Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гемофильтрационное лечение острой почечной недостаточности у больных реанимационного профиля

СИ

А1ИНИСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

КАЗАКОВ Игорь Витальевич

УДК 616.61-008.04-036.11-08-039.35 .-[615.38.015.2: 615.246.2]

ГЕМОФИЛЬТРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РЕАНИМАЦИОННОГО ПРОФИЛЯ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Институте общей реаниматологии АМН СССР (директор — профессор В. Н. Семенов) и на кафедре нефрологии (заведующий кафедрой — д. м. н., профессор В. М. Ермоленко) Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей МЗ СССР (ректор-профессор В. В. Гаврюшов).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Семенов, кандидат медицинских наук В. С. Тимохов.

Официальные оппонент ы:

доктор медицинских наук профессор Н. Е. Буров, доктор медицинских наук профессор X. X. Хапий.

Ведущая организация — Главный военный клинический госпиталь им. Н. Н. Бурденко.

Защита состоится « ... ».......1991 г.

в «... » час на заседании специализированного совета

К-074.35.01 Научно-исследовательского института лазерной медицины МЗ СССР.

Адрес: 121165, Москва, ул. Студенческая, д. 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИЛМ МЗ СССР.

Автореферат разослан « . . . ».....1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета

НИИЛМ МЗ СССР доктор медицинских наук,

профессор В. И. Козлов

jj ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

• 1 < ■ •!Л . t

■-•—-Актуальность проблемы. Острая почечная недостаточность (ОПН) остается до настоящего времени важной клинической проблемой в современной реаниматологии (В.А.Неговский, Э87). У больных, находящихся в критическом состоянии и составляющих основной контингент отделений реанимации, это грозное осложнение встречается в 60-75/1 случаев,и в половине из них требуется применение внепочеч-ных методов очищения крови (Р.И.Ковикова и соавт., 1989; с.м. KjelXstrand, 1983; J.Kindler at al., 1985; Ь.Lachein, 1987). Основным методом заместительного лечения ОПН остается гемодиализ, несмотря ка ограниченный спектр удаляемых веществ и большую частоту возникновения опасных расстройств кардиогемодинамики (Г.П. Кулаков, 1983; М.К.Неймарк, 1989; v.?,'izentann, 1981; I.D.Conger, 1983). Гемофильтрация (ГФ)"является альтернативой гемодиализу, превосходит его по спектру удаляемых веществ, реже сопрововдает-ся кардиоваскулярными осложнения?.!!! и таким образом-более подходит к условиям лечения" больных с ОПН, в патогенезе которой важную роль играет накопление продуктов цитолиза, протеолиза и неполного распада белка, составляющих основу для формирования полиорганной недостаточности (В.С.Тимохов и др., 1974; G.Gurreri et al., 1980; C.A.Beildanua, 1983; P.Kraraer, 1985; P .Havrer et al., 1981).

Гемофильтрация - конвекционный метод очищения крови, основанный' на ультрафильтрации через высокопроницаемые мембраны большого количества жидкости и синхронным замещении удаленного фильтрата эквялйбрированным раствором солей и глюкозы как непременного условия качественного очищения и сохранения жидкостного баланса (b.W.Henderson, 1967; Е.Quellhorst et al., ,1976; P.Kramer et al., 1977). Опыт применения гемофильтрация при ОПН только накапливается, в нашей стране этот метод лечения практически не применяется'.

-г -

Оценки эффективности РФ у больных ОПН, в том числе и полиорганной недостаточностью, противоречивы, возможности метода часто недооцениваются, неясны перспективы его развития. Все сказанное свидетельствует о своевременности и актуальности предпринятого нами исследования возможностей лечения крайне тяжелой категории больных с помощью гемофильтрации. .

Цели и задачи исследования. Основным предметом настоящего исследования являлась апробация и внедрение гемофильтрации в реаниматологическую практику, определение ее эффективности в выведении веществ о различной молекулярной массой и анализ подученных результатов на основе кинетического моделирования.

При апробация и внедрении метода были поставлены следующие задачи:

1. Выработать принципиальные схемы экстракорпоральной циркуляция и замещения для постоянной и интермиттярующей гемофильтрации без использования специальной аппаратуры.

2. Разработать состав заметшего рдсгвора из простых официальных растворов, выпускаемых больничными аптеками«,

3. Наметить пути рационального применения антикоагулянтов для каждого способа гемофильтрации.

4. Апробировать простейшие способы контроля жидкостного баланса при интермиттирующей и постоянной гемофильтрации. .

5. Выявить оптимальные сосудистые доступы.

6. Определить ыедяко-тактические преимущества метода.

При определении эффективности гемофильтрации были поставлены оледующие задачи:

1. Изучить при гемофильтрации у больных с ОПН кинетику мочевины и креатинина как классических маркеров группы веществ малой молекулярной массы.

2. {'пучить кинетику олигопептидов средней молекулярной массы

(ОСММ).

3. Оценить эффективность очищения от веществ о относительно большой молекулярной массой, используя в качестве маркера р2~мик— роглобулин (^-м).

' 4. Оценить катаболический эффект процедуры гемофильтрации по генерации мочевины, креатинина, олигопептвдов средней молекулярной массы для обоснования терапии инфузией глюкозы.

5. Изучить усвоение глюкозы для коррекции катаболизма и парентерального питания.

Научная'новизна исследования:

1. Впервые в отечественной реаниматологической практике у больных с тяжелой формой ОПН исследована кинетика веществ малой (мочевина, креатинин}, средней (олигопептидн) и относительно большой ( £2-ю1кР°глобулин) молекулярной массы при лечении интер-маттирующей и постоянной ГФ.

2. В результате научно обоснована тактика применения каздого способа ГО и определены необходимые объемы жидкостного замещения как главного условия эффективности лечения.

3. Установлено, что интермиттирующая Г® характеризуется значительным увеличением катаболизма белка к образованием азотистых шлаков (мочевины, креатинина, олягопептидов средней молекулярной массы), что служит основанием для проведения в ходе процедуры инфузии глюкозы.

4. Показано, что несмотря на состояние стресса, которое свойственно pai ему постагрессивноцу периоду, усвоение глюкозы у больных ОПН вследствие шока близко к нормальному и, таким образом, есть все основания считать терапию инфузйей глюкозы вполне обоснованной. .

Практическая значимость работы. Использованные в работе способы 1Ф без применения-сложного специального оборудоввния открк-

вают возможности качественною лечения тяжелых форм ОПН у больных с полиорганной недостаточностью, а также обеспечения специализированной медицинской помощью пострадавших при массовых поражениях и на этапах медицинской эвакуации.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 3 Всесоюзном съезде нефрологов (1986 г.), III' Национальной конференции по нефрологии с международным участием, Болгария, Варна (1386 г.), 4 Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов, Одесса (1989 г.), 2-х Международных симпозиумах по реаниматологии, Москва (1986, 1989 гг.).

Публикации и внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы опубликованы в 12 печатных статьях. Результаты работы апробированы и внедрены в рабо!у отделений реанимаций и гемодиализа больницы им. С.П.Боткина, В1НЦ МЗ СССР, МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Центральной республиканской клинической больницы, г.Уфа.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 202 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 10 отечественных и 245 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, методы лечения, методы исследования

Наш материал включает 48 больных (28 ьужчин, 20 женщин), средний возраст которых составлял 32,0±2,0 (12-80) лет. Из 48 больных - 28 были переведены в больницу им. С.П.Боткина, 20 больным, в связи с их нетранспортабельностью лечение проводилось непосредственно не месте, т.е. в других стационарах г. Москвы.

В основном это были больные с тяжелыми и крайне тяжелыми фор-маки 01111, из них 35 были с полиорганной недостаточностью: у 15

Таблица I

Этиология и результаты лечения болышх о ОПН

I Этиология ! Кол-во ; больных j [ Кол-во [ умерших

I. Сепсис (генитальный, уросепсис, интра-операционный, влажная гангрена, гнойный медиастенит) 12 7

2. р8бдомиолиз (позиционный, травматический, мвриевый) 10 2

3. Острые отравления и лекарственные интоксикации 12 I

4. Специфическая генерализованная инфекция 7 I

5. Другие причины 7 5

Всего 48 16

из 24 больных острым респираторным дистресс-синдромом проводилась ИВЛ; у 27 была острая сердечно-сосудистая недостаточность, у 21 -кома, степень неврологических нарушений которой, оцениваемая по шкале "Glasgo" , не превышала 4-6 баллов, у II больных - печеночная недостаточность. Умерли 16 человек (33,3$), причем у 6 ОПН разрешилась и восстановился диурез. Летальный исход был обусловлен прогрессированием основного заболевания и развитием полиорганной недостаточности.

йнтермиттирувщую гемофильтрацию (ЮТ) применяли у 36 больных. Всего проведено 80 процедур с общим объемом фильтрации 3200 кг и продолжительностью 477 часов. Схематически ИГ® можно представить в виде эяст-ткорпоральной циркуляции о перфузионным насосом, линии замещения и линии отвода фильтрата с перфузионными насосами, гравиметрического и волюметрического контроля жидкостного баланса с использованием прикроватных весов Pi-01 "'Gainbro" (Швеция) и торзионных йесов. При проведении ИП> использовались гемофильтры FH-77 , РН-88 , "Garabro" (Швеция), Amiсои Д-30, "Araloon"(Гол-

ландия), F-40 , F-60 "Fresenius" (ФРГ).

Постоянную артериовенозную гемофильтрацию (ПГФ) применяли у 14 больных, всего проведена 21 процедура о общим объемом фильтрации 1000 кг и продолжительностью III9 часов. Принципиальной особенностью является спонтанная фильтрация и замещение без использования перфузионных насосов. При проведении ПГФ использовали ге-мофильтры FH-55 , №66 "Gembro" (Швеция), AV-400, AV-600 "Fresenius " (ФРГ)РАЫ-250 "Asahi" (Япония), Filtrai AN-69S "Hoe-pal" (Франция).

Сосудистыми доступами для проведения ИГФ и ПР5 служили: ар-териовенозный шунт Soribner или Ramirez .

Замещение выполнялось в основном пакетированными растворами НР-12 , нр-22 , НР-23 "Фрезениус" (ФРГ), а также разработанным нами раствором, включающим: ЫаС1 0,89? - 2,400; NaHCOg 4% -200,0; KCl 3% - 22,0; CaClg 10^-7,0, IígCl2 -1,0, глюкоза - Ь% - 200,0; осмолярность - 298 мосм/л.

Ангикоагуляцию проводили при ИГФ бодюсным или постоянным введением гепарина в дозе 20-25 тыс. ИЕ с помощью перфузора "Braun" (ФРГ). При ПГФ гепаринизацию осуществляли только постоянным введением гепарина в дозе от 3-5 до 10-20 ИЕУчас/кг массы тела.

Мочевину исследовели уреазным методом, креатинин - реакцией Яффе на анализаторах "Beckman" (США), ОСММ - методом гельфильтра-ции на сефадекое G-- 15 (Швеция) с последующей спекгрофотометри-ей на спектрофотометре СФ -24. • инсулин, С-пептид опреде-

ляли стандартными.радиоиммунными наборами фирмы "Parmacia" (Швеция); глюкозу исследовали полярографическим и оксидазным методом ил affijiHuûTope глюкозы фирмы "Becknan" (ClIiA). Исследование триг-лицеридов провидено по методике Wahlefeld (1974 Г.), а холесте-риая - по методике Deed п., Liegenhorm J. (1982 г.). На основе этих данных выполнен клинический анализ с использованием однопу-

ловой модели для мочевины, ОСММ, , С-пептида и 2-х пуловой

модели для креатинлна. Весь цифровой материал обработан статистически с использованием критерия Стьвдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ' "

Кинетика мочевины при лечении ОПН интер^иттирующей и постоянной гемоФильтрацией представлена в табл. 2.

Концентрация мочевины в плазме к началу ИГО была существенно повышенной и составляла в среднем 40,3±2,3 (4,9 - 110,0) ммоль/л, за исключением одного пациента с острой дистрофией печени, у которого лечение было начато при нормальном содержании мочевины в крови. Тотальный пул достигал 1966±136 (220-6600) ммоль и в 9 раз превышал этот показатель у здоровых. При ИГО со скоростью 115,7* ¿6,5 (26,6-250,0) мл/мин и продолжительностью 6,45±0,21 (2,5-11) часов обменивали в среднем 41,3±2,0 (8,0-84) кг, или 0,99*0,03 (0,15-1,46) всей жидкости содержащейся в теле. При концентрации мочевины в фильтрате 25,5±1,7 (8,1-58,1) ммоль/л за процедуру ИГО удалялось с фильтратом (пул элиминации) Ю53±Ю4 '(180-4914) ммоль, или 60 г, т.е. 2-3 суточные нормы генерации мочевины. Общее количество удаленной мочевины достигало 0,53±0,03 (0,37-1,0) тотального пула. Такие результаты можно признать удовлетворительными, поскольку в теле к концу процедуры оставалось П64±46 (189-1650) ммоль мочевины, из них как показывают рассчеты 251,5*58,0 (20,0-1143,0) ммоль мочевины образовалось во время процедуры. Концентрация мочевины в плазме к концу ИГФ уменьшилась вдвое и достигла 23,8±1,Т (4,2*50,0) ммоль/л, что считается безопасным уровнем. Между количеством замещенной жидкости (индекс замещения) и количеством удаленной мочевины (индекс очищения) зыявлена достоверная, ^но слабея корреляция ( г = + 0,28^0,06; Р '< 0,05; п = 55), которая объясняется замедленным массопереносом мочевины в связи с шоковыми нарушениями микроциркуляции у больных с ОПН.'

Перед началом IIГФ концентрация мочевины в плазма была достоверно повышенной и составляла 25,6±1,6 (8,0-56,0) ммоль/л за исключением 2-х больных с зкдогокоемией и газовой, гангреной вследствие травматического рабдомиолиза, тотальный пул мочевины дости гал I288±II5 (104-3528) ммоль (Р <0,001). При скорости ПГф -16,6^0,9 (5,9-29,1) мд/мин за 24 часа обменивали 21,0±1,6 (4,042,0) кг жидкости, или 0,48^0,03 (0,16-1,0) всей жидкости, содер жащейся в теле, что полностью соответствовало условиям лечения гиперкатаболизированных больных (индекс замещения). С фильтратом за сутки удалялось 521±73 (40-153) ммоль мочевины, или 0,43*0,04 (0,04-1,15) тотального пула (индекс очищения). Концентрация моче вины в плазме к концу оуток уменьшилась до 21,7±1,7 (5,7-50) ммоль/л, резидуальный пул достиг 1033^100 (193-3024) ммоль, из них, как показывают расчеты, 487±44 (112-658) ммоль мочевины генерировалось за 24 часа. При таком лечении практически у всех больных концентрация мочевины к концу суток снижалась и далее поддерживалась на безопасном уровне в течение всего периода анурии. Зависимость между обменом жидкости (индекс замещения) и выведением мочевины (индекс выведения) была более четкая, чем при ИГФ ( г - + 0,76*0,07; п » 34; Р < 0,01), подтверждая тем самым преимущество малой скорости фильтрации у тяжелых больных. Скорость генерации мочевины в ходе И1Ч} была существенно выше, чем в период мевду процедурами, и составляла соответственно 0,79±Р,С ммоль/час/кг массы тела и 0,18±0,02 ммоль/час/кг массы тела (Р < 0,001). При ultt скорость генерации мочевины во время процедуры и между ниш не отличалась. Таким образом, есть основание считать, что ЮТ обладает катеболическим действием.

Кинетика креатинкна при лечении ОНН интермиттируюшей и поете янной ГФ представлена в табл. 3. Концентрация креатинина в плазме к началу ИГО составляла 953±54 (87-2280) мкмоль/л. тотальный

пул к атому времени достигал 38860±2830 (3224-136840) мкмоль. При ИГО,-проводившейся со скоростью П5,7±6,5 (26,6-233,3) мл/мин за 6,45±0,21 (2,5-11) часов обменивали 41,3±2,0 (8,0-84,0) кг жидкости или 0,99±0,03 (0,15-1,46) всей жидкости, содержащейся в теле. После процедуры концентрация креатинина в плазме снизилась до 429±36 (96-2010) (Р< 0,001) мкмоль/л, а резадуальный пул уменьшился до 18674±201 (3744-68399) мкмоль (Р < 0,001), но как показывают расчеты, за время ИМ образовалось 15661±40 (662-40889) мкмоль креатинина. При концентрации креатинина в фильтрате 750,0± ±12,0 (102-1630) мкмоль/л, удалялось 33866±5960 (3060-84840) мкмоль креатинина, а индекс очищения составил 0,87^0,05 (0,09-1,69). Между индексами замещения и выведения выявлена прямая достоверная зависимость с г = + 0,97^0,02; п= 40; Р < 0,05. Перед началом ПГФ концентрация креатинина была достоверно увеличена до 458±39 (71-930) мкмоль/л, а тотальный пул достигал 20648± ±2390 (845-61965) мкмоль. При скорости П1Ф - 16,0^0,9 (5,9-29,1) мл/мин за сутки обменивали 21,0±1,6 (4,0-42,0) кг жидкости, или 0,48±0,03 (0,15-1,0) всего объема воды, содержавшейся в теле. В результате концентрация мочевины к концу суток ПГФ снизилась до 369±42 (62-790) мкмоль/л, а резидуальный пул уменьшился до 14600± ±2066 (627-41395) мкмоль, из них вновь генерировалось 6690±980 (423-27291) мкмоль креатинина. С фильтратом за сутки элиминировалось Н550±350 ( 748-30030) мкмоль, или 0,56±0,11 (0,13-1,47) тотального пула креатинина. Между индексами замещения и выведения установлена трямая тесная связь ( г = + 0,78±0,06; п ■= 30; Р < 0,01). Процедура ЮТ обладает выраженным катаболическим действием, так скорость генерации креатинина во время ИГФ составляла 37,72±3,32 (1,5-128) мкмоль/час-кг майсы тела и достоверно отличалась от скорости генерации креатинина между процедурами (Р < 0,001). •

Таким образом, вопреки существующее мнению о низкой эффективности метода в выведении мелкомолекулярных метаболитов (de Fremont J.Б. et al., 1983; Wizemann V., Rawer P., 1981), установлено, что при условии замещения соответствующего количества жидкости может быть получен достаточно хороший лечебный результат как с помощью интермиттируюией, так-и постоянной ТФ.

Кинетика олигопептидов средней молекулярной массы при интер-миттиоттошей гемоФильтрапии у больных о ОПН. Анализировались результаты определения с 10 по 16 фракцию, включающих вещества до 10000 дальтон (табл. 4).

Содержание олигопептидов в 13 фракции олюата' было самым высоким и соотавляло 948*94 усл. ед. Содержание олигопептидов II, 12, 14 и 15 фракций было всегда заметно ниже, однако самым малым было содержание 10 и 16 фракций, которые встречались не у всех больных. Общая концентрация ОСШ к началу ШЕ> составила в средне?. 2939*260 ( 790-7553) усл. ец., что было существенно вше по сравнению со здоровыми (Р < 0,001), а тотальный пул достигал 53873* ±4460 (I5040-I22736) усл. ед. Обменивая за ИГФ 0,89 -всей жидкости тела: удалялось за процедуру 53272*5934 (II264-I23023) усл. ед. или 0,99*0,06 (0,17-1,60) тотального пула ОСШ. Концентрация ОСШ в плазме после W уменьшилась до 1293*173 (608-4833) усл. ед. (Р < 0,05), а резидуальный пул составил 23662*3448 (10335-76724) усл. ед., и образовалось во время процедуры 23061*3250 (6052-6I96I) усл. ед. ОСММ.

Описанные пропорции в величине 10-16 фракций ОСММ плазмы крови сохранялись и после К>, но величина их стала в 2-2,5 раза меш ше, при этом 13 .фракция составляла 384*43 (100-800) усл^ ед. (Р < 0,001). С фильтратом удалялись равномерно все фракции олигопептидов, причем .самым высоким было содержание олигопептидов 13 фракции; равное 431*49 (200-900) усл. ед.

- Ii -

Меэду количеством обмениваемой жидкости и выведением ОСШ о фильтратом нвйдена прямая достоверная корреляция ( г = + 0,62± ±,0,08; Р < 0,01; п = 27). Скорость генерации ОСШ во время ГО в 8,2 раза превосходила скорость генераций ОСШ между процедурами, что также свидетельствует о катаболизирующем действии ГО.

Таким образом, гемофильтрация является наиболее эффективным методом лечения интоксикации ОСШ,. при этом наши данные согласуются С результатами von Herrath Н. et al. (1977), Funk-Brentano J.L. (1974) которые показали хорошее выведение ОСШ при ГФ. Как и Purst р.(1973), мы нашли, что различные фракции UCMM удаляются из организма практически с одинаковой окоростыо, так что их содержание в плазме крови я фильтрате остается в тех же самых пропорциях. Вместе о тем ИГО сопровождалась генерацией существенно большого количества ОСММ, однако как предполагает Henderoon L.W. (1978), некоторая часть их может перемещаться из внутри- во внеклеточное пространство.

Кинетика ПРЯ лечении ОПН интермиттируюшей и постоян-

ной ГФ. Концентрация при ОПН была достоверно повышенной

и составляла 18,7±Е,3 (1,1-41,3) мг/л, тотальный пул достигал 324±22 (19-741) мг и в 10 раз превышал этот показатель у здоровых. При скорости ГФ - 8,6^0,4 (3,5-14) кг/чао за процедуру продолжительностью 5,9±0,2 (2,5-10) чао обменивали 48,8±1,9 (21-84) кг, или 1,13^0,05 (0,66-1,49) всей жидкости содержащейся в теле больного. При концентрации в фильтрате - I,73*0,18.(0,1-6,1) мг/л общее ыведение достигало 85,6±1,6 (4,2-372,1) мг, а индекс очищения составлял 0,41^0,04 (0,16-0,67). После процедуры ИГО концентрация р2~м Достоверно снижалась до 12,1^0,8 (1,7-26,9) мг/л, резидуальный пул составлял 238±19 (14-448) мг (Р < 0,01) (табл. 5). Между индексом очищения и индексом замещения найдена достоверная прямая связь ( г = + 0,38±0,14; п = 32;'Р < 0,001),

показывающая, что величина жидкостного замещения шоаА оарзяелэн-ное значение для удаления веществ 'полипептидной природы.

Перед началом лечения ПГФ концентрация /?2—ы. в плазме была существенно повышенной, достигала 39,2±9,3 (16,6-70,7) мг/л, тотальный пул /jg~M составлял 777±91 (249-1545) мг. При ПГФ со скоростью 0,523±0,073 (0,176-1,166) кг/час за сутки обменивали 12,42^0,12 (4,24-128,0) кг, или 0,19^0,03 (0,10-0,57) всей жидкости содержащейся в теле пациента. С фильтратом уделялось за сутки 162,7±20,2 ( 80,5-291,2) мг /Jg-М , или 0,20^0,03 (0,08-0,48) тотального пула. Концентрация /^-м к концу суток снизилась до 32,5±6,3 (9,3-73,7) мг/л, резидуальный пул составил 680±124 (167-12,53) мг (твбл. 5). Таким образом, столь явное несоответствие между большим объемом гемофильтрации и относительно малым выведением /?2"-м при ЮТ обусловлено как частичной задержкой молекул

на мембране гемофильтра (Kaiser I. et al., 1987; Оно T. et al., 1986), так и замедленным перемещением его в организме вследствие шока. При малой окорости фильтрации во время ПГФ удаление ß'g-u пропорционально объему замещенной жидкости.

Следовательно ОПН сопровоадается накоплением больших количеств jSg-м и выведение его в значительной степени определяется способом П.

Уовоение глюкозы, содержание в крови инсулина. С-пептида. триглицеридов и холестерина при гешФильтрации у больных с ОПН

К началу лечения ИГФ концентрация глюкозы в плазме оыла достоверно повышена, составляла 6,7±0,5 (1,7-19,3) ммоль/л, исходная величине пула достигала 02,0±7,2 (57,2-208,0) ммоль. В процессе гемофильтрации с 48,1±2,4 кг замещающего раствора введено 2000± ±333 ( 284-6460) ммолЬ'глюкозы. После процедуры ИГФ с 50,2±2,5 кг. фильтрата удалено 031±129 (84-2459) миоль глюкозы с концентрацией ее в фильтрате равной 25,2±2,7 (2,9-59,3) ммоль/л. В плазме к

концу ИГФ концентрация глюкооы• повнсилась до П (4,о-.' /У'

ммоль/л (Р < -0,001), а пул глюкозы увеличился до 245*34,6 (80 -701) ммоль (Р < 0,001). Количество усвоенной глюкозы составляло 1093*200 ( 75-4376) тюль.

Содержание в плазме инсулина в начале ИГФ было увеличено до 293*84 (21-1500) пмоль/л. ГФ и вливание богатого раствора с глюкозой привели к увеличению концентрации в плазме инсулина до 690* 103 (68-1500) пмоль/л. При концентрации инсулина в фильтрате -109,0*13,7 (15-318) пмоль/л к концу процедуры удалено 4802*322 (516-19437) пмоль. ОПН сопровождалась накоплением в организме С-пептвда. Так, в начале ИГО концентрация С-лепгвда в крови составляла 9,06*1,04 (1,83-2323) мкг/л (Р < 0,001) величина пула достигала 151,0*20,5 (33-553) мкг. Под влиянием ИГФ и инфузии глюкозы концентрация в плазме С-пептида поднялась до 13,91*1,21 (1,73-37,60) мкг/л, пул вырос до 246,0*23 (34-639) мкг. При содержании С-пептида в фильтрате - 4,81*0,45 (0,45-13,78) мкг/л выведение его с фильтратом составило 241*27 (18-826) мкг. Исходный уровень триглицеридов у больных с ОПН был повышен до 2,50*0,20 (0,34-5,76) «моль/л (Р < 0,001), в то время как уровень общего холестерина з крови был снижен до 3,24*0,13 ммоль/л (Р < 0,001). Фракция «--лшюпротеин связанного холестерина составляла 0,64*0,06 ымоль/л. [осле ГФ уровень триглицеридов в плазме стал значительно ниже. ,70*0,10 (0,31-2,57) ммоль/л (Р < 0,001), в противоположность тому уровень общего и а -липопротеиксвязанного холестерина под-ялся соответственно до 3,50*0,20 (Р< 0,05) и 0,73*0,05 (Р< 0,05). аким образом в результате проведенных исследований было показа-о, что больные ОПН способны усваивать достаточно большое коли-ество глюкозы со скоростью близкой к нормальной. Этому способст-ует усиленная секреция инсулина, концентрация которого в крови эвышалась до значительного уровня, несмотря на выведение части

Таблица 2

Кинетика мочевины при лечении ОПН интермиттирующей и постоянной гемофильтрацией

' Единица !, "fi " \ р ' Показвтел и j и зыеренйя i. Интермиттиру ю-! Постоянная j Р

'_j j щая К' I ГФ_j

1. Концентрация ко- 40,3+2,3 25,6±1,6

чевины в плазме ммоль/л п = 59 п = 4б <0,001

перед^роцедурой _ <0,001 <0,001

2. Тотальный пул ммоль 1966 ± 136 1288 ± 115

п = 55 п =45 <0,001

< 0,001 < 0,001

3. Концентрация мо- 23,8+1,1 21,7+1,7

чевины в плазме т™ь/л n * n <0<05

после ГО < 0,001 >0,1

4. РезидуальныЙ пул ммоль 1164 ± 46 1033 ± 100

; п = 55 n = t-i < 0,01

<0,001 >0,1

5. Концентрация "моль/л 25,5±1,7 22,9±1,7 мочевины сс ' < 0,05 в фильтрате^ n = п 3 44

6. Пул элиминации ммоль ' 1053 ± 104 521 ± 73

_ _________ _ _ n-jrt .001

7. Индекс земеще- 0,99^0,03 0,48^0,03

ния (0r«|/0H2o) пз?4 пячо <0,001

8. Индекс очищения 0,53+0,03 0,43+0,04 • ___(Мф/Мт)______.____ _ _nj,_55_ ____n_=J[ _ _<_0,001_

9. Генерация ммоль 251,5±58,0 487,0+44,0 мочевины • во время ГО ' п = а п я 25

10. Скорость гене- ммоль/ 0,79^0,01 0,28±0,02

рации мочевины час х <0,001

во время KD кг п а 2У+ п я 23

II.Скорость гене- ммоль/ 0Д8±0,02 0,27+0,04 рации мочевины час х

к езду ГО «г Ы Т п = 30 п = б

Таблица 3

Кинетика креатинина при лечении ОПН интермяттирующей и постоянной гемофильтрацией

: | Единица ; н*л\ п р_

Показател п[измерения!^термяттирую-! Постоянная __!* ! чая I® I ГФ

I. Концентрация креатинина в плазме перед ГФ

мкмоль/л 953 ± 54 4 58 ± 39 п = 63 п 4-5

'I Р

<0,001

2. Тотальный пул

мкмоль 38860 ± 2830 п = 63

20648 ± 2390

п = 44

<0,001 >0,1

3. Концентрация креатинина в плазме после ГФ

мкмоль/л 429 ± 36 369 ± 42 п '= 63 п = 33

< 0,001 >0,1

4. Резидуальный пул

мкмоль 18674 ± 201 п а 63

______<0,С01_ _

мкмоль/л 750,0±12,0 п = 63

14600 ± 2066 п = 33 >0,1

<0,05

< 0,001 < 0,001

<0,001

5. Концентрация креатинина в фильтра те

507 ± 41 п'= 44

6. Пул элиминации

мкмоль 33866 ± 5960 п = 63

11550 ± 350 П = 44

7. Индекс замещения -

0,99^0,03 п л 74

~ " ~ ~оТ87±0,05_

п з ©

мкмоль 15661 ± 40 п = 37

0,48±0,03 П а 40

8. Индекс очищения

0,56^0,11 П з 36

6690 ± 980 п = 25

>0,1

9. Генерация креатинина за время ГФ

<0,001 <0,001

10. Скорость гене- мкмоль/ 37,72±3,32

• рации креатинина во время ГФ

час х кг М.Т.

п я.97'

3,88±0,67 п =«25

<0,001

II. Скорость гене- мкмоль/ рации креатинина медцу процедурами

час х кг М.Т.

4,87^0,91 п =35

2,18±1,26. п = 5

>0,1

Таблица 4

Кинетика 0С!.2<! при кнтермиттирушей К> у больных ОПН (п = 32)

1. Концентрация в плазме начальная

2. Внеклеточный пул исходный

3. Концентрация в плазме конечная

4. Внеклеточный пул конечный

5. Концентрация в фильтрате

6. Пул элиминации

7. Индекс замещения (Огф/О^о)

8. Индекс очищения (Ыгф/Мт)

9. Пул генерации в период 1Ф 10..Скорость генерации в"период К

11. Пул генерации в период меяду ГФ

12. Скорость генерации-в период между ГО

• 2939+263 ( 790-7553) ед/0,05 мл 53673+4460 (15040-122736) ед (х 20) 1293+1731 (608-4833) ед/0,05 мл 23662+3448 (10335-76724) ед (х 20) 1359±243 (866-7216) ед/0,05 мл 53272+5934 (11264-123023) ед (х 20) 0,89±0,08 (0,25-1,40) 0,99±0,06 (0,17-1,60) 23061+3250 (6052-61961) ед (х 20)

48,7±7,7 (1,60-152) ед/час/кг М.Т. (х 20) 19577±3027 (6300-41966) ед (х 20)

6,0±1,0 (2,0-9,0) ед/час/кг М.Т. (х 20)

Таблица 5 .

Кинетика /?2.-микроглобулина при постоянной и лнтермиттирующей гемофильтрации у больных ОПН

Показател

и| Единица ¡измерения

М + т

а

Постоянная !Интермиттиру-ГО ; -ювдя ГО

Значение Р

Продолжительность

га

часы

53,6*15,9

(12-120) п = 6

5,9*0,2 < 0(001

(2,5-9,0)

• п = 53

Объем ГФ Скорость Г®

кг/проц кг/сут

12,42*0,12 п = 18

48,8*1,9 п = 53

< 0,001

кг/чао мг/л

0,523*0,073 8,6*0,4 < 0 001 (5,80-15,0)

п = 18 39,2*9,3 а = 8 '

а = 53

18Т7*1Тз .

п = 53

Концентрация в крови исходная

< 0,001

Концентрация в крови конечная мг/л 32,5*6,3 п = 8 ' 12,1*0,8 п = 53 < 0,001

Тотальный пул /?2-м мг 777 * 91 п = .14 324 * 22 ' п = 53 < 0,001

Резидуальный пул кг 680 * 124 ■ п = 13 238 * 19 а = 53 < 0,001

Выведение ^¿-м с фильтратом мг/проц мг/сутки 162,7*20,2 а = 8 85,6*1,6 а = 53 < 0,001

Индекс замещения (Оф/От) 0,19*0,03 а = 14 1,13*и ,05 а = 53 < 0,001

Индекс очищения (Щ/Мт) 0,20*0,03 п = 14 0,41*0,04 а = 53 < 0,001

инсулина с фильтратом. Содержание С-пептида в плазме оставалось высоким после ИГ®, несмотря на значительные его потери с фильтратом, что было связано с секрецией инсулина в ответ на большое количество введенной глюкозы.

выводы

1. У крайне тяжелой категории больных с ОПН, в том числе и . с полиорганной недостаточностью ГФ является высокоэффективным методом детоксикации организма и может применяться как в янтер-ыиттируящем, так и в постоянном режиме в зависимости от медико-тактических условий, состояния гемодинамики и выраженности гиперкатаболизма.

2. Интермиттирующая ГО с обменом 1,0 объема общей воды, содер-' тайся в теле пациента, обеспечивает выведение от 37 до 100$ (в среднем 53$) исходного пула мочевины у больных со средним уровнем катаболизма. Наличие выраженной азотемии (уровень мочевины свкше СО ммоль/л) требует увеличения объема ГС до 1,2-1,4 общего количества воды в организме. :

3. Постоянная .ГС с значительно меньшим обменом общей воды в организме больного (в среднем 0,5 объема) обеспечивает удаление более'40^ исходного пула мочевины и позволяет корригировать азотемию. При гиперкатаболиэме и уровне азотемии свыше 40 ммолъ/л требуется увеличить обмен жидкости до 1-1,5 объема общей воды в организме пациента.

4. Выведение азотистых шлаков зависит от их уровней во внеклеточной жидкости-. Более высокое содержание в ней креатинина у больных с ОПН обусловливает выведение 87$ его исходного пула при интермиттирующей ГС и. 56?! - при постоянной ГФ.'

5. ГС обеспечивает очищение организма отсиигопептидов средней молекулярной массы, при этом выведение их прямо пропорционально зависит от объема удаляемого фильтрата и объема гемофильтрации; так при обмене 1,0 объема общей воды, содержащейся в организме больного удаление олигопептидов достигает 39% исходного пула.

6. ?2 -микроглобулин, накапливающийся в значительном количе-

стае при ОПН, молсет служить маркером веществ с относительно большой молекулярной массой с целью оценки качества очищения крови при ГС. Выведение -мшсроглобулина зависит от способа и количества обмениваемой жидкости; при интермиттирующей ГС- с замещением более 1,0 объема жидкости, содержащейся в теле пациента выводится в среднем 40% исходного пула, в то время как при постоял! ной ГФ с замещением 0,19 объема жидкости, выведение ^ -микроглобулина составляет '20% исходного пула.

7. Процедура интермиттирующей Г5, обеспечивай достаточное удаление азотистых шлаков и олигопептвдов средней молекулярной массы сама по себе способна усиливать катабодические процессы во время ее проведения, что требует дополнительного покрытия энергетических расходов за счет растворов глюкозы, усвояемость которой достигает 50% от введенного количества. '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕЭДАЦИИ

1. ГФ, как альтернативный метод очищения крови, имеет определенные преимущества состоящие з эффективном выведении, удалении веществ средней и относительно большой молекулярной массы, что позволяет рекомендовать этот способ лечения в первую очередь для те^-в^учаев ОПН, когда наряду с обычными уремическими компонентами в патогенезе эндотоксемии большое значение имеют продукты цитолиза и неполной деградации белка, например, при рабдомяолизе, анафилаксии, внутрисосудистом гемолизе, инфекционной токсемии, сепсисе, дистрофии и некротических изменениях в печени.

2. Для квалифицированного выбора способа Гр должны' быть учтены следующие факторы: этиология ОПН, состояние больного, в первую очередь наличие полиорганной недостаточности и особенно расстройств кврякогемодинамики; .масса тела больного, уровень,катабо-. лизма и азотемии, наличие гкперкалиемиа,.с тенге одномоментная потребность з лечении методом;: очшеяия кропи У группы ппкаштов-;

Кнтермиттирунгйл ГФ является интенсивным способом лечения и може? быть рекомендована при большинстве случаев ОПН И многих отравлений, в том числе у больных с большой массой тела, гиперкага-болизмом и высоким исходным уровнем азотемии, гиперкалиемией. Важным условием успешного применения интермиттирующей ГФ является устойчивая кардиогемодинамика. Бри проведений интермиттирующей ГФ с использованием минимума оборудования возрастает трудоемкость лечения и имеется определенный риск для пациента, в связи с чем процедуру рекомендуется проводить только у одного больного.

Постоянную ГС рекомендуется применять у наиболее тяжелой категории больных, в том числе с полиорганной недостаточностью, неустойчивой кардиогемодинамикой, повышенным риском кровотечения. Желательно отбирать для лечения постоянной ГФ пациентов с небольшой массой тела, средним уровнем катаболйзма и азотемии, нуждающихся в больших по объему инфузиях и парэнтеральном питании. Постоянной ГФ можно успиыЮ лечить тяжелые формы гипергадратации, так как в течение суток можно удалить весь избыток жидкости без нарушения гемодинамики. Постоянной ГФ можно лечить одновременно большую группу пострадавших непосредственно в очаге поражения и на этапах эвакуации. Для лечения постоянной ГО не требуется специальная аппаратура и поэтоцу этот метод доступен для применения в любом отделении реанимации и интенсивной терапии, при этом не требуется участия специалиста-нефролога.

Постоянной ГФ не рекомендуется лечить острые отравления и случаи с выраженной гиперкалиемией.

3»,Схема экстракорпоральной циркуляции при интермиттирующей ГФ должна включать гемофильтр с артериальной и венозной кровопро-водяшша магистралями, линию отведения филадрага, линию для принудительного введения заметающего раствора. В каждой магистрали должен бить сегмент для насоса Для увеличения скорости ГО можно

параллельно соединить два гемофильтра с покопаю У-образных магистралей. Для' постоянной ГФ необходимо использовать предельно короткие кровопроводяшие магистрали (длиной 25-30 см) без перфузи-рнного сегмента и венозной пузырьковой камеры с отводами для ин-фузии гепарина и замещающего раствора. Гемофильтр должен бить с

о

малой площадью мембраны (0,4-0,6 м ), малой длины, с атромбоген-ной и высокобиосовместимой мембрйной из полиакрилонитрила или по-лисульфона. К корпусу гемофильтра присоединяют стерильный отвод и герметичный пластиковый контейнер для сбора и измерения фильтрата.

4. Наиболее рациональным сосудистым доступом для обоих способов ГФ мы считаем прямой артериовенозный шунт в нижней или средней трети предплечья, предложенный Рамиресом и только в исключительных случаях возможно использовать сосуды нижней трети голени и тыла стопы. По сравнению с катетеризацией крупных сосудов по Се льдин геру с введением специальных диализных катетеров техника шунтирования безопаснее, всегда обеспечивает устойчивый кровоток на протяжении всего времени лечения. •

В связи с повышенным риском кровотечения у больных ОПН, необходимостью антикоагулянтной терапии шоковых расстройств микроциркуляции и реологии крови, а также в связи с применением геио-фильтров с большой пловддью мембраны для высокопоточной ГФ необходимо использовать: а) постоянный способ инфузии гепарина с применением шприцевого дозатора или закрытой (без воздуховода) ш-фузионной системы; б) стандартизированные препараты гепарина с высокой активностью;, в) в артериальную магистраль ентязгрегаты, такие как курантял (дипиридомол) в дозе 5-10 мг/час, трен тал 50 мг/час, простэгландин Б, I мг/час, что позволяет уменьшить дозу гепарина примерно в два раза и поддерживать устойчивую функцию гемофильтра.

Следует избегать введения через систему гемофильтра различных лекарственных растворов, препаратов для парэнтерального питания, крови и кровезаменителей.

5. Объективная оценка результатов лечения Г9 больных ОПН мо-йет быть получена только при условии использования метода кинетического моделирования, основанного на принципе баланса удаляемых веществ.

6. Для адекватного очищения необходимо обменять при интермит-тирующей Гй от 1,0 до 1,4 количества жидкости, содержащейся в теле ..ациента, при постоянной Г2 - 0,5 всей жидкости в теле пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гемофкльтрация и гемодиализ в лечении пациентов с тяжелой формой острой почечной недостаточности // Материалы международного симпозиума: Итоги и перспективы развития современной реаниматологии / в соавт. Тимохов B.C. - М., 1986. - С. 109.

2. Пролонгированная спонтанная гемофильтрация с перорвльным замещением при лечении почечной недостаточности // Тезисы доклада на 3 Всесоюзном съезде нефрологов / в соавт. Тимохов B.C., Кулаков Г.П.-, Меликян A.M., Стелмакоз Б.Г. - Киев, 1986. -

С.168.

3. Хемофилътрацията в лечението на острата бъбречна недостаточном // Совсем. мед. / в соавт. Кулаков Г.П., Тимохов B.C. -1987, 36,. li 10. - С.5-7 (Болгария).

4. Лечение гинергидратации и отека легких при острой почечной недостаточности постоянной артериовенозной гемофильтрацией // Терапевтический архив / в соавт. Тимохов B.C., Филипцев Г.п. - 198?, & 10. - С.61-63.

Баланс мочеышы при лечении острой почечной недостаточности 1члсф!Л1Л'рацией // Терапевтический архив / в соавт. К/леков

Г.П., Тимохов B.C., Горбунов В.В., Семавин И.2., Лзизов Ю.Х - 1988, №. 8. - С.91-96.

6. /32-микроглобулян как показатель очищения крови при лечении острой почечной недостаточности гемофильтрацией: Краткий обзор литературы и результаты собственных исследований // Терапевтический архив / в соавт. Тимохов B.C.', Торицина Л.К., Гор бунов В.В., Аметов A.C., Семенов В.п., Азизоз Ю.М., Семавин И.Е. - 1989, № 7. - C.I0I-I07.

7. Кома у больных острой почечной недостаточностью'(ОПН): результаты лечения гемофильтрацией // Материалы международного симпозиума: Центральная нервная система и постреанимационная патология организма / в соавт. Тимохов B.C. Ы., ISS9. - С.226.

8. Лечение гемофильтрацией (ГФ) острой почечной недостаточности шокового происхождения // 17 Всесоюзный съезд анестезиологов-реаниматологов / в соавт. Тимохов B.C., Азизов D.M. - Одесса, 1989. - С.509-510.

9. /?2 -микроглобулины - показатель гемофильтрационного очищения • крови при острой почечной недостаточности // IУ Всесоюзный

съезд анестезиологов-реаниматологов / в соавт. Тимохов B.C., Торицина Л.К. - Одесса, 1989. - С.383-384.

:0. Усвоение глюкозы, содержание в кроЕИ инулина, С-паптида, тря-глицеридов и холестерина при гемофильтрации у больных острой почечной недостаточностью // Клиническая медицина / в соавт. Тимохов B.C., Семавин U.E., Смирнова Е.М., Горбунов В.Б. -1989, » II. - С.101-105.

1. Выведение ^-микроглобуляна при постоянной я интермиттирующей гемофильтрации // Урология и нефрология / в соавт. Tia-.oxob B.C., Торицина Л.К., Аметов A.C., Семавин И. , Азизоа Ю.Г.;., Горбунов В.В. - 1989, S 5. - С.47-50.

2. Возможные пути формирования пуля ккслотсрастсоримой фрвяш

■ ?А -

илазын Ну.-;-. I -.ошнх. разлитыы знойным перитонитом // Тер. архив / в соавт. Ю.М.Азпзов, И.Е.Семавин, И.Л.Нуадин, И.М.Ма-карпев. - 1990, № 2. - С.99-104.

Подписано к печати 25.02.91 г. Тираж 100, зак. 199 . Типография МЮ СССР