Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ультразвуковая санация брюшной полости в профилактике гнойно-воспалительных осложнений после операции кесерова сечения

-г

он

На правах рукописи

САМОЙЛОВА Ирина Анатольевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ САНАЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

КАЗАНЬ - 1997

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РТ д.м.н., профессор В.Г.Садыков

Научный консультант:

Руководитель центра физических методов лечения и лазерной гинекологии д.м.н., И.Ф.Фаткуллин

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится " Сс'/^ 1998 г. в

часов на

заседании диссертационнного совета Д.074.12.01 Казанской государственной медицинской академии (ГИДУВ) (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан " " г_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л. М .Тухватулл и н а

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Операция кесарева сечения является и ;овременном акушерстве одним из наиболее часто применяющихся методов оперативного родоразрешения (Кулаков В.И. с соавт. 1989, Грант Н.Е., Малинковский Н.Н. 1993, Marfejl M., et all. 1987, Peter J., et all. 1987). Ожидать снижения частоты кесарева сечения в ближайшее время, ia фоне расширения показаний в интересах плода, значительной распространенности акушерской и экстрагенитальной патологии, юльшого числа женщин, впервые рожающих после 30 лет, не следует Тареева Т.Г. с соавт. 1994).

Широкое применение операции кесарева сечения позволяет добиться )пределенных успехов в снижении перинатальных потерь (Голота В.Я.. 1ялькина А.И. 1989, Савельева Т.М. с соавт. 1989, Абрамченко В.В., Иноземцева Л.Н. 1995), но весьма часто сопровождается гнойнс-юспалительными послеоперационными осложнениями (Никонов А.П. с :оавт. 1992, Наумов Ю.Г. 1993, Туманова В.А. с соавт. 1994, Гуртовой Б.Л. 995). Несмотря на применение комплекса профилактических (ероприятий, основным из которых является назначение антибиотиков, [астота воспалительных осложнений после кесарева сечения остается ысокой и по данным различных авторов достигает 65% (Чернуха Е.А. 991, Блошанский Ю.М. 1992, Мареева Л.С. с соавт. 1994, Сраснопольский В.И., Мареева Л.С. 1994, Хамадьянов У.Р. с соавт. 1995, dessandrescu D. et all. 1986, Gibbs R.S. 1985).

Одним из перспективных методов профилактики послеоперационных сложнений является применение низкочастотного ультразвука. Этот вид кустических колебаний обладает выраженным бактерицидным и актериостатическим действием на патогенную микрофлору, эффективен ри антибиотико-устойчивых штаммах и при аллергии к антибиотикам, ызывает сокращение фазы гидратации, активизацию роста грануляции, лучшает регионарное кровообращение и процессы регенерацил

(Кузьменко В.В. и соавт. 1980, Чаплинский В.В. и соавт. 1982, Каменев Ю.Ф. 1986, Горня Ф.И. 1986, Дубров Э.Я. и соавт. 1987).

Многие авторы подчеркивают увеличение эффективности интраоперационной ультразвуковой санации брюшной полости при использовании в качестве жидкой среды раствора антисептика, чтс связано с увеличением проницаемости клеточных структур под действие л ультразвуковых колебаний и повышением скорости диффузии растворенных антисептиков в ткани (Перельман М.И. и соавт., 1979 Гостищев В.Н. с соавт., 1987, Оганесян М.А., 1988). В литературе встречаются данные, описывающие ультразвуковую санацию брюшно! полости в растворах антибиотиков, фурацилина, хлоргексидина, перекис* водорода (Сабельникова с соавт. 1980, Карлов В.А. с соавт. 1986, Оганесян М.А. 1986). Представляет интерес в качестве потенциальной среды для ультразвуковой санации брюшной полости раствор димефосфона, который обладает мембраностабилизирующей, противовоспалительной

антисептической, иммуностимулирующей активностью, стимулирует заживление ран, повышает барьерно-защитные функции кожи и слизисты> (Булатов С.А., 1990; Зиганшина Л.Е. и соавт., 1993; Студенцова И.А. Красножен В.Н., 1995) и возможно, в сочетании с низкочастотны \: ультразвуком позволит добиться хороших результатов в профилактике воспалительных осложнений после кесарева сечения.

Все вышеизложенное выдвигает проблему профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения в категорик чрезвычайно актуальных, а перечисленные свойства низкочастотно е ультразвука дают основание предполагать, что его применение для профилактической санации брюшной полости позволит существеннс снизить количество воспалительных осложнений после кесарева сечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оценить эффективность применения интраоперационнс»: ультразвуковой санации брюшной полости для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Проанализировать частоту и структуру гнойно-воспалительны к юложнений после кесарева сечения по клинико-статистическому штериалу родильного дома № 1 г.Казани за период с 1991-1995 гг.

2. Сравнить результаты ультразвуковой санации брюшной полосг л [ри операции кесарева сечения с использованием в качестве жидкой реды:

а) физиологического раствора;

б) растворов антибиотиков;

в) раствора димефосфона,

также выработать обоснованные рекомендации по выбору состава сидкой среды.

3. Обосновать показания для применения низкочастотного льтразвука с целью профилактики воспалительных осложнений после перапии кесарева сечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в акушерстве с целью профилактики гнойно-воспалительных сложнений после операции кесарева сечения использована изкочастотная ультразвуковая санация брюшной полости.

Впервые в качестве жидкой среды для интраоперационно л дьтразвуковой санации брюшной полости применен раствор имефосфона. В результате сравнительного анализа исследований ыявлено, что использование раствора димефосфона повышает ффекгивность ультразвуковой санации брюшной полости и приводит к рачительному снижению выраженности воспалительной реакции I! ослеоперационном периоде в сопоставлении с другими жидкими телами, такими как физиологический раствор и растворы антибиотиков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Применение низкочастотной ультразвуковой санации брюшнол олости позволяет улучшить результаты оперативного родоразрешения у гременных с высоким риском гнойно-воспалительных заболеваний, спользование димефосфона в сочетании с энергией низкочастотно:-:)

ультразвука позволяет снизить частоту воспалительных послеоперационных осложнений при кесаревом сечении, улучшить течение послеоперационного периода, сократить сроки пребывания пациенток в стационаре. Предложенная методика позволяет исключить необходимость профилактической антибактериальной терапии в группе высокого риска. В случаях когда применение лекарственных препаратов не возможно, рекомендуется применение ультразвуковой санации брюшной полости в физиологическом растворе.

Методика низкочастотной ультразвуковой санации брюшной полости технически проста, не удлиняет продолжительности операции и может быть рекомендована в практику для профилактики осложнений после кесарева сечения.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Использование низкочастотной ультразвуковой санации брюшной полости у пациенток с высоким риском гнойно-воспалительных осложнений способствует улучшению результатов оперативного родоразрешения.

2. Раствор димефосфона в качестве жидкой среды для УЗС брюшной полости обладает значительными преимуществами по сравнению с растворами антибиотиков и физиологическим раствором.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследований внедрены в практику клинического родильного дома №1 г.Казани, а также в педагогический процесс кафедр акушерства и гинекологии, программу постдипломной подготовки Казанского государственного медицинского университета. По результатам исследования разработаны методические рекомендации для применения метода ультразвуковой санации брюшной полости при операции кесарева сечения.

АПРОБАЦИЯ.

Материалы диссертации доложены на XXIX научно-практической конференции врачей Ульяновской области (1994), на предметно-проблемной комиссии Казанского государственного медицинского

нииерситета (1995), обсуждены на заседании общества акушерО:-инекологов Татарстана (1993, 1995), совместном заседании сотрудников -х кафедр акушерства и гинекологии КГМУ (1995).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы десять работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из ведения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций казателя литературы и двух приложений. Текстовая часть наложена на 1 15 границах машинописного текста и содержит 15 таблиц, 12 рисункол 'казатель литературы содержит 122 отечественных и 70 зарубежных сточников. Клинические исследования выполнены на базе кафедр!., кушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского ниверситета (ректор - д.м.н., член-корреспондент РАМН, профессор [.Х.Амиров) в клиническом роддоме № 1 г.Казани (директор - д.м.к. [.Ф.Фагкуллин).

Считаю своим долгом выразить глубокую и сердечную благодарность уководителю работы профессору кафедры акушерства и гинекологии N»2 ТМУ Б.Г. Садыкову; научному консультанту, руководителю Центра изических методов лечения и лазерной гинекологии г.Казани, д.м.к 1.Ф. Фаткуллину и лауреату гос. премии РТ, профессору кафедры армакологии КГМУ И.А. Студенцовой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С целью выяатения факторов, влияющих на течение эслеоперационного периода и состояние здоровья пациенток, после гренесенного оперативного вмешательства, нами проведен анализ 727 ггорий родов, завершившихся абдоминальным родоразрешением за гриод с 1991 по 1995 гг. на базе клинического родильного дома № 1 г. азани. Были изучены анамнез и состояние здоровья беременных, эдвергшихся оперативному родоразрешению. Особое внимание при этс,.. клялось наличию заболеваний и состояний, способствующих развитию юйно-септических осложнений в послеоперационном периоде и степеи>

их влияния на развитие осложнений. Рассмотрены частота и структур гнойно-воспалительных осложнений послеоперационного периода зависимости от проводимых профилактических мероприятий.

Для изучения возможности и эффективности применени интраоперационной ультразвуковой санации брюшной полости акушерстве, нами произведено 103 операции кесарева сечения (основн; группа) с использованием ультразвуковой санации брюшной полост! Контрольную группу составили 112 пациенток, родоразрешённых пугё кесарева сечения. При этом в основную и контрольную груш отбирались пациентки, обладающие одинаково высоким риске возникновения гнойно-воспалительных послеоперационных осложнени Послеоперационный период у 112 пациенток контрольной группы вёлс по общепринятой методике с профилактическим применение антибактериальной терапии. Пациенткам основной групп антибактериальная терапия с профилактической целью не назначалась.

В зависимости от жидкой среды, в которой производила! ультразвуковая обработка брюшной полости, были выделены три групп пациенток:

а) ультразвуковая санация брюшной полости в физиологическс растворе 8о1.№С1 0,9% - 35 женщин;

б) ультразвуковая санация брюшной полости в раствор; антибиотиков (цефалоспорины, аминогликозиды) - 34 женщины; щ сравнительном анализе результатов применения различных груг антибиотиков достоверных различий между ними не получено, поэте» данная группа пациенток не разбивалась на отдельные подгруппы;

в) ультразвуковая санация брюшной полости в 0,1% раство димефосфона - 34 женщины.

Ультразвуковая санация брюшной полости в различных сред производилась в группах пациенток, достоверно однородных ! возрастному составу, структуре факторов риска и показаний д. оперативного родоразрешения, условиям оперативного родоразрешени что позволило корректно применять методы математической статистш

ля оценки эффективности предлагаемых способов профилактики гнойно-оспалительных осложнений (ГВО).

В качестве источника ультразвуковых колебаний применяла ерийно выпускаемый хирургический аппарат для ультразвуковое анации биологических объектов УРСК - 7Н - 22. Рабочая частота ппарата 26,5 кГц ± 7,5%. Амплитуда продольных смещений рабочее онца ультразвуковых инструментов для санации инфицированных ран от О до 70 мкм.

Операция кесарева сечения при проведении интраоперационнсгд льтразвуковой санации (УЗС) брюшной полости выполняется типично. 1ри этом санация брюшной полости производится после ушивания еритонизации матки и ревизии брюшной полости. В брюшную полость аливается раствор лекарственного препарата, количество которого ыбирается таким, чтобы толщина слоя жидкости над инфицированным.', канями была не менее 20 мм (при операции кесарева сечения средний бьём необходимый для того чтобы добиться нужного уровня жидкости ад озвучиваемыми тканями составляет 1 литр). Раствор предварительно одогревается до температуры 36,6° С. В жидкость на глубину 10 - 15 мм огружают рабочую часть ультразвукового инструмента (наконечник с еткой). Производят озвучивание тканей (париетальная и висцеральная шточная брюшина), перемещая над ними инструмент со скоростью 6 - 7 м в секунду. Рекомендуется при этом продольную ось инструмента асполагать перпендикулярно обрабатываемым тканям на расстоянии 0,5 м. Особенно тщательному озвучиванию необходимо подвергнуть область ■ва на матке, скорость перемещения инструмента над ним следует меньшить. После обработки раствор лекарственного препарата удаляют лектроотсосом. Операцию завершают послойным ушиванием передней рюшной стенки.

Контроль за течением послеоперационного периода осуществлялся с омощью данных объективного клинического и ультразвуковое :> сследования. Оценивались лабораторные показатели, включающие корость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов. Анализ

лейкоцитарной формулы производился путём подсчёта лейкоцитарног индекса интоксикации (ЛИИ), предложенного Я.Я.Кальф-Калифом.

Обработка статистических данных архивного материала проведен методом интервальных оценок (Смирнов Н.В., 1965). Оценк количественных данных и их сравнение осуществлялось в соответствии требованиями вариационной статистики (Ашмарин И.П., 1975; Лаки Г.Ф.,1990) с последующим использованием теста у2, критерия Фишер; Для обработки количественных данных использовался компьютер Pi Pentium 100, программы Statgraf и Microsoft Exel 7.0 версии для Window 95.

Оценка результатов лабораторных исследований представлял интерес не только с точки зрения значимости различий межд контрольной и основной группой, но и особенно с точки зрени эффективности применения ультразвуковой санации в различных среда: Это послужило причиной привлечения к статистической обработке метол дисперсионного анализа. Результаты дисперсионного анализ представляются в виде расчетного и критического значений распределения. При этом влияние фактора появляется существенно если расчетное > F критического, а глубина проявления того или ино: фактора может оцениваться по величине F расчетного.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинико-статистический анализ частоты и структуры гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения за перис.

с 1991 по 1995 гг.

Проведенный нами клинико-статистический анализ родо! завершившихся абдоминальным родоразрешением за период с 1991 п 1995 гг на базе клинического родильного дома № 1 г. Казаш подтверждает данные литературы о чрезвычайной актуальности проблем; профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарей сечения. В результате исследования установлено, что несмотря н травматичность для пациенток и нефизиологичность для новорожденны:

шстота данного метода родоразрешения за рассмотренный период юстоверно не уменьшилась (р>0,05) и составила в среднем 9,5% от общего шсла родов.

Как показало проведенное исследование, большинство пациенток ;90,1%), подвергшихся операции кесарева сечения, имели один (22,7%) 1ли несколько (77,3%) факторов риска, способствующих развитию тослеоперационных воспалительных осложнений. Факторами наиболее :ильно влияющими на частоту и тяжесть послеоперационных осложнений. Iвились: продолжительность безводного периода более 12 часов, 3-4 степень чистоты влагалищных мазков, патологическая (более 1 литра) сровопотеря и продолжительность родов более 16 часов.

Воспалительные осложнения послеоперационного периода были зыявлены у 276 (37,9%) из 727 прооперированных пациенток. Стабильно 1ысокий уровень воспалительных осложнений отмечен за период с 1991 по 1993 годы. В 1994 - 95 годах наблюдалось некоторое уменьшение их числа, гго может быть связано с появлением новых антибактериальных 1репаратов широкого спектра действия. Однако достоверного снижения, шстоты и вероятности развития ГВО после кесарева сечения за период с .991 по 1995 годы не выявлено. Количество ГВО при экстренных шерациях кесарева сечения составило 239(39,4%), тогда как в случаях иганового оперативного родоразрешения - 37 (30,6%).

При анализе структуры ГВО установлено, что наиболее частыми »сложнениями послеоперационного периода являются гипертермия не точненного генеза (10,1%), субинволюция матки (9,3%), эндометрит 8,0%), лохиометра (7,2%). Такие осложнения как послеоперационный шфильтрат в полости малого таза (1,2%), инфильтрат передней брюшнол тенки и расхождение кожной раны (1,8%), парез кишечника (0,14%) ¡стречались реже. Послеоперационный перитонит в ходе исследования не габлюдался.

Установлена зависимость количества ГВО от числа факторов риска. ]ри этом вероятность развития ГВО возрастает соответственно числу )акторов риска, имеющихся у одной пациентки (табл. 1).

Таблица 1.

Частота и вероятность развития ГВО после кесарева сечения в зависимости от количества факторов риска

Количество Количество Количество

факторов пациенток пациенток с ГВО

риска Р*

п=655 абс. %

I 125 22 17,6 0,14<р<0,27

II 181 38 20,9 0,1б<р<0,28

III 210 100 47,6 0,41<р<0,54

IV 92 67 72,8 0,63<р<0,81

V 37 28 75,7 0,60<р<0,86

VI 10 8 80,0 0,53<р<0,89

Примечание: р* - доверительный интервал вероятности возникновения

ГВО, при вероятности попадания в интервал Р=0,95

Результаты анализа позволили выявить, что профилактическо( применение антибактериальной терапии в случаях высокого риск; инфицирования не исключает развитие воспалительны; послеоперационных осложнений. Так из 655 пациенток, имевших факторь риска и получавших с профилактической целью антибактериальнук терапию, ГВО развились у 261 (39,8%), тогда как у 72 пациенток, ш получавших антибиотики в виду отсутствия у них явного риск; инфицирования, воспалительные осложнен™ послеоперационное периода возникли в 15 (20,8%) случаях.

Полученные данные подтверждают нерешенность проблем!, предупреждения ГВО после кесарева сечения и свидетельствуют с необходимости поиска новых, нетрадиционных методов профилактики применение которых позволит существенно улучшить течение послеоперационного периода.

Клиническая характеристика течения послеоперационного периодл при операции кесарева сечения с применением интраоперационной ультразвуковой санации брюшной полости.

Изучение клинических результатов профилактического применения интраоперационной ультразвуковой санации брюшной полости при операции кесарева сечения позволило выявить следующее. При

идентичном количестве (98,2% и 98,7%) и структуре факторов риска, равноценных условиях оперативного вмешательства, частота воспалительных послеоперационных осложнений в основной группе пациенток, несмотря на отсутствие профилактической антибактериальной терапии, была достоверно меньшей (р<0,00)) по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2

Частота воспалительных осложнений после кесарева сечения у пациенток основной и контрольной групп

Осложнения Основная группа Контрольная группа

п= 103 % п = 112 %

1.Перитонит 0 0 0 0

2.Эндометрит 0 0 12,5

3. Послеоперационный парез кишечника 0 0 2 1,7

4.Послеоперационный инфильтрат в полости малого таза 0 0 5* 4,5

5.Субиниолюция матки 4 3,9 12* 10,7

б.Лохиометра 2 1,9 5 4,5

7. Расхождение или нагноение кожной оаны 0 0 6* 5,5

8.Инфильтрат передней брюшной стенки 0 0 3 2,6

9. Гипертермия не уточненного гене за 4 3,9 18** 16,1

Всего 10 9,7 65*** | 58,0

Примечание: *- различие результатов достоверно при р<0,05; ** -р<0,01; *** - р<0,001

При исследовании количества ГВО у пациенток, подвергшихся ультразвуковой санации брюшной полости в различных средах установлено, что УЗС в физиологическом растворе способствовала достоверному уменьшению количества воспалительных осложнений до 17,1% (р<0,05), в растворах антибиотиков - до 8,8% (р<0,01), в растворе димефосфона - до 2,9% (р<0,001). Различия в количестве воспалительных послеоперационных осложнений между группами с применением для УЗС раствора димефосфона и физиологического раствора достоверны при рСО.05.

Использование ультразвуковой санации брюшной полости позволил значительно уменьшить количество воспалительных послеоперационнь: осложнений даже при наличии таких существенных факторов риска, ка продолжительность безводного периода более 12 часов (частота ГВО основной группе 50%, в контрольной - 100% (р<0,05), Ш-ГУ степеи чистоты влагалищных мазков (частота ГВО в основной группе 20,8%, контрольной - 65,5% (р<0,001), патологическая (более 1 литр: кровопотеря (частота ГВО в основной группе - 0%, в контрольной - 40! (р>0,13) и продолжительность родов более 16 часов (частота ГВО основной группе 18,2%, в контрольной - 57,1% (р<0,04)). Ультразвуков;! санация брюшной полости у пациенток, имеющих факторы высоко степени риска инфицирования позволяет не только достоверно снизит количество воспалительных осложнений, но и предупредить развита тяжелых форм послеоперационных заболеваний, таких как эндометри-послеоперационный парез кишечника, воспалительный инфильтрат полости малого таза, инфильтрат передней брюшной стенки расхождение кожной раны.

Важно отметить, что при применении интраоперационной У3< брюшной полости увеличение числа факторов риска, имеющихся пациентки, не приводит к повышению частоты послеоперационны воспалительных осложнений.

В основной группе при объективном клиническом исследовани отмечена быстрая нормализация общего состояния. У большим ст.; пациенток основной группы-66(64,1%) защитный дефанс и болезненност при пальпации передней брюшной стенки исчезли на 3 сутки поел операции. В контрольной группе в те же сроки отсутствие данны симптомов наблюдалось только у 55(49,1%) пациенток (р<0,05; Перистальтика кишечника на 2-е сутки послеоперационного период выслушивалась у 100(97,1%) пациенток основной группы и у 89(79,5%) контрольной (р<0,001). Данные вагинального и ультразвуковое исследований, проводимых на 7-е сутки после операции

:видетельствовали о нормальной инволюции матки у 97(94,2%) пациенток эсновной группы и у 95(84,8%) - контрольной (р<0,05). При этсг. тризнаков воспаления органов малого таза не определялось ни у одной тациентки основной группы, в то время как в контрольной у 14(12,5%) зыявлен эндометрит, у 5(3,6%) обнаружены послеоперационные шфильтраты в полости малого газа (р<0,05). Кожные швы на передней Зрюшной стенке у всех 103 пациенток основной группы были сняты не юзднее 9-х суток послеоперационного периода. Кожные раны при этом тжили первичным натяжением. В контрольной группе расхождение тослеоперационной раны наблюдалось у 6(5,5%) пациенток, причем у 2-х 13 них с нагноением (р<0,02). У трех пациенток контрольной группы $ыявлены воспалительные инфильтраты передней брюшной стенки.

Анализ результатов термометрии позволил выявить значимое шияние способа ультразвуковой санации брюшной полости на юрмализацию показателей температуры с 3-5 суток послеоперационного гериода (р<0,05) (рис 1).

—□— контроль -ES-УЗС1

— -А — УЗС И

- - в - -УЗС III

Сутки

Рис. 1. Частота случаев гипертермии среди родильниц контрольной руппы и подгрупп основной при ультразвуковой санации брюшной юлости в различных средах: УЗС 1-е раствором димефосфона, УЗС II - с >астворами антибиотиков, УЗС III - с физиологическим раствором.

Применение ультразвуковой санации брюшной полости при перации кесарева сечения, приводящее к уменьшению количества нойно-воспалительных послеоперационных осложнений, позволило ократить продолжительность послеоперационного пребывания в

стационаре у пациенток основной группы до 9,6+1,5 суток по сравнению < контрольной группой - 12,7+1,3 суток. Результаты дисперсионного анализ; подтверждают значимость влияния метода ультразвуковой санации н; длительность пребывания пациенток в стационаре.

Таким образом, анализ течения послеоперационного период: подтверждает целесообразность применения ультразвуковой санацш брюшной полости в целях профилактики гнойно-воспалительны: осложнений после операции кесарева сечения.

Анализ лабораторных методов исследования после кесарева сечения с использованием ультразвуковой санации брюшной

полости.

В результате статистического анализа лабораторных методо] исследования, позволяющих судить о наличии в организм( воспалительного процесса, получено следующее.

При обработке показателей СОЭ с помощью дисперсионное анализа получены результаты, свидетельствующие о существеннсл влиянии способа профилактики ГВО на показатели СОЭ с 3-х суки послеоперационного периода(рис. 2). При этом сравнительный анали: показал, что только применение раствора димефосфона (Рр=8,64 щн Ркр=3,9) при ультразвуковой санации брюшной полости оказывав существенное, по сравнению с контрольной группой, влияние ш показатели СОЭ. С пятых суток послеоперационного периода влиянш всех подгрупп с применением УЗС брюшной полости по отношению } контрольной группе проявляется значимо. При этом наиболее выражение проявляется влияние способа ультразвуковой санации в раствор», димефосфона (на 5 сутки Рр=14,6, на 7 сутки Рр=26,0 при Ркр=3,9) Менее выраженно проявляется влияние ультразвуковой санации 1 растворах антибиотиков (на 5 сутки Рр=7,1 на 7 сутки Рр=13,8 щи Ркр=3,9) и физиологическом растворе (на 5 сутки Рр=5,3, на 7 суткк Рр=5,6 при Ркр=3,9).

Fp

Рис. 2. Дисперсионный анализ показателей СОЭ в контрольной группе и подгруппах основной группы. Ультразвуковая санация в растворе, димефосфона - УЗС I; в растворах антибиотиков - УЗС II; в физиологическом растворе - УЗС III.

Снижение выраженности воспалительной реакции б послеоперационном периоде у пациенток, подвергшихся ультразвуковой санации брюшной полости, подтверждается анализом количества лейкоцитов. Проведение дисперсионного анализа по количеству лейкоцитов на 1-е сутки послеоперационного периода, не выявило значимого по отношению к контрольной группе влияния какого-либо из предложенных способов ультразвуковой санации брюшной полости. На 3, 5, 7 сутки послеоперационного периода влияние способа УЗС брюшной полости на показатели лейкоцитоза проявляется существенно. Расчеть; показали, что на 3 сутки значимо по сравнению с контрольной группог проявляется только УЗС в растворе димефосфона (F=4,2 при Fkp=3,9) Аналогичные данные получены и при анализе количества лейкоцитов на 5-е сутки послеоперационного периода. При этом проявление эффекта УЗС в растворе димефосфона еще более контрастно (Fp=5,0 при Бкр=3,9). На 7-е сутки послеоперационного периода также наиболее значимо по сравнению с контрольной группой проявляется влияние метода УЗС п растворе димефосфона (Fp=7,6 при Fkp=3,9). В меньшей степей-:

выражено влияние УЗС растворах антибиотиков (Рр=5,3 при Ркр=3,9'.) Метод профилактики с помощью УЗС в физиологическом растворе гк сравнению с контрольной группой существенно не проявляется (Рр=1, при Ркр=3,9). Однако это не означает отсутствия противовоспалительно;"; эффекта данного метода, так как сравнение средних значений показателей лейкоцитоза свидетельствует в пользу УЗС (7,2±0,3)х109 протш (8,3±0,6)х109 в контрольной (р<0,05).

Следовательно дисперсионный анализ количества лейкоцит«] позволяет сделать вывод о том, что наибольший эффект дает применена для ультразвуковой санации раствора димефосфона, что по-виднмом; объясняется повышением местного иммунитета в очаге оперативно";; вмешательства за счет иммуностимулирующего действия димефосфона ;■ низкочастотного ультразвука

Одним из наиболее чувствительных показателей наличия в организме острого воспалительного процесса является ЛИИ. Повышение ЛИИ наблюдается значительно раньше и с большим постоянством, че\ проявление других признаков (температурная реакция, СОЭ, лейкоцитоз . др.) (Сухоруков В.П., 1982). В результате дисперсионного анализа ЛИН выявлено, что значимое влияние способа УЗС брюшной полости ш показатели ЛИИ проявляется с 3-х суток послеоперационного период;] При этом на 3 и 5 сутки влияние УЗС в применяемых жидких среда; проявляется практически одинаково. Однако, сравнительны; дисперсионный анализ, проведенный по дням послеоперационного периода, показывает, что на 5-е сутки влияние способа УЗС на показателе ЛИИ более выражено. Дисперсионный анализ ЛИИ на 7-е сутки послс кесарева сечения показал, что наиболее выражено проявляется влияние способа ультразвуковой санации брюшной полости в растворе; димефосфона (Рр=7,4 при Ркр=3,9). Также значимо, но в меньше;, степени проявляется влияние ультразвуковой санации в раствори антибиотиков (Рр=6,6 при Ркр=3,9). Не проявляется значимо по сравнению с контрольной группой влияние способа профилактика ультразвуковой санации брюшной полости в физиологическом растворе

Тр=3,1 при Ркр=3,9). Однако сравнение средних значений ЛИИ в сонтрольной группе (1,9±0,7) и в группе с применением УЗС в физиологическом растворе (1,2+0,5), позволяет сделать вывод о относительно большей эффективности данного способа.

Таким образом результаты дисперсионного анализа данных габораторных методов исследования показали, что при значимом влиянии каждого из трех предложенных способов ультразвуковой санации зрюшной полости, наилучшие результаты получены при применении длт. /ЗС раствора димефосфона, что скорее всего связано дембраностабилизирующим, противовоспалительным, антисептическии :войствами димефосфона, а так же его стимулирующим влиянием на макрофаги брюшины. Перечисленные свойства димефосфона, усиленные (а счет воздействия энергии низкочастотного ультразвука, которое фиводит к проникновению димефосфона в ткани брюшины и создает юпо препарата в тканях, в сочетании с бактерицидным /.: 5актериостатическим действием ультразвука на патогенную микрофлору, а •акже с его способностью улучшать репаративные процессы и шкроциркуляцию, повышать активность перитонеальных макрофагов, невидно приводит к повышению барьерно-защитной функций брюшины I уменьшению ее проницаемости для токсинов и продуктов тканевого >аспада. Описанные свойства ультразвуковой санации брюшной полости в »астворе димефосфона, очевидно приводят к снижению интоксикации /; ктивности воспалительных изменений у родильниц после кесареиа ечения.

Использование в качестве жидкой среды растворов антибиотике р. акже усиливает эффективность ультразвуковой санации брюшной полоегк фи операции кесарева сечения, но в меньшей степени, чем применение ^створа димефосфона.

Дисперсионный анализ показал, что результаты, полученные при 'ЗС в физиологическом растворе, не хуже, а в большинстве случаев и учше, результатов, полученных при профилактическом проведении нтибактериальной терапии. То есть эффективность этих способов с точкд

зрения практического применения предоставляет возможность выбор особенно в тех случаях, когда применение антибиотиков не желателы или невозможно (индивидуальная непереносимость, аллергичесга реакции).

Следовательно, применение ультразвуковой санации брюшнс полости при операции кесарева сечения способствует значительное снижению частоты гнойно-воспалительных осложнений, меньше выраженности воспалительных проявлений раневого процесс благоприятствует более гладкому течению послеоперационного периода исключает необходимость профилактической антибактериальной терапи Использование данного метода наиболее целесообразно щ родоразрешении пациенток с высоким риском инфицирования.

ВЫВОДЫ.

1. Частота операций кесарева сечения по результатам исследован! остается высокой. Количество гнойно-воспалительных осложнени несмотря на проводимую антибактериальную профилактику не име! тенденции к снижению и составляет 37,9%.

2. Ультразвуковая санация брюшной полости в применяемых нами тр<. средах у пациенток с повышенным риском инфицирования, приводит снижению гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечеш; с 58 до 9,7%.

3. Ультразвуковая санация брюшной полости в физиологическом раство] обеспечивает эффективность профилактики гнойно-воспалительнь осложнений и может быть применена в случаях когда использован! антибиотиков нежелательно или невозможно (индивидуальна непереносимость, аллергические реакции).

4. Использование димефосфона в качестве жидкой среды дл ультразвуковой санации брюшной полости позволяет достигну! достоверно меньших проявлений воспалительной реакции послеоперационном периоде и более быстрой нормализации клинике

лабораторных показателей в сопоставлении с применение ,:< физиологического раствора и растворов антибиотиков.

5. Достоверное сокращение продолжительности послеоперационного пребывания родильниц в стационаре и исключение необходимости профилактического применения антибиотиков приводит к экономической эффективности ультразвуковой санации брюшно// полости при операции кесарева сечения.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.

1.В целях профилактики гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения, особенно при высоком риске инфицирования, рекомендуется применение метода интраоперациотюй ультразвуковой санации брюшной полости.

2. Для усиления профилактического эффекта, в качестве жидкостной среды при ультразвуковой санации брюшной полости рекомендуется применение раствора димефосфона или антибиотиков.

3. В случаях когда применение лекарственных препаратов невозможно или нежелательно для профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения рекомендуется применение ультразвуковой санации в физиологическом растворе.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

I. Исходы операции кесарева сечения для матери, плода и новорожденного // Тез. докл. I Республиканского объединенного съезда врачей педиатром и акушеров-гинекологов.-Казань.-1988.-с. 150 (соавт. Мифтахова Ф.А , Ольхова М.Г.)

!. Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии с помощью низкочастотного ультразвука. // Тез. XXXIX научно-практической конференции врачей Ульяновской области,- Ульяновск.-1994.-с.21. (соавт. Б.Г.Садыков)

3. Кесарево сечение. Профилактика гнойно-септических осложнений помощью ультразвука низкой частоты. // Тез. научно-практическс конференции "Современные методы диагностики и лечения" Нижнекамск.-1994.-с.153. (соавт. Б.Г.Садыков, И.Ф.Фаткуллин)

4. Профилактика гнойно-септических послеоперационных осложнений помощью низкочастотного ультразвука // Тез. докл. 1 съезда Российскс ассоциации акушеров-гинекологов "Проблемы хирургии в акушерстве гинекологии", Москва. 1995, с. 91-92. (соавт. Садыков Б.Г., Фаткуллг И.Ф.)

5. Послеоперационные осложнения кесарева сечения // Сборник научнь трудов "Тяжелая акушерская и гинекологическая патология".- Уфа 1995.-C.82-83 (соавт. Садыков Б.Г., Фаткуллин И.Ф., Гараева С.Ф.)

6. Димефосфон в профилактике воспалительных заболеваний пос. кесарева сечения // Тез. докл. Росс. конф. «Фармакология токсикология фосфорорганических и других биологически активнь веществ».-вып. 3.-Казань.-199б.-с.113 (соавт. Фаткуллин И.Ф., Садьш Б.Г.)

7. Ультразвуковая санация брюшной полости при операции кесаре; сечения // Науч. практ. конф. Молодых ученых КГМУ.-Казань.-199/ с.34 (соавт. Садыков Б.Г., Фаткуллин И.Ф.)

8. Кесарево сечение. Факторы, влияющие на развитие послеоперационнь осложнений. // Каз. мед. жур. (в печати)

9. Применение низкочастотного ультразвука для профилактиь воспалительных осложнений после кесарева сечения // Каз. мед. жур. печати), (соавт. Садыков Б.Г., Фаткуллин И.Ф., Габидуллина Р.И.)

10.Ультразвуковая санация брюшной полости в профилактш инфекционных осложнений после операции кесарева сечения // Мето рек. выполненные в рамках Федеральной Целевой Программ «Безопасное материнство».-Москва.-1997.-11с. (в печати) (соак Садыков Б.Г., Фаткуллин И.Ф.)