Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гастроэктомия с пищеводно-резервуарным соустьем

од

1 п Г.'.-)И

На правах рукописи

ГУДКОВ Олег Сергеевич

ГАСТРЭКТОМИЯ С ПИЩЕВОДНО - РЕЗЕРВУАРНЫМ СОУСТЬЕМ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь -1996

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии. (Ректор - доктор медицинских наук, профессор В. А. Черкасов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Репин. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. Сумин, доктор медицинских наук, профессор В. А. Козлов.

Ведущее учреждение - Тюменская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится 996 г.

в Ш часов на заседании диссертационного совета при Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан

1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Е. А. Жуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА .РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гастрэктомия является одной из распространенных операций. Наиболее часто 'эта операция проводится по поводу злокачественных опухолей желудка. С учетом локализации, мультицентричности роста, возможности внутриорганного метастази-рования, особенности путей лимфооттока гастрэктомия является наиболее обоснованной операцией при раках тела и кардиального отдела желудка. При инфильтративных формах роста опухоли только полное удаление желудка может привести .к выздоровлению больного. При ряде доброкачественных заболеваний желудка также возникает необходимость выполнения гастрэктомии.

Летальная разработка техники удаления желудка, стандартизация отдельных этапов этого вмешательства привели к тому, что гастрэктомия в настоящее время доступна любому квалифицированному хирургу и эта операция вышла за рамки крупных клиник. Однако, результаты гастрэктомии омрачает все еще сохраняющаяся высокая послеоперационная летальность, обусловленная чаще всего несостоятельностью швов пищеводно-кишечного анастомоза (Ю. А. Игонин и соавт., 1987; В. А. Черный и соавт., 1987; Д. П. Березкин и со-авт., 1989; А. А. Кочегаров и соавт., 1989; М. И. Давыдов и соавт. . 1993; А. Ф. Черноусов, М. А. Кил'адзе, 1995; J. D. Fontanet et all., 1988; A. Vlgonl et all., 1988; J. Soga et all., 1991) Нельзя признать удовлетворительными и функциональные последствия гастрэктомии. Высокой остается частота развития рефлвкс-эзофаги-та, мучительных пищеварительных расстройств (В. Е. Волков,' В. Е. Цыльков, 1987; Ю. И. Патютко и соавт., 1989; И. П. Кролевич, Д. И. Демин, 1994; А. Ш. Тхостов, А. И. Лактионова, 1990; Г. К. Жерлов, 1991; J. Moreaux et all.. 1988; М. G. Fontanata et all..

1988; J. L. Gouzl et all., 1989; G. Hoffman et all., 1990; D. Arnica et all., 1991).

До настоящего времени продолжается работа по усовершенствованию способов наложения пищеводно-кишечного анастомоза. В последние годы были предложены более надежные способы формирования пищеводно-кишечных соустий, учитывающие особенности анатомического строения пищевода. Это позволило значительно уменьшить частоту несостоятельности пищеводно - кишечных соустий, снизить смертность от этого грозного осложнения (Г. В. Бондарь, 1986; А. А. Клименков и соавт., 1989; В. Ф. Касаткин и соавт., 1990; А. Г. Еремеев, В. М. Часовских, 1991; Л. С. Кегелес, 1993). Снизить частоту несостоятельности швов при гастрэктомии сопоставимой с таковой при субтотальной резекции желудка остается пока еще недостижимой задачей. Применение механического шва в хирургии желудочно-кишечного тракта не позволило полностью разрешить проблему. Ручной шов остается основным при формировании пищевод-но-кишечных соустий.

Увеличивающаяся продолжительность жизни больных требует улучшения функциональных последствий гастрэктомии. Утрата замы-кательной функции кардии, приводящая к развитию мучительного рефлюкс-эзофагита, сосредоточила внимание хирургов на внесение изменений в конструкцию анастомозов, в какой-то мере восстанавливающих эту функцию.

Развитие пищеварительных расстройств связывается прежде всего с утерей резервуарной функции желудка и возможности порционного поступления пищевых масс в тощую кишку. Одной из возможностей снижения пищеварительных расстройств является формирование резервуара из петель тощей кишки. Однако многие считают это неоправданным усложнением операции у онкологических больных. В то же время хирурги, применяющие резервуарную конструкцию, получили

определенные положительные результаты.

Цель исследования. Улучшить непосредственные исходы и отдаленные функциональные результаты гастрэктомии. ■

Задачи исследования. 1. Усовершенствовать наложение пищевод-но-кишечного анастомоза и сочетать его с одновременным формированием резервуара из анастомозированных петель.

2. Оценить функцию пищеводно-резервуарного соустья.

3. Изучить функцию тощекишечного резервуара и его роль в формировании компенсаторных реакций после гастрэктомии.

Научная новизна. Разработан новый вариант наложения пищевод-но - кишечного анастомоза с одновременным формированием резервуара из петель тощей кишки. Впервые применили выключение приводящей петли при гастрэктомии, что позволило улучшить непосредственные исходы и функциональные результаты операции.

Показаны преимущества муфтообразного пищеводко-кишечного соустья. Впервые тензографическим методом изучена сократительная функция тонкокишечного резервуара и установлено, что он компенсирует некоторые функции удаленного желудка.

Практическое значение работы. Разработан новый вариант формирования пищеводно-киыечного анастомоза с одновременным созданием резервуара. Предложенный способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии позволяет значительно улучшить непосредственные исходы операции за счет повышения надежности пищеводного соустья и восстановить частично ре-зервуарную функцию желудка. Способ отличается простотой технического исполнения и может быть рекомендован для широкого внедрения.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Гастрэктомия с лимфадэктомией является наиболее обоснованной операцией у больных раком тела и кардиального отдела желудка. .

2. Муфтообразный пищеводно-резервуарный анастомоз позволяет снизить частоту несостоятельности швов и надежно предупреждает рефлюкс-эзофагит.

3. Сформированный резервуар удерживает принятую пищу, обладает активной сократительной функцией и обеспечивает порционное поступление пищи в тощую кишку, что позволяет существенно снизить частоту и тяжесть пищеварительных расстройств.

Внедрение в практику. Разработанный вариант операции широко внедрен в работу хирургических отделений МСЧ - 9. Результаты исследований и выводы работы используются при проведении циклов усовершенствования врачей хирургов, в лекциях для студентов медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации врачей хирургического профиля (1991, 1993) г. Перми и области, доложены на научной конференции, посвященной организации Пермской медицинской академии (1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение, получена приоритетная справка на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего отечественных и зарубежных источника. Работа иллюстрирована 3 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Работа выполнена в клинике хирургических болезней педиатрического факультета на базе МСЧ N 9, которая является городским центром по оказанию хирургической

помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями различной этиологии.

За период с 1985 по 1996 годы гастрэктомия по поводу различных заболеваний выполнена 117 больным. Среди этих больных мужчин было 64,1%, женщин - 35,9%. Возраст больных колебался от 26 до 76 лет, основную часть составляли пациенты трудоспособного возраста, хотя удельный вес больных пожилого и старческого возраста тоже был довольно значительным - 30,7%. 38 больных поступили в клинику в связи с желудочным кровотечением.

Комплекс диагностических мероприятий наряду с общеклиническим обследованием включал в себя анализ жалоб, анамнестических данных, проведение рентгенологического и эндоскопического исследований с проведением биопсии. Больным,' поступившим с острым желудочным кровотечением, проводилось экстренное эндоскопическое исследование, при котором выявляли источник кровотечения и решался вопрос о надежности гемостаза.

Исследование моторно-эвакуаторной функции сформированного резервуара предусматривало динамическое рентгенологическое исследование, включающее изучение скорости опорожнения резервуара, наличие его перистальтики, характер эвакуации из резервуара, время транзита контрастной взвеси по тонкой кишке. Для оценки сократительной функции резервуара применяли тензографкческий метод. Использовали тензодатчик оригинальной конструкции, разработанный сотрудниками кафедры совместно с сотрудниками лаборатории органических полупроводников при Пермском государственном университете, позволяющий измерять давление до 1000 мл. Н20 Исследование проводили натощак и после дачи пищевого раздражителя (молоко 100 - 150 мл.).

Всем больным до операции и в отдаленные сроки проводилось эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатилерс-

тной кишки, сформированного резервуара. Оценивали состояние слизистой пищевода, наличие рефлюкса желчи, состояние кардиального жома, эластичность сформированного анастомоза. При осмотре желудка обращали внимание на состояние слизистой желудка, наличие желчи в желудке, внешний вид складок слизистой желудка, наличие перистальтики стенок желудка, оценивали состояние привратника, локализацию и размеры опухоли, вовлечение в процесс пищевода и двенадцатиперстной кишки. Оценивая состояние анастомоза обращали внимание на его эластичность, проходимость для эндоскопа, смыка-емость анастомоза во время исследования. При осмотре сформированного резервуара.уделяли внимание состоянию слизистой, складок слизистой оболочки, наличию желчи в резервуаре и ее количеству.

Предоперационная подготовка больных проводилась в соответствии с исходным состоянием и заключалась в коррекции нарушенных жизненных функций, систем, отдельных органов и была направлена на предотвращение возможных послеоперационных осложнений.

Общая характеристика больных. Гастрэктомия по поводу различных заболеваний выполнена 117 больным. Большая' часть - 84 человека (71,43%) были оперированы по поводу злокачественных опухолей желудка. Низкодифференцированный рак имелся у 56 пациентов, аденокарциномы различной степени дифференциации имелись у 24 пациентов, один пациент был оперирован по поводу рака в полипе тела желудка, по одному случаю приходится на недифференцированный рак, дифференцированный рак и слизистый рак. Тело желудка опухоль занимала в 35 случаях, кардиальный отдел желудка в 40 случаях, весь желудок' был поражен в 8 случаях. У одного пациента имелась двойная локализация опухоли - антральйый и кардиальный отделы. Инфильтративный рост опухоли выявлен у 21 пациента. В 15 случаях опухоль желудка распространялась на пищевод. У большей части пациентов выявлена III клиническая стадия опухоли - 77

случаев (91,66%). у 7 человек выявлена II стадия (8,34%).

По поводу рака культи желудка оперированы 9 пациентов (7,56%).Из них было 8 мужчин и 1 женщина. Ранее оперированы по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки 7 человек,рак культи диагностирован в сроки от 3 до 35 лет с момента первой операции.Двое больных были оперированы в связи с рецидивом рака желудка в сроки от одного года до 4-х лет после субтотальной резекции желудка с анастомозом на короткой петле.

Шести пациентам гастрэктомия выполнена по поводу пептичес-кой язвы гастроэнтероанастомоза, обусловленной наличием синдрома Золлингера-Эллисона. Мужчин было 5 человек, женщин - 1. У всех этих пациентов ранее была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, по поводу которой неоднократно проводилось оперативнее лечение.

Одному пациенту гастрэктомия выполнена по поводу заболевания никнегрудного отдела пищевода.Двенадцать лет назад ему была выполнена резекция 2/3 желудка с анастомозом на короткой петле по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, при проведении фиброгастроскопии обнаружена опухоль, занимающая нижнегрудной,абдоминальный отделы пищевода и кардиальный отдел желудка.

Одному больному произведена резекция эзофаго-еюноанастомоза по поводу рубцовой стриктуры последнего. Этому больному за шесть месяцев до поступления в клинику в другом лечебном учреждении произведена гастрэктомия по поводу рака желудка, в клинике анастомоз наложен по принятой методике.

16 больных оперированы по поводу язв желудка гигантских размеров. Из этого числа больных у двух, проведенная в амбулаторных условиях биопсия, выявила аденокарциному желудка, но при тщательном исследовании операционного препарата злокачественных клеток не обнаружили. Остальные 14 пациентов оперированы в экс-

тренном порядке по поводу продолжающегося кровотечения, когда гистологическая верификация диагноза была невозможна, а морфологические изменения-стенки желудка расценивались как рак.

Техника гастрэктомии с гтщеводно-резервуарным соустьем и непосредственные результаты операций.

При проведении гастрэктомии по поводу рака желудка использовали абдоминальный и торакоабдоминальный доступы. Абдоминальный доступ применен у 84 больных, торакоабдоминальный у 9. Особое внимание при проведении гастрэктомии уделяли лимфадэктомии, которую проводили в объеме Я2 (по классификации, предложенной Японским обществом-по изучению рака желудка, 1981). Удаляли правые и левые кардиальные лимфоузлы, лимфоузлы вдоль большой и малой кривизны, супрапилорические и инфрапилорические, вдоль левой желудочной и общей печеночной артерии и лимфоузлы ворот селезенки.

По показаниям у 22 больных (26,19%) выполнены комбинированные операции. 18 больным с раком кардиального отдела проведена спленэктомия, 2 - спленэктомия и резекция тела поджелудочной железы, 1 - спленэктомия и правосторонняя гемиколэктомия, 1 - резекция поперечноободочной киики.

Формирование анастомоза после гастрэктомии проводилось, нами в двух вариантах. На первом этапе - 1985-1991 годы - использовали модификацию анастомоза, предложенного В. С. Сухиным (1972). После удаления желудка к пищеводу позадиободочно подводили петлю тощей кишки и заднюю стенку пищевода фиксировали к куполу этой петли в поперечном направлении тремя - четырьмя капроновыми швами. После проведения энтеропликации и рассечения петель, начиная от верхнего края пересеченного пищевода, левую полуокружность пищевода вшивали в.приводящую петлю, а правую - в отводящую. При

формировании передней стенки резервуара пищевод погружали в него тремя - четырьмя швами. Данный вариант формирования анастомоза применен нами у 57 человек. Но при этой методике был выявлен существенный недостаток - натяжение швов при погружении пищевода в резервуар. Это и определило, на наш взгляд, ряд возникших осложнений. Несостоятельность швов пищеводно-кишечного соустья возникла у 7 (11,8%) больных, четверо из них были оперированы на фоне острой крсвопотери. Наряду с тяжестью состояния больных, обусловленной анемией и гипопротеинемией, причиной развития несостоятельности швов считаем и техническое несовершенство методики формирования соустья.

Начиная с 1992 года методика соединения пищевода и тонкокишечного резервуара была изменена и она заключается в следующем. После гастрэктомии к пищеводу такие позадиободочно подводим длинную петлю тощей кишки. Накладываем три шва на заднюю стенку пищевода в продольном его направлении с захватом купола подведенной петли (рис. -1). Швы завязываем.- Далее сшиваем 2-3 швами приводящую и отводящую подведенные петли над пищеводом с захватом его передней стенки (рис.2). После завязывания этих швов над пищеводом образуется муфта (рис. 3). Далее проводим околобркзже-ечную энтеропликацию на протяжении 15 - 20 см. (рис. 4). Петли рассекаем до подслизистого слоя, начиная от верхнего края пересеченного пищевода (рис. 5). Затем приводящую петлю сшиваем с левой полуокружностью пищевода, а отводящую - с правой однорядным непрерывным швом рассасывающейся синтетической нитью. Накладываем швы на заднюю губу резервуара (рис. 6) . После этого рассекается слизистая тощей кишки. При формировании передней стенки резервуара пищевод погружаем в него тремя капроновыми ивами между наружными краями рассеченных петель, и далее продолжаем шить непрерывным швом рассасывающимися нитями. Накладываем второй ряд

швов над погруженным пищеводом и на передней стенке резервуара (рис. 7) (рацпредложение N 1774, выданное Пермской государственной медицинской академией). На данный способ формирования пище-водно-резервуарного анастомоза подана заявка на изобретение, получена приоритетная справка Н 95108839. По данной методике оперированы 60 больных. Несостоятельность швов пищеводного соустья наступила у одного больного (1.6%), оперированного на высоте кровотечения.

При выборе методики восстановления непрерывности пищеварительного тракта исходили из того, что соединение сформированного резервуара с двенадцатиперстной кишкой возможно далеко не всегда, необходимо брать во внимание наличие дуоденостаза, встречающегося у большинства больных раком желудка, способствующего развитию эзофагитов при попадании желчи в резервуар. При соединении резервуара с двенадцатиперстной кишкой количество анастомозов увеличивается, что повышает риск развития их несостоятельности. Но некоторые больные плохо переносят выключение ДПК из пассажа пищи, особенно женщины, и этот факт необходимо учитывать при выборе способа восстановления непрерывности пищеварительного тракта. Восстановление пассажа по двенадцатиперстной кишке проведено нами у 5 больных. У 9 человек использована методика Ру. Данный метод применяли у больных после экстирпации культи желудка.Наиболее часто операция заканчивалась выключением приводящей петли по Шалимову под резервуаром и ниже накладывали межкишечное соустье бок в бок (рис. 8) (рацпредложение N 1772, выданное Пермской государственной медицинской академией). Всем больным' устанавливали в отводящую петлю микроирригатор для раннего энтераль-ного питания.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 23 (19,66%) больных. Наиболее часто встречающееся и наиболее опас-

рис.з

РМС.Ч

РИС. Г

РИС. 8

ное осложнение при гастрэктомии - недостаточность швов пищевод-но-кишечного соустья. В нашей работе несостоятельность швов пи-щеводно-кишечного анастомоза возникла у 8 больных (6.83%). Наибольшее количество случаев несостоятельности швов соустья возникло при операциях.по первому варианту - 7 (12.28%), из них умерло 4 больных. При операциях по второму варианту несостоятельность швов анастомоза возникла у 1 (1,6%), летальных исходов не было. Снижение частоты несостоятельности швов пищеводного соустья при втором способе формирования анастомоза является статистически достоверным (р<0,05). Всем больным с несостоятельностью пищеводного соустья выполнена релапаротомия, при которой проводилась ревизия источника перитонита, санация брюшной полости. Попыток ушить дефект в анастомозе не предпринималось. Источник перитонита изолировали от свободной брюшной полости марлевыми салфетками и оставляли лапаростому. .

У одного больного возникла несостоятельность швов межкишечного анастомоза, у одного - ранняя острая спаечная кишечная непроходимость, у'одного - внутрибрюшное кровотечение из рассеченных спаек, у 2 - нагноение послеоперационной раны, у 2 -сформировались внутрибрюшные абсцессы, у 4 - острая послеоперационная пневмония, у 2 - острый повторный инфаркт миокарда, у 2 - флебит подключичной вены после ее катетеризации.

В раннем послеоперационном периоде умерли 9 (7,69%) больных. В 5-х случаях причиной смерти был разлитой перитонит, вызванный несостоятельностью швов пищеводно-кишечного анастомоза (4), несостоятельностью межкишечного анастомоза (1). Двое больных умерли от инфаркта миокарда, , один - от пневмонии. Один больной, поступивший с продолжающимся кровотечением и оперированный в экстренном порядке, умер от полиорганной недостаточности, обусловленной массивной кровопотерей.

Отдаленные результаты и функциональные последствия гастрэк-томии с пищеводно-резервуарным соустьем. За время нашего исследования из стационара были выписаны 108 больных, перенесших гастрэктомию, из них - 84 по поводу рака. В первый год после операции умерли 18 ( 21,43%) человек. В срок от одного года до трех лет умерли 14 человек (21,2%), в срок от 3-х до 5-ти лет после операции умерли 15 (27,8%) человек. Три года после операции прожили 22 человека ( 48,8%). Пять лет после операции пережили 8 человек (16,7%).

Учитывая тот факт, что перестройка организма к деятельности в условиях отсутствия желудка продолжается не менее года, отдаленные результаты операций оценивали в сроки один, три года и пять лет. Через один год после операции обследованы 61 человек. Через три года после операции отдаленные результаты изучены у 20 человек, через пять лет - у 7 человек.

Через один год после операции жалоб на затруднение прохождения пищи никто не предъявлял. Жалобы на периодически появляющуюся изжогу, быстро проходящее жжение за грудиной выявлены у 2 (3,17%) больных. Аппетит был снижен у 1 (1,6%) больного. Частота приема пищи составляла 3-4 раза в день. Все больные принимали обычное количество пищи, не испытывая при этом неприятных ощущений. Увеличение массы тела через год после операции произошло у 31,8% больных, Há послеоперационном уровне вес остался у 56,8% больных, потеря массы тела выявлена у 11,4% больных. Жалобы на легкую, быстро проходящую слабость после приема пищи, периодически появляющееся головокружение предъявляли 4, 9% больных. Неустойчивый стул выявлен у 6,55% больных. Трудоспособность больных сохранялась. Пациенты работоспособного возраста через 3-4 месяца после операции приступали к работе, больные пенсионного возраста выполняли обычную домашнюю работу.

Проводя специальные методы исследования, обращали внимание на функциональное состояние анастомоза и сформированного резервуара.

Изменения слизистой пищевода, характерные для катарального эзофагита, обнаружены у 3 больных. Анастомоз у них был сформирован по первому варианту.У всех больных во время исследования анастомоз был сомкнут, эластичен, свободно проходим для эндоскопа. Забрасывания содержимого резервуара в пищевод не обнаружено.

Примесь желчи в резервуаре в небольшом количестве обнаруживается у всех больных. Значительное количество желчи в момент исследования содержалось у двух больных. Отека, гиперемии, изъязвления слизистой, гипертрофии складок не выявлено.

При рентгенологическом.обследовании больных установлено, что эластичность стенок пищевода была сохранена у всех больных. Пищевод, заключенный в муфту, смыкается после прохождения бариевой взвеси в резервуар. Заброса контрастного вещества в пищевод не .наблюдали.

Сформированный резервуар у ряда больных имел форму трубки, у большинства - коническую форму, напоминающую культю желудка, хорошо прослеживается газовый пузырь. При поступлении контрастного вещества появляются перистальтические сокращения резервуара. Эвакуация первых порций наступает сразу после приема контрастной взвеси, у всех больных имеет порционный характер. Стремительной эвакуации контраста.из резервуара не наблюдали. Установлено, что резервуар выполняет функцию задержки пищи. Эвакуация контраста в течение 60 минут обнаружена у двух больных. У одного больного контраст в резервуаре задерживался более 4^-х часов. У остальных больных опорожнение резервуара от контрастного вещества наступало б сроки от 1,5 до 2,5 часов. Первые порций контраста в слепую кишку поступают через 150 - 240 минут. Стремительного продвиже-

ния контрастного вещества по тонкой кишке до баугиниевой заслонки не отмечено.

Для оценки сократительной функции резервуара применяли тен-зографический метод. Исследование проводили натощак и после дачи пищевого раздражителя. Установлено, что активные сокращения резервуара появляются уже в раннем послеоперационном периоде. Высота и частота регистрируемых волн соответствует особенностям, характерным для моторной функции тощей кишки. В отдаленные сроки после операции характер перистальтических волн меняется. Перистальтические волны, отражающие сокращения резервуара, становятся более редкими и по своей форме напоминают сокращения желудка. При исследовании моторики отводящей петли в отдаленные сроки после операции выявлено, что после пищевой нагрузки регистрируются ритмичные волны пропульсивного характера, подтверждающие порционный характер эвакуации из резервуара. Таким образом, рассеченные продольно при формировании резервуара кишечные петли быстро восстанавливают моторную функцию, которая приобретает функционально выгодный характер.

В отдаленные сроки количество эритроцитов от 4,5*1012 до 3,5*1012/л выявлено'у 55 больных (88,7%). Содержание эритроцитов от 3,5*1012 до 1,9*Ю12 обнаружено у 6' (11,3%)- больных. Через три года после операции признаки анемии появились у одного больного и у двух - через пять лет после операции.

При исследовании уровня белка сыворотки крови установлено, что содержание его колебалось от 78,3 до 60 г/л. Содержание белг ка ниже 60 г/л обнаружено у 2-х больных. Данные лабораторных исследований являются одним из подтверждения улучшения расщепления и всасывания пищи в результате нормализации транзита пищевых масс по тонкой кишке.

Таким образом, накопленный опыт свидетельствует, что муфта-

образный анастомоз с одновременным формированием резервуара является эффективным методом восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии. Данный способ формирования анастомоза в сочетании с выключением приводящей петли позволяет эффективно предупредить развитие рефлекс - эзофагита. Сформированный резервуар обеспечивает достаточно продолжительную задержку пищи и порционное ее поступление в тонкую кишку, что снижает тяжесть пищеварительных расстройств, способствует социальной и трудовой реабилитации больных.

ВЫВОДЫ

1. Гастрэктомия является наиболее обоснованной операцией при экзофитных формах раках тела и кардиального отдела желудка и ин-фильтративных формах рака желудка любой локализации.

2. Наиболее надежным при гастрэктомии является муфтообразный пищоводно-кишечный анастомоз. Это соустье целесообразно сочетать с одновременным формированием резервуара из приводящей и отводящей петель тощей кишки. Этот вариант восстановления непрерывности пищеварительного тракта не усложняет операцию и не увеличивает частоту послеоперационных осложнений.

3. При формировании желудочных резервуаров целесообразно приводящую петлю выключать. Это ограничивает заброс дуоденального содержимого в резервуар, создает более благоприятные условия для заживления пищеводного соустья, а в отдаленные сроки в какой-то мере предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита.

4. Во время наложения межкишечного соустья целесообразно устанавливать ирригатор в отводящую петлю для энтерального питания в раннем послеоперационном периоде, что позволяет компенсировать энергетические затраты, способствует раннему восстановлению мо-

торики и улучшает в целом исходы операций.

5. Муфтообразпый анастомоз в сочетании с выключением приводящей петли надежно предупреждает развитие рефлюкс-эзофагита после гастрэктомии.

6. Сформированный тонкокишечный резервуар продолжительное время удерживает принятую пищу, обладает активной сократительной функцией, обеспечивает порционный характер эвакуации, что позволяет сохранить график транзита пищевых масс по тонкой кишке и уменьшить тяжесть пищеварительных расстройст в связи с гастрэк-томией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гастрэктомия с лимфадэктомией является операцией выбора у больных с экзофитной формой рака тела и кардиального отдела желудка и при инфильтративном росте опухоли любой локализации.

2. При наложении пищеводного соустья необходимо сформировать муфту вокруг пищевода из приводящей и отводящей петель, которая позволяет надежно обеспечивает герметичность анастомоза.

3. Для сохранения резервуарной функции удаленного желудка целесообразно сформировать резервуар из анастомозируемых петель тощей кишки. Его формирование не усложняет операцию, а вместе с тем создаются более благоприятные условия для компенсации утраченного желудочного пищеварения.

4. Слизистая тощей кишки в раннем послеоперационном периоде сохраняет всасывательную способность. Во время операции надо устанавливать в отводящую петлю ирригатор и использовать с первого дня энтеральное зондовое питание для поддержания гомеостаза больного в раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экстирпация культи желудка при повторных рецидивах язв // Сборник научных работ "Актуальные вопросы клинической хирургии". - Пермь, 1993 г. - С. 26-29 (соавт. В. Н. Репин, А. В. Овечкин).

2. Хирургическое лечение органических осложнений после радикальных операций при язвенной болезни желудка и ДПК // Сборник научных работ "Актуальные вопросы клинической хирургии". Пермь, 1993 г. - С. 51-55 (соавт. В. Н,- Репин, А. В. Овечкин).

3. Гастрэктомия с пищеводно-резервуарным соустьем // Сборник научных работ "Актуальные вопросы гастроэнтерологии". - Томск, 1993 г. - С. 168-169 (соавт. В. Н. Репин).

4. Непосредственные исходы гастрэктомии с пищеводно-резерву-арным соустьем //Сборник: Тезисы докладов к Всероссийской конференции "Опухоли висцеральных локализаций". -Томск, 1995 г. - С. 305-307 (соавт. В. Н. Репин).

5. Ближайшие исходы гастрэктомий с пищеводно-резервуарным соустьем //Научная сессия 1996 года Пермской государственной медицинской академии. Тезисы докладов. - Пермь, 1996 г. - С. 64.