Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Гемофагоцитарные лимфогистиоцитозы у детей

РГБ ОД

1 1 ОПТ £53

На правах рукописи

НОВИЧКОВА Галина Анатольевна

ГЕМОФЛГОЦИТЛРНЫЕ ЛИМФОГИСТИОЦЙТОЗЫ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

14.00.29 - Гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в НИИ детской гематологии Минздрава РФ на базе Российской детской клинической больницы, Москва; Морозовской детской клинической больницы, Москва; госшггаш Св. Лины, Вена, Австрия.

Научные руководители:

Ведущее учреждение

Даучньгй Центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится 02 сентября 1999 года на заседании диссертационного совета д.084.61.01. в НИИ детской гематологии Минздрава Российской Федерации (117513, Москва, Ленинский проспект, 117).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии.

Автореферат разослан________1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских паук, профессор С.Г. Осипов

доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН кандидат медицинских наук

А.Г. Румянцев М. Л. Милков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

И. Б. Резник

Е. А. Лукина

/ с-'

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Гисгиоцитарные синдромы у детей довольно разнообразны, трудны доя диагностики и лечения (Лукина Е.А., Козловская АС., 1990-1991; Колосов П.В., Махонова Л.А., 1994; Минков M.JI., Румянцев А.Г., 1992-1995). В последнее время среди них выделился новый и практически неизученный вариант - гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ). Выяснились его относительная распространённость: 1,2 на 1.000.000 детей до 15 лет и 1 на 50.000 новорожденных; многообразие форм (первичный, генетически детерминированный и вторичный, ассоциированный с различной патологией); гетерогенность клинических проявлений (в круг дифференциальных диагнозов включаются различные инфекции, опухоли, гемолитические и апластические анемии, аутоимунные заболевания, другие варианты гистиощггозов); быстро прогрессирующее течение; крайне низкая эффективность используемых методов терапии, а также очень высокая летальность (G.Janka, 19831998; М. Arico, 1994-1996). Важно отметить, что ГЛГ практически не известен врачам, в том числе неонатологам, специалистам по раннему детству и гематологам, под наблюдение которых на первых этапах болезни попадают эти дети. Наиболее изучен ГЛГ в Швеции, Франции, Англии и Японии (J. Henter, 1991-1998; A. Fischer, 1985-1998; W. Hirst, 1994; S. Imashuku, 1994-1998). Однако в целом освещённость проблемы ГЛГ в литературе недостаточна, а в России опубликовано лишь несколько работ, посвященных вопросам диагностики и лечения ГЛГ (М. Л. Минков, В. М. Чернов, 1995-1997). Поэтому оценить распространённость ГЛГ во многих странах и особенно в России практически невозможно. Между тем само по себе распознавание ГЛГ не сопряжено с необходимостью использования особых диагностических технологий.

Важно отметить, что все обсуждаемые проблемы в наибольшей степени актуальны для первичного (семейного и спорадического) ГЛГ. Недостаточно изучепным является и ГЛГ, ассоциируемый с инфекциями, иммунодефицитами, опухолями, аутоимунными заболеваниями. Диагностика его при названных заболеваниях довольно сложна, но ещё труднее разграничить первичный и вторичный варианты ГЛГ. Так, некоторые вирусные инфекции способны не только манифестировать генетически детерминированный ГЛГ, но и обусловить развитие вторичного ГЛГ. Разработанный Международным Обществом по изучению

гистиоцитарных болезней лечебный протокол "НЦН-94" для первичного ПН', основанный на комбшшроиаином лечении эгоиозидом и иммуносупрессивными препаратами широко используется с 1994 года во многих странах мира Его применение позволило увеличить продолжительность жизни и улучшить её качество у больных с ПГЛГ. Однако протокол "НЫ1-94" принципиально не улучшает конечные исходы ГЛГ и несомненно нуждается в усовершенствовании. В России опыт по использованию протокола "НЬН-94" по существу отсутствует. Аллогенная трансплантация костного мозга (ТКМ), признанная в качестве единственно радикального метода лечения ГЛГ, недостаточно апробирована в гематологической практике многих стран, а в России до 1997 года не проводилась (Е.Д. Пашанов, А.А. Масчан, 1998).

Достаточно сложен выбор лечебного метода при вторичном ГЛГ, поскольку последний может подвергаться обратному развитию по мере успешного лечения ' основного заболевания, но нередкостью являются и ситуации, когда приходится прибегать к проведению химиотерапии и даже ТКМ, предназначенных для лечения первичного ГЛГ. Все неизученные аспекты проблемы ГЛГ явились основанием для проведения данного исследования.

Цель работы.

Целью исследования является изучение клинико-лабораторных проявлений ГЛГ, выделение его диагностических критериев и оценка эффективности современных методов терапии (протокол "НЬН-94" и ТКМ).

Задачи исследования.

1. Проанализировать и описать клинико-лабораторные проявления различных в идо; гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов у детей.

2. Выделить основные и дополнительные диагностические критерии ГЛГ, провести дифференциальную диагностику первичного и вторичного ГЛГ.

3. Изучить особенности течения первичного ГЛГ.

4. Оценить преимущества и лечебные возможности протокола "НШ-94" при первичном ГЛГ в сравнении с другими химиотерапевтическими программами.

5. Оценить роль аллогенной ТКМ в лечении первичного ГЛГ.

Научная новизна.

Впервые в России предстаалея опыт клинико-лабораторных исследований репрезентативной группы больных с первичным ГЛГ. При этом показано, что наиболее частыми проявлениями этого малоизвестного заболевания являются не только

лихорадка и гепатоспленомегалия, но и поражение ЦНС. Выделены лабораторные критерии ГЛГ, среди которых наиболее частыми оказались 2-х и 3-х ростковая цитопепия, гипертрнглицеридемия, прямая гипербилирубинемия и гипофибрипогенемия. Выяснилось, что все названные лабораторные изменения, кроме гипофибриногенемии, выявляются по меньшей мере у 80% больных. Показано, что у большей части больных обнаруживается значительное повышение содержания активированных лимфоцитов и снижение количества Ж-клеток в периферической крови. Впервые установлено, что гемофагоцитоз, будучи обязательным критерием ГЛГ, не обнаруживается у 1/3 больных в дебюте достоверного ГЛГ. На более поздних этапах болезни он выявляется существенно чаще. В данной работе впервые показано, что неврологический симптомокомплекс выявляется в дебюте ГЛГ у половины больных. Эти данные существенно превышают сведения о его частоте (30%), приводимые в литературе. Более того показано, что именно неврологическая сиптоматака определяет тяжесть состояния у отдельных больных с ГЛГ, особенно на этапе реактивации процесса.

Впервые в России при первичном ГЛГ апробирован протокол "НЬН-94". Показано, что этот метод не является радикальным, но позволяет существенно улучшить качество жизни детей на протяжении относительно длительного времени, необходимого для подбора оптимального донора с целью проведения ТКМ. В данном исследовании представляется первый опыт алогенной ТКМ при первичном ГЛГ в России. Принципиально новым является проведение ТКМ от неродственного НЬА-совместимого донора. Установлена необычайно высокая эффективность ТКМ, не зависящая от клинического течения болезни и результатов предшествующего лечения.

Практическое значение работы. • Показано, что предположительная диагностика первичного ГЛГ возможна по совокупности таких симптомов, как лихорадка, гепатоспленомегалия, неврологические нарушения, нередко сочетающихся с лимфоаденопатией, желтухой, неспецифической экзантемой, выявляемых у детей преимущественно раннего возраста. Диагноз можно считать установленным, если на фоне отмеченной выше симптоматики выявляются 2-х или 3-х ростковая цитопения, повышенный уровень в крови тряглицерндов, билирубина, сниженный фибриноген и лимфоцитарно-моноцитарный плеоцигоз.

• Показано, что гемофагоцитоз - феномен, отражающий морфологическую сущность процесса и определивший название заболевания, у трети больных не выявляется на диагностическом этапе.

• Первичный ГЛГ необходимо включать в круг дифференцируемых заболеваний у больных с доминирующей неврологической симптоматикой, особенно при её сочетании с названными выше клинико-лабораторными изменениями.

• Протокол "HLH-94" рекомендуется в качестве терапии выбора у больных с первичным ГЛГ. При этом независимо от его результатов желательно проведение алогениой ТКМ.

• При вторичных вариантах лимфогистиоцитозов начальная терапия направлена на устранение причины лимфоцитарно-макрофагальной активации (лечение инфекций, опухолей, ВВИТ, АЛГ); при отсутствии эффекта от проводимой терапии процесс расценивать, как первичный спорадический и проводить соответствующее лечение (протокол "HLH-94" и аллогенная ТКМ)

Внедрение в практику.

Полученные теоретические и практические результаты работы используются в лекционном курсе для клинических ординаторов и курсантов ФУВ на кафедре педиатрии с курсом гематологии/онкологии РГМУ, а также в практической работе ряда отделений РДКБ Минздрава РФ и МДГКБ г. Москвы.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции НИИ детской гематологии, совместно с сотрудниками РДКБ и МДГКБ г. Москвы 31 мая 1999г.

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Работа выполнена в отделе общей гематологии и трансплантации костного мозга (зав. канд.мед.наук Богачёва Н.Ю.) НИИ детской гематологии Минздрава РФ ( директор - акад. РАЕН, проф. А.Г. Румянцев); на базах отделения общей гематологии (зав. Г.А. Новичкова), клинической иммунологии (зав. А.А. Болотов), трансплантации костного мозга (зав. кавд.мед.наук Е.В. Скоро богато ва), РДКБ Минздрав РФ, (главный врач -доктор мед наук, проф. Н.Н. Ваганов); отделения гематологии (зав. канд.мед.наук Л.М. Тимаков) МДГКБ г. Москвы (главный врач- засл. врач РФ, проф. МА. Корнюпшн); отделений гематологии и трансплантации костного мозга госпиталя Св. Анны г. Вены, Австрия (руководитель клиники проф. Н. Gadner)

Структура и объём диссертации.

Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание используемых в работе материалов и методов исследований, 3 главы посвящённые результатам собственных исслдований, заключение, выводы и практические рекомендации. Объём работы составляет _ страницы машинописного

текста. Работа иллюстрирована _ таблицами, _ рисунками и 9 клиническими

примерами. Библиография включает источников отечественной и _ источников

иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клинический материал и методы исследования. Исследование проведено на основании ретроспективного анализа 21 истории болезни детей с различными формами лимфогистиоцитозов, находящихся па лечении в период с 1989г. по 1999г в отделениях общей гематологии, иммунологии и трансплантации костного мозга РДКБ (Москва, Россия), отделении гематологии МГДКБ (Москва, Россия) а также отделениях гематологии и трансплантации костного мозга госпиталя Св. Анны (г. Вена, Австрия). У 17 из 21 ребёнка ГЛГ расценен, как первичный и у 4-х детей вторичный, ассоциированный со следующими заболеваниями: Х-ЬРБ, синдром Чедиака-Хигаши, аутосомно-рециссивный Гипер-1^1 синдром, парциальный альбинизм. Соотношение мальчиков и девочек в общей группе составило 13:8. Минимальный возраст больных на момент заболевания - 15 дней; максимальный - 12,5 лет; медиана возраста 5,4 месяца.

При постановке диагноза ГЛГ учитывались: анамнез, клинические проявления, данные лабораторного и инструментального обследования.

При сборе анамнеза оценивался «позитивный» семейный анамнез, т.е. наличие в семье сиблингов, больных ГЛГ или умерших от неустановленного заболевания, клинически схожего с ГЛГ; родственные браки; возраст больных в момент появления первых клинических симптомов; сопутствующие инфекции, предшествовашие развитию заболевания.

При оценке клинического статуса учитывались такие симптомы, как: лихорадка, кожные сыпи, отёки, желтуха, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, а также какая-либо симптоматика со стороны ЦНС, бронхо-лёгочной системы и желудочно-кишечного тракта.

Из лабораторных исследований, помимо общепринятых, у подавляющего большинства больных проводилось определение в крови уровня трнглицеридов,

коагулограмма; костно-мозговая пункция, трепанобиопсия для выявления феномена гемофагоцитоза; люмбальная пункция.

У части детей проводилось определение уровня ферритина, ЛДГ в крови; иммунологическое исследование с целью количественной оценки Т- и В-лимфоцитов, активированных лимфоцитов (СШ5+- или Н1.А-ПЯ+), МС-клеток (СО 16+, СИ56+); цигогенешческое исследование методом прямого кариотииирования; вирусологическое и бактериологическое исследование методом иммуноферментного анализа с определением суммарных а/т и а/т класса ^М, либо проведением РСЛ-рсакции с целью исключения гепатитов (В, С), ВИЧ-инфекции, СМУ-инфекции, ЕВУ-инфекции, герпес-инфекции, микобактериозов, токсоплазмоза, листериоза и др.; КТ (компьютерам томогрфия) или ЯМР (ядерно-магнитный резонанс) черепа, эхоэнцефалография; биопсия печени, селезёнки, периферических лимфоузлов, кожи; бронхоскопия с проведением эндобронхиальной биопсии.

Диагноз гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза ставился на основании диагностических критериев, рекомендованных Международным обществом по изучению гистиоцитарпых заболеваний в 1996 году:

• Лихорадка свыше 7 дней > 38,5 грададусов.

• Спленомегалия 3 и > см. из-под края рёберной дуги.

• 2-х или 3-х ростковая цитонения периферической крови при отсутствии гипоклеточности или миелодиспластических изменений в костном мозге: гемоглобин < 90 г/л, тромбоциты <100 х Ю'/л, нейтрофилы < 1,0х109/л.

• Гипертриглицеридемия (>2,0) и/или гшюфибриногенемия (< 1,5 г/л).

• Гемофагоцитоз в костном мозге, селезёнке или лимфатических узлах. Примечание: диагноз семейного ГЛГ ставился только при наличии больных сиблингов в семье или родственном браке; в остальных случаях гемофагоцигарный синдром расценивался как спорадический, или вторичный.

В отдельных случаях, когда состояние детей было угрожающим, терапия ГЛГ начиналась без наличия всех необходимых диагностических критериев; при этом учитывались следующие дополнительные признаки: гепатомегалия, лимфоаденопатвя, неврологическая симптоматика (беспокойство, рвота, судороги, плеоцитоз лимфоцитарно-моноцитарного характера), повышение в крови уровня билирубина, трансаминаз, ЛДГ, ферритина, гипоальбуминемия.

Для лечения детей использовались следующие протоколы лечения:

1 .'Мапка"-протокол, предложенный в 1983 О Лапка; Рисунок 1 .'7апка"-нрогокшг.

Индукция: УР-16 100мг/м2 в,в 2раза в недепю-2 недели.

Преднизалон 60 мг/м2 ежедневно -2 недели. Метотрексат шпратекальш 1 раз/ нед. 2 недели.

ответ

Поддерживающая Терапию повторить Адрйамицин?

терапия-1 год АЛГ?

б-мерваптопурин 80 мг/м2 р/о ежедневно, мекирексат 40 мг/н2 р/о 1 раз/нел. Реиндуышя VP-16+ преднизалон каждые 6 недель, метотрексат i.t. каждые 6 недель

2. Протокол "HLH-94"; Рисунок 2. Протокол HLH-94

Индукция

-1

t t t t

Поддерживающая терапияГГКМ

3 Дексаметаэон: 2 нед. 10 мг/м2; 2 нед. 5 мг/м2/сут.; 2 нед. 2,5 мг/м2/сут.; 1 нед. 1,25 мг/м2/сут.; 1 нед. отмена. >ь. ...

Дексаметазон-пульс: каждую вторую неделю (недели 10-5?) 3-х дневный пульс 10 мг/м2/сут

| Циклоспорин: с 8-й недели 6 м г/кг/су т. (коррегировать до получения уровня 200 ng/l в крови)

Вепезид: 150 мг/м2 недели 1-4 2 раза/нед.; 5-8 еженедельно, 9-52 1 раз/2 нед.

Интратекальное введение метотрексата: дети < 1 года 6 мг; 1-2 года 8 мг; 2-3 года 10 мг; старше трех лет 12 мг, только при наличии неврологической симптоматики или лерсистирующих изменений в ликворе.

3. Непрограммная терапия, при этом чаще всего использовался VP-16 в дозах от 100 до 200мг/м2 с различной кратностью введения и в сочетании с различными препаратами (циклофосфамид, винкристин, дексаметазон), СОР (циклофосфан 200 мг/м2 1раз/нед., винкристин 1,5 мг/м21раз/нед., преднизолон 30 мг/м2/ ежедневно), АЛГ, циклоспоринА, монотерапия стероидами;

4. Трансплантация костного мозга.

Статистическая обработка данных.

Для статистической обработки клинического материала была создана база данных при помощи программы "Microsoft Acces-97". Математическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica for Window 5.0. Различия между группами оценивались с помощью t-критерия Стъюдента для независимых выборок и U-критерием Манна-Уитни (непараметрический метод) с уровнем достоверности 0,05. Вероятность выживаемости оценивалась при помощи построения кривой Кашин -Майера.

Результаты исследовании и их обсуждение.

Первичный лимфогистиоцитоз. В данной работе подробно описаны клинические особенносга, терапия и исходы первичного лимфогистиоцитоза, как наиболее значимого в педиатрической практике с точки зрения заболеваемости и смертности.

В группе больных с первичным ГЛГ мальчиков было 10, девочек 7; их соотношение составило 1,6:1. Медиана возраста больных к моменту появления первых клинических симптомов составила 2,8 месяца, минимальный возраст 0,5 месяца (15 дней), максимальный 150 месяцев (2,5 года). 13 (76,4%) детей заболели в возрасте до одного года, причём у 9 детей первые признаки заболевания появились в первые 3 месяца жизни, а у 2-х из них в первый месяц жизни (рисунок 3). Дата начала заболевания и дата постановки диагноза не совпали у 15 детей представленной группы (таблица 1), за исключением одного ребёнка, другому пациенту диагноз поставлен посмертно. У 7 детей этот промежуток был равен 1 - 4 недели, у 5-ти детей более 6 месяцев, причём у одного из них 2,5 года.

Рисунок 3. Возраст больных к моменту появления первых клинических симптомов при первичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе.

Возраст(месяцы)

Десять из 17 исследуемых больных имели одного и более сиблингов; у 6 из этих сиблиногов документирован ГЛГ, а 2 умерли от неустановленного диагноза, клинически схожего с ГЛГ. Четыре пациента исследуемой группы явились родными братьями и сестрами, разница в возрасте по появлению первых симптомов в обоих наблюдениях составила менее одного месяца. В одном наблюдении имел место родственный брак при неизвестной степени родства родителей. Таким образом, в группе исследуемых пациентов ГЛГ оказался семейным в 52% и спорадическим в 48% случаев.

Среднее время йежду началом заболевания и установлением диагноза в общей группе составило 26,0+10,0 нед.," данная разница оказалась достоверно меньше у больных из Австрии (4,5+4,5 нед), в сравнении с данными из России 43,0+15,0 нед (таблица 1).

Таблица 1. Сравнение длительности периодов между началом заболевания и постановкой диагноза у больных из России и Австрии

Среднее значение± стандартное отклонение Медиана критерий и-критерий

Австрия 4,5±4,5 3 Р=0,05 Р=0,039

Россия 43±15 27

Клинические симптомы. Первым проявлением заболеванием у 7 больных была только лихорадка; у 7 других лихорадка сочеталась с симптомами инфекций (респираторная, кишечная, стоматит); ещё у двух - лихорадка в сочетании с нетяжёлыми мозговыми расстройствами (беспокойство, потеря аппетита, нарушения сна) и у одного больного первыми симптомами были признаки поражения ЦНС. С момента появления первых симптомов до установления ПГЛГ детям ставились следующие диагнозы: вирусные и бактериальные инфекцин-7, гепатит-1, имунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения-2, лихорадка неясного генеза-1, гистиоцитоз из клеток Лангерганса-2.

На момент госпитализации тяжесть состояния определялась синдромом общей интоксикации: лихорадка, адинамия или беспокойство, отказ от еды, рвота, бледность кожных покровов и слизистых. У всех детей обнаруживалась значительная спленомегалия, иногда достигающая полости малого таза и меньших размеров гепагомегашм (таблица 2). Приблизительно у половины больных имелись симптомы поражения ЦНС и лимфоаденопатия; лимфоузлы были умеренно увеличенными (0,5 -1,0 см.) без признаков воспаления У части детей выявлялись желтуха, геморрагическая сыпь, макулёзно-паппулёзная экзантема, отёки.

Таблица 2. Частота встречаемости основных клинических симптомов при первичном

гемофагоцитарном лимфогастиоцитозе.

Симптом Количество пациентов, п=17 Частота встречаемости в %.

Лихорадка 16 94,1

Увеличение селезенки 17 100,0

Увеличение печени 17 100,0

Увеличение лимфоузлов 8 47,1

Кожная сыпь 5 29,4

Отёки 3 17,6

Желтуха 4 23,5

Поражение ЦНС 8 47,0

Лабораторные нарушения. У всех детей имелись изменения в общем анализе крови: тромбоцитопения и анемия встретились в 100% случаев и в 64% (11 детей) -гранулоцитопения. При этом уровень тромбоцитов у всех детей был менее 60x10'/л; уровень гемоглобина у 4 детей был ниже 60 г/л, у 7-ми 60-70 г/л и у остальных 6 от 70 до 98 г/л. В лейкоцитарной формуле у всех детей преобладали лимфоциты, а у 2/3

определялись атипичные широкоплазменные лимфоциты. Уровень ретикулоцитов всегда оставался нормальным, (таблица 3).

Основные характеристики биохимического анализа крови связапы с изменениями, отражающими нарушение функции печени, обмена липидов, гипофибриногенемией и повышением таких показателей, как ЛДГ, ферритин, снижением уровня общего белка и альбумина.

Уровень сывороточных иммуноглобулинов исследован у 11 больных и у 10 из них был нормальным или слегка повышенным. Количество Т-клеток было нормальным у всех 10 обследованных пациентов; при этом количество активированных Т-лимфоцитов (СИ25+ или НЬА-ПК+) было повышенным у 8 больных. Количество ЫК-клеток (С016+С056+) оказалось сниженным у 5 из 8 обследованных детей и у одного из них находился на нижней границе нормы. Функциональная активность МК-клеток была исследована у 5 пациентов из госпиталя Св. Анны (г. Вена) и оказалась значительно «пшенной у всех детей.

Таблица 3. Выявляемость изменений лабораторных показателей при первичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе.

Лабораторные показатели Количество детей с изменённым показателем Частота встречаемости в %

Гемоглобин <100 г/л 17/17* 100%

Гранулоцитопения <1,0х109/л 12/17 70,5%

Тромбоцитопения< 100x10ч/л 17/17 100%

Тригя0церидемия> 1,6 ммо ль/л 14/15 93,3%

Гипофибриногенемия <1,5 г/л 8/13 61,5%

Гипербилирубинемия>14 мкмоль/л 14/17 82,3%

Повышение АлАТ>60 МЕ/л 7/17 41,1%

Повышение АсАТ>40 МЕ/л 8/17 47,0%

ЛДГ > 450 МЕ/л 11/16 68,7%

Гипоальбуминемия < 32 г/л 10/16 62,5%

Гиперферритинемия нг/мл 8/8 100%

Гемофагоцитоз:к/м, л/у, печень 10/17 58,8%

Плеоцитоз ликвора>5 мм3 9/15 60%

Активированные лимфоциты >30% 8/10 80%

Ж-клегки < 8% 5/8 62,5%

* числитель - количество детей, имеющих изменённый показатель; знаменатель - общее количество детей, у которых исследовался данный показатель.

Исследование с целью исключения ЕВУ, СМУ, Негрев-нирусной инфекции было проведено 12 детям в начальный период заболевания. Только у 2-х детей с проявлениями вирусной респираторпой инфекции в дебюте болезни обнаружен ТцМ

CMVb сыворотке крови. В одном наблюдении антитела класса IgM Herpes-вируса 6 типа (HHV-6) были обнаружены через 2 года от начала болезни в период течения тяжёлой вирусной инфекции, а в другом антитела класса IgM вируса простого герапеса были выявлены в крови через 1,5 года болезни.

Данные морфологического обследовании. Исследование костного мозга проведено всем 17 больным. Признаки злокачественности, аплазии и миеяодисплазии отсутствовали у всех пациентов; у половины больных выявлялись атипичные широкоплазменные, с крупной зернистостью лимфоциты. Феномен гемофагощггоза (чаще эритроцитов, реже нейтрофилов и тромбоцитов) выявлен у 8 больных в начале заболевания (47%), у 4 пациентов обнаружен спустя 6-11 месяцев после постановки диагноза, причём у одного из них лишь при гистологическом исследовании костного мозга; таким образом гемофагоцитоз в костном мозге обнаружен у 70,5% больных (таблица 4).

Пункционная биопсия печени была проведепа трём больным, гистологическая картина соответствовала хроническому персистирующему гепатиту и лишь в одном случае был обнаружен гемофагоцитоз. Исследование селезёнки проведено 2-м пациентам, в одном случае обнаружен эритрофагоцитоз при его отсутствии в костном мозге, а в другом напротив, гемофагоцитоз был выявлен только в костном мозге. Морфологическое исследование лимфоузлов, проведенное одному ребёнку позволило выявить феномен гемофагоцитоза, тогда как в костном мозге у данного ребёнка егс признаков обнаружено не было. У 2-х детей гемофагоцитоз был выявлен как в костном мозге, так и в спинно-мозговой жидкости.

Таблица 4. Феномен гемофагоцитоза.

Материал Число исследований Результат

положительный отрицательный

Костный мозг 17 10+4* 3

Печень 3 1 2

Лимфоузлы 1 -

Селезёнка 2 1** 1

Ликвор 15 2 -

*- обнаружен при повторном исследовании костного мозга, ** - в костном мозге не обнаружен.

Таким образом, в начале заболевания гемофагоцитарная активность макрофаго] выявлена у 58,8% (10 больных ) и на более поздних этапах ещё у четырёх дете!

(23,5%). У 3-х больных диагноз первичного ГЛГ установлен несмотря на отсутствие гемофагоцитоза, у одного из них посмертно.

Исследование спинномозговой жидкости было проведено у 15 из 17 больных (таблица 5).

Таблица 5. Показатели спинно-мозговой жидкости у детей с первичным

гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом.

№ пациента Изменения ликвора при диагностике СГЛГ Цитоз ликвора Белок ликвора Изменения ликвора появившиеся позже Клинические симптомы поражения ЦНС.

1. + 160/мм3 1,18г/л Менингиальные симптомы

2. + 320 1,37г/л Парез лицевого Нерва слева

3 + 46/мм3 0,4 г/л -

4. + 689/мм3 1,75г/л Менингиальные симптомы.

5. +. 9/мм1 0,63 г/л -

6. - 2/мм3 0,15г/л - -

7. - З/мм3 0,3г/л - -

8. + 28/мм3 0,15г/л Сходящееся косоглазие

9. + 13/мм3 0,2г/л Общемозговые Симптомы.

10. Н.Д. - - - Общемозговые симптомы

11. - З/мм3 0,33 + через 9,5 мес. Сходящеееся косоглазие.

12. Н.Д. - - - -

13. + 14/мм3 мм3 1,65 Общемозговые симптомы

14. 19/мм3 0,68г/л Отставание в психомоторном развитии

15. + 40/мм3 0,75г/л Левосторонний гемипарез, амимия лица.

16 Н.Д. 20/мм3 0,15г/л + через 11 мес. Нарушение координации

17. - З/мм3 0,3г/л -

У 9 (60%) из 15 детей при исследовании СМЖ выявлены повышенный цитоз (9/мм3 - 689/мм)3, представленный лимфоцитами и моноцитами и повышенный уровень белка (0,75 - 1,75г/л).

В 2-х случаях выявлен гемофагоцитоз. При вирусологическом и бактериологическом исследовании ликвора, проведённом 6 детям, инфекционный возбудитель не обнаружен.

Интерес представляют результаты повторных исследований спинно-мозговой жидкости. При повторном исследовании у 4-х больных состав СМЖ нормализовался, у 4-х других изменения в ликворе периодически обнаруживались и обычно в ассоциации с неврологической симптоматикой, и наконец у 2-х изменения в ликворе впервые были обнаружены на фоне развившейся неврологической симптоматики и выявились спустя 9,5 и 11 месяцев от начала болезни. Таким образом, у 73,3% обследованных пациентов имелись патологические изменения ликвора: у 60% из них на начальных этапах болезни и у остальных 13,3% детей на поздних этапах заболевания.

Данные инструментального обследования. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило у всех больных значительное увеличение размеров печени и селезёнки, эхогенность структуры обоих органов не была изменена; у 3-х из 17 обнаружены мелкие лимфоузлы в брызжейке, воротах селезёнки, у остальных детей лимфоузлов и опухолевидных образований выявлено не было. Всем детям было проводились повторные рентгенологические исследования органов грудной клетки, при этом в начале заболевания со стороны лёгких и средостения изменений у кого-либо выявлено не было; при повторных исследованиях выявлены интерстициальные изменения в лёгких у 5 детей, у одного из них с формированием ателектазов в верхних долях обоих лёгких.

Компьютерное исследование головного мозга было проведено 5 детям с признаками поражения ЦНС. У всех детей выявились: признаки отёка головного мозга, атрофия его коры при отсутствии очаговых поражений. У одного пациента обнаружен очаг эпиактивности в левой теменной области (данные электроэнцефалографии); у другого признаки демиелинизации периферических нервов нижних конечностей, денервационные изменения в мышцах нижних конечностей (данные энцефаломиелографии).

Результаты лечения первичного гемофагоцитарпого лимфогистиоцнтоза: динамика клинико-лабораторных показателей во время проведения терапии.

3 зависимости от проводимой терапии все больные были подразделены на 3 группы: I группа, (№=7): различные варианты непрограммпой терапии.

I группа, (п=3): лечение по протоколу "НЬН-94".

II группа (п=7): программное (протоколы "НЬН-94", ".Тапка") и непрограммное течение с последующей ашгогенной трансплантацией костного мозга от НЬА-здентичных родственных и неродственных доноров и от гаплоидентичных доноров.

Зо время проведения терапии первичного ГЛГ нами выделялись следующие периоды в гечении болезни:

• Полная клинико - гематологическая ремиссия.

• Клипико-гемато логическое улучшение (парциальная ремиссия): отсутствие лихорадки, сыпи, желтухи, отеков при сохраняющейся часто гепатоспленомегалии меньших размеров (в сравнению с исходными), лимфоаденопатии, остаточной неврологической симптоматики у больпых, имеющих грубые очаговые поражения на начальных этапах болезни. В период парциальной ремиссии обычно выявлялись умеренная анемия и гранулоцитопения, значительно реже тромбоцитопения; у части детей определялся повышенный уровень триглицеридов, билирубина и трансамиваз.

• Реактивация заболевания: ухудшение общего состояния, появление лихорадки, увеличение размеров печени и селезёнки, грубая неврологическая симптоматика, в части случаев появление желтухи, отёков, кожной сыпи, геморрагического синдрома. Наличие большинства, характерных для ГЛГ, изменённых лабораторных показателей.

В классификации гистиоцитозов подобная градация ГЛГ отсутствует; выделение различных периодов в течении заболевания достаточно условно и введено нами для возможности оценивать эффективность предшествующего лечения и оптимизировать выбор последующей лечебной тактики. В литературе имеются данные о том, что при проведении любого варианта химио-и иммуносупрессивной терапии у больных всегда сохраняются отдельные клянико-биологические симптомы заболевания и поэтому речь идёт лишь о парциальных ремиссиях, не требующих однако интенсификации медикаментозной терапии, так как качество жизни детей в эти периоды остабтся относительно удовлетворительным. В то же время при реактивациях процесса (мы не

используем термин «рецидив», так как при проведении ГОСТ не достигается полная ремиссия) состояние детей стремительно ухудшается и лишь интенсификация химио-и иммуносупрессивной терапии позволяет избегать в некоторых случаях летального исхода, а также «выиграть» время для поиска донора костного мозга Хорошо известно, что единственным радикальным методом первичного варианта ГЛГ является алпогенная ТКМ, приводящая к полной клинико-гематолошческой ремиссии, данные нашего исследовании полностью это подтверждают.

Течение заболевания у пациентов, получивших непрограммную химиа- и иммуносупрессивную терапию (группа I).

В группу включено 7 больных. Медиана времени наблюдения составила 12,0 месяцев, (3,5-28,0 мес.) Продолжительность жизни совпала с временем наблюдения, поскольку все дети этой группы умерли. Проведение непрограммного лечения было связано с грубыми ошибками в диагностике и последующей неадекватной терапией. При анализе историй болезни ни у одного из 7 детей не достигнуто хотя бы непродолжительной полной клинико-гематологической ремиссии. У 6 детей отмечались эпизоды юшнико-гематологического улучшения. У всех детей отмечены эпизода реактивации заболевания, всего зарегестрировано в этой группе 15 таких эпизодов.

Течение заболевания у детей, получавших терапию по по протоколу "HLH-94." (группа II).

В группу включено 3 пациента, медиана наблюдения составила 17,5 месяцев, (4,5 - 19,5 мес.) Всем трём детям проводилось лечение по протоколу "HLH-94" с момента постановки диагноза. У двух пациентов на фоне лечения по протоколу "HLH-94" отмечены эпизоды клинической ремиссия длительностью полгода и 1,5 года, причём в последнем случае можно говорить о полной ремиссии. У двух детей зарегестрировано 4 эпизода реактивации болезни; 1 ребёнок умер через 3 недели от начала лечения.

Течение заболевания у детей, получивших программную и непрограммную химио- и иммуносупрессивную терапю с последующей и аллогенной ТКМ, (группа III). В группу вошло 7 детей. Медиана наблюдения детей данной группы составила 55,5 месяцев, (25,0 - 72,8 мес.) Всем пациентам наряду с химиотерапией проведена алпогенная ТКМ (таблица 5). Медиана времени до проведения ТКМ составила 13 месяцев, (7,5 - 35,5мес). Медиана продолжительности жизни после ТКМ составила 19 месяцев, (10,0 -52,8 мес.)

Таблица 5. Характеристика ТКМ, проведённых детям с первичным ГЛГ.

№ | пациента Время ТКМ от начала болезни (месяцы) Тип ТКМ Режим конднциокироъания Осложнения

2. 12,0 2* Бусульфан 16 мг/кг, Вепезид 60 мг/кг, циклофосфан 120мг/кг, АТГ 75 мг/кг Хроническая РТПХ, лёгочная и кожная формы.

4. 27,0 3 Бусульфан 16 мг/кг, ациридан Юмг/кг, циклофосфан 180мг/кг, АТГ 100 мг/кг

5. 1.-9,5 2,- 20,0 2 2 1. Бусульфан 16 мг/кг, вепезид 40мг/кг, циклофосфан 120мг/кг 2. ТВ1 # - 12Гр. вепезид 40мг/кг. ..,,,„ циклофосфан бОмг/кг, АТГ 90мг/кг • Отторжение трансплантата

6. 31,0 3 Бусульфан 1бмг/кг, тиотепа Юмг/кг, циклофосфан 200мг/кг, АТГ бОмг/кг.

7. 7,5 1 Бусульфан 4мг/кг, вепезид 45мг/кг, циклофосфан 120мг/кг, АТГ 90мг/кт

9. 13,0 2 Бусульфан 20. мг/кг Циклофосфан 200 мг/кг АТГ 160 мг/кг Хроническая РТПХ, лёгочная форма.

17. 1. -35,5 2. - 43,0 1 4 1. Бусульфан 16 мг/кг Циклофосфан 200 мг/кг АТГ 160 мг/кг Недостаточ-ть функцион-ния граиспл-та

* 1. - родственные НЬ А-идентичные;

• 2. - неродственные НЬА-идентичные;

3. - родственные гаплоидснтичныс;

4. -ППСК.

Характеристика ТКМ: в 2-х случаях были проведены родственные НЬА-идентичные трансплантации, ещё в 2-х - родственные гаплоидентичные, в 3-х неродственные НЬА-иденгичные ТКМ В 6 из 7 случаях констатировано полное

приживление трансплантата, в 1-м (неродственная НЬА-идентичная) неприживление и в другом (родственная НЬА-идентичная) недостаточное функционирование трансплантата. В обоих этих случаях проведены повторные ТКМ.

У 2-х детей, осложнением трансплантации явилось развитие тяжёлой хронической РТТ1Х (обе ТКМ - неродственные НЬА-идеитичные), в одном случае лёгочной и печёночной, во втором лёгочной и кожной.

У 5 детей этой группы отмечено 13 эпизодов реактивации процесса, причём 12 из них развились на этапе использования химиотерапии и лишь один после первой неудачной ТКМ (неприживление трансплантата).

Нами отмечено отсутствие зависимости результатов аллогенной ТКМ от клинического течения СГЛГ. В нашем исследовании у всех 7 детей достигнута полная ремиссия основного заболевания после ТКМ при том, что у 2 детей на фоне ПХТ не отмечено эпизодов активации, у остальных 5 детей было документировано от 1 до 4 достоверных эпизода активации болезни.

Клиняко-лабораторная характеристика эпизодов активации первичного лимфогистиоцитоза.

Анализируя в целом динамику течения первичного ГЛГ на фоне лечения у 17 больных следует отметить большую частоту эпизодов его реактивации. Они выявились у 14 детей (32! эпизода) и не развились лишь у 3-х, получающих лечение по протоколу "НЬН-94".

При анализе юшнико-лаборагорных характеристик эпизодов ухудшения состояния детей, требующих интенсификации терапии, мы обнаружили, что при реактивациях болезни всегда имеется характерный симптомокомплекс, включающий как клинические, так и лабораторные нарушения. Мы не обнаружили каких-либо прогностических факторов, влияющих на течение первичного ГЛГ и развитие эпизодов реактиваций болезни. Единственным фактором, определяющим течение заболевания оказался выбор терапии:

• У 4 из 7 пациентов, получающих лечение по протоколу "НЬН-94", отмечались эпизоды клинической, ремиссии длительностью от 6 до 30 месяцев, при сохраняющихся минимальных изменениях в анализах крови (мелькающая гипертриглицеридемия, анемия, ферритинемия); в одном случае отмечена полная клинико-гематологическая ремиссия, длительностью 18 месяцев; у 4-х детей имелось по одному эпизоду активации болезни;

• У 2-х пациентов, получающих терапию по протоколу ".Галка", эпизодов клиничекой или клинико-лабораторной ремиссии не выявлено; у 1 ребёнка имелся один эпизод активации болезни.

• У 8 пациентов, получающих непрограммную терапию, эпизодов полной клиничекой и клинико-лабораторной ремиссии не выявлено;. отмечено 26 эпизодов активаций болезни. . ,, .

• После алогенной ТКМ, проведённой.7 детям, во всех случаях получепа полная клинико-гематологическая ремиссия, г (в 1 случае после повторной ТКМ); 1 эпизод активации развидся у ребёнка с неприживпшмся трансплантатом.

Клиническая характеристика активаций первичного ГЛГ. Наиболее часто выявлялись (таблица 6): значительное увеличение размеров печени и селезёнки, которые имелись .также, как и в период начальных клинических проявлений в 100% случаях. Лихорадка, отмечена в 90,3% случаев эпизодов активации болезни.

Таблица 6. Клиническая характеристика периодов активаций первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза.

Количество больных Количество случаев

Клинические с положительным с положительным

Симптомы симптомом симптомом

п=14 п=32

Лихорадка 14 29 (90,6%)

Увеличение селезенки 13 29/29(100%)**

Увеличение печени 14 32(100%)

Увеличение лймфоузлов 7 9 (28,1%)

Кожная сыль- 5 6(18,7%)

Отеки 4 4(12,5%)

Желтуха- г - 4 6(18,7%)

Поражение ЦНС 8 18(56,2%)

Другие симптомы 8 9 (28,1%) '

* - количество случаев;

** - у одного ребёнка проведена спленэктомия.

Симптомы поражения ЦНС зарегестрированы в 56,2% случаев, причём у 8 детей (15 случаев наблюдения) неврологическая симптоматика являлась ведущей в клинической картине эпизодов активации: судороги, потеря сознания, менингиалыше симптомы, гемипарез, паралич мимической мускулатуры, нарушения координации. Значительно реже были представлены такие симптомы, как увеличение лимфоузлов (28,1%), южная сыпь, желтуха (по 18,7%), отёки (12,5%). «Другие симптомы» (пе являющиеся обязательными при ГЛГ), обнаруженные в 29,0% случаев, чаще всего были

представлены проявлениями вирусных или бактериальных инфекций (которые вероятно, и провоцировали развитие реактивации заболевания); у некоторых детеь выявлялись геморрагический синдром, отставание в физическом и психомоторнок развитии, артериальная гипертензия.

Лабораторные нарушения при активациях первичного ГЛГ. При анализе лабораторных данных эпизодов активаций заболевания (таблица 7) обращает на себя внимание частота развития анемии, гранупоцитопении и тромбоцигопении (64,5%, 44,8%, 67,7% соответственно), хотя в меньшем проценте случаев, чем в начале заболевания. Гипертриглицеридемия зафиксирована в 90,4% случаях при обострениях заболевания, в дебюте заболевания этот показатель был равен 93,3%. Снижение уровеня фибриногена зафиксировано в 47,0%; в начале заболевания в 61,5%. Повышение билирубина было выявлено в 50,0% эпизодов активаций ( 82,3 % в начале заболевания). Повышение уровня трансаминаз примерно одинаково часто имелось и в начале заболевания и при активациях болезни (АЛГГ-36,3%, АСТ-45,4%). Уровень ферритина и ЛДГ был исследован у небольшого количества больных.

Таблица 7. Частота встречаемости лабораторных изменений при активации первичного гемофагоцитарного лимфогистионитоза.

Число больных, Число случаев наблюдения и

Лабораторные показатели имеющих изменённый случаев с измененным

показатель* показателем**

Гемоглобин< 100г/л 11/14 21/32(65,6%)

Гранудоциты <1,0x10*/л 8/14 14/30 (46,6%)

Тромбоциты <100,0x107л 11/14 22/32 (68,7%)

Триглицериды > 1,6 9/12 19/21(90,4%)

Фибриноген 51,5г/л 4/9 8/17(47,0%)

Билирубин >14 6/11 11/22(50%)

АлАТ > 60 МЕ/л 5/12 8/22 (36,3%)

АсАТ > 42МЕ/л 5/12 10/22 (45,4%)

ЛДГ > 450МЕ/л 2/8 2/10

Альбумин < 32г/л 6/9 9/24 (37,5%)

Ферритин нг/мл 1/2 4/5

Плеоцвпоз ликвора>5/ мха 10/12 10/16 (62%)

* количество больных, имеющих измененный показатель/количество обследованных больных/;

** количество случаев с изменённым показателем/количество случаев обследования.

Инфекционные осложнения В исследуемой группе больных не отмечено большого количества бактериальных осложнений, они не явились причиной смерти ни у одного ребёнка. В группе пациентов из Австрии зафиксирован 1 достоверный эпизод тяжёлого сепсиса, который развился в финальной стадии болезни при явлениях неконтролируемой трёхростковой цитопении периферической крови и грубой неврологической симптоматики, обусловленной основным заболеванием. Чаще встречались бактериальные осложнения в группе больных из России. У 5-ти детей тяжёлые бактериальные осложнения развивались во время проведения непротокольной интенсивной химиотерапии. В 3-х наблюдениях бактериальные осложнения отмечены во время проведения протокола "НШ-94".

Значительно чаще у пациентов всей группы отмечено развитие вирусных инфекций. Так, первые клинические проявления болезни проявились во время вирусной инфекции у 7 пациентов, но только в 2-х случаях был обнаружен ^М СМУ. У 3-х пациентов эпизода активации ГЛГ всегда возникали на фоне вирусной инфекции; при этом у одного из них возбудитель не был обнаружен несмотря на многократно проводимый диагностический поиск. В одном наблюдении рецидивирующие вирусные инфекции (3 эпизода) пе сопровождались активацией лимфогистиоцитоза.

Результаты терапии. Причины летальных исходов.

Из 17 пациентов исследуемой группы умерло 8 человек, остальные 9 живы. Причём, как было отмечено выше, умерли все дети, получившие непрограммпую химиотерапию и один ребёнок, лечившийся по протоколу "КШ-94;"; средняя продолжительность жизни у этих детей составила 21 месяц (3,5 - 28 мес.); Все дети, получившие ТКМ, живы и находятся в полной ремиссии по ГЛГ. Вероятность 6-летней выживаемости у детей общей группы составила 48,0% ± 13,0 (рисунок 4). г

При сравнении вероятности выживаемости пациентов, получивших только медикаментозную терапию и папиептов, получивших ТКМ видно, что кривая в первой группе равна нулю, в то время, как во второй группе вероятность 6 летней выживаемости равна 100% (рисунок 5).

Рисунок 4. Вероятность 6-летней выживаемости пациентов с первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом

N=17

9 живы (0,48±0,13)

годы

Рисунок 5. Результаты лечения при проведении химиотерапии и трансплантации

костного мозга

В

е

Р о я т н о с т

р<0.001

1. хитютерапия: Н = 10

2. ТКИ: N = 7

т

4

-т-

8

2 1Н ССЛ 7 М ССН

(0.06 £ 0.88) (1.80 £ 6.88)

Причины летальных исходов. Как видно из таблицы 8, во всех случаях причи смерти была связана с прогрессией основного заболевания. У 5 из 8 детей основа

причиной смерти явилось прогрессирующее поражение ЦНС, клинически проявляющееся у всех пациентов признаками менингоэнцефалита: судорожный синдром, парезы, потеря сознания. У 2-х из этих детей имелись также и признаки генерализованной бактериальной инфекции: лихорадка, явления полиорганной недостаточности, а у одного признаки печёночной недостаточности. У 2-х детей смерть явилась результатом кроветворной и полиорганной недостаточности, явившихся следствием основного заболевания (ПГЛГ)-

Таблица 8. Продолжительность жизни и причина смерти детей с первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом. ■■■''■"■■

№ пациента Ф.И. Время жизни от начала болезни (месяцы) Причина смерти. ,

1 Ш>. 4,5 Поражение ЦНС, мстгиигоэилефалит; сепсис.

8 Б.М. 3,4 Поражение ЦНС, мешшгоэпцефалиг, острая печёночная недостаточность.

10 К.Д. 4,9 Кроветворная и полиорганная недостаточность.*

11 М.А. 11,8 Поражение ЦНС, менингоэнцефалит.

12 Н.А. 11,1 Кроветворная и полиорганная недостаточность. *

14 Т.А. 28,1 Поражение ЦНС, менингоэнцефалит*

15 Т.Е. 27,0 Поражение ЦНС, менингоэнцефалит.*

16 Х.И. 21,2 Сепсис, полиорганная недостаточность.

* дети погибли в больнице по месту жительства.

Данные паталого-аяагомического исследования были проанализированы только у 3-х детей , т.к. 5 детей умерли в больницах по месту жительства (один из них в Австрии) и мы не имели возможности получить их протоколы вскрытия.

У одного из пациентов на секции обнаружены признаки менингоэнцефалита, массивный некроз печени, которые вероятно и явились причиной смерти. Изменения в костном мозге были оценены двумя морфологами, один из которых заключил, что у ребёнка имеется миелофиброз, а второй — хронический миело лейкоз. Но данные

анамнеза, клинико-лабораторных нарушений не соответствовали ни одному из этих диагнозов.

У второго ребёнка на вскрытии обнаружены менингоэнцефалит, множественны' мелкие некрозы вещества мозга. В костном мозге, лимфоузлах, печени, лёгких выявлен, инфильтрация крупными, широкоплазменными, атипичными лимфоидными клетками которая расценена как лсйксмическая. Хотя и у этого ребёнка не было отмечено з; время болезни каких-либо данных в пользу острого лейкоза.

У третьего пациента при отсутствии клинических, лабораторных и морфологических признаков острого лейкоза на секции также была выявлена инфильтрация костного мозга, лимфатических узлов, печени, селезёнки, почек, перикарда, надпочечников, тканей яичников якобы лимфобластами и паталогоанатомом был поставлен диагноз: Острый лимфобластный лейкоз.

Необходимо отметить, что во всех этих случаях паталогоанатомический диагноз устанавливался только на данных цитоморфологического обследования, других, более тонких и объективных исследований (циго-и иммуногистохимические), не проводилось. Очевидно, что паталогоанатомические находки были неправильно интерпретированы, за лимфобласты были приняты активированные лимфоциты, которые морфологически выглядят, как крупные широкоплазменные с базофильной зернистостью атипичные клетки. Данная неправильная интерпретация морфологических изменений вероятно связано с незнанием морфолагами специфических морфологических изменений при гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе (все эта 3 ребёнка из России).

Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.

В группу вторичных лимфогистиоцитозов включено 4 случая, гемофагоцитарный синдром был ассоциирован со следующими заболеваниями:

1. Х- лимфопролиферативный синдром,

2. Болезни Чедиака-Хигаши,

3. Аутосомно-рециссявный гипер 1§М - синдром,

4. Парциальный альбинизм.

В главе, посвещённой вторичным лимфогистиоцитозам дано подробно« описание всех этих наблюдений, каждое из которых является уникальным. Необходим! подчеркнуть, что феномен гемофагоцитоза определял тяжесть и прогноз у всех эти) пациентов, причём в 3-х случаях проводился дифференциальный диагноз межд;

первичным и вторичным вариантами лимфогастиоцитоза, исключая случай ассоциации с болезнью Чедиака-Хигаши.

Трое из этих детей находились на лечении в отделении общей гематологии РДКБ г. Москвы в период 1994-1999г., и один (X-I.PS) в госпитале Св. Анны г. Вены, Австрия в 1997 году.

Всем детям проводилась иммуносупрессивная терапи и одному ребёнку аллогенная ТКМ от родственного НЬА-идентичного донора. Двое детей умерло, причём один после проведённой аллогепной ТКМ. Причина смерти в обоих случаях связана с неконтролируемостью гемофагоцитарного синдрома. Краткая характеристика пациентов с втроичпым ГЛГ представлена в таблице 9.

Таблица 9. Вторичные гемофагоцитаряые лимфогистиоцитозы.

№ пациента Диагноз Возраст Терапия Исход Время наблюдения

1. Х-ЬРв 4 года "ТТЛ 1-94"+ ТКМ смерть 2 месяца

2. С-м Чедиака-Хигаши 2,5 года "НШ-94"+ АЛГ смерть 4 месяца

3. Гипер 1^1-синдром 1 месяц "НЬН-94"+ ВВИТ жива 1,5 года

4 Парциальный альбинизм, с-м Гриссели? 13 мес. "НШ-94" жив 4 года

ВЫВОДЫ.

1. Первичный гемофагоцвтарный лимфогистиоцитоз диагносцируется преимущественно у детей ранненго возраста. Основные юшнико-лабораторные проявления: лихорадка (94% больных), гепатоспленомегалия (100%), реже певрологическиие нарушения и лимфоаденопатия ( 50-40%); двух-трёхростковая цитопения, гипертриглидеридемия, гипофибриногенемия и гипербилирубинемия (100-60% детей). Из дополнительных критериев наиболее значимыми являются: плеоцитоз ликвора макрофагалыюго характера, снижение активности N К.-клеток, увеличение числа активированных лимфоцитов в крови (СБ 25+, ША-011+). Позитивный семейный анамнез выявляется в 52% случаев.

2. Феномен гемофагоцитоза, отражающий патоморфологическую сущность процесс! и являющийся потенциально обязательным критерием, выявляется ш диагностическом этапе лишь у 60% больных и в динамике болезни ещё у 13 а/ больных.

3. Неврологические нарушения обнаруживаются у 60% больных на различных этап первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, могут проявляться в ви симптомокомплекса менингоэнцефаяита, реже общемозговыми симптомами. У 73 (Низ 15) больных в спинно-мозговой жидкости выявляются лимфоцитар! моноцитарный плеоцитоз (от 9 до 698 клеток/мм3) и повышенное содержание бел (0,45-1,75 г/л).

4. Течение первичного ГЛГ фатально, эпизоды его активаций возникают при люб варианте полихимиотерапии и характеризуются симптомокомплексом различи степени выраженности, но в целом соответствуют клинике диагностического этапа

5. Протокол "НШ-94", не являяясь радикальным, наиболее предпочтителен сред других методов лекарственной терапии: сопровождается меньшей частого эпизодов активаций процесса, позволяет добиваться качественны продолжительных ремиссий и подготовить больного к трансплантации костнот мозга.

6. Алогенная ТКМ, выполненная у 7 больных, позволила получить полну клннико-гематологическую ремиссию у всех этих детей. Её результативность I зависит от клинического течения болезни и эффективности предшествующе! лечения.

7. Диагноз вторичных ГЛГ устанавливается на основании диагностических критерие принятых доя его первичных форм, но при этом всегда имеется ассоциация другими заболеваниями: инфекциями (чаще вирусными), врождённы», иммунодефицитами, опухолями, аутоимунными заболеваниями и др. Тераш направлена на устранение причины, вызвавшей лимфоцитарно-макрофаганьщ активацию, при отсутствии положительного эффекта используется протокол "ПЫ 94" и ТКМ.

8. Фаза акселерации таких генетически детерминированных заболеваний, как Х-ЦР болезнь Чедиака-Хигаши и синдром Гриссели всегда сопровождается развита« гемофагоцитарного синдрома, единственным радикальным методом лечения п данных заболеваниях является аллогеиня ТКМ.

Практические рекомендации.

. План обследования пациентов с подозрением на ГЛГ:

■ Клиническое обследование: подробный анамнез с изучением семейного анамнеза (наличие близкородственного брака, сибсы с установленным ГЛГ или умершие от неясного заболевания, клинически схожего с ГЛГ); подробный осмотр пациента с регистрацией размеров печени, селезёнки, наличия лимфоаденопатии, желтухи, отёков, изучение неврологического статуса пациента.

» Лабораторное и инструментальное обследование: исследование общего анализа крови с определением гемоглобина, уровня лейкоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарпой формулы; биохимическое исследование крови с обязательным определением триглицеридов, фибриногена, билирубина, трансаминаз, альбумина, креатинина, мочевины, электролитов, ферритина, ДДГ; люмбальная пункция с цитологическим исследованием; пункция костного мозга, при отсутствии морфологического подтверждения гемофагоцитоза проведение повторных пункций костного мозга из нескольких точек; трепанобиопсия; биопсия лимфоузлов, печени или селезёнки; вирусологичесое и бактериологическое исследование с целью исключения CMV, EBV, герпетической инфекции, лейшманиоза, туберкулёза и др. инфекций, в асоциации с которыми развивается ГЛГ; УЗИ органов брюшной полости; рентгенография органов грудной клетки; при положительной неврологической симптоматике проведение KT или ЯМР головного мозга; HLA- типирование пациента и потенциальных доноров.

2. Алгоритм ведения больных с различными формами ГЛГ:

• При наличии необходимых диагностических критериев и позитивном семейном анамнезе устанавливается семейный вариант первичного ГЛГ и немедленно начинается терапия по протоколу "HLH-94" с обязательным проведением последующей аллогенной ТКМ.

• При отсутствии семейного анамнеза у детей раннего возраста и очевидной причины, вызвавшей развитие ГЛГ, процесс расценивается, как первичный, спорадический; проводится лечение по протоколу "HLH-94", в случае достижения полной ремиссии терапия может быть прекращена, но при реактивации заболевания необходимо возобновление терапии по протоколу и последующая аллогенная ТКМ.

• При подозрении на вторичный вариант ГЛГ необходимо лечить возможную причину, приведшую к гиперактивации лимфоцитов и макрофагов (лечение инфекций, опухолей, ВВИТ, АЛГ); параллельно с этим проводить по крайней мере начальную фазу протокола "HLH-94".

• При ассоцииации гемофагоцитарного синдрома с генетическими детерминированными иммунодефицигвыми состояниями: X-LPS, болезнь Чедиака-Хигашн и синдром Гриссели рекомендовано проведение иммуносупрессивной терапии с обязательой последующей аллогенной ТКМ.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Гемофагоцитариын лимфогисгиоцитоз у детей: практические рекомендации диагностик и лечения. Педиатрия, 1997, 4: 100-106; в соавт с Минковым М. Л., Черновым В.М.

2. Retinole Acid and a-Interferon in poor prognosis Langerhans Cee Histiocytosis (LCH) -Med. Pediatr. Oncol., 1998,3I(1):46, Abstract в соавт. С М.Л. Минковым, В.М. Черновым.

3. Гемофагоцитарный лимфогистиоцигоз: эпидемиологи, диагностика, клинические правления. Тез. П Российская конференция по детской гематологии и иммунологии, Санкт-Петербург, 1999 в со an. с Минковым М.Л., Масчаном А. А.

4. Терапия первичного гемофагоцитарного лимфогнетиоцитоза Тез. Q Российская конференция по детской гематологии и иммунологии, Санкт-Петербург, 1999 в соавт с Масчаном А. А, Черновым В.М., Самочатовой Е. В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ В ТЕКСТЕ АВТОРЕФЕРАТА.

СО - кластер дифференцировки

СМУ - цитомегаловирус

011 - О-связанный локус лейкоцитарного антигена человека

ЕВУ - вирус Эшптейн-Барр

ньн - гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

ы - иммуноглобулин

№С - естественные киллеры

РСЯ - полимеразная цепная реакция

Х-ЕРЭ - х-сцепленный лимфопролиферативный синдром

АЛГ - антилимфощггарный глобулин

АлАТ - аланан-аминотраясфераза

АсАТ - аспартат-аминотрансфераза

ВВИТ - внутривенный иммуноглобулин

КТ - компьютерная томография

ГЛГ - гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

лдг - лактатдегидрогеназа

МДГКБ - Морозовская Детская Городская Клиническая Больница

ПГЛГ - первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

ППСК - пересадка периферических стволовых клеток

ПХТ - полихимиотерапия

РДКБ - Российская Детская Клиническая Больница

РТПХ - реакция «трансплантат против хозяина»

СГЛГ - семейный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

емж - спинно-мозговая жидкость

там - трансплантация костного мозга

цне - центральная нервная система

ЯМР - ядерно-магнитный резонанс