Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нейро-иммунологические механизмы формирования полиорганной недостаточности у больных в ранний период травматической болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

НЕЙРО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ В РАННИЙ ПЕРИОД ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология-реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ, в Новокузнецком филиале Научно-исследовательского института Общей Реаниматологии РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ,

профессор Ефремов А.В.

доктор медицинских наук,

профессор Верещагин И.П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Зыков А.А.

доктор медицинских наук Грибачева И.А.

доктор медицинских наук,

профессор Шевченко В.П.

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ (г. Томск).

Защита состоится_2004 г. в_час на заседании

Диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ и СР РФ

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Зубахин А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Становление анестезиологии-реаниматологии как самостоятельной специальности позволило добиться ощутимых позитивных результатов в лечении целого ряда критических состояний (Кассиль В.Л.,1986; Неговский В.А. и соавт., 1987; Рябов Г.А., 1994; Семенов В.Н. и соавт., 1994; Мороз В.В. 2000, 2003). Между тем прогресс реаниматологии поставил ряд новых проблем. В частности, снижение летальности в начальной фазе травматического и геморрагического шока затем нивелировалось за счёт увеличения тяжелых инфекционных осложнений и развития полиорганной недостаточности в постшоковый период. Поэтому в итоге, травматические повреждения по-прежнему, занимают первое место в структуре летальности трудоспособного населения (Кулагин В.К., 1978; На-сонкин О.С. и соавт., 1987; Ефремов А.В., 1992; Цибуляк В.Н., 1994). Это во многом обусловлено недостаточностью патогенетических представлений о природе полиорганной недостаточности, нерешенными вопросами ранней диагностики и профилактики ПОН (Золотокрылина Е.С. 1987, 1989, 1995; Цыбин Ю.Н. с соавт. 1993; Богдатьев В.Е.,1988; Шапот Ю.Б.,1993; Jhenkey D.D., 1983; Shoemaker W.C. et all., 1989; Vincent J.L. et all.,1990).

Для прогнозирования вероятного течения критического состояния, оценки его тяжести, необходима информация не только о характере и тяжести повреждения, но и о реактивных способностях организма. То есть - о возможностях реализации им комплекса "типовых" патогенетических реакций: (централизация кровообращения, шунтирование кровотока, изменения в циклах энергообеспечения и т.д.) и обеспечения их эффективности. Известно, что патогенетические реакции организма оптимальны лишь в определенных пределах длительности и выраженности, за которыми они теряют свою адаптивность и приобретают характер патологических. (Селезнев С.А., Ершова И.Н., Шапот Ю.Б.,1988, 1992; Пушкарёв Б.Г., Гвак Г.В.,2004). Известны результаты исследований, согласно

} библиотека 1

I md

цесс выраженность ответных реакций характеризуется вариабельностью (Слепушкин В.Д. с соавт., 1995,1997).

Клинические данные последних лет о ПОН как о полисистемном одновременно развивающемся процессе недостаточно раскрывают механизмы межсистемных взаимодействий, в частности, нейро-иммуннологических (Акмаев И.Г., 1996, 2003; Пшенников М.Г.2000). В сочетании с трудностью параметрической оценки адаптационного процесса в условиях критического состояния на современном этапе не представляется возможным учитывать всё многообразие стрессовых и стресс-лимитирующих реакций, что не позволяет клиницистам четко отслеживать момент перехода адаптивных реакций в патологические.

В этой связи возникает необходимость в интегральной оценке тяжести состояния больного, количественной оценки адаптационного резерва с учетом индивидуальной степени выраженности ответных реакций. Подобная информация о развитии клинической картины декомпенсации позволяет своевременно изменить проводимую терапию. А без решения вопроса о выборе необходимых и эффективных методов лечения не представляется возможным преодоление и такого распространенного недостатка интенсивной терапии ПОН, как полипрагмазия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление патогенетических механизмов нейро-иммунологических адаптивных реакций в формировании ПОН и на этой основе оптимизация анестезиолого-реанимационного обеспечения больных в ранний период травматической болезни.

Для достижения сформулированной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить возможности количественной оценки адаптивных реакций у больных с травматическим шоком методом спектрального анализа кар-диоритмограмм.

2. Обосновать выбор метода анестезиологического пособия у больных с шокогенной травмой в зависимости от типа реагирования на травму.

3. Провести анализ связей между активностью ВНС, биохимическими показателями и типами гемодинамики в ходе лечения больных в раннем периоде травматической болезни.

4. Исследовать динамику иммунологических показателей больных в ранний период травматической болезни и их взаимосвязь с активностью ВНС.

5. Изучить взаимосвязь характера адаптивных регуляторных реакций раннего периода травматической болезни с развитием синдрома полиорганной недостаточности.

6. Разработать метод оценки ранних признаков развития ПОН у больных с шокогенной травмой.

7. Обосновать принципы дифференцированного подхода к интенсивной терапии пострадавших с шокогенной травмой.

Научная новизна. Впервые в работе у больных в ранний период травматической болезни с развившейся полиорганной недостаточностью:

Установлена высокая информативная ценность математического анализа медленных колебаний кардиоритма в качестве мониторируемой функции, что позволяет на основании количественных критериев, объективизировать выбор лечебной тактики.

Научно аргументирована возможность целенаправленного фармакологического воздействия на процессы ауторегуляции в ранние сроки травматической болезни, что позволяет снизить индекс терапевтической агрессии и полипрагмазию.

Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная система количественной оценки адаптационного резерва пострадавших с травматическим шоком, которая может служить интегральным мониторируемым пара-

метром и, одновременно, прогностическим критерием развития осложнений: CMVLF х время (в часах).

Сформулирован основной принцип дифференцированной терапии критических состояний, учитывающий степень выраженности индивидуальных нейро-иммунологических адаптивных реакций.

Определена взаимосвязь между показателями спектральной мощности кардиоритмограмм и клеточной иммуносупрессией, что позволяет профилак-тировать её развитие на ранних стадиях лечения травматической болезни.

Разработан метод оценки ранних признаков формирования ПОН, позволяющий своевременно принять дополнительные меры профилактики и лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Комплексное исследование системных и интегральных гемодинамиче-ских реакций позволило дополнить патогенетические представления о закономерностях течения постшокового критического состояния.

Выявлены дополнительные количественные критерии оценки адаптационного резерва пострадавших в ранние сроки травматической болез-ни(СМ), позволяющие оптимизировать процесс диагностики синдрома ПОН.

Использование ритмокардиографии позволило определить вариант индивидуальных ответных реакций больных на воздействие фармпрепаратов модулирующего действия, что способствует уточнению сроков их применения.

Разработан методологический подход к оценке адаптивных реакций, позволяющий выявлять ПОН на ранних стадиях развития и контролировать качество проводимой интенсивной терапии.

Предложена для практического применения математическая формула, позволяющая ускорить и упростить диагностический процесс у больных в постшоковом периоде.

Применение нового подхода к ранней диагностике ПОН, выбору методов анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии позволило оптимизировать лечебную тактику при одновременном уменьшении индекса терапевтической агрессии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные методы анестезиологического пособия при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком, методика кардиоритмографии используются в работе клинического отдела анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого филиала НИИ общей реаниматологии РАМН, в городских больницах №1; 22; 29 г. Новокузнецка.

Метод оценки тяжести состояния больных и дифференцированной терапии постшоковых состояний внедрены в практику работы отделения реанимации Муниципальной клинической больницы №1 г. Новосибирска, используются в педагогическом процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии Новокузнецкого ГИДУВа и Новосибирской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Формирование полиорганной недостаточности у больных в ранний период травматической болезни происходит на фоне иммуносупрессии, опосредованной дисбалансом вегетативной нервной системы.

2. Использование метода спектрального анализа кардиоритмограмм в процессе лечения больных с шокогенными травмами обеспечивает контроль за эффективностью лечения и позволяет проводить ИТ по опережающему принципу с учётом закономерностей формирования ПОН.

3.Выбор метода анестезиологического пособия у больных с травматическим шоком зависит от сохранности компенсаторных резервов организма, обеспечивающих стабильность системной гемодинамики.

4. Развитие ПОН в постшоковый период обусловлено степенью дезинтеграции адаптивных реакций: стойким превалированием активности симпа-

тического отдела вегетативной нервной системы на фоне прогрессирующей иммуносупрессии.

5. Интенсивную терапию постшоковых состояний следует проводить дифференцированно, в зависимости от степени выраженности ответных реакций, оцениваемых по функциональным показателям сердечно-сосудистой и иммунной систем (при гиперергических состояниях - ограничивающая; при гипоергических - стимулирующая).

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместной конференции межведомственного Научного Совета по проблемам скорой медицинской помощи, Московского городского НИИ скорой помощи им. НБ.Склифосовского и Новокузнецкого ГИДУВа «Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития», (Новокузнецк, 1995 г.); Кемеровском областном обществе анестезиологов и реаниматологов (Новокузнецк, 1995 г.); 9-ом Европейском конгрессе анестезиологов (Иерусалим, 1994г.); Всероссийской конференции «Новое в хирургии и эндоскопии», посвященной 70-летию Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 1997г.); заседании Новосибирского областного общества анестезиологов - реаниматологов (Новосибирск, 2001, 2004 г.г.), совместном заседании Новосибирских обществ хирургов и анестезиологов - реаниматологов (Новосибирск, 2003 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 36 работ, из них 8 в иностранных журналах. Разработаны и внедрены 2 методических рекомендаций для врачей-курсантов. Получено 2 патента РФ.

Объём и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 230 страницах машинописного текста, содержит разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список используемой литературы. Диссертация илюстрирована 17 таблицами и 42 ри-

сунками. Список цитируемой литературы включает 301 источник, в том числе 172 отечественных и 139 зарубежных авторов. Материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором; материалы 3 глава собраны и обработаны совместно с А.Б. Мулловым.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проведены у 292 пострадавших в возрасте от 16 до 74 лет с различными видами политравмы. Клинически состояние больных расценивалось как тяжёлое и крайне тяжёлое, то есть соответствовало 6-8 баллам по шкале Revised Trauma Score (Charton H. et al.,1989). Давность травмы составляла 48± 12 минут. Причинами травм преимущественно служили транспортные катастрофы и аварии на производстве. Основную массу пациентов составили пострадавшие с сочетанной травмой (251 человек), когда диагностировалось повреждение внутренних органов и скелетная травма в пределах одного или более анатомо-функциональных сегментов (по классификации III Российского съезда травматологов и ортопедов, 1994 г.).

Изучение и оценка функционального состояния организма в процессе развития патологических реакций и под воздействием проводимой терапии основывается на анализе интегральных показателей системного уровня; концентрации отдельных клеточных элементов и биохимических субстратов. В дальнейшем был проведен анализ взаимосвязей между полученными параметрами: количество вовлечённых функциональных систем отражало тяжесть состояния, а характер взаимосвязей - степень напряжения адаптивных реакций.

Состояние регуляторной активности нервной системы оценивалось по спектральному анализу медленных колебаний сердечного ритма. Запись кар-диоинтервалов производилась ритмокардиографом «Микрокардиоанализа-тор» (Москва) с компьютерной обработкой по программе комплекса «Доктор - А(5.2)». Оценка колебаний значений R-R интервалов ЭКГ включала 2 величины: частоту встречаемости определённых R-R интервалов и мощность

спектра кардиоритмограммы. Анализ активности регуляторных механизмов влияющих на сердечный ритм проводился по 3 диапазонам спектра кардиоритмограммы: very low frequency (VLF), low frequency (LF), high frequency (HF) (Akselrod S, et al, 1985). Мощность амплитуды колебаний сердечного ритма (или энергетика колебаний) определялась в единицах спектральной плотности мощности (СПМ) - сек/Гц х 100 баллов, для всех участков спектра. При этом, характеристикой энергоизменённого состояния нейро-гуморального звена метаболизма является СПМ, определённая в диапазоне очень низкой частоты колебаний.

Оценку показателей центральной и периферической гемодинамики (АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС, ЦВД, СИ, МОК, ДНЛЖ, ОПСС) на всех четырех этапах оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде проводили по данным грудной тетраполярной реоплетизмограммы, регистрируемой по модернизированной методике Кубичека. Съём и ввод реограм-мы производился при помощи специального реографического преобразователя с цифровым выходом типа РПЦ-01 (реографический преобразователь цифровой - межотрослевого научно- практического центра "Медас"), с улучшенными параметрами для работы по методике Кубичека. Артериальное давление неинвазивным методом и ЧСС определяли монитором "Generra ЗООА" (США).

Концентрацию молочной кислоты определяли кинетическим методом с помощью набора "Monotest lactat vollenzymatich" (Германия) на анализаторе FP-900 (Финляндия). Пировиноградная кислота определялась в плазме по методу Natelson - спектрофотометрическое определение образующихся гидра-зонов на аппарате СФ-26. Лактат-пируватный коэффициент (ЛПК) рассчитывали как отношение концентрации молочной кислоты к концентрации пиро-виноградной (МК/ПВК). Количественное определение концентрации корти-зола в сыворотке определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов «СтероидИФА - кортизол -01» (Москва, ИГКЛС МЗ РФ).

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Количественное определение показателей иммунной системы с оценкой пролиферативной активности Т-клеток и уровня HLA-DR моноцитов определяли на проточном цитофлюориметре(РАС8, Becton Dickinson) с использованием соответствующих моноклональных антител («сорбент», Москва).

Процентное содержание апоптотических клеток определяли методом проточной цитометрии по уровню фрагментированной ДНК, идентифицированной по гиподиплоидному пику с помощью пропидиума иодида. МНК инкубировали в течение 1 часа с флюоресцеин диацетатом (FDA, Sigma, 0,2 мкг/мл), после чего добавляли пропидиум иодид (PI, Sigma, 4 мкг/мл). Живые клетки, за счёт превращения внутриклеточными эстеразами FDA во флюоресцирующий зелёным флюоресцеин, характеризовались как FDA+,PK-Мёртвые клетки, за счёт внутриклеточного проникновения PI, с последующим связыванием с ДНК или РНК и формированием комплекса с красным флюоресцентным окрашиванием, характеризовались как FDA-,PI+. Клетки в состоянии апоптоза, сохраняющие структурность мембраны, но не гидроли-зирующие FDA, обозначались как FDA-,PI-.

Оценку супрессорной и апоптозмодулирующей активностей сыворотки производили на МНК здоровых доноров. Для этого МНК здоровых доноров стандартно выделяли центрифугированием цельной гепаринизированной венозной крови и культивировали в 96-луночных круглодонных планшетах. При культивировании МНК в каждую лунку добавляли 15 мкл (10%) ранее полученной сыворотки больных. Для контроля использовали не инактивиро-ванную донорскую сыворотку, в тех же количествах. Для стимуляции Т-лимфоцитов использовали конкавалин А в концентрации 10 мкг/мл. Апоптоз оценивали по двойной метке ФДА и ПИ, а пролиферативную активность по включению НЗ-тимидина. Индекс супрессорной активности сыворотки (ИСАС) выражали в условных единицах и рассчитывали по формуле ИСАС = ПАо / ПАК, где ПАо - пролиферативная активность донорских МНК при добавлении сыворотки больного и ПАК - пролиферативная активность донор-

ских МНК при добавлении контрольной донорской сыворотки. Индекс апоп-тоз-модулирующей активности сыворотки (ИАМАС) выражался в условных единицах рассчитывался по формуле ИАМАС = Ао / АК, где Ао - процент апоптотических донорских лимфоцитов при добавлении сыворотки больного и АК - процент апоптотических донорских лимфоцитов при добавлении контрольной донорской сыворотки.

Электрофизиологические исследования активности вегетативной нервной системы и параметров гемодинамики проводили на фоне интенсивной терапии: в 1,2,3,5 и 6 сутки с интервалом в 24 часа без нагрузочных и функциональных проб, с трёхкратным повторением записи электросигнала. Погрешность метода тетраполярной реографии увеличивается при снижении Адсист.< 70 мм рт ст, поэтому показатели гемодинамики, регистрируемые данным методом фиксировались при Адсист.> 70 мм рт ст. Забор крови у больных осуществлялся из подключичной вены, параллельно с проведением электрофизиологического исследования больных.

При поступлении пострадавших в отделение реанимации тяжесть состояния оценивалось по шкале APACHE (Knaus W.A.,1991)

Для оценки осложнений постшокового периода: синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и тяжести состояния (ПОН) мы использовали определения в соответствии с предложениями Североамериканской согласительной конференции (1992).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

В группе больных (76 человек), подвергшихся хирургическому лечению на начальном этапе травматической болезни использовались три методики анестезиологического пособия (табл. 1).

У 27 пострадавших гемодинамические проявления травматического шока (гипотония, низкий сердечный индекс) были купированы в течение 60±15 мин и стандартизированы как нормодинамический тип гемодинамики (АДсист. не менее 100 мм рт.ст., СИ не менее 2,2 л/мин*м, ЦВД > 0 см в ст.).

Таблица 1.

Распределение больных по характеру хирургического вмешательства и вариантам анестезиологического пособия__

Объем хирургического вмешательства Количество

1 2 3

Лапаротомия по поводу продолжающегося кровотечения, травмы полых органов брюшной полости 31 27 18

Сосудистое протезирование повреждений бедренной артерии 1 - -

Ампутации, первичная хирургическая обработка обширных ран и открытых переломов, остеосинтез костей опорно-двигательного аппарата 11 8 6

Всего операций 43 35 24

Обозначения здесь и далее: 1 - Атаралгезия с нубаином; 2- ТВА нубаином, диприваном с индукцией в наркоз кетпамином; 3 -Комбинация кетамина с фентанилом.

Для этой категории больных методом анестезиологического обеспечения в ходе оперативного лечения являлась ТВА (атаралгезия) с индукцией кетами-ном.В группе больных с исходным нормокинетическим типом кровообращения (31человек) методом анестезии выбирали атаралгезию с нубаином в качестве анальгетика. В группе больных (18 человек) с явлениями продолжающегося кровотечения и не стабильной гемодинамикой методом выбора служила анестезия кетамином в сочетании с фентанилом.

Установлено, что стабильность показателей центральной гемодинамики в ходе анестезии достигается различными адаптационными механизмами.

В частности, наиболее распространенная методика анестезии с использованием кетамина обеспечивает стабильность показателей артериального давления в ходе наркоза у больных в состоянии шока и кровопотери, достигается за счет активации симпато-адреналовой системы вследствие центрального адреномиметического действия кетамина. Стимуляция кровообращения позволяет профилактировать развитие коллапса на этапе вводного наркоза, однако продолжительная, дополнительная стимуляция симпато-адреналовой системы у пострадавших с травматическим шоком при повторных введениях кетамина приводит к ухудшению микроциркуляции. Это под-

тверждается поэтапным нарастанием ОПСС на 38,7% (Рис. 1) и повышением концентрации МК на 33,2% (Рис. 2) в ходе кетамин-фентаниловой анестезии

Рис. 1 Динамика ОПСС на этапах общей анестезии.

Рис. 2. Концентрация МК в крови на этапах операционного периода. 14

При проведении корреляционного анализа между этими параметрами было выявлено поэтапное возрастание корреляционной зависимости между ОПСС и МК. Исходный коэффициент корреляции - 0,553 (р<0,05). После вводного наркоза и начала операции корреляционная связь между ОПСС и содержанием МК возрастала (коэффициент корреляции - 0,678 (р<0,05)), еще более увеличиваясь в травматичный этап операции (0,764, р<0,05). К окончанию оперативного вмешательства коэффициент корреляции был равен 0,858 (р<0,01). Результаты корреляционного анализа отражают высокую степень зависимости показателей тканевого ацидоза от повышения периферического сосудистого сопротивления в ходе проведения кетамин-фентаниловой анестезии.

Наиболее благоприятное сочетание качеств анестезиологической защиты выявлено в группе больных оперированных в условиях ТВ А с использованием нубаина, дипривана, с индукцией кетамином. Это обусловлено исходно сохраненным адаптационным резервом; менее выраженными проявлениями активности симпато-адреналовой системы на показатели гемодинамики и как следствие на метаболизм (Рис 1).

На этапах операции на фоне ТВА с использованием нубаина, диприва-на с индукцией в наркоз кетамина, регистрировалось уменьшение ОПСС и снижение концентрации лактата (Рис. 2). достоверное снижение ОПСС при атаралгезии с нубаином сопровождалось снижением концентрации МК после индукции в анестезию на 15,1%, в травматичный этап операции на 33,3% (р<0,05), в конце операции - на 43,5% (с 3,45 ± 0,25 до 1,95 ± 0,20 ммоль/л, р<0,01) от исходного уровня.

Полученные данные, позволяют утверждать, что дифференцированный подход к выбору средств для анестезии, должен основываться на использовании фармакологических особенностей анестетиков и зависеть как от тяжести повреждающего фактора, так и от выраженности компенсаторных (адаптивных) механизмов. У компенсированных больных, с выраженным гипердинамическим типом гемодинамики, допустимо использовать препараты с

15

мощным анальгетическим компонентом в сочетании с гипнотиками обладающими вазоплегическим эффектом. У суб- и некомпенсированных больных, с гиподинамическим типом гемодинамики, обязательным компонентом анестезиологического пособия следует считать кетамин, обладающий собственной симпатической активностью, но только на отдельных этапах операции: индукции в наркоз, интраоперационного кровотечения, и т.д. Так как длительная стимуляция САС у такой категории больных приводит к ухудшению микроциркуляции и как следствие - метаболизма, что создаёт условия для развития ПОН.

Стабилизация состояния больных после каждого этапа хирургического лечения оценивалась по клиническим и параклиническим данным.

Показатели центральной гемодинамики (АДср, ЧСС, СИ, ОПСС) отражали характерные признаки адаптационного синдрома и периоды клинической стабилизации состояния (табл. 2). Низкие значения АДср. 7116 (мм рт ст) и СИ 2,35±0,25 (л/м2/мин) после первой операции компенсировались повышенными значениями ЧСС 118±14 (уд/мин) и ОПСС 17931178 (дин*сек*см). После повторной операции были зарегистрированы более стабильные показатели: АДср - 80+5 (мм рт. ст.), ЧСС - 95+8 (уд/мин), СИ 2,8510,20 (л/м2/мин), ОПСС -10951284 (дин*сек*см"5).

Таблица 2.

Изменения клинических и биохимических показателей больных после этапов хирургического лечения___

Параметры 1 сутки 5-и сутки 1-ые сутки

(I опер.) (II опер.)

АДср, мм рт ст 71±6 86±4 80±5

ЧСС, уд. в мин. 118±14 90±7 95±8

СИ, л/ м'/мин 2,35±0,25 3,62±0,18 2,85±0,20

ОПСС, дин*сек*см 1793±178 2058±312 Ю95±284

Гемоглобин, г/л 85±15 108±12 95±15

Гематокрит 26,±4,5 36,±3,5 27,±3,5

Общий белок, г/л 47,3±7,8 59,0±4,1 53±5,2

Мочевина, ммоль/ л 8,1±1,4 9,3±0,7 4,8±1,1

Диурез, мл/сут 12501230 1890±370 1650±250

Режим ИВЛ СМУ спонтанное Спонлерез

11 часов

Качественным критерием адаптационного резерва в период постоперационного восстановления у данной категории больных служила длительность ИВЛ. Общая продолжительность ИВЛ после первого этапа хирургического лечения составила 46± 12 часов, после повторного оперативного вмешательства - 7+4 часа. Более длительный период искусственной вентиляции легких после первой операции обусловлен постшоковым состоянием, выраженной гиповолемией и анемией. Так, после первой операции концентрация эритроцитов составляла 2,5±0,2 млн, гемоглобина - 85± 15 г/л, гематокрит - 26,±4,5. После повторной операции концентрация эритроцитов составляла 2,9±0,2 млн, гемоглобина - 95± 15 г/л, гематокрит - 27,±3,5, при интраоперационной кровопотери 760± 190 мл. Выраженная гипопротеинемия после первой операции 47,3±7,8 г. была субкомпенсирована к 5-тым суткам интенсивной терапии, и после повторной операции не носила угрожающего характера (53±5,2 г.). Ключевым вопросом двухэтапного хирургического лечения является определение сроков готовности больных к повторной операции. С этой целью, кроме общеклинических критериев, у больных перед повторной операцией, была определена спектральная мощность кардиоритмограмм, т.к. по клиническим параметрам группа больных была однородной (не было достоверных отличий). Было выявлено, что у 6 больных величина СМ в диапазоне VLF была в диапазоне 25-50 мсек2/Гц, у 9 больных - в диапазоне 50-75 мсек2/Гц и у 3-х больных - в диапазоне 75-100 мсек2/Гц.

Выявлено, что у больных с максимальными исходными значениями СМ (75-100 мсек2/Гц) в постоперационном периоде был самый короткий срок необходимости в ИВЛ (3 часа). У больных с исходными минимальными значениями СМ (25-50 мсек2/Гц) - срок проведения ИВЛ в постоперационном периоде увеличивался до 11 часов (Рис .3).

В группе больных подвергшихся двухэтапному хирургическому лечению была выявлена четкая закономерность. Более длительный период восстановления после повторного оперативного вмешательства, на фоне одно-

типной интенсивной терапии, потребовался больным с низкими исходными показателями спектральной мощности кардиоритма (СМ менее 50 мсек2/Гц).

Рис. 3. Зависимость длительности проведения ИВ Л в послеоперационном периоде от исходного уровня C M VL F

Поэтому, определение интегрального показателя спектральной мощности кардиоритма позволяет более точно проводить индивидуальную оценку степени компенсированности и готовности больного к повторным операциям.

Исследования в первые сутки посттравматического периода не оперированных больных показали, что у 132 больных (группа А - 48%) регистрировались показатели гипердинамического типа кровообращения; у 95 (группа В - 34,5%) - нормодинамического и у 48 больных (группа С -17,5%) гиподи-намического. С учётом неоднородности ответных реакций гемодинамики больных в постагрессивный период и выявления зависимости между работой ССС и появлением первых признаков ПОН, исследования проводились в каждой группе больных (табл. 3). На фоне проводимой интенсивной терапии, за первые 5 суток, отмечалась стабилизация состояния у 215 больных, а у 60 больных появились признаки ПОН (по классификации SOFA). Ранние клинические проявления синдрома ПОН (на 3 сутки) регистрировались у 18 больных из группы А и у 15 - из группы С, к 5 суткам проведения интенсив-

ной терапии количество больных с ПОН увеличилось до 35 человек в группе А и до 19 в группе С. Количество умерших больных из группы А - 6 человек, из группы С - 9 человек.

Таблица 3.

Показатели гемодинамики не оперированных больных.

Группы больных Период исслед. АД сист. АД диаст. ЧСС МОК СИ ОПСС

А (гипер-) п=132 1 сутки 135±15 85115 115112 7,510,8 4,310,5 889,3173,2

В (нормо-) п=95 120110 7815 9315* 4,910,4* 2,710,2 14701130

С ( гипо-) п=4В 85±10* 45110* 9619 3,410,5* 2,110,3* 26601538*

А (гипер-) п=18 3 сутки ПОН 120±5 125±15 7515 8515 8614 11119' 5,710,8 7,210,6* 3,110,4 3,810,3 12201119 1890164*

В (нормо-) п=127 120±10 7515 79111 5,1М,3 2,710,2 13851112

С (гипо-) п=15 ПОН 115±5 105±5 7515 7015 8613 9817 4,710,6 4,210,2 2,310,4 2,110,3 18241362 27851276*

А (гипер-) п=35 5-6 сутки ПОН И8±7 123±И 7817 8916 8314 10219* 5,2ЮД 6,310,3* 3,6Ю,3 2,810,5 1733149 11901205'

В (нормо-) п=183 12015 7916 8617 4,810,4 2,610,2 1560173

С (гипо-) п=19 5-6 сутки ПОН 12218 10715 7515 6817 8113 97112* 5,310,4 3,910,2* 2,5Ю,3 2,010,1 16471184 20611159

-р< 0,05 по сравнению между группами с различными типами гемодинамики.

В группе А, с исходным гипер-динамическим типом кровообращения, у 114 больных, к 3 суткам стабилизировались показатели АД сист., диаст., ЧСС и приобрели характер термодинамических значений. Достоверно (р<0,05) снизились показатели МОК: с 7,5±0,8 до 4±0,8 (л4яин) на 47%, при этом СИ снизился только на 22% с 4,3±0,5 до 3,4±0,4 (л/мхмин). Преимущественное снижение МОК обусловлено урежением ЧСС со 115±15 до 86±4 (снижение на 26%) и одновременным повышением на 28% ОПСС с 889±73 до 12201119 (динхсекхсм'5).

При этом у части больных (18 человек) этой группы сохранялись отдельные признаки гипердинамического типа кровообращения: (ЧССтах-106 уд/мин, МОКтах-7,2 л/мин). На 5-6 сутки с момента поступления больных в

19

ОРИТ у этих пострадавших (35 человек, 26%) развился синдром ПОН до 4 баллов по шкале SOFA.

В наиболее тяжелой группе больных С (исходная оценка тяжести состояния -14-20 баллов по шкале APACHE) динамика показателей системного кровообращения была следующей. У 17 больных (41%) на фоне проводимой интенсивной терапии удалось компенсировать гемодинамические показатели и к 3 суткам АДсист. и диаст. повысилось на 146 и 166 (%) соответственно, и к 5 суткам составило АДс 122,5±7,5, а АДд. 72,5±7,5 (мм рт ст). по сравнению с исходными данными АДс 80±10 и АДц45±10 (мм рт ст). Одновременно отмечалось снижение ЧСС с 96,3±9,7 до 81±3 уд. в мин. к 5 суткам (недостоверно). Минутный объём кровообращения увеличился на 26% с 3,4±0,5 л/мин в первые сутки до 4,3±0,4 л/мин к 6 суткам нахождения в ОРИТ, а СИ на 9%, с 2,1±0,3 до 2,3±0,2 (л/минхм2). Показатель ОПСС в ходе лечения постепенно снижался: с 2662±538 до 1825±367 к 3 суткам, и до 1655±201 (динхсекхсм-5) к 5 суткам лечения, суммарное снижение составило 38 %. У 25 пострадавших, с исходным гипо-динамическим типом кровообращения, стабилизировать показатели центральной гемодинамики на уровне нормоди-намии за первые 5 суток интенсивной терапии не удалось. Шестеро больных из этой группы умерли на фоне «развернутой картины» ПОН, остальные больные характеризовались как субкомпенсированные, с признаками ПОН до 3 баллов по шкале SOFA. В частности: Адсист. было 107±2 мм рт ст, ЧСС -97±12 уд в мин, а СИ не превышал 1,9±0,1 л/минхм2.

Эти данные достоверно (р<0,05) отличаются от показателей гемодинамики больных которые поступали в ОРИТ также с гиподинамическим типом, но на фоне лечения были стабилизированы: Адсист. 122±7 мм рт ст, ЧСС 81±3 уд в мин, СИ 2,6±0,1 л/минхм2.

Учитывая тот факт, что нервная регуляция кровообращения изменяется раньше, чем выявляются метаболические и гемодинамические нарушения мы изучали волновую структуру сердечного ритма в каждой группе больных.

Это позволило количественно оценить степень влияния высших вегетативных центров на синусовый узел. Для этого использовался такой диагностический критерий, как количество информации, (частотная характеристика) описывающая конфигурацию спектральных пиков кардиоритмограмм, регистрируемый одновременно с гемодинамическими параметрами (таб. 4).

Таблица 4.

Интегральные характеристики кардиоритмограмм больных в ранний период травматической болезни

Группы больных Период исслед. ИН ИВБ CM(VLF)

А (гипер-) 11=132 1 сутки 324±41 308112 7219

В (нормо-) п=95 209±85 273117 4913

С ( гипо-) п=48 113±59* 139118* 2617*

А (гипер-) п=18 3 сутки ПОН 235123 387115* 276158 443167* 8114 1716*

В (нормо-) п=127 125110 195144 59111

С (гипо-) п=15 ПОН 141119 303117* 239151 344128* 3613 1812

А (гипер-) п=35 5-6 сутки ПОН 8317 526127* 89126 524168** 92124 2819*

В (нормо-) п=183 118113 145121 129117

С (гипо-) п=19 5-6 сутки ПОН 12218 436151' 170125 471174* 65113 712"

- р< 0,05 по сравнению между группами с различными типами гемодинамики.

- р< 0,05 по сравнению между больными одной исходной группы, но различающиеся по степени компенсации.

У больных группы А с исходным гипердинамическим типом гемодинамики определялись высокие показатели ИН и ИВБ 324+41 и 308+12 соответственно, что говорит о высокой степени превалирования симпатической иннервации в регуляции синусового узла. В этот же период спектральная мощность в диапазоне VLF составляла 72±9 мсек2/Гц, что можно интерпретировать как достаточно высокий уровень сохранности адаптивных реакций.

У больных группы С с гиподинамическим типом гемодинамики показатель спектральной мощности в диапазоне VLF был значительно ниже и составлял 26±7 мсек2/Гц, что говорит об истощении механизмов регуляции вариабельностью сердечного ритма. При этом ИН и ИВБ был 113159 и 139± 18, что является условной границей активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. В ходе лечения отмечены следующие изменения: у тех больных, у которых к 3-5 суткам появились признаки ПОН, достоверно (р<0,05) был снижен показатель спектральной мощности (VLF) по сравнению с компенсированными больными из этой же группы наблюдения. Так в группе А у больных с появившимися признаками ПОН показатель мощности кардиос-пектра в диапазоне VLF на 3 сутки был 17±6, на 5 сутки - 28±9 (мсек2/Гц), а у остальных больных на 478 % и 328 % выше, соответственно 81+4 и 92±24 (мсек*/Гц).

У больных группы С (исходно - субкомпенсированных) на фоне проводимой терапии, к 3-м суткам у 15 человек появились клинико-лабораторные признаки ПОН. При этом ИН и ИВБ был 303±17 и 344±28 (у.е.), что на 214 и 140 % больше, чем у больных, состояние которых удалось клинически компенсировать, а показатель VLF был достоверно (р<0,05) ниже на 200% и составлял 18±2 (мсек/Гц). К шестым суткам интенсивной терапии у больных с ПОН продолжали увеличиваться значения ИН и ИВБ с одновременным снижением показателей спектральной мощности в диапазоне очень медленных волн (VLF). Индекс напряжения был на 357%, а индекс вегетативного баланса на 276% больше у деком-пенсированных больных; спектральная мощность в диапазоне VLF - ниже почти в 10 раз. Данные показатели, в группе декомпенсированных больных, свидетельствуют о том, что повышение активности симпатического отдела ВНС сочетается со снижением спектральной мощности кардиоритма, т.е. приводит к истощению адаптационных резервов ССС.

Характеристика иммунных нарушений у больных в ранний период травматической болезни.

При рассмотрении закономерностей развития ранней ПОН у больных с тяжелыми травмами особое значение приобретают вопросы формирования иммунной недостаточности. В таблице 5 приводятся данные о структуре иммунного статуса больных в первые сутки пребывания в ОРИТ.

У больнвж в группах А и С, в первые сутки постгравматического периода выявлены начальные признаки иммуносупрессии, которые носили неоднородный (не линейный) характер. В группе А, у больных с исходным гипердинамическим типом гемодинамики, отмечалась относительная, умеренная лимфоцитопения до 18,3±2,7 %, которая компенсировалась общим лейкоцитозом 14,7+2,1 тыс.

Таблица 5.

Характеристика иммуннвк нарушений у больнвж в 1 сутки интенсивной терапии_

Параметры Доноры Группа А Группа С

п=35 п=23, М1т п=18, М±т

Лейкоциты хЮ/л 612 14,712,1 8,612,5'

Лимфоциты % 30±8 18,312,7 15,912,3

НЬА-ОЯ+моноциты % 4412 37,211,9 32,511,6'

Пролиферация имп/мин

Спонтанная 2430±215 16101154 14741142

КонА-индуцированная 5383013090 2745813526 2394013185

Апоптоз %

Лимфоцитов 6,5±0,5 6,312,3 15,513,5*

Нейтрофилов 20±3,3 16,312,5 30,9±8,Г

Активность сыворотки

Условные ед.

Супрессивная 0,95±0,04 0,1210,01 0,8Ю,2*

про-воспалительная 1,610,1 4,610,6* 2,310,5*

апоптоз-модулирующая 1,210,1 2,ЗЮ,2 1,910,3

pU< 0,05, достоверностьразличий показателей между группами больных, pU- непараметрический критерий Вилкоксона - Манна - Уитни.

В группе С, у больным с исходным гиподинамическим типом кровообращения компенсаторное повышение количества лейкоцитов не отмечено (8,6±2,5 тыс.), а количество лимфоцитов не превышало 15,9±2,3 %. Что соответствует значениям абсолютной лимфоцитопении.

Выявлено, что моноцитарно-макрофагальное звено иммунитета в первые сутки постгравматического периода у всех больных снижает свою функ-цианальную активность по сравнению с данными группы здоровых доноров. Отмечено снижение экспрессии ЫЬЛ-БК-молекул на моноцитах периферической крови на 12 % у больных группы А и на 28 % у больных группы С. Более выраженное угнетение пролиферативной активности МНК в первые сутки интенсивной терапии отмечено в группе С, особенно КонА-индуцированной. У исходно субкомпенсированных больных группы С, Ко-нА-индуцированная пролиферация МНК была на 18% ниже чем у больных группы А и более, чем в 2 раза ниже по сравнению с группой здоровых доноров.

Спонтанный апоптоз лимфоцитов и нейтрофилов у больных группы А практически не отличался от показателей апоптоза здоровых доноров. Существенные отличия данных показателей наблюдались у больных группы С. Было зарегистрировано исходное, достоверное ри< 0,05, повышение спонтанного апоптоза лимфоцитов до 15,5±3,5 %, что на 247% превышало значения данного показателя у больных в группе А. Апоптоз нейтрофилов у больных группы С достигал 30,9±8,1%,что на 185% превышало показатели апоп-тоза больных группы А.

Показатели функциональной активности сыворотки больных группы А в первые сутки исследования демонстрируют выраженное повышение (на 287%, ри< 0,05) про-воспалительной активности по сравнению с показателями здоровых доноров и на (200%, ри< 0,05) - по сравнению с больными группы С. Одновременно отмечено и повышение апоптоз-модулирующей активности сыворотки больных группы А до 2,3±0,2 у.е., что на 191% выше по сравнению с донорской сывороткой, и на 121% - по сравнению с показателями группы С (1,9±0,3 у.е.). При этом показатели супрессорной активности сыворотки больных групп А и С были ниже показателей сыворотки здоровых доноров на 83% и 12% (0,12±0,01,0,8±0,2, рУ< 0,05) соответственно.

К 6 суткам посттравматического периода (табл. 6), угнетение моноци-тарно-макрофагального звена иммунитета усилилось во всех группах больных.

Это проявилось в снижении экспрессии НЬЛ-БК-молекул на моноцитах периферической крови и составило 76% в 1 группе и 59% - во 2ой по сравнению с данными здоровых доноров. Процент экспрессирующих моноцитов в 1 группе был 34,2±4,8, а во 2ой - группе 26,5± 1,6. Пролиферативная активность мононуклеаров у больных 1 группы была восстановлена к окончанию первого периода циркасептанного биоритма (на 6 сутки интенсивной терапии) и практически не отличалась от показателей доноров: 23381164 имп/мин. У больных с проявлениями 81И8/ПОН (2 группа) пролиферативная активность МНК была существенно ниже: спонтанная - на 28%, КонА-индуцированная - на 11%, по сравнению с данными больных 1 группы.

Таблица 6.

Характеристика иммунных нарушений у больных к 6-ым суткам интенсивной терапии

Параметры Доноры п=35 Компенсированные больные n=24, М±т Больные с SIRS/ПОН N=14, Mira

Лейкоциты х1 О/л Лимфоциты % НЬА-ОЯ+моноциты % 6±2 3018 44±2 10,8±2,1 16,4±3,5 34,2±4,8 7,610,8 6,312,3' 26,511,6*

Пролиферация имп/мин Спонтанная КонА-индуцированная 2430±215 53830±3090 23381164 4164013520 16901442' 3893013150

Апоптоз % Лимфоцитов Нейтрофилов 6,5±0,5 20±3,3 7,3±1,3 26,312,5 18,113,0* 32,614,1*

Активность сыворотки условные ед. супрессивная про-воспалительная апоптоз-модулирующая 0,95±0,04 1,6±0,1 1,2±0,1 0,7510,03 2,710,2 1,810,2 1,1810,21* 2,310,5 1,910,3

н ее 0,05, достоверностьразличий показателей между группами больных, pU- непараметрический критерий Вилкоксона - Манна - Уитни.

Также, у клинически компенсированных больных 1-ой группы, на 6-ые сутки лечения показатели апоптоза лимфоцитов практически не отличались от подобных значений здоровых доноров и составляли 7,3±1,3 (%), а апоптоз нейтрофилов превышал значения доноров - на 20 % (26,3±2,5). Показатели функциональной активности сыворотки больных этой группы претерпели следующие изменения: супрессивная активность была даже ниже на 18% по сравнению с показателями доноров. Про-воспалительная и апоптоз-модулирующая активность сыворотки была на 42% и 34% выше значений здоровых доноров, а достоверных отличий по данным показателям в сравнении со 2-ой группой не выявлено.

Наиболее выраженно иммуносупрессия проявилась во 2-ой группе больных по показателям апоптоза и функциональной активности сыворотки. Апоптоз лимфоцитов составил 18,1±3,0 (%), что на 59% больше, чем у больных 1-ой группы и на 64% больше данного показателя здоровых доноров. Супрессивная активность сыворотки больных 2-ой группы была 1,18±0,21 (у.е.) и превышала значения на 37% по сравнению с больными 1-ой группы, и на 21% - по сравнению с показателями здоровых доноров. Про-воспалительная активность сыворотки (2,3±0,5) была снижена на 12% по сравнению с больными 1-ой группы, но не достигало значений доноров (1,6±0,1).

Представленный фактический материал демонстрирует наличие иммунных дисфункций той или иной степени у больных с шокогенными травмами. Манифестирующий иммунодефицит является не просто ранним признаком развивающегося синдрома ПОН, а во многом обеспечивают его возникновение и последующее прогрессирование. Не меньшее значение для формирования ПОН преобретает характер иммунодисфункций у больных без исходной структурной иммунодепрессии. Так, в наших исследованиях, у исходно компенсированных больных с гипердинамическим типом гемодинамики, высоким содержанием лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови, высокая про-воспалительная и апоптоз-модулирующая функциональная 26

активность сыворотки привела в 37% случаев к развитию уже структурного иммунодефицита. Такое сочетание выраженной про-воспалительной активности сыворотки с лейкоцитозом и гипердинамическим типом гемодинамики является признаком системной воспалительной реакции (SIRS) и привело к дисбалансу иммунной системы с развитием вторичной иммуносупрессии. Которая проявилась в абсолютной лимфопении; недостаточности антиген-презентирующей функции макрофагов (по активационному маркеру HLA-DR+); увеличению уровня спонтанного апоптоза лимфоцитов и лейкоцитов. Это позволяет сделать вывод, что стойкий лейкоцитоз (более 24 ч), выраженная про-воспалительная активность сыворотки на фоне гипердинамического типа гемодинамики приводит к развитию вторичного иммунодефицита. Перечисленные тяжелые иммунные дисфункции у больных с травматической болезнью реализовались на фоне исчерпанности возможностей адаптации по механизмам стресса, и способствовали формированию ПОН.

Анализируя характер взаимосвязи показателя СМ с параметрами функционирования симпато-адреналовой, сердечно-сосудистой и иммунной системами было установлено, что выраженная активность САС вызывает ответную гипердинамическую реакцию кровообращения и чрезмерную активацию про-воспалительной составляющей иммунологической системы в ранние сроки травматической болезни. Линейная взаимозависимость между этими системами подтверждается высокими числовыми значениями корреляционных коэффициентов и говорит о сохранении механизмов ауторегуляции. Согласованность этих ответных реакций была зарегистрирована только у больных с высокими значениями CM VLF. Но длительно регистрируемое (в период от 1 до 3 суток) сочетание высокой активности симпатического отдела ВНС (по индексу ВБ>150 у.е.), высоких значений МОК (более 6,5 л/мин), уровня кортизола (более 1000 нмоль/л) и про-воспалительной активности плазмы (более 4 у.е.) приводило к декомпенсации больных с формированием ПОН к 6 суткам. Возникновение синдрома ПОН у данной категории «клинически благополучных» больных регистрировалось в 23,2% случаев, и сопро-

вождалось поэтапным снижением мощности кардиоспектра ниже уровня 25 мсек2/Гц. У исходно декомпенсированных больных; с низкими значениями АД, МОК, выраженным системным ацидозом на фоне восполнительно-заместительной терапии если удавалось стабилизировать состояние за период менее 6 часов, в том числе и по показателям СМ, то у такой категории больных удавалось избежать развития синдрома ПОН. Если стабилизация состояния ограничивалась только показателями системной гемодинамики, а числовые значения СМ не превышали уровня 25 мсек2/Гц, то избежать развития ПОН в ранние сроки постравматического периода не удавалось.

Анализ полученных клинических данных позволяет объяснить механизм участия нейро-иммунологических реакций в генезе формирования ПОН у больных на ранних стадиях травматической болезни. Длительно существующая стресс-стимуляция симпатического отдела ВНС вызывает повышение активности как коры надпочечников, так и превалирование системной про-воспалительной иммунной реакции, клинически проявляющееся как SIRS (R. Bone 1989,1992). По системе обратной связи выраженная и длительно сохраняющаяся про-воспалительная реакция иммунной системы вызывает и усиление апоптоза иммуно-компетентных клеток, что является предпосылкой и одновременно, начальными проявлениями иммуносупрессии. Следует подчеркнуть известный факт, что на ранних стадиях травматической болезни у больных с проявлениями SIRS максимальную нагрузку воспалительных БАВ испытывает ткань легкого, особенно в условиях ИВЛ. Системная и постоянная атака про-воспалительных БАВ и активированных иммунных клеток в условиях гипердинамического типа кровообращения вызывает местную (применительно к легким) воспалительную реакцию без участия инфекционного агента, что проявляется дисфункцией органа - респираторным дистресс синдромом, как правило первым звеном в цепи ПОН.

ВЫВОДЫ:

1. Интегральная оценка кардиоритма, выраженная в условных единицах спектральной мощности в диапазоне очень медленных волн объективно отражает состояние функциональных резервов организма в критическом состоянии.

2. В ранний период травматической болезни условным «порогом» перехода адаптивных реакций в патологические является момент снижения интегрального показателя СМ менее 30 мсек2/Гц при значениях НВБ более 150 у.е.

3. Выбор метода анестезиологического пособия у больных с травмой должен определяться степенью сохранности компенсаторных реакций, в частности, функциональных и интегральных гемодинамических показателей.

4. Использование анестетика, обладающего собственной симпатической активностью (кетамина) в качестве базис-наркоза у больных с шоком приводит к стойкому повышению общего периферического сопротивления сосудов и формированию системного лактат-ацидоза.

5. В ранние сроки травматической болезни у больных выявлена закономерность, свидетельствующая о том, что чем выше значения спектральной мощности медленных волн кардиоритма, тем в меньшей степени проявляется феномен апоптоза лимфоцитов.

6. Установлено, что у компенсированных больных с гипердинамическим типом гемодинамики, высоким содержанием лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови, сочетание высокой провоспалительной и апоптоз-модулирующей функциональной активности сыворотки с высокими значениями ИВБ, развитие структурного иммунодефицита происходит в 37% случаев.

7. Длительно регистрируемое (в период от 1 до 3 суток) сочетание высокой активности симпатического отдела ВНС (по индексу ВБ>150 у.е.), высоких значений МОК (более 6,5 л/мин), уровня кортизола (более 1000 нмоль/л) и провоспалительной активности плазмы (более 4 у.е.) способствует

декомпенсации больнык, с формированием к 6 суткам лечения ПОН в 23,2% случаев.

8. Предложенная концепция о дифференцированном подходе к выбору варианта ИТ у больных с травмой является основой для разработки более эффективный способов лечения больнык с критическими состояниями организма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективизации тяжести состояния больнык с шокогенны-ми травмами, следует учитывать интегральную оценку степени выраженности ответный адаптивныи реакций организма. Альтернативным методом оценки адаптационного резерва больного является спектральный анализ его кардиоритмограммы.

2. Вариантом выбора анестезиологического пособия у больных с шоко-генными травмами следует считать метод атаралгезии с использованием ке-тамина на этапе индукции в дозе 1,5-1,7 мг/кг; реланиума 0,15 мг/кг*час, ну-баина- 0,8-1,2 мг/кг*час.

3. Уточняющим фактором выбора сроков проведения второго, реконструктивного этапа хирургического лечения у больных со скелетной травмой, кроме клинического состояния, является повышение показателя СМУЬБ более 30 мсек/Гц.

4. Для оптимизации выбора лечебной тактики следует анализировать исходные данные и динамику показателей ИВБ и СМУЬБ.

Снижение показателя ИВБ с одновременным повышением СМ в первые 3 суток проводимой ИТ соответствует благоприятному течению лечебного процесса.

5. В качестве группы риска развития ранней ПОН следует рассматривать больных со скелетной травмой, у которых длительно регистрируется (от 1 до 3 суток) сочетание высокой активности симпатического отдела ВНС (по

индексу ВБ более 150 у.е.), провоспалительной активности плазмы (более 4 у.е.) и прогрессивное снижение показателя CMVLF.

6. Антиноцицептивная терапия у больных, находящихся в критическом состоянии, должна проводиться в сроки определяемые не календарными сутками, а по соотношению числовых значений ИВБ и CMVLF.:

- ограничивающая терапия (центральные аналгетики, проводниковые методы анестезии, седативные препараты и ингибиторы протеаз) следует использовать при значениях ИВБ превышающих 150 у.е.;

- переход к стимулирующей терапии (иммуно-, метаболической) следует проводить после снижения ИВБ менее 150 у.е. и повышения уровня CMVLF. более 30 мсек2/Гц.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гулик В.Ф., Белогорохов СА, Васильев СВ. Антиноцицептивные эффекты эндолимфотического пути введения даларгина //Материалы Всесоюзного симпозиума «Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии» - Москва, 1991.- С.23.

2. Васильев СВ., Слепушкин В.Д., Вялова В.Н. Выбор метода анестезиологического пособия в экстренной абдоминальной хирургии у больных с ИБС // Материалы II съезда анест.-реаниматологов Белоруси, Минск, 1992. -С.31.

3. Васильев СВ., Моисеев Л.В., Слепушкин В.Д. Первый опыт фарма-кокоррекции центральной гемодинамики у больных с шоком // Материалы, региональной конференции «Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф». - Новокузнецк, 1993. - С.35.

4. Васильев СВ. Аспекты анестезиологического обеспечения медицины катастроф // В кн. «Организационные и лечебные аспекты медицины катастроф». Материалы региональной конференции - Новокузнецк, 1993. -С27, доклад).

5. Слепушкин В.Д., Гулик В.Ф., Шестера А.Н., Васильев СВ. Клинико-фармакологическая оценка антиноцицепции в анестезиологии-реаниматологии // Материалы 1ой Всероссийской конф. по боли. - Москва, 1993.-С.49.

6. Слепушкин В.Д., Моисеев К.В., Будаев А.В., Васильев СВ. Фармакологическая коррекция нарушений кровообращения при шоке и оживлении в клинике и эксперименте // В кн. «Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии». Материалы Международного симпозиума - Москва, 1994. - С. 180-181.

7. Slepushkin V.D., Vasilyev S.V. Correction of stress reaction during anaesthesia // Abstracts of 9th European Congress of Anaesthesiology. - Jerusalem, Israel. - 2-7 oct, 1994. - P.222 (стендовый доклад).

8. Vasilyev S.V The effects of synthetic analogs of leu-encefalin on ACTG and cortisol plasma levels in surgical patients // Abstracts of 7th World Congress "Endocrine response to stress and perioperative pain management" - Cadiz, Spain. - .18-20,1995. -P.150, (стендовый доклад).

9. Slepushkin V.D., Vasilyev S.V., Mehailova N.N. Effect of glucagons on hemodynamics and metabolism in hypovolemic shock // Intensive Care Medicine. 1995. -vol.21. -№2. - P.148-152.

10. Slepushkin V.D., Vasilyev S.V., Mullov A.B. Complex administration of propofol and kalipsol in urgent anaesthesiology // Abstracts of 9th Asean Congress ofAnaesthesiology.-Singapore. 12-15 sept., 1995.-P.148.

11. Михайлова Н.Н., Слепушкин В.Д., Скоб Н.В., Васильев СВ. Лекар-ства-органопротекторы в терапии гиповолемического шока //Материалы 11-ого Российского конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 1995. - С.43.

12. Слепушкин В.Д., Михайлова Н.Н., Душина Е.И.,Васильев СВ. Применение простатилена при лечении травматического шока и острой задержки мочи // Медицина катастроф. -1995. - №3-4.- С101-106.

12. Slepushkin V.D., Skob N.V., Shestera A.N., Vasilyev S.V., Mehailova N.N. Afferent methods treatment patient with sepsis in immunoreabilitation complex // Inter. J. Immunoreabiltation. - 1995. - №1. - P.67-69.

13. Васильев СВ., Моисеев К.В., Муллов А.Б. Мониторинг сатурации кислорода у больных с травматическим шоком //В кн. «Патофизиологические аспекты анестезиологии-реаниматологии». Материалы региональной конференции - Новокузнецк, 1995.-С.36.

14. Слепушкин В.Д., Васильев СВ., Муллов А.Б. Сравнение методов анестезиологического пособия у больных с шоком // Сборник статей изд. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. - Москва, 1995. - Т.95.-С.161-162, доклад.

15. Slepushkin V.D., Vasilyev S.V. A comparison of metods of indaction anaeshesia with propofol in skeletal trauma patients // Abstracts of 11th World Congress of Anesthesiology. - Sydney, Australian. -04 -1996. - P. 1102 (стендовый доклад).

16. Фомкин О.Г., Васильев СВ., Муллов А.Б., Леушин СТ. ТВА ди-приваном у больных с шоком // Материалы регион, конференции «Проблемы организации обеспечения при землетрясениях». - Хабаровск, 1995. - С 139140.

17. Галеев И.К., Слепушкин В.Д., Васильев СВ. Ликвидация медицинских последствий аварий на шахте «Распадская» // ж. Кузбассмедкатинформ. -1996.-№3.-С74-76.

18. Слепушкин В.Д., Васильев СВ., Муллов А.Б., Херингсон Л.Г. Принципы дифференцированной терапии травматического шока //Материалы V Всероссийского съезда анест.-реаниматологов. - Москва, 1996.-С. 83.

19. Слепушкин В.Д., Васильев СВ., Фомкин О.Г., Михайлова Н.Н. Принципы дифференцированной метаболической терапии экстремальных состояний // Сборн. статей Российского конгресса по патофизиологии. Москва, 1996.-С. 307-308.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПекрбууг ОЭ МО мг

20. Васильев С.В. Дифференцированная терапия травматического шока // Материалы конференции «Передовые рубежи анест. и интенсивной терапии в медицине катастроф». - Новокузнецк, 1996. - с.11.

21. Слепушкин В.Д., Васильев СВ., Фомкин О.Г., Шестера А.Н. Синдром перегревания большого числа людей в ограниченном пространстве //Материалы конференции «Передовые рубежи анест. и интенсивной терапии в медицине катастроф». - Новокузнецк, 1996. - с. 102.

22. Васильев СВ. Основные направления в изучении шокогенной травмы // Сборник науч. трудов «Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири». - Новокузнецк, 1996. - С90-92,( доклад).

23. Фомкин О.Г., Воеводин СВ., Проничев Е.Ю., Васильев СВ. Перспективы применения неотона у больных с травматическим шоком // Сборник науч. трудов «Внедрение новейших технологий в здравоохранение Сибири». - Новокузнецк, 1996. - с.118-120.

24. Проничев Е.Ю., Фомкин О.Г., Васильев СВ. Бриетал, как компа-нент общего обезболивания, его влияние на некоторые гомеостатические параметры в наркозе // Сборник науч. трудов «Внедрение новейших технологий * в здравоохранение Сибири». - Новокузнецк, 1996. - с.109-110.

25. Васильев СВ., Слепушкин В.Д., Муллов А.Б. Использование ди-привана в анестезиологии и интенсивной терапии // Методические рекомендации для врачей-курсантов. - Новокузнецк. - ГИДУВ, 1996.

26. Васильев СВ., Слепушкин В.Д., Проничев Е.Ю. Бриетал, как средство для внутривенного наркоза // // Методические рекомендации для врачей-курсантов. - Новокузнецк. - ГИДУВ, 1996.

27. Чиченин М.Г., Борисёнок И.И., Фомкин О.Г., Васильев СВ. Опыт этапного лечения больного с тяжелой ЧМТ //ж. Кузбассмедкатинформ

1997.-№3.-С10-12.

28. Fomkin O.G., Slepushkin V.D., Vasilyev S.V. Principles of evacuation of shock patients in Siberia regeon II h Prehospital and Disaster Medicine. 1997— vol.36. -P.107-108.

29. Skob N.V., Slepushkin V.D., Heringson L.G., Vasilyev S.V. Treatment (reabilitation) patients with shock // Inter. J. Immunoreabiltation. - 1997. - №4. -P.480-483.

30. Слепушкин В.Д., Григорьев Е.В., Васильев СВ. Комплексный мониторинг системной гемодинамики с использованием ритмокардиографии у больных с травматическим шоком // Материалы межрегион, конф. «Актуальные вопросы анест.-реан. и интенсивной терапии». - Уфа, 1997. - С. 12-14.

31. Слепушкин В.Д., Васильев СВ. Оптимизация метаболизма у больных в критических состояниях // Вестник Росс. Академии мед. наук. -1997. -№ 10.-С59-61.

32. Васильев СВ., Золотарёв А.В., Краюшкин С А. Взаимосвязь показателей ВЧД и режимов ИВЛ у больных с внутричерепными гематомами //Материалы региональной конференции. «Современные технологии в анест.-реаниматологии». Новосибирск, 1999. - С.51.

33. Золотарёв А.В., Васильев СВ. Применение управляемой гемоди-люции в терапии ARDS у больных с абдоминальным сепсисом // Материалы региональной конференции «Современные технологии в анест.-реаниматологии». НовосибирскД999. - С.57.

34. Слепушкин В.Д., Васильев СВ. Влияние даларгина на эндокринный статус, метаболизм и гемодинамику в процессе обезболивания // Актуальные вопросы интенсивной терапии. -1999. - №4. - С.13-16.

35. Васильев СВ., Кохно В.Н.,Золотарёв А.В. Дифференцированная терапия гнойно-септических осложнений у хирургических больных после критических состояний //Материалы научной сессии к 65летию НГМА. - Но-восибирск,2000. - С. 83.

36. Васильев СВ. Алгоритмы дифференцированной терапии критических состояний //Материалы научной сессии к 70летию МКБ №1. - Новоси-бирск,2000. - С 74-75, (доклад).

Изобретения и патенты

1. Способ общей анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком. Патент РФ №2104053. Зарегистрирован 26.05.1996. (соавт.: Муллов А.Б., Слепушкин В.Д., Фомкин О.Г.)

2. Способ интенсивной терапии у больных с травматическим шоком. Патент РФ №212415. Зарегистрирован 27.11.1998. (соавт.: Муллов А.Б., Слепушкин В.Д.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АДд - диастолическое артериальное давление;

АДс - систолическое артериальное давление;

ВНС - вегетативная нервная система;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ДНЛЖ - давление наполнения левого желудочка;

ИВБ - индекс вегетативного баланса;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ИН - индекс напряжения;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;

МК - молочная кислота (лактат);

МНК - мононуклеарные клетки;

МОК - минутный объём кровообращения;

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов;

ПВК - пировиноградная кислота;

ПОН - полиорганная недостаточность;

Про-ВАС - про-воспалительная активность плазмы;

САС - симпатоадреналовая система;

СИ - сердечный индекс;

СМ - спектральная мощность;

CM V L F - спектральная мощность в диапазоне VLF;

СРБ - С-реактивный белок;

УО - ударный объём;

ЦВД - центральное венозное давление;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЭКГ - электрокардиография;

DR - (d-related) D- связанный локус HLA;

HF - высокая частота (диапазон);

HLA-DR - (Human Leucocyte Antigen) лейкоцитарный человеческий антиген;

LF - низкая частота (диапазон);

SIRS - системный про-воспалительный ответ;

VLF - очень низкая частота (диапазон).

Соискатель: Васильев СВ.

^25848

Заказ №574 формат 60x90/16 печ.л.2,5 мираж 100 гарнитура "Times New Roman"