Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемосорбция, энтеросорбция и плазмаферез в комплексной интенсивной терапии тяжелых буллезных дерматозов (акантолитическая пузырчатка, буллезная токсидермия, в том числе синдром Лайелла)

п(19 И

Министерство здравоохранения РС2€Р Ростовский срдопа Дружбы народов мэдацинский институт

Ка правах рукописи

КАМИНСКИЙ МШИЛ ЮРЬЕВИЧ

ГЕМОСОРБЦИЯ", ЭНТЕРОСОРБЦИЯ И ШАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОЙ ИНТЕНСИШОЙ ТЕРАПИИ ТЯШЫХ БУЛЛЕЗНЫХ ДЕРМАТОЗОВ (АКАНТОЛИГИЧЕСКАЯ. ПУЗЫРЧАТКА, ОТЛЕЗНАЯ ТОКСВДЕРШЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ СИЦЦРОМ ЛАЙША)

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.II - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1991

Работе выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте.

Нэучшо руководители: доктор медицинских наук, профессор БеляевскиР А.Д.

доктор медицинских наук, профессор Гребенников В.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Удалов С,К,

доктор медицинских наук, профессор Романенко Б.Н.

Ведущая организация: Институт общей реаниматологии АМН СССР

Залита состоится "М" __1991 г.

в часов на заседании специализиросанного совета

К 084.53.02 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344718, г.Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер.,29).

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке медицинского института.

Автореферат разослан №

Ученый секретарь специализированного

совета Н.Г.Хорунжая

..'бл;,*

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность тем». Буллазная токсидермяя (БТ) и акантслзта-пеская гг/зирчатка (АН) являюгся тяжелыми заболевшшями из группы буллезннх дермлгозов, патогенез хоторшс изучен недостаточно, а лечение нуждается' в совершенствовании (Машкиллейсон А.Л., 1990). Важную роль в развития патологического процесса при БТ в АП авторы отводя? икмуииоА система (Скришшн В.К„» 1979; Граядо С.А., 1988; Оогтпло, 1983). Особое внимание уделяется изучения патогенетической значимости физиологически активных веществ, участвувдих з развитии аллергического воспаления при БТ н аутоиммунной агрессин при АП (Королев Ю„Ф. „ 1982; ЗоЬоопопап сь п1., 1965), В то же время, несмотря на очевидную значимость нарушений в иммунном статусе больных БТ и АП, сведения об изменениях в иммунной системе в связи с клинической картиной заболевания недостаточна, зачастую противоречивы и характеризуются суцест-венишяи пробелами.

У большинства Зольных БТ и АП, как и при некоторшс других тяяолих иммунозавнсимых заболеваниях с проимуществе¡пшм порайонном кожи, имеют место клинические признаки токсического сшщ-• рока. Одним из основных его маркеров является уровень в плазма крови больных ореднрмолекулярной фракции олигопептидон (СМ), вахная роль принадлежи? процессам свободаорадикального окисления лнпидол (СРОД), акткэиостк внутриклеточных протейная, Мы на встретили в доступной литературе сообщений, насаждался оценки йтнх показателей при КГ я АП, в том числе н динамике патологического процесса и в зависимости от применяемых методов лечения.

Несмотря на широкий арсенал рекомендуемых подходов к тера-

шт собственно ЕГ, синдром! Лайелла (СЛ) а АП, они сбладалт недостаточной эффективностью и базируются в основпом на применении кортккостероидных препаратов, использование высоких доз которых способно приводить к тяжелым, вачастую витальным осложнениям (Stevenson, 1980). По данным литературы, до 9 % больных АП умирают от осложнений лекарственной терапии (Рутштейн и соавт., 1980), а летальность при тяжелой буллезной токсвдермии более 25 % (Савчак В.И., 1980),

Выаеизложенноо явилось основанием для поиска оптимального комплекса лечения с учетом нарушений в различгых системах.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось усовершенствование терапии БГ (с том числе СЛ) и АП с использованием интенсивного глазмафереза (ПА) и гемосорбции (ГС) в соче-тai гаи с энтсросорбцией (ЭС) на основе оценки показателей иммунной системы, СРОЛ, активности катепсина Д (КД) и эндотоксикозя. Цель работы определила следующие задачи:

1. Оценить у больных БТ и АП состояние отдельных компонентов иммунной системы и зависимостъ их изменений от клинической картины заболевания.

2. Изучить состояние СРОЛ и активность внутриклеточной про-твиназы - КД в динамике заболевания.

3. Исследовать выраженность токсического синдрома при БТ и АП, основываясь, наряду с клиническими данными, на уровне в плазме крови СМ и лейкоцитарном индексе интоксикации (ЛИИ).

4. Оценить эффективность модифицированной методики лечения с использованием интенсивного ПА и.ТС в сочетании с ЭС при БТ и АП с учетом их влияния на клиническую картину, показатели иммунного статуса, состояние СРОЛ, активность КД, течение токскческо-

го синдрома.

Научная новизна. В результато исследований впервые при собственно РГ 11 СЛ показана преимущественная значимость развития аллоргачесг.оИ альтерации по реагкновому и ишунокошиокс-псму типам, при этом патологический 1фоцеос протекает на фона ыох'фологачоской и «функциональной Т-клеточной недостаточности.

При БТ и АЛ показана активация процесса СТОЯ и ее зависимость от клиничзоких особенностей заболевания. Выявлены значительные нарушения процессов активации и выведения одного из ли-зосомальных ферментов - КД, что 'позволило осветить новое звено патогенеза собственно БТ, СЛ и АЛ, подтвердить патогонетпческуз связь ферментов лизосом с .иммунными реакциями и процессагли СРОЛ.

Детализирована роль в патогенеза" БТ и АП синдрома эндогенной интоксикаций, критерием выраженности которого, наряду с клиническими данными, может служить уровень в крови у больных пептидов средней молекулярной массы,

Впервно применена ыоднфщированная методика лечения* БТ я АП с использованием интенсивного ПА и ГС, в сочетании с ЭС. Показан механизм достижения положительного клинического результата при таком лечения. Дана клкнико-лабораторная сравнительная характеристика традицяо1шых методов лечения а комплексной интенсивной терапия с применением экстракорпоральной дотоксикацшт, убедительно свидетельствующая в пользу последней.

Вно]|ре!гев результатов работы. Результаты исследований внедрены з практику работы клиники РОДНШ, больницы скорой медпцнп-ской помощи, больницы $ 20, 0¿лестной клинической детской боль-нщы г.Ростова-на-Дону. 0ш используится п лекционном курсе па кгфярах анестезиология а реаниматологии 37В, кояяых и вонори-

Ч8СКИХ болезней, скорой к неотложной помощи ФУВ, на курса анестезиологии и реаниматологии кафедры хирургических болезней © I РОДНМИ.

Основные положения диссертации, випооимые иа залету.

1. У больных БТ выявлено угнетение Т-звена иммунитета, активация В-звена, повышенно уровня 1с2 и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Токсемия в острой стадии заболевания обусловлена накопленпал в циркулирующей крови продуктов липопероксида-цей5 высокой активностью КД, гиперпродукцией и снижением элиминации пептидов средней молекулярной массы. Вшвуказаннне изменения наиболее выражены при синдроме Лайелла.

2. У больных АП имекгг место признаки аутоиммунного процесса, протекающего с избыточным образованием ЦИК, на фоне значительного угнетения функциональной активности Т-лимфоцитов. Факторы, определяющие высокую токсичность крови (ЦИК, продукты СРОЛ, КД, СМ), поддерживает "порочный круг" иммуновоспалитель-ного синдрома, который не удается продуктивно купировать, используя лишь традиционные средства, в том числе кортнкостероида.

3. Применение модифицирований методики лечения с использованием интенсивного ПА, ГС в сочетании с X позволяет существенно ускорить наступление выздоровления (у больных БТ) или клинической ремиссия (при АЛ), уменьшить необходимую для достижения устойчивого клинического результата дозу кортикостероиднгос препаратов, а в ряде случаев отказаться от их применения. Механизм полоййтельного результата при таком лечении связан с "деблокирующим" действием эфферентных методов за счет удаления из циркулирующей крови и тканей компонентов им^ппюй реакции, про-

дуктов СРОИ, ипбыточного протеолиза. Снижение токсемии обусловливает болеэ эффективную, чем при традиционно»- лечении, реабилитацию иммунной системы.

Апробация работы. Материалы диссертации доложень и обсузкде-нн на:

- I Всесоюзном съезде токсикологов (Ростов-на-Дону, 1986 г.);

- заседании Ростовского-на-Дону областного научного общества дерматовенерологов (1987 г.);

- П Ростовской областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (1987 г.);

- заседании Ростовского-на-Дону областного научного медицинского общества анестезиологов-реаниматологов (1988 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, б глав: обзора литературы, описания материала и методов исследования, клинической характеристики больных, 4 глав собственных исследований, а также заключения, выводов, списка литературы, включающего 152 работы отечественных и 105 иностранных авторов.' Иллюстрирована 32 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. Методы исследований. В работе анализируются результаты обследования и лечения 50 пациентов с буллезной токсидермией и 48 больных акантолитической пузырчаткой, находившихся на стационарном лечении в клинике кожных болезней РОЛЯМИ, Областном кожно-венерологическом диспансере, кожном отдалении■горбольницы Й 3, Областном и городском ач-

лергологических центрах г.Роотова-на-Дону, а также отделениях • анестезиологии и реанимации клиники РОДНШ, горболыгшда № 20, • больницы (ЛСНД, Ростовской ..областной клинической детской боль-* ' ницы в период с 1983 по 1989 год. . "

Диагноз лекарственной БГ ставили на основании анамнеза, данных клинического, лабораторного исследования с учетом постановки прямого базофильного теста Шелли и реакции специфического лизиса лейкоцитов с лекарственными аллергенами. У всех пациентов заболевание развилось вследствие непереносимости лекарственных препаратов. У 34 больных диагностирована собственно БТ, а у 16 человек - острый токсический эпидермальний некролиз Лайелла. У 14 пациентов с 01 выявлены поражения внутренних органов по типу токсического миокардита, плеврита и пневмонии, печеночно-почечнОЙ и тяжелой полиорганной недостаточности.

В зависимости от метода лечения вое пациенты БТ были распределены на 2 группы. Больным 1-й группы (21 человек) ¡означали традиционное лечение. Падаентам 2-й группы (29 человек), наряду с традиционным лечением, применяли ГС, ЭС и ПА. Нал® была разработана модифицированная методика эфферентной терапии БТ и АП, заключащаяся з назначении ентеросорбента с первых часов пребывания больного в стационаре, затем с интервалом до 20 часов проводили две операции ТС либо при наличии противопоказа- • пай к последней - ПА. Применяла интенсивный режим ПА (3-4 сеанса за 7-10 дней, с общим объемом длазмоэкстракции до 10 тыо. т). ЭС продолжали 7-14 дней, в зависимости от достигнутого результата. ■ . ■

У больных ЛИ диагноз устанавливали на основании характер-тле клинических проявлений, определения симптомов Никольскою,"

........ э

Асбо-Хансена, га подтверждали диагноз, как правило, выявлением-

йдантолитпческих клеток пузырчатки (Ташл), тогда - результа-

\

тами гистопатологического исследования. Наблюдали 37 человек о вульгарной пузырчаткой, 10 - с себорейной Сенир-Ашерг и одного пациента - с вотирующей пузырчаткой.

С целью сравнительной оцени: эффективности терапии при АП находивлпеся под наблюдением пациенты были распределены на 2 Группы. Больным 1-й группы (25 человек) назначали традиционное Лечение. Пациентам 2-й группы (23 человека) наряду с традиционными средствами применяли 1С, ЭС и ПА. Эфферентную терапию проводили по описанной выше методике, но энгеросорбент назначали-в сочетании с "ударной" дозой кортакостероидов; через 7-10 дней такой терапии больным проводили операции 1С или ПА. Тем самым стремились к снижению дозы корггосостеропдов, позволяющей купировать обострение АП.

С целью изучения иммунного статуса использовали количественное определение содержания Т-лимфоцитов в реакции спонтанного розеткообразованш (Jondal вt в1.,-1972). Функциональную активность Т-лимфоцитов оценивали по тесту РБТЯ о ФГА (Алексеев Л.Н., Глан Н.В., 1971), количество В-лимфоцитов - по методу Мепйео и соавт. (1973). Ищуноглобулиш классов А, М, О сыворотки крови определяли с помощью радиальной иммунодиффузии по Мапс1п1 и соавт. (1965), иммуноглобулины класса Е выявляли ра-диоиммунннм методом с использованием коммерческих наборов фирмы п1>1гг1г;ппс1а" (Швеция). Общую комплементарную активность сыворотки изучали методом А.Б.Габриловича и соавт. (1962), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - по НпсЛотб и соавт. (1977). Состояние свободнорадикального окисления липидов оценивали по

уровню малонового диальдегида (ВДА) в мембране эритроцитов и сыворотка крови по методике В.И.Бенесович и Л.И.Идельсона (1973), а также диеновых конъюгатов -плазмы крови (ДК) по методу Плацэр в модификации В.В.Гаврилова и М.И.Мшшкорудной (1983). Для оценки состояния внутриклеточных ферментов протеолиза определяли свободную активность катепснна Д (КД) по методу А.Баррет и М.Хит (1980). Концентрацию в плазме крови среднемолекулярных пептидов (СМ) изучали по Н.И.Габриэлян и соавт. (1981). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по форцгло, продлокшшой Я.Я.Кальф-Калифом (Терехов И.Г. и соавт., 1984).

Статистическую обработку материалов проводили методом Стью-дента-Фишера на ЭВМ ВС-1022 в вычислительном центро Р0Д1Ш,

Результаты исследований и их обсуждение. Показатели иммунного статуса исследовали у 38 пациентов с БТ (в том числе у II с синдромом Лайелла). В остром периоде болезни установлено выраженное (в 2,7 раза) повышение уровня общего 1еВ. (Р-^0,001), содержания ЦИК в 2,9 раза (Р-^ 0,001) и ОКС - в 1,6 раза (Р^0,001). Высокий уровень 1&Е свидетельствует о существенном вкладе при БТ аллергического компонента в развитие патологического процес-• са. Подтверждением етого явилось повышенное содержание в крови ЦИК, активирующих комплемент.

Анализ показателей 1с2, ЦИК и ОКС в зависимости от клинической формы БГ показал наиболее выраженную аллергическую агрессию при СЛ, что подтверждается повышением концентрации 1сЕ у этих больных в 3 раза (Р*«.0,001), содержания ЦИК'- в 2,9 раза (Р<0,001), а ОКС - в 1,6 раза (Р-=.0,0С1). Это больше, чем при -собственно НГ, соответственно в 1,2 раза (Р2-Ч),01), 1,3 раза ,, (Р1^0,05) и 1,3 раза (Р^О.ООП.

Вшвлвна прямая зависимость уровня ЦИК, степени активации комплемента от тяжести БТ и распространенности поражения. Концентрация общего 13Е сыворотки зависит от распространенности поражения, такой зависимости не определяется при различной тл-яестн заболевший.

У пациентов щш клиническом выздоровлении уровень li¿s относительно снимется в 1,5 раза (Pj<0,0l), ЦИК - в 2,1 раза (Pj^-0,001); при этом указанные показатели оставались выше, чем у здоровых, а ОКО снижался в 2,7 раза (Pj-^0,001), оказываясь ниже значения здоровых (Р<0,001), что, учитывая сохраняющийся высокий уровень иммушых комплексов, свидетельствует о псгизошт удельного веса ЦИК с высокой комплементсвязывающей способность». Исследования позволили впервые установить тесную зависимость вышеуказашисс показателей от особенностей клиника заболевания.

Оценка других факторов гуморальное иммуннор ответа показала, что у больных БТ в острой стадии имеет место увеличение относителького (Р-<0,001) и абсолютного (Р-^0,001) количества В-дшфоцитов, не зависящее от клинической формы, тяжести заболевания и распространенности поражения. Определяется уменьшение содержания 1ед (Р-с0,05) и IgO (Р<.0,001), повышение уровня igi (Р<0,05). Изменения показателей iglí Higa коррелируют с клинической формой заболевания, оказываясь наиболее значительными при синдроме Лайелла, • \

При БГ отмечено значительное угнетение клеточного иммунитета, что выражается в уменьшения относительного количества Т-лимфоцвтов в 2,4 раза (P-^O.OOI), абсолютного - в 3,3 раза (Р<0,001), а резком угнетении РБТЛ о «ГА {в 3,9 раза; Р<0,001).

Эти нарушения оказались наиболее выраженными при спвдроме Лайелла.

Установленные изменения показателей пм'укной системы поучали резкую активацию гуморальной системы иммунитета и угнетение морфофункционалышх характеристик клеточного его звена.

Состояние СРОЛ изучено нами у 21 больного БТ (в том число у Э - с синдромом Лайелла) п 25 здоровых лиц. Выявлено, что заболевание сопровождается активацией процессов СМ. В острой стадии в плазме крови больных БТ накапливаются промежуточные продукты СРОЛ - ДК, уровень которых в плазме крови повышен в 2,4 раза (Р^0,001). Наиболее высокая концентрация ДК плазмы регистрируем?! у больных с синдромом Лайелла, превышаицая таковую у здоровых в 3 раза (Р-^О.ОО!) и у больных с собственно БТ -в 1,3 раза (Рд-<0,01). Уровень ДК плазмы достоверно вше (Р|<0,001) у больных тяжэлой БТ по сравнению с пациентами средней тяжести и не зависит от распространенности по раже щи:.

Показатели ЦДЛ в мембране эритроцитов и сыворотке крови информативны только у больных с СЛ, будучи повышенными в 1,5 раза (Р«=0,С01) и превышая показатели пациентов с собственно БТ в 1,4 раза (Рх-<0,01).

Клиническое выздоровление сопровождается относительным снижением уровня ДК плазмы в 1,8 раза (Рг<0,001), однако он остается достоверно выше показателя здоровых (Р<0,01), что свидетельствует о созфаняющайся активности перекиеншгреакций, либо на-* рушении элиминации токсичных продуктов СРОЛ из организма. ;

С учетом установленного участия внутриклеточных энзимов в аллергической альтерации тканей у 21 ..больного БТ и 25 здоровых лиц нами изучена динамика активности наиболее типичного марке-

ра внутриклеточных протеиназ - КД. Результаты исследований выявили внрааанное усиление активности КД в острой стадии заболевший в 2 раза (P^O.OOI). Прп клпгщческом выздоровлении этот показатель относскельно снижался (Pj-=0,0I), превшая таковой эдоровнх Л1Щ (Р<0,05). С усугуйленпзи тяхестп клинических проявлений БТ выявлено нарастание степени активации КД, выражен-нооть которой также сущеотяеннозависст от стадии, клинической формы заболевший л не зависит от распространенности поражения.

Выраженность синдрома эндогенной шггоксшшции оце1гавалн, наряду с клишпеощила данными, по уровню в крови СМ н лейкоцитарному индексу интоксикащш. Анализ полученных результатов по-szzzx, что у больных ЕГ.в острой стадии ¡шзет место повышение уровгш C'A плазмы крови в среднем в 2,8 раза (Р<.0,001). Уровень СМ ззгшсит от ютани.ческой форш заболевания, тлеет шкспмслыше значения у пациентоз с синдромом Лайелла - в 3,4 раза вышё, чем

у здоровнх (Р<0,001). Этот показатель коррелирует с тяжестью •

\ ;

заболевания и оказался достоверно вшю у болышх тяжелой НГ пр сравнении с таковой средней тягеоти, ЛИИ при обострении БТ в 1,9 раза выше (Pj<0,001), чем у паця-т.ггов при клиническом выздоровлении, п в 1,7 раза (Pj<0,001) прп СЛ по сравнению с показатели при собственно БТ. Вместе о тем обращает на себя вшгулзшо, что ДИИ не ¡«ог.ет служоть объокттатм критерием уровня жтошпсацта прп лекарственной КГ в связи о наличием у больше гюзгсюфилии, что существенно зашгаот этот показатель.. ч

Itesyimufl статус исследован у 36 большее АП. Б стадии обострения в процессе терапии кортикостероида'.ст установлено уменызе-пва относительного и абсолютного (Р<0,С01) количества Т-лимфо-цятов, сочетавшееся с резким (в 2,5 раза; Р <-0,001) угнетением

FUTJ1 с OTA. Пра этом у больных АП увеличивалось относительное и абсолютное количество В-лимфоцитов при повышенном в 3 раза уровне ЦИК (Р<0,001). Существенно (в 2,8 раза) повышалось содержание IeE (P^O.OOI).

Анализ показателей клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от тяжести, давности заболевания и распространенности поражения показал, что выраженность Т-клеточного иммунодефицита и интенсивность образования иммунных комплексов взаимосвязаны и коррелируют с тяжестью АП. Показатель Т-РОК^^ при тяжелой АП ниже в 1,4 раза (Pj-< 0,001) такового больных АП сродней тяжести, a T-P0Ka(jc> - в 1,3 раза (Pj-^0,01). Угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов при тяжелой АП более вы-ра&око, чем npii АП средней тяжести (Pj^O,05). Отмечена зависимость показателей относительного и абсолютного количества Т-лиг.:-фоцитов, РБТЛ с ФГА и уровня IgE от давности заболевания. При атом у больных АП с давностью ее более 2-х лот установлена наиболее выраженная супрессия клеточного иммунитета, а уровень XgE у этих пациентов ниже такового у лиц с давностью заболевания ¿о I года (Pj<0,05). Не выявлено взаимосвязи между динамикой показателей клеточного и гуморального иммунитета и распространенностью поражения.

С целью оценки состояния СРОЛ обследованы 21 больной All и 25 здоровых лиц. Анализ результатов показывает, что в острой стадии заболевания, несмотря на терапию о включением коргико-стероидов, наступает значительная активация процессов СРОЛ. Уровень МДА в мембранах эритроцитов повышается в 2,9 раза . (Р-^О.ООТ), в сыворотке крови - в 1,7 раза (Р<0,ООП в сочетании с более чем в 3 раза 'повышенным содержанием ДК (Р<0,001) в

плазмо.

Ремиссия сопровождалась существенным 3пилением уровня ВДА эритроцитов - в 1,4 раза (Pj< 0,001), ВДА сыворотки соответственно - в 1,5 раза (Pj<0,001) и ДК плазмы - в 1,5 раза <Pj<0,0I). Уровень 1Щ эритроцитов и ДК^пяазмы в наибольшей степени повышен у лиц с тяжелым течением АП. У больных АП процессы СРОЛ активированы вне зависимости от распространенности пораяоння и давности заболевания; единственный показатель, картирующий с распространенностью енсышний, - ДК плазмы крови, уровень которых при распрострайенном поражении выше' (Pj^-0,05).

Установлена активация процесоов СРСЛ в мембранах эритроци-' тов и накопление начальных и промежуточных продуктов липопер-ох«5вдацкн в плазме крови. ■ Эти процессы значительно более выраг гены в стадии АП, но сохранят своз активность (за исключением МДА сыворотки гфови) при клинической ремиссии, что указывает на блокаду систем, ответственных за антирадикальную защиту и нарушение элиминации продуктов СРОЛ из организма.

У 21 больного АП и 25 здоровых иеследована динамика показателя активности КД и еэ зависимость от клиники АП. Показано повышение активности КД в огадии обострения в 2,4 раза (РО.ООГ), наиболее выраженное у бальных с Тяжелой АП (Pj"<0,01), распространенным поражением кожи (Pj<-0,001), не зависящее от давности заболевания. У пациентов при клинической ремиссии активнооть КД относительно снижалась (Pj<0,001), но оставалась высокой (Р<0,05). Выявленные нарушения являются существенными и патогенетически взаимосвязаны с состоянием СРСЛ и иммунными процессами, что подтверждает мнение о. роли ферментов протеолиза в развитии кожного поражения при АП.

У 36 больных АП определяли в крош уровэнь СМ и производили расчет ЛШ. Показано, что в стадии обострения АП уровень СМ • плазмы крови повышен в 3,6 раза (Р-^0,001), в наибольшей степени при тяжелой АП (Р^О.ОМ) и распространенном поражении (Р]-<0,05). ЛШ при обострении повышен в'4 раза (Р«<-0,001), но более значительно - при тяжелой АП (Р^О,05)/С развитием клинической ремиссии у пациентов не наступало нормализации оцененных показателей, но было определено их относительное снижение, Результаты свидетельствуют о сохраняющейся токоомни у больных АП в стадии клинической ремиссип, несмотря ш торапиз традиционными средствами.

Такие данные обосновали целесообразность включения в комплекс интенсивной терапии БТ и АП эфферентных методов детоксика-ции, '-..•'■■

Все пациенты с БТ были распределены на две группы. Болытм группы сравнения (1-й) назначали традиционное лечение, а пациентам 2-й группы наряду с традиционными средствами применяли П3, • ЭС и ПА в интенсивном режиме. Обе группы больных характеризовались примерно равными клиническими проявлениями. .

Сопоставление динамики клинических показателей в 1-й и 2-й группах позволило отметить более благоприятнее изменения у лиц, получавших эфферентную терапия. По сравнении с больными 1-й группы у этих пациентов существенное уменьшение выраженности жжения и зуда наступало на 2,6 дня раньие (Р<0,001), а полное их исчезновение - раньше на 9,7 дней (Р<0,001)1 Во 2-й группо больных отчетливые клинические признаки эпителизации эрозий вы-яалены на 4 дня быстрее (Р<0,001), а полное завершение эпито-дизацни происходило раньше на 7 двэй (Р<0,001). : • V

Применение эффэренттос. методов позвол-.шо при БТ значительно (в 3,2 раза) уменьшить продолжительностъ приема коргикосте-ропдов и их оуммарпую дозу, а зачастую (в 41 £ - на 12 % чаще, чем при традиционном лечении) отказаться от их применения; длительность пребывания больных в стационару сократилась в 1,6 раза (РСО, 001),

У Зольных, леченных о применением 113, ЭС и ПА (в интенсивНом режиме), определялась более благоприятная динамика показателей, свидетельствующая об актгаацгаг реагинового и иммунокомп-лексного механизмов аллергической реакции, несомненная патогенетическая значимость которых при БТ показана в нашем исследования. Выявлено снижение по сравнению с больными 1-й группы' уровня 1сЗ в 1,8 раза (Р2<0,001), ЩК - в 1,5 раза (Р^<0,001), повшенпе ОКС в 1,7 раза (Р2<0,001). Все эти показатели, в от-лпчио от таковых в 1-й группе больных БТ, после комплексного лечения о '.примените?* эфферентных методов нормализовались.

Прл з:спользовании ГС, ЭС и ПА (в интенсивном режиме) у больных наблюдались более благоприятные изменения клеточного иммунитета!'Увеличивалось в 1,8 раза (Р^-^О.ОО!) абсолютное количество Т-лимфоцитов, активиррвалась в 3,2 раза (Р2<£>,001) РБТЛ о-«ГА, что свидетельствует о существенном улучшении морфологических и в большей отопели фушсциональных характеристик иммунокомпетентных клеток.

Нами сопоставлено влияние традиционной терапии, а также комплексной с включением эфферентных методов на состояние процессов СРОЛ у больных БТ. Наиболее информативным показателем состояния процессов липопероксидации у больных БТ оказался уровень М плазмы крови. Кищентрация ДК плазмы у больных 2-й грул-

гш ниже в 1,4 раза (Р2<0,01), чем у больных группы сравнения, и не отличается от таковой здоровых лот. У леченных только тра* дициошшш средствами сохранялась блокада механизмов детокоика-ции, ответственных за элиминацию токсичных продуктов СРОЛ из организма, которая практически ликвидируется при применении эфферентных методов.

В остром периоде БТ выявлено значительное (в 2 раза) повышение активности КД (Р-=ЧЗ,001), свидетельствующее об усиленном выходе'этого лизосомального фермента из поврежденных клеток. В стадии клинического выздоровления у леченншс 'градициошшми средствами отмечено относительное снижение этого показателя. У больных 2-й группы показатель активности КД достигал такового здоровых, относительно снижаясь по сравнению с показателем пациентов в острой-стадаи в 2 раза (Pj<0,D0I) и больных 1-й группы - в 1,4 раза (Р2<0,05). Применение эфферентных методов лечения позволило снизить активность КД до нормальных значений.

В исследованиях показано, что у больных БТ в условиях аллергической агрессии и активации протеолиза определяется токсический синдром, маркером которого может являться уровень средне-, молекулярных олигопептидов. У пациентов, леченных традиционными средствами, относительно снижался уровень в плазме крови СМ, оставаясь, однако, в 1,7 раза выше (Р<0,00Г) , чем у. здоровых. Применение эфферентных методов позволяет снизить концентрацию CU в 2,7 раза (Pj<0,001) по сравнению с обострением и 1,7 pasa (Pg-^0,001) в сопоставлении о уровнем больных 1-й группы. Одним из информативных лабораторных критериев эффективности терапии при БТ оказался уровень в плазме крови средних молекул, которые играют значительную роль в патогенезе токсического синд-

рома.

Нами проведен клинический анализ, выявивший благоприятное влияние ГС, ЗС и ПА (в интенсивном режиме) при комплексном ле-чонип АП. У большее ускорялось на 5,5 дней (Р-<0,С01) развитие отчетливых,признаков эпигелизации эрозий; оказалось возможным яри этом менее продолжительно на 7 дней (Р-^0,001) использовать максимально назначенную пациенту дозу кортикостероидов, которая а суша сокращалась на 46 % (Р<0,001). Продо.шггельность лечения в стационаре сокращалась на 8,7 дней (Р-<0,05), что сочеталось с более активным темпом снижения суточной дозы КС и соответственно .уменьшением гас суммарной дозы (Р<0,001), полученной за период лечения в стицлонаре, - на 43 %.

С учетом установленной значимости в патогенезе АП изменений в иммунной системе мы оцв1шли влияние различнцх способов терапия на показатели клеточного и гуморального иммунитета. Поело лочешш традиционными средствами у больных АП показатели клеточного и гуморального иммунитета проявили тенденцию к улучшо-, нию, но у леченнкх комплексно с применением эфферентных методов определена значительно более благоприятная динамика исследованных показателей. Нормализуется относительное и абсолютное количество Т-лим$оцитсв, показатели которых превышает таковые а 1-й группе в 1,8 раза (Р2<0,001) и 1,6 раза (Р2<0,001). функциональная активность Т-лимфоцктов улучшается в 1,8 раза (Р2<0,001). Количество ЦИК у больных, леченных комплексно с s эфферентными методами, нижа, чем у пациентов 1-й группы (Р2<0,001), в'уровень ОКС повышается (Р2<0,001).

У больных АЛ в стадии обострения выявлена значительная активация процессов СРОЛ, проявляющаяся накоплением в плазме кро-

ви и мембранах клеток токсичных продуктов липопероксицации -ДК и МДА. В связц с этим нами проведен анализ влияния на эти показатели терапии с применением только традиционных средств (первая методика) и комплексной, с включением ТС, ЭС и ПА в интенсивном режиме (вторая методика).

Полученные результаты демонстрируют, что у больных АП, леченных с применением только традиционных средств, активность процессов СРОЛ хотя и снижается, однако уровень ВДА эритроцитов и Ж плазмы значительно - в 2 раза (Р-^0,001) и 2,2 раза (Р<0,001) выше, чем у здоровых. Это свидетельствует о сохраняющейся блокаде систем, ответственных за антирадикальную за-пгигу.и нарушенси элиминации продуктов СРОЛ из организма. У пациентов, которым применены методы эфферентной терапии, наблюдается более значительное, чем в 1-й группе, снижение концентрации ИДА в мембране эритроцитов в 1,3 раза (Р2<0,05).

Активный выход в острой стадии АП лизосомальных ферлентов из.поврежденных клеток подтверждается увеличением активности КД в 2,4 раза (Р<0,001). Отмечается более значительное снижение активности КД у больных, леченных с применением ГС, ЭС и ПА, при этом этот показатель нормализуется, а при использовании только традиционных средств терапии он остается повышенным в 1.4 раза (Р<0,05). В сочетании с данными о значительном снижении у бодьнкх^г-й группы уровня ЦИК и МДА в мембранах эритроцитов вышеизложенное сЕДдетельствует о значительном мембрано-отабилизкрутацем эффекте при АП эфферзнтшх методов интенсивной терапии.

Нримснепие методов пфферентной терапии приводит к нормализации у больных АП концентрации СМ, при этом этот показатель

достоверно ниже в 1,8 раза (Р2<0,001), чем у пациентов, леченных традиционными средствами, у которых сохраняется высокое содержание СМ, престающее таковое здоровых в 2,1 раза (РО.ОСШ. Наблюдается более благоприятная динамика ЛШ у больных 2-й группы, где этот показатель нормализуется, тогда как у пациентов группы сравнения ЛИИ повышен в 1,4 раза (Р<0,С5).

В связи с вышеизложенным можно полагать, что при БТ и АЛ собственно детоксикационный и мгмбраностабилизирующий эффекты являются определяющими в механизме действия эфферентных методов. Достижение значительного клинического розультата сопровождается благоприятной динамикой показателей клеточного и гуморального иммунитета.

В и В О Д Ы

1. У больных собственно буллезной токсвдермией и синдромом Дайелла установлены аллергические реакции ире5му!цестзешю роагл-нового и иммунокомллексного типов. Изменения в иммунной система больных акантолппгческой пузырчаткой (на фоне терапии кортико-стврондами) характеризуются выраженными количественными нарушо-ниями и угнетением функциональной активности Т-лимфоцптов в сочетании с избэточным образованием имглунных кодексов н ухудшением процессов их элиминации.

2. При буллезной токсидврмии и акантолетической пузырчатке в острой стадии отмечается выраженная осксемкя, обуслопденкаЯчв том число усиление;* процессов СРОЛ и протеолиза. В плазме кропи избыточно накапливаются токсичпш продукты липопероксидациа, сроднемояекулярные пептиды, активируется катепппн Д. Выраженность токсемии зависят от клинических особошгостей заболевания.

3. Патогенетически обосновано применение в комплексе интенсивной терапии,при буллезпой токсидермии и акантолитической пузырчатке эфферентных методов. Установлены высокие клинические З'эзультаты при лечении больных с использованием модифицированной методики комплексной терапии с применением интенсивного плазма-фереза ели гемосорбции в сочетании с энтеросорбцией. Отмечено нормализующее влияние такого лечения на состояние процессов СРОЛ, показатели иммунной системы, активность катепсина Д, уровень эндотокепкоза, более выраженное, чем при традиционном лечении.

4. Показатели активности катепсина Д, уровня циркулирулцих лщунных комплексов и "средних молекул" могут быть использованы, наряду с клиническими данными, как критерии эффективности проводимой интенсивной терапии с включением эфферентных методов при буллвзной токсидермии и акантолитической пузырчатке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1. Лечение больных с тяжелыми буллезными дерматозами в активном периоде заболевания целесообразно проводить (как этап) в палатах интенсивной терапия отделений эфферентная методов лечения или в отделениях анестезиологии и реанимации, освоивших и применяющих на практике методы экстракорпоральной детоксикации.

2. Метод энтеросорбции следует применять с первых часов после поступления больных в стационар, затем по показаниям проводить гемосорбцию или плазмаферез (в интенсивном режиме).

3. У бальных лекарственной буллезкой токсидормией и синдромом Лайелла до проведения тестов на повышенную чувствительность к лекарственным препаратам целесообразно :1редлочтенио отдавать

оптерооорбтяп п гомосорбции.

4. Кратвршпш оцетгта эффективности экот| акорпоральной дэ-тонсикации при буллозиой токсидзршга п акйптолптической пуэнр-чатке наряду о клиническими данными могут служить уровень в крови "средних молекул", концентрация ЦИК^ активность КД. Дот оценки выраженности 8 ид отоксикоза при пузырчатка может быть попользовал ЛИИ.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гемосорбция как компонент интенсивной терапии токсико— аллергических состояний /А.Д.Беляевский, В.А.Гребенников, А.й. Горбанев, А.А.Кур!асов, Н.В.Лангода/. - // Тез.докл.I Всес. съезда токсикологов. - Ростов-на-Дону, 1986. - С.371.

2. О лечении тяжелых форм буллезпых дерматозов о применением методов экстракорпоральной детоксикации // Экстремальные соотоянгл организма, скорая и неотложная медицинская помощь. Сб.пауч.тр. - Ростов-на-Дону, 1936. - С.43-44.

3. Дяйамика показателей иммунологического отатуса большие пузырчаткой в процессе лечения илазмаферезом /3.А.Кузина, Т.А. Литвинекко/. - // Тез.докл.П-й обл.пауч.-прЕКт.конф. анестезиологов-реаниматологов. - Гостов-па-Допу, 1987. - С.28-29.

4. Гемосорбция как компонент интенсивной терапии синдрома Лайолла /П.П.Чайников, Н.В.Лангода, Л.И.Марек, В.А.Куэьштченко/. - // Тез.докл.П-й обл.науч.-¡тракт.копф. анестезиологов—реаниматологов. - Ростов-на-Дону, 1987. - С.21.

5. Эфферентные методы лечения в комплексной интенсивной торагтто больных о нммунозависишми заболеваниями /А.Д.Беляев-

окей, АЛО.Горбанев/. - // Tea.докл.4-й Раоп.копф. "Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия". - До-' ввцк, 1988. - С-56-57.

6. Клиншсо-иммунологнческов обоснование применения еффа-рептшх методов лечения больных о нарушениями шатунного статуса /А.Ю.Горбапев, Т.А.Лктвшонко/. - '// Совромешшэ во црооы детоксикации. - Андшшл, 1988. - C.I3, •

7... Изучение ш^покорригируодего п де'гог.ошщрумдэго дейог-вш гемооорбции, шазшфереза и аагероаорбща при пузырчатке /В.А.Гребенников, А.Д.Беляевокий, З.А.КуаЕна, Т.АЛ^ГЕйненко/. - // Вестн.дерштсл. и венерол. - IS90. - С.33-37.

Подписано к почата 3,*f.09.<3l\ *

Формат бумаги GO * 84. I/I6; Еушго офоетшя. Почать охотная. Печ. лист - /

Заказ тираж ~-JOO

Тин. ГОД1Ш1 '