Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями (роль 24-часовой рН-метрии и амбулаторной манометрии в диагностике и мониторинге терапии)

11а прпнах рукописи

РГ5 ОД

2 2ФЕИ2№

ИВАХНЕНКО Ольга Ивановна

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЁФЛКЖСНАЯ БОЛ ЕШЬ С АТИПИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ (РОЛЬ 24-ЧАСОВОЙ рН-МЕТРИИ И АМБУЛАТОРНОЙ МЛНОМЕ ГРИИ ВДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ ТЕРАПИИ)

14.00.05 - внутренние бо.юши

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук РОСТОВ-НАДОНУ

2002

Работа выполнена в Ставропольском государственной

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

док юр медицинских наук, Шлык С.В.

Ведущая организация: Московский государственный медико-

стоматологическин университет Защита состоится 002 г. в часов н;

часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.082.02 при Ростовском г осударственном медицинском университете

(344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "

2002 г.

у ченыи секретарь

Кандидат медицинских наук.

Тю:>чеи:1 Т Н

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ. ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс. РЭ - рефлюкс-эзофагит

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

НПС - нижний пищеводный сфинктер.

ВПС - верхний пищеводный сфинктер.

ИС - индекс симптомов.

ИПП - ингибиторы протонной помпы.

БНгРГ - блокаторы Нг-рецепторов гистамина.

НКБГ - некардиальная боль в груди.

СО - слизистая оболочка.

ЭНГЭРБ - эндоскопически-негативная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Актуальность исследования.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным заболеванием пищевода. Так, по данным Locke G.R. и соавт. . ¡W7) превалирование шио utio.-iciuiiii« i. обшей nonymiuut населения со-V sи.Iяci мо paiftLiM оценочным критериям ~"'<, - 2()'и В н> /-.с время c.icj>ei tiniriiinri. тот факт, что истинная распространенность i ЭРЬ в популяции шли-cici.v. о; и шести» covi иге.ich К факторам, снижающим оценке ее распространенности, о?нос*«с* тикая оорашаемоеп, аацисыиь при .iciки\ клиннчс ских формах (Castel! D.O., 1985; Richter J.E., 1997), а также разнообразие клинических проявлении, нередко скрывающихся под маской других заболеваний (Калинин A.B., 1996).

Под ГЭРБ Go ibiiuiHcuio клиницистов и ксслсдобптслсй понимают хроническое репид',1Ш1р>ю;цсе ¡або.тсвание, обусловленное спонтанным, регулярно пс>-ыириющим^л pvipoipÙMiimM îiocijl ишцгггд дочнеч о и или д)о денального содержимого и приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (Калинин A.B., 1999; Dent J., 1999). Это заболевание проявляется вариабельной клинической симптоматикой. Принято к типичным симптомам относить изжогу, отрыжку, регургита-цию и боль в эпигастральной области. На современном этапе стало очевидным существование целого спектра экстрапищеводных (атипичных) проявлений ГЭРБ, которые могут серьезно влиять на качество жизни больного.

Проблемы диагностики этого заболевания обусловлены следующими обстоятельствами. Во-первых, наличие типичных симптомов не совпадает с эндоскопическими проявлениями, что предопределило выделение эндоскопически негативной формы ГЭРБ, для подтверждения которой необходимо исследование pH пищевода в течение суток (Galmiche J.P. и со авт., 2001). Во-вторых, существующие атипичные клинические проявления, скрывающиеся под маской кардиальных, бронхолегочных, JlOP-заболеваний также сочетаются с эндоскопически позитивной или негативной картиной. Так, по данным (El-Serag H.B. и соавт., 1997) 17% пациентов с эрозивным эзофагитом имеют экстрапищеводные проявления ГЭРБ. В-третьих, ГЭРБ может быть триггером существующих заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, ИБС, артериальной гипертензии посредством инициации висцеро-висцерального взаимодействия (Sontag S. I., 1998; Tobin R. W. и соавт., 1998; Penzel T. и соавт., 1999).

Следует подчеркнуть, что многими исследователями экстрапищеводные проявления рассматриваются как осложнения ГЭРБ или выносятся в рамки но. н (п>М1-1н.-|Л1>ры ч» ipaMHiic'iMviMoi- р.'флым Н..Г. <">«> ¡сип, '/!!'!■ ■• „г, M M и соаьт , ;П00)

Таким образом, актуальность исследования предопределена отсутствием iiьеннмч Hcc ic.i'>ьанин с вы.окнм \ровном ;;asaiare;ii нс. ги , \ш.ч -жт,-пин ж.:¡рлпишено,;ш,!\. атипичные проявлении i М'Ь Помимо чоц., н ы,:«.ы вает сомнения важность получения данных, раскрывающих триггерт^ю роль гастротюфагеального рефлюкса в развитии обострения других заболеваний, а также распространенность эндоскопически негативных форм ГЭРБ

Цель исследования

Оценка роли внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга в диагностике и контроле эффективности лечения атипичных (экстрапищеводных) проявлений ГЭРБ, протекающей без признаков эндоскопического повреждения и с различной степенью выраженности рефлюкс-эзофагита (РЭ).

Основные задачи исследования:

1. Исследование и сравнительная оценка атипичных (экстрапищеводных) клинических проявлений ГЭРБ у больных в зависимости от пола, возраста, градации тяжести РЭ и наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

2. Провести сравнительный анализ функционального состояния нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров (НПС и ВПС), а также основных показателей моторной функции тела пищевода у здоровых и больных ГЭРБ с атипичной симптоматикой методом стационарной манометрии.

3. Провести сравнительный анализ основных показателей 24-часового внут-рипищеводного рН-мониторинга у здоровых и больных с атипичной симптоматикой ГЭРБ, а также оценить роль повреждающего действия рефлюксата на характер атипичных клинических проявлений ГЭРБ с использованием суточной рН-метрии пищевода.

4. Дать оценку эффективности прокинетиков (домперидон, цизаприд) и антисекреторных препаратов (фамотидин, ланзопразол) и их комбинаций в лечении атипичных проявлений ГЭРБ на основе сравнительного анализа динамики клинических, эндоскопических проявлений и показателей внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга.

Научная новизна работы

Впервые на репрезентативном клиническом материале предпринято комплексное изучение клинических атипичных проявлений ГЭРБ (поражение глотки и гортани, ротовой полости), триггерной роли гастроэзофагеального реф-люкса в развитии бронхоспазма или пароксизмального кашля, синдрома боли в грудной клетке, не связанной с заболеванием сердца. Установлена зависимость характера атипичных проявлений ГЭРБ от пола, возраста, наличия ГПОД, повреждений пищевода, а также функционального состояния НПС и В ПС, нарушений моторики пищевода. Оценена роль внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга в диагностике атипичных проявлений ГЭРБ, в особенности без эндоскопических признаков повреждения пищевода. Дана сравнительная оценка эффективности терапии прокинетиками (домперидон, цизаприд) и антисекреторными препаратами (фамотидин, ланзопразол) в различных комбинациях.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили оценить функциональное состояние основных защитных факторов, препятствующих рефлюксу желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод (состоятельность НПС и ВПС, клиренс пищевода) у здоровых и больных ГЭРБ с атипичными проявлениями. Полученные

данные позволили рекомендовать методы впутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторипга б диагностике и мониторинге лечения атипичных

| ihü-i.j'ii-. :\pi><:, s 1 "JPI; u; .'кипси l '^лспяя v;' ''"> p ¡Vs ;:u'<; S5:,!

■ r::,. r.с-ь a> * i раиии -iiin'inv . лрл um: : )i'!i

ЯНх"е*1&'ре'гпРн1*ту ППРПЯПЯТОА с. пппк-инетикями. i')'!i:!!iiH4 г >■. и '"i'.fp! ниш^ичм^ и;; uiub i ■

'1 и:: г»--- ■ r"'"Г" млрометпии ;< '4■члато.'о pH-\>o"inч:-.ц:

позволяет оценить особенности развития и течения атипичных клинических проявлении ГЭРБ.

2. IIa характер атипичных проявлений ГЭРБ оказывает влияние функциональна' соеяшш'.- иичше.ч» н 'ерхнего гшшеподкых сфипктсроь. наличие на

-■-iii/i'ün ф\чи'.|М' rem тчиегола. :<at- г. к. vimoi-с г:'..-- ■•

дельности.

3. Установлена взаимосвязь характера атипичных проявлений ГЭРБ с полом, возрастом больных, наличием ГПОД и тяжестью пищеводных повреждений.

4. Применение комбинаций цизаприда с фамотидином или ланзопразолом обеспечивает максимальную редукцию атипичных проявлений ГЭРБ, а также нормализацию показателей внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга.

Апробация работы.

Основные положения диссертации были представлены в виде докладов и обсуждений на 5, 6 и 7 Российских Гастроэнтерологических Неделях (Москва 1999, 2000, 2001 гг), на конференции, посвященной 10-летию Ставропольского краевого диагностического центра (Ставрополь, 1999), на Первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и СПХФА (Санкт-Петербург 2000), на 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санкт-Петербург - Гастро-2000", на I съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону 2000), второй международной ассамблее "Новые медицинские технологии" (Москва 2000), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии" (Ессентуки 2001), на научно-практической конференции "Кислотозависимые заболевания желу-

ПЛЧЧЛ-Ч'ИТПеЧНПГП тряк'тя' ОТ ЧТИПТТПГИИ V ГГНЯПЮГТи^Р И печению" iMo^VRfl

академии.

Внелреша' ре j\.и-пион исследовании.

Результаты исслодм'-анил. нредлож'л'.ны" ,.,:.<„ ж i .¡кп 'ЗРЬ i

атипичной симптоматикой, а также терапевтические подходы к лечению ^тог-о

Müia'iCK.iü'.i' нн.-дрены и пр:;', гиь-} ккгрпж-героллл'ч.'ско:н и; лкевгич-л кого о,делении С га i-.го лольскоп городской 'лальинць; Л\> 2. лЬ.л-рнал./ д,!,'слп.;ц»,-

онной работы используются в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре терапии факультета последипломного образования врачей СГМА.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, содержит 74 таблицы, иллюстрирована 65 рисунками. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 253 источника, включая 27 работ отечественных и 226 - зарубежных авторов. Номер государственной регистрации 01200003042.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу работы легли результаты обследовании и лечения 99 больных ГЭРБ (64 мужчины и 35 женщин) в возрасте от 18 до 73 лет. Из 99 обследованных больных с различными вариантами течения ГЭРБ [19 - с эндоскопически негативной формой (ЭНГЭРБ), 80 с проявлениями РЭ A-D (Los Angeles Classification)], 49 пациентов имели атипичные клинические проявления ГЭРБ. Контрольную группу составили 26 здоровых добровольцев, не имеющих в анамнезе заболеваний и хирургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта.

Диагноз заболеваний ставился на основании оценки характерных жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных данных, результатов эндоскопического, рентгенологического исследований, а также внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга пищевода.

Для исследования моторной функции пищевода у больных ГЭРБ до начала и после 4 недель лечения использовался метод стационарной манометрии. Параметры моторной функции пищевода определялись с помощью пневмогид-равличейкой инфузионной системы "Albyn Medical" (Великобритания), соединенной тремя наружными датчиками с устройством регистрации и автоматизированного анализа показателей. 24-часовой рН-мониторинг проводился с использованием рН-зонда, соединенного с устройством регистрации и обработки получаемых параметров фирмы "Albyn Medical" (Великобритания). Все исследования проводились в соответствии с рекомендациями, данными в руководствах "Clinica! Measurement in Gastroenterology" (Evans D.F., Buckon G. K., 1997) и "Practical Guide to Gastrointerstinal Function Testing" (Stendal S., 1997). Индивидуально, каждому пациенту проводились дополнительные исследования с учетом характера атипичных клинических проявлений ГЭРБ (мониторирова-ние ЭКГ по Холтеру, рентгенография легких, функциональные показатели легких, постановка аллергических проб, стоматологический осмотр и осмотр ЛОР - органов).

В качестве терапии мы использовали блокатор протонной помпы (ланзопра-зол) и Нг-блокатор (фамотидин) в качестве монотерапии и в сочетании с проки-нетиками (цизапридом или домперидоном).

Статистическая обработка результатов исследования производилась с помощью программы «Биостат» (Гланц С., 1999).

Ptn.ibiaibi исс.идонанни н оосужлешн".

l'eu тыл ты исследования покапли. что и) 9е' обследованных больных Г')|'Ь, 49 cociaiiiWH больные с античными клиническими нрололенилми (26 мужнин, 2 ï женщины) Следует отметить, что у 6 hî 49 ( I 2.2 1 о) обследованных пациен-Ю1. с жстрапищеводной симптоматикой отмечались 1еченис l'JPLi с двумя на риантами атипичных проявлении. У 4-х пациентов синдром некардиальнои боли в груди (НКБГ) сочетался с осиплостью голоса и у 2-х - осиплость голоса сочеталась с дентальными эрозиями, у одного пациента синдром НКБГ сочетайся с парокензмапьнмм кашлем. Среди экстрапишеводных (атипичных) клинических проявлений превалировали пациенты с синдромом некардиальнои поли в ipy.ai (44.9 %), с ЛОР-проячлениями (26.5 чо) Меньшую часть составили больные бронхиальной астмой (8,2 %), пароксизмальным кашлем (8,2 %), кариесом и наличием дентальных эрозий (10,2 %). В 2 % случаев диагностирован "globus sensation" (чувство "кома в глотке"), (рис. 1.)

□ НКБГ

□ Лор-симптоматика

□ Бронхиальная астма

□ Хронический пароксизмальный кашель

□ Заболевание зубов и десен

□ Globus sensation

i'ii.. 1.иидиид.х ПЛ'Б с у чо.ом x»p,ikicp«. .чшмчиил

прояв 'СНИЙ (0/о)

\ на Mi ичнь¡с выводы сделали Kai/ IM ).(21)00). Richter I 1- , ( 1997). у ка iai<-шие на превалирование синдрома некардиальнои боли в груди среди популяции больных ГЭРБ.

s

Атипичные проявления ГЭРБ чаще выявлялись у пациентов при легких формах Г)РБ (у 20 % пациентов с ЭНГЭРБ и 54 % - с А градацией РЭ) (рис.2).

54%

ИЭН ГЭРБ ПА градация РЭ QB градация РЭ □ С градация РЭ GD градация РЭ

Рис. 2. Распределение атипичных клинических проявлений ГЭРБ среди больных с ЭН ГЭРБ и с РЭ градации A-D. (в %)

Наши исследования подтверждают данные Locke G.R. и соавт. ( 1997), показавших, что у 60% больных с наиболее частыми симптомами ГЭРБ отсутствовали эндоскопические признаки эзофагита.

Атипичные проявления варьировали среди мужчин и женщин. Так, синдром некардиальной боли в груди и приступы затрудненного дыхания чаще наблюдались у мужчин (59,1 % и 75 % соответственно), а наличие дентальных эрозий, кариеса и ощущения "кома в горле" - у женщин (80% и 100%, соответственно). В тоже время частота отоларингологической симптоматики и приступообразного кашля среди мужчин и женщин практически не различались.

Атипичные проявления ГЭРБ чаще выявлялись у пациентов в возрастной группе до 50 лет (55,1 %), а их характер варьирован в различных возрастных группах. Так, поражение зубов и десен преобладало у пациентов старше 50 лет, рефлкжс-индуцированная бронхиальная астма и JIOP-симптоматика вс реча-лись с одинаковой частотой в обеих возрастных группах (до и после 50 лет). В молодом и среднем возрасте преобладали пациенты с такими проявлениями, как синдром НКБГ, пароксизмальный кашель и "globus sensation". В исследованиях Clouse R.E. и соавт. (1999) пик частоты случаев "globus sensation"Ta^e выпадал на средний возраст, и 3 из 4 пациентов были женщины.

У пациентов с атипичными симптомами ГЭРБ грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) диагностирована у 18 из 49 пациентов, что составило (36,7 %). Наиболее часто наличие ГПОД выявлялось у пациентов с синдромом некардиальной боли в груди (26,5 % от всех пациентов с атипичной симптоматикой ГЭРБ).

По данным стационарной мцномефпн пищевода у 69,4 % пациентов с атипичными проявлениями ГОРБ мы выявили недосглочность нижнею пишевод-

............/IIIW.---------. , . .■.,■•, .. .. ■ .

laojnma I

1 р\ НИМ Дпша абдо- Давление по- Данление по- Фарши саль-

минально! о коя III 1С (мч коя ВПС (мм. ное давление

(яде.та 1П 1С рт. er.) рт. ст.) (мм рг. ст.)

(мм).

1)|Ч>|| M1.L 1Ы1.1Н de 1 М.1 JUli /.I 1 J.5±1.3* 18.2±1,4* 17.3Ю.8*

' I ]pi 1С 1 > понОра ян.:;"] 1 кашс.п> 8.8t3.1* 13.0-t 1.2* 22,4±1,3* 19.3±1,5*

j Ч.юолаишис ччоон и ! лесси 11.0*2,9 11,2±1.3* 18,6±0,5* 19,3±1,2*

j Кошрильпля ipwiiia 17.2±1.3 19.1± 1.2 29.7±1.3 27.ЗА 1.4

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

Следует отметить, что у 24,8 % из этих пациентов обнаружено базальное давление покоя 11ПС ниже 9 мм. рт. ст., когда с полной определенностью можно говорить о некомпетентности желудочио-пшцеводного соединения. Как и большинству авторов, нам не удалось установить статистически достоверной прямой взаимосвязи между уровнем давления и выраженностью атипичной клинической симптоматики (Locke G.R. и соавт., 1997). Однако, можно с уверенностью сказать, что значительное его снижение наблюдалось у пациентов с тяжелым проявлением РЭ.

Наибольший процент больных, имеющих пониженный тонус НПС, был выявлен среди пациентов с некардиалыюй болью в груди (72,7 %), у пациентов с хроническим кашлем. (75%) и бронхиальной астмой (100%). Более половины пациентов с ЛОР-проявлениями и поражениями зубов и десен (54 % и 60 % соответственно) имели тонус НПС ниже 15 мм. рт. ст. Мы не выявили снижения тонуса НПС лишь у пациентов с чувством "кома в горле".

Существенные изменения, касающиеся протяженности, а также тонуса ВПС и фарингеального давления преимущественно были выявлены у больных с так

>ii( . ! . ., . ......... } иациенюн с jiut'-

~г ~"лрч;' i >ч лП '•) ||.нн- : vp • • v!"•"/ . <". .1 ' .., . " ' ,:> »..Ц

MvwioD^phuw снижение фарингеального давления. Число больных.

^ '"иерхнепитенодной" симшомагикой, имеющих шикую величину данного шмашеля варьировало or 80 % до !0() %. 1 lo.iaiасм, чю укорочение длины, 1ИПУЮНИЯ ВИС и снижение фарингеального давления способствует более про-

ксималыюму забросу рефлюксата, что объясняет преобладание в клинике "верхнепищеводных" проявлении ГЭРБ. Аналогичных взглядов придерживаются РаШ Мв. и соавт., (1993), 5ог^ S.J. (1998). Напротив, тонус ВПС и величина фарингеального давления у пациентов с синдромом нскарлиальном боли в фуди практически не отличались от показателей фуппы здоровых лиц.

Безусловно, определенную роль в развитии атипичных проявлений ГЭРБ играют и нарушения моторики пищеводов. Так, нами выявлено выраженное снижение амплитуды пиков сокращений, появление непропульсивных, апери-стальтических сокращений, существенно замедляющих пищеводный клиренс, (табл. 2.).

Таблица 2

Показатели моторной функции тела пищевода у больных ГЭРБ с атипичными клиническими проявлениями

Показатели Коли в области Легочные ЛО!>- Заболева- Кон-

сердца проявления ироянленпя ния з>бов м 1 роль-

десен ная

ipwnia

11ерпстал1.тичсекие

сокращения (%). в 20.4*4.1* 23.9*4.6* 29.6*6.8* 46,018.1 55.314.7

том числе:

- низкоамплитудные. % 31.5±4.9 33.8±6.6* 61.3*3.6* 15.0*7.3 21.4:2.7

- нормальном ампли- 28.6*3.3* 20.4*5,4* 27.7*6.5* 46.4:11.7 4')>Ь3.5

туды, %

-Лперистазьтическне

сокращения (%). в 79.6-1:5.1** 72.2±3.8* 70.4*4.6* 52.3±4.7* 29.9*9.4

том числе:

- ретроградные. % 36.1 ±3.8* 41.9±3.2* 25.8±3.4 49.617.5* 17.3*4.4

- немсредающиеся.% 35.5±37* 30.6±3.5* 41.8*3.7* 14.4 ¡6.4 21.013.4

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

Наличие перистальтической дисфункции выявлено у 74,9 % пациентов с атипичной симптоматикой ГЭРБ. В частности, процент перистальтических волн с низкой амплитудой был отмечен у 85,7 %; у 42,9 % пациентов доля перистальтических волн была ниже 25 %, а их полное отсутствие наблюдалось у 16,3 % пациентов с атипичными проявлениями ГЭРБ. Максимальные нарушения моторной функции пищевода в нашем исследовании наблюдались у пациентов с синдромом некардиалыюй боли в груди и чувством "кома в горле". Таким образом, мы разделяем мнение Knight R.E. и соавт., (2000), отводящих ключевую роль в развитии внепищеводных проявлений ГЭРБ моторной дисфункции пищевода.

Роль нарушения моторики пищевода в генезе атипичной симптоматики ГЭРБ нами подтверждена и тем, что у 2-х пациентов с синдромом некардиалыюй боли в груди во время проведения манометрического исследования развился ло-фагоспазм с ростом внутрипищеводного давления и появлением болевого синдрома (рис. 3).

iVJÎULÎiTOKY

^fiFTyTTvn^b.j i i riprvrfrw1

- > » - -,!ii - - • .....

JiNf\. J К* |! Ш. ! .Г) mi. ч ^ л \ ¡¡i,"*..-

ю:о1:эо io:oa:oo ш:оз:эо ю:оз:оо 10:0з:э0 10:04:00

Рис. 3. Развитие эзофагоспазма с ростом внутригшщеводиого давления, коррелирующего с появлением болевого синдрома у больного Л. с А-градацией РЭ.

Не менее интересны,ми, на наш взгляд, были и результаты 24-часового рН-мониторинга пищевода. Tax, среди больных ГЭРБ с атипичными проявлениями преобладали пациенты с кислотным (51,2 %) и смешанным (43,6 %) ГЭР, тогда как щелочной рефлюкс выявлен лишь у 5,1 % пациентов.

Мы полагаем, что характер атипичнь.х проявлений ГЭРБ определяется составом рефлюксата. Так, у 52-62 % пациентов с легочной, кардиалышй симптоматикой и поражением зубов и десен преобладал кислотный рефлюкс. Возможно, в возникновении фарингеальной симптоматики немаловажную роль играет наличие в рсфлюксате желчных кислот, поскольку у 22 % пациентов с ЛОР-проявлениями ГЭРБ выявлен щелочной, а у 66 % - смешанный ГЭР.

Нами выявлена высокая корреляционная связь между эпизодами рефлюкса и приступами пароксизмального кашля, приступами удушья у больных с бронхи-

Vpn«.. -1, J,,

ветственно, связаны с эпизодами рефлюкса. неооходимо подчеркнуть, что ночные мрис>м;ы \д\шьч Kl ррс.1ир;)[-,а.чи с чшю ими рефлюкса \ Ск> ii,ni.ix .'i; i'.hxiu !Ычп< .ici мои. i le \ Koiopux ui.'im, 100 "» Дшиы ичные данные по mvupum Field S К и гоярт . ПЧЧ81

AMBULATORY

Рис. 4. Три приступа болей за грудиной у больного Л., связанные с ГЭР и снижением рН до 3 в пищеводе.

AMBULATORY

Рис. 5. Приступ удушья, начавшийся в 23.00 и продолжающийся до 23 час. 30 мин, четкр коррелирует с развитием ГЭР в это же время у больного М., стра дающего бронхиальной астмой тяжелого течения и ГЭРБ с РЭ градацией С.

Нам;: Булл'иьы и Д(.у|цс нарушения покаотслгЛ суточной рН-метрпи у пациентов с типичной симптоматикой ГЭРЬ (табл. 3.).

Таблиц:, 3

Основные показатели 24-часовою о! 1-монптотопя V Лот,...»...............

............................ч/иииш -О «¡'С- клиренс ПИ- ! Иплекс I

cepilla v> 1 ».bil.4** 1 4.4t0.7* i №."±4.2* i

Бронхиальная астма 70,0А4,2* 6.9± 1.8* lO.lil.8* 37.6*5.1 *

Приетуг.об разный juvu.ii-fttimiH iy- бов и лесом _, _ - -89.6±I4.3* 5.SÜ.2 2.9±0,3 23.U3.2

Контрольная группа 19.8±4.4 3.3*1,2 U3±0,3 I6,8t2.6

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

Таблица 4

Показатели манометрического и рН-метрнческого исследования до и после 4-неделыюй терапии цизапридом в сочетании с антисекреторными препаратами (фамотидином или ланзопразолом)

Показатели Контрольная группа До терапии После терапии

Давление покоя НПС, мм.рт.ст. 19.1 ±1,2 13.2±0.6* 22,6±0,7**

Длина обдоминалыюго отрезка НПС. мм.рт.ст. 17.2Ü.3 1I,3±2,8 11,9±1,5

Давление покоя ИПС, мм.рт.ст. 29.7±1,3 20,8±1,2* 29.3±2,4"

■ Фарингеалыюе давление, мм.рт.ст. 27.3±1,4 21,2± 1.3 * 30,2±1.2**

Перистальтические сокращения %, в том числе 55,3±4,7 24,4±4,7* 53.5±8,5**

- низкоамплиту дные. % 21.4±2,7 44,9±4,5* 20.1±3,6**

- нормальной амплитуды. % 49.9±3,5 27,9±4,9* 54.3±5,6**

Аперистальтические сокра- -----

....■.{..йШЯиЩЬкЛ, /О ¿ 1 ,U±J,4 40.9±3.5* i <; 4+1 л** '

2К,2±2,У 11.3±2.2** "1

Ипдгкс снм'1Тс\:('в сьятанш 1 с тлполами геф !ч,кс;1., % i ».S! 4,4 ix.5!;,?"

Примечание: * - р<0,05 в сравнении с контрольной группой.

** - р< 0,05 в сравнении с показателями до лечения.

Наши исследования показали, что наилучший клинический эффект у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ обеспечивает терапия комбинаций прокинетика (цизаприда) с блокаторами Н2-рецепторов (фамотидином) или ингибитором протонной помпы (ланзопразолом). Так, на фоне 4-х недельной терапии редукция атипичной симптоматики ГЭРБ отмечена у 87,6 % больных, принимавших комбинацию цизаприд + фамотидин и у 89,9 % - принимавших цизаприд + ланзопразол. В тоже время улучшение эндоскопической картины СО пищевода отмечалось у 93,6 % и 96,3 % пациентов соответственно.

Под влиянием проводимой терапии отмечена положительная динамика показателей, регистрируемых при внутрипищеводной манометрии и 24-часовом рН-мониторинге (табл. 4.).

В частности, отмечен достоверный прирост давления на нижнем и верхнем пищеводном сфинктере, а также фарингеапьного давления. Так, процент пациентов, имеющих тонус НПС<15 мм рт. ст., снизился с 68,2 до 11,3 %. Наши исследования подтверждают данные ^швсЬ НХ). и соавт., (1998), доказавших непосредственное влияние цизаприда на повышение тонуса НПС не менее, чем на 5-7 мм рт. ст.

Назначение цизаприда в сочетании с фамотидином или ланзопразолом привело к достоверному росту процента сокращений, имеющих нормальную волновую характеристику пиков (р<0,05). Так, число пациентов, у которых доля низкоамплитудных волн превышала пороговую величину, снизилось с 69,2 % до 23 %, а доля перистальтических волн достигла нормального уровня у 88,3 % пациентов. При этом число пациентов с полным отсутствием перистальтических волн сократилось с 16,3 % до 8,3 %.

Достоверное уменьшение показателей области рефлюкса и индекса частота/длительность рефлюксных эпизодов коррелировали с нормализацией клиренса пищевода (р<0,05). Общее число рефлюксных эпизодов на фоне лечения комбинацией цизаприд+фамотидин и цизаприд+ланзопр'азол уменьшилось с 82,4±17,2 до 12,6±1,6 и с 87,0±15,1 до 12,8±4,6, соответственно. Прием комбинаций данных препаратов обеспечил существенное снижение общего % времени с рН<4, 410 коррелировало со значительным снижением индекса Эе МееБ1ег. Так, нормализация индекса Бе Мееэ1ег достигнута у 98 % пациентов с хроническим кашлем, у 90,9 % - с болями за грудиной, у 85,2 % - с ЛОР-симптоматикой, а также у 80 % больных - бронхиальной астмой и с патологией зубов и десен.

Самым наглядным доказательством эффективности проведенной терапии и правильной диагностики заболевания стало исчезновение клинической симптоматики, индуцированной рефлюксом четко коррелирующее со снижением ИС, при рН-мониторинге. Так, после проведенной терапии комбинацией антисекреторных препаратов с цизапридом, добавленных к противовоспалительной и бронхолитической терапии, у всех больных отмечена редукция ИС, что коррелировало с уменьшением тяжести проявлений бронхиальной астмы (в 75 %).

Y v;vü.hw\ v.' н-роксп гтамн 11041:010 нроиюш :r> по пцч редукция ¡1С с

нормали ¡ациеп клнничосьон Киртипы. У imhmuhi с нолями u труд.тон спм-

iiiiiiaiw. после '¡сю си оыло рекомендовано и проведено оперативное лечение

при начнамешш ни»аирид ланзопр;нол I lo тожителммя клиническая динамика ihic.ic ;и>«ав iciui/î и тераинк» прокиисшка и комбинации с III Iii или ЫЬР1 отмечена у пациентов с "globus sensation" и > больных с поражением ¡\бов п

_______ г».------- . .1. л.........~.....— ___. --------... ......—.------ .. i'ii in" ...... mihi ..

быарое выздоровление отмечали в группе пациентов, у которых в комбинацию включен Hill I.

ВЫВОДЫ

1. ГОРБ является широко распространенным заболеванием с разнообразными клиническими проявлениями, нередко протекающими под "маской" карди-альных, легочных, ЛОР-иботевании.

2. Античные проявления ГЭРБ наиболее часто наблюдаются с легким течением заболевания (ЭН ГЭРБ и А градация РЗ).

3. В сравнении с контрольной труппой у подавляющего большинства больных с атипичными проявлениями ГЭРБ достоверно снижены показатели антиреф-люкспсго барьера (тонус HIIC и ВИС. длина абдоминального отрезка). Степень их функциональных и структурных нарушений определяла характер античных проявлений ГЭРБ и коррелировала с тяжестью РЭ.

4. Атипичные проявления ГЭРБ коррелируют с выраженностью и характером нарушений моторной функции тела пищевода.

5. Наилучший клинический эффект у пациентов с атипичными проявлениями ГЭРБ обеспечивает терапия комбинацией ирокинетика (цизаприда) с антисекреторными препаратами (фамогидином или ланзопразолом).

6. Применение внутрипищеводпой манометрии и 24-часового рН-мониторингг расширяет возможности диагностики экстрапищеводных (атипичных) проявлений ГЭРБ и дифференциального диагноза этого заболевания.

ляют оценить эффективность проведенного лечения.

1 V п"1! ТЧ^НТОЧ г Х'ЯР п H Я ЧМ'ОЙ прг\н \огу v П импн^ ni- IIAÎÎ ПОР-ечм13*гО'"аТм1-'Р'* "Î'J

рН-метрию пищевода с целью повышения эффективности диагностики и лечения атипичных проявлений ГЭРБ.

2. У больных с кардиальной симптоматикой для верификации диагноза целесообразно одновременно проводить мониторирование ЭКГ по Холтеру и 24-часовой рН-мониторинг пищевода.

3. Рекомендовано применение цизаприда в комбинации с фамотидином или ланзопразолом при лечении больных с атипичными клиническими проявлен ниями ГЭРБ.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии у больных гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью (Пасечников В.Д., Слинько E.H.). - // "Современные медицинские технологии - здравоохранению", ч. -2. Материалы юбилейной конференции посвященной 10-летию Ставропольского краевого Клинического диагностического центра. - Ставрополь. - 1999. -С. 246-248.

2. Современное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Пасечников В.Д., Слинько E.H.). -// Авиценна. - 1999. - № 11-12 (35). - С. 25-27.

3. Исследование эффективности терапии фамотидином (Квамателом) и проки-нетиками больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. (Пасечников В.Д.). - // Материалы 5-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог.,'гепатол., колопроктол., 1999. - Т.9. - №5., Приложение № 8. - С. 8. - А 13.

4. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с атипичными клиническими проявлениями. (Пасечников В.Д.). - // Материалы 5-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол., 1999. -Т.9. - №5., Приложение № 8. - С. 8. - А 15.

5. Моторика пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. (Пасечников В.Д.). - // Материалы 5-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол., 1999. - Т.9. -№5., Приложение № 8. - С. 8. - А 14.

6. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с атипичными клиническими проявлениями (Пасечников В.Д.). - // "Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэтерологии". Сборник тезисов первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и Клинической фармакологии СПбГМА им. И.И.

• Мечникова и СПХФА. Санкт-Петербург. - 2000. - С. 41 -42.

7. Исследование эффективности терапии фамотидином (Квамателом) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. (Пасечников В.Д.). - //"Спорные и нерешенные вопросы современной гастроэтерологии". Сборник тезисов первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и Клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и СПХФА. Санкт-Петербург. - 2000. - С. 4243.

8. Нарушение моторной функции пищевода у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Пасечников В.Д.). - // "Спорные и нерешенные во-

просы современной гастроэтсрологии". Сборник тезисов первой научной сессия НИИ гастроэнтерологии и Клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и СПХФА. Санкт-Петербург. - 2000. - С. 43-44. " Роль 24-члсовэго рН-мони торинга и амбулаторной мапомефин пищевода ь ;tiaiносiикс .циничных клинических проявлений гастроэзофагеальной рс<(>-лнжснои иолезни. (Пасечников Ь.Д.). - // Материалы 6-й Российской Гяг.т-чгжгероло! ичсскпл Подели. Рос Жури. Гастроэшеро.'пн . iciiauvi м> н>-иромол., 2(J</'j И). - ,'v\S - I ¡рмложение № I I. <' Ч. Л 10. Квамател в лечение гастроэзофагеапыюй рефлюксной болезни. (Пасечников

B.Д.). - // Материалы 6-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол., 2000. - Т.10. - №5. - Приложение ЛЬ 11.-- СЛ. - Л 1S.

' > Гас 1 jw>юфл сальнач рсфлюкспая болешь с античными клиническими проявлениями. (Пасечников В.Д.). - // i едеон Рихтер в СНГ. - 2000. - №3.-

C. 36-40.

12. Лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ланзопразо-лом (ланзап) и цизапридом (перистилом) (Пасечников В.Д.). - // "Материалы второй международной ассамблеи "Новые медицинские технологии". Москва. - 2000. - С. 52-53.

13. Современная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с атипичными клиническими проявлениями. (Пасечников В.Д.) - // Материалы I съезда терапевтов Юга России. Ростов-на-Дону. - 2000. - С. 184-185.

14. Исследование эффективности терапии фамотидином (квамателом) больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. (Пасечников В.Д.). - // Материалы I съезда терапевтов Юга России. Ростов-на-Дону. — 2000. - С. 185186.

15. Диагностика атипичных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. (Пасечников В. Д.). - // Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции. Гастробюллетень, Научно-практическое издание, Приложение № 1, Санкт-Петербург. - 2000. - С. 68.

16. Исследование эффективности терапии лансопразолом_ (ланзап) и прокине-тиками больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. {Пасечников В. Д.). - // Материалы 2-й Объединенной Всероссийской и Всеармейской научной конференции." Гастробюллетень, Научно-практическое издание, Приложение № 1, Санкт-Петербург. - 2000. - С. 68.

!ivc I pa i ¡1 Щс'К ' :.'! I, I' | ч1 >! I; II; I'■ .1С ] p. ■ 1 '.¡Mi е.". .Ы :>>l! po.'r :!0r.4!,i;i Oil .11 i 1

! ¡лесчии" (.Mi I) Л . ■ M.'iepi. i ihi !i.iyi>n>-!:p.!Hi"K\ i ои .чонферснинн "I.и спотпзависимые заболевания ^елудочно-таштечного трпт.тп" от тптолопш i-

,;.mi Н1Ч-1ИМ- и I • vim! ■" Москва ?0:il ( ii'-ЗО

! I. !) J i: Li i pj Д1ЮП 1*ДС1:.С, -i- LK^UIIilw. w ССрдЦа ^iN Oil caidia^

chest pain), как проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Современные методы диагностики (Пасечников В.Д.). - // Материалы Всероссийской научно-пракгической конференции "Физиологические науки клинической гастроэнтерологии". Гхсентуки. - 2001.-С. 123.

19. Роль суточной рН-метрии при манометрии пищевода в диагностике гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни с ЛОР-проявлениями. (Пасечников В.Д.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Физиологические науки клинической гастроэнтерологии". Ессентуки. -2001.-С. 124.

20. Терапия комбинацией Кваматела и Мотилиума больных с гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью. (Пасечников В.Д., Слинько E.H.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Физиологические науки клинической гастроэнтерологии". Ессентуки. - 2001. - С. 124125.

21. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей со щелочным рефлюксом. (Пасечников В.Д., Слинько E.H.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Физиологические науки клинической гастроэнтерологии". Ессентуки. - 2001. - С. 125.

22. Экстрапищеводные бронхопульмональные клинические проявления у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Современные методы диагностики. (Пасечников В.Д., Суханова Т.К.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Физиологические науки клинической гастроэнтерологии". Ессентуки.- 2001.-С.126.

23. Эффективность применения Кваматела в комбинации с прокинетиками у больных бронхопульмональными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью по данным суточной рН-метрии и манометрии пищевода. (Пасечников В.Д., Суханова Т.К.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Физиологические науки клинической гастроэнтерологии". Ессентуки. - 2001. - С. 126-127.

24. Суточная рН-метрия и манометрия пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с поражением ротовой полости. (Пасечников В.Д.,. Сойхер М.И). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Физиологические науки клинической гастроэнтерологии". Ессентуки. - 2001. - С. 149.

25. Влияние гастроэзофагеального рефлюкса на состояние ротовой полости у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. (Пасечников В.Д, Сойхер М.И.). - // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Физиологические науки клинической гастроэнтерологии". Ессентуки.-2001.-С. 149-150.

26. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с синдромом поп cardiac chest pain. (Пасечников В.Д). - // Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог., гепатол., коло-проктол., 2001. - Т. 11. - № 5. -Приложение № 15. - С.11. - А 26.

27; Роль 24-часового рН-мониторинга и амбулаторной манометрии пищевода в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с кислотным рефлюксом. (Пасечников В.Д., Слинько E.H.). // Материалы 7-й Российской Гастроэнтерологической Недели. Рос. Журн. Гастроэнтеролог.,

гепатол., колопроктол., 2001. - Т. 11. № 5. - Приложение № 15. - С.11. -Л 27.

28. Эффективность применения Ланадпя в комбинации с прякннстпкамп у

больных i ас ! ре еа п.нон реф.-поксноп болетнью по данным с\ точной

рН-\пчрин н м lnoMcipmi шнценода. (Пасечннко» ВД, Гтннм о L.H.J. - .. Материяпы 7-й p<vfu«c"o" Г^гтрп-^ттсролс.пгт.тгкоП Педели Рос. >Г\>рн. Га

• тр.» кн; р>> |.ч ic; .in- ! > .> ищгокм'-; . 2001 | I! V- 5 При то -.сии-. >> о ( in : 1

.-С J С,, б'с J ni'-

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является наиболее распространенным заболеванием пищевода. Так, по данным Locke G.R. и соавт. (156) превалирование этого заболевания в общей популяции населения составляет по разным оценочным критериям 7% - 20%. В то же время следует признать тот факт, что истинная распространенность ГЭРБ в популяции отличается от известных показателей. К факторам, снижающим оценку её распространенности, относятся низкая обращаемость пациентов при легких клинических формах (54, 191), а также разнообразие клинических проявлений, нередко скрывающихся под маской других заболеваний (7).

Под ГЭРБ большинство клиницистов и исследователей понимают хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся ретроградным поступлением в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к повреждению дистального отдела пищевода и/или появлению характерных симптомов (9, 78).Это заболевание проявляется вариабельной клинической симптоматикой. Принято к типичным симптомам относить изжогу, отрыжку, регургитацию и боль в эпигастральной области. На современном этапе стало очевидным существование целого спектра экстрапищеводных (атипичных) проявлений ГЭРБ, которые могут серьёзно влиять на качество жизни больного.

Проблемы диагностики этого заболевания обусловлены следующими обстоятельствами. Во-первых, наличие типичных симптомов не совпадают с эндоскопическими проявлениями, что предопределило выделение эндоскопически негативной формы ГЭРБ, для подтверждения которой необходимо исследование рН пищевода в течение суток (90). Во-вторых, существующие атипичные клинические проявления, скрывающиеся под маской кардиальных, бронхолегочных, ЛОР-заболеваний также сочетаются с эндоскопически позитивной или негативной картиной. Так, по данным FI

Serag H.B. и соавт. (84) 17% пациентов с эрозивным эзофагитом имеют экстрапищеводные проявления ГЭРБ. В-третьих, ГЭРБ может быть триггером существующих заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, ИБС, артериальной гипертензии посредством инициации висцеро-висцерального взаимодействия ( 209, 184, 226)

Следует подчеркнуть, что многими исследователями экстрапищеводные проявления рассматриваются как осложнения ГЭРБ или выносится в рамки новой номенклатуры - экстрапищеводной рефлюксной болезни (ЭПРБ) (51).

Таким образом, актуальность исследования предопределена отсутствием отечественных исследований с высоким уровнем доказательности существования экстрапищеводных, атипичных проявлений ГЭРБ. Помио этого, не вызывает сомнения важность получения данных, раскрывающих триггерную роль гастроэзофагеального рефлюкса в развитии обострения других заболеваний, а также распространенность эндоскопически негативных форм ГЭРБ.

Цель исследования. Оценка роли внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга в диагностике и контроле эффективности лечения атипичных (экстрапищеводных) клинических проявлений ГЭРБ, протекающей без признаков эндоскопического повреждения и с различной степенью выраженности рефлюкс-эзофагита (РЭ).

Основные задачи исследования:

1. Исследование и сравнительная оценка атипичных (экстрапищеводных) проявлений ГЭРБ у больных в зависимости от пола, возраста, градации тяжести РЭ и наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).

2. Провести сравнительный анализ функционального состояния нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров (МПС и ВПС), а также основных показателей моторной функции тела пищевода у здоровых и больных ГЭРБ с атипичной симптоматикой методом стационарной внутрипищеводной манометрии.

3. Провести сравнительный анализ основных показателей 24-часового внутрипищеводного рН-мониторинга у здоровых и больных с атипичной симптоматикой ГЭРБ, а также оценить роль повреждающего действия рефлюксата на характер атипичных клинических проявлений ГЭРБ с использованием суточной рН-метрии пищевода.

4. Дать оценку эффективности прокинетиков (домперидон, цизаприд) и антисекреторных препаратов (фамотидин, ланзопразол) и их комбинаций в лечении атипичных проявлений ГЭРБ на основе сравнительного анализа динамики клинических, эндоскопических проявлений и показателей внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга.

Научная новизна работы. Впервые на репрезентативном клиническом материале предпринято комплексное изучение клинических атипичных проявлений ГЭРБ (поражение глотки и гортани, ротовой полости), триггерной роли гастроэзофагеального рефлюкса в развитии бронхоспазма или пароксизмального кашля, синдрома боли в грудной клетке, не связанной с заболеванием сердца. Установлена зависимость характера атипичных проявлений ГЭРБ от пола, возраста, наличия ГПОД, повреждений пищевода, а также функционального состояния НПС и ВПС, нарушений моторики пищевода. Оценена роль внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга в диагностике атипичных проявлений ГЭРБ, в особенности без эндоскопических признаков повреждения пищевода. Дана сравнительная оценка эффективности терапии прокинетиками (домперидон, цизаприд) и антисекреторными препаратами (фамотидин, ланзопразол) в различных комбинациях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Применение внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга позволяет оценить особенности развития и течения атипичных клинических проявлений ГЭРБ.

2. На характер атипичных проявлений ГЭРБ оказывает влияние функциональное состояние нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров, наличие нарушений моторной функции тела пищевода, как в комплексе, так и в отдельности.

3. Установлена взаимосвязь характера атипичных проявлений ГЭРБ с полом, возрастом больных, наличием ГПОД и тяжестью пищеводных повреждений.

4. Применение комбинаций цизаприда с фамотидином или ланзопразолом обеспечивает максимальную редукцию атипичных проявлений ГЭРБ, а также нормализацию показателей внутри пищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга.

Научно-практическая значимость работы. Полученные нами данные имеют существенное значение для науки и практического здравоохранения. Результаты исследования позволии оценить функциональное состояние основных защитных факторов, препятствующих рефлюксу желудочного и/или кишечного содержимого в пищевод ( состоятельность НПС и ВПС, клиренс пищевода) у здоровых и больных ГЭРБ с атипичными проявлениями. Полученные данные позволии рекомендовать методы внутрипищеводной манометрии и 24-часовой рН-метрии в диагностике и мониторинге лечения атипичных клинических проявлений ГЭРБ, протекающей с явлениями РЭ и без него. Выявлена более высокая эффективность терапии атипичных проявлений ГЭРБ комбинацией антисекреторных препаратов с прокинетиками.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования, предложенные методики диагностики ГЭРБ с атипичной симптоматикой , а также терапевтические подходы к лечению этого заболевания внедрены в практику гастроэнтерологического и терапевтического отделений Ставропольской городской больници №2. Материалы диссертационной работы используются в лекционном курсе и практических тнятиях со слушателями факультета последипломного образования врачей Ставропольской государственной медицинской академи. Материалы диссертации изложены в 28 печатных работах в отечественных журналах, достаточно полно отражают содержание настоящего исследования. Основные положения диссертации были представлены в виде докладов и обсуждений на 5, 6 и 7 Российских Гастроэнтерологических Неделях ( Москва 1999, 2000, 2001 гг.), на конференции, посвященной 10-летию Ставропольского краевого диагностического центра (Ставрополь, 1999), на Первой научной сессии НИИ гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова и СПХФА (Санкт-Петербург, 2000), на 2-й Объединённой Всероссийской и Всеармейской научной конференции "Санм-Петербург-Гастро-2000", на 1 съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2000), второй международной ассамблее "Новые медицинские технологии" (Москва,2000), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии" (Ессентуки, 2001), на научно-практической конференции " Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта: от этиологии к диагностике и лечению" (Москва, 2001).

ВЫВОДЫ

1. ГЭРБ является широко распространённым заболеванием с многообразными клиническими проявлениями, нередко протекающими под "маской" кардиаль-ных, легочных, ЛОР-заболеваний.

2. Атипичные проявления ГЭРБ наиболее часто наблюдаются с лёгким течением заболевания (ЭН ГЭРБ и А градация РЭ).

3. В сравнении с контрольной группой у подавляющего большинства больных с атипичными проявлениями ГЭРБ достоверно снижены показатели антиреф-люксного барьера (тонус НПС и ВПС, длина абдоминального отрезка). Степень их функциональных и структурных нарушений определяла характер атипичных проявлений ГЭРБ и коррелировала с тяжестью РЭ.

4. Атипичные проявления ГЭРБ коррелируют с выраженностью и характером нарушений моторной функции тела пищевода.

5. Наилучший клинический эффект у пациентов с атипичными проявлениями ГЭРБ обеспечивает терапия комбинацией прокинетика (цизаприда) с антисекреторными препаратами (фамотидином или ланзопразолом).

6. Применение внутрипищеводной манометрии и 24-часового рН-мониторинга расширяет возможности диагностики экстрапищеводных (атипичных) проявлений ГЭРБ и дифференциального диагноза этого заболевания.

7. Внутрипищеводная манометрия и 24-часовой рН-мониторинг обеспечивают возможность подбора адекватной индивидуальной терапии, а также позволяют оценить эффективность проведённого лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с кардиальнсй, бронхопульмональной, ЛОР-симптоматикой, заболеванием зубов и дёсен, с чувством "кома в горле", плохо поддающихся терапии, следует проводить внутрипищеводную манометрию и суточную рН-метрию пищевода с целью повышения эффективности диагностики и лечения атипичных проявлений ГЭРБ.

2. У больных с кардиальной симптоматикой для верификации диагноза целесообразно одновременно проводить мониторирование ЭКГ по Холтеру и 24-часовой рН-мониторинг пищевода.

3. Рекомендовано применение цизаприда в комбинации с фамотидином или ланзопразолом при лечении больных с атипичными клиническими проявлениями ГЭРБ.