Цыплин А.Б. и др. полиорганная недостаточность как проявление иммунной дисрегуляции репаративных процессов в органах при критических состояниях // Анест. и реаниматол. -2001. № 3. - С. 54 - 58.
69. Парфенов А.Л., Амчеславский В.Г., Демчук М.Л., Арефьева И.А. Эндогенная интоксикация и ее лечение с применением гипохлорита натрия у нейрореаниматологических больных // Анест. и реаниматол. 1997. - № 3. - С. 62 - 65.
70. Пермяков Н.К., Зимина Л.Н. Острая почечная недостаточность. -М.: Медицина, 1982. 240 е.: с ил.
71. Петросян Э.А., Каде А. X., Петровский А. Н., Погосян А. Э. Использование гатрия гипоъхлорита в лечении гнойного желчного перитонита. // Материалы Всероссийской конференции хирургов 3 -5 октября 2001 г. Ставрополь, 2001 - С. 37.
72. Петросян Э.А., Оноприев В.И., Дубинин О.В. и др. Окислительные методы в комбинированном лечении желчного перитонита // Вестн. интенсивной терапии. 1998. - № 4 . - С. 63 -64.
73. Попова Е.А. Прогнозирование, профилактика и коррекция эндотоксикозов у ожоговых больных. Авторсф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 2000. - 40 с.
74. Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Чуванов М.В. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения хирургического сепсиса // Хирургия.- 1999.-№ 10.-С. 13-15.
75. Руднов В.А. Сепсис. Терминология, патогенез, оценка тяжести и интенсивная терапия (современные представления) // Вестн. интенсивной терапии. 1997. - № 3 . - С. 33 — 39.
76. Рут Г. Кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс (пер. с англ.). М., 1978. - 120 с.
77. Рыбачков В.В., Малафеева Э.В. Природа и механизмы эндогенной интоксикации // Клиника и лечениеэндоинтоксикации при острых хирургических заболеваниях. -Ярославль, 1986. С.5-43.
78. Рыбачков В.В. Эндогенная интоксикация при неотложных хирургических заболеваниях: Афтореф. дис. . доктора мед. наук. М., 1988.- 45 с.
79. Рыбачков В.В., Белокуров Ю.Н. Действие эндогенной интоксикации на различные системы организма / В кн.: Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях. Под ред. Белокурова Ю.Н., Рыбачкова В.В. -Ярославль, 2000.-c.55 101.
80. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М.: Медицина. -1994.- 368 с.
81. Рябов Г. А., Азизов Ю. М. Роль оксида азота как регулятора клеточных процессов при формировании полиорганной недостаточности. // Анест. и реаниматол. 2001. - № 1. — С. 8 — 13.
82. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анест. и реаниматол. 1999. - № 6. - С. 28 - 33.
83. Санников П. Г., Ситников В. А., Стяжкина С.Н., Ремнякова А. В. Применение низкоконцентрированных растворов гипохлорита натрия в лечении гнойного пиелонефрита. // Материалы Всероссийской конференции хирургов 3 -5 октября 2001 г. -Ставрополь, 2001 С. 91.
84. Сазонов А. М., Эндер J1. А., Лобаков А. И. и др. Плазмаферез в комплексном лечении тяжелого хирургического эндотоксикоза: методические рекомендации. М., 1985. - 47 с.
85. Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных // Хирургия. -2002. № 9 - 10. - С. 51 - 57; 60 - 69.
86. Сизов Д.Н., Костюченко А.Л., Вельских А.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях // Анест. и реаниматол. 1998. - № 2. -С. 22-25.
87. Симбирцев С.А., Беляков Н.А., Конычев А.В. Синдром полиорганной недостаточности // Анест. и реаниматол. 1988. -№ 2. - С. 73 - 78.
88. Смирнова О. В., Кузьмина Т. А. Определение бактерицидной активности сыворотки крови методом фотонефелометрии. //ЖМЭИ, 1966.-№4.-С. 8- 11.
89. Сыромятникова Е.Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите. Клин. лаб. Диагностика. -2000.-№ 10.-С. 15-16.
90. Талипов Ш.Н., И. Тулеев. Опыт применения ГБО терапии больным с разлитым перитонитом у детей // Гипербарическая физиол. и мед. 2003. - № 2. — С. 27.
91. Тарасенко С. В., Пашкин К. П., Копейкин А. А., Петюшкин В. Н. Применение натрия гипохлорита и внутрисосудистого лалерного облучения крови в комплексном лечении ургентных хирургических больных. // Вестник хирургии. — 2001. — т. 160. -№ 1.-С. 89-91.
92. Терновой К. С., Земсков В. С., Колесников Е. Б., Машков О. Б. Сорбционная детоксикация в хирургической клинике. — Кишинев, 1985.-235 с.
93. Тимохов В. С, Яковлева И. И. Патогенетические принципы заместительной почечной терапии у больных реанимационного профиля. // Анест. и реаниматол. 2001. - № 6. - С. 73 - 76.
94. Тихомиров B.C., Яковлева И.И., Калашникова Е.А., Ипатьева Е.И. Содержание в плазме цитокинов и их клиренс при постоянной гемофильтрации у больных с сепсисом и полиорганной недостаточностью // Анест. и реаниматол. 1997. -№ 3. - С. 59-62.
95. Украинцев А.И. Гемокарбосорбция и гемоспленосорбция в комплексном лечении распространенного перитонита, осложненного полиорганной недостаточностью: Дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1993. - 154 с.
96. Фальковский Г.Э. Респираторный дистресс-синдром взрослых // Анест. и реаниматол. 1989. - № 4. - С. 68.
97. Федоровский Н. М. Комбинированная эфферентная детоксикация в комплексном лечении перитонита. // Автореферат дисс. . доктора мед. наук.- М., 1993.
98. Федоровский Н.М., Гостищев В.К., Долина О.А. Методика непрямой электрохимической детоксикации в комплексном лечении синдрома эндоинтоксикации // Вестн. интенсивной терапии. 1993. - № 1 . - С. 31 - 33.
99. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация // Анест. и реаниматол. 1995. - № 6. - С. 46 - 51.
100. Филиппович Н.Е., Кирковский В.В., Николайчик В.В. и др. Клинико-биохимическая характеристика печеночной недостаточности при перитоните // Клин. мед. 1988. - Т. 66, № 7.-С. 93-96.
101. Французов В.Н., Ефименко Н.А., Шестопалов А.Е. и др. Интенсивная терапия тяжелых форм анаэробнойнеклостридиальной инфекции мягких тканей // Хирургия. 1999. -№ 10.-С. 21 -23.
102. Харланова Н.Г., Ломов Ю.М. Синдром печеночно-почечной недостаточности при эндотоксиновом шоке // Анест. и реаниматол. 1993. - № 2. - С. 24 - 27.
103. Цыбуляк Г.Н., Самохвалов И.М. Полиорганная недостаточность при тяжелой хирургической патологии // Вестн. хирургии. 1987. - № 4. - С. 137- 142.
104. Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии. Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1990. - № 4. - С. 3-8.
105. Чаленко В.В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при синдроме полиорганной недостаточности // Анест. и реаниматол. 1998. - № 2. - С. 25 - 30.
106. Чурляев Ю. А., Григорьев Е. В., Шерстобитов А. В. и др. Характеристика некоторых компонентов системной воспалительной реакции у больных с распространенным перитонитом. // Анест. и реаниматол. 2003. - № 2. - С. 31 - 33.
107. Шано В.П., Нестеренко А.Н., Гюльмамедов Ф.И., Гюльмамедов П.Ф. Сепсис и синдром системного воспалительного ответа // Анест. и реаниматол. 1998. - № 4. - С. 60 - 65.
108. Шахов Е. В, Арликов В. М. , Муравьев А. В. Хирургические методы детоксикации. -11. Новгород, 1991.- 190 с.
109. Шепилова Ж.И., Балякин С.О. Диагностическое значение определения средних молекул при некоторых деструктивных патологических процессах // Лаб. дело. 1984. - № 9. - С. 5 - 6.
110. Шептунов Ю. М., Тургунов Е. М., Акимжанова И. Ю. Оксигенотерапия послеоперационного перитонита. // Всероссийская конференция хирургов, посвященная 80- летию профессора Р. П. Аскерханова. Махачкала, 2000. - С. 168 - 169.
111. Шестопалов А.Е., Кишкун А.А., Белов В.А., Дьяков С.В. Ранняя диагностика острой почечной недостаточности у больных перитонитом // Анест. и реаниматол. 1989. - № 2. - С. 56 - 58.
112. Шиманко И.И. Комплексная детоксикация у хирургических больных с острой печеночно-почечной недостаточностью // Детоксикация в хирургии: Тез. докл. респ. симп. Махачкала, 1989.-С. 91-94.
113. Шугаев А.И., Зиневич В.П. Эндогенная интоксикация при остром панкреатите // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 1989. - № 3. - С. 126-130.
114. Эвентов В.Л., Андрианова М.Ю., Богорад И.В. Использование электролизного гипохлорита натрия в клинической практике для детоксикации и дезинфекции // Вестн. интенсивной терапии. -1998.-№2.-С. 43-46.
115. Эндер Л.А., Лобаков А.И., Ватазин А.В. и др. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при гнойном перитоните // Анест. и реаниматол. 1989. - № 3. - С. 25 - 28.
116. Яковлева И.И., Тихомиров B.C., Ляликова Г.В. и др. Система комплемента при гемофильтрации у больных с полиорганной недостаточностью // Анест. и реаниматол. 1999. - № 1. — С. 23 — 26.
117. Яковлева И.И., Тимохов B.C. Патогенез и лечение респираторного дистресс-синдрома взрослых у больных с полиорганной недостаточностью // Анест. и реаниматол. 1996. -№ 1.-С. 75-81.
118. Ackerman М., Evans N., Ecklund М. Systemic inflamatory Responce Syndrome, Sepsis and Nutritional support // Crit.Care Nurs Clin.of North Am. -1994. Vol. 6. - P. 321 - 340.
119. Andrade M.A., de Araujo I.D. Postoperative acute kidney failure: comparative stady in abdominal surgery // Rev. Paul. Med. 1991. -Vol. 109, №3.-P. 97-101.
120. Angus D., Linde Zwirble W., Lidicker J. et al. epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome and associated costs of care.// Crit. Care Med. - 2001.; 29; 7; 773 - 790.
121. Angus D., Wax R. Epidemiology of sepsis: An update // Crit. Care. Med. 2001. - Vol. 29, № 7. - P. 815 - 830.
122. Baue A.E. Multiple, progressive, or sequential systems failure: a syndrome of the 1970's // Arch. Surg. 1975. - Vol. 110. - P. 779 -781.
123. Baue A.E. Multiple organ failure introduction // World J. Surg. -1996. — Vol. 20, № 4. — P. 385.
124. Baue A.E. Multiple organ failure: patient care and prevention. St. Louis: Mosby Year Book, 1990.
125. Bernard G.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American-European consensus conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination // Amer. J. Resp. Crit. Care. Med. 1994. - Vol. 149, № 3. - P. 818 - 824.
126. Bone R.S. Sepsis, sepsis syndiome and the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) // JAMA. 1995. - Vol. 273, № 2. - P. 155 - 156.
127. Bone R.S. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and not know about cytokine regulation // Crit. Care. Med. 1996. - Vol. 24, № 1. - P. 163 - 172.
128. Bone R.S. Sir Isaak Newton, sepsis, SIRS and CARS // Crit. Care Med.- 1996.-Vol. 24, №7.-P. 1125 1128.
129. Borzotta A.P., Polk H.C. Multiple system organ failure // Surg. Clin. North. Amer. 1983. - Vol. 63, № 2. - P. 315 - 336.
130. Brown C., Dhurandhar H.N., Barrett J. et al. Progression and resolution of changes in pulmonary function and structure due to pulmonary mocroembolism and blood transfusion // Ann. Surg. -1977. Vol. 185, № 1. - P. 92 - 99.
131. Calvet M., Yoshikava T. Infection in diabetes // Infec. Dis. Clin. North Amer. 2001. - Vol. 15, № 2. - P. 128 - 142.
132. Castella X., Artigas A., Bion J., Kari A. A comparison of severity of illness scoring systems for intensive care unit patients: Results of a multicenter, multinational study // Crit. Care Med. 1995. - Vol. 23, №8.-P. 1327- 1335.
133. Chen T.S., Friedman H.S., Smith A.J. Hemodinamic chages during hemodialysis: Role of dialysate // Clin.Nephrol. 1983. - Vol. 20, № 4.-P. 190- 194.
134. Coraim F., Coraim H.P., Laufer G. Die Verbesserung des therapieresistenten Kreislaufversegens und des akuten Lungenversagens durch die kontinuierliche arteriovenose Hamofiltration (CAVH) // Intensivmedizin. 1987. - Vol.24. - P. 280 -282.
135. Cote R.J., Rosenblum M., Telzak E.E. et. al. Disseminated Pneumocystis carinii infection causing extrapulmonary organ failure: clinical, pathologic and immunohistochemical analysis // Med. pathol. 1990. - Vol. 3,№ l.-P. 25-30.
136. Cox S.C., Norwood S.H., Duncan C.A. Acute respiratory failure: mortality associated with underlying disease // Crit. Care Med. -1985.-Vol. 13, №6.-P. 1005- 1008.
137. Cullen D., Civetta J., Briggs B. et al. Therapeutic Intervention Scoring System: A method for quantitative comparison of patient care // Crit. Care Med. 1974. - Vol. 2. - P. 57.
138. Demierre В., Kramer P., Spoerri O. Cerebral edema: treatment by continuous arteriovenous hemofiltration // " Kramer P. (ed) Arteriovenous hemofiltration. — Springer; Berlin; Heidelberg; New York, 1985.-P. 174.
139. Dinarello C.A. Cytokines as mediators in the pathogenesis of septic shock // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1996. - Vol.216. - P. 133165.
140. Dinarello C.A., Gelfand J.A, Wolf S.M. Anticytokine strategies in the treatment of the systemic inflammatory response syndrome. JAMA. — 1993.-Vol. 269, №14.-P. 1829-1835.
141. Donnelly S.C., Strieter R.M., Kunkel S.L. et al. Interleukin-8 and development of adult respiratory distress syndrome in at-risk patient groups // Lancet. 1993. - Vol. 341, № 8846. - P. 643 - 647.
142. Duan Z.Q. Treatment of 10 cases of multiple organ failure // Chung Hua Wai Ко Tsa Chin. 1989. - Vol. 27, № 10.-P. 607-609, 638.
143. Enayati P., Fong Y. Стратегия нейтрализации цитокинов при экспериментальном сепсисе / В кн.: Сепсис и антибактериальная терапия. Сборник статей и рефератов под ред. Трещинского А.И. и Саенко В.Ф. Киев, 1997. - с. 13.
144. Fink A., Geva D., Zung A. et al. Adult respiratory distress syndrome: roles of leukotriene C4 and platelet activating factor// Crit. Care Med. 1990.- Vol. 18, №9.-P. 905-910.
145. Friedman G., Silva E., Vincent J. Has the mortality of septic shock changed with time // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26. - P. 2078 -2086.
146. Fry D.E. Multiple system organ failure // Burg. Clin. North. Am. -1988. -Vol.5. -P.107-122.
147. Fry D.E. Multiple system organ failure. St. Louis: Mosby Year Book, 1992.
148. Gallagher T.J., Civetta J.M., Kirby R.R. Terminology update: Optimal PEEP // Crit. Care Med. 1978. - Vol. 6, № 5.-P. 323 -326.
149. Gallice P., Lai E., Brunet P. et al. In vivo accumulation of sodium pump inhibitor by normal and uremic erythrocytes // Int. J. Artif. Organs. 1993.-Vol. 16,№3.-P. 120-122.
150. Gando S., Kameue Т., Nanzaki S. et al. Cytokines, soluble thrombomodulin and disseminated intravascular coagulation in patients with systemic inflammatory response syndrome // Thromb. Res. 1995. - Vol 80, № 6. - P. 519 - 526.
151. Garber B.G., Habert P.C., Yelle J. D. et al. Adult respiratory distress syndrome: a systematic overview of incidence and risk factors // Crit. Care Med. 1996. - Vol. 24, № 4. - P. 687 - 695.
152. Gurll N.J., Damianos A.J., The role of histamine and histamine receptors in the patogenesis and treatment of erosive gastritis // World J. Surg. 1981. - Vol. 5, № 2. - P. 181 - 187.
153. Harris B.H., Gelfand J.A. The immune response to trauma // Semin. Pediatr. Surg. 1995. - Vol. 4, № 2. - P. 77 - 82.
154. John A., Weigelt M.D. Current concepts in the management of the adult respiratory distress syndrome // World J. Surg. 1987. - Vol. 11, №2.-P. 161 - 166.
155. Keene A., Cullen D. Therapeutic Intervention Scoring System: Update 1983 // Crit. Care Med. 1983. - Vol. 11. - P. 1.
156. Lalonde C., Youn Y.K. et al. Lung oxidant changes after zymosan peritonitis: relationship between physiologic and biochemical changes
157. Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol. 146, № 5 (Part 1). - P. 1272 -1278.
158. Lekander B.J., Cerra F.B. The syndrome of multiple organ failure // Crit. Care Nurs. Clin. North. Amer. 1990. - Vol. 2, № 2. - P. 331 -342.
159. Livingston В., Mac Kirdy F., Howie J. et al. Assessment of the performance of five intensive care scoring models within a large Scottish database // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, № 5. - P. 1820 - 1827.
160. Lopez Messa J.В., Garcia A. Acute polyneuropathy in critically ill patients//Intensive Care Med. 1990. - Vol. 16, № 3. - P. 159 - 162.
161. Martone W., Jarvis W., Culver D., Haley R. Incidenc and nature of endemic epidemic nosocomial infections. In: Hospital infections. 3 rd ed. Eds. J.V. Bennett, P.S. Brachman. Boston: Little, Brown and Co,1992.-p. 577-596.
162. Mclntyre M., Kurtz J.B., Selkon J.B. Prevalance of antibodies to 15 antigens of Legionellaceae in patients with community-acquired pneumonia//Epidemiol. Infect.- 1990.-Vol. 104, № 1.-P. 39-45.
163. Menguy R. Role of gastric mucosal energy metabolism in the etiology of stress ulceration // World J. Surg. 1981. - Vol. 5, № 2. - P. 175 -180.
164. Moreno R., Miranda D.R., Fidler V., Van-Schilfgaarde R. Evaluation of two outcome prediction models on an independent database // Crit. Care Med. 1998. - Vol. 26, № 1. - P. 50 - 61.
165. Petty T.L., Ashbaugh D.G. The adult respiratory distress syndrome: clinical features, factors influencing prognosis and principles of management // Chest. -1971.- Vol. 60. P. 233 - 239.
166. Punukollu R.C., Gopalswamy N. The hepatorenal syndrom // Medical Clinics of North America. 1990. - Vol. 74, № 4. - P. 933 - 943.
167. Reis M. The therapeutic intervention scoring system: one single tool for the evaluation of workload, the work process and management? // Intens. Care Med. 1997. - Vol. 23. - P. 615.
168. Richards W.O., Scovill W.A., Shin B. Opsonic fibronectin deficiency in patients with intra-abdominal infection // Surggery. 1983. - Vol. 94, №2.-P. 210-217.
169. Runcie C., Ramsay G., Intraabdominal infection: Pulmonary Failure // World J. Surg. 1990. - Vol. 14, № 2. - P. 196 - 203.
170. Salgado A, Boveda JL, Monasterio J. et al. Inflammatory mediators and their influence on haemostasis // Haemostasis. 1994. - Vol.24. -№ 2. -P.132-138.
171. Salvo I., de Cian W., Musicco M. et al. The Italian SEPSIS study: preliminary results on the incidence and evolution of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intens. Care. Med., 1995, 21, suppl. 2, 244-249.
172. Secor V.H. Multiple organ dysfunction/failure. Pathophysiology and clinical implications. 1996 Mosby - p. 3, 407.
173. Schlag G., Redl H. Mediators of injury and inflammation // World J. Surg. 1996. - Vol. 20, № 4. - P. 406 - 410.
174. Schnittger V. Effect of carbon monoxide poisoning and hyperbaric oxygen treatment on neutrophil and endothelial cell functional responses in patients and healthy controls // Undersea&Hypcrbar. Med. 2000. - 27 (suppl): abstr. 43.
175. Sculier J.P., Paesmans M., Markiewics E., Berghmans Th. Scoring systems in cancer patients admitted for an acute complication in a medical intensive care unit // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, № 8. -P. 2786-2792.
176. Sieberth H. G., Kierdorf H. As continuous haemofiltration superior to intermittent dialysis and haemofiltration treatment? // Adv. Exp. Med. Biol. 1989. - Vol. 260. - P. 181 - 192.
177. Siegel I.H. Cardiorespiratory manifesations // Surg. Clin. N. Amer. -1983. Vol. 63, № 2. - P. 379 - 400.
178. Silen W., Merhav A., Simson J.N.L. The pathophysiology of stress ulcer disease // World J. Surg. 1981. - Vol. 5, № 2. - P. 165 - 174.
179. Simms H.H., D'Amico R. Polymorphonuclear leukocyte dysregulation during the systemic inflammatory response syndrome // Blood. -1994. Vol. 83, № 5. - P. 1398-1407.
180. Small N., Messiah A., Edouard A. et al. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma // Intens. Care. Med. 1995. Vol. 21, № 10. - P. 813- 816
181. Smoemaker W.C., Appel P., Czer L.S.C. Pathogenesis of respiratory failure (ARDS) after hemorrhage and trauma. 1. Cardiorespiratory patterns preceding the development of ARDS // Crit. Care Med. -1980. Vol. 8, № 9. - P. 504 - 512.
182. Storck M., Hartl W.H., Zimmerer E., Inthorn D. Comparison of pump-driven and spontaneous continuous hemofiltration in postoperative acute renal failure // Lancet. 1991. - Feb 23. - Vol. 337. - P. 452 -455.
183. Tilney N.L., Bayley G.L., Morgan A.P. Sequential system failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: an unsolved problem in postoperative care // Ann. Surg. 1973. - Vol. 178. - P. 117 - 122.
184. Tran D.D., Groeneveld А.В., Nauta J.J. et al. Age, chronic disease, sepsis, organ system failure, and mortality in a mcdical intensive care unit // Crit. Care Med. 1990. - Vol. 18, № 5. - P. 474 - 479.
185. Trunkey D.D. Shock trauma // Can. J. Surg. 1984. - Vol. 27, № 5. -P. 479-483.
186. Waldhausen E., Kesser G. Lahmunger durch lohlenhydrate unter der intensivtherapie // Anaesthesist. 1991. - Vol. 40, № 6. - P. 332 -338.
187. Wang S. Clinical patents and stages of multiple organ failure in the elderly // Chung Hua I Hsues Tsa Chih. 1990. - Vol. 70, № 5. - P. 241 -243.
188. Ward P.A., Johrson K.J., Till G.O. Current concepts regarding adult respiratory distress syndrome // Ann. Emerg. Med. 1985. - Vol. 14. - P. 724.
189. Warnholtz A., Slater A.D., Golper T.A. Continuous arteriovenous hemofiltration in the critically ill patient // J. Ky. Med. Assoc. 1991. Vol. 89, №3.-P. 111-114.
190. Weg J.G. Oxygen transport in adult respiratory distress syndrome and other acute circulatory problems: relationship of oxygen delivery and oxygen consumption // Crit. Care Med. 1991. - Vol. 19, № 5. - P. 650-657.
191. Weigelt J.A. Current concepts in the management of the adult respiratory distress syndrome // World J. Surg. — 1987. Vol. 11, № 2.-P. 161 - 166.
192. Werdan K, Pilz G. Supplemental immune globulins in sepsis: a critical appraisal // Clin. Exp. Immunol. 1996. - Vol. 104, № 1. - P. 83 - 90.
193. Wynckel A., Wuillai A., Poncet A. et al. // Continuous Hemofiltration Therapies: Proceeding in I. C. U. Abstracts. Paris, 1996. - P. 27.
194. Zimmerman J., Knaus W., Wagner D et al. Prognostic systems in intensive care: How to interpret an observed mortality that is higher than expected? Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28, № 5. - P. 258.