Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Гастроэнтерологический скрининг в массовых профилактических осмотрах работников сельского хозяйства

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БССР БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ХАНОВ Александр Григорьевич

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ В МАССОВЫХ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРАХ РАБОТНИКОВ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА

УДК 616.33-06+616.342-08.576.8.077.3

14.00.05 — Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МИНСК 1990

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте Министерства здравоохранения РСФСР.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Н. Е. Федоров

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Е. П. Москаленко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И. Н. Броновец

Кандидат медицинских наук, заведующий отделением профилактики и эпидемиологии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, старший научный сотрудник В. Ф. Алексеев.

Ведущая организация: Днепропетровский научно-исследовательский институт гастроэнтерологии.

Защита состоится г. на заседании

специализированного Совета К 074.24.01 «Внутренние и нервные болезни» Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Белорусского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Петров С, А.

Актуальность проблемы. Заболевание органов пищеварения находится по частоте в ряду общей заболеваемости на 2-м месте (после болезней системы кровообращения, занимая 8-е место в структуре временной нетрудоспособности, 7-е в структуре первичного выхода на ивалидность и 5-е в структуре смертности (А. Г. Сафонов, 1985; А. С. Логинов и соавг., 1987). Сельские жители в настоящее время значительно чаще страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, чем городские (А. С. Логинов, 1986).

На широкое распространение гастроэнтерологической патологии среди жителей села указывают и другие отечественные (М. П. Вилянский и соавт., 1987; Т. Н. Христич и соавт., 1987; Г. С. Стеценко, 1989), а также зарубежные авторы (М. Siurala et al., 1968, 1972; L. Simon et al., 1976; J. Krenning et al., 1978; T. Jhamaki et al, 1985).

Несмотря на интенсивный рост гастроэнтерологической службы в последние годы в нашей стране существуют определенные трудности в массовой диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта (А. С. Логинов, В. С. Беляева, В. Ф. Алексеев, 1987), Создание профилактических отделений (1984) не решает проблему выявления заболеваний желудка и 12-перстной кишки. Эти вопросы на уровне сельского врачебного участка не разработаны (Б. X. Абдурахимов, 1986).

В то же время, распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта и особенности их клинического проявления у лиц ведущих профессий сельского хозяйства (механизаторы и животноводы) изучены недостаточно (Я. Д. Рабинович, 1985). В процессе работы на них воздействует ряд неблагоприятных факторов (Г. И. Зуев и соавт., 1986; Е. Ж. Жаринов и соавт., 1987). У сельских жителей, контактирующих с ядохимикатами, наблюдается упорное течение гастроэнтерологических заболеваний (В. А. Джамалов, 1973; Б. X. Рачвелишвили, 1984). Кроме того, пестициды оказывают иммунодепрессивный эффект (Л. А. Каценович и соавт., 1981).

Заболевания желудочно-кишечного тракта различной этиологии сопровождается изменениями функциональной активности иммунной системы (И. В. Клыков и соавт., 1981; В. П. Крышень

и соавт., 1986; П. М. Сапроненков, 1987; И. Ршк е1 а1., 1986). Обнаружение аутоантител имеет определенное дифференциально-диагностическое значение (А. С. Логинов, Т. М. Царегородце-ва, М. М. Зотина, 1986), позволяет определить активность процесса, показания к применению и эффективность иммунокорри-гирующей терапии (Д. К- Бранта, 1984; М. М. Ахмедов, 1987).

Однако применение иммунодиагностических методов при гаст-родуоденальной патологии разработано еще недостаточно (Т. А. Воробьева, 1985; П. М. Сапроненков, 1987).

Несмотря на огромные объемы профилактических осмотров в нашей стране (более 100 млн. человек в год), до настоящего времени научно не обоснованы вопросы очередности отбора отдельных групп для проведения дополнительных методов обследования. Не разработаны дешевые и информативные тесты для выявления заболеваний на ранних стадиях (Г. 3. Демченкова и соавт., 1982).

Стремление охватить профилактическими осмотрами большее число людей с помощью ограниченного количества медицинского персонала породило использование при массовом скрининге различных тестов (анкетный, крупнокадровая флюорография, лабораторные методы и другие). Массовый скрининг проводился рядом авторов (А. С. Логинов и соавт., 1985; В. Н. Зырянов и соавт., 1986; М. П. Вилянский и соавт., 1987) в основном среди рабочих промышленных предприятий, сведений о проведении гастроэнтерологического скрининга во время профосмотров тружеников сельского хозяйства мы не встретили.

Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы состояла в разработке мероприятий по повышению эффективности профилактических осмотров, путем проведения гастроэнтерологического скрининга.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

— разработать схему поэтапного гастроэнтерологического с::рининга тружеников сельского хозяйства с применением специальной тест-карты и современных методов диагностики заболеваний желудка и 12-перстной кишки;

— проанализировать распространенность патологии ЖК.Т у работников с/х, изучить особенностк клинической картины заболеваний ЖКТ и ее динамику при 3-х летнем наблюдении у выявленных больных;

— определить потребности в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи в условиях сельского здравоохранения при проведении гастроэнтерологического скрининга, а также изучить эффективность проведенных лечебных и профилактических

мероприятий для снижения показателен временной и стойкой утраты трудоспособности;

— определить диагностическую ценность РПГА и РТГ1ГА с тканевыми эритроцитарнымн днагностикумами для выявления хронических заболеваний желудка и 12-перстной кишки при массовых профилактических осмотрах работников сельского хозяйства;

— изучить некоторые показатели иммунной системы у выявленных больных и оценить лечебный эффект левамизола и флу-мецинола при хроническом гастродуодените;

— разработать мероприятия по профилактике воспалительных и эрозивно-язвенпых поражений ЖКТ у тружеников сельского .хозяйства в рамках диспансерного наблюдения здоровых, групп риска и явных больных.

Научная новизна работы

1. Впервые среди тружеников сельского .хозяйства ведущих профессий (механизаторы и животноводы) проведен четырех-этаппый гастроэнтерологический скрининг с использованием специальной тест-карты и иммунологических тестов.

2. Получены эпидемиологические данные о заболеваниях ЖКТ, изучены особенности клинической картины гастроэнтерологических заболеваний у работников сельского хозяйства с учетом пола, возраста, стажа работы по профессии.

3. Определены потребности в амбулаторно-поликлинической помощи, стационарном и санаторно-курортном лечении, консультативной помощи в условиях сельского здравоохранения при проведении гастроэнтерологического скрининга.

4. Для лечения обострений хронического гастродуоденита в амбулаторных условиях, впервые использован флумецинол.

5. Определены диагностические возможности иммунологических реакций с тканевыми эритроцитарнымн днагностикумами для выявления заболеваний желудка и 12-перстной кишки. В работе установлено, что иммунологические реакции с тканевыми эритроцитарнымн днагностикумами являются простыми, дешевыми, высокоинформативными, обладающими большой пропускной способностью, позволяющими обнаружить заболевания на ранних стадиях.

Практическое значение работы

1. Проведение гастроэнтерологического скрининга позволило получить эпидемиологические данные о гастроэнтерологических заболеваниях среди тружеников с/х.

2. Заполнение тест-карты и проведение иммунологических реакций с тканевыми эритроцитарными диагностикумами позволило производить целенаправленный отбор для проведения дополнительных методов исследования и способствовало выявлению заболеваний ЖКТ на ранних стадиях у тружеников с/х.

3. Определены показания к назначению иммуномодуляторов (левамизола и флумецинола) при некоторых гастроэнтерологических заболеваниях на основе результатов иммунологических реакций.

4. Предложено для лечения обострений хрон. гастродуоденита в амбулаторных условиях использовать левамизол и флумецинол. Последний является препаратом выбора при наличии сопутствующей патологии печени и желчного пузыря.

5. Применение разработанных лечебных и профилактических мероприятий среди гастроэнтерологических больных снижает показатели временной и стойкой утраты трудоспособности и предотвращает значительный экономический ущерб.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений здравоохранения Ростовской области (Целинская ЦРБ), 20-й городской больницы г. Ростова-на-Дону, 3-й городской клинической больницы г. Витебска, в больнице ст. Витебск Белорусской железной дороги, в учебном процессе Ростовского и Витебского медицинских институтов.

На защиту выносятся положения:

1. Эпидемиологические и клинические особенности заболеваний ЖКТ у тружеников с/х требуют проведения проспективного гастроэнтерологического скрининга во время массовых профилактических осмотров.

2. Целенаправленный отбор групп, дпя проведения дополнительных методов обследования в условиях выявления большого количества лиц с заболеваниями ЖКТ и ограниченности диагностической базы ЦРБ, возможен с помощью тест-карты и иммунологических реакций с тканевыми эритроцитарными диагностикумами.

3. Выявление противожелудочковых антител может служить критерием для назначения иммуномодуляторов и индикатором эффективности проводимого лечения.

4. Применение разработанных лечебных н профилактических мероприятий среди гастроэнтерологических больных снижает показатели временной и стойкой утраты трудоспособности и предотвращает значительный экономический ущерб.

Апробация работы. Основные положения диссертации пред-

ставлены и обсуждены на Пленуме Всероссийского (Рязань, 1986) н Всесоюзного (Рига, 1986) обществ гастроэнтерологов, VI двустороннем международгом симпозиуме по гастрсэнтеро-логни ЧССР — СССР (Прага, 1987), XV сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии (Москва, 1988).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы, 8 глав собственных исследований, их обсуждения, заключения и выводов, приложения (том. II).

Работа изложена на 223 страницах машинописного текста, иллюстрирована 93 таблицами, 35 рисунками. Библиографический указатель содержит 200 источников отечественной и 100 зарубежной литературы.

Содержание работы. Материал и методы исследования. Работа носит клинико-эпидемиологический характер. Результаты научно-исследовательской работы основаны на трехлетнем наблюдении 2581 труженика сельского хозяйства Целинского района Ростовской области.

Гастроэнтерологический скрининг проводили во время ежегодных профилактических осмотров механизаторов и животноводов в течение 3-х лет: механизаторов с декабря 1983 г. по декабрь 1986 г., животноводов с августа 1984 по август 1987 г.

На первом этапе труженики сельского хозяйства заполняли специально разработанную тест-карту. В анкету включены наиболее распространенные и рано появляющиеся признаки заболеваний желудочно-кишечного тракта. Анкетирование проводили под контролем среднего медработника, чаще фельдшера или врача. Анкета состояла из пяти частей и включала 34 вопроса и 166 формализованных ответов для обследуемого; 12 вопросов для врача и 80 ответов к ним. Анкетирование тружеников сельского хозяйства было динамичным. Ежегодно периодически повторяли заполнение анкет с целью сравнения жалоб и симптоматики заболевания.

Первый этап скрининга позволил выделить 3 группы лиц: 1—практически здоровые люди; 2 — явные больные с патологией желудочно-кишечного тракта и 3 — лица подозрительные на наличие того или иного заболевания органов пищеварения.

Второй этап гастроэнтерологического скрининга предусматривал первичное врачебное обследование.

На втором этапе были выделены группы лиц с преимущественной заинтересованностью желудка и 12-перстной кишки (3-а), печени и желчевыводящих путей (З-б), кишечника (3-в).

На третьем этапе гастроэнтерологического скрининга проводили углубленное обследование каждой из вышеуказанных групп путем комплексного изучения состояния желудочно-кишечного тракта.

Кроме объема обследований, определенных приказом МЗ СССР № 700 от 19 июля 1984 г., механизаторов и животноводов с признаками поражения желудочно-кишечного тракта подвергали желудочному и дуоденальному зондированию, рентгенологическому и эндоскопическому исследованию, по показаниям проводили гистологическое исследование слизистой оболочки желудка, электрогастрографшо. Для этого использовали рентген-аппарат— Рентген-30, эндоскоп 01Р-3, электрогастрограф ЭГС-4М, Обследование проводили на базе поликлинического отделения ЦРБ. Ввиду отсутствия аппаратуры и специалистов в ЦРБ эндоскопию проводил сотрудник кафедры пропедевтики внутренних болезней РОДНМИ. Остальных больных, нуждающихся в эндоскопии, направляли на кафедру пропедевтики внутренних болезней РОДНМИ, ограниченное количество — в поликлиническое отделение ОКБ № 1 г. Ростова-на-Дону. Углубленные обследования лиц 3 группы позволили часть тружеников сельского хозяйства отнести во 2-ю групуп, т. е. к явным больным, а остальных выделить в группу риска по язвенной болезни, хроническому гастриту, хроническому холециститу или хроническому энтероколиту.

На четвертом этапе проводили лечебно-оздоровительные мероприятия у выявленных больных и своевременное взятие на диспансерный учет.

Впервые выявленных больных, нуждавшихся в стационарном лечении, госпитализировали в терапевтическое отделение ЦРБ. Повторные курсы лечения проводили в сельских участковых больницах. Основная масса больных получала амбулаторное лечение. Причем при хроническом гастродуодените использовали левамизол и флумецинол. Для оценки состояния иммунной системы больных и изучения показаний для назначения иммунокор-регирующей терагши использовали иммунологические тесты I порядка, которые выполнялись в лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии иммунологии № 2, РОДНМИ.

Для выявления иммунологических сдвигов у обследуемых в условиях выявления большого количества больных и ограниченной диагностической базы ЦРБ использовали реакции пассивной гемгглютинацип (РПГА) и реакции торможения пассивной гемаглютинацпп (РТПГА) с тканевыми эритроцнтарными диаг-ностикумами.

Метод серодиагностики патологии желудочно-кишечного трак-

та с помощью тканевых эритроцигарпых диагностнкумов (Москаленко Е. П. и соавт., 1984) включает постановку реакции с сыворотками крови люден и эритроцитами барана, сенсибилизированными антигенами нормальной ткани желудка, язвенного инфильтрата желудка и 12-перстной кишки и аденокарцнномы желудка. Для подтверждения специфичности положительного результата РИГА использовали РТПГА. Реакцию пассивной ге-маглютинации ставили микрометодом в аппарате фирмы «Та-качи».

Результаты исследования и их обсуждение. В течение 3-х лет были осмотрены все механизаторы, газоэлектросварщики и лица, работающие с ядохимикатами (1564 чел.). Из 2300 животноводов района во время исследования осмотрено 1017 человек, что составляет 44,21%.

В группе механизаторов наблюдали 3 года 1518 человек, что составляет 97,11%. В течение 2-х лет наблюдали 39 человек (2,51%) и 1 год — 7 человек (0,4%). В течение 3-х лет наблюдали 691 животновода (67,9%), в течение 2-х лет—155 человек (15,2%), в течение 1 года—171 человек (16,8%).

Из 2581 чел. обследованных в течение 2-х лет, 1642 человека вошли в группу здоровых (63,6%), группа риска составила 120 человек (4,6%), больных с патологией желудочно-кишечного тракта — 819 человек (31,7%). Основная масса обследованных животноводов и механизаторов была в возрасте от 20 до 59 лет со средним стажем работы по профессии больше 10 лет.

Группа лиц с патологией желудочно-кишечного тракта составила 16,2±2,1%. У механизаторов, 15,5+0,9%, у животноводов. Необходимо отметить, что перед началом обследования на диспансерном учете состояло лишь 33 механизатора по язвепноп болезни желудка и 12-перстнои кишки.

Среди лиц, находившихся под наблюдением, женщины составили 35,2% (911), мужчины 64,7% (1670 чел.).

Анализ данных, представленных в таблице 1, свидетельствует о том, что на первом месте среди выявленных гастроэнтерологических заболеваний стоит хронический гастрит в его различных вариантах — атрофический гастрит, хронический гастродуоде-нит, атрофический гастродуодепит. Среди механизаторов на его долю приходится 51,5% случаев, среди животноводов — 60,0%. Причем наибольшее распространение имеет среди женщин-животноводов.

На втором месте по распространенности среди механизаторов находятся функциональные расстройства желудка, среди животноводов— хронический энтероколит.' Причем функциональными расстройствами желудка страдает 30,7% женщин-механизаторов.

Таблица

Гастроэнтерологические заболевания, выявленные при проведении скрининга среди механизаторов и животноводов

Заболевания

жен

Механизаторы муж. п I % 3 I 4 5~

%

всего

Животново ты

жен. муж. в.его

Г1 % п % п %

8 9 10 1 1 12 П

п

Язвенная болезнь 12-п. кишки — — 22 7,00 22 5,25 6 2,15 9 7,31 15 3,74

—»— желудка — — 13 4,14 13 3,10 1 0,35 7 5,69 8 1,99

—»— желудка и 12-п. к. 1 0,81 1

Б-нь оперированного желудка 4 3,84 — — 4 0,95 — — 4 3,25 4 0,99

Холецистит 3 2,88 7 2,22 ¡0 2,38 — — 4 3,25 4 0,99

Злокачественные новообразования ЖКТ 2 1,92 5 1,59 7 1,67 — 0,71 — — — —

Дискинезия желчного пузыря 2 — — 2 0,49

Желчекаме:шая б-нь 1 0,35 — — 1 0,24

Г астрит 21 20,19 58 18,47 79 18,85 77 27,69 25 20,32 102 25,43

Атрофическин гастрит 4 3,84 14 4,45 18 4,29 5 1,79 4 3,25 9 2,24

Хр. гастродуоденит 14 13,46 75 23,88 89 21,24 62 22,30 34 27,64 96 23,94

Атрофическин гастродуоденит 6 5,76 14 14,45 20 4,77 22 7,91 3 2,43 25 6,23

Хронический дуоденит 2 1,92 8 2,54 10 2,38 8 2,87 1 0,81 9 2,24

Хр. энтероколит 9 3,65 24 7,64 33 7,87 46 16,54 14 11,38 60 14,96

Лила в состоянии предболезни 7 6,73 22 7,00 29 6,92 10 3,59 12 9,75 22 5,48

Функциональные расстройства ж-ка 32 30,76 47 14.96 79 18,85 37 13,30 8 6,50 45 11,22

Цирроз печени — — 1 0,31 1 0,23

Дискинезия толстого кишечника — — 1 0,31 1 0,23

Неспецифический язвенный колит — — 1 0,31 1 0,23

Вирусный гепатит А — — 1 0,31 1 0,23

Хр. агрессивн. гепатит — — 1 0,31 1 0,23

Язв. б-нь жел. и 12-п. кишки 1 0,81 1

Всего:

104 (100%) 314 (100%) 419 (100%) 278 (100%) 123 (100%) 401 (100%)

Третье место по частоте среди механизаторов занимает язвенная болезнь желудка н 12-перстной кишки (8,3%), среди животноводов—функциональные расстройства желудка, причем среди женщин-механизаторов заболеваний язвенной болезнью зарегистрировано не было. Л среди женщин-животноводов функциональные расстройства желудка встречаются в 2 раза чаще, чем среди мужчин этой профессии.

На четвертом месте среди механизаторов стоят хронические заболевания кишечника, а среди животноводов — язвенная болезнь желудка и 12-п. кишки. Хронический энтероколит среди мужчин- и женщин-механизаторов встречается почти одинаково. Среди животноводов язвенная болезнь желудка и 12 п. кишки, у мужчин встречается в 3 раза чаще, чем среди женщин.

На пятом месте среди механизаторов и животноводов находятся лица в состоянии предболезни по хроническому гастриту и язве желудка.

На шестом месте среди механизаторов и животноводов находится хронический холецистит. Среди мужчин- и женщин-механизаторов хронический холецистит встречается с одинаковой частотой. Причем, среди механизаторов встречается в 2 раза чаще, чем среди животноводов.

Остальные заболевания в обеих группах такие, как болезнь оперированного желудка, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, цирроз печени, дискинезия толстого кишечника, неспецифический язвенный колит, вирусный гепатит, хронический активный гепатит встречались редко.

У женщин-механизаторов в возрасте 20—29 лет среди гастроэнтерологических заболеваний преобладал хронический гастро-дуоденит.

В возрасте 30—39 лет наиболее часто встречались хронический гастродуоденит, хронический гастрит, хронический дуоденит, в 40—49 лет — хронический гастродуоденит, хронический дуоденит, хронический атрофический гастрит, функциональное расстройство желудка, болезнь оперированного желудка, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, хронический холецистит. В этом же возрастной группе было наибольшее число лиц в состоянии предболезни по хроническому гастриту и язве желудка и лиц из группы риска. В возрасте 50— 59 лет наиболее часто встречались хронический атрофический гастродуоденит, хронический атрофический гастрит, функциональное расстройство желудка, хронический энтероколит, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта. В этой же возрастной группе также часто встречались лица в состоянии предболезни по хрон. гастриту и язве желудка.

У мужчин-механизаторов в возрасте 20—29 лет преобладали хронический гастродуодеиит, язвенная болезнь 12-перстной кишки, встречались лица в состоянии предболезни по хрон. гастриту и язве желудка.

В возрасте 30—39 лет часто встречается хронический гастродуодеиит, хронический дуоденит. В этой же возрастной группе было наибольшее число лиц из группы риска. Для возраста 40— 49 лет характерны хронический гастродуодеиит, хронический гастрит, хронический дуоденит, хронический атрофический гастрит, функциональное расстройство желудка, язвенная болезнь желудка. В этой же возрастной группе и в 50—59 лет часто встречаются лица в состоянии предболезни по хрон. гастриту и язве желудка. В возрасте 50—59 лет преобладали среди гастроэнтерологических заболеваний хронический гастродуодеиит, хронический дуоденит, хронический атрофический гастродуодеиит, хронический атрофический гастрит, функциональное расстройство желудка, хронический энтероколит, хронический холецистит, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.

Наибольшее количество лиц из группы риска находилось в возрасте 50—59 лет.

У женщин-животноводов в возрасте 20—29 лет преобладали хронический гастродуодеиит, язвенная болезнь 12-перстной кишки; в 30—39 лет — хронический гастродуодеиит, хронический атрофический гастродуодеиит, хронический холецистит; в 40— 49 лет—хронический гастродуодеиит, хронический дуоденит, хронический атрофический гастродуодеиит, хронический атрофический гастрит, функциональное расстройство желудка, хронический энтероколит. В этой же возрастной группе находилось большинство лиц в состоянии предболезни по хрон. гастриту и язЕе желудка и группы риска. Для возраста 50—59 лет характерны следующие заболевания: хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический энтероколит. В этой возрастной группе часто встречались и лица в состоянии предболезни.

У мужчин-животноводов в возрасте 20—29 лет преобладали хронический атрофизическин гастродуодеиит; в 30—39 лет — хронический гастродуодеиит, хронический атрофический гастродуодеиит; в 40—49 лет — хронический дуоденит, хронический атрофический гастродуодеиит, функциональное расстройство желудка, язвенная болезнь желудка, хронический холецистит, болезнь оперированного желудка. В этой же возрастной группе находилось наибольшее число лиц в состоянии предболезни и группы риска. Для возраста 50—59 лет характерны заболевания: хрон. гастрит, язвенная болезнь желудка, хронический энте-

роколит. В этой возрастной группе так же часто встречали и лиц в состоянии предболезни по хроническому гастриту и язве желудка.

Проведенные клинические исследования показали, что картина наиболее часто встречающихся гастроэнтерологических заболеваний у тружеников сельского хозяйства имеет некоторые особенности. Установлены различия в клинике заболеваний желудочно-кишечного тракта среди женщин и мужчин механизаторов, животноводов разного пола, группами механизаторов и животноводов, а также между отдельными нозологическими формами заболеваний желудочно-кишечного тракта, с одной стороны, и хроническим гастритом, с другой.

Для уточнения диагноза с декабря 1983 года по август 1987 года мы произвели 678 рентгеноскопий желудочно-кишечного тракта и 460 эндоскопических исследований гастродуоденальной зоны. При проведении гастроэнтерологического скрининга иммунологически было обследовано 2078 человек, в сыворотке крови которых определили антитела к нормальной ткани желудка, язвенному отделяемому из желудка и 12-перстной кишки, а также аденокарцнномы желудка. Из общего количества, 625 человек были здоровыми, 1215 имели различные заболевания желудочно-кишечного тракта, 190 обследованы после лечения левамизолом, 48 человек после лечения флуме-цинолом.

Анализ проведенных исследований показал, что совпадение клинического диагноза, подтвержденного дополнительными методами обследования и результатов иммунологических реакций наблюдалось в 90,3% (п=1662) случаев. Расхождение результатов иммунологического и клинического диагнозов отмечено в 9,71% (п= 178) случаев. У здоровых лиц противотканевые антитела были обнаружены в 0,31% случаев.

На основании иммунологических исследований была выделена группа из 24 человек в состоянии предболезни по хроническому гастриту и язве желудка. Клиническая картина у этих лиц характеризовалась диспептическим' и астеноневротнческим синдромом различной степени выраженности. Жалобы на боли в животе и объективные признаки заболевания у них отсутствовали.

Важным аспектом проведенных исследований явилась оценка диагностических возможностей иммунологических реакций с тканевыми диагносгикумами при различных заболеваниях в зависимости от стадии, наличия атрофии слизистой оболочки желудка и сопутствующего хронического энтероколита. При обострении хронического гастрита положительные реакции с нормальной

тканью желудка отмечались в 80%. В 16,3% случаев хронический гастрит был «неиммунологическим». При обследовании больных хроническим гастритом в стадии ремиссии иммунологические реакции с нормальной тканью желудка были положительными в 48,9% случаев.

При обострении хронического гастрита с сопутствующим энтероколитом положительные реакции с нормальной тканью желудка были у 98,2% больных.

При обследовании больных хроническим атрофическим гастритом и хроническим атрофическим гастродуоденитом с сопутствующим энтероколитом в стадии обострения «неиммунологический» гастрит встречался чаще в 60—73,6% случаев.

При обострении язвенной болезни желудка положительные иммунологические реакции с антигеном «язва желудка» отмечали в 63,1% случаев. Кроме того, у 26,3% больных этой группы наблюдали «перекрестные» реакции с тканевым диагностикумом «язвы 12-перстной кишки». Еще у 31,5% больных в стадии обострения иммунологические реакции были положительными только с нормальной тканью желудка. Это больные с коротким язвенным анамнезом и сопутствующими заболеваниями (ревматизм, туберкулез). У всех больных язвенной болезнью желудка вовремя клинической ремиссии иммунологические реакции продолжали оставаться положительными.

У больных язвенной болезнью 12-перстной кишки в стадии обострения положительные иммунологические реакции наблюдали в 61,1% случаях. Из этой группы у 30,5% больных отмечали «перекрестные» реакции с тканевым диагностикумом «язва желудка». Еще у 38,8% больных при обострении определяли антитела только к нормальной ткани желудка. В этой последней группе язвенная болезнь 12-перстной кишки развилась на фоне длительного течения хронического гастрита. В стадии клинической ремиссии язвенной болезни 12-перстной кишки иммунологические реакции с тканевым диагностикумом язвы 12-перстной кишки у всех обследованных были отрицательными. Только у 33,3% больных определяли антитела к нормальной ткани желудка.

При обследовании лиц с рубцовоязвенной деформацией 12-перстной кишки у всех больных определяли специфические антитела к язвенному антигену, причем в 66,6% случаев имели место положительные реакции с диагностикумом «язва желудка».

При обследовании больных с функциональными расстройствами желудка в стадии обострения положительные иммунологические реакции с антигеном из нормальной ткани желудка отме-

чали в 69,6% случаев. Учитывая тот факт, что функциональные расстройства желудка рассматриваются многими авторами, как начальная стадия хронического гастрита, такие иммунологические сдвиги можно расценить как ранний показатель патологического процесса.

При функциональных расстройствах желудка с сопутствующим энтероколитом, в стадии обострения, в 68,9% случаев определяли антитела к нормальной ткани желудка.

У 36,6% больных хроническим энтероколитом в стадии обострения иммунологические реакции с тканевым диагностикумсм нормальной ткани желудка были положительными.

При обследовании больных с болезнью оперированного желудка в стадии обострения положительные иммунологические реакции с тканевым диагностикумом отмечались в 100% случаев. В 60% случаев определяли антитела к нормальной ткани желудка, в 40% —к язвенному антигену.

При обострении хронического холецистита в 12,4% случаев результаты иммунологических реакций были положительными.

Использование иммунологических реакций с тканевыми диаг-ностикумами позволило расширить диагностические возможности гастроэнтерологического скрининга при выявлении заболеваний у лиц, не предъявляющих жалоб. Так, при бессимптомном течении хронический гастрит обнаружен в 2,9% случаев, язвенная болезнь — в 2,0%. При атипичном течении хронический гастрит выявлен в 5,1% случаев. Благодаря иммунологической диагностике при малосимптомном течении хронический гастрит обнаружен в 1,2% случаев, язвенная болезнь в 16,6%.

Полученные данные позволили установить потребность в амбулаторном, стационарном, санаторно-курортном лечении, а также в консультационной помощи областных учреждений при проведении гастроэнтерологического скрининга в условиях сельского здравоохранения.

Так, 27% больных хроническим гастродуоденитом нуждалось в стационарном лечении, 2,4%) проконсультировано в областной клинической больнице. Противорецидивное лечение получили 26,7% больных. При хроническом атрофическом гастрите эти показатели составляли 37,5%, 56,9%, 24,9%, 22,2% соответственно.

Среди больных хроническим дуоденитом 42% лечились стационарно, 68,2% амбулаторно, 5,5% консультировано в областных учреждениях, противорецидивное лечение получили 29,7% больных. Санаторно-курортное лечение в этой группе провести не удалось.

При' функциональном расстройстве желудка 26,1% больных

лечились стационарно, 57,0% амбулаторно, 3,3% в санаториях, 7% процентов консультировано в областной клинической больнице, противорецидивное лечение получили 11,6% больных.

При хроническом энтероколите 6,8% механизаторов и животноводов лечились стационарно, 63,7 амбулаторно, 4,7% —в санаториях. Противорецидивное лечение проведено 34,9% больных.

Среди тружеников сельского хозяйства, страдающих язвенной болезнью 12-перстной кишки, лечились стационарно 51,8% больных, амбулаторно — 37,9%, в санаториях—12,3%, 3,5% консультировано в областных учреждениях, противорецидивное лечение получили 47,8% больных.

При язвенной болезни желудка эти показатели составляли 64,7%, 42,8%, 25%, 31,2%, 46,2% соответственно.

Мы изучили сроки средней длительности стационарного лечения и заболеваемости с временной утратой трудоспособности у тружеников сельского хозяйства при гастроэнтерологических заболеваниях.

Средняя длительность стационарного лечения при обострении хронического гастродуоденита составляла 15,5+2,7 дня, при хроническом атрофическом гастродуодените—14,4+2,6 дня, при хроническом гастрите—14,9+2,7 дня, при хроническом атрофическом гастрите—16,0+2,8 дня, при хроническом дуодените — 12,2+2,4 дня, при функциональном расстройстве желудка — 14,8+2,7 дня, при язвенной болезни 12-перстной кишки — 20,1 + +3,1 дня, при язвенной болезни желудка — 20,2±3,1 дня, при хроническом энтероколите— 13,8+2,6 дня и при прочих гастроэнтерологических заболеваниях 17,3+2,9 дня.

Причем, стационарное лечение обострений заболеваний желудочно-кишечного тракта у животноводов было более длительным, чем у механизаторов за счет сопутствующей патологии кишечника.

Уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности при выявленных заболеваниях у тружеников сельского хозяйства составил в случаях 5,8+1,3, в днях 94,6+5,6 на 100 работающих.

Наибольшие потери трудоспособности давали обострение хронического гастродуоденита, затем обострение хронического гастрита, хронического атрофического гастродуоденита, хронического дуоденита, хронического атрофического гастрита соответственно. В целом заболеваемость с временной утратой трудоспособности в 1,6 раза была выше у животноводов, чем у механизаторов.

Благодаря проведенному комплексу лечебно-профилактических мероприятий удалось снизить заболеваемость с временной утра-

той трудоспособности при хроническом гастродуодените на 26%, при хроническом гастрите на 35%, при хроническом атрофиче-ском гастродуодените на 73%, при хроническом дуодените на 100%. При хроническом атрофическом гастрите снижения добиться не удалось. В этой группе было трудоустроено 6,5% больных.

При функциональных расстройствах желудка снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности удалось на 50%, трудоустроено 2% больных.

При хроническом энтероколите потери трудоспособности уменьшились до нуля. Необходимости в трудоустройстве больных этой группы не было.

При язвенной болезни заболеваемость с временной утратой трудоспособности снизилась на 23,6% у животноводов. У механизаторов наблюдался ее рост за счет развившихся осложнений и проведения оперативных вмешательств.

7,3% больных язвенной болезнью 12-перстной кишки и 18,5% больных язвенной болезнью желудка были трудоустроены.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности у тружеников сельского хозяйства при прочих гастроэнтерологических заболеваниях среди животноводов ежегодно снижалась. Среди механизаторов отмечался ее постоянный рост, за счет развития у обследуемых таких тяжелых заболеваний, как цирроз печени, неспецифический язвенный колит, рак кишечника.

При амбулаторном лечении больных хроническим гастродуо-денитом в стадии обострения, учитывая данные литературы, использовали левамизол и флумецпнол. Результаты лечения левамизолом 248 больных свидетельствуют о положительной динамике при болевом синдроме и синдроме желудочной диспепсии. При наличии сопутствующего хронического энтероколита отмечали уменьшение степени выраженности дискинетического синдрома и синдрома кишечной диспепсии. Астеноневротический синдром поддавался лечению слабо (Р<^0,001).

У большинства больных хроническим гастродуоденитом до лечения были выявлены антитела к антигенам нормальной ткани желудка (79,7%) и в единичных случаях к язвенному антигену. На 15 сутки, после окончания лечения левамизолом, титр антител снижался или они исчезали. Только у 3,6% серопозитивных до лечения больных уровень антител к антигенам нормальной ткани желудка не изменился.

Следует подчеркнуть, что под влиянием лечения у 6,5% больных, серонегатнвных по антигенам нормальной ткани желудка, появились антитела. В 81—82,7% случаев сероконверсия сопровождалась формированием ремиссии. При неизменном уровне

антител до и после лечения только у 50% больных наблюдали ремиссию.

Применение левамизола при обострении хронического гастро-дуоденита позволило добиться ремиссии у 78,2% больных, уменьшения степени обострения у 20,1 %. Эффекта не получено у 1,6% больных.

Наиболее эффективно применение левамизола при умеренной и легкой степени выраженности обострения хронического гастро-дуоденита. При тяжелом обострений заболевания, использование левамизола также дает хороший клинический эффект.

Побочное действие левамизола было обнаружено у 6,8% больных хроническим гастродуоденитом, причем в 1,2% случаев отрицательные эффекты потребовали прекращения использования левамизола.

При лечении хронического гастродуоденита с сопутствующей патологией печени и желчного пузыря клинический эффект флу-мецинола выражался в уменьшении и исчезновении болевого синдрома, синдрома желудочной диспепсии и поражения печени и желчного пузыря. У больных хроническим гастродуоденитом без сопутствующей патологии печени и желчного пузыря клинический эффект флумецинола выражался в положительной динамике локальных изменений и исчезновение симпатоматики болевого синдрома, синдрома желудочной и кишечной диспепсии, астеноневротического синдрома.

Под влиянием флумецинола у больных имели место изменения иммунологических показателей. После лечения, у большинства серопозитиьных к нормальной ткани желудка больных, титр антител снизился или они не были выявлены (80,4%. У остальных больных этой группы титр антител либо не изменился, либо даже повысился. Что касается корреляции иммунологических сдвигов у больных и терапевтического эффекта флумеци-¡:ола, то анализ результатов свидетельствует о том, что при уменьшении или исчезновении противотканевых антител у 50— 53% больных наблюдали ремиссию заболевания.

В группе серопозитивных больных при отсутствии серокон-версии или ее положительной направленности наблюдали у больных лишь уменьшение клинических проявлений обострения либо терапевтический эффект отсутствовал.

Больные хроническим гастродуоденитом с отрицательными реакциями в РПГА после лечения флумецинолом, распределились на 2 группы: в 1-ой группе (12,5%) отрицательные результаты сохранялись I осле курса лечения; во 2-ой группе (4,1%) появились антитела к нормальной ткани желудка. В группесе-ронегативных больных, у которых после лечения обнаружены

противотканевые антитела, терапевтический эффект флумецино-ла был ниже.

В целом, применение флумецинола в' дозе 300 мг обладает большей терапевтической эффективностью, чем в дозе 200 мг на прием. Наибольшей терапевтической эффективностью обладает флумецинол при лечении умеренной и легкой степени обострений хронического гастродуоденита. У больных этих групп ремиссию наблюдали в 76,5% случаев, уменьшение обострения в 9,6%, отсутствие эффекта в 13,4%.'; Побочное действие флумецинола наблюдали у 8,7% больных, причем в 3,7% случаев лечение было прекращено.

Изучение влияния иммуномодулирующей терапии на продолжительность ремиссии показало, что при применении левамизо-ла она продолжалась 9,2±0,2 месяца, при лечении флумецино-лом 6,2+0,3 месяца.

Проведение гастроэнтерологического скрининга в массовых профилактических осмотрах тружеников сельского хозяйства имеет большое экономическое значение для снижения народо-хозяйственных потерь вследствие болезней и травм (А. У. Айтку-лова и соавт., 1986). Эти потери складываются ¡13 непроизведен-ного национального дохода, выплат пособия по временной утрате трудоспособности и затрат на лечение. При расчете экономической эффективности гастроэнтерологического скрининга использовали показатели, которые приводятся в методических разработках Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей МЗ СССР (1987).

По данным литературы, для выявления заболеваний желудочно-кишечного тракта, целесообразно проводить углубленное обследование лицам из группы риска и всем в возрасте старше 40 лет (Б. И. Бирючинский и соавт., 1984; В. Н. Сотников, 1984; В. К- Клннич и соавт., 1988).

В исследованиях, лица старше 40 лет составили 53,1% (1372 человека). Среди них здоровых было 786 человек и 69 составила группа риска по развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта.

За счет рационального применения рентгенологического метода, благодаря использованию врачебного осмотра в сочетании с анкетированием и иммунологическими тестами, удалось съэко-номить расходы Центральной районной больницы на 7415 руб. 91 коп.

С другой стороны в наших условиях для обследования данного контингента потребовалась бы работа специальной эндоскопической бригады в течение 86—106 рабочих дней.

При проведении гастроэнтерологического скрининга и выяв-

ления большого количества лиц, страдающих заболеваниями желудочно-кишечного тракта, остро встает вопрос о соотношении амбулаторного и стационарного лечения.! В этих условиях амбулаторное применение иммуномодуляторов дает значительную экономию.

ВЫВОДЫ

1. Гастроэнтерологические заболевания имеют место у 32% тружеников сельского хозяйства, что требует для их выявления проведение проспективного гастроэнтерологического скрининга во время массовых профилактическйх осмотров. При этом регистрация заболеваемости повышается в 24 раза.

2. По профессиональной принадлежности заболеваниями желудочно-кишечного тракта чаще болеют механизаторы, чем животноводы. Гастроэнтерологические заболевания у женщин чаще встречаются в возрасте 40—49 Дет, у мужчин-механизаторов в возрасте 40—49, у мужчин-животноводов в возрасте 50—59 лет. На первом месте среди гастроэнтерологических заболеваний у механизаторов и животноводов находится хронический гастрит и хронический гастродуоденит. 52% Механизаторов и 60% животноводов, среди страдающих заболеваниями ЖК.Т, имеют данную патологию.

3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности у тружеников сельского хозяйства при гастроэнтерологических за-болег.аниях составила в случаях 5,8±1,3; в днях 94,6±5,6 на 100 работающих, при этом у животноводов она в 1,6 раза выше, чем у механизаторов.

4. Иммунологические реакции с тканевыми диагностикумами для выявления заболеваний желудка и 12-перстной кишки являются простыми, дешевыми, высокоиИформативными, обладающими большой пропускной способностью, позволяющими обнаружить заболевания на ранних стадиях. Иммунологические нарушения при заболеваниях ЖКТ выявляются при помощи РПГА и РТПГА, результаты которых могут служить критерием для на-значенгя иммуномодуляторов и индикатором эффективности проводимого лечения. Для коррекции иммунных нарушений прихро-шп.сских гастродуоденитах показано назначение левамизола и флумецинола.

5. Удельная экономия при использовании левамизола для амбулаторного лечения обострений хронического гастродуодени-та у тружеников сельского хозяйства составляет 377,3 руб., а флумецинола 463,8 руб., на 1 больного. При этом левамизол обладает более выраженным клиническим эффектом.

6. Применение разработанных лечебных и профилактических мероприятий среди гастроэнтерологических больных снижает показатели временной и стойкой утраты трудоспособности при хроническом гастродуодените на 20%, при хроническом гастрите на 35%, при хроническом агрофическом гастродуодените на 73%; при хроническом дуодените на 100%; при функциональных расстройствах желудка на 50%; при хроническом энтероколите до 0, при' язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки на 24% и предотвращает значительный экономический ущерб.

Рекомендации для внедрения в практику

1. Для повышения эффективности профилактических осмотров по выявлению заболеваний ЖКТ необходимо организовать проведение гастроэнтерологического скрининга с использованием иммунных тестов в течение 3-х лет подряд.

2. Для решения вопросов выявления заболеваний ЖКТ при массовых профилактических осмотрах целесообразно включение в штаты профилактических отделений врача-эндоскописта.

3. Для выявления лиц, подлежащих углубленному обследованию для диагностики гастроэнтерологических заболеваний, целесообразно заполнение тест-карты и проведения иммунологических реакций с тканевыми диагностикумами.

4. Отбор лиц для углубленного обследования может осуществлять не только врач-гастроэнтеролог, но и врач-терапевт профилактического отделения ориентируясь на особенности клинической картины гастроэнтерологических заболеваний, выявленных у тружеников сельского хозяйства.

5. У тружеников сельского хозяйства ведущих профессий, имеющих гастродуоденальную патологию, при профессиональном стаже более 10 лет, для профилактики эрозивно-язвенных поражений ЖКТ целесообразно в амбулаторных условиях использовать левамизол и флумецинол. Последний является препаратом выбора при наличии сопутствующей патологии печени и желчного пузыря.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лактионова А. А., Полякова С. А., Ханов А. Г. Ранняя диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта у тружеников сельского хозяйства при помощи гастроэнтерологического скринннга//1 научно-практическая конференция гастроэнтерологов Северного Кавказй 14—15 марта 1985 г.: Тез. докл. — Ростов-на-Дону, 1985. С. 72—73.

2. Ф е л о р о в Н. Е. Лактионова А. А., Ханов А. Г., Ткаче в А. В., Поляк А. И., Тарасова Г. Н. Скрининг-диагностика и лече-

ние заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки у рабочих промышленных предприятий и труженикоз сельского хозяйства//Материалы правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов, 30—31 октября 1986. — Рига, 1986. С. 168—169.

3. Федоров Н. А., Лактионова А. А., Ермакова В. В., Тк а-ч е в А. В., Ханов А. Г. Скрининг-диагностика и комбинированная терапия заболеваний желудочно-кишечного тракта у рабочих промышленных предприятий и тружеников сельского хозяйства//! республиканская научная конференция по эндоскопии 14 ноября 1986 г.: Гез. докл. — Кишинев, 1986. С. 138.

4. Ф е д о р о в Н. Е., Поляк А. И., Тарасова Г. Н., X а н о в А. Г. Коррекция зиксоринсм и Т-активином иммунных нарушении при язвенной болезни и хроническом гастродуодените // 6-й двусторонний симпозиум по гастроэнтерологии ЧССР—СССР «Физиология и патофилиология пищеварительного тракта»: Тез. докл. — Прага, 1987, С. 38—39.

5. Ф е д о р о в Н. Е., Поляк А. И, Тарасова Г. Н., Сидоренко Л. Ф., Ханов А. Г. Применение флумецинола в лечении язвенной болезни и хронических гастродуоденитов // Актуальные вопросы гастроэнтерологии/1-й Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт. 1987. С. 158—160.

6. Тарасова Г. Н., Ханов А, Г., П е р е л и г и н а Г. М. Применение иммуномодуляторов в лечении больных язвенной болезнью//Актуальные проблемы терапии / Областная научно-практическая конференция терапевтов: Тез. докл. — Ростов-на-Долу, 1989. С. 34.