Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Гемодинамические нарушения и дисфункция миокарда при хронических гепатитах и циррозах печени

На правах рукописи

КАСЬЯНОВА ТАТЬЯНА РУДОЛЬФОВНА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - Внутренние болезнн

2 3 ЯНВ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

005558059

Астрахань - 2015

005558059

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Левитан Болеслав Наумович

Официальные оппоненты: Козлова Ирина Вадимовна

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВГГО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра терапии педиатрического и стоматологического факультетов, заведующая кафедрой Корой Павел Владимирович

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра госпитальной терапии, профессор кафедры Скворцов Всеволод Владимирович

доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра пропедевтики внутренних болезней, доцент кафедры

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинским университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ^015 года в ;_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России http://agma.astranet.riL

Автореферат разослан « »JlU^^^L 201^года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.005.01 Закляксва Людмила

кандидат медицинских наук, доцент Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Хронические гепатиты (ХГ) и циррозы печени (ЦП) в связи с их широкой распространенностью, тяжелым и длительным течением, значительным процентом временной и стойкой нетрудоспособности, высокой летальностью по своей медицинской к социально-экономической значимости продолжают занимать одно из ведущих мест среди заболеваний человека [Е.В. Маевская, 2004; Ф.И. Комаров, М.А. Осадчук, 2010; И.В. Козлова, A.B. Пахомова, 2010; R.S O'Shea, 2010]. Хроническим гепатитам и циррозам печени принадлежит 2-4 место среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20-60 лет [Э.П. Яковенкс, 2003; Б.Н. Левитан и соавт., 2010; Р. Bellot et al., 2013].

Несмотря на достигнутые на современном этапе развития гепато-логии успехи в диагностике, профилактике и лечении хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), сохраняет актуальность разработка и усовершенствование методов диагностики данной патологии печени и ее осложнений, а также оптимизация терапии для решения такой важной задачи, как увеличение продолжительности жизни больных и улучшение качества их жизни [П.В. Корой, 2010; Д.В. Гарбузенко, 2011; A.A. Воробьева, 2012; X. Luán, 2012; E.B. Березина, 2013].

ХГ и ЦП относят к заболеваниям, при которых патологический процесс не ограничивается печенью, а характеризуется вовлечением различных органов и систем. При ЦП полиорганность поражения в основном связывают с развитием портальной гипертензии (ПГ), которая в среднем выявляется у 80% больных [Л.Ю. Ильченко, 2007; С.Н. Мехтиев, 2008; В.Т. Ивашкин, 2009; Д.В. Гарбузенко, 2010; Р. Gines, 2009]. Такие проявления ПГ, как варикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) и желудка, асцит, печеночная энцефалопатия (ПЭП), гепаторенальный синдром, синдром гиперспленизма общеизвестны и достаточно хорошо изучены [А.Г. Аксельрод, 2002; В.В. Кучеев, 2006; И.Н. Никушкина, 2007; И.Ю. Пирогова, 2010; Н. Liu, 2008; М. Maríell, 2010].

На сегодняшний день интерес представляют менее исследованные осложнения ХГ и ЦП - нарушения функции сердечнососудистой системы (ССС) и изменения со стороны легких [A.A. Бе-

лов, 2006; A.A. Денисов, 2008; ВТ. Ивашкин, 2008; Т.П. Калачева, 2010; Е.И. Морозова, 2012].

Проблема изменений центральной гемодинамики при ЦП за последние годы стала более широко обсуждаться в связи с выделением в 2005г. такого понятия как «цирротическая кардиомиопатия» (ЦКМ) [A.A. Конышева, 2008; О.Я. Бабак, 2009; А.Ш. Хасаев, 2010; А. Milani, 2010; S. Meiler, 2010]. Если ранее исследовались в основном структурные особенности сердца при ЦП, то в настоящее время в литературе появляются сведения о нарушении электрофизиологической работы сердца при данной патологии печени и необходимости использования некоторых кардиомаркеров для диагностики осложнений со стороны ССС [С.А. Прибылов, 2006; С.Н. Маммаев, 2010; S. Genovesi, 2009; J.H Henriksen, 2009].

Важность таких исследований связана с особенностями тактики ведения и коррекции лечения таких больных.

К малоизученным, но признанным осложнениям ХДЗП относят портопульмональную артериальную легочную гипертензию (11ПГ) и гепатопульмональный синдром (ГПС), которым современные ученые стали уделять все больше внимания, особенно в связи с расширяющимися возможностями трансплантации печени [В.Т. Ивашкин, 2008; Т.П. Калачева, 2009; Т.Г. Раевнева, 2010; C.N. Ghent, 2008; J.M. Golbin, 2008]. Возникновение ППГ и ГПС, которые связывают в основном с выраженной ПГ и развитием обширных сетей порто-кавальных анастомозов, способно существенно утяжелять течение заболевания. К тому же вовлечение легких в патологический процесс при ЦП поднимает другую проблему - развитие гипоксии, ее выраженность и патогенетическое значение при заболеваниях печени [M.J. Arthur, 2004; S. Maruyama, 2005; M. Humbert, 2006; С. Paternostro, 2010; B.L. Copple, 2012].

В связи с тем, что основные осложнения ХДЗП связаны с перестройкой печеночно-порталькой гемодинамики, формирующейся уже на стадии ХГ, важным является изучение внеорганных поражений печени в тесной связи именно с нарушением кровотока в портальной системе [Д.В. Гарбузенко, 2006; Н.Д. Ющук, 2007; М. Cazzaniga, 2009; L Mackelaite, 2009].

Особое место в патогенезе ХДЗП отводится состоянию кишечного микробиоциноза [М.Ю. Яковлев, 2005; В.М. Бондаренко, 2007; Б.Н. Левитан, 2010; М.С. Жаркова, 2012; P. Beilot, 2008]. В последнее время было доказано, что основную роль при этом играют эндо-

токсины (липополисахариды) грамотрицательных бактерий кишечника [Е.А. Федосьина, 2009; И.И. Савакович, 2012; H.Y Zhang, 2007; L.Tung-Ming, 2011].

Формирование ПГ у больных ЦП способствует развитию эндо-токсемии в результате избь!точного поступления токсинов грамотрицательных бактерий через порто-кавальные шунты в общий кровоток и транслокации кишечных бактерий за пределы кишки [A.M. Siore, 2005; J. Viachogiannakos, 2009; C.J. Steib, 2010]. Эндотоксемия, в свою очередь, запускает продукцию провоспалительных цитокинов и вазоактизных веществ, которые не только причастны к иммунологическим некрозам гепатоцитов, но и участвуют в формировании как локальных, так и системных изменений кровотока у больных с поражением печени [Л.Б. Лазебник, 2007; М.С. Жаркова, 2010; H.Y. Zhang, 2007]. Несмотря на накопленный материал о значимости эн-дотоксиновой агрессии при ХДЗП, единого мнения по данному вопросу не достигнуто, в связи с чем требуются дальнейшие исследования в этом направлении. При этом перспективным является изучение изменений антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) при ХГ и ЦП, значения его маркеров в оценке состояния больного и избирательного подхода к терапии.

Все вышеуказанное свидетельствует об актуальности проведения настоящей диссертационной работы.

Цель исследования:

Усовершенствование ранней диагностики и прогнозирования риска кардио-пульмональных осложнений хронических диффузных заболеваний печени на основе комплексного изучения параметров портальной и центральной гемодинамики, структурно-функциональных изменений сердца и степени эндотелиальной дисфункции.

Задачи исследования:

1. Исследовать структурно - функциональные изменения левых и правых отделов сердца у больных хроническими гепатитами и циррозами печени в зависимости от этнологии, активности заболевания и функционального состояния печени.

2. Определить характер дисфункции миокарда и основные типы ремоделирования сердца при хронических гепатитах и циррозах печени.

3. Установить особенности кардиогемодинамических нарушений у больных хроническими гепатитами и циррозами печени с различными типами портального кровотока.

4. Изучить связь параметров портальной и центральной гемодинамики с изменениями ведущих маркеров эндотелиальной дисфункции - эндотелина-1 и оксида азота при хронических диффузных заболеваниях печени.

5. Исследовать связь изменений липополисахаридсвязывающего протеина к растворимой формы кластера дифференцнровкн 14 с выраженностью гемодинамических нарушений и эндотелиальной дисфункции при хронических гепатитах и циррозах печени.

6. Оценить диагностическое значение ведущих показателей вентиляционной функции легких, насыщения крови кислородом, тканевой гипоксии и легочной гипертензии и разработать алгоритмы ранней диагностики пульмональных осложнений у больных хроническими гепатитами и циррозами печени.

7. Определить значение исследования уровня мозгового пронат-рийуретического протеина в сопоставлении с другими критериями цирротической кардиомиопатии при бессимптомной левоже-лудочковой дисфункции у больных циррозами печени.

8. Разработать диагностический алгоритм и установить частоту встречаемости и цирротической кардиомиопатии.

Научная новизна:

Установлены новые научные данные о наличии корреляционной зависимости между некоторыми значимыми параметрами портального кровотока (ПК), структурно-функциональными параметрами сердца, а также показателями эндотелиальной дисфункции и факторами неспецифического иммунитета: липополисахаридсвязывающим протеином (ЬВР) и растворимой формой кластера дифференцировки 14 (зСОм) при ХГ и ЦП.

Впервые проведен анализ показателей работы сердца при ХГ и ЦП в зависимости от основных типов ПК и выявлены наиболее неблагоприятные из них для нарушений со стороны сердца. Также впервые сопоставлены типы ремоделирования сердца с типами ПК у больных ХГ и ЦП.

Впервые для оценки выраженности тканевой гипоксии при ХГ и ЦП предложено исследование содержания фетального гемоглобина. Проведен анализ содержания данного типа гемоглобина в связи с

особенностями ПК, структурно-функциональных показателей сердца и степенью эндотелиальной дисфункции.

Впервые определены факторы риска и разработан алгоритм прогнозирования цирротической кардиомиопатин, основанный на комплексном подходе к оценке портальной и центральной гемодинамики, особенностей электрофизиологической работы сердца и определения маркера сердечной недостаточности мозгового пронатрийуре-тического пептида.

На основе комплексного исследования ведущих показателей ПК, ЭХО-КС, маркеров гипоксии и уровня вазоактивных веществ в крови при ЦП предложены алгоритмы прогнозирования гепатопульмональ-ного синдрома и портопульмональной гипертензии.

Практическая значимость:

Обоснована необходимость проведения у всех больных ХГ и ЦП допплерографического исследования сосудов печеночно-портапьной системы с выделением типов ПК и обязательным исследованием у лиц с неблагоприятными типами гемодинамики уровней вазоактивных веществ. Учитывая высокую частоту встречаемости нарушений центральной гемодинамики у больных ЦП, даже при отсутствии признаков сердечной недостаточности, рекомендовано включать доп-плер-эхокардиоскопию в план их обследования, особенно при декомпенсации заболевания.

Доказано важное значение для практической медицины комплексного исследования г» <аркеров эндотелиальной дисфункции, сатурации крови кислородом, фетального гемоглобина и вентиляционной функции легких у больных ХГ и ЦП для уточнения глубины ги-поксических изменений при этой патологии, тяжести заболевания, прогнозирования его течения и коррекции терапии.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ определения степени тяжести тканевой гипоксии при ХДЗП.

Показана целесообразность изучения показателей эндотоксемии и антизндотоксинового иммунитета, в первую очередь у больных ЦП, для коррекции лечения и уменьшения неблагоприятного воздействия на местный и центральный кровоток.

Определено значение исследования мозгового пронатрийурети-ческого пептида в крови при ЦП в качестве скриннингового показателя бессимптомной сисголо-диастолической дисфункции левого желудочка (при его 4-5 кратном увеличении) для дальнейшего обсле-

дования больных с целью диагностики цирротической кардиомиопа-тии. Для прогнозирования диастолической дисфункции левого желудочка с увеличением концентрации пронатрийуретического пептида при цирротической кардиомиоиатии дополнительно предложено определение показателей индекса Те1, среднего давления в легочной артерии и давления в правом предсердии.

Доказана необходимость при проведении ЭКГ пациентам с ЦП проводить измерение продолжительности интервала О'Г, и при его удлинении соблюдать избирательный подход к лечению, учитывая имеющийся при этом повышенный риск развития желудочковых аритмий и внезапной смерти.

В клиническую практику внедрен диагностический алгоритм, позволяющий выделять группу больных с повышенным риском развития цирротической кардиомиопатии, включающий наиболее информативные показатели для его диагностики.

Основные положения, выносимые иа защиту:

1. При хронических гепатитах и циррозах печени развивается умеренное увеличение размеров камер сердца и систоло-диастолическая дисфункция левого и правого желудочков, а у части больных циррозом печени - гипертрофия стенок желудочков. Выявленные нарушения встречаются достоверно чаще у больных циррозом печени класса «С» по СЫШ-Р^Ь и зависят от выраженности портальной гипертензип.

2. При наличии диастолической дисфункции у больных хроническими гепатитами и циррозами печени преобладает замедленный тип релаксации обоих желудочков, а в единичных случаях может развиваться рестриктивный тип диастолической дисфункции. У части больных циррозом печени встречается сочетание диастолической и систолической дисфункции левого и правого желудочков. При выявлении гипертрофии миокарда левого желудочка у лиц с циррозами печени достоверно чаще наблюдается эксцентрический тип, чем концентрический. При нормальной массе миокарда преобладает нормальная геометрия левого желудочка.

3. Существуют корреляционные связи между рядом структурно-функциональных параметров сердца и показателями портальной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Наиболее существенные нарушения со стороны левых и правых отделов сердца при хроническом гепатите связа-

ны с гипокинетическим (111) типом, а при циррозе печени - с гипокинетическим (IV) и «псевдонормокинетическим» (V) типами портального кровотока.

4. При хронических гепатитах и циррозах печени происходит повышение уровней эндотелина-1 и оксида азота. Установлены корреляционные связи между содержанием в крови данных вазо-активных веществ и параметрами портального кровотока и центральной гемодинамики. При этом изменения оксида азота и эндотелина-1 более выражены при циррозе печени с гиперкинетическим (III), гипокинетическим (IV) и «псевдонормокинетическим» (V) типами портального кровотока.

5. У пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени наблюдается увеличение уровня L3P и sCD^, зависящее в большей степени от выраженности портальной гипертензии. Выявлены корреляционные связи между LBP, sCDm и параметрами портальной и центральной гемодинамики, содержанием эндотелина-1 и оксида азота в крови, что свидетельствует об их совместном влиянии на формирование гипердинамического типа кровообращения при циррозах печени.

6. Умеренно выраженная гипоксемия, по данным пульсоксиметрии, и вентиляционные нарушения легких в основном рестриктивного характера встречаются только у больных циррозами печени при декомпенсации заболевания. При этих нарушениях отмечен значительный рост фетального гемоглобина, эндотелина-1, оксида азота и LBP. Для прогнозирования ГПС и ППГ могут быть использованы алгоритмы, включающие определение типа портального кровотока, избранных показателен ЭХО-КС, ряда маркеров гипоксии и эндотелиальной дисфункции.

7. У части больных циррозом печени имеется повышение содержания мозгового пронатрийуретического пептида, связанное с высокой портальной пшертензнеи, печеночно-клеточной недостаточностью и систоло-диастолической дисфункцией левого желудочка.

8. Для ранней диагностики цирротической кардиомиопатии может быть использован алгоритм на основе комплексного исследования, включающего наиболее значимые параметры ультразвуковой допплерографии портального кровотока, ЭХО-кардиоскопии, определения продолжительности интервала QT и уровня мозгового пронатрийуретического пептида.

Внедрение результатов исследования:

Полученные при выполнении данного исследования результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения ГБУЗ Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО Астраханского ГМУ.

Апробация работы и публикации:

Материалы и основные положения, вошедшие в диссертационную работу, были представлены и обсуждены на 14, 17 и 18 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 200S, 2011, 2012), 11 и 13 Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт-Петербург, 2009, 2011), 18 Российском конгрессе «Гепатология сегодня» (Москва, 2013г.), VI, VII и VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 20II, 2012, 2013), XXII и XXIII Национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 2012, 2013), XII международном Евроазиатском конгрессе хирургии и гастроэнтерологии (Баку, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011, 2012, 2013), 7-й научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (С-Петербург, 2010), VI научно - практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения», посвященной 95-летию кафедры внутренних болезней №1 (Ростов-на-Дону, 2011), научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии», (Василенковские чтения) (Москва 2011 г, 2012), 4-й научно-практической конференции «Болезни органов пищеварения у пожилых людей» (С-Петербург, 2011), Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (Москва, 2012), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 85-летию со дня рождения проф. М.А. Хархарова (Махачкала, 2012г), Falk Symposium Challenges of Liver Cirrhosis and Tumors (Congress Center Mainz, Germany, 2012), XIII съезде научного общества гастроэнтерологов России с международным участием (С-Петербург, 2013), XVII сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2013), 10-й юбилейной Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии научного общества гастроэнтерологов России (С-Петербург, 2013), V Всерос-

сийском съезде аритмологов (Москва, 2013), Республиканской НПК «Инновационные технологии в диагностике и терапии внутренних болезней» (Бухара, 2013), III Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Астрахань, 2012), научно-практической конференции «Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения - 2013» (Астрахань, 2013), VIII Международной Научной конференции в АГМА (Астрахань, 2013), на итоговых научно-практических конференциях сотрудников Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 20072013).

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГБУЗ АМОКБ г. Астрахани. По материалам диссертационного исследования опубликовано 69 печатных работ, в том числе 20 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 патент на изобретение.

Объём н структура диссертации:

Диссертация изложена на 272 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы «Материалы и методы исследования», трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 345 работ. Список литературы включает в себя 175 отечественных и 170 зарубежных первоисточника. Работа иллюстрирована 43 таблицами, 26 рисунками и 9 клиническими примерами. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Астраханской государственной медицинской академии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования:

Для решения поставленных задач за период с 2007 по 2013 год на базе гастроэнтерологического отделения ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани было обследовано 326 больных ХДЗП (¡00 больных ХГ и 226 -ЦП), из них 194 мужчины (59,5%) и 132 женщины (40,5%) в Еозрасте от 21 до 60 лет. Контрольную группу составили 50 практически здоровых доноров.

Обследование проводилось у больных, находившихся в клинике в стадии обострения ХГ или ЦП. Развернутый клинический диагноз устанавливался на основании жалоб, клинико-анамнестической картины, результатов лабораторно-инструментальных методов исследования, с учетом результатов обследований при предшествующих госпитализациях. При постановке диагноза использовались современные классификации ХГ и ЦП.

Критериями включения больных в исследование являлись доказанные признаки ХГ и ЦП вирусной, алкогольной или смешанной (вирусной+алкогольной) этиологии, доказанные признаки ЦГ1 с уточнением класса тяжести «А», «В», «С» по Child-Pugh.

Критериями исключения из исследования являлись: ХГ и ЦП иной этиологии (аутоиммунной, метаболической, лекарственной); тяжелая конкурирующая или фоновая органическая патология; злокачественные и доброкачественные опухоли печени; признаки первичной и вторичной патологии печени у больных хроническими заболеваниями билиарного тракта; миелопролиферативные и гематологические заболевания; внепеченочная обструкция воротной вены, различного происхождения; больные с повышением температуры тела, связанным с сопутствующими заболеваниями; острые и хронические заболевания бронхо-легочной системы; сердечно-сосудистая патология; метаболический синдром, сахарный диабет; возраст больных старше 60 лет.

Клиническое обследование проводилось по общепринятым стандартам с применением специальных методов исследования.

Всем больным проводилось исследование органов брюшной полости и импульсная допплерография с цветным допплеровским картированием сосудов брюшной полости на ультразвуковом сканере "Logic-500" (США) конвексным датчиком 3,5 МГц по методике Кунцевич Г.И.,1997. На основе определения ряда ведущих параметров портального кровотока выделялись 3 типа портального кровотока (ТПК) при ХГ и 5 ТПК при ЦП (Б.Н.Левитан, Б.А.Гринберг, 2001).

Эхокардиоскопия проводилась на сканерах «ALOKA-5500 Prosaund» (Япония) и «G-бО» фирмы «Siemens» (Германия) электронным секторальным датчиком с частотой 3,0 Мгц. Ультразвуковое исследование осуществлялось в одномерном (М), двухмерном (В) режимах, из четырехкамерной позиции (4СН) и в режиме допплер-эхокардиографии (с использованием импульсного и

постоянного волнового спектрального допплера, а также цветного допплеровского картирования кровотока).

Для определения состояния вентиляционной функции легких (ВФЛ) использовался электронный спирограф «Валента» (Россия), насыщения крови кислородом (Sp02) - «Пульсоксиметр РМ S-31».

Холтеровское мониторирование (ХМ) проводилось с помощью компьютерно-диагностической системы «Холтеровское

мониторирование ЭКГ - «Союз» - «ДМС». При анализе ЭКГ дополнительно оценивались следующие параметры интервала QT: фактическая длительность интервала QT, его должное значение (QTfl), его коррегированная величина (QTc), дисперсия коррегированного интервала QT (QTcd).

Для количественного анализа фетального гемоглобина использован способ ракетного электрофореза в агаровом геле с додецилсульфатом (патент №2310204. от 10.11.2007).

С помощью метода ИФА определяли концентрации в плазме крови эндотелина-1 («Biomedica», Германия); оксида азота (Total NO/Nitrite/Nitrate Assay R&D Systems, США); LBP (HyCult biotechnology human LBP ELISA, Нидерланды); sCD14 (HyCult biotechnology human sCDi4 ELISA, Нидерланды), Nt-pro-BNP («Biomedica», Германия).

При оценке полученных результатов проводилась статистическая обработка материала общепринятыми методами вариационной статистики. Математическая обработка данных проводилась с использованием программы «Microsoft Excel» для «Windows-XP» и пакета «Statistica 6.0».

Результаты исследования:

При изучении структурно-функциональных показателей левых отделов сердца в группе больных ХГ были выявлены общие тенденции к увеличению почти всех ультразвуковых параметров, при этом статистически достоверные различия обнаружены только при анализе КСО, IVCT ЛЖ и индекса Tei ЛЖ (р<0,05) (табл.1).

Развившиеся при ХГ начальные изменения гемодинамических параметров, прогрессировали и усугублялись при ЦП, что проявлялось в значимых нарушениях большинства показателей левых отделов сердца.

Самым частым вариантом нарушений работы сердца явилась диастолическая дисфункция (ДЦ) ЛЖ, диагностированная у 15% больных ХГ и 71% ЦП. ДД ЛЖ выражатась в изменении наполнения

ЛЖ, о чем свидетельствовали достоверные изменения величин позднего диастолического наполнения (А) и раннего диастолического наполнения (Е), времени изоволюметркческого расслабления ЛЖ (1\'ЯТ) (р<0,05), КДР, снижения соотношения Е/А.

Таблица 1

Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных ХГ и ЦП

Параметры Контрольная группа (п=50) Хронический гепатит (п=100) Цирроз печени (п—161)

КДР, мм 45[42; 48] 48 [38; 62] 51 [43;58]

КСР, мм 30 [28; 34] 34 [23; 47J 38 [29;42]

КДО, мл 120(110; 131] 126 [90; 150] 136 [91;167]

КСО, мл 34 [30; 36] 42 [32; 55] * 52 [30;76] *

ФВ, % 71 [60; 76] 66 [60; 79] 61 [48;67]

МЖП, мм 9 [8; 11] 10,4 [9; 11] 10 [9;13]*

ЗСЛЖ, мм 9 [8; 9] 10 [8; 11] 11 [9; 12]*

ЮР ЛП, мм 31 [28; 35] 33 [26; 45] 38 [31;46]

Е, см/с 64 [60; 71] 61 [58; 70] 55 [50;57]*

А, см/с 42 [39; 47] 46 [40; 56] 54 [47;58] *

Е/А 1,5 [1,3; 1,7] 1,3 [1,0; 1,6] 1,09 (0,9; 1,18]*

1УСТ, мс 68 [65; 74] 77 [67; 92]* 77 [68;83]*

1УМГ, мс 71 [68; 77] 78 [65; 94] 83 [72;97]*

ЕТ, мс 272 [250; 290] 270 [248; 297] 286 [277;302]

ММЛЖ, г 179 [152; 190] 214 [190; 250] 241 [220;290]*

иММЖК, Г/М2 79 [57; 91] 106 [67; 114] 119 [75; 158]

Индекс Те1 0,47 [0,44; 0,48] 0,54 [0,43; 0,58]* 0,56 [0,49;0,62]*

* р<0,05 - по сравнению с контрольной группой

Достоверный рост КСО, 1УСТ и интегрального показателя индекса Те1 (р<0,05) в большей мере свидетельствовали о нарушении систолической функции ЛЖ.

Сочетание ДД с систолической дисфункцией (СД) ЛЖ было обнаружено у 21,7% пациентов. ФВ у больных ЦП имела более низкие показатели, чем в контрольной группе: 61% против 71% (р>0,05), но не выходила за рамки установленных норм.

У больных ХГ и ЦП с ДД ЛЖ преобладал тип замедленной релаксации - соответственно в 80% и 59,6%, отражающий начальные проявления ДД. Реже диагностировался псевдонормальный тип и только при ЦП всего в 1,7% отмечен рестриктивный тип, считающийся наиболее тяжелым (рис. 1 и рис.2).

Щ замедл релаксация Ш псевдонорм

20%

О замедл релаксация в псевдонорм а рестриктивный

38.7%

59,6%

Рис. 1, Типы диастолической Рис. 2. Типы диастолической дисфункции ЛЖ у больных ХГ дисфункции ЛЖ у больных ЦП

Структурные изменения со стороны левых отделов сердца в основном были выявлены при ЦП и проявлялись в виде увеличения размеров как ЛП, так и ЛЖ с признаками его гипертрофии у части больных.

ГМЛЖ, которая оценивалась по величинам ММЛЖ и иММЛЖ, отмечена у 33,5% больных ЦП. Из данной подгруппы в 83,3% диагностирован эксцентрический тип ГМЛЖ, который возникает при перегрузке ЛЖ объемом, в основном без дилатации, а в 16,7% - концентрический тип, вследствие перегрузки ЛЖ давлением.

У 66,5% больных ЦП с нормальной массой миокарда были обнаружены признаки ремоделирования ЛЖ, в основе которого лежит наличие или отсутствие гипертрофии МЖП и ЗСЛЖ. Менее благоприятные для прогноза и дальнейших структурных изменений со стороны ЛЖ II (концентрическое ремоделироваиие ЛЖ) и III (изоли-

рованная гипертрофия МЖП) типы ремоделирования ЛЖ диагностированы у 28,8% и 21,4% больных. I тип ремоделирования ЛЖ (без гипертрофии МЖП и ЗСЛЖ) был выявлен у 41,1%, и IV тип (изолированная гипертрофия ЗСЛЖ) - у 8,7% пациентов.

Анализ параметров правых отделов сердца у больных ХГ и ЦП в целом позволил выявить общие тенденции в изменениях гемодинамики, аналогичные левым отделам сердца (табл.2).

Таблица 2

Структурно-функциональные по шпатели правых отделов сердца у больных ХГ и ЦП

Параметры Контрольная группа (п=50) Хронический гепатит (п=100) Цирроз печен» (п=161)

ГШ' ПП, мм 32 123, 37] 34 [29; 41] 41 [36; 46]

ГОР ПЖ, мм 16 [13; 191 19 [15; 22] 24 [16; 281*

ТПС 11Ж, мм 3,1 [2,5; 4,11 4.2 [3,3; 4,7] 5,2 [3,8; 6,51*

Е, см/с 60 [54; 75] 55 [49; 67] 51 [48; 61]

А, см/с 41 [34; 45] 50 [44; 60]* 57 [50; 671*

Е/А 1,5 [1,3; 1,6] 1,11 [0,9; 1,3] 0,91 [0,86; 1,42]

ГУСТ, мс 55 [49; 57] 60 [49; 58] 67 [54; 83]*

1У1*Т, мс 56 [51; 60] 61 [53; 72] 76 [55; 96]*

ЕТ, мс 278 [253; 289] 283 [250; 299] 293 [272: 309]

ДЛА, мм 18 [12; 21] 19 [16; 24] 25 [16; 34]*

СрДЛА, мм.рт.ст. ¡6 [12; 20] 20 [15; 25] 24 [18; 33]*

Индекс Те! 0,39 [0,31,0,42] 0,41 [0,38; 0,44] 0,52 [0,43; 0,59]*

0 НПВ, мм 17 [15;20] 20 [17;22] 22,5 [18;27]

0 НПВ после вдоха, мм 10 [8,5:10.5] !3 [10;14] 17 [13;19,5]*

Давл ПП, мм.рт.ст. 0-5 (п=41) 5-10 (п=9) 0-5 (п=45)л 5-10 (п=55)л 5-10 (п=58) 10-15 (п=80)л 15-20 (п=23)л

* р<0,05 - по сравнению с контрольной группой" л р<0,001 - по сравнению с контрольной группой (критерий х2)

При ХГ, несмотря на некоторый рост размеров ПП и ПЖ с начальными проявлениями нарушений функции ПЖ, статистически значимыми оказались только показатель максимальной скорости

позднего наполнения (А) со значением 50 см/с против 42 см/с в КГ (р<0,05) и частота встречаемости Давл ПП от 5 до 10 мм.рт.ст. ¿<0,001).

Диастолическая дисфункция ПЖ была выявлена у 19% больных ХГ и 72% ЦП.

Частота распределения больных в зависимости от типов ДД была аналогичной ЛЖ. При этом у большинства пациентов с ХГ и ЦП диагностирован тип замедленной релаксации (84% и 61,2%), реже псевдонормальный тип (16% и 33,6%) и только при ЦП - рестриктивный (5,1%) (рис.3 и рис. 4).

16%

84%

0 замедл релаксация ® псевдонорм

33,6%

5,1%

61,2%

[■ замедл релаксация ш псевдонорм □ рестриктивный

Рис. 3. Типы диастолической дисфункции ПЖу больных ХГ

Рис. 4. Типы диастолической дисфункции ПЖ у больных ЦП

Сочетание СД ПЖ с ДД ПЖ было выявлено у 13% больных ЦП.

Важным показателем для определения систоло-диастолической дисфункции желудочков явился индекс Tel, описанный ранее именно относительно ПЖ. Индекс Tei, считающийся индексом оценки глобальной функции ПЖ и имеющий высокую прогностическую ценность, статистически достоверно возрастал у больных ЦП (р<0,05).

У пациентов с ЦП был отмечен рост размеров ПП (р>0,05), ПЖ (р<0,05), ТПСПЖ (р<0,05), D НПВ на вдохе и повышение Давл ПП. Только при ЦП по сравнению с КГ Давл ПП повышалось до 10-20 мм.рт.ст. с высокой степенью достоверности (р<0,001).

Такой значимый гемодинамический параметр, как среднее давление в легочной артерии (СрДЛА) у больных ЦП статистически достоверно увеличивался с медианой показателей 24 мм.рт.ст. по срав-

нению с КГ с медианой - 16 мм.рт.ст. (р<0,05) с одновременным увеличением диаметра JIA (р<0,05). Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) была диагностирована у 7,5% больных класса «А», 16,8% -класса «В» и 25% - класса «С». У всех пациентов с ЛАГ уровень повышения давления в ЛА был невысоким, т.е. от 26 до 36 мм.рт.ст. Повышение СрДЛА может быть обусловлено несколькими механизмами, и в первую очередь нарушением компенсаторных механизмов, направленных на разгрузку портального кровотока.

Статистически достоверных различий структурно-функциональных показателей сердца в зависимости от этиологии ХГ и ЦП выявлено не было, что вероятнее всего объясняется общей тенденцией к развитию функциональных нарушений гемодинамики обоих отделов сердца при хронической патологии печени.

Активность печеночного процесса оказывала некоторое влияние на углубление гемодинамических нарушений левых и правых отделов сердца при ХГ и ЦП. Тем не менее, между исследуемыми показателями в подгруппах, разделенных по степени активности, статистически достоверных различий не отмечено.

В большей мере структурно-функциональные изменения были связаны с выраженностью функциональной недостаточности печени при формировании ЦП. И если параметры левых и правых отделов сердца у больных ЦП, отнесенных к классу тяжести «А» по Child-Pugh мало отличались от КГ, то у пациентов класса «В» и «С» они имели уже более значимые изменения по сравнению с КГ (р<0,05).

Как для ЛЖ, так и для ПЖ тип замедленной релаксации ДД, а также псевдонормальный тип достоверно чаще встречались у пациентов с ЦП класса «С», чем «А».

Почти у всех больных ЦП классов «В» и «С» с наиболее существенными изменениями гемодинамики прослеживалась связь с такими проявлениями ПГ, как асцит, ВРВП III-IV сг. Одну из решающих ролей в патогенезе гемодинамических нарушений при ЦП играют пор-то-кавальные шунты, способствующие сбросу крови в большой круг кровообращения, что приводит к гиперволемии.

Патогенез ХГ и, особенно, ЦП находится в неразрывной связи с нарушениями печеночно-портальной гемодинамики и формирующейся при этом ПГ.

У больных ХГ именно при гипокинетическом (III) типе ПК в отличие от предыдущих двух, появлялись достоверные различия с КГ (р<0,05) между значениями большинства гемодинамических пара-

метров. В этом случае при замедленном кровотоке и вовлечении адаптационных механизмов, влияющих на центральную гемодинамику, была отмечена тенденция к увеличению ММЛЖ, Давл ПП и отмечены признаки формирующегося ремоделирования ЛЖ и ПЖ с

дд.

Более существенные изменения были установлены при изучении зависимости параметров левых и правых отделов сердца от типа портального кровотока при ЦП, учитывая более разносторонний характер изменений печеночно-портальной гемодинамики и степень ее выраженности при этой патологии (табл.3 и табл.4).

У большинства пациентов, как с нормокинетическим (I) типом ПК (14%), так и с гиперкинетическим (II) типом ПК (13%) с преимущественным увеличением ЛСК в ВВ показатели функции левых и правых отделов сердца мало отличались от нормы.

Наиболее выраженные нарушения работы сердца и формирование систоло-диастолической дисфункции

(преимущественно диастолической) ЛЖ и ПЖ прослеживались при гиперкинетическом с преимущественным увеличением диаметра ВВ (III) типе ПК (21%), гипокинетическом (IV) (35%) и «псевдонормокинетическом» (V) (17%) типе ПК.

Больные в данных подгруппах находились в стадии декомпенсации, с явными признаками ПГ, а V ТПК являлся наименее благоприятным в прогностическом плане. Показатели сердечной гемодинамики именно в последней подгруппе больных имели наибольшие различия, по сравнению как с I, так и со II типами (р<0,05) и свидетельствовали о нарастающих структурных изменениях сердца при выраженной перестройке ПК.

Самый тяжелый рестриктивный тип ДД ЛЖ и ПЖ встречался только при III, IV и V типах ПК в единичных случаях. Признаки ГМЛЖ также при IV и V по отношению к другим типам ПК выявлялись чаще, как и наиболее неблагоприятный II вариант ремоделирования при нормальной массе миокарда.

Таблица 3

Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных ЦП в зависимости от типа портального кровотока

Параметры 1тип (14%) И тип (13%) III тип (21%) IV тип (35%) V тип (17%)

КДР, мм 46 [44; 49] 46 [43; 49] 51 [48; 54]*л 53 [49; 57]*л 55 [50; 58]*А

КСР, мм 31 (30; 34] 32 [29; 35] 35 [33; 39] 36 [31; 39] 39 [34; 44]

КДО, мл 127 [121; 135] 130 [120; 145] 135 [126; 151] 139 [123; 152] 150 [137; 158]

КСО, мл 47 [41; 49] 50 [48; 55] 52 [49; 58] 51 [48; 56] 60 [52; 64]*л

ФВ, % 62 [59; 66] 62 [57; 64] 63 [60; 67] 63 [57; 69] 60 [55; 66]

МЖП, мм 9 [8; 11] 9[9; 10] 11 [10; 12] 12 [11; 13] 12 [10; 13]

ЗСЛЖ, мм 9 [8; 10] 9 [8;11] 10 [9; 11] 10 [8; 12]*л 10 [9; 12]*л

ГОР ЛТ1, мм 32 [28; 34] 33 [29; 35] 34 [32; 37]* 39 [34; 43]* 37 [33; 44]*

Е, см/с 60 [54; 62] 59 [55; 63] 54 [51; 56] 56 [51; 42] 50[46; 57]*л

А, см/с 43 [40; 45] 44 [39; 48] 56 [54; 59]*л 53 [49; 57]*л 55[51;58]*л

Е/А 1,4 [1,1; 1,5] 1,3 [1,0; 1,4] 0,96 [0,91; 1,2]*л 1,05 [0,92; 1,1 Г 0,91 [0,90; 1,1]л

1УСТ, мс 70 [67; 74] 72 [69; 77] 78 [73 81] 77 [71; 85] 79 [76; 88]*л

1УПТ, мс 75 [72; 77] 77 [70; 81] 86 [84; 91]* 85 [77; 91]* 89(81; 97]*

ЕТ, мс 270 [254; 285] 277 [266; 290] 288 [272; 295] 290 (274; 310] 292 [277; 311]

ММЛЖ, г 184 [170; 190] 207 [189; 216] 256 [268; 289]* 287 [263; 291]* 299 [280; 300]*

иММЛЖ, г/м2 89 [59; 108] 92 [68; 110] 115(71; 152] 123 [70; 158] 122 [85; 179]

Индекс ТЫ 0,52 [0,48; 0,54] 0,53 Г0,49;0,551 0,55 [0,53;0,56] 0,56 [0,51;0,57] * 0,58 [0,53;0,611 *#

* - р < 0,05 между I ТПК и другими ТПК

Л - р < 0,05 между II ТПК и другими ТПК

Таблица 4

Структурно-функциональные показатели правых отделов сердца у больных ЦП в зависимости от типа портального

кровотока

Параметры

ГОР Г1ГТ, мм

ГОР ПЖ, мм

ТПСПЖ, мм

Е, см/с

А, см/с

E/A

IVCT, мс

IVRT, мс

ET, мс

ДЛА, мм

СрДЛА, мм.рт.ст.

Индекс Tei

D НПВ, мм

D НПВ после вдоха, мм

Давл ПП, мм.рт.ст.

I тип (14%)

32 [26; 351

17 [15; 24]

3,4[2,7;3,91

57 [56; 67]

50 [38; 49]

1,21 [1,2; 1,4]

56 [46; 61]

57 [49; 67]

280 [ 257; 299J

19 [15; 22]

17 [15; 20]

0,44 [0,38; 0,46]

19 [15;22]

13 [11 ;16]

II тип (13%)

33[26;39]

17[15;25].

3,5[2,6;4,2] 4,3[3,7;5,11

56 [51;69]

51 [40;55]

III тип (21%)

40 [31; 491

20} 16; 27]

51 [49; 67]

1,08 liAIdL

60 [45:66]

62 [46;69]

284 [254; 302]

20 [15;23]

19 [16;25]

0,48 [0,34;0,56| 21 [16;26]

5-10(п=15) 10-15 (п=7) 15-20 (п==0)

16 [12;18]

5-10(п=17) 10-15(п=2) 15-20(п=2)

55 [39; 611

JA

1,1 1,31*

67 [52;70]'

65 [54;711"

290 [270; 3231

21 [17; 25]

22 [18; 26J

С,51 [0,38;0,591

22,5[18;24]

IV тип (35%)

46 [38; 57]*#

24[20;311»#

5,1[4,2;5,41*#

52 [42; 641

58 [42; 66]*

0,91 [0,8; 1,3]

72 [63; 75] *#

76 [67; 801*#

306 [274; 324]

23 [18; 25]

25 [20; 32]*

0,53 [0,39; 0,581 ;

Утип (17%)

48 [42; 591*# 27[22; 341*#

5,7[4,5;6,31*#

50 [41; 601

59 [46; 69]*# 0,84 [0.8; 1,21*

80 [67; 891 *#

87 [73; 94] »Я

307 [289; 321

25 [18; 261 *#

27 [23; 35]*#

22 [16;23]

16[13;!8,5J

5-10(n=8)A 10-15 (n=21) 15-20(n=5)

17 [14;19]

5-10 (n=14)A 10-15 (n=33) 15-20 (n=9)A

0,57 [0,42;0,671 *#

25 [19;28]*

18 [14,5;19] *

5-10 (n=4)AA 10-15 (n=17) 15-20 (n=7)A

* - p<0,05 - между 1 ТПК и друтмк ТПК

# - p<0,05 - между II ТПК и другими ТПК

A - p<0,05 - между I ТПК и другими ТПК (критерий х2)

А А - р< 0,001 - между I ТПК и другими ТПК (критерий у})

Корреляционный анализ выявил наличие сложных взаимоотношений между параметрами левых и правых отделов сердца и ПК с развитием взаимообусловленных нарушений при ХГ, и в большей степени при ЦП. При ХГ положительные корреляции имелись между СрДЛА и конгестивным индексом (r=0,38; р<0,05), Dbb (г=0,4; р<0,05), а также между ТПСПЖ и максимальной ЛСК в ВВ (г=0,35; р<0,05), обратная корреляционная связь между ТАМАХ вв и Е (г=-0,36; р<0,05), E/A (г=-0,33 р<0,05).

При ЦП корреляционных связей слабой и средней силы между структурно-функциональными параметрами сердца и показателями Оыло обнаружено значительно больше, чем при ХГ. Такие связи касались в основном параметров ПК, которые отражают его перестройку и изменение направленности кровотока в сторону селезенки (Овв и Всв, С1, ОСКвв и ОСКсв).

Согласно результатам проведенного исследования не было выявлено выраженных клинических признаков сердечной недостаточности у больных ХГ и ЦП. Вероятно, типичная клиническая картина ЦП с ПГ может маскировать проявления сердечной недостаточности. Тем не менее, у 47,8% пациентов с ЦП ьыла отмечена одышка смешанного характера, в 16 7% непродуктивный кашель, 19% больных предъявляли жалобы на отеки нижних конечностей. Причем, как показало исследование одышка и

(рК>03 ГрТоГ ЧаЩ6 ВСТреЧЗЛИСЬ У б0ЛЬНЫХ с ЛАГ' чем без нее

Гемодинамические нарушения правых отделов сердца с повышением СрДЛА, согласно полученным данным, были связаны с изменениями вентиляционной функции легких. У больных без ЛАГ нормальная спирограмма отмечена в 48%, в то время как с ЛАГ -лишь в 25% случаев. При этом нарушения ВФЛ носили в основном рестриктивныи характер и были умеренными.

Учитывая тот факт, что на нарушения как местного, так и центрального кровотока при ХДЗП существенное влияние оказывает эндотелиальная дисфункция (ЭД), было проведено изучение эффекта наиболее мощных из вазоактивных веществ: вазоконстриктора ЭТ-1 и вазодилататора N0 на особенности портальной, легочной гемодинамики и работу сердца.

Согласно полученным данным, был установлен статистически

?0ОС47О±0ГГ Р°С/Т СР6,ДНИХ ВеЛИЧШ 314 11 N° У больных ХГ ' Г !М0ЛЬ МЛ " 33'5±1'35 <™ь/л), и в большей степени ЦП

О ? МЛ " 4М±1'7 МКМ0ЛЬ/Л> по сравнению с КГ

(0,24±0,06 фмоль/мл и 29,8-1,12 мкмоль/л) со статистической досто-

(РГ°5ТрисСбГеТСТВеНН° " Н=15'°; Р"°'00°5 И Н=2°'0; Р=0'0004

Наиболее значительные различия наблюдались между больными

£ 0М03? И <<С>> ПР" ЗНаЛИЗе уР°ВНЯ ЭТЧ (Р^-01) и N0 н™ ^' подтверждает связь тяжести печеночно-клеточной недостаточности с маркерами ЭД.

ШШШЕ

Э1

НЛП ^

§ХГ;|0,47

I I

КГ; 0,24

у

о 0,5 1 1,5

фмоль/мл

Рис. 5. Показатели ЭТ-1 у больных ХГ, ЦП и КГ

О 10 20 30 40 50 мкмоль/л

Рис. 6. Показатели N0 у больных ХГ, ЦП и КГ

Анализ показателей ЭТ-1 и N0 в зависимости от типа ПК у пациентов с ХГ не выявил статистически достоверных различий между средними значениями во всех 3-х подгруппах. В тоже время у больных ЦП наиболее значимый рост ЭТ-1 отмечен в подгруппах с III (1,48±0,15 фмоль/мл), IV (1,36*0.12 фмоль/мл) и V (2 03±0 16 фмоль/мл) типами ПК (Н=27,0; р=0,02) (рис.7). Средние значения 31-1 у пациентов с V типом ПК имели достоверные различия не только с КГ, но и со всеми остальными типами ПК.

При анализе уровня N0 при различных типах ПК у больных ЦП наибольший рост его по сравнению с КГ также наблюдался при III (51,7±2,6 мкмоль/л), IV (54,2±2,2 мкмоль/л) и V (67,2±2,7 мкмоль/л) типах ПК (Н= 15,0, р=0,03) (рис.8).

кг | 11 |ц м у типы портального кровотока

Рис. 7. Показатели ЭТ-1 у

кг i ii iii iv v

типы портального кровотока

Рис. 8. Показатели N0 у

— - -у 1 ■»«-• «. ¡уи V

больных ЦП с различными ТПК больных ЦП с различными

ТПК

У больных ЦП с ЛАГ концентрация ЭТ-1 возрастала значительнее (р=0,01), чем N0 (р=0,1) по сравнению с пациентами с нормальными показателями СрДЛА. Кроме того, значения толщины передней стенки ПЖ также были в прямой зависимости от нарастания величины вазоконстриктора (р=0,01) и вазодилататора (р=0,04).

Результаты корреляционного анализа между показателями центральной гемодинамики и уровнями изучаемых мессенджеров показал наличие связей между ЭТ-1 и КСО (г=0,33), индексом Те! ПЖ (г=0,42), ДЛА (г=0,37), ПЗР ПЖ (г=0,33), ТПСПЖ (г=0,42), СрДЛА (г=0,51), а так же N0 и КДР (г=0,43), ДЛА (г=0,33), IV КТ (г=0,38), Е (г=-0,46), СрДЛА (г=0,31). Перечисленные корреляционные связи имеют статистическую достоверность р<0,05 и подтверждают значимость данных маркеров в патогенезе нарушений работы сердца.

Известно, что в патогенезе ХДЗП важную роль играет эндотоксемия. Направленность биологического действия ЬРБ бактерий может определяться не только его концентрацией в крови, но и напряженностью антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ). В связи с этим было изучено состояние маркеров АЭИ - ЬВР и бСБм при ХДЗП и их связь с развивающимися гемодинамическими нарушениями.

В ходе исследования было установлено, что уровень ЬВР возрастал при ХГ в среднем 2-3-х кратно (38,1 [11,6; 53,9] нг/мл), а при ЦП - 3-5 кратно (46,0 [27; 54,6] нг/мл) по сравнению с КГ (Н=21,0, р=0,0001). Параллельно с ЬВР изучаемая концентрация бСВ14 при ХГ и ЦП увеличивалась, соответственно, в 1,5-2 раза и 2-3 раза (5,2 [3,9; 6,5] нг/мл и 5,4 [3,6; 7,5] нг/мл) (Н=16,8, р=0,0002).

В целом при ХГ' превышение нормальных значений ЬВР отмечено у 81% больных, $С014 - у 79%, при ЦП, соответственно, у 88% и 87%.

Корреляционный анализ между ЬВР, кС014 и параметрами ПК выявил наличие связи данных показателей с Эвв, Осв. а также ЛСК в СВ (р<0,05).

Обнаружена небольшая вариабельность концентрации ЬВР и йСОи у больных ХГ с различными типами ПК, при наличии во всех подгруппах достоверных различий с КГ. Оба показателя имели тенденцию к увеличению при гипокинетическом типе, что впоследствии усугублялось у больных ЦП с таким же вариантом ПК.

Наиболее высокие значения LBP (Н=16,0, р=0,02) и sCDi4(H=9,0, р=0,04) имелись у больных ЦП с IV и V типами ПК (рис.9 и рис.10).

Рис. 9. Показатели ЬВРу больных Рис. 10. Показатели яСОи у ЦП с различными ТПК больных ЦП с различными ТИК

Обнаружена прямая связь между уровнями маркеров АЭИ и концентрацией NO (р=0,02) и ЭТ-1 (р=0,04), тем самым подтверждая их участие в системной вазодилатации и формировании так называемого гипердинамического синдрома при ЦП.

Проведенный корреляционный анализ LBP, sCD]4 и показателей левых и правых отделов сердца у больных ЦП выявил наличие тесных патогенетических связей показателей эндотоксемии не только с параметрами ПК, но и центральной гемодинамики. Так, показатели LBP коррелировали с КСО (г=0,32), КДО (г=0,34), ММЛЖ (г=0,45), ЗСЛЖ (i—0,38), IVRT ЛЖ (г=0,46), индексом Tei (г=0,44), СрДЛА (г=0,43), ТПСПЖ (г=0,42), Давл ПП (г=0,39), а sCD14 - с КДО (г=0,34), ДЛА (r=0,31), IVRT ЛЖ(г=0,44), СрДЛА (г=0,32) (р<0,05).

Таким образом, эндотоксемия у больных ЦП опосредованно через эндотелиальную дисфункцию способствует уменьшению постнагрузки, изменениям центральной гемодинамики, что приводит к увеличению притока крови в портальную систему с повышением в ней давления, а также функциональной перегрузке миокарда.

Изменения, касающиеся легочного кровотока, зачастую приводят к снижению оксигенации крови. Была исследована степень влияния маркеров ЭД (ЭТ-1, NO) и факторов неспецифического иммунитета (LBP и sCD14) на развивающуюся гипоксию при ХГ и ЦП.

Проведение пульсоксиметрии при ХГ не выявило существенного снижения Sp02, которая в среднем составила 96,6±0,7%. При этом

достоверных связей сатурации крови кислородом с вазоактивными веществами обнаружено не было.

При ЦП выявлена слабо выраженная гипоксемия со средним показателем ЗрСЬ 94,9±0,7%, что было достоверно ниже (р<0,05), данного показателя в КГ (98,6±0,5%). У больных ЦП с 8р02<95% отмечался более значимый рост обоих вазоактивных веществ, чем при ЦП с нормальной сатурацией крови кислородом.

Установлено, что у лиц с умеренной гипоксемией и более высокими значениями ЭТ-1 и N0 все спирографические параметры в той или иной степени были снижены (табл.5).

Таблица 5

Изменение ВФЛ в зависимости от концентрации маркеров ЭД и уровня Бр02у больных ЦП

Показатели % 8р02< 95% (п=32) ЭТ-1 1,7±0,13 фмоль/мл N0 55,7±2,7 мкмоль/л врО! > 95% (п=83) ЭТ-1 0,9±0,12 фмоль/мл N0 42Д±2,6 мкмоль/л

ЖЕЛ 67,3±3,2 84,1±3,1*

ФЖЕЛ 67,2±3,8 78,4±3,1*

ОФВ! 64,4±4,3 71,4±4,2

индекс Тиффио 65,4±5,2 73,5±5,1

ПОС 51,3±3,5 66,4±3,2*

мое,, 52,3±5,2 61,8±4,7

МОС5о, 56,4±3,1 69,5±3,3*

МОС75 б8,4±4,2 88,3 ±4,4*

* - р<0,05 между группами сравнения

При наличии нарушений ВФЛ, которые могут быть обусловлены изменениями местной микроциркуляции в легких и гиперволемией, связанной с ПГ, ремоделированием легочных сосудов, давлением в ЛА, асцитом, формированием легочных шунтов, преобладала доля рестриктивных и смешанных расстройств.

При одновременном выявлении ЛАГ, гипоксемии, гиперпродукции ЭТ-1, который отвечает не только за формирование локальных и системных сосудистых гипертензий в организме, но и за пролиферацию сосудистой стенки, благодаря своей митогенной

активности, может идти речь о формировании у больных ЦП портопульмональной гипертензии.

Под воздействием вазоди датирующих субстанций, среди которых главная роль отводится N0 и цитокинам, выработка которых стимулируется эндотоксином, может сформироваться другой синдром - гепатопульмональный, сопровождающийся образованием легочных шунтов и вазодилатаций с гипоксемией.

С учетом влияния гемодинамических нарушений на процессы тканевого дыхания, было исследовано содержание в крови маркера тканевой гипоксии - фетального гемоглобина (НЬР), встречающегося у взрослого здорового человека в минимальной концентрации.

Превышение концентрации НЬБ более 1,5%, что считается нормой, было выявлено у 55,1% больных ХГ и 74,3% ЦП (табл.6).

Таблица 6

Показатели HbFу больных ХГ и ЦП

Показатель Контрольная группа (п=50) Хронический гепатит (п=69) Цирроз печени (п=195)

НЬР (г/л) 2,4 [1,4; 2,9] 3,5 [2,4; 4,3] * 3,0 [2; 4,5]*

Обший НЬ (г/л) 143 [125; 165] 133,7 [115; 155] л 118,6 [90; 134]*

Процент НЬК от обш. НЬ 1,53 [0,5; 1,7] 2,6 [1,8; 3,7] **л 3,5 [2,7; 5] *

* - р < 0,001 по сравнению с контрольной группой ** - р < 0,01 по сравнению с контрольной группой л — р < 0,01 между группами больных ХГ и ЦП

Анализ концентрации НЬР в зависимости от типа ПК при ХГ не выявил существенных различий, в то время, как при ЦП при менее благоприятных типах ПК - IV и V отмечены наиболее высокие величины НЬР по сравнению с КГ, соответственно, 3,68 [2,2; 5,5] % и 3,32 [2,5; 5,1] % (р<0,05).

Это связано с прогрессированием дистрофических процессов при ХДЗП как в печеночной ткани, так и в других тканях с развитием хронической гипоксии, что ведет к гетерогенности гемоглобина.

При ЦП у пациентов с изменениями структурных характеристик сердца с преобладанием систоло-диастолической дисфункции ЛЖ, обнаруженной в 67% случаях, показатель НЬР (3,32 [2,5; 5,3] %) значимо превышал таковой у больных без нарушений в структуре и работе сердца (2,71 [1,8; 3,4] %) (р=0,02).

Тканевая гипоксия, маркером которой является гиперпродукция НЬР' У больных ХДЗП может способствовать альтерации кардиомиоцитов с развитием жировой застойной миокардиодистрофии, что является дополнительным повреждающим фактором сердечной мышцы с развитием дисфункции миокарда

В связи с проводимыми в последнее время обсуждениями в литературе так называемой «цирротической кардиомиопатии» критерии которой являются дискутабельными и не вполне изученными, у больных ЦП были исследованы электрофизиологические изменения сердца.

Согласно проведенному анализу ЭКГ и холтеровского мониторирования, у больных ЦП увеличивалась частота нарушений ритма в виде суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол со статистической достоверностью между классами «А» и «С» (р<0,05)

Встречаемость пролонгированного интервата ОТ более 0 44 с что является одним из диагностических критериев ЦКМ, оказалась невелика - всего у 11,2% пациентов по сравнению с приводимыми в

вТРг;Го—су 470/0 пациентов данный интервал

Обнаружено, что коррегированная величина ОТ ЮТс! учитывающая частоту сердечных сокращений, имела наибольший показатель - 0,41±0,03с по сравнению с фактической (0,38±0,01с) и должной (0,36±0,09с), рассчитанной по определенной формуле У

с удлиненным интервалом ОТ обнаружены явные признаки сис.оло-диастолическои дисфункции ЛЖ и ПЖ

Наблюдалась четкая тенденция увеличения продолжительности

еяй; и дтс от—цп ™ «а» ■

Для уточнения вклада функциональных нарушений сердца в клиническую картину ЦП в настоящем исследований было использовано определение неактивного Н-терм„нального пептида мозгового натрийуретического пептида - М-ршВНР, цен™ определения которого объясняется повышением его урозняТ™ при оессимптомной левожелудочковой дисфункции Р

Было показано, что в общей группе ЦП уровень №-пгпВМР достоверно возрастал до 51,2 фмоль/мл по сравГншо с КГ ] П фмоль/мл (р<0,001). У 21,Зо/0 пациентов значения были в

пределах нормы, т.е. не превышали 20 фмоль/мл,1^-З-х красное

превышение нормы отмечено у 43,7% больных, 3-5-и кратное - у 20% и более чем 5-кратног - у 15%.

Таблица 7

Продолжительность интервала ОТ у больных ЦП в зависимости от градации Child-Pugll

Показатели ОТ Класс «А» Класс «В» Класс «С»

(п=28) (п=70) (4=25)

ОТ фактич., с 0,34±0,01 0,39±0,02* 0,41±0,01*

ОТ долж., с 0,32±0,04 0,34±0,01 0,35±0,01

ОТс, с 0,37±0,01 0,41 ±0,01* 0.43±0,01*

* - р<0,05 по сравнению с классом «А»

Выявлена четкая связь между концентрацией №-ргоВ1ЧР и уровнем ПГ. Так у больных с выраженными проявлениями ПГ (часто рецидивирующий асцит, ВРВП Ш-1У ст.) с IV и V ТПК обнаружен достоверно значимый рост кардиомаркера (85 [68; 161] фмоль/мл) по сравнению с подгруппой пациентов с минимальными проявлениями ПГ с нормокинетическим (I) ТПК (43 [16; 82] фмоль/мл) (р<0,001) (рис.11). ___

выраженная

Рис. 11. Содержание М-ргоВМРу больных ЦП в зависимости от выраженности портальной гипертензии

Оказалось, что в подгруппе больных ЦП при сочетании главных критериев ЦКМ, отражающих диастолическую дисфункцию миокарда (Е/А<1 и 1УЯТ>80 мс) показатель №-ргоВИР (105 фмоль/мл) был достоверно выше, чем в подгруппе с нормальными показателями Е/А и IVЯТ (51 фмоль/мл), что свидетельствует о его диагностической ценности при оценке бессимптомной левожелудочковой недостаточности при ЦП.

Выделены наиболее значимые параметры портального кровотока (Овв, ТАМАХ, С1) и составлено регрессионное уравнение: т-ргоВт-25,64+(0,24*£>««; - (0,35*ТАМАХ) + (0,04*С1), которое с высокой достоверностью (р=0,00082) позволяет прогнозировать увеличение содержание ОТ-ргоВЫР у больных ЦП.

Кроме известных критериев ЦКМ, имеющих корреляционную связь с №-ргоВНР (ФВ, ММЛЖ, иММЛЖ, ПЗР ЛП) с достоверностью р<0,05, нами дополнительно выявлена значимость для №-ргоВЫР таких показателей, как СрДЛА, индекса Те) ЛЖ и Давл ПП, которые вошли для расчета в регрессионное уравнение по прогнозированию повышения КЦэгоВЫР у больных ЦГ1: ЫргоВНР=136+(0,49*1У11Т)+(0,07*СрДЛА)+(0,03*индексТе1)+(0,17* ПЗР ЛП) "г (0,23*Давл ПП) (р=0,001).

Исследование концентрации данного пептида в плазме может использоваться в качестве скриннингового показателя наличия ЦКМ.

Следует отметить, что по результатам исследования выявляемость ЦКМ была ограничена в основном - редкой встречаемостью удлиненного интервала рт (11,2%) и снижением ФВ ЛЖ<55% (13,7%), хотя систоло-диастолическая дисфункция ЛЖ, сочетающаяся с его гипертрофией, при ЦП была зарегистрирована в 24% случаев. Поэтому, из-за значительной вариабельности отдельных критериев ЦКМ, целесообразно дополнительно определять давление в ЛА, индекс Те: ЛЖ и Давл ПП, которые могли бы помочь в диагностике данного осложнения ЦП.

Кроме того, у больных ЦП статистическому анализу был подвергнут ряд клинических симптомов: наличие одышки, кашля, неопределенных болей в области сердца, сердцебиения, исследованы характер одышки, толерантность к физической нагрузке в сочетании с сатурацией крови кислородом у лиц с высоким риском ЦКМ.

Обращено внимание на то, что в подгруппе больных ЦП с параллельным изучением уровня №-ргоВКР, в 72,5% случаев отмечался дыхательный дискомфорт, хотя в некоторых случаях и минимальный. Перед тестом 6-МХ и после него определялась 5р02.

До проведения теста 6-МХ никто из больных ЦП класса «А» не отметил выраженную одышку, т.е. на 4-5 баллов, а процент пациентов класса «В» и «С» составил, соответственно, 9,7% и 14,4%.

После проведения теста 6-МХ все пациенты предъявляли жалобы на дыхательный дискомфорт различной степени выраженности. Причем если до данного теста лица, оценивавшие свою одышку как

сильно выраженную, т.е. на 6-7 баллов, отсутствовали, то после нагрузочного теста ее отметили ряд больных ЦП класса «В» и «С» (р>0,05). Расстояние, пройденное пациентами за 6 минут, при различных классах ЦП по СЫШ-РгщЬ зависело от тяжести заболевания. Если в подгруппе с ЦП класса «А» медиана пройденной за 6 минут дистанции составила 500 [350; 680] м, то в подгруппе класса «С» значительно меньше - 320 [100; 430] м (р=0,04).

Результаты нагрузочной пробы были соотнесены с классификацией функциональных классов (ФК) при сердечной недостаточности (КУНА), что позволило выявить у пациентов ЦП принадлежность к ФК 0 - ФК IV вследствие как тяжести заболевания, так и различных компенсаторных возможностей организма (табл.8).

Таблица 8

Распределение больных ЦП по функциональным классам по результатам пробы с 6-минутной ходьбой

Больные ЦП (п=80) Дистанция, пройденная в течение 6 мин (м) Функциональный класс, Х\НЛ

16 >551 0

22 246-550 I

17 301-425 11

12 151-300 111

13 <150 IV

На толерантность к физической нагрузке оказывала влияние ЛАГ (р=0,02), при которой также наблюдалась десатурация крови: до теста - 96 [94;97] %, а после его проведения - 94 [93; 96] % (р=0,07).

Снижение толерантности к физической нагрузке отмечалось преимущественно у лиц с декомпенсированным ЦП, выраженными признаками ПГ, неблагоприятными типами ПК и структурно-функциональными изменениями левых и правых отделов сердца.

На основании вышеизложенного были созданы алгоритмы прогнозирования ГПС (рис.12) и ППГ (рис.13) у больных ЦП и алгоритм прогнозирования ЦКМ (рис.14), основанные на изначальном выделении ТПК и наличии ультразвуковых изменений со стороны сердца. Использование данных алгоритмов может найти широкое применение у практических врачей и позволит улучшить раннюю диагностику кардио-пульмональных нарушений при ЦП.

УЗИ допплер: Ш, IV и V типы портального кровотока

Наличие одышки, платипноэ, цианоза при отсутствии кардиальной и бронхолегочной патологии

УЗИ допплер: I и II типы портального кровотока

Спирография: 1 Изменения ВФЛ значительные, | в основном рестриктивного типа; 8р02<95%

Спирография: Изменений ВФЛ нег или умеренные; 8рОг>95% |

^■да^ягамааяаэжвЙ

Рис. 12. Алгоритм прогнозирования гепатопульмонального синдрома у больных ЦП

Цирроз печени + ПГ

УЗИ допплер: 1П, IV и V типы портального кровотока

\

УЗИ допплер: I и II типы портального кровотока

врОт > 95%

/

Исследование ЭТ-1: ЭТ-1 >1,5 фмоль/мл

Г.....»

I

Наблюдение

Исследование ЭТ-1: ЭТ-1 < 1,5 фмоль/мл

Высокий риск 1ЩГ

5 Умеренный риск Ш1Г

Рис. 13. Алгоритм прогнозирования портопульмональной гипертепзии у больных ЦП

Цирроз печени + ПГ

УЗИ допплер: Ш, IV и V типы портального кровотока

УЗИ допплер: I и II типы портального кровотока

кГ-

ЭХО-КС: Е/А ЛЖ < 1,ГО1Т ЛЖ > 80 ме, индекс Те! ЛЖ > 0,5 или ФВ < 55%

ЭХО-КС: Е/А ЛЖ >1,1УКТ < 80 мс, индекс Те1 ЛЖ < 0,5 или ФВ > 55%

Холтеровское мониторнрованне + ЭКГ: Интервал ОТ > 0.44 с

и с | яма ям

Исследование №-ргоВ№: Превышение нормы 4-5 кратно

\ Высокий

1 риск ЦКМ !

Исследование !Ч1-ргоВ№: Умеренное превышение нормы

Наблюдение |

Холтеровское мокнторирование + ЭКГ: Интервал О'Г < 0,44 с

Исследование \t-proBNP: Превышение нормы 4-5 кратно

Умеренный | I риск ЦКМ |

Низкий риск ЦКМ

Рис. 14. Алгоритм прогнозирования цирротической кардиомиопатии

ВЫВОДЫ

1. При хронических гепатитах и циррозах печени установлены структурно-функциональные изменения левых и правых отделов сердца, включая развитие у части больных циррозом печени гипертрофии желудочков. Наиболее частым вариантом нарушений работы сердца явилась диастолическая дисфункция левого желудочка, отмеченная у 15% больных хроническим гепатитом и 71% циррозом печени, а также правого желудочка, отмеченная соответственно, у 19% и 72% больных. Установленные закономерности зависели от активности заболевания и в большей степени от нарушений функционального состояния печени.

2. У пациентов с диастолической дисфункцией желудочков преобладал замедленный тип релаксации, реже встречался псевдонормальный тип. Данные типы при циррозе печени класса «С» по Child - Pugh встречались достоверно чаще, чем класса «А». Наиболее прогностически неблагоприятный рестриктивный тип диастолической дисфункции диагностировался лишь в единичных случаях.

При циррозах печени в 21,7% случаев наблюдалось сочетание диастолической и систолической дисфункции левого желудочка, в 13% - правого желудочка. У 33,5% больных циррозом печени с гипертрофией миокарда левого желудочка, достоверно чаще встречался ее эксцентрический тип, чем концентрический тип (х,2-6,83, р=0,01). У пациентов с нормальной массой миокарда в основном диагностировалась нормальная геометрия и концентрическое ремоделирование левого желудочка.

3. У больных ХДЗП выявлены корреляционные связи между структурно-функциональными параметрами сердца и показателями портальной гемодинамики по данным УЗИ. При хронических гепатитах более существенные нарушения со стороны сердца были обнаружены у больных с гипокинетическим (III), а при циррозах печени - с гипокинетическим (IV) и «псевдонормокинетическим» (V) типом портального кровотока. При данных типах портальной гемодинамики достоверно чаще встречалась как диастолическая дисфункция левого и правого желудочков, так и гипертрофия миокарда левого желудочка с преобладанием эксцентрического типа. Рестриктивный тип диастолической дисфункции желудочков наблюдался только у больных циррозами печени с IV и V типами портального кровотока.

У пациентов с хроническими гепатитами, и в большей степени с циррозами печени по сравнению с группой контроля выявлено достоверное повышение средних значений эндотелина-1 и оксида азота в крови, связанное с выраженностью печеночной декомпенсации и портальной гипертензии. Обнаружены корреляционные связи показателей вазоактивных веществ с ведущими параметрами портальной и центральной гемодинамики. Более существенные изменения эндотелина-1 и оксида азота были выявлены при циррозе печени с гиперкинетическим (III), гипокинетическим (IV) и «псевдонормокинетическим» (V) типами портального кровотока. У больных с легочной гипертензией уровень эндотелина-1 в крови достоверно превышал (р=0,01) данный показатель у больных с нормальными значениями давления в легочной артерии и изменялся в большей степени, чем уровень оксида азота.

При хронических гепатитах, и особенно циррозах печени по сравнению с контрольной группой отмечено достоверное нарастание концентрации в крови липополисахаридсвязывающего протеина (LBP) (Н=21,0, р=0,0001) и растворимой формы кластера дифференцировки 14 (sCD)4) (Н=П,8, р=0,002). Повышение уровня данных маркеров синдрома эндотоксемии было связано с выраженностью портальной гипертензии, функциональной недостаточностью печени и неблагоприятными типами портального кровотока. Обнаружены корреляционные связи между LBP, sCD|4 и параметрами центральной гемодинамики, содержанием эндотелина-1 и оксида азота в крови, свидетельствующие о вкладе эндотоксемии в развитие гиперкинетического типа кровообращения при циррозах печени.

У 62,6% больных циррозом печени имелись вентиляционные нарушения легких, в основном рестриктивного характера, зависящие от выраженности эндотелиальной дисфункции. Достоверное повышение концентрации в крови маркера тканевой гипоксии фетального гемоглобина при хронических гепатитах (р=0,01) и циррозах печени (р=0,001) было связано с тяжестью заболевания и выраженностью гемодинамических изменений. Сочетание.гипоксемии умеренной степени, по данным пульсок-симетрии, выявленной у 27% больных циррозом печени, с достоверным повышением уровня эндотелина-1 (р=0,03), оксида азота (р=0,02) и фетального гемоглобина (р=0,04), гипокинетическим (IV) и «псевдонормокинетическим» (V) типами портального кро-

вотока является прогностически неблагоприятным для развития пульмональных осложнений у больных циррозами печени.

7. У 35% пациентов с циррозом печени выявлено З-х-5 кратное, по сравнению с нормой превышение уровня в кроЕи маркера сердечной недостаточности мозгового пронатрийуретического пептида (Ж-ргоВИР). Содержание №-ргоВ№ имело достоверную связь с выраженностью портальной гипертензии (р=0,001) и сопровождающей ее диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (р=0,002).

8. У 11,2% больных циррозом печени выявлены признаки цирроти-ческой кардиомиопатии. Предложен диагностический алгоритм цирротической кардиомиопатии, основанный на исследовании ряда ультразвуковых параметров портальной и центральной гемодинамики, продолжительности интервала ОТ и уровня пронатрийуретического пептида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с наличием изменений структурно-функциональных параметров сердца у части больных хроническим гепатитом и циррозом печени, наряду с ультразвуковой допплерографией портального кровотока, целесообразно включать в план обследования допплер-эхокардиоскошио. При проведении ЭХО-КС необходимо проводить исследование показателей, отражающих систолическую и диастолическую функцию левого и правого желудочков.

2. При выявлении у больных хроническими гепатитами и циррозами печени неблагоприятных типов портального кровотока (III, IV и V) рекомендовано исследовать содержание в крови ЭТ-1 и N0 и маркеров антиэндотоксинового иммунитета ЬВР и бСОн, с учетом влияния эндотелиальной дисфункции и эндотоксемии на ге-модинамические нарушения при патологии печени для избирательного подхода к проводимой терапии.

3. Рекомендовано у больных циррозами печени для оценки риска развития гепатопульмонального синдрома и портопульмональной гипертензии проводить комплексное исследование вентиляционной функции легких, сатурации крови кислородом, давления в легочной артерии, содержания фетального гемоглобина, маркеров эндотелиальной дисфункции. Для прогноза развития у боль-

ных циррозами печени ГПС и ППГ разработаны диагностические алгоритмы.

4. Предложенный диагностический алгоритм, основанный на установлении типа портального кровотока, исследовании избранных показателей эхокардиоскопии, выявлении удлинения интервала ОТ на ЭКГ и увеличения уровня мозгового пронатрийуретиче-ского пептида в крови может применяться в лечебных учреждениях гастроэнтерологического профиля для прогноза развития и ранней диагностики цирротической кардиомиопатии.

Список научных работ по теме диссертации, опубликованных

в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Касьянова, Т.Р. Оценка состояния вентиляционной функции легких при хронических заболеваниях печени / Т.Р.Касьянова Б.Н.Левитан. Н.ИЛюбарт // Астраханский медицинский журнал' -2010. - №4.-С.41-45.

2. Левитан, Б.Н. Содержание эндогелина-1 при хронических заболеваниях печени алкогольной этиологии / Б.Н.Левитан Т.Р.Касьянова, О.А.Волошина // Профилактическая и клин медицина. - 2011. - Т. 1(39). - №2. - С.229-230. Левитан, Б.Н. Содержание фетального гемоглобина у больных алкогольным циррозом печени / Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова Ю.А.Кривенцев // Профилактическая и клин, медицина - 2011 -' Т. 1(39).-№2.-С.230.

Касьянова, Т.Р. Роль эндотелина-1 в развитии гемодинамических расстройств у больных хроническими заболеваниями печени / Т.Р.Касьянова, Н.И.Любарт, Б.Н.Левитан // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т.6. - №2. - С. 221-222. Любарт, Н.И. Определение некоторых показателей печеночно-портального кровотока у больных циррозом печени с изменениями функции внешнего дыхания / НИ Любарт Т.Р.Касьянова, О.А.Волошина, Н.Б.Артемьева // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - Т.6. - №3. - С. 234 -236. Касьянова, Т.Р. Диагностическое значение определения фетального гемоглобина у больных хроническим гепатитом и циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Ю.А.Кривенцев, Д.М.Никулина // Фундаментальные исследования - 2011 -№1П (часть 3). - С.505-508. '

3.

4.

7. Касьянова, Т.Р. Ультразвуковые особенности показателей правых отделов сердца у больных хроническим гепатитом / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Н.И.Любарт // Современные проблемы науки и образования. - 20И. - № 4; URL:www.science-education.ru/98-4716

8. Касьянова, Т.Р. Роль некоторых показателей эндотелиальной дисфункции при портальной гипертензии у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.НЛевитан, А.В.Астахин // Астраханский медицинский журнал. - 2011. - №4. - С.45-48.

9. Касьянова, Т.Р. Оценка структурно-функциональных показателей правых отделов сердца у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, А.В.Астахин, О.С.Колчина // Современные проблемы науки и образования. - 2011. - № 6; URL: www.science-education.ru/100-5266

10. Касьянова, Т.Р. Оценка функции правого желудочка и холтеров-ского мониторирования у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.НЛевитан, О.А.Сальникова // Профилактическая и клин, медицина. - 2012. - №2. - вып.2. - С.65.

11. Касьянова, Т.Р. Параметры левых отделов сердца и типы портального кровотока у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2012. - №3 (27), - С. 33-36.

12. Касьянова, Т.Р. Маркеры эндотелиачьной дисфункции при хронических заболеваниях печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Ю.Б. Титаренко // Кубанский научный медицинский вестник. -2012. -№3 (132). -С.70-74.

13. Касьянова, Т.Р. Изменение параметров левых отделов сердца у больных хроническим гепатитом и циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, О.С.Колчина, Т.В.Крайнова // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6; URL: www.science-education.ru/l06-7434

14. Касьянова, Т.Р. Этиологические особенности изменения феталь-ного гемоглобина у больных хроническим гепатитом и циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.НЛевитан, Ю.А.Кривенцев, Д.М.Никулина, Ю.Б.Титаренко // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - №4. - С.138-140.

15. Касьянова, Т.Р. Изменения функции легких и формирование гипоксии у больных хроническими заболеваниями печени /

Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Ю.А.Кривенцев, Ю.Б.Титаренко // Доктор.Ру. - 2013. - №3 (81). - С. 59-63.

16. Левитан, Б.Н. Значение факторов неспецифического иммунитета ЬВР и эСОН при циррозе печени / Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, О.А.Волошина // Фундаментальные исследования. - 2013.- №12 (часть 2). - С.235-238.

17. Левитан, Б.Н. Связь концентрации липополисахаридсвязываю-щего белка с основными типами портального кровотока при циррозе печени / Б.Н.Левитан, А.В.Астахин, Т.Р.Касьянова, О.А.Волошина // Астраханский медицинский журнал. - 2013. -№4. - С.83-86.

18. Левитан, Б.Н. Связь уровня Ы-терминального мозгового натрий-уретического пептида с изменениями эхокардиографии при циррозах печени / Б.Н.Левитан, Т.Р. Касьянова // Эксперимент, и клинич. гастроэнтерология. - 2013. - №10. - С. 55.

19. Левитан, Б.Н. Суточные расстройства сердечного ритма при циррозе печени / Б.Н. Левитан, Т.Р.Касьянова, И.Ю.Петелина // Эксперимент, и клинич. гастроэнтерология. - 2014. - Т.102. - №2. -С. 61-62.

20. Левитан, Б.Н. Связь изменений портальной гемодинамики с уровнем оксида азота в плазме крови при циррозе печени печени / Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, Н.НЛарина, Д.М.Абжалилова // Эксперимент, и клинич. гастроэнтерология. - 2014. - Т.105. - №5. -С. 65.

Список остальных научных работ, опубликованных по теме диссертации

21. Левитан, Б.Н. Функция внешнего дыхания и насыщение крови кислородом при циррозе печени / Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. «Гастроэнтерология Юга России». - 2005. - С.87-88.

22. Касьянова, Т.Р. Типы портального кровотока и функции внешнего дыхания при циррозах печени / Т.Р.Касьянова, Н.ИЛюбарт, Б.Н.Левитан, Б.А.Гринберг // Сб. трудов АГМА. - 2007.- С.45-46.

23. Касьянова, Т.Р. Типы портального кровотока и состояние легочной вентиляции при циррозе печени / Т.Р.Касьянова, Б.НЛевитан, Б.А.Гринберг, А.Р.Умерова // Росс. журн. гастроэн-тер., гепатол., колопрокт. - 2007. - Т. 17 - № 5,- Прил. №30 - С.83.

24. Касьянова, Т.Р. Влияние анаприлина на показатели внешнего дыхания у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Н.И.Любарт, Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2009. - №2-3. - С.46-47

25. Левитан, Б.Н. Исследование регуляторных белков в сыворотке крови при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, А.Р.Умерова, Ю.В.Кондрашова, Т.Р.Касьянова // Росс. журн. гастроэнтер,, гепатол., колопрокт. - 2009. - Т. 19 -№5,- Прил.34 - С.94.

26. Касьянова, Т.Р. Изменения функции внешнего дыхания у больных циррозом печени и хроническим гепатитом пожилого возраста / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Н.И.Любарт, Ю.В.Соловьева // Сб. трудов АГМА. - 2009. - Т. 40. - С.160-161.

27. Мочалова, Н.Н. Бронхообструктивный синдром: диагностика, лечение: Учебно-методическое пособие /' ГОУ ВПО АГМА; Сост.: Н.Н.Мочалова, Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, А.В.Астахин, Н.И.Кабачек. - Астрахань, 2009. - 67с.

28. Касьянова, Т.Р. Фетальный гемоглобин у больных хроническим гепатитом и циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.НЛевитан, Ю.А.Кривенцев //' Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2010,-№4. -С.16.

29. Касьянова, Т.Р. Связь изменений портальной гемодинамики с нарушениями легочной вентиляции при циррозе печени / Т.Р.Касьянова, Н.И.Любарт, Ю.В.Соловьева, Б.Н.Левитан // Сб. трудов АГМА. - 2010. - Т.41. - С.102.

30. ЛеЕитан, Б.Н. Схема этапной диагностики синдрома эндогенной интоксикации при хроническом гепатите и циррозе печени / Б.НЛевитан, А.Р.Умерова, Г.БЛевитан, Т.Р.Касьянова // Росс, журн. гастроэнтер., гепатол., колопрокт. - 2010. - Т.20. - №1. -Прил. №35.-С.13.

31. Касьянова, Т.Р. Влияние эндотелина-1 на некоторые показатели сердечной гемодинамики при хронических заболеваниях печени / Т.Р.Касьянова, Н.ИЛюбарт // Материалы VI НПК «Завадские чтения». - Ростов-на-Дону, 2011. - №1. - С. 106-107.

32. Касьянова, Т.Р. Нарушения легочной вентиляции и варианты портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени / Т.Р.Касьянова, Н.И.Любарт // Материалы VI НПК «Завадские чтения». - Ростов-на-Дону, 2011. - №1. - С. 107108.

33. Касьянова, Т.Р. Изменение показателей эндотелина-1 у больных циррозом печени при различных типах портального кровотока / Т.Р.Касьянова, Б.НЛевитан, Н.ИЛюбарт // Сб. тезисов междун. Славяно-Балтийского научного форума: «Санкт-Петербург - Га-стро-2011». -2011.-С. 112.

34. Касьянова, Т.Р. Показатели эндотелина-1 у больных циррозом печени с легочной гипертензией / Т.РЛСасьянова, Б.Н.Левитан, Н.ИЛюбарт // Сб. тезисов междун. Славяно-Балтийского науч.. форума: «Санкт-Петербург -Гастро-2011». - 2011. - С. 113.

35. Касьянова, Т.Р. Изменение структурно-функциональных показателей правых отделов сердца у больных хроническим гепатитом / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан // «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2011. - № 10. - Прил. 1. - С. 180.

36. Касьянова, Т.Р. Значение фетального гемоглобина у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.НЛевитан, Ю.А.Кривенцев, Д.М.Никулина // Сб. трудов АПМА. - 2011. -Т.42 - С. 77-78.

37. Касьянова, Т.Р. Ультразвуковая оценка функции правого желудочка при циррозах печени / Т.Р.Касьпнова, Б.НЛевитан, Н.ИЛюбарт // Росс. журн. гастроэнтер., гепатол., колопрокт. -2011. - №2. - Прил. №38. - С.88.

38. Касьянова, Т.Р. Связь изменений ведущих ультразвуковых параметров портального кровотока с показателями легочной вентиляции при циррозах печени / Т.Р.Касьянова, Б.НЛевитан, Н.ИЛюбарт // Росс. журн. гастроэнтер., гепатол., колопрокт. -2011. - №2. - Прил. №38. - С.90

39. Касьянова, Т.Р. Клинико-диагностическое значение фетального гемоглобина как маркера тканевой гипоксии при хронических гепатитах и циррозах печени / Т.Р.Касьянова, Ю.А.Кривенцев, О.С.Колчина // Сб. материачов VI Нац. конгресса терапевтов -М.,2011. -С.123.

40. Касьянова, Т.Р. Ультразвуковые параметры правых отделов сердца у больных хроническим гепатитом и циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.НЛевитан, Н.ИЛюбарт // Материалы VI Нац. конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 123-124.

41. Касьянова, Т.Р. Типы портального кровотока при циррозах печени и уровень плазменного эндотелина-1 / Т.Р.Касьянова, Б.НЛевитан, Н.Н.Мочалова // Материалы НПК «Актуальные проблемы гастроэнтерологии». - М., 2011. - С.117.

42. Касьянова, Т.Р. Особенности функции внешнего дыхания и показателей фетального гемоглобина у больных циррозом печени пожилого возраста /' Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Ю.А.Кривенцев, Д.М.Никулина // 4-я НПК «Болезни органоз пищеварения у пожилых людей», «Вестник СПбГМА им. Мечникова». - 20П. - С.67.

43. Левитан, Б.Н. The significance of study of fetal hemoglobin in chronic hepatitises and liver cirrhosises / Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, Ю.А.Кривенцев // Материалы XII междун. Ев-роазиат. конгресса хирургии и гастроэнтер. - Баку, 2011. - С. 134.

44. Левитан, Б.Н. Содержание эндотелина-1 и оксида азота при циррозах печени / Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, Ю.Б.Титаренко // Материалы 17 Росс, конгресса «Гепатология сегодня». - Росс, журн. гастроэнтер., гепатол., колопрокт. - М., 2012. - С.58.

45. Касьянова, Т.Р. Функциональные особенности правых и левых отделов сердца при циррозах печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан // Сб. тезисов НПК «Актуальные вопросы клинической медицины». - 2012. - С.135-138

46. Касьянова, Т.Р. Особенности параметров левых отделов сердца и холтеровского мониторирования у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, О.А.Сальникова, О.С.Гребнева // Сб. тезисов Росс. нац. конгресса кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии». - М., 2012. - С.204.

47. Касьянова, Т.Р. Легочная гипертензия у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Н.Н.Мочалова // Сб. науч. трудов XXII Нац. конгресса по забол. органов дыхания. - М., 2012.-С.178.

48. Levitan, В. Fetal hemoglobin in iiver cirrhosis with pulmonary hypertension / B.Levitan, T.Kasyanova, Y.Levitan // Falk Symposium Challenges of Liver Cirrhosis and Tumors: Prevent it, treat it, Manage Consequences. - Germany, 2012. - P. 44.

49. Levitan, B. The lipopolisaccharide-binding protein plasma concentration in liver cirrhosis / B.Levitan, T.Kasyanova, O.Voloshina, G.Levitan // Falk Symposium Challenges of Liver Cirrhosis and Tumors: Prevent it, treat it, Manage Consequences. - Germany, 2012. -P. 45.

50. Левитан, Б.Н. Фактор неспецифического иммунитета липополи-сахаридсвязывающий протеин при хронических вирусных гепатитах и циррозах печени / Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова,

О.А.Волошина, М.Г.Донская // Материалы Межрегнон. НПК III «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуал. вопросы ди-агн., лечения и профил.» - Астрахань, 2012 . - С. 96-98.

51. Касьянова, Т.Р. Изменения концентрации фетального гемоглобина при хронических вирусных гепатитах и циррозах печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н. Левитан, Ю.А.Кривенцев, Ю.Б.Титаренко // Материалы Межрегион. НПК III «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуал. вопросы диагн., лечения и профил. - Астрахань, 2012.-С. 88-90.

52. Левитан, Б.Н. Концентрация липополисахаридсвязывающего белка в плазме крови при циррозах печени / Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, O.A. Волошина, М.Г. Донская // Материалы 18 Росс, гастроэнтер. недели. - Росс. журн. гастроэнтер., гепатол., колопрокт. - М, 2012. - С.88.

53. Левнтан, Б.Н. Изменения функции внешнего дыхания при циррозе печени с различными типами портального кровотока / Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, Н.НЛарина, Н.И.Любарт // Мед. Вестник Юга России. - 2012. - №1,- С.53-55.

54. Касьянова, Т.Р. Изменение структурно-функциональных показателей лезых отделов сердца у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Н.Н.Ларина, О.С.Колчина // Материалы 18 Росс, гастроэнтер. недели. - Росс. журн. гастроэнтер., гепатол., колопрокт. - М., 2012. - С.81.

55. Касьянова, Т.Р. Содержание фетального гемоглобина у больных вирусными и алкогольными циррозами печени / Т.Р.Касьянова, Ю.Б.Титаренко, Ю.А.Кривенцев, Б.Н.Левитан // Материалы VII Нац. конгресса терапевтов. - М., 2012. - С.93-94.

56. Левитан, Б.Н. Факторы неспецифнческого иммунитета LPB и SCD14 при хронических гепатитах и циррозах печени вирусной этиологии / Б.НЛевитан, Т.Р.Касьянова, О.А.Волошина, Н.НЛарина // Материалы VII Нац. конгресса терапевтов - М 2012.-С.117.

57. Касьянова, Т.Р. Фетальный гемоглобин и параметры внешнего дыхания при циррозах печени у больных пожилого возраста / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Ю.А.Кривенцев, Ю.Б.Титаренко // Материалы НПК «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» -М., 2012.-С.92.

58. Левитан, Б.Н. Концентрация фетального гемоглобина у больных циррозом печени с легочной гипертензией / Б.НЛевитан,

Т.Р.Касьянова, Ю.А.Кривенцев, Ю.Б.Титаренко // Материалы 18 Росс, конгресса «Гепатология сегодня». - М., 2013. - С.79.

59. Левитан, Б.Н. Содержание LPB и sCD14 в плазме крови при хроническом гепатите и циррозе печени / Б.Н.Левитан, Т.Р.Касьянова, О.А.Волошина, И.Ю.Петелина // Гастроэнтер. Санкт-Петербурга. - 2013. - №1. - С.16.

60. Касьянова, Т.Р. Легочная гипертензия и показатели эндотели-альной дисфункции у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, И.Ю.Петелина, Н.Н.Мочалова // Сб. тезисов XVII сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2013.-С. 123.

61. Касьянова, Т.Р. Нарушения ритма у больных циррозом печени по данным холтеровского мониторирования / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, О.А.Сальникова, Н.Н.Мочалова, О.С.Колчина // Сб. тезисов V Всеросс. съезда аритмологов. - М., 2013. - С.99.

62. Касьянова, Т.Р. Частота встречаемости цирротической кардио-миопатии у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, О.А.Сальникова, О.С.Гребнева, М.Ю.Костенко // Сб. науч. трудов АГМА НПК «Кардиология и кардиохирургия: инновационные решения - 2013». - Астрахань, 2013. - С. 154-158.

63. Levitan, B.N. Endotelin-1 and nitric oxide concentration in patients with hepatic cirrhosis with pulmonary hypertension / B.N.Levitan, T.R. Kasyanova // XIII International Evroasian congress of surgery and gastroenterology. - Baku, 2013. - P. 132.

64. Касьянова, Т.Р. Изменения вентиляционной функции легких у больных циррозом печени с легочной гипертензией / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, Н.Н.Мочалова// Сб. тезисов ХХШ Нац. конгресса по болезням органов дыхания. - Казань, 2013. -С.13-14.

65. Касьянова, Т.Р. Клинико-диагностическое значение исследования N-терминального мозгового нагрийуретического пептида у больных циррозом печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, О.С.Колчина, В.Н.Горовенко // Материалы VIII Нац. конгресса терапевтов. - М.,2013. - С.164-165.

66. Левитан, Б.Н. Диагностическое значение фетального гемоглобина при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.НЛевитан, Т.Р.Касьянова, Ю.Б.Титаренко, Ю.А.Кривенцев // Материалы Респуб. НПК «Инновационные технологии в диагностике и терапии внутр. болезней». - Бухара, 2013. - С.111-112.

67. Касьянова, Т.Р. Клиническое значение исследования при циррозах печени липополисахаридсвязывающего белка в плазме крови / Т.РЛСасьянова, Б.Н.Левитан, О.А.Волошина, М.Г.Донская, Н.Н.Мочалова // Сб. науч. трудов 89-й итоговой НПК АГМА. -Астрахань, 2013. - Т. 43 (XLII1). - С. 128-130.

68. Касьянова, Т.Р. Изменение портального кровотока и уровень фетачьного гемоглобина у больных циррозом печени крови / Т.Р.Касьянова, Ю.Б.Титаренко, Б.Н.Левитан, Ю.А.Кривенцев, В.Н.Горовенко // Сб. науч. трудов 89-й итоговой НПК АГМА. -Астрахань, 2013. - Т. 43 (XLIII). - С. 126-128.

69. Касьянова, Т.Р. Содержание в крови N-терминального мозгового натрийуретического пептида при циррозе печени / Т.Р.Касьянова, Б.Н.Левитан, В.Н.Горовенко, И.Ю.Петелина // Сб. тезисов 10-ой юбил. Северо-Западной науч. гастрознтер. сессии Науч. общ. гастроэнтерологов России. - Санкт-Петербург, 2013.-№3-4.-С. 46.

Изобретения:

Способ определения степени тяжести тканевой гипоксии при хронических диффузных заболеваниях печени: пат. № 2463611 РФ. №2011116020; заявл. 22.04.2011; опубл. 10.10.2012., Бюл. № 28.- С. 155. (авторы Т.Р. Касьянова, Ю.А. Кривенцев, Б.Н. Левитан).

АЭИ - антиэндотоксиновый нмму нитет

ВСВИ - воротно-селезеночньш нозный индекс

ВФЛ - вентиляционная функция легких

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка ГПС - гснатопульмональный синдром

ДЛА - диаметр легочной артерии ДД - диастолическая дисфункция Давл ПП - давление в правом предсердии

ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка

иММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка КГ - контрольная группа КДО - конечно-диастолнческий объем

КДР - конечно-диастолнческий размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

JIA - легочная артерия ЛЖ - левый желудочек ЛСК тпах- максимальная линейная скорость кровотока ЛСК min - конечно-диастолическая скорость кровотока МЖП - межжелудочковэя перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОСК вз - объемная скорость кровотока и воротной вене ОСК es - объемная скорость кровотока в селезеночной вене ПГ - портальная гннертензня

Список сокра ш енип

l

ПЖ - правый желудочек

ПЗР ЛГ1 - переднезадний размер левого

предсердия в диастолу

ПЗР ПП - переднезадний размер правого

предсердия в диастолу

ПЗР ПЖ - переднезадний размер правого

желудочка

IIK - портальный кровоток ППГ - портопульмонадьная гипертензия СД - систолическая дисфункция 'ГПС ПЖ - толщина передней стенки правого желудочка в диастолу ТПК - тип портального кровотока ХГ - хронический гепатит ХДЗП - хронические диффузные заболевания печени ЦП - цирроз печени ЦКМ - цирротическая кардиомиопатия ЭТ-1 - эндотелии - I

А - скорость позднего диастолического наполнения ЛЖ или ПЖ CI - конгестнзный индекс Dbb - диаметр воротной вены Den - диаметр селезеночной иены D НПВ - диаметр нижней полой вены Е - скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ или ПЖ HbF - фетальный гемоглобин IVRT - время изоволюметрического расслабления

IVCT - время изоволюметрического сокращения

LBP - липополисахгридсвязывающий протеин

N0 - оксид азота

Nt-proßNP - N-концевой предшественник мозгового натрийуретического гормона (мозговой пронатрийурстический пептид) sCDu - растворимая форма кластера диффереицировки 14 Sp02 - насыщение крови кислородом ТАМАХ - максимальная линейная скорость кровотока, усредненная по времени

КАСЬЯНОВА ТАТЬЯНА РУДОЛЬФОВНА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 27.! 0.2014г. Тираж 200 экз. Заказ N° 37 58.

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.