Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Гемодинамика и водный баланс у женщин с тяжелой преэклампсией при кесеровом сечении в условиях спинномозговой анестезии

На правах рукописи

ГЕМОДИНАМИКА И ВОДНЫЙ БАЛАНС У ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ В УСЛОВИЯХ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

Москва - 2014

005554335

005554335

Работа выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи Медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова».

Научный руководитель: Потапов Александр Филиппович

доктор медицинских наук, доцент заведующий кафедрой анестезиологии,

реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи

Медицинского института ФГАОУ ВПО «СевероВосточный федеральный университет имени М.К. Аммосова»

(г. Якутск) potapov-paf@mail.ru

Лекманов Андрей Устннович

доктор медицинских наук, профессор главный научный сотрудник НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» (г. Москва) aulek@rambler.ru

Гурьянов Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (г. Москва) guryanovva@mail.ru. Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» Защита состоится «~<Г» О 2014 г. в «

Л

часов, на заседании

диссертационного совета Д.001.051.01, созданного при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» по адресу: 107031 г. Москва улица Петровка, д. 25 стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИОР» по адресу: 107031 г. Москва улица Петровка д. 25 стр. 2. и на сайте wvvvv.niiorramn.ru Автореферат разослан » ^О 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

2

Официальные оппоненты:

Актуальность исследования

Преэклампсия беременных остается сложной проблемой современного акушерства и занимает ведущее место в структуре материнской смертности (Мороз В.В., 2010; Гурьянов В.А., 2010, 2012; Борисов Ю.В., 2012; Пырегов A.B., 2012; Епифанов С.Ф., 2013; Hyginus Е., 2012; Rossignol M., 2013). В настоящее время частота преэклампсий среди беременных составляет от 1,4 до 23,2%, из них тяжелые формы развиваются у 8-10% и не имеют тенденции к снижению (Мороз В.В., 2007; Зайнуллин И.А., 2009; Сидорова И.С., 2013).

Тяжелая преэклампсия приводит к увеличению частоты преждевременных родов, гипоксии и внутриутробной задержке развития плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, маточным кровотечениям в родах и послеродовом периоде (Лихванцев В.В., 2008; Спиридонова Е.А., 2010; Перепелица С.А., 2011, 2012; Сидорова И.С., 2012; Доброхотова Ю.Э., 2012; Фролова О.Г., 2012; Ходжаева З.С., 2013). У женщин, перенесших это осложнение беременности, отмечается высокая частота инвалидизации, различных эндокринных нарушений, развитие гипертонической болезни и хронической патологии почек (Галушка C.B., 2007; Торчинов A.M., 2010; Перепелица С.А., 2011 ; Джонбобоева Г.Н., 2011 ; Куликов A.B., 2012,2013).

Оперативное родоразрешение является частым завершением беременности,

осложненной тяжелой преэклампсией и относится к разряду сложных, с высоким

риском развития кровотечения, нарушений гемодинамики во время операции и в

ближайшем послеоперационном периоде (Репина М.А., 2005; Заплатана B.C.,

2007; Мороз В.В., 2008; Радзинский В.Е., 2009; Краснопольский В.И., 2012;

Рунихина Н.К., 2013; Сидорова И.С., 2008, 2012, 2014). В этих условиях

анестезиологическое обеспечение операции следует рассматривать как один из

важных элементов интенсивной терапии тяжелой преэклампсии. Более того,

учитывая генерализованный артериолоспазм, нарушения проницаемости сосудов

с формированием парадоксального сочетания гиповолемии с задержкой воды в

интерстиции при тяжелой преэклампсии, выбор метода обезболивания, его

- 3

адекватность является ключевым фактором. Обеспечение стабильной гемодинамики и оптимальная программа инфузионной терапии в периоперационном периоде становятся определяющими в успешном исходе этого тяжелого осложнения беременности (Галушка C.B., 2007; Голубев A.M., 2007; Щербакова Л.Н., 2009; Мороз В.В., 2010; Киреев И.А., 2010; Корниенко А.Н., 2010; Шифман Е.М., 2012, 2013, 2014).

В последние годы в зарубежной и отечественной практике при оперативном родоразрешении отдают предпочтение нейроаксиальным методам анестезии, в частности, спинномозговой анестезии (Корниенко А.Н., 2010; Свирский Д.А., 2012; Краснопольский В.И., 2012; Шифман Е.М., 2012; Tuikov V.L., 2007; Jain К., 2013; Nor N.M., 2013). При этом выбор данного метода основывается на снижении осложнений, связанных с общей анестезией — трудной интубации, аспирационного синдрома, угнетения плода средствами для наркоза и др. (Кинжалова C.B., 2012; Шифман Е.М., 2012, 2013). Однако, спинномозговая анестезия часто сопровождается нарушениями гемодинамики в виде брадикардии и артериальной гипотензии, что крайне нежелательно у женщин с тяжелой преэклампсией, у которых имеется исходное снижение объемных показателей гемодинамики - объема циркулирующей крови, ударного объема, минутного объема кровообращения. Обычное в клинической практике назначение вазопрессорных препаратов и инфузия жидкости для коррекции гипотензии опасно для этой категории женщин (Галушка C.B., 2007; Подольский Ю.С., 2010; Перепелица С.А., 2011; Мороз В..В., 2013). Кроме того, подвергнуто сомнению сама методика преинфузии для восполнения объема циркулирующей крови при спинномозговой анестезии во время кесарева сечения, т.к. приводит к повышению частоты случаев артериальной гипотонии (Назаров Б.Ф., 2005; Галушка C.B., 2007; Шифман Е.М., 2012).

Сдвиги системы кровообращения при спинномозговой анестезии во время кесарева сечения в зависимости от типа гемодинамики (гипо -, гипер - и эукинетическом) недостаточно изучены, а имеющиеся сведения носят

противоречивый характер (Подольский Ю.С., 2009; Толмачев Г.Н., 2010; Гурьянов В.А., 2012; Шифман Е.М., 2012, 2013).

Таким образом, в настоящее время нет единого мнения о выборе метода обезболивания при тяжелой преэклампсии, остаются предметом обсуждений влияние спинномозговой анестезии на кровообращение в зависимости от типа гемодинамики, а также на состояние водно-секторального баланса.

Учитывая вышеизложенное, необходим детальный анализ степени исходных сдвигов показателей гемодинамики и водного баланса у беременных с тяжелой преэклампсией и их динамики во время оперативного родоразрешения в условиях спинномозговой анестезии.

Цель исследования - улучшение результатов лечения преэклампсии тяжелой степени путем обоснованного выбора метода спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения с учетом состояния центральной и периферической гемодинамики, водно-секторалыюго баланса.

Задачи исследования:

1. Определить состояние центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с неосложнённым течением беременности в предоперационном периоде;

2. Изучить изменения центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с неосложнённым течением беременности во время операции кесарева сечения в условиях спинномозговой анестезии;

3. Провести анализ изменений центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у беременных с преэклампсией тяжелой степени в предоперационном периоде;

4. Изучить динамику сдвигов центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с преэклампсией тяжелой степени при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения;

5. Разработать алгоритм выбора метода спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения у женщин без преэклампсии и с преэклампсией

тяжелой степени с учетом показателей гемодинамики и водно-секторального баланса.

Научная новизна исследования В результате исследования:

□ доказана зависимость изменений показателей центральной и периферической гемодинамики при спинномозговой анестезии во время операции кесарева сечения от типа гемодинамики у женщин с неосложнённым течением беременности и с преэклампсией тяжелой степени;

□ определены наиболее опасные, с позиции нарушений гемодинамики, периоды спинномозговой анестезии и операции кесарева сечения у женщин с неосложнённой беременностью и у женщин с преэклампсией тяжелой степени;

□ предложен дифференцированный подход при определении показаний к выбору метода спинномозговой анестезии при кесаревом сечении на основе учета показателей гемодинамики;

□ доказана целесообразность применения спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения у женщин с преэклампсией тяжелой степени с гипокинетическим типом гемодинамики.

Практическая значимость работы Детальный проспективный анализ центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса у женщин с преэклампсией тяжелой степени в периоперационном периоде позволили:

□ определить в дооперационном периоде тип гемодинамики, состояние водно-секторального баланса у беременных женщин и обосновать выбор метода спинномозговой анестезии;

□ проводить своевременную профилактику и коррекцию нарушений гемодинамики и водно-секторального баланса у беременных с преэклампсией тяжелой степени;

□ разработать алгоритм принятия решения по выбору метода спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения с учетом показателей гемодинамики у

женщин с неосложнённой беременностью и женщин с преэклампсией тяжелой степени;

□ улучшить результаты анестезиологического пособия у женщин с тяжелой преэклампсией, прогнозировать и снизить количество нарушений гемодинамики в периоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику Перинатального Центра (ПЦ) Государственного бюджетного учреждения Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница №1-Национальный центр медицины» (ГБУ РС(Я) «РБ№1 - НЦМ»),

В протоколе ведения беременных с преэклампсией, при выборе метода обезболивания используется неинвазивная диагностика центральной и периферической гемодинамики, состояния водного баланса в периоперационном периоде.

Основные положения работы используются для обучения врачей на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи факультета последипломного обучения врачей Медицинского института Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «СевероВосточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» (ФПОВ МИ СВФУ), а также при подготовке интернов и ординаторов, аспирантов ФПОВ МИ.

Положения, выносимые на защиту:

1. У беременных с тяжелой преэклампсией отмечаются выраженные нарушения гемодинамики и водно-секторального баланса, требующие мониторинга на всех этапах периоперационного периода.

2. Изменения гемодинамики, выраженность артериальной гипотензии при спинномозговой анестезии у беременных женщин, зависят от типа гемодинамики, что должно учитываться при выборе метода обезболивания.

3. При обоснованном подходе, метод спинномозговой анестезии у женщин с

тяжелой преэклампсией при кесаревом сечении не сопровождается нарушениями

7

гемодинамики и водно-секторального баланса и является вариантом безопасного анестезиологического обеспечения.

Апробация диссертации

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно - практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею ПЦ ГБУ РС(Я) «РБ№1 - НЦМ» (г. Якутска, октябрь 2009); первом Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (г. Москва, апрель 2013); втором Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (Екатеринбург, сентябрь 2013 г.); международном симпозиуме «Экология человека» (г. Якутск, декабрь 2013.); совместном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи, акушерства и гинекологии ФПОВ и кафедры патологической физиологии с курсом физиологии МИ СВФУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 151 отечественных и 70 иностранных источников. Материалы иллюстрированы 30 рисунками, 12 таблицами и 1 приложением.

Материал и методы клинических наблюдений и исследований

Данная научная работа основана на результатах проспективного исследования у 140 женщин, находившихся в условиях отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) ПЦ ГБУ РС(Я) «РБ№1 - НЦМ») в период с 2010 по 2012 гг.

Структура исследования представлена в табл. 1.

Таблица 1

Критерии включения и исключения.

№ Показатель Группы исследования

I группа - Сравнения (беременные без ПЭ) II группа - Основная (беременные с ПЭ тяжелой степени)

1 Число больных 79 61

2 Критерии включения - срочная операция; - сроки лечения в стационаре не менее 24-48 часов с момента госпитализации; - срок беременности не менее 37 недель.

- преждевременное излитие околоплодных вод, неподготовленность родовых путей и неэффективность стимуляции родовой деятельности; - несостоятельность рубца на матке ПЭ тяжелой степени (неэффективность консервативного лечения, угрожающая асфиксия плода)

3 Критерии исключения - срок беременности менее 37 недель; - плановые операции - многоплодная беременность; - сопутствующая артериальная гипертензия (не связанная с беременностью); - ожирение; - пороки сердца с сердечной недостаточностью; - признаки отслойки плаценты; - острая дыхательная, сердечно-сосудистая и полиорганная недостаточность; - эклампсия

4 Число исследований 395 305

Больные разделены на две группы:

I группа — сравнения, включающая 79 беременных с неосложнённым течением беременности. В данную группу включены женщины с преждевременным излитием околоплодных вод, с неподготовленностью родовых путей и неэффективностью стимуляции родовой деятельности, несостоятельностью рубца на матке;

II группа - основная, включающая 61 женщину, течение беременности, которых осложнилось ПЭ тяжелой степени.

Определение осложнения беременности «Преэклампсия» основано на классификации МКБ-10. Для уточнения степени тяжести ПЭ использованы клинические рекомендации Куликова A.B., Шифмана Е.М., Беломестнова С.Р., Левита А.Л.(2012).

К тяжелой ПЭ отнесены случаи с уровнем АД - 160/100 мм.рт.ст. (во время отдыха, в постели при 2-кратном измерении с разницей как минимум 6 часов) и суточной протеинурией более 2 г/сут.

Всего выполнено 700 исследований центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса неинвазивным методом: 395 измерений у женщин I группы и 305 - во II группе.

В группах исследования достоверных отличий по весу, росту и сроку беременности не отмечается. Имеющиеся отличия по степени риска анестезии обусловлены сопутствующей ПЭ тяжелой степени (табл.2).

Таблица 2

Характеристика групп исследования (М±<т).

Показатели I группа II группа

Возраст, лет 24,5±4,12 25,1±4,24

Вес, кг 64,5±2,96 66,3±3,8

Рост, см 159,3±4,12 158,3±4,4

Срок гестации, нед 39,23±0,95 36,85±1,2

ASA, риск I, II III

Основными показаниями к кесареву сечению у беременных I группы явились: несостоятельность рубца на матке - 51 (64,5%), неподготовленные родовые пути - 19 (24%), преждевременное излитие околоплодных вод - 9 (11,3%) беременных. Во II группе показаниями к операции явились прогрессирование ПЭ при неэффективности консервативного лечения - 52 (85,2%) и угрожающая асфиксия плода-9 (14,8%) женщин.

В пред- и в послеоперационном периодах комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования включал: общий анализ крови и мочи, коагулограмму, биохимические анализы, определение КЩС и электролитов крови, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭХОКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) плода и плаценты, УЗИ органов брюшной полости, рентген грудной клетки.

Исследование параметров центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса проводили неинвазивным путем с помощью

10

кардиореспираторного аппарата КМ-АР-01 «ДИАМАНТ» (г. Санкт - Петербург) в режиме интегральной реографии и импедансометрии.

Измерялись следующие показатели гемодинамики: ЧСС - частота сердечных сокращений (уд/мин); сАД - среднее артериальное давление (мм.рт.ст.); УОК - ударный объем крови (мл); МОК - минутный объем кровообращения (л*мин"'); СИ - сердечный индекс (л*мин"'*м"2); УИ - ударный индекс (мл*м"2); ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление (дип*с*см"5); КИТ - коэффициент интегральной тоничности сосудов (усл.ед.); КР

- коэффициент резерва (%).

Исследование показателей водно-секторального баланса включало определение следующих объемов: ООЖ - объем общей жидкости (литры), ВнеКЖ

— внеклеточная жидкость (литры), ВнуКЖ - внутриклеточная жидкость (литры), ОП — объем плазмы (литры), ОК - объем крови (литры).

Исследования гемодинамики и водно-секторального баланса выполнены на следующих этапах: I этап - перед операцией, в палате; II этап - через 3-5 минут после субарахноидального введения анестетика и развития симпатического блока; III этап- после извлечения плода; IV этап - в конце операции во время ушивания раны; V этап- в послеоперационном периоде, в течение часа после перевода в палату ОАРИТ.

Для определения нормы показателей водного баланса использованы данные и нормы, разработанные производителями аппарата «ДИАМАНТ КМ АР 10».

Для оценки степени артериальной гипотензии при СМА использованы следующие критерии: незначительное снижение АД - снижение систолического АД менее 20% от исходного уровня; умеренное снижение АД - снижение систолического АД на 20-30% от исходного уровня; выраженное снижение АД -снижение АД на 30% и более от исходного уровня.

У всех больных применялась следующая премедикация: внутривенное введение атропина сульфата 0,5-0,7 мг, димедрола 2 мг, дормикума 2-3 мг.

СМА проводилась по общепринятой методике в положении женщины на левом боку, под местной анестезией на уровнеЬз-Ь4, Ь4-Ь5 иглами диаметром в

11

25-27. Для анестезии использовали изобарический раствор бупивакаина 0,5% в дозировке 10-12,5 мг. В целях профилактики развития аортоковального синдрома, под правый бок подкладывали валик.

Инфузионную терапию в обеих группах проводили раствором Стабизола 57 мл/кг, со скоростью 8-11мл/мин, объем составил 350,5±110,5 мл. При развитии артериальной гипотензии использовали эфедрина гидрохлорид в дозировке 0,10,3 мг или мезатон в дозировке 0,01-0,05 мг внутривенно, дробно. При артериальной гипертензии - внутривенно верапамил 5-10 мг и/или нитроглицерин 3-5мкг/мин.

Средняя продолжительность операции кесарева сечения составила 43,5±15,5 мин. Операционная кровопотеря составила в I группе 450,2±50,8 мл, во II группе - 500,0±82,0 мл. Диурез 3-4 мл/мин.

Обработка статистических данных проводилась совместно с руководителем сайта http://biometrica.ru к.т.н. Леоновым В.П. (г. Томск) и включала: проверку гипотезы нормальности распределения с помощью критериев Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова, Крамера фон Мизеса и Андерсона-Дарлинга для всех количественных признаков раздельно для 2 групп на 5 этапах исследования, образованных всеми сочетаниями качественных признаков; дескриптивную статистику для всех количественных переменных - среднее значение, ошибка среднего, дисперсия, стандартное отклонение, коэффициент вариации; проверку гипотез о равенстве групповых средних 23 количественных значений с помощью однофакторного дисперсионного анализа (А>ЮУА) и непараметрических критериев Ван дер Вардена, медианного критерия Краскела-Валлиса при сравнении распределений количественных признаков раздельно в подгруппах, образованных качественным признаком; оценку коэффициента корреляции Пирсона и Спирмена для всех парных сочетаний количественных признаков раздельно для 2 групп на 5 этапах исследования; прогноз взаимосвязи между переменными методом логистической регрессии.

Результаты исследования н обсуждение

Анализ показателей гемодинамики в группах исследования и их сравнение выявило следующее (табл.3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей центральной и периферической гемодинамики в группах исследования (М±ст)._

Показате ль Груп па Значение показателей на этапах исследования

1 2 3 4 5

ЧСС, уд/мин I 81,1±11,3 93,3±15,7* 86,6±9,8 92,0±26,2* 71,5±12,6*

II 92±12,8** 86,8±17,9 87,3±20,4 91,1 ±22,2 90,2±9,8**

сАД, мм рт.ст. I 76,3±8,6 61,3±14* 87,5±6,8 84,5±7,5 83.1±17,8*

II 89,5±12,1** 110,8±13,2*;** 101,6=1:18,2*;** 100,2±19*; ** 103,2±11 *;**

УОК, Мл I 62,3±16 68,3± 14,2 84,8±15,6* 80,2±19,8* 74,9±17,3*

II 69,3±14,5 69,6±22,8 76,6±29,1 72,5±26,3»* 73,1 ±20,1

МОК, л*мин'' I 5,1±1,2 5,6±1,7 6,9±2,1 7,5±2,4* 5,3±1,3

II 5,5±1,2 б,1±2,5 7,2±3,3* 6,3±2,1 5,8±1,7

СИ, л*мин' !*М-2 I 3,9±1,1 4,7±1,3 4,6±1,8 5,1±1,5* 4±1,3

II 2,7±1,3«* 2,9±2,б 2,93±1,9 3,2±1,9 3,8±1,1

УИ, мл*м"2 I 48,9±14.8 44.84=10 56,4±19,2 56±15,7 54,8±12,8

II 47,5±13,3 45,8±20,2 49,8±25,9 43,8±12,2 48,8,13,1

ОПСС, дин*с*см" 5 I 1247,9±436,4 1114,7±409,7* 1413,5=Ь682,9* 1100±483* 1225±348

II 2687,6±839,8** 2568.5±1054** 3725±1591,4*;** ) 2888±982,0*,** 3307±1170*;**

КИТ, усл. ед. 1 71,5±5,2 68,1±12,2 71,5±8,2 69.8±5,9 75,2±10,2

II 76,6±5,56 75,1 ±5,6 71,9±7,8 69,9±5,5 71,6±3,5

КР, % I 104,4±40,1 124.3±45* 152,0±49* 147±46,7* 122,5±42*

II 124,9±22,9** 131,64=33,9 136,8±47,3 139,2±48 130,7±35,8

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным этапам исследования в группе;

** -р<0,05 по сравнению с группой I на том же этапе исследования. В I группе колебания ЧСС не выходили за пределы нормы за исключением

этапа наступления субарахноидального блока, когда отмечалась тахикардия до

93,9±15,7 уд/мин (на фоне снижения АД) и в конце операции - 92,0±15,7 уд/мин

(санация брюшной полости).

У женщин II группы тахикардия наблюдалась уже на исходном этапе -

92,0±11,3 уд/мин, затем во время извлечения плода - 92,3±20,4 уд/мин и

сохранялась в послеоперационном периоде - 92,0±26,2 уд/мин (р<0,05 по

сравнению с I группой).

Если в I группе сАД после субарахноидального блока снижается от

исходных значений (76,3±8,6 мм.рт.ст.) до 61,3±14 мм.рт.ст., то во II группе сАД

повышалось и не имело тенденции к снижению на всех последующих этапах

исследования. Так, у женщин с ПЭ на этапах исследования сАД держалось на

13

уровнях 101,6±18,6, 100,2±19,5 и 103,2±11,78 мм.рт.ст. (р<0,05 по сравнению с данными I группы).

При сравнении показателей УОК в группах видно, что значения II группы также меньше данных I группы, но в ходе операции колебания этого показателя несущественны. Достоверность отличий (р<0,05) в группах отмечается только на этапах извлечения плода и в конце операции.

Изменения МОК в обеих группах схожи и имеют максимум у женщин I группы в конце операции, а у женщин II группы - при извлечении плода. Подобный характер изменений присущ и для показателей СИ и УИ у женщин обеих групп - рост значений во время операции и снижение после операции до исходных значений. Значения СИ у женщин II группы ниже, имеют меньшую амплитуду колебаний и достоверно отличаются от значений I группы на исходном этапе исследования. Показатели УИ повышаются при извлечении плода, но более заметнее эти сдвиги у женщин I группы - 56,4±19,2 мл*м"2 против 49,8±25,9 мл*м"2 у женщин И группы. Низкие значения УОК, МОК, СИ и УИ у женщин с ПЭ объяснимы и свидетельствуют о гипергидратации, повышении давления в легочных сосудах, увеличении преднагрузки на левые отделы сердца и уменьшении притока крови в полость сердца.

Значения ОПСС у женщин II группы выше, чем в I группе на всех этапах исследования (р<0,05). При этом вместо ожидаемого снижения ОПСС после СМА увеличивается и сохраняется высоким на последующих этапах. Более того, самая высокая разница значений наблюдается после операции, когда ОПСС у женщин II группы выше в 2,7 раза, что обусловлено снижением эффекта симпатического блока на фоне сохраняющегося вазоспазма.

Значения КИТ у женщин I группы, в целом, остаются на одном уровне, несколько повышаясь после операции. У женщин II группы динамика КИТ имеет противоположную направленность - исходно высокие показатели снижаются во время операции.

Показатель КР в I группе увеличивается и при извлечении плода составляет 152±49%, т.е. на 50% выше от нормы. Во II группе, начиная с дооперационного

14

периода и до конца операции, показатель КР стабильно высокий и составляет 124,9±22,9, 131,6±33,9, 136,8±47,3, 139,2±48,2 и 130,7±35,8%. Высокие цифры КР свидетельствуют о выраженном сосудистом спазме и снижении емкости сосудистого русла.

Анализируя изменения гемодинамики во время наиболее ответственного этапа операции — извлечения плода, можно отметить, что у женщин I группы повышаются все показатели гемодинамики (ЧСС - на 6,8; сАД - на 14,7; УОК - на 36,1; МОК - на 35,3; СИ - на 17,9; УИ - на 15,3; ОПСС - на 13,3; КР - на 45,6%). У женщин II группы наблюдается снижение ЧСС - на 5,2%, рост значений ударных объемов (сАД-на 13,5, УОК - на 10,1, МОК-на 30,9, СИ-на 8,5, УИ - на 4,8%) и повышение показателя ОПСС на 38,6%.

Сравнительный анализ водного баланса, их распределение в водных секторах у женщин I и II групп показал их исходные отличия, а динамика во время операции имеет противоположный характер (табл.4).

Таблица 4

Сравнительная характеристика показателей водного баланса в группах _исследования (М±а)._

Показатель Группа Значение показателей на этапах исследования

I 2 3 4 5

ООЖ, л I 45,48±3,01 46,92±3,06 46,91±3,26 46,6±3,0 45,4±3,0

II 47,68±4,53** 46,26±5,43 46,1±5,5 45,1±5,4 46,4±4,27

ВнеКЖ, л I 13,41±0,82 14,65±1,32 14,6±1,61 14,2±1,7 13,25±2,6

II 16,36±1,72*« 15,78±2,21 15,43±1,8 15,8±2,08 16,41±1,6

ВнуКЖ, л 1 28,98±2,1 30,1±2,5 30,5±2,63 30,27±2,3 28,7±2,4

II 29,09±2,86 28,1±4,09** 28,7±4,02 28,9±3,91 29,9±3,03

ОК, л I 4,39±0,53 5,02±0,53 5,98±0,63* 5,08±0,6 4,96±0,61

II 5,97±0,63** 5,72±0,86 4,59±0,68' 4,57±0,7 5,89±0,67

ОП, л I 3,12±0,18 3,26±0,29 3,34±0,37 3,14±0,38 3,23±0,42

II 3,39±0,43 3,26±0,51 3,18±0,42 3,14±0,42 2,82±0,87

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходным этапом в группе исследования;

**. -р<0,05 по сравнению с группой I на том же этапе исследования

В предоперационном периоде исходные значения ООЖ у женщин I группы составили 45,48±3,01 л, у беременных с тяжелой ПЭ - 47,68±4,53 л. При этом, более важным являются соотношение количества жидкости в водных секторах организма и их динамика. Во время операции изменения водного баланса имеют

15

разнонаправленный характер. Если для женщин I группы во время операции характерно увеличение всех показателей - ООЖ, ВнеКЖ, ВнуКЖ, ОП и ОК, то у пациенток II группы - их снижение.

Динамика изменений содержания ВнеКЖ у женщин обеих групп схожа с динамикой ООЖ. У женщин I группы количество ВнеКЖ повышается на начальных этапах операции - до 14,65±1,32 л и снижаясь до исходных значений в конце операции. У женщин II группы ВнеКЖ исходно составляет 16,36±1,72 л, снижается максимально на этапе извлечения плода до 15,43±1,8 л и восстанавливается до исходных значений в палате реанимации (16,41 ±1,6 л). Представленные данные свидетельствуют, что у женщин с ПЭ отмечается гипергидратация, симптомы которой во время операции снижается.

Характер изменений содержания внутриклеточного сектора в группах исследования также имеет подобную направленность: в I группе количество ВнуКЖ во время операции несколько увеличивается и снижается к концу операции; во II группе - исходно повышенные показатели снижаются после субарахноидального блока и затем вновь постепенно нарастают.

Следует заметить, что дефицит ВнуКЖ на фоне повышения показателей ООЖ и ВнеКЖ является характерной особенностью сдвигов водных секторов при тяжелой ПЭ. Полученные данные соответствуют данным, представленным ранее другими авторами (Галушка C.B. с соавт., 2006; Подольский Ю.С., 2010; Джонбобоева Г.Н., 20II).

Значения ОП на этапах исследования в обеих группах меняются незначительно и не имеют достоверных отличий.

Исходные значения ОК у женщин I группы составляют 4,39±0,53 л, на интраоперационных этапах - 5,02±0,53, 5,98±0,63, 5,1±0,68 л, а в палате ОАРИТ -4,96±0,61 л. Значения ОК во II группе на этапах исследования составляют соответственно 5,97±0,63, 5,72±0,86, 4,59±0,68, 4,57±0,7 и 5,89±0,67 л. Показатели ОК в группах отличаются достоверно на этапе извлечения плода и при завершении операции.

Таким образом, можно отметить, что во время извлечения плода у женщин I группы повышаются, по сравнению с исходным этапом, объемы всех водных секторов (ООЖ - на 3,1, ВнеКЖ - на 9,7, ВнуКЖ - на 5,5, ОП - на 7,1 и ОК-на 34,1%). Изменения объемов в водных секторах у женщин II группы незначительны и не превышают 6% от исходных.

У беременных с ПЭ в предоперационном периоде наблюдается гипонатриемия - 130,0±1,2 ммоль/л, гипопротеинемия - 53,2±5,0 г/л, снижение осмолярности крови - 280,4±2,4 мосм/л и КОДп - 16,2±1,1 мм.рт.ст. (значения достоверно ниже данных I группы) (табл. 5).

Таблица 5

Отдельные показатели гомеостаза в пред- и послеоперационном периодах

Этап исследования I группа II группа

Калий (ммоль/л)

перед операцией 3,9±0,5 4,1 ±0,9

после операции 4,2±0,3 4,1 ±0,9

Натрий (ммоль/л)

перед операцией 142±1,5 130,0±1,2*

после операции 145±1,6 135,0±1,3*

Общий белок плазмы (г/л)

перед операцией 62,0±4,2 53,2±5,0*

после операции 60.0±4,2 57,0±5,0*

Осмолярность (мосм/л)

перед операцией 302,4±1,3 280,4±2,4*

после операции 308,2± 1,3 289,4±2,4*

КОДп, мм.рт.ст.

перед операцией 20,9±1,2 16,2 ± 1,1 *

после операции 19,9±1,2 18,2±1,1

Примечание: * - показатель достоверно отличается от данных ¡группы (р<0,05).

Эти изменения в сочетании со сдвигами в водных секторах свидетельствуют о наличии у женщин I группы изоосмотической гиповолемии, во II группе -гипоосмолярной гиповолемии с интерстициальной гипергидратацией.

У беременных с ПЭ тяжелой степени отмечается гиповолемия в сочетании с тканевой гипергидратацией. Повышенные значения УОК, МОК, СИ при высоких цифрах ОПСС приводят к росту нагрузки на сердечную мышцу. Инфузионная терапия у данной категории женщин требует строгого контроля, как его количества, так и качественного состава.

Наряду с определением исходных значений и динамики каждого показателя гемодинамики и водного баланса важным представляется выявление показателей, изменения которых в наибольшей степени характерны для ПЭ, а также определение их взаимосвязи.

Применение с этой целью метода логистической регрессии позволило выделить ряд ключевых показателей, у которых максимальный процент конкордации (совпадения) с ПЭ. Это ООЖ, УОК, ОПСС и сАД, процент конкордации которых составляет соответственно 93,4; 92,3; 92,3 и 84,6% (табл.6).

Таблица 6

Показатели, определяющие тяжесть течения преэклампсии.

Показатель Процент конкордации (%) Коэффициент величины вета Стандартная ошибка Критерий Хи квадрат Достигнутые уровни значимости Стандартизированный коэффициент

ООЖ 93,4 0,711 0,2987 4,745 0,028 0,1632

ОПСС 92,3 -0,0018 0,0001 96,22 <0,001 -1,449

УОК 92,3 0,0209 0,0067 9,440 0,0021 0,2357

сАД 84,6 -0,1322 0,0128 107,8 <0,0001 -1,2923

Именно представленные выше показатели можно выбрать в качестве основных критериев при определении тяжести течения ПЭ.

Анализ показателей центральной и периферической гемодинамики выявил преобладающие типы гемодинамики в группах.

Гиперкинетический тип гемодинамики (СИ - 4,5 л/мин/м2, ОПСС - до 1200 динхсм"5хс"') наблюдался в I группе у 24 (30,4%), эукинетический (СИ - 2,5-4,5 л/мин/м2, ОПСС - 1200-2500 динхсм^хс"1) - у 55 (69,6%) беременных.

Во II группе, у 48 (78,7%) пациенток отмечается гипокинетический (ОПСС более 4500 динхсм"5хс-1, СИ ниже 2,5 л/мин/м2), у остальных 13 (21,3%) эукинетический тип гемодинамики.

Учитывая один из неблагоприятных эффектов СМА - артериальной гипотензии, нами изучена зависимость изменений гемодинамики, в частности показателей АД, от типа гемодинамики (табл.7).

Таблица 7

Изменения еАД при спинномозговой анестезии в зависимости от исходного типа гемодинамики.

Количество Количество пациентов Уровень

Группа Тип гемодинамики пациентов со снижением АД снижения АД

абс (%) абс (%) (% от исходной)

I группа Гипокинетический - - -

Эукинетический 55 (69,6) 15(27,3) до 20

Гиперкинетический 24 (30,4) 19(79,2) 20-30

5 (20,8) более 30

II группа Гипокинетический 48 (78,7) - -

Эукинетический 13(21,3) 7(53,8) до 20

Гиперкинетический - - -

В I группе, снижение АД после проведения СМА наблюдалась у всех 24 женщин с исходным гиперкинетическим типом гемодинамики у 19 (79,2%) женщин до 20-30%, у 5 (20,8%) женщин - более 30% от исходного. Коррекция АД в этих случаях проводилась болюсным введением вазопрессоров (0,01-0,05 мг мезатона или 0,1-0,5 мг эфедрина гидрохлорида) и увеличением скорости инфузии. У 15 (27,3%) женщин с эукинетическим типом гемодинамики отмечено снижение АД до 20% от исходного.

У всех 48 рожениц II группы с гипокинетическим типом гемодинамики снижение АД не отмечено. Более того, наблюдалось некоторое повышение АД. Так, у этой категории рожениц сАД с исходных 89,5±12,1 мм.рт.ст., после проведения СМА, повышается до 110,8±13,2 мм.рт.ст. (на 23,5%). Коррекция гемодинамики в этих случаях проводилась внутривенным болюсным введением веропамила или микроструйной инфузией нитроглицерина (1 мг/час), а также седацией дормикумом (3-5 мг внутривенно) после извлечения плода.

Незначительное снижение АД наблюдалось у 7 (53,8%) из 13 рожениц II группы, у которых имелся эукинетический тип гемодинамики. При этом снижение сАД составило 11,4±5,4 мм.рт.ст. (на 12,5%) и не требовало медикаментозной коррекции.

Таким образом, имеющиеся высокие цифры ОПСС у женщин с тяжелой ПЭ

обеспечивают достаточную стабильность АД после выполнения СМА и развития

симпатического блока. Подтверждением служит высокая корреляционная

19

зависимость уровня АД от сосудистого компонента (ОПСС) именно при гипокинетическом типе гемодинамики (г=0,81±0,1) (табл.8).

Таблица 8.

Зависимость уровня сАД от показателей гемодинамики на этапе наступления симпатического блока СМА при различных типах гемодинамики (г).

Тип гемодинамики ОПСС УОК СИ

Гиперкинетический 0,61 ±0,09 0,71 ±0,1 0,73±0,1

Гипокинетический 0,81±,0,1 -0,69±0,1 -0,87±0,1

Эукинетический 0,50±0,1 0,31±0,1 -0,32±0,03

На наш взгляд, ценность определения типа гемодинамики заключается в возможности его использования в клинической практике для прогнозирования вероятности снижения АД при СМА. Так, определение типа гемодинамики легло в основу разработанного нами алгоритма принятия решения по выбору метода СМА при операции кесарева сечения (Приложение 1).

Протокол предоперационного обследования беременных женщин, наряду с общеклиническими лабораторными и инструментальными методами исследования, должен включать неинвазивный мониторинг центральной и периферической гемодинамики, водно-секторального баланса. При этом первыми шагами являются определение типа гемодинамики и риска развития артериальной гипотензии при СМА.

У женщин без ПЭ при исходном эукинетическом типе гемодинамики метод СМА не сопровождается нарушениями гемодинамики, что служит показанием к выбору данного метода. При гиперкинетическом типе вероятность развития тяжелой артериальной гипотензии (более 30% от исходных значений) поел наступления симпатического блока, требующей вазопрессорной терапии составляет 20,8%, умеренное снижение АД (на 20-30% от исходных значений) составляет 79,1 %.

У женщин с тяжелой ПЭ при гипокинетическом типе гемодинамики СМА не сопровождается снижением АД, при эукинетическом типе - снижение АД не

превышает 12,5% от исходных и не требует вазопрессорной терапии. СМА может быть выбрана в качестве метода обезболивания при кесаревом сечении у данной категории женщин.

Следующим шагом является оценка волемии и определение объемов жидкости в водных секторах. Для обеспечения стабильной гемодинамики при СМА во время кесарева сечения не требуется проведение преинфузии. Инфузионная терапия у женщин без ПЭ и с тяжелой ПЭ во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде при отсутствии кровопотери является малообъемной и направлена на коррекцию объемов жидкости во вне- и внутриклеточном секторах.

Таким образом, исследование показало, что при поздних сроках беременности имеются изменения со стороны центральной и периферической гемодинамики, водного баланса, которые наиболее выражены у женщин с тяжелой ПЭ, что свидетельствует о важности мониторинга гемодинамики и показателей водного баланса. Наибольшие их сдвиги при кесаревом сечении в условиях СМА наблюдаются на этапах развития симпатического блока и извлечения плода. У женщин с тяжелой ПЭ эти изменения сохраняются в ближайшие послеоперационные часы. При этом артериальная гипотензия, присущая СМА и ее степень зависят от типа гемодинамики, исходных значений ОПСС и наиболее часто встречается у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики. При строго обоснованном подходе, метод СМА у женщин с тяжелой ПЭ при кесаревом сечении не сопровождается нарушениями гемодинамики и водно-секторального баланса и является вариантом безопасного анестезиологического обеспечения.

Применение в клинической практике разработанного алгоритма, по

обоснованному выбору спинномозговой анестезии, позволили улучшить

результаты лечения женщин с тяжелой преэклампсией, и выражались снижением

количества интраоперационных нарушений гемодинамики: если за 2008 - 2010

годы при спинномозговой анестезии артериальная гипотензия встречалось в 80%,

то за период исследования данный показатель снизился до 30%, следовательно

21

снизился риск развития критических состояний. Также улучшение результатов лечения выражались в положительном эмоциональном фоне женщины, во время операции и анестезии, в раннем послеоперационном периоде, в снижении времени пребывания в отделении реанимации.

Выводы

1. На дооперационном этапе у женщин с неосложнённым течением беременности показатели гемодинамики находятся в пределах допустимых норм, гиперкинетический тип гемодинамики отмечаются у 30,4%, эукинетический - у 69,6% женщин. Со стороны водно-секторального баланса наблюдается изоосмотическая гиповолемия на фоне увеличения объемов вне- и внутриклеточных секторов.

2. У женщин с неосложнённой беременностью, спинномозговая анестезия на этапе развития симпатического блока вызывает снижение АД, зависящее от исходного типа гемодинамики. Так, у женщин с гиперкинетическим типом снижение АД отмечается у всех 24 (100%): до 20% от исходного значения -у 19 и до 30% - у 5. У женщин с эукинетическим типом гемодинамики снижение АД до 20% от исходных, отмечается у 15 (27,3%) рожениц. Во время операции отмечается повышение всех показателей гемодинамики на этапе извлечения плода (частоты сердечных сокращений - на 6,8; среднего артериального давления - на 14,7; ударного объема крови - на 36,1; минутного объема кровообращения -на 35,3; сердечного индекса - на 17,9; ударного индекса - на 15,3; общего периферического сопротивления сосудов - на 13,3; коэффициента резерва - на 45,6%) и восстановление до исходных значений после операции. Во время операции в условиях спинномозговой анестезии незначительно повышаются объемы во всех водных секторах (общей жидкости - на 3,1; внеклеточной жидкости - на 9,7; внутриклеточной жидкости - на 5,5; объема плазмы - на 7,1; объема крови - на 34,1%) с возвращением к исходным значениям в первые часы послеоперационного периода.

3. У беременных с тяжелой преэклампсией в предоперационном периоде, в отличие от женщин с неосложненным течением беременности,

22

отмечается снижение сердечного индекса на 30,8% на фоне повышения показателя общего периферического сопротивления сосудов на 2,5 раза. В этой группе гипокинетический тип гемодинамики наблюдается у 78,7% и эукинетический - у 21,3% беременных. Сдвиги водно-секторального баланса -повышение в 1,3 раза объема внеклеточной жидкости, снижение коллоидно-осмотического давления плазмы и осмолярности плазмы крови, что свидетельствует о гипоосмолярной гиповолемии (гипонатриемия - 130,0±1,2 ммоль/л, гипопротеинемия - 53,2±5,0 г/л, осмолярность крови - 280,4±2,4 мосм/л, коллоидно-осмотическое давление плазмы - 16,2±1,1 мм.рт.ст.) (р<0,05).

4. У женщин с тяжелой преэклампсией с гипокинетическим типом гемодинамики, на этапе развития симпатического блока, снижения АД не отмечается. Снижение АД от исходных значений до 12,5%, наблюдается у 7 женщин с эукинетическим типом гемодинамики. Во время кесарева сечения, на этапе извлечения плода у всех беременных с тяжелой преэклампсией наблюдается снижение частоты сердечных сокращений - на 5,2%, рост значений ударных объемов (среднего артериального давления - на 13,5%, ударного объема крови -на 10,1%, минутного объема кровообращения -на 30,9%, сердечного индекса- на 8,5%, ударного индекса - на 4,8%) и повышение показателя общего периферического сосудистого сопротивления сосудов на 38,6%. Эта тенденция сохраняется в течение первого часа после операции. Изменения объемов в водных секторах во время операции не превышают 6% от исходных.

5. Разработан алгоритм выбора метода спинномозговой анестезии на основе учета исходного типа гемодинамики и сдвигов водно-секторального баланса у женщин без преэклампсии и с тяжелой преэклампсией, что позволяет прогнозировать и снизить количество нарушений гемодинамики в периоперационном периоде, обеспечивает безопасную анестезию при кесаревом сечении.

Практические рекомендации

1. Протокол предоперационного обследования беременных женщин, наряду с общеклиническими лабораторными и инструментальными методами

23

исследования, должен включать неинвазивный мониторинг центральной и периферической гемодинамики, водно - секторального баланса.

2. Для определения показаний к выбору метода спинномозговой анестезии и объема инфузии при кесаревом сечении необходимо учитывать исходный тип гемодинамики, как прогностический критерий вероятности развития нарушений гемодинамики и руководствоваться разработанным алгоритмом (Приложение 1).

Первый шаг - оценка состояния гемодинамики и определение ее типа. Выделение гипо -, эу- и гиперкинетического типов гемодинамики.

Второй шаг - определение риска развития артериальной гипотензии. При гипокинетическом и эукинетическом типах гемодинамики метод спинномозговой не сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики, не требуете вазопрессорная терапия. При гиперкинетическом типе следует учитывать высокую вероятность развития артериальной гипотензии после наступления симпатического блока, требующей вазопрессорной поддержки.

Третий шаг - определение показаний к применению метода спинномозговой анестезии. У женщин без преэклампсии метод спинномозговой анестезии може быть выбран при эукинетическом типе гемодинамики. При гиперкинетическом типе гемодинамики у женщин без преэклампсии риск развития тяжелой артериальной гипотензии при спинномозговой анестезии высокий, в связи с чем следует выбрать альтернативный метод обезболивания.

У женщин с тяжелой ПЭ гипокинетический и эу кинетический типь гемодинамики являются показанием к выбору метода СМА при кесаревом сечении.

Четвертый шаг - оценка водного баланса и объема инфузии. Пр спинномозговой анестезии во время кесарева сечения не требуется проведени преинфузии. Интраоперацонная инфузия у женщин без преэклампсии и тяжелой преэклампсией малообъемная и направлена на коррекцию объемо жидкости во вне- и внутриклеточном секторах. При отсутствии кровопотери рекомендуется инфузия раствора Стабизола из расчета 5-7 мл/кг массы тела.

Приложение 1.

Алгоритм выбора и обоснования метода спинномозговой анестезии при кесаревом сечении в зависимости от показателей гемодинамики и водного

баланса.

Беременные, с показаниями к кесареву сечению

Общеклинические лабораторные и инструментальные исследования Неинвазивный мониторинг гемодинамики и водного баланса

¡.Оценка состояния гемодинамнкн и определение ее типа

и

в

II. Определение риска развития артериальной гипотешии при СМЛ

Низкий

Умеренный

Высокий

III. Определение показаний к спинномозговой анестезии

:_1_

СМА показана

Беременные с

тяжелой преэклампсией

СМА противопоказана

Беременные без

преэклампсии

IV. Оценка водного баланса и определение объема инфузии

Инфузня раствора Стабизола5-7 мл/кг массы тела

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Иванова Н.Г. Реинфузия аутокрови аппаратом Cell Saver 5 во время операции кесарево сечение / Н.Г. Иванова, Р.Д. Филиппова, А.Ф. Потапов // Якутский Медицинский журнал. -

2012,- №1,- С.49-51

2. Иванова Н.Г. Оценка нарушений гемодинамики и водного баланса у беременных с гестозом во время операции кесарево сечение / Н.Г. Иванова, П.Г. Петрова, Голубев A.M., А.Ф. Потапов // Якутский Медицинский журнал - 2013.-№4,- С. 16-19.

3. Иванова Н.Г. Нарушения сердечно-сосудистой системы и водного баланса у беременных с гестозом (обзор литературы)/ Н.Г. Иванова, А.Ф. Потапов, А.М Голубев, П.Г. Петрова / Якутский медицинский журнал. - 2014.-№1. -С. 42-48.

4. Иванова Н.Г. Спинномозговая анестезия изобарическим раствором бупивокаина при операциях кесарево сечение / Материалы научно-практической конференции посвященной 10-летнему юбилею Перинатального центра НЦМ. - Якутск. - 2009. - С. 33-34.

5. Иванова Н.Г. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия / Материалы научно практической конференции посвященной к 10-летнему юбилею Перинатального центра НЦМ. Якутск.-2009. -С. 37-39.

6. Иванова Н.Г. Эпидуральное применение наркотических анальгетиков в акушерской анестезиологии / Материалы научно-практической конференции посвященной к 10-летнему юбилею Перинатального центра НЦМ. -Якутск. - 2009. - С. 41-42.

7. Иванова Н.Г. Оценка нарушений гемодинамики у беременных с гестозом / материаль первого Всероссийского форума "Теория и практика интенсивной терапии в акушерстве i гинекологии". - Москва. - 2012. -С. 77-78.

8. Иванова Н.Г. Оценка нарушений водного баланса у беременных с гестозом / Материаль второго Всероссийского форума "Теория и практика интенсивной терапии в акушерстве i гинекологии". -Екатеринбург. -2012. -С. 81-82.

9. Иванова Н.Г. Оценка нарушений гемодинамики у беременных с гестозом во время операции кесарево сечение / Материалы международного симпозиума "Экология человека". -Якутск.

2013,- С. 77-79.

Список сокращений

АГ- артериальная гипертензия АД - артериальное давление АнГ - акушерство и гинекология ВнеКЖ - внеклеточная жидкость

ВнуКЖ - внутриклеточная жидкость КИТ- коэффициент интегральной тоничности КР- коэффициент резерва МОК- минутный объем кровообращения НЦМ- Национальный центр медицины

ОАРИТ- отделение анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ООЖ- общий объем жидкости

ОПСС- общее периферическое сосудистое сопротивление

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПЦ- Перинатальный центр

ПЭ - преэклампсия

СМА- спинномозговая анестезия

сАД- среднее артериальное давление

СВ- сердечный выброс

СИ- сердечный индекс

УОК- ударный объем кровообращения

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ- эхокардиография

ASA - American Society of Anesthesiologist - американская ассоциация анестезиологов.

Подписано в печать 21.10.2014г. Бумага офсетная. Печать цифровая. Заказ № 126 Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8(495)213-88-17