Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Гемореологические нарушения при гипертонической болезни I-II стадии : алгоритм диагностики и коррекции

На правах рукописи

004601321

ШААЛАЛИ НИЗАР бен АЛИ

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 1-П СТАДИИ: АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 2010

2 2 ДПР 2010

004601321

Работа выполнена на кафедре терапии и амбулаторной медицины факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

профессор Назарова Ольга Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мишина Ирина Евгепьевна

доктор медицинских наук,

профессор Якусевич Владимир Валентинович

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита состоится 12 мая 2010 года в /-/ ^ часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « » €Ц_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем заболевания в популяции.

Доказано участие в развитии ГБ многих механизмов повышения артериального давления (АД) (Маколкин В. И., 2002; Шляхто Е. В., 2005; Бойцов С. А., 2007), к числу которых относится повышение общего периферического сопротивления, обусловленное, в свою очередь, гипертонусом микрососудов и вязкостным сопротивлением потока крови (Шабанов В. А., 2001; Шляхто Е. В., 2005).

Описаны гемореологические нарушения у пациентов с длительно существующей ГБ, проявляющиеся повышением вязкости крови, усилением агрегации эритроцитов и ухудшением их деформируемости (Шабанов В. А., 2000; Шляхто Е. В., 2005). Известно, что гемореологические нарушения прогрессируют по мере повышения АД, при длительном существовании ГБ и присоединении ассоциированных клинических состояний (Маколкин В. И. и соавт., 2002; Шабанов В. А. и соавт., 2001). В то же время данных о наличии и характере геморео-логических отклонений у пациентов с ГБ I—II стадии недостаточно (Ндоуми М., 2008). Представляет интерес также вопрос о возможной связи гемореологических отклонений с факторами сердечнососудистого риска. Кроме того, не установлено, какой гемореологиче-ский фактор: вязкость плазмы, увеличение содержания эритроцитов, агрегация эритроцитов, их деформируемость - является ведущим в изменении вязкостных характеристик крови. Недостаточно данных о степени и характере влияния распространенного при ГБ гемореологи-ческого феномена - повышения гематокрита - на другие реологические параметры и на вязкость крови в целом. Не разработаны методы оценки степени выраженности гемореологических нарушений при заболеваниях, в том числе при ГБ.

Накапливаются сведения о влиянии современных антигипертен-зивных препаратов на реологические свойства крови. Получены данные о положительном гемореологическом эффекте антагонистов кальция (Шабанов В. А., 2001), бета-адреноблокаторов (Задиончен-

ко В. С., 2002; Князева С. А., 2003), ингибиторов ангиотензинпревра-щающего фермента (Якусевич В. В., 2002) у больных ГБ. Представляется актуальным исследование динамики гемореологических нарушений у больных ГБ на фоне эффективного снижения АД для проверки гипотезы о связи повышения АД и реологическими механизмами.

Цель исследования - разработать алгоритм диагностики и коррекции гемореологических расстройств при гипертонической болезни 1-Й стадии с учетом их связи с поражением органов-мишеней и факторами сердечно-сосудистого риска, а также динамики на фоне адекватной антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1. Установить вклад отдельных реологических механизмов в развитие гемореологических нарушений при гипертонической болезни 1-Н стадии, а также особенности их взаимосвязи у больных с повышением гематокрита.

2. Определить связь изменений реологических свойств крови с клиническими параметрами заболевания - стадией гипертонической болезни, поражением органов-мишеней, факторами сердечно-сосудистого риска.

3. Разработать способ оценки тяжести гемореологических нарушений у пациентов с гипертонической болезнью.

4. Оценить динамику гемореологических нарушений у больных гипертонической болезнью на фоне эффективной антигипертензивной терапии.

Научная новизна исследования

Установлено, что ведущим фактором гемореологических отклонений при гипертонической болезни 1-Н стадии является нарастание агрегационного потенциала эритроцитов, приводящее к ухудшению текучих свойств крови и уменьшению доставки кислорода к тканям.

У пациентов с гипертонической болезнью 1-И стадии с увеличением гематокрита в пределах 45-50% установлена меньшая выраженность гиперагрегации эритроцитов по сравнению с пациентами, имеющими гематокрит менее 45%. Установлено, что увеличение гематокрита в пределах 45-50% у больных гипертонической болезнью

I—II стадии не приводит к ухудшению текучести крови и уменьшению доставки кислорода по сравнению с этими показателями у пациентов с гематокритом менее 45%.

Установлены клинические параметры, ассоциированные с ухудшением гемореологических свойств крови при гипертонической болезни I—II стадии: наличие II стадии заболевания, стратификационного уровня гипертрофии левого желудочка, а также двух факторов сердечно-сосудистого риска, включая дислипидемию.

Предложен способ оценки тяжести гемореологических расстройств при гипертонической болезни.

Продемонстрировано положительное влияние эффективной комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью I—II стадии на исходно нарушенные реологические параметры, заключающееся в уменьшении выраженности гиперагрегации эритроцитов.

Практическая значимость результатов исследования

Доказано, что у пациентов с гипертонической болезнью увеличение гематокрита в пределах 45-50% не приводит к уменьшению доставки кислорода к тканям в отличие от пациентов с гематокритом менее 45%.

Выделена группа лиц с гипертонической болезнью, у которых целесообразно исследовать реологические свойства крови.

Разработан способ оценки выраженности гемореологических нарушений у пациентов с гипертонической болезнью на основе определения отклонения в содержании неагрегированных эритроцитов и предложено выделение степеней этих отклонений.

Доказана возможность улучшения исходно нарушенных реологических свойств крови у пациентов с гипертонической болезнью 1-Й стадии при эффективной антигипертензивной терапии.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008); VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2009); Четвертой Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009), на

научно-практической конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль, 2009); конференциях молодых ученых «Неделя науки» ИвГМА (Иваново, 2008, 2009).

Внедрение результатов работы

Материалы исследования внедрены в работу кардиологического отделения № 3 ГУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иванова, терапевтического отделения клиники им. проф. Е. М. Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и в учебный процесс на кафедре терапии и амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на /¿-Ц страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 3 рисунками, содержит 2 клинических примера. Список литературы включает 201 источник, в том числе 103 отечественных и 98 зарубежных.

Положения, выносимые на защиту

Ведущим механизмом гемореологических расстройств при гипертонической болезни является усиление агрегации эритроцитов, приводящее к повышению вязкости крови. Гемореологические расстройства прогрессируют с увеличением стадии заболевания и количества факторов сердечно-сосудистого риска, коррелируют с наличием гипертрофии левого желудочка.

Оценка гемореологических расстройств у больных гипертон-ческой болезнью возможна с помощью разработанного способа оценки степени нарушений агрегации эритроцитов.

Алгоритм диагностики и коррекции гемореологических нарушений при гипертонической болезни 1-Й стадии включает в себя показания к исследованию реологического профиля у данной категории больных, типичные его нарушения, оценку тяжести гемореологических расстройств и доказательства их коррекции на фоне эффективной антигипертензивной терапии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе ГУЗ «Кардиологический диспансер» г. Иванова. В исследование включены 80 пациентов с эссенциальной артериальной гипертонией (45 мужчин и 35 женщин, средний возраст - 44,5 ± 1,4 года). I стадия болезни диагностирована у 16 пациентов, II стадия - у 64 человек. Средний уровень систолического АД - 149 ± 5 мм рт. ст., диастолического - 91 ± 7 мм рт. ст. Продолжительность артериальной гипертонии в среднем составила 6 ± 2,6 года. Ни один из пациентов до включения в исследование не получал постоянной медикаментозной терапии.

Клиническое обследование больных проводилось в соответствии с рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертонии (2008). Выполняли общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (определение уровня креатинина, калия, глюкозы, фибриногена), исследование липидного спектра (содержание общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов), электрокардиографию, ультразвуковое исследование почек. Эхокардиографическое исследование включало определение индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Нормальным считали ИММЛЖ менее 125 г/м2 у мужчин и 110 г/м" у женщин.

Гемореологическое исследование проводилось в лаборатории гемореологии и микроциркуляции системы крови НИЦ ИвГМА и включало определение гемоглобина, гематокрита (Ht), вязкости цельной крови при высоких (200 с-1) и низких (10 с"1) скоростях сдвига, вязкости плазмы на ротационном вискозиметре АКР-2 «конус-конус». Рассчитывали кессоновскую вязкость, индекс эффективности доставки кислорода в ткани (Т02).

Агрегацию эритроцитов оценивали оптическим методом с расчетом показателя агрегации (ПА), процента неагрегированных эритроцитов (ПНЭ), среднего размера агрегата (СРА), а также автоматическим методом на агрегометре МА-1 (Myrenne) с определением скорости агрегации через 5 и 10 секунд после полной остановки вращения (Ms и Мю), а также через 5 и 10 секунд после прекращения вращения при сохранении низкой скорости сдвига 3 с"1 (М15иМ1ю).

Деформируемость эритроцитов изучали фильтрационным методом с использованием прибора ИДА-4 с расчетом индекса ригидности эритроцитов. Структурно-функциональные свойства эритроцитов исследовалась методом фазово-контрастной микроскопии с определением содержания дискоцитов, обратимо деформированных и необратимо деформированных форм.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием программы «Statistica 6.0 for Windows». Для всех видов анализа критерием достоверности считали р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных

У обследованных больных ГБ средний уровень гемоглобина составил 141,3 ±2,4 г/л, общего холестерина - 6,01 ±0,18 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности - 3,58 ±0,17 ммоль/л. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) - ИММЛЖ выше нормы -отмечена у 32 человек. У 17,5% больных толщина комплекса «интима-медиа» была более 0,9 мм. У 18 (22,5%) пациентов имелась микроальбуминурия, средний уровень которой составил 61,9 ±8,5 мг/сут. Средний уровень креатинина крови - 87,5 ± 2,2 мкмоль/л, клиренса креатинина (по формуле Кокрофта - Гаулта) - 102,6 ±3,7 мл/мин. Уровень гликемии натощак в среднем - 4,5 ± 0,1 ммоль/л, фибриногена - 4,6 ± 0,2 мг/л. Уровень фибриногена был повышен у 76,2% обследованных больных.

Характеристика гемореологнческих параметров у больных

ГБ I-II стадии

У пациентов с ГБ, по сравнению с контролем, гемореологический профиль имел ряд отличий: повышение Ht (в контроле -41,22 ±0,56%, при ГБ - 45,15 ±0,52%, р<0,05), вязкости крови при высоких и низких скоростях сдвига (в контроле - 4,62 ±0,11 и 9,30 ± 0,42 мПа • с соответственно, при ГБ - 5,35 ± 0,08 и 12,21 ± 0,32 мПа ■ с, в обоих случаях р < 0,05), а также вязкости плазмы (в контроле - 1,80 ± 0,04 мПа ■ с, при ГБ - 2,05 ±0,03 мПа • с, р < 0,05). lit более 45% встречался у 54,1% пациентов. Неизмененные показатели относительной вязкости и одновременно повышение удельной вязкости крови - показателей, нивелирующих влияние вязкости крови и гематокрита соответственно, - свидетельствуют о том, что повышение вязкости цельной крови связано не с увеличением

содержания эритроцитов, а с повышением вязкости плазмы и с изменением реологических свойств эритроцитов.

Увеличение вязкости крови у больных ГБ регистрируется как при низких, так и при высоких скоростях сдвига, что соответствует микроциркуляторному и артериальному звеньям сосудистой системы. Достоверное повышение кессоновской вязкости в группе пациентов с ГБ по сравнению с контролем (0,026 ±0,003 и 0,013 ±0,001 мПас соответственно, р < 0,05) подтверждает наличие нарушений вязкости крови в артериальном русле. Повышение предела текучести при ГБ (в контроле 4,503 ±0,14 дн/см2, при ГБ - 5,540 ±0,14 дн/см2, р<0,05) свидетельствует о необходимости приложения дополнительных сил для обеспечения нормального кровотока в микроциркуляторном русле.

У пациентов с ГБ достоверно изменены все показатели агрегации эритроцитов. При этом отмечается не только большая выраженность агрегации (ПА в контроле - 1,42 ± 0,05, при ГБ - 1,82 ± 0,06, р < 0,05; ПНЭ в контроле - 65,3 ± 2,6%, при ГБ - 48,19 ± 2,2%, р < 0,05, М5 в контроле - 5,95 ±0,24 у. е., при ГБ - 7,28 ±0,168 у. е., М10 -14,96 ± 0,651 и 16,84 ± 0,42 у. е. соответственно, М15 - 9,23 ± 0,280 и 11,18 ±0,292 у. е.; Mlw - 24,90 ±0,747 и 29,15 ±0,654 у. е. соответственно; во всех случаях р < 0,05), но и больший размер эритроцитарных агрегатов (в контроле 5,7 ±0,1 клеток, при ГБ -6,1 ±0,1 клетки, р < 0,05). Патологической агрегации эритроцитов не было отмечено ни в одном случае.

У пациентов с ГБ число дискоцитов не изменено по сравнению с контрольной группой (в контроле - 83,0 ± 1,9%, при ГБ - 79,2 ± 1,3%), однако отмечено достоверное увеличение содержания необратимо измененных форм эритроцитов (в контроле - 5,0 ± 1,5%, при ГБ -9,1 ±0,8%, р< 0,05).

Таким образом, у больных ГБ нарушение реологического поведения эритроцитов характеризуется усилением агрегации, ухудшением деформируемости эритроцитов. Увеличение агрега-ционного потенциала эритроцитов определяет повышение вязкости крови при низких скоростях сдвига и предела текучести (характеризующих кровоток в системе микроциркуляции); ухудшение дефомируемости эритроцитов - повышение вязкости крови при высоких скоростях сдвига и кессоновской вязкости (характеризующих кровоток в артериальном русле).

Суммирующий показатель, характеризующий эффективность функционирования системы микроциркуляции, каковым является

индекс доставки кислорода ТО2, у больных ГБ был достоверно ниже по сравнению с контролем (7,77 ±0,05 и 8,37 ±0,12 отн. ед. соответственно, р < 0,05) и отрицательно коррелировал только с вязкостью крови (г = -0,27; р < 0,05) и удельной вязкостью крови (г = -0,66; р < 0,05), что свидетельствует о том, что ухудшение оксигенации крови при ГБ связано с факторами, определяющими удельную вязкость (не с количеством эритроцитов, а с их реологическими свойствами).

Взаимосвязь гемореологических нарушений с клиническими

параметрами ГБ

В группах больных ГБ I и II стадии (16 и 64 больных соответственно) достоверных различий показателей Ш, вязкости крови и плазмы не выявлено. В то же время выраженность агрегации эритроцитов была больше у пациентов со II стадией: повышение ПА (при I стадии - 1,6 ± 0,12, при II - 1,9 ± 0,06, р < 0,05) и уменьшение содержания неагрегированных эритроцитов (при I стадии - 58,5 ± 5,4%, при 11 - 47,0 ± 2,0%, р < 0,05) по данным оптического метода; увеличение М5 (6,537 ±0,396 и 7,325 ±0,149, р<0,05) и М15 (10,193 ± 0,564 и 11,52 ± 0,278, р < 0,05) по данным автоматической агрегации. Показатели цитоархитектоники эритроцитов у пациентов исследуемых групп не различались: содержание дискоцитов у больных ГБ I стадии составило 78 ±0,02%, II стадии - 78,9 ±0,01%. Деформируемость эритроцитов была снижена при II стадии заболевания: индекс ригидности эритроцитов у больных ГБ I стадии составил 45,75 ± 2,65, II стадии -52,65 ± 1,72 (р < 0,05). Индекс доставки кислорода (ТОг) не различался у больных ГБ I и II стадий и составил соответственно 7,79 ± 0,14 и 7,73 ± 0,05 отн. ед. (р > 0,05). Таким образом, при ГБ II стадии по сравнению с ГБ I стадии гемореологические нарушения характеризуются, прежде всего, ухудшением показателей агрегации и деформируемости эритроцитов, что, однако, не сопровождается ухудшением обеспечения тканей кислородом.

Представляет интерес вопрос о зависимости гемореологических показателей от наличия поражения разных органов-мишеней.

Из 64 пациентов ГБ II стадии ИММЛЖ выше нормы отмечался у 32 человек, остальные 32 пациента ГБ II стадии не имели ГЛЖ. Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, уровню АД, длительности заболевания, массе тела.

У больных с ГЛЖ отмечались достоверно более высокие значения №, вязкости крови при низких и высоких скоростях сдвига по сравнению с таковыми у пациентов без ГЛЖ. У пациентов без ГЛЖ Ш составил 43,48 ±0,76%, вязкость крови при 200 с"1 - 5,18 ±0,108 мПа • с, при 10 с"1 - 11,30 ±0,433 мПас. У пациентов с ГЛЖ показатель № находился в пределах 47,06 ± 0,69%, вязкость крови при 200 с~'~ 5,57 ± 0,117 мПа ■ с, при 10 с-1 - 12,57 ± 0,403 мПа ■ с (во всех случаях различия достоверны). Отсутствие различий удельной вязкости крови при высоких и низких скоростях сдвига в изучаемых группах свидетельствует о том, что повышение вязкости крови при ГЛЖ не зависит от реологических свойств эритроцитов. Не выявлено различий между показателями кессоновской вязкости у пациентов изучаемых групп.

При наличии ГЛЖ наблюдалось усиление агрегации эритроцитов, что проявлялось увеличением ПА (у больных без ГЛЖ -1,78 ±0,08, с ГЛЖ - 2,03 ±0,09, р<0,05) и снижением содержания неагрегированных эритроцитов (у лиц без ГЛЖ - 52,49 ±3,35%, с ГЛЖ - 42,68 ± 2,64%, р < 0,05), увеличением большинства показателей агрегации, определяемых автоматическим методом, по сравнению с таковыми у больных без ГЛЖ. Деформируемость эритроцитов у пациентов с ГЛЖ оказалась хуже, чем у больных без ГЛЖ: индекс ригидности эритроцитов в группе пациентов с ГЛЖ был достоверно выше, чем в группе больных без ГЛЖ (56,69 ± 2,0 и 51,09 ± 2,1 соответственно, р < 0,05).

При наличии отчетливых изменений агрегации и деформируемости эритроцитов у больных с ГЛЖ достоверных различий структурно-функциональных свойств эритроцитов в исследуемых группах не установлено. Число дискоцитов было одинаково снижено в обеих группах (у больных без ГЛЖ - 77,6 ± 1,9%, с ГЛЖ - 77,3 ± 1,4%, р > 0,05), с увеличением количества как обратимо деформированных эритроцитов (у больных без ГЛЖ - 12,7 ± 1,8%, с ГЛЖ - 12,2 ± 1,2%, р > 0,05), так и необратимо деформированных (у больных без ГЛЖ - 9,9 ± 1,5%, с ГЛЖ - 10,8 ± 1,1%, р > 0,05). Индексы доставки кислорода (Т02) не различались у больных с ГЛЖ и без ГЛЖ и составили соответственно 7,8 ± 0,2 и 7,7 ± 0,1 отн. ед. (р > 0,05).

Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют о большей выраженности агрегации и ухудшении деформируемости эритроцитов у больных ГБ II стадии при наличии ГЛЖ, приводящих к повышению вязкости крови, что затрудняет продвижение крови, как в крупных, так и в мелких сосудах.

У обследованных наблюдались разнообразные сочетания факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений. У больных, имеющих один ФР, в 48% случаев выявлялась дислипидемия, в 47% случаев - ожирение и лишь в 5% - курение. У 91% больных с двумя ФР дислипидемия сочеталась с ожирением. У обследованных не отмечено изменений макрогемореологических параметров в зависимости от числа имеющихся ФР. В то же время агрегация эритроцитов была достоверно усилена у больных с двумя и более ФР по сравнению с пациентами с одним ФР, о чем свидетельствует повышение ПА (2,040 ±0,104 и 1,652 ±0,09 соответственно, р<0,05), уменьшение ПНЭ (42,504 ±2,95 и 58,89 ±4,25% соответственно, р<0,05) и однонаправленные изменения показателей автоматической агрегатомет-рии. Выявлено достоверное снижение числа дискоцитов у больных с двумя и более ФР по сравнению с пациентами с одним ФР (77,3 ± 0,017 и 81 ± 0,015% соответственно, р < 0,05) за счет достоверного увеличения числа обратимо деформированных эритроцитов. Индекс ригидности эритроцитов у пациентов с одним ФР составил 45,34 ± 1,6, с двумя и более ФР - 51,2 ± 1,9 (р < 0,05). Индекс доставки кислорода составил 7,79 ± 0,08 отн. ед. у больных с одним ФР, 7,79 ± 0,08 отн. ед. - с двумя и более ФР (р > 0,05).

Таким образом, у пациентов с ГБ, имеющих в качестве ФР сочетание дислипидемии с ожирением и/или курением, отмечены более выраженные, по сравнению с больными ГБ с изолированной дислипи-демией, изменения гемореологических показателей, заключающиеся в усилении агрегации эритроцитов, нарушении деформируемости и ци-тоархитектоники эритроцитов, не приводящие к повышению вязкости крови.

Для выявления влияния увеличения Ш на гемореологические показатели больные были разделены на две группы в зависимости от величины с № менее 45% (34 человека) и Ш более 45% (40 человек). Группы были сопоставимы по клиническим характеристикам.

Больные с Ш менее 45% не отличались от лиц контрольной группы по величине № (41,81 ± 0,56%), но имели более высокую вязкость плазмы (1,97 ±0,04 мПа • с, р<0,05), вязкость крови (при 200 с-1 4,90 ±0,11 мПа • с; при 10 с"1 10,73 ±0,42 мПа ■ с; в обоих случаях р < 0,05 по сравнению с контролем) и удельную вязкость при высоких и низких скоростях сдвига (0,12 ± 0,001 и 0,25 ± 0,008 мПа ■ с

соответственно; в обоих случаях р < 0,05), а также более высокий показатель предела текучести (0,02 ±0,001 мПа • с, р < 0,05). Таким образом, у пациентов с ГБ и Ш менее 45% имелись те же тенденции, что и в группе ГБ в целом, при этом у них, в отличие от больных группы ГБ в целом, оказались неизмененными (по сравнению с контролем) относительная и кессоновская вязкость.

У больных ГБ с № более 45% все рассмотренные показатели изменяются в том же направлении (по отношению к контролю), но степень этих изменений больше. У пациентов с Ш более 45% вязкость крови при высоких и низких скоростях сдвига, а также вязкость плазмы оказались достоверно выше, чем у больных с № менее 45% (вязкость крови - 5,83 ± 0,08 и 13,55 ± 0,32 мПа • с соответственно; вязкость плазмы - 2,09 ± 0,03 мПа • с; во всех случаях р < 0,05 по сравнению с контролем). Не выявлено различий между показателями удельной вязкости у больных исследуемых групп. При этом относительная вязкость (нивелирующая роль вязкости плазмы и отражающая участие клеточного компонента в изменении вязкости крови) достоверно больше у больных с Ш более 45% (4,02 ± 0,66, р < 0,05 по сравнению с контролем и с группой лиц с Ш менее 45%). В связи с этим предполагается, что повышение вязкости крови связано преимущественно со свойствами клеток. При этом достоверно изменена в последней группе и кессоновская вязкость, отражающая движение крови по крупным сосудам.

Отмечено повышение показателей агрегации эритроцитов в обеих рассматриваемых группах по сравнению с контролем. Однако имеются определенные достоверные различия между их значениями у больных с Ш менее 45% и у лиц с № более 45%. Не различались ПА, ПНЭ, показатели автоматической агрегации М5 и Мю- Однако у больных с Ж более 45%, по сравнению с пациентами с № менее 45%, достоверно меньшими оказались СРА (5,88 ±0,1 и 6,24 ±0,1 клетки соответственно, р < 0,05), интенсивность агрегации при сохранении дополнительных сил сближения эритроцитов - МЬ (10,33 ±0,292 и 12,04 ±0,280 соответственно, р < 0,05) и М110 (28,68 ±0,654 и 29,63 ± 0,747, р < 0,05). Полученные данные позволяют констатировать, что у больных ГБ с № более 45% агрегационные нарушения менее выражены по сравнению с пациентами с № менее 45%. Это своеобразное «ослабление» гиперагрегации эритроцитов при увеличении их числа, вероятно, является компенсаторной реакцией, призванной обеспечить необходимый уровень снабжения тканей кислородом.

У пациентов с ГБ и Ht менее 45% отмечается та же направленность изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов, что и у больных группы ГБ в целом: увеличение содержание необратимо деформированных эритроцитов (9,1 ± 1,09%, р < 0,05 по сравнению с контролем) при неизменном числе дискоцитов. У пациентов с Ht более 45% увеличивается, по сравнению с больными с Ht менее 45%, число обратимо деформированных клеток (14,0 ±1,48 и 9,5 ±0,93% соответственно, р < 0,05), приводящее к уменьшению содержания функционально полноценных дискоцитов (76,5 ±1,75 и 81,9 ±1,20%; р < 0,05). Содержание необратимо деформированных эритроцитов было достоверно выше в обеих группах по сравнению с контрольной. Кроме того, у больных ГБ, независимо от величины Ht, наблюдалась повышенная ригидность эритроцитов по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы, о чем свидетельствует достоверно более высокий индекс ригидности эритроцитов в обоих случаях. Индекс доставки кислорода ТОг у больных с Ht менее 45% составил 7,78 ± 0,07 отн. ед., у больных с Ht более 45% - 7,71 ±0,08 отн. ед. (р > 0,05). Следовательно, все выявленные значимые отличия в значениях вязкости крови, Ht, агрегации и деформируемости клеток не привели к падению уровня обеспечения тканей кислородом.

Нами разработан подход к оценке тяжести реологических нарушений при ГБ. Поскольку при ГБ ведущим механизмом гемореологи-ческих нарушений является усиление агрегации и деформируемости эритроцитов, мы сочли обоснованным и целесообразным принять за основу градации реологических нарушений расстройства агрегации. Из всех оптических и автоматических показателей агрегации эритроцитов мы выбрали ПНЭ, который наглядно отражая интенсивность агрегации, является технически простым и легко воспроизводимым в любой лаборатории методом. Прообразом разделения реологических нарушений на степени тяжести послужил методологический подход Н. Н. Фирсова (2000), согласно которому за пределы реологической нормы принимается интервал М ± а, а тяжесть расстройств измеряется числом а. Средний ПНЭ у обследованных здоровых (п = 66) составил 69,0 ±13,0%. Согласно подходу Н. Н. Фирсова, за нормальный уровень ПНЭ следует принять значение более 56%. Тогда ПНЭ, равный 30-56%, соответствует I степени расстройств агрегации, 4-30% -II степени, менее 4% - III степени. Частота встречаемости различных вариантов ПНЭ у здоровых и при ГБ приведена в таблице.

Таблица

Степени агрегационных расстройств в обследованных группах пациентов в зависимости от ПНЭ_

Степень нарушений агрегации эритроцитов ПНЭ, % Число пациентов

Контроль (п = 29) Больные ГБ (а = 63)

Абс. % Абс. %

Норма 56-82 26 89,6 19 30,2*

I степень 30-56 3 10,4 38 60,3*

II степень 4-30 - - 6 9,5

III степень менее 4 - - - -

Примечание. * - достоверность различий между показателями больных ГБ и лиц контрольной группы (р < 0,05).

Таким образом, разработанный нами показатель тяжести агрегационных расстройств отражает различия в распространенности нарушений агрегации у здоровых и у пациентов с ГБ.

Для определения влияния антигипертензивной терапии на гемореологические показатели все больные были разделены на две группы в зависимости от исходного состояния основных параметров гемореологии. В первую группу были включены 34 пациента с ненарушенными показателями гемореологии. Критерием включения в эту группу было отсутствие изменений основных компонентов реологического профиля (нормальная вязкость крови, отсутствие отчетливых изменений агрегации и нормальная деформируемость эритроцитов, нормальное содержание дискоцитов).

Вторую группу составили 40 больных с исходно нарушен ной гемореологией, у которых Ш (48,6 ± 0,43%), вязкость плазмы (2,09 ± 0,03 мПа ■ с) и крови при 200 с-1 (5,83 ± 0,096 мПа ■ с) и при 10 с"1 (13,55 ±0,351 мПа ■ с), относительная вязкость (4,02 ±0,11), кессоновская вязкость (6,23 ±0,158 мПа • с) были достоверно хуже по сравнению как с контролем, так и с первой группой.

Монотерапия использовалась у 35% больных, у 65% пациентов назначались комбинации антигипертензивных препаратов. В качестве монотерапии 22,5% больных получали ингибиторы АПФ (рамиприл, периндоприл), 12,5% - бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопро-лол). Комбинацию ингибиторов АПФ и бета-адреноблокаторов получали .40%, ингибиторов АПФ и диуретиков - 10%, бета-адреноблокаторов и диуретиков - 10% пациентов.

На фоне антигинертензивной терапии положительная динамика макрореологических показателей отмечалась только во второй группе, у пациентов с исходно нарушенной гемореологией. У этих больных на фоне лечения отмечалось достоверное снижение Ht (до 46,95 ± 0,64%). вязкости плазмы (до 1,92 ± 0,042 мПа ■ с), вязкости крови (при 200 с 5,48 ± 0,106 мПа ■ с; при 10 с"1 12,3 ± 0,437 мПа ■ с). Под действием антигипертензивной терапии отмечалось уменьшение вязкости крови в артериальном русле, об этом свидетельствовало достоверное снижение кессоновской вязкости у пациентов второй группы (5,58 ± 0,184 мПа ■ с). Отмечена положительная динамика исходно выраженных гиперагре-гационных нарушений: достоверное снижение ПА (1,6 ±0,0082 у.е.) и CPA (5,4 ±0,193 клетки), нормализация ПНЭ (52,3 ±3,6%); снижение М5 (6,39±0,328 у.е.) и Мш (13,88± 1,041 у.е.). Произошли положительные сдвиги в структурно-функциональных свойствах эритроцитов: число дискоцитов увеличилось с 75,5 ±1,7% исходно до 83 ± 2,6% (р < 0,05) и уже не отличалось от контроля.

В первой группе гемореологические показатели на фоне терапии оставались на прежнем уровне, что свидетельствует об отсутствии отрицательных гемодинамических эффектов применяемых препаратов.

Таким образом, на фоне эффективной антигипертензивной терапии параллельно со снижением АД уменьшается степень имеющихся гиперагрегационных нарушений и улучшается исходно нарушенная дефомируемость эритроцитов.

Установленные в результате проведенного исследования закономерности гемореологических нарушений, разработанный способ их оценки и полученные доказательства положительного влияния адекватной антигипертензивной терапии у пациентов с ГБ I-II стадии будут способствовать совершенствованию подходов к ранней вторичной профилактике ГБ.

ВЫВОДЫ

1. У больных гипертонической болезнью 1-И стадии имеются гемореологические нарушения, проявляющиеся увеличением вязкости крови, обусловленной как увеличением вязкости плазмы, так и изменением реологических свойств эритроцитов. Ведущим фактором гемореологических отклонений при гипертонической болезни является нарастание агрегационного потенциала эритроцитов, характеризующееся увеличением интенсивности агрегации, скорости образования эритроцитарных агрегатов, образованием более крупных, чем в норме, агрегатов.

2. У пациентов с гипертонической болезнью и увеличением гемато-крита более 45% не отмечается каких-либо клинических особенностей заболевания, а гемореологический профиль характеризуется повышением вязкости крови при одновременно менее выраженных, по сравнению с больными гипертонической болезнью с гематокритом менее 45%, агрегационных нарушениях. Подобные реологические сдвиги не приводят к ухудшению доставки кислорода к тканям и могут расцениваться как компенсаторные.

3. Факторами, определяющими нарастание агрегационного потенциала эритроцитов и, как следствие, ухудшающими текучие свойства крови при гипертонической болезни, являются наличие II стадии заболевания, гипертрофии левого желудочка, а также двух и более факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, включая дислипидемию. Не выявлено ухудшения реологических свойств крови у пациентов с гипертонической болезнью II стадии при наличии у них признаков сосудистого ремоделирования или нефропатии.

4. Выраженность гемореологических нарушений у пациентов с гипертонической болезнью может быть оценена путем определения отклонения в содержании неагрегированных эритроцитов с выделением степеней этих отклонений.

5. Эффективная комбинированная антигипертензивная терапия у пациентов с гипертонической болезнью 1-Н стадии с исходно нарушенными реологическими параметрами приводит к уменьшению выраженности гиперагрегационных нарушений.

6. Алгоритм диагностики и коррекции гемореологических нарушений при гипертонической болезни 1-И стадии включает в себя разработанные показания к исследованию реологического профиля у данной категории больных, описанный характер его нарушений, в том числе и при повышении гематокрита, оценку тяжести гемореологических расстройств предложенным способом, а также доказательства коррекции гемореологических расстройств на фоне эффективной антигипертензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных гипертонической болезнью 1-Н стадии показаниями для исследования реологических свойств крови являются II стадия заболевания, наличие гипертрофии левого желудочка (индекс массы миокарда левого желудочка более 125 г/м2у мужчин и более 110 г/м2

у женщин), а также наличие двух и более факторов риска сердечнососудистых осложнений, включая дислипидемию.

При оценке гемореологических параметров у пациентов с гипертонической болезнью I—II стадии необходимо оценивать, прежде всего, отклонения показателей агрегации и деформируемости эритроцитов.

Для оценки выраженности гемореологических нарушений при гипертонической болезни может быть использован разработанный способ, основанный на оценке отклонения в содержании неагрегйро-ванных эритроцитов с выделением трех степеней тяжести агрегацион-ных расстройств.

При лечении пациентов с гипертонической болезнью I—II стадии и отклонениями в гемореологическом профиле следует учитывать, что эффективная антигипертензивная терапия приводит к уменьшению выраженности реологических нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние терапии аторвастатином на реологические свойства крови у больных артериальной гипертонией с дислипидемией / Р. Б. Орлов, Е. Д. Абрашкина, Н. В. Зорина, Н. Шаалали, Е. А. Шу-темова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. -Т. 7, №4.-С. 40-41.

2. Влияние комбинированной терапии амлодипином и аторвастатином на гемореологические показатели у больных гипертонической болезнью с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений / Р. Б. Орлов, Е. Д. Абрашкина, Н. Шаалали, Е. А. Шутемова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7 (6), Приложение 1. - С. 273.

3. Гемореологические нарушения при гипертонической болезни / О. А. Назарова, Е. А. Шутемова, Е. Д. Абрашкина, Р. Б. Орлов, Н. Шаалали, О. А. Пахрова, Н. В. Зорина // Материалы VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)». - Ярославль, 2009. -С. 130.

4. Характеристика состояния гемореологии и системы NO-эндотелий у больных с метаболическим синдромом / Н. В. Зорина, Н. Шаалали // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИГМА «Неделя науки - 2008». - Иваново, 2008. - С. 30.

5. Влияние гипотензивной терапии на гемореологический профиль у больных гипертонической болезнью / Н. Шаалали // Материалы научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИГМА «Неделя науки - 2009». - Иваново, 2009. - С. 83.

6. Характеристика состояния гемореологии и системы >Ю-эндотелий у больных с метаболическим синдромом / Н. В. Зорина, Н. Шаалали, О. А. Назарова // Четвертая Всероссийская конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии».-М., 2009. - С, 172-173.

7. Влияние антигипертензивной терапии на гемореологические нарушения у больных гипертонической болезнью / II. Шаалали, О. А. Назарова, Р. Б. Орлов // Клиническая медицина. - 2010. -Приложение 1. - С. 89.

8. Гемореологические параметры у больных артериальной гипертонией с нарушениями липидного обмена / Е. Д. Абрашкина, Р. Б. Орлов, Н. Шаалали, Е. А. Шутемова, О. А. Назарова, О. А. Пах-рова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. -№ 1.-С. 15-19.

9. Гемореологические нарушения у больных с метаболическим синдромом / Н. В. Зорина, О. А. Пахрова, Н. Шаалали, Р. Б. Орлов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14. - Приложение. - С. 42.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

АПФ ангиотензинпревращающий фермент

ГБ гипертоническая болезнь

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

ПА показатель агрегации

ПНЭ процент неагрегированных эритроцитов

СРА средний размер агрегата

ФР фактор риска

№ гематокрит

III АЛЛ А Л И НИЗАР бен АЛИ

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 1-П СТАДИИ: АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 7.04.2010 г. Формат 60Ч84'/16. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО «Ивановская государственная

медицинская академия Росздрава» 153012, Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8

Актуальность научного исследования

Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний. Это обусловлено высоким риском осложнений, широтой распространения и недостаточным контролем артериального давления в популяции.

Доказано участие в развитии ГБ многих механизмов повышения артериального давления (АД) [82, 5]: повышения общего периферического сопротивления, обусловленного гипертонусом микрососудов и вязкостным сопротивлением потока крови, усиленной работой сердца, ослаблением вазодилятирующих влияний. Повышение общего периферического сосудистого сопротивления обусловлено, в числе прочих факторов, и нарушениями гемореологии [97, 99].

Известно, что у пациентов с длительно существующей ГБ имеются гемореологические нарушения, проявляющиеся повышением вязкости крови, обусловленной повышением агрегации эритроцитов и ухудшением их деформируемости [97; 99, 140]. Нарушение основных гемореологических показателей прогрессирует по мере повышения АД, продолжительности заболевания и поражении органов- мишеней [158, 82, 97]. В то же время данных о наличии и характере гемореологических отклонений у пациентов с ГБ 1-II стадии недостаточно. Так, ранее было установлено, что у пациентов с «мягкой» гипертонией значимые реологические нарушения отсутствуют [Ндоуми М., 2008]. Одновременно рядом авторов обнаружены отклонения гемореологических показателей у пациентов с метаболическим синдромом. Представляет интерес также вопрос о возможной связи гемореологических отклонений с факторами сердечно-сосудистого риска. Кроме того, не установлено, какой гемореологический фактор — вязкость плазмы, увеличение содержания эритроцитов, агрегация эритроцитов, их деформируемость — являются ведущими в изменении вязкостных характеристик крови. Недостаточно данных о степени и характере влияния достаточно распространенного при ГБ гемореологического феномена повышения гематокрита — на другие реологических параметры и на вязкость крови в целом, хотя распространено мнение о компенсаторном характере этого явления.

Затруднена оценка степени выраженности гемореологических нарушений при заболеваниях, в том числе при ГБ. В то же время Н.Н.Фирсовым разработан общий методологический подход к оценке гемореологических расстройств, который может быть применен, в частности при ГБ. Несмотря на практическую значимость данной задачи, подобных исследований не проводилось.

Накапливаются сведения о влиянии современных антигипертензивных препаратов на реологические свойства крови. Получены данные о положительном гемореологическом эффекте антагонистов кальция [91]; бета-адреноблокаторов [29] у больных ГБ. В то же время представляет интерес изучение данного аспекта для группы ингибиторов АПФ, особенно препаратов с доказанным влиянием на риск развития сердечно-сосудистых катастроф - рамиприла и периндоприла. Одновременно информация о возможных нежелательных реологических эффектах лекарственных препаратов при ГБ может оказаться важной при индивидуальном подборе антигипертензивной терапии [96, 148]. Высказывается предположение, что улучшение реологических свойств крови может обеспечивать дополнительный эффект при лечении больных АГ [48, 98, 29]. Представляется актуальным исследование гемореологии у больных ГБ на фоне лечения.

Цель исследования: разработать алгоритм диагностики и коррекции гемореологических расстройств при гипертонической болезни I-II стадии с учетом их связи с поражением органов-мишеней и факторами сердечнососудистого риска, а также динамики на фоне адекватной антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1. Установить вклад отдельных реологических механизмов в развитие гемореологических нарушений при гипертонической болезни I-II стадии, а также особенности их взаимосвязи у больных с повышением гематокрита.

2. Определить связь изменений реологических свойств крови с клиническими параметрами заболевания - стадией гипертонической болезни, поражением органов-мишеней, факторами риска сердечнососудистых осложнений.

3. Разработать способ оценки тяжести реологических нарушений при гипертонической болезни.

4. Оценить динамику нарушенных реологических свойств крови у больных гипертонической болезнью на фоне комбинированной антигипертензивной терапии.

Научная новизна исследования Установлено, что ведущим фактором гемореологических отклонений при гипертонической болезни I-II стадии является нарастание агрегационного потенциала эритроцитов, приводящее к ухудшению текучих свойств крови и уменьшению доставки кислорода к тканям.

У пациентов с гипертонической болезнью I—II стадии с увеличением гематокрита в пределах 45—50% установлена меньшая выраженность гиперагрегации эритроцитов по сравнению с пациентами, имеющими гематокрит менее 45%. Установлено, что увеличение гематокрита в пределах 45-50% у больных гипертонической болезнью I-II стадии не приводит к ухудшению текучести крови и уменьшению доставки кислорода по сравнению с этими показателями у пациентов с гематокритом менее 45%.

Установлены клинические параметры, ассоциированные с ухудшением гемореологических свойств крови при гипертонической болезни I—II стадии: наличие II стадии заболевания, стратификационного уровня гипертрофии левого желудочка, а также двух факторов сердечно-сосудистого риска, включая дислипидемию.

Предложен способ оценки тяжести гемореологических расстройств при гипертонической болезни.

Продемонстрировано положительное влияние эффективной комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью I-II стадии на исходно нарушенные реологические параметры, заключающееся в уменьшении выраженности гиперагрегации эритроцитов.

Практическая значимость результатов исследования

Доказано, что у пациентов с гипертонической болезнью увеличение гематокрита в пределах 45-50% не приводит к уменьшению доставки кислорода к тканям в отличие от пациентов с гематокритом менее 45%.

Выделена группа пациентов с гипертонической болезнью, у которых целесообразно исследовать реологические свойства крови.

Разработан способ оценки выраженности гемореологических нарушений у пациентов с гипертонической болезнью на основе определения отклонения в содержании неагрегированных эритроцитов и предложено выделение степеней этих отклонений.

Доказана возможность улучшения исходно нарушенных реологических свойств крови у пациентов с гипертонической болезнью I—II стадии при эффективной антигипертензивной терапии.

Апробация работы Результаты исследований доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности» (Иваново, 2008); конференциях молодых ученых «Неделя науки» ИвГМА в 2008-2009 годах; VII международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2009); Четвертой Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудитой хирургии» (Москва 2009), на научно-практической конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы» (Ярославль 2009).

Положения, выносимые на защиту

Ведущим механизмом гемореологических расстройств при гипертонической болезни является усиление агрегации эритроцитов, приводящее к повышению вязкости крови. Гемореологические расстройства прогрессируют с увеличением стадии заболевания и количества факторов сердечно-сосудистого риска, коррелируют с наличием гипертрофии левого желудочка.

Оценка гемореологических расстройств у больных гипертонческой болезнью возможна с помощью разработанного способа оценки степени нарушений агрегации эритроцитов.

Алгоритм диагностики и коррекции гемореологических нарушений при гипертонической болезни I-II стадии включает в себя показания к исследованию реологического профиля у данной категории больных, типичные его нарушения, оценку тяжести гемореологических расстройств и доказательства их коррекции на фоне эффективной антигипертензивной терапии

ВЫВОДЫ

1. У больных гипертонической болезнью I—IT стадии имеются гемореологические нарушения, проявляющиеся увеличением вязкости крови, обусловленной как увеличением вязкости плазмы, так и изменением реологических свойств эритроцитов. Ведущим фактором гемореологических отклонений при гипертонической болезни является нарастание агрегационного потенциала эритроцитов, характеризующееся увеличением интенсивности агрегации, скорости образования эритроцитарных агрегатов, образованием более крупных, чем в норме, агрегатов.

2. У пациентов с гипертонической болезнью и увеличением гематокрита более 45% не отмечается каких-либо клинических особенностей заболевания, а гемореологический профиль характеризуется повышением вязкости крови при одновременно менее выраженных, по сравнению с больными гипертонической болезнью с гематокритом менее 45%, агрегационных нарушениях. Подобные реологические сдвиги не приводят к ухудшению доставки кислорода к тканям и могут расцениваться как компенсаторные.

3. Факторами, определяющими нарастание агрегационного потенциала эритроцитов и, как следствие, ухудшающими текучие свойства крови при гипертонической болезни, являются наличие II стадии заболевания, гипертрофии левого желудочка, а также двух и более факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, включая дислипидемию. Не выявлено ухудшения реологических свойств крови у пациентов с гипертонической болезнью II стадии при наличии у них признаков сосудистого ремоделирования или нефропатии.

4. Выраженность гемореологических нарушений у пациентов с гипертонической болезнью может быть оценена путем определения отклонения в содержании неагрегированных эритроцитов с выделением степеней этих отклонений.

5. Эффективная комбинированная антигипертензивная терапия у пациентов с гипертонической болезнью I-II стадии с исходно нарушенными реологическими параметрами приводит к уменьшению выраженности гиперагрегационных нарушений.

6. Алгоритм диагностики и коррекции гемореологических нарушений при гипертонической болезни I-II стадии включает в себя разработанные показания к исследованию реологического профиля у данной категории больных, описанный характер его нарушений, в том числе и при повышении гематокрита, оценку тяжести гемореологических расстройств предложенным способом, а также доказательства коррекции гемореологических расстройств на фоне эффективной антигипертензивной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У больных гипертонической болезнью I—II стадии показаниями для исследования реологических свойств крови являются II стадия заболевания, наличие гипертрофии левого желудочка (индекс массы миокарда левого

О О желудочка более 125 г/м у мужчин и более 110 г/м у женщин), а также наличие двух и более факторов риска сердечнососудистых осложнений, включая дислипидемию.

При оценке гемореологических параметров у пациентов с гипертонической болезнью I-I1 стадии необходимо оценивать, прежде всего, отклонения показателей агрегации и деформируемости эритроцитов.

Для оценки выраженности гемореологических нарушений при гипертонической болезни может быть использован разработанный способ, основанный на оценке отклонения в содержании неагрегированных эритроцитов с выделением трех степеней тяжести агрегационных расстройств.

При лечении пациентов с гипертонической болезнью I—II стадии и отклонениями в гемореологическом профиле следует учитывать, что эффективная антигипертензивная терапия приводит к уменьшению выраженности реологических нарушений.