Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Гельминтозы органов мочеполовой системы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи

АСЛАМАЗОВ Эдуард Гургенович

УДК 616, 61/62—071—089—092

ГЕЛЬМИНТОЗЫ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

(ФИЛЯРИОЗЫ, ГИДАТИДОЗНЫЙ эхииококкоз, МОЧЕПОЛОВОЙ ШИСТОСОМОЗ) 14.00.40 — урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва —

1991

Работа выполнена на кафедре у.ролошги Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ — член-корреспондент АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Ю. А. Пытель.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских паук, профессор А. Л. Шабад, доктор медицинских наук, профессор О. Б. Лоран, доктор медицинских наук Л. М. Гориловскин.

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « »_1991 г.

в « » част на заседаншг Специализированного совета (Д.084.46.01) при НИИ урологии МЗ РСФСР (Москва, 3-я Парковая ул., д. 51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « »_1991 г.

Ученый секретарь Специализированного совета Д.084.46.01 кандидат

медицинских наук

Т. С. Перепанова

-

«г-.С. а.

.-тгдзл сссо! >~1 ',иА 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия в связи с возрастающими контактами с зарубежными странами эндемическими очагами ряда заболеваний и возросшим числом случаев завоза паразитарных тропических болезней для медицинской науки щ здравоохранения нашей страны большую актуальность приобрели проблемы тропической медицины, среди которых первое место принадлежит паразитарным болезням. Перед отечественным здравоохранением поставлены задачи разработать мероприятия по своевременному распознаванию и лечению тропических болезней у приезжих иностранцев и советских специалистов, заразившихся 'В период командировки в эндемический район, и профилактику распространения на территории субтропической зоны. Помимо этого актуальность изучения тропических болезней обусловлена необходимостью оказания помощи населению развивающихся стран советскими медиками, работающими в очагах инвазии.

Особая актуальность изучения тропических паразитарных болезней признана Всемирной организацией здравоохранения. На заседаниях XXVII (1974); XXVIII (1975), XXIX (1976) Всемирной ассамблеи здравоохранения неоднократно рассматривались вопросы борьбы с ним И.

В СССР в 1985 г. определена единая отраслевая научно-техническая программа, цель которой — разработать и внедрить в трак-тику эффективные методы диагностики, лечения и профилактики основных паразитарных болезней (опистархоза, малярии, лейшма-ниовов и эхинотоккозов). Ведущие направления исследований определены резолюцией IX съезда Всесоюзного общества гельминтологов АН СССР от 5 апреля 1986 г., приказом Минздрава СССР от 13 августа 1986 г. «Об усилении борьбы с гельминтозами в стране», резолюцией I Всесоюзной конференции ,с международным участием «Хирургия эхино-кшжоза человека» от 14 октября 1987 г., в которой признано целесообразным закончить полное оснащение центров по диагностике и лечению больных эхипококкозами под контролем ИМПиТМ им. Е. И. Марцишавсшго при участии ВНЦХ АМН СССР.

Предметом нашего изучения явились проявления со стороны ■органов мочеполовой системы .распространенных в жарких и тропических странах гельминтозом — филяриозов и мочеполового ши-стосомоза, а также и в СССР — гидатидозното эхинококкоза, при

к

которых преимуществен«© или в значительном числе случаев поражаются ио'чюи, 'мочеточники, мочевой пузырь и органы мошонки. Объединение этих различных заболеваний в одну работу обусловлено общностью этиологического фактора — гельминты, а также поражением одной системы.

Недостаточное знание клинической симптоматологии, диагностики и лечения, особенно оперативного, этих гельминтозов, а также сложность дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов мочеполовой системы нередко ставят врачей в затруднительное положение в диагностическом и лечебном отношении.

В отечественной литера туре эта проблема освещена недостаточно, отсутствуют обобщающие работы и руководства по уропа-разитология.

Резюмируя вышеизложенное, актуальность выбранной темы определяется тремя основными факторами:

— отсутствием в мировой литературе комплексных исследований при поражении мочеполовой системы паразитарной природы;

— отсутствием обобщающих (сведений по изучаемой проблеме;

— реальностью возрастающей опасности завоза инвазии и нашу страну в связи с 'активной -миграцией населения.

Связь с планом основных научных работ института. Работа выполнена по основному /плану научно-исследовательских работ Московской медицинской академии по проблеме «Изучение патогенеза, разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» (номер государственной регистрации 01860048854), разрабатываемой а1а кафедре урологии и входящей в проблему «Нефрология» (25.02).

Цель работы. Улучшить распознавание и лечение поражений органов мочеполовой ¡системы у больных филяриозами, гидатидоз-ным эхдаококкозюм и мочепюлшьим шистосамозом.

Задачи работы.

1. Поражение ¡почки и наружных половых органов при филя-риозах:

— определить необходимый объем и последовательность диаг* ностических методов;

— разработать реитгенооимптоматологию;

— изучить некоторые стороны патогенеза на основании сопоставления морфогенеза с данными лимфангиоаденографии;

— разработать комплексную терапию гельминтоза.

2. Поражение почек при гидатидозиом эхлшжоккозе:

— разработать рентгенологическую и ультразвуковую диагностику;

— изучить причины диатостичеших ошибок при распознавании заболевания;

— определить оптимальные виды оператшвюого лечения в зависимости от локализации, раепростраиенносгги паразитарного процесса и функционального состояния почки.

3. Лечение шиего'сомоза органов мочевой системы:

— определить необходимый объем обследования больного;

— провести сравнительную оценку консервативной терапии ¡различными лекарственными препаратам« для выбора наиболее рациональных;

— определить показание н разработать технику уретероцисто-стомиц при стенозе терминального отдела мочеточника.

Научная новизна. Впервые в СССР выполнены фундаментальные наследования, позволившие раскрыть некоторые аспекты патогенеза фил ярмо зон и представить обобщающие данные о всех (современных методах диагностики' и лечения поражений почки и наружных .половых органов при филяриозах, поражений почки Шри гидатмдоз'ном эх'шго'кежкозе и мочевой системы ири мочеполовом шистоеовгозе.

1. Поражение почки и наружных полотых органов при филяри-озах:

— впервые раскрыты некоторые аспекты патогенеза па основании лимфангиоаденографии в 'сопоставлении с морфологическими изменениями в лимфатических сосудах и узлах;

— впервые в СССР приведены рентгенологические признаки поражения лимфатической и мочеполовой систем;

— впервые в СССР разработана методика диагностики стертых и субклинических форм заболевания;

— впервые и СССР разработаны показания и оперативные методы лечения. ,

2. Поражение почки при пидатщдоаиом эхинаиоажозе:

— оценены возможности современных методов диагностики — ультразвукового исследования, компьютерной томографии, ангиографии;

— впервые дан обстоятельный анализ диагностических ошибок or разработаны меры их предупреждения.

3. Лечение шистосомоза органов мочевой .системы:

— впервые разработаны рациональный объем и последовательность обследовании больных мочеполовым шнстосомозом, осложненном поражением терминального отдела мочеточника, шейки .мочевого пузыфи и задней уретры;

— впервые в 'СССР проведена сравнительная оценка лечебного и токсического действия наиболее эффективных антишистосоми-цвдных препаратов.

Практическая значимость.

1. Поражение почки и наружных половых органов при фнля-риозах:

— установлен объем и последовательность необходимых диагностических исс л е д ов а ни й;

— 'определены показании к консервативным и оперативным методам лечения, подчеркнута необходимость комбиниропанной те ранки;

— даны рекомендации по методике выполнения оперативных пособий.

2. Поражение почки .три гидатидозиом эхинококкозе:

— определены объем и последователь'ность обследования больных;

— определены признаки, характерные для обызвествления эхинококковых оболочек, что облегчает дифференциальную диагностику .простои и паразитарной кисты, туберкулеза и опухоли почки ;

— доказала 'необходимость экспресс-биопсии макроскопически сохранного сегмента почки для обоснования показаний к органо-сохраняшщей операции;

— разработан 'Наиболее рациональный операционный доступ к почке при поражении ее гидатидозным эхштшккозом.

3. Лечение шистошмоза органов мочевой системы:

— разработаны 'индивидуальные особенности консервативного и оперативного лечения;

— определены критерии излечспиости;

— установлена .необходимость антигельминтной терапии, предшествующей оперативному вмешательству;

— определены показания и некоторые особенности реконструктивных операций при стенозе терминального отдела мочеточника.

Проведенные нами исследования при филяриозах, гидатидоздам эхиновдмкозе и мочеполовом шисгосомозе позволили вынести на защиту следующие основные положения:

1. У приезжих иностранцев из стран Африки, Азии и Латинской Америки и соотечественников, ¡находившихся в длительной командировке в эндемических по фнляриозам районах, наличие регионарного лимфаденита, фуникулита, эпидидимита, орхита,гид-ро-, хило- и гематоцеле, особенно протекающие хронически, должно вызывать подозрение на филяритаы. Наличие у этой категории граждан гематурии, помимо онкологической настороженности, должно вызывать и паразитарную в отношении заболевания шис-тошмозом. У лиц с кистозными образованиями точки подозрение <на шдатидозный эхшожоккоз должно возникнуть • при прибытии ¡больного из районов распространения гельминтоза, контакта его с домашними животными и собаками, а также при ранее перенесенных операциях по поводу эхинож'оккоза.

2. Абсолютным признаком филяриозш является обнаружение ммкрофишярнй в кроши, моче, шдроцельпой жидкости, а при морфологическом исследовании биоптатов пораженных органов и лимфатических узлов — взрослых паразитов или микрофилярий. Наиболее характерные для филяриозов изменения выявляются при Л'имфангиоаденографии; им при морфологическом исследовании соответствуют изменения в виде филярнозиых гранулем в сочета-ипш с гиперплазией л склерозом лимфатических узлов.

3. Современные методы обследования (экскреторная уропра-фия, ангиография, ультразвуковое 'исследование, компьютерная томография) обладают ограниченными разрешающими возможностями в распознавании гидатидозного эхинококкоза почки. Они позволяют выявить кистганое образование и лишь косвенно заподозрить ее паразитарное происхождение.

4. Лечение мочеполового шистосомоза должно быть комплексным и индивидуальным для каждого больного. Под последним следует понимать выбор антигельминтных препаратов, их дозы и срока применения в зависимости от соматического состояния, функциональной деятельности почек, сердечно-сосудистой системы и печени.

5. Для объективной оценки степени и характера поражения почек и мочевыводящкх путей при илгстосомозе, от чего зависит выбор вида и объема рациональной терапии, необходимо широко использовать функциональные методы исследования, выявляющие как скрытую их недостаточность, так и резервные возможности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на конференции Московского городского научного общества патологоанатомов и 1-го ММИ им. И.М.Сеченова на тему «Структурно-функциональные основы патологических процессов» (Москва, 26—27 октября 1967 г.) — «Морфология филяриатоза половых органов»; на I Интернациональном съезде урологов Югославии (Ниш, 23—25 апреля 1970 г.) — «Филяриатоз органов мочеполовой системы»; на II конференции урологов БССР (Минск, 10—11 декабря 1974 г.) — «Диагностика шистосомоза и филяриатоза органов мочевой системы»; на I Всесоюзной научной конференции «Актуальные проблемы этиологии, патогенеза, клиники и лечения тропических болезней» (Москва, 18—20 ноября 1976 г.) — «О пато- и морфогенезе вухерериоза и бругиоза»; на научно-практической конференции по урологии, посвященной 60-летию Великого Октября (Москва, 1 ноября 1977 г.) — «Диагностика филяриатоза»; на VII Всероссийском съезде урологов (Суздаль, 12—14 октября 1982 г.) — «Диагностика и лечение эхинококкоза почки»; на совещании проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РСФСГ^ и пленума правления Всероссийского научного общества урологов (Челябинск, 21—22 мая 1987 г.) — «Профилактика осложнений при операциях на почке по поводу эхинококкоза»; на заседаниях Московского общества урологов:

14 марта 1962 г. (№ 573) — «Вухерериоз оболочек яичка», 29 января 1964 г. (№ 605) — «Филяриатоз семенного канатика», 23 февраля 1966 г. (№ 640) — «Хилурия паразитарной этиологии», 17 марта 1971 г. (№ 721) — «О рентгенодиагностике фи-ляриатозов мочеполовой системы».

Материалы диссертации обсуждены на конференции кафедры урологии и лаборатории по изучению пиелонефрита ММА им. И. М. Сеченова 25 нюня 1990 г.

Публикации. Основные результаты работы опубликованы в 35 научных статьях, в том числе в 27 центральных изданиях. В 26 работах диссертант является единственным автором. В публикациях, выполненных в соавторстве, использованы собственные наблюдения.

Реализация работы. Изложенные в диссертации положения применяются в работе урологической клиники ММА им. И. М. Сеченова, ТашМИ, Алма-Атинского медицинского института. Материалы диссертационной работы используются при проведении занятий со студентами-иностранцами, студентами-субординаторами и слушателями ФПК, на кафедре урологии ММА им. И. М. Сеченова.

По теме диссертации в 1-м ММИ им. И. М. Сеченова зарегистрированы два рационализаторских предложения: способ восстановления тазового отдела мочеточника при его обширных дефектах — удост. на рацпредложение № 374 от 16 апреля 1980 г. (соавт. В. Г. Казимиров, К- Н. Кораев) и способ лечения эхино-коккоза — удост. на рацпредложение № 378 от 28 апреля 1980 г. (соавт. В. С. Волкова).

Работа удостоена серебряной медали ВДНХ СССР (удостоверение № 8571).

Объем и структура работы. В исследование включены наши 20-летние наблюдения гельминтозов с поражением органов мочеполовой системы. Мы располагаем 35 наблюдениями поражения почек и наружных половых органов при филяриозах, 145 наблюдениями мочеполового шистосомоза, 54 наблюдениями поражения почек и 1 наблюдением поражения клетчатки забрюшинного пространства при гидатидозном эхинококкозе.

Диссертация состоит из введения, трех разделов, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Диссертация изложена на 481 странице машинописи, из которых 340 занимает текст, а остальные — иллюстративный материал (24 таблицы, 202 рисунка) и список литературы (177 отечественных и 302 зарубежных наименования).

Сведения о кандидатской диссертации. Кандидатская диссертация «Шистозоматоз (бильгарциоз) мочевого пузыря» выполнена на кафедре урологии 1-го МОЛМИ им. И. М.' Сеченова и защищена в 1964 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. Поражение органов мочеполовой системы при филяриозах

Прижизненное изучение состояния лимфатической системы у больных филяриозом путем лимфангиоадепографии впервые нами выполнено в СССР в 1965 г. совместно с В. Л. Шпиталышком. С помощью этого метода мы установили наличие пиелолнмфати-ческого соустья у больного паразитарной хилурией. В дальнейшем это исследование нами произведено у 23 больных филярио-зами с разными сроками инвазии н стадиями поражения лимфатической системы.

Нами установлено, что минимальные изменения при филяриоз-ной инвазии выражаются в небольшой эктазии афферентных сосудов. Отмечены расширение и извилистость лимфатических сосудов, направлявшихся к измененным лимфатическим узлам, сегментарное их расширение. Это мы расцениваем как результат сосудистого блока.

В части наблюдений нарушенный лимфоотток частично компенсировался за счет коллатеральных сосудов, ранее существовавших или вновь образовавшихся.

При обширной обструкции мы наблюдали анастомозы, которые были хорошо выражены в пахово-подвздошной области, а также между поверхностными и глубокими лимфатическими сосудами нижних конечностей.

Как следствие установившегося сосудистого блока, расширения сосудов и потери эластичности измененной сосудистой стенки мы рассматриваем отмеченные нами у части больных клапанную недостаточность и появление на лимфангнограммах экстравазатов.

• Нами выявлена различная картина поражения лимфатических узлов. В начальной стадии происходит их увеличение с сохранением гомогенной мелкозернистой структуры и контуров. В дальнейшем узлы теряют гомогенную структуру, приобретают крупноволокнистый характер. Их контуры становятся нечеткими, изъеденными, прерывистыми. Характерно увеличение числа лимфатических узлов и замена афферентных их сосудов круинопетлис-той сетью. Массивное поражение забрюшинных лимфатических узлов приводит к образованию мешковидно расширенных лимфатических каналов, обширных паракавальных и иарааортальпых конгломератов, которые оттесняют латерально мочеточники. Нередко мы определяли дефекты наполнения лимфатических узлов вследствие замещения паренхимы соединительной тканью, а при фиброзе и обструкции афферентных сосудов — их вообще не вы-

являли, так как рентгеноконтрастное вещество в них не поступало. При поражении грудного лимфатического протока он превращался в извитую, местами расширенную трубку.

У пациентов паразитарной хилурией нам удалось выявить пие-лолимфатическую фистулу — контрастное вещество прослеживалось в виде дорожки от лимфатического пучка латерально по направлению к проекции лоханки и чашечек почки. У больных паразитарным хилоцеле обнаружили фистулу между подвздошными лимфатическими сплетениями и полостью собственной влагалищной оболочки яичка.

Таким образом, прямая лимфангиоаденография у больных фи-ляриозом установила большой полиморфизм рентгенологической картины. Это объясняется изменениями, характерными для разных стадий инвазии.

Морфологические исследования позволили нам установить, что несомненным признаком филяриозов является наличие в биоп-тате взрослого паразита или микрофилярий. Мы обнаружили их у 6 из 18 (33,3%) больных с различными проявлениями заболевания. Однако они могут и отсутствовать. Это объясняется их гибелью и лизисом. Взрослые гельминты располагались внутри расширенных лимфатических сосудов или непосредственно под капсулой лимфатического узла. В просвете паразита находились микро-филярии с хорошо окрашенными ядрами. Гранулематозная реакция вокруг живых гельминтов отсутствовала, либо последние были окружены эозинофильными клетками. В этот период обструкции лимфатических сосудов не • наблюдали, отмечено лишь компенсаторное их расширение, обеспечивающее отток лимфы. В лимфатическом узле установлена гиперплазия лимфоидной ткани фолликулов и появление гигантских клеток, выстилающих синусы, что, по-видимому, следует рассматривать как реакцию на продукты жизнедеятельности гельминта.

Если гибель гельминта произошла незадолго до взятия материала, мы обнаруживали явления тромбоза лимфатического сосуда, а по периферии его небольшую пролиферацию гистиоцитов, фибробластов; в просвете паразита находили базофильные, плохо очерченные массы микрофилярий.

Поражения лимфатических сосудов были представлены эндо-лимфангиитом или обструктивным панлимфапгиитом. В подэпи-телиальном пространстве имелась продуктивная воспалительная реакция с наличием гранулем. В более поздних стадиях заболевания структура лимфатических сосудов становится неразличимой.

Филяриозная гранулема в центральных отделах была представлена бесструктурной гомогенной массой некроза, окруженной зоной эпителиоидных клеток, в периферических — преимущественно лимфогистиоцитарными элементами и эозинофильными лейкоцитами. В гранулеме могут обнаруживаться паразиты. В тех наблюдениях, в которых они отсутствовали, гранулема состояла из зон некроза, эпителиоидных клеток и грануляционной ткани.

В измененных лимфатических сосудах и лимфатических узлах отмечены перестройка, перекалибровка сосудов со стазом, расширением и раскрытием анастомозов, а также свежие тромбозы.

В оболочках яичек у большинства больных установлен выраженный склероз с очаговыми инфильтратами из плазматических клеток, склероз стенок сосудов. Ни в одном из препаратов паразиты не обнаружены.

Исследование почечной ткани больных хилурией выявило признаки нарушенного оттока лимфы — расширение лимфатических сосудов — на фоне очагового склероза стромы, дистрофии ка-нальцевого эпителия и периваскуляриого склероза. Специфических элементов филяриозной инвазии нами не установлено.

Анализ лимфангиоаденограмм в сопоставлении с морфологическими исследованиями позволил нам высказаться о некоторых аспектах патогенеза заболевания. В развитии патологического процесса в лимфатической системе имеет место механическое воздействие взрослых филярий и их личинок и присоединение вторичной инфекции.

После внедрения в подкожную клетчатку личинки паразита проникают в лимфатическую систему, вызывая чаще частичную, реже полную механическую закупорку лимфатических сосудов. Главным в патогенезе следует считать не механическое препятствие, образуемое гельминтами, а сенсибилизацию организма продуктами их жизнедеятельности, а также продуктами распада паразитов.

Как показали приведенные нами результаты лимфографичес-ких и морфологических исследований, главными среди них являются воспаление эндотелия стенки лимфатического сосуда с образованием филяриозной гранулемы и последующим фиброзом. Нередко облитерацию сосудов вызывают тромбы. В регионарных лимфатических узлах происходят гиперпластические процессы; на лимфаденограммах они представляются увеличенными. Такие изменения предрасполагают к вторичной инфекции — нередко воспалению всех групп лимфатических узлов, включая паховые, подвздошные, парааортальные и паракавальные с последующим их фиброзом. Рубцовые изменения в узлах и обструкция афферентных сосудов обусловливают обратный ток лимфы, значительное повышение давления внутри лимфатических сосудов, истончение их стенок и потерю эластичности; возникает клапанная недостаточность, варикозное расширение афферентных сосудов.

Образовавшееся 'препятствие в сосудах 'Извращает нормальный ток лимфы, создавая условия для образования коллатеральных путей по существующим ,или возникшим анастомозам. Чем выра-жеиней застой, тем (больше образуется отростков, тем активнее ¡идет рост лимфатических капилляров путем почкования. При слиянии многочисленных лимфоотростков постепенно формируются новые сети. Это на определенный период восстанавливает локаль-

«ос лимфообращение. Однако ему предшествует увеличение давления и расширение близлежащих к месту блока лимфатических сосудов.

Вари.коз и расширение лифматических сосудов можно рассматривать как несовершенную попытку к образованию коллатерального лимфообращения. При увеличении гидростатического давления варикозно расширенный лимфатический сосуд разрывается и содержимое его изливается в брюшную или плевральную полость, кишечник, мочевые пути, оболочки яичек. Нередко в процесс вовлекается вся лимфатическая система, в том числе и грудной проток.

Степень облитерации, локализации и количество облитериро-ваииых и варикозно измененных сосудов, степень повышения внут-рилимфатического давления определяют симптоматику поражения лимфатической системы. Лимфатический стаз и лимфатический отек в соответствующих местах тела приводят к местному нарушению лимфообращения, которое способствует развитию слоновости конечностей и наружных половых органов, а временная или постоянная блокада грудного лимфатического протока — хилурии. Она является частым проявлением общего поражения лимфатической системы — расширения лимфатических клапанов с образованием лимфоварикозов, нарушением функции клапанов лимфатических протоков, лимфостаза. Иногда закупорка грудного лимфатического протока, воспаление и стеноз магистральных лимфатических путей приводят к масивной гематохилурии, обусловленной возникновением ретроградного тока крови из подключичной вены.

Причиной разрыва лимфатического сосуда чаще всего бывает возросшее виутрисосудистое давление. Ему способствует прием обильной жирной пищи и физическая нагрузка. Разрыв может произойти на любом уровне мочевых путей. Однако фистулы бывают преимущественно чащечно-лимфатические и крайне редко лимфопузырные. Исходя из данных внутриорганной лимфатической системы почки, мы полагаем, что разрыв происходит на уровне почечного сосочка. Снижение давления, быстрая регенерация уротелия свода чашечек объясняют непостоянный характер хилурии.

В случаях филяриоза яичка блокада его лимфатических путей нарушает отток лимфы по эфферентным сосудам, а повторные атаки лимфангиита, фуникулита, эпидидимита способствуют транссудации жидкости и увеличению объема полости собственной оболочки яичка, образованию гидроцеле. Возросшее гидростатическое давление способствует склеротическим изменениям париетального листка, фиброзу и сдавлению уже пораженных лимфатические сосудов. Непрерывно возрастающее гидростатическое давление в просвете эфферентных лимфатических сосудов париетального листка собственной оболочки яичка приводят к разрыву патолош-

чески измененной стенки, истечению лимфы в гидроцельный мешок с образованием хилоцеле, формированию соустья между тазовым лимфатическим пучком и полостью собственной оболочки яичка.

Клиническая симптоматология поражения мочеполовых органов при филяриозах не зависит от наличия и степени микрофиля-риемии. Наши наблюдения касаются больных филяриозом с общими, а также местными проявлениями инвазии, .возникшими как следствие поражения лимфатической системы н нарушения оттока лимфы от почек и наружных половых органов, протекающими остро и хронически, с общей реакцией организма или без нее (табл. 1).

Таблица 1 Клинические формы филяриозов у 35 больных*

Характер проявлений гельминтоза

Число наблюдений

1. Филяриозы без поражений

органов мочеполовой системы •2. Филяриозы с поражением мужских половых органов:

— гидро целс, хилоделе, гематоцеле

— фунижулиг

— варикоцеле

— зпидидимнт

— орхит

3. Филяриозы с поражением мочевых путей

— хилурия

7* *

5 1 10

* У одного и того же больного может быть несколько проявлений болезни.

** Из них у 3 поражения двусторонние.

1. Филяриозы без поражений органов мочеполовой системы проявляются астеническими симптомами — жалобами на быструю утомляемость, головную боль, плохой сон, снижение аппетита и т. д. при отсутствии каких-либо местных изменений.

2. Филяриозы с поражением мужских половых органов характеризуются развитием лимфангиита, регионарного лимфаденита, фуиикулита, эпидидимита,' орхита, гидро-, хило- и гематоцеле, протекающих остро и хронически, нередко с выраженной гнпер-термической реакцией. Клинически эти проявления болезни мало чем отличаются от поражений гениталий другой этиологии.

3. Поражение почек и мочевых путей при филяриозах проявляется хилурией. Это обусловлено поступлением лимфы в мочу через возникшую фистулу между лимфатической и мочевой системами. Место лимфоуринарного соустья находится преимущественно в пределах чашечек. Обычно появление хилурии связано с физическим напряжением и употреблением жирной пищи. Продолжаясь годами, она может не вызывать серьезных беспокойств, но большинство отмечает ощущение тяжести в пояснице, сменяющееся приступами почечной колики.

Диагноз филяриозов абсолютен при обнаружении ¡микрофиля-рий в крови, моче, гндродельной жидкости, типичных морфологических изменениях в биопенрованных тканях. Однако нередко даже при 'клинических признаках заболевания эти тесты отсутствуют. Так, при обследовании нами 35 больных филяриозами мик-рофилярии в крови обнаружены 16 раз, в гидроцельной жидкости — 5, моче — 3, в биопенрованных тканях — 6 раз.

Анамнестические указания на заболевание наружных половых органов или хилурию у больного, прибывшего из эндемического по филяриозам района, должны настораживать в отношении этого гельминтоза. Атаки лимфангиитов с отеком мошонки или ее органов обязывают исключить паразитарнную природу заболевания.

Осмотр и пальпация устанавливают увеличение мошонки, грубые кожные складки и отек кожи. Наличие уплотненных паховых лимфатических узлов типично для заболевания. При пальпации можно выявить гидроцеле, узлы и уплотнения в элементах семенного канатика и придатке яичка. Мы обратили внимание на важный диагностический тест, позволяющий дифференцировать филя-риозное поражение органов от иеспецифического и туберкулезного процесса, — ни в одном наблюдении мы не обнаружили поражения предстательной железы.

При анализе крови 35 больных филяриозами микрофилярии обнаружены у 16, ¡среди них лишь у 5 в толстой капле, соответственно в 45,7 и 14,3%. Во всех наблюдениях отмечена крайне низкая и низкая плотность микрофиляриемии, а в двух она установлена после провоцирующего приема диэтилкарбамазина.

У 20 из 35 больных (57,1%) филяриозами отмечена эозинофи-лня крови в пределах 5—28%, нетрофильный лейкоцитоз. Оценивать эозшгофилию при филяриозах следует осторожно, так как больные часто инвазированы и другими гельминтозами. У 12 из 35 больных (34,3%) мы обнаружили по одному (6), по два (5) и даже но три (1) сосуществующих гелвминтозов. У части пациентов число эозинофилов значительно возрастало на фойе проводимого лечения диэтилкарбамазином, что может расцениваться как косвенный диагностический тест.

Паразитарный характер хилурии определяется выявлением .в моче микрофилярий. В момент интенсивной хилурии микрофиля-рии обнаружить трудно, потому исследование необходимо про-

должать после снижения ее интенсивности. Нам удалось выявить миврофилярии п моче у 3 из 7 больных хилурией.

При наличии гидроцеле показана диафаносжопия и пункция его. После эвакуации содержимого осмотр выясняет состояние яичка, ето придатка, семявыпюсящего протока, определяет плотные узловые включения. В последние ¡годы стало возможно с помощью ультразвукового исследования подтвердить наличие гидроцеле и независимо от характера его содержимого определить состояние яичка и его придатка.

Абсолютным признаком паразитарного характера водянки оболочек яичка служит выявление микрофилярий в аспирироваиной жидкости.

При хилурии показана цистоскопия в момент истечения лимфы для устан0!вления ее источника. Нами отмечено, что она целесообразна после провоцирующего приема жирной пищи.

На основании изучения 36 бдонтатов у 18 больных филяриоза-М'И мы выделили абсолютные и относительные морфологические признаки заболевания.

Абсолютным признаком мы считаем наличие паразитов с определенной реакцией тканей вокруг них, а также морфологические изменения тканей без наличия .микрофилярий, но с явлениями эн-до- и панлимфангиита и образованием типичных для заболевания гранулем. Относительные признаки включают морфологические изменения тканей, подозрительные на филяриоз,—распространенная гиперплазия фолликулов лимфатических узлов с инфильтрацией их эозинофильными лейкоцитами, расширение, облитерация и склероз лимфатических сосудов и деформирующий склероз органов при отсутствии каких-либо вышеприведенных признаков филя-риозев.

Дифференциальный диагноз следует проводить со специфическим воспалением, при котором развивается гранулема. Филяриоз-ную гранулему иногда ошибочно расценивают как туберкулезную или оолит арную гумму, особенно тогда, когда паразиты погибли или подверглись лизису. В этих случаях необходимы дополнительные исследования серийных срезов для поисков паразитов и их личинок.

Важное место в диагностике фнляриозов принадлежит рентгенологическому обследованию. Обзорная рентгенография выявляет участки обызвествления вокруг погибших взрослых паразитов и микрофилярий. Экскреторная урографпя косвенно указывает на наличие увеличенных забрюшинных лимфатических узлов, оттесняющих мочеточники наружу. В наблюдениях хилурии с образованием сгустков 1в лоханке они выявляются и виде дефектов наполнения. При хилурии ретроградная пиелография позволяет выявить каликопиелолимфатический шунт в виде нежных извитых теней, идущих от верхушки чашечки медиально к воротам почки. На-

«большего внимания заслуживает прямая лимфангиоаденография. Она позволяет установить протяженность процесса в лимфатической системе, устанавливает не только ¡вовлечение в патологический процесс лимфатические сосуды, паховые парааортальные и па-ракавальиые лимфатические узлы, но и соустье между лимфатической системой и мочевыми путями, оболочкам« яичек.

Лечение поражений органов мочеполовой системы при филяри-озах консервативное и оперативное. Мы считаем, что консервативное лечение должно быть специфическим (филяриицидными препарата,ми) и неспецифическим (общеукрепляющее, направленное на коррекцию белкового дефицита, местное и общее противовоспалительное препаратами типа вольтарена). Любому оперативному лечению предшествует тщательно ¡проведенное консервативное.

Наиболее распространенным антигельминтным препаратом при филяриозах является диэтилкарбамазин. Мы провели 49 курсов терапии диэтилкарбамазином 28 больных филяриозом. Продолжительность курса (в среднем 10—15 дней) и суточная доза (300 мг на три приема внутрь) определялась индивидуально. У 5 больных (17,8%) отмечены побочные явления: повышение температуры тела, тошнота, рвота, зуд кожи и обострение местных проявлений болезни в наружных половых органах, реакция со стороны регионарных лимфатических узлов. У всех больных они прошли после прекращения приема препарата.

Из 18 больных филяриозами, у которых микрофилярии были обнаружены в крови, моче и гидроцельной жидкости, у 12 они исчезли после нескольких курсов терапии. У 5 больных микрофилярии постоянно выявлялись, несмотря на повторное лечение, у одного они обнаружены в кровн даже после удаления придатка яичка, содержащего взрослую вухерерию, и повторного приема диэтилкарбамазииа.

Несмотря на то что терапия диэтилкарбамазином неэффективна в отношении местных проявлений заболевания, она уменьшает реактивные изменения в тканях, что создает благоприятные условия для оперативного вмешательства.

Лечение острого филяриозного фуникулита, эпидидимита, орхи-та не отличается от терапии непаразитарных заболеваний семенного канатика, яичка и его придатка. Отечность мошонки сохраняется в течение нескольких недель, потому больным рекомендуется суспензорий. Оперативное вмешательство показано несколько месяцев спустя после уменьшения или исчезновения отека при остаточных явлениях в виде пальпируемых узлов в семенном канатике, яичке и его придатке, мошонке.

Нами оперировано 18 больных филяриозами наружных половых органов, из которых у одного произведено 3, а у другого 2 операции. Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 2.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств у 18 больных филяриозами с поражением наружных половых органов

Характер оперативных вмешательств Число больных

Иссечение париетального листка

собственной влагалищной оболоч-

ки яичка 15

Удаление лимфатических узлов

(инфильтратов) семенного кана-

тика 4

Эпидидимэктомия 4

Гемикастрация 3

Резекция белочной оболочки яичка

по поводу инфильтрата 3

Операция Винкельмана 2

Удаление лимфатических узлов

паховой области 1

Резекция придатка яичка 1

Биопсия яичка 1

Мы разработали следующие принципы оперативного лечения больных филяриозами с поражением органов мочеполовой системы.

Оперативное пособие должно быть по возможности оргапо-сохраняющим, ибо не исключено заболевание противоположного органа. Следует предварительно провести курс лечения диэтил-карбамазином. Одномоментные операции на парных органах мошонки нежелательны из-за развития в послеоперационном периоде выраженного отека. Оперативное пособие на органах мошонки целесообразно сочетать с резекцией парнентального листка собственной оболочки яичка для предотвращения фиброза и лимфосгаза. Лишь при небольшом гидроцеле с неизмененными оболочками и прозрачным содержимым возможна операция Вин-кельмана. При грубых изменениях в оболочках яичек и периорхи-те показана гемикастрация, особенно у пожилых пациентов. Доступом выбора к органам мошонки при филяриозе должен быть поперечный мошоночный, без пересечения срединного шва, наименее травматичный в отношении уже нарушенных путей оттока лимфы. После оперативного пособия действия хирурга должны быть направлены на обеспечение оттока по сохранившимся путям (суспензорий) и эвакуации скопившейся лимфы, так как в послеоперационном периоде продолжается лимфорея. Дренирование раны осуществляется через контрапертуру на задней поверхности

мошонки. Необходимо назначение антибиотиков, так как лимфо-рея создает предпосылки для присоединения инфекции и нагноения раны.

Лечение филяриозов, приведших к образованию каликопие-лолимфатической фистулы и хилурии, необходимо начинать также с приема диэтилкарбамазина. Целесообразно провести (превентивный курс его даже в том случае, если микрофилярии не найдены ни в крови, ни в моче.

Непосредственно хилурия лечения не требует, если она не вызывает нарушения жирового и белкового обменов, истощения, приступов почечной колики, задержки мочеиспускания. В случае неасложненной хилурии следует ограничить физическую нагрузку, рекомендовать пищу, богатую витаминами и белками, антибиотики при инфекции мочи, увеличить прием жидкости. Ограничение последней увеличивает вероятность коагуляции в мочевых путях и создаст предпосылки для нарушения оттока мочи, возникновения почечной колики, а при наличии инфекции острого пиелонефрита. Следует ограничить употребление жира, особенно животного, но увеличить в пищевом режиме количество белка.

Из 7 больных паразитарной хилурией, обусловленной калико-пиелолимфатической фистулой, у 2 наступила облитерация лим-фауринарного соустья и хилурия не повторялась в течение 4,5 и 9 лет наблюдения, у третьего — хилурия была слабой интенсивности без нарушения общего состояния и биохимических сдвигов в организме.

На успешную местную 'консервативную терапию можно рассчитывать при умеренно выраженных коллатералях и небольшом диаметре соустья. Мы отметили уменьшение интенсивности хилурии у одного больного, ее прекращение — у другого, при наблюдении в течение 5 лет после повторных введений в лоханку 1—2% раствора нитрата серебра, вызвавшего склероз пиелолимфэтического соустья. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное. Однако, принимая во внимание генерализацию процесса, длительные ремиссии, нередкие случаи спонтанного исчезновения хилурии, показания к операции следует ставить после безуспешного консервативного лечения и динамического наблюдения. Двум больным, у которых показаниями к операции были макрогематурия, задержка мочеиспускания, обусловленная образовавшимися ® мочевом пузыре коагулировавшимися сгустками, интенсивная хилурия с наличием широкого (3—4 мм в диаметре) лим-фоуринарного соустья, после мобилизации почки и ее ножки произведена тщательная диссекция тканей вокруг почечной артерии, .вены, лоханки и верхней трети мочеточника. Выздоровление наступило у обоих пациентов. Оперативное пособие должно быть направлено на прерывание лимфатических связей с основными лимфатическими коллекторами, цель его — исключить обратный ток лимфы. Нам не удалось обнаружить расширенных лимфати-

•ческих сосудов почечной ножки ни в одном наблюдении из-за склероза околопочечной клетчатки и особенно почечного синуса даже после введения в лоханку под давлением раствора индиго-кармина. Трудность выявления лимфатических сосудов исключает мобилизацию и их изолированную перевязку. Наиболее вероятным оперативным вмешательством следует считать лимфангиоэктомию почечной ножки, включающую диссекцию тканей вокруг сосудов, их деадвентизанию. 'Во время операции, и особенно в послеоперационном периоде в связи с лимфореей, необходимо тщательное дренирование раны.

II. Поражение почек при гидатидозном эхинококкозе

Согласно нашим наблюдениям при эхинококкозе левая почка поражается чаще правой (30:24), мужчины болеют чаще женщин (30:24).. Наиболее часто ¡кисты развиваются по передней поверхности нижнего сегмента почки. Полярное распределение кист условно, так как обычно в патологический ¡процесс вовлекается и средний сегмент.

По нашим данным, эхинококкоз почки в 70,3% наблюдений выявлен в возрасте' 30—60 лет. Рост кисты осуществляется за счет постоянного образования дочерних пузырей и повышения внугрипузырного давления (эндогенный рост), а также набухания сколексов от зародышевого слоя наружу к прилежащим тканя1М (экзогенный рост). Мы считаем, что мнение о .возможности роста эхинококковой кисты за счет проникновения элементов зародышевого слоя за пределы фиброзной капсулы ошибочно, тан как при морфологическом изучении фиброзной стенки эхинококкоза почек и селезенки мы не обнаружили в толще ее или за ее пределами элементов паразита. Величина кисты зависит от локализации и кровоснабжения области ее расположения. Ее росту препятствуют фиброзная капсула и сопротивление окружающих органов.

В процессе жизнедеятельности эхинококка в кисте мы наблюдали следующие варианты взаимоотношения ее с почкой: а) закрытая киста с неповрежденной стенкой; б) псевдозакрытая киста с разрушенной адвентициальной оболочкой, пролябирующая в чашечку собственной оболочкой, омываемой мочой; в) открытая киста с постоянным или прерывистым соустьем с чашечно-лоханоч-ной системой почки, следствием чего может быть эхинококкурия, нагноение ¡кисты, хронический воспалительный процесс почки, а также образование вторичных кист в результате имплантации дочерних пузырей в одну из чашечек.

В зависимости от величины и расположения кисты происходит /смещение ¡почки, деформация чашечек и лоханки, развивается гид-рокаликоз и гидронефроз. Нередко эхинококковый пузырь замещает собой почку.

Клинические проявления гидатидозного эхинококкоза почки обусловлены расположением, количеством и величиной

кист, характером анатомических изменений в почке, наличием или отсутствием осложнений, а также токсическим действием паразита на организм. 'Ведущие щ клинической картине заболевания симптомы представлены в табл. 3.

Таблица 3

Частота клинических симптомов у 54 больных гидатидозным эхинококкозом почки

Число симптомов

Название симптома абс. %

Общие симптомы:

слабость 2 3,7

лихорадка 8 14,8

аллергические реакции 1 1,85

Боль:

ноющая боль в пояснице или подреберье 42 77,8

почечная колика 1.2 22,2

Опухолевидное образование ю подреберье 41 75,9

Эхинококкурия 10 18,5

Гематурия: 7,4

■митр о око ли ч ее к а я 4

м акроскопичсская 4 7,4

Пиурия 14 25,9

Дизурия 8 '14,8

Эозинофнлия (больше 4%) ¡12 22,2

Мы различаем два периода течения эхинококковой болезни — латентный и период клинических проявлений.

Латентный период не имеет специфических клинических проявлений. Это объясняется очень медленным ростом эхинококкового пузыря, а также тем, что его фиброзная капсула препятствует проникновению в организм продуктов метаболизма паразита. В этот период может наступить смерть гельминта с обызвествлением его оболочек. Иногда обызвествленная киста является неожиданной находкой при диспансерном обследовании. Целенаправленный анамнез выясняет признаки болезни — легкое недомогание, быструю утомляемость, слабость, снижение аппетита, потерю веса, являющиеся проявлением интоксикации.

Период клинических проявлений болезни характеризуется постепенным нарастанием симптомов: при закрытой кисте они связаны с давлением ее на окружающие органы и ткани, при открытой — с периодическим пассажем гидатидозных 'элементов, при всевдозакрытой кисте — перемежающейся болью в пояснице вследствие чашечной колики, дизурией и гематурией, но без вы-

деления содержимого материнского пузыря. Киста растет годами, не вызывая болезненных ощущений. Общее состояние и трудоспособность нарушаются мало. Мы наблюдали больных, которые обратились к врачу в связи с болыо спустя 10—'15—20 лет от момента обнаружения опухолевидного образования в подреберье.

Диагноз заболевания, за 'исключением наблюдений с эхино-коккурией, труден.

Анамнез. Паразитарная настороженность позволяет получить сведения о профессии больного, прибытии его из районов распространения гельминтоза, о контакте с домашними животными и собаками, выяснить ранее перенесенные операции по поводу эхинококкоза.

Осмотр только у худощавых субъектов при больших кистах определяет деформацию живота.

Данные п а л ьп а ц и и паразитарной кисты аналогичны кистам иной этиологии.

При перкуссии передней брюшной стенки над кистой чаще определяется тимпанит, лишь при больших кистах, оттесняющих кишечник медиально, — тупой звук.

Симптом П а с т е р !н а ц'ко го при эхинокоикозе почки положительный при присоединении воспалительного процесса и нарушении оттока из ранее открытой кисты.

При закрытой форме эхинококкоза пиурия отмечена в 18,6%, гематурия — в 13,9%. При прорыве кисты в мочевые пути моча становится мутной, обычно содержит дочерние пузыри, их оболочки, сколексы и крючья паразита (эхинококкурия). При открытой форме эхинококкоза пиурия зарегистрирована в 60%, гематурия— в 20%. Инвазия в 7,4% сопровождается альбумин- и цилиндрурп-ей.

Эозинофилия крови установлена у 22,2% больных. Она находилась в пределах 4—10%! и лишь в 3 наблюдениях достигала 11 —15%. Наличие и степень эозннофилин зависят от жизнедеятельности кисты. Она может отсутствовать или быть слегка повышенной при погибшем эхинококке. Учитывая, что эозинофилия наблюдается и при других гельминтозах и ряде непаразитарных заболеваниях, при эхинококкозе ¡почки она должна учитываться в совокупности с другими диагностическими данными.

Возрастание СОЭ отмечено в 66,6Умеренный лейкоцитоз зарегистрирован в 25,9%, преимущественно при гибели эхинококка или его нагноении, что подтверждает зависимость динамики изменений количества лейкоцитов от фазы жизнедеятельности паразита и наличия осложнений.

Реакция Сазогп проведена 9 больным эхинококкозом почки — у 4 была положительной, и у 5 — отрицательной. Реакция латекс-агглютинации с эхинококковым диагностикумом поставлена 8 — она была отрицательной у 3 больных и положительной у 5. Анализ полученных результатов показал, что отрицательной ре-

акция СаБош была при нагноившейся кисте, содержащей мертвые дочерние пузыри. Аналогичные изменения обнаружены у больных с отрицательной латскс-агглютицацией. Это свидетельствует, что при погибшем эхинококке диагностическая ценность иммунобиологической реакции снижается.

Цистоскопия дает информацию лишь в случае открытой кисты, при которой в мочевом пузыре могут быть обнаружены рождающиеся из устья мочеточника или свободно плавающие дочерние пузыри и их. оболочки.

Большое .место в распознавании эхинококкоза почки принадлежит рентгенологическому обследованию.

Обзорная рентгенография мочевых путей в 10% выявила контур увеличенной почки. При длительном существовании паразитарной кисты в хитиновой оболочке и фиброзной капсуле откладываются соли извести, что отмечено нами в 37;%. Интенсивность обызвествления разнообразная — от нежной, еле заметной линии до четкого кольцевидного образования. Обызвествлению подвергаются оболочки материнской и дочерних кист. При гибели последних и их обызвествлении киста выявляется в виде гомогенного или перистого округлого образования. По мере всасывания жидкого содержимого она теряет округлость, деформируется. Мы выделили следующие варианты обызвествления эхинококковых кист почки: а) обызвествление оболочек кисты в виде замкнутого кольца; дуги (серпа) или прерывистой линии; б) обызвествление части кисты ¡(чаще одного из сегментов почки); в) ¡полное обызвествление кисты в виде шара или неправильной формы образования.

Если экскреторная урография не выявляет четкого изображения чашечно-лоханочной системы или почка не выделяет контрастное вещество, показана ретроградная пиелография. Пиелографические данные при гидатидозном эхинококкозе имеют некоторые особенности, которые зависят от взаимоотношения оболочек кисты с чашечно-лоханочной системой.

Анализ пиелограмм наших больных позволил выявить большое число вариантов, общим для которых является сдавление объемным образованием чашечек и лоханки.

При ультразвуковом исследовании нами установлено, что жизнеспособные дочерние эхинококковые пузыри определяются в полости кисты в виде округлых шаровидных образований, погибшие представлены деформированными, бесструктурными, нередко в разной степени обызвествленными эхоструктурами. Однако выявленные в полости кисты образования могут быть обусловлены опухолевидными разрастаниями при злокачественном превращении кисты или инородным телом, как это оказалось в одном нашем наблюдении. Для установления топического диагноза, подтверждения связи выявленной кисты с почкой исследование должно проводиться полипозиционно, а полученные результаты сопо-

ставляться с рентгенограммами. Мы считаем, что ультразвуковое исследование должно занять одно из ведущих мест в первичном обследовании больного с объемным образованием почки.

На компьютерной томограмме при эхинококкозе почки мы определяли кистозное образование с плотными стенками или признаками обызвествления. В полости кисты выявляли отдельные круглые неодинаковой плотности неоднородные тени. Иногда содержимое кисты было гомогенного характера.

Ангиографическое обследование при эхинококковых кистах почек имеет ограниченное диагностическое значение. Оно устанавливает наличие бессосудистого образования, выяснение характера которого требует дополнительных исследований. Ангиография позволяет определить характер оперативного вмешательства, выявляя размеры сохранившейся паренхимы, и решить вопрос о целесообразности органосохраняющей операции. Устанавливая топографию оттесненных к фиброзной капсуле сосудов, она определяет границы резекции почки.

Сканирование почек и динамическая сшштиграфия имеют ограниченную ценность, так как, выявляя локализацию, объем и степень деструкции, они не дают информации о характере заболевания. В то же время, устанавливая зону активно функционирующей паренхимы, они позволяют определить объем оперативного вмешательства.

Анализ наших наблюдений показал, что эхинококкоз почки распознан был правильно только в 47,55% — У 29 из 61 оперированного больного (табл. 4).

Таблица 4

Диагноз до и после операции по поводу предполагаемого эхинококкоза почки

Общее число наблюдений Диагноз до операции

установлен правильно . сомнительный установлен неправильно

61 (100,0%) 29 (47,55%) 7 (11,47%) 25 (40,98%)

В это число входит 10 наблюдений эхинококкоза с эхинокок-курией. В 11,47,% диагноз колебался между эхинококкозом почки и опухолью, солитарной кистой. В 40,98% была допущена диагностическая ошибка: неправильный диагноз опухоли почки выставлен у 12, солитарной кисты — у 7, гидронефротической трансформации — у 2, почечнокаменной болезни — у 2, пионефроза — у 1 больного эхинококкозом почки. В 3 наблюдениях диагноз колебался между опухолью и солитарной кистой почки, в 1 — гидронефрозом и солитарной кистой. У 4 больных была допущена диагностическая ошибка топического характера — эхтюкокко-

зом оказалась поражена не почка, а клетчатка забрюшинного пространства, печень, селезенка и, наоборот, не печень, а почка. В двух наблюдениях причиной 'диагностической ошибки были изменения в почке, обусловленные Рубцовыми изменениями после оперативного вмешательства на печени по поводу эхинококкоза.

Анализ диагностических ошибок при распознавании эхинококкоза почки показал, что они обусловлены: а) недостаточной осведомленностью врачей о данном заболевании; б) неполным обследованием больных и неправильным выбором показаний и последовательности исследований; в) ограниченными разрешающими возможностями примененных методов.

В большинстве наблюдений правильный диагноз возможен, если помнить об эхинококкозе и проводить весь комплекс обследований, знать о предыдущих операциях по поводу эхинококкоза других органов, пребывании в эндемичной по эхинококкозу местности. Диагностические ошибки обычно связаны с неполным обследованием больных. При открытой эхинококковой кисте диагноз прост. Выявление в моче крючьев, обрывков слоистой оболочки, сколексов делает диагноз бесспорным. Однако открытые формы эхинококкоза почки встречаются, по нашим данным, лишь в 18,5%; закрытые, неосложненные кисты диагностируются обычно по.достижении больших размеров. Причины позднего диагноза — медленный рост кисты и ее длительное малосимптомное течение. Боль, пальпируемая опухоль, округлое обызвествление и деформация чашечно-лоханочной системы встречаются наряду с эхинококковой кистой почки также и при опухоли, солитарной кисте, туберкулезе, кистах печени и селезенки и т. д., с которыми следует проводить дифференциальный диагноз и с которыми связаны диагностические ошибки. Дифференцировать заболевание почки от поражения печени, селезенки и других органов брюшной полости помогает полипозиционное рентгенографическое обследование. В ряде случаев дифференцировать эхинококковую кисту от кистоз-ных заболеваний другого генеза невозможно даже при использовании всех современных диагностических средств.

Единственный радикальный метод лечения эхинококкоза почки — оперативный. Цель его — удалить паразитарную кисту и максимально сохранить функционирующую почечную ткань. Характер вмешательства определяет функциональное и морфологическое состояние почки, ее сосудистая архитектоника, топографическое взаимоотношение с соседними органами и тканями. Выполнение органосохраняющей операции при эхинококкозе почки зависит от состояния остающейся почечной паренхимы. Нам удалось установить, что внешне неизменная паренхима при эхинококкозе почки не исключает значительные в ней изменения. Мы подвергли ретроспективному анализу морфологические данные макроскопически неизмененной почечной ткани 7 больных. Нами установлены различные стадии хронического пиелонефрита, включая сморщивание паренхимы (5) и явления нефрогидроза с вы-

раженными воспалительными изменениями (2). Полученные данные позволили нам прийти к заключению о необходимости экс-прссс-биОпсии остающейся паренхимы при выполнении органосо-храняющей операции. Выбор характера оперативного вмешательства должен решаться только после оценки результатов экспресс-биопсии, особенностей ангиоархнтектоннки почки, заинтересованности чашечно-лоханочной системы, а также выраженности склеротического перинефрита. Помимо изменений пораженной эхипо-коккозом почки объем оперативного лечения зависит от функционального состояния противоположной, общего состояния больного (табл. 5).

Таблиц а 5

Характер оперативных вмешательств у 54 больных гидатидозным эхинококкозом почки

Число наблюдений

Метод операции абс. %

Эхинококкотомия Эхинококкэктомия Резекция почки Нефрэктомия

1,9 7,4 11,1

79,6

В сего:

54

100,0

Широко применявшаяся ранее открытая двухмоментиая эхинококкотомия всеми оставлена, а открытая одномоментная используется все реже. Несмотря на недостатки, марсуииализация в условиях нагноения кисты, интимного ее (взаимоотношения с (нижней полой веной, двенадцатиперстной или толстой кишкой является спасительной. Операцией выбора мы считаем одномоментную эхи-нококкэктомию 'с удалением фиброзной капсулы и резекцию почки вместе с кистой. Однако в большинстве случаев паренхима почки оказывается настолько измененной, что органосохраняющая операция нецелесообразна. Этим объясняется достаточно высокий удельный вес нефрэктомий, что свидетельствует о позднем выявлении заболевания при необратимых изменениях в паренхиме почки. Единого способа оперативного вмешательства при эхинококко-зе почки быть не может. :Каждый способ должен быть применен наиболее рационально к данному больному: «каждому больному— своя операция». Оперативное вмешательство должно быть ранним, :по возможности радикальным применительно к кисте и щадящим по отиошених к почке .при сохранении ее функции.

Поясничным разрезом оперировано 80% больных (43 из 54), у остальных применены другие доступы: по Нагамацу (1), люм-

ботомия с .резекцией 12 ребра (2), тораиоабдоминальный экстра-и траноплевральный в IX, X—XI межреберье (6), грансабдоми-нальиый (2). Наши наблюдения свидетельствуют о трудности оперативного вмешательства и необходимости достаточного оперативного простора. Доступ должен определяться в первую очередь локализацией кисты и характером предполагаемого оперативного вмешательства. Доступом.выбора следует считать экстраплевральный и экстраперитонеальный в X—XI межреберье. При больших кистах и кистах верхнего сегмента почки с выраженным перипроцес-сом следует его сочетать с рассечением диафрагмы и вскрытием плевральной полости. Дапаротомия должна производиться во всех сложных ситуациях для облегчения распознавания топографического взаимоотношения органов брюшной полости с пораженной почкой, нередко интимно спаянных в единый конгломерат. Наш опыт оперативного лечения больных эхинококкозом -почки показывает, что только такой оперативный подход благодаря хорошей визуализации зоны оперативных действий позволяет избежать лишней травмы и повреждения органов, чего невозможно достигнуть при люмботомии. Обширный доступ, хорошая ориентация в окружающих тканях и органах, особенно почечных сосудов, позволяют при показаниях выполнить органосохраняющую операцию — резекцию кисты или почки.

Вследствие выраженного перинефрита часто при эхинококкозе /Правой почки фиброзная капсула интимно спаяна с нижней полой веной, восходящим отделом толстой кишки, диафрагмой, печенью, при локализации в левой — аортой, селезенкой, нисходящим отделом толстой кишки. В связи с этим при мобилизации почки возможно ранение этих органов. Мы располагаем наблюдениями образования калового овища (1), ранения нижней полой вены (1), некроза участка печени с кровотечением и желчеистечением в область операционной раны, нагноением гематомы, развитием сепсиса (1). Резекция фиброзной капсулы в пределах ее мобилизованных отделов с оставлением ее остатков в виде «заплатки» на органах, с которыми она сращена, позволяет предупредить подобные осложнения. В наших наблюдениях хороший ближайший и отдаленный результат был получен при оставлении участка оболочки кисты, связанной с диафрагмой (1), толстой кишкой (1), хвостом поджелудочной железы и магистральными сосудами (1).

Летальность, по нашим данным, составила 3,7% и была обусловлена превышением объема оперативного вмешательства.

В целях обеспложивания оболочек -.эхинококковой кисты мы применяли 2—3% раствор формалина. Систематическое введение в оставшуюся полость с обызвествленной стенкой эхинококковой кисты раствора химотрипюииа позволило нам ускорить отторжение некротических тканей, что способствовало заживлению раны.

Отдаленный прогноз зависит от показателей латекс-реакции: снижение ее титров или отрицательные результаты в сравнении

с дооперационными свидетельствуют о благоприятном исходе, положительные — требуют наблюдения за больным, поиска других локализаций эхинашккоза.

III. Лечение шистосомоза органов мочевой системы*

.Последние десятилетия .ведутся активные ¡поиски новых анти-шистосомицидных средств. Ряд химиопрепаратов принят и рекомендован ВОЗ в разные годы для лечения (рвотный камень, вин-но-сурьмяно-татриевая соль, фуадин, астибан, мирацнл Д), другие находятся в стадии изучения (этренол, амбильгар, оксамиихин, метрифонат, празиквантель и др.). В нашей кандидатской диссертации (1963) освещены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и частично терапии шистосомоза винно-юурьмяно-натриевой солью, фуадшюм, мирадилом Д. В последующие годы мы изучили действие новых антишистогамицидных препаратов — астибана, ам-бильгара и этренола, что позволило нам провести сравнительную оценку их терапевтического действия. Учитывая, что предложенные ВОЗ схемы лечения мочеполового шистосомоза рассчитаны .на проведение его в слаборазвитых странах на большом контингенте больных при ограниченном медперсонале, мы .пересмотрели принципы терапии заболевания <в условиях СССР. Для правильного лечения недостаточно лишь установления наличия гельминтной инвазии. Необходимо с помощью современных методов диагностики выявить локализацию и стадию .продесса, наличие осложнений. С этой целью мы считаем наиболее информативными эндоскопический, рентгенологический и ультразвуковой методы исследования.

Наш опыт показал, что терапия шистосомоза должна быть комплексной и индивидуальной для каждого пациента, направленной не только на ликвидацию инвазии и разрешение специфического воспаления, но и на повышение реактивности организма. Она не может ограничиваться примением антигельминтных препаратов, а должна сочетаться с другими 'консервативными методами, а иногда с оперативным пособием. Выбор антишистосомицидного препарата зависит от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, печени и почек, ¡за которыми в .ходе лечения необходимо осуществлять контроль.

Оценка эффективности терапии шистосомоза органов мочевой системы зависит от продолжительности и методики наблюдения за больными, а также принятых критериев излеченности. Сро:к динамического наблюдения должен быть не ¡менее одного года. Сравнительные результаты лечения 145 больных шистосомозом органов

* Вопросы клиник» и основные положения диагностики изложены в кандидатской диссертации «Шистозоматоз (бильгарциоз) мочевого пузыря» (1964) н монографии «Шистозоматоз мочеполовых органов». — М., 1968.

мочевой системы различными антишистосомицидными препаратами приведены в табл. 6*.

Т абл иц а 6

Сравнительные результаты лечения 145 больных шистосомозом органов мочевой системы различными химиопрепаратами

Название препарата Число леченых больных Выздоровление Срок наблюдения, мес

Винно-сурьмяно-

натриевая соль

(интенсивный курс) 28 22 (78,6%) 1—120

Фуадин:

длительный курс 24 15 (62,5%) 1,5—29

'интенсивный курс 27 М (40,7%) 1—24

Астибан 23 19 (82,6%) 2—60

Мирацил Д 16 6 (37,5%) 2—13

Этренол (гикантон) 6 3 (50,0%) 2—12

Амбильгар 18 (85,7%)

(ниридазол) 21 2—120

Мы считаем наши данные достоверными, так как нами исключена реинвазия, проводилось достаточно длительное наблюдение за больными и в критерии выздоровления помимо общепринятых показателей (исследование мочи и оценка субъективного состояния больного) как обязательный тест включена цистоскопия.

Анализ результатов лечения наших больных «оказал, что для лечения шкстосомоза мирацил Д должен быть отвергнут из-за его низкой эффективности и .большого числа побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. В то же время другое производное этого же тиоксантонового ряда — этренол (гикантон) заслуживает внимания в связи .с коротким .курсом лечения, эффективностью и относительно слабыми побочными реакциями. Он .может найти применение в эндемических районах как шрофилакшче-

* В настоящий раздел работы включены наблюдения за 50 больными шистосомозом органов мочевой системы, которым .проведено лечение новыми шис-тосомицидными ¡препаратами — астибаном, амбильгаром, этренолом. Мы приводим результаты ранее проведенного нами лечения ншстосомоза вшшо-сурьмя-но-натрпе.вой солью, фуадином и мирацилом Д, которые нашли отражение в нашей кандидатской диссертации, а также наблюдения лечения этими препаратами в последующие годы, но не вошедшие ни в одну из статистик. Это позволило нам дать более достоверную сравнительную оценку терапевтическому действию каждого из них. В общей сложности мы располагаем личными наблюдениями за лечением 145 больных мочеполовым шистосомозом различными антишистосомицидными средствами, разрешенными Фармкомитетом СССР.

ское средство, приостанавливающее выделение жизнеспособных яиц гельминта в окружающую среду.

Определенное значение следует придавать препаратам сурьмы (рвотный камень и астибан) в связи с достаточно хорошим антигельминтицидным действием. Однако они рассматриваются нами как препараты строго индивидуального применения в связи с частотой побочных явлений, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы.

Наибольшего внимания для лечения больных шистосомозом органов мочевой системы заслуживает амбильгар (ниридазол). Наши наблюдения дают основание считать, что он менее токсичен, чем известные антншистосомицидные препараты. Помимо сравнительно низкой токсичности и высокой эффективности он отличается удобством применения.

Немаловажное значение имеет лечение, направленное на повышение резистентности организма, а также его резервных возможностей. Шистосомоз, как правило, приводит к снижению их за счет интоксикации, которая нередко усиливается сосуществующими гельминтозами. Поэтому необходимо выявление сопутствующего паразитоносительства и соответствующая дегельминтизация, введение в организм комплекса витаминов, диета, богатая белками. В качестве стимулятора реактивности организма мы широко применяли метилурацил. Учитывая, что у большинства больных инвазия сопровождалась гнойный воспалением мочевыводя-щих путей, антигельминтное лечение мы сочетали с противовоспалительным и антибактериальным.

Таким образом, лечение шистосомоза органов мочевой системы должно быть индивидуальным и комплексным, включающим антигельминтную, противовоспалительную и местную терапию с учетом переносимости препаратов и их токсического действия. Подобный подход к терапии позволил нам добиться определенных успехов не только в дегельминтизации пациентов, в известной степени стойкой ремиссии, но и повлиять на развитие склеротического процесса в сторону его уменьшения, улучшения уродина-мики. Этим мы можем объяснить относительно низкий процент оперативных пособий.

Необходимость в оперативном вмешательстве возникает при появлении фиброзных изменений стенок органов, вызванных отложением яиц шистосом и реакцией тканей вокруг них. К сожалению, распространенность основного процесса не позволяет удалить пораженный участок, вследствие чего оперативное пособие нередко имеет паллиативный характер. Показанием к нему служит угрожающее или наступившее нарушение функции почки, залогом успеха — ликвидация активной шистосомозной инвазии.

Клинические формы шистосомоза органов мочевой системы у 50 больных представлены в табл. 7. У 10 |(20,0%) из них, наряду с консервативным, было предпринято оперативное лечение.

Таблица 7

Клинические формы шистосомоза органов мочевой системы

у 50 больных

Клинические формы Число наблюдений абс. | , 1%.

Шистосомозный цистит 49 98,0

Шистосомозный цистит

с изъязвлением 4 8,0

Стеноз мочеточников 23 46,0

Камнеобразование в мочевом

пузыре и мочеточнике 3 6,0

Склеротические поражения шей-

ки мочевого пузыря и задней

уретры 3 6,0

Сморщенный мочевой пузырь 1 2,0

Примечание. У одного и того же больного могли быть одновременно различные проявления заболевания.

Консервативная терапия шистосомоза органов мочевой системы эффективна только в ранних проявлениях инвазии, шистосомоз-ном цистите. Под влиянием химиотерапии его клинические проявления исчезают, а морфологические завершаются минимальными склеротическими изменениями .слизистого и подслизистого слоев. Эта категория больных считает себя практически здоровой, несмотря на имеющиеся рубцовые изменения в терминальных отделах мочеточников и признаки нарушения уродинамики. Две трети наших больных находились в этой стадии заболевания. В связи с отсутствием клинических проявлений болезни они на оперативные пособия, к сожалению, не соглашались, в то время как своевременное оперативное вмешательство позволяет добиться выздоровления у 90% оперированных больных (Аль Шукри, 1982). У одной трети больных наряду с активными проявлениями инвазии были и признаки хронического, по-видимому, повторного заражения гельминтозом с необратимыми Рубцовыми изменениями в органах мочевой системы и разной степени нарушения уродинамики. Комплексное консервативное лечение этой категории больных было малоэффективно и имело паллиативный характер. Оно прекратило выделение яиц гельминта, ликвидировало острые воспалительные изменения, нормализовало мочу, однако

не надолго, так как имеющиеся органические изменения, нарушающие уродинамику, способствовали обострению латентно протекающего пиелонефрита н цистита.

Ш и ст о с ом о з и ы и цистит мы наблюдали у 49 из 50 больных. Треть больных жалоб не предъявляла, и эндоскопическое исследование было предпринято в связи с микрогематурией. Остальные обратились с жалобами на дизурию и макрогематурию разной интенсивности. У всех больных мы выявили на слизистой при эндоскопии шистосомозные бугорки, папиллярные образования, «песчаные пятна» и т. д., а в 4 наблюдениях на фоне этих изменений слизистой обнаружили язвы, которые по внешнему виду мало отличались от язв другой этиологии. Лишь наличие на слизистой оболочке элементов инвазии позволило нам выяснить их этиологию. Язвы располагались на задней стенке или в области купола мочевого пузыря.

Под влиянием комплексной антишистосомицидной терапии проявления цистита прошли, произошло заживление язв у 2 больных. Эпителизация их сопровождалась формированием звездчатых рубцов. Образовавшиеся на месте язв грануляционные разрастания бьглн длительное время источником микрогематурии. В связи с безуспешностью консервативного лечения 2 больным предпринято оперативное лечение — резекция стенкн мочевого пузыря с изъязвленной поверхностыо.

Поражение мочеточников (обструктнвная уропатня) — одно из частых осложнений шистосомоза. Среди наших 50 больных стеноз мочеточника выявлен у 23 (46%), причем двусторонний у 14 (26,0%), односторонний у 9 (18,0%), поражение левого мочеточника у 46,0%, правого — у 28,0%. Мы ни разу не встретили изолированного поражения мочеточника. Обычно оно сочеталось с шистосомозом мочевого пузыря. Стеноз образовывался преимущественно в нижней трети мочеточника, крайне редко в средней. Наши исследования показали, что стриктура может быть первичной при непосредственном вовлечении стенки мочеточника или вторичной при сдавлении его внутрипузырного отдела измененной шистосомозом стенкой мочевого пузыря. В большинстве случаев эти два состояния сосуществуют — стриктура вызывается сдавлением фиброзно измененной стенкой мочевого пузыря внутрипузырного отдела мочеточника, просвет которого уже был сужен аналогичным процессом. Наши морфологические исследования показали, что он обычно локализуется в слизистом и под-слизистом слоях и проникает между мышечными волокнами, увеличивая выраженный локальный фиброз и обызвествление с проксимальным расширением.

Мы различаем три стадии клинического течения этого осложнения.

Главным симптомом первой стадии является почечная колика, причиной которой может быть нарушение пассажа мочи сгустком крови, струпом, слизисто-гнойной или мочевой инкруста-

цией с поверхности язв, отторгнутыми папиллярными образованиями или сдавленней устья мочеточника шистосомозным инфильтратом. Приступы повторяются с различными интервалами в течение нескольких лет, вначале с одной стороны, а затем — с другой. Моча кислая, содержит то или иное количество эритроцитов и яиц шистосом.

Симптомы второй стадии зависят от присоединения гной-но-воспалителыюго процесса. При стерильной моче между приступами больные отмечают постоянную тянущую боль в пояснице, усиливающуюся при напряжении, слабость, головную боль, снижение аппетита. Прощупывается болезненная почка. В моче эритроциты, яйца шистосом малочисленные или отсутствуют. При инфицировании мочи та же симптоматика сопровождается повышением температуры тела, нередко ознобами. Имеются соответствующие изменения крови, пиурия.

В обеих стадиях заболевания при рентгенологическом обследовании выявляются разной степени выраженности стриктуры нижней трети мочеточников с дилатацией вышележащих отделов мочевых путей.

Третья стадия характеризуется двусторонним уретерогидро-иефрозом, кахексией, хроническим пиелонефритом, уросепсисом, почечной недостаточностью, анурией.

Проводимое деление на стадии условно, ибо нередко первые две переходят одна в другую. В наших 23 наблюдениях стеноза мочеточника две трети находились в первой стадии заболевания и лишь одна треть во второй. В третьей стадии болезни мы наблюдали одного больного.

Основным для диагноза являются эндоскопическое и рентгенологическое обследование, ибо нередко в моче отсутствуют яйца шистосом.

Цистоскопия почти всегда устанавливала поражение шисто-сомозом мочевого пузыря — бугорки, инфильтраты, папилломы, изъязвления при активном процессе и бледную, лишенную сосудов слизистую, покрытую «песчаными пятнами» по ликвидации его. В большинстве случаев последние признаки были фоном, на котором проявлялся активный шистосомоз. Устья мочеточников имели точечную, воронкообразную форму, нередко зияли, вяло или совсем не сокращались, нередко были прикрыты инфильтратами или папилломатознымн образованиями. Хромоцистоскопия подтверждала нарушение оттока мочи из почки. Катетеризация мочеточника обнаружила препятствие или при рентгенологическом обследовании разной степени сужения или облитерацию терминального отдела.

Обзорный снимок мочевой системы выявил обызвествление стенки мочевого пузыря у 12 больных из 50 (24,0%), которое у 2 (4,0%) сочеталось с обызвествлением стенки нижней трети мочеточника.

Экстреторная урография установила различной степени нарушения выделения контрастного вещества, гидронефротическую трансформацию при наличии стриктуры терминального отдела у 23 из 50 больных (46,0%). Телевизионная .пиелоскопия выявила у этих больных нарушения уродинамикн — от небольшого снижения тонуса и кинетических способностей верхних мочевых путей до гипотонии и гипокинезии в сочетании с гидронефротической трансформацией. Мы придаем большое значение изучению ана-томо-функционального состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточника в оценке стадии болезни, прогноза заболевания, показаний и прогноза эффективности реконструктивной операции. Мы считаем, что состояние моторики мочеточника свидетельствует о резервных возможностях мочевых путей: их значительно больше при сохранном тонусе. По мере его снижения нарушается кинетическая способность чашечно-лоханочной системы и мочеточника, что является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Важную помощь в выяснении функционального состояния почек оказывают фармакоурография и фармакоультразвуковое исследование, которые позволяют выявить резервные возможности мочевых путей и тем самым выработать рациональную терапию.

Циетография определяет контур мочевого пузыря, дефекты, обусловленные папиллярными образованиями и инфильтратами, а также наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. Обнаружение последнего обязывает установить его природу: при первичном — поражение шистосомозным процессом устья мочеточника, при вторичном — инфравезикальную обструкцию, обусловленную склерозом шейки мочевого пузыря или поражением задней уретры, что значительно облегчает восходящая уретрография. Мы придаем большое значение полицистографии, позволяющей по подвижности купола и баковых стенок судить о степени склеротических изменений самой стенки мочевого пузыря и парацистита. Это чрезвычайно важно для определения участка наименьших склеротических изменений, места предполагаемой имплантации мочеточника — верхушку или ¡боковую стенку. Для определения нарушения функции мочевого пузыря мы используем урофлоуметрию. Это позволило нам у ряда больных выявить признаки интравезикальной обструкции при отсутствии клинических проявлений болезни, что свидетельствует о склеротических изменениях в шейке как исходе инвазии.

.'Консервативное лечение при обструктивной уропатии малоэффективно, хотя имеются сообщения об исчезновении стриктур и уменьшении гидронефротической трансформации после химиотерапии. Эти наблюдения касаются молодых лиц, у которых отток из верхних мочевых путей был нарушен шистосомозным инфильтратом, подвергшимся обратному развитию под влиянием специфической терапии. Мы располагаем единичными подобными наблюдениями. В то же время мы отметили уменьшение или исчезнове-

ние боли на соответствующей стороне, что связывали с исчезновением инфильтрата на слизистой вокруг устья 'мочеточника и, следовательно, улучшением оттока из верхних мочевых путей. Подтверждением этому были не только динамика цистоскопичес-кой картины, но и данные ренографии, при которой отмечено улучшение или нормализация эвакуаторной функции через 6—14 недель. При рентгенолопическом обследовании мы такой положительной динамики отметить не могли. С 1980 г. мы стали применять для установления наличия гидронефротичеокой трансформации шистосомозного генеза, а также за контролем ее динамических изменений иод влиянием лечения, ультразвуковое исследование.

Консервативная терапия при стриктурах мочеточника шистосомозного генеза в подавляющем большинстве случаев мало- или неэффективна. Тем не менее мы считаем обязательным при обст-руктивной уропатии проведение курса специфической терапии. Она эффективна в ранних стадиях поражения, особенно у молодых лиц, у которых еще не развился необратимый стеноз, а в запущенных случаях уменьшает специфический отек и тканевую реакцию и создает благоприятные условия для последующего оперативного лечения.

Ретроспективный анализ историй болезни 4 оперированных больных, сопоставление полученных результатов с данными гистологического исследования биопсированных тканей и удаленных органов позволил пересмотреть показания к органосохраняющей операции у наших пациентов. Успех антирефлюксной операции возможен при формировании артифициального устья на неизмененных тканях. При шистосомозе это особенно важно, так как отложение яиц с последующими гнойно-воспалительными изменениями и фиброзом происходит главным образом в подслизистом слое; с переходом на мышечный. Судят о состоянии стенки мочевого пузыря и мочеточника на основании цистоскопии (уменьшение емкости, бледность слизистой с обилием «песчаных пятен»), обзорной рентгенограммы (обызвествление стенки), полицистограммы (участки ограниченной подвижности стенки), макроскопического осмотра в ходе оперативного /вмешательства, что позволяет выбрать наименее пораженный участок. Большую помощь может оказать экспресс-биопсия тканей.

Проведенный анализ историй болезни оперированных больных позволил пересмотреть прогноз органосохраняющих операций при шистосомозной стриктуре мочеточника и показаний к ним. Они должны проводиться с учетом анатомо-функционального состояния мочевых путей. Макро- и микроскопический анализ тканей в ходе оперативного вмешательства явно недостаточен, ибо не дает информации о состоянии остающихся тканей — верхней трети мочеточника и ночки. В любом случае операция должна производить-

ся как можно раньше до развития с-клеротичсаких изменений и серьезного снижения тонуса мочевых путей.

К а м н еоб р а зо в а ни е осложнило шистоеомоз органов мочевой системы в 6% наблюдений. В его генезе определенную роль играло нарушение уродинампки мочевых путей.

Одновременное поражение шистосомозным процессом стенки мочевого пузыря, треугольника, шейки, а также простаты и простатического отдела уретры характеризуется рубцеванием подслизистого слоя и деструкцией мышечных пучков этих отделов мочевого тракта с замещением их фиброзной тканью. В соответствии со степенью и протяженностью поражения выражен основной симптом осложнения — расстройство мочеиспускания. Мы располагаем тремя подобными наблюдениями (6%).

Ф <и б р о з н о-с м о р щ е и н ы й мочевой пузырь является конечным результатом хронического шистосомоза (2%).

ВЫВОДЫ I

1. При подозрении на филяриозы исследования следует начать с поиска микрофилярий в крови, моче, гидроцельной жидкости, которые при необходимости следует дополнить морфологическими исследованиями биоптатов пораженных органов и лимфатических узлов, а также лимфангиоаденографи'ей; последнюю при хилурии целесообразно сочетать с экскреторной урографией.

2. Характерными рентгенологическими признаками филярио-зов, выявляемых при лимфангиоаденографии, следует считать нечеткость и неровность контуров лимфатических сосудов, их варикозное расширение, извилистость, наличие густой сети анастомозов, разную степень деструктивных изменений лимфатических узлов, лимфоуринарные фистулы у больных хилурией при поражении ¡почки и соустья между подвздошными лимфатическими сплетениями и полостью собственной влагалищной оболочки яичка при хилоцеле.

3. При филяриозах с поражением мочеполовой системы морфологические изменения отличаются большим полиморфизмом в виде распространенных лимфангиитов с явлениями лимфостаза и лимфотромбоза и развитием коллатералей. Характерным является возникновение филяриозных гранулем ,в сочетании с гиперплазией и аклерозом лимфатических узлов. На фоне расширенных лимфатических сосудов в почке имеет место очаговый перивазальный склероз стромы и дистрофия канальцевого эпителия.

4. Всем больным филяриозами с поражением органов мочеполовой системы показана антигельминтная терапия. Принцип оперативного лечения заключается в удалении пораженных тканей и лигировании патологически измененных лимфатических сосудов.

1. При подозрении на гидатидозный эхинококжоз .почки необходимо использовать полипозиционные ультразвуковое и рентгенологическое исследование, включая компьютерную томографию и ангиографию. Эти методы, выявляя кистозное образование, 'при наличии в нем многокамерное™ и обызвествления 'позволяют косвенно заподозрить паразитарную природу кисты.

2. Ультразвуковое исследование выявляет однокамерное жидкостное образование ;с гладкой внутренней поверхностью и множественными жидкостными включениями округлой формы и различных размеров, что мы расцениваем как латогномоничный симптом эхи-нококкоза. Второй тип изменений характеризуется также округлым жидкостным образованием с утолщенной обызвествленной капсулой, позади которой отмечается акустический эффект; внутри кисты выявляются разной интенсивности структуры; описанная картина соответствует погибшему эхиноккоку. Третий тип изменений представлен однокамерным жидкостным образованием с гладкой внутренней поверхностью, практически не отличается от соли-тарной кисты почки.

3. На компьютерной томограмме при эхинококкозе почки определяется кистозное образование с плотными стенками или признаками обызвествления. В полости кисты выявляются отдельные круглые неоднородные тени с признаками обызвествления. Иногда содержимое кисты гомогенного характера. Метод не позволяет дифференцировать солитарную кисту от паразитарной.

4. На почечных артериовенограммах нет характерных признаков для гидатидозного эхинококкоза. Зона поражения обычно представлена бессосудистым образованием. -Степень сохранности и архитектоника позволяют определить тактику оперативного лечения. При сохраненной паренхиме предпочтение отдается органо-сохраняющей операции.

5. Оперативные способы лечения больных гидатидозным эхино-коккозом почки определяются локализацией и величиной кист, количеством сохранившейся почечной паренхимы. При достаточной .сохранности паренхимы, периферическом расположении паразитарных кист методом выбора является эхинококкэктомия и резекция почки. Прп центральном расположении кисты больших размеров и резко сниженной функциональной способности почки показана нефрэктомия.

6. Диагностические ошибки при гидатидозном эхинококкозе почки обусловлены недостаточной осведомленностью врачей о данном заболевании, несвоевременным и неполным обследованием больных, неправильным выбором показаний к ним и их последовательности, ограниченными разрешающими возможностями современных методов.

1. При шистосомозе органов мочевой системы необходимо выяснить анатомо-функциональиое состояние мочевых путей. Это позволит установить степень их поражения, резервные возможности и тем самым правильно выбрать рациональную терапию и судить о прогнозе заболевания. При антигельминтной терапии обязателен систематический контроль за функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы и печени. Это позволит избежать возможные осложнения лечения.

2. Сравнительный анализ различных антигельминтных препаратов в терапии больных шистосомозом позволяет отдать предпочтение аетибану и амбильгару.

3. Лечение шистосомоза органов мочевой системы должно быть индивидуальным, комплексным и направленным на ликвидацию инвазии, повышение реактивности организма. Индивидуально разработанное лечение позволяет избежать осложнений лекарственной терапии, а в начальной стадии заболевания предотвратить развитие осложнений гельминтоза, избежать реконструктивных оперативных пособий. Только индивидуальная терапия позволяет добиться в 82—85% стойкой ремиссии.

4. Оперативному лечению должна предшествовать антишисто-сомицидная терапия. Она эффективна в ранних стадиях поражения, особенно у молодых лиц, у которых еще не развились необратимые склеротические изменения тканей, а при их наличии уменьшает специфический отек и тканевую реакцию и создает благоприятные условия для оперативного пособия.

5. При стенозе терминального отдела мочеточника предпочтение следует отдать уретероцистбстомии. Оперативное вмешательство целесообразно производить до развития глубоких склеротических изменений в мочевых путях при относительно сохранном функциональном и морфологическом состоянии почек и верхнего сегмента мочеточника.

6. В процессе лечения и наблюдения за больными шистосомозом мочевых путей в течение 10 и более лет мы не отметили возникновения рака мочевого пузыря, что связываем с адекватной комплексной и индивидуальной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I

1. При субклнническом филяриозе следует выявлять мпкро-филярии в крови с помощью методик накопления. 1 мл крови смешивают в центрифужной пробирке с 10 мл 2°/о раствора формалина, тщательно встряхивают, центрифугируют в течение 3 мин. Осадок помещают на предметное стекло и микроскопируют, предварительно окрасив метиленовой синью или эозином. При низкой

плотности микрофилярий исследование крови необходимо проводить после приема однократной дозы диэтилкарбамазина.

2. При относительных признаках филяриоза (поражение наружных половых органов, хилурия, хилоцеле, соответствующий эпидемиологический анамнез) необходимы серийные морфологические исследования биоптата из зоны поражения в целях выявления паразитов, их остатков или специфической реакции тканей вокруг них.

3. Цистоскопию необходимо проводить в момент хилурии или после провоцирующего приема жирной пищи для установления ее источника. Обильное. истечение лимфы, свернувшиеся коагулированные массы, фиброзные пленки препятствуют детальному осмотру слизистой, поэтому цистоскопию следует проводить под непрерывным током жидкости.

4. Ретроградная пиелография при хилурии необходима с целью выявления каликопиелолимфатической фистулы. При ее выполнении имеется опасность повышения внутрилоханочного давления и возникновения рефлюкса с последующей атакой острого пиелонефрита, поэтому катетеризацию мочеточника следует проводить на высоту 10—15 см и вводить в лоханку не более 5 мл контрастного вещества.

5. Рекомендуется следующий объем и последовательность методов обследования больных филяриозом органов мочеполовой системы: .клинических — анамнез, регион проживания (возможной инвазии) больного, осмотр и пальпация; лабораторных — исследование крови, мочи и гидроцельной жидкости; эндоскопических — цистоскопии; морфологических — биопсии; рентгенологических — обзорного снимка мочевой системы, экскреторной уро-графии, прямой лимфангиоаденографии, ретроградной телевизионной пиелографии; радиоизотопных — лимфосцинтиграфии. Три. первых метода для диагноза обязательны, остальные необходимы при отрицательных результатах предыдущих или для уточнения объема поражения и определения показаний и характера лечения.

6. Лечение филяриоза должно быть комбинированным, включать прием противовоспалительных препаратов и диэтилкарбамазина с оперативным пособием. Химиотерапия целесообразна до и после оперативного вмешательства.

7. При водянке оболочек яичка оперативному лечению должно предшествовать исследование пунктата на наличие микрофилярий. При положительном результате следует предварительно провести лечение диэтилкарбамазином.

8. Оперативное вмешательство на органах мошонки необходимо сочетать с резекцией париетального листка собственной оболочки в целях предотвращения образования карманов и уменьшения тканевого субстрата для возникновения фиброза и лим-фостаза.

9. Одномоментные вмешательства на парных органах мошонки нецелесообразны из-за развития в послеоперационном периоде выраженного отека.

10. При грубых изменениях в оболочках яичка п периорхите показана гемикастрация, особенно у пожилых пациентов.

11. Доступом к органам мошонки при филяриозе должен быть поперечный мошоночный без пересечения срединного шва, наименее травматичный в отношении уже нарушенных путей оттока лимфы.

12. Оперативное пособие по поводу хилурии направлено на прерывание лимфатических связей почки с основными лимфатическими коллекторами. Рациональной операцией является скеле-тирование почечной ножки, включающей диссекцню тканей вокруг сосудов, их деадвентизашпо. Операции должна предшествовать артерио- и венографня для установления числа сосудов, подлежащих скелетированию.

II

1. При прощупывании опухолевидного образования в одном из подреберий и отсутствии данных за рак необходимо исключить гидатидозный эхинококкоз и солитарную кисту почки.

2. При подозрении на эхинококкоз почки необходимо провести реакцию латекс-агглютинации с эхинококковым антигеном. Отрицательные результаты не исключают заболевание.

3. При обнаружении обызвествления почки следует исключить опухоль, туберкулез, эхинококкоз.

4. Скрининг-тестом является ультразвуковое исследование, при котором в полости кистьг обнаруживаются правильной округлой и неправильной формы включения, а также в разной степени обызвествленные эхоструктуры.

5. При полной гибели почки, пораженной эхинококкозом с обширными интимными сращениями с окружающими тканями и органами, не следует стремиться к радикальной операции (нефрэк-томии), а целесообразно ограничиться эхинококкэктомией с резекцией фиброзной капсулы в пределах мобилизованных отделов с соответствующей обработкой ее и дренированием раны.

6. После открытой эхииококкэктомии для ускорения секвестрации некротических оболочек и заполнения полости грануляциями целесообразно промывание ее раствором хемотрипсина.

III

1. Оценка результатов лечения шистосомоза мочевой системы различными лекарственными средствами проводится на основании нормализации мочи при отсутствии яиц шистосом и исчезновении признаков активной инвазии на слизистой мочевого пузыря при цистоскопическом контроле на фоне улучшения общего состояния

больного, нормализации аппетита, прибавления веса тела, исчезновения жалоб, связанных с активной инвазией.

2. Срок динамического наблюдения за больными после проведения курса антишистосомицидной терапии должен быть не менее одного года, так как в этот период зарегистрировано наибольшее число рецидивов заболевания.

3. Для установления анатомо-функционального состояния мочевых путей при шистосомозе должен быть применен комплекс диагностических мероприятий, включающий пиелоскопию, фарма-коурографию, фармакоультразвуковое исследование, полипозиционную полицистографию, а для выявления склероза шейки мочевого пузыря и поражения заднего отдела уретры необходимы урофлоуметрия, восходящая и нисходящая цистоуретрография, а также уретроцистоскопия.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РАБОТЫ:

1. Вухерериоз оболочек яичка // Урология, 1963. — № 2. — С. 62—65.

2. Лечение шистосоматоза (винно-сурьмяно-натриевой солыо // Мед. паразитол., 1964. — № 4. — С. 393—399.

3. Клинико-морфологическое исследование при шистосоматозе мочевого пузыря // Сов. медицина, 1965. — № 11. — С. 126—131 !(ооавт. Болховитинова Л. М.).

4. Опоясывающий лишай как результат токсического действия винно-сурьмяно-натриевой соли на организм // Мед. паразитол.,

1966. — № 5. — С. 600—601 '(соавт. Метельская О. А., Тумоль-ская Н. И.).

5. Мочевой пузырь // Паразиты. ММЭ, 1967. — Т. 6. — С. 118—119.

6. Морфология филяриатоза половых органов // Материалы конференции на тему «Структурно-функциональные основы патологических процессов». Москва, 26—27 октября 1967 г.— 1-й ММИ,

1967. — С. 39—41 (соавт. Болховитинова Л.)

7. Шистосоматоз мочеполовых органов. — М.: Медицина,

1968. — 135 с.

8. Шистосоматозы и шистосоматозные дерматиты // Руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней // Под ред. П. Г. Сергеева. — iM., 1968. — Т. 9, гл. 8.— С. 387—407 (соавт. Карнаухов В. К-, Подъямпольская В. П.).

9. О паразитарной хилурии // Урол. и нефрол., 1968. — № 2.— С. 53—54 (соавт. Шлитальник В. Л.).

10. Цистоскопия при шистозоматозе мочевого пузыря // Современные вопросы урологии II Под ред. И. М. Зпштешна. — 1-й ММИ, 1969. — С. 76—85.

11. Филяриатоз семенного канатика // Современные вопросы урологии / Под ред. И. М. Эпштейна. — М.: 1-й ;ММИ, 1969. — С. 249—253 (соавт. Болховитннова Л. Ж.).

12. Паразитарные заболевания мочевого пузыря // Руководство,по клинической урологии / Под ред. А. Я. Пытеля.—М., 1970.— Т. 2, гл. 6. — С. 81—84.

13. О диагностической ошибке при предположительном распознавании новообразования почки (эхинококкоз селезенки) // Урол. и нефрол., 1972. — № 5. — С. 56—58.

14. Сочетанное поражение почки эхинококкозом и опухолью //, Урол. и нефрол., 1972. — № 3. — С. 60—61 (совм. с Бабен-ко В. Д.).

15. Fitarijafosa Organa mokraicnopolnog sistema // I Intern, simp, urologa (Nis, 23—25.01.70) Ljublana, 1972, 172—173 (совм. со Шпи-тальником В. Л.).

16. О паразитарном (филяриатозном) почечном папиллите // Урол. и нефрол., 1974. — № 2. — С.. 47—48.

17. Диагностика шистосоматоза и филяриатоза органов мочеполовой системы // Тез. докл. II конф. урологов БССР. Минск, 10—11 декабря 1974 г. — Минск, 1974. — С. 248—249.

18. Лечение шистозоматоза мочевого пузыря астибаном // Мед. паразитол., 1975. — № 2. — С. 160—165.

19. Эхинококкоз клетчатки забрюшпнного пространства Ц Сов. мед., 1976. — № 10. — С. 117—120.

20. Применение этренола для лечения шистозоматозов // Мед. паразитол., 1976. — № 2. — С. 222—224.

21. Лечение ниридазолом мочеполового шистосоматоза // Мед. паразитол., 1976. — № 4. — С. 399—403.

22. О иато- и морфогенезе вухерериоза и бругноза // Матер. I Всес. научн. конф. «Актуальные проблемы этиологии, патогенеза, клиники и лечения тропических болезней». Москва, 18—20 ноября 1976 г. — М., 1976. — С. 167—'168.

23. Альвеолярный эхинококкоз почки // Урол. и нефрол., 1976. — № 2. — С. 49—51 (совм. с А. Я. Пытелем).

24. Ренггендиагностика филяриатозов органов мочеполовой системы // Вестн. рентг. и радиол., 1976. — № 2. — С. 38—44 (со-авт. Шпитальник В. Л.).

25. Филяриатозы. Вухерериоз и бругиоз // Хирургия паразитарных заболеваний / Под ред. И. Л. Брегадзе и Э. Н. Ванцян.— М.: Медицина, 1976. — С. 202—214 (соавт. Н. Н. Плотников, И. Л. Брегадзе, А. А. Колей).

26. Диагностика филяриатоза органов мочеполовой системы '//j Научно-практ. конф., поев. 60-летшо Великого Октября. — М.: 1-й ММИ, 1978. — С. 103—113.

27. Лечение филяриатоза мочеполовых органов // Урол. и нефрол., 1979. — № 4. — С. 23—29.

28. Инородное тело, симулировавшее кисту почки // Урол. и не-фрол., 1980. — № 1. — С. 60—61.

29. Восстановление тазового отдела мочеточника при его обширных дефектах // Вопр. экспер. и клин, урологии. — Оренбург, 1980. — С. 89—91 (соавт. Пытель Ю. А., Казимиров В. Г., Кора-ев К. Н.).

30. Мочевой пузырь // Паразитарные заболевания. БМЭ. — Изд. 3. — Т. 15. — 1981. — С. 513.

31. Диагностика и лечение эхино'коккоза точки // VII Всерос. съезд урологов. Суздаль, 12—14 октября 1982 г. — М., 1982. — С. 244—246.

32. Почки. Паразитарные болезни. Эхинококкоз почек. Альвео-коккоз почек. Трихинелез почек // БМЭ. — Изд. 3. Т. 20.—1983.— С. 1386—1392.

33. Педун'кулит как причина хилурии // У рол. и нефрол., 1986. № 4. — С. 63—65 (соавт. Долдуров Г. С., Шшитальник В. Л.).

34. Профилактика осложнений 'при операциях на почке по поводу эхинококкоз а // Совещание проблемной комиссии по уроне-фрологии МЗ РСФСР и пленума правления Всероссийского научного общества урологов. Челябинск, 21—22 -мая 1987 г. — Челябинск. — С. 87—88.

35. Шнстосомоз шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры // Урол. и нефрол., 1988. — № 1. — С. 34—38.

Зак. 2469. Тир. 100.

Поди, в печ. 16.07.91.

Типография издательства «Московская правда»