Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гемодинамическое обоснование бедренно-подколенно-дистальных реваскуляризирующих операций при многоуровневых атеросклеротических поражениях с использованием петлевой тромбэндартерэктомии

На правах рукописи

ЕЛИСЕЕВ Андрей Александрович

ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-ДИСТАЛЬНЫХ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МНОГОУРОВНЕВЫХ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕТЛЕВОЙ ТРОМБЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00344 7Б34

О 2 ОКТ 2008

Саратов -2008

003447534

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач России,

доктор медицинских наук, профессор, Шапкин Юрий Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор, Сокуренко Герман Юрьевич.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

на заседании диссертационного совета Д.208 094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

<2>У

Защита состоится «22» октября 2008 г. в_

часов

Автореферат разослан «_»

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Больные с многоуровневыми поражениями артерий нижних конечностей представляют собой наиболее тяжелый контингент пациентов с обли-терирующими заболеваниями артериальной системы (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997). Многоуровневые поражения выявляются в 52,6 % случаев у больных с перемежающейся хромотой и у всех пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК).

Нередко при критической ишемии нижних конечностей применяются комбинированные методы реваскуляризации с использованием протяжённых эндартерэктомий, эндоваскулярных процедур и ре-васкуляризирующих остеотрепанаций (Буров Ю А. с соавт., 2000; Фролов К.Б. с соавт., 2000).

Одной из наиболее физиологичных операций в арсенале сосудистых хирургов является петлевая тромбэндартерэктомия (ПТЭАЭ) (Galand R.B. et al., 2000; Heijmen R.H. et a]., 2001; Ho G.H. et al., 2000).

Гемодинамическое обоснование комбинированных реваскуляризи-рующих операций с применением петлевой тромбэндартерэктомии позволит подойти к этой проблеме на качественно новом уровне и даст возможность расширить показания к хирургическому лечению пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Цель работы

Гемодинамическое обоснование выполнения комбинированных рева-скуляризирующих операций при многоуровневых атеросклеротических поражениях артерий в бедренно-подколенном сегменте с использованием петлевой тромбэндартерэктомии.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности коллатерального кровообращения бедрен-но-подколенного артериального сегмента для обоснования использования в комбинированных реваскуляризирующих операциях петлевой тромбэндар-терэктомии.

2. Провести гистоморфологическую оценку атеросклеротических субстратов и дезоблитерированных артерий для прогнозирования возможности выполнения петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном артериальном сегменте.

3. Разработать и внедрить в практику оптимальные методы петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном артериальном сегменте.

4. Провести оценку результатов комбинированных реваскуляризаций нижних конечностей с использованием петлевой тромбэндартерэктомии у больных с многоуровневыми поражениями в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки.

5. На основании изучения изменений системы гемостаза определить рациональную терапию в раннем послеоперационном периоде у пациентов после петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте.

Научная новизна

1. В результате проведённых анатомо-морфологических исследований изучены особенности коллатеральных путей компенсации при протяженных окклюзиях в бедренно-подколенном артериальном сегменте, что позволяет прогнозировать положительные исходы при реваскуляризациях конечности.

2. На основании клинико-ультразвуковых параллелей впервые произведён расчёт пропускной способности коллатерального русла на различных уровнях в бедренно-подколенном артериальном сегменте.

3. Впервые разработана методика ретроградной закрытой петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном артериальном сегменте с исполь-

зованием инструментов с функциональной частью, позволяющей пересекать атеросклеротический субстрат вне зоны визуального контроля («петля-ножницы»).

4. Определены механизмы нарушений системы гемостаза в до- и послеоперационном периодах у больных, перенесших петлевую тромбэндартерэк-томию, и на основании полученных данных разработан алгоритм коррекции гемореологических нарушений.

Практическая значимость

1. В процессе работы доказано, что расширить показания к хирургическому лечению больных с критической ишемией нижних конечностей до 63,2 % случаев позволяет использование комбинации петлевой тромбэндартерэкто-мии с реконструктивными операциями.

2. Отработан патогенетический хирургический подход в лечении больных с многоуровневыми поражениями путем интеграции петлевой тромбэндарте-рэктомии с реконструктивными операциями за счет максимального восстановления пропускной способности периферического сосудистого русла, сопоставимой с непораженными артериями.

3. На основании данных ультразвуковой допплеровской флоуметрии, полученных в процессе мониторирования кровотока в дезоблитерированных артериях, разработаны интраоперационные критерии прогнозирования реваску-ляризации нижних конечностей с применением петлевой тромбэндартерэкто-мии при многоуровневых поражениях сосудов.

4. В результате гистоморфологического исследования установлены два варианта проведения инструмента для петлевой тромбэндартерэктомии между стенкой сосуда и атеросклеротической бляшкой (субадвентициально, трансме-дианно), подтверждающих адекватность дезоблитерации в оперированной артерии.

5. Уточнены вопросы комплексного лечения этой категории больных в дои послеоперационных периодах, направленного на коррекцию нарушений в системе гемостаза и купирование асептического воспаления.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения и рекомендации диссетационного исследования используются в практической работе клиники госпитальной хирургии СГМУ; отделения хирургии сосудов МУЗ «1-я ГКБ»; клиники хирургии Саратовского военно-медицинского института.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии и анатомии человека СГМУ.

Материалы работы нашли отражение в методических рекомендациях «Применение петлевой тромбэндартерэктомии в хирургическом лечении многоуровневых атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей» (Саратов, 2008), предназначенных для интернов, клинических ординаторов, врачей-хирургов, слушателей кафедры ФПК и ППС.

Апробация результатов работы

Основные положения и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на 1391-м заседании научного хирургического общества им. С.И. Спассокукоцкого (Саратов, 2004); XVI Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2005); П Поволжской межобластной конференции «Минимально инвазивная хирургия на современном этапе» (Саратов, 2006); научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (Саратов, 2007); VII межрегиональной конференции по сосудистой хирургии (Иркутск, 2008); на расширенных заседаниях хирургических кафедр СГМУ (Саратов, 2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Петлевая тромбэндартерэктомия является эффективным способом рева-скуляризации при многоуровневых атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей, которая может использоваться как самостоятельная операция, так и в комбинации с реконструктивными операциями на артериях нижних конечностей.

2. Выполнение петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте создает более выгодные макрогемодинамические предпосылки восстановления кровообращения в конечности за счет включения коллатерального русла по сравнению с операциями шунтирования и протезирования.

3. При гистоморфологическом исследовании кальцинаты артерий выявляются у большинства (57,5 % - 61,3 %) пациентов, что не является препятствием для проведения петлевой тромбэндартерэктомии. Необходимость в конверсии и выполнении реконструктивной операции возникает лишь при протяженности кальциноза более 5 см (в среднем 12,4 ± 4,9 см).

4. Результаты реваскуляризаций с использованием петлевой тромбэндартерэктомии превосходят результаты шунтирующих операций при адекватной фармакологической коррекции гемореологических и метаболических нарушений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах на 17,0 -17,6 %.

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 5 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 80 рисунками и 24 таблицами, состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 241 литературный источник, в том числе 143 отечественных и 98 зарубежных. Указатель литературы составляет 26 страниц.

Автор выражает глубокую благодарность заведующему отделения хирургии сосудов, д.м.н. Ю.А. Бурову, коллективу отделения хирургии сосудов и патологоанатомического отделения МУЗ «1-я ГКБ» за помощь в проведении работы в рамках задач диссертационного исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных

В работе использованы данные обследования пациентов с КИНК, находившихся на лечении в клинике госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета в течение 1985 - 2008 гг.

Критерием включения в исследование являлось наличие протяженной окклюзии в бедренно-подколенном артериальном сегменте, в ряде случаев сочетающееся с окклюзиями подвздошных и/или берцовых артерий.

Все пациенты были разделены на три группы. Основную группу составили 80 пациентов, которым выполнялась реваскуляризация конечности с использованием протяженной петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте в 2003 - 2007 гг. В группу сравнения вошли 80 пациентов, которым были выполнены бедренно-подколенные реконструкции. Основная группа и группа сравнения были достаточно однородны; при этом отсутствовали достоверные различия (р < 0,05) по возрасту, полу, длительности и частоте сопутствующих заболеваний.

Отдельную группу составили 87 пациентов, которым на основании результатов операций с восстановлением кровотока по ГАБ проводилось моделирование коллатерального русла в бедренно-подколенном артериальном сегменте.

Методы оценки гемодинамики конечностей

В исследованиях кровотока по артериям использовались ультразвуковые допплерографы "Уц^тесГ тип ББ-ЮО фирмы "МесЬш", (Швеция) и "АШКЮПЧ - РС" фирмы "Биосс" (Россия).

Инграоперационное ультразвуковое мониторирование кровотока в артериях нижних конечностей проводилось у 160 пациентов. Объёмный кровоток по ремоделированным артериям и шунтам оценивали с помощью аппарата "НТ 107" фирмы "Transonic Systems Inc." (США).

Исследование функционально-анатомических особенностей коллатерального русла бедренно-подколенного артериального сегмента при: 1) анализе результатов реваскуляризаций конечностей через систему ГАБ; 2) анализе ангиограмм (45 интраоперационных ангиографий на 2 уровнях); 3) изучении ампутационного и кадаверного материалов.

Аорто-артериография проводилась с использованием аппарата "Hiradur" (Чехия) с электронно-оптическим усилителем "Delcolix" (Германия) и серио-графом фирмы "Elena" (Швеция).

На ампутационном материале в 20 исследованиях проводилась препаровка магистральных сосудов.

При исследовании показателей реологических нарушений текучести крови определяли: 1) гематокрит центрифужным методом в капилляре; 2) вязкость крови в капиллярном вискозиметре. При исследовании показателей системы гемостаза определяли: 1) агрегационные свойства тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде (до 30 суток) на лазерном анализаторе агрегации "М - 230-2" фирмы "Biola" (Россия) по методике О'Борна (G.V.R. Born, 1962); 2) плазменное звена гемокоагуляции и активность естественных антикоагулянтов (протеин С, S) на аппарате "Thrombostat - 2", фирмы "Behnk Electronic" (Германия).

Оценивали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ГГГИ), протромбиновое время (ПТВ).

Гистологические исследования удаленных атеросклеротических субстратов были выполнены у 70 пациентов с определением глубины уровня среза в артериальной стенке. Для микроскопической оценки исследуемого материала использовался тринокулярный микроскоп "MICROS MS - 300АТ" (Австрия).

Методы лечения больных с многоуровневыми поражениями с применением петлевой тромбэндартерэктомии

В данном исследовании петлевая тромбэндартерэктомия в бедренно-подколенном сегменте у пациентов основной группы выполнялась по полузакрытой и закрытой методикам. При «полузакрытой ПТЭАЭ» артерия выделялась проксимальнее и дистальнее окклюзии и между двумя артериото-миями, инструментом для петлевой тромбэндартерэктомии удалялся атеро-склеротический субстрат вместе с тромботическими массами. Для полузакрытой ПТЭАЭ использовались инструменты Vollmar Ring® фирмы «Aes-culap» (Германия) (рис.1, а). При «закрытой ПТЭАЭ» артерия выделялась дистальнее или проксимальнее окклюзии, и из одной артериотомии петлей удалялся атеросклеротический субстрат вместе с тромботическими массами. Для выполнения закрытой ПТЭАЭ использовались инструменты MollRing Cutter® фирмы «Vascular Architects Inc.» (США) (рис. 1,6). Функциональная часть инструмента представляет собой «петлю-ножницы»: два плотно предлежащих овальных кольца, между внутренними краями которых при смещении разрезается атеросклеротический субстрат.

В исследуемой группе у 28 (35,0 %) пациентов протяженные поражения в бедренно-подколенном сегменте сочетались с окклюзиями подвздошных артерий. Этим больным были выполнены одномоментные протяженные де-зоблитерации подвздошных, бедренных и подколенных артерий.

Технические сложности при проведении петли в подвздошно-бедренном сегменте были отмечены у 2 (2,5 %) пациентов, в бедренно-подколенном у - 10 (12,5 %), подколенно-берцовом сегменте - у 5 (6,3 %) пациентов. В этих наблюдениях были выполнены комбинированные рева-скуляризации конечностей, в которых ПТЭАЭ сочеталась с реконструкциями с использованием в 9 (11,3 %) наблюдениях аутовенозных и в 8 (10,0 %) наблюдениях синтетических шунтов.

В ходе операции у 3 (3,8 %) пациентов после адекватно выполненной ПТЭАЭ из бедренной и подколенной артерии в связи с тотальной облитерацией берцовых артерий был выполнен II этап операции - артериализация большой подкожной вены на голени и стопе с формированием анастомоза с подколенной артерией выше коленного сустава в 1 (1,3 %) наблюдении и подколенно-берцовые шунтирования в 2 (5,0 %) наблюдениях.

Для проведения сравнительного анализа ретроспективно исследованы инфраингвинальные реконструктивные операции при КИНК (группа сравнения). Коррекция инфраингвинальных окклюзий путем реконструктивных операций на одном артериальном сегменте была выполнена у 80 пациентов.

В ближайшем послеоперационном периоде были обследованы все пациенты основной группы, в отдаленном периоде (в среднем 3,3 ± 0,31 года) - 73 (91,3 %) пациента основной группы и 71 (88,8 %) пациент группы сравнения.

Полученные в процессе исследований данные статистически обработаны с использованием компьютерной программы "GraphPAD InStat", 2003, Version 3.06 с вычислением параметрических (по критерию Стьюдента) и непараметрических (Wilcoxan test u Mann-Whitney test) критериев достоверности различия значений признаков в сравниваемых совокупностях и их корреляционной зависимости (Маймулов В.Г. с соавт., 1996).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка макрогемодинамики

Было выявлено, что окклюзии в бляшках носили сегментарный характер и лишь в 6 (7,5 %) наблюдениях были выявлены тотальные облитерации в сегментах бедренной и подколенной артерий.

В сегменте подвздошной артерии преобладали (82,5 %) протяженные поражения (более 10 см). В сегменте бедренной артерии частота встречаемости протяженных и непротяженных (менее 10 см) атеросклеротических субстратов (52,1% и 47,9 % соответственно) была схожей. В сегменте подколенной артерии преобладали (57,4 %) локальные поражения. При выполнении ПТЭАЭ в 63 (78,8 %) наблюдениях основной группы удалось получить единый атеросклеротический субстрат из просвета подвздошной, бедренной и подколенной артерий, протяженность которого составила от 12 до 56 см (в среднем 31,3 ± 10,6 см).

Гистологически было установлено 2 варианта проведения петли между атеросклеротическим субстратом и неизмененной стенкой артерии при выполнении ПТЭАЭ:

1) субадвентициально с сохранением в срезе артерии адвентиции и элементов наружной эластической мембраны - в 69 (84,3 %) наблюдениях (рис. 2, а);

2) трансмедианно с сохранением кроме адвентиции и наружной эластической мембраны элементов среднего слоя (гладкомышечных клеток) -в 11 (15,7 %) наблюдениях (рис.2, б).

«I г * I.

}|Н|||<!||ин((«1 |»||||1Н Ш»М№

6 1 « |цф|*||и||1,1'|(н({н|!

I

|.1|н!

.,: "" I

V . ■

Ш 1.« > л»\ VI г т т.

Ё?*"1 V 'д ■ ' «■ • • ШЩг

ЯйВЙ %

к* ■.'•>„ ■

* ■ щЖН

* р. 1

1ННВНШН1

а) б)

Рис.2 Гистологические исследования артерий после тромбэндартерэктомии

Пропускная способность поверхностной бедренной артерии после петлевой тромбэндартерэктомии при проходимых артериях голени составила 266,0 - 332,0 мл/мин, подколенной артерии - 210,9 - 256,0 мл/мин соответственно. Общая пропускная способность коллатерального русла поверхностной бедренной артерии и подколенной артерии, по данным ин-траоперационной ультразвуковой флоуметрии, составила 152,6 - 221,4 мл/мин (в среднем 177,3 ± 52,0 мл/мин). При восстановлении кровотока по коллатералям бедренной артерии в Гунтеровом канале объемный кровоток возрастал на 51,6 - 79,4 мл/мин (в среднем 65,5 ± 29,6 мл/мин).

При окклюзии подколенной артерии в зоне её трифуркации и артерий голени положительные исходы после выполнения петлевой тромбэндартерэктомии из подколенной артерии были при объёмной скорости по коллатералям подколенной зоны 111,0 -132,7 мл/мин (в среднем 121,8 ± 22,4 мл/мин).

Эффективность и перспективность лечения больных с многоуровневыми поражениями

При сравнительном анализе распределения больных с КИНК по видам производимого лечения оказалось, что количество первичных ампутаций, выполненных в клинике с 1985 по 1999 г., при данной патологии (19,7 %) было столько же, сколько и в других ангиохирургических учреждениях. Реконструктивные операции на сосудах у больных с КИНК до 1999 г. выполнялись лишь в 52,3 % наблюдений. Разработка и внедрение в хирургическую практику комбинированных методов реваскуляризаций конечностей с применением петлевой тромбэндартерэктомии с 2003 по 2007 г. позволили расширить возможности выполнения хирургических вмешательств у больных с критической ишемией нижних конечностей до 63,2 % случаев. Число первичных ампутаций сократилось до 14,4 % наблюдений (табл. 1).

Таблица 1

Частота использования консервативных и хирургических методов _лечения у больных с КИНК в различные годы_

Виды лечения 1985 -1999 гг. 2003 - 2007 гг. Всего

Консервативное 159 (28,0 %) 81 (22,4%) 240 (25,8 %)

Ампутации конечности 112(19,7%) 52(14,4%) 164(17,7%)

Реваскуляризация конечности 297 (52,3 %) 228 (63,2 %) 525 (56,5 %)

В подколенной артерии петлевая тромбэндартерэктомия по «полузакрытой» методике была выполнена у 53 (70,7 %) пациентов, а в 21 (29,3 %) наблюдении была использована методика «закрытой» петлевой тромбэн-дартерэктомии. Аналогичная частота использования различных вариантов дезоблитерации прослеживалась при ПТЭАЭ из бедренной артерии. В подвздошной артерии, наоборот, в 20 (71,4 %) наблюдениях операцию удалось выполнить по закрытой методике. В остальных 8 (28,6 %) наблюдениях окклюзия распространялась на общую подвздошную артерию; операция выполнялась по полузакрытой методике.

Петлевая тромбэндартерэктомия выполнялась с ретроградным и анте-градным направлениями движения инструмента. В бедренной и подколенной артериях при выполнении ПТЭАЭ по «полузакрытой» методике направление движения инструмента не влияло на результаты операций: во всех наблюдениях зона дезоблитерации оставалась проходимой.

При выполнении ПТЭАЭ по «закрытой» методике были установлены различия в результатах операции в зависимости от направления проведения петли

В бедренной и подколенной артериях операция ПТЭАЭ по «закрытой» методике с ретроградным проведением петли была выполнена в 10 (45,5 %) наблюдениях. Атеросклеротический субстрат при ретроградном проведении инструмента за зону окклюзии вымывался током крови под давлением.

Во всех наблюдениях зона дезоблитерации на момент выписки оставалась проходимой.

Операция ПТЭАЭ по «закрытой» методике в бедренной и подколенной артериях с антеградным проведением петли была выполнена в 12 (54,5 %) наблюдениях. Отсутствие контроля адекватности удаления атеросклеротиче-ского субстрата в дистальном участке создавало опасность неполноценной дезоблитерации. Оказалось, что во всех 5 (6,3 %) случаях ранних тромботи-ческих осложнений пациентов основной группы ПТЭАЭ была выполнена по «закрытой» методике с антеградным проведением петли.

Кальциноз атеросклеротических субстратов при проведении инструмента в процессе петлевой тромбэндартерэктомии был выявлен в 49 (61,3 %) наблюдениях. Наличие очагов кальциноза в дезоблитерированной артерии определялось в 93,9 % наблюдений. Однако более чем в половине случаев - в 32 (65,3 %) наблюдениях удалось выполнить полноценную петлевую тромбэндартерэктомию. Во всех этих операциях протяженность зоны кальциноза была локальной - менее 5 см.

При анализе данных оказалось, что протяженный (более 5 см) кальциноз (в среднем 12,4 ± 4,9 см) препятствовал полноценному проведению петли и требовал реконструктивной операции в 17 (34,7 %) случаях.

Одновременное проведение прямой восстановительной операции на артериях нижних конечностей (петлевой тромбэндартерэктомии) и реконструкции относится к комбинированным реваскуляризациям нижних конечностей. У 71 (88,8 %) пациента в основной группе были выполнена комбинированная реваскуляризация в следующих трех вариантах:

Проксимальная комбинированная реваскуляризация. Реконструктивная операция выполнялась для получения адекватного притока крови в подвздошно-бедренном сегменте, а петлевая тромбэндартерэктомия применялась как операция оттока в бедренно-подколенном артериальном сегменте. В основной группе проксимальная комбинированная реваскуляризация была выполнена у 35 (49,3 %) пациентов.

Дистальная комбинированная реваскуляризация. Петлевая тромбэндартерэктомия применялась как операция, улучшающая приток крови в

бедренно-подколенном сегменте, а реконструктивная операция в подко-ленно-берцовом сегменте выполнялась как операция оттока (шунтирование, артериализация, пластика). В основной группе дистальная комбинированная реваскуляризация была выполнена у 15 (21,1 %) пациентов.

Протяженная дезоблитерация. Выполнялась одномоментная петлевая тромбэндартерэктомия: из подвздошной артерии - для получения адекватного притока, из бедренной и подколенной артерии - для восстановления путей оттока. Протяженные дезоблитерации были выполнены у 21 (29,6 %) пациента.

При выполнении комбинированных реваскуляризаций предпочтение отдавалось синтетическим эксплантатам (67,7 %) для уменьшения травма-тичности операции и сокращения времени ее выполнения.

Восстановительные операции с использованием ПТЭАЭ позволяли на 17,6 % чаще достигать проходимости магистральных артерий в более ранние послеоперационные сроки, чем при реконструктивных операциях.

На основании оценки показателей интраоперационной флоуметрии были выявлены значения объемного кровотока, которые позволили определить критерии прогнозирования результатов реваскуляризаций нижних конечностей с использованием петлевой тромбэндартерэктомии, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Интраоперационные критерии прогнозирования результатов _реваскуляризации нижних конечностей_

Артерия после ПТЭАЭ Объемная скорость кровотока по артериям после ПТЭАЭ (мл/мин)

Положительные критерии Отрицательные критерии

ОБА более 300 менее 140

ПБА более 200 менее 100

ГБА (при окклюзии ПБА) более 200 менее 100

Подколенная артерия более 110 менее 70

Кумулятивная проходимость восстановленных артерий через 3 года составила 68,2 % в основной группе и 51,2 % - в группе сравнения.

При анализе результатов была отмечена значительная дивергенция соотношения тромбозов зоны реваскуляризации и выполненных высоких ампутаций в исследуемых группах. Ишемия конечности на фоне тромбоза после ПТЭАЭ (25 больных) в половине наблюдений соответствовала la - Ila (Rutherford, 1997), а при тромбозе протеза после реконструктивных операций (39 больных) в группе сравнения во всех наблюдениях ишемия соответствовала На

- Шб (Rutherford, 1997).

В сроки наблюдения до 3 лет из 25 больных основной группы с тромбозами зоны реконструкции ампутации конечности были выполнены у 13 (52,0 %) пациентов, а в группе сравнения у 32 (82,1 %) пациентов из 39 больных с тромбозами протезов.

Таким образом, кумулятивная сохранность конечности в основной группе через 3 года составила 83,3 %, а в группе сравнения - лишь 60,0 %.

Нарушения гемореологических свойств крови были выявлены у 88,2 % больных и не отличалось в сравниваемых группах.

При сопоставлении показателей тромбоцигарного звена гемостаза у пациентов с КИНК в дооперационном периоде было установлено достоверное увеличение (р < 0,05) количества тромбоцитов в среднем до 541,9 ± 61,4 г/л (400,4

- 683,4 г/л), что превышало нормальные показатели в среднем на 81,9 %, а также статистически достоверное увеличение АДФ- и коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов по сравнению с нормой (рис. 3, а). При анализе в дооперационном периоде плазменного звена гемостаза наибольшее увеличение значений получено среди продуктов паракоагуляции: концентрация маркёров тромбинемии (растворимых фибрин-мономерных комплексов) у больных с КИНК в дооперационном периоде превышало более чем в 3,5 раза. Значения маркёров тромбинемии в среднем 13,1 ± 2,2 мг/100 мл

(8,5 - 17,7 мг/100 мл) свидетельствовали о критической концентрации фибрин-мономерных комплексов и высокой вероятности полимеризации в фибрин.

В раннем послеоперационном периоде (1-5-е сутки) изменения гемостаза у больных основной группы были обусловлены введением в течение этого срока нефракционированного гепарина в лечебных дозах. Состояние тромбоцитарно-го звена гемостаза к 5-м суткам, прежде всего, характеризовалось статистически достоверным снижением (р = 0,0034) количества тромбоцитов на 29,9 % и достоверным снижением их функциональной активности (р < 0,05). В дальнейшем, после перехода на дезагрегантную терапию клопидогрелем Зилт® 75 мг фирмы «KRKA» (Словения)в сочетании с ацетилсалициловой кислотой Тромбо Асс® фирмы «Lannacher Heilmittel» (Австрия) 100 мг 1 раз в сутки на 10 и 30-е сутки оставалась сниженной АДФ-агрегационная активность тромбоцитов; она составляла 53,73 % по сравнению с дооперационными показателями (р = 0,0237) (рис.3, б).

Рис. 3 Исследование тромбоцитарного звена гемостаза у больных основной группы

При анализе сдвигов плазменного звена системы гемокоагуляции установлено, что в раннем послеоперационном периоде (1 - 5-е сутки) на фоне те-

Агрегация гром боц-иос с кол/г геном с. конечной ног цеп раци/i 2.0 wi/w

АДо- шцуцированная агрегация громбоцигоо, OKOI енюй концсчгэпииг- Ш.Омг/мл

Количество гээмбодитэо. г/л

А(рС(ация тромбоцчюо с коллагеном, о конечной концентрации 2.0 гиг/мл

рапии гепарином произошло значимое (р < 0,05) снижение уровня фибриногена и его производных - растворимых фибрин-мономерных комплексов и протеина С. С 10 по 30-е послеоперационные сутки при проведении дезагрегант-ной терапии клопидогрелем Зилт® фирмы «KRKA» (Словения), в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 100 мг 1 раз в сутки Тромбо Асс® фирмы «Lan-nacher Heilmittel» (Австрия), большинство плазменных факторов гемокоагуля-ции оставались без изменений. Достоверно увеличивались концентрации фибриногена (в среднем 4,6 ± 0,5 г/л) и протеина С (в среднем 1,0 ± 0,1 NR).

На фоне проводимой в первые послеоперационные сутки терапии гепарином было выявлено достоверное (р = 0,0473) повышение активности фибрино-лиза на 76,7 % по сравнению с исходными показателями. Несмотря на последующую отмену гепарина и назначение дезагрегантной терапии было зафиксировано дальнейшее увеличение активности фибринолитической системы на 135,9 % по сравнению с дооперационными показателями.

У 31 (44,3 %) больного во время операции и в раннем послеоперационном периоде была выявлена лейкоцитарно-лимфоцитарная инфильтрация тканей. Активная воспалительная реакция тканей сохранялась в течение 10 - 14 суток.

С учетом изученных механизмов гемореологических нарушений всем больным были рекомендованы непрерывная комбинированная дезагрегантная терапия в течение года с последующим мониторингом проходимости зоны ре-моделирования артерии и курсовое лечение.

ВЫВОДЫ

1. При выполнении петлевой тромбэндартерэктомии сегмент бедренной артерии в пределах Гунтерова канала и подколенная артерия рассматриваются как пути оттока за счет обширной сети коллатералей. Восстановление проходимости коллатеральных сосудов и формирование бедренно-подколенно-берцовых анастомозов создают условия для восстановления кровообращения при несостоятельном воспринимающем русле.

2. Локальный кальциноз (менее 5 см) в атеросклеротических субстратах и артериях бедренно-подколенного сегмента с сохранением гисто-морфологической структуры наружной оболочки артерии выявляется в 57,5 % - 61,3 % наблюдений и не препятствует выполнению петлевой тромбэндартерэктомии.

3. Оптимальным методом выполнения протяженных дезоблитераций в бедренно-подколенном сегменте является полузакрытая петлевая тромбэндар-терэктомия. Выполнение закрытой петлевой тромбэндартерэктомии из периферических артерий возможно только в ретроградном направлении с использованием инструментов с функциональной частью "петля-ножницы" (MollRing Cutter, "Vascular Architects", США).

4. Выполнение комбинированных реваскуляризирукяцих операций с использованием петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте позволяет достигнуть непосредственных положительных результатов в 93,8 % наблюдений, что на 17,6 % выше, чем при реконструктивных операциях. Кумулятивная проходимость восстановленных артерий через 3 года составляет 68,2 % в основной группе и 51,2 % - в группе сравнения.

5. Основой комбинированной фармакологической коррекции в послеоперационном периоде у больных после реваскуляризирующих операций с использованием петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте являются непрерывная дезагрегантная и противовоспалительная терапия, проводимая в течение года, с последующим мониторингом проходимости зоны ремоделирования артерии, и курсовое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для купирования критической ишемии нижних конечностей необходимо стремиться к максимально активной хирургической тактике. Расширить показания к хирургическому лечению больных с критической ишемией нижних конечностей возможно при одномоментном проведении петлевой тромбэндартерэктомии и реконструктивной операции на артериях.

2. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей с применением петлевой тромбэндартерэктомии следует выполнять в трех вариантах:

1) проксимальная комбинированная реваскуляризация нижних конечностей, при которой подвздошно-бедренная реконструктивная операция выполняется одновременно с петлевой тромбэндартерэктомией в бедренно-подксшенном артериальном сегменте; 2) дистальная комбинированная реваскуляризация нижних конечностей, при которой петлевая тромбэндартерэктомия в бедрен-но-подколенном сегменте дополняется подколенно-берцовой реконструктивной операцией и 3) протяженная дезоблитерация артерий, при которой выполняется одномоментная петлевая тромбэндартерэктомия из подвздошной, бедренной и подколенной артерий.

3. Протяженность кальциноза артерии более 5 см следует рассматривать как отрицательный прогностический критерий для полноценной петлевой тромбэндартерэктомии в данном артериальном сегменте, что требует выполнения реконструктивной операции.

4. Данные ультразвуковой флоуметрии, полученные в процессе интраопе-рационного мониторирования кровотока в дезоблитерированных артериях и протезах, следует использовать как интраоперационные критерии прогнозирования реваскуляризации нижних конечностей.

5. Для предупреждения в послеоперационном периоде тромбозов и реокк-люзий в зонах дезоблитерации необходима непрерывная комбинированная терапия: дезагрегантная (клопидогрель в сочетании с ацетилсалициловой кислотой); противовоспалительная (воздействующая на циклооксигеназу-2) и энзи-мотерапия в течение года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ампутация конечности у больных облитерирующим атеросклерозом аорты и периферических артерий / B.C. Морозов, O.A. Царев, Ф.Г. Прокин и др. // Актуальные вопросы медицины: Сб. науч.тр. - Саратов, 2003. - С. 47 - 51.

2. Возможности прогнозирования заживления культи конечности и степень медико-социальной реабилитации больного атеросклерозом после ампутации /

O.A. Царев, B.C. Морозов, Ф.Г. Прокин и др. // Актуальные вопросы медицины: Сб. науч.тр. - Саратов, 2003. - С. 138 -142.

3. Ампутация у больных с атеросклеротической гангреной конечности /

B.C. Морозов, O.A. Царев, Ф.Г. Прокин и др. //: Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья: Материалы 39-й науч.-практ. межрегион, конф. врачей. - Ульяновск, 2004. - С. 176 - 178.

4. Лечение пациентов с многоуровневыми облитерирующими поражениями сосудов нижних конечностей / Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, В.А. Гаврилов и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - Приложение. - №2. - С. 195 -196.

5. Елисеев, A.A. Конкурс молодых ученых: Гемодинамическое обоснование реваскуляризации нижних конечностей через систему глубокой артерии бедра / A.A. Елисеев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2005. - Приложение. -№2. - С. 117-118.

6. Елисеев, A.A. Низкомолекулярные гепарины (клексан) в профилактике тромботических осложнений в реконструктивной хирургии у больных с критической ишемией нижних конечностей / Ю А. Буров, A.A. Елисеев // Минимально инвазивная хирургия на современном этапе: Материалы П Поволжской межобластной конференции хирургов. - Саратов, 2006. - С. 8.

7. Многоуровневые реваскуляризации нижних конечностей с использованием петлевой тромбэндартерэктомии / Р.З. Лосев, Ю.А. Буров, Е.Г. Микульская и др. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2006. - Т. 165. - № 5. - С. 21 - 23.

8. Микроциркуляторные критерии прогнозирования результатов восстановительных операций на артериях у больных с тяжелой ишемией нижних конечностей / Е.Г. Микульская, Ю.А. Буров, A.A. Елисеев и др. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2007. - Т. 6. - № 1. - С. 102 -103.

9. Функционально-анатомические предпосылки реваскуляризаций бедренно-подколенного артериального сегмента / Р.З. Лосев, В.Н. Николенко, Е.Г. Микульская и др. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2008. - Т. 167. - № 1. -

C. 18-21.

Подписано в печать 05.09.08 г. Объем - 1 печ. лист. Тираж 100 экз. Заказ № 278. Отпечатано в типографии по адресу: 410056, г. Саратов, ул. Вольская, 1.

Атеросклеротическое поражение сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место в структуре заболеваемости населения всех развитых стран мира. По данным ВОЗ атеросклерозом страдает 10,0 - 15,0 % населения планеты, причем в 2,0 — 5,0 % случаев имеет место атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей (Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г., 1999).

Больные с многоуровневыми поражениями артерий нижних конечностей представляют наиболее тяжелый контингент пациентов с облитери-рующими заболеваниями артериальной системы (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997). Оптимальным методом лечения больных с многоуровневыми атеросклеротическими поражениями артерий в настоящий момент остаётся адекватная реваскуляризация конечности (Белов Ю.В. с соавт., 1999; Лосев Р.З. с соавт., 2006; Faries P.L. et al., 2001). Главной проблемой при реконструктивных вмешательствах на сосудах у больных с атеросклерозом является ограничение путей притока и оттока из-за многоуровневых поражений, которые выявляются в 52,6 % случаев у больных с перемежающейся хромотой и у всех пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК). Сочетанные окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов наблюдаются у 45,2 — 86,4 % больных с КИНК (Фролов К.Б. с соавт., 2000). Тотальное поражение инфраингвинальных сосудов выявляются в 22,5 % наблюдений в данной группе пациентов (Гавриленко A.B., Скрылев С.И., 2002; Троицкий A.B. с соавт., 2005).

Ряд авторов сообщают о необходимости выполнения у 53,3 - 90,0 % пациентов реконструкций на периферических артериях после коррекции проксимального артериального русла (Абдулгасанов P.A. с соавт., 1997; Троицкий A.B. с соавт., 2005). По данным A.A. Спиридонова и соавт. (2004), двухэтапные вмешательства сопровождаются более низкой госпитальной летальностью и минимальными осложнениями, чем одновременные (Спиридонов A.A. с соавт., 2004). Выполнению одномоментных реконструктивных операций предпочтение отдаётся только в случае КИНК при наличии трофических дефектов мягких тканей (Бурлева Е.П., Фокин A.A., 2005). Нередко при критической ишемии нижних конечностей применяются комбинированные методы реваскуляризации с использованием эндоваскулярных процедур, реваскуляризирующих остеотрепанаций и протяжённых эн-дартерэктомий (Буров Ю.А. с соавт., 2000; Фролов К.Б. с соавт., 2000).

Методами прямой реваскуляризации конечности при атеросклеротиче-ских поражениях артерий являются шунтирование, протезирование и эндар-терэктомия (Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, 2001). Бедренно-подколенное шунтирование по-прежнему остается приоритетной операцией, выполняемой при окклюзиях поверхностной бедренной артерии. Проходимость венозных шунтов с дистальным анастомозом выше коленного сустава через 1 и 5 лет составляет 80,0 % и 60,0 % (Galland R.B. et ¿1., 2000). Проходимость синтетических шунтов составляет 75,0 % и 40,0 % соответственно. Пятилетняя проходимость поверхностной бедренной артерии с использованием чрезкожной транскутанной ангиопластики в сочетании с ин-фраингвинальными реконструкциями составляет не более 30,0 ■%. Операция шунтирования высоко травматична. Инфекционные осложнения наблюдаются в 10,0 — 20,0 % при изолированной ив 19,0 - 40,0 % случаев при многоуровневой реконструкции как в случае использования аутовены, так и синтетического материала (Лисин C.B. с соавт., 2006). Использование реконструкции в сочетании с ангиопластикой не влияет на количество инфекционных осложнений. Широкое использование синтетических сосудистых протезов в 1980 - 1990-х годах постепенно сменилось более критическим отношением к их применению по мере накопления ближайших и отдаленных результатов (Щербюк Т.С. с соавт., 2002; Green R.M. et al., 2000; Ray-man G. et al., 2005). Инфекционный процесс при наличии синтетического материала в тканях сопровождается формированием ложных аневризм анастомозов и фатальных для больного аррозивных кровотечений (Казанчан

П.А. 1999; Спиридонов А.А., 2004). Инфекция протеза развивается в среднем в 2,0 % случаев с чрезвычайно высоким риском септических осложнений, смертности и ампутации конечности у выживших (Оа11апс1 КВ. е1 а1., 2000).

Использование аутовенозных или аутоартериальных шунтов позволяет снизить процент инфекционных осложнений, однако при отсутствии адекватного диаметру артерий аутологичного шунта, пригодной для шунтирования аутовены, или необходимости сохранения ее для реваскуляризации миокарда проблема реваскуляризации конечности, особенно при многоуровневых поражениях, остается по-прежнему далекой от разрешения (Мамаев В.Е. с соавт., 2003).

Одной из наиболее физиологичных операций в арсенале сосудистых хирургов является петлевая тромбэндартерэктомия (ПТЭАЭ) (Оа1апс111.В. е1 а1., 2000; Нецтеп Я.Н. е1 а1., 2001; Но аН. е1 а1., 2000). Проведенные исследования (интраоперационные измерения кровотока, интраоперационные ан-гиографий) подтвердили предположения о включении дополнительных коллатеральных сосудов, что позволяет выполнять данную процедуру при многоуровневом поражении артерий и плохих путях оттока (Лосев Р.З. с соавт., 2006; Троицкий А.В. с соавт., 2005; Фокин А.А. с соавт., 1996). Низкая травматичность вмешательства и малые временные затраты сделали данную операцию предпочтительной у категории больных с высоким анестезиологическим риском (Лебедев Л.В. с соавт., 1990). Основной проблемой до настоящего времени остается отсутствие четких (сформулированных) показаний и противопоказаний к ПТЭАЭ, технологии выполнения операции, рекомендаций по ведению послеоперационного периода.

Цель исследования

Целью исследования является гемодинамическое обоснование выполнения комбинированных реваскуляризирующих операций при многоуровневых атер о с к л ер оти чес к их поражениях артерий в бедренно-подколенном сегменте с использованием петлевой тромбэндартерэктомии.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности коллатерального кровообращения бедрен-но-подколенного артериального сегмента для обоснования использования в комбинированных реваскуляризирующих операциях петлевой тромбэндартерэктомии.

2. Провести гисто-морфологическую оценку атеросклеротических субстратов и дезоблитерированных артерий для прогнозирования возможности выполнения петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном артериальном сегменте. 7

3. Разработать и внедрить в практику оптимальные методы петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном артериальном сегменте.

4. Провести оценку результатов комбинированных реваскуляризаций нижних конечностей с использованием петлевой тромбэндартерэктомии у больных с многоуровневыми поражениями в ближайшие и отдаленные послеоперационные сроки.

5. На основании изучения изменений системы гемостаза определить рациональную терапию в раннем послеоперационном периоде у пациентов после петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте.

Научная новизна

1. В результате проведённых анатомо-морфологических исследований изучены особенности коллатеральных путей компенсации при протяженных окклюзиях в бедренно-подколенном артериальном сегменте, что позволяет прогнозировать положительные исходы при реваскуляризациях конечности.

2. На основании клинико-ультразвуковых параллелей впервые произведён расчёт пропускной способности коллатерального русла на различных уровнях в бедренно-подколенном артериальном сегменте.

3. Впервые разработана методика ретроградной закрытой петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном артериальном сегменте с использованием инструментов с функциональной частью, позволяющей пересекать атеросклеротический субстрат вне зоны визуального контроля («петля-ножницы»).

4. Определены механизмы нарушений системы гемостаза в до- и послеоперационном периоде у больных, перенесших петлевую тромбэндартерэк-томию, и на основании полученных данных разработан алгоритм коррекции гемореологических нарушений.

Практическая значимость

1. В процессе работы доказано, что расширить показания к хирургическому лечению больных с критической ишемией нижних конечностей до 63,2 % случаев позволяет использование комбинации петлевой тромбэндартерэктомии с реконструктивными операциями.

2. Отработан патогенетический хирургический подход в лечении больных с многоуровневыми поражениями путем интеграции петлевой тромбэндартерэктомии с реконструктивными операциями за счет максимального восстановления пропускной способности периферического сосудистого русла, сопоставимой с непораженными артериями.

3. На основании данных ультразвуковой допплеровской флоуметрии, полученных в процессе мониторирования кровотока в дезоблитерированных * артериях, разработаны интраоперационные критерии прогнозирования рева-скуляризации нижних конечностей с применением петлевой тромбэндарте

- рэктомии при многоуровневых поражениях сосудов.

4. В результате гистоморфологического исследования установлены два варианта проведения инструмента для петлевой тромбэндартерэктомии между стенкой сосуда и атеросклеротической бляшкой (субадвентициально, трансмедианно), подтверждающих адекватность дезоблитерации в оперированной артерии.

5. Уточнены вопросы комплексного лечения этой категории больных в до- и послеоперационных периодах, направленного на коррекцию нарушений в системе гемостаза и купирование асептического воспаления.

Положения, выносимые на защиту

1. Петлевая тромбэндартерэктомия является эффективным способом реваскуляризации при многоуровневых атеросклеротических поражениях артерий нижних конечностей, которая может использоваться как самостоятельная операция, так и в комбинации с реконструктивными операциями на артериях нижних конечностей.

2. Выполнение петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте создает более выгодные макрогемодинамические предпосылки восстановления кровообращения в конечности за счет включения коллатерального русла по сравнению с операциями шунтирования и протезирования.

3. При гистоморфологическом исследовании кальцинаты артерий выявляются у большинства (57,5 % - 61,3 %) пациентов, что не является препятствием для проведения петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте. Необходимость в конверсии и выполнении реконструктивной операции возникает лишь при протяжённости кальциноза более 5 см (в среднем 12,4 ± 4,9 см).

4. Результаты реваскуляризаций с использованием петлевой тромбэндартерэктомии превосходят результаты шунтирующих операций при адекватной фармакологической коррекции гемореологических и метаболических нарушений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах на 17,0-17,6%.

Апробация результатов работы

Основные положения и материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на 1391-м заседании Научного хирургического общества им. С.И. Спассокукоцкого (Саратов, 2004); XVI Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2005); II Поволжской межобластной конференции «Минимально инва-зивная хирургия на современном этапе» (Саратов, 2006); научно-практической конференции «новые технологии в хирургии» (Саратов, 2007); VII Межрегиональной конференции по сосудистой хирургии (Иркутск, 2008); на расширенных заседаниях хирургических кафедр СГМУ (Саратов, 2008).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 5 в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения и рекомендации диссетационного исследования используются в практической работе клиники госпитальной хирургии СГМУ (ул. Б. Казачья, 112), отделения хирургии сосудов МУЗ «1ГКБ» (ул. Хользунова, 19), клиники хирургии Сар.Воен.Мед.И. (ул. Рахова, 89).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии СГМУ и кафедре анатомии человека СГМУ (ул. Б. Казачья, 112).

Материалы работы нашли отражение в методических рекомендациях «Применение петлевой тромбэндартерэктомии в хирургическом лечении многоуровневых атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей» (Саратов, 2008), предназначенных для интернов, клинических ординаторов, врачей-хирургов, слушателей кафедры хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 80 рисунками и 24 таблицами, состоит из введения, четырех глав, заключения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 241 литературный источник, в том числе 143 отечественных и 98 зарубежных. Указатель литературы составляет 26 страниц.

Выводы

1. При выполнении петлевой тромбэндартерэктомии сегмент бедренной артерии в пределах Гунтерова канала и подколенная артерия рассматриваются как пути оттока за счет обширной сети коллатералей. Восстановление проходимости коллатеральных сосудов и формирование бедренно-подколенно-берцовых анастомозов создаёт условия для восстановления кровообращения при несостоятельном воспринимающем русле.

2. Локальный кальциноз (менее 5 см) в артериях бедренно-подколенного сегмента с сохранением гистоморфологической структуры наружной оболочки артерии выявляется в 57,5 % - 61,3 % наблюдений и не препятствует выполнению петлевой тромбэндартерэктомии.

3. Оптимальным методом выполнения протяженных дезоблитераций в бедренно-подколенном сегменте является полузакрытая петлевая тромбэн-дартерэктомия. Выполнение закрытой петлевой тромбэндартерэктомии из периферических артерий возможно только в ретроградном направлении с использованием инструментов с функциональной частью "петля-ножницы" (MollRing Cutter, "Vascular Architects" США).

4. Выполнение комбинированных реваскуляризирующих операций с использованием петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте позволяет достигнуть непосредственных положительных результатов в 93,8 % наблюдений, что на 17,6 % выше, чем при реконструктивных операциях. Кумулятивная проходимость восстановленных артерий через 3 года составляет 68,2 % в основной группе и 51,2 % — в группе сравнения.

5. Основой комбинированной фармакологической коррекции в послеоперационном периоде у больных после реваскуляризирующих операций с использованием петлевой тромбэндартерэктомии в бедренно-подколенном сегменте является непрерывная дезагрегантная и противовоспалительная терапия, проводимая в течение года, с последующим мониторингом проходимости зоны ремоделирования артерии и курсовым лечением.

Практические рекомендации

1. Для купирования критической ишемии нижних конечностей необходимо стремиться к максимально активной хирургической тактике. Расширить показания к хирургическому лечению больных с критической ишемией нижних конечностей возможно при одномоментном проведении петлевой тромбэндартерэктомии и реконструктивной операции на артериях.

2. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей с применением петлевой тромбэндартерэктомии следует выполнять в трех вариантах: 1) проксимальная комбинированная реваскуляризация нижних конечностей, при которой подвздошно-бедренная реконструктивная операция выполняется одновременно с петлевой тромбэндартерэктомией в бедренно-подколенном артериальном сегменте; 2) дистальная комбинированная реваскуляризация нижних конечностей, при которой петлевая тромбэндартерэк-томия в бедренно-подколенном сегменте дополняется подколенно-берцовой реконструктивной операцией и 3) протяженная дезоблитерация артерий, при которой выполняется одномоментная петлевая тромбэндартерэктомия из подвздошной, бедренной и подколенной артерии.

3. Протяженность кальциноза артерии более 5 см следует рассматривать как отрицательный прогностический критерий для полноценной петлевой тромбэндартерэктомии в данном артериальном сегменте и требует выполнения реконструктивной операции.

4. Данные ультразвуковой флоуметрии, полученные в процессе ин-траоперационного мониторирования кровотока в дезоблитерированных артериях и протезах, следует использовать как интраоперационные критерии прогнозирования реваскуляризации нижних конечностей.

5. Для предупреждения в послеоперационном периоде тромбозов и ре-окклюзий в зонах дезоблитерации необходима непрерывная комбинированная дезагрегантная терапия (клопидогрель в сочетании с ацетилсалициловой кислотой), а также противовоспалительная (воздействующая на циклоокси-геназу-2) и энзимотерапия в течение года.