Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация спинномозговой анестезии у беременных женщин с высоким индексом массы тела при оперативном родоразрешении
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.20
Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация спинномозговой анестезии у беременных женщин с высоким индексом массы тела при оперативном родоразрешении
На правах рукописи
003491672
Фирсова Людмила Игоревна
ОПТИМИЗАЦИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ВЫСОКИМ ИНДЕКСОМ МАССЫ ТЕЛА ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ
14.01.20 - анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- 4 ФЕВ 2т
Воронеж - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им.Н.Н. Бурденко).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Лаврентьев Анатолий Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Струков Михаил Александрович
кандидат медицинских наук, Денисова Наталия Юрьевна
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится ^^¿^¿-¿¿¿¿f 2010 года в « часов на
заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.
Автореферат разослан » - 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Глухов A.A.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
На настоящем этапе развития современной медицины методом выбора анестезиологического обеспечения при операциях родоразрешения по мнению абсолютного большинства клиницистов является спинномозговая анестезия (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2004). Данный метод характеризуется высокой анестезиологической эффективностью, хорошей переносимостью, а также отсутствием угнетения сознания, кардиотоксического действия, фармакологической депрессии дыхательного центра и, в условиях правильного выполнения, характеризуется минимальным количеством осложнений (Шифман Е.М., 1997).
Тем не менее, при ошибках в выполнении спинномозговой анестезии возможно развитие жизнеопасных осложнений (Ackerman W.E., Juneja М.М., 1992). Наиболее опасным из них является острая артериальная гипотензия, обусловленная симпатической блокадой, а также системным действием местных анестетиков (Akoojee S.S., Rout С.С., 1992). Острая артериальная гипотензия обладает негативным воздействием как на организм матери, так и плода. Развитие артериальной гипотонии проявляется не только головокружением, тошнотой и рвотой, со стороны матери, но и снижением маточно-плацентарного кровотока с развитием гипоксии плода (Сумин С.А. с соавт., 2005).
Анестезиологическое обеспечение операций любой сложности является рациональным при соблюдении двух основных условий - высокого уровня эффективности и безопасности. Поскольку уровень сенсорного блока и артериальная гипотензия обусловлена распространенностью спинального блока, основой безопасности и эффективности анестезиологического пособия является адекватный расчет дозы местного анестетика.
Существующие методы дозирования местных анестетиков при проведении операции кесарева сечения основаны или на применении фиксированных доз препаратов или на расчете дозы местного анестетика по
морфометрическим характеристикам пациента (Chestnut D.H., 1994, Datta S., 1995).
При этом сложной и нерешенной остается проблема расчета дозы анестетика для женщин с избыточной массой тела. Это создает существенный дополнительный риск при проведении анестезии у «полных» пациентов. Так как с увеличением массы тела происходит снижение объема субарахноидального пространства, что способствует более краниальному распределению раствора анестетика и развитию менее предсказуемого блока (Daneiii G., 2000). Однако, безопасная методика дозирования анестетика для данной группы пациентов до настоящего времени не разработана, поэтому остается одной из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве и анестезиологии.
Цель исследования
Оптимизация анестезиологического обеспечения при операциях кесарева сечения у женщин с высокой массой тела на основе спинномозговой анестезии с учетом индивидуальных морфометрических характеристик.
Задачи исследования
1.Провести оценку гемодинамического статуса и анестезиологической эффективности при спинномозговой анестезии у пациентов с высоким индексом массы тела.
2.Выявить взаимосвязи между индексом массы тела и необходимой дозой местного анестетика для обеспечения адекватной спинномозговой анестезии.
3.Разработать методику расчета дозы местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с избыточной массой тела с учетом их индивидуальных морфометрических характеристик.
Научная новизна
1. Установлено, что определяющим фактором адекватного течения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения является оптимальный расчет применяемой дозы местного анестетика.
2. Выявлена достоверная зависимость адекватности течения анестезии от дозы местного анестетика, рассчитанной по морфометрическим характеристикам пациента.
3. Создана формула индивидуального расчета дозы местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения, в том числе для пациентов с высоким индексом массы тела.
Практическая значимость работы
1. Разработана и внедрена в клиническую практику эффективная и безопасная методика расчета дозы местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с высокой массой тела.
2. Установлены определяющие факторы адекватности спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения (доза анестетика, длина тела, масса тела).
3. Достигнуто значительное снижение частоты случаев развития артериальной гипотензии и неадекватной анестезии при операциях кесарева сечения в условиях спинномозговой анестезии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Основой адекватного течения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с высоким индексом массы тела является корректная доза местного анестетика, которая обеспечивает достаточный уровень сенсорного блока при отсутствии развития артериальной гипотензии.
2. Эффективность профилактики неадекватного течения анестезии определяется индивидуальным учетом морфометрических характеристик (длины и массы тела) пациента.
3. Расчетная формула индивидуального дозирования местного анестетика позволяет произвести оптимальное планирование и проведение анестезиологического пособия при операциях кесарева сечения, в том числе у пациентов с высокой массой тела
Реализация работы
Полученные результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения анестезиологии МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №2», а также применены в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа «Новое в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2009), на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Воронежской области, научно-практических семинарах кафедры анестезиологии и реаниматологии (2007-2009 гг.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из которых 1 в местной 2 - в центральной печати и 1 - в реестре изданий ВАК. Получен патент на изобретение № 2351370 от 10.04.2009 г.
Объем и структура диссертационной работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 135 источников, в том числе 80 отечественных и 55 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Материал исследования представили 137 беременных в возрасте от 17 до 37 лет с неосложненной формой течения беременности.
Таблица 1
Структура исследования и характеристики пациентов
Этап исследования Группа N. чел. Характеристика групп
№ Возраст, ИМТ, Длина Срок
лет. кг/м2 тела, см гестации ,нед.
Этап 1 1 33 28±1 19,529,9 162,9±3 39±2
2 15 28±1 30-34,9 163,7±1 39±1
3 11 29±2 35-39,9 163,5±1,5 38±1
4 9 29±1 >40 163,6±2,1 39±0,3
Этап 2 1 17 28±1 30-34,9 163,7±1 39±2
2 11 29±2 35-39,9 163,5±1,5 39±1
3 9 29±1 >40 163,6±2,1 38±1
Этап 3
1 32 29±1 30-40 163,5±1,5 39±1
Итого: 137
Методологическая структура настоящего исследования представлена тремя основными этапами, описанными ниже:
этап 1: анализ особенностей течения спинномозговой анестезии у пациентов с высоким индексом массы тела; выявление взаимосвязей между массой тела, эффективностью анестезии, дозой местного анестетика и вероятностью развития артериальной гипотензии;
этап 2: разработка методики эффективной и безопасной спинномозговой анестезии, адаптированной для пациентов с высоким индексом массы тела, на основе выявленных особенностей и взаимосвязей;
этап 3: клиническая апробация разработанной методики с целью оценки ее эффективности и безопасности.
Для реализации поставленных целей и задач среди обследуемого контингента рожениц были сформированы следующие группы, общая характеристика которых представлена в таблице 1.
На этапе 1 в ретроспективном режиме обследовано 68 рожениц с нормальным и повышенным индексом массы тела, среди которых выделено 4 группы; контрастным признаком между которыми являлась степень повышения индекса массы тела (табл.1). Для всех пациентов применялась традиционная методика дозирования местного анестетика по росту.
На этапе 2 в проспективном режиме было обследовано 37 рожениц с повышенным ИМТ, среди которых выделено 3 группы, контрастным признаком между которыми также являлась степень повышения индекса массы тела (таб.1). На данном этапе для рожениц производился эмпирический подбор оптимальной дозы местного анестетика с последующей разработкой и стандартизацией методики дозирования, адаптированной для пациентов с высокой массой тела. При этом группой сравнения служила группа 1 этапа 1.
На этапе 3 в проспективном режиме было обследовано 32 роженицы с повышенным индексом массы тела (ИМТ = 30-40 кг/м2) (таб.1). На данном этапе применялась разработанная методика дозирования местного анестетика. Результаты сопоставлялись с полученными на предыдущих этапах. Таким образом, на заключительном этапе исследования обследуемые классифицировались как:
группа 1 - основная - группа текущего этапа исследования (32 чел.) -представлена пациентами с высоким индексом массы тела и применением разработанной методики дозирования местного анестетика;
группа 2 - сравнения - сформирована из групп 2-3-4 этапа 1 (37 чел.) -представлена пациентами с высоким индексом массы тела и применением традиционной методики дозирования местного анестетика;
группа 3 - контрольная - сформирована из группы 1 этапа 1 (33 чел.) -представлена пациентами с нормальным индексом массы тела и применением традиционной методики дозирования местного анестетика.
Все исследуемые группы были стандартизированы по возрасту, срокам гестации (табл. 1.), методикам оперативного вмешательства (операциям срочного или планового кесарева сечения), премедикации, послеоперационного обезболивания и консервативного ведения беременности.
Протокол анестезиологического пособия в обеих группах был идентичен (за исключением методики дозирования местного анестетика). Спинномозговая анестезия выполнялась в асептических условиях (обработка операционного поля трижды спиртом 96%).
Анестезия кожи и подлежащих тканей производилась инфильтрационным методом (3 мл 0,2% раствора лидокаина). Пункция производилась в промежутке между L2 и L3 в положении роженицы на боку. Применялись срединный (в большинстве случаев) и парамедиальный доступы. В выбранный промежуток по средней линии вводилась игла Quincke 25-22G через над- и межостистые связки. Срез иглы направлялся краниально. Угол наклона иглы по отношению к коже составлял 40-70°.
Прединфузия не проводилась. В качестве местного анестетика использовался гипербарический раствор бупивакаина 0,5% в дозе, рассчитанной соответственно по росту и массе тела пациентки. После выполнения пункции пациенты переводились в горизонтальное положение с поворотом плоскости горизонтальной поверхности операционного стола влево на 15°. В момент установления субарахноидального блока проводилась постинфузия в объеме 250 мл 6% раствора рефортана и вводилась болюсная доза мезатона (50 мкг) внутривенно (с целью профилактики артериальной гипотензии).
После достижения сенсорной и моторной блокады не ниже уровня Th4 производилось оперативное вмешательство.
Длительность развития анестезии составляла 7 минут. В течение анестезиологического пособия проводился тщательный мониторинг состояния роженицы по следующим параметрам: уровень сознания, цвет кожных покровов, пульс, АД, сатурация артериальной крови, субъективные ощущения (ощущение парестезий, жалобы, площадь зоны анестезии).
Инсуфляция кислорода через носовые катетеры применялась при снижении Sp02 артериальной крови ниже 94%.
При снижении ЧСС < 60 ударов в минуту производилось болюсное внутривенное введение атропина в дозе 0,5 мг.
При снижении систолического АД более, чем на 10% от исходного производилось внутривенное введение мезатона в дозе 25-50 мкг.
Послеоперационная анальгезия: кеторол 1-2 мл внутримышечно + промедол 1% - 1 мл внутримышечно; далее - инъекции промедола по 0,5-1 мл внутримышечно при наличии выраженного болевого синдрома.
В процессе исследования и практического выполнения анестезиологического пособия было произведено усовершенствование методики его обеспечения - была разработана расчетная формула для определения эффективной и безопасной дозы местного анестетика (бупивакаина) на основе индивидуальных морфометрических характеристик пациентки. Применение разработанной формулы привело к значительному повышению эффективности спинномозговой анестезии в виде снижения процента случаев артериальной гипотензии.
Методы исследования адекватности анестезии и антистрессовой защиты организма пациентов в результате применения изучаемых методик анестезиологического пособия на всех этапах были направлены на оценку следующих групп показателей: 1. морфометрические показатели:
• длина тела,
• масса тела,
• расчетный индекс массы тела (ИМТ);
2. показатели гемодинамического статуса:
• систолическое артериальное давление (сАД),
• расход мезатона (мкг), необходимый для эффективного купирования артериальной гипотензии;
3. показатели эффективности анестезии:
• количественная оценка интраоперационного болевого синдрома;
• качественная и количественная оценка адекватности анестезии (зона анестезии - уровень сенсорного блока, степень анестезии в этой зоне);
4. статистические показатели обработки данных по указанным выше группам показателей.
Оценка показателей длины тела (/т) и массы тела (тт) производилась традиционным способом в предоперационном периоде.
Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался по формуле Кетле (Хорошилов И.Е., 2000):
ИМТ = тт J /т2, где:
ИМТ - индекс массы тела, кг/м2, шт - масса тела, кг,
/т2 - длина тела, возведенная во вторую степень, м2. Для оценки показателей гемодинамического статуса использовался кардиомониторный комплекс МАИТ-01 «ДАНКО» (Россия) (мониторируемые параметры: АД, ЯСС, БрОг). С помощью данного прибора осуществлялась автоматическая тонометрия, пульсоксиметрия в динамическом режиме на фоне постоянной регистрации ЭКГ с автоматическим анализом сердечного ритма. Артериальное давление контролировалось каждую минуту до извлечения плода и через каждые 5 мин после. В ряде ситуаций (в предоперационном и послеоперационном периоде) применялось измерение артериального давления с помощью механических тонометров «Microlife СЕ 0044» или «Little Doctor», а также пульсиметрия традиционным методом.
Так как в исследование не включались пациенты с исходной артериальной гипо- и гипертонией, то была использована следующая система классификации артериального давления (Ngan Kee W.D., Khaw K.S.,2004):
• нормотензия;
• гипотензия I (умеренная) - снижение сАД в пределах 10-24% от исходного;
• гипотензия II (выраженная) - снижение сАД на >25% от исходного.
В работе также использовались величина минимального снижения сАД (мм рт. ст.), относительная величина минимального снижения сАД от исходного (%).
Необходимый расход мезатона (в мкг) определялся от момента развития субарахноидального блока до момента извлечения плода.
В качестве методик количественной оценки болевого синдрома были применены визуальная аналоговая шкала (ВАШ) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), рекомендованные к применению McCaffery М., Pasero С., 1999 G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, 2005.
Оценка адекватности сенсорного блока осуществлялась методом pin-prick (уколами иглы определяли верхнюю и нижнюю границы распространения кожной анальгезии) (Bromage P.R., 1978). Адекватность анестезии оценивали по пятибалльной шкале.
Статистическая обработка полученных данных производилась с использованием персонального компьютера Acer на основе процессора Celeron Processor 1750 МГц 256 МБ ОЗУ с операционной системой Microsoft Windows ХР Professional версия 2002 года Service Pack 1 и стандартным пакетом прикладных программ (MS Excel ХР). Оценка достоверности различий полученных числовых данных производилась с использованием параметрического /-критерия Стьюдента (при наличии нормального распределения значений исследуемого показателя) или непараметрического U -критерия Вилкоксона-Манна-Уитни (при отсутствии нормального распределения значений показателя). Различия сравниваемых значений показателей оценивались с помощью критерия согласия Пирсона /2 и считались
достоверными при степени вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (р < 0,05).
«Отправной точкой» в разработке системы дозирования местного анестетика для пациентов с высокой массой тела была традиционная методика расчета дозы по росту для пациентов с нормальной массой тела (таб.2). Методика разработана в Университете г. Базеля (The SWISS Anaesthesia Serverrs. The residentrs electronic handbook. Obstetric Anaesthesia Residentrs handbook. Cesarean Section. University of Basel.)
Результаты собственных исследований и их обсуждение
На начальном этапе (1) данного исследования выявлены и проанализированы особенности течения спинномозговой анестезии в процессе оперативного родоразрешения у женщин с избыточной массой тела. Расчет дозы местного анестетика на этом этапе высчитывался традиционным способом (по росту). В качестве критериев, характеризующих адекватность течения анестезии, были оценены топографический уровень выключения чувствительности (т.е. развития сенсорного блока), количественный показатель интенсивности инграоперационного болевого синдрома и гемодинамический статус пациентов (частота и степень артериальной гипотензии).
При изучении особенностей развития сенсорного блока получены следующие результаты. Средний уровень сенсорного блока на десятой минуте течения анестезии представлен в таблице 2.
Таблица 2
Средний уровень сенсорного блока на 10-й минуте спинномозговой анестезии
Группа № N, чел. ИМТ, кг/м2 Уровень сенсорного блока, Th-сегмент
1 33 19,5-29,9 4,1 ±0,1
2 15 30-34,9 3,7±0,2
3 11 35-39,9 3,4±0,3
4 9 >40 3,2±0,4
Межгрупповые различия между группой 1 с остальными р < 0,05
При изучении картины интраоперационного болевого синдрома получены следующие результаты, которые показаны в таблице 3. Необходимо отметить, что во всех случаях развития интраоперационного болевого синдрома на фоне спинномозговой анестезии его интенсивность не превышала 1-3 балла, как по визуальной аналоговой, так и по цифровой рейтинговой шкале.
Таблица 3
Интраоперационный болевой синдром в условиях спинномозговой анестезии
Группа N. чел. ИМТ, кг/м^ Средний балл по ВАШ и ЦРШ Наличие болевого синдрома на уровне 1-3 баллов по ВАШ и ЦРШ
N. чел. %
1 33 19,5-29,9 0,24* 4* 12,4*
2 15 30-34,9 0,13* 1* 6,7*
3 11 35-39,9 0,0 0,0 0,0
4 9 >40 0,0 0,0 0,0
* Межгрупповые различия между группами 1 и 2 с остальными р < 0,05
Таким образом, на текущем этапе (1) исследования выявлены следующие особенности состояния сенсорной сферы у пациентов с избыточной массой тела в условиях спинномозговой анестезии:
• более высокий топографический уровень анестезии при использовании стандартных доз местного анестетика;
• меньшая вероятность развития интраоперационного болевого синдрома при использовании стандартных доз местного анестетика.
При оценке частоты развития артериальной гипотензии в исследуемых подгруппах выявили, что случаи снижения артериального давления имели место во всех группах. Результаты представлены в таблице 4.
Таблица 4
Интраоперационный гемодинамический статус в условиях спинномозговой
Группа N. имт, Нормо- Гипо- Гипо- Гипо-
№ чел. кг/м2 тензия, тензия тензия тензия
% (всего), % I ст., % И ст., °/о
1 33 19,5-29,9 91 9 9 0
2 15 30-34,9 73,3 26,7 20 6,7
3 11 35-39,9 54* 46* 28 18
4 9 >40 55* 45* 23 22
* Межгрупповые различия с уровнем р < 0,05
Достоверным критерием развития артериальной гипотензии в исследуемых подгруппах явился также расход мезатона, необходимый для поддержания нормального уровня системного АД в интраоперационном периоде (табл.5).
Таблица 5
Необходимый интраоперационный расход мезатона в условиях спинномозговой анестезии (до момента извлечения плода) _
Группа № N. чел. ИМТ, кг/м' Мезатон, мкг
1 33 19,5-29,9 53±2
2 15 30-34,9 93±20*
3 11 35-39,9 147±40*
4 9 >40 147±40*
* Достоверные различия с подгруппой 1 р < 0,05
Таким образом, на текущем этапе (2) исследования выявлены следующие особенности гемодинамического статуса пациентов с избыточной массой тела в условиях спинномозговой анестезии:
• более высокая вероятность развития артериальной гипотензии любой степени тяжести (при использовании стандартных доз местного анестетика);
• большая вероятность развития выраженной артериальной гипотензии кратно степени повышения индекса массы тела (при использовании стандартных доз местного анестетика).
На основании вышеполученных результатов было произведено научно обоснованное предположение о необходимости снижения стандартной дозы местного анестетика (т.е. дозы, рассчитанной по росту) при повышении индекса массы тела.
Для выявления закономерности в коррекции дозы местного анестетика для рожениц с высоким индексом массы тела были проведены следующие эмпирические наблюдения по снижению применяемых доз.
Для этого была применена такая величина, как избыток ИМТ. Он определялся как разность между фактическим и нормальным ИМТ: А ИМТ = ИМТфа|П.. - ИМТнорм., где:
А ИМТ - избыток индекса массы тела, кг/м2;
ИМТфа1СТ, - фактический индекс массы тела, т.е. имеющийся у конкретного
пациента, кг/м2; ИМТворм - индекс массы тела, принимаемый за норму кг/м2.
При этом за нормальный ИМТ принималось его значение, равное 25
кг/м2.
При оценке средних значений избытка массы тела в случаях анестезии без и с развитием гипотензии было выявлено отсутствие статистически значимых различий этого показателя (таблица 6).
Таблица 6
Избыток индекса массы тела при различных вариантах течения
Гемодинамический статус N. чел. ИМТ, кг/м2 А ИМТ, кг/м2
нормотензия 17 30-40 11,3±0,97
гипотензия 9 30-40 12,1±1,2
Таким образом, в результате проведенного статистического анализа данных логическим путем было установлено, что ведущее влияние на состояние гемодинамики оказывает именно доза местного анестетика.
В процессе эмпирического подбора снижения дозы местного анестетика было выявлено, что для обеспечения нормотензии в условиях сохранения
адекватного сенсорного блока при ожирении I степени достаточно 90-80% стандартной дозы местного анестетика, при ожирении II степени - 80-70%, при ожирении III степени - 70-60% .
Путем отношения величины снижения дозы к величине избытка ИМТ был определен процент необходимого снижения дозы местного анестетика на каждую единицу избытка ИМТ. Полученная расчетная величина дозирования местного анестетика для пациентов с избыточной массой тела была обозначена как коэффициент коррекции (КК).
Таким образом, на текущем этапе (3) исследования выявлены следующие зависимости между уровнем безопасности анестезии, индексом массы тела и дозой местного анестетика для пациентов с избыточной массой тела:
• при спинномозговой анестезии определяющим фактором развития артериальной гипотензии является не индекс массы тела, а соответствующая или несоответствующая ему доза местного анестетика;
• вероятность развития и выраженность артериальной гипотензии находится в определенной прямой зависимости от величины дозы и в обратной зависимости от величины снижения дозы местного анестетика;
• должная величина относительного снижения дозы местного анестетика (коэффициент коррекции) находится в прямой зависимости от величины избытка индекса массы тела (разности между фактическим и нормальным ИМТ, принимаемым за 25 кг/м2).
Полученные результаты являются основой следующего этапа исследования (3), посвященного разработке оптимальной методики расчета дозирования местного анестетика в зависимости от индекса массы тела пациентов.
Опираясь на полученные результаты на 2 этапе исследования, было определено, что на фоне адекватного сенсорного блока отсутствие артериальной гипотензии наблюдалось при снижении дозы местного анестетика приблизительно на 2%; развитие умеренной гипотензии имело
место при снижении дозы приблизительно на 1,3%, выраженной гипотензии -менее, чем на 1% (таблица 7.).
Таблица 7
Эмпирический процент снижения дозы местного анестетика при различных вариантах интраоперационного гемодинамического статуса (в условиях
Гемодинамический статус N. чел. % снижения дозы местного анестетика
Нормотензия 22 2±0,03
Гипотензия I ст. 8 1,3±0,1
Гипотензия II ст. 5 0,76±0,1
При ретроспективном сравнении величин относительного снижения дозы местного анестетика на каждую единицу ИМТ выше 25 кг/м2 в случаях с и без развития артериальной гипотензии были выявлены статистически достоверные различия (таблица 8.).
Таблица 8
Ретроспективный анализ эмпирических данных по зависимости интраоперационного гемодинамического статуса от снижения дозы местного анестетика
Подгруппа N. ИМТ, Примененные КК
чел. кг/м2 В случаях с сохранением нормотензии, п=11чел. В случаях с развитием гипотензии, п =9 чел. Р
2 15 30-34,9 2,0±0,03 1,0±0,2 0,001
3 11 35-39,9 1,9±0,1 1,2±0,2 0,005
4 9 >40 2,1 ±0,01 1,1 ±0,2 0,001
все пациенты
повышенным ИМТ 35 30-40 2,0±0,03 1,1±0,1 0,001
В таблице 8 отчетливо видно, что спинномозговая анестезия у пациентов с избыточной массой тела протекает без развития артериальной гипотензии при снижении стандартной дозы местного анестетика на 2% на каждую единицу избытка ИМТ. Выявленная зависимость была преобразована в математическую
формулу определения дозы местного анестетика для пациентов с избыточной массой тела по их индивидуальным морфометрическим характеристикам:
х [100—(ИМТфакт.—25)х 2]
О, --
100
где:
Б,- - индивидуальная доза местного анестетика, рассчитанная по росту с
поправкой на массу тела; Б, - стандартная доза местного анестетика, т.е. рассчитанная по росту; ИМТфает, - фактическое значение индекса массы тела (конкретного пациента); 2 - коэффициент коррекции (КК), оптимальный для лиц с повышенной массой тела.
Алгоритм расчета индивидуальной дозы местного анестетика для пациента с избыточной массой тела представляется следующим образом:
1. определение стандартной дозы местного анестетика по росту (принимается за 100%);
2. определение фактического индекса массы тела (ИМТ) пациента;
3. определение разности между фактическим и нормальным ИМТ (т.е. вычитание из фактического значения числа 25);
4. умножение полученной разности на 2 (т.е. на коэффициент коррекции);
5. нормирование полученной величины на 100% для получения процента снижения стандартной дозы.
С целью подтверждения клинической эффективности разработанной методики спинномозговой анестезии предлагаемый алгоритм расчета индивидуальной дозы местного анестетика был использован в группе из 32 пациентов с повышенным индексом массы тела, подлежащих плановому и экстренному родоразрсшснию путем операции кесарева сечения. В группе с
применением предлагаемой методики относительно групп с применением традиционной методики статистически достоверно выявлено развитие адекватного сенсорного блока, полное отсутствие интраоперационного болевого синдрома, значительное снижение частоты случаев умеренной и полное отсутствие случаев выраженной артериальной гшютензии (рис.1).
Нормальная масса тела
традиционная методика дозирования
Избыточная масса тела +
традиционная методика дозирования
Избьгточная масса тела +
разработанная методика дозирования
□ нормотензия
□ гипотвнзия I от. В гипотвнзия II от.
Рис. 1. Структура гемодинамического статуса в условиях спинномозговой анестезии при различных методиках дозирования местного анестетика
Высокая эффективность предлагаемой методики подтверждалась также достоверным уменьшением среднего уровня снижения систолического артериального давления и расхода мезатона. Таким образом, клиническая апробация разработанной методики оказалась успешной по всем исследованным критериям адекватности анестезии.
В результате, на основе разработанной программы дозирования местного анестетика достигнута оптимальная профилактика развития артериальной гипотензии при поддержании адекватной анестезии. Разработанный метод оказался конструктивным решением проблемы эффективного и безопасного анестезиологического обеспечения при операциях кесарева сечения у пациентов с избыточной массой тела.
Выводы
1. Течение спинномозговой анестезии у пациентов с высоким индексом массы тела характеризуется адекватным уровнем анестезии, но сопряжено со значительным уровнем риска артериальной гипотензии.
2. Доза местного анестетика для обеспечения адекватной спинномозговой анестезии для пациентов с высоким индексом массы тела меньше таковой для пациентов с нормальным индексом массы тела, при этом степень необходимого уменьшения стандартной дозы находится в прямой зависимости от избытка массы тела.
3. Разработанная методика расчета дозы местного анестетика на основе индивидуальных морфометрических характеристик пациента позволяет предотвратить развитие артериальной гипотензии, обеспечить оптимальный уровень сенсорного блока при проведении спинномозговой анестезии и является основой эффективного и безопасного анестезиологического пособия при операциях кесарева сечения у женщин с избыточной массой тела.
Практические рекомендации
1. При планировании спинномозговой анестезии у пациентов с повышенным индексом массы тела необходимо учитывать, что для них анестезиологически эффективная доза местного анестетика меньше таковой для пациентов с нормальным индексом массы тела и составляет при
ожирении I степени 90-80%, II степени - 80-70%, III степени - 70-60% стандартной дозы.
2. При планировании спиномозговой анестезии у пациентов с повышенным индексом массы тела необходимо учитывать, что риск развития артериальной гипотензии возрастает прямо пропорционально избытку массы тела и составляет при ожирении I степени = 26%, II и III степени = 45% случаев.
3. Для обеспечения адекватного состояния системной гемодинамики при проведении спинномозговой анестезии у пациентов с повышенной массой тела необходимо снижение стандартной дозы местного анестетика (т.е. рассчитанной по росту и предназначенной для пациентов с нормальной массой тела) в соответствии с избытком индекса массы тела согласно разработанной методике.
4. Для правильного расчета дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с избыточной массой тела рекомендуется разработанная формула. Ее применение заключается в определении процентного снижения дозы, рассчитанной по росту, на величину равную произведению избытка индекса массы тела (т.е. разности между фактическим и нормальным индексом) и коэффициента коррекции 2.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Жарков И.П. Оптимизация проведения спинномозговой анестезии для оперативного родоразрешения у женщин с высокой массой тела / И.П. Жарков, A.A. Лаврентьев, Л.И. Фирсова // Общая реаниматология. - 2008 - том IV. - №6. - С.44-47,
2. Лаврентьев A.A. Оценка течения спинномозговой ансетезии при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела / А.А.Лаврентьев, И.П. Жарков, Л.И. Фирсова// Материалы III съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа «Новости анестезиологии и реаниматологии». - Москва - 2007. - №3. -С.41-43.
3. Лаврентьев A.A. Оценка течения спинномозговой ансетезии при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела / A.A. Лаврентьев, И.П. Жарков, Л.И. Фирсова// Сборник научно-практических работ «Производственная и клиническая трансфузиология: реальность и перспективы»,- Воронеж - 2007. - С.253-257.
4. Лаврентьев A.A. Расчет дозы местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении / A.A. Лаврентьев, И.П. Жарков, Л.И. Фирсова // Материалы IV съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа «Новости анестезиологии и реаниматологии». - Москва-2009. - №1. - С.118.
Патент на изобретение 1.Жарков И.П., Лаврентьев A.A., Фирсова Л.И., Каллик И.Г. Способ определения дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у женщин с высокой массой тела. / И.П. Жарков, A.A. Лаврентьев, Л.И. Фирсова, И.И. Каллик. Патент № 2351370 от 14.04.2009.
Подписано в печать 22.01.2010 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,3 Тираж 100 экз. Заказ № 207
Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росинформресурс» Минэнерго России 394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30
Оглавление диссертации Фирсова, Людмила Игоревна :: 2010 :: Воронеж
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Спинномозговая анестезия в рамках концепции интраоперационной антистрессовой защиты организма
1.1.1. факторы и биологические последствия операционного стресса: принципы профилактики и лечения
1.1.2. спинномозговая анестезия на современном этапе развития клинической анестезиологии
1.2. Особенности анестезиологического обеспечения в акушерстве
1.3. Проблема анестезиологического пособия у беременных с избыточной массой тела
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика проводимых исследований
2.2. Методы оценки морфометрических показателей
2.3. Методы оценки гемодинамического статуса
2.4. Методы оценки эффективности анестезиологического пособия
2.4.1. методы оценки болевого синдрома
2.4.2. методы оценки адекватности сенсорного блока
2.5. Статистические методы
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1 Особенности течения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у пациентов с высоким индексом массы тела
3.1.1. особенности состояния сенсорной сферы у пациентов с высоким индексом массы тела в условиях спинномозговой анестезии
3.1.2. особенности гемодинамического статуса у пациентов с высоким индексом массы тела в условиях спинномозговой анестезии
3.2. Разработка методики спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у пациентов с высоким индексом массы тела
3.2.1. зависимости между дозой местного анестетика и индексом массы тела при спинномозговой анестезии
3.2.2. разработанная методика дозирования местного анестетика для спинномозговой анестезии у пациентов с высоким индексом массы тела
3.3. Оценка клинической эффективности разработанной методики спинномозговой анестезии при оперативном родоразрешении у пациентов с высоким индексом массы
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Фирсова, Людмила Игоревна, автореферат
На настоящем этапе развития современной медицины методом выбора анестезиологического обеспечения при операциях родоразрешения, по мнению абсолютного большинства клиницистов, является спинномозговая анестезия (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2004). Данный метод характеризуется высокой анестезиологической эффективностью, хорошей переносимостью, а также отсутствием угнетения сознания, кардиотоксического действия и депрессии дыхательного центра. Таким образом, применение спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения позволяет сохранить самостоятельное дыхание в интраоперационном периоде, что в значительной степени снижает риск гипоксии и постнаркозной депрессии плода. Кроме того, это позволяет «допустить присутствие матери в процессе родов» (Norris М.С., 1992).
Преимущества спинномозговой анестезии при операциях родоразрешения очевидны, так как данные методики характеризуются минимальным количеством осложнений в условиях правильного выполнения (Morgan G.E., Mikhail M.S., 2004).
Тем не менее, при неоптимальном планировании и выполнении анестезиологического пособия на основе спинномозговой анестезии возможно развитие жизнеопасных осложнений (Ackerman W.E., Juneja М.М., 1992). Основным осложнением является острая артериальная гипотензия, обусловленная симпатической блокадой и системным действием местных анестетиков (Akoojee S.S., Rout С.С., 1992). Острая гипотензия сопровождается клиническими проявлениями не только со стороны матери (ухудшение самочувствия, головокружение, тошнота, рвота), но и со стороны плода — вследствие снижения маточно-плацентарного кровотока. Закономерным исходом тяжелой и некоррегированной артериальной гипотензии является развитие острой циркуляторной гипоксии организма матери и плода. Гипоксическое состояние чревато формированием дисметаболических расстройств (ацидоза, эндотоксикоза, коагулопатии и др.), приводящих к нарушениям микроциркуляции, трансмембранного обмена и развитию вторичных мультиорганных повреждений (Сумин С.А. с соавт., 2005).
Анестезиологическое обеспечение операций любой сложности является рациональным при соблюдении двух основных условий — высокого уровня терапевтической эффективности и безопасности (в том числе, в виде отсутствия осложнений). Учитывая, что при спинномозговой анестезии развитие и сенсорного блока и артериальной гипотензии обусловлено действием одного и того же препарата, основой безопасного и эффективного анестезиологического пособия в этом случае является адекватный расчет доз местных анестетиков.
Существуют различные варианты дозирования местных анестетиков при проведении операции кесарева сечения (Chestnut D.H., 1994). Некоторые из них основаны на применении фиксированных доз препаратов. Другие основаны на расчете дозы местного анестетика по морфометрическим характеристикам пациента. Этот вариант более обоснован, так как установлено, что длина и масса тела значительно влияют на окончательный уровень блока (Datta S., 1995). Например, имеются данные о том, что время развития сенсорного блока возрастает с увеличением длины тела и уменьшается с увеличением массы (Shnider S., Levinson G., 1993).
Тем не менее, вопрос подбора доз местных анестетиков для спинномозговой анестезии практически решен только для пациентов с нормальной массой тела. Расчет дозы анестетика для женщин с избыточной массой является особенно сложным, что создает существенный дополнительный риск при проведении операционноанестезиологического пособия у «полных» пациентов. В ряде исследований показано, что при увеличении массы тела происходит снижение объема субарахноидального пространства, что способствует более краниальному распределению раствора анестетика и развитию менее предсказуемого блока (Diaz J.H., 1991). Тем не менее, полноценные расчетные методики дозирования местных анестетиков для данной группы пациентов до настоящего времени не разработаны. Существующие методики не учитывают индивидуальные показатели длины и массы тела конкретного пациента, что создает значительную вариабельность расчетной дозы и нередко приводит к развитию артериальной гипотензии или неадекватного уровня сенсорного блока с последующим снижением интраоперационной антистрессовой защиты организма.
Таким образом, разработка оптимальной методики дозирования местных анестетиков с целью обеспечения эффективной и безопасной спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с высокой массой тела представляется решением одной из важных проблем в современном акушерстве и анестезиологии.
Цель исследования
Оптимизация анестезиологического обеспечения при операциях кесарева сечения у женщин с высокой массой тела на основе спинномозговой анестезии с учетом индивидуальных морфометрических характеристик.
Задачи исследования
1. Провести оценку гемодинамического статуса и анестезиологической эффективности при спинномозговой анестезии у пациентов с высоким индексом массы тела.
2. Выявить взаимосвязи между индексом массы тела и необходимой дозой местного анестетика для обеспечения адекватной спинномозговой анестезии.
3. Разработать методику расчета дозы местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с избыточной массой тела с учетом их индивидуальных морфометрических характеристик.
Научная новизна
1. Установлено, что определяющим фактором адекватного течения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения является оптимальный расчет применяемой дозы местного анестетика.
2. Выявлена достоверная зависимость адекватности течения анестезии от дозы местного анестетика, рассчитанной по морфометрическим характеристикам пациента.
3. Создана формула индивидуального расчета дозы местного анестетика для проведения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения, в том числе для пациентов с высоким индексом массы тела.
Практическая значимость работы
1. Разработана и внедрена в клиническую практику эффективная и безопасная методика спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с высокой массой тела.
2. Установлены определяющие факторы адекватности спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения (доза анестетика, длина тела, масса тела).
3. Достигнуто значительное снижение частоты случаев развития артериальной гипотензии и неадекватной анестезии при операциях кесарева сечения в условиях спинномозговой анестезии.
Положения, выносимые на защиту
1. Основой адекватного течения спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с высоким индексом массы тела является корректная доза местного анестетика, которая обеспечивает достаточный уровень сенсорного блока при отсутствии развития артериальной гипотензии.
2. Эффективность профилактики неадекватного течения анестезии определяется индивидуальным учетом морфометрических характеристик (длины и массы тела) пациента.
3. Расчетная формула индивидуального дозирования местного анестетика позволяет произвести оптимальное планирование и проведение анестезиологического пособия при операциях кесарева сечения, в том числе у пациентов с высокой массой тела.
Реализация работы
Полученные результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения анестезиологии МУЗ ГО г. Воронеж «Родильный дом №2», а также применены в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на IV съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа «Новое в анестезиологии и реаниматологии» (Москва, 2009), на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Воронежской области, научно-практических семинарах кафедры анестезиологии и реаниматологии (2007-2009 гг.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из которых 1 в местной 2 — в центральной печати и 1 — в реестре изданий ВАК. Получен патент на изобретение № 2351370 от 10.04.2009 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из глав введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, заключения, библиографического указателя и приложения. Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 135 источников, в том числе 80 отечественных и 55 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация спинномозговой анестезии у беременных женщин с высоким индексом массы тела при оперативном родоразрешении"
ВЫВОДЫ
1. Течение спинномозговой анестезии у пациентов с высоким индексом массы тела характеризуется адекватным уровнем анестезии, но сопряжено со значительным уровнем риска артериальной гипотензии.
2. Доза местного анестетика для обеспечения адекватной спинномозговой анестезии для пациентов с высоким индексом массы тела меньше таковой для пациентов с нормальным индексом массы тела, при этом степень необходимого уменьшения стандартной дозы находится в прямой зависимости от избытка массы тела.
3. Разработанная методика расчета дозы местного анестетика на основе индивидуальных морфометрических характеристик пациента позволяет предотвратить развитие артериальной гипотензии и обеспечить оптимальный уровень сенсорного блока при проведении спинномозговой анестезии и является, таким образом, основой эффективного и безопасного анестезиологического пособия при операциях кесарева сечения у женщин с избыточной массой тела.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
1. При планировании спинномозговой анестезии у пациентов с повышенным индексом массы тела необходимо учитывать, что для них анестезиологически эффективная доза местного анестетика меньше таковой для пациентов с нормальным индексом массы тела и составляет при ожирении I степени 90-80%, II степени - 80-70%, III степени - 7060% стандартной дозы.
2. При планировании спиномозговой анестезии у пациентов с повышенным индексом массы тела необходимо учитывать, что риск развития артериальной гипотензии возрастает прямопропорционально избытку массы тела и составляет при ожирении I степени ~ 26%, II и III степени ~ 45% случаев.
3. Для обеспечения адекватного состояния системной гемодинамики при проведении спинномозговой анестезии у пациентов с повышенной массой тела необходимо снижение стандартной дозы местного анестетика (т.е. рассчитанной по росту и предназначенной для пациентов с нормальной массой тела) в соответствии с избытком индекса массы тела согласно разработанной методике.
4. Для правильного расчета дозы местного анестетика для спинномозговой анестезии при операциях кесарева сечения у женщин с избыточной массой тела рекомендуется специально разработанная формула. Ее применение заключается в определении процентного снижения дозы, рассчитанной по росту, на величину равную произведению избытка индекса массы тела (т.е. разности между фактическим и нормальным индексом) и коэффициента коррекции 2.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Фирсова, Людмила Игоревна
1. Айламазян Э.К. Акушерство / Э.К. Айламазян. - СПб. : Медицина, 2007. - 524 с.
2. Акушерство и гинекология : пер. с. англ. / под ред. Г.М. Савельевой, Л.Г. Сичинава. М. : ГЭОТАР Медицина, 1998. - 719 с.
3. Анестезиология и реаниматология. Практические занятия / под ред. Л.В. Усенко. Киев : Вища школа, 1983. -351 с.
4. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии / Ф.Ф. Белоярцев. — М. : Медицина, 1974.-С. 114-130.
5. Бодяжина В.И. Акушерство / В.И. Бодяжина, И.Б. Семенченко. — М. : Медицина, 2009. 477 с.
6. Бунятян А.А. Анестезиология и реаниматология. 2-е изд. / А.А. Бунятян, Г.А. Рябов, А.З. Маневич. - М., 1984. - 640 с.
7. Вальдман А.В. Боль как эмоционально-стрессовая реакция и способы ее антиноцицептивной регуляции / А.В. Вальдман // Вестник АМН СССР. 1980. - № 9. - С. С. 11-17.
8. Введенский Н.Е. Возбуждение, торможение и наркоз 1901 г. / Н.Е. Введенский. М., 1951.
9. Виноградов В.М. Основы клинической анестезиологии / В.М. Виноградов, П.К. Дьяченко. Л. : Медицина, 1961. - С. 186-207.
10. Влияние различных видов анестезии на центральную и периферическую гемодинамику при кесаревом сечении / Н.Н. Расстригин и др. // Анестезиология и реаниматология. 1981. - № 6. -С. 14-17. ,
11. Гологорский В.А. Насосная и сократительная функция сердца при брюшно-полостных операциях в условиях комбинированной анестезии на основе капельной инфузии кетамина / В.А. Гологорский,
12. Т.Ф. Гриненко, Н.М. Аскеров // Анестезиология и реаниматология. -1885. -№ 3. С. 3-8.
13. Гологорский В.А. Некоторые аспекты современной комбинированной анестезии / В.А. Гологорский // Клиническая хирургия. 1963. - № 8. -С. 50-56.
14. Гологорский В.А. О проблеме адекватности анестезии / В.А. Гологорский, Т.Ф. Гриненко, Л.Д. Макарова // Анестезиология и реаниматология. 1988. - № 2. - С. 13-17.
15. Гологорский В.А. Оценка функционального состояния различных систем организма больного пред операцией / В.А. Гологорский // Спаравочник по анестезиологии и реаниматологии. М., 1982. - С. 138-139.
16. Гордеева Г.Д. Акушерство и гинекология / Г.Д. Гордеева, Г.К. Степанковская. М. : Медицина, 2008. - 400 с.
17. Горизонтов П.Д. Гомеостаз. Его механизмы и значение / П.Д. Горизонтов // Гомеостаз. М. : Медицина, 1981. - С. 5-29.
18. Гостищев В.К. Общая хирургия / В.К. Гостищев. — М. : ГЭОТАР Медицина, 2005. 617 с.
19. Дарбинян Т.М. Гемодинамика при комбинированном вводном наркозе у хирургических больных с сопутствующей артериальной гипертензией / Т.М. Дарбинян, Т.А. Хашман // Анестезиология и реаниматология. 1982. — № 6. — С. 18-21.
20. Дарбинян Т.М. Механизмы наркоза / Т.М. Дарбинян, В.Б. Головчинский. М. : Медицина, 1972.
21. Дарбинян Т.М. Премедикация, наркоз и дыхание / Т.М. Дарбинян, A.JI. Тверской, М.Г. Натансон. -М. : Медицина, 1973. 295 с.
22. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология / О.А. Долина, Ф.С. Галлеев. М. : Медицина, 1987. - 617 с.
23. Закусов В.В. Общая фармакология / В.В. Закусов, И.В. Комиссаров, В.Н. Синюхин. М., 1978. - 363 с.
24. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии / А.П. Зильбер. — М. : Медицина, 1984. — 353 с.
25. Зильбер А.П. Медицина критических состояний: общие проблемы / А.П. Зильбер. Петрозаводск : изд-во ПТУ, 1995. — 356 с.
26. Иванов B.C. О механизме действия местных анестетиков / B.C. Иванов, Н.Т. Прянишникова, JI.M. Демина // Регионарная анестезия и аналгезия. М., 1987. - С. 9-14.
27. Интенсивная терапия : пер. с. англ. / под ред. А.И. Мартынова. М. : ГЭОТАР Медицина, 1998. - 639 с.
28. Калюжный JI.B. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности / JI.B. Калюжный. — М. : Медицина, 1984. 250 с.
29. Клиническая анестезиология : пер. с англ. ; в 3-х т. / под ред. А.А. Бунятяна. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2005. - 1064 с.
30. Клиническая патофизиология / В.А. Алмазов и др.. М. : ВНУМЦ, 1999.-464 с.
31. Кустов В.М. Опыт применения проводниковой анестезии при выполнении операций на конечностях / В.М. Кустов // Регионарная анестезия и аналгезия. -М., 1987. С. 14-21.
32. Ленинджер A.JI. Основы биохимии : в 3-х т. ; пер. с англ. / А.Л. Ленинджер. М. : Мир, 1985. - Т. 2. - 358 с.
33. Лиманский Ю.П. Физиология боли / Ю.П. Лиманский. Киев : Здоровья, 1986.-450 с.
34. Маневич А.З. Общие и специфические компоненты анестезии / А.З. Маневич // Хирургия. 1973. - № 4. - С. 19-24.
35. Маневич А.З. Осложнения анестезии / А.З. Маневич // Анестезиология и реаниматология. М., 1984. - С. 324-335.
36. Манухина Е.Б. Стресс-лимитирующая система оксида азота / Е.Б. Манухина, И.Ю. Малышев // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. 2000. - Т. 86, № 10. - С. 1283-1292.
37. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии / В.А. Гологорский и др. // Анестезиология и реаниматология. 1980. — № 2. — С. 13-17.
38. Михайлов В.В. Основы патологической физиологии / В.В. Михайлов.- М. : Медицина, 2001. 704 с.
39. Мокеев И.Н. Инфузионно-трансфузионная терапия / И.Н. Мокеев. -М. : Изд-во Мокеева, 1998. 232 с.
40. Никитин А.В. Основы диагностики заболеваний внутренних органов : учеб. пособие / А.В. Никитин, Б.М. Переверзев, В.А. Гусманов. -Воронеж : ВГУ, 1999. 368 с.
41. Норвитц Э.Р. Наглядные акушерство и гинекология / Э.Р. Норвиц, Д.О. Шордж. М. : Медицина, 2008. - 144 с.
42. Об адекватности анестезии / В.Л. Ваневский и др. // Анестезиология и реаниматология. 1984. — № 5. — С. 8-11.
43. Овечкин A.M. Лечение послеоперационной боли качественная клиническая практика / A.M. Овечкин, А.В. Гнездилов, А.В. Юрасов.- М. : Медицина, 2003 .-213 с.
44. Овечкин A.M. Общие рекомендации и принципы успешного лечения боли / A.M. Овечкин. М. : Медицина, 2000. - 200 с.
45. Осложнения регионарных методов анестезии и их профилактика / С.Б. Давыдов и др. // Регионарная анестезия и аналгезия. — М., 1987. С. 16-27.
46. Патофизиология / под ред. В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга. — Томск, 2001. — 716 с.
47. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание / А.Ю. Пащук. — М. : Медицина, 1982. 378 с.
48. Перидуральная анальгезия морфином как компонент анестезии / А.А. Семинихин и др. // Анестезиология и реаниматология. 1984. - № 3. -С. 41-43.
49. Послеоперационная интенсивная терапия / Ю.Н. Шанин и др.. J1. : Медицина, 1978. - 224 с.
50. Привес М.Г. Анатомия человека / М.Г Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. М. : Медицина, 1985. - 810 с.
51. Прогностическая комплексная оценка операционного риска / Н.Н. Александров и др. // Актуальные вопросы обезболивания в онкологии. JL, 1981. - С. 5-6.
52. Радушкевич B.JI. Реанимация и интенсивная терапия в практике врача скорой медицинской помощи / B.JI. Радушкевич, Б.И. Барташевич, Ю.Н. Караваев. Воронеж, 2000. - 304 с.
53. Рудмен Д. Оценка состояния питания: Внутренние болезни: пер. с англ. / Д. Рудмен. М. : Медицина, 1993. - Т. 2. - С. 377-385.
54. Руководство по анестезиологии / А.А. Бунятян и др.. М. : Медицина, 1994. - 656 с.
55. Руководство по анестезиологии / Т.М. Дарбинян и др.. М. : Медицина, 1973.-638 с.
56. Руководство по кардиологии / под ред. И.И. Чазова. — М., 1982. 437 с.
57. Сапин М.Р. Анатомия человека / М.Р. Сапин. М. : Медицина, 1996. - 1120 с.
58. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека : в 3-х т. / Р.Д. Синельников. М. : Медицина, 1973. - 3567 с.
59. Сметнев С.А. Применение перидуральной анестезии лидокаином в остром периоде инфаркта миокарда / С.А. Сметнев, МЛ. Руда // Кардиология. 1984. - № 8. - С. 57-63.
60. Соловьев В.Н. Фармакокинетика / В.Н. Соловьев, А.А. Фирсов, В.М. Фишман. М. : Медицина, 1980. - 405 с.
61. Спинномозговая анестезия: центральные сегментарные блокады / А.А. Лаврентьев и др.. Воронеж, 2004. - 250 с.
62. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / А.А. Бунятян и др.. М. : Медицина, 1982. - 400 с.
63. Справочник-путеводитель практикующего врача: 2000 болезней от А до Я / под ред. И.Н. Денисова. М. : ГЭОТАР Медицина, 2003 - 1500 с.
64. Стресс и патология / под ред. Г.В. Порядина. М. : РГМУ, 1999. - 270 с.
65. Стручков В.И. Общая хирургия / В.И. Стручков. М. : Медицина, 1981.-567 с.
66. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса / К.В. Судаков. -М. : Медицина, 1981. 154 с.
67. Сумин С.А. Неотложные состояния / С.А.Сумин. М. : МИА, 2006. -752 с.
68. Терапия / под ред. А.Г. Чучалина. М. : ГЭОТАР Медицина, 1998. -1000 с.
69. Трещинский А.И. Из истории отечественной анестезиологии / А.И. Трещинский, Я.Л. Заманский, М.Н. Тверской. Киев : Здоровья, 1986. -258 с.
70. Уголев A.M. Теория адекватного питания и трофология / A.M. Уголев. -СПб. : Наука, 1991.-271 с.
71. Ухтомский А.А. Физиологический покой и лабильность как биологические факторы / А.А. Ухтомский. — Л., 1952. — 335 с.
72. Фролов Б.А. Физиология и патология кислотно-основного состояния / Б.А. Фролов. М. : Медицина, 1998. - 260 с.
73. Хапий Х.Х. Регионарная анестезия и аналгезия / Х.Х. Хапий. М. : Медицина, 1987. - 500 с.
74. Харкевич Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. М. : Медицина, 1987. - 600 с.
75. Хирургический стресс и гомеостаз / В.Ю. Островский и др. // Медицинский реферативный журнал. 1978. - № 11. - С. 1-10.
76. Хирургия / под ред. B.C. Савельева, Ю.М. Лопухина. М. : ГЭОТАР Медицина, 1998. - 1000 с.
77. Холодов Л.Е. Клиническая фармакокинетика : руководство / Л.Е. Холодов, В.П.Яковлев. М. : Медицина, 1980. - 515 с.
78. Хорошилов И.Е. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / И.Е. Хорошилов. СПб. : Нормед-издат, 2000. - 376 с.
79. Шанин С.С. Длительная эпидуральная анестезия в лечении острого панкреатита / Ю.Н. Шанин // Вестник хирургии. 1983. - № 6. - С. 47-50.
80. Шелкунов B.C. Перидуральная анестезия / B.C. Шелкунов. — Л. : Медицина, 1986. 450 с.
81. Юдин С.С. Вопросы обезболивания в хирургии / С.С. Юдин // Избранные произведения. М., 1960. - С. 356-359.
82. АМА Drug evaluation / ed. D.R. Bennet. American medical association, 1994.-478 p.
83. Andersson H. Panel discussion: actual problems of clinical nutrition / H. Andersson // Bibliot. Nutr. et Dieta. 1985. - N 35. - P. 122-123.
84. Beck W.W. Obstetrics and gynecology / W.W. Beck. Philadelphia : Williams & Wilkins, 1998. - 719 p.
85. Bevan D.R. Reversal of neuromuscular blockade / D.R. Bevan, F. Donati, A.F. Kofman // Anesthesiology. 1998. - P. 38-45.
86. Blackburn J.P. Explosions / ed. J.P. Blackburn, C. Scurr, S. Feldman //h
87. Scientific foundations of anaesthesia. 4 ed. - Heimann, 1990. - P. 208213.
88. Blitt C.D. Monitoring in anesthesia and critical care medicine. 3rd ed. / ed. C.D. Blitt, R.L. Hines. - Churchill Livingstone, 1995. - 360 p.
89. Bonica J.J. The management of pain / J.J. Bonica. Lea & Febiger, 1990. -570 p.
90. Brown D.L. Risk and outcome in anesthesia / D.L. Brown. Lippincott, 1992.-590 p.
91. Bruner J.M.R. Electricity, safety and the patient / J.M.R. Bruner, P.F. Leonard. Mosby Year Book, 1989. - 240 p.
92. Butterworth J.F. Atlas of procedures in anesthesia and critical care / J.F. Butterworth. Saunders, 1992. - 700 p.
93. Cheng E.Y. Manual of anesthesia and the medically compromised patient / ed. E.Y. Cheng, J. Kay. Lippincott, 1990. - 667 p.
94. Chernov B. Critical care pharmacology / B. Chernov. Williams & Wilkins, 1995.-578 p.
95. Clinical monitoring for anesthesia and critical care. 2nd ed. / ed. C.L. Lake. -Saunders, 1994.-456 p.
96. Clinical procedures in anesthesia and intensive care / ed. J.L. Benumof. — Lippincott, 1992.-600 p.
97. Cousins M.J. Neuroblockade in clinical anesthesia and management of pain / M.J. Cousins, P.O. Bridenbaugh. Lippincott, 1992. - 770 p.
98. Crosby D.L. The ageing surgical patient: anaesthetic, operative and medical management / D.L. Crosby, G.A.D. Rees, D.G.Seymour. John Wiley & Sons, 1992.-567 p.
99. Dorsch J.A. Understanding anesthesia equipment. 3rd ed. / J.A. Dorsch, S.E. Dorsch. - Williams & Wilkins, 1993. - 576 p.
100. Drug infusion in anesthesiology / ed. R.J. Fragen. Raven Press, 1991. -455 p.
101. Echrenwerth J. Anesthesia equipment: principles and applications / ed. J. Echrenwerth, J.B. Echrenwerth. Mosby year book, 1993. - 208 p.
102. Effects of anesthesia / B.G. Covino et al. // American physiological society. 1985. - P. 545-554.
103. Feldman S.A. Mechanisms of drug in anaesthesia. 2nd ed. / ed. S.A. Feldman, W. Paton, C. Scurr. - Hodder & Stoughton, 1993. - 345 p.
104. Frost A.M. Preanesthetic assessment / A.M. Frost // Anesthesiol. Clin. North Am. 1990. -№ 4.-P. 31-35.
105. Ganong W.F. Review of medical physiology. 16th ed. / W.F. Ganong. -Appleton and Lange, 1993. - 219 p.
106. Greene N.M. Physiology of spinal anesthesia / N.M. Greene. Williams & Wilkins, 1993.-800 p.
107. Guyton A.C. Textbook of medical physiology. 8th ed. / A.C. Guyton. -Saunders, 1991.-760 p.
108. Heavner J.E. Technical manual of anaesthesiology: an introduction / ed. J.E. Heavner. Raven press, 1989. - 587 p.
109. Hull С J. Pharmacokinetics for anesthesia / C.J. Hull. Butterworth-Heinemann, 1991. - 349 p.
110. Katz J. Anesthesia and uncommon diseases. 3rd ed. / J. Katz, J. Benumof, L.B. Kadis. - Saunders, 1990. - 346 p.
111. Katz J. Atlas of Regional anesthesia / J. Katz. Appleton & Lange, 1994. -770 p.
112. Lowe H.J. The quantitative practice of anesthesia: use of the closed circuit / H.J. Lowe, E.A. Ernst. William & Wilkins, 1981.-565 p.
113. Lyons A.S. Medicine: an illustrated history / A.S. Lyons, R.G. Petrucelli. -Abrams, 1978.- 198 p.
114. Marino P.L. The ICU Book / P.L. Marino. William & Wilkins, 1998. -639 p.
115. Moore D.C. Regional block: a handbook for use in the clinical practice of medicine and surgery / D.C. Moore. Thomas, 1978. - 500 p.
116. Morgan G.E. Clinical anesthesiology, second edition / G.E. Morgan, M.S. Mikhail. Prentice-Hall International Inc., 2005. - 1064 p.
117. Muravchick S. The anesthetic plan: from physiologic principles to clinical strategies / S. Muravchick. Mosby year book, 1991. - 206 p.
118. Narins R.G. Simple and mixed acid-base disorders: a practical approach / R.G. Narins, M. Emmet. Medicine, 1998. - 214 p.
119. Parbrook G.D. Basic physics and measurement in anesthesia/ 3rd ed. / G.D. Parbrook, P.D. Davis, E.O. Parbrook. - Appleton & Lange, 1991. -456 p.
120. Petty C. The anesthesia machine / C. Petty. Churchill livingstone, 1987. -387 p.
121. Prithvi R. Illustrated manual of regional anesthesia / R. Pritvi, H. Nalte, M. Stanton-Hicks. Springer-Verlag, 1988. - 382 p.
122. Raj P.R. Practical management of pain / P.R. Raj. Mosby year book, 1992.-255 p.
123. Royston D. Monitoring in anesthesiology: current standarts and never techniques / ed. D. Royston, T.W. Feely // Int. Anesthesiol. Clin. 1993. -№ 3. - P. 43-55.
124. Scurr C. Scientific foundations of anesthesia, 4th ed. / C. Scurr, S. Feldman. Heinemann, 1990. - 537 p.
125. Smith N.T. Drug interaction in anesthesia / N.T. Smith, A.N. Corbascio. -Lea & Febriger, 1986. 677 p.
126. Stansky D.R. Drug disposition in anesthesia / D.R. Stansky, W.D. Watkins.- Grunne & Stratton, 1985. 587 p.
127. Stoelting R.C. Pharmacology and physiology in anesthetic practice. 2nd ed. / R.C. Stoelting. - Lippinscott, 1991. - 233 p.
128. Sykes W.S. Essays on the first hundred years of anesthesia, 3 vols. / W.S. Sykes, R.H. Ellis. Churchill Livingstone, 1982. -390 p.
129. Symposium on complications and medico-legal aspects of anaesthesia // Br. J. Anaest. 1987.-813 p.
130. Textbook of pain. 3rd ed. / ed. P. Wall., R. Melzack R. - Churchill Livingstone, 1993. - 298 p.
131. Tremper K.K. Pulse oxymetry / K.K. Tremper, S.J. Barker // Anesthesiology. 1989. - P. 70-98.
132. Ward C.S. Anaesthetic equipment: physical principles and maintenance. -2nd ed. / C.S. Ward. Bailliere Tindall, 1985. - 700 p.
133. Warfield C.A. Principles and practice of pain management / C.A. Warfield.- McGraw-Hill, 1983. 340 p.
134. Winnie A.P. Plexus anesthesia. Perivascular techniques of brachial plexus block / A.P. Winnie. Saunders, 1983. - Vol. 1. - 600 p.
135. Wood M. Drugs and anesthesia: pharmacology for the anesthesiologist. -2nd ed. / M. Wood, A.J.J. Wood. William & Wilkins, 1990. - 732 p.