Гемокоррекция в комплексном лечении глиальных и метастатических опухолей головного мозга

Селиверстов, Роман Юрьевич

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Гемокоррекция в комплексном лечении глиальных и метастатических опухолей головного мозга

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Селиверстов, Роман Юрьевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Гемокоррекция в комплексном лечении глиальных и метастатических опухолей головного мозга

На правах рукописи

СЕЛИВЕРСТОВ РОМАН ЮРЬЕВИЧ

ГЕМОКОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГЛИАЛЬНЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.18 - нейрохирургия

2 5 НОЯ 2010

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

004614718

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Олюшин Виктор Емельянович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Кондратьев Анатолий Николаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Иова Александр Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Скоромец Тарас Александрович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН

Защита состоится Я^т^ 2010г. в «_» час на заседании

диссертационного совета Д 208.07f.0i при ФГУ Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «¿2/» 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Заболеваемость опухолями головного мозга в мире колеблется от 2,5 до 15 человек на 100 тыс. населения. Не менее половины этой группы составляют новообразования глиального ряда, причем превалируют низкодифференцированные глиомы: анапластические астроцитомы и глиобластомы -55-65% (Улитин А.10. и соавт.,2005). При онкосоматической патологии метастазы в ЦНС встречаются у 25% больных и требуют хирургического лечения в 8% случаев (Мерабишвили В. М.,2008; Arbit Е.,1996; Coates А., 1997).

Известно, что онкологические процессы, в том числе и злокачественные новообразования головного мозга (ЗНГМ), сопровождаются каскадом дисметаболических реакций, неразрывно связанных с изменениями иммунного статуса (Бессмельцев С.С. и соавт.,2002; Савченко А. Ю., 1993; Старчснко A.A.,2001). Это в значительной степени дестабилизирует гомеостаз и проявляется такими осложнениями, как синдром интоксикации (СИ) и иммунокомплексный синдром (ИС) (Смолякова P.M., 2002; Старченко A.A. и соавт., 2004). Вместе с тем, комплексное лечение ЗНГМ требует весьма агрессивных подходов, что нередко усиливает проявления СИ и ИС (Олюшин В.Е., 1998; Розуменко В.Д. и соавт.,2007; Тиглиев Г.С. и соавт., 2001; Хилько В.А., 2003; Wang H. et al., 2010). Непосредственными причинами возникновения указанных синдромов являются: нарушение гематоэнцэфалического барьера как на фоне развития основного патологического процесса, так и в результате оперативного вмешательства; токсическое и аллергизирующее действие текущей симптоматической терапии; цитотоксический эффект химиопрепаратов; сопутствующие аутоиммунные процессы; миелодепрессия при переливании донорских гемокомпонентов (Старченко A.A.,2001; Кислицын Ю. В., 2002; Yoon DJ.et al., 2010). Степень тяжести СИ и ИС определяется количеством в крови токсических биохимических метаболитов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Земсков А.М.,2003; Лебедев В.В., 2006; Burgoyne A.M.et al.,2009). Манифестация СИ и ИС ограничивает возможности комплексного лечения ЗНГМ, в частности, максимально раннего начала и полноценного применения адъювантной терапии (Абдулкадьтров K.M.,2000; Дранпик Г.Н., 2003). Кроме этого, присутствие в крови больного ЦИК, эндо- и экзотоксинов значительно ухудшает качество гемокомпонентов при заготовке аутокрови перед оперативными вмешательствами (Жибурт Е.Б.,2000; Schwartzbaum J., 2010).

Однако в настоящее время в нейрохирургии нет единых критериев оценки степени СИ и ИС, а также отсутствуют программы лечения, которые предусматривали бы эффективное воздействие на все звенья патогенеза этих синдромов (Гуревич К. Я. и соавт., 2004; Малахова М.Я.,2000; Смолякова Р.М.и соавт.,2004).

Таким образом, вопросы тактики ведения больных с учетом процессов нарушающих гомеостаз и оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания, имеют весьма важное значение и являются существенной составляющей полноценного комплексного лечения злокачественных новообразований головного мозга.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с ЗНГМ путем выделения клинико-лабораторных проявлений синдрома интоксикации и иммунокомплексного синдрома в структуре симптомокомплекса основного заболевания; изучения динамики проявлений СИ и ИС в зависимости от характера роста и объема ЗНГМ, степени дислокации срединных церебральных структур до операции, от радикальности хирургического вмешательства при ЗНГМ; внедрения в клиническую практику программ инфузионно-дезинтоксикационной терапии (ИДТ) в сочетании с плазмаферезом для коррекции этих синдромов и применения модифицированного метода заготовки аутологичных гемокомпонентов.

Задачи исследования

1. Определить клинико-лабораторные проявления и разработать классификацию СИ и ИС, с учетом степени выраженности этих синдромов у больных с ЗНГМ.

2. Выделить возможные прогностические факторы в развитии СИ и ИС различных степеней тяжести на этапах хирургического лечения больных ЗНГМ.

3. Изучить динамику проявлений СИ и ИС в зависимости от характера роста ЗНГМ, ее объема и степени дислокации срединных церебральных структур до операции, а также от радикальности хирургического вмешательства при ЗНГМ.

4. Разработать схемы коррекции СИ и ИС с применением плазмафереза в ближайшем послеоперационном периоде у больных ЗНГМ.

5. Оценить клинический эффект применения программ коррекции СИ и ИС в ближайшем послеоперационном периоде у больных ЗНГМ.

6. Проанализировать результаты использования модифицированной методики заготовки аутологичных гемокомпонентов перед плановыми оперативными вмешательствами у больных с ЗНГМ.

Научная новизна

Впервые определены диагностические критерии и разработана классификация СИ и ИС как способ оценки проявлений токсемии и аутоиммунных процессов у больных с ЗНГМ.

гштертензии во время операционного доступа и от радикальности хирургического вмешательства при ЗНГМ.

Созданы программы и схемы коррекции СИ и ИС в комплексном лечении больных ЗНГМ с использованием методов ИДТ и ПА. Применена модифицированная методика заготовки аутологичпых гемокомпонентов перед плановьми оперативными вмешательствами на этапах предоперационной подготовки и хирургического лечения больных ЗНГМ.

Практическая значимость

Использование предложенных программ и схем коррекции СИ и ИС, а также модифицированной методики заготовки аутологичных гемокомпонентов перед плановыми оперативными вмешательствами, не только обеспечивает возможность применения адьювантной терапии в более ранние сроки после операции (в среднем на 3±1 дня), но и способствует улучшению качества жизни больных на этапах комплексного лечения ЗНГМ.

Предлагаемые методы информативны и доступны, поэтому могут быть рекомендованы к широкому применению в практическом здравоохранении.

Положения, выносимые на защиту

1. Злокачественные новообразования головного мозга сопровождаются развитием синдрома интоксикации и иммунокомплексного синдрома, проявление которых выражается определенными клиническими и лабораторными критериями, что усугубляет неврологическую симптоматику основного заболевания и лимитирует проведение адъювантного лечения ЗНГМ.

2. Применение разработанной классификации СИ и ИС как основы для алгоритма коррекции этих синдромов методами ИДТ и ПА, повышение радикальности оперативного вмешательства с использованием АЗК и МАЗК в качестве его трансфузиологического обеспечения, позволяет повысить качество жизни больных на этапах комплексного лечения ЗНГМ и сократить сроки до начала адъювантной терапии в послеоперационном периоде.

Апробация диссертации

Основные положения исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов Северо-Запада России (Калининград-Светлогорск, 2005); на научно-практической конференции Центральной Клинической Больницы РАН (Москва, 2008): на проблемной комиссии «Хирургия опухолей головного и спинного мозга» нейроонкологического отделения РНХИ им. проф. АЛ.Поленова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 11 из которых представлены в материалах съездов, научно-практических конференций (Калининград-Светлогорск, 2005; Санкт-Петербург, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010; Днепропетровск, 2008; Москва, 2008; Новосибирск, 2009), 4 - в журналах, рекомендованном перечнем ВАК («Бюллетень Сибирской медицины», 2008 №5(2); 2009 №1; Бюл. Изобретения. Полезные модели, 2010 №25). В работах отражены принципы диагностики, классификация, прогностические факторы манифестации, а также возможные пути коррекции СИ и ИС на этапах комплексного лечения ЗНГМ.

Внедрение в практику

Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПб ГМА им. И.И. Мечникова и кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, а также в работу нейрохирургических отделений: клиники ИМЧ РАН и ГОУ СПб НИПНИ им. В.М Бехтерева.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 155 страницах, включает 24 таблицы и 67 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практический рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 275 источников (из них отечественных -184, иностранных - 91).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материал исследования составили 95 больных с супратенториальными ЗНГМ. Возраст больных варьировал от 21 до 73 лет. Средний возраст 48 лет. Мужчин было 57, женщин - 38.

Манифестация ЗНГМ отмечалась в среднем за 2,3±1,2 мес. до госпитализации, основанием для которой являлось нарастающее ухудшение состояния больных, либо выявление отека дисков зрительных нервов (57,4 %). У 54,4% больных преобладала очаговая неврологическая симптоматика, а у 45,6% - общемозговая. При оценке по шкале функциональной активности Карновского, наблюдаемые имели 70±4,87 баллов (Karnovsky D. A. et al., 1948). Критерием отбора пациентов являлось также отсутствие у них сопутствующей соматической патологии в стадии клинической декомпенсации.

Диагностический комплекс включал неврологическое и офтальмологическое обследование, а также инструментальные и лабораторные методы.

Инструментальные методы исследования

Нейровизуализадионные методы: МРТ (приборы: Siemens Magnetom Symphony 1,5 Т, Achieva ЗТ) и МСКТ (приборы: General Electric Medical Systems Hi Speed CT/I, Gemini TF, Philips). Для уточнения характера опухолевого поражения мозга применяли позитроно-эмиссионную томографию (ПЭТ РС2048-15В Scanditronix) с использованием радиофармакологического препарата (пС-метионин).

Электрофизиологические исследования проводили на электроэнцефалографе Neurotravel, МИЦАР, а ультразвуковую транскраниальную допплерографию на приборе Multi Dop LI.

Лабораторные методы

Стандартные биохимические анализы крови выполняли с помощью анализатора HUMALYZEZ 2000 (HUMAN GmbH). Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по методу Кальф-Калифа (Кальф-Калиф Я.Я.,1941). Олигопептиды в плазме, эритроцитах крови и в моче определяли способом Лоури. СОЭ регистрировалась по унифицированной микрометодике Панченкова (Тиц Н.,2003). Иммунолошческое исследование крови включало иммунофлюоресцентный способ определения субпопуляций Т- и B-лимфоцитов использованием наборов моноклональных антител (IMK Plus, Becton Dickinson, USA), а также метод радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини. Циркулирующие иммунные комплексы в сыворотке крови определяли методом осаждения полиэтиленгликолем (Кетлинский С.А. и соавт.,1998).

Согласно данным нейровизуализации, неопластический процесс локализовался чаще в пределах лобной (32,3%) и теменной (30,4%) доли головного мозга, реже - в височной (26,6%) и затылочной (10,7%). Мультифокальный рост (при метастазировании) встречался в 1% случаев.

Стероиды в предоперационную подготовку были включены у 62% больных.

Методы лечения

Всем больным применена костно-пластическая краниотомия, удаление ЗНГМ и последующая верификация гистологической структуры опухоли. Хирургическое лечение проводили в условиях общего наркоза с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких. У 46 больных осуществлено тотальное и субтотальное удаление новообразования (не менее 85% объема опухолевой ткани), а у 49 - парциальное (не менее 50 % объема опухоли). Качественные признаки внутричерепной гипертензии учитывали как во время операционного доступа (выраженность пульсации и напряжения ТМО, степень пролабирования мозга в трепанационное окно после вскрытия ТМО), так и после удаления опухоли (пульсация и западенис мозга). Радикальность удаления новообразования оценивали на основании операционных протоколов, а в 39 случаях - по данным ПЭТ исследования (Медведев С. В. и соавт.,2008).

По результатам гистологического исследования опухолевого материала, в 53,7% случаев верифицировали глиобластому, в 37,9% -анапластичсескую астроцитому, в 2,1% - анапластическую олигодендроглиому, а в 6,3% - метастазирование в головной мозг.

В дооперационном и послеоперационном периодах (на 5-е, 10-е и 14-е сутки после операции) у больных оценивали жалобы и сомато-неврологический статус, функциональную активность по шкале Карновского, а также лабораторные показатели крови и мочи. Основным условием для начала проведения адьювантного лечения считали полную компенсацию вышеуказанных показателей.

Из всей совокупности наблюдений (95 человек), основную группу составили 47 больных, которым, начиная с 5-х суток послеоперационного периода, проводили коррекцию СИ и ИС; 48 больных - контрольную группу, в которой коррекцию СИ и ИС не применяли. Из них в 35 наблюдениях анализировали данные историй болезни архива ИМЧ РАН за 1992-2006 гг.

Гемокоррекция (трансфузиологические методы). Модификацию АЗК (МАЗК) применяли с целью создания оптимальной трансфузионной среды для обеспечения полноценного комплексного лечения ЗНГМ.

У 10 больных основной группы осуществляли резервирование аутогемокомпонентов перед плановыми оперативными вмешательствами. Гемокомпоненты забирались в стандартные полимерные контейнеры с гемоконсервантом ("Гемакон" 500/300, "Baxter", "Тегшпо") и подвергались криоконсервированию. Перед переливанием больному, размороженную аутоплазму очищали на гемосорбентах (типа "СКН", "КАУ" и др.). До и после сорбции оценивали ее иммуно-биохимические показатели.

Для улучшения качественных показателей эритроцитарной массы, перед ее реинфузией, эритроциты двукратно отмывали элюирующим изотоническим (0,89%) раствором хлорида натрия (300мл.), после чего оценивались их реологические свойства.

По типу трансфузиологического обеспечения комплексного лечения ЗНГМ, основная группа (47 человек) была разделена на 3 подгруппы. Так, у 13 человек - применяли донорские, у 24 - аутологичные, а у 10 -модифицированные гемокомпоненты. У всех больных контрольной группы использовали донорские гемокомпоненты.

В основе программ ИДТ лежал принцип управляемой гемодилюции с последующим форсированием диуреза. ИДТ включала применение базисных растворов (10% альбумин) с целью обеспечения коллоидно-осмотического эффекта для выведения токсинов из межклеточного пространства в сосудистое русло, а также ионных растворов для поддержания водно-электролитного баланса.

При плазмаферезе выполняли дозированную эксфузию 500 мл крови в полимерный контейнер ("Гемакон","Baxter","Terumo""), содержащий 100мл гемоконсерванта. Центрифугированием (980g) обеспечивали разделение крови на эритроциты и плазму, которая экстргировалась в контейнер-приемник. Эритроциты возвращали больному. Плазмозамещение проводили

изотоническии раствором (0,89%) хлорида натрия 500-800мл, реополиглюкином 400мл, 10% раствором альбумина 50-150мл, свежезамороженной плазмой 250-400мл. Стандартный режим плазмафереза включал 5 операций с максимальным интервалом между ними в 1 день.

Критерием применения ИДТ и ПА служили клиническая и иммунобиохимическая манифестация СИ и ИС.

Статистические методы обработки данных

Весь информационный массив обрабатывали с помощью компьютерной программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Сравнение результатов в исследуемых группах осуществлялось с использованием непараметрических методов, %2 и .поправки Йетса (для малых групп), а также критериев Фишера, Манна-Уитни, Вальда и модуля ANOVA. Признаком статистической достоверности считали общепринятую в медицине величину р<0,05 (Бююлъ А., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Модификация АЗК

Применение элюирующего раствора вызывало разрушение мембран старых форм эритроцитов и приводило их к гемолизу, продукты которого удалялись вместе с элюатом. Этим достигался эффект «омоложения» эритроцитов, вследствие чего, в эритроцитарной массе оставались молодые, активно регенерирующие клетки, отличающиеся более высокой деформабельностью и осмотической устойчивостью, уменьшалась агрегация и тромбопластическая активность. Сорбция аутоплазмы обеспечивала снижение содержания мочевины (в 1,24 раза), креатинина (в 1,6 раза), олигопептидов (в 1,88 раза), что свидетельствовало о детоксическом эффекте данного метода. Улучшались также и иммунологические показатели крови: снижалось содержание ЦИК (в 2,33 раза) и росли показатели ИРИ (в 1,36 раза).

Таким образом, применение модифицикации АЗК, улучшало качество аутогемокомпонентов, что позволяло не только снизить риск трансфузиошшх осложнений, но и повысить безопасность трансфузиологического пособия в последующем периоде адъювантного лечения больных с ЗНГМ.

Основное исследование

Результаты исследования показали, что клинические проявления интоксикации и аутоиммунных процессов до начала и на фоне хирургического лечения больных с ЗНГМ имели определенную динамику развития.

В дооперационном периоде большинство наблюдаемых - 69 (72,6%) предъявляли жалобы на общую слабость, 51 (53,7%) - на снижение аппетита, 72 (75,8%) - на головные боли, 50 (52,6%) - на тошноту и 33 (34,7%) - на рвоту. У 65 (71,4%) больных речь была активной, у 21 (23,0%) -«малословной», а у 5 (5,5%) - «односложной прерывистой» (с учетом возможных очаговых афатических расстройств пря локализации

опухолевого процесса в доминантном полушарии головного мозга). У 27 (28,4%) больных регистрировали сухость слизистых и кожных покровов. Проградиентное нарастание общемозговой и очаговой неврологической симптоматики до операции отмечено в 60%, а гипертензионный синдром с застойными явлениями на глазном дне встречался в 57,4% случаев. Явления локального отека (в пределах 1-й доли) головного мозга были у 40% наблюдаемых, в пределах 2-х долей - у 54,4%, а распространенный ОМ - у 5,6%. По данным ультразвуковой допплерографии, у большинства больных (88,7%) наблюдалась церебральная дисгемия в виде паттерна снижения церебрачьной перфузии, ипсилатерально опухолевому очагу. При лабораторных исследованиях констатировали повышение активности трансаминаз: AJIT у 48 (45,6%) и ACT у 41 (38,9%), креатинина у 37(35,2%), олигопептидов плазмы у 32 (30%), мочевины у 39 (37%) больных. При иммунологическом исследовании в 69,4% случаев отмечалась тенденция к снижению количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+).

К 5-м суткам после операции в основной и контрольной группах, у 74 (77,9%) больных сохранялся стойкий цефалгический синдром и жалобы на общую слабость, у 69 (72,6%) - на тошноту, у 73 (76,9%) - на снижение аппетита. У 46 (48,4%) отмечалась сухость слизистых, а у 69 (72,6%) кожных покровов. У большинства наблюдаемых регистрировали гипертермию (до 38,1°С±0,05), тахикардию (до 92 уд. в мин.±0,99) и тахипное (до 22±0,17 в мин.). У 7 (7,37%) больных общее состояние было компенсированным, у 81 (85,26%) - средней тяжести, а у 7 (7,37%) -тяжелым. 44 (46,32%) пациента находились в ясном сознании, 42 (44,2%) - в спутанном, а 9 (9,47%) - в оглушении легкой степени. В 65 (71,4%) случаях речь была активной, в 21 (23,0%) - «малословной», а в 4 (4,4%) -«односложной прерывистой». Гипертензионный синдром с явлениями застоя на глазном дне и нарастание очаговой неврологической симптоматики отмечены в 56,8% случаев. При церебральной допплерографии в 96,8% наблюдений имели место признаки диффузного снижения церебральной перфузии. Дисметаболические процессы манифестировали ростом активности трансаминаз (AJ1T до 49±1,77; ACT до 42±1,04 Е/л), креатинина (0,116±0,03 моль/л), мочевины (8,9-Ь0,29,ммоль/л), показателей тимоловой пробы (4,7±0,15 ед. SH), олигопептидов плазмы (0,61±0,02 г/л), эритроцитов (0,81+0,01 г/л) и мочи (4,42±0,13 г/л), а также ЛИИ (1,6±0,02) и СОЭ (28±1,4мм/ч). Иммунологическая гипофункция проявлялась снижением общего количества зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+до 43,5±2,69%) и ИРИ (1,3±0,13). Аутоиммунные реакции характеризовались повышением общего числа В-лимфоцитов (СБ20+до 19±0,79%), уровня иммуноглобулина IgA (2,6±0,08, г/л) и ЦИК (0,093±0,08, оптич. ед. плотности).

В контрольной группе к 10 суткам после операции, жалобы на общую слабость имели место у 24 (50,0%), на тошноту у 25 (52,0%), на рвоту у 22 (45,8%) на снижение аппетита у 29 (60,4%), а цефалгический синдром сохранялся у 26 (54,2%) пациентов. У 38 (79,1%) больных отмечена сухость слизистых, а у 36 (75,0%) кожных покровов. Наблюдались также

гипертермия (до 38,0°С±0,07), тахикардия (до 88 уд. в мин.±1,03). 23 (47,92%) больных были в ясном сознании, у 14 (29,17%)- регистрировали спутанное сознание, у 11 (22,92%)-оглушение легкой степени. В 6 (13,04%) случаях речь была активной, в 33 (71,7%) - «малословной», а в 7 (15,2%) -«односложной прерывистой». Имели место лабораторные признаки токсемии: трансаминазы (АЛТ до 46±3,0; ACT до 41,5±1,04 Е/л), креатинин (0,112±0,00 моль/л), мочевина (8,4±0,17,ммоль/л), показатели тимоловой пробы (4,8±0,19 ед. SH), олигопептиды плазмы (0,61 ±0,01 г/л), эритроцитов (0,82±0,15 г/л) и мочи (4,8±0,12 г/л), ЛИИ (1,6±0,02), СОЭ (35±1,7мм/ч). Иммунологическая гипофункция проявлялась снижением общего количества зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+до 44,5± 1,22%) и Т-хелперов (СБ4+до 34,0±0,83%) при повышении Т-супрессоров (С.08+до 24,5± 1,14%), а также соответственном снижении ИРИ (1,4±0,08). Дисиммунные процессы выражались повышением общего числа В-лимфоцитов (СБ20+до 18,5±0,61%), уровня иммуноглобулина IgA (выше 2,6±0,08, г/л) и ЦИК (свыше 0,096 оптич. ед. плотности). Гипертензионный синдром с застойными явлениями на глазном дне отмечен у 54,8% пациентов, а проградиентное нарастание очаговой неврологической симптоматики - у 43,8%.

К 14-м суткам послеоперационного периода, в контрольной группе, цефалгический синдром и астенизация были в 50,0% случаев. 20(41,7%) больных предъявляли жалобы на. снижение аппетита, 25 (52,0%) - на тошноту. Y 15 (31,3%) - отмечены сухость слизистых и кожных покровов, а также субфебрилитет (37,3°С±0,04). У 36 (75,0%) больных общее состояние было компенсированным, а у 12 (25,0%)- средней тяжести. 41 (85,4%) пациентов находились в ясном сознании, 7 (14,6%) - в спутанном. В 31 (67,4%) случаях речь была активной, в 14 (30,4%)- «малословной», а в 1 (2,2%) - «односложной прерывистой». Регистрировали повышение активности трансаминаз (АЛТ до 44±1,5; ACT до 41±1,24 Е/л), креатннина (0,112±0,00 моль/л), мочевины (8,35±0,19,ммоль/л), тимоловой пробы (4,4±0,2 ед. SH), олигопептидов плазмы (0,59±0,02 т/л), эритроцитов (0,83±0,01 г/л) и мочи (4,7±0,13 г/л), а также ЛИИ (1,6±0,02) и СОЭ (30±2,0мм/ч). Иммунологическая гипофункция характеризовалась снижением общего количества зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+до 44±1,43%), Т-хелперов (СБ4+до 35,0±0,79%) при повышенном содержании Т-супрессоров (CDS+до 23±1,3%) и снижении ИРИ (1,4±0,09). Аутоиммунные процессы проявлялись повышением общего числа В-лимфоцитов (СБ20+до 20±1,0%), уровня иммуноглобулина IgA (2,63±0,11, г/л) и ЦИК (0,096±0,01, оптич. сд. плотности). Гипертензионный синдром с застойными явлениями на глазном дне наблюдали в 35,7% случаев; отек в пределах 1-й доли головного мозга -в 73,3%, а в пределах 2-х долей - в 26,7%. По данным ультразвуковой допплерографии, у 33,3% больных фиксировали церебральную дисгемию в виде смещения артерио-венозного равновесия в сторону венозной фазы ипсилатерально зоне оперативного вмешательства.

После коррекции СИ и ИС в основной группе, к 10-м суткам послеоперационного периода, цефалгический синдром имел место у 25 (53,2%) пациентов, жалобы на общую слабость у 33 (70,2%), снижение аппетита у 17 (36,2%), умеренную тошноту у 3 (6,4%). У 14 (29,6%) больных регистрировалась сухость слизистых, субфебрилитет (37,2°С±0,04). 36 (76,6%) пациентов находились в ясном сознании, у 11 (23,4%) - было спутанное сознание. В 37 (78,7%) случаях речь была "активной", в 9 (19,2%) - «малословной» и в 1 (2,1%) - «односложной прерывистой». Констатировали нормализацию лабораторных биохимических и иммунологических показателей. Гипертензионный синдром с застойными явлениями на глазном дне встречался у 21,3% пациентов, а очаговая неврологическая симптоматика - у 24,2%.

К 14-м суткам послеоперационного периода в основной группе умеренный цефалгический синдром наблюдали лишь у 2 (4,26%) пациентов, жалобы на общую слабость у 8 (17,0%), у 1 (2,1%) на тошноту, у 2 (4,3%) на снижение аппетита. 46 (97,9%) испытуемых находились в ясном сознании, у Г (2,1%) - было спутанное сознание. Биохимические и иммунологические показатели были в норме. Проявлений гипертензионного синдрома и нарастания очаговой неврологической симптоматики в этот период не наблюдали.

Следует отметить, что в предоперационном периоде, по учитываемым количественным и качественным показателям, контрольная и основная группы были статистически сопоставимы (р>0,05), однако на 10 и 14-е сутки после операции достоверно различались (р<0,001), что свидетельствовало об эффективности применяемой коррекции СИ и ИС (табл. 1,2).

Руководствуясь традиционными подходами к оценке СИ и ИС, а также на основании анализа статистической совокупности наблюдений, были выделены 2 группы параметров проявлений этих синдромов: клинические и лабораторные. Путем сопоставления, группировки, оценки по баллам, а также на основе статистически возможного их "теоретического максимума" (ТМ), разработаны таблицы-трафареты для диагностики степеней СИ и ИС. Фактический индекс (ФИ) оценки складывался из суммы баллов клинических и лабораторных показателей и был равен 50. Для всех выделенных критериев, общую сумму баллов ТМ, приняли за 100% и считали тождественной максимально возможному ФИ.

Процент теоретического максимума (%ТМ) рассчитывали по формуле: (%) ТМ = ФИ/50х100%

Полученная комплексная бальная сценка проявлений СИ и ИС позволила перейти к характеристике степени выраженности этих синдромов на основе традиционного квартального подхода:

% ТМ = 0% - 0 степень (отсутствие)

0% < % ТМ < 25% -1 степень 25% < % ТМ < 50% - II степень 5 0% < % ТМ <75% - III степень 75% < % ТМ - IV степень

Таблица 1

Частота некоторых качественных показателей СИ и ИС __(0 - контрольная группа) __

Показатель До операции 5-е сутки 10-е сутки 14-е сутки

после после после

операции операции операции

Жалобы на р>0,05 р>0,05 * **

общую слабость 0 - чаще 0 - чаще

Жалобы на р>0,05 р>0,05 * ***

отсутствие 0 - чаще 0 - чаще

аппетита

Жалобы на р>0,05 р>0,05 *** ***

тошноту и рвоту 0 - чаще 0 - чаще

Жалобы на *** *** **

головную боль 0 - чаще 0 - чаще 0 - чаще 0 - чаще

Общее состояние р>0,05 р>0,05 *** 0 - чаще *** 0 - чаще

Состояние р>0,05 р>0,05 *** ***

кожных покровов 0 - чаще 0 - чаще

Состояние р>0,05 р>0,05 *#* ***

слизистых 0 - чаще 0 - чаще

покровов

ВЧГ с застоем р>0,05 р>0,05 ** ***

на глазном дне 0 - чаще 0 - чаще

Нарастание общемозговой р>0,05 р>0,05 *** 0 - чаще *** 0 - чаще

симптоматики

Нарастание р>0,05 р>0,05 ***

очаговой 0 - чаще 0 - чаще

неврологической

симптоматики

Снижение р>0,05 р>0,05 * *

церебральной перфузии (по 0 - чаще 0 - чаще

данным

допплерографии)

Выраженность р>0,05 - - **

отека головного 0 - чаще

мозга по данным

МСКТ (МРТ)

р>0,05-совпадение (нет различий) * -р<0,05 ** -р<0,01

*** -р<о,001 (р - достоверность различий)

Таблица 2

Частота количественных лабораторных показателей СИ и ИС (О — контрольная группа; 1 — основная группа; р - достоверность различий)

Показатель (признак) До операции 5-е сутки после операции 10-е сутки 14-е сутки после после операции операции

Снижение ИРИ, С04+/СБ8+ р>0,05 р>0,05 1,3±0,13 р<0,05 1 :норма 0:1,4±0,08 р<0,05 1 :норма 0:1,4±0,09

Снижение Т-лимфоцитов (СОЗ+, %) р>0,05 р>0,05 43,5±2,69 р<0,001 1 :норма 0:44,5±1,22 р<0,01 1 :норма 0:44+1,43

Повышение В-лимфоцитов (СВ20 +,%) р>0,05 р>0,05 19±0,79 р<0,01 1 :норма 0:18,5±0,61 р<0,01 1:норма 0:20±1,0

Повышение ЦИК, оптич. ед. плотности р>0,05 р>0,05 0,093±0,08 р<0,001 1 :норма 0:0,09б±0,02 р<0,001 1 :норма 0:0,096±0,01

Повышение активности трансаминаз, Е/л р>0,05 р>0,05 АЛТ49±1,77; АСТ42±1,04 р<0,001 1:норма 0:АЛТ46±3,0; АСТ41,5±1,04 р<0,001 1 :норма 0:АЛТ 44±1,5; АСТ 41±1,24

Повышение креатинина, моль/л р>0,05 р>0,05 0,116±0,03 р<0,001 1 ¡норма 0:0,113*0,002 р<0,001 1 :норма 0: 0,112±0,001

Повышение олигопептидов, г/л р>0,05 р>0,05 плазмы (0,63±0,02), эритроцитов (0,81 ±0,01), мочи (4,42±0,13) р<0,01 1 ¡норма 0:плазмы (0,61±0,01), эритроцитов (0,82±0,15), мочи (4,8±0,2) р<0,05 1 ¡норма 0:плазмы (0,59±0,02), эритроцитов (0,83±0,01), мочи (4,7±0,13)

Повышение мочевины, ммоль/л р>0,05 р>0,05 8,9±0,29 р<0,001 1:норма 0: 8,4±0,17 р<0,001 1: норма 0:8,35±0,19

Повышение тимоловой пробы, ед. БН р>0,05 р>0,05 4,7±0,15 р<0,001 1 ¡норма 0:4,8±0,19 р<0,001 1 ¡норма 0:4,4±0,2

Повышение ЛИИ р>0,05 р>0,05 1,7±0,02 р<0,01 1 :норма 0:1,6±0,01 р<0,001 1 ¡норма 0:1,6±0,02

Повышение СОЭ, мм/ч р>0,05 р>0,05 28±1,4 р<0,001 1:норма 0:35±1,7 р<0,001 I ¡норма 0:30±2,0

Согласно разработанной классификации, в предоперационном периоде преобладала II степень СИ и ИС - в 81% случаев. III степень СИ и ИС встречалась у 12 (17%) человек, а I степень - у 1 пациента.

На 5-е сутки послеоперационного периода III степень СИ и ИС наблюдали значительно чаще по сравнению с предоперационным периодом: у 30,9(43,4%) человек. IV степень СИ и ИС регистрировали в 2,9% случаев. При этом у пациентов с " коротким " анамнезом основного заболевания наибольшая выраженность СИ и ИС отмечена на 5-е сутки после операции (г = 0,55).

Кроме того, статистически выявленная прямая корреляция между степенью СИ и ИС и возрастом пациента была максимально высокой на 14-е сутки послеоперационного периода (г = 0,41).

Включение стероидной терапии в предоперационную подготовку, определяло меньшую степень СИ и ИС, особенно на 10-е сутки послеоперационного периода (г = 0,76).

У больных с субтотальным и тотальным удалением опухоли, выраженность СИ и ИС была меньшей, чем у пациентов с парциальным удалением новообразования: различия р<0,05 (рис. 1, 2, 3).

На степень СИ и ИС как до, так и после операции, оказывал влияние объем опухоли и величина дислокации срединных структур с установленным высоким уровнем рангового корреляционного сопряжения: г=0,87(см. табл.

3).

IV I 1%1%

о I

г п

□ Ш

□ IV

Рис. 1. Встречаемость степеней СИ и ИС у наблюдаемых больных до операции

IV I 3% 4%

Рис. 2. Встречаемость степеней СИ и ИС у наблюдаемых больных на 5-е сутки после операции

Таблица 3

Степень До После Средний Средняя

СИ и операции операции, ооъем величина

ИС на 5-е сутки опухоли, 3 см. поперечной

дислокации, мм

п=62 % п=62 % М± m М±ш

I 2 3,3 3 5 35J ±8,9 4,4 ±2,1

II 50 80,5 31 50 55,3± 8,5 5,8 ±3,2

ГШ 10 16,2 26 42 63,8 ±12,4 6,4 ± 3,4

IV Го- 0 2 3 111,7±16,1 8,6 ±3,3

Всего 62 100 62 100 77,3± 34,4 7,1 ±4,8

п - количество наблюдений; М-медиана; т- погрешность

Субтотальное и тотальное Парциальное удаление удаление опухоли опухоли

Рис. 3. Степени СИ и НС на 5-е сутки после операции в зависимости от радикальности удаления опухоли

□ I

В И

а т а IV

2. 3. 4. 5. Номер признака

Рис. 4. Проявления ВЧГ во время операционного доступа в зависимости от степени СИ и ИС в предоперационном периоде.

Здесь: 1 .Степени СИ и ИС до операции.

2.ТМО слабо передает пульсацию мозга.

3.ТМО не передает пульсацию мозга.

4.Умеренное пролабирование мозга после вскрытия ТМО.

50 40 30

наблюдений 20

ш ян

'□III □ IV

2. 3. 4. 5. 6. 7. Номер признака

Рис. 5. Сопряженность степени СИ и ИС и радикальности удаления опухоли (на 5-е сутки после операции)

1 .Тотальное и субтотальное удаление опухоли. 2.Парциальное удаление опухоли. 3 .Западение мозга после удаления опухоли. 4.Отсутствие западения мозга после удаления опухоли. 5.Слабая пульсация мозга после удаления опухоли. 6.Отчетливая пульсация мозга после удаления опухоли 7.Отсутствие пульсации мозга после удаления опухоли 8.Степени СИ и ИС на 5-е сутки после операции.

Наименьшая выраженность СИ и ИС в послеоперационном периоде наблюдалась при узловом характере роста опухоли, а наибольшая - при диффузно-инфильтративном (г = 0,56). Распространение опухоли в подкорковые церебральные структуры у 50,5% пациентов определяло рост выраженности СИ и ИС (различия р<0,05). При этом, гистологическая структура не оказывала существенного влияния на динамику СИ и ИС в различные периоды наблюдения (р=0,65). Максимальные проявления внутричерепной гипертензии во время операционного доступа чаще наблюдали у больных, с III и IV степенью СИ и ИС (рис. 4,5). Значимую сопряженность степени СИ и ИС с симптомокомплексом основного заболевания отмечали в послеоперационном периоде: ранговая простая (г =0,92) и тетрахорическая корреляция (г =0,46).

С учетом сложности патогенетических механизмов СИ и ИС, был применен следующий алгоритм коррекции этих синдромов (табл. 4).

Таблица 4

Алгоритм коррекции СИ и ИС у больных с ЗНГМ

Степень СИ и ИС Методы коррекции

I Симптоматическое лечение (диуретические средства, антигистаминные препараты и др.)

II "вдгГ"

III IV ИДТ. При отсутствии повышения ОП и ЦИК. Плазмаферез, при повышении ОП и ЦИК.

В контрольной группе, к 10-м суткам послеоперационного периода, III степень СИ и ИС встречалась в 52,4% случаев, а II степень - в 42,9%.

В основной группе, на 10-е сутки после операции, 1 степень СИ и ИС наблюдалась у подавляющего большинства (85%) больных, II степень -у 6 (12,8%), а III степень - у 1(2,2%). IV степень СИ и ИС с 10-х суток после операции не отмечена ни в одной из групп.

На 14-е сутки послеоперационного наблюдения, III степень была у 1 пациента в каждой из групп, И степень достоверно чаще встречалась в контрольной группе - в 84,2% случаев.

Коррекция СИ и ИС приводила к более быстрому регрессу этих осложнений и обратному развитию общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, что отмечали уже к 10-м суткам послеоперационного периода (рис. 6). Различия между контрольной и основной группами после коррекции: р<0,001.

Применение АЗК обеспечивало меньшую выраженность СИ и ИС после операции, чем использование донорских гемокомпонентов. В наименьшей степени СИ и ИС манифестировали у пациентов при использовании МАЗК. Различия в подгруппах основной группы; р<0,01.

Встречаемость СИ и ИС, %

90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

Группы наблюдаемых больных

Степени СИ и ИС

Рис. 6. Степени СИ и ИС у наблюдаемых больных на 10-е сутки послеоперационного периода

Адьювантную терапию начинали после нормализации у больных сомато-неврологического статуса и стабилизации иммуно-биохимических показателей, что, согласно предлагаемой классификации, соответствовало 0-1 степеням СИ и ИС и 70 баллам функциональной активности по шкале Карновского. У иациеитов контрольной группы химиотерапия была начата через 13±1 суток после операции. В основной группе к адьювантному лечению приступили на 10±1 сутки после операции, т.е. раньше, чем в контрольной, в среднем на 3-е суток.

Таким образом, в результате исследования, выявлена корреляция между уровнем проявлений СИ и ИС, возрастом пациента (¡-+0,37), длительностью анамнеза основного заболевания (г= -0,55), применением стероидной терапии до операции (г= -0,76), выраженностью симптомокомплекса основного заболевания (г =+0,92), объемом опухоли и величиной дислокации срединных структур (г= +0,87), а также характером роста опухоли (г =+ 0,56) и распространением ее в подкорковые церебральные структуры: различия р<0,05. Максимальные проявления ВЧГ во время операционного доступа чаще наблюдали у больных, с III и IV степенью СИ и ИС. У больных с тотальным и субтотальным удалением опухоли манифестация СИ и ИС в послеоперационном периоде была меньше, чем у пациентов с парциальным удалением новообразования (р<0,05). Применение АЗК и МАЗК обеспечивало меньшую выраженность СИ и ИС после операции (р<0,01). Коррекция СИ и ИС, приводила к быстрому регрессу этих осложнений и обратному развитию симптоматики

основного заболевания (р<0,001), что позволило в основной группе раньше (на 3±1 суток) приступить к адьювантному лечению основного заболевания.

С учетом манифестации СИ и ИС, выявленные статистические сопряжения могут являться возможными прогностическими критериями течения послеоперационного периода у больных ЗНГМ.

В заключение следует отметить, что предлагаемые методы доступны и могут быть рекомендованы к широкому применению в практическом здравоохранении, а принципы классификации СИ и ИС - совершенствоваться по мере расширения оценочных критериев этих синдромов. Повышение радикальности оперативного вмешательства с использованием АЗК и МАЗК в качестве его трансфузиологического обеспечения, а также своевременная патогенетическая коррекция СИ и ИС, позволит повысить эффективность комплексного лечения ЗНГМ и качество жизни больных на его этапах.

ВЫВОДЫ

1. Степень тяжести синдрома интоксикации и иммунокомплексного синдрома выражается определенными клиническими и лабораторными признаками, что позволило представить их в виде рабочей классификации как алгоритма коррекции СИ и ИС в процессе комплексного лечения ЗНГМ.

2. Величина объема опухоли и степень дислокации срединных церебральных структур определяет выраженность СИ и ИС как до операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде (г=0,87).

3. Распространение опухоли в подкорковые церебральные структуры способствует росту выраженности СИ и ИС в послеоперационном периоде (р<0,05).

4. Максимально возможная радикальность оперативного вмешательства при ЗНГМ обеспечивает меньшую манифестацию СИ и ИС в послеоперационном периоде (корреляция г - 0,65).

5. В послеоперационном периоде выраженность СИ и ИС снижается при применении АЗК и, в большей степени, МАЗК (статистически достоверные различия между подгруппами основной группы р<0,01) в качестве трансфузиологического обеспечения оперативного вмешательства при ЗНГМ.

6. Разработанные программы ИДТ и ПА являются эффективными методами коррекции СИ и ИС в комплексном лечении больных с ЗНГМ, позволяют уменьшить частоту осложнений (статистически достоверные различия между контрольной и основной группами р<0,001), а также обеспечить возможность более раннего начала адъювантной терапии основного заболевания (в среднем на 3±1 дня).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На различных этапах комплексного лечения ЗНГМ, необходима достоверная диагностика дисметаболических и аутоиммуннвых процессов с помощью предлагаемой классификации СИ и ИС.

2. В качестве трансфузиологического обеспечения плановых оперативных вмешательств по поводу ЗНГМ, целесообразно использование методов АЗК и, в большей степени, МАЗК.

3. Повышение радикальности хирургического вмешательства при ЗНГМ (в пределах физиологической дозволенности) позволит снизить вероятность выраженных проявлений СИ и ИС в послеоперационном периоде.

4. СИ и ИС нуждаются в своевременной коррекции. Для эффективной терапии СИ и ИС III и IV степени, методом выбора является сочетанное применение ИДТ и ПА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селиверстов, Р. Ю. Клинико-лабораторные проявления иммунокомплексного синдрома и токсемии у больных с злокачественными глиомами и метастазами в головной мозг / Р. Ю. Селиверстов, В. А. Шатров, А. Ф. Гурчин // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2005. -С. 237-238.

2. Селиверстов, Р. Ю. Коррекция проявлений иммунокомплексного синдрома и токсемии у больных со злокачественными глиомами и метастазами в головной мозг / Р. Ю. Селиверстов, В. А. Шатров, А. Ф. Гурчин // Материалы I науч.-практ. конф. нейрохир. и неврол. Сев.-Зап. Рос. -Калининград; Светлогорск, 2005. - С. 21.

3. Селиверстов, Р. Ю. Аутологичные гемотрансфузии в нейрохирургической практике / Р. Ю. Селиверстов, В. А. Шатров, А. Ф. Гурчин // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2006. - С. 316.

4. Селиверстов, Р. Ю. Диагностика интоксикации и иммунокомплексного синдрома у больных со злокачественными опухолями головного мозга / В. А. Шатров, Р. Ю. Селиверстов, А. Ф. Гурчин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2007. - С. 247-248.

5. Селиверстов, Р. Ю. Гемокоррекцют у больных со злокачественными новообразованиями головного мозга / Р. Ю. Селиверстов, В. Е. Олюшин, В. А. Шатров и соавт. Н Бюл. Сиб. мед. - 2008. - Т. 7, № 5 (2). - С. 378-384.

6. Селиверстов, Р. Ю. Качество жизни как основной критерий в выборе тактики лечения злокачественных глиом головного мозга у больных пожилого и старческого возраста / А. Ф. Гурчин, В. Е. Олюшин, Р. Ю. Селиверстов и соавг. // Материалы науч.-практ. конф. Центральной клин, б-цы РАН-М., 2008.-С. 294.

7. Селиверстов, Р. Ю. Применение методов инфузиопно-дезинтоксикационной и эфферентной терапии в комплексном лечении больных со злокачественными новообразованиями головного мозга / Р. Ю. Селиверстов, В. Е. Олюшин, В. А. Шатров и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2008. - С. 295.

8. Селиверстов, Р. Ю. Эндогенная токсемия и иммунокомплексный синдром как звенья патогенеза отека мозга при злокачественных опухолях головного мозга / Р. Ю. Селиверстов, В. А. Шатров, В. Е. Олюшин и соавт. Н Материалы IV съезда нейрохир. Укр. - Днепропетровск, 2008. - С. 115.

9. Селиверстов, Р. Ю. Модифицированная методика аутологичных гемотрансфузий в комбинированном лечении злокачественных новообразований головного мозга / В. А. Шатров, Р. Ю. Селиверстов, В. Е. Олюшин и соавт. // Актуальные вопросы неврологии: Материалы VI Межрегион, науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - С. 56 -59.

10. Селиверстов, Р. Ю. Мониторинг церебрального кровотока при злокачественных церебральных опухолях I Р. Ю.Селиверстов, В. Н. Команцев, В. Е. Олюшин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. -СПб., 2009.-С. 294.

11. Селиверстов, Р. Ю. Эфферентные методы в комплексном лечении больных со злокачественными церебральными новообразованиями / Р. Ю. Селиверстов, В. Е. Олюшин, В. А. Шатров и соавт. // Бюл. Сиб. мед. - 2009. -Т. 8, № 1 (2). - С. 115-119.

12. Селиверстов, Р. Ю. Токсемический и иммунокомплексный синдром у больных со злокачественными церебральными новообразованиями / Р. Ю. Селиверстов, В. Е. Олюшин, В. А. Шатров и соавт. // Бюл. Сиб. мед. — 2009. -Т. 8,№1(2).-С. 146-150.

13. Селиверстов, Р. Ю. Метод допплерографической количественной регистрации внутричерепного давления / О.Е.Гурская, Р. Ю.Селиверстов, А.Ф.Гурчин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2010.-С. 253-254.

14. Селиверстов, Р. Ю. Применение аутологичных гемокомпонентов в комплексном лечении больных со злокачественными опухолями головного мозга / В.А.Шатров, Р. Ю.Селиверстов, А.Ф. Гурчин // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. - СПб., 2010. - С.298-299.

15. Селиверстов, Р.Ю. Способ диагностики токсемии при злокачественных опухолях головного мозга: Пат. 2398518 / В.А. Шатров, Р.Ю. Селиверстов, А.Ф. Гурчин, А.Н. Кондратьев; опубл. 10.09.10; Бюл. Изобретения. Полезные модели №25. - С.31-33.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЗК - аутозаготовка крови АЛТ- аланинаминотрансферраза ACT- аспартатаминотрансферраза ВЧГ - внутричерепная гипертензия

ГОУ ДПО СПб МАЛО - Государственное общеобразовательное учреждение дополнительного профессионального образования Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ЗНГМ - злокачественное новообразование головного мозга

ИДТ - инфузионно-дезинтоксикационная терапия

ИМЧ РАН - Институт мозга человека Российской академии наук

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИС - иммунокомплексный синдром

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МАЗК - модифицированная аутозаготовка крови

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОМ - отек мозга

ОП - олигопепгиды

1ТА - плазмаферез

ПЭТ - позитронно-змиссионная томография РНХИ - Российский нейрохирургический институт СИ - синдром интоксикации (экзогенной, эндогенной) СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПБ ГМА- Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

СПБ НИПНИ -- Санкт-Петербургский научно-исследовательский

психоневрологический институт

ТМО — твердая мозговая оболочка

ФГУ - федеральное государственное учреждение

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

CD - седиментация

Ig (A,G,M) - иммуноглобулины классов A,G,M

Формат 60x84 1/16. Объём усл. печ. л.1,0 Тираж 120 экз. Заказ 01-06. Бесплатно.

Подписано в печать 28.09.10 Отпечатано с готового оригинал-макета. Издательство «Система».

Оглавление диссертации Селиверстов, Роман Юрьевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА. 1. СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ, И,ИММУНОКОМПЛЕКС-НЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ЗНГМ).

1.1. Механизмы аутоиммунных и цитотоксических процессов при развитииЗНГМ.

1.2. Механизмы патогенеза синдрома интоксикации и иммунокомплексного синдрома в комплексном лечении ЗНГМ.

1.3. СИ и ИС как первичное звено патогенеза отека мозга при ЗНГМ.

1.4. Трансфузиологическое обеспечение хирургического лечения ЗНГМ.

1.5. Метаболические субстраты, диагностика СИ и ИС.

1.6. Возможные способы коррекции СИ и ИС в процессе хирургического лечения ЗНГМ.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Регистрация клинико-лабораторных проявлений СИ и ИС.

2.3. Методы коррекции СИ и ИС в процессе хирургического лечения ЗНГМ.

2.4. Материал и методы модификации аутозаготовки крови.

2.5. Методы статистической обработки информационного массива

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Результаты использования модификации АЗК при подготовке больных к операции.

3.2. Данные первичной статистической обработки фактического материала основного исследования.

3.3. Результаты основного исследования.:. 66>

3.3.1. Результаты исследования больных в предоперационном: периоде (контрольная и основная.группы),.

3.3.2. Результаты исследования больных на 5-е сутки послеоперационного периода (контрольная и основная группы).

3.3.3. Результаты исследования больных контрольной группы па 10-е и.14-е сутки послеоперационного:периода.,.:.:.;. . 68?

3.3.4. Результаты исследования больных основной;: группы на 10-е и Г4-е суткишослеоперационного;периода. 70?

3.4. Классификация СИ и ИС.

3.5. Применение классификации СИ и ИС при ЗНГМ.

315.1'. Динамика проявлений: СИ и ИС в; зависимости от размеров; характера, роста; опухоли и; степени.дислокации срединных структур мозга до операции—'.'.-.

3.5.2'. Сопряженность проявлений; ВЧГ во время; операции и выраженности СИ и ИС.'.

3.5.3. Динамика проявлений СИ и ИС в зависимости от объема хирургического вмешательства' при ЗНГМ1.

Зг5.4; Алгоритм коррекции СИ шИС.

3.5.5.Динамика манифестации. СИ и ИС в послеоперационном периоде в зависимости от типа гранефузпологического обеспечения операции и применения коррекции СИ и ИС. *80;

ГЛАВА4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 5. ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ.:.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Селиверстов, Роман Юрьевич, автореферат

Актуальность темы. Известно, что онкологические заболевания среди причин летальности населения занимают одно из ведущих мест. При этом частота встречаемости первичных опухолей ЦНС составляет от 7,42 до 13,9 на 100000 населения в год (Двойрин В.В. и соавт., 1992; Олюшин В.Е. и соавт., 1995; Улитин А.Ю., 1997; Bauchet L. et al., 2010). Не менее половины этой группы составляют новообразования глиального ряда (до 46-55%), причем превалируют низкодифференцированные злокачественные глиомы: анапластические астроцитомы и глиобластомы - 55-65% (Григоров C.B. и соавт., 2007; Улитин А.Ю. и соавт., 2005; Louis D.N., 2007; Tobias M.D. et al., 1998; Wood J.R. et al, 1988). При онкосоматической патологии метастазы в ЦНС встречаются у 25% больных и требуют хирургического лечения в 8% случаев (ArbitE. et al, 1996; Coates A., 1997; Cullen M., 2001; Dellatre J.Y. et al., 1988; Posner J.B., 1992; Scouten L.J. et al., 2002).

Современная стратегия лечения больных со злокачественными глиальными и метастатическими новообразованиями головного мозга (ЗНГМ) основана на междисциплинарном подходе, включающем хирургическое вмешательство, лучевую и лекарственную терапию, а также симптоматическое лечение (Озеров С.С. и соавт., 2000; Олюшин В.Е. и соавт., 1995). При этом, доминирует положение о необходимости максимально радикального удаления опухолевой ткани без создания неврологического дефицита (Берснев В.П. и соавт., 2006; Земская А.Г. и соавт., 1987; Кауе A. H. et al., 2000; Lacriox M. et al., 2001; Nazzaro J.M. et al., 1990). Тем самым, ведущее место отводится хирургическому лечению, основными целями которого являются: установление гистологического диагноза, обеспечение циторедукции и достижение временного облегчения состояния больного за счет эффекта декомпрессии (Гурчин А.Ф. и соавт., 2006; Олюшин В. Е., 2005; Kleihues Р., 2000; Stupp R., et al., 2010; Van Meir C.G., et al., 2010). Вместе с тем, обязательным считается применение и адъювантной терапии, арсенал видов которой в настоящее время достаточно широк (химио- и лучевая терапия, иммунокорригирующая, специфическая противоопухолевая иммунотерапия, фотодинамическая, генная терапия) и постоянно пополняется новыми методами (Бурлакова Е. Б. и соавт., 1990; Виноградов В.М. и соавт., 2007; Козлов В.К., 2002; Медяник И. А. и соавт., 2002; Олюшин В.Е. и соавт., 2001; Розуменко В. Д. и соавт., 2001; Старченко A.A., 2001; Странадко Е.Ф., 2000; Basso U., et al., 2002; Green S.B., et al., 1983). Несмотря на улучшение диагностики и совершенствование методов терапии ЗНГМ, смертность у больных остается высокой, а результаты лечения неудовлетворительными (Олюшин В.Е. и соавт., 2004). При этом на долю ЗНГМ приходится наибольшая часть лечебных затрат, связанных с частыми рецидивами заболевания, проградиентным ухудшением общего состояния и качества жизни больных (Розуменко В.Д. и соавт., 2007; Сафаров Б.И. и соавт., 2007; Karnovsky D.A. et al., 1948; Sneed P. К. et al., 1994; Stupp R. et al., 2002; Wang H. et al., 2010). Вследствие этого, данная патология давно является не только медицинской, но и социально значимой проблемой.

В свою очередь, комплексное лечение ЗНГМ требует весьма агрессивных подходов, что нередко приводит к развитию различного рода ятрогенных повреждений (Олюшин В.Е. и соавт., 2006; Bernstein M., 2004; Jackson R. et al., 2001; Stupp R. et al., 2002; Ward S. ,2002). Поэтому методы лечения ЗНГМ должны быть не только эффективными, но и хорошо переносимыми, чтобы не ухудшать и без того низкое качество жизни больных (Кобяков, Г.Л. и соавт., 1998; Медяник И.А., 2007; Птушкин В.В., 2004; Sneed P.K. et al, 1994; Stewart L.A., 2002). В этой связи, помимо стандартов хирургической и адъювантной терапии, требуется также совершенствование способов своевременной поддержки адаптационных резервов организма как до операции, так и в послеоперационном периоде (Афанасьева А.Н., 2004; Медяник И.А. и соавт., 2002; Розуменко В.Д. и соавт., 2001; Ромоданов С.А. и соавт., 1984; Wen P.Y. et al., 2008).

Однако к настоящему времени не определены надежные критерии, отражающие патогенетические аспекты развития ЗНГМ и ятрогенного повреждения ЦНС в процессе их комплексного лечения (Савченко А.Ю., 1993). Не проведены четкие параллели между изменениями в клинической картине и колебаниями иммунобиохимических показателей крови при ЗНГМ, что могло быть использовано не только для выбора оптимальной лечебной тактики, но и прогноза возможных осложнений (Бейн Б.Н.и соавт., 2004; Зозуля Ю. А. и соавт., 1997; Пахарина Е. В., 2000; Старченко А.А., 2001; Stupp R. et al., 2002).

Между тем, любые злокачественные неопластические процессы (в том числе и церебральные новообразования) сопровождаются каскадом дисметаболических реакций, приводящих к клинически манифестирующему (или скрытому пролонгированному) развитию опухолевой интоксикации с воздействием на все жизненно важные системы регуляции обмена веществ (Беляков Н. А., 1998; Бессмельцев С.С. и соавт., 1992; Смолякова P.M., 2002; Фомина Г.Г. и соавт., 2000). Метаболические нарушения неразрывно связаны с изменения иммунного статуса и представляют собой единый патогенетический цикл, который в значительной степени дестабилизирует гомеостаз и адаптационные резервы организма (Самад X., 1994; Старченко А.А. и соавт., 2004).

Вследствие этого, течению ЗНГМ сопутствуют такие серьёзные осложнения, как синдром интоксикации (СИ) и иммунокомплексный синдром (ИС) (Старченко А.А., 2001). Непосредственными причинами их возникновения являются: нарушение гематоэнцэфалического барьера как на фоне развития основного патологического процесса, так и оперативного вмешательства; токсическое и аллергизирующее действие текущей лекарственной терапии; цитотоксический эффект химиопрепаратов, сопутствующие аутоиммунные процессы, а также миелодепрессия при переливании компонентов донорской крови (Жибурт Е.Б., 2000; Кислицын Ю.В. 2002; Torres I.J., et al., 2003; Prehn B.T., et al., 1987; Trigeuro D., et al.,

1989). Степень тяжести указанных синдромов определяется количеством токсических биохимических метаболитов и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови (Киркин Б.В. и соавт., 1985; Коваленко A.B. и соавт., 2002; Малахова М.Я., 2000; Хилько A.B. и соавт., 1994).

Манифестация СИ и ИС нередко ограничивает возможности комплексного лечения ЗНГМ, в частности, максимально раннего начала и полноценного применения адъювантной терапии (Абдулкадыров K.M. и соавт., 200; Гнедкова И.А., 1991; Хилько A.B. и соавт., 1994; Mamelak A.N. et al., 2007; Stupp R., 2005; Ward S., 2002; Yoon DJ. et al., 2010). Кроме того, присутствие в крови больного ЦИК, эндо- и экзотоксинов значительно ухудшает качество гемокомпонентов при заготовке аутокрови перед оперативными вмешательствами (Дуткевич И.Г., 1997; Жибурт Е.Б., 2000; Dzik W.H., et al., 1992).

Однако в настоящее время в нейрохирургии нет единых критериев оценки, степени СИ и ИС, а также отсутствуют программы комплексной патогенетической коррекции этих синдромов (Абдулкадыров K.M. и соавт., 2001; Малахова М.Я., 2000; Смолякова P.M. и соавт., 2004).

Таким образом, вопросы тактики ведения больных ЗНГМ с учетом типовых патологических процессов нарушающих гомеостаз и оказывающих непосредственное влияние на течение заболевания, имеют весьма важное значение и являются существенной составляющей полноценного комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями головного мозга.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является улучшение результатов комплексного лечения больных ЗНГМ путем выделения клинико-лабораторных проявлений синдрома интоксикации и иммунокомплексного синдрома в структуре симптомокомплекса основного заболевания; изучения динамики проявлений СИ и ИС в зависимости от характера роста и объема ЗНГМ, степени дислокации срединных церебральных структур, от радикальности хирургического вмешательства при ЗНГМ; внедрения в клиническую практику программ инфузионно-дезинтоксикационной терапии (ИДТ) в сочетании с методами эфферентной терапии (плазмафереза) для коррекции этих синдромов и применения модифицированного метода заготовки аутологичных гемокомпонентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить клинико-лабораторные проявления и разработать классификацию СИ и ИС с учетом степени выраженности этих синдромов у больных с ЗНГМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Уточнены возможные прогностические критерии манифестации СИ и ИС в зависимости от характера роста и объема ЗНГМ, степени дислокации срединных церебральных структур до операции, проявлений внутричерепной гипертензии во время операционного доступа и от радикальности хирургического вмешательства при ЗНГМ.

Созданы программы и схемы коррекции СИ и ИС в комплексном лечении больных ЗНГМ с использованием методов ИДТ и ПА.

Применена модифицированная методика заготовки аутологичных гемокомпонентов перед плановыми оперативными вмешательствами на этапах предоперационной подготовки и хирургического лечения больных ЗНГМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Верификация проявлений и классификация СИ и ИС позволяют осуществлять своевременную диагностику этих синдромов, выделить возможные прогностические факторы в их развитии на этапах комплексного лечения ЗНГМ. Использование предложенных программ и схем коррекции СИ и ИС, а также модифицированной методики заготовки аутологичных гемокомпонентов перед плановыми оперативными вмешательствами, не только обеспечивает возможность применения адьювантной терапии в более ранние сроки после операции (в среднем на 3±1 дня), но и способствует улучшению качества жизни больных на этапах комплексного лечения ЗНГМ. Предлагаемые методы информативны и доступны, поэтому могут быть рекомендованы к широкому применению в практическом здравоохранении.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. Применение разработанной классификации СИ и ИС как основы для алгоритма коррекции этих синдромов методами ИДТ и ПА, повышение радикальности оперативного вмешательства с использованием АЗК и МАЗК в качестве его трансфузиологического обеспечения позволяет повысить качество жизни больных на этапах комплексного лечения ЗНГМ и сократить сроки до начала адъювантной терапии в послеоперационном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики СПб ГМА им.И.И.Мечникова (лекционный курс), лекция на тему: «Опухоли головного мозга: диагностика и лечение» (28.07.2009); на кафедре нейрохирургии1 ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава, лекция на тему: «Гемокоррекция в комплексном лечении глиальных и метастатических опухолей головного мозга»

22.12.2009); в клиническую практику нейрохирургических отделений: клиники ИМЧ РАН (31.03.2010) и ГОУ СПб НИПНИ им. В.М Бехтерева

01.04.2010).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов Северо-Запада России «Клинико-лабораторные проявления иммунокомплексного синдрома и токсемии у больных с злокачественными глиомами и метастазами в головной мозг» 26-28 мая 2005г., Калининград - Светлогорск; на научно-практической конференции Центральной Клинической Больницы РАН «Качество жизни как основной критерий в выборе тактики лечения злокачественных глиом головного мозга у больных пожилого и старческого возраста» 17 октября 2008 г., Москва; на проблемной комиссии «Хирургия опухолей головного и спинного мозга» нейроонкологического отделения РНХИ им. проф. А.Л.Поленова 26 июня 2010г., Санкт - Петербург.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из оглавления, введения, 6 глав, включающих заключение, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников, приложения.

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 67 рис.

Список литературы включает 184 отечественных и 91 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гемокоррекция в комплексном лечении глиальных и метастатических опухолей головного мозга"

125 ВЫВОДЫ

2. Величина объема опухоли и степень дислокации срединных церебральных структур определяет большую выраженность СИ и ИС как до операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде (г=0,87).

4. Максимально возможная радикальность оперативного вмешательства при ЗБГМ обеспечивает меньшую манифестацию СИ и ИС в послеоперационном периоде (корреляция г = 0,65).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На различных этапах комплексного лечения ЗНГМ необходима достоверная диагностика дисметаболических и аутоиммуннвых процессов с помощью предлагаемой классификации СИ и ИС.

2. В качестве трансфузиологического обеспечения плановых оперативных вмешательств по поводу ЗНГМ целесообразно использование методов АЗК и, в большей степени, МАЗК.

4. СИ и ИС нуждаются в своевременной коррекции. Для эффективной терапии СИ и ИС III и IV степени методом выбора является сочетанное применение ИДТ и ПА.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Селиверстов, Роман Юрьевич

1. Абдулкадыров, К. М. Сопроводительная терапия (терапия «поддержки») у больных гемобластозами / К. М. Абдулкадыров, С. С. Бессмельцев // Актуальные вопросы гематологии и» трансфузиологии: Материалы науч.-практ. конф.— СПб., 2000.— С. 13-23.

2. Абдулкадыров, К. М. Гемокомпонентная терапия в практике лечения гематологических больных на современном этапе / К. М. Абдулкадыров, С.И. Моисеев // Трансфузиология. —2001. —№ 3. —С. 7-31.

3. Абрамов, В: В. Нервная и иммунная системы в канцерогенозе / В". В. Абрамов, Д. Н. Егоров, К. В. Варсанидзе и соавт. Новосибирск, 1998. — 102 с.

4. Адо, А. Д. О взаимодействиях нервной и> иммунокомпетентной систем (к механизмам влияния нервной системы на лимфоциты) / А. Д. Адо // Вестн. АМН СССР. 1993. - № 7. - С. 48-51.

5. Аксенов, В. А. Терапевтический гемаферез: Итоги века / В. А. Аксенов // Эфферент. тер.— 2000.— № 1. С. 66-70.

6. Афанасьева, А. Н. Сравнительная» оценка уровня эндогенной интоксикации у лиц различных возрастных групп / А. Н. Афанасьева // Клин. лаб. диагност. 2004'. - № 6. - С . 11-12.

7. Барабой, В. А. Окислительно-антиоксидантный гомеостаз в норме и патологии / В. А. Барабой, Д. А. Сутковой. Киев, 1997. — 406 с.

8. Барышев, Б. А. Методы удаления лейкоцитов из крови и ее компонентов / Б. А. Барышев // Трансфузиология. 2002. - № 1. - С. 54-58.

9. Белозерова, Ю. Б. Особенности иммунологического статуса больных злокачественными глиомами головного мозга на разных этапах лечения / Ю. Б.

10. Белозерова, С. В. Можаев, О. В. Острейко и соавт. // Неврол. вестн. — 2007. -Т. XXXIX, вып. 1. С. 90-93.

11. Беляков, Н. А. Эндогенные интоксикации и лимфатическая система / Н. А. Беляков // Эфферент. тер. 1998. - № 2. - С. 11-16.

12. Берая, М. В. Клинико-иммунологическая характеристика опухолей головного мозга супратенториальной локализации: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М. В. Берая. Тбилиси, 1989. — 28 с.

13. Березин, В. А. Специфические белки нервной ткани / В. А. Березин, Я. В. Белик. Киев, 1990. -262 с.

14. Березина, В.В. Исследование адаптационных возможностей кровотока перитуморальной зоны опухолей головного мозга /В.В. Березина, Л.Я. Кравец, М.Г. Воловик // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. СПб., 2009.-С. 255-256.

15. Берснев, В.П. Возможности определения рецидивов опухолей головного мозга у детей / В.П. Берснев, В.А. Хачатрян, А.А. Телегина и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. СПб., 2006. - С. 250.

16. Бессмельцев, С. С. Применение аутотрансфузий фотомодифицированной крови в комплексном лечении гематологических больных / С. С. Бессмельцев, Н. А. Бельченко, В. А. Балашова // Тер. архив. -1992.-№12.-С. 51-54.

17. Бессмельцев, С. С. Современные методы терапии больных множественной миеломой: Пособие для врач. / С. С. Бессмельцев, К. М. Абдулкадыров. СПб., 2001. - С. 25-38.

18. Бессмельцев, С. С. Токсемический синдром при злокачественных заболеваниях системы крови и методы борьбы с ним / С. С. Бессмельцев, К. М.

19. Абдулкадыров // Эфферент. тер. 2002. — Т. 8, № 1. - С. 3-15.

20. Бичун, А. Б. Коррекция нарушений функций мембран эритроцитов при эндогенной интоксикации и синдроме полиорганной недостаточности: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А. Б. Бичун. СПб., 1999. — 25 с.

21. Бейн, Б. Н. Противоопухолевый иммунитет и его нарушения при церебральных опухолях: Пособие для врач. / Б. Н. Бейн, В. И. Шардаков, М. В. Селюкова. Киров: Кировск. гос. мед. акад., 2004. - С. 87-94.

22. Бобрик, И.С. Комплексное лечение больных с внутримозговыми опухолями функционально важных зон полушарий большого мозга / И.С.Бобрик, В.Д.Розуменко, А.П.Хорошун и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. СПб., 2008.-С. 249.

23. Боровиков, В. П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В. П. Боровиков. — 2-е изд. — СПб.: Питер, 2003.-344 с.

24. Бредбери, М. Концепция гематоэнцефалического барьера / М. Бредбери. М., 1983. - 480 с.f

25. Бурлакова, Е. Б. Антиоксиданты в химиотерапии» опухолей / Е. Б. Бурлакова, Н. П. Пальмина // Вопр. онкол. — 1990. Т. 36, № 10. - С. 11551162.

26. Бююлъ, A. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей / А. Бююлъ, П. Цефель. СПб.: ДиаСофтЮП, 2002. - 608 с.

27. Векслер, Н. Ю. Комплексная детоксикация у больных с гнойноi

28. Виноградов, В.М. Оптимизация, комбинированной- терапии пациентов с анапластическими глиомами головного мозга / В:М. Виноградов, А.В. Карташев,, С.В!. Герасимов// Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф.-СПб., 2007.-С. 233.

29. Воинов; В: А. Эфферентные • методы лечения больных с; хроническими; заболеваниями легких / В. А. Воинов // Клиника и; лечение болезней органов дыхания: Сб. лекции НИИ пульмонологии: — СПб., 1992. — С. 174-182. .

30. Габриэлян, Н! И; Скрининговый метод, определения средних молекул в биологических жидкостях: Мётод. реком. / Н. И. Габриэлян. — М., 1985.-34 с.

31. Гаврилов, О. К. Гравитационная хирургия крови / О. К. Гаврилов. -М.: Медицина; 1984: .- 304 с.

32. Гнедкова, И. А. Изменения в «регуляторном-звене» иммуногенеза ^ нейроонкологических больных и их клиническое значение: Автореф: дис: . канд. мед. наук / 11. А. Гнедкова Киев, 1991. — 20 с.

33. Георгеос, Ф. Изменения иммунологических показателей крови в процессе лечения нейроонкологических. больных / Ф. Георгеос // Научно-техническое творчество молодежи практическому здравоохранению: .Сб. науч. тр.- JB, 1990:-С. 82-83. . '. ' ' ; '

34. Горошинская, И. А. Изменениё микровязкости мембран лимфоцитов и эритроцитов у онкологических больных / И. А. Горошинская, JI. Ю. Болотина, Е. И. Борло и соавт. // Вопр. мед. хим. 1999. - Т. 45, № 1. — С. 53-57.

35. Григоров, C.B. Сравнительный анализ метастатического поражения центральной нервной- системы по клиническим наблюдениям; и данным аутопсий / C.B. Григоров, Ю.С. Сидоренко, П.Г. Сакун и соавт. // Вопр. онкол. -2007. -№1. С. 36-38.

36. Гридина, Н.Я. Роль воспаления в прогрессии глиом / Н.Я. Гридина// Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. — СПб., 2007.-С. 234.

37. Гуревич, К. Я. Экстракорпоральная гемокоррекция в клинической практике / К. Я.Гуревич, А. Л. Костюченко // Центр эфферентной терапии. — СПб., 1991.-С. 9-18.

38. Гуревич, К. Я. Современные направления развития экстракорпоральной гемокоррекции / К. Я. Гуревич, Н. А. Беляков, А. А. Соколов // Эфферент. тер. 2004. - Т. 10, № 3. - С. 26-34.

39. Гурчин, А.Ф. Первичные нейробластомы ЦНС: клинические характеристики и тактика комбинированной терапии / А.Ф.Гурчин, К.П. Гайдаенко, Т.Ю. Скворцова // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. -СПб., 2006.-С. 188.

40. Двойрин, В. В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России в 1990 г. / В. В. Двойрин, Е. М. Аксель // Вопр. онкол. 1992. - № 4. - С. 34-48.

41. Дейчман, Г. И. Резистентность опухолевых клеток к перекиси водорода как фактора отбора in vivo высокометастатических клеточных вариантов / Г. И. Дейчман, Е. Л. Вендров // Иммунология. — 1985. Т. 284, № 6.-С. 1510-1513.

42. Дуткевич, И. Г. Актуальные проблемы лечебного плазмафереза / И. Г. Дуткевич // Лечебный плазмаферез: Материалы науч.-практ. конф. — СПб.,1997.-С. 7-11.

43. Дранник, Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология / Г. Н. Дранник. М., 2003. - 604 с.

44. Жибурт, Е. Б. К внедрению лейкоцитарных фильтров / Е. Б. Жибурт // Трансфузиология. -2000. -№ 1. -С. 83-97.

45. Жибурт, Е. Б. О вирусной опасности препаратов крови / Е. Б. Жибурт // Трансфузиология. -2000. -№3 (4). -С. 107-113.

46. Жибурт, Е. Б. О совершенствовании организации службы крови в Российской Федерации Трансфузиология / Е. Б. Жибурт. -2000 — № 2 (4). — С. 82-90.

47. Жибурт, Е.Б. Стандарты качества в службе крови/ Е.Б. Жибурт.-М.: НПЦ «Интелфорум», 2005.- 256 с.

48. Зайцев, В. М. Прикладная медицинская статистика: Учеб. пособие / В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И. Маринкин. 2-е изд. - СПб: ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2006. - 432 с.

49. Земская, А. Г. Опухоли головного мозга астроцитарного ряда / А. Г. Земская., Б. И. Лещинский. -Л., 1987. —216 с.

50. Земсков, А. М. Ассоциативное участие различных систем организма в развитии патологии / А. М. Земсков, В. М. Земсков, В. И. Холоедов и соавт. // Успехи соврем, биол. 2003. - Т. 123, № 2 — С. 138-146.

51. Зенков, Н. К. Окислительный стресс: биохимические и патофизиологические аспекты / Н. К. Зенков, В. 3. Ланкин, Е. Б. Меньшикова М., 2001. - 343 с.

52. Зозуля, Ю. А. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система при патологии головного мозга / Ю. А. Зозуля, В. А. Барабой, Д. А. Сутковой М., 2000. -343 с.

53. Зозуля, Ю. А. Ультрафильтрация крови при послеоперационном отеке-набухании головного мозга у нейроонкологических больных / Ю. А. Зозуля, Л. П. Чепкий, Р. В. Гавриш и соавт. // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко.- 1997. № 3. - С. 18-22.

54. Иванкиев, О. Л. Состояние эндогенной интоксикации и защитных систем при опухолевом росте: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тернополь, 2001.-25 с.

55. Иванов, А.Ю. Принципы* реакций венозной < системы на изменения оттока от головного мозга/ А.Ю.Иванов, АШ.Кондратьев, Н'.Е.Иванова// Поленовские чтения: Материалы.Всерос. конф. СПб.«, 2009.-С. 208-209.

56. Кадырбеков, Р.Т. Хирургическое лечение глиальных опухолей головного мозга/ Р.Т.Кадырбеков, Н.Х.Холиков// Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. СПб., 2009.-С. 271.

57. Калинин, Я. Н. Методические подходы при проведении лечебного плазмафереза / Я. Н. Калинин, М. М. Петров, С. В. Варламова // Лечебный плазмаферез: Материалы науч.-практ. конф. СПб., 1997. - С. 16-17.

58. Кальф-Калиф, Я. Я. О лейкоцитарном! индексе интоксикации и его практическом значении / Я. Я. Кальф-Калиф // Врач. дело. — 1941. — №< 1.- С. 31-35.

59. Карахан, В.Б. Хирургия метастазов рака в головной мозг: идеология технологии / В.И.Карахан, В.А. Алешин // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. СПб., 2008.-С. 266.

60. Касымов, Ш. 3. Влияние экстракорпорального сорбционного лечения на уровень гормонов крови / Ш. 3. Касымов, Р. А. Халмуратова, Д. Ш. Батыров и соавт. // Клин. мед. 1988. - № 9. - С. 101-103.

61. Качков, И. А. Комбинированная терапия больных со злокачественными1« супратенториальными глиомами: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / И. А. Качков. М., 1987. - 52с.

62. Кетлинский, С. А. Иммунология .для врача / С. А. Кетлинский, Н. М. Калинина — СПб.: Гиппократ, 1998. —156 с.

63. Киркин, Б. В. Циркулирующие иммунные комплексы у больных с воспалительнымшзаболеваниями толстой кишки / Б. В^ Киркин, И. Л. Халиф, С. Г. Осипов и соавт. // Клин. мед. -1985. -№11. -С. 111-115.

64. Кислицын, Ю. В. Диагностическое и прогностическое значениеиммунологических и биохимических показателей крови и ликвора у больных опухолями головного мозга: Автореф. дис. д-ра мед. наук / Ю. В. Кислицын. СПб., 2002. - 329 с.

65. Клиническое руководство по лабораторным тестам / Под ред. Н. Тица. М.: ЮНИМЕД-пресс, 2003. - 942 с.

66. Кобяков, Г.Л. Химиотерапия в комплексном лечении злокачественных супратенториальных глиом головного мозга. / Г.Л. Кобяков, В.А.Лошаков, А.В.Андронов //Материалы II съезда нейрохир. Рос.-СПб., 1998.- С.107-108.

67. Коваленко, А. В. Аллосенсибилизация при трансфузии различных эритроцитосодержащих сред / А. В. Коваленко, А. В. Верченко, Е. Б. Жирбут // Трансфузиология. 2002. - №2 2. - С. 51 - 58.

68. Козлов, В. К. Иммунотерапия рекомбинантными цитокинами в лечении онкологических больных / В. К. Козлов // Успехи клинической иммунологии. —М.: Изд-во Регион, отд-ния РАЕН, 2002. С. 263-279.

69. Кондратьев, А.Н. Методы церебропротекции у больных с патологией церебральных сосудов / А.Н. Кондратьев, В.Ю. Новиков, С.К. Сергиенко// Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. СПб., 2006.-С. 311.

70. Коновалов, А.Н. Послеоперационный отек при опухолях головного мозга./ А.Н. Коновалов, Э.Б.Сировский, В.Н. Корниенко //Вопросы нейрохирургии. 1989. - №1— С. 3-7.

71. Кравец, Р.Д. Изменение электрического импеданса головного мозга и местного мозгового кровотока в динамике внутричерепной гипертензии: Автореф. дис. . канд. мед. наук/Р.Д. Кравец-Киев, 1980. —27с.

72. Лазаренко, М.И. Комплексное трансфузиологичекое обеспечение крупного многопрофильного лечебного учрежденияАвтореф. дис: . докт. мед. наук / М.И. Лазаренко- СПб:, 2008. 46 с.

73. Лахтеева, С. В. Иммуногистохимическое изучение и клинико-морфологический- анализ метастатических опухолей; головного мозга: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С. В- Лахтеева. М:, 1997. - 25 с.

74. Лебедев, В. В. Гематоэнцефалический барьер в практической нейрохирургии-/ В. В. Лебедев // Нейрохирургия. — 2006. — №2. — С. 6 — 11. '

75. Левченко; Л. И. Перекисное окисление и антиокислительная активность липидов в опухолевой ткани и крови больных с нейроонкологическими заболеваниями I Л. И; Левченко, М. Л. Демчук, // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. - 1991. — № 4. — С. 23—25.

76. Левченко, Л. И. Перекисное окисление липидов: в опухолях мозга человека / Л. И. Левченко, М. Л. Демчук // Бюл. экспер. биол. — 1994. Т. 117, №2.-С. 211-215.

77. Лисовая, И. А. Лечебная ; эффективность антипротеиназногогемосорбента «Овосорб» в инфузионно-эфферентной коррекции гомеостаза при эндогенной интоксикации" различного генеза: Автореф. дис. . канд. биол. наук / И: А. Лисовая. Минск, 2001. — 25с.

78. Лопатин; Н. А. Эфферентные, методы в .медицине / Н. А. Лопатин, Ю. М: Лопухин. М.: Медицина,.!989. - 352 с.

79. Иммунологические методы / Под ред. Г. Фримеля. — М. : Медицина, 1987.-472 с.

80. Малышев; В. Д.Гемореологические аспекты интенсивной терапии. Часть 1 / В: Д. Малышев, А. П. Плесков // Вестн. интенс. тер. 1993. - № 3. -С. 43-46.

81. Малышев, В. Д. Гемореологические аспекты интенсивной терапии. Часть 2 / В. Д. Малышев, А. П. Плесков // Вестн. интенс. тер. 1994. — № 1. - С. 17-22.

82. Маргулис, Е. Я. Влияние криоафереза на течение иммунокомплексных заболеваний / Е. Я. Маргулис, В. Г. Савченко, А. В'. Жерденева и соавт. // Тер. архив. 1987. - № 6. — С. 80-85.

83. Мари, Р. Биохимия человека: в 2 т. / Р. Мари, Д. Греннер, П. Майерс и соавт. -М.: Мир,1993. Т. 1. - С. 225-298v

84. Мартынов, А. И.' Прогнозирование отдаленного эффекта гемокарбоперфузии у больных ревматоидным артритом / А И. Мартынов, Е.

85. В. Сюнякова, К. А. Тверской // Тер; архив.- 1992. № 7. - С. 103-107.

86. Медведев, С. В. ПЭТ в России: Позитронно-эмиссионная томография в клинике и физиологии-/ С. В.Медведев, Т. Ю. Скворцова, Р. Н. Красикова СПб.: Асгрель, 2008. — 318 с.

87. Медяник, И- А. Некоторые аспекты химио- и? радиорезистентности злокачественных опухолей головного мозга / И. А. Медяник, А. П. Фраермаш // Журн: Вопр. нейрохир. им: H.I I. Бурденко. 2002. - № 1. -С. 30—33.

88. Медяник; И:А. Особенности; реабилитации' ' больных, злокачественными опухолями гловного . мозга в послеоперационном периоде/ H.A. Медяник, // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. — СПб., 2007.-С. 244; , . . , ;

89. Мерабишвилп, В. М. Разработка данных выживаемости онкологических больных на популяционном уровне / В: М. Мерабишвилй. — СПб.: ИПК"КОСТА". 2008. 255 с. ; ;

90. Минеева, Н: В. Иммунологические посттрансфузионные осложнения / Н. В; Минеева // Трансфузиология 2001. — № 2. - С. 40-51.

91. Михайлюк,. В; Г. Послеоперационный' отек при глиомах головного мозга, разных локализаций / В:. F. Мйхайлюк, В: Е. Олюшин, В: Ф( Мелькишевзи соавт. //Нейрохирургия;-2004:. — №3; — С. 19-23. , •

92. Можаев, C.BL/Применение:, криохирургического метода в лечении опухолей головного, мозга/ С.В. Можаев;"А.Д: Аничков, М.Б. Волов, В.Б. Низковолос// Поленовские чтения: Материалы^Всерос.' конф. — СПб., 2007.с.210.;, : ■ . ■:• У'•'.;■ ^:^'У'.У '

93. Мусиенко, II: В. Гидролитическая; активность плазмы и иммунокомпетентных клеток крови? больных с опухолями мозга / Н. В. Мусиенко // Нейрохирургия. 2001. - № 2. - С. 39-42.

94. Неймарк, И. И. Применение плазмафереза в комплексном лечении диффузного токсического зоба / И. И. Неймарк // Эфферент. тер. — 1997 Т. 3, № 2. - С. 27-30.

95. Ненов, Д. Клиническое применение плазмафереза / Д. Ненов, X. Клинкман, А. Добреева и совт. Новосибирск: Наука, 1991. — 110 с.

96. Никифоров, Б. М. Опухоли головного мозга / Б. М. Никифоров, Д. Е. Мацко. СПб.: Изд-во Питер, 2003. - С. 15-16.

97. Николаев, В. Г. Новые подходы к сорбционной терапии заболеваний печени / В. Г. Николаев // Эфферент. тер. 2003. - Т. 9, № 1. - С. 26-39.

98. Новиков, В. И. Иммунотерапия при злокачественных новообразованиях / В. И. Новиков, В. И. Карандашов, И. Г. Сидорович. -М., 2002.-160 с.

99. Олейник, Г. М. Иммуномониторинг комбинированного лечения нейроонкологических больных / Г. M Олейник. — Киев, 1990. — 155 с.

100. Олюшин, В. Е. Ближайшие результаты хирургического лечения глиом больших полушарий головного мозга в системе комплексного лечения / В. Е. Олюшин, Н. А. Янина // Докл. I съезда нейрохир. Рос. -Екатеринбург, 1995. -С. 217-218.

101. Олюшин, В. Е. Комплексная терапия злокачественных глиом больших полушарий головного мозга / В. Е. Олюшин, Г. С. Тиглиев, С. В. Марченко и соавт. // Материалы II съезда нейрохир. Рос. -СПб., 1998. -С. 39.

102. Олюшин; В.Е. Иммунотерапия- у пациентов с продолженным ростом глиобластом головного мозга: / В.Е. Олюшин, Г.С. Тиглиев, О.В.Острейко и соавт.; // Материалы VI Между нар: симп. «Современные минимально-инвазивные технологии» . СПб., 2001-С. 265-269. .

103. Олюшин, В.Е. Итоги и перспективы комплексной терапии больных глиомами больших полушарий: головного мозга / В.Е. Олюшин^ F.C. Тиглиев, М.В. Филатов и соавт., // Материалы III съезда нейрохир. Рос,-СПб., 2002.-С. 136-137.

104. Палеев, Н. Р. Опыт применения плазмафереза в лечении гормонорезистентной бронхиальной астмы / Н. Р. Палеев, JI. Н. Царькова, В.

105. A. Ильченко и соавт. // Клин. мед. 1990. - № 1. - С. 63-66.

106. Пахарина, Е. В. Клинико-иммунологические параллели при внутримозговых новообразованиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. В. Пахарина. Ростов на-Д., 2000. - 23 с.

107. Пасхина, М. Н. Гуморальные реакции местной иммунной системы цереброспинальной жидкости при патологии головного мозга / М. Н. Пасхина // Физиол. чел. 1996. - Т. 22, № 4. - С. 58-65.

108. Покровский, С. Н. Сорбционные технологии — итоги и перспективы / С. Н. Покровский // Эфферент. тер. 2003. - Т. 9, № 1. - С. 42-46.

109. Птушкин, В.В. Профилактика осложнений химиотерапии / В.

110. B.Птушкин // Рус. мед. журн. 2004. - Т. 11, № 4. -С. 680-684.

111. Розуменко, В. Д. Фото динамическая терапия опухолей головного мозга: эффект в культуре глиомы /штамм 101,8/ с применением фталоцианина / В. Д. Розуменко, В. М. Семенова // Цитология. 2001. - Т. 43, № 1. - С. 65-70.

112. Розуменко, В.Д. Глиомы головного мозга: послеоперационная реабилитация и качество жизни /В .Д.Розуменко, А.П.Хорошун // Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. — СПб., 2007.-С. 244.

113. Ромоданов, С. А. Факторы, влияющие на исходы хирургического лечения злокачественных глиом головного мозга / С. А. Ромоданов, Е. А. Аникин, В. Я. Шутка и соавт. // Клин. хир. -1984. 12. С. 39-42.

114. Ромоданов, А. П. Отек и набухание мозга как нейрохирургическая проблема / А. П. Ромоданов, Т. М.Сергиенко // Вопр. нейрохир. 1986.4. С. 3-9.

115. Руденко, В. А. Изменение иммунного статуса у больных с опухолями головного мозга в до и послеоперационном периоде / В. А. Руденко // Журн. Вопр. нейрохир. им. H.H. Бурденко. 1991. - № 4. - С. 1921.

116. Савченко, А. Ю. Комбинированное и комплексное лечение опухолей головного мозга нейроэктодермального происхождения / А. Ю. Савченко, В. П. Новиков, Е. Д. Левочко // Вестн. рентгенол. и радиол. — 1996. №4. - С. 141-148.

117. Савченко, А. Ю. Нарушение в системе иммунитета у больных глиомами головного мозга на дооперационном этапе / А. Ю. Савченко // Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейротравматологии : Сб. науч. работ.-Иваново, 1999.-С. 113-117.

118. Савченко, А. Ю. Структурно-функциональная перестройка мозга как показатель нарушения гомеостаза при глиоме / А. Ю.Савченко // Диагностический центр. Возможности современных методов диагностики. — Омск, 1993.-С. 123-124.

119. Самад, X. Клинико-иммунологические особенности больных с опухолями головного мозга / X. Самад // Ю. сб. науч. работ по невропатологии и нейрохирургии. Ростов н/Д, 1994. - С. 35-37.

120. Самойлов, М. В. Морфофункциональная характеристика эритроцитов как критерий тяжести эндогенной интоксикации / М. В. Самойлов, А. Г. Наумов // Рос. мед. журн. 2000. - № 5. - С. 31-33.

121. Саркисян, А. П. Особенности диагностики и лечения эндотоксикозов у гематологических больных / А. П. Саркисян, И. Г. Дуткевич, Е. А. Селиванов и др. // Эфферент. тер. 2001. - Т. 7, № 1. — С. 19-22.

122. Сафаров, Б.И. Качество жизни больных с метастазами в головной мозг после хирургического лечения / Б.И. Сафаров, В.Е. Олюшин, А.Ю. Улитин// Украинский нейрохирургический журнал—2007. №3. — С. 35— 36.

123. Сафаров, Б.И. Хирургическое лечение множественных метастазов в головной мозг/ Б.И.Сафаров, В.Е.Олюшин, А.Ю.Улитин// Поленовскиечтения: Материалы Всерос. конф. СПб., 2009.-С. 293-294.

124. Селюкова, М. В. Особенности иммунного статуса у больных с менигиомами и глиомами полушарий головного мозга: Дис. . канд. мед. наук / М. В. Селюкова. Пермь, 2005. — 163 с.

125. Сировский,,Э. Б. Принципы интенсивной терапии отека.мозга / Э. Б. Сировский // Вопр. нейрохир. 1986. - № 4. - С. 9-15.

126. Смеянович, А.Ф. Результаты хирургического лечения метастатических опухолей головного мозга / Смеянович, А.Ф., Ю.Г.Шанько, В.В. Булгак, A.JI. Танин // Вестник РОНЦ им.Н.П.Блохина. Матер, евразийск. конгресса по опухолям головы и шеи. Мн.,2009. - С. 98.

127. Смолякова, Р. М. Биофизические параметры эндотоксикоза у онкологических больных / Р: М. Смолякова // Достижения медицинской науки Беларуси. Минск, 2002. - С. 20-21.

128. Смолякова, Р. М. Эндогенная интоксикация у больных с генерализованными формами злокачественных новообразований в динамике эфферентной терапии / Р. М. Смолякова, И. В. Залуцкий, С. Ф. Фрадкин и соавт. // Эфферент. тер. 2004. - Т. 10, № 1. -С. 42-46.

129. Соломаха, A.A. Методы альтернативного возмещения кровопотери в трансфузиологии / А. А. Соломаха // Вестн. службы крови России. — 2001. -№ 4.-С. 38-41.

130. Сотникова, JI. В. К вопросу профилактики гемотрансфузионных осложнений негемолитического типа / JI. В. Сотникова, А. А. Хоронько, В. П. Горовой и соавт. // Трансфузиология. 2004. - №1. - С. 58-62.

131. Старченко, А. А. Адаптационные реакции иммунной системы организма и иммунотерапия в нейрохирургической реаниматологии: Автореф. дис. д-ра мед. наук / А. А. Старченко. СПб., 1994. - 51 с.

132. Старченко, А. А. Иммунологическая реактивность и неспецифическая резистентность организма в приспособительных процессах послеоперационного периода при новообразованиях головного мозга: Дис. . канд. мед. наук / А. А. Старченко. СПб., 1992. — 24 с.

133. Старченко, А. А. Клиническая нейроиммунология хирургических заболеваний головного мозга: в 2 ч. / А. А. Старченко. СПб.: СПб мед. изд-во, 2001.-Ч. 1 - С. 301-324.

134. Старченко, А. А. Клиническая нейроиммунология хирургических заболеваний головного мозга: в 2 ч. / А. А. Старченко. — СПб.: СПб мед. изд-во, 2001.-Ч. 2.-С. 315-328.

135. Старченко, A.A. Проблемы риска и безопасности в нейрохирургии и нейроанестезиологии/ А.А.Старченко, Е.Н.Третьякова, С.А.Комарец// Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. СПб., 2010.-С. 386-387.

136. Степовая, Е. А. Механизмы нарушений структурно-метаболического статуса и функциональных свойств эритроцитов у больных со злокачественными новообразованиями: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Е. А. Степовая. -Томск, 1999. 499 с.

137. Странадко, Е. Ф. Механизмы действия фотодинамической терапии / Е. Ф. Странадко // Рос. онкол. журн. 2000. - № 4. - с. 52—56.

138. Техническое руководство американской ассоциации банков крови: Пер. с англ. Н.К.Басина, Е.Б.Жибурт, И.А.Попова. — Милан, 2000. 1035 с.

139. Уманский, М. А. Синдром эндогенной интоксикации / М. А. Уманский, JI. Б. Пинчук, В'. Г. Пинчук. Киев, 1979. — 56 с.

140. Улитин, А. Ю. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди» населения крупного города и пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ А. Ю. Улитин — СПб., 1997. — 23 с.

141. Улитин, А.Ю. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга в Санкт-Петербурге /Улитин А.Ю., Олюшин В.Е., Поляков И.В. // Вопр. нейрохир. -2005. -№ 1. -С. 6-12.

142. Федоровский, H. М. Приоритетность методов детоксикации и гемокоррекции больных с гнойно-хирургической инфекцией / H." М. Федоровский // Вестн. интенс. тер. 2002. — № 5. - С. 135-138.

143. Фрадкин, С. 3. Новые подходы к лечению метастатических форм сарком мягких тканей / С. 3. Фрадкин, И. В. Залуцкий, H. Н. Курилович и соавт. // Актуальные проблемы онкологии медицинской радиологии: Сб. науч. работ. Минск: НИИ ОМР, 2000. -С. 320-330.

144. Френзель, JI. М. Состояние иммунитета и содержание средних молекул в крови у больных с опухолями головного мозга / Л. М. Френзель // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1991. - Т.91, № 6. — С. 81-84.

145. Фримелъ, Г. Иммунологические методы / Г. Фримелъ.- М., 1987. -472 с.

146. Хилько, В. А. К вопросу о прогнозе у нейроонкологическихбольных / В. А. Хилько, А. Н. Хлуновский, А. А. Старченко и соавт. // Вестн. хир. им. ИИ; Грекова 1994. -№1-2. - С: 34-36.

147. Хилько; В. А-. Саногенез в концепции болезни поврежденного мозга / В. А. Хилько, А. Н. Хлуновский, А. А. Старченко // Ноленовские чтения; — СПб., 1996. Вып. 1. —С. 27-31.

148. Хилько, В. А. Комбинированное лечение опухолей ствола мозга / В:. А. Хилько, В. А. Хачагрян, Н. В. Шулешова, Р. М. Жабина // Вестник хирургии им. И: И. Грекова. — 2005. — № 4 . — С. 11-15.

149. Холодова, Н. Б. Отдаленные последствия лучевого: воздействия/на нервную систему / II. Б. Холодова; Г. Д. Кузнецова, Г. А. Зубовский // Журн; неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1996. - №5. - С. 29-33.

150. Чекнев, С. Б. Активные метаболиты кислорода в обеспечений- и; контроле естественных цитотоксических реакции / С. Б. Чекнев // Вестн. РАМН: 1999. - №2.-С. 10-14.

151. Чередеев, А. II. Патогенетические принципы: оценки? иммунной системы и. современные проблемы; аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии / А. Н. Чередеев, Л. В. Ковальчук. М., 1997. — 230 с.

152. Чехун, В. Ф. Современные взгляды на механизмы формирования лекарственной устойчивости опухолей / В. Ф. Чехун, Ю. В. Шишова // Онклогия. 2000. -Т; 2, № 1. - С. 11-15.

153. Чугунова, О. В. Изучение маркеров эндогенной интоксикации у больных с муковисцидозом / О. В. Чугунова, М. Я. Малахова // Эфферент. тер: 2001. - Т., 7, Ml.-С. 29-34,

154. Чумаков, В. А. Серологические особенности у больных с глиобластомами / В. А. Чумаков // III Съезд нейрохир. Рос. СПб., 2002. — С. 172-173.

155. Шамаев, М. И. Изменение мозговых сосудов при глиомах полушарий головного мозга: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / М. И. Шамаев. -Киев, 1983.-52с.

156. Шанько, Ю.Г. К вопросу о лечении метатстатических опухолей головного мозга/ Ю.Г.Шанько, В.В.Булгак// Поленовские чтения: Материалы Всерос. конф. СПб., 2009.-С. 310-311.

157. Шардаков, В. И. Роль иммунной системы и ее оценка у онкологических больных / В. И. Шардаков, Т. П. Загоскина— Киров: КНИИГПК, 2000.-21с.

158. Шатров, В.А. Лечебный плазмоцитаферез в терапии лейкозов: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А Шатров. Ленинград, 1984. — 22 с.

159. Шевченко, Ю. Л. Безопасное переливание крови / Ю. Л. Шевченко, Е. Б. Жибурт — СПб.: Питер, 2000. 320 с.

160. Щепотьева, Е. С. Окислительные процессы при гамма-нейтронном облучении организма / Е. С. Щепотьева. — Киев, 1986. —159 с.

161. Щиголев, Б. М. Математическая обработка наблюдений / Б. М. Щиголев.— М.: Наука, 1969. 344 с.

162. Эйнштейн Э. Белки мозга и спинномозговой жидкости в норме и патологии / Э. Эйнштейн М., 1989. - 287с.

163. Ames, В. N. DNA lesions, inducible DNA repair, and cell division: three key factors in mutagenesis and carcinogenesis / B. N. Ames, M. K. Shigenaga, L. S. Gold // Environ health persp. — 1993. — Vol. 101, suppl. 5. — P.35.44.

164. Annegers, J. F. Epidemiologic study of primary intracranial neoplasms / J. F. Annegers, B. S. Srhoenberg, H. Okaioki et al. // Arch neurol. 1981. - Vol. 38, №4.-P. 217-219.

165. Arbit, E. Clinical decision making in brain metastases / E. Arbit, M. Wronski // Neurosurg clin am. 1996. - Vol. 7. - P. 447-457.

166. Arora-Kuruganti, P. Proliferation of cultured human astrocitoma cells in response to an oxidant and antioxidant / P. Arora-Kuruganti, P. A. Lucchesi, R. D. Wurster // J neurooncol. 1999. - Vol. 44, № 3. - P. 213-221.

167. Barber, M. D. Disordered metabolic response with cancer and its management / M. D. Barber, J. A. Ross, K. C. Fearon // World j surg. 2000. -Vol. 24.-P. 681-689.

168. Bernstein, M. Survival foiiowing surgery and prognostic factors for recently diagnosed malignant glyoma: data from the Glyoma Outcomes Project / M. Bernstein // J neurosurg. 2004. - Vol. 100, № 6. - P. 1132-1133.

169. Basso, U. Non-cytotoxic therapies for malignanit gliomas / U. Basso, M. Ermani, F. Vastola et al. // J neurooncol. 2002. - Vol. 58. - P. 57-69.

170. Bauchet, L. Oncological patterns of care and outcome for 952 patients with newly diagnosed glioblastoma in'2004/ L. Bauchet, H. Mathieu-Daude et al.// Neuro Oncol.-2010.-Vol. 12.-P. 725-735.

171. Burgoyne, A. M.Proteolytic Cleavage of Protein Tyrosine Phosphatase Regulates Glioblastoma Cell Migration/ A. M.Burgoyne, P. J. Phillips-Mason, S. M. Burden-Gulley et al.// Cancer Res. 2009. - Vol.69. - P. 6960-6968.

172. Cheesemann, R. H. Lipid peroxidation and lipid antioxidants in normal and tumor cells / R. H. Cheesemann, G. W. Burton, K. V. Ingold et al. // Toxicol pathol. 1984. - Vol. 12, № 3. - P. 235- 239.

173. Ciric, J. Role of surgery in the treatment of malignant cerebral gliomas / J. Ciric, R. Rovin, J. Cozzens et al. // American Ass. Neurolog. Surg- 1990. -Vol. 21.-P. 141-153.

174. Dzik, W. H. Safety and efficacy of autologous blood donation prior to elective aortic valve replacement / W. H. Dzik, A. G. Fleisher, D. Ciavarella et al. //Ann thorac surg.-1992. -Vol; 54. P: ri77-8F.

175. Enelfiet, C. P. Universal leucocyte-depletion of blood components: cell consentrates and plasma / C. P. Enelfiet, H. W. Reesink,.R. N. Pietersz et al. // Vox sanguinis. -2001. Vol. 81. -P. 56-77.

176. Fadul, J. E. Effects of extracorporeal hemapheresis therapy on blood rheology /J. E. Fadul, T. Linde, B; Sandhagen et al. // J clin apheresis. 1997. -Vol. 12.-P. 183-186.

177. Friede, R. L. Cerebellar oedema;. A metabolic and statistical analysis / R. L. Friede// Arch neurol (Chicago).-1963.-Vol. 8. P. 67-81.

178. Gould, S. A. Indications for autologous and allogeneic transfusion should be the same / S. A. Gould, J. M. Forbes // Pro transfusion. 1995. -Vol. 35.-P. 446-9.

179. Grau, A.J. Monocyte function and plasma levels of interleukin-8 in acute ischemic stroke / A.J. Grau, A. Reis, F. Buggle et al. // J neurol sci. 2001. -Vol.192. -№ 1.-P.41-47.

180. Gutin, P. H. Hypoxic cell radiosensitives in the treatment of malignant brain tumors / P. H. Gutin, W. M. Warn, T. L. Phillips et al. // Neurosurgery. — 1980. Vol. 6, № 5. - P. 567-576.

181. Hern, B. Therapeutic leukapheresis in the patient with leukemia / B. Hern // J intraven nurs. 1996. - Vol. 19. - P. 269-272.

182. Hidaka, T. Filtration leukocytaphersis therapy in rheumatoid arthritis. Randomized, double blind, placedo-controlled trial / T. Hidaka, K. Suzuki, Y. Matsuki et al. // Arth rheum. 1999. - Vol. 42. - P. 431-437.

183. Higashikata, T. Long-term Effect of Low-density Lipiprotein Aheresis in Patients with Heterozygous Familian Hypercholectrolemia / T. Higashikata, H. Mabuchi // Ther apher dial. 2003. - Vol. 7. - P. 402-407.

184. Jaeger, M, Improvement of brain tissue oxygen and intracranial pressure during and after surgical decompression for diffuse brain oedema/ M.Soehle, J.Meixensberger // ActaNeurochir Suppl. 2005. -Vol. 95 -P.l 17-118.

185. Jensen, R. L. Brain tumor hypoxia: tumorigenesis, angiogenesis, imaging, pseudoprogression, and as a therapeutic target./ R. L. Jensen// J. Neurooncol. 2009. - Vol. 92. - P. 317- 335.

186. Karnovsky, D. A. The use of nitrogen mustards in the palliative treatment of carcinoma: with particular reference to bronchogenic carcinoma / D. A. Karnovsky, W. H. Abelman, L. F. Craver et al. // Cancer. 1948. - Vol. 1. - P. 634-656.

187. Kaye, A. H. Low grade astrocytomas: Controversies in management / A. H. Kaye, D. G. Walker // J clin neurosc. -2000. Vol. 7. - P. 83-97.

188. Kleihues, P. Diffuse astrocytoma / P. Kleihues // Pathology and Genetics of Tumors of the Nervous System / Ed. by W. K. Cavenee. — IARC Press, Lyon, 2000.-P. 22-8.

189. Kreimeier, U. Hemodilution in clinical surgery: state of the art 1996 / U. Kreimeier, K. Messmer // World j surg. 1996. - Vol. 20. - P. 1208-1217.

190. Kruskall, M. Autologous blood collection and transfusion in a tertiary care Center / M. Kruskall // Autologous transfusion in hemotherapy / Ed. by H. F. Taswell, A. A. Pineda. Boston: Blackwell Scientific, 1991. - P. 53-77.

191. Kruskall, M. S. On improving the cost Effectiveness of autologous blood transfusion practices / M. S. Kruskall, R. Yomtovian, W. H. Dzik et al. // Transfusion.- 1994. -Vol. 34. P. 259-64.

192. Lacriox, M. Multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection, and survival / M. Lacriox, D. AbiSaid, D. Foumey et al. // J neurosurg. 2001. - Vol. 95. - P. 190-198.

193. Louis, D. N. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system./ D. N. Louis // Acta Neuropathol. 2007. - Vol. 114. - P. 97109.

194. Malchesky, P. S. Apheresis technologies and Clinical Applications: The 2000 International Apheresis Registry / P. S. Malchesky, A. P. Koo, L. A. Rybicki // Ther apher. 2001. - Vol. 5, № 2. - P. 193-206.

195. Mamelak, A.N.Targeted delivery of antitumoral therapy to glioma andother malignancies with synthetic chlorotoxin / A.N. Mamelak, D.B. Jacoby // Expert opin drug drliv 2007. - Vol. 4, № 2. - P. 175- 186.

196. Marian, C. O.The Telomerase Antagonist, Imetelstat, Efficiently Targets Glioblastoma Tumor-Initiating Cells Leading to Decreased Proliferation and Tumor Growth/C. O.Marian , S. K.Cho et al.// Clin. Cancer Res. 2010. - Vol. 16.-P. 154-163.

197. Miller, R. D. Indications for autologous and allogeneic transfusion should be the same / R. D. Miller, W. von Ehrenberg // Con transfusion. 1995. -Vol. 35.-P. 450-452.

198. Nazzaro, J. M. The role of surgery in the mangement of supratentorial intermedial and high-grade astrocytomas in adults / J. M. Nazzaro, E. A. Nenwelt // J neurosurg. -1990. Vol. 73. - P. 331 - 344.

199. Nevell, D. W. Transcranial Doppler / D. W. Nevell, R. Aaslid // Ravern Press Ltd. New-York, 1992. - P. 156-201.

200. Ng, I. Effects of head posture on cerebral hemodynamics: its influences on intracranial pressure, cerebral perfusion pressure, and cerebral oxygenation/ I. Ng, J.Lim, H.Wong //Neurosurgery. 2004. - Vol.54.-P.593-597.

201. Posner, J. B. Managemment of brain metastases / J. B. Posner // Rev neurol. 1992. - Vol. 148. - P. 447-487.

202. Prehn, B. T. The autoimmune nature of cancer / B. T. Prehn, L. M. Prehn // Cancer res. 1987. - Vol. 47. - P. 927-932.

203. Prins, R.M. Immunology and immunotherapy in neurosurgical disease/ R.M.Prins, L.M.Liau // Neurosurgery.- 2003. Vol. 53. - P. 144- 153.

204. Ronspeck, W. Peptide Based Adsorbers for Therapeutic Immunoadsorption / W. Ronspeck, R. Brinckmann, R. Egner et.al. // Ther apher.- 2003.- Vol. 7, №1.-P. 91-97.

205. Salcaman, M. The blood-brain barrier / M. Salcaman, R. D. Broadwell // Neurobiology of Brain Tumors / Ed. by M. Salcman. Baltimore: Williams Wilkins, 1991-P. 229-249.

206. Schwartzbaum,J. Allergy and inflammatory transcriptome is predominantly negatively correlated with CD133 expression in glioblastoma /J.Schwartzbaum// Neuro-Oncol — 2010. -Vol. 12.-P.320-327.

207. Scouten, L. J. Incidence of brain metastases in cohort of patients with carcinoma of the breast, colon, kidney, lung and melanoma / L. J. Scouten, J. Rutten, H. A. Huveneers // Cancer. 2002. - Vol. 94, № 10. - P. 2698-2705.

208. Sheleg, S. V. Local chemotherapy with cisplatin-depot for glioblastoma multiforme / S. V. Sheleg, E. A. Korotkevich, E. A. Zhavrid et al. // J neurooncol. -2002.-Vol. 60.-P. 53-59.

209. Slminen, E. Multivariate analysis of prognostic factors in 106 patients with malignant glioma / E. Slminen, J. M. Nuutinen, S. Huhtala // Eur j cancer. -1996.-Vol. 35, № 11.-P. 1918-1923.

210. Shoshan, Y. Control of vasogenic edema in a brain model: comparison between dexamethasone and superdismutase / Y. Shoshan, T. Siegal //

211. Neurosurgery. 1996. - Vol. 39, № 6. - P. 1206-1214.

212. Stewart, L. A. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials / L. A. Stewart//Lancet.-2002.-Vol. 359.-P. 1011-1018.

213. Stewart, D. J'. A critique of the role of the blood-brain barrier in the chemotherapy of human brain tumors / D. J. Stewart // J neurooncol. 1994. — Vol. 20-P. 121-139.

214. Stewart, L. A. Chemotherapy in adult high-grade glioma: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 12 randomised trials / D: J. Stewart// Lancet. 2002. - Vol. 359. - P. 1011-1018.

215. Stewart, D. J. Factors affecting platinum concentrations in human surgical tumour specimens after cisplatin / D. J. Stewart, J. M. Molepo, R. M. Green et al. // Brit j cancer. 1995. - Vol. 71. - P.598-604.

216. Stummer, W.Fluorescence-guided surgery with 5-aminolevulinic acid for resection of malignant glioma: a randomised controlled multicentre phase III trial/ W. Stummer // Lancet oncol. -2006. Vol. 7. - P.392-^01.

217. Stupp; R. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma/ R. Stupp // New engl j med.- 2005. Vol.352. - P. 987- 996.

218. Stupp, R. Malignant glioma: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up/ R: Stupp, F. Roila et al. // Ann oncol.- 2009. -Vol. 20.-P. 126-128.

219. Stupp, R. High-grade malignant glioma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / R. Stupp, J.C. Tonn, M. Brada, G.Pentheroudakis // Ann Oncol. 2010. - Vol.21. - P. 190- 193.

220. Takanobu, K. Radiosurgery-duced brain tumor / K. Takanobu, H. Tonru, U. Ryunosuke et al. // J neurosurg. 2001. - Vol. 95. -P. 710-713.

221. Thompson, G. R. LDL apheresis / G. R. Thompson // Atherosclerosis. — 2003. Vol. 65. - P. 419-426.

222. Tobias, M. D. Differential effects of serial hemodilution with hydroxyethyl starch, albumin, and 0,9% saline on whole blood coagulation / M. D. Tobias, D. Wambold, M. A. Pilla et al. // J clin anesth. 1998. - Vol. 10. - P. 366371.

223. Torres, I. J. A longitudinal neuropsychological study of partial brain radiation in adults with brain tumors / I. J. Torres, A. J. Mundt, P. J. Sweeney et al. // Neurology. 2003. -Vol. 60. -P. 1113-1118.

224. Trigeuro, D. Blood-brain barrier transport of attonired immunoglobulin G: enchanced delivery compored to nafive protein / D. Trigeuro, J. B. Buciak, J. Jang et al. // Proc nat acad sci: USA. -1989 Vol. 86, № 12. - P. 4761-4765

225. Ueki, Y. Evaluation of filtration leucocytapheresis for user in the treatment of patients with rheumatoid arthritis / Y. Ueki, Y. Yamasaki, T. Kawazu at al. // Rheumatology. 2000. -Vol. 9. -P. 165-171.

226. Valbonesi, M. Therapeutic hemapheresis of 2000 / M. Valbonesi, R. Bruni, M. C. De Luigi // Vox sang. -2000. Vol. 78, suppl. 2. - P. 51-56.

227. Van Meir, E. G. Exciting New Advances in Neuro-Oncology: The Avenue to a Cure for Malignant Glioma/ E. G. Van Meir, C. G. Hadjipanayis et al. // CA Cancer J Clin. 2010. - Vol. 60. - P. 166- 193.

228. Walker, M. D. An analysis of dose-effect relationship in the radiotherapy of malignant gliomas / M. D. Walker, T. A. Strike, G. E. Sheline // Int j radiat oncol biol phys. 1979. -Vol. 5. -P. 1725-1731.

229. Walker, M. D. Randomized comparisons of radiotherapy . nitrosoureas for the treatment of malignant glioma after surgery / M. D. Walker, S. B. Green, D. P. Byar et al. //New engl j med. 1980. - Vol. 303. -P. 1323-1329.

230. Wang, H. Rapid and selective cerebral hypothermia achieved using a cooling helmet / H.Wang, W. Olivero, G.Lanzino et al // J Neurosurg. 2004. — Vol.100.- V.212-211.

231. Wang, H. Analysis of specialized DNA polymerases expression inhuman gliomas: association with prognostic significance. / H.Wang , S.Wang, Y.Chen, et al.//Neuro Oncol. 2010. - Vol. 12. - P. 679- 686.

232. Ward, S. Immunotherapeutic potential of whole tumor cells / S. Ward // Cancer immunol immun. -2002. — Vol. 51.-P. 351 -35.

233. Wen, P. Y.Malignant gliomas in adults/ P. Y.Wen, S. Kesari // N. Engl. J. Med.- 2008. Vol. 359. - P. 452- 507.

234. Wood, J. R. The prognostic importance of tumor size in malignant glioma: a computed tomographic sudy by the Brain Tumor Cooperative Group / J. R. Wood, S. B. Green, W. R. Shapiro // J. clin oncol. 1988.- Vol. 6. - P. 338 -343.

235. Yamaji, K. Current Topics on Cytapheresis technologies IK. Yamaji, H. Tsuda, H. Hashimoto // Ther apher. 2001. - Vol. 5, № 4. - P.287-292.

236. Yoon, D. J.Intratumoral Therapy of Glioblastoma Multiforme Using Genetically Engineered Transferrin for Drug Delivery / D. J.Yoon, B. H.Kwan, F. C.Chao // Cancer Res. 2010. - Vol. 70. - P. 4520- 4527.

237. Zimmermann, M. Endotoxin adsorbent based on immobilized human serum albumin / M. Zimmermann, K. Busch, S. Kuhn et al. // Clin chem lab med. 1999. - Vol. 37.-P. 373-379.