Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Гемореологические, гемостатические, эндотелиальные механизмы развития церебральных ишемических инсультов и обоснование их немедикаментозного лечения

и

На правах рукописи

003067536

САВЕЛЬЕВА Ирина Евгеньевна

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ, ГШОСГАТИЧЕСКИЕ, ЭВДОТЕЛИАЛЬНЫЕ МЕХАНШМЫ РАЗВИТИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСЖИХ ИНСУЛЬТОВ И ОБОСНОВАНИЕ ИХ ШМЕДИКАМЕНТОШОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Иваново 2006

003067536

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Новосельский Александр Николаевич Ионова Виктория Григорьевна

Кочетков Андрей Васильевич Назаров Вячеслав Михайлович

Новиков Александр Евгеньевич

Ведущее учреждение — Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Защита состоится «с?/ » Срь&РОЦЯ 2007 года в и часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан <</^>> декае^А 2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают оставаться одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем современной медицины. В настоящее время признана и продолжает разрабатываться концепция гетерогенности инсульта, обозначившая исключительное многообразие его причин (Верещагин Н.В., 1997; Суслина З.А. и соавт., 2005). Установлено, что ведущая роль в развитии ишемического инсульта далеко не всегда принадлежит только структурным изменениям сосудистого русла, а в значительной мере определяется гемореологическими сдвигами и расстройствами в функционировании систем гемостаза и фибринолиза (Ионова В.Г. и соавт., 2006; Танашян М.М., 2002; Arquizan С. et al., 2003).

Результаты многочисленных эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Fuentes В. et al., 2002; Korkushko O.V. et al., 2005) показали важное значение нарушений реологических, гемостатических и биохимических свойств крови в патогенезе цереб-роваскулярных заболеваний. Современный этап в изучении этого вопроса связан с одной стороны с совершенствованием методов интегральной оценки ге-матовазальных взаимодействий у больных с различными клиническими формами нарушений мозгового кровообращения, что позволяет исследовать патогенез ишемического инсульта с первых минут его возникновения до восстановительного периода, а с другой - с возможностями реабилитации больных с це-реброваскулярными заболеваниями.

Сегодня начинают использоваться шире программы комплексного лечения в восстановительном периоде инсульта, включающие физические упражнения и рефлексотерапию, которые являются высокоэффективными в преодолении последствий тяжелых заболеваний. Однако научный и практический аспекты проблем лечебной физкультуры и лечения постинсультных больных посредством рефлексотерапии разработаны недостаточно (Авакян Г.Н., 1999; Michael K.M. et al., 2005).

Кроме того, существует ещё одна проблема - ишемические инсульты у левшей, то есть у индивидуумов с преобладанием левой части органов и систем над правой в совместном функционировании парных органов. Условия жизни, труда в социальном мире, а также программы восстановления после заболеваний создаются с эмпирическим, в должной степени ещё не осознанным учетом асимметрий только правшей. Левши остаются неизмеримо менее изученными, чем правши (Доброхотова Т.А., БрагинаН.Н., 1994).

Таким образом, больные церебральными инсультами с функциональными асимметриями проходят недифференцированное лечение, что, очевидно, отражается на качестве реабилитации.

з

Применение комплексного подхода к диагностике и лечению может способствовать созданию дифференцированных программ реабилитационных мероприятий для больных с нарушениями мозгового кровообращения. В этой связи исследование гематовазальных механизмов развития церебральных ишеми-ческих инсультов с учетом функциональных асимметрий мозга приобретает большой научный и практический интерес.

Цель научного исследования - разработать и научно обосновать применение немедикаментозных методов лечения в восстановительном периоде церебральных ишемических инсультов с учетом особенностей гемореологиче-ских, гемостатических и эндотелиальных механизмов развития, а также профиля двигательных асимметрий мозга.

Задачи научного исследования

1. Установить характер изменений основных показателей гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови у больных с верифицированными ишемическими инсультами в различные периоды заболевания (острейший, острый, восстановительный).

2. Оценить состояние гемореологических, гемостатических и ряда биохимических параметров крови у больных с ишемическим инсультом при атеросклерозе, артериальной гипертензии и их сочетании.

3. Выявить особенности гематовазальных механизмов патогенеза у больных с различными клиническими формами ишемических нарушений мозгового кровообращения.

4. Дать характеристику изменениям гемореологических, гемостатических и биохимических сдвигов при первичных и повторных ишемических инсультах.

5. Установить влияние лечебной физкультуры и рефлексотерапии на больных в восстановительном периоде ишемического инсульта.

6. Разработать патогенетически обоснованный метод немедикаментозного лечения для больных церебральными ишемическими инсультами с учетом двигательных асимметрий мозга.

7. Провести сравнительную оценку эффективности лечения в восстановительном периоде инсульта при дифференцированном и недифференцированном подходе к больным с двигательными асимметриями мозга. Определить эффективность восстановительных мероприятий по показателям гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови.

Научная новизна исследования

Впервые в клинической ангионеврологии предложен методологический подход к диагностике и лечению больных в восстановительном периоде церебральных ишемических инсультов с учетом функциональных асимметрий мозга.

Выявлено, что все периоды ишемического инсульта протекают на фоне наиболее выраженных, по сравнению с другими клиническими формами цереб-роваскулярной патологии, изменений показателей гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, сочетающихся с признаками парадоксальной реакции сосудистой стенки на ишемию и истощения её атромбогенного потенциала, высокого содержания метаболитов оксида азота в периферической крови и выраженных нарушений липидного профиля.

Установлено, что признаки максимальной дискоординации гемореологи-ческих, гемостатических и биохимических свойств крови наиболее заметны на 7-ой день острого периода инсульта.

Раскрыты особенности патогенеза различных клинических форм ишемиче-ских нарушений мозгового кровообращения. Выделены наиболее информативные показатели гематовазальных взаимодействий, отражающие клиническую форму и характер цереброваскулярного заболевания.

Показано, что выраженность нарушений гемореологических, гемостатических и биохимических характеристик крови больных коррелирует с величиной инфаркта по данным нейровизуальных методов и тяжестью инсульта.

Раскрыты значимые патогенетические особенности цереброваскулярных заболеваний в группах постинсультных больных с различными факторами риска заболевания. Максимально выраженные нарушения липидного профиля, изменения гемореологических показателей, функционирования эндотелия, наиболее высокая концентрация метаболитов оксида азота в периферической крови отмечались у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта, возникшем на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии.

Установлены различия динамики развития отдельных звеньев защитно-приспособительных механизмов взаимодействия крови и сосудистой стенки при первичных и повторных ишемических инсультах.

Доказано, что наибольшая эффективность лечения в восстановительном периоде инсульта была при использовании в программе реабилитации комплексной немедикаментозной терапии - сочетания методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии.

Научно обоснован метод лечения постинсультных больных, учитывающий моторные асимметрии мозга - согласованная дыхательная гимнастика, который способствует как восстановлению параметров гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, так и регрессу двигательного дефекта.

Показано, что комплексный подход к диагностике и терапии с назначением дифференцированного лечения позволяет добиться восстановления социально-бытовой активности и трудоспособности более чем у половины больных, у трети больных - значительного улучшения и полностью предупреждает инва-лидизацию пациентов с церебральными ишемическими инсультами.

Практическая значимость исследования

Предложено дополнить диагностический комплекс исследованиями гемо-реологического и биохимического профилей больных с нарушением мозгового кровообращения, изучением гемостаза, атромбогенной активности сосудистой стенки и их динамики, использованием нейровизуальной, ультразвуковой диагностики, компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма сердца для более точной диагностики тяжести, характера цереброваскулярного заболевания и выраженности морфо-функционального дефекта в восстановительном периоде инсульта.

Рекомендовано учитывать варианты нарушений реологических свойств крови, гемостаза, изменения функциональных свойств эндотелия, а также ли-пидного состава сыворотки крови для более точной верификации клинической формы цереброваскулярного заболевания и проведения адекватной терапии.

Обоснована необходимость применения функциональных нагрузочных проб - «манжеточной» для исследования атромбогенных и вазоактивных свойств сосудистой стенки, а также вегетативных проб при использовании метода вариабельности ритма сердца для оценки адаптационных возможностей сосудистой системы и подбора оптимальных методов лечения.

Предложено включение в систему профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, в частности - ишемических инсультов, методов лечения, влияющих как на реологические, гемостатаческие, биохимические свойства крови, так и на функциональное состояние эндотелия и проведение динамического контроля этих показателей.

Доказана необходимость более широкого использования в практическом здравоохранении рефлексотерапии и комплексов лечебной физкультуры с учётом двигательных асимметрий мозга как патогенетически оправданных методов лечения.

Рекомендован к использованию в восстановительном периоде инсульта разработанный метод лечения - согласованная дыхательная гимнастика, имеющий высокую эффективность в профилактике инвалидизации постинсультных больных.

Рекомендовано дополнить оценку эффективносга применения методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии исследованиями показателей геморео-логического и биохимического профилей больного, гемостаза, атромбогенной активности сосудистой стенки, данных компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма сердца.

Положения, выносимые на защиту

1. Все периоды ишемического инсульта протекают на фоне наиболее выраженных, по сравнению с другими клиническими формами цереброваскуляр-ной патологии, изменений показателей гемореологии и гемостаза, сочетающихся с признаками парадоксальной реакции сосудистой стенки на ишемию, исто-

щения её как атромбогенного, так и вазоакгавного потещиала и выраженных изменений липидного профиля.

2. Использование диагностического комплекса, включающего исследование показателей гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, определение атромбогенного потенциала сосудистой стенки, нейровизуальную, ультразвуковую диагностику, компьютерную антропометрию, полярографию, вариабельность ритма сердца позволяет получить объективную оценку тяжести состояния больного, характера цереброваскулярного заболевания и выраженности морфо-функционального дефекта в восстановительном периоде инсульта.

3. Использование в программе лечения постинсультных больных комплексной немедикаментозной терапии - сочетания методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии позволяет эффективно корригировать изменения показателей гемореологии, гемостаза, биохимических свойств крови и эндотелиаль-ных функций, причём наиболее выраженное влияние на патогенетические звенья инсульта наблюдается при применении согласованной дыхательной гимнастики, способствующей не только активному восстановлению гематовазальных взаимодействий, но и лучшему, по сравнению с другими немедикаментозными методами, регрессу двигательного дефекта.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной неврологии» (Иркутск, 1997), региональной научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье» (Нижний Новгород, 1997), конференции молодых ученых Ивановской государственной медицинской академии (1999, 2005), на заседании Ивановского филиала Всероссийского общества неврологов (1999,2000), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Рязань, 1999), на Юбилейной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения академика И.П. Павлова (Иваново, 1999), 1П Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), Всеармейской юбилейной научной конференции «Современные проблемы гигиенического воспитания военнослужащих» (Санкт-Петербург, 2001), международной научно-практической конференции «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (Москва, 2001), международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001), международной конференции «Гемореология» (Ярославль, 2001, 2003 , 2005), II Международной конференции «Микроциркуляция и её возрастные изменения» (Киев, 2002), I Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), международном

конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006), многочисленных областных, городских и внутрибольничных конференциях.

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования, неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования, неврологии и нейрохирургии, нормальной физиологии, поликлинической терапии и общей врачебной практики, физической культуры, лечебной физкультуры и врачебного контроля Ивановской государственной медицинской академии.

Публикации, внедрение результатов работы в практику

По теме диссертации опубликованы 52 научные работы (из них самостоятельных - 22, на английском языке - 5), в том числе 2 монографии. Среди них -33 статьи в научных журналах (из них самостоятельных - 18). Имеется пять рационализаторских предложений (удостоверения №2282 от 18.04.2000 г., № 2396 от 07.02.2005 г., №2397 от 07.02.2005 г., №3298 от 07.02.2005 г., №2416 от 07.02.2006 г.), приоритетная справка №2006107061(007645) от 06.03.2006 г. на изобретение «Способ лечебной физкультуры для больных с ишемическими инсультами». Представленные в диссертации методы диагностики и лечения церебральных ишемий внедрены в практику работы неврологического и нейрохирургического сосудистого отделений Областной клинической больницы и Городской клинической больницы восстановительного лечения № 5 г. Иванова, а также в учебный процесс кафедры восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 361 странице печатного текста, включает введение, 6 глав, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель включает 220 отечественных и 187 иностранных источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 59 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методы исследования

Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования 448 больных с различными клиническими формами острой церебральной ишемии, а также 95 здоровых человек, представляющих контрольную группу. Динамическое наблюдение пациентов проводилось в сроки от первых часов заболевания до восстановительного периода.

В группе больных с ТИА (первая группа) 21 человек: 12 мужчин и 9 женщин в возрасте от 30 до 65 лет. Средний возраст составил 46,2 лет.

Группа МИ (вторая группа) составила 22 больных: 11 мужчин и 11 женщин в возрасте от 35 до 71 года. Средний возраст 49,7 лет.

ИИ (третья группа) диагностировались у 385 человек: 196 мужчин и 189 женщин в возрасте от 38 до 79 лет. Средний возраст 51,2 года. Из них - 361 больной с первичным инсультом и 24 человека - с повторным.

Диагноз клинических форм ишемических НМК основывался на критериях ВОЗ и ставился, исходя из данных анамнеза, неврологического и соматического статуса, тестирования по функциональным шкалам, клинических и биохимических исследований крови и ликвора, Эхо-ЭС, каротидной ангиографии, ЭЭГ, РЭГ, краниографии, рентгенографии шейного отдела позвоночника, ЭКГ, офтальмоскопии.

Больным с клинической картиной ишемического инсульта, ТИА, а также ИГК с целью проведения клинико-томографических сопоставлений были применены КТ- и МРТ-исследования. В плане уточнения уровня поражения мозговой артерии, а также изучения возможностей коллатерального кровообращения нами проводились и ультразвуковые исследования (УЗДГ, УЗДС) больных с церебральными ишемиями.

В острейшем периоде (1-ые сутки) ИИ обследовано 120 пациентов, в остром периоде - 114 пациентов, в раннем восстановительном периоде (до 42-ого дня инсульта) - 355 пациентов.

Нами выделена четвертая группа наблюдения - верифицированные инфаркты с геморрагическим компонентом (ИГК), которая составила 20 человек: 10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 45 до 67 лет. Средний возраст 54,7 года.

Пятая группа - контрольная, включала 95 человек: 46 мужчин и 49 женщин в возрасте от 35 до 54 лет, у которых в анамнезе отсутствовали инфаркт миокарда, инсульт или ТИА. Средний возраст данной группы составил 48,6 лет. Возрастной и половой состав был сопоставим с группами наблюдения.

Пациентам всех групп проводилось исследование гематовазальных механизмов развития цереброваскулярных заболеваний.

Исследование реологических свойств крови.

1. Определение вязкости крови и плазмы осуществлялось с помощью ротационного вискозиметра АКР-2 (Россия). Величина вязкости цельной крови измерялась при значениях скорости сдвига: 10 с'1 , 50 с"1 , 100 с"1 , 300 с"1 . Величина вязкости плазмы измерялась при скорости сдвига 300 с"1.

2. Гематокрит определяли с помощью капиллярной центрифуги МГЦ-8 и выражали в процентах с учётом разведения крови цитратом натрия.

3. Деформируемость эритроцитов определялась фильтрационным методом, сущность которого заключалась в определении начального времени фильтрации (Reid H.L. и соавт., 1976). Вычисляли коэффициент деформируемости эритроцитов.

4. Агрегация эритроцитов определялась прямым оптическим методом в камере Горяева. Рассчитывались следующие показатели: средний размер агрегата, показатель агрегации, процент неагрегированных эритроцитов.

5. Оценка поверхностной архитектоники эритроцитов проводилась с помощью метода фазово-контрастной микроскопии после фиксации крови в 1% растворе глютарового альдегида на среде Хенкса (рН 7,4) с выделением 10 основных форм по классификации Г.И. Козинца с соавт. (1988). Кроме того, для более детальной интегральной количественной оценки морфологии эритроцитов (Кидалов В.Н., Зайцева К.К.,1986) рассчитывали следующие показатели: индекс трансформации, индекс обратимой трансформации, индекс необратимой трансформации, индекс обратимости.

Исследование коагулогических свойств крови.

1. Адгезивную способность тромбоцитов изучали методом В. Мультена и М. Вромена (1949). Расчитывали процент адгезированных тромбоцитов.

2. Определение времени свёртывания крови проводили по методике Lee-White.

3. Принцип расчёта активированного парциального тромбопластинового времени заключался в определении времени свертывания рекальцифицирован-ной бедной тромбоцитами плазмы в условиях стандартной контактной и фос-фолипидной активации. Использовался коагулометрический вариант.

4. Определение протромбинового индекса. По полученному протромбино-вому/тромбопластиновому времени рассчитывали протромбиновый индекс, который выражали в процентах.

5. Концентрацию общего фибриногена плазмы крови оценивали гравитационным методом по Р.А. Рутберг (1961).

6. Паракоагуляционные тесты. Использовали этаноловый тест - добавляли в плазму больных 50% спирт, бета-нафтоловый тест или пробу на фибриноген В - добавляли в плазму смесь бета-нафтола с 50% спиртом.

Исследование фибринолитических свойств крови. Фибринолитическую активность изучали методом исследования спонтанного фибринолиза по М.А. Котовщиковой и Б.И. Кузнику (1961).

Атромбогенный потенциал сосудистой стенки определялся при проведении функциональной «манжеточной» пробы, основанной на кратковременной (5 мин.) локальной ишемии сосудов здоровой руки манжетой сфигмоманометра на плече испытуемого и созданием в ней давления, превышающего систолическое на 10 мм рт. ст. В оттекающей крови исследовались показатели её антиаг-регационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности до и после пробы.

Биохимические исследования.

1. Исследование липидного спектра крови включало определение концентрации свободного и общего холестерина, ЛПВП, ТГ энзиматическим колориметрическим методом на автоанализаторе «Хитачи-705» (Япония), рассчитыва-

ли содержание ЛПНП, ЛПОНП по формулам W. Friedewald et al. (1972) и KA по методу А.Н. Климова (1977).

2. Определение нитратов цельной крови. Продукция оксида азота косвенно оценивалась по содержанию нитрат-ионов в цельной крови потенциометриче-ским методом.

Проводился расчет чувствительности, специфичности, информативности признаков (Шилкина Н.П., 1994; Кауфман Е.В., 1995; Гублер Е.В., 1978).

Статистическая обработка цифровых данных: вариационный, корреляционный и дисперсионный анализ, графическое оформление диссертационной работы проводились с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2000» и «STATISTICA 6.0». Достоверность различий оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента.

Методы контроля эффективности восстановительных мероприятий

у постинсультных больных.

1 .Функциональное тестирование. Использовали Copenhagen Stroke Scale, шкалу спастичности мышц Ashworth (Ворлоу Ч.П. и соавт., 1998), индекс Barthel (Mahoney F., Barthel D., 1965), шкалу NIH (Biller J. et al., 1990), клиническую шкалу ADL (Katz S. с соавт., 1963), индекс подвижности (Collen F. et al.,

1991), функциональный профиль PULSES (MoskowitzE. et al., 1985; Wade D.,

1992) и классификацию исходов социально-бытовой и трудовой реабилитации (Шмидт Е.В., Макинский Т.А., 1979) Для определения функциональных асимметрий использовали типовые тесты Т.А. Доброхотовой и H.H. Братиной (1994) и классификацию А.Н. Новосельского (1997).

2. Вариабельность ритма сердца. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца осуществляли на аппаратно-про1раммном комплексе «ПолиСпектр» фирмы «НейроСофт» (г. Иваново). Баланс симпатических и парасимпатических влияний оценивали по коэффициенту LF/HF.

4. Компьютерная антропометрия. Метод использовался для описания геометрических параметров позвоночника и условий их изменения во времени и пространстве с графической визуализацией. Метод, получивший название «Компьютерная антропометрия», разработан сотрудниками кафедры восстановительной медицины Ивановской государственной медицинской академии и Городской клинической больницы восстановительного лечения №5 г. Иванова специально для постинсультных больных (свидетельство на рационализаторское предложение № 2396 от 07.02.2005 г.). В основу работы установки положена методика А.П. Ладыгина (1980).

5. Полярография. Данный метод позволил изучить изменения показателей тканевого транскапиллярного обмена кислорода в мышцах поражённых конечностей постинсультных больных. В динамике были исследованы микроцирку-ляторные расстройства, уровень кислорода в пораженных мышцах, устойчивость его при кратковременных нагрузках, потребление кислорода.

Методы лечения в восстановительном периоде ишемического инсульта

Проводилась оценка эффективности лечения в раннем восстановительном периоде инсульта в следующих группах больных: прошедших лечение с использованием типовых схем лечебной физкультуры (1-ая группа наблюдения), с применением согласованной дыхательной гимнастики (II-ая группа наблюдения), с применением рефлексотерапии (Ш-я группа наблюдения), с применением комплексного немедикаментозного лечения - типовых схем лечебной физкультуры и рефлексотерапии (IV-ая группа наблюдения), с применением комплексного немедикаментозного лечения - согласованной дыхательной гимнастики и рефлексотерапии (V-ая группа наблюдения).

Фоновым лечением для всех групп наблюдения являлась терапия медикаментозными средствами: ноотропы — пирацетам (фирма «Акрихин ОАО», Россия), луцетам (фирма «Egis Pharmacevticals Ltd.», Венгрия) и витамины группы В, также применялись компрессы с минеральной водой «Сосневская», массаж для поражённых конечностей, психотерапия, занятия с логопедом-афазиологом.

Рефлексотерапия в Ш-ей, IV-ой и Y-ой группах осуществлялась по классической методике, применяемой для данного контингента больных (Лувсан Г., 2000). При выборе тактики лечения больных с ИИ мы руководствовались канонами рефлексотерапевтической диагностики и терапии. Лечебная физкультура во 1-ой и IV-ой группах наблюдения проводилась по типовой программе, рекомендованной для терапии постинсультных пациентов (Епифанов В.А., 1987, 2004). Согласованная дыхательная гимнастика, используемая во П-ой и V-ой группах наблюдения, проводилась по авторской методике (приоритетная справка № 2006107061(007645) от 06.03.2006).

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с задачами исследования, нами проводилось изучение ге-мореологических, гемостатических и эндотелиальных механизмов развития острых ишемических поражений головного мозга, а также профиля двигательных асимметрии мозга для обоснования применения немедикаментозных методов лечения в восстановительном периоде церебральных ишемических инсультов.

На базе неврологических отделений стационаров в течение девяти лет (1996-2005 гг.) методами морфологической и функциональной визуализации обследовано 389 пациентов, поступивших с диагнозом «нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу».

Необходимо отметить, что во всех группах размер очага коррелировал со степенью тяжести острой церебральной ишемии. Учитывая высокую корреляционную связь между результатами тестирования по использованным в нашем исследовании функциональным шкалам и тестам, расчет корреляционной связи проводили между размером очага и тяжестью острой церебральной ишемии, оцененной по индексу Бартеля и выраженной в баллах. В группе ТИА коэффи-

циент корреляции составил г = 0,29 (р<0,05), в группе с МИ г = 0,52 (р<0,01), группе ИИ г = 0,89 (р<0,001), в группе ИГК г = 0,81 (р<0,001).

Проведённое комплексное обследование пациентов методами КТ, MPT, а также УЗДГ и УЗДС позволило получить наиболее полное представление о характере, локализации и степени выраженности патологического процесса при подозрении на нарушение мозгового кровообращения по полемическому типу. Полноценное обследование, в конечном итоге, предполагает значительное улучшение результатов лечения и снижение процента смертности и инвалиди-зации больных с инсультами.

Патогенетическое обоснование лечения постинсультных больных в восстановительном периоде не может быть вполне объективным без глубокого анализа механизмов развития церебральных ишемий в острейшем и остром периодах заболевания.

В патогенезе острых ишемических поражений головного мозга значительное место принадлежит нарушениям гематовазальных взаимодействий. Мы провели динамическое исследование гематовазальных взаимодействий у больных с инсультами, начиная с 1-ых суток заболевания и вплоть до окончания курсового восстановительного лечения. Проводилось и изучение значимых звеньев патогенеза различных клинических форм цереброваскулярных заболеваний, сравнение их с ИИ. Полученные результаты представлены в таблице 1.

Нами доказано, что уже при малых формах острой церебральной ишемии в патофизиологический процесс вовлекаются большинство звеньев системы кровь-сосудистая стенка. Обратимость транзиторных ишемических атак и клиническая картина при МИ, по-видимому, предопределяются степенью ухудшения ряда гемореологических характеристик (вязкости крови и плазмы, цитоар-хитектоники эритроцитов и др.) и сохранностью фибринолитического потенциала.

При ИИ вовлекалось в патофизиологический процесс большинство характеристик гемореологии, гемостаза и отдельные биохимические показатели. Нами выявлены достоверные отличия гематовазальных взаимодействий при ИИ от контрольных значений, групп ТИА, МИ и ИГК.

Установлено, что имеются как определённые отличия ИИ и ИГК, так и однонаправленность изменений показателей гемореологии, гемостаза и фибрино-лиза при этих формах НМК. Установлено, что наименьшие отличия патохими-ческих сдвигов в группах больных с ИИ и ИГК имели место в липидном профиле сравниваемых групп и атромбогенной активности сосудистой стенки. Выявленные нами при сопоставлении гемореологических, коагулогических и ряда биохимических показателей особенности, в том числе отражающие степень сохранности функции атромбогенных свойств эндотелия у больных с ИИ и ИГК, представляют не только большой научный интерес, но и ставят задачи для дальнейшего глубокого изучения и разработки новых подходов к терапии пациентов с ИГК.

Таблица 1.

Изменение гемореологических, гемостатических и биохимических показателей _в зависимости от клинической формы церебральной ишемии_

Показатель Контроль Клинические формы церебральной ишемии

ТИА МИ игк ИИ

ПАЭ, у. ед. 1,17+0,08 А 1,21+0,04 АВ 1,23+0,06 В 1,1610,04 А 1,6110,03 С

CPA, у. ед. 4,38±0,13 А 4,16±0,39 А 4,78±0,27 В 3,9210,51 А 6,2310,07 С

ПНА, у. ед. 84,16±2,11 А 82,03+2,16 А 80,14+3,45 В 85,6314,72 А 60,1510,18 С

КДЭ, у. ед. 0,19+0,01 А 0,19+0,03 А 0,17±0,05 А 0,1710,01 А 0,1010,11 в

Дискоциты, ед. 85,1±0,7 А 79,1+0,6 В 79,2±0,2 В 73,511,7 С 65,111,7 С

Обр. д. Э, ед. 9,8±0,6 А 10,8±0,3 А 12,7+0,5 В 17,610,4 С 17,110,8 С

Необр. д. Э, ед. 5,1+1,3 А 10,1±1,1 В 8,1+1,4 АВ 9,812,5 В 17,811,8 С

ИТ, у. ед. 0,19±0,01 А 0,27±0,03 В 0,27±0,04 В 0,4010,04 С 0,5410,01 D

йот, у. ед. 0,11±0,01 А 0,14±0,02 АВ 0,16±0,01 В 0,2610,05 С 0,2610,02 С

ИНОТ, У- ед. 0,07±0,01 А 0,13±0,01 В 0,1110,02 В 0,1510,03 В 0,2710,01 С

ИО, у. ед. 2,35+0,32 А 1,63±0,35 А 3,8311,83 В 2,7711,15 А 0,9610,17 С

AT, % 32,31±0,14 А 41,21±0,18 В 52,8910,31 С 37,1410,15 В 61,1710,06 D

ВК, отн. ед. 4,12±0,08 А 4,37±0,15 В 4,7910,05 С 4,2710,12 В 5,8310,03 D

ВП, отн. ед. 1,64±0,04 А 1,72±0,14 В 1,8310,19 С 1,6910,15 В 1,9310,12 D

Ht, % 40,9213,03 А 43,98±1,11 А 49,9112,17 В 41,95+1,54 А 52,1211,16 В

ВСК, мин. 8,0+0,04 А 7,0±0,02 А 4,5±0,03 В 7,5+0,01 А 2,510,01 С

АПТВ, сек. 45,0±0,01 А 47,0±0,02 А 51,210,04 В 46,2+0,05 А 52,010,02 В

Таблица 1 (продолжение). Изменение гемореологических, гемостатических и биохимических показателей _в зависимости от клинической формы церебральной ишемии_

Показатель Контроль Клинические формы церебральной ишемии

ТИА МИ ИГК ИИ

ФГ, г/л 3,12±0,07 А 3,68±0,09 А 4,78+0,11 В 5,12±0,14 В 5,14±0,02 В

ФА, % 14,0+0,02 А 13,8±0,03 А 13,1+0,03 А 4,2+0,07 В 3,0±0,01 В

ПТИ,% 91,2±0,01 А 91,7±0,03 А 78,9±0,07 В 72,7±0,08 В 73,1 ±0,03 В

|3-ФГ, ед. 0±0 А 0±0 А 0,31 ±0,12 В 1,54±0,14 С 2,14±0,07 Б

эт. тест, ед. 0±0 А 0±0 А 0,57±0,12 В 0,78±0,12 С 1,29±0,11 Б

ОХ, ммоль/л 3,17+0,12 А 5,23±0,14 А 5,14±0,15 В 6,8+0,42 С 7,3+0,51 С

ЛПВП, ммоль/л 1,4+0,18 А 1,3±0,18 А 0,9±0,12 В 0,8±0,12 В 0,8+0,12 В

ЛПНП, ммоль/л 1,66+0,10 А 3,77±0,07 А 3,93+0,09 В 5,68±0,07 С 6,23 ±0,19 С

ЛПОНП, ммоль/л 0,11 ±0,07 А 0,16±0,07 А 0,31+0,08 В 0,31+0,06 в 0,27±0,14 В

КА, у. ед. 1,26±0,01 А 3,09±0,08 А 4,71 ±0,11 В 7,5+0,02 С 8,12+0,03 С

р-лп, опт. ед. 39,01±0,19 А 44,27±0,09 А 54,87±0,03 В 61,45+0,09 С 62,11±0,14 С

ТГ, ммоль/л 0,57±0,02 А 0,76+0,07 А 1,53±0,02 В 1,56±0,08 В 1,37±0,03 С

N0, ммоль/л 1,57±0,17 А 1,78±0,17 В 2,69±0,14 С 2,34±0,12 О 2,73 ±0,10 С

Примечание: в данной и последующих таблицах различия между средними величинами, отмеченные одинаковой буквой, недостоверны; отмеченные разными буквами - достоверны (р<0,05-0,001).

При повторных инсультах (табл. 2) выявлены отличия динамики развития отдельных звеньев защитно-приспособительных механизмов взаимодействия крови и сосудистой стенки от первичных инсультов. В острейшей фазе первичных инсультов отмечались интенсивные сдвиги гемореологических, коагулоги-ческих параметров и маркёров функции эндотелия, с наличием значимого истощения как атромбогенного, так и вазоактивного его потенциала. Установле -

Таблица 2.

Изменение гемореологических, гемостатических и биохимических показателей __при церебральных ишемических инсультах_

Показатель 1 Контроль Инсульт Р* по группам

2 Первичный 3 Повторный

ПАЭ, у. ед. 1,17±0,08 1,61+0,03 1,37±0,24 р<0,001 (1:2) р<0,01 (1,2:3)

CPA, у. ед. 4,38±0,13 6,23+0,07 4,41 ±0,07 р<0,01 (1:2) р<0,01 (2:3)

ПНА, у. ед. 84,16±2Д 1 60,15+0,18 81,14±1,42 р<0,001 (1:2) р<0,001 (2:3)

КДЭ, у. ед. 0,19±0,01 0,10+0,11 0,09±0,45 р<0,001 (1:2,3)

Дискоциты, ед. 85,1±0,7 65,1+1,7 63,4±0,9 р<0,001 (1:2,3)

Обр. д. Э, ед. 9,8±0,6 17,1±0,8 16,2+0,8 р<0,001 (1:2,3)

Необр. д. Э, ед. 5,1±1,3 17,8±1,8 19,6±1,6 р<0,001 (1:2,3) р<0,05 (2:3)

ИТ, у. ед. 0,19+0,01 0,5410,01 0,56±0,03 р<0,001 (1:2,3)

ИОТ, у. ед. 0,11±0,01 0,26±0,02 0,25±0,02 р<0,001 (1:2,3)

ИНОТ, у. ед. 0,07+0,01 0,27±0,01 0,31+0,02 р<0,001 (1:2,3) р<0,05 (2:3)

ИО, у. ед. 2,35+0,32 0,96±0,17 0,56±0,15 р<0,001 (1:2,3) р<0,001 (2:3)

AT, % 32,31+0,14 61,17+0,06 45,17±0,62 р<0,001 (1:2,3) р<0,01 (2:3)

ВК, отн. ед. 4,12+0,08 5,83+0,03 5,98±0,15 р<0,001 (1:2,3) р<0,05 (2:3)

ВП, отн. ед. 1,64±0,04 1,93+0,12 1,99±0,16 р<0,001 (1:2,3) р<0,05 (2:3)

Ht, % 40,92+3,03 52,12±1,16 56,98+1,57 р<0,01 (1:2,3) р<0,05 (2:3)

ВСК, мин. 8,0±0,04 2,5±0,01 2,5±0,02 р<0,001 (1:2,3)

АГТГВ, сек. 45,0±0,01 52,0±0,02 52,0±0,03 р<0,01 (1:2,3)

ФГ, г/л 3,12±0,07 5,14±0,02 5,29±0,14 р<0,01 (1:2,3) р<0,05 (2:3)

ФА, % 14,0±0,02 3,0±0,01 2,5±0,24 р<0,001 (1:2,3) р<0,05 (2:3)

ПТИ,% 91,2±0,01 73,1+0,03 72,9±0,01 р<0,01 (1:2,3)

Р-ФГ, ед. 0+0 2,14±0,07 2,19±0,14 р<0,001 (1:2,3)

эт. тест, ед. 0±0 1,29+0,11 1,3±0,07 р<0,001 (1:2,3)

Таблица 2 (продолжение). Изменение гемореологических, гемостатических и биохимических показателей _при церебральных ишемических инсультах_

Показатель 1 Контроль Инсульт Р* по группам

2 Первичный 3 Повторный

ОХ, ммоль/л 3,17+0,12 7,3+0,51 7,4±0,37 р<0,001 (1:2,3)

ЛПВП, ммоль/л 1,4+0,18 0,8±0,12 0,8±0,27 р<0,01 (1:2,3)

ЛПНП, ммоль/л 1,66±0,10 6,23±0,19 6,29+0,14 р<0,001 (1:2,3)

ЛПОНП, ммоль/л 0,11+0,07 0,27±0,14 0,31+0,13 р<0,001 (1:2,3)

КА, у. ед. 1,26+0,01 8,12+0,03 8,25±0,17 р<0,001 (1:2,3)

Р-ЛП, опт. ед. 39,01±0,19 62,11±0,14 63,24+0,10 р<0,001 (1:2,3)

ТГ, ммоль/л 0,57±0,02 1,37+0,03 1,44±0,04 р<0,01 (1:2,3)

N0, ммоль/л 1,57±0,17 2,73 ±0,10 1,75 ±0,12 р<0,001 (1:2) р<0,05 (1:3) р<0,001 (2:3)

* - недостоверные отличия в таблице не указаны

но, что возникновение повторных нарушений мозгового кровообращения происходит на фоне более выраженных, по сравнению с первичным инсультом, патологических сдвигах реологических характеристик крови (в частности -резкого увеличения числа необратимо деформированных эритроцитов), при определённой сохранности защитно-приспособительных механизмов эндотелия, что проявлялось нормальной реакцией в ответ на пробу с кратковременной ишемией как фибринолитического, так и вазоактивного потенциала.

Раскрыты значимые патогенетические особенности цереброваскулярных заболеваний в группах постинсультных больных с различными факторами риска заболевания (табл. 3). У больных с атеросклерозом выявлены: статистически значимое истощение атромбогенного потенциала сосудистой стенки, относительно невысокое содержание метаболитов оксида азота в периферической крови и выраженные нарушения липидного профиля. У пациентов с ишемиче-скими нарушениями мозгового кровообращения, развившимися на фоне артериальной гипертензии, имели место выраженные нарушения агрегации, деформируемости и цитоархитектоники эритроцитов, адгезии тромбоцитов, значительное повышение концентрации фибриногена плазмы крови при умеренном снижении её фибринолитической активности. У данной категории больных выявлено снижение вазоактивной реакции сосудистой стенки, что проявлялось в незначительном увеличении после «манжеточной» пробы исходно повышенного содержания метаболитов оксида азота в периферической крови. У пациентов с ишемическими инсультами, возникшими при наличии атеросклероза и ар-

Таблица 3.

Изменения показателей гемореологии, гемостаза и ряда биохимических параметров крови у больных

Показатель 1 Контроль Факторы риска инсульта р* по группам

2 АС 3 АГ 4 АС и АГ

ПАЭ, у. ед. 1,17±0,08 1,5610,03*** 1,64+0,01*** 1,6710,07*** р<0,05 (2:4)

CPA, у. ед. 4,38±0,13 5,0410,07* 6,3710,14*** 6,39+0,12*** р<0,01 (2:3,4)

ПНА, у. ед. 84,16±2,11 71,2110,18* 62,4711,23*** 54,06+2,07*** р<0,05 (2:3) р<0,01 (2:4) р<0,05 (3:4)

КДЭ,у.ед. 0,1910,01 0,1610,14 0,0910,18*** 0,1010,16*** р<0,01 (2:3) р<0,05 (2:4)

Дискоциты, ед. 85,110,7 78,311,9 62,111,8*** 63,711,4*** р<0,01 (2:3,4)

Обр. д. Э, ед. 9,8Ю,6 12,810,4** 15,210,5*** 16,8+0,2*** р<0,01 (2:3,4)

Необр. д. Э, ед. 5,111,3 9,1+1,2* 13,5+2,3*** 18,712,5*** р<0,01 (2:3) р<0,001 (2:4) р<0,01 (3:4)

ИТ, у. ед. 0,1910,01 0,2810,17** 0,4610,11*** 0,5610,09*** р<0,001 (2:3,4) р<0,01 (3:4)

ИОТ, у. ед. 0,1110,01 0,16+0,14* 0,2410,15*** 0,2610,19*** р<0,05 2:3,4)

ИНОТ, у. ед. 0,07Ю,01 0,1210,07** 0,2210,04*** 0,3510,06*** р<0,01 (2:3) р<0,001 (2:4) р<0,01 (3:4)

ИО, у. ед. 2,3510,32 1,4110,17*** 1,1310,26*** 0,90+0,12*** р<0,05 (2:3,4)

AT, % 32,3110,14 46,2810,09* 57,8210,31*** 62,07+0,28*** р<0,05 (2:3) р<0,01 (2:4)

ВК, отн. ед. 4,1210,08 4,3910,11* 4,8610,15** 5,8910,09*** р<0,05 (2:3) р<0,001(2:4) р<0,01 (3:4)

ЧО

ВП, отн. ед. 1,64+0,04 1,78+0,14* 1,8610,09** 1,9510,07*** р<0,05 (2:3) р<0,01 (2:4) р<0,05 (3:4)

Щ% 40,92+3,03 48,11±1,12* 52,0412,11** 54,7410,82** -

ВСК, мин. 8,0+0,04 2,510,12*** 3,010,02* ** 2,5Ю,06*** -

АПТВ, сек. 45,0+0,01 45,5+0,05 50,010,07 53,010,02* р<0,05 (2:4)

ФГ, г/л 3,12±0,07 5,ЗОЮ,08** 4,2710,06* 5,3710,07** р<0,05 (2:3) р<0,05 (3:4)

ФА, % 14,0±0,02 2,8±0,18*** 5,610,01*** 2,910,16*** р<0,05 (2:3) р<0,05 (3:4)

ПТИ, % 91,2±0,01 78,4±0,08** 71,210,11** 72,710,18** -

Р-ФГ, ед. 0±0 2,16+0,07*** 1,2910,41** 2,1510,19*** р<0,01 (2:3) р<0,01 (3:4)

эт. тест, ед. 0±0 1,3010,11*** 1,02+0,10** 1,2510,14*** р<0,01 (2:3) р<0,01 (3:4)

ОХ, ммоль/л 3,17±0,12 7,110,16*** 5,2810,36** 9,210,54*** р<0,05 (2:3) р<0,05 (3:4)

ЛПВП,ммоль/л 1,4±0,18 0,910,11* 1,2Ю,07 0,710,14** р<0,05 (3:4)

ЛПНП, ммоль/л 1,66+0,10 5,8910,10*** 3,9210,04** 8,1510,12*** р<0,01 (2:4) р<0,001(3:4)

ЛПОНП, ммоль/л 0,11±0,07 0,3110,16*** 0,1610,08 0,3510,18*** р<0,01 (2:3) р<0,001(3:4)

КА, у. ед. 1,2610,01 6,89+0,11*** 6,5410,12*** 12,1410,07*** р<0,001(2:4) р<0,001 3:4)

Р-ЛП,опт. ед. 39,01±0,19 63,2410,17*** 58,2110,15*** 64,15Ю,21*** -

ТГ, ммоль/л 0,57±0,02 1,5410,07*** 0,7910,14** 1,7510,09*** р<0,05 (2:3) р<0,05 (3:4)

N0, ммоль/л 1,57+0,17 2,05 ±0,15** 2,79 ±0,07*** 2,81 ±0,17*** р<0,05(2:3,4)

Примечание: один значок (*) соответствует различиям с контрольными значениями со степенью достоверности р<0,05, два значка - р<0,01, три значка - р<0,001. Значения р>0,05 не указаны.

териальной гипертензии, отмечались максимально выраженные нарушения ли-пидного профиля, изменения гемореологических показателей, функционирования эндотелия, наиболее высокая концентрация метаболитов оксида в периферической крови в острейшем периоде ишемического инсульта. Летальные исходы наблюдались исключительно при сочетании двух факторов риска - атеросклероза и артериальной гипертензии.

При исследовании показателей крови в различные периоды инсульта (табл. 4, 5) установлено, что в острейшем периоде отмечаются наиболее выраженные изменения гематовазальных взаимодействий. Выявлены значительные отличия в направленности изменений показателей крови на 7-ые и 14-ые сутки острого периода инсульта. Установлено, что признаки максимальной дискоординации гемореологических, гемостатических и биохимических свойств крови наиболее заметны на 7-ой день острого периода инсульта Эти результаты исследования указывают на необходимость мониторирования изменений показателей крови больных с инсультами и требуют от лечащего врача тщательного подбора методов и средств терапии.

Согласно данным литературы, в ранние сроки гипокинезии происходит повторное резкое усиление вязкости крови, адгезии и агрегируемости тромбоцитов и других форменных элементов крови на фоне нарушения сократительной функции сосудов (Акопян В.П., 1999). С данным фактором, с нашей точки зрения, могут быть связаны изменения показателей гематовазальных взаимодействий на 7-ой и 14-ый день инсульта. Поскольку медикаментозное лечение оказывает достоверно значимое влияние на различные свойства крови (Сус-лина З.А. и соавт., 2005), то, возможно, выявленные в ходе исследования факты указывают на необходимость более активного использования методов ЛФК в остром периоде инсульта с целью предотвращения указанных патофизиологических реакций вследствие гипокинезии. На 21-ый день острого периода инсульта улучшались реологические характеристики крови, отдельные гемоста-тические показатели и липидный профиль, однако они мало отличались от соответствующих показателей предыдущих периодов и недостоверно отличались от значений 14-ых суток церебрального инфаркта, несмотря на активную медикаментозную терапию. Данный факт согласуется с представлениями об активном влиянии гипокинезии на свойства крови и сосудистую стенку.

Нами осуществлялся математический анализ взаимосвязи гемореологических, гемостатических, ряда биохимических показателей крови и данных ней-роимиджа методом линейной корреляции с определением коэффициента Пирсона и его достоверности. Для систематизации полученных результатов анализ проводился по следующим группам: взаимосвязь между характеристиками гематовазальных соотношений и связь лабораторных показателей с данными нейроимиджа. Установлено, что при различных формах церебральной ишемии гемореологические, гемостатические и биохимические свойства крови взаимосвязаны друг с другом и, таким образом, изменения одного из них могут быть использованы для оценки других параметров. Кроме того, полученные нами корреляции показывают, что при воздействии на один из показателей гематовазальных механизмов развития НМК, мы получаем определенное изменение других, связанных с ним характеристик, что может быть использовано при подборе терапии.

Наиболее информативными показателями, отражающими размер очага ишемии, являются: количество дискоцитов, необратимо деформированных эритроцитов, ИТ, ИНОТ, Щ АТ, ВК.

При инсультах выявлены корреляции между размером очага и рядом характеристик гемореологаи, гемостаза, отдельными биохимическими маркерами - N0, концентрация метаболитов которого при ИИ и МИ имела с размерами очага прямую сильную связь, также наблюдалась прямая средней силы связь с результирующим показателем липидного профиля - КА, уровень которого коррелировал с размером очага при всех клинических формах церебральной ишемии.

Установлено, что наряду с повышенным содержанием метаболитов N0 в крови, в острейшем и остром периодах наблюдается выраженная дисфункция эндотелия. Нами выявлена прямая сильная корреляционная связь между АТ и уровнем метаболитов N0 в периферической крови при ИИ, МИ и ИГК, что доказывает факт функционального истощения эндотелия при церебральных ишемиях. Особенно выраженная дисфункция эндотелия определялась в острейшем периоде ИИ. Мы проводили наше исследование, начиная с острейшего периода, однако не ранее, чем через 1 час от возникновения первых симптомов. Можно предположить, что отсутствие достоверных корреляций между уровнем метаболитов N0 и рядом показателей гемореологаи и гемостаза косвенно свидетельствует о патофизиологических реакциях эндотелия, пришедших на смену физиологическим, и дискоординации системы гематовазальных взаимодействий.

Результаты корреляционного анализа, анализа чувствительности, специфичности и информативности показателей гемореологаи, гемостаза и биохимии крови, их изменений при различных клинических формах, характере НМК подтвердили, что комплексное исследование указанных показателей может быть успешно использовано в диагностике и при планировании тактики лечения.

Нами проводилась сравнительная оценка эффективности немедикаментозного лечения больных в восстановительном периоде инсульта (табл. 6, 7). При комплексной оценке состояния постинсультных больных во всех группах наблюдения особое внимание, согласно задачам научного исследования, уделялось профилю двигательных асимметрии мозга.

В группе поступивших на восстановительное лечение (ВЛ) больных с инсультами при первичном осмотре не наблюдалось значимых клинических отличий между подгруппами с право- и левосторонними двигательными нарушениями, а также различий в результатах исследований параклиническими методами. Однако отметим тенденцию к ухудшению результатов обследования при несовпадении стороны двигательного дефекта и моторных асимметрий пациента. Обращают на себя внимание данные полярографического обследования: у больных с правосторонними асимметриями и левосторонним парезом, а также левосторонними асимметриями и правосторонним парезом нарушения кислородного снабжения и потребления кислорода в паретичных мышцах, устойчивости кислорода при кратковременных физических нагрузках, микроциркуля-торные расстройства в поражённых мышцах были несколько более выражены, чем у пациентов с совпадением стороны гемипареза и двигательных асимметрий мозга. Возможно, данный факт связан с недостаточной вовлечённостью

Таблица 4.

Гемореологические, гемостатические и биохимические показатели _ в динамике развития ишемического инсульта_

Показатель Контроль Сроки обследования, сутки

1-ые 7-ые 14-ые 21-ые

ПАЭ, у. ед. 1,17±0,08 А 1,61+0,03 В 1,53±0,11 В 1,51+0,01 В 1,49±0,08 С

CPA, у. ед. 4,38+0,13 А 6,23±0,07 В 5,91 ±0,03 С 5,87±0,14 С 5,82+0,17 С

ПНА, у. ед. 84,16±2,11 А 60,15+0,18 В 64,32±1,37 С 64,31 ±2,3 5 С 66,34+2,38 D

КДЭ, у. ед. 0,19±0,01 А 0,10+0,11 в 0,11±0,17 В 0,11±0,02 В 0,12±0,02 В

Дисконты, ед. 85,1±0,7 А 65,1±1,7 В 71,8±0,8 С 72,3+1,1 С 74,2±1,3 С

Обр. д. Э, ед. 9,8±0,6 А 17,1+0,8 В 15,3±0,6 С 15,0±0,7 С 14,0±0,7 С

Необр. д. Э, ед. 5,1±1,3 А 17,8+1,8 В 12,9±1,7 С 12,7+2,1 С 11,8+2,3 С

ИТ, у. ед. 0,19+0,01 А 0,54+0,01 В 0,39±0,01 С 0,38±0,03 С 0,37+0,01 С

ИОТ, у. ед. 0,11+0,01 А 0,26±0,02 В 0,21±0,01 С 0,21+0,02 С 0,20±0,01 С

ИНОТ, у. ед. 0,07±0,01 А 0,27±0,01 В 0,18±0,02 С 0,18+0,01 С 0,17±0,02 С

ИО, у. ед. 2,35±0,32 А 0,96±0,17 В 1,19±0,14 С 1,18+0,24 С 0,84±0,14 В

AT, % 32,31±0,14 А 61,17±0,06 В 27,13±0,51 С 52,74+0,32 D 57,24+0,17 В

ВК, отн. ед. 4,12±0,08 А 5,83+0,03 В 4,91+0,14 С 4,73±0,04 D 4,52±0,07 D

ВП, отн. ед. 1,64±0,04 А 1,93±0,12 В 1,87±0,02 С 1,82+0,08 С 1,80+0,01 С

Ht, % 40,92±3,03 А 52,12+1,16 В 49,11+1,17 С 49,03±2,01 С 48,91±0,97 С

ВСК, мин. 8,0±0,04 А 2,5±0,01 В 4,0±0,08 С 4,5±0,02 С 4,5+0,11 С

АГГГВ, сек. 45,0±0,01 А 52,0+0,02 В 54,0±0,01 В 51,0±0,03 В 48,0+0,01 А

ФГ, г/л 3,12+0,07 А 5,14±0,02 В 4,61+0,01 С 4,72±0,03 D 4,34±0,06 С

ФА, % 14,0±0,02 А 3,0±0,01 В 5,0±0,02 С 5,0±0,01 С 8,0+0,01 D

Таблица 4 (продолжение). Гемореологические, гемостатические и биохимические показатели _ в динамике развития ишемического инсульта_

Показатель Контроль Сроки обследования, сутки

1-ые 7-ые 14-ые 21-ые

ПТИ,% 91,2+0,01 А 73,110,03 В 71,610,02 В 78,110,03 С 79,310,16 С

ß-ФГ, ед. 0±0 А 2,1410,07 В 1,1110,15 С 0,2110,45 D 0,5110,16 Е

эт. тест, ед. 0+0 А 1,2910,11 В 0,6110,09 С 0,5410,07 D 0,0710,45 Е

ОХ, ммоль/л 3,17+0,12 А 7,3+0,51 В 7,2Ю,42 В 7,2Ю,0,38 В 7,2Ю,13 В

ЛПВП, ммоль/л 1,4±0,18 А 0,810,12 В 0,910,44 В 0,810,03 В 0,910,11 В

ЛПНП, ммоль/л 1,66±0,10 А 6,2310,19 В 5,9410,13 В 6,15+0,11 В 6,0310,09 В

ЛПОНП, ммоль/л 0,11±0,07 А 0,2710,14 В 0,3610,12 С 0,25+0,05 В 0,23±0,17 В

КА, у. ед. 1,2610,01 А 8,1210,03 В 7,010,08 С 8,010,14 В 7,0110,04 С

ß-ЛП, опт. ед. 39,0110,19 А 62,1110,14 В 57,0210,11 В 59,1410,09 В 60,010,13 в

ТГ, ммоль/л 0,5710,02 А 1,3710,03 В 1,8210,02 С 1,2510,01 В 1,4110,05 В

NO, ммоль/л 1,5710,17 А 2,73 ±0,10 В 2,65 ±0,17 С 2,61 ±0,07 С 2,42 ±0,11 D

мышечных групп «не ведущих», по результатам тестирования, конечностей в динамические двигательные акты ещё в доклинический период в связи с особенностями их анатомии и физиологии (Орлов P.C., 2005).

В группе поступивших на лечение постинсультных больных, несмотря на проведённую интенсивную терапию в остром периоде, отмечались нарушения во всех звеньях гематовазальных взаимодействий, детренированность, нарушенная адаптация по ряду тестов и проб и выраженный двигательный дефект.

В группах наблюдения больных, прошедших лечение в восстановительном периоде инсульта, проводился анализ подгрупп с право- и левосторонним профилями двигательных асимметрий.

После проведённого лечения в группе с применением типовых схем лечебной физкультуры (ЛФК) (1-ая группа наблюдения) заметно улучшались неврологический статус, результаты функционального тестирования, а также большинство показателей реологии, гемостаза и биохимии крови. В данной группе наблюдения в конце курсового лечения отмечены отсутствие в периферической крови ß-ФГ и отрицательный этаноловый тест. Сравнение показателей липид-

Таблица 5.

Атромбогенная активность сосудистой стенки в различные периоды инсульта

Показатель Экспериментальные условия Контроль Сроки обследования, сутки

1-ые 7-ые 14-ые 21-ые

ПАЭ, у.ед до МП 1,17±0,08 1,61±0,03 1,53±0,11 1,51±0,01 1,49±0,08

после МП 1,14±0,03 1,65±0,01 1,55±0,14 1,54±0,03 1,51±0,11

А, % 2,56±0,01 -2,48±0,01* -1,31±0,02* -1,99±0,02* -1,34±0,04*

AT, % до МП 32,31 ±0,14 61,17±0,06 27,13±0,51 52,74±0,32 57,24±0,17

после МП 27,72±0,11 64,19+0,05 32,15±0,42 51,91 ±0,43 59,05±0,12

Д, % 14,21 ±0,94 -4,94±0,49* -18,50±0,37* 1,57±0,03* -3,16±0,48*

ВК, отн.ед. до МП 4,12±0,08 5,83±0,03 4,91 ±0,14 4,73±0,04 4,52±0,12

после МП 4,10±0,11 5,87±0,12 4,98±0,12 4,79±0,01 4,54+0,16

Д,% 0,49±0,01 -0,69±0,02* -1,43±0,15* -1,27±0,01* -0,44±0,4*

ВП, отн.ед. до МП 1,64±0,04 1,93±0,12 1,87±0,02 1,82±0,08 1,80±0,15

после МП 1,62±0,06 1,94±0,17 1,89±0,01 1,86±0,02 1,82±0,12

Д,°/о 1,22±0,7 -0,52±0,04* -1,07±0,03* -2,20±0,01* -1,11±0,01*

ВСК, мин. до МП 8,0±0,04 2,5±0,01 4,0±0,08 4,5±0,02 4,5±0,11

после МП 8,5±0,02 1,0±0,06 3,0±0,06 4,0±0,01 2,5±0,12

Д,% -6,25±0,01 -1,5±0,4** 25,00±0,91* 11,11±0,34* 44,44±0,01*

ФГ, г/л до МП 3,12±0,07 60±0,02 4,61 ±0,01 4,72±0,03 4,34±0,06

после МП 2,07±0,05 6,07±0,01 5,02±0,02 4,98±0,02 4,91 ±0,07

Д,% 33,65±0,7 ■ 18,09±0,29* -8,89+0,17* -5,51±0,05* -13,13+0,12"

ФА, % до МП 14,0±0,02 3,1±0,01 5,1±0,02 5,3±0,01 8,2±0,01

после МП 15,1±0,01 2,3±0,04 4,7±0,08 5,9±0,02 10,3±0,03

Д,% -7,86±0,71 25,81±0,33* 7,84±0,17* -11,32+0,24* -25,61+0,18*

NO, ммоль/л до МП 1,57±0,17 2,73 ±0,10 2,65 ±0,17 2,61 ± 0,07 2,42 ±0,11

после МП 1,72±0,10 1,01 ±0,13 1,58 ±0,11 1,64 ±0,17 2,31 ±0,17

Д,% -9,55±0,01 63,00±0,78* 40,38±0,07* 37,16±0,19* 4,55±0,07*

Примечание: для обозначения отличий от группы контроля один символ * соответствует различиям со степенью достоверности р<0,001, ** - р<0,01, *** - р<0,05.

ного профиля исследуемой группы до и после лечения показало выраженное снижение значений липидов и липопротеидов крови. Однако обращает на себя внимание недостоверное снижение отдельных гемореологических показателей- ПАЭ, CPA, количества необратимо деформированных эритроцитов, индекса ИНОТ, а также уменьшение количества дискоцитов (р<0,05) при уве-

личении ИТ (р<0,01) и ИОТ (р<0,05) относительно характеристик крови этих пациентов до курса лечения. Реакция сосудистой стенки на «манжеточную» пробу была более адекватной, по сравнению с показателями до курсового лечения, но не вполне достаточной относительно контрольных значений. Слабое влияние применённого немедикаментозного лечения отмечено на адаптацию и тренированность организма больных. Возможно, данный факт явился следствием неправильного (не физиологичного) дыхания, и как результат, гипоксии во время занятий ЛФК и последовавшего комплекса гуморально-метаболических изменений, реакций центральной и вегетативной нервной систем.

Отмечено отсутствие положительного эффекта типовых схем ЛФК на двигательный дефект постинсультных больных с левосторонними функциональными асимметриями и правосторонним двигательным дефектом и, более выраженное, у больных с правосторонними функциональными асимметриями и левосторонним двигательным дефектом, выразившееся в недостоверном уменьшении деформаций опорно-двигательного аппарата по данным антропометрических исследований. Мы предполагаем, что подобные результаты ней-рореабилитации связаны с отсутствием учёта латерализации функционирования парных органов в группе больных при планировании лечения.

В результате курсового лечения в группе постинсультных больных с применением согласованной дыхательной гимнастики (СДГ) (П-ая группа наблюдения) заметно улучшались относительно показателей больных до курсового лечения данные неврологического статуса и результаты функционального тестирования. Также как и в предыдущих группах наблюдения улучшалось большинство характеристик реологии, гемостаза и биохимии крови, однако влияние СДГ на гемореологические показатели было более значимо. Реакция сосудистой стенки на «манжеточную» пробу была сравнима с контрольными значениями. Адаптация и тренированность организма больных значительно отличались от предыдущих групп наблюдения - во П-ой группе отмечалась адекватная реакция как на ортостатическую, так и клиностатическую пробы, устойчивость кислорода при кратковременных физических нагрузках, потребление кислорода в мышцах на стороне гемипареза по значениям были близки к норме. Данный исход лечения был, на наш взгляд, связан с тем, что в результате применения метода СДГ у постинсультных пациентов происходила тренировка системы внешнего дыхания, регулирование общих саногенетических реакций и, в конечном итоге, восстановление гомеостаза организма, перенесшего мозговую катастрофу. Отмечалось достоверное уменьшение двигательного дефекта у пациентов как с правосторонними, так и левосторонними моторными асимметриями мозга, что мы связываем с правильностью выбора методики занятий.

После курсового лечения в группе наблюдения с применением рефлексотерапии (РТ) (Ш-я группа наблюдения) данные неврологического статуса, результаты функционального тестирования были близки к показателям 1-ой группы наблюдения. У постинсультных больных отмечено достоверное положительное влияние РТ на характеристики гематовазальных взаимодействий и от-

Таблица 6.

Изменение показателей гемореологии и гемостаза у больных в зависимости от вида лечения в восстановительном периоде церебральных ишемических инсультов

Показатель Контроль Инсульт доВЛ Виды немедикаментозного лечения

ЛФК СДГ РТ ЛФК, РТ СДГ,РТ

ПАЭ, у. ед. 1,17±0,08 А 1,49±0,08 В 1,45±0,11 В 1,41 + 0,09 С 1,3 8 ±0,06 С 1,26 ±0,02 D 1,18±0,04 А

CPA, у. ед. 4,38±0,13 А 5,82±0,17 В 5,81 ±0,01 В 4,45 ±0,26 А 4,11 ±0,20 С 4,02 ±0,23 С 3,97±0,07 D

ПНА, у. ед. 84,16±2,11 А 66,34±2,38 В 76,17±0,51 С 81,19± 1,43 А 69,12± 1,04 В 81,12± 1,03 А 82,96±1,12 А

КДЭ, у. ед. 0,19±0,01 А 0,12±0,02 В 0,15±0,16 С 0,19±0,25 А 0,12±0,07 В 0,17±0,11 А 0,21 ±0,03 D

Дискоциты, ед. 85,1±0,7 А 74,2±1,3 В 71,0±1,6 С 85,2±0,2 А 82,7±1,0 D 81,9±1,1 D 86,9±1,4 Б

Обр. д. Э, ед. 9,8±0,6 А 14,0±0,7 В 17,8+0,8 С 8,9+0,3 D 10,9±0,6 Е 11,1+0,4 Е 9,2±0,5 А

Необр. д. Э, ед. 5,1+1,3 А 11,8±2,3 В 11,2±0,3 В 5,9±1,6 А 6,4±0,4 D 7,0±0,1 Е 3,9±1,9 F

ИТ, у. ед. 0,19±0,01 А 0,37+0,01 В 0,41+0,01 В 0,17±0,01 А 0,21 ±0,03 А 0,22+0,02 А 0,13±0,01 А

ИОТ, у. ед. 0,11+0,01 А 0,20+0,01 В 0,25+0,03 С 0,10±0,02 А 0,13±0,01 D 0,14±0,04 D 0,09±0,01 А

ИНОТ, у. ед. 0,07±0,01 А 0,17+0,02 В 0,16±0,01 В 0,07±0,01 А 0,08±0,02 А 0,09±0,01 А 0,04±0,02 А

ИО, у. ед. 2,35±0,32 А 0,84±0,14 В 1,59+0,42 С 1,51±0,48 С 1,7±0,31 D 1,59±0,25 С 2,36±0,31 А

Таблица 6 (продолжение). Изменение показателей гемореологии и гемостаза у больных в зависимости от вида лечения в восстановительном периоде церебральных ишемических инсультов

Показатель Контроль Инсульт до ВЛ Виды немедикаментозного лечения

ЛФК сдг РТ ЛФК, РТ СДГ,РТ

АТ, % 32,3110,14 А 57,2410,17 В 44,1210,07 С 43,0310,21 С 38,1110,03 О 39,07+0,14 О 34,5110,09 Э

ВК, отн. ед. 4,12+0,08 А 4,5210,07 В 4,ЗЗЮ,08 В 4,2810,08 А 4,4510,17 С 4,3410,27 Б 4,2010,04 А

ВП, отн. ед. 1,64±0,04 А 1,8010,01 В 1,69Ю,04 А 1,6510,04 А 1,7310,02 С 1,6810,13 А 1,6510,01 А

% 40,9213,03 А 48,9110,97 В 46,12+1,29 С 41,7512,84 А 45,6512,55 С 43,1811,75 А 41,8011,64 А

ВСК, мин. 8,010,04 А 4,510,11 В 8,010,02 А 6,510,05 С 6,010,01 с 7,0Ю,02 АС 7,0Ю,03 АС

АПТВ, сек. 45,010,01 А 48,010,01 А 46,010,05 А 47,010,01 А 48,010,02 А 47,010,3 А 47,010,01 А

ФГ, г/л 3,1210,07 А 4,3410,06 В 4,0310,03 С 3,9210,02 С 4,2310,08 В 3,7110,12 С 3,3210,01 Б

ФА, % 14,010,02 А 8,010,01 В 11,010,09 С 13,0Ю,07 А 9,010,03 В 14,010,01 А 17,010,02 Б

ПТИ,% 91,210,01 А 79,ЗЮ,16 В 85,310,01 О 86,1Ю,03 V 82,510,01 С 98,0Ю,02 А 92,010,01 А

(3-ФГ, ед. 010 А 0,5110,16 В 0+0 А 010 А 0,0210,21 С ОЮ А ОЮ А

эт. тест, ед. ОЮ А 0,0710,45 в 010 А 010 А 0,01Ю,05 В ОЮ А 010 А

Таблица 7.

Изменение биохимических показателей крови у больных в зависимости от вида лечения в восстановительном периоде церебральных ишемических инсультов

Показатель Контроль Инсульт до ВЛ Виды немедикаментозного лечения

ЛФК сдг РТ ЛФК, РТ СДГ,РТ

ОХ, ммоль/л 3,17+0,12 А 7,2+0,13 В 5,8410,11 С 4,1210,05 D 6,5310,12 ВС 5,2110,07 С 3,2010,13 А

ЛПВП, ммоль/л 1,4±0,18 А 0,9Ю,11 В 1,210,09 А 1,410,10 А 1,110,12 АВ 1,3+0,07 А 1,410,11 А

ЛПНП, ммоль/л 1,66±0,10 А 6,0310,09 В 4,41+0,10 С 2,5410,14 D 5,23Ю,13 В 3,7610,04 С 1,6510,15 А

ЛПОНП, ммоль/л 0,11±0,07 А 0,2310,17 В 0,2310,08 В 0,1810,10 А 0,2010,11 АВ 0,1510,09 А 0,1410,14 А

КА, у. ед. 1,2610,01 А 7,01+0,04 В 3,87+0,13 D 1,9410,12 Е 4,94+0,09 С 3,01Ю,11 D 1,2910,17 А

Р-ЛП, опт. ед. 39,01+0,19 А 60,0+0,13 в 50,0810,11 С 47,6110,17 С 54,37Ю,07 В 44,24+0,08 С 42,1210,18 А

ТГ, ммоль/л 0,5710,02 А 1,4110,05 В 1,1710,04 С 0,9110,05 С 1,0110,08 С 0,7310,04 D 0,6910,02 D

N0, ммоль/л 1,5710,17 А 2,42 ± 0,11 В 2,18 ±0,14 ВС 1,87 ±0,21 С 1,86 ±0,02 С 1,61 ±0,11 А 1,5210,12 А

дельные показатели параклинических методов исследования. В Ш-ей группе наблюдения в конце курсового лечения снижался в периферической крови уровень ß-ФГ (р<0,001), этаноловый тест показал слабо положительный результат (р<0,01). РТ оказалась малоэффективным методом в отношении изменений как деформируемости эритроцитов, так и вязкости крови и плазмы - КДЭ до и после лечения не отличались между собой, значения вязкости были незначительно ниже показателей пациентов до курсового восстановительного лечения. Результаты исследования показали, что РТ крайне незначительно снижает Ht, уровень ФГ плазмы, ß-ФГ, слабо влияет на результаты этанолового теста. Влияние РТ на уровни липидов и лтаюпротеидов больных также было незначительным. Выявлена важная особенность РТ улучшать показатели уровня метаболитов N0 в периферической крови. Реакция сосудистой стенки на «манже-точную» пробу была сравнима с показателями 1-ой и П-ой группы наблюдения, но также не вполне достаточна относительно контрольных значений. При сравнении показателей группы наблюдения III с нормативными значениями было установлено, что РТ, в отличие от 1-ой группы, в большей степени влияет на агрегацию форменных элементов крови, однако данная терапия менее эффективна в отношении нарушенных деформируемости и цитоархитектоники красных клеток крови, что подтверждается и динамикой изменения индексов трансформации эритроцитов: ИТ (р<0,01) и ИОТ (р<0,01). Нами выявлены высокие цифры Ht - одной из главных детерминант вязкости крови - относительно аналогичного показателя до курсового лечения и контрольных значений, что, по нашему мнению, может быть связано с нарушением вязко-эластических свойств мембраны клеток крови. Это согласуется с полученными нами данными о высокой степени корреляции Ht с гемореологическими показателями. Адаптация организма больных в Ш-ей группе наблюдения в целом была сравнима с группой наблюдения I, однако у пациентов группы РТ выявлен, по данным вариабельности ритма сердца, фазовый синдром гиподинамии. При изучении антропометрических показателей выявлено слабо положительное влияние РТ на двигательный дефект при всех типах моторных асимметрий мозга.

В группе постинсультных больных с применением комплексного немедикаментозного лечения - типовых схем лечебной физкультуры и рефлексотерапии (IV-ая группа наблюдения) все результаты клинических и параклинических методов исследования были значительно лучше, чем в предыдущих группах. Сочетание ЛФК и РТ оказалось более эффективным методом, чем их отдельное использование в схемах лечения постинсультных больных. Это отмечалось в отношении изменений как агрегации, деформируемости эритроцитов, так и вязкости крови и плазмы в целом. В IV-ой группе наблюдения в конце курсового лечения отмечено отсутствие в периферической крови больных ß-ФГ (р<0,001), этаноловый тест показывал отрицательный результат (р<0,01). Результаты исследований показали, что сочетанное применение ЛФК и РТ значительно усиливает ФА, более эффективно, по сравнению с методами в группах наблюдения

1-Ш, снижает уровень ФГ плазмы, №. Сравнение значений липидного профиля исследуемой группы до и после лечения показало выраженное снижение уровня липидов и липопротеидов крови у постинсультных пациентов. Влияние метода лечения 1У-ой группы наблюдения на показатели уровня метаболитов N0 в периферической крови было более выраженным, чем в группах наблюдения I-III. Данный результат можно расценить как суммарный эффект ЛФК и РТ на организм постинсультных больных. Реакция сосудистой стенки на «манжеточ-ную» пробу была более близка к нормативным значениям (р<0,05) относительно показателей больных до курсового лечения, сравнима со значениями 1-ой и П-ой групп наблюдения. При анализе характеристик крови данной группы и показателей контроля было установлено, что сочетанное лечение методами ЛФК и РТ активно влияет как на микро-, так и на макроциркуляцию.

Комплексное применение РТ и ЛФК значительно улучшили исход заболевания - адаптация и тренированность организма больных были выше, чем в группах с раздельным применением указанных методов немедикаментозного лечения, а показатели гематовазальных взаимодействий были, по большей части, сравнимы с контрольными значениями. Однако результаты лечения по антропометрическим данным были не вполне удовлетворительными, особенно для подгрупп с несовпадением стороны двигательных нарушений и моторных асимметрий мозга.

В группе с применением комплексной немедикаментозной терапии - согласованной дыхательной гимнастики и рефлексотерапии (V-ая группа наблюдения) отмечался наилучший эффект от лечения - по данным неврологического статуса, функционального тестирования, данным параклинических методов, это наблюдалось и в отношении показателей реологии крови, гемостаза, биохимических свойств крови и атромбогенного потенциала сосудистой стенки. Зафиксированы выраженные изменения цитоархитектоники и агрегации эритроцитов, КДЭ, показатели вязкости крови и плазмы до и после лечения достоверно различались между собой, и итоговые значения были аналогичны показателям контрольной группы. В конце курсового лечения у больных У-ой группы наблюдения паракоагуляционные тесты были отрицательны. Также результаты исследования показали, что сочетанное применение СДГ и РТ снижает Н1 до уровня нормативных значений, выражено снижает, по сравнению с методами лечения в рассмотренных ранее группах наблюдения, концентрацию ФГ плазмы (р<0,01), усиливает ФА (р<0,05). Отмечалось выраженное снижение, вследствие сочетанного применения СДГ и РТ, уровней ЛПНП и ЛПОНП, (3-ЛП, ТГ, КА, повышение ЛПВП у постинсультных пациентов, отличающееся достоверно от показателей группы до лечения (р<0,001, р<0,01, р<0,05, р<0,01 р<0,001, р<0,01, соответственно) и недостоверно - от контрольных значений. Влияние методов лечения У-ой группы наблюдения на концентрацию метаболитов N0 в периферической крови также было более адекватным, чем в группах наблюдения 1-1У. Реакция сосудистой стенки на «манжеточную» пробу была сравнима с

показателями контрольной группы (р<0,05). При сравнении значений данной группы с показателями контроля было установлено, что комплексное лечение методами СДГ и РТ активно влияет как на микро- , так и на макроциркуляцию, что подтверждается динамикой изменения большинства характеристик гемато-вазальных взаимодействий.

Активное влияние сочетанного применения СДГ и РТ на показатели гемо-реологии, гемостаза, фибринолиза, биохимические свойства крови и атромбо-генный потенциал сосудистой стенки свидетельствует о высокой патогенетической обоснованности использованного способа лечения.

Вследствие индивидуального подхода к постинсультным больным с право-и левосторонними двигательными асимметриями мозга отмечались наилучшие результаты по данным компьютерной антропометрии. Сочетанное применение СДГ и РТ позволило добиться максимально возможных результатов по показателям, отражающим тренированность и адаптацию организма.

Предложенный нами «Способ лечебной физкультуры для больных с ише-мическими инсультами» является высокоэффективным, что подтверждается результатами проведённых исследований. Разработанный метод немедикаментозного лечения - СДГ для постинсультных больных при учёте функциональных асимметрий способствует восстановлению как гематовазальных взаимодействий, так и регрессу двигательного дефекта.

При оценке эффективности методов лечения в восстановительном периоде инсульта мы, учитывая прогностически неблагоприятные факторы, уделяли большое внимание активации фибринолитической системы. Установлено, что в 1-ой, П-ой, IV-ой и V-ой группах наблюдения в стадии реконвалесценции отмечалось полноценное восстановление функционирования системы фибринолиза, что, по мнению большинства учёных (Максимова М.Ю. и соавт., 2005; Тана-шян М.М., 2005; Arquizan С. et al., 2003), является важным достижением в предотвращении как возникновения повторного острого нарушения мозгового кровообращения, так и осложнений инсульта.

На основе полученных данных об эффективности немедикаментозных методов терапии мы можем предложить метод лечения больных в раннем восстановительном периоде инсульта, использовавшийся в V-ой группе наблюдения -комплексную немедикаментозную терапию - сочетание согласованной дыхательной гимнастики и рефлексотерапии, учитывающий как особенности гемо-реологических, гемостатических и эндотелиальных механизмов развития церебральных ишемий, так и профиль двигательных асимметрий мозга.

При поступлении в стационар и выписке всем больным проводилось комплексное обследование, соответствующее поставленным задачам, то есть дополнительно к базовому обследованию проводились исследования показателей гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, определение атром-богенного потенциала сосудистой стенки, выполнялись компьютерная антропометрия, полярография, изучалась вариабельность ритма сердца.

Ежедневно пациентам У-ой группы наблюдения проводился комплекс упражнений согласованной дыхательной гимнастики по предложенной методике (приоритетная справка №2006107061(007645) от 06.03.2006 г.). Используя стандартные тесты, разделяли больных по типам функциональных асимметрий мозга и, в зависимости от индивидуального функционального профиля, а также глубины двигательных нарушений (лёгкий, умеренный парез), назначали физические упражнения из классической методики ЛФК для постинсультных больных, дополнительно согласованные с дыхательной гимнастикой. Весь комплекс проводился на фоне полного дыхания с чередованием упражнений с разным его ритмом. Для удобства больных разработанные нами комплексы ЛФК для пациентов с лёгкими и умеренными парезами являлись преемственными (рационализаторские предложения № 3298 от 07.02.2005 г. и №2416 от 07.02.2006 г.).

Во второй половине дня назначалась рефлексотерапия по одному из вариантов классической методики, применяемой для данного контингента больных (Лувсан Г., 2000). При выборе тактики лечения больных с ИИ мы руководствовались канонами рефлексотерапевтической диагностики и терапии. Акупунктуру постинсультным больным проводили ежедневно в течение 14 дней, в фиксированное для каждого больного время, используя точки заднесрединного меридиана и Ян-меридианов пораженной стороны. После сеанса РТ больные отдыхали в течение 30 минут. Метод рефлексотерапии определяли всегда индивидуально - по клинической картине после тщательной диагностики, однако чаще всего на точки пораженной стороны воздействовали тонизирующим методом. Сначала воздействовали на меридианы здоровой стороны тела, а затем пораженной. Лечение начинали с рефлекторного влияния на изменённую реактивность и функциональное состояние нервной системы.

Следует отметить, что вследствие доказанной высокой патогенетической обоснованности входящих в программу лечения немедикаментозных методов, необходимо контролировать лечебный процесс, его эффективность исследованиями показателей гематовазальных взаимодействий и оценкой данных компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма сердца.

Важнейшими критериями медико-социальной эффективности являются социально-бытовая активность и трудоспособность. Наиболее часто для их характеристики используется классификация социально-бытовой и трудовой реабилитации постинсультных больных Е.В. Шмидта и Т.А. Макинского (1979). Согласно последним данным (Урманчеева Л.Ф., 2006), в первом классе социально-бытовой активности (возвращение к труду и полная независимость от окружающих) оказалось 45,6% пациентов, которым проводилось комплексное лечение в восстановительном периоде инсульта, во втором классе (возвращение к работе с ограничениями, независимость в повседневной жизни, ходьба без посторонней помощи) - 36,6%; в третьем классе (ограничение в исполнении домашних обязанностей, частичная зависимость от окружающих, ходьба по квартире без посторонней помощи, по улице с посторонней помощью) - 14,7%;

в четвертом классе (невозвращение работавших до инсульта к работе, ограниченная или полная неспособность исполнения прежних домашних обязанностей, значительная зависимость от окружающих, передвижение по квартире с посторонней помощью, невозможность ходить по улице) - 3,1%; в пятом классе (полная зависимость от окружающих) после курсового лечения таковых больных не было.

При осуществлении на практике принципа индивидуального подхода к пациентам с инсультами улучшается прогноз заболевания, снижается степень утраты трудоспособности (группа наблюдения II) или наблюдается её восстановление в большом проценте случаев (группы наблюдения IV,V).

Используемый нами комплексный подход к диагностике с использованием методов исследования гематовазальных взаимоотношений и двигательных асимметрий мозга - с одной стороны и к лечению с назначением дифференцированного лечения - с другой стороны позволил получить нам в У-ой группе наблюдения следующие результаты: в первом классе социально-бытовой активности было 62,3% больных, во втором классе - 36,5%; в третьем классе -1,2%; в четвертом и пятом классах пациентов не наблюдалось.

Полученные в итоге проведённых исследований результаты требуют от медицинского персонала более серьёзного отношения к назначению немедикаментозных методов лечения больным с нарушениями мозгового кровообращения. Кроме того, выявленные эффекты лечебной физкультуры и рефлексотерапии открывают новые возможности в нейрореабилитации в целом.

ВЫВОДЫ

1. Ишемические поражения головного мозга, вне зависимости от периода их развития, кратности возникновения и клинической формы, характеризуются ухудшением реологических свойств крови, внутрисосудистой активацией гемо-статического потенциала, изменением функциональных свойств эндотелия, а также липидного состава сыворотки крови, степень выраженности которых нарастает с увеличением тяжести течения церебральной ишемии и коррелирует с величиной инфаркта по данным нейровизуальных методов.

2. У больных с атеросклерозом выявлено истощение атромбогенного потенциала сосудистой стенки, относительно невысокое содержание метаболитов оксида азота в периферической крови и выраженные нарушения липидного профиля. У пациентов с инсультами, развившимися на фоне артериальной ш-пертензии, имели место выраженные нарушения агрегации, деформируемости и цнтоархитектоники эритроцитов, адгезии тромбоцитов, значительное повышение концентрации фибриногена плазмы крови при умеренном снижении её фибринолитической активности, а также снижение вазоактивной реакции сосудистой стенки, что проявлялось в незначительном увеличении после «манже-точной» пробы исходно повышенного содержания метаболитов оксида азота в

периферической крови. У пациентов с ишемическими инсультами, возникшими при наличии атеросклероза и артериальной гипертензии, отмечались максимально выраженные нарушения липидного профиля, изменения гемореологи-ческих показателей, функционирования эндотелия, наиболее высокая концентрация метаболитов оксида в периферической крови в острейшем периоде ишемического инсульта.

3. Транзиторные ишемические атаки у больных характеризовались ухудшением реологических свойств крови, развитием выраженной гемостатической активации, сниженной реакцией сосудистой стенки на «манжеточную» пробу и изменениями отдельных показателей липидного профиля. Выраженность изменений реологии эритроцитов может явиться одним из маркёров прогрессирова-ния цереброваскулярной патологии.

4. Малые ишемические инсульты характеризовались ухудшением реологических свойств крови, развитием выраженной гемостатической активации при сохранности фибринолитической активности, повышенном содержании метаболитов оксида азота в периферической крови, умеренных изменениях липидного профиля, а также частичной функциональной недостаточности эндотелия сосудистой стенки.

5. Все периоды ишемического инсульта протекают на фоне наиболее выраженных, по сравнению с другими клиническими формами цереброваскулярной патологии, изменений гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, сочетающихся с признаками парадоксальной реакции сосудистой стенки на ишемию и истощения её атромбогенного потенциала, высокого содержания метаболитов оксида азота в периферической крови и выраженных нарушений липидного профиля. В острейшем периоде инсульта отмечаются наиболее значимые изменения, а признаки максимальной дискоординации гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови наиболее заметны на 7-ой день острого периода инсульта. При инфаркте с геморрагическим компонентом имеются выраженные отличия от ишемического инсульта: увеличивается деформируемость и снижается агрегация эритроцитов, уменьшается адгезия тромбоцитов, снижается концентрация метаболитов оксида азота в периферической крови.

6. При первичных и повторных ишемических инсультах наблюдаются различия динамики развития отдельных звеньев защитно-приспособительных механизмов взаимодействия крови и сосудистой стенки. В острой фазе первичных инсультов отмечаются интенсивные сдвиги гемореолошческих, коагулогиче-ских параметров и маркёров функции эндотелия, с наличием значимого истощения как атромбогенного, так и вазоакгивного его потенциала. Возникновение повторных нарушений мозгового кровобращения происходит на фоне более выраженных, по сравнению с первичным инсультом, патологических сдвигах реологических характеристик крови (в частности - резкого увеличения числа необратимо деформированных эритроцитов), при определённой сохранности

защитно-приспособительных механизмов сосудистого эндотелия, что проявлялось нормальной реакцией в ответ на пробу с кратковременной ишемией как фибринолитического, так и вазоактивного его потенциала.

7. Наиболее информативными гемореологическими показателями, отражающими клиническую форму и характер цереброваскулярного заболевания являются: при малых инсультах - количество дискоцитов и обратимо деформированных эритроцитов, гематокрит, адгезия тромбоцитов, вязкость крови и плазмы; при ишемических инсультах - большинство реологических, гемоста-тических, ряда биохимических показателей крови, отражающих липидный профиль и эндотелиальные функции, наибольшей информативностью обладал коэффициент деформируемости эритроцитов; при инфаркте с геморрагическим компонентом - количество дискоцитов и обратимо деформированных эритроцитов, что может учитываться при дифференциальной диагностике с ишемиче-ским инсультом. При транзиторных ишемических атаках информативность ге-мореологических показателей была низкой.

8. Использование в программе лечения постинсультных больных комплексной немедикаментозной терапии - сочетания методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии позволяет эффективно корригировать изменения показателей гемореологии, гемостаза, биохимических свойств крови и эндотелиаль-ных функций, причём наиболее выраженное влияние на патогенетические звенья инсульта наблюдается при применении согласованной дыхательной гимнастики и рефлексотерапии, курсы которых приводили к нормализации большинства показателей гематовазальных взаимодействий, что свидетельствует о высокой патогенетической обоснованности комплексного немедикаментозного лечения.

9. Разработанный метод терапии постинсультных больных, учитывающий функциональные асимметрии - согласованная дыхательная гимнастика способствует не только активному восстановлению гемореолопгческих, гемостатиче-ских, биохимических свойств крови и эндотелиальных функций, но и лучшему, по сравнению с другими немедикаментозными методами, регрессу двигательного дефекта.

10. Комплексный подход к диагностике с использованием методов исследования показателей гемореологических, гемостатических, эндотелиальных, ряда биохимических параметров крови и двигательных асимметрий мозга - с одной стороны и к терапии с назначением дифференцированного лечения - с другой стороны позволяет добиться восстановления социально-бытовой активности и трудоспособности более чем у половины больных, у трети больных -значительного улучшения и полностью предупреждает инвалидизацию пациентов с церебральными ишемическими инсультами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более точной диагностики тяжести, характера цереброваскулярного заболевания и выраженности морфо-функционального дефекта в восстановительном периоде инсульта необходимо дополнить диагностический комплекс исследованиями гемореологического и биохимического профилей больного, изучением гемостаза, атромбогенной активности сосудистой стенки и их динамики, использованием нейровизуальной, ультразвуковой диагностики, компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма сердца.

2. Рекомендуется учитывать варианты нарушений реологических свойств крови, гемостаза, изменения функциональных свойств эндотелия, а также ли-пидного состава сыворотки крови для более точной верификации клинической формы цереброваскулярного заболевания и проведения адекватной терапии.

3. При подборе адекватных средств терапии с учётом адаптационных возможностей сосудистой системы следует применять функциональные нагрузочные пробы - «манжеточную» для исследования атромбогенных и вазоактивных свойств сосудистой стенки, а также вегетативные пробы при использовании метода вариабельности ритма сердца.

4. Профилактика повторных шпемических инсультов должна включать методы лечения, способные влиять как на гемореологические, гемостатические, биохимические свойства крови, так и на сосудистую стенку, и проводиться под динамическими контролем этих показателей.

5. Рекомендуется шире использовать в практическом здравоохранении рефлексотерапию и комплексы лечебной физкультуры с учётом функциональных асимметрий как патогенетически оправданные методы лечения.

6. Для обеспечения более полного восстановления показателей гематова-зальных взаимодействий и активного регресса двигательного дефекта у постинсультных больных рекомендуется согласованная дыхательная гимнастика - метод немедикаментозной терапии, разработанный с учётом двигательных асимметрий мозга.

7. Рекомендуется оценивать эффективность применения методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии как патогенетически обоснованной терапии по показателям гемореологического и биохимического профилей больного, гемостаза, атромбогенной активности сосудистой стенки, данным компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма сердца.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика некоторых показателей реологии крови при различных формах острой церебральной ишемии / И.Е. Савельева, С.Б.Назаров // Вестник Ивановской медицинской академии. - 1998,- Т. 3, №4.-С. 62-65.

2. К вопросу лечения ишемического инсульта / Е.М. Бурцев, В.Б. Грин-штейн, И.А. Романенко, И.Е. Савельева // Вестник практической неврологии. -1998,-№4.-С. 3-4.

3. Клеточноопосредованные иммунные реакции к тромбину у больных с ишемическим инсультом / В.Б. Гринштейн, И.А. Романенко, Л.А. Падун, И.Е. Савельева // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики: матер, конф. - Уфа, 1998. - С. 64 - 66.

4. Агрегация эритроцитов при острой церебральной ишемии / И.Е. Савельева // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: матер, науч.-практ. конф. - Рязань, 1999. - С.84 - 86.

5. К вопросу о деформируемости эритроцитов при ишемической болезни головного мозга / И.Е. Савельева // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: матер, науч.-практ. конф. - Рязань, 1999. - С. 86 - 87.

6. Реологические свойства эритроцитов при нарушениях мозгового кровообращения ишемического характера / И.Е. Савельева // Вестник Ивановской медицинской академии. -1999. - Т. 4, № 3-4. - С. 86 - 87.

7. Реологические свойства эритроцитов при острой церебральной ишемии / И.Е. Савельева // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека: сб. науч. тр. — Иваново, 2000. - С. 73 - 76.

8. Реология эритроцитов при острой церебральной ишемии / И.Е. Савельева, Л.И. Краснощекова, С.Б. Назаров // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2000. - № 1-2. - С. 49.

9. Нейровизуальная верификация характера поражения головного мозга при инсультах / И.Е. Савельева, Е.М. Бурцев, А.Н. Новосельский, A.B. Жданов, Н.С. Нагорный // Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной системы: матер, конф. нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. - Иваново, 2001. - С. 99 - 100.

10. The change of hemorheologic indexes in cases of stroke / I.E. Savelyeva, L.G. Protasyeva, I.P. Yastrebtseva, A.N. Novoselskiy, I.A. Chelysheva, E.N. Dyako-nova // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: матер. II Российской конф. молодых ученых России с междунар. участием. - М., 2001. -Т. I.-С. 367-368.

11. Изменения цитоархитектоники эритроцитов при малых формах острой церебральной ишемии / И.Е. Савельева, Л.И. Краснощекова // Матер. VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 286 - 287.

12. The change of hemorheologic indexes in cases of ischemic stroke / I.E. Savelyeva, S.B. Nazarov, A.N. Novoselskiy // Матер, междунар. конф. по ге-мореологии. - Ярославль, 2001. - С. 83.

13. Реология эритроцитов при церебральных ишемиях / И.Е. Савельева, Е.М. Бурцев, А.Н. Новосельский, С.Б. Назаров, И.П. Ястребцева, Е.В. Насонко-ва, Н.В. Тычкова, С.В. Кирсанова // Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной системы: матер, конф. нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. - Иваново, 2001. - С. 98 - 99.

14. а-активность по данным электроэнцефалографии в период отдаленных последствий инсульта головного мозга / И.П. Ястребцева, И.Е. Савельева // Экология и здоровье в XXI веке: матер, междунар. конф. - Ульяновск, 2001. -С.192.

15. Гемореологические изменения при ишемических инсультах в вертеб-рально-базилярном бассейне / И.Е. Савельева // Вопросы теоретической и практической медицины: матер. 66-й Республиканской науч. конф. студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета. -Уфа, 2001.-С. 46.

16. Исследование реологических свойств крови при инфарктах мозга различной степени тяжести / И.Е. Савельева, Е.М. Бурцев, А.Н. Новосельский, С.Б. Назаров, С.В. Кирсанова, И.П. Ястребцева, Е.В. Насонкова // Актуальные вопросы повреждений и заболеваний нервной системы: матер, конф. нейрохирургов Нижегородского межобластного центра. - Иваново, 2001. - С. 97 - 98.

17. The social adaptation in post-stroke period / I.P. Yastrebtseva, I.E. Savelyeva // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: матер. II Российской конф. молодых ученых России с междунар. участием. -М., 2001. - Т. I,- С. 366-367.

18. Курение и хронические заболевания верхних дыхательных путей как факторы декомпенсации постинсульного периода / И.П. Ястребцева, И.Е. Савельева // Экология и здоровье в XXI веке: матер, междунар. конф. -Ульяновск, 2001. - С. 192 - 193.

19. Диагностика и лечение ишемических инсультов в пожилом и старческом возрасте / И.Е. Савельева, Л.Г. Протасьева // Альманах геронтологии и гериатрии. -М.,2001.-С.215-218.

20. The hemorheologic disorders in cases of thrombotic stroke / I.E. Savelyeva, A.N. Novoselsky, S.B. Nazarov, N.V. Tychkova, V.V. Shevchuk, T.A. Blokhina // Микроциркуляция и её возрастные изменения: матер. II междунар. конф. -Киев, 2002.-С. 269.

21. Роль оксида азота в регуляции реологических свойств эритроцитов человека in vitro / Т.А. Блохина, С.Б. Назаров, O.A. Пахрова, И.Е. Савельева // Микроциркуляция и гемореология: сб. матер, междунар. конф. - Ярославль, 2003.-С. 165-169.

22. Церебральные ишемии: современные и традиционные аспекты профилактики и реабилитации. / И.Е. Савельева, Н.В. Тычкова. - Иваново, 2003. -164 с.

23. Сосудистые заболевания нервной системы. Интегративная диагностика, терапия и профилактика. / И.Е. Савельева, В.Д. Трошин. - Иваново, 2003. -393 с.

24. Унифицированные шкалы и опросники в оценке функционального состояния пациентов в постинсультном периоде / И.Е. Савельева, А.Н. Новосельский, В.Г. Ионова, Е.Г. Карпова, Р.Н. Соловьёва // Альманах геронтологии и гериатрии. - М., 2005. - С. 274 - 275.

25. Влияние окислительного повреждения и антиоксидантов на реологические свойства эритроцитов человека / Т.А. Блохина, С.Б. Назаров, И.Е. Савельева // Вестник Костромского государственного университета им. H.A. Некрасова. - 2005. - № б,- С. 14-19.

26. Реология крови при восстановительном лечении постинсультных больных / И.Е. Савельева, А.Н. Новосельский, В.Г. Ионова, С.Б. Назаров, H.H. Сергачёва, O.A. Пахрова // Гемореология в микро- и макроциркуляции: матер, междунар. конф. — Ярославль, 2005. — С. 55.

27. Реология крови и нейровизуальные исследования пациентов старших возрастных групп с церебральными ишемиями / И.Е. Савельева, А.Н. Новосельский, В.Г. Ионова, Е.В. Цепова, O.A. Пахрова // Альманах геронтологии и гериатрии. -М., 2005. - С. 173 - 175.

28. Влияние рефлексотерапии на реологические свойства крови больных с цереброваскулярными заболеваниями / И.Е. Савельева // Традиционная медицина. - 2005. - №2(5). - С. 16 - 19.

29. Патогенетические особенности церебральных ишемий у пациентов трудоспособного возраста / И.Е. Савельева, А.Н. Новосельский, В.Г. Ионова, Е.В. Цепова, O.A. Пахрова // Вестник Ивановской медицинской академии. -2005. - Т. 10, № 3-4. - С. 71 - 73.

30. Изменение концентрации оксида азота периферической крови как патогенетическое обоснование концепции восстановительного лечения постинсультных больных / И.Е. Савельева, А.Н. Новосельский, Т.А. Блохина, И.К. Томилова // Вестник Костромского государственного университета им. H.A. Некрасова. - 2005. - № 6. - С. 19 - 20.

31. Влияние рефлексотерапии на реологию крови больных с церебральными ишемиями / И.Е. Савельева, А.Н. Новосельский, В.Г. Ионова, Т.А. Блохина, С.Б. Назаров, O.A. Пахрова // Вестник Костромского государственного университета им. H.A. Некрасова. - 2005. - № 7. - С. 7.

32. Диагностическая эффективность электрофизиологических, ультразвуковых и томографических методов исследования церебральных ишемий / И.Е. Савельева // Вестник Костромского государственного университета им. H.A. Некрасова. -2005. -№ 9. - С. 15.

33. Морфологическая и функциональная визуализация при инсультах / И.Е. Савельева // Вестник Оренбургского государственного университета. -

2005. - №12(50). - С. 136 -140.

34. Оксид азота в патогенезе цереброваскулярных заболеваний / И.Е. Савельева // Научная мысль Кавказа. - 2005. - №13, приложение. -С. 151-158.

35. Диагностическая эффективность компьютерной антропометрии, полярографии, томографических и лабораторных методов исследования постинсультных больных / И.Е. Савельева // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 1- С. 21 - 22.

36. Реология крови при применении различных методик восстановительного лечения у больных ангионеврологического профиля / И.Е. Савельева // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.- 2006. - Т. XIII, №1.-С. 78-81.

37. Применение полярографии в системе восстановительного лечения постинсультных больных / И.Е. Савельева // Тюменский медицинский журнал. -

2006.-№ 1.-С. 44.

38. Реабилитация больных с пирамидными двигательными нарушениями /

B.Г. Ионова, И.Е. Савельева, А.Н. Новосельский, О.И. Пузырёв, С.В. Вялко-ва// Вестник Ивановской медицинской академии. - 2006. - Т.11, №1-2.-

C. 54-57.

39. Показатели реологии крови у постинсультных больных при занятиях лечебной физкультурой / И.Е. Савельева // Вестник Костромского государственного университета им. Н.А. Некрасова. - 2006. - № 1. - С. 33.

40. Применение компьютерной антропометрии при диагностике и восстановительном лечении больных с постинсультными двигательными дефектами / И.Е. Савельева, А.Н. Новосельский, И.А. Сеницкий, И.В. Белов // Мед. техника. - 2006. - № 2. - С. 31 - 33.

41. Рефлексотерапия в восстановительном лечении больных с инсультами / И.Е. Савельева // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 2. -С. 22-23.

42. Влияние патогенетически обоснованного лечения на медико-социальную эффективность реабилитации / И.Е. Савельева // Учёные записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2006. - Т. XIII, №2. - С. 22 - 23.

43. Оценка влияния рефлексотерапии на динамику изменения содержания метаболитов оксида азота в периферической крови больных с инсультами / И.Е. Савельева // Рефлексотерапия. - 2006. - №2. - С. 53 - 56.

44. Use of computer anthropometry in diagnosis and restorative treatment of patients with postinsult motor disorders / I.E. Savelyeva, A.N. Novosel'skii, I.A. Senit-skii, I.V. Belov // Biomedical Engineering. - Springer US. - Vol. 40, № 2. - 2006. -P. 86-88.

45. Обоснование применения лечебной физкультуры в восстановительном лечении больных с инсультами / И.Е. Савельева // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 3. - С. 44.

46. Концентрация оксида азота периферической крови и показатели кислородного гомеостаза мышечной ткани в восстановительном периоде инсульта / И.Е. Савельева // Паллиативная медицина и реабилитация. - М. - 2006. -№3.-С. 26.

47. Влияние лечебной физкультуры на реологию крови постинсультных больных / И.Е. Савельева // Медицина и качество жизни. - М. - 2006. - № 3. -С. 41.

48. Согласованная дыхательная гимнастика и рефлексотерапия в реабилитации больных с инсультами / И.Е. Савельева // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - № 5. - С. 119 - 120.

49. Кинезотерапия при ишемических инсультах / И.Е. Савельева // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 5. - С. 110 - 111.

50. Эффективность различных вариантов лечебной гимнастики в раннем восстановительном периоде инсульта / И.Е. Савельева // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2006. - Т.2, № 6. - С. 150 - 152.

51. Программно-аппаратный антропометрический комплекс в системе восстановительного лечения постинсультных больных / И.Е. Савельева, А.Н. Новосельский, И.А. Сеницкий, С.Н. Бушков // Мед. техника. - 2006. - № 6. -С. 6-8.

52. Магнитно-резонансная томография при инсультах / И.Е. Савельева,

B.Г. Ионова // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 6. -

C. 23-24.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Alii В - активированное парциальное тромбопластиновое время

AT - адгезия тромбоцитов

АЭ - агрегация эритроцитов

ВК - вязкость крови

ВП - вязкость плазмы

ВСК - время свёртывания крови

ДЭ - деформируемость эритроцитов

ИИ - ишемический инсульт

ИНОТ - индекс необратимой трансформации

ИО - индекс обратимости трансформации

ИОТ - индекс обратимой трансформации

ИТ - индекс трансформации

КА - коэффициент атерогенности

КДЭ - коэффициент деформируемости эритроцитов

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МИ - малый инсульт

МП - «манжеточная» проба

Необр. д. Э - необратимо деформированные эритроциты

НМК - нарушение мозгового кровообращения

Обр. д. Э - обратимо деформированные эритроциты

ОХ - общий холестерин

ПАЭ - показатель агрегации эритроцитов

ПНА - процент неагрегированных эритроцитов

ПТИ - протромбиновый индекс

СДГ - согласованная дыхательная гимнастика

CPA - средний размер агрегата

ТТ - триглицериды

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ФА - фибринолитическая активность

ФГ - фибриноген

Эт. тест - этаноловый тест

р-ЛП - р-липопротеиды

Р-ФГ - р-фибриноген

Ht - гематокрит

NO - оксид азота

САВЕЛЬЕВА Ирина Евгеньевна

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКИЕ, ГЕМОСГАТИЧЕСКИЕ, ЭВДОТЕЛИАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИХ ИНСУЛЬТОВ И ОБОСНОВАНИЕ ИХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 08.11.2006. Формат 60x84 1/16. Печать плоская. Печ. л. 2,75. Усл. печ. л. 2,55. Уч.-изд. л. 2,9. Заказ 490т. Тираж 100 экз.

Изд. лицензия ЛР № 010221 от 03.04.1997

Отпечатано в ОАО «Издательство «Иваново»

153012, г. Иваново, ул. Советская, 49 E-mail: riaivan@ipn.ru. Тел.: 32-67-91,32-47-43

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают оставаться одной из наиболее актуальных и социально значимых проблем современной медицины. В настоящее время признана и продолжает разрабатываться концепция гетерогенности инсульта, обозначившая исключительное многообразие его причин (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Суслина З.А. и соавт., 2005). Установлено, что ведущая роль в развитии ишемического инсульта далеко не всегда принадлежит только структурным изменениям сосудистого русла, а в значительной мере определяется гемореологическими сдвигами и расстройствами в функционировании систем гемостаза и фибринолиза (Ионова В.Г. и соавт., 2006; Танашян М.М., 2002; Arquizan С. et al., 2003).

Результаты многочисленных эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Fuentes В. et al., 2002; Korkushko O.V. et al., 2005) показали важное значение нарушений реологических, гемостатических и биохимических свойств крови в патогенезе цереброваскулярных заболеваний. Современный этап в изучении этого вопроса связан с одной стороны с совершенствованием методов интегральной оценки гематовазальных взаимодействий у больных с различными клиническими формами нарушений мозгового кровообращения, что позволяет исследовать патогенез ишемического инсульта с первых минут его возникновения до восстановительного периода, а с другой - с возможностями реабилитации больных с цереброваскулярными заболеваниями.

Сегодня начинают использоваться шире программы комплексного лечения в восстановительном периоде инсульта, включающие физические упражнения и рефлексотерапию, которые являются высокоэффективными в преодолении последствий тяжелых заболеваний. Однако научный и практический аспекты проблем лечебной физкультуры и лечения постинсультных больных посредством рефлексотерапии разработаны недостаточно (Авакян Г.Н., 1999; Michael К.М. et al., 2005).

Кроме того, существует ещё одна проблема - ишемические инсульты у левшей, то есть у индивидуумов с преобладанием левой части органов и систем над правой в совместном функционировании парных органов. В последние годы отмечается увеличение в человеческой популяции количества левшей (Бертран П.-М., 2005; Кураев Г.А., 2002; Connolly K.J., Bishop D.V.M., 1992). При этом условия жизни, труда в социальном мире, а также программы восстановления после заболеваний создаются с эмпирическим, в должной степени ещё не осознанным учетом асимметрий только правшей. Левши остаются неизмеримо менее изученными, чем правши (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1994).

Таким образом, больные церебральными инсультами с функциональными асимметриями проходят недифференцированное лечение, что, очевидно, отражается на качестве реабилитации.

Применение комплексного подхода к диагностике и лечению может способствовать созданию дифференцированных программ реабилитационных мероприятий для больных с нарушениями мозгового кровообращения. В этой связи исследование гематовазальных механизмов развития церебральных ишемических инсультов с учетом функциональных асимметрий мозга приобретает большой научный и практический интерес.

ЦЕЛЬ научного исследования - разработать и научно обосновать применение немедикаментозных методов лечения в восстановительном периоде церебральных ишемических инсультов с учетом особенностей гемореологических, гемостатических и эндотелиальных механизмов развития, а также профиля двигательных асимметрий мозга.

ЗАДАЧИ научного исследования.

1. Установить характер изменений основных показателей гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови у больных с верифицированными ишемическими инсультами в различные периоды заболевания (острейший, острый, восстановительный).

2. Оценить состояние гемореологических, гемостатических и ряда биохимических параметров крови у больных с ишемическим инсультом при атеросклерозе, артериальной гипертензии и их сочетании.

3. Выявить особенности гематовазальных механизмов патогенеза у больных с различными клиническими формами ишемических нарушений мозгового кровообращения.

4. Дать характеристику изменениям гемореологических, гемостатических и биохимических сдвигов при первичных и повторных ишемических инсультах.

5. Установить влияние лечебной физкультуры и рефлексотерапии на больных в восстановительном периоде ишемического инсульта.

6. Разработать патогенетически обоснованный метод немедикаментозного лечения для больных церебральными ишемическими инсультами с учетом двигательных асимметрий мозга.

7. Провести сравнительную оценку эффективности лечения в восстановительном периоде инсульта при дифференцированном и недифференцированном подходе к больным с двигательными асимметриями мозга. Определить эффективность восстановительных мероприятий по показателям гемореологии. гемостаза и биохимических свойств крови.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в клинической ангионеврологии предложен методологический подход к диагностике и лечению больных в восстановительном периоде церебральных ишемических инсультов с учетом функциональных асимметрий мозга.

Выявлено, что все периоды ишемического инсульта протекают на фоне наиболее выраженных, по сравнению с другими клиническими формами цереброваскулярной патологии, изменений показателей гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, сочетающихся с признаками парадоксальной реакции сосудистой стенки на ишемию и истощения её атромбогенного потенциала, высокого содержания метаболитов оксида азота в периферической крови и выраженных нарушений липидного профиля.

Установлено, что признаки максимальной дискоординации гемореологических, гемостатических и биохимических свойств крови наиболее заметны на 7-ой день острого периода инсульта.

Раскрыты особенности патогенеза различных клинических форм ишемических нарушений мозгового кровообращения. Выделены наиболее информативные показатели гематовазальных взаимодействий, отражающие клиническую форму и характер цереброваскулярного заболевания.

Показано, что выраженность нарушений гемореологических, гемостатических и биохимических характеристик крови больных коррелирует с величиной инфаркта по данным нейровизуальных методов и тяжестью инсульта.

Раскрыты значимые патогенетические особенности цереброваскулярных заболеваний в группах постинсультных больных с различными факторами риска заболевания. Максимально выраженные нарушения липидного профиля, изменения гемореологических показателей, функционирования эндотелия, наиболее высокая концентрация метаболитов оксида азота в периферической крови отмечались у пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта, возникшем на фоне атеросклероза и артериальной гипертензии.

Установлены различия динамики развития отдельных звеньев защитно-приспособительных механизмов взаимодействия крови и сосудистой стенки при первичных и повторных ишемических инсультах.

Доказано, что наибольшая эффективность лечения в восстановительном периоде инсульта была при использовании в программе реабилитации комплексной немедикаментозной терапии - сочетания методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии.

Научно обоснован метод лечения постинсультных больных, учитывающий моторные асимметрии мозга - согласованная дыхательная гимнастика, который способствует как восстановлению параметров гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, так и регрессу двигательного дефекта.

Показано, что комплексный подход к диагностике и терапии с назначением дифференцированного лечения позволяет добиться восстановления социально-бытовой активности и трудоспособности более чем у половины больных, у трети больных - значительного улучшения и полностью предупреждает инвалидизацию пациентов с церебральными ишемическими инсультами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложено дополнить диагностический комплекс исследованиями гемореологического и биохимического профилей больных с нарушением мозгового кровообращения, изучением гемостаза, атромбогенной активности сосудистой стенки и их динамики, использованием нейровизуальной, ультразвуковой диагностики, компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма сердца для более точной диагностики тяжести, характера цереброваскулярного заболевания и выраженности морфо-функционального дефекта в восстановительном периоде инсульта.

Рекомендовано учитывать варианты нарушений реологических свойств крови, гемостаза, изменения функциональных свойств эндотелия, а также липидного состава сыворотки крови для более точной верификации клинической формы цереброваскулярного заболевания и проведения адекватной терапии.

Обоснована необходимость применения функциональных нагрузочных проб - «манжеточной» для исследования атромбогенных и вазоактивных свойств сосудистой стенки, а также вегетативных проб при использовании метода вариабельности ритма сердца для оценки адаптационных возможностей сосудистой системы и подбора оптимальных методов лечения.

Предложено включение в систему профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения, в частности - ишемических инсультов, методов лечения, влияющих как на реологические, гемостатические, биохимические свойства крови, так и на функциональное состояние эндотелия и проведение динамического контроля этих показателей.

Доказана необходимость более широкого использования в практическом здравоохранении рефлексотерапии и комплексов лечебной физкультуры с учётом двигательных асимметрий мозга как патогенетически оправданных методов лечения.

Рекомендован к использованию в восстановительном периоде инсульта разработанный метод лечения - согласованная дыхательная гимнастика, имеющий высокую эффективность в профилактике инвалидизации постинсультных больных.

Рекомендовано дополнить оценку эффективности применения методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии исследованиями показателей гемореологического и биохимического профилей больного, гемостаза, атромбогенной активности сосудистой стенки, данных компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма сердца.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Все периоды ишемического инсульта протекают на фоне наиболее выраженных, по сравнению с другими клиническими формами цереброваскулярной патологии, изменений показателей гемореологии и гемостаза, сочетающихся с признаками парадоксальной реакции сосудистой стенки на ишемию, истощения её как атромбогенного, так и вазоактивного потенциала и выраженных изменений липидного профиля.

2. Использование диагностического комплекса, включающего исследование показателей гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, определение атромбогенного потенциала сосудистой стенки, нейровизуальную, ультразвуковую диагностику, компьютерную антропометрию, полярографию, вариабельность ритма сердца позволяет получить объективную оценку тяжести состояния больного, характера цереброваскулярного заболевания и выраженности морфо-функционального дефекта в восстановительном периоде инсульта.

3. Использование в программе лечения постинсультных больных комплексной немедикаментозной терапии - сочетания методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии позволяет эффективно корригировать изменения показателей гемореологии, гемостаза, биохимических свойств крови и эндотелиальных функций, причём наиболее выраженное влияние на патогенетические звенья инсульта наблюдается при применении согласованной дыхательной гимнастики, способствующей не только активному восстановлению гематовазальных взаимодействий, но и лучшему, по сравнению с другими немедикаментозными методами, регрессу двигательного дефекта.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

По теме диссертации опубликованы 52 научные работы (из них самостоятельных - 22, на английском языке - 5), в том числе 2 монографии.

Среди них - 33 статьи в научных журналах (из них самостоятельных - 18). Имеется пять рационализаторских предложений (удостоверения № 2282 от 18.04.2000 г., №2396 от 07.02.2005 г., №2397 от 07.02.2005 г., №3298 от 07.02.2005 г., №2416 от 07.02.2006 г.), приоритетная справка №2006107061(007645) от 06.03.2006 г. на изобретение «Способ лечебной физкультуры для больных с ишемическими инсультами». Представленные в диссертации методы диагностики и лечения церебральных ишемий внедрены в практику работы неврологического и нейрохирургического сосудистого отделений Областной клинической больницы и Городской клинической больницы восстановительного лечения № 5 г. Иванова, а также в учебный процесс кафедры восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной неврологии» (Иркутск, 1997), региональной научно-практической конференции «Нейронауки и здоровье» (Нижний Новгород, 1997), научной конференции молодых ученых Ивановской государственной медицинской академии (1999, 2005), на заседании Ивановского филиала Всероссийского общества неврологов (1999, 2000), на научно-практической конференции "Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии" (Рязань, 1999), на Юбилейной научной конференции, посвященной 150-летию со дня рождения академика И.П.Павлова (Иваново, 1999), III Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000). конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». (Москва, 2001), Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2001), Всеармейской юбилейной конференции, посвященной 130-летию кафедры общей и военной гигиены (Санкт-Петербург, 2001), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001), международной научно-практической конференции «Охрана и укрепление здоровья населения. Международный и отечественный опыт» (Москва, 2001), международной конференции «Экология и здоровье в XXI веке» (Ульяновск, 2001), международной конференции «Гемореология» (Ярославль, 2001, 2003, 2005), Н-ой Международной конференции «Микроциркуляция и её возрастные изменения» (Киев, 2002), 1-ом Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Москва, 2003), международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» (Москва, 2006), многочисленных областных, городских и внутрибольничных конференциях.

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста ФДППО, неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО, неврологии и нейрохирургии, нормальной физиологии, поликлинической терапии и общей врачебной практики, физической культуры, лечебной физкультуры и врачебного контроля Ивановской государственной медицинской академии.

15

319 ВЫВОДЫ

I Ишемичсскне поражения головною мозга, вне зависимости от периода их развития, кратности возникновения н клинической формы, характеризуются ухудшением реологических свойств крови, внутрнсосуднегой активацией гсчоспатнчсского потенциала, изменением функциональных свойств эндотелия, а также лнпндного состава сыворотки крови, степень выраженности которых нарастает с увеличением тяжести течения иеребралыюй ишемии и коррелирует с величиной инфаркта но данным нейрояизуальных методов

2. V больных с атеросклерозом выявлено истошен не атромбогенного потенциала сосудистой стенки, относительно невысокое содержание метаболитов оксида азота в периферической крови и выраженные нарушения лнпндного профиля У пациентов с инсультами, развившимися на фоне артериальной гнпертензнн, имели место выраженные нарушения агрегации, деформируемости и иитоархнтсктоники эритроцитов, адгезии тромбоцитов, значительное повышение концентрации фибриногена плазмы крови при умеренном снижении се фибрннолнтнчсской активности, а также снижение ваэоактнвной реакции сосудистой стенки, что проявлялось в незначительном увеличении после «манжеточной» пробы исходно повышенного содержания метаболитов оксида азота в периферической крови У пациентов с ишемическимн инсультами, возникшими при наличии атеросклероза и артериальной гнпертензнн. отмечались максимально выраженные нарушения лнпндного профиля. изменения гемореологическнх показателей, функционирования эндотелия, наиболее высокая концентрация метаболитов оксида в периферической крови в острейшем периоде ишсмичсского инсульта

3 Транзиторные ишемнчсскне атаки у больных характеризовались ухудшением реологических свойств крови, развитием выраженной гсмостатнческой активации, сниженной реакцией сосудистой стенкн на «манжеточную» пробу и изменениями отдельных показателен лнпндного профиля Выраженность изменений реологии эритроцитов может явиться одним из маркёров прогресснрования цереброваскулярной патологии

4 Малые ншемические инсульты характеризовались ухудшением реологических свойств крови, развитием выраженной гемостатнческой активации при сохранности фнбринолитической активности, повышенном содержании метаболитов оксида азота в периферической крови, умеренных изменениях липидного профиля, а также частичной функциональной недостаточности эндотелия сосудистой стенки

5 Bee периоды ишемического инсульта протекают на фоне наиболее выраженных, ио сравнению с другими клиническими формами цереброваскулярной патологии, изменений гемореологии, гемостаза и биохимических свойств крови, сочетающихся с признаками парадоксальной реакции сосудистой стенки на ишемию и истощения С4 атромбогенного потенциала, высокого содержания метаболитов оксида азота в периферической крови и выраженных нарушений липидного профиля В острейшем периоде инсульта отмечаются наиболее значимые изменения, а признаки максимальной дне координации гемореологнн, гемостаза н биохимических свой с in крови наиболее заметны на 7-ой день острого периода инсульта При инфаркте с геморрагическим компонентом имеются выраженные отличия от ишемического инсульта увеличивается деформируемость н снижается агрегация эритроцитов, уменьшается адгезия тромбоцитов, снижается концентрация метаболитов оксида азота в периферической крови б. При первичных и повторных ишемических инсультах наблюдаются различия динамики развития отдельных звеньев защитно-приспособительных механизмов взаимодействия крови и сосудистой стенки В острой фазе первичных инсультов отмечаются интенсивные сдвиги гемореодогическнх, коагулогнческих параметров и маркеров функции эндотелия, с наличием значимого истощения как атромбогенного, так и ааэоактнвносо его потенциала Возникновение повторных нарушений мозгового кровообращения происходит на фоне более выраженных, по сравнению с первичным инсультом, патологических сдвигах реологических характеристик крови (в частности -резкого увеличения числа необратимо деформированных эритроцитов), при определенной сохранности -защитно-приспособительных механизмов сосудистого эндотелия, ■по проявлялось нормальной реакцией в ответ на пробу с кратковременной ишемией как фибринолнтнческого, лак и вазоактивного сто потенциала.

7 Наиболее информативными гсмореологнческнмн показателями, отражающими клиническую форму и характер иереброваскуляриого заболевания являются при малых инсультах количество днекоцнгои н обратимо деформированных эритроцитов, гематокрит, адгезия тромбоцитов, вязкость крови и плазмы, при ншемическнх инсультах - большинство реологических, гсмостатическнх, ряда биохимических показателей крови, отражающих лнпндный профиль и эндотелнальные функции, наибольшей информативностью обладал коэффициент деформируемости эритроцитов; при инфаркте с геморрагическим компонентом - количество лнекошпов и обратимо деформированных эритроцитов, что может учитываться при дифференциал 1.ной диагностике с ншемическнм инсультом При транзиторных ншемнчсскнх атаках информативность гсмореологнчсскнх показателей была низкой

8 Использование в программе лечения постннсультных больных комплексной немедикаментозной терапии - сочетания методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии позволяет эффективно корригировать изменения показателей геморсологии, гемостаза, биохимических свойств крови и энд отел нал ьных функций, причем наиболее выраженное влияние на патогенетические звенья инсульта наблюдается при применении согласованной дыхательной гимнастики и рефлексотерапии, курсы которых приводили к нормализации большинства показателей гематовазальных взаимодействий, что свидетельствует о высокой патогенетической обоснованности комплексного немедикаментозного лечения.

9 Разработанный метол терапии пост инсультных больных, учитывающий функциональные асимметрии согласованная дыхательная гимнастика способствует не только активному восстановлению гемореологических, гемостатических, биохимических свойств крови и >нд отел нал ьных функций, но и лучшему, по сравнению с другими немедикаментозными методами, регрессу двигательного дефекта

10 Комплексный подход к диагностике с использованием методов исследования показателей гемореологических, гемостатических, эндотслиальных, ряда биохимических параметров крови и двигательных асимметрий мозга с одной стороны и к терапии с назначением дифференцированного лечения - с другой стороны позволяет добиться восстановления социально-бытовой активности и трудоспособности более чем у половины больных» у трети больных - значительного улучшения и полностью предупреждает ннвалндизацню пациентов с церебральными ишемическими инсультами

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для более точной диагностики тяжести, характера переброваскулярного заболевания и выраженности м о рфо-функиионал ьн ого дефекта в восстановительном периоде инсульта необходимо дополнить диагностический комплекс исследованиями гемореологнческого и биохимическою профилей больного, изучением гемостаза, атромбогенной активности сосудисгоП стенки и их динамики, использованием нейровизуальиой, ультразвуковой диагностики, компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма ссрдпа

2 Рекомендуется учитывать варианты нарушении реологических свойств крови, гемостаза, изменения функциональных свойств эндотелия, а также литтндиого состава сыворотки крови для более точной вернфикапин клинической формы переброваскулярного заболевания и проведения адекватной терапии

3 При подборе адекватных средств терапии с учетом адаптационных возможностей сосудистой системы следует применять функциональные нагрузочные пробы - «манжеточную» для исследования атромбогенных и вазоакгивных свойств сосудистой стенки, а также вегетативные пробы при использовании метода вариабельности ритма ссрлца.

4 Профилактика повторных ишемических инсультов должна включать методы лечения, способные влиять как на гемореологнческие. гемостатнческне, биохимические свойства крови, гак и на сосудистую стенку, и проводиться иод динамическими контролем этих показателей.

5 Рекомендуется шире использовать в практическом здравоохранении рефлексотерапию и комплексы лечебной физкультуры с учетом функциональных асимметрий как патогенетически оправданные методы лечения.

6 Для обеспечения более полного восстановления показателей гематовазальных взаимодействий и активного pcipecca двигательного дефекта у noct инсультных больных рекомендуется согласованная дыхательная гимнастика - метод немедикаментозной терапии, разработанный с учетом двигательных асимметрий мозга

7 Рекомендуется оценивать эффективность применения методов лечебной физкультуры и рефлексотерапии как патогенетически обоснованной терапии по показателям гсмореологнчсского и биохимического профилей больного, гемостаза, атромбогенной активности сосудистой стенки, данным компьютерной антропометрии, полярографии и вариабельности ритма сердца.

325