Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гемодинамическая оптимизация терапии артериальной гипертензии

i и 1

и 1 СЕН 1999

На правах рукописи ЦЕПОВ Андрей Леонидович

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.05 — внутренние болезни 14.00.06 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск — 1999

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук профессор В. А. Милягин.

доктор медицинских наук профессор А. И. Ворохов; доктор медицинских наук профессор В. Ф. Виноградов.

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт имени Н. А. Семашко.

вЦи часов на заседании диссертационного совета Д 084.34.01 в Смоленской государственной медицинской ;академии (214019, Смоленск, ул. Крупской, д. 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Защита диссертации состоятся «. .» . 1999

г.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. В. ТИХОНОВА

Р7ю> - 5

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Артериальная гапертензия (АГ) является одним из самых распространенных хронических неинфекциокных заболеваний (Евдаков В.А., 1996; Арабидзе Г.Г., Арабидзе Г.Г.; 1997). Наиболее часто встречается мягкая артериальная гинертекзия, ответственная за большинство (60%) инфарктов миокарда и нарушений мозгового кровообращения (МК) (Каппе1 \¥.В.,1981; Небиеридзе Д.В., Жуковский Г.С., Бритов А.Н., 1996).

АГ влияет а первую очередь на систему кровообращения, вызывая морфо-функциональную перестройку сердца, сосудов и механизмов регуляции (Кушаковский М.С., 1995). Лекарственные препараты снижают АД и, вмешиваясь в отлаженную работу регулирующих систем, не всегда оптимально изменяют гемодинамику, что может привести к развитию осложнений АГ или снижению качества жизни больных (Зимин Ю.В., 1995).

В последние годы значительно расширился арсенал препаратов для терапии АГ, но проблема оптимизации лечения больных остается по-прежнему актуальной. Это связано с большим разнообразием клинических проявлений заболевания и его осложнений, а также различными побочными эффектами препаратов.

Вышесказанное диктует необходимость разработки новых методических подходов 'к совершенствованию терапии АГ с позиции оценки оптимальности действия лекарственных "препаратов основных фармакологических групп.

Цель исследования - улучшить качество лечения больных артериальной гипертензней путем оптимизации выбора антигипертензивных лекарственных средств.

Задачи исследования:

1. изучить влияние зналаприла, атенолола и амлодипина на уровень АД, его суточный профиль и ритм у больных мягкой артериальной гипертекзией;

2. оценить у больных мягкой артериальной гипертензней динамику центрального и мозгового кровообращения в результате лечения больных эналакрилом, атекололом и амяодипвном;

3. определить изменения реакции больных мягкой артериальной гипертензней на физическую нагрузку а результате лечения эналаприлом, атенололом и амлодипнном;

4. изучить влияние зналаприла, атенолола ц амлодипина ка самочувствие пациентов мягкой артериальной гипертензней;

5. выявить с позиции оптимальности динамика АД, центрального к мозгового кровообращение, реакции на физическую нагрузку.

самочувствия в процессе лечения эналаприлом, атенололом и амлодишшом больных мягкой артериальной гипертензией; 6. выработать рекомендации по дифференцированному применению изученных препаратов при мягкой артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования. Впервые предложен метод комплексной оценки оптимальности действия лекарственных препаратов при лечении пациентов с мягкой артериальной гипертензией, позволивший установить, что эналаприл, атенолол и амлодипин, вызывая сходное снижение АД, достоверно различаются по степени влияния на суточный профиль АД, центральную и мозговую гемодинамику, выполнение физических нагрузок.

Впервые выявлено, что при лечении амлодипином, атенололом и эналаприлом улучшается центральная гемодинамика, возрастает артериальное кровенаполнение мозга, снижается тонус артерий и артериол и незначительно улучшается венозный отток. Установлено, что наиболее выраженное положительное влияние на мозговой кровоток оказывает атенолол, в меньшей степени - эналаприл. Амлодипин улучшает кровенаполнение и снижает тонус артерий, не оказывая выраженного влияния на сосудистое сопротивление и венозный отток.

Впервые при проведенной сравнительной оценке действия эналаприла, атенолола и амлодипина выявлено, что, несмотря на увеличение показателей физической работоспособности, снижения АД при нагрузке и в восстановительном периоде, атенолол уменьшает число проб, закончившихся достижением субмаксимальных физиологических показателей выполняемой работы вследствие выраженного ограничения прироста ЧСС и АД на всех этапах выполнения нагрузки, а амлодипин ограничивает повышение АД на высоте .нагрузки и восстановительном периоде, не влияя на ход выполнения пробы.

Практическая ценность. С целью определения оптимальности действия рекомендована комплексная неинвазивная оценка эффекта антигипертензивных препаратов у больных мягкой артериальной гипертензией: 24-часовое мониторирование АД, реографическое исследование- центральной и церебральной гемодинамики, нагрузочная проба. С целью оптимизации гемодинамики и предупреждения осложнений артериальной гипертензии разработаны рекомендации по дифференцированному использованию амлодипина, атенолола и эналаприла у больных мягкой гипертензией в зависимости от состояния гемодинамики, особенностей профиля АД и его ритма, физической активности пациентов и результатов пробы с дозированной физической нагрузкой.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследований включены в цикл лекций и практических занятий по терапии и функциональной диагностике для врачей ФПК и ППС СГМА. Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в кардиологическом отделении Смоленской областной клинической больницы, где выполнялось настоящее исследование.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных мягкой артериальной гипертензией при приеме амлодипина, атенолола и эналаприла происходят изменения суточного профиля АД, центральной и церебральной гемодинамики, которые не всегда имеют благоприятную для пациента направленность.

2. Комплексная оценка показателей артериального давления, центрального и мозгового кровообращения, пробы с дозированной физической нагрузкой являются основой для оптимального применения амлодипина, атенолола и эналаприла для коррекции гемодинамических нарушений у больных мягкой артериальной гипертензией.

3. На оптимальность действия лекарственных препаратов влияют, главным образом, пол, возраст, длительность заболевания, масса тела.

Апробация работы. Результаты исследований представлены и доложены на конференциях молодых ученых Смоленской медицинской академии (1996, 5997), на научно-практических конференциях врачей-терапевтов Смоленской, области (1996, 1997), на заседаниях научного общества кардиологов (1996) и проблемной комиссии по внутренним болезням Смоленской медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы с изложением полученных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 37 рисунками и диаграммами. Список-литературы состоит из 234 источников, из них - 67 отечественных и - 167 иностранных.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

В первоначальный этап исследования были включены 136 пациентов, имеющих АГ на протяжении 2 лет и более, у которых без лекарственной терапии при двух последовательных визитах «офисное» АД было в пределах 140-180 мм рт.ст. систолическое АД (САД) и/или

90-105 - диастолическое АД (ДАД). В эту группу вошли 84 мужчины и 52 женщины.

Все больные получали в виде ионотерапии один из трех препаратов: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента эналаприл в дозе 5-20 мг в сутки, либо бета-адреноблокатор атенолол по 25-100 мг в сутки, либо антагонист ионов кальция амлоднлин по 5-10 мг в сутки. Препараты назначались в минимальной терапевтической дозе, а в случае недостаточной эффективности - с дальнейшим ступенчатым увеличением её до максимально рекомендованной.

Во 2-й этап исследования были включены пациенты с нормализацией АД на фоне монотерапии («офисное» АД при двух последовательных измерениях в разные дни на 20-28 день приема препарата было 139/89 мм рт.ст. и меньше). В эту группу вошли 89 человек с мягкой АГ, гипертонической болезнью 1-3 стадии согласно классификации Комитета экспертов ВОЗ, из них 53 мужчины и 36 женщин в возрасте от 23 до 58 лет, в среднем 47,0±9,0 лет.

Регистрация суточного профиля АД, показателей центральной и церебральной гемодинамики, нагрузочная (ВЭМ) проба проводилась всем больным исходно на «чистом» фоне (пациенты не принимали лекарственные препараты в течение 2-х недель) и пациентам, включенным в 2 этап исследования через 20-28 дней после стойкой нормализации АД. Все исследования проводились в утренние часы.

Для изучения самочувствия проводилось анкетирование больных мягкой гипертензией. Пациенту предлагалось оценить свое самочувствие по 10-балльной шкале по следующим пунктам: выполнение физических нагрузок и качество отдыха после них, умственная работоспособность, настроение, сон и засыпание, аппетит и, в заключение, дать оценку своего общего самочувствия. Анкетирование проводилось до и после терапии.

Регистрация АД в течение 24 часов (АМАД) проводилась суточным монитором АД и частоты пульса ВР-3400. Интервал между измерениями составлял 15 минут днем и 30 минут ночью. При анализе данных рассчитывались следующие показатели: средние цифры САД и ДАД за сутки, раздельно за день и ночь; вариабельность АД; степень ночного снижения АД; индексы нагрузки давлением - индекс времени н нормированный индекс площади; косинорным аппроксимационным методом рассчитывался хронобиологический показатель фазности суточного ритма АД - 24-часовая акрофаза раздельно для С АД и ДАД.

Центральная гемодинамика исследовалась методом тетраполярной ргографии по КиЫсек в модификации Ю.Т.Пушкаря на отечественном полиреоанализаторе «РЕАН-131». Расчет показателей центральной

гемодинамики проводился программой реоанализа. Церебральная гемодинамика исследовалась методом реоэнцефалографии (РЭГ) с регистрацией симметричных фронто-мастоидальных (MF) и окципито-мастоидальных отведений (OF). Расчет показателей церебральной гемодинамики проводился программой реоанализа по методу 2-х компонентного анализа.

Оценивались следующие параметры: показатель артериального кровенаполнения крупных сосудов А (ом); показатель тонуса крупных сосудов а (с); показатель тонуса мелких артериальных сосудов - отношение В/А (%); показатель (индекс) венозного оттока - ВО (%); коэффициент асимметрии (КА).

Велоэргометрическая проба проводилась на программно-управляемом велоэргометре отечественного производства в составе кардиоанализатора «Анкар-13!». Применяли непрерывную ступенчато-возрастаюшую нагрузку по протоколу, рекомендованному ВОЗ. Проба продолжалась до появления стандартных критериев прекращения ее.

Обработка полученных результатов. В каждой группе (пациенты были объединены по принимаемому препарату) рассчитывались показатели описательной статистики - среднее арифметическое (М), дисперсия (5) и стандартная ошибка средней (т). Данные представлены в виде М±т. Оценивалась нормальность распределения данных по критерию Колмогорова-Смирнова. Данные до и после терапии в одной группе сравнивались парным критерием t-Student и непараметрическим критерием t-Wi!coxon. Данные 3-х групп сравнивались с помощью факторного анализа (ANOVA) в параметрическом и непараметрическом (ranked) вариантах. Для тестирования различия двух групп дополнительно высчитывался критерий Student-Newman-Keuls.

Для анализа качественных данных строились таблицы с расчетом критерия независимости (х2) с поправкой Фишера при небольшом количестве наблюдений (менее 5) и соответствующим р (независимы, если р<0,05). •

Результаты собственных исследований

Динамика артериального давления в процессе лечения у больных мягкой артериальной гипертензяей. Изученные препараты отчетливо снижали «офисное» и АД за 24 часа. Нами не выявлено статистически достоверной разницы между препаратами по степени снижения ими «офисного» АД. По степени снижения АД за 24 часа в результате лечения, изученные препараты между собой также не различались (табл.1).

Выявлены различия в. степени снижения дневного и ночного АД. Атенолол в наибольшей степени снижал как САД, так и ДАД в дневные часы, менее выраженным был эффект амлодипина. Эналаприл снижал дневное ДАД в достоверно меньшей степени (р=0,011), чем остальные препараты. В ночные часы амлодипин снижал САД достоверно в большей степени (р=0,002), чем атенолол и эналаприл (табл.1).

Под влиянием терапии мы выявили статистически значимое (р<0,001) снижение интегрированных показателей нагрузки давлением - индекса времени и нормированного индекса площади. При этом все три препарата продемонстрировали практически сходное снижение нагрузки АД.

У обследованных нами пациентов АГ до лечения вариабельность АД за 24 часа за день и за ночь во всех группах соответствовала значениям, выявленным у пациентов с мягкой АГ. Под влиянием терапии указанными препаратами выявлено умеренное, достоверное (р<0,001) снижение вариабельности АД за сутки. При этом значения вариабельности АД оставались выше нормы. Различий по влиянию на 24-часовую вариабельность между препаратами выявлено не было. Изученные препараты достоверно снижали вариабельность САД за день (р<0,01) и за ночь. При этом в дневные часы эффект атенолола значительно превышал .влияние амлодипина и эналаприла (р<0,05). Вариабельность дневного диастолического АД снижалась только при приеме атенолола. Ночная вариабельность ДАД достоверно уменьшилась при приеме амлодипина и эналаприла. В ночные часы, в условиях низкой симпатической активности, действие атенолола на вариабельность АД было недостоверным (вариабельность снизилась на 1,01 мм рт.ст. ВС АД р>0,05 и на 0,88,р>0,1).

При исследовании больных мягкой АГ, нами было выявлено, что амлодипин и атенолол достоверно (р<0,001) снижали АД в утренние часы, в период с 7 до 11 часов (табл.1). Снижение утреннего АД у принимавших эналаприл было достоверно меньшим (р<0,001), чем при лечении амлодипином и эналаприлом и не приводило к нормализации АД в это время суток. Вариабельность утреннего АД косвенно отражает скорость его повышения в это время суток. Вариабельность утреннего САД достоверно снизилась у Больных гипертонией во всех трех группах. Вариабельность утреннего ДАД уменьшилась у принимавших амлодипин и атенолол, эналаприл не оказывал достоверного влияния на вариабельность утреннего ДАД (р=0,5).

По данным суточного мониторирования, профиль АД напоминает синусоиду с 24 часовым периодом. Акрофаза АД отражает время вершины положительной полуволны и у здоровых лиц располагается в районе

Таблица 1. Снижение показателей АД при печении мягкой АГ.

Показатель До/после лечения Амлодипин (27) Атенолол (29) Эналаприл (33)

«Офисное» САД (мм рт.ст.) До 154.26±1,44 155,52*1,10 154,45*1,04

После 131,26±1,01* 131,21*1,01* 130,24±0,93*

«Офисное» ДАД До 96,56±0,91 96,03*0,69 96,09*0,79

(мм рт.ст.) После 80,22±0,83* 80,55*1,16* 83,00*0,89*

24-часовое САД (мм рт.ст.) До 142,74±lj66 143,28*1,47 143,58± 1,14

После 128,04*1,43« 129,41*1,04* 130.85*0,75*

24-часовое ДАД (мм рт.ст.) До 91,15±1,14 91,45*1,05 90,79*1,02

После 81,89±1,02* 82,55*1,16* 83,33*0,85*

Дневное САД (мм рт.ст.) До 146,15±1,78 145,38*1,54 146.0б±0,98

После 136,67±1,63* 133,48*1,14* 136,45*1,03*

Дневное ДАД (мм рт.ст.) До 94,63±1,09 93,76*0,98 93,85±1,07

После 85,22±1,57*' 83,66*1,14*и 86,85*0,93*2

Ночное САД (мм рт.ст.) До 126,48*1,82 127,55*1,50 127.27±1,85

После 113,33±2,42*и 118,79*1,64*' 119,2Ш,57*2

Ночное ДАД (мм рт.ст.) До 80,96±1,45 80,83*1,08 79,85±1,25

После 71,78±1,50* 74,45*1,39* 73,64*1,22*

24-часовая В САД (мм рт.ст.) До 14,48±0,55 14,05*0,37 14,19±0,49

После 12,69±0,54* 11,83*0,38* 11,87*0,35*

24-часовая В ДАД (мм рт.ст.) До 12,43±0,47 12,15±0,37 12,38±Q,40

После 11,18±0,45** 10,4^*0,34* 11.04i0.34*

Дневная В САД (мм рт.ст.) До 12,62±0,44 12,80*0,40 12,53*0,45

После 11,20*0,46**' 10,72*0,39*1Д 11.39*0,44*2

Дневная В ДАД (мм рт.ст.) До 10,99*0,47 10,70*0,43 10,91±0,46

После 10,28±0.32 9,63*0,35** 10,13*0,38**

Ночная В САД (мм рт.ст.) До 11,88*0,49 11,15*0,54 11,83*0,41

После 10,25*0,58* 10,16*0,48 9,99*0,34*

Ночная В ДАД (мм рт.ст.) До 10,88*0,57 10,26*0,56. 10,73±0,45

После 8,93*0,57** 9,38±0,47 9,19±0,45**

Утреннее САД (мм рт.ст.) До 14б,70±2,08 146,38*1,74 146,82± 1,39

После 130,33*1,51*2 129,76*1,37*' 141,73*0,89*и

Утреннее ДАД (мм рт.ст.) До 94,48±1,71 95,21*0,81 93,79±1,31

После 81,93*1,43*2 82,83*1,23*' 90,88*0,80* u •

Утреннее В САД (мм рт.ст.) До 10,71±0,48 11,68*0,71 11,93±0,56

После 8,56*0,40* 10,21 ±0,63** 10.38*0,51**

Утреннее В ДАД (мм рт.ст.) До 9,18*0,37 9,78±0,48 9,31*0,50

После 7,22±0,29*2 8,24*0,43**' 9,08*0,45 ^

Акрофаза САД (час:мин.) До 14:33*0:14 15:23*0:22 14:55±0:23

После 15:32*0:12**' 14:39±0:28и 14:46*0:102

Акрофаза ДАД (час:мин) До 14:08*0:16 14:43*0:14 14:45*0:19

После 15:43*0:14*' 1S:09±0:23U 14:41*0:142

t Student * - р<0,001; ** -р<0,01; *** -р<0,01;

t ANO VA между препаратами р<0,05 1 -1; 2-2 или 3-3

16 часов. Выявлено, что значения акрофазы АД до лечения в изученных группах больных АГ отличались от нормальных значений. Точка акрофазы АД оказывалась смещенной в более ранние дневные часы (ближе к 15 часам), что «типично» для больных АГ. У пациентов, получавших амлодипин, выявлено достоверное смещение точки акрофазы АД в более позднее время (р=0,004), ближе к значениям, характерным для здоровых лиц. Эналаприл и атенолол достоверного влияния на точку акрофазы не оказывали, однако их отличие от действия амлодипина было достоверным (р=0,02).

Изменение оценки самочувствия исследованных больных в процессе лечения. У лиц, принимавших амлодипин, атенолол и эналаприл оценка самочувствия изменялось по-разному (рис. 1). Эналаприл вызывал достоверное увеличение показателей самооценки общего самочувствия (на 2,55 балла, р<0,001), физической работоспособности (2,36 балла; р<0,001) и восстановления после физической нагрузки (1,61 балла, р<0,001), умственной работоспособности (1,8 балла, р<0,001), качество засыпания

Рисунок 1. Динамика показателей самооценки под влиянием изучаемых

препаратов (баллы), где 0- общее самочувствие, Ф- физическая работоспособность, Н- настроение, В - отдых после работы, А-аппетит, 3- засыпание, С- сон, У- умственная работа

Атенолол вызывал достоверное увеличение показателей самооценки общего самочувствия (на 2,31 балла, р<0,001) и умственной работы (1,9 балла, р<0,001), практически не изменяя показатели самооценки сна и засыпания, аппетита, настроения, физической работоспособности и отдыха после физической нагрузки. Амлодипин вызывает достоверное увеличение показателей самооценки физической работоспособности (0,89 балла; р<0,025) и отдыха после физической нагрузки (на 0,96 балла, р<0,006), несколько меньше настроения, аппетита, и практически не изменяя показателей самооценки общего самочувствия и умственной работы, достоверно ухудшает самооценку сна (на 1 балл, р=0,006) и недостоверно -качество засыпания.

Влияние терапии амлолипином. атенололом и эналаприлом на выполнение пробы с физической нагрузкой. Проба с дозированной физической нагрузкой не позволяет оценить динамику АД у лиц с высокой дневной физической активностью. При лечении изученными препаратами отмечен значительный прирост показателей работоспособности максимальной мощности нагрузки (Р\Утах) и выполненной работы (Ашах), наибольший при приеме амлодипина (20,2 вт и 17,1 Кдж) и эналаприла (21,2 вт и 22,2 Кдж). Препараты достоверно увеличивали экономичность работы сердечно-сосудистой системы, уменьшая двойное произведение за счет меньшего подъема АД на высоте нагрузки и снижения прироста ЧСС на единицу нагрузки, и прирост двойного произведения на единицу выполненной работы (табл. 2). Атенолол в достоверно большей степени (р<0,001) влиял на экономичность работы сердца благодаря активной адренергической блокаде (снижал АД и в значительно большей степени ограничивал ЧСС).

При лечении во всех трех группах более чем в 2 раза снизилось число проб, в которых отмечено избыточное повышение АД. Все три препарата достоверно снижали АД во время нагрузки и в периоде восстановления. Достоверная разница выявлена только для САД между атенололом и эналаприлом, на всех этапах выполнения пробы атенолол в большей степени снижал АД (табл. 2).

Несмотря на преимущества препарата, при лечении атенололом в значительной степени сократилось число проб, в которых достигнута субмаксимальная ЧСС за счет ограничения симпатической активности и неспособности достичь адекватно высокой ЧСС этими пациентами из-за развития утомления. Наименьшее влияние на выполнение ВЭМ пробы выявлено у эналаприла. Действие амлодипина отчетливое и равномерное, на все этапы выполнения пробы.

Таблица 2. Динамика показателей пробы с дозированной физической

нагрузкой

Показатель До/после лечения Амлодипин (27) Атенолол (29) Эналаприл (33)

мах (Вт) До 125,96±4,49 . 123121±6i16 124,22±4.27

После 146,15±4,09* 138,39±5,38* 145,31±4,69*

1'а£}ота (Ашах) (КДжоуль) До 66,46±4,74 66,02±6,98 73,64±4,68

После 88,62±4,67* 84,05±6,39* 90,75±5,68*

ДИ (усл.ед.) До 294,76±6,92 292,39±4,52 292,69±5,69

После 272,63±6,94**' 251,74±5,05*1-2 286,16±3,67z

Прирост ДП (чсл.едУДж) До 2,97±0,17 2,81 ±0,17 2,77±014

После 2,04±0,09* 2,05±0,10* 2,25±0,14*

Прирост ЧСС (с-1./Дж) До 1,21 ±0,08 1,24±0,09 1,22±0,07

После 0,96±0,06* 0,94±0,05* 0,96±0,06*

Исходное САД (мм рт.ст.) До 149,46±2,94 153,89±2,14 147,03± 1,79

После 134J8±2t29* 134,18±2,00*' 135,91 =Ы ,79*1

Исходное ДАД (мм рт.ст.) До 93,46±1,41 93,00±1,44 92,00±1,02

После 79.92±1,52* 79,29±1,17* 78,94±1,03*

Макс. САД (мм рт.ст.) До 200,23*3,58 196,07±3,62 194,47±3,11

После !85,23±3,68* 174,96±3,55*' 186,41± 1,91

Макс. ДАД (мм рт.ст.) До 90,00±2,00 87,93±1,72 91,31 ±2,02

После 79,35±1,83* 74,00±2,88* 81,00±2,15*

САД на 5 мин. (мм рт.ст.) До 151,62±2,88 149,11±3,49 148,28±2,58

После 135,77±2,39*' 128,61±2,80* 138.59±2,32*2

ДАД на 5 мин. (мм рт.ст.) До 98,50±2,10 97,79±1,16 99,41±1,46

После 83,12±2,31*' 75,61±1,95*и 85,16±1,86*2

t Student * - р<0,001; **-р<0,01; *** - р<0,01;

t ANOVA между препаратами р<0,05 1-1; 2-2 или 3-3

Изменение центральной гемодинамики в процессе лечения больных мягкой АГ. У обследованных нами больных после лечения амлодипшюм, атенололом и эналаприлом выявлено умеренное, достоверное увеличение ударного объема кровообращения (на 3,92 мл, 4,1 мл и 3,1 мл соответственно, р<0,001). Минутный объем, тем не менее при приеме атенолола даже уменьшился (на 0,37 л/мин, р<0,002), при лечении амлодипшюм - не изменился, а при приеме эналаприла - увеличился на 0,4 л/мин. Наибольшее снижение периферического сосудистого сопротивления выявлено при лечении амлодипином (на 980 дин*с/см'3) и эналаприлом (на 920 дин*с/см'5),. У пациентов, лечившихся атенололом, умеренный рост УО сопровождался заметным урежением ЧСС, что привело к уменьшению МО и достоверно меньшему (р<0,001) снижению сосудистого сопротивления (на 282 дин*с/см'5).

Влияние терапии амлодипином. атенололом и эналаприлом на мозговое кровообращение у больных мягкой гипертензией (табл.3). Действие изученных лекарственных препаратов на МК проявлялось неодинаково. Атенолол и амлодипин увеличивали показатель кровенаполнения крупных сосудов в одинаковой степени в РМ и ОМ, эналаприл - в большей степени в бассейне внутренней сонной артерии. Тонус артерий под влиянием терапии амлодипином и эналаприлом равномерно снизился во всех отведениях, атенолол активней влиял на тонус артерий в бассейне внутренней сонной артерии. Тонус артериол равномерно снизился в бассейнах внутренней сонной артерии и вертебробазилярном круге при применении атенолола и эналаприла. У пациентов, принимавших амлодипин, изменения тонуса артериол выражены умеренно и недостоверно (р>0,29). Показатель венозного оттока при применении эналаприла в отведениях РМ снизился (р<0,001), в ОМ - не изменился (р>0,5). При приеме атенолола показатель венозного оттока снизился в обоих бассейнах (р<0,05). У лиц, принимавших амлодипин -динамика изменений венозного оттока незначительна.

Асимметрия мозгового кровенаполнения достоверно уменьшилась при приеме всех трех препаратов в отведении РМ (р<0,05). В отведении ОМ достоверное снижение КА выявлено у лиц, принимавших атенолол (р<0,01), недостоверное - амлодипин (р<0,15), а коэффициент асимметрии у лиц, принимавших эналаприл даже достоверно возрос (р=0,008).

Оценка оптимальности действия амлолипина. атенолола и эналаприла у больных мягкой артериальной гипертензией. Изменениям отдельных параметров (центральная гемодинамика, мозговая гемодинамика, АД, вариабельность АД, суточный ритм АД утренний подъем АД, ЧСС, нагрузочная проба, самочувствие) присвоены экспертные оценки -«оптимально» или «ие оптимально».

Выявлено, что между амлодипином, атенололом и эналаприлом нет достоверной разницы в количестве пациентов у которых при лечении произошли оптимальные изменения уровня АД (р=0,341), вариабельности АД (р=0,646), нагрузки давлением (р=0,717), суточного ритма АД (р=0,705). Количество пациентов с оптимальной динамикой этих параметров в каждой наблюдаемой группе, тем не менее, не превышало 40%. Существенные отличия отмечены в оптимальном влиянии препаратов на утренний подъем АД. У амлодипина и атенолола оптимальное изменение этого параметра отмечено у 70,4 и 65,5% пациентов соответственно, тогда как у эналаприла -лишь у 6,1% (р=0,001). Имеются различия и по влиянию изученных лекарственных препаратов на жалобы. У эналаприла оптимальная динамика отмечена более чем у половины (54,6%) пациентов, а у больных, принимавших амлодипин и атенолол только у 14,8 и 13,8% соответственно

(р=0,001). Не имеется достоверной разницы между препаратами в оптимальном влиянии их на выполнение физических нагрузок. Оптимальное влияние на выполнение пробы с дозированной физической нагрузкой отмечено более чем у половины наблюдавшихся пациентов (р=0,446).

Таблица 3. Динамика показателей мозгового кровотока при лечении

Показатель До/после лечения Амлодипин (27) Атенолол (29) Эналаприл (33)

Л KM d (ом) До 0.061±0,011 0,063±0.011 0,067±0,009

После 0.072±0,005** 0,077+0,004** 0,083±0,007*

A KM s (ом) До 0,062±0.011 0,067±0,009 0,064±0,008

После 0.074±0,005** 0,082±0.004* 0,084±0г011 *

А ОМ d (ом) До 0,04 ¡¿0,006 0,043±0,004 0,047±0,004

После 0,052±0,005** 0,05 5±0,004* 0,053±0,003**

AOMs До 0.042+0,004 0,047±0,004 0,044±0.003

(ом) После 0,054±0,005** 0,059±0.003* 0,055x0,005*

a FM d (О До оли±о.оо8 0.103±0.009 0,117±0.009

После 0,134±0.007* 0,127±0,007* 0,l37±0.Otr?*

a FM s (О До 0, П4±0.009 0,!06±0,008 0,116±0,008

После 0,135±0.008* 0,138±0.007* 0,136^0,008*

а ОМ d (О До 0,1 Ш±0,008 0,111 ±0,005 0,112±0.005.

После 0,13li0,004* 0.125±0,003** 0,132±0,003*

aOMs (О До 0,120±0.005 0,116±0,004 0,111±0,005

После 0,139±0,005** 0,137±0,006* 0,133±0,005*

В/А FM d (%) До 80,23±4.33 77,90±4,63 76,94±4,99

После 8I,32±4.4IU 63,92^4,27*' 62,05±4,56*г

В'A FM s (%) До 82,43±6,00 86,92±5,76 77,68±5,19

После 82,08±5,60и 71,87±3,80**' 59,78±4.31*2

В/"А ОМ d (%) До 73,56±3,15 70,92±3,30 67.81±3,98

После 71,50±3,001,2 54,49*3,18*' 54,81±3,42*:

В/А ОМ s (%> До 78,86*4,57 79,67±2.43 72,26±3,68

После 84,96±2,46iz i 59.93±3,09*' 54,47±3,43*2

ВО FM d До 33.67±3,09 29,01±2,92 30.26±3,21

(%) После 39,06±3,42***1 21.72i2.44*1 15,16±2,77*'

BOFMs До 35,22±4,20 30.60±3,46 31,07±3,47

(%) После 40,58±3.69' 26,02±3,20' 15,58±3,29*1

ВО ОМ d До 33,24±2,74 32,81±3,23 30,11±3,01

(%) После 26,21±2.54**2 23,60±2,44*' 31,35±3,08и

ВО ОМ s До 33,48±3,25 34,34±2,15 30,08±2,96

(%) • После 3?.02±2,96 29,35±2,52 28,42±3.47

t Student * - р<0,001; **-р<0,01; ***-р<0,01;

t ANOVA между препаратами р<0,05 1-1; 2-2 или 3-3

Существенные отличия имеются в динамике параметра «ЧСС». Здесь оптимальным считалось изменение частоты сокращений сердца в пределах исходных средних значений или урежение ритма, т.е. отсутствие рефлекторного повышения активности симпатоадреналовой системы. Такая динамика отмечена у 100% лиц, принимавших атенолол, у 61,5% принимавших амлодипин и только у 31,3% больных, получавших эналаприл (р-0,001).

Оптимальные изменения центральной гемодинамики отмечены у 92% больных, принимавших амлодипин и у 87,5% - принимавших эналаприл. Оптимальная динамика у лечившихся атенололом, отмечена у достоверно меньшего (64,3%) количества пациентов (р=0,016).

Анализ моделей регрессии указывает, что существенным для оптимальности действия изученных лекарственных препаратов оказываются такие факторы, как пол, возраст, длительность заболевания, масса тела. Существенное значение для оптимального действия антигипертензивных лекарственных препаратов имеет сохраненная адехзатная реакция на физическую нагрузку, что может свидетельствовать о необходимости для успешной терапии АГ резервов систем регуляции гемодинамики и сосудистого тонуса.

Таким образом, проведенное исследование показало, что амлодипин, атенолол и эналаприл оказывают существенное влияние на суточный профиль АД, центральную и мозговую гемодинамику, которые не всегда имеют благоприятную для больного направленность. Исследование 24-часового профиля АД, центрального н мозгового кровотока, физиологических параметров при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой являются основой для оптимального назначения амлодипина, атенолол а и эиалаприла с целью коррекции гемодииамических нарушений.

Выводы

Исходя из вышеизложенного, можно заключить, что показатели АД центральной и мозговой гемодинамики, пробы с физической нагрузкой являются базисом для оптимального применения амлодипина, атенолола и эиалаприла у больных мягкой . артериальной гипертензией, а при индивидуальном подборе имеется возможность коррекции профиля АД, центральной и мозговой гемодинамики, гемодииамических сдвигов во время выполнения физической нагрузки.

1. При лечении больных мягкой АГ атенолол, амлодипин, эналаприл вызывают сходное по степени снижение «офисного», суточного АД, вариабельности л показателей нагрузки давления, достоверно не измензя

степень ночного снижения АД. Эналаприл, в отличие от амлодипина и атенолола, недостаточно снижает утреннее АД, амлодипин оказывает умеренное нормализующее действие на суточный ритм давления.

2. У больных мягкой АГ на фоне лечения амлодипином, атенололом и эналаприлом возрастают показатели физической работоспособности, снижается уровень АД во время нагрузки и в восстановительном периоде, более чем в 2 раза уменьшается число проб с гипертензивной реакцией на нагрузку. Наибольшее влияние на выполнение физической нагрузки оказывал атенолол, наименьшее - эналаприл, действие амлодипина проявляется равномерно на всех этапах пробы с физической нагрузкой.

3. Эналаприл улучшает общее самочувствие, физическую и умственную работоспособность, качества сна, атенолол улучшает общее самочувствие и умственную работоспособность, амлодипин заметнее увеличивает физическую работоспособность и качество отдыха после физической нагрузки.

4. При лечении больных мягкой АГ амлодипином, атенололом и эналаприлом улучшается центральная гемодинамика, увеличивается артериальное кровенаполнение головного мозга, снижается тонус артерий и артериол и лишь незначительно улучшается венозный отток. Более выраженное положительное влияние на мозговой кровоток оказывает атенолол, в меньшей степени - эналаприл. Амлодипин улучшает артериальное кровенаполнение и снижет тонус артерий, не оказывая выраженного влияния на сосудистое сопротивление и венозный отток.

5. На оптимальность действия лекарственных препаратов влияют пол, возраст, длительность заболевания, масса тела, однако прогнозировать оптимальное антишпертензивное действие изученных препаратов до начала терапии не представляется возможным.

6. Оценить оптимальность изменений, возникающих при лечении больных мягкой АГ, можно, изучив комплекс данных, полученных при тщательном клиническом исследовании, суточном мониторировании АД, ВЭМ пробе, реографическом исследовании центральной и мозговой гемодинамики.

Практические рекомендации

1. У пациентов с наличием стойкой АГ, жалоб кардиального и церебрального характера, целесообразно проводить мониторирование АД в течение 24 часов, реографическое исследование центральной и мозговой гемодинамики, ВЭМ пробу, что позволяет оценить исходное

5. Практическое руководство по диагностике и лечению артериальной гипертонии.- Смоленск: Изд-во СГМА, 1997,- 88 с. (соавт. Милягин В.А., Милягана И.В., Аксенов О.С., Фирсанов И.Е.).

6. Изменения центральной и церебральной гемодинамики в процессе лечения зналалрилом больных артериальной гипертонией //Актуальные вопросы современной биологии и медицины: Межвузовский сборник научных трудов.- Вып.2./Т1од ред. проф. Костюченкова, проф. В.А.Правдивцева. - Смоленск: Изд-во СГМА, 1997,- С.149-149.

7. Мониторирование артериального давления в оценке эффекта антигипертгнзивных лекарственных препаратов/ЛЗестник Смоленской медицинской академии: Сборник научных трудов/ Под. ред. Н.Ф.Фарашука, В.А.Правдивцева.- Смоленск: СГМА, 1998,- С.31-33 (216 с.)

8. Оценка изменений церебральной гемодинамики в процессе лечения больных артериальной гипертензией //Вестник Смоленской медицинской академии: Сборник научных трудов/ Под. ред. Н.Ф.Фаращука, В.А.Правдивцева,- Смоленск: СГМА, 1998,- С.38-40.

9. Arterial blood pressure leve! in population of Smolensk region// Роль физ. культуры и спорта в оздоровлении 1молодежи: Тез. межд. научно-практической конференции / Под. ред. проф. В.Н.Костюченкова, проф. В.А.Правдивцева.- Смоленск.- 1998,- С. 131-132 (283 с.) (соавт. V.A.Milygin,

A.L.Tsepov, Y. А. Ко vale v, E.V.Otrokhova, N.V.Drobot).

10.The relationship of main risk factors of cardiovascular diseases and arterial blood pressure leve!// Роль физ. культуры и спорта в оздоровлении молодежи. Тез. межд. научно-практической конференции / Под. ред. проф.

B.Н.Костюченкова, проф. В.А.Правдивцева,- Смоленск.- 1998,- С.247-248 (283 с.) (соавт. M.G.Shpuntov, Y.A.Kovalev, A.L.Tsepov, E.V.Otrokhova, S.N.Svyridov).

Подписано к печати 27.04.1999 Формат бумаги 60х84'/16 Тираж 100 Заказ Ю7 Печ. листов i,o

Смоленская городская типография Индекс 214000, ул. Маршала Жукова, 16