Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Гемангиома полости носа и глотки (клиника, диагностика, лечение)

На правах рукописи

Казанова Наталья Игоревна

ГЕМАНГИОМА ПОЛОСТИ НОСА И ГЛОТКИ

(клиника, диагностика, лечение)

14 00 04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ХЬ'4СВ8

Москва 2008

003164068

Работа выполнена в Российском Университете дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Василий Федорович Антонив

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Виктор Евгеньевич Добротин

доктор медицинских наук, Елена Анатольевна Кирасирова

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Московский Государствен ный Медико-Стомо1гологический Университет Росздрава»

Защита состоится «21» февраля 2008 г в /^--^часов на заседании диссертационного совета Д.850 003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 2-й Боткинский пр., 5, корп. 14

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Автореферат разослан «21» января 2008 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета / Ю В Лучшева

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Гемангиома доброкачественная опухоль, встречающаяся в различных органах и тканях человека. Она обладает деструирующим ростом, не всегда имеет четкие границы, строма ее изъязвляется, а изъязвление ведет к профузным, часто повторяющимся, угрожающим жизни больного кровотечениям Диффузный рост гамангиомы приводит к повреждению окружающих тканей и органов, что ведет к нарушению их функции

На долю гемангиом приходится 2-3% всех опухолей и около 7% доброкачественных новообразований Наиболее часто от 60 до 80% от общего числа они локализуются на лице (Корнман И Е., 1913, Юронок О.В , 1940, Долецкий С Я, 1952, Горбушина П.М., 1978)

К настоящему времени о гемангиомах написано достаточно много как в нашей стране, так и за рубежом, однако нельзя считать, что все вопросы диагностики и лечения гемангиом уже решены Несмотря на возросшие возможности специальных рентгено-контрастных методов исследования точное определение границ и исходной локализации сосудистой опухоли представляет иногда большие трудности С еще большими затруднениями сталкивается клиницист при выборе наиболее рационального способа или средства лечения

Для борьбы с гемангиомой предложено множество методов, хирургический (Антонив В.Ф., 1981, 2006, Водолазов Ю А, 1985, Лутфуллаев У.Л, 1988), лучевая терапия (Шейна А.И, 1998), гормонотерапия (Гасанов Д Г, 1980, Буто-рина А В ,1998, Bennet М L., 2001), криохирургия (Антонив В Ф, 1981, Петру-хин А Г, 2005, Марков А А, 2006), лазерная (Солдатский Ю Л., 1995, Наседкин А.Н., Зенгер В.Г., 2000, Куликов С В., 2003) и фотодинамическая терапия (Антонив В Ф, 1990, Иваненко Е.С, 2004), СВЧ- деструкция (Шафранов В В , 2001, Разуваев С.Н., 2004) Несмотря на это, нет четко сформулированных показаний к применению того или иного вида лечения, не определена возможность их сочетания и последовательность проведения

Одним из методов лечения гемангиом является склерозирующая терапия, обладающая некоторыми преимуществами Она проста, не требует специального оборудования В качестве склерозирующих веществ широко используют спирт, салициловый натрий, которые нередко дают различные осложнения и не всегда эффективны (Агапов В С ,1990, Ажоджуа 3 А., 2000)

В последние годы для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, вен пищевода, кист сальных желез и слизистых оболочек, липом, бугорчатых кожных ангиом у детей предложен препарат «Фибро-Вейн», который обладает высокими склерозирующими свойствами, не вызывая, при этом серьезных осложнений (Айзман И.М, 1994, Войт А.Н, 2005) Однако до сих пор препарат «Фибро-Вейн» не нашел применения для лечения больных гемангио-мой

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных гемангиомой полости носа и глотки, разработав методику и определив показания к применению препарата «Фибро-Вейн».

Задачи исследования. 1 Изучить клинику гемангиом полости носа и глотки в зависимости от их локализации.

2. Дать сравнительную оценку существующим методам лечения гемангиом.

3. Изучить действие препарата «Фибро-Вейн» на модели гемангиомы в эксперименте

4. Разработать показания и методику лечения больных гемангиомой полости носа и глотки с помощью препарата «Фибро-Вейн».

5 Изучить эффективность применения препарата «Фибро-Вейн», его преимущества перед другими методами лечения гемангиом полости носа и глотки. 6. Раскрыть механизм действия препарата «Фибро-Вейн» на гемангиому путем изучения гистологической структуры тканей опухоли, подвергающейся медикаментозной терапии.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии РУДН на базе ЛОР-отделений ГКБ № 4 и ГКБ № 67 Морфологические исследования выполнены отделением патологической анатомии Онкологического клинического диспансера № 1,г Москва

Проведено исследование 95 больных гемангиомой, для лечения 21 больного применен препарат «Фибро-Вейн» Научная новизна

1. Впервые для лечения больных гемангиомой полости носа и глотки применен препарат «Фибро-Вейн»

2. Выявлены особенности этого вида терапии, разработаны показания к его применению

3 Изучен механизм действия препарата «Фибро-Вейн» на ангиоматозную ткань в эксперименте на модели гемангиомы

4. Показана перспективность этого метода лечения больных гемангиомой полости носа и глотки.

Практическая ценность работы.

1 Обоснована необходимость учета особенностей лечения больных гемангиомой различной клинической формы и локализации, а также выбора метода лечения.

2 Дана клиническая оценка современным методам лечения, определена последовательность и целесообразность их применения На основании анализа результатов лечения больных гемангиомой с применением препарата «Фибро-Вейн» предложена рациональная методика лечебного воздействия с учетом локализации и распространенности новообразования

Результаты исследования внедрены в практику ЛОР-отделений городских клинических больниц № 67 и № 4 г. Москвы Полученные данные используются в обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов кафедр оториноларингологии Российского университета дружбы народов и медицинского факультета МГУ. Апробация работы.

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (2006), на II Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (г Сочи, 2006), на заседании совместной научно-практической конференции кафедры болезней уха, горла и носа Российского университета дружбы народов и сотрудников ЛОР-отделения Московской городской клинической больницы № 4; на заседании научно-практической конференции Московского Научно - практического Центра оториноларингологии Департамента здравоохранения г Москвы.

По теме диссертации опубликовано пять научных работ, а том числе три - в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 источников (из них 157 отечественных и 57 зарубежных) Иллюстрирована 17 таблицами и 36 рисунками (в том числе эндофо-тографиями)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Изучение вопросов клиники, диагностики и лечения гемангиом полости носа и глотки, проводили за период с 2000 по 2007 гг Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 95 больных Клинические сведения и данные о лечении 71 больного получены путем изучения историй болезни, амбулаторных карт, протоколов операций. Клиническое обследование и лечение 24 больных проводилось при нашем непосредственном участии. Для оценки клинического течения заболевания изучали локализацию гемангиом в различных отделах полости носа и глотки, тип роста опухоли, ее размеры, цвет, консистенцию, распространенность опухолевого процесса, состояние кожных покровов и слизистой оболочки в области гемангиомы, нарушение функций пора-

женных органов В таблице 1 представлено распределение больных в зависимо-

сти от пола и возраста

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от пола и возраста (п = 95)

Пол Возраст в годах Всего

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70

Мужской 2 2 11 9 8 1 - 33 (34,7%)

Женский - 3 22 19 13 3 2 62 (65,3 %)

Всего 2 5 33 28 21 4 2 95

% 2,1 5,3 34,7 29,3 22,3 4,2 2,1 100

На основании анализа результатов исследования и лечения 95 больных пришли к заключению, что гемангиома полости носа и глотки встречается в два раза чаще у лиц женского пола, чем у лиц мужского пола, в соотношении 2 • 1 Средний возраст больных, у которых выявлена гемангиома составил - 43,2 лет, следовательно, преобладают лица зрелого возраста

Из 95 наблюдений гемангиома полости носа встретилась у 81 больного, из них у 63 - на носовой перегородке и у 18 - на латеральной стенке носа Геман-гиому глотки наблюдали у 12 больных. В двух наблюдениях гемангиома распространялась на полость носа и глотку, а исходную локализацию установить не удалось

Распределение больных в зависимости от гистологического строения опухоли представлено в таблице 2, из которой видно, что среди сосудистых опухолей полости носа и глотки первое место по частоте занимает капиллярная гемангиома. Она выявлена у 63 больных, что составило 82,9% от общего числа наблюдений (76), в которых установлена гистологическая структура новообразования У 19 больных гистологическую структуру опухоли вообще не определяли, так как хирургическое вмешательство не проводили, и биопсию не выполняли из-за опасности кровотечения Опухоль у этих больных локализовалась на боковой и задней стенке ротоглотки (4), в гортаноглотке (1), полости

носа (14) Этим больным проведена терапия препаратом «Фибро-Вейн». Клинически в этих наблюдениях определена капиллярная (17) и диффузная кавернозная (2) гемангиомы

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от гистологической структуры

опухоли и её исходной локализации (п = 76)

Исходная локализация

Нос Глотка Не определена Всего

Капиллярная гемангиома 57 4 2 63 (82,9%)

Кавернозная гемангиома 2 3 - 5 (6,6%)

Смешанная гемангиома 8 - - 8 (10,5%)

Всего 67 7 2 76 (100%)

Для определения стадии опухоли использовали классификацию, предложенную В Ф Антонивым и У Л Лутфуллаевым. В основе, которой лежит деление анатомических областей на отделы и фрагменты Классификация

I стадия - гемангиома ограничена одним анатомическим фрагментом без разрушения костной ткани и проникновения опухоли в соседние отделы,

II стадия - опухоль занимает несколько фрагментов отдела, но не выходит за его пределы,

III стадия - новообразование занимает всю или большую часть анатомического отдела и выходит за его пределы (на другие отделы),

IV стадия - гемангиома выходит далеко за пределы отдела, распространяется на другие анатомические области.

Распределение больных в зависимости от стадии распространенности гемангиомы представлено в таблице 3. Как видно на представленной таблице большинство больных поступили в клинику с I и И стадией гемангиомы

Всем больным было проведено полное клиническое обследование, которое включало анамнез, осмотр, пальпацию, переднюю и заднюю риноскопию, фарингоскопию, ларингоскопию, отоскопию, фиброскопию Кроме того, проводи-

ли лабораторное и рентгенологическое обследование, а также компьютерную томографию

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от исходной локализации опухоли и стадии ее распространения (п = 95)

Исходная локализация Стадии опухоли

I II III IV Всего

Полость носа 22 46 11 2 81

Глотка 3 5 2 2 12

Не определена - - 1 1 2

Всего 25 (26,3%) 51 (53,7%) 14 (14,7%) 5 (5,3%) 95 (100%)

Симптоматика гемангиом полости носа и глотки разнообразна. Ранние и первые признаки заболевания зависят от исходной локализации опухоли

Гемангиомы носовой перегородки характеризуются носовыми кровотечениями (41 наблюдение из 63) Нарушение носового дыхания и обоняния для этих больных в ранние сроки заболевания малохарактерны. Опухоли этой локализации обладают медленным ограниченным ростом без разрушения подлежащего хряща. Развиваются они преимущественно в хрящевой части носовой перегородки и исключительно редко в костной Наиболее часто поражается передняя треть, включающая locus Kisselbachn. В этом отделе носовой перегородки гемангиомы локализовались у 49 из 63 больных и только в двух случаях из 63 - в костной ее части. Прорастания гемангиомы за пределы пораженной половины полости носа и инфильтрации окружающих тканей у этих больных не наблюдали. По гистологической структуре преобладали гемангиомы капиллярного типа (45 наблюдения из 63) Смешанные (капиллярно-кавернозные) гемангиомы встретили в 6 случаях. Кавернозные гемангиомы на носовой перегородке не наблюдали

При поражении латеральной стенки носа у 7 из 18 больных первым признаком неблагополучия было нарушение носового дыхания через соответствую-

щую половину носа Еще в двух наблюдениях отмечали нарушение носового дыхания в сочетании с носовым кровотечением Гемангиомы латеральной стенки полости носа отличаются быстрым ростом, прорастанием в соседние органы и ткани, в околоносовые пазухи, орбиту. Они склонны к рецидивирова-нию после радикальных операций (8 наблюдений из 18) У таких больных более разнообразный симптомокомплекс: носовые кровотечения, затруднение носового дыхания, заложенность уха, слезотечение, головная боль Они часто осложняются синуситами (у 4 из 18 больных) Опухоли этой области чаще поражают слизистую оболочку респираторной зоны (17 наблюдений из 18) Вероятно, это связано с ее своеобразным строением, а именно, наличием кавернозных тел в подслизистом слое Наиболее часто гемангиомы локализовались в области нижней носовой раковины (7 наблюдений из 18) По гистологической структуре встречались капиллярные, кавернозные, смешанные (капиллярно-кавернозные) гемангиомы.

Среди больных наблюдали 12 гемангиом глотки У 6 из них опухоль имела большую распространенность, захватывая несколько анатомических отделов (III - IVct ) Ранним признаком поражения носоглотки является нарушение носового дыхания, которое связано с застойными явлениями в задних отделах полости носа и с расстройством гемодинамики в этой области слизистой оболочки носа Характерной жалобой больных гемангиомой ротоглотки является ощущение инородного тела в глотке (5 наблюдений). У трех больных этот симптом был первым проявлением заболевания, а при локализации гемангиом в области нёбных дужек это был единственный симптом на всем протяжении болезни. Результаты исследований показали, что гемангиомы этой локализации обладают медленным ростом, но могут достигать значительной величины, вызывая нарушение функции органа, а при заинтересованности гортаноглотки и гортани вызывать нарушение дыхания.

У одного из 12 больных опухоль распространилась на гортань и вызвала стеноз гортани. Однако гемангиома не прорастала в подлежащие ткани, после проведенной терапии препаратом «Фибро-Вейн» уменьшилась в размерах, что

значительно облегчило состояние больного. Гистологическое исследование опухоли проводили лишь в тех случаях, когда гемангиому удаляли (5 наблюдений). У двух больных была диагностирована кавернозная гемангиома, у двух -капиллярная. В одном наблюдении гистологическая структура ангиомы не уточнена.

Исследование воздействия препарата «Фибро-Вейн» на экспериментальной модели

Препарат «Фибро-Вейн» (Рйж>-Ует) (ПФВ) широко применяется в хирургии для лечения различных форм варикозной болезни нижних конечностей, включая внутрикожный варикоз. При введении в вены ПФВ вызывает воспаление эндотелия и соответствующую реакцию со стороны эндотелиальных сосудистых клеток, что приводит к образованию тромба. В дальнейшем тромб организуется, формируется фиброзная ткань. Фосфатный буфер обеспечивает стабильность значений рН (в соответствии с рН крови). Возможность и метод его применения для лечения больных сосудистыми опухолями, в том числе и ЛОР-органов не изучены.

Для раскрытия механизма действия ПФВ на гемангиому проведен эксперимент на модели сосудистой опухоли - гребне живых кур.

Рис. 1 Гистологическое строение гребешка курицы. Окраска гематоксилином и эозином, (увеличение х 25).

При исследовании обнаружено, что основа гребешков представлена соединительной тканью В ней можно выделить три зоны 1 наружная - образующая основу сосочковых выростов - сосудистая, капиллярная зона, 2 средняя - собственно соединительнотканный слой; 3 внутренняя - фиброзно-жировой слой (рис.1). Первая зона (сосудистая или капиллярная) по строению напоминает ангиому человека, так как состоит из множества сосудов капиллярного типа, тесно прилежащих друг к другу или разделенных прослойками соединительной ткани. Капилляры выстланы одним слоем эндотелиальных клеток. Межсосудистая прослойка имеет вид волокнистой соединительной ткани.

Целью эксперимента явилось сравнительное изучение воздействия ПФВ и 70% раствора этилового спирта.

Сходство гистологического строения куриных гребешков и гемангиомы человека послужило основанием к тому, что для эксперимента использовали гребни 20 живых кур в возрасте 8-12 месяцев, которых разделили на две группы в гребни птиц первой группы вводили ПФВ (10 кур), в гребни птиц второй группы (10 кур) - 70% раствор этилового спирта

Методика эксперимента заключалась в том, что 70% раствор этилового спирта и 0,5 % ПФВ вводили в куриный гребень по 0,5 мл без анестезии. После чего осуществляли ежедневный визуальный контроль. Биопсию осуществляли на 1, 4, 8 и 21 сутки. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пик-рофуксином по Ван - Гизону для выявления коллагеновых волокон Морфологические исследования выполнены на базе отделения патологической анатомии Онкологического клинического Диспансера №1 г Москва Препараты консультированы зав. отделением канд мед наук Е.Б.Трофимовой

Инъекции 70% раствора этилового спирта вызывали беспокойство птиц, в месте введения образовывался участок побледнения ткани, который на первые сутки становился розовым, а вокруг появлялась четкая демаркационная линия В окружающих тканях наблюдали выраженную воспалительную реакцию в виде гиперемии и отека. Гистологически при введении спирта в первые сутки отмечалось набухание, дистрофические изменения в эндотелии, со слущивани-

ем отдельных эндотелиоцитов в просвет сосудов, периваскулярный отек стро-мы, дезинтеграция соединительной ткани с очаговым глыбчатым распадом (рис.2).

Рис.2 Опыт. Гистологическая структура гребня на 1 сутки после введения спирта. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону (ув. х 100).

Рис.3 Опыт. Гистологическая структура гребня на 21 сутки после введения спирта. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону (ув. х 100).

К четвертым суткам усиливался периваскулярный отек, отмечалась выраженная пролиферация фибробластов. В строме начинали образовываться коллагеновые волокна, идущие в беспорядочном направлении. В центральном отделе гребня отмечался тромбоз крупных сосудов. На восьмые сутки во всех слоях гребня усиливались склеротические процессы. К 21 дню просвет большинства сосудов отсутствовал преимущественно за счет сдавления их грубоволокнистой фиброзной тканью извне (по типу келоидного рубца) (рис.3).

На введение ПФВ куры не реагировали, сразу после инъекции формировался участок побледнения в месте введения размером около двух квадратных сантиметров. Однако на 1 сутки четкого отграничения от окружающих тканей не наблюдалось, реактивные явления со стороны последних были выражены в меньшей степени. На 21 сутки сформировался рубец в виде нежной соединительной ткани без деформации гребня. При введении ПФВ на первые сутки в гистологических препаратах наблюдали коагуляционный некроз части эндоте-лиоцитов, мукоидное набухание всех слоев стенки сосудов, отек межуточного вещества (рис.4).

Рис.4 Опыт. Гистологическая структура гребня на 1 сутки после введения ПФВ. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону (ув. х 25).

На четвертые сутки в отдельных сосудах отмечались инфильтраты в стенках преимущественно из гистиоцитов, фибробластов, с примесью лимфоцитов и эозинофилов, усиление коагуляции белков эндотелия и частично мышечного слоя сосудов с реактивными воспалительными изменениями по периферии. К восьмым суткам большая часть сосудов всех слоев была тромбирована. В сосудах мелкого калибра наблюдали тромбы типа гиалиновых, а в крупных сосудах - смешанные тромбы с началом организации. В стенках сосудов определялись реактивные изменения по типу васкулитов. К 21 дню большинство просветов сосудов были склерозированы (склероз как исход воспаления -васкулита) окружены рыхлой волокнистой соединительной тканью (рис. 5).

Рис.5 Опыт. Гистологическая структура гребня на 21 сутки после введения ПФВ. Окраска пикрофуксином по Ван-Гизону (ув. х 100).

В результате экспериментального исследования обнаружили, что при введении 70% раствора этилового спирта большая часть изменений происходит в межуточной ткани. В первые сутки возникал периваскулярный отек, дезинтеграция соединительной ткани. К четвертым суткам отмечалось нарастание отека и пролиферации фибробластов, начало формирования коллагеновых волокон и тромбоз крупных сосудов центрального отдела гребня. К восьмым суткам наступало у силениасклеротических изменений, которые приводили к исчезнове-

нию просветов сосудов за счет сдавления их грубой волокнистой фиброзной тканью извне по типу образования келоидного рубца

При введении ПФВ наблюдали преимущественные изменения со стороны сосудов коагуляция белков эндотелия и частично мышечного слоя сосудов, тромбоз просветов сосудов разного калибра с организацией тромбов в крупных сосудах и реактивным воспалением стенок мелких сосудов, в исходе чего склероз сосудов наступал, как исход воспаления без образования грубых Рубцовых изменений в межуточной ткани.

Сопоставление данных визуального контроля и гистологического исследования демонстрирует, что введение 0,5 мл 0,5% раствора ПФВ вызывает склеротические изменения гребня в зоне около двух квадратных сантиметров. Эта процедура не требует анестезии, реактивные явления со стороны окружающих тканей выражены минимально Формирование рубца протекает за счет тромбоза просветов сосудов разного калибра с организацией тромбов в крупных сосудах и реактивным воспалением стенок мелких сосудов, в исходе чего склероз сосудов наступает как исход воспаления без образования грубых Рубцовых изменений в межуточной ткани. Вследствие этого нет деформации гребня, как после введения 70% раствора этилового спирта Методы лечения

Основными методами лечения больных гемангиомой полости носа и глотки были хирургический (41 пациент), радиохирургический при помощи аппарата «Сургитрон» (33 пациентов), терапия препаратом «Фибро-Вейн» (21 пациент)

Хирургический метод Среди 41 больного, в лечении которых применен хирургический метод были 19 больных гемангиомой носовой перегородки, 18 больных гемангиомой латеральной стенки носа, двое больных с гемангиомой глотки, а также двое больных у которых гемангиома распространялась на полость носа и глотку У больных гемангиомой носовой перегородки, исходящей из хрящевого отдела производили эндоназальное вмешательство Операцию выполняли под местным обезболиванием 1% раствором новокаина, который вводили поднадхрящнично При этом происходила «гидравлическая» отслойка

надхрящницы вместе с новообразованием Отслойка надхрящницы без просачивания новокаина через опухоль свидетельствовала о том, что нет разрушения надхрящницы и распространения гемангиомы на хрящ. Опухоль иссекали в пределах здоровых тканей При заинтересованности подлежащей части хряща носовой перегородки в блок удаляемых тканей включали и пластину хряща, сохраняя надхрящницу и слизистую оболочку противоположной стороны У 17 больных (26,9%) гемангиомы удалены путем резекции участка подлежащего хряща носовой перегородки. В эту группу вошли 7 больных, ранее не леченных, и 10 больных, у которых попытка удаления гемангиомы была предпринята в других медицинских учреждениях, и поступили в нашу клинику по поводу продолженного роста или рецидива опухоли

Гемангиомы расположенные на переднем конце нижней носовой раковины удаляли эндоназально вместе с участком нижней носовой раковины в пределах здоровых тканей У 10 больных гемангиомы латеральной стенки полости носа были удалены экстраназальным путем. В эту группу включены двое больных, которые ранее не лечились и 8 больных, у которых гемангиома была эндоназально удалена в других медицинских учреждениях, и они поступили в нашу клинику по поводу рецидива или продолженного роста опухоли Доступ к опухоли по способу Денкера применяли в тех случаях, когда гемангиома локализовалась в нижних отделах латеральной стенки полости носа (5 больных) При локализации гемангиом в верхних отделах полости носа или при распространении опухоли в решетчатый лабиринт, пазухи основной кости применяли доступ по Муру (5 больных) Эти операции в клинике делали под эндотрахеальным наркозом. Удаление гемангиом больших размеров с прорастанием в верхнечелюстную пазуху, разрушением костных стенок обычно сопровождалось значительной кровоточивостью, что затрудняло радикальность удаления опухоли. Поэтому перед удалением гемангиомы делали перевязку наружной сонной артерии со стороны поражения (5 больных из 18)

Боковая фаринготомия с последующим удалением гемангиомы глотки произведена двум больным Показанием для такого рода операции явилось по-

ражение ангиоматозным процессом слизистой оболочки нижнего отдела глотки Геманшома распространялась на слизистую оболочку грушевидного синуса, черпало-надгортанную складку и на заднюю стенку глотки При такой локализации опухоли радикальное удаление ее эндофарингеально технически невозможно и опасно

Радиохирургический метод при помощи аппарата «Сургитрон» Небольшие капиллярные гемангиомы 1-П степени независимо от локализации удаляли при помощи прибора «Сургитрон». эндоназально при локализации в полости носа (28 больных), эндофарингеально при локализации в глотке (5 больных). Анестезии достигали путем аппликации 10% раствора лидокаина или инфильтрации 1% раствора новокаина Под контролем зрения, используя, электрод в виде петли или ромба опухоль брали на зажим и в режиме «разрез плюс коагуляция», удаляли небольшие опухоли одномоментно, как можно ближе к основанию Опухоли на широком основании выделяли со всех сторон В послеоперационном периоде в местах удаления гемангиомы в течение 2-3 дней наблюдался нежный фибриновый налет Реактивных явлений со стороны окружающих тканей не наблюдали.

Терапия ПФВ Выполнив эксперимент, убедились, что использование ПФВ для лечения больных гемангиомой полости носа и глотки возможно и целесообразно Для проведения терапии разработаны методики введения ПФВ

При небольших капиллярных гемангиомах диаметром не более 1 см (I ст) вводили 0,5% раствор ПФВ непосредственно в опухоль на глубину равную половины толщины новообразования Доза составляла не более 0,3 мл раствора на 1 см2 и была настолько мала, что фиксировалась вблизи места введения, при этом исключалось попадание препарата в сосудистое русло. Такую методику применяли при лечении больных гемангиомой перегородки носа.

При кавернозных гемангиомах П-Ш ст. распространения использовали 1% раствор ПФВ, который вводили в ткань новообразования по краю через несколько вколов в дозе не более 0,3 мл на 1см2, чтобы уменьшить кровоснабжение гемангиомы. По истечении двух суток, через один вкол препарат вводили,

веерообразно изменяя направление иглы по всей толще гемангиомы Эту методику применяли для лечения больных гемангиомой глотки

Терапию ПФВ провели 5 больным гемангиомой глотки и 16 больным гемангиомой перегородки носа, из которых двум пациентам применили терапию ПФВ с последующим хирургическим удалением опухоли Предварительная терапия ПФВ способствовала остановке роста и уменьшению размеров новообразования, значительно уменьшала интенсивность кровотечения во время операции Осложнений и нарушений общего состояние больных не наблюдали Явлений идиосинкразии к ПФВ ни в одном случае не выявлено, патологических изменений в анализах мочи и крови после введения его не обнаружено. Результаты лечения Результаты лечения анализировали в зависимости от локализации опухоли, стадии ее распространения и вида лечебного воздействия

Без рецидива после лечения наблюдали 84 больных. Рецидивы возникли у 4 пациентов У 2 больных гемангиома локализовалась на латеральной стенке полости носа, у одного больного - на перегородке носа и у одного - на задней стенке глотки Связь потеряна с 5 больными, два пациента умерло по причинам не связанным с наличием гемангиомы На первом году после лечения признаки рецидива опухоли отмечены у двух из четырех наблюдавшихся, что составило 50% Из 41 больного, которых только оперировали, признаки рецидива выявлены в двух наблюдениях Из 33 пациентов, у которых применили радиохирургический метод рецидив наблюдали у одного больного Терапией при помощи ПФВ пролечено 21 больной, из них у одного пациента наблюдали рецидив, связанный вероятнее всего с продолженным ростом опухоли Из 21 пациента, которым проведена терапия ПФВ, двум применили сочетание терапии ПФВ с хирургическим вмешательством, рецидива опухоли у этих больных не наблюдали Применение ПФВ в сочетании с хирургическим лечением позволяет уменьшить интенсивность кровотечения во время операции и снизить вероятность возникновения послеоперационных осложнений

В таблице 4 представлены результаты лечения в зависимости от метода лечебного воздействияи и стадии распространения опухоли.

Таблица 4

Результаты лечения в зависимости от метода лечебного воздействия и стадии

распространения опухоли

Стадии распространения Результаты лечения Методы лечения Всего

Только операция Радио-хирурпиес-кий Терапия ПФВ

I Без рецидива 4 11 7 22 25 (26,3%)

Рецидив - - - -

Связь поте-рена 2 1 - 3

Умерло - - - -

II Без рецидива 24 14 10 48 51 (53,7%)

Рецидив - 1 1 2

Связь поте-рена - 1 - 1

Умерло - - - -

III Без рецидива 5 4 2 И 14 (14,7%)

Рецидив 1 - - 1

Связь поте-рена - 1 - 1

Умерло 1 - - 1

IV Без рецидива 2 - 1 3 5 (5,3%)

Рецидив 1 - - 1

Связь поте-рена - - - -

Умерло 1 - - 1

Всего 41 (43,2%) 33 (34,7%) 21 (%) 95 (100%)

Из таблицы следует, что в первой стадии распространения опухоли эффективны все применяемые методы лечения, и рецидивов не наблюдали Во второй стадии рецидив возник у одного больного которому применили радиохирургический метод и у одного больного при использовании терапии ПФВ, который был расценен, как продолженный рост опухоли При использовании других методов лечения рецидивов не наблюдали. В третьей и четвертой стадии распространения гемангиомы наблюдали два рецидива после оперативного лечения. Эти данные подтверждают мнение о том, что чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее

Больных с рецидивом гемангиомы оперировали или подвергали другим видам лечебного воздействия повторно

Наблюдения показали, что результаты лечения зависят от исходной локализации опухоли, стадии распространения, вида лечебного воздействия и гистологической структуры новообразования Для повышения эффективности лечения больных гемангиомой полости носа и глотки разработали методики введения ПФВ и определили показания к его применению Повысить эффективность лечения можно путем сочетания терапии ПФВ с хирургическим вмешательством

ВЫВОДЫ

1 Носовое кровотечение чаще наблюдается у больных гемангиомой носовой перегородки, чем при локализации опухоли на латеральной стенке полости носа (65% и 44,4% соответственно). При локализации гемангиомы на латеральной стенке чаще наблюдается затруднение носового дыхания (38,8% и 9,5% соответственно). Характерной жалобой больных гемангиомой ротоглотки является ощущение инородного тела

2. На первом месте по частоте, среди сосудистых опухолей полости носа и глотки стоит капиллярная гемангиома (63 наблюдения из 76 в которых установлена гистологическая структура опухоли)

3. Распространение гемангиомы латеральной стенки полости носа на околоносовые пазухи, с разрушением костных стенок (Ш-ГУ ст.) является показанием к радикальному хирургическому лечению с перевязкой наружной сонной артерии, при локализации опухоли в нижних отделах полости носа - с использованием доступа по Денкеру, а в верхних - по Муру

4 В эксперименте на модели сосудистой опухоли было доказано, что препарат «Фибро-Вейн» обладает эффективным склерозирующим действием, склероз сосудов наступает как исход воспаления (васкулита) без образования грубых Рубцовых изменений в межуточной ткани

5. Применение препарата «Фибро-Вейн» показано больным гемангиомой перегородки носа и глотки 1-П стадии распространения, а также при обширных ге-мангиомах, когда хирургическое вмешательство может вызвать большие функциональные и анатомические нарушения Эффективность использования препарата «Фибро-Вейн» у больных с указанной патологией была доказана в большинстве случаев (20 из 21), при этом не отмечено никаких серьезных осложнений и нарушений общего состояния.

6. Введение склерозирующего вещества непосредственно в ткань гемангиомы эффективно, а сроки лечения и прибывания больного в стационаре сокращаются.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более раннего выявления сосудистых новообразований и определения стадии распространения и характера роста опухоли необходимо комплексное обследование больных- сбор анамнеза, осмотр, пальпация, эндоскопические методы исследования, фиброскопия, рентгенография, а при необходимости компьютерная томография, что позволяет более точно планировать оптимальный по объему и характеру вид лечебного воздействия: хирургическое вмешательство, медикаментозная терапия или их сочетание

2 Метод лечения больных гемангиомой полости носа и глотки необходимо выбирать индивидуально в каждом конкретном случае. При распространении опухоли носа на околоносовые пазухи, с разрушением костных стенок (III-IV ст.) показано радикальное хирургическое лечение с перевязкой наружной сонной артерии При гемангиомах I-II стадии можно ограничиться удалением опухоли в пределах здоровых тканей при помощи аппарата «Сургитрон» При наличии противопоказаний к хирургическому лечению со стороны внутренних органов возможно применение терапии препаратом «Фибро-Вейн»

3 При небольших капиллярных гемангиомах диаметром не более 1 см располагающихся на перегородке носа используется 0,5% раствор препарата «Фибро-Вейн» Препарат вводится непосредственно в опухоль на глубину равную половины толщины новообразования.

4 При кавернозных гемангиомамах П-П1 ст распространения, локализующихся в глотке используется 1% раствор препарата «Фибро-Вейн», который вводится в ткань новообразования по периферии через несколько вколов, для того чтобы уменьшить кровоснабжение гемангиомы Затем через один вкол препарат распределяется, веерообразно изменяя направление иглы по всей толще гемангиомы

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Изучение склерозирующего эффекта Фибро-Вейна на экспериментальной модели сосудистой опухоли человека // Материалы II науч.-практ конф. оториноларингологов Южного федерального округа 28-29 сентября, Сочи, 2006 -С 9-10./В соавт. сВ.Ф. Антонив, В А Гайвандов

2 Опыт применения Фибро-Вейна при лечении больных по поводу геман-гиом полости носа// Российская оториноларингология, С-Пб, 2007 -С 256-259 /В соавт сВФ Антонив, ИИ Нажмудинов, Л.В Рыкова,ИН Григорьева

3 Лечение больных геманпюмой полости носа и глотки //В кн Актуальные проблемы оториноларингологии, сб. статей межрегиональной науч -практ конф. оториноларингологов с международным участием, Барнаул, 2007.-С. 196-197./В соавт с ТВ Антонив, В.Ф. Антонив 4. Обоснование применения препарата «Фибро-Вейн» для лечения больных гемангиомой перегородки носа.//Вестник оториноларингологии, 2007, №5, - С 278 / В соавт с Т В. Антонив 5 К вопросу о лечении больных гемангиомой ЛОР-органов //Вестник оториноларингологии, 2007, №5, - С 279 -280 / В соавт. с Т В Антонив

Заказ № 546. Объем 1 пл. Тираж 100 эк:

Отпечатано в ООО «Петроруш». г Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 №\у\у postator.ru

Актуальность темы

Гемангиома доброкачественная опухоль, встречающаяся в различных органах и тканях человека. Она обладает деструирующим ростом, не всегда имеет четкие границы, строма ее изъязвляется, а изъязвление ведет к про-фузным, часто повторяющимся, угрожающим жизни больного кровотечениям. Диффузный рост гамангиомы приводит к повреждению окружающих тканей и органов, что ведет к нарушению функции последних.

На долю гемангиом приходится 2-3% всех опухолей и около 7% доброкачественных новообразований [46,66,156]. Наиболее часто от 60 до 80% от общего числа они локализуются на лице [39,46,66].

К настоящему времени о гемангиомах написано достаточно много как в нашей стране, так и за рубежом, однако нельзя считать, что все вопросы диагностики и лечения гемангиом уже решены. Несмотря на возросшие возможности специальных рентгено-контрастных методов исследования точное определение границ и исходной локализации сосудистой опухоли представляет иногда большие трудности. С ещё большими затруднениями сталкивается клиницист при выборе наиболее рационального способа или средства лечения.

Для борьбы с сосудистыми новообразованиями носа и глотки предложено много методов: хирургический, лучевая терапия, гормонотерапия, криохирургия, лазерная и СВЧ- деструкция. Несмотря на это, нет четко сформулированных показаний к применению того или иного вида лечения, не определена возможность их сочетания и последовательность проведения.

Одним из методов лечения гемангиом является склерозирующая терапия, обладающая некоторыми преимуществами. Она проста, не требует специального оборудования. В качестве склерозирующих веществ широко используют спирт, салициловый натрий, которые нередко дают различные осложнения и не всегда эффективны [2,4,112].

В последние годы для лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, вен пищевода, кист сальных желез и слизистых оболочек, липомы, бугорчатых кожных ангиом у детей предложен препарат «Фибро-Вейн», который обладает высокими склерозирующими свойствами, не вызывая, при этом серьезных осложнений. Однако до сих пор препарат «Фибро-Вейн» не нашел применения для лечения больных гемангиомой полости носа и глотки. Цель исследования:

Повысить эффективность лечения больных гемангиомой полости носа и глотки, разработав методику и определив показания к применению препарата «Фибро-Вейн».

Задачи исследования:

1. Изучить клинику гемангиом полости носа и глотки в зависимости от их локализации.

2. Дать сравнительную оценку существующим методам лечения гемангиом.

3. Изучить действие препарата «Фибро-Вейн» на модели гемангиомы в эксперименте.

4. Разработать показания и методику лечения больных гемангиомой полости носа и глотки с помощью препарата «Фибро-Вейн».

5. Изучить эффективность применения препарата «Фибро-Вейн», его преимущества перед другими методами лечения гемангиом полости носа и глотки.

6. Раскрыть механизм действия препарата «Фибро-Вейн» на гемангиому путем изучения гистологической структуры тканей опухоли, подвергающейся медикаментозной терапии.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии РУДН на базе ЛОР-отделений ГКБ № 4 и ГКБ № 67. Морфологические исследования выполнены отделением патологической анатомии Онкологического клинического диспансера № 1, г. Москва.

Проведено исследование 95 больных гемангиомой, для лечения 21 больного применен препарат «Фибро-Вейн».

Научная новизна:

1. Впервые для лечения больных гемангиомой полости носа и глотки применен препарат «Фибро-Вейн».

2. Выявлены особенности этого вида терапии, разработаны показания к его применению.

3. Изучен механизм действия препарата «Фибро-Вейн» на ангиоматозную ткань в эксперименте на модели гемангиомы.

4. Показана перспективность этого метода лечения больных гемангиомой полости носа и глотки.

Практическая ценность работы:

1. Обоснована необходимость учета особенностей лечения больных гемангиомой различной клинической формы и локализации, а также выбора метода лечения.

2. Дана клиническая оценка современным методам лечения, определена последовательность и целесообразность их применения. На основании анализа результатов лечения больных гемангиомой с применением препарата «Фиб-ро-Вейн» предложена рациональная методика лечебного воздействия с учетом локализации и распространенности новообразования.

Результаты исследования внедрены в практику JlOP-отделений городских клинических больниц № 67 и № 4 г. Москвы. Полученные данные используются в обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов кафедр оториноларингологии Российского университета дружбы народов и медицинского факультета МГУ. Апробация работы:

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: заседаниях Московского областного научно-практического общества оториноларингологов (2006); на II Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа (г. Сочи, 2006); на заседании совместной научно-практической конференции кафедры болезней уха, горла и носа Российского университета дружбы народов и сотрудников JIOP-отделения Московской городской клинической больницы № 4; на заседании научно-практической конференции ГУЗ «Московский научно -практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

По теме диссертации опубликовано пять научных работ, а том числе три -в центральной печати.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 214 источников (из них 157 отечественных и 57 зарубежных). Иллюстрирована 17 таблицами и 36 рисунками (в том числе эндофотографиями).

выводы

1. Носовое кровотечение чаще наблюдается у больных гемангиомой носовой перегородки, чем при локализации опухоли на латеральной стенке полости носа (65% и 44,4% соответственно). При локализации гемангиомы на латеральной стенке чаще наблюдается затруднение носового дыхания (38,8%) и 9,5% соответственно). Характерной жалобой больных гемангиомой ротоглотки является ощущение инородного тела.

2. На первом месте по частоте, среди сосудистых опухолей полости носа и глотки стоит капиллярная гемангиома (63 наблюдения из 76 в которых установлена гистологическая структура опухоли)

3. Распространение гемангиомы латеральной стенки полости носа на околоносовые пазухи, с разрушением костных стенок (III-IV ст.) является показанием к радикальному хирургическому лечению с перевязкой наружной сонной артерии, при локализации опухоли в нижних отделах полости носа - с использованием доступа по Денкеру, а в верхних - по Муру.

4. В эксперименте на модели сосудистой опухоли было доказано, что препарат «Фибро-Вейн» обладает эффективным склерозирующим действием, склероз сосудов наступает как исход воспаления (васкулита) без образования грубых рубцовых изменений в межуточной ткани.

5. Применение препарата «Фибро-Вейн» показано больным гемангиомой перегородки носа и глотки I-II стадии распространения, а также при обширных гемангиомах, когда хирургическое вмешательство может вызвать большие функциональные и анатомические нарушения. Эффективность использования препарата «Фибро-Вейн» у больных с указанной патологией была доказана в большинстве случаев (20 из 21), при этом не отмечено никаких серьезных осложнений и нарушений общего состояния.

6. Введение склерозирующего вещества непосредственно в ткань гемангиомы эффективно, а сроки лечения и прибывания больного в стационаре сокращаются.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более раннего выявления сосудистых новообразований и определения стадии распространения и характера роста опухоли необходимо комплексное обследование больных: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, эндоскопические методы исследования, фиброскопия, рентгенография, а при необходимости компьютерная томография, что позволяет более точно планировать оптимальный по объему и характеру вид лечебного воздействия: хирургическое вмешательство, медикаментозная терапия или их сочетание.

2. Метод лечения больных гемангиомой полости носа и глотки необходимо выбирать индивидуально в каждом конкретном случае. При распространении опухоли носа на околоносовые пазухи, с разрушением костных стенок (III-IV ст.) показано радикальное хирургическое лечение с перевязкой наружной сонной артерии. При гемангиомах I-II стадии можно ограничиться удалением опухоли в пределах здоровых тканей при помощи аппарата «Сургитрон». При наличии противопоказаний к хирургическому лечению со стороны внутренних органов возможно применение терапии препаратом «Фибро-Вейн».

3. При небольших капиллярных гемангиомах диаметром не более 1 см располагающихся на перегородке носа используется 0,5% раствор препарата «Фибро-Вейн». Препарат вводится непосредственно в опухоль на глубину равную половины толщины новообразования.

4. При кавернозных гемангиомамах II-III ст. распространения, локализующихся в глотке используется 1% раствор препарата «Фибро-Вейн», который вводится в ткань новообразования по периферии через несколько вколов, для того чтобы уменьшить кровоснабжение гемангиомы. Затем через один вкол препарат распределяется, веерообразно изменяя направление иглы по всей толще гемангиомы.