Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Гемодинамика и показатели углеводного обмена у мужчин молодого возраста с дисплазией соединительной ткани и артериальной гипертензией

¿¿Р МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ сгг су?"

° ^ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ¿о ^

сз_ ^ На правах рукописи

ДОНСКАЯ АРИАДНА АНДРЕЕВНА

ГЕМОДИНАМИКА И ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

(14.00.06 Кардиология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1996

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Г.Н.Верещагина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Н.Н.Аверко доктор медицинских наук, профессор В.А.Галенок

Ведущее учреждение: Тюменский НИИ клинической и профилактической кардиологии СО РАМН

на заседании Диссертационного совета Д.084.52.01 при Новосибирском медицинском институте по адресу: 630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института

Защита диссертации состоится <

£¿= 1996 г. в

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета д.м.н., профессор

Л.А.Шпагинг

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Среди лиц молодого возраста с АГ больные с ДСТ составляют 23 % (Г.Н.Верещагина, М.А.Перекальская, 1990). Причем по данным М.А.Перекапьской (1990) больные с АГ на фоне признаков ДСТ имеют достоверно более высокий уровень наследственной отягощенности по сахарному диабету - 28% по сравнению с больными АГ без признаков дисплазии - 10,7 %. В гормональном спектре у лиц с ДСТ и АГ выявлено достоверное превышение уровня ИРИ в ортостазе по сравнению со здоровыми и больными других групп, а также достоверная прямая корреляционная связь между натощаковым уровнем гликемии и показателями АД (Г.Н.Верещагина, М.А.Перекальская, 1990; Д.А.Яхонтов, 1995). По данным В.К.Урмонаса и Н.И.Кондрашина (1983) у 2/3 больных с деформацией грудины обнаружено низкое содержание сахара в крови. В работе А.Н.Семячкиной (1995) повышение активности ИРИ констатировано у 10 из 16 больных с синдромом Марфана. При этом изменения типов сахарных кривых отмечены у 13 детей из 25. Имеются данные о снижении сократительной способности миокарда, насосной функции его (снижение ударного, минутного объемов, фракции выброса), преобладании гипокинетического типа при воронкообразной деформации грудной клетки. Установлена прямая корреляция величины снижения МО и роста ОПСС от степени деформации грудной клетки (Г.И.Нечаева, 1986). По данным И.А.Викторовой (1993) у 62,2% больных ДСТ диагностирована артериальная гипотония, а у 24,4 % АД имело тенденцию к АГ. В работе А.В.Глотова (1991) отмечается снижение сократительной способности миокарда, его насосной функции, преобладание (синдром Марфана - у 53,9%, врожденные деформации грудной клетки - у 55,6%) гипокинетического типа кровообращения. Все приведенные данные свидетельствуют об изменении гемодинамики, показателей углеводного обмена и гормонального спектра при ДСТ. В связи с этим представляет интерес изучение взаимосвязи показателей углеводного обмена, гемодинамики и ряда гормонов плазмы крови у лиц с недифференцированной ДСТ как с АГ, так и без АГ.

Цель исследования. Изучить показатели гемодинамики и их взаимосвязь с состоянием углеводного обмена у больных недифференцированной ДСТ с АГ.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние центральной гемодинамики у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в зависимости от уровня артериального давления.

2. Изучить показатели углеводного обмена в группах мужчин с дисплазией соединительной ткани и различным уровнем артериального давления.

3. Изучить динамику содержания ряда гормонов (иммунореактивного инсулина, С-пептида, альдостерона, пролактина) и активности ренина в

плазме крови в процессе теста толерантности к глюкозе у лиц с дисплазией соединительной ткани.

4. Выявить характер взаимосвязей между показателями гемодинамики, углеводного обмена и содержанием гормонов в плазме крови у больных ДСТ с АГ и без АГ.

Научная новизна.

Впервые показано, что величина фракции выброса левого желудочка прямо коррелировала с уровнем ИРИ1 и ИРИи у лиц с ДСТ и АГ. У больных с ДСТ без АГ найдены корреляции ФВ прямая с базальным уровнем ПРЛ и обратная с АРПн.

Отмечено достоверное увеличение базального содержания пролактина и АРП в группе ДСТ с АГ по сравнению с лицами без АГ.

Впервые исследовано содержание в плазме крови ИРИ, С-пептида, ПРЛ,АРП и альдостерона в динамике теста толерантности к глюкозе у лиц с недифференцированной ДСТ в зависимости от уровня артериального давления.

У 2,0% лиц с ДСТ содержание глюкозы крови натощак составило менее 3,0 ммоль/л.

Показана различная частота нарушений толерантности к углеводам в зависимости от уровня артериального давления. У лиц с ДСТ без АГ НТУ составило 21,7%, с АГ - 10,3%, при этом у большинства из них найден нормальный тип инсулинового ответа, что позволяет предположить у них относительный недостаток инсулина.

Выделены 4 типа инсулинового ответа в процессе ТТГ при недифференцированной ДСТ - нормальный, гипосекреторный, гиперсекреторный и парадоксальный.

Положения, выносимые на защиту.

1.У 89,3% больных ДСТ выявлен гиперкинетический тип гемоциркуляции.

При этом найдена обратная зависимость ФВ и ДАДб аз и прямая с содержанием ИРИ1 и ИРИи у лиц с АГ, в то время, как у больных с ДСТ без АГ фракция выброса ЛЖ тесно, но отрицательно связана с АРПорт. и положительно с ПРЛбш.

2.Содержание глюкозы крови натощак у лиц с ДСТ по средним показателям не различается в группах с АГ и без АГ. При сопоставлении с группами сравнения и контрольной отмечается минимальный показатель менее 3,0 ммоль/л только у лиц с ДСТ.

3. В процессе ТТГ у 10,3% лиц с АГ и у 21,7% лиц без АГ найдено НТУ. Изучение гормонального обеспечения ТТГ (ИРИ, С-пептид, ПРЛ) выявило следующие типы инсулинового ответа: нормальный, гипосекреторный, гиперсекреторный и парадоксальный. При этом уровень С-пептида практически не выходил за пределы нормы.

Практическая значимость работы.

У 2% больных ДСТ обнаружена базальная гипогликемия (глюкоза крови менее 3 ммоль/л), обеспечивающая, очевидно, утреннюю симптоматику в виде слабости, головокружения, головной боли,

нарушение координации. Своевременное распознавание утренней гипогликемии и ее коррекция (диетическая) могут предупредить нарастание симптоматики.

Нарушения толерантности к глюкозе найдены у лиц с дефицитом массы тела (ИМТ в среднем (19,0-20,0 кг/м2) в возрасте второго и третьего десятилетия. Частота НТУ достоверно выше у больных ДСТ без АГ, что свидетельствует о необходимости обязательной оценки уровня глюкозы в крови не только натощак, но и через 2 часа после еды или в процессе ТТГ у больных ДСТ независимо от уровня АД у этой группы больных.

Найдено, что у лиц с НТУ преобладал нормальный тип инсулинового ответа, что свидетельствует, очевидно, об относительном недостатке инсулина у этих больных.

Эти больные нуждаются в формировании индивидуального образа жизни (рационального питания с ограничением простых углеводов, выбора профессии, вида спорта и т.д.).

Апробация работы.

Результаты исследования используются в лекционном курсе и практических занятиях со студентами 1У-У курса стоматологического факультета ИМИ, внедрены в работу отделений клинической больницы № 11 г.Новосибирска, терапевтического отделения окружного госпиталя СибВО и Областного кардиологического диспансера г.Новосибирска.

Материалы диссертации доложены на 55 итоговой конференции Новосибирского медицинского института (1994), на региональном симпозиуме "Дисплазия соединительной ткани" (Омск, 1994), на Сибирской кардиологической конференции (Новосибирск, 1996).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 110 отечественных и 80 иностранных источников.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописи, содержит 26 таблиц и 11 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами обследовано 257 молодых людей в возрасте 15-28 лет (средний возраст 18,7±0,17 г.). Из них сформированы три группы. В контрольную вошли - 24 практически здоровых молодых человека, средний возраст составил 21,9±0,59 г. Основную группу составили 204 человека, средний возраст 18,2±0,16г. В эту группу вошли лица с ДСТ, из них с артериальной гипертензией — 114 чел. и без артериальной гипертензии - 90 чел. Средний возраст для лиц с артериальной гипертензией составил 18,3±0,22 г. и для лиц без

артериальной гипертензии - 18,0±0,23 г. Критериями отбора в эту группу служили внешние признаки ДСТ, полиорганность поражения и семейный характер патологии.

В группу сравнения включены 29 человек с АГ другого генеза, средний возраст - 19,5±0,56 г. Характер АГ в группе сравнения устанавливался по двухэтапной системе обследования (Г.Г.Арабидзе, 1978; Г.Г.Арабидзе и соавт., 1982).

В нее вошли больные, у которых АГ сформировалась на фоне постгравматической энцефалопатии, хронического пиелонефрита, гипоталамического синдрома. Диагностика АГ на фоне остаточных явлений перенесенных черепно-мозговых травм проводилась совместно с невропатологом. В качестве диагностических показателей для гипоталамического синдрома использовали критерии, сформулированные Вейном A.M. и др., 1981. Кроме того: учитывалось наличие признаков пубертатно-юношеского диспитуитаризма, который рассматривается как вариант рецидивирующего гипоталамического синдрома.

Исследование больных проводилось на базе специализированного кардиологического отделения муниципальной клинической больницы № 11 г.Новосибирска, радиоиммунологической лаборатории Новосибирского областного диагностического центра, а контрольная группа обследована на базе терапевтического отделения окружного госпиталя СибВО.

В клинике больным осуществлялась комплексная оценка жалоб, анамнеза заболеваний, результатов клинических, лабораторных, биохимических, функциональных и инструментальных методов исследований. При оценке общего состояния больного выявлялись внешние признаки ДСТ: астенический тип конституции, ИМТ, деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная), патология позвоночника (сколиоз, кифосколиоз, гиперкифоз), гипермобилыюсть суставов, растяжимость кожи, грыжи, варикозное расширение вен, варикоцеле, плоскостопие (поперечное, продольное), сандалевидная щель. Висцеральные проявления ДСТ диагностированы с помощью ультразвуковых, рентгенологических изотопных методик и ЯМР-томографии.

Для оценки гемодинамики и для дифференциальной диагностики вторичных АГ и ГБ взято АД базальное.

Важнейшим показателем состояния сердечно-сосудистой системы, своего рода физиологической константой по мнению C.Heymans, E.Neil (1958), является АД среднее гемодинамическое.

-Для определения показателей гемодинамики использовался неинвазивный метод тетраполярной грудной реографии по W.G.Kubiiek (1066,1970) в модификации Ю.Т.Пушкаря и соавт. (1977).

При анализе показателей системной гемодинамики мы выделили два типа гемоциркуляции. Критерием для определения типа гемодинамики служил СИ в контрольной группе - 2,7 л мин'7 м"2. Первый при СИ > 2,7 лмин"7м"2 рассматривался как гиперкинетический тип, второй — при СИ<2,7 л мшг'-м"2 как гипокинетический тип.

Ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы выполнялось на аппарате "Hewlett Packard-500".

В качестве ранних критериев гипертрофии левого желудочка взяты размер левого предсердия и толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, в качестве интегрального показателя сократительной способности миокарда - фракция выброса.

Для оценки состояния углеводного обмена у 52 больных проведен тест толерантности к глюкозе с определением уровней гликемии натощак, через 30,60,120 и 180 минут после нагрузки 75,0 г. глюкозы, в соответствии с рекомендацией ВОЗ (1987).

В процессе с ТТГ натощак, через 60 и 180 минут проводили определение уровня гормонов: ИРИ, С-пептида, ПРЛ, Ал, АРП. Гормоны определялись радиоиммунологи-ческим методом с помощью стандартных наборов.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на IBM-совместимых персональных компьютерах с использованием следующего программного обеспечения: система статистического анализа PC-SAS (SAS institute Inc., Cary, NS, USA); Excel-5.0 for Windows (Microsoft, USA); пакета программ для статистической обработки медицинской информации СОМИ (БРУ, Минск).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ родословных в группе ДСТ показал, что АГ у родственников пробандов с ДСТ без АГ имела место у 76%, а СД у 20%.

Родственники пробандов с ДСТ и АГ страдали АГ в 93,3%, а СД -50%. В то время, как п группе сравнения указания на АГ отмечены у 78%, а на СД у 16% родственников.

Сопоставление морфометрических данных (рис.1) выявило, что достоверных различий по средним значениям роста между группами нет. В то же время отмечается достоверно более низкая масса тела у больных с ДСТ - 61 кг у лиц без АГ и 67 кг у лиц с АГ при среднем росте 179 см, т.е. имеет место дефицит массы тела. Обращают на себя внимание минимальные значения массы тела у лиц с ДСТ - 45 кг в группе без АГ и 50 кг в группе с АГ при 63 кг у лиц в группе сравнения. Соответственно индекс массы тела оказался достоверно более низким у лиц с ДСТ - 19,0 кг/м: у больных без АГ и 20,9 кг/м2 с АГ. Лица с таким ИМТ классифицируются как худые (M.T.Meistas et al., 1982).

В процессе уточнения диагноза ДСТ мы выделяли наряду с клиническими проявлениями ДСТ также малые аномалии развития (MAP) и стигмы дисэмбриогенеза (А.Н.Семячкина, 1988, О.В.Лисиченко, Г.Н.Верещагина, И.А.Викторова и др., 1993). Частота внешних и висцеральных признаков ДСТ и MAP в группах обследованных представлена в таблице 1.

Из таблицы видно, что астеническое телосложение достоверно чаще найдено у лиц с ДСТ как в группе без АГ, так и с А Г. Признаки

сподилодисплазии такие, как кифосколиоз, в группе сравнения не найдены, а сколиоз и выпрямленный шейный лордоз встречаются достоверно чаще. Признаки остеохондроза как исхода спондилодисплазии достоверно чаще, почти в 2,5 раза, обнаружены у больных с ДСТ по сравнению с больными АГ другого генеза. Деформации грудной клетки найдены только в группе лиц с ДСТ. Гиперэластичносгь кожи найдена у каждого второго больного с ДСТ в то время, как у лиц группы сравнения этот признак отсутствует. Достоверно чаще диагностируется при ДСТ и плоскостопие (Р<0,0001). Из

ЭО •

180 ■

176 ■

174 ■

172 •

ДСТ БЕЗ ДСТ,С СРАВНЕ АГ АГ Н.

Рост

70 ■

00 -

50 -

20

10

/

// / ,

/ ;

ДСТ БЕЗ ДСТ.САГ СРАВНЕ АГ Н

Масса тела

ю

ДСТ, БЕЗ ДСТ.САГ СРАВНЕ АГ Н

Инд»кс массы тела

Рис. 1 Морфометрические характеристики обследованных лиц.

Таблица 1

Частота признаков ДСТ и MAP у обследованных лиц _

Признаки

ДСТ без АГ ДСТ с АГ Сравнения Р

1.Астеническое телосложение 65,4 71,9 16,7 pi <0.001

р2 < 0.01

2.Сколиоз 26,9 46,9 5,6 р2 <0,01

З.Кифосколиоз 42,3 18,8 0 pi,2 «0,05

4.Крыловидные лопатки 30,8 31,3 0 Pu «0,01

5.Асимметрия лопаток 53,9 59,4 5,6 pi <0,0001

рг <0,01

б.Воронкообразная грудная 23,1 28,1 0 pi,2 «0,05

клетка

7.Килевидная грудная клетка 11,5 3,1 0

8.Деформация грудной клетки 23,1 34,4 0 pi,2 «0,05

9.Грыжи (паховая и пупочная) 11,5 15,6 5,6

Ю.Гиперэластичность кожи 42,3 50,0 0 pi <0,0001

p2 <0,01

11 .Гипермобильность 7,7 9,4 0

суставов

12.Плоскостопие 69,2 68,8 11,1 pi,2 «0,0001

13.Подвывих С1-С2 26,9 36,8 24,1

I-/.Spina Bifida 0 7,9 3,5

и.Выпрямленный шейный 61,5 60,5 27,6

лордоз 7,7 6,3 0

16.Варикоцеле

17.Варикозное расширение 3,9 9,4 5,6

вен нижних конечностей

18. IIMK 57,7 56,4 13,8 pi <0,0001

рг <0,01

19.ПМК+ПТК 7,7 10,3 0

20.Аномальные хорды 50 61,5 13,8 pi <0,0001

P2 <0,01

21.Нефроптоз 57,7 52,6 3,5 pi,2 «0,0001

22.Ротация и дистопия почек 0 13,2 3,5 p2 <0,05

23.Аномалии желчного 30,8 31,6 10,3 p2 <0,05

пузыря 24.Высокое небо 76,9 90,6 5,6 pi,2 «0,0001

25.Приросшие мочки ушей 26,9 56,3 0 pi <0,05

p2 <0,0001

26.Мягкая и деформирован- 26,9 31,3 0 pi <0,01

ная ушная раковина 38,5 31,3 11,1 p2 <0,05

27.Неправильный прикус рг <0,05

28.Асимметрия лица 3,9 9,4 0

29.Гипоплазия нижней 7,7 18,8 0 рз <0,05

челюсти

ЗО.Нарушение зубного ряда 23,1 18,8 0 pu «0,05

31 .Сандалевидная щель 50 53,1 0 Pu «0,0001

Р1 - достоверность различий между групп больных ДСТ без АГ и сравнения рг - достоверность различий между групп больных ДСТ с АГ и сравнения рз - достоверность различий между групп больных ДСТ без АГ и ДСТ с АГ висцеральных признаков достоверно чаще в группе лиц с ДСТ отмечен ПМК, дополнительные хорды левого желудочка, Обращает на себя

внимание достоверно более частый нефроптоз у лиц с ДСТ, но без существенной разницы в подгруппах.

Аномалии желчного пузыря в виде перегибов, перетяжек одинаково часто встречаются в подгруппах лиц с ДСТ, но у лиц с ДСТ и' А Г • достоверно чаще, чем в группе сравнения. По группе малых аномалий • развития (MAP) достоверные различия имеют место по таким признакам, как высокое небо, приросшие мочки уха, мягкая и деформированная ушная раковина, нарушения зубного ряда, множественные невусы, гетерохромия радужек, сандалевидная щель.

Интересно, что между группами ДСТ с АГ и без АГ достоверные различия найдены лишь по таким признакам как кифосколиоз, причем у лиц без АГ он отмечен достоверно чаще, в то время, как ротация и дистопия почек найдена чаще у больных с АГ - 13,2 % при отсутствии признака у лиц без АГ.

Из MAP достоверно чаще, более чем в 2 раза, при АГ и ДСТ встречаются приросшие мочки уха — 56,3% при 26,9% у лиц без АГ.

При ДСТ с АГ гиперкинетический тип гемодинамики найден у 89,3% человек и гипокинетический - у 10,7% человек. При ДСТ без АГ у 89% также гиперкинетический и у 11% гипокинетический типы гемоциркуляции.

Из табл.2 видно, что у больных с А Г при ДСТ наблюдается увеличение ЧССба,. до 72.0±2,7 в мин (р<0,001), САДбэт.-123,0±2,7 мм рт.ст. (р<0,01), ДАДбач. - 78,0± 2,07 мм рт.ст. (pcO.OOl), УО - 119,0±6,2 (р<0,001), МО - 8206,0±423,7 (р<0,0001) СИ - 4,7±0,3 (р<0,0001) и более низкое ОГ1СС - 1076:0±57,3 (р<0,001) по сравнению со здоровыми.

В группе с АГ по сравнению с больными ДСТ без АГ достоверно повышено С А Дбач. - 123,0+2,9 мм рт.ст. (р<0,05), ДАДбаз.-78,0±2,1 мм рт.ст. (р<0,05), АДср.гемод,- 101,0±1,5 мм рт.ст. (р<0,001), ТМЖП - 0,9±0,05 см (р<0,05). При ДСТ с АГ и в группе сравнения показатели гемодинамики достоверно не различались. Размер левого предсердия как показатель диастолической функции левого желудочка в подгруппах больных ДСТ и в группе сравнения достоверно также не различался.

У всех больных ДСТ как с АГ, как и без АГ и в группе сравнения имелись изменения РЭГ. Они выразились в снижении кровенаполнения полушарий, снижении пульсового кровенаполнения затылочной области, затруднении венозного оттока, снижении кровенаполнения при повороте головы. При этом все изменения кроме затруднения венозного оттока чаще найдены у лиц с ДСТ и А Г. Затруднение венозного оттока чаще обнаруживалось в группе сравнения, где преобладали молодые люди с повторными травмами черепа. Обращает на себя внимание асимметрия кровенаполнения в полушарных отведениях и особенно в затылочной области, где коэффициент асимметрии колеблется от 50-200 % у больных ДСТ в то время,как в группе сравнения асимметрии кровенаполнения полушарий не обнаружено.

Из табл.3 видно, что при одинаковом среднем показателе глюкозы натощак минимальные значения наиболее низкими - 2,8-2,9 ммоль/л, а максимальные наиболее высокими (6,0 ммоль/л) были у больных ДСТ при

3,2-5,3 ммоль/л в контрольной и группе сравнения (рис.2). Через 2 часа после еды в группе ДСТ в целом концентрация глюкозы в крови составила в среднем 4,2±0,07 ммоль/л ,у лиц без АГ - 4,2±0,13 ммоль/л, у лиц с АГ -4,2±0,09 ммоль/л. В группе сравнения уровень глюкозы через 2 часа после еды - 4,6±0,21 ммоль/л, что достоверно выше, чем у больных с ДСТ (р<0,05) и с АГ (р<0,05). Минимальное значение показателя через 2 часа после еды найдено у лиц с ДСТ независимо от величины АД - 3,2 ммоль/л, максимальное - 7,0 ммоль/л у лиц с ДСТ без А Г.

У 2% больных ДСТ содержание глюкозы в крови натощак было менее 3,0 ммоль/л, что предполагает возможность скрытой гипогликемии у них, эквивалентом которой может быть церебральная симптоматика в утренние часы - головная боль, головокружение, тошнота, нарушение координации (GuAkoff, 1986).

Тест толерантности к глюкозе (ТТГ) выполнен у 52 больных (табл.4).

В группе ДСТ с АГ больные с НТУ составили 10,3%. Глюкоза крови натощак у них в среднем равна 5,0 ммоль/л (рис.3). Глюкоза крови через 60 мин в процессе ТТГ в среднем составляет 10,5 ммоль/л, что свидетельствует о НТУ. Глюкоза крови через 120 мин в динамике ТТГ по средним данным - 6,3 ммоль/л, что несколько превышает исходный уровень. Глюкоза крови через 180 мин после ТТГ в среднем равна 5,0 ммоль/л., т.е. возвращается к исходному уровню.

В группе ДСТ без АГ больные с НТУ составили 21,7%, что достоверно выше, чем улиц с АГ (р<0,01). Средний уровень глюкозы крови натощак (рис.4) составил 4,1 ммоль/л. Минимальный показатель глюкозы натощак - 3,4 ммоль/л, что близко к нижней границе глюкозы крови натощак. Максимальный показатель глюкозы крови натощак - 5,1 ммоль/л, что в пределах нормы. Через 60 мин в процессе ТТГ средний уровень глюкозы крови - 9,6 ммоль/л, что превышает исходную величину более, чем на 80% (В.В.Потемкин, 1987). Через 120 мин средний уровень глюкозы крови в процессе ТТГ составил 6,0 ммоль/л, что выше исходного уровня глюкозы крови натощак - 4,1 ммоль/л.

Через 180 мин в процессе ТТГ глюкоза крови - 4,7 ммоль/л, что приближается к исходному уровню - 4,1 ммоль/л.

Достоверно более частое выявление НТУ у больных ДСТ без АГ, очевидно, связано с состоянием гемодинамики с достоверно более низким АДср.гсмод. и возникающей в этих условиях дисфункцией р-клеток.

Определены средние показатели содержания ряда гормонов в плазме крови у больных ДСТ в группе сравнения и в контрольной группе (табл.5).

Мы рассчитали коэффициенты альдостерон/АРП, отражающий состояние прессорной системы, ПРЛ/инсулин, отражающий метаболический потенциал, С-пептид/инсулин и проанализировали их

Сахар крови натощак

Сахар крови(ммоль/л)

Рис. 2 Кумулятивное распределение концентрации глюкозы в крови у обследованных больных и здоровых.

5

§

X

¥ о

в-§-

г

о

6.0

-" I ЕЮМЕНЁННЫЙ углеводный обмен ---НТУ

Время(мин)

Рис. 3 Тест толерантности к ппокозе у лиц с ДСТ и АГ при различном состоянии углеводного обмена.

Рис. 4 Тест толерантности к глюкозе у лиц с ДСТ без АГ при различном состоянии ушеводного обмена.

динамику в процессе ТТГ. Достоверных различий в группах не выявлено. Обращает на себя внимание высокий показатель ПРЛ/инсулин у больных ДСТ с АГ - 52,5±6,8, ДСТ без АГ - 51,0±11,5 в группе сравнения - 46,9±15,4 при 26,4±2,7 в контрольной группе, что, очевидно, связано с повышением содержания ПРЛ в плазме как маркера гипоталамической дисфункции.

Нами проанализирован инсулиновый ответ в процессе ТТГ в обеих группах ДСТ. Выделены типы инсулинового ответа - нормальный, гипосекреторный, гиперсекреторный и парадоксальный (рис. 5, 6).

Нормальный ответ - уровень ИРИ натощак нормальный, через 60 мин, максимальный подъем и снижение до исходного уровня в конце теста.

Гипосекреторный тип инсулинового ответа представлен низким уровнем ИРИ натощак, в течение ТТГ содержание ИРИ не превышало 20 мкед/мл.

Гиперсекреторный тип характеризуется повышенным содержанием инсулина натощак, в процессе ТТГ кривая носила монотонный характер.

Парадоксальный тип характеризовался нормальным уровнем ИРИ натощак и повышенным содержанием ИРИ через 180 мин в процессе ТТГ.

Содержание С-пептида во всех пробах находилось б пределах нормы.

Частота типов инсулинового ответа представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Частота типов инсулинового ответа при ТТГ

Типы инсулинового ответа ДСТ

АГ без А Г

Нормальный 40,5 50

Гипосекреторный 29,7 22,7

Гиперсекреторный 2,7 9,1

Парадоксальный 27 18,2

Из таблицы видно, что у лиц с ДСТ без АГ у 50% сохранен нормальный секреторный ответ в то время, как у больных с АГ он сохранен лишь у 40,5%. В группе без АГ реже отмечены и такие типы инсулинового ответа как гиперсекреторный и парадоксальный.

Тип-нормальный Тип-гапосакреторный

Тип-парадоксальный

Рис. 5. Типы секреторного ответа при проведении перорального теста толерантности

к глюкозе у лиц с ДСТ и АГ.

Тип-нормгльный

— О — Сахар —О— Инсулин А С-лелтид

Тмп-гипосмр «торный

16 ■ 14 ■ 12 -10 ■ 81 б ■

2 ■■

— — Сахар —О—Инсупич

А С-лепгед

баз.

30

60

120

1Э0

Тип-гип*рс«креторный Тип-ларадокеальньШ

Рис. 6. Типы секреторного ответа при проведении перорального теста толерантности

к глюкозе у лиц с ДСТ без АГ.

Из 8 мужчин с НТУ только у одного с ДСТ без АГ найден гиперсекреторный тип инсулинового ответа, у остальных НТУ диагностировано на фоне нормального инсулинового ответа, что позволяет предположить формирование резистентности тканей к инсулину у семи больных в условиях относительного дефицита инсулина.

Найдено, что АРПбаз. в группе ДСТ без АГ - 0,96 пг/мн/ч - достоверно ниже по сравнению с больными ДСТ с АГ (р<0,05) и группой сравнения (р<0,001). Содержание ПРЛ в плазме крови у больных ДСТ независимо от уровня АД достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,001).

Найдены достоверные корреляционные связи показателей гемодинамики, преимущественно АДср.гемод. и уровня гормонов. Так, у больных ДСТ с АГ обнаружена обратная корреляция АДср .гсмод. С урОВНСМ Ал.баз. (г=—0,32, р<0,05) и С-пептида баз. (г=-0,36, р<0,05). Величина фракции выброса у них обратно связана с ДАДбаз. (г=-0,47, р<0,02) и положительно с ИРИ/ (г=0,41, р<0,05) и ИРИи (г=0,5, р<0,01), что подтверждает регулирующую роль ИРИ в формировании адекватной гемодинамики через оксид азота (A.D.Baron, 1994).

У больных ДСТ без АГ выявлена отрицательная связь АДсргсмод с ИРИе ю. (г = -0,39, р<0,05). Величина фракции выброса у них коррелировала тесно и отрицательно с АРПп (г=-0,82, р<0,001) и положительно с уровнем ПРЛбаэ. (г=0,60,р<0,01).

В группе сравнения АДср.™* отрицательно связано с ИРИбаз. (г=—0,65, р<0,005) и ИРИп (r=-0,75, р<0,02), а положительно коррелировало с ПРЛбаз. (г=0,5, р<0,05).

Таким образом, прямых корреляционных связей между показателями гемодинамики и содержанием глюкозы в крови у лиц с ДСТ мы не выявили. Однако, связи между АДсргемод., ФВ левого желудочка и такими гормонами как ИРИ, ПРЛ, АРП свидетельствуют о сложных взаимоотношениях между АД и углеводным обменом, которые не исключают возможной резистентности тканей к инсулину у лиц молодого возраста при дефиците массы тела уже в догипертензивном периоде.

ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОДИНАМИКИ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИЦ

го о

Показатели Группы Р

Контр. ДСТ с АГ ДСТ без АГ Сравнения

САДбаз. 117 ± 1,6 123 ±2,9 115 + 1,6 129 + 2,7 Р1 <0,05; р4 < 0,05 Рб < 0,01; р-< 0,001

ДАДбаз. 72+ 1,6 78 ±2,1 72 ± 2,2 78 ± 2,2 Р1 <0,05; рз < 0,05 р* < 0,05; рб < 0,05

АДпульс. 45+ 1,3 45 + 2,4 43 + 1,7 51 ±2,4

ЧССбаз. 59 ± 1,8 72 ± 2,7 68 + 3,2 71 ±2,1 р, <0,001; р, <0,05; р7< 0,001

АД ср.гемод. 92+1,5 101 ± 1,5 85 + 1,3 103 ± 1,4 р, <0,001;р4< 0,001; р„<0,01;р7<0,001

УО 85 ± 3,8 119 ±6,2 128 ±9,9 132 ± 10,2 р, < 0,001^г <0,0001 р7 <0,0001

МО 5030 + 227 8206 ± 424 8008 ± 582 8891 ±776 р, <0,001;р2<0,0001 р7 <0,0001

опсс СИ РЛП тмжп ФВ 1436 ±60 2,7 ± 0,1 1076 ± 57 4.7 ± 0,3 3,2 ±0,1 0,8 ±0,02 66 ± 1,0 972 + 92 4,7 ± 0,3 3,1 ±0,1 0,8 + 0,02 64 ± 1,3 1095 ±88 4,8 ± 1,2 3,4 ± 0,2 0,9 ± 0,05 63 ± 2,4 р, <0,001;рг< 0,001 р7< 0,01 р« < 0,05

Р1 - достоверность различий между контрольной группой и ДСТ с АГ

рг - достоверность различий между контрольной группой н ДСТ без АГ

рд - достоверность различий между ДСТ с АГ и ДСТ без АГ

Рб - достоверность различий между ДСТ без АГ и группой сравнения

р? - достоверность различий между контрольной группой и 1руппон сравнения

СОДЕРЖАНИЕ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ НАТОЩАК И ЧЕРЕЗ 2 ЧАСА ПОСЛЕ ЕДЫ

Группы ■ Глюкоза крови (ммоль/;0 ■ : ' '

п Натощак п Через 2 часа после еды

среднее миним. максим. среднее миним. максим.

1 .Контрольная -20 4,4±0,12 3,2 5,3 - - -

2. ДСТ:

в целом -185 4,3 ± 0,4 2,8 6,0 108 4,2 ± 0,07 3,2 7,0

- лица без АГ -83 4,3 + 0,07 2,9 6,0 45 4,2 ±0,13 3,3 7,0

- лица с АГ -102 4,3 ± 0,06 2,8 6,0 63 4,2 ± 0,09 3,2 6,0

3.Сравнения -16 4,4 ±0,14 3,6 5,2 14 4,6 ± 0,21 3,5 6,0

р5 < 0,05 ; Рб < 0,05

Р5 - достоверность различий между группой ДСТ в целом и группой сравнения рб - достоверность различий между группой ДСТ с АГ н группой сравнения

ПОКАЗАТЕЛИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ЛИЦ С ДСТ

Показатели .. д С т

с АГ без А Г

1.Глюкоза в крови натощак 2. ТТГ 4,33 ± 0,06 4,30 1 0,07

уровень глюкозы через 60 мин уровень глюкозы через120 мин уровень глюкозы через 180 мин 3. Уровень инсулина натощак 4.Уровень инсулина через 60 мин после 6,54 ± 0,35 4,7910,19 4,1710,16 10,691 1,01 41,30 16,51 6,74 1 0,47 4,95 1 0,24 4,0210,17 12,2312,88 41,16 1 6,40

нагрузки Уровень инсулина через 180 мин 17,61 1 2,18 16,961 2,91

после нагрузки 5.Индекс чувствительности тканей к 0,52 ± 0,06 0,51 ±0,71

инсулину 6.Уровень С-иептида натощак 7.Уровень С-пептида через 60 мин 0,2010,14 0,7610,14 0,9310,22 0,93 1 0,22

после нагрузки is.Уровень С-пептида через 180 мин 0,31 ±0,07 0,23 1 0,04

после нагрузки

СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ

Группы : , ПРИ (мкед'мя) С-пептид (пмоль/мл) ' ПРЛ{иМе/л) ДРН (пг.'чл-'ч) Ададоегерон (иг/мл)

баз. орт.1 opr.II баз орт.1 орт.11 баз. орт.1 орт.Н баз. орт.1 орт.И баз. орт.1 орт.II

Контрольная ДСТ с АГ 8,5+0.8 10,7+1,0 41,3+6,5 23,1+2,5 17,6+2,2 0,2±0,03 0,8+0,1 0.3±0,07 187,6± 16.9 466,5± 47,4 224,3+ 35,8 191,6±5,1 179.9± 12,9 2,4+0,2 1,6+0,3 1,4+0.2 3,8+0,4 2,4+0,3 51,8±20,7 190,8± 22.8 161,2± 35,3 34,7±5,8 230,5± 36,7

безАГ 12,2±2,9 41,2+6,4 1б,9±2,9 0,2±0,04 0,9±0,2 0,2±0,04 363,9+ 35,7 184,3± 16,6 173,4± 16,7 1,0±0,1 2,3±0,4 2,7±0,4 220,9+ 47,8 117,8+ 22,3 202,8± 26,9

Сравнения 13,1±1,5 23,4+2,5 422,8± 56,9 Р1 <0.0001 рг <0,001 230,5+ 20,9 р"(<0,05 2,9±0,4 р| <0,01 Р2 <0,001 р< <0,05 Р5 <0,05 р6 <0,001 р'<<0,05 3,0±0,5 р"/ <0,001 208,4+ 43,7 р, <0,001 164,1± 23,3 р", <0,001

рг - достоверность различий между контрольной группой и ДСТ с АГ

р'/ - достоверность различий между контрольной группой и ДСТ с АГ орт.1

р"; - достоверность различий между контрольной группой и ДСТ с АГ орт.Н

р2 - достоверность различий между контрольной группой и ДСТ без АГ

р'г - достоверность различий между контрольной группой и ДСТ без АГ орт.1

р"г - достоверность различий между контрольной группой и ДСТ без АГ орт.И

рз - достоверность различий между контрольной группой и группой сравнения

р".» - достоверность различий между контрольной группой и группой сравнения орт.Н

р, - достоверность различий между ДСТ с АГ и без АГ

р'< - достоверность различий между ДСТ с АГ и без АГ орт.1

р'\, - достоверность различий между ДСТ с АГ и без АГ орт.Н

р5 - достоверность различий между ДСТ с АГ и группой сравнения

р~5 - достоверность различий между ДСТ с АГ и группой сравнения орт.1

р"5 - достоверность различий между ДСТ с АГ и группой сравнения орт.Н

р< - достоверность различий между ДСТ без АГ и группой сравнения

р"й - достоверность различий между ДСТ без АГ и группой сравнения орт.Н

выводы

1. При недифференцированной ДСТ гиперкинетический тип гемоциркудяции найден у больных с АГ у 89,3%, а у лиц без АГ у 89,0% обследованных.

2. Найдено достоверное увеличение базального уровня ПРЛ у больных ДСТ независимо от АД и повышение активности ренина плазмы у лиц с ДСТ и АГ по сравнению с контрольной группой.

3. У больных с ДСТ и артериальной гипертензией АДср.гемод обратно коррелировало с базальным уровнем альдостерона в то время, как у лиц без А Г среднее гемодинамическое давление обратно коррелировало с уровнем базального ИРИ.

4. Величина фракции выброса левого желудочка прямо коррелировала с уровнем ИРИ/ и ИРИ// у лиц с ДСТ и АГ, в то время, как у больных ДСТ без АГ найдены корреляции ФВ - прямая с базальным уровнем ПРЛ и обратная с АРП//.

5. У 2,0% больных с ДСТ содержание глюкозы крови натощак составило менее 3,0 ммоль/л.

6. У лиц с ДСТ в возрасте 15-28 лет при ИМТ в среднем 19,0-20,0кг/м2 частота НТУ составила при АГ - 10,3% и без АГ - 21,7% (р<0,01).

7. По данным ТТГ и динамике гормонов при ДСТ из патологических типов инсулинового ответа преобладали гипосекреторный и парадоксальный.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики больных с наследственными заболеваниями соединительной ткани необходимо проводить оценку морфометрических показателей для выявления дефицита массы тела, как маркера ДСТ.

2. Больные с ДСТ независимо от уровня АД нуждаются в комплексном обследовании с обязательной оценкой показателен углеводного обмена как натощак, так и в условиях нагрузки (через 2 часа после еды или тест толерантности к глюкозе).

3. При ДСТ необходимо выявлять лиц с концентрацией глюкозы крови натощак менее 3,0 ммоль/л для коррекции скрытой гипогликемии.

4. Наличие гипосекреторного варианта инсулинового ответа почти у 1/3 лиц с ДСТ диктует необходимость диетической коррекции с ограничением простых углеводов для профилактики сахарного диабета.

Список основных публикаций автора по теме диссертации

1. Донская А.А., Висковатых М.А., Яхонтов Д.А. Содержание мочевой кислоты и показатели углеводного обмена у лиц с ДСТ. - Тезисы докладов 55 итоговой конференции. Новосибирск, 1994, с. Î17.

2. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Висковатых М.А., Донская А.А. Особенности пуринового и углеводного обмена у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани. Материалы IV регионального симпозиума "Дисплазия соединительной ткани". Омск, 1994, с.64-66.

3. Верещагина Г.Н., Яхонтов Д.А., Донская A.A. Corrélation of body imss and its components with hypertension in joung adults. 2-nd Intern. tfeart liealth conférence. Barselona, Spain, 1995, p. 106.

4. Верещагина Г.Н., Перекальская M.A., Яхонтов Д.А., Донская A.A, и др. Метаболические нарушения при артериальной гипертензии. Сб.: «Диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний». Новосибирск, 1996, с.37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия, АД - артериальное давление,

АДср.гемод. - артериальное давление среднее гемодинамическое АРПбач. - активность ренина плазмы в условиях основного обмена АРПорт.1 - активность ренина плазмы через 60 мин после нагрузки АРПорт.п - активность ренина плазмы через 180 мин после нагрузки Ал - альдостерон

ДАДба!. - диасталическое артериальное давление в базальных условиях

ГБ ■ гипертоническая болезнь ГК - глюкоза крови

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ИРИби. - иммунореактивный инсулин в условиях основного обмена ИРИорт.1 - иммунореактивный инсулин через 60 мин после нагрузки ИРИорт п - иммунореактивный инсулин через 180 мин после нагрузки И МТ - индекс массы тела

И ЧТИ - индекс чувствительности тканей к инсулину MAP - малые аномалии развития МО - минутный объем

НТУ - нарушение толерантности к углеводам

НДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПАГ - пограничная артериальная гипертензия

ПРЛбаз. - пролактин в условиях основного обмена

Г1МК - пролапс митрального клапана

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

РЛП - размер левого предсердия

РЭГ - реоэнцефалограмма

СД - сахарный диабет

СИ - сердечный индекс

САДба). - систолические артериальное давление в базальных условиях

СТ - соединительная ткань

ТТГ - тест толерантности к глюкозе

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УО - ударный объем крови

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФВ - фракция выброса

ЧССсаз. - частота сердечных сокращений в условиях основного обмена ЭКГ - электрокардиограмма

Подписано в печать 22.10.96 г. Гарнитура Тайме. Печатных листов Отпечатано на ризографе

Формат 84x108/32. Бумага финская. 0,875. Заказ № 1020. Тираж 100 экз.