Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гемосорбция и ультрафиолетовое облучение аутокрови у больных бронхиальной астмой, перенесших гломэктомию

МИНИСТЕРСТВО ЦДРАВООХР1НЕНИЯ РФ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ЗДИЦШСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н.А.СШАЖО

Смирнова Наталья Вильгальмовна

ГЕМОСОРБЩЯ И УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ АУТОКРОВИ У БОЛЬНЫХ ИОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ,

перенесших гломэгашш

14.00.27 - "ХИРУРГИЯ"

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медштииских наук

На правах рукописи УЦК 615.38:616.248 - 089

Москва 1993

Работа выполнена та кафодре обшей хирургии медицинского факультета Пегрозаводского государственного университета.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Е.С.Карашуров

Официальные'оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.М.Смаков Доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Шуркалин

Ведущее учреждение - Научный центр хирургии Российзкой академии медицинских наук

Защита состоится " 1УЯ- ' ^ О ' 19ЭЗГ. на заседании Специализированного Совета Д - 084.08.ПЗ. при Московском ордена Трудного Красного Знамени шдацпнском стоматологическом институте им.Я.А.Семашко ( 103473, К- 473, г.Москва,ул.Делегатская, 20/1).

С диссертацией могно ознакомиться в библиотеке института " ' 'орат

разослан

Учений секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских

наук, профессор

И. В.Ярема

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш.

За последите года, в связи с ростом заболеваемости броп-агальной астмн (БА), к ней обращено все большее внимание торп-иевтов,иммунологов,аллергологов,а также и хирургов.Заболеваемость ЕА среди населения составляет ог 1-2 до б" (А.Д.Ддо, 1902., Н.Я.Перов,Г. Б.Федосеев, 1984,1987, А. Г.Чучалин,В. . Внц-кий,1987, B.T.BntcKer ,д,у .HendrLck, ,1983). Отмечается дальнейший рост заболеваемости,его распространенность и более тяжелое течение. На это указывают многие авторн,последняя тенденция касается многих стран.По даинш А.ГДучалина (1985)ЕА в структуре заболеваемости занимаем 3-4 место.Рост заболеваемости ЕА непосредственно связан с научно-техническим прогрессом,урбанизацией общества.Появилось множество новых впдов аллергенов: продукты переработки неорганической и органической химии,увеличение количества синтетических материалов и вешеств, применяемых в биту,средства парфюмерии и косметики,значительное нарушение в экологической среде.многочисленные кодика-ментознне средства (А.Д.Ало,1982.,1984, М.Э.Гершвин 1984,П.К. Булатов 1976,Н.В.Путов, Г.Е.Федосеев,1984). ЕА может развиваться в любом возрасте: у Г/2 она начинается в дестве, 30<* больных- в возрасте до 40 лет,заболеваемость БА среди мужчин и яешшн в зрелом возрасте одинакова (А.ГДучалин, 1985,1987). Наиболее распространена инТюкционио-завясимая гТюрма ЕА, на долго которой приходится, по данным отечественных авторов 66,2-98^ (E.H.Сидоренко,1974).Кзкеяился и характер течения FA, в последние годы стали преобладать тяжелое и средней тяжести течение ЕА.Наряду о этим -частая инвалкдизация больных,ран-шв! переход к кортикостероидкой терапия,увеличение их доз, бесконтрольное применение симпаттмикетиков. Наряду с этим увеличивается и смертность при ЕА (А.Д.Адо,19С2). По материалам ВОЗ, в мире ежегодно уипррет от ЕА около 2млн.человек ( А.Г.Чучалин,1985). Причинами смертных лсходов у больных ЕА является:развитие тяяелой дахательно:: недостаточности, развитие декомпенсации сердечно:"5, деятельности по пргво-гелудочковому типу, спонтанный пневмоторакс,трог.боз легочной аптерпи, осложнения с^ртпкостеропдноГг траке::.'Ч?с?::т:сь случаи внозапго'х сг.ерттх исходов на гт-эоте приступу»

удушья от асфиксия {В.В.Наместников 1976, Н.В.Путов, Г.Е. Федосеев, 1984, Ы.Э.Гершвш, 1984).

Учитывая вышесказанное,клиницисты различных специальностей пытаются найти новые и более эффективные метода терапии ЕА. Недостаточная эффективность применяемых средств в лечении ЕА в последнее время привлекала внимание торакальных хирургов к данной проблеме,к поискам оптимальных хирургических методов лечения БА (С.И.Хабячев и соавт.,1965, Е.С.Карашуров,1969, 1985-1989, Е.И.Мешатшн, 1.Я.Альперин,1978,Н.С.Королева 1980, Е.И.?утковский,1971, Г.М.Сыаков ISe&,Q)imLircv-Scokoc/i. 1975, P. Kiszgef- ,1985, IV. Kuaf e.Ct ,1985). Оперативные вмешательства .(тчомэктомия с денервацией синока-ротвдной зоны,денервация корня' лёгкого) изменяют иммунологическую реактивность: отмечается снижение концентрации Т-лим-фоцитов обшх, Т-хелперов и повышение показателей 0-клеток, иммуноглобулинов классов G и Е, циркулирующих иммунных комплексов (Е.С.Карашуров и соавт.,1988, Г.М.Смаков,198б).

У 21% больных в раннем послеоперационном периоде и у 30$ больных в отдаленных сроках односторонняя гломэктомия не дает полоюгаелышх результатов ( Е.С.Каращуров и соавт., 1988),у данной группы больных сохраняются приступы удушья или затрудненное дыхание, они вшуяденк принимать глтко-кортикостероидн и сшпатомиметики, а в некоторых случаях увеличивать их дозы. Последнее вынуждает искать новые метода иымун око р рил; руте ft терапии, В последнее время в терапии ЕА стали применять гемосорбцию (Ю.М. Лопухин,1981, Б. А. Насонова, 1983, А.ГДучалин и соавт. ,1981-1983, Т.А.Кравец, 1984, Г.А.Керимли,1986, Н.Г.Евсеев,1987 ч другие). Б литературе нет работ, появяшвнннх применению ГС у больных бронхиальной астмой, перенесших гломэктомига.

Проблема использования ультрафиолетового облучения аутокровк (УФОАК) также у данной группы больных в литературе . не освещена. . ..

Цель и задачи исследоватия. . s

Основная цель нашего исследования состояла в том.чтобы изучить целесообразность проведения геиосорбщш и ультрафиолетового облучения аутокрови у больных ЕА, после глшэкто-¡.лк, определить показания и противопоказания к применению

данных методов.

Для достижения этой целя потребовалось решение следующих задач: I.Изучить особенности изменения кляичебких,биохимических показателей,пказателей интоксикации, кислотно-щелочного состояния (КЩС) функции внешнего дахашя (ОВД), центральной гемодинамики до и после проведения ГС и УФОАК.

2. На основании полученшх данных изучить эМвктивность проведения ГС и УФО АК у больных ЕА,перенесших гломэктомию, с учетом тех изменений,которые происходят после опэрацот.

3. Разработать оптималыше режитн проведения ГС и УФО АК у данной группы большое, с учетом осложнений,возникающих при их проведении.

4. Провести сравнительную характеристику сорбентов, при-меняемих при ГС ( СКН-ЗК, СКН-4М, СКГ -6А Ш, УВА) по ш-нлческим, биохимическим и иммунологическим показателям.

5. Основываясь на показателях клеточного и гуморального звеньев и иммунитета, интоксикации, КЩС.ФВД и клинические признаки. Определить показания и противопоказания для проведения ГС и УФОАК у больных ГА, перенесших гломэктомию.

6. Дать рекомендации по проведению ГС и УФОАК у данной группу большие.

Научная новизна: С учетом изменений иммунологической реактивности у больннх ЕА, под влиянием гломэктомии проведена коррекция этих расстройств путём проведения ГС и УФОАК.Изучена иммунологическая реакпзность у больннх БА,перенесших гломэктомию,под влиянием ГС и УФОАК. Проведена сравнительная оценка сорбентов,применяемые для проведения ГС,определены более четкие показания и противопоказания для проведения ГС и УФОАК у данной грунты болыгах.

Практическая значимость.: С .учетом изменений иммунологической реактивности определены показания и противопоказания для проведения ГС и У5>0А"{ у больннх ЕА, перенесших гло.тактомип. Даны рекомендации по проведению ГС и УФОАК у данной групгш больннх.

Апробарпя работы. Результата исследований и основное поло-яеняя работа лолепзда и обсугттанн на заседаниях апрельского научного общества хтургов (г.Пэтрозпвод-;г-.,1?07,1'?£?), на заседании Республизакского общества хирургов и -

'гов (г.Петрозаводск,1991), на ХШ и Х1У республиканских научно-практических конференциях хирургов (г.Петрозаводск, 1988,1990), на научно-практической конференции "Становление и развитие здравоохранения на Октябрьской железной дороге в период с 1837 по 1987 г." (Ленинград,1987), на семинаре " экстракорпоральные методы детоколкацип "(Ленинград, 1988), на научной конференции хирургов Октябрьской железной дороги и Карелия (Петрозаводск,1991), на научной конференции хирургов Северо-Запада РФ { Петрозаводск, 1992). .

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Реализация результатов работа

ГС и УФО АК используются в терапии больннх бронхиальной астмы в работе хирургического отделения Отделенческой больницы ст.Петрозаводск.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включающих разделы: введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Б диссертацию включен 3 рисунка и 38 таблиц. Список литературы содержит 325 источников, из г га 256 отечественных и 69 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические характеристики больных, которым проводили хО и УФОАК.

В ходе работы, для реиения задач были набраны 2 клиютес-кие группы больных - группа, которым проведена ГС и вторая группа, которой проведено УФОАК. Выделение этих двух групп было вызвано поисками оптимальннх методов неспецифическоЧ иммунокоррекция у больных БА после оперативного вмешательства.

В настоящее время ГС применяется.при различной патологии. А.Г.Чучалин (1983,1909,1990) указывает на перспективность применения ГС в терапии ишунокомплексных заболеваний лишь, позволяющей снизить доэн глюкоког^икостероидов и других медикаментозных средств, Еолъшой интерес представляет феномен

■постсорбционном резком повышении нечувствительности организма к лекарственным препаратам, У болышх ЕА это относится прежде всего к кортикостероидам, бронхолт??икам (Т.А.Перце-ва,1984, К.А.Масуев,1Р83, Л.Н,Гавриленко и соавт.,1988, А.Г.Чучалин, 1982,1989,3990).

Нашу клиническую группу, которой проведена ГС, составили 122 больных,БА (инфекциошгзависимая - 96,7^,атопичоская -3,3 поступившие в клинику для оперативного лечения и повторно для проведения других инвазкьлнх методсв терапии, в связи с сохранением приступов удушья после оперативного вмешательства.

Большая часть из них находилась в наиболее трудоспособном возрасте (до 51 года)- 6f$ патентов, продолжительность заболевания свыше 5 лет отмечена у 70,55? больных, тяжелое течение заболевания - у 55,7??. Почти все больные тлели различную сопутствующую патологию (хронический бронхит, заболевание ЛОР-органов,гипертоническую болезнь). 65,пациентов поступили в клинику с частыми приступами удушья, 2/3 тлели клинические признаки дыхательной недостаточности,48,4^ больных были гормонозависпмши.

ГС проведена у 103 Зольных (84,43) оперированных по поводу ЕА: у 102 - выполнена односторонняя гломэктомия с частичной денервацией синокаротидноИ зоны, 7 I -операция Димитрова-Сокоди слева; без оперативного лечения ГС проведена у 19 больных ЕА (16,7^). Всего проведено 217 сеансов ГС: по I сеансу - у 41 больного, по 2 - у 69, по 3-у 10, по 4 сеанса -у Я больннх.

Анализируя полученные результаты мы пришли к выводу, что проведение более 2 сеансов ГС с интервалом в 5-7 дней целесообразно,т.к. большее количество сеансов приводит к срыву компенсаторных механизмов. Отмечено 38 осложнений у больных технического порядка. Повышение давления перед колонкой связано со "спеканием" колонки,ГС была прекращена. Подобные осложнения встретились в 9,?? случаев проведения ГС. Со стороны больных отмечался озноЗ -3,7?,затрудненное днха-ние, приступы удушья -2,8^, повышение артериального давления -1,4??.

Анализируя эту клиническ.га группу, г.'о-шз отметить, что ГС

'проводилась у больных с тяжелой и средней степенью тяжести заболевания, более продолжительным течением,наличием осложнений, которым обычная "традиционная" терапия и оперативное лечение на оказали стойкого положительного эффекта. У данной группы больннх ЕА показателем для проведения ГС служило сохранение приступов удутая или затрудненное дыхание в послеоперационном периоде (раннем или позднем),угнетение клеточного звена иммунитета на фоне-высоких показателей ВДКов. Для проведения ГС не отбирались больные у которых ухудаение состояния было вызвано обострением хронического бронхита. Данной груше больных БА выполнялись другие инвазивныа метода терапии (сатациояная бронхоскопия, катетеризация трахеи с эндотрахеальным введением антибиотиков, УФО АК в комплексе с противовоспалительной и антибактериальной терапией). Противопоказанием для проведения ГС слугили непереносимость антикоагулянтов, опасность их применения из-за осложнений (кровотечение),наличие сердечной недостаточности.

Нашу вторую клиническую группу составили 88 пациентов, которым проведено УФО из них 59,К были в вояцасте до 51 года, у 86,3^ больннх была инфекщ.оннозависимая форма ЕА, смешанная - у 13,7%.Основную группу составили больные о'тяжелой степенью заболевания - 48,9?5, со сроком заболевания свыше 5 лет - 84,1%, 61,45? постоянно принимали глюкокортико-стероиды. Анализируя ближайшие результаты ГС мы пришли к выводу, что сна не оказывает положительного эффекта у больных ЕА с имеющимся обострением хронического бронхита. Это действие по-видимому связано с тем, что на сорбенте, наряду с дхуги-ми клеточными элементами кров;, остаются макрофаги, участвующие в фагоцитозе. И в послеоперационном периода состояние таких больных ЕА ухудшалось. Учитывая это обстоятельство, мы пришли к выводу, что у данной группы больных в комплексную терапию необходимо подключить УФО АК.

При проведении ГС у больных ЕА, после операции, мы отметили, что у таких больных ЕА, у которых приступы удушья были на фоне обострения хронического бронхита, ГС не оказывала такого положительного эффекта, которое было у больных ЕА без наличия данного осложнения. Пришли к выводу, что у таких больных необходимо проводить метод иммунокоррегирую-

шей терапии, который бы оказав ал и бактерицидный эффект, способствующий купированию обострения хронического бронхита. Таким методом бттло выбрано УФО АК.

УФО АК проведено у 74 оперированных больных (84, И) и у 14 Оолыыг БА без оперативного лечения {15,95?). До оперативного лечения УФО АК проведено у 6,6? гздиентов и оно использовалось в качества предоперационной подготовки в комплексе с другими методами противовоспалительной терапии для яупиоо-ванкя обострения хронического бронхита.У 48,91 больны: УФОАК проведено в огдалэнша сроки после оперативного лечения, у 35,2£ в раннем послеоперационном периоде в связи с сохранением приступов удушья. Всего у 88 болышх проведено 299 сеансов УФОАК на аппарате МЛ—73 "Изольда", от 2 до 5 сеансов на курс лечения у одного больного.

У 88 больных было 175? осложнений, 5л- к числу проведенных сеансов.Наиболее часто - образование тромба при заборе крови в кварцевой,кювете, а также спазм периферических вен,слабость, головокружение при заборе крови в начале сеанса, озноб. Эти осложнения не усугубляли точение заболевания БА и были преходящими. Суммируя вышесказанное, мояно отметить, что показанием к проведении УФО АК у больных ЕА послужило сохранение приступов удушья или затрудненного дыхания посла операции или до не8 вследствие наличия обостретм хронического бронхита или пневмонии, а также неэффективность проводимой терапии, .изменения в морфологическом составе крови(лейкоцитоз,ускоренная СОЭ), повышенное содержание ЦККов, показателей интоксикации, прежде всего "средних молекул". Противопоказанием для проведения УФО ¿Л у данной группы больных мы считали непереносимость слтикоагулянтов,ультрафиолетовых лучей (в нашем случав было 2 больных с непереносимостью последних). После проведения сеанса состояние их ухудшилось, появились приступи удушья, кашель, со стекловидной мокротой, в анализе морфологического состава крови - эозинофштя.

Методика проведения ГС. используемые сорбенты.

УФО АК. методы исследований.

Для проведения экстракорпоральной ГС нами использовались 4 сорбента:СК1Г-Ж.СКМИ,СКТ-6А Ш.УВА. Сорбенты марки СКН хорошо извести!, их преимуществом является то обстоятельство, что они поставляются в вида стзрилышх колонок во флаконах

дом однократного применения. Сорбент СКТ-6А Ш - торфяной •уголь, подвергнут химической обработке по способу, разработан)! ому б Ленинградском технологическом институте им.Ленсовета УВА - углеродный волоконный сорбент, разработан на основе волокна утлен, полученного из гидратцеллшозного сырья в Ленинградском ЯШ химических волокон и композиционных материалов (Б.А.Перлия.Л.И.Фрвдмая,В.В.Тарасов, 1987), Колонки с гемосорбентами марок СКТ-6А Ш и УЛА готовились к работе непосредственно в клинике.СКТ-6А Щ засыпали во флаконы, предварительно прошв дистшиптрованной в одой, емкостью 500мл,

о

в объеме 350 см .,т.е. окого 140г., в жгуты УВА нарезали в ' виде отрезков 100-120 №5..слегка скручивали и пометали во флаконы емкостью ЮОмл.Обиий вес УВА во флаконе составлял не более 4-5г. Далее сорбенты стерилизовались в автоклаве при давлении 1,Ь-2,0 атм. в течение 45 мин. Перед ГС флаконы с сорбентом заполняли стерильным физиологическим раствором хлорида натрия. ГС проводилась на аппарате УЭГ -01 с блоком управления, при этом задавалась скоростьтечения кпови через колонку, это дает возможность контроля за давлением в колонке и после выхода из неё. Система для проведения ГС состояла из ыассообменшжа с сорбентом, соединительных магистралей с фильтром. Подключение перфузионной системы к больному: наиболее оптимальным мы считаем яьдяется вено-венозное подключение. Оно осуществляет ледрерьтный ток крови по замкнутой сксгеме.Нами использовался этот тип подключения колонки, катетеризировалась одна или обе подключичные вены или бедренная вена по методике Сельдингера, при хорошей выранеяносяг периферических вен возврат крс,зи осуществлялся в одну из них. Проводилось 2 сеанса ГС у больных ЕА с интервалом в 5-7 дней, катетер в центральной вене оставляли до второго сеанса. После проведения I сеанса ГС катетер промывали изотоническим раствором хлори.-а натрия с гепарином,последним заполнял! катетер и закрывали стерильными заглушками.

< Во время проведения ГС осуществлялась постоянная геггарякиэа-ция: использовали до 5-10 тыс.ЕД гепарина. За 10 мин. до начала ГС больному внутривенно вводили 5 тыс.ЕД гепарина. Скорость перфузии составила от 56 до ПО мл/мин. В последнее время мы придерживались меньшей скорости перфузии, отметив,

■что при меньшей скорости эффект от ПС лучше. Скорость перфузии составила: 56-70 мл/мин,- у 1С,8л болыппс,71-90 -- у44,33, 91-1Ю - у36,9/5 больных. Продолжительность сеанса составила от 35-40 до 120 мин. За это врет пропускали как правило I -1,5 объема циркулирующей крови.Нейтрализацию гепарина не проводили, т.к. осложнений с его введением у больных БА не наблюдали. Следует отметить, что проведение 3 или 4 сеансов ГС у одного больного нецелесообразно, т.к. происходит довольно резкий сброс клеточных элементов в кровеносном русле, оседание их на сорбентах, что сказывается на иммунологическом статуса больннх и приводит к ухудшению состояния, более резкому снижении эритроцитов, гемоглобина, количества обдего белка, подавлению клеточного звона иммунитета.

УЛ0 АК проводилось на аппарате МД-73 "Изольда" по общепринятой методике.Необходимо отметить, что проведение УФО АК больные в подавляющем большинстве случаев переносят хорошо. Такие та данные мояно встретить и в других сообщениях. Морфологические исследования крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоформула.СОЭ), биохимические исследования (общий билирубин, тракаминазы, обший белок, мочевина, креатинин крови, калий и натрий плазмы крови) определяли по общепринятым методикам до и после сеанса ГС и УФО ЛК.

Кислотно-делочное состояние (КЩС) артериальной крови определяли на аппарате "Микроаструл" до и после выполнения ГС и УФО АК. Расчет показателей КЩС проводился по программе для микро-ЭВМ"Электрошша*Ш-61 (М.Б.Брайнш, 1968). О степени интоксикации судили по показатели "средних молекул", содержание их определяли на спектрофотометрэШ.К.Габриэлян и соавт.,197 .).Лейкоцитарный индекс интоксикации (ОТ) вычисляли по формуле Д.Я.Калыф-Калифа (1947).Т-общие лимфоциты определяли в раннем спонтанном розеткообразовании с эритроцитами барана ( Уопс^аС е.Ц ,1972).Г-хелпери - в реакции теофиллирзавиелмого розоткообраэовашя (тео^иллинрепяс-тенткые Е-РОК), Т-супрессоры (теофиллинчувствителышо Е-РОК) по разнице показателей Т-обших и Т-хелпэров В-лимфоцитн определяли по методу сВАС-РОК. Гисташнчувстви-телыше лимфоциты - в реакции розеткообразования с гистами-

roí- (H.P,Поляк,1984). Подслет 0-клвток проводился путем вычитания из ,1000 суммы Т_обшх и В-лимфоцитов (А.И.Чередеев, 1979). Определение количества всех розеткообразувщих комплексов производили при подсчета 100 клеток в препарате.

Иммуноглобулины классов G, А, М, Е - в реакции радиарной идаунодифйуэии по Манчиии ( №as>cLpi ,1965) .Для определения иммуноглобулина Е применялась диагностическая моноспецифическая сыворотка против иммуноглобулина Е человека, выпускаемая предприятием по производству бактерицидных и вирусных препаратов Ставропольского НШ вакцин и сывороток'.

Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом селективной преципитации в полиэтиленгликоле, с последуюшлм спектрофотометрированием №. А.Гриневич, А. Н. Алферов, 1981).

Функция внешнего дыхания исследовалась на аппарате с микропроцессорной техникой "Пулма'ЧБНР), определение центральной гемодинамики проводилось с помощью полиграфа П 84-01 с исполь зованием методик теграполярной реографии, фонокардиографии, кинетокардиографки. Все данные, полученные в результате иссле< дований, были подвергну гы статистическому анализу по общепринятым методикам, математическая . обработка материала проводилась на микро-ЭШ -"Электроника MK-6J".Контрольной группой являлись 30 здоровых исследуемых.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Морфологический состав крови был изучен до ГС, после 1,2 и 3 сеансов. Исходное содержание эритроцитов и гемоглобина у данной группы больных было в пределах нормы.После I сеанса ГС отмечается снижение эритроцитов, гемоглобина со 140,2+1,88 до 135,1+1,85 (p-CO.OI), еше большее снижение наблюдается пос. 2 сеанса: эритроцитов на 2,30, гемоглобина на 3,6%, сохраняется эта тенденция и после 3 сеанса ГС, хотя эти показатели недостоверны из-за малого числа исследовшшй.

Незначительно изменяются показатели ."ейкоцитов и лейкоцитарной формулы у больных ЕА: снижается абсолютное число лейкоцитов после 2 сеанс а ГС, отмечено повышение процентного содержания палочкоядерных форм, снижается содержание моношто: и лз!Ыфощ!тов.Скорость оседания эритроцитов увеличивается поел' I сеанса ГС, а также после 2.

Уменьшение количества форменных элементов крови (лейкоцитов, сегментноядерннх нейтрофшгов, моноцитов, лимфоцитов), эритроцитов связано, по-видимому, с травмой или сорбцией этих элементов на сорбенте. Ускоренное СОЭ можно объяснить применением аятшсоагулянга (гепарина) во время ГС, хотя его действие продолжается не более 4-6 часов, изменяя физико-химические свойства ляпоггрогеянов, уменьшает вязкость крови. Данные изменения не оказывали существенного влияния на состояние больных бронхиальной астмоЯ и, обычно, не требовали специальной корригирующей терапии.

При изучении биохимических показателей, по" влиянием ГС, отмечено снижение общего билирубина, особенно после 3 сеанса (на 20,8%). Происходит уменьшение количества аланиначинотрансферазы после I сеанса ГС, и уменьшение аспартатаминотрансферазы после I и 2 сеансов ГС. Положительно влияет ГС на показатели мочевины: после 2 сеансов ГС отмечается еЧ снижение ( на 7,8^ - после I сеанса, на 12,-после 2). Нежелательным является снижение содэряамм общего белка после I сеанса ГС на Л,9% ( Р <0,П1), на 2,43 - после 2. Более значительны его потери после 3 сенса ГС ( р<0,05). Потеря увеличивается по нашим данным на 6,6?.

Содержание калия и натрия в плазме крови существенно не менялось при провеявши ГС.

При изучении показателей кислотко-основного состояния (КОС) под влиянием ГС отмечено, что она проводилась больным бронхиальной астмой с не значите льным дыхатолышм ацидозом ( р СО2 = 40,5мм рг.ст,) и метаболическим алкалозом ( В2= +5,77 ммоль/л), После выполнения сеанса ГС отмечалось незначительное снижение дыхательного ацидоза (рС02 снижается на 0,09 мм рт.ст.) и уменьшение метаболического алкалоза (ЕЕ уменьшается на 2,58 ммоль/л), при проведении ГС происходит уменьшение парциального давления О2,связанное о разрушением какого-то количества эритроцитов на сорбенте или их сорбцией на нем.

Касаясь изменений функции внешнего дыхания под влиянием ГС,следует отметить на увеличение жизненной емкости

лёгких на 14,1%, хотя этот показатель нельзя считать достоверным из-за вариабельности, отмечено увеличение ПЭД на 16,5% (р < О,05),критерии показателей проходимости мелких бронхов увеличились на 9,3% (р < 0,05). Критерии показателей средних и крупных бронхов стали лучше, но без достоверного различия.

Не происходит значительных изменений в показателях центральной гемодинамики (ударный индекс, сердечный индекс, обиее периферическое сопротивление, период изгнания крови из сердца, скорости опорожнения левого желудочка).

Показатели клеточного звена иммунитета претерпевают существенные изменения: происходит снижение общих Т-лим-фопнтов после I сеанса ГС на 1,4%, после 2 сеанса ГС - на 10,9$(р < 0,01).Происходит снижение процентного содержания Т-хелперов после обеих сеансов ГС, содержание Т-супрессо-ров после I сеаяса ГС .уменьшается на 3,5#, после 2 - на

увеличивается (р <, 0,05), происходит уменьшение гиста-мннрезистентянх Т-лимфоцитов.а также • 0-клеток (исходное их количество у больных бронхиальной астмой повышено).

Что касается гуморального звена глмунитета, то следует отметить, что не происходит существенных сдвигов в содержании В-далфоцитов, Содержание иммуноглобулинов в,А,М уменьшается, а иммуноглобулина Е -после I сеанса увеличивается на 2,6«, после 2 сеанса - уменьшается не. 5,1?, ЩКи уменьшаются на 28,6$ ( р ¿. 0,05) после Г сеанса 1С, на 20,( р 0,01) после 2 сеанса ГС. Следует отметить, что во время ТО происходит сорбция клеточных элементов крови на сорбенте или их разрушение. Повреждения могут носить чисто механический характер. С эти,! связано уменьшение клеточного звена иммунитета после ГС. ЦИКи разрушаются на сорбенте, а уменьшение образования иммуноглобулине^ ведет к уменьшению образования Щ1Ков в постсорбционном периоде.

Происходит скитание показателя интоксикации - "средних молекул": после I сеанса ГС - на 5,7$ ( р < 0,01), после 2 сеанса - на 7,3"? ( р < 0,01).

Изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛШ) недостоверны, этот показатель яе целесообразно учитывать

у больных ЕЛ, так как почти у всех больных имеется эозоно-филия.

Морфологический состав крови изучали у болышх БА, получивших УФО АК, до проведения его курса и после. Показатели эритроцитов после проведения УФО АК оставались п^тичесли прежними, отмечалось увелт'чение гемоглобина после проведения курса УФО АК на 0,8"? ( р <0,01). Происходит повышение числа лейкоцитов; эозинофгогов, палочкоядер-ных и сегментоядерных найтрофилов, моноцитов, ликфонут. Но эти показатели недостоверны. Несколько снижается показатель скорости оседания эритроцитов.

При изучении биохимических показателей под влиянием УФО АК отмечено повышение общего бпгарубина на 5,Г^(р>0,05), это повышение может быть связано с увеличением гемоглобина под воздействием УФО АК. Отмечается незначительное увеличение аланинаминотрансферазы и аслартатакинотрансфсразы. Стмв-чено снижение содержания мочевины на 6,3°i, а креатинияа -на 5,Г^(р>0,05). Анализируя полученные даннвд можно отметить, что УФО АК у больных ЕА, перенесших глчнэктомнто,способствует улучшению показателе:: гемоглобина, показателей палочкоядерных неКтрофилов,уменьшается содеряаяие мочевины и креатинина. Данные изменения, по-видга/ому, являются следствием воздействия в организме реинфузированной крови, облученной УФ - лучами.

При изучении показателей кислотно-иелочного состояния отмечено увеличение парциального давления 0 при Пр0ведеЮ1И УФОАК с 88,1 до 93,1 им рт.ст..данное .увеличение связано, по-видимому, с увеличением оксигемоглобина,усилением окси-генации гемоглобина при проведении УФО М.

Происходит уменьшение парциального давления СО2 с 35,0 до 33,3 (да рт. ст. (р< 0,05). В группе больных БА,получив-ших УФО АХ, исходно отмечалось наличие метаболитичеекого ацидоза (ВЕ= - 4,4 ммоль/л),дыхательного алкалоза (р002 = 53,0 мм рт.ст.). После проведения УФОАК происходит дальнейшее увеличение метаболического ацидоза (ВЕ= - 5,3 толь/л), давление углекислого газа .уменьшается до 33,3 им рт.ст.При изучении показателей ФВД под влиянием УФО Ж мо?эдо отметить, что после курса проведения терапии происходит увели-

'чешге JffiJT на 7,8$ (р > 0,05) от исходного уровня,улучшаются ' показатели кривой "поток-объем": П25 увеличивается на 8,6, Пдз - на 5,85? , П?5 - на 9,2£ ( р <. 0,05).

До проведения УФО АК, так же как и ГС,процентное содержание общих Т-лимфоцатов у больных ЕА было сншено. После проведения УФО АК показатель практически не изменился, не происходит достоверных изменений в содержании Т-хелперов,. незначительно увеличивается содержание Т-супрессоров после проведения УФО АК, не происходит достоверных изменений в содержании Т-гастаминчувствитзлышх, Т-гистеминрезистентннх лимфоцитов и О-клеток, В-лимфоцитов и иммуноглобулинов С , А и И .

Значительные изменения под влиянием УФО АК прэтерпевают циркулирующие иммунные комплексы происходит их снижение по сравнению с исходными данными на 22,(р с 0,05),отмечено снижение показателя "средних молекул" на 10,0$(р < 0,01). Определенный интерес вызывает непосредственное влияние УФО АК.на содержание в крови ЦИКов и иммуноглобулинов С,А,М. Исследования показали, что УФО АК способствует снижению концентрации ЦИКов,иммуноглобулина С на 33,иммуноглобулина А на 36,35?, М- на "35,0$ (ptC.OI). С учетом полученных данных можно предположить, что УФ - лучи обладают антибактериальным и иммуносупреспивным действием.

Елижайшие и отдаленные результаты ГС и УФО АК Изучали по данным клинического исследования и анкетирования. Применяли следующую оценку результатов ГС и УФО АК: ремиссия, улучшение, без эффекта, ухудшение.

Ремиссией заболевания БА считали отсутствие приступов удушья и затрудненного дыхания, изменения физикалышх дан-инк (исчезновение хрипов),прекращение приема симпатомиметя-ков и бронхолитиков, отмена или уменьшение дозы глюкокорти-костероидов.

При улучшенном состоянии у больных ЕА значительно уменьшилось число приступов удуиья,количество хрипов в лйгких, дыхание становилось более свободным.

Если же сохранялось или незначительно уменьшалось число приступов удушья или затрудненного дихашя, то ГС и УФОАК не оказывали.

При изучении непосредственных результатов ГС отмочено, что ремиссия заболевания БА наступила у 66 ( 54,$) больных, улучшение состояния отмечали 45 (36,9^) бояышх,значительно реке стали приступы удушья или затрудненного дыхания, но поллостгло не прошли, без эффекта 9 (4,9*5),ухудшение (4,Й).

Таким образом ближайшие положительные результаты ГС получены у 9К пациентов.

В группе больших с ухудшением (4,К) во время или сразу пс^-ле ГС учащались приступы удушья. Негативный зсфкт по-видимому связан с непереносимостью сорбента или•антикоагуллкта.

При анамнезе отдаленных результатов после ГС следует отметить, что оперированные больные поступали из различных регионов нашей страны, после лечения им предстояла длительная поездка но возвращении домой и реадаптация, что накладывало этпэчатки на состоянии больных. Поэтому в сроки наблюдения до 2 недель получены более скромные результаты. В сроки наблюдения от 2 недель до 2 лет полозттелыше результаты получены у 74£ больных.

Негативные результаты ГС (без эффекта и ухудпвнив состояния) отмечено у 2б£ больных, у них сохранялись приступы, удушья, затруднение дыхания, что вынуждало принимать глюко- . кортикостероиды, симлатсшыегнки, 1рояхолитики амбулаторно или в условиях стационара.

При изучении ближайших результатов ИСАК отмечена ремиссия заболевания ЕА у 54 (61,45?) больных,группы улучшения состояния у 26 (29,6<) пациентов, у /8/ больных получены негативные результате, у 6,81 без эффекта и 2,2£- ухудшение пациентов. Ухудшение состояния было связано с непере-носыостьв ультр -фиолетовых лучей.

При изучении отдаленных результатов после УФОАК отмечена ремиссия заболевания ЕА у 45,2"? пациентов, следует отметить, что ремиссия наблюдалась в течете года. Улучшение состояния наступило у 30,до 6 месяцев - у 13,33, до I года - 153, до 2 лет - у I больного (13). Тез эффекта УФОАК - у

6 больных (11,33), ухудшение наступило в отдаленный срок у

7 болышх (13,33), было связано с обострением хронического бронхита.

Анализируя полученные бли^айше и отдаленные результаты

-те-

ге и УФОАК, следует отметить, что положительные непосредстввн-нне результаты получены у 91% больннх после ГС и у 9К дольних - посла УФОАК. Отдаленные положительные результаты отме-, чены у 74* болышх после ГС и у 73,4^ -после УФОАК.

Сравнительная оценка сорбентов, применявших при ГС.

Для проведения ГС использовались 4 марки сорбентов: CKH-IK, СКН-4М, СП- 6А Ш и УВА. Шла проведена сравнительная характеристика этих сорбентов по отношению к клеточному и гуморальному звеньям иммунитета. Клеточный иммунитет представлен определением чроцентного содержания Т-обпшх лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров. После I сеанса ГС отмечено уменьшение Т-обпих лимфоцитов при применении угля ■ марки CKH-IK на 2,3? ( ру 0,05), СКН-4Ы - на 17,1% ( ру 0,05), при применении УБА - увеличение яа 5,2f (р>0,05).

После 2 сеанса ГС содержание Т-обтих лимфоцитов уменьшилось по сравнению с исходным уровнем соответственно на 10,0^, 29,7^, Содержание Т-хелперов тагае зависело от приме-

няемых сорбентов: CKH-IK дал скитание после I сеанса ГС на 8,2^ после 2 сеанса - на 6,0^, СКН-4М снизил показатель после I сеанса ТО на 15,3^, УРА - после I сеанса ГС снижение на 10,4?!, после 2- яа 8,0-. Отменено так:е снижение концентрации Т-супрессоров: CKH-IK после 2 сеанса ГС - на 19,3f, СКН-4М - после I сеанса ГС - на 23,4t, УВА - после I сеанса ГС - на 11,4$, после 2 сеанса - на 8,1%.

Снижение показателей клеточного звена иммунитета можно отнести за чеет сорбционных возможностей применяемых утлей, наиболее выраженный эффект в этом отношении при применении углей марки СКН-4М,

При изучении .\роцентного содержания В-лимфоцитов после сорбции на углях этих марок отмечено их снижение, по срач-нению с исходными данными после 2 сеаяса ГС соответственно: на 10,54 (CKII-IK), 7,34(СКН-4М), И.ГЧУВА), 6,3£(СКТ-6АБЧ).

Количество иммуноглобулина С снизилось на 16,® при применении CKH-IK попле I сеанса ( р <■ 0,05), СКЕ-4М - на 17,7"? ( р 70,05 ), ЗЪА - на 5"? ( р ? 0,05).Концентрация кшуноглобуляна Е при применении сорбентов CKH-IK снизилась на 0- после I сеанса, После 2 - 4,7"*,СКГ-6Л Ш на

6,6$ после I сеанса ГС, УВД - на 2,1$ после I и 2 сеанса ( р >0,05). Происходит снижение иммуноглобулина А при применении сорбента марки СКН-Ж после I сеанса на 18, после 2 сеанса -на 18, <5$ { р < 0,05). При применении СКН-4М-уменыиении на 6,6$ после I сеанса, и на 12,3л после 2 сеанса ГС, УВА - после I сеанса на 8,3^ ( р>0,С5 ). Отмечено погашение иммуноглобулина А п.:и применении сорбента марки СКГ-6А ВЧ на 11,3?; ( р у 0,05 ), УВА - после 2 сеанса ГС -на II,8$ ( р > 0,05).

Количество иммуноглобулина М уменьшается при применении сорбентов марки СКН-4М после I сеанса ГС - на 3,3? (рс 0,05), после 2 сеанса ГС - на 27,3$ ( р г. 0,05), СКГ-6А ВЧ -на 10,4"; ( р > 0,С5), УВА - на 3,2$ после I сеанса ГС, СКН-1К - после 2 сеанса ГС на 7,4$. Отмечено его повышение после 2 сеанса ГС при применении сорбента УВА на 18,2$ .

При изучении циркулирующих комплексов отмечено уменьшение их количества при применении всех марок сорбентов: СКН-1К - после I сеанса ГС- на 30,{р >0,05) ,СКТ-6А ВЧ -после 2 сеанса - на 38,9$, УВА - после I сеанса ГС - нг 20,5$ и после 2 сеанса ГС -22,5$ (р>0,05). Анализируя полученные результаты можно отметгть,-что количество иммуноглобулина С уменьшается-при применения сорбентов СКН-1К, СКН-4М, УВА., иммуноглобулина Е - при применении СКН-1К, СКТ-6А ВЧ, УВА. Увеличение иммуноглобулина А отмечено при применении сорбентов СКТ-6А ВЧ и УГ'Д, содержание иммуноглобулина М уменьшается при применении сорбентов СКН-4М, СКГ-6А-ВЧ.

Наибольший сорбционный эффект по отношению к "средним молекулам" отмечены при применена сорбентов СКТ-6А-ВЧ и УВА, Полученные результаты позволяют рекомендовать селекции сорбентов, Наибольшим сорбционт™! эффектом обладают для Т-звена иммунитета ,утли марки СКН-4М, гуморального звена иммунитета - СКН-1К, С1аММ, средних молекул-СКГ-бА-ВЧ, УВА циркулирующих иммунных комплексов -марки всех углей.

Заключение

.Анализируя полученные результаты во время исследований ми пришли е выводу, что Р1 проводилась у больных с тяжелой или средней степенью тя~естл заболевания, ботее чро-

юлтательным течением, наличием осложнений,которым обычная " традиционная" терапия и оперативное лечение не оказали стойкого положительного эффекта.

У наших больных показанием к проведению ГС служило сохранение приступов удушья или затруднение дыхания в послеоперационный период ( раннем или позднем), угнетение клеточного звена иммунитета па йоне высоких показателей ЦИКов.

Противопоказанием для проведения ГС служила непереносимость сорбента и антикоагулянтов, опасность их применения из-за осложнений (кровотечение),наличие декомпенсированной сердечной недостаточности. Показанием же проведения УФОАК у больных ЕА послужило сохранение приступов удушья или затруднением дыхания посла операции или до не? вследствие наличия обострения хронического бронхита или пневмонии, а так же неэффективность проводимой терапии, изменение в морфологическом составе крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), повышенное содержание ЦИКов и показателей интоксикации ("средних молекул").

Противопоказанием для проведения УФОАК у данной группы больных мы считали непереносимость антикоагулянтов,ультрафиолетовых лучей (в нашем случае были 2 больных с непереносимостью последних). П0сле проведения УФОАК состояние ухудшалось, появились приступы удушья, кашель со стекловидной мокоотой, в анамнезе морфологического состава крови - эозинофилия.

ВЫВОДЯ:

1. Полученные неудовлетворительные резух*,таты глогэктомии у больных БА, "а фоне угнетения иммунологическсй реактивности требуют иммуяокорригируюшую терапию. ГС и УФОАК можно отнести к метода, неспецифической иммуно-коррекдии у больных ЕА, после гломэклжшг.

2. Показанием ;(ля проведения ГС у больных ЕА после гломэк- -томии является сохранение приступов удушья, не сверенных с обострением хронического бронхита, на фоне повышенного содержания ЦЖов, угнетения клеточного звена иммуните-

та, повышение содержания иммуноглобулина Е.

3. Показанием для проведения УФОАК у данной группы больных служит сохранение приступов удушья после операции вследствие обострения хронического бронхита или наличием пневмонии, на фоне изменений морфологического состава крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), повышенного содержания ЦИКов и показателей интоксикации.

4. Целесообразно проводить 2 сеанса ГС с интервалом в 5-7 дней, большее количество сеансов ыолсет привести к срыву компенсаторных механизмов. УФОАК целесообразно проводить в 4-5 сеансов ежедневно.

5. ГС приводит к угнетению клеточного звена иммунитета, уменьшению ЦИКов, иммуноглобулинов классов С и Е.Умень-шение последних ведет к уменьшении образования ЦИКов в лостсорбционном периоде; ГС способствует снижению интоксикации.

6. Наибольшим сорбционным эффектом обладают для Т-эвена иммунитета угли марки СКН-4М, для В -звена и иммуноглобулинов всех классов -СКЙ-ГК, СКН-4М, для средних молекул -СКТ -6А ВЧ, УВА для ЦИКов -марки всех углей (СКН--ЛС, СКН-4М, УВА, СГТ-бА Ш).

7. УФОАК приводит к значительному снижению ЦИКов,показателей интоксикации. УФ лучи обладают антибахтериалышм и иммуносулрессивннм действием.

8. ГС дает до 91$ полотител:ных ближайших результатов и до 74$ положительных результатов в отдаленные сроки ( ,;о

2 лет), наилучшие результаты получены до I года. Оба метода можно применять у больных ЕА,после гломэктомии.

Практические рекомеядаяд

1. ГС и УФОАК можно применять у больных ЕА, перенесших гломэктомию как методы неспэцифпческой икмунокоррекции.

2. Применять ГС при сохранения приступов удушья или затрудненного дахания после операции на фоне угнетения клеточного звена иммунитета, повышенного содержания Ц1!Ков при отсутствия обострения хро;шческого бюнхита. • .

3. Выполнять не более 2 сеансов ГС с интервале"! в 5-7 дней с учетом общего состояния пацгтэнта, изг'онени" в л"г:'пх.

иммунолоппеских показателей, показателей ФВД. 4. Показанием для проведения УФО Ж является сохранегае приступов удушья или затрудненного дыхания после операции на фоне обострения хронического бронхита. Б. Проведение 4-5 сеансов УФО ÄK еяедневно. Можно сочетать эти два метода, но первоначально выполнять УФО АКСдо купирования обострения хронического бронхита) и затем ГО.

Список опубликованных работ.

1. Смирнова Н.В., Путкарадзе Т.Д. Санация бронхиального дерева в предоперационной подготовке больных бронхиальной астмой, /Дез.докл.ХП научно-практ. кокф. хирургов КАССР.-Петрозаводск, К36.-С.66-67.

2. Смирнова Н.В. Гемосорбция в комплексном лечении бронхиальной астмы./Дез.докл.молодах ученых "Научно-техн. прогресс и развитие науки".-Петрозаводск,1987.

3. Карашуров Е.С.,Смирнова Н.В..Пахомов В,Н.,Лексунов О.Г. Гломэктомия и иммунологическая коррекция в лечении больных бронхиальной астм ой./Дез. докл. XI Республ.конф.Эстонской ССР по фтизиатрии и пульмонологии.-Таллинн,1988.-С.161.

4. Смирнова Н.В. Первый опыт гспользования гемосорбщш л . ультрафиолетового облучения крови у больных бронхиальной астм ой./Дез. докл. ХШ научно-практ. конф. хирургов КАССР.-Петрозаводск,1988.

5. Пахомов В.Н.,Смирнова Н.В. О некоторых осложнениях при проведении гемосорбции и плазмафереза (пятилетний опыт применения).//Тез. докл.ХШ научно-практ.ко!"ф.хирургов КА05Р.-Петрозаводск, 1988.

6. Карашуров Е.С..Островский А.Т.,Маркелов Ю.И.,Сорокина Е.В., Пахомов В.Н..Смирнова Н.В. Показания к гломэктомик и денерва-ции корня легкого у больных бронхиальной астмой. Метод, рекомендации для ВУЗов и НКИ.-Петрозаводск,ISB8.

7.Караыуров Е.С.,Островский А.Г.,Мартьянов С.Г,.Карашуров С.Е., Смирнова Н.В.,Лазарев В.Н. Непосредственные и отдаленные результаты гломэктомии Kai? метода лечения больных тяжелой формой бронхиальной астмы.// Зтзология, патогенез,клиника, лечонле к про'клактика бронхиальной астмн.-Ленинград.-1289,

G. Смирнова Н.В. Ультрафиолетовое облучение аутокрови у

¿олышх бронхиальной астмой, перенесших гломзктомив./Дез. докл.хи научно-практ. конф. хирургов КАССР.-Петрозаводск, 1990.

9. Пахомов В, Н. .Смирнова Н.В. Состояние клеточного и гуморального звена иммунитета при прове денииэкстракорпоралышх методов лечения болышх бронхиальной астмой,перенесших г."омэктомию.//Газ.докл. XI7 научно-практ.конф.хирургов КАССР.-Петрозаводск,1990.

Ю.Смирнова Н.В. Елтаайшиа и отдаленные результаты га-осорбции и ультрафиолетового облучения аутокровиу больных бронхиальной астмой./Дез.докл. научно-практ.конф.хирургов Окт.жел.дор. и Карелии.-Ленинград,1991г.

11. Смирнова Н.В.СемэноваЛ.И. Применение гемосорбции и ультрафиолетового облучение аутокрови как катодов неспецифической иммунокоррекции у больных бронхиальной астмой, перенесших гломэктомизо./Дез.докл. научной конф."Медицин.факультет--здравоохранснив Карелии".-Петрозаводск,1991.

12. Карашуров Е.С. .Островский А.Г. .Сорокина Е.В..Смирнова Н.В., Путкарадза Т.А. Новые возможности в лечении больных бронхиальной астмой.//Тез.докл.научной конф.хирургов.-Барнаул,I9S8.-C.II4--116.

13. Карашуров B.C., Лоскутов А.й..Фридман Я.И., Островский А.Г., Смирнова Н.В. Сравнительная оценка сорбентов применяемых при проведении гемосорбции у больных бронхиальной астмой. Г_тптческая медицина.-М.,1992.-К I,- C.4B-5I.

14. Смирнова Н.В. Динамика показателей кислотно- основного состояния при проведении гемосорбции и ультрафиолетового облучения аутокрови у больных бронхиальной астмой,/Дез. докл. ХУ научно-практ.конф.хирургов Северо-Запада РФ.--Петрозаводск,1992г.