Особенности клинического течения миопии при физиологической беременности, гестозе и в послеродовом периоде

Петрова, Оксана Юрьевна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Особенности клинического течения миопии при физиологической беременности, гестозе и в послеродовом периоде

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Петрова, Оксана Юрьевна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности клинического течения миопии при физиологической беременности, гестозе и в послеродовом периоде

На правах рукописи

Петрова Оксана Юрьевна

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ МИОПИИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ГЕСТОЗЕ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14.00.0S. - глазные болезни 14.00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образовании министерства здравоохранении Российской Федерации

Научные руководители: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Мошетова Л. К. доктор медицинских наук, профессор Подзолкова Н.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ченцова О.Б. доктор медицинских наук, профессор Протопопова Т.А.

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита состоится_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123 995 г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомится в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «_

Ученый секретарь диссертационного совета

,2004г.

Мосин И.М.

ВВЕДЕНИЕ

Миопия - наиболее часто встречающийся вид аметропии, прогрессирование и осложнения которого могут привести к серьезным необратимым изменениям в глазу вплоть до полной потери зрительных функций.

Миопия развивается у людей самого трудоспособного периода жизни и является одной из наиболее частых причин слепоты (14,6%) и инвалидности (12,7%). Актуальность данной проблемы с годами не теряет своей значимости, так как количество близоруких людей постоянно увеличивается. Только в России выявлено более 16 млн. жителей с миопической рефракцией (А.М.Южаков и соавт. 1991; Е.С.Либман, 1996; Э.С.Аветисов 1999; Е.О.Саксонова 2000; С.К.Федоров 2000 и др.).

В сложившихся демографических условиях проблема сохранения здоровья населения становится важной задачей и требует участия в ее решении врачей всех специальностей, в частности - офтальмологов. Распространенность миопии среди женщин репродуктивного возраста определяет актуальность проблемы профилактики прогрессирования миопии при беременности и родах. Миопия составляет 18-19% в структуре экстрагенитальной патологии у беременных. Печатные работы, посвященные проблеме ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией, немногочисленны, а приведенные в них сведения и имеющиеся рекомендации зачастую противоречивы (У.Х.Мусабейли, 1955; В.В.Иванов, 1973; О.В.Коленко, 1998; М. Huser 2001; Е.О.Саксонова и соавт, 2001).

С давних пор и до настоящего времени беременность, и роды у женщин с миопией вызывают определенную настороженность в отношении ухудшения зрительных функций. Широко распространено мнение о необходимости выключения потужного периода у этих женщин оперативным путем для профилактики возникновения отслойки сетчатки. Это привело к росту частоты-оперативного родоразрешения с последующим ростом материнской заболеваемости

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

и продлеванию срока пребывания родильницы в стационаре. Частота оперативного родоразрешения среди беременных с миопией в нашей стране достигает 21,8% (Г.М.Савельев,2000).

К сожалению, до настоящего времени нет единого мнения о критериях выбора оптимального метода родоразрешения у женщин с миопией, как при физиологическом течении беременности, так и при беременности, осложненной гестозом. Частота гестоза в популяции варьирует от 16,6% до 23% и не имеет тенденции, к снижению (Н.М.Подзолкова и соавт 2003). Гестоз в форме артериальной гипертензии возникает у 6-12% здоровых беременных и у 20-40% беременных, имеющих экстрагенитальную патологию.

Таким образом, немногочисленность исследований, посвященных проблеме близорукости во время физиологической и осложненной беременности, родов и послеродового периода, противоречивость мнений и рекомендаций о ведении беременности и родов у женщин с миопической рефракцией, увеличивающаяся частота оперативного родоразрешения определяют актуальность проблемы выбора оптимального метода родоразрешения при миопии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилось выявление особенностей клинического течения миопии у женщин с физиологической беременностью и гипертензионным гестозом, разработка алгоритма по наиболее рациональному ведению беременности и выбору оптимального метода родоразрешения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи.

1. Изучить частоту и степень миопической рефракции у женщин с физиологическим течением беременности и гипертензионным гестозом.

2. Изучить динамику функциональных изменений органа зрения у женщин с миопией при физиологической беременности и беременности, протекающей с гипертензионным гестозом.

3. Изучить связь состояния ретинальных сосудов у беременных с миопией, артериальной гипертензией и различными методами обезболивания родов.

4. Разработать алгоритм выбора наиболее оптимального метода родоразрешения беременных с миопией разной степени.

5. Оценить влияние актовегина на состояние сосудов сетчатки у беременных с миопией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. В результате проведенного исследования оценено влияние кесарева сечения и различных методов обезболивания на состояние органа зрения у женщин с миопией различной степени при физиологической беременности и беременности, протекающей с артериальной гипертензией.

2. Разработан алгоритм по выбору оптимального метода родоразрешения беременных с миопией разной степени.

3. Прослежена динамика остроты зрения и периферического зрения, ВГД, картины глазного дна в зависимости от метода обезболивания родов у женщин с артериальной гипертензией.

4. Установлено положительное влияние актовегина на состояние сосудистой системы у беременных с миопией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Предлагаемый алгоритм офтальмологического обследования при практическом использовании дает возможность выбрать оптимальный метод ведения беременности, родоразрешения и обезболивания родов у женщин с миопией, снижает частоту оперативного родоразрешения и уменьшает риск развития офтальмологических осложнений у женщин с миопией, сокращает сроки пребывания их в стационаре, улучшает состояние здоровья новорожденных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Степень миопии не может являться основным критерием при решении вопроса об оперативном родоразрешении, а должна рассматриваться в комплексе с другой акушерской или экстрагенитальной патологией.

2. Роды через естественные родовые пути при физиологическом течении беременности, отсутствии тяжелой сочетанной патологии и грубых изменений на глазном дне, с точки зрения возможных акушерских и офтальмологических осложнений в раннем послеродовом периоде являются более предпочтительными, чем оперативное родоразрешение.

3» При любом методе родоразрешения эпидуральная анестезия не оказывает

отрицательного влияния на орган зрения. 4. Включение в комплексную терапию гестозов препарата актовегин, улучшающего тканевое дыхание, усиливает микроциркуляцию сетчатки и снижает риск развития офтальмологических осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации внедрены в учебную практику кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и кафедры акушерства и гинекологии РМАПО. Материалы исследования введены в клиническую практику Московской офтальмологической больницы и родильных отделений ГКБ №72 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и кафедры акушерства и гинекологии РМАПО 09.10.2003г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, изданных в отечественной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 187 ссылок (в т. ч. на 122 отечественных и 65 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 20 рисунками, 2 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии на базе Московской офтальмологической клинической больницы и на кафедре акушерства и гинекологии на базе родильного отделения ГКБ №72 г. Москвы. Диспансерное наблюдение осуществлялось в МОКБ и женской консультации ГКБ №72.

Всех беременных обследовали в динамике: в третьем триместре беременности, во время родов, в послеродовом периоде. Функциональное состояние органа зрения и эффективность терапии оценивали по результатам традиционных методов исследования, по данным критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), и УЗ исследования глаза. Офтальмоскопию выполняли в условиях медикаментозного

мидриаза, а оценку клинического, лабораторного и акушерского обследований проводили по данным историй родов.

Все клинические параметры обработаны с использованием стандартных компьютерных программ.

В настоящем исследовании были изучены особенности клинического течения миопии при физиологической беременности и беременности, осложненной гипертензионным гестозом, в родах и послеродовом периоде. Ретроспективный анализ 4788 историй родов за период 1999-2000гг. выявил значительный удельный вес миопической рефракции среди беременных женщин - 16,9%. Доля миопии слабой степени составила 40,3%, средней степени - 33,8%, слабой степени - 25,9%. Осложнение беременности гипертепзионным гестозом отмечено в 17,3% случаях (140 женщин), среди которых миопия слабой степени выявлена в 37,2%, средней - в 41,4%, в 21,4% - высокой степени.

Обследовано 93 беременных женщины с миопией различной степени (от 1,0 до 18,0дптр) в возрасте от 18 до 41 года. Большинство беременных были в возрасте от 21 до 30 лет. Средний возраст - 27,1±2,4 лет. У 86% пациенток миопия выявлена в школьном возрасте и постепенно прогрессировала до 18-20 лет. У 14% миопия была приобретена в старшем возрасте в связи с профессиональной деятельностью. В основной группе было 49 первородящих и 44 повторнородящих женщин. Более 56% пациенток всех групп предстояли первые роды.

В зависимости от способа родоразрешения все беременные с миопией разделены на две группы. 1 группу составили 50 беременных (53,7%) с родоразрешением через естественные родовые пути. В 40 случаях роды у них проводились с использованием традиционного поэтапного обезболивания с применением спазмолитиков и наркотических анальгетиков (1А подгруппа), в 10 случаях роды проведены под эпидуральной анестезией (1Б подгруппа). 2 группу составили 43 беременные (46,3%) с родоразрешением путем кесарева сечения. В 8 случаях под эпидуральной анестезией (2А подгруппа) и 35 - под эндотрахеальным наркозом (2Б подгруппа). В связи с тем, что у 46 беременных (49,5%) основной

группы миопия была анизометропической, то при делении их на группы учитывалась большая степени миопии.

□средняя

□ высокая

□слабая

1 А

1 Б

2 А

2 Б

Рис. 1. Степень миопии у беременных.

Для профилактики прогрессирования миопии и возникновения осложнений у 26 женщин (28%) до настоящей беременности были произведены офтальмокоррегирующие операции. Наиболее часто оперативное лечение применялось у женщин с миопией высокой степени. На 7 глазах ранее произведена профилактическая лазерокоагуляция сетчатки, на 17 — операция укрепляющей склеропластики, на 8 - кераторефракционные операции (ФРК, Lasik). На 6 глазах в подростковом возрасте была проведена операция на экстраокулярных мышцах по поводу косоглазия.

В 43 случаях планировалось оперативное родоразрешение. У 31 (72%) женщины сопутствующим показанием к оперативному родоразрешению была миопия средней и высокой степени с выраженной ангиопатией сетчатки. И только в 6 случаях показанием к кесареву сечению явилась осложненная миопия высокой степени.

У 20 (21,5%) первородящих и 21 (22,6%) повторнородящих женщин течение беременности (2-3 триместр) осложнилось артериальной гипертензией. Диастолическое давление повышалось до 90-110 мм.рт.ст., систолическое - 140 -160 мм.рт.ст. Среднее артериальное давление в 1 группе зафиксировано 122,8 / 75,0 мм.рт.ст., во 2 группе - 131,44 / 74,9 мм.рт.ст. Артериальная гипертензия является

кардинальным признаком гестоза, поскольку выраженность и длительность спазма артериол во многом определяют тяжесть его течения и прогноз. В России гестоз стабильно занимал третье место в структуре материнской и перинатальной смертности и составлял от 11,8 до 14,8%. Однако за последние 5 лет отмечен рост этого показателя на 7,5%, что, в основном, связано с артериальной гипертензией во время беременности (Н.М.Подзолкова и соавт. 2003г.).

Роды через естественные родовые пути у женщин с повышенным артериальным давлением сопряжены с риском возникновения отслойки сетчатки. Это связывают со значительной нагрузкой и выраженными изменениями общей гемодинамики во время родов, особенно во втором периоде родового акта. На этом этапе родов повышается артериальное давление, увеличивается мозговой кровоток и периферическое сосудистое сопротивление. При осложнении течения беременности гестозом эти изменения проявляются особенно сильно. Дальней шее повышение артериального давления в процессе родов на фоне имеющейся гипертензии может привести к ухудшению компенсации системы кровообращения, а со стороны глаз могут наблюдаться тяжелые осложнения (кровоизлияния, отслойка сетчатки и др.). Именно по этой причине авторы рекомендуют выключение потуг, то есть оперативное родоразрешение (АЛ. Бунин, 1984; С.Л. Ващилко,1996; О.В. Зозуля, 1997; О.В. Коленко, 1998).

Зачастую наличие ангиопатии сетчатки и повышенное артериальное давление (даже незначительно) у близорукой беременной расценивается как моносимптомный гестоз. По мнению ряда авторов, недостаточная информативность измерения артериального давления по методу Короткова у беременных диктует необходимость расширения методов его регистрации. Обязательно должна учитываться динамика давления в течение суток. В настоящее время для суточного мониторирования артериального давления (СМАД) широко используются системы с аускультативным или осциллометрическим способом регистрации показателей. Применение различных способов регистрации увеличивает достоверность результатов и информативность методики. Это важно при оценке степени гестоза.

Из 15 близоруких беременных, которым проводилось СМАД, 10 женщин относятся к группе "Dipper" - группу с нормальным снижением АД в ночное время. Только у 5 беременных отмечено недостаточное снижение АД в ночное время-группа "Non-dipper". Все 15 беременных поступали в акушерский стационар с диагнозом: "Гестоз, гипертоническая форма", после результатов обследования 10 женщинам диагноз был изменен на симптоматическую гипертензию.

Максимальные цифры среднего АД (131,0/79,4 мм.рт.ст.) отмечены в подгруппе 2Б - кесарево сечение с применением эндотрахеального наркоза. Минимальные (113,0/67,6 мм.рт.ст.) - в тех случаях, когда роды велись консервативно с применением ЭДА. Но даже в случаях самостоятельного родоразрешения с применением традиционного поэтапного обезболивания (1А) среднее значение АД (122,8/75,0 мм.рт.ст.) было меньше, чем в группе 2Б. Поэтому, опасения врачей акушеров-гинекологов по поводу возможных осложнений во время -консервативных родов за счет высоких цифр АД несколько преувеличено.

Беременность, особенно осложненная, вызывает изменения в различных отделах зрительного анализатора. В период беременности возникают физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения центральной гемодинамики за счет повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Это связано с усилением обмена веществ, увеличением объема циркулирующей крови, повышением частоты сердечных сокращений и венозного давления, обусловленных образованием нового (маточно-плацентарного) круга кровообращения. Его функция направлена на обеспечение потребности плода и адаптацию к сосуществованию матери и будущего ребенка (Л.С. Персианинов, В.Н.Демидов, 1977; С.Р. Шишкина, 1996; О.М. Елисеев, М.М. Шехтман, 1997; и др.).

При офтальмоскопии в условиях медикаментозного мидриаза у 90 из 93 беременных на 38 — 40 неделях гестации была выявлена ангиопатия сетчатки. Артерии несколько суженные, с извитостью концевых отделов; вены равномерно расширенные и полнокровные; соотношение калибра вена/артерия было 2:1 — 2,5:1, при норме 1,5:1. В 3 случаях патологических изменений сосудов не было выявлено.

В 1 случае у первобеременной пациентки с миопией 6,5дптр еще до беременности была диагностирована умеренно выраженная ангиопатия сетчатки, а у остальных женщин ангиопатия диагностирована только в период гестации.

Ангиопатия сетчатки у беременных женщин с миопией различной степени наблюдалась в 79% случаев. Более выраженные изменения калибра ретинальных сосудов было обнаружено у пациенток с осложненным течением беременности (артериальная гипертензия). Важным обстоятельством является тот факт, что и у практически здоровых беременных с эмметропией умеренное изменение ретинальных сосудов выявлено в 61%.

Несмотря на ангиопатию сетчатки, все наблюдаемые женщины сохраняли зрительные функции на протяжении беременности и родов, не отмечено возникновения патологических очагов на глазном дне. Преходящее сужение артерий сетчатки в конце беременности и перед родами является проявлением спазма кровеносных сосудов организма, как физиологической реакции, направленной на поддержание необходимого уровня маточно-плацентарного кровообращения (В.В. Абрамченко и соавт.,1992; С. Л. Ващилко, 1996; W.C МаЫе, 1989).

В результате перераспределения кровотока в конце беременности уменьшается перфузионное давление в системе Внутренней сонной артерии, что приводит к включению механизма ауторегуляции, который направлен на поддержание адекватного кровоснабжения мозга. Механизм ауторегуляции функционирует при значениях среднего артериального давления от 60 до130 мм.рт.ст. Ретинальные сосуды также обладают способностью к ауторегуляции. Изменение просвета сосудов сетчатки происходит в ответ на изменения интравазального артериального давления.

Почти все авторы, занимающиеся проблемой миопии, отмечают, что нарушения гемодинамики глазного региона в патогенезе прогрессирования близорукости и возникновения осложнений (хориоретинальная дегенерация, отслойка сетчатки) занимают основное место. Поэтому с целью профилактики возникновения осложнений, авторы предлагают проведение лазерокоагуляции

сетчатки, в том числе и во время беременности. В дальнейшем роды через естественные родовые пути не противопоказаны (О.В. Коленхо и соавт., 1998; Е.О.Саксонова и соавт., 2001). В наших наблюдениях у 3 пациенток с миопией высокой степени для профилактики отслойки сетчатки лазерокоагуляция проведена в сроки от 1 до 5 лет до наступления беременности. В период гестации новых патологических очагов не выявлено. Роды были проведены через естественные родовые пути с применением эпидуральной анестезии. В послеродовом периоде отрицательной динамики в состоянии органа зрения не выявлено. Через естественные родовые пути с традиционным поэтапным обезболиванием родоразрешены и 5 женщин с миопией средней и высокой степени, перенесших укрепляющую склеропластику. Зрительные функции у них сохранялись неизменными на протяжении беременности, родов и послеродового периода.

Следовательно, оперативное лечение и профилактика прогрессирования миопии и ее осложнений, применяемые в настоящее время, не препятствуют родоразрешению через естественные родовые пути.

При оперативном родоразрешении путем кесарева сечения ухудшения центральной остроты зрения также не отмечено ни у одной из родильниц.

Таблица 1.

Средняя острота зрения вдаль с коррекцией у женщин с миопией.

Группа До родов После родов

1А 0,92±0,07 0,94±0,07

1Б 0,8б±0,11 0,87±0,07

2А 0,65±0,07 0,67±0,1

2Б 0,71 ±0,09 0,72±0,1

Границы поля зрения и наличие патологических скотом определяли по 12 меридианам без коррекции. Основным видом патологии полей зрения беременных было сужение их границ. Темпоральное сужение, превышающее 10°, наблюдалось в 61, темпоральное и носовое - в 5, концентрическое - в 12 глазах. На 1 глазу

выявлена относительная скотома в нижневисочном квадранте. Концентрическое сужение поля зрения на 12-15° обнаружено на 1 глазу у беременной с частичной атрофией зрительного нерва. Все обнаруженные изменения поля зрения свойственны самой близорукости, они отмечаются многими авторами при миопии без беременности (Н.Ф. Савицкая, 1967; В.В. Иванов, 1973; Э.С. Аветисов, 1990; 1999).

Сведений об изменении границ поля зрения на протяжении беременности и родов у женщин при близорукости в литературе не найдено, а данные авторов, изучавших периферическое зрение у беременных с эмметропией, разноречивы. Все же многие из них (А.И. Быкова, 1967; Ф.Ариас, 1989; F.G. Cunningam, 1992) находили, преимущественно в конце беременности, то или иное сужение полей зрения и ставили его в связь с имеющейся беременностью.

У беременных с миопией разной степени не обнаружено сужения полей зрения по мере увеличения срока беременности. После родов во всех группах отмечено увеличение полей зрения по сравнению с результатами, полученными во время беременности. В целом средний меридиан поля зрения увеличился с 63,2±0,16° до 64,5±0,27°. Несмотря на незначительную абсолютную величину, разница между этими средними статистически достоверна, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния беременности и родов на периферическое зрение женщин с миопией разной степени.

В прогрессировании миопии и механизме развития отслойки сетчатки особое значение придается повышенному внутриглазному давлению (ВГД). Проводя тонометрию во время беременности, многие авторы не только не обнаружили повышенного ВГД а зарегистрировали тенденцию к его снижению (А.И. Быкова, 1967; В.В. Иванов, 1973; Ф.Ариас, 1989). Наши данные также показали, что во время физиологической беременности, и даже при осложненном ее течении (гестоз), наблюдается снижение ВГД. Достоверное снижение ВГД прослеживается во всех подгруппах независимо от степени миопии и тяжести миопических изменений на глазном дне (р<0,001, р<0,005, р<0,005, р<0,001).

Таким образом, по результатам исследований и литературным данным, можно констатировать, что при физиологической беременности, и беременности, осложненной артериальной гипертензией не происходит значительного повышения ВГД и риск прогрессирования миопии и развития офтальмологических осложнений невысок.

При УЗ исследовании не выявлено отрицательной динамики в состоянии органа зрения ни у одной из женщин.

Показатели КЧСМ не имели существенных отличий до и после родов.

Таблица 2.

Показатели КЧСМ до и после родов.

КЧСМ 1 группа 2 группа

До родов После родов До родов После родов

39-40 92% 94% 67% 69%

35-38 8% 6% 30% 28%

30-34 3% 3%

В послеродовом периоде наблюдалось восстановление нормального калибра ретинальных сосудов в разные сроки (в зависимости от метода родоразрешения и обезболивания родов). Наиболее быстро (1-3 сутки) восстановление калибра сосудов сетчатки отмечено в случаях самостоятельного родоразрешения с применением традиционного поэтапного обезболивания родов. При использовании ЭДА для обезболивания самостоятельных или оперативных родов симптомы ангиопатии сетчатки исчезли к 3 - 5 дню послеродового периода. После оперативного родоразрешения под эндотрахеальным наркозом явления ангиопатии на глазном дне были более выраженными по сравнению с дородовым состоянием у 31 из 35 женщин. Это интерпретировали как местные проявления общих нарушений в системе вазоконстрикторов и вазодилятаторов в раннем послеоперационном периоде. Это согласуется с мнением некоторых авторов (М. Вихляева, 1977; Персианинов Л.С. и соавт., 1977; В.В Абрамченко. и соавт., 1992; В.И.

Краснопольский и соавт., 1997). Нормализация калибра сосудов сетчатки у большинства женщин (19 из 31) отмечена на 7 - 10 день послеродового периода.

У 5 женщин, вошедших в группу "Non-dipper" ангиопатия сетчатки сохранялась весь период наблюдения.

Отдельной частью исследования явилось сравнительное изучение влияния актовегина на изменения картины глазного дна у близоруких беременных при комплексной терапии гестоза в зависимости от метода родоразрешения. Актовегин является оптимальным средством, улучшающим перфузию и доставку кислорода к тканям, находящимся в состоянии метаболической недостаточности. Доказано, что эффекты актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей. В условиях тканевой гипоксии, вызванной нарушением микроциркуляции (как при миопии, так и при гестозе), актовегин способствует восстановлению капиллярной сети за счет новообразующихся сосудов (Smahel G., 1987). Улучшение микроциркуляции, которое наблюдается в результате применения актовегина, связано, в основном, с улучшением энергообмена сосудистых клеток и высвобождением простациклина и оксида азота (Г.Л. Громыко, 2000). Были отобраны 30 беременных в третьем триместре беременности (38 - 40 недель гестации) с миопией разной степени. Все они имели изменения на глазном дне в виде расширенных полнокровных вен, суженых извитых артерий.

В отобранную группу вошли 15 пациенток с миопией слабой степени, 9 - с миопией средней и 6 - с миопией высокой степени.

В группе "а" (10 беременных) как дополнение к традиционной патогенетической терапии гестоза вводили 200 мг раствора актовегина в/в капельное на 400,0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 5 дней перед родами. В группе "в" (10 беременных) актовегин вводили однократно на фоне комплексной терапии гестоза в первом периоде родов при открытии шейки матки 3-4 см. Контрольная группа женщин (10 беременных) получала комплексную терапию гестоза перед родами без применения актовегина.

Через естественные родовые пути родоразрешились 22 (73%) женщины, 8 (27%) пациенткам произведена операция кесарева сечения. Вне зависимости от метода родоразрешения ни у одной из родильниц не выявлено каких-либо других осложнений со стороны органа зрения.

Анализ эффективности комплексного лечения беременных показал, что, однократное введение актовегина не дает желаемого эффекта, только курсовое введение актовегина (№ 5) улучшает микроциркуляцию в сетчатке и способствует нормализации калибра сосудов, что объясняется улучшением перфузии и доставки кислорода к тканям, находящимся в состоянии метаболической недостаточности. При применении актовегина каких-либо отрицательных побочных реакций со стороны матери или плода не наблюдалось.

ВЫВОДЫ

1. Определено, что частота миопической рефракции среди беременных - 16,89%. Доля миопии слабой степени составила 40,04%, средней степени - 33,62%, слабой степени - 25,71%. Частота гипертензионного гестоза у женщин с миопией - 173%.

2. Установлено, что в третьем триместре доношенной неосложненной беременности, и беременности, протекающей с гипертензией, возникают физиологически обратимые изменения сосудов сетчатки в виде ангиопатии различной степени выраженности. Ход и калибр сосудов нормализуются к 5 - 7 дню послеродового периода.

3. Выявлено, что при оперативном родоразрешении под эндотрахеальным наркозом в первые сутки послеоперационного периода имеется выраженная ангиопатия сетчатки. Нормальная картина сосудистого рисунка сетчатки восстанавливается к 7 дню послеродового периода.

физиологическом течении беременности, отсутствии тяжелой сочетанной патологии и грубых изменений на глазном дне ведение родов через естественные родовые пути является предпочтительным.

5. Доказано, что эпидуральная анестезия не оказывает отрицательного воздействия на орган зрения при любом методе родоразрешения.

6. Установлено, что включение в комплексную терапию гестозов, протекающих с гипертензией, препарата актовегин улучшает микроциркуляцию сетчатки и является средством профилактики офтальмологических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании беременности у женщин с миопией необходима консультация офтальмолога для решения вопроса о необходимости проведения офтальмокоррегирующих операций.

2. При диспансеризации беременных с миопией любой степени необходима консультация окулиста с проведением расширенного офтальмологического обследования (исследование центрального и периферического зрения, офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза, тонометрия, определение КЧСМ).

3. С целью профилактики возможных акушерских и офтальмологических осложнений беременным с миопией целесообразно курсовое введение актовегина, улучшающего гемодинамику и микроциркудяцию (во второй половине беременности и непосредственно перед родами).

4. При выявлении патологических изменений глазного дна в виде периферических хориоретинальных дистрофий, центральных хориоретинальных дистрофий, разрывов сетчатки, отслойки сетчатки и др., целесообразно проведение адекватной терапии, лазерного или хирургического вмешательства.

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С МИОПИЕЙ

В случае обнаружения у беременной женщины патологии сетчатки на одном глазу, необходимо углубленное обследование сетчатки второго глаза при условии медикаментозного мидриаза. При выявлении очагов периферической хориоретинальной дистрофии (ПХРД), приводящих к формированию разрывов и отслойки сетчатки, или центральных хориоретинальных дистрофий (ЦХРД), сопровождающихся кровоизлияниями, рекомендуется проведение

профилактической отграничивающей лазерной коагуляции (ПЛК) вокруг патологического очага. Беременные с хориоретинальной дистрофией осматриваются офтальмологом каждый триместр (в состоянии медикаментозного мидриаза), а после оперативного лечения - ежемесячно. На 36 — 37 неделе гестации на основании картины глазного дна можно делать заключение о методе родоразрешения беременной с миопией. Всем пациенткам с выявленной ангиопатией показано курсовое введение актовегина в третьем триместре беременности (не менее 5 инъекций).

ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ СЛАБОЙ СТЕПЕНИ МИОПИЯ

+ + + + + + Есть Гестоз (гинертеизия)

+ + + + + + + + + нет

+ + + + + + + + + + Есть Ангиопатня

+ + + + Нет

+ + + + н- + + + + + + + Применение Актовегина

+ + + + + + Есть ПХРД или ЦХРД

+ + + + + + + + + нет

+ + + + + + ПЛК

+ + + + + + тр/об I роды

+ + + ЭДА

+ + + + + + КС

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. соавт. Мошетова Л.К., Подзолкова Н.М., Шалаевский П.В. Беременность и миопия: течение, исходы и прогноз. // В кн. Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 5. Материалы научных исследований РМА ПО. Москва - 2003г.

2. соавт. Подзолкова Н.М., Мошетова Л.К., Захарова Л.В., Зорина СВ., Шалаевский П.В. Применение актовегина в комплексной терапии гестозов у женщин с миопией и ангиопатией сетчатки. // В кн. 9 российский национальный конгресс "Человек и лекарство", тезисы докладов 8-12 апреля Москва - 2002г. - с. 354.

3. соавт. Шалаевский П. В. Сравнительный анализ методов родоразрешения у женщин с миопией. // В кн. Материалы 4 российского форума "Мать и дитя", Москва - 2002г. - с. 660.

4. соавт. Шалаевский П. В. Ведение беременности, родов и послеродового периода у женщин с миопией. // В кн. Материалы конференции молодых ученых. Москва - 2001г.

5. соавт. Шалаевский П. В. Динамика изменений на глазном дне у женщин с миопией после самостоятельных родов и кесарева сечения. // В кн. Материалы конференции молодых ученых. Москва - 2001 г.

6. соавт. Шалаевский П. В. Спорные аспекты тактики родоразрешения близоруких женщин. // сборник трудов научной конференции по вопросам обезболивания родов в г. Петрозаводск

7. соавт. Шалаевский П. В. Сравнительный анализ изменений на глазном дне у женщин с миопией после самостоятельных родов и кесарева сечения. // Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 4. Материалы научных исследований РМА ПО. Москва - 2001г. - с. 180.

8. соавт. Шалаевский П.В. Исходы беременности и родов у женщин с миопией. // Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 4. Материалы научных исследований РМА ПО. Москва - 2001г. - с. 176.

СПИСОК СОКРАЩНИЙ

ВГД - внутриглазное давление Дптр - диоптрия КС - кесарево сечение

КЧСМ - критическая частота слияния мельканий

ПЛК - профилактическая лазерная коагуляция

ПХРД - периферическая хориоретинальная дистрофия

Р - достоверность отличий между группами

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

Тр/об - традиционно поэтапное обезболивание

ЦХРД - центральная хориоретинальная дистрофия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭДА - эпидуральная анестезия

Отпечатано в типографии ООО «Гипрософт» Г.Москва, Ленинский пр-кт, д.37 -а Тираж-100 экз. Объем :1,5 печатных листа.

»-778 6

Оглавление диссертации Петрова, Оксана Юрьевна :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные подходы к ведению беременности и родов у женщин с миопией.

Глава 2. Характеристика клинического материала, методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика беременных.

2.1.1. Ретроспективный анализ.

2.1.2. Характеристика проспективной группы.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы обезболивания родов.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Результаты, полученные в группе 1 (группа самопроизвольного родоразрешения).

3.1.1. Группа 1А.

3.1.2. Группа 1Б.

3.2. Результаты, полученные в группе 2 (группа оперативного родоразрешения).

3.2.1. Группа 2А.

3.2.2. Группа 2Б.

Глава 4. Влияние актовегина на состояние сосудов сетчатки у беременных с миопией.

Глава 5. Обсуяедение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Петрова, Оксана Юрьевна, автореферат

Миопия - наиболее часто встречающийся вид аметропии, прогрессирование и осложнения которого могут привести к серьезным необратимым, изменениям в глазу вплоть до полной потери зрительных функций. ■

В сложившихся демографических условиях проблема сохранения репродуктивного здоровья населения становится важной задачей и требует участия в ее решении не только акушеров-гинекологов, но врачей других специальностей, в частности — офтальмологов.

В структуре экстрагенитальной патологии у беременных миопия составляет 18-19%. Печатных работ, посвященных проблеме ведения беременности, родов f * ' 7 ' •> \ I J и послеродового периода у женщин с миопией крайне мало. Приведенные в них . 11 ik .1 li I .,;, сведения и имеющиеся рекомендации зачастую противоречивы (31, 32, 53, 168, 179). г

Беременность и ее осложнения вызывают изменения во всем организме женщины, включая и орган зрения. Достижения современной офтальмологии,

-О ] V ' ' 'и Al ^ у' . современные методы профилактики, диагностики, лечения (в том числе и новейшие методы хирургической коррекции миопии) данного вида аметропии позволяют значительно сократить показания к оперативному родоразрешению у женщин этой группы.

11 • joi о I t.д I ) , I L J: ■

Беременность и роды у женщин с миопией с давних пор связывают с I опасностью развития у них ухудшения зрения, и считали обязательным выключение у этих женщин потуг оперативным путем. Оперативное родоразрешение приводит к росту материнской заболеваемости, продлеванию срока пребывания родильницы в стационаре и к ухудшению состояния новорожденного. Частота оперативного родоразрешения среди беременных с миопий в нашей стране достигает 21,8%, что значительно превышает средний уровень оперативного родоразрешения в мире - 15% (99).

До настоящего времени нет. единого мнения о критериях, позволяющих обосновать выбор оптимального метода родоразрешения и обезболивания родов у женщин с миопией.

Не разработаны рекомендации по ведению беременности и не определены критерии выбора оптимального метода родоразрешения у женщин с миопией и беременностью, осложненной гестозом. По мнению ряда авторов (39, 48), у беременных с миопией отмечается ухудшение функционального состояния глаз на фоне гемоциркуляторных расстройств при гестозе. Гестоз осложняет беременность в 16,6% - 23% случаев, тенденции к его снижению не отмечается.

• ' ■ i »•

Поздний гестоз (преэклампсия) развивается у 20-40% беременных, имеющих . . > , экстрагенитальную патологию (88).

• •".I . м

Таким образом, немногочисленность исследований, посвященных проблеме близорукости во время физиологической и осложненной беременности, родов и послеродового периода, противоречивость мнений и рекомендаций о - ведении беременности и родов у женщин с миопической рефракцией, увеличивающаяся частота использования оперативного родоразрешения определяют актуальность темы, выбранной для исследования. *

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: выявление особенностей клинического течения миопии у женщин с физиологической беременностью и гипертензионным гестозом; разработка алгоритма по наиболее рациональному методу ведения беременности и выбору оптимального метода родоразрешения для сохранения здоровья женщин. л •

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту и степень миопической рефракции у женщин с физиологическим течением беременности и гипертензионным гестозом. f ^ t I Л V i

2. Выявить динамику функциональных изменений органа зрения у женщин с « * миопией при физиологической беременности и беременности, протекающей с гипертензионным гестозом.

4. Разработать алгоритм выбора наиболее оптимального метода * , . ,1 I j » * J 1 » .м родоразрешения беременных с миопией разной степени.

5. Изучить влияние актовегина на состояние сосудов сетчатки у беременных с миопией.'

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

2. Разработан алгоритм выбора наиболее оптимального метода родоразрешения беременных с миопией разной степени.

3. Прослежена динамика остроты зрения и периферического зрения, ВГД, картины глазного дна в зависимости от метода обезболивания родов у женщин с артериальной гипертензией. 1

4. Установлено положительное влияние актовегина на состояние сосудистой системы у беременной.

1 1' • • ■ • "

Г.~1И5 . ,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ:

Предлагаемый' алгоритм офтальмологического обследования при практическом использовании дает возможность выбрать оптимальный метод родоразрешения и обезболивания родов у женщин с миопией, снижает частоту оперативного родоразрешения и уменьшает риск развития офтальмологических осложнений у женщин с миопией, сокращает сроки пребывания в стационаре.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ.

2. Роды через естественные родовые пути при физиологическом течении беременности, отсутствии тяжелой сочетанной патологии и грубых изменений на глазном дне, с точки зрения возможных акушерских и офтальмологических осложнений в раннем послеродовом периоде более 4* . v С ( f . > i t i предпочтительными, чем оперативное родоразрешение.

3. При любом методе родоразрешения эпидуральная анестезия не оказывает отрицательного влияния на орган зрения. д -1. »

4. Включение в комплексную терапию гестозов препарата актовегин, улучшающего тканевое дыхание, усиливает микроциркуляцию сетчатки

I t и снижает риск развития офтальмологических осложнений у беременных | I. ^ . ' .> женщин с миопией.

1! ' * 1 . . 1

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

• - I '

• к

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. ^. . 1 ■ ■ 1. ,

Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности клинического течения миопии при физиологической беременности, гестозе и в послеродовом периоде"

ВЫВОДЫ:

1. Определено, что частота миопической рефракции среди беременных - 16, 9%. Доля миопии слабой степени составила 40,3%, средней степени - 33,8%, высокой степени — 25,9%. Частота гипертензионного гестоза у женщин с миопией - 17,3%.

4. Установлено, что степень миопии не может служить основным критерием при решении вопроса о характере родоразрешения, а решающим фактором является наличие или отсутствие дистрофических ретинальных изменений. При физиологическом течении беременности, отсутствии тяжелой сочетанной патологии и грубых изменений на глазном дне ведение родов через естественные родовые пути является предпочтительным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. С целью профилактики возможных акушерских и офтальмологических осложнений беременным с миопией целесообразно курсовое введение актовегина, улучшающего гемодинамику и микроциркуляцию (во второй половине беременности и непосредственно перед родами).

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С МИОПИЕЙ

В случае обнаружения у беременной женщины патологии сетчатки на одном глазу, необходимо углубленное обследование сетчатки второго глаза в состоянии медикаментозного мидриаза. При выявлении очагов периферической хориоретинальной дистрофии, приводящих к формированию разрывов и отслойки сетчатки, или центральных хориоретинальных дистрофий, сопровождающихся кровоизлияниями, рекомендуется проведение профилактической отграничивающей лазерной коагуляции вокруг очага на любом сроке беременности. Беременные с хориоретинальной дистрофией осматриваются офтальмологом каждый триместр (в состоянии медикаментозного мидриаза). На 36 - 37 неделях беременности можно делать заключение о методе родоразрешения беременной с миопией. Всем пациенткам с выявленной ангиопатией показано курсовое введение актовегина (не менее 5 инъекций).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Петрова, Оксана Юрьевна

1. АбрамченкоВ.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение // Санкт-Петербург. - Медицина.-1991.-с. 147.

2. Абрамченко В.В. Обезболивание родов // Н. Новгород. Изд. HTMA.-1999.-c. 147.

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов // Руководство. СПб.-1997.-е. 667.

4. Абрамченко В.В., Моисеев В.Н., Саркисян Н.К. и др. Основные показатели гемодинамики у беременных и рожениц в норме и при позднем токсикозе беременных// Акушерство и гинекология.-1992.-№ 3-7,-с. 17-19.

5. Авербах М.И. Офтальмологические материалы по вопросу о стерилизации женщин// Архив офтальмологии.-1931.т.8;-ч.1-2;1-15.

6. Авербух C.JI. Ишемия сетчатки у рожениц как ранний диагностический симптом эклампсии // Ученые записи Черновицкого медицинского института. Черновцы.-1949.Т. 1.-е. 103-106.

7. Аветисов Э.С. К теории происхождения миопии // М: Миопия, 1974.-е 3-11.

8. Аветисов Э.С. Трехфакторная теория близорукости. В кн.: Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений близорукости. — Москва. 1990.-е 9-15.

9. Аветисов Э.С. Близорукость // М: Медицина. 1999. - 284с.

10. Аксенов А.Н. Ранняя постнатальная адаптация новорожденных после кесарева сечения при применении различных видов обезболивания // Дисс. .канд. мед. наук. М.-1986.-С. 220.

11. Александров J1.C., Побединский Н.М., Размахина Н.И. и др. Изменение некоторых биохимических и биофизических показателей при беременности, осложненной гестозом // Акушерство и гинекология. 1994. -№3. - с. 46-47.

12. Алифанова Т.А. Слепые и слабовидящие дети школьного возраста УССР. Пути совершенствования их реабилитации // Автореф. Дисс. .канд. Мед. Наук. Одесса. - 1991. - 16с.

13. Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки // Тбилиси. Изд.: «Сабчота Сакартвело». 1986. - 150с.

14. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска // Перевод с английского М. Медицина.-1989.-с.656.

15. Астафьева Н.В., Елисеева Е.Г., Шмырева В.Ф. Метод калиброметрии в оценке гемодинамики ретинальных сосудов // Вестник офтальмологии. 1992. - с. 38-40.

16. Астахова Т.В. Комплексная оценка реакций системной гемодинамики при позднем токсикозе беременных и ее прогностическое значение // Автореф. Дисс. .канд. Мед. Наук. Омск. 1987. - 16с.

17. Бабаев В.А. Акушерские и анестезиологические аспекты управляемой комбинированной блокады у рожениц группы высокого риска // Автореф. дисс. .докт. мед. наук. JI.-1989.- с.48.

18. Бабаев В.А. Управляемая эпидуральная блокада — метод региональной анестезии в обезболивании родов у рожениц высокого риска // Регионарная анестезия и анальгезия: Респ. сб. научн. трудов. М.-1987.-С.123-126.

19. Балакко Габриэли. Гипотеза этиопатогенеза прогрессирующей миопии // Патогенез, профилактика прогрессировать и осложнений близорукости. Материалы международного симпозиума. ~ М. - 1990. - с. 1619.

20. Басинский С.Н. Теоретические и клинические аспекты исследования гемодинамики глаза методами ОСГ и РОГ //Вестник офтальмологии. 1990. - №5. - с.33-37.

21. Басинский С.Н. Гемодинамические вопросы в модели глаза при различных уровнях ВГД. // Вестник офтальмологии. 1990. - №6. - с.33-36.

22. Беляев B.C., Кравчинина B.B. и соавт. Хирургическая профилактика прогрессирующей близорукости и ее коррекция // М. 1992. -91с.

23. Блессиг Э.Ф. Глазные показания к искусственному прекращению беременности//Русск. Офтальмол. журн.-1929.т.Х.-с.4-5; 430-433.

24. Бочкарев А.А., Нестеров А.П. и соавт. Глазные болезни // Учебник. -3-е издание. -М.: Медицина. 1989. - 416с.

25. Бунин А.Я., Кацнельсон JI.A., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза // М.: Медицина. 1984. - 166с.

26. Бунин А.Я. Гемодинамика глаза и методы ее исследования // М.: Медицина. 1971. - 184с.

27. Бунин А.Я., Конд JI.A., Будник В.М., Гуров А.С. Офтальмосфигмография как метод исследования гидродинамики глаза // Вестник офтальмологии. 1984. - №6. - с. 61-63.

28. Бунин АЛ., Муха А.И., Коломойцева Е.М. Перфузионное давление в сосудах глаза у больных открытоугольной глаукомой // Вестник офтальмологии. 1995. - №1-3. - с 28-31.

29. Быкова А.И. Физиология органа зрения на протяжении беременности и овариально-менструального цикла // Дисс. .канд. мед. наук.-1950. Львов.

30. Быкова А.И. Близорукость и беременность // Труды 4 съезда офтальмологов Украинской ССР. -Одесса.-1964.Киев. -с.552-554.

31. Быкова А.И. Состояние органа зрения и течения некоторых патологических процессов глаза в период беременности и лактации // Автореф. дисс. .докт. мед. наук.-1967.Львов. с.45.

32. Быкова А.И. Патоморфологические изменения сосудов глаз при позднем токсикозе беременности нефропатии и эклампсии // Актуальные вопросы кардиологии и ангиологии. Киев, Здоровья, 1970.-е. 116-119.

33. Ващилко C.JL Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при поздних токсикозах беременных // Поздний токсикоз беременных. Минск.-1996.-е. 17-19.

34. Вихляева. М. Волемические нарушения в акушерстве и гинекологии // М.-1977.-С.230.

35. Водовозов A.M. Инволюционный витреоретинальный синдром // Вестник офтальмологии. 1992. - Т. 4-6.-C. 3-6.

36. Волколакова Р.Ю. Структурные, биомеханические и биохимические свойства склеры и их значение в патогенезе прогрессирующей миопии //Автореф. Дисс. .канд. Мед. Наук. Рига. 1980. -22с.

37. Гедж П., Сапис С., Старк М. Эпидуральная анестезия как метод обезболивания родов с сохранением двигательной активности роженицы // Акушерство и гинекология.-1995.№ 4.-С.46.

38. Герман Ф.Ф. О показаниях со стороны глаз к производству преждевременных родов или аборта // Вестник офтальмологии. — 1939. т. XXIV. - с. 60-65.

39. Гогиашвили М.А. Топография роговицы и ее значение для хирургической коррекции близорукости // Автореф. Дисс. .канд. Мед. Наук.- 1992.-с 128.

40. Горбань А.И. Отслойка сетчатки как проблема витреоретинальной биомеханики // В кн.: "Стекловидное тело в клинической офтальмологии" Вып. II. Л., - 1979. - с. 29-31.

41. Горячева В.В. и соавт. Коррекция гемодинамических нарушений у беременных с тяжелыми формами позднего токсикоза // Рациональное ведение родов и здоровье матери. Респуб. сб. научн. трудов- М.,-1991.-е. 129132.

42. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Липко О.П. Поздний гестоз у беременных // Харьков. Мед. Журнал. 1996. - №3. - с. 43-45.

43. Гутман Л.Б., Солонец Н.И., Мельник Ю.В. Реография в акушерской практике // Киев, «Здоровья». 1983. - 183с.

44. Дактаривечене Э.И., Арчулине Ю.В. Клинические особенности и возможности восстановления зрительных функций врожденной близорукости // Тезисы докладов 8 съезда офтальмологов УССР. Одесса. -1990. с.168-169.

45. Должич Г.И., Чугунова И.И., Шаповалова В.В. Анатомо-топографические параметры глаз пациентов с миопией // Актуальные вопросы офтальмологии. Часть 1. М. - 1996. - с. 55-57.

46. Донин И.Х. Изменения органа зрения при токсикозах беременности // Акушерство и гинекология. 1957. - №3. - с. 13-17.

47. Дунаева Э.М., Бальжанова А.Б. Сравнительная характеристика регионарной гемодинамики глаза и головного мозга у лиц с близорукостью // Сборник научных трудов: "Актуальные вопросы врачебно-трудовой экспертизы"-М. -1982.-c.97-101.

48. Елисеев О.М., Шехтман М.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек // Ростов-на-Дону: Изд. «Феникс». -1997.-с. 640.

49. Елисеева Э.Г., Астафьева Н.В. Исследование гемодинамики ретинальных сосудов методом флюоресцентной ангиографии при высокой близорукости // Тезисы 6 съезда офтальмологов России. М. — 1994. — с. 139-140.

50. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога // Петрозаводск.-1997.-с .3 69.

51. Зозуля О.В. Течение гипертонической болезни у беременных. Механизмы развития, ранняя диагностика и профилактика осложнений // Дисс. .докт. мед. наук. М.:-1997.-с.284.

52. Иванов В.В. Влияние беременности и родов на орган зрения женщин при близорукости // Дисс. .канд. мед. наук. М.-1972.-С.24.

53. Ильякова JI.A. Клиническое значение исследования топографии роговицы в хирургической коррекции миопии и миопического астигматизма методом радиальной кератотомии // Дисс. Канд. .мед. Наук. 1990. - с.91.

54. Информационное письмо "Показатели общей глазной заболеваемости в Российской Федерации" //Офтальм-инфо. вып.З.-2 кварт.-1999.-С.43-54.

55. Казас И.И. Токсикозы беременности и глаз // В кн. И.И.Казас. Основы глазных болезней. M.-JI.-1929.-C.470-479.

56. Канан Акиф. Одномоментная коллагенопластика и кератотомия в хирургии близорукости // Автореф. Дисс. .канд. Мед. Наук. М.: - 1996. -с.24.

57. Кацнельсон Л.А. Реография глаза // М.: Медицина. 1977. - с. 120.

58. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А .Я. Сосудистые заболевания глаза. // М. 1990. - с. 137.

59. Кацнельсон Л.А., Лысенко B.C., Балишанская Т.И. Клинический атлас патологии глазного дна //М.-Гэотар Медицина.-1999.-с.35-37.

60. Коленко О.В., Сорокин Е.Л. Состояние регионарной гемодинамики глаза у женщин с осложненной беременностью // Современные аспекты офтальмологии. Материалы XI1 научн. практич. конференции. Красноярск.-1998.-С.278-280.

61. Кондратенко Ю.Н. Офтальмотонус как патогенетический фактор роста и рефракции глаза // Офтальм. Журнал. 1986. - №8. - с. 478-481.

62. Коротков В.Э., Рогов В.М., Корниенко Г.В., Латенкова Н.Ю. Перинатальные исходы при тяжелых формах гестоза // Проблемы ОПГ-гестозов: Тезисы докладов. Чебоксары. - 1996. - с. 208.

63. Краснов М.М. О нарушениях внутриглазного кровообращения при глазной гипертензии // Тезисы 6 съезда офтальмологов России. М. 1994. -с. 230-231.

64. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е. и др. Кесарево сечение // Киев. «Здоровье». 1993. - с. 271.

65. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Логутова Л.С. и др. Кесарево сечение. // М.: «Техлит». Медицина. - 1997. - с. 258.

66. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Новикова С.В. и др. Тактика родоразрешения женщин с ОПГ-гестозами: показания, прогноз, исходы // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов.-1997.-№ 1.-С.95-99.

67. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А. Клинико-биохимические аспекты патогенеза гестозов // Акушерство и гинекология. 1995. - с.3-5.

68. Кулаков В.И., Серов В.Н. и др. Обезболивание родов // М.-Изд. «Триада Х".-1998.-с.147.

69. Куренков В.В. Эксимерлазерная хирургия роговицы // М.: 1998. -с. 150.

70. Лазаренко В.И., Корниловский И.М., Ильенков С.С. и др. Наша методика функциональной реограммы глаза // Вестник офтальмологии. -1999.-с. 33-37.

71. Левченко О.Г., Друкман А.Б. Связь анатомо-оптических свойств и функциональных показателей глаз в процессе развития миопии // Вестник офтальмологии. 1982. - №5. - с. 36-39.

72. Либман Е.С. Офтальмологическая медико-социальная экспертиза и реабилитация на современном этапе // Актуальные вопросы офтальмологии. Часть. 1-М. -1996. -с. 8-10.

73. Лунд П.К. Перидуральная анестезия // М.: Медицина. 1975.-е. 146.

74. Мазурская Н.М. Оценка степени тяжести нефропатии с помощью показателей центральной гемодинамики и мозгового кровотока // Акушерство и гинекология. 1988. - №6. - с. 12-14.

75. Мазурская Н.М., Щепатов В.В., Ермолаева Е.Е., Дурова А.А., Левашова И.И. Влияние перидуральной анестезии на показатели гемодинамики у рожениц с гестозом // Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов.-1999. №3.-с.29-34.

76. Малашенкова Е.Н. Некоторые особенности кровоснабжения глаза при отслойке сетчатки // Автореф. дисс. .канд. мед. наук.-1973.-с.28.

77. Медведев Б.И., Астахова Т.В. Физиология и патология системной гемодинамики при беременности // Южно-Уральское книжное издательство. Челябинск.-1991.-с. 158.

78. Мусабейли У.Х. Заболевания глаз при патологии беременности // Баку.-1955.

79. Надь 3. Новые данные о гемодинамике миопического глаза. В кн.: Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений близорукости (заключение по дискуссии) //Казанский медицинский журнал.-1974.-№2.-с.54.

80. Нестеров А.П. Основные аспекты проблемы близорукости (заключение по дискуссии) // Казанский мед. Журнал. 1974. - с. 54.

81. Омаров С.М., Мамедов Г.Г. Реоофтальмография при позднем токсикозе беременных // Акушерство и гинекология. 1972. - №3. - с. 23-25.

82. Очаповский С.В. Глазные болезни // под редакцией Л.Г.Белярминова и А.И. Мерца. Л.,-1930.-с.943.

83. Палеев Н.Р., Каевицер И.М., Агафонов В.В. Неинвазивный способ определения объемной скорости церебрального кровотока и ее соотношение с минутным объемом сердца // Кардиология. 1980. - т.20. - №1. - с. 54-57.

84. Персианинов JI.C., Демидов В.Н. Особенности функции системы кровообращения у беременных, рожениц и родильниц // Медицина.-1977.-с.288.

85. Петраевский А.И., Кузнецова Н.А. Два варианта склеральной деформации при миопии: роль гемодинамических факторов // Актуальные вопросы офтальмологии. М. - 2000. - с.204.

86. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Чукарева Н.А. Гестационная гипертензия. Критерии и методы диагностики. Принципы терапии. (Учебное пособие) //Москва 2003.

87. Пушкарь Ю.Т., Болыиев В.М., Кухарчук В.В. Определение сердечного выброса методом тетраполярной реографии и его метрологические возможности // Кардиология. 1977. - т. 17. - №7. - с. 8590.

88. Пьянков В.З. Закономерности и механизмы нарушений регионарной гемодинамики, микроциркуляции и функций глаза при артериальной гипертензии // Дисс. .докт. мед. наук.-1995.-с.283.

89. Рабаданова М.Г. Многомерный анализ факторов риска прогрессирования и прогнозирования осложнений при близорукости // Автореф. . .канд. Мед. Наук. 1992. - с. 21.

90. Радзиховский Б.Л. Близорукость // М: Медгиз. 1963. -с. 181.

91. Раевская А.Г., Соболева Т.А. Опыт применения эпидуральной анестезии в акушерстве // Пленум Росс, ассоц. акуш. и гинек.: «Инфекция в акушерстве, гинекологии, перинатологии.» Саратов.-1999.-С.23-24.

92. Розенблюм М.Е. Оперативное лечение отслоек сетчатки // АМН. — 1952.

93. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Дживелегова Г.Д. и др. Принципы профилактики и лечения ОПГ-гестозов // Акушерство и гинекология,-1992.-№3-7.с.73-76.

94. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов //Акушерство и гинекология.-2000.- №5.-с.З-8.

95. Савицкая Н.Ф., Венецкая М.И., Иодмина Е.Н. Комплексный метод улучшения гемодинамики глаза при миопии // Вестник офтальмологии. -1982.-№3.-с. 44-47.

96. Саксонова Е.О., Захарова Т.Ю., Нестеров С.А., Малашенкова Е.Н. и др. Диспансеризация лиц с повышенным риском возникновения отслойки сетчатки и ее профилактика. // Методические рекомендации. М. - 1987. - с. 10.

97. Саксонова Е.О. Основные направления в изучении проблемы отслойки сетчатки в Институте глазных болезней им. Гельмгольца и их развитие // Актуальные вопросы офтальм. Материал Всероссийской научн. практ. конф.-М.-2000.-с.294-296.

98. Саксонова Е.О., Гурьева Н.В., Панкрушева Т.Г. Родоразрешение при миопии // Материалы международного симпозиума. М. - 2001. - с. 7374.

99. Саксонова Е.О., Малашенкова Е.Н. Миопия // М. 1974. - с. 46.

100. Свирин А.В. Диагностика и патогенетическое лечение прогрессирующей близорукости // Дисс. Канд. Мед. Наук. 1992. - с. 267.

101. Свирин А.В., Лапочкин В.И. Статистическая оценка роли повышенного внутриглазного давления в прогрессировании приобретенной миопии // Вестник офтальмологии. 1990. - №3. - с. 36-38.

102. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству // М. ООО «Медицинское информационное агентство».-1997.-c.424.

103. Сидорова И.С. Поздний гестоз // М. 1996. - с. 223.

104. Соболева И.А. Роль нарушения гемодинамики в патогенезе периферических витреохориоретинальных дистрофий // Автореф. Дисс. .канд. Мед. Наук. Одесса. 1990. - с.23.

105. Стишковская Н.Н. Медикаментозные препараты в профилактике и лечении миопии // Вестник офтальмологии. 1978. - №5. - с. 82-84.

106. Строганов В.В. Важнейшие осложнения беременности и родов // М. 1928.

107. Таррута Е.П. Возможности склеропластики в профилактике витреохориоретинальных дистрофий при миопии // Патология глазного дна. -М.-1991.-с. 97-101.

108. ПО.Таррута Е.П., Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков // Автореф. .дисс. докт. мед. наук. -М. 1993. -40 с.

109. Ш.Таррута Е.П., Кушнаревич Н.Ю. Участие биомеханического и гемодинамического факторов в генезе хориоретинальных дистрофий при миопии // Вестник офтальмологии 1997. - №4. - с. 21 - 23.

110. Тихомиров П.Е. Болезни глаз в связи с беременностью // Архив офтальмологии 1930. Гл. 7 - 8. - с. 1057 - 1072.

111. З.Ткачева Т.П. Родоразрешение беременных с применением окситоцина и длительной перидуральной анестезии // Автореф. дисс. .канд.мед. наук. 1986. - 24 с.*

112. Токоро Т. Роль внутриглазного давления в увеличении длины переднезадней оси глаза // Патогенез, профилактика прогрессирования и осложнений близорукости. Материалы международного симпозиума, М. — 1990.-с. 58-63.

113. Трон Е.Ж. Изменчивость элементов оптического аппарата глаза и ее значение для клиники. -JI. Воен. мор. мед. акад. - 1947. - с. 271.

114. Пб.Урмахер JI.C., Корнюшина Т.А. Влияние напряженной зрительной работы на состояние рефракции и аккомодации // Патогенез, профилактикапрогрессирования и осложнений близорукости. Материалы международного симпозиума, М. 1990. - с. 108.

115. П.Федоров С.Н., Семенов А.Д., Корниловский И.М., Дога А.В., Качалина Г.Ф. Лазерная рефракционная хирургия // Тезисы докладов 7 съезда офтальмологов России.-2000. т.1.-с.221-225.

116. Федоров С.Н., Михайлова Г.Д., Спенсер М.П., Ивашина А.И. Новый способ дуплексного ультразвукового исследования состояния кровоснабжения цилиарного тела // Вестник офтальмологии. 1991. - №2. с. 32-35.

117. Ферфильфайн И.Л. Некоторые анатомо-оптические параметры глаз с близорукостью высокой степени // Офтальмол. журн. 1981. - №9. - с. 403 -404.

118. Храмова Л.С., Мусаев З.М., Лященко Е.А. Состояние центральной и периферической материнской гемодинамики при неосложненном течении беременности и ОПГ-гестозах // Акушерство и гинекология,-1995.-с.6-9.

119. Чернуха Е.А. Родовый блок // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. «Триада X» М. - 1999. - с. 530.

120. Шамшинова A.M., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии // М. 1998. - с. 530.

121. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. // Л.: Медицина.-1987.

122. Шишкина С.Р. Гемодинамика и гидродинамика глаза при физиологической беременности и ОПГ-гестозе // Автореф. Дисс. .канд. мед. наук. Самара.-1996.-c.24.

123. Южаков A.M., Травкин А.Г., Киселева О.А., Мазурова JI.M. Статистический анализ глазной заболеваемости и инвалидности по РСФСР // Вестник офтальмологии.-1991 .-№2.-с.5-7.

124. Abouleish Е. Regional analgesia for labor and vaginal birth // in: McMorland G.H., Marx G.F. Hand book of obstetr. Anesthesia and analgesia. -WFSA. -1992. -P.44-46.

125. Alexander J.M., Lucas M.J., Ramin S.M. et al. The course of labor with and without epidural analgesia // Am. J. Obstet. Gynecol. -1998. -Vol.178. -№3. -P.516-520.

126. Balazs E.A., Denlinger J.L. Aging and human visual function / Eds. R. Sekuller, D. Kline. -NY, 1982. -P. 45.

127. Chaine G., Attali Ph., Gaudric A. et all. Ocular fluorphotometric and angiographic findings in toxemia of pregnancy // Arch. Ophthalm. 1986. - V. 104. №11. - p. 45.

128. Cibis P.A. Vitreoretinal Pathology and Surgery in Retinal Detachment // St. Louis, C.V. Mosby Co., 1965.

129. Coney P. Оперативное акушерство // Акушерство и гинекология. Геотар Медицина. М., - 1997. - с. 315 - 352.

130. Cunningham F.G., Lindheimer M.D. Hypertension in pregnancy // New Engl. J. Med.-1992. -Vol.326. -P.927-932.

131. Curtin B.J. The etiology of myopia // In: Curtin B.J. (ed.): The Myopias: Basic Science and Clinical management. Philadelphia, Harper a. Row, 1985. - P. 113-121.

132. Chestnut D. H., Dailey P.A. Anesthesia for preterm labor and delivery / in: S.M. (eds.). // Anesthesia for Obstetrics. 1992. p. 337 - 365.

133. Douglas R.G., Landesman R., Bounces R.W. Toxemia of pregnancy // Penn. Med. J. 1952, 55, 3, - p. 217 - 224.

134. Drozdowska S., Tuszewska R. Przypadek obustronego odwapstwienia siatkowki w przebiegu cia zu // Klin. Oczna. 1969. - V.39. - №3. - P. 473 - 477.

135. Duke-Elder S. The ocular circulation // Brit. J. Ophthalm. 1962. - V. 10.-P. 513-572.

136. Duke-Elder S. System of ophthalmology // Ophthalmic optics and refraction. St. Louis, 1970. - Vol. 5. - P. 505 - 511.

137. Eason E., Labrecque M., Wells G., Feldman P. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review // Obstet-Gynecol.-2000.v.95. -№3. -P.464.

138. Eisner G. Biomicroscopy of the peripheral fundus: an atlas and textbook. -NY, 1973.-P. 29.

139. Ml.Fastenberg D.M., Fetkenhjur G.L., Choromokos E.M., Stoch D.E. Chorioidal vascular changes in toxemia of pregnancy // Am. J. Ophthalm. 1980. -V. 80. -№3.- P. 362 -368.

140. Fellggenbaum A. Familial detachment of the retinal and the question of interruption of pregnancy because of juvenale idiopatic detachment //Acta mtd. Orient. Tel-Aviv. 1951 - V. 10. - №8 - 9. - P. 195 - 199.

141. Friedberg V. Pathophysiology of hypertension in pregnancy // Gynakologe. -1992. -Vol.25. -№6. -P370-385.

142. Goerliz M. Netzhautablosung und Schwangerchafit // Klin.Mon.bl.f. Augenheilk. -1936. -V.97. -P.22-43.

143. Graefe A. Fall von Wiederanlegung der abgelosten Retinitis albuminurica gravidarium // Arch. Ophthalm. 1855. II, I, - p. 222 - 231.

144. Grausbord R., Kremer I., Ovadia J., Treister G The management of labor in high myopic patients // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1985. - 19 (5). - P. 227.

145. Grosz E. La tension intraocular et la grosses // Ann.D'Oculis. -1937. -P.167-177.

146. Harper A.N., Murnaghan G.A. Endothelium derived relaxing and contracting factors // Br. J. Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 98. - N 3. - P. 453 -459.

147. Hayrech S.S. Hypertensive retinopathy // Ophthalmologica. 1989. - V. 198. - P. 173-196.

148. Hayrech S.S., Servais G.E., Virdi R.S. Macular lesions in malignant arterial hypertension // Ophthalmologics 1989. - V. 198. - P. 230 - 246.

149. Hines Т., Lindheimer M/D., Barron W.M. Effect of autonomic blockade on pressor responses to vasopressin in pregnant rats // Am. J. Obstet. Gynecol. -1994. -V. 171.-N 5. -P. 1296-1302.

150. Hueston W.J., McClaflin R.R., Mansfield C.J., Rudy M. Factors associated with the use of intrapartum epidural analgesia // Obstet.Gyntcol. -1994. -Vol.84. -№4. -P.579-582.

151. Huser M., Miklica J., Doubek R. Delivery management in patients with eye disease // The 16th European Congress of Obstretrics and Gynecology, EAGO/EBCOG. Malmo. Abstract book. June 6 9. - 2001. - P. 10.

152. Jaffe G., Schaz H., Ocular manifestation of preeclampsia // Am. J. Ophthalmol. 1967. - V. 103. - P. 309 - 315.

153. Johnson S., Rosenfeld J.A. The effect of epidural anesthesia on the length of labor// J. Fam. Pract. -1995. -Vol/40. -№3. -P.51-54.

154. Katsulov A., Todorova Ts., Denovska M., Iankov M. Myopia and labor // Akush. Gynekol. Sofia. 1999. - V. 38. - N 3. - P. 51 - 54.

155. Kovavisarach E., Varanuntakul T. Neonatal and maternal complications among pregnant women delivered by vacuum extraction or forceps extraction.

156. Kubicek W.G., Karnegis G.N., Patterson R.P. Development and Evaluation of an impedance cardiac output sietom // Aerospace Med. 1966. - V. 37.-P. 1208.

157. Landesman R. Retinal and conjunctival vascular changes in normal and toxemic pregnancy // Bull/N.Y.Acad. Med.-1955.31,5, p.376-390.

158. Leroux L.J.S., Auclin F., Roman S. E al. Results of photorefractive keratectomy on 63 myopic eyes with six months minimum follow-up // J. Cataract Refract. Surg. 1994. - V. 20. - P. 223 - 228.

159. Lubbe W.F. Treatment of hypertension in pregnancy // J. Cardiovascular Pharmacol.-1990.-V. 16.-N7.-P. 110-113.

160. Lui S., Carpenter R.L., Neal S.M. Epidural anesthesia shortens duration of labor in singleton vertex presentation spontaneous delivery // Asia Oceania J. Obstet.Gynaecol. -1991. -Vol.17. -№3. -P.203-205.

161. Lurie S., Matzkel A. Epidural anesthesia shortens duration of labor in singleton vertex presentation spontaneous delivery // Asia Oceania J. Obstet. Gynaecol. -1991. -Vol.17. -№3. P. 203-205.

162. Mabie W.C., Rastts Т.Е., Sibai B.M. The central hemodinamics of severe preeclampsia // Amer. J Obstet.Gynec. -1989. -Vol.161. -P. 1443-1448.

163. Mazdori F. Experimental rheographische untersuchunge nam // "Elektromedizin". 1961. - Bd. 6. - P. 68 - 70.

164. Morton S.C., Williams M. S., Kecler E.B. et al. Effect of epidural analgesia for labor on the cesarean delivery rate // Obstet. Gynecol.-1994. -Vol.83. -P.1045-1052.

165. Myatt Z. Vaso-active factors in pregnancy // Fetal Maternal. Med. Rev. 1992. -V. 4.-N1.-P. 15-36.

166. Neri A., Grausbord R., Kremer I. Et al. The management of labor in high myopic patients // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.-1985.0vol. 19. -№5/-p/277-279.

167. Newton E. R., Schroeder В. C., ICnape K. G. et al. Epidural analgesia and uterine function // Obstet. Gynecol.-1995. -Vol.85. -P.749-755.

168. Philips C.J., Sheila M. Ocular hypotensive effect of late pregnancy with and without high blood pressure // Brit. J. Ophthalmic. 1985. - V. 69. - P. 117 -119.

169. Prost M. Severe myopia and delivery // Oddzzial-Oczna. 1996. - V. 98.-P. 129.

170. Ramin S.M., Gambling D. R., Lucas M.J. et al. Randomized trial of epidural versus intravenous analgesia during labor // Obstet. Gynecol.-1995. -Vol.86. -P.783-789.

171. Robinson B.E. Factors associated with the prevalence of myopia in 6-year-olds // Ophthalm. Vis. Sci. 1999. - V. 76. -N 5. - P. 226 - 271.

172. Satin A.J. Dystocia and the augmentation of labor. Washington. // American College of Obstetricians and Gynecokogists. -1995. Technical Bulletin No.: 218.

173. Sharif K. Regression of myopia induced by pregnancy after photorefractive keratectomy // J. Refract. Surg. 1997. - V. 13. - p. 445 - 446/

174. Stimpel M. Arterial hypertension // Berlin, NY: de Gruyter. 1996. - P.-56.

175. Stolp W., Kamin W., Liedtke V., Borgmann H. Eye diseases and control of labor. Studies on changes in the eye in labor exemplified by subconjunctival hemorrhage (hyposphagmas) // Geburtshilfe. Frauenheilkd. 1989. - V. 49. - N 4.-P. 357-362.

176. Thorp J. A., Hu D. H., Albin R.M. et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial // Am. J. Obstet. Gynecol.-1993. -Vol.169. -P.851-858.

177. Vaskova M., Skacel K., Talas M. Cevy Bulbarni spojivky za normalniho a patologickeho tenotenstvi // Cs. Ophthalm. 1959. - V/ 2/ - p. 91 - 94.

178. Weed K/H., McGhee C.N.J., Bryce J. The refractive outlook of photorefractive keratectomy (PRK) and photo-astigmatic (PARK) // Ophthalmic Physiol. Optics. 1995. - V. 15. - P. 367 - 369.

179. Weiter I.I., Ernest T. Anatomy of the chorioidal vasculature // Amer. J. Ophthalmol. 1974. - V. 78. - P. 583 - 590.

180. Weiter I.I., Schachar R.A., Ernest T. Control of chorioidal intraocular blood flow: effect of sympathetic tone // Invest. Ophthalm. 1973. - V. 12. - P. 332-334.

181. William W.B. Обезболивание в акушерстве // Акушерство и гинекология. Геотар Медицина. М., 1997.-С.239-244.

182. Wittels В. Does epidural anesthesia affect the course of labor and delivery? // Semin. Perinatol. 1991. - V. 15. - №5. - P. 358 - 367.

183. Wolf E. The anatomy of the eye and orbit. London, 1961. - P. 214.

184. Wybar K.A. A study of the chorioidal circulation of the eye in man // Brit. J. P. Ophthalm. 1954. - V. 13. - p. 146 - 1439.