Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Гамма-сцинтиграфическая визуализация воспалительных поражений сердца: методология и проблемы топической диагностики

На правах рукописи

САЗОНОВА Светлана Ивановна

ГАММА-СЦИНТИГРАФИЧЕСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ СЕРДЦА: МЕТОДОЛОГИЯ И ПРОБЛЕМЫ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

8 АПР 2015

АВТОРЕФЕРАТ и

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск-2015

005566769

005566769

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН

Лишманов Юрий Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Килина Оксана Юрьевна, ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова», Медико-психолого-социальный институт, заместитель директора по науке, кафедра обшепрофессиональных дисциплин, профессор;

доктор медицинских наук Галеев Юрий Маратович, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», заместитель директора по развитию, лаборатория магнитно-резонансной томографии, заведующий;

доктор медицинских наук Мадонов Павел Геннадьевич, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « »_2015 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» (634012, г. Томск, ул. Киевская 111 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» (www.cardio-tomsk.ru)

Автореферат разослан «_»_ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Диагностика воспалительных поражений сердца является одной из наиболее сложных проблем кардиологии. Это связано с объективными и субъективными трудностями верификации диагноза при данных заболеваниях. Достаточно сказать, что клиническая симптоматика миокардита весьма сходна с другими формами некоронарогенной патологии сердца, а принятые на сегодняшний день лабора-торно-инструментальные критерии его диагностики являются малоспецифичными (Шап-ченко A.B. и др., 2011; Моисеева О.М. и др., 2012; Благова О.В. и др., 2014). Считается, что окончательно диагноз миокардита может быть подтвержден только с помощью гистологического исследования материала, полученного путем эндомиокардиальной биопсии (Сторожаков Г.И. и др., 2009; Моисеева О.М. и др., 2012; Благова О.В. и др., 2014) Однако и эти данные могут значительно варьировать в зависимости от места пункции, в связи с чем, доказательное значение имеют лишь позитивные результаты обследования (Сторожаков Г.И. и др., 2009; Моисеева О.М., и др. 2012; Благова О.В., и др. 2014). Учитывая ин-вазивность процедуры, эндомиокардиальную биопсию проводят, как правило, лишь при крайне неблагоприятном течении заболевания или неэффективности проводимой терапии (Шапченко A.B., и др. 2011; Моисеева О.М. и др., 2012; Благова О.В. и др. 2014). В связи с этим, велика опасность несвоевременного распознавания миокардита и назначения неэффективного лечения, что может стать причиной хронизации процесса с вероятным развитием кардиосклероза, стойких нарушений ритма и хронической сердечной недостаточности.

Другим примером воспалительного процесса, исход которого, во многом, определяется качеством и своевременностью лечения, является инфекционный эндокардит (ИЭ). Абсолютная заболеваемость ИЭ в России ежегодно увеличивается на 15-20 тыс. новых случаев (Морозов СЛ. и др., 2011; Шапченко A.B. и др., 2011; Моисеева О.М. и др., 2012; Благова О.В. и др., 2014). Основным неинвазивным методом диагностики этого заболевания на сегодня является эхокардиография (ЭХО-КГ), которая позволяет выявить вегетации на клапанах сердца (патогномоничный симптом ИЭ) у 90-95% больных (Пономарев В.В. и др., 2014; Горлова И.А. и др., 2014; Федорова Т.А. и др., 2014). Однако эхокардио-графическая диагностика эндокардитов не может считаться абсолютно достоверной, поскольку во многом зависит от разрешающей способности аппаратуры и квалификации исследователя. Кроме того, проведение ЭХО-КГ может быть затруднено у тучных пациентов или больных пожилого и старческого возраста (Чистяков И.С., 2012 г; Сандриков В.А. и др., 2013 г; Горлова И.А. и др., 2014). За вегетации иногда может быть принят кальциноз клапанов, а плоские вегетации иногда не выявляются даже при чреспищеводном доступе (Алехин М.Н. и др., 2005; Сандриков В.А. и др., 2013; Горлова И.А. и др., 2014).

Степень разработанности темы исследования. На сегодняшний день своевременная и качественная диагностика воспалительных поражений сердца невозможна без использования лучевых методов исследования, которые обладают высокой информативностью, позволяя оценить морфо-функциональные изменения в пораженных органах и тканях.

В частности, одним из перспективных способов неинвазивной диагностики миокардитов, получающим все большее распространение в России и за рубежом, является магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца (Сафиуллина A.A. и др., 2013; Ларина О.М. и др., 2014; Hinojar R. et al., 2014). Экспертами «Group on CMR Diagnosis of Myocarditis» в 2009 г. были разработаны критерии МРТ-диагностики миокардита («Lake Louise» критерии), точность которых для выявления острого воспалительного поражения сердечной мышцы составляет 80% (Friedrich M.G. et al., 2009). К сожалению, при выполнении МРТ на сроках, превышающих 2 недели от начала заболевания, чувствительность исследования значительно снижается (Friedrich M.G. et al., 2009).

К числу других лучевых модальностей, используемых для диагностики сердечнососудистых заболеваний, относятся ультразвуковое сканирование и рентгеновская компьютерная томография (КТ). К сожалению, указанные методы, обладая высокой разрешающей способностью, не позволяют выявить воспалительные изменения в миокарде, а признаки эндокардита определяются только на стадии выраженных анатомических изменений в тканях (Sanz J., 2012; Topan R., 2012; Grob A. et al., 2014).

В последние годы для визуализации воспалительных поражений сердца стали применять методы радионуклидной индикации (Бойцов С.А. и др., 2002; Лишманов Ю.Б. и др., 2004; Сазонова С.И. и др., 2011), отличительной особенностью которых является возможность получения функциональных изображений, отражающих характер физиологических и биохимических процессов, происходящих в организме. В частности, для радиоизотопного выявления миокардитов за рубежом используют сцинтиграфию сердца с 67Ga или меченными 11'in моноклональными антителами к актомиозину (Jolies P.R. et al, 1996; Smith T. et al, 1999). В отечественной клинической практике применяются методы комплексной радиоизотопной диагностики миокардитов и эндокардитов, основанные на визуализации лейкоцитарного инфильтрата (Бойцов С.А., 2001; Дерюгин М.В., 2005). По мнению ряда исследователей (Бойцов С.А. и др., 2002; Лишманов Ю.Б. и др., 2004; Дерюгин М.В. 2005), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) с лейкоцитами, меченными 99гаГс-гексаметиленпропиленаминоксимом (w"Tc-Hi\<lPAO), позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью выявлять воспалительные заболевания сердца. В литературе встречаются и сведения о радионуклидной диагностике миокардитов при помощи томосцинтиграфин с 99шТс-пирофосфатом, однако подобные исследования единичны и выполнены на малом количестве больных (Lopez-Majano V., 1981; Riba A.L., 1978; Сазонова С.И. 2003).

К сожалению, перечисленные выше работы были выполнены без совмещения сцин-тиграмм с анатомическими контурами сердца и точного определения локализации выявленных очагов аккумуляции РФП. По нашему мнению, это могло явиться источником получения ложноположительных результатов, по причине физиологически обусловленного накопления РФП в костных элементах грудной клетки (Сазонова С.И., 2003) и/или остаточной радиоактивности крови в полостях сердца и крупных сосудах (Сазонова С.И. и др., 2003,2011). Следует отметить, что данный вопрос, на сегодняшний день, мало изучен.

Кроме того, выводы предыдущих работ, как правило, основаны на сравнительном анализе данных радионуклидного и клинико-инструментального обследования пациентов, в то время как сопоставления результатов сцинтиграфии и верифицирующего гистологического метода до сих пор практически не выполнялось. Следовательно, результаты этих работ должны быть пересмотрены с точки зрения топической визуализации воспалительных очагов в сердце.

Несмотря на многообразие синтезированных на современном этапе лигандов и РФП, ни один из них не является идеальным для диагностики воспаления. Так, одной из важнейших проблем радионуклидной индикации воспаления является возможность дифференциальной диагностики его инфекционной и асептической форм.

Для решения этого вопроса за рубежом были предприняты исследования по разработке индикаторов, способных специфически связываться с бактериями, накапливаясь в очагах микробного воспаления и не фиксируясь в зонах асептического процесса (Bentitez A. et al, 2006; Walker R.C. et al, 2007; Petruzzi N. et al, 2009). Однако известные на сегодня методики получения подобных РФП являются дорогостоящими, технически сложными и не предназначены для прямого получения индикаторов в условиях клиники. Кроме того, отечественных аналогов указанных препаратов до сих пор не существует.

Таким образом, разработка методологии комплексной гамма-сцинтиграфической визуализации воспалительных поражений сердца, включающая в себя создание новых РФП и способов топической диагностики патологических очагов, является актуальной пробле-

мой современной ядерной медицины, решение которой позволит повысить эффективность диагностики указанных заболеваний.

Цель исследования:

Разработать методологию комплексной гамма-сцинтиграфической визуализации воспалительных поражений сердца.

Задачи исследования:

1. На основе серии фантомных исследований оценить принципиальную возможность сцинтиграфического разграничения радиоактивности «внутрисердечного пула крови», «костных элементов грудной клетки» и очагов аккумуляции радиофармпрепарата «в сердце».

2. Разработать радионуклидные способы топической диагностики воспалительных процессов в сердце на основе совмещения полученных изображений с перфузионны-ми сцинтиграммами миокарда или контурами полостей желудочков, определёнными при регистрации прохождения болюса РФП.

3. Оценить диагностическую эффективность способов топической диагностики воспалительных процессов в сердце при использовании ОЭКТ с лейкоцитами, меченными 99шТс-НМРАО, у больных инфекционным эндокардитом.

4. Определить информативность ОЭКТ сердца с лейкоцитами, меченными 99шТс-НМРАО, у больных с подозрением на миокардит.

5. Сопоставить результаты ОЭКТ сердца с 99шТс-пирофосфатом и данные эндо-миокардиальной биопсии у больных с подозрением на миокардит. Определить показатели информативности указанного метода в диагностике воспалительных поражений миокарда.

6. Предложить оптимальный протокол выявления воспалительных процессов в сердце с использованием комплекса радионуклидных методов.

7. Разработать оригинальную методику синтеза радиофармпрепарата на основе ципрофлоксацина, меченного "'"Тс, и оценить его диагностическую эффективность на моделях бактериального и асептического воспаления.

8. Выполнить доклинические исследования ципрофлоксацина, меченного 99тТс, в объеме, необходимом для составления его регистрационного досье, и определить перспективы использования указанного лекарственного средства для диагностики воспалительных поражений сердца.

Научная новпзиа.

1. Выполнение серии фантомных исследований позволило впервые показать, что сцинтиграфическое разграничение радиоактивности «внутрисердечного пула крови», «костных элементов грудной клетки» и очагов аккумуляции радиофармпрепарата в «миокарде или эндокарде» невозможно без визуализации контуров сердца.

2. Разработаны новые способы топического выявления воспалительных очагов в сердце путём совмещения их сцинтиграфических изображений с контурами миокарда, определенными при радионуклидной оценке его перфузии или с помощью регистрации прохождения болюса РФП по полостям желудочков и крупных сосудов. Предложены сцинти-графические критерии диагностики воспалительных поражений сердца.

3. Оригинальными являются результаты сопоставления данных сцинтиграфии и эндомиокардиальной биопсии для оценки диагностической информативности использования ОЭКТ сердца с "шТс-пирофосфатом в диагностике миокардитов.

4. На основе сопоставления результатов радионуклидного исследования сердца с 99111Гс-лейкоцитами и эндомиокардиальной биопсии определена диагностическая эффективность сцинтиграфической диагностики миокардита.

5. Определена диагностическая значимость способов топической диагностики воспалительных процессов в сердце при использовании ОЭКТ с лейкоцитами, меченными ""Тс-НМРАО, у больных инфекционным эндокардитом.

6. Разработаны новые методы синтеза радиофармпрепарата на основе ципрофлоксацина, меченного 99шТс, и проведены его доклинические исследования в соответствии

с требованиями Федерального закона от 12.04.2010г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и Приказом Минздравсоцразвития России от 23 августа 2010 г. № 708н. «Об утверждении правил лабораторной практики».

7. На различных моделях воспаления показана способность оригинального радиофармпрепарата - ципрофлоксацина, меченного "шТс, - специфично аккумулироваться в очагах инфекционного процесса.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Результаты работы дополняют и расширяют существующие представления о радио-нуклидной диагностике воспалительных заболеваний сердца.

В работе предложен и апробирован оптимальный диагностический протокол выявления воспалительных процессов в сердце при использовании сцинтиграфии с ИшТс-пирофосфатом или лейкоцитам, меченными "Тс-НМРАО.

Разработаны новые способы топической диагностики воспалительных процессов в сердце и предложены сцинтиграфические критерии диагностики указанной патологии.

Впервые определена информативность способов топической диагностики воспалительных процессов в сердце при использовании ОЭКТ с лейкоцитами, меченными ""Тс-НМРАО, у больных инфекционным эндокардитом.

Предложенные в работе методические приемы позволили повысить чувствительность, специфичность и диагностическую точность ОЭКТ сердца с 99шТс-пирофосфатом и ОЭКТ сердца с лейкоцитами, меченными ""'Тс-НМРАО, в диагностике миокардитов.

Разработана методика синтеза нового отечественного радиофармпрепарата 99шТс-ципрофлоксацин, получены его экспериментальные образцы и показано отсутствие токсических свойств у данного лекарственного средства в остром и хроническом эксперименте.

Изучены особенности фармакокинетики и распределения 99шТс-ципрофлоксацина в органах и тканях здоровых животных. На моделях бактериального и асептического воспаления показана эффективность использования ""Тс-ципрофлоксацина для визуализации микробного воспаления и определены перспективы применения указанного лекарственного средства для диагностики инфекционного эндокардита.

Методология п методы нсследоваппя. Диссертационное исследование выполнено в несколько этапов. На первом этапе была изучена отечественная и зарубежная литература, посвященная данной теме. Всего проанализировано 254 источника, из них 87 отечественных и 167 зарубежных.

На втором этапе было проведено обследование 210 пациентов (24 с инфекционным эндокардитом, 156 с подозрением на миокардит, 30 человек из групп сравнения). Диагноз был поставлен в соответствии с принятыми на сегодняшний день клинико-инструментальными критериям заболеваний. Основные методы обследования - визуализация очагов воспаления в сердце методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с "'"Тс-пирофосфатом или 99шТс-НМРАО-лейкоцитами. Кроме того, были выполнены экспериментальные и доклинические испытания нового радиофармпрепарата 99тГс-ципрофлоксацина, предназначенного для выявления очагов инфекционного воспаления. Токсикологические исследования нового радиофармпрепарата выполняли в соответствии с рекомендациями руководств по проведению доклинических исследований лекарственных средств (Хабриев Р.У., 2005; Миронов А.Н., 2012).

На третьем этапе диссертационного исследования проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение контуров сердца при помощи перфузионной сцинтиграфии миокарда или регистрации прохождения болюса радиофармпрепарата по полостям желудочков и крупных сосудов даёт возможность разграничить радиоактивность внутрисердечно-го пула крови, костных элементов грудной клетки и очагов воспаления, что позволяет по-

высить специфичность и диагностическую точность радионуклидной визуализации ин-тракардиальных воспалительных процессов.

2. Разработанные методические приёмы томосцинтиграфии сердца с SSmTc-пирофосфатом и 99шТс-НМР АО-лейкоцитами позволяют повысить специфичность радионуклидной диагностики миокардитов, благодаря чему информативность обоих методов в диагностике указанного заболевания становится сопоставимой.

3. Новый отечественный радиофармпрепарат 99гаТс-ципрофлоксацин, синтезированный по оригинальной технологии, обладает высокой тропностью к инфицированным тканям и низкой токсичностью, что позволяет рекомендовать его для клинических испытаний в качестве средства дифференциальной сцинтиграфической диагностики очагов микробного и асептического воспаления.

Степень достоверности и апробация результатов работы. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется репрезентативным объемом выборки обследованных пациентов (п=210) с использованием современных методов исследования и статистической обработки.

Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе клиник НИИ кардиологии, в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Сиб-ГМУ Министерства здравоохранения РФ (г. Томск).

Материалы диссертации использованы при подготовке руководства «Радионуклид-ная диагностика для практических врачей» (Томск: STT, 2004) и Национального руководства по радионуклидной диагностике (Томск: STT, 2010).

По результатам исследования зарегистрировано 4 патента Российской Федерации на изобретение: «Способ топической диагностики воспалительных заболеваний сердца» (№244515 от 20.01.2005 г.), «Способ диагностики миокардитов» (№ 2508051 от 27.02.2014 г.), «Способ получения реагента для приготовления радиофармпрепарата на основе меченного технецием-99т ципрофлоксацина с сохранением его стабильности при длительном хранении» (№ 2522498 20.07.2014 г.), «Способ получения реагента для приготовления радиофармпрепарата на основе меченного технецием-99т ципрофлоксацина» (№ 2527771, 10.09.2014 г.)

Материалы диссертации положены в основу медицинской технологии «Радионук-лидная диагностика воспалительных процессов в сердце» ФС№2009/005 от 20.01.2009 г.

Полученные результаты включены в отчет о научно-исследовательской работе по теме «Сцинтиграфическое исследование функции, перфузии, метаболизма и иннервации сердца» (номер гос. регистрации 0120.0801493).

Диссертационная работа выполнена при частичной финансовой поддержке Государственного контракта № 16.N08.12.1016 от 14.05.2012 г. по теме "Доклинические исследования радиофармпрепарата на основе меченого технецием-99ш антибиотика фторхиноло-нового ряда для медицинской диагностики", реализованного в рамках Федеральной целевой программы «Развитие фармацевтической и медицинской промышленности Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу».

Основные положения диссертации доложены на ежегодных конгрессах Европейского общества ядерной медицины (Амстердам, Голландия, 2003 г.; Стамбул, Турция, 2005 г.; Копенгаген, Дания, 2007 г.; Мюнхен, Германия, 2008 г.; Барселона, Испания, 2009 г.; Вена, Австрия, 2010 г.); одиннадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005); первом съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005); четвертом, пятом и шестом ежегодных семинарах «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2003 г., 2004 г., 2005 г.); третьей региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004 г.); седьмой и восьмой ежегодных сессиях Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской научной конференцией молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой

хирургии и кардиологии (Москва, 2003 г., 2004 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004 г.); тридцать второй ежегодной конференции Британского общества ядерной медицины (Брайтон, Англия, 2004 г.); пятом ежегодном всероссийском научном форуме «Радиология-2004» (Москва, 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» (Ленинск-Кузнецкий, 2003 г.); научно-практической конференции «Новые технологии в ядерной медицине» 12-13 г. (Санкт-Петербург октября 2006 г.), форуме «Радиология 2007» (Казахстан, Астана, 2007 г.), четвертой международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования филиала №2 Государственного научного центра - институт биофизики (Северск-Томск, 2007 г.); втором съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2007 г.); форуме «Радиология 2007» (Астана, Казахстан, 2007 г.). Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии», (Кемерово, 2010 г.), «Невском радиологическом форуме - 2011» (Санкт-Петербург, 2011 г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» (Санкт-Петербург, 2011 г.), 15-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2012 г.), «Международном VI Невском радиологическом форуме» (Санкт-Петербург, 2013 г.), VI международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения» (Северск-Томск, 2013 г.), Международной школе-конференции «Ядерно-физические технологии в клинической и экспериментальной медицине: состояние, проблемы, перспективы» (Томск, 2013 г.), Международном VII Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2014 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Казань, 2014 г.).

По материалам диссертации опубликовано 81 работа, из них: одна глава в коллективной монографии «Коронарная и сердечная недостаточность», посвященной 25-летию ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и 20-летию филиала ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр»; одна глава в руководстве «Радионук-лидная диагностика для практических врачей» (Томск: 5ТТ, 2004 г.); одна глава в Национальном руководстве по радионуклидной диагностике (Томск: БТТ, 2010 г.), изданном Межрегиональной общественной организацией содействия развитию ядерной медицины «Общество ядерной медицины»; 4 патента Российской Федерации на изобретения; 21 статей в центральных отечественных и зарубежных журналах, из них 18 статей в журналах, входящих в перечень рекомендованных ВАК МОиН РФ; 15 тезисов докладов в зарубежных изданиях; 38 - в отечественных сборниках материалов съездов, конгрессов, научных конференций и семинаров, в том числе с международным участием.

Дизайн исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны лично автором. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором.

Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа содержит 60 таблиц и иллюстрирована 26 рисунками. Список литературы включает 254 источника, из них 87 отечественных и 167 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа включала в себя фантомные исследования, разработку методических приемов сцинтиграфической диагностики воспалительных процессов в сердце и определение их информативности, а также экспериментальные исследования нового радиофармпрепарата "Тс-ципрофлоксацина, предназначенного для выявления очагов инфекционного воспаления. Работа была выполнена на базе лаборатории радионуклидных

методов исследования (руководитель - проф., член-корр. РАН Ю.БЛишманов) ГОШ кардиологии (г. Томск) и одобрена Локальным Этическим комитетом учреждения.

Во введенип обоснована актуальность темы диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, научная и практическая значимость работы.

В первой главе проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по теме исследования.

Вторая глава диссертации посвящена описанию материалов и методов исследования.

Фантомные исследования

Исследование принципиальной возможности визуализации очагов воспаления в сердце проводили на фантомах грудной клетки и сердца с имитацией пулов ЛЖ и ПЖ, а также очагов накопления РФП слабой и высокой интенсивности в миокарде. Сцинтигра-фию фантома выполняли в следующей последовательности: 1) регистрация «очаговых включений» РФП в «миокард» слабой интенсивности без «кровяного пула желудочков»; 2) регистрация «очаговых накоплений» высокой интенсивности без «кровяного пула желудочков»; 3) регистрация «очаговых накоплений» высокой интенсивности в сочетании с радиоактивностью «внутрисердечного пула крови»

Объект исследована

В исследование были включены 210 человек, проходивших обследование и лечение в клинические отделения НИИ кардиологии (директор - академик РАН P.C. Карпов) в период с 2002 по 2014 гг., которым на базе лаборатории радионуклидных методов исследования проводили радионуклидные обследования, включавшие сцинтиграфию сердца с РФП, тропными к воспалению, а также радиоизотопную оценку перфузии миокарда.

Для оценки информативности сцинтиграфии с ""'Тс-НМРАО-лейкоцитами в диагностике инфекционного эндокардита были обследованы 24 пациента (средний возраст 38±11,2 лет, 10 женщин и 14 мужчин) с хроническим бактериальным эндокардитом (группа 1). Пациенты были включены в группу на основании диагностических критериев ИЭ, предложенных исследователями университета Duke (Durack D.T. et al, 1994). Диагноз первичного хронического бактериального эндокардита был выставлен 5, вторичного - 19 пациентам, включая 2 случая эндокардита на фоне имплантированного аортального клапана. По клиническим проявлениям активность заболевания у 5 больных соответствовала 0 ст., у 10 - 1 ст., у 2 - 2ст. и у 1 пациента - 3 ст. На основании физикального исследования и данных эхокардиографии у 13 человек была верифицирована недостаточность аортального клапана, у 4 - недостаточность митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки у 1, у 6 - сочетание недостаточности аортального и митрального клапанов.

В контрольную группу были включены 10 больных с врожденными и приобретенными пороками сердца (средний возраст 42±5,6 лет) без клинических признаков ИЭ.

Всем больным было выполнено сцинтиграфическое исследование сердца с ""Тс-НМРАО-лейкоцитами, дополненное записью прохождения болюса РФП по полостям желудочков и крупных сосудов для определения их контуров. Полученные сцинтиграммы совмещали с контурами сердца и устанавливали локализацию выявленных очагов. Результаты радионуклидных исследований сопоставляли с данными клинико-инструментальных методов и определяли показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности сцинтиграфии.

Для оценки информативности сцинтиграфии с "тТс-НМРАО-лейкоцита.ми в диагностике воспалительных заболеваний миокарда были обследованы 116 больных (62 женщины и 54 мужчины, средний возраст 48,36±7,92 лет, 1 функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA у 65%, 2 ФК - у 35% больных) с подозрением на миокардит (группа 2). Для включения пациентов в исследование были использованы клинические критерии острого миокардита по (NYHA 1964, 1973). Критериями исключения из исследования являлись: возраст старше 60 лет, сопутствующие заболеваниями:

ишемическая болезнь сердца (ИБС), ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет, ожирение, соединительно-тканные дисплазии сердца, постоянный прием алкоголя и наркотических препаратов. Всем больным было проведено сцинтиграфическое исследование сердца с "Тс-НМРАО-лейкоцитами, дополненное ЭКГ-синхронизированной перфузионной сцинтиграфией миокарда с 99шТс-метокси-изобутил-изонитрилом ("Тс-МИБИ) («Технет-рил, ""Тс», ОАО «Диамед», Россия) с целью определения контуров сердца. Для оценки локализации воспалительных очагов в миокарде сцинтиграммы миокарда с «мечеными лейкоцитами» накладывали в программном приложении «Fusion» на изображения перфузии сердца.

У 76 больных было выполнено сопоставление результатов ОЭКТ с лейкоцитами, меченными "шТс-НМРАО, и данными клинического, лабораторно-иммунологического (определение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крои, а также антител к миокарду) и лабораторно-инструментального обследования. Данная группа была разделена на 3 подгруппы, в зависимости от длительности заболевания: группа 2а - 29 пациентов с подозрением на острый миокардит (длительность заболевания менее 6 месяцев), 26-15 пациентов с подозрением на хронический миокардит (длительность заболевания составила от 6 до 18 месяцев), 2в - 32 больных с длительностью заболевания более 2-х лет.

У 40 больных (подгруппа 2г) определяли информативность ОЭКТ с лейкоцитами, меченными "шТс-НМРАО, в диагностике миокардитов на основании сопоставления результатов радионуклидного и гистологического исследования сердца (эцдомиокардиаль-ной биопсии (ЭМБ)), с последующим расчётом чувствительности, специфичности и диагностической точности сцинтиграфии.

Для оценки информативности сцинтиграфии с "'"Тс-пирофосфатом в диагностике воспалительных заболевании миокарда была сформирована группа 3, в которую вошли 40 больных (22 мужчины и 18 женщин, средний возраст 47,46 ± 9,92 года лет, 1 ФК по NYHA - у 45%, 2 ФК - у 53%, 3 ФК - у 2% больных) с подозрением на миокардит и запланированные на выполнение коронарографии или интервенционное вмешательство с процедурой ЭМБ. Всем пациентам было проведено сцинтиграфическое исследование сердца с 99Тс-пирофосфатом, дополненное перфузионной сцинтиграфией миокарда с 99шТс-МИБИ, с целью определения контуров сердца. Результаты сцинтиграфии и гистологического исследования фрагментов эндомиокарда были сопоставлены с последующим расчетом основных показателей информативности радионуклидного метода.

В связи с тем, что по данным литературы 99шТс-пирофосфат способен аккумулироваться в миокарде ИБС (Cheng M.F., 2009; Onishi Т. et al, 2010) дополнительно нами была сформирована контрольная группа, в которую вошли 10 больных ИБС (средний возраст 47±8,14 лет), верифицированной методом коронарографии. Всем пациентам была выполнена ОЭКТ с 9 шТс-пирофосфатом и взят материал для гистологического исследования миокарда во время операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ).

Методы обследования пациентов

Все сцинтиграфические исследования выполняли в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии на гамма-камере Forte (Philips Medical Systems, Netherland). В процессе сбора данных были использованы низкоэнергетические коллиматоры. Окно дифференциального дискриминатора было настроено на фотопик 140±10% кэВ. Обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакетов прикладных программ JetStream® Workspace Release 3.0 (Philips Medical Systems, Nederland) и «Сцинти» (НПО «Гелмос», Россия). Лучевая нагрузка при радионуклидных исследованиях не превышала предельно-допустимой дозы.

Радионукл идное исследование сердца с лейкоцитами, меченными 99'"Тс-НМРАО

Лейкоциты метили ""Тс, используя препарат "Ceretec" (НМРАО) в соответствии с методическим рекомендациям Европейского общества ядерной медицины (de Vries E.F., Roca М. и соавт. 2010). Сканирование в режиме «все тело» и ОЭКТ проводили через 1, 3 и 20 ч после внутривенной инъекции 350-400 МБк суспензии меченых клеток. Heno-

средственно после окончания второго сканирования с «мечеными лейкоцитами» проводили перфузионную сцинтиграфию в покое с "Тс-МИБИ («Технетрил», ОАО «Диамед», Россия) в ЭКГ-синхронизированном режиме. Исследование начинали через 60 мин после внутривенного введения 740 МБк РФП. Запись сцинтиграфических изображений осуществляли в матрицу 64x64 пиксела, 8 кадров за сердечный цикл. Время экспозиции на одну проекцию составило 40 с, общее число проекций -31. Определяли размеры дефектов перфузии, рассчитывали КДО, КСО и фракцию выброса ЛЖ, а также выполняли оценку посегментарной выраженности нарушений сократимости.

Для оценки локализации воспалительных очагов в миокарде сцинтиграммы миокарда с «мечеными лейкоцитами» накладывали в программном приложении «Fusion» на изображения перфузии сердца. Достоверным! считали очаги накопления РФП, соответствующие следующим условиям: а) расположение очагов накопления "Тс-аутолейкоцитов в области миокарда; б) соотношение «очаг/ легкое» превышает 1,4 (Parkey R.W. 1974).

Радионуклидиое исследование сердца с ""'Тс-пирофосфатом

Сцинтиграфическое исследование с "Тс-пирофосфатом («Пирфотех, 99"'Тс», Диамед) в режиме ОЭКТ осуществляли через 3 и 18-24 часа после внутривенной инъекции 750 МБк РФП. По окончании сканирования с ""Тс- пирофосфатом проводили перфузи-онную сцинтиграфию миокарда с Тс-МИБИ в покое по стандартному протоколу. В дальнейшем, сцинтиграммы, полученные в обоих исследованиях, совмещали для уточнения локализации очагов накопления 99шТс-пирофосфата в области сердца с использованием пакета прикладных программ «Jet Stream® Workspace Release 2.5» (Philips) и программного приложения «Fusion». Аккумуляцию РФП считали патологической, если очаг был локализован в области миокарда и соотношение «очаг/ легкое» превышало 1,4 (Parkey R.W. 1974).

Лабораторно-иммунологические методы исследования были выполнены в клинико-диагностической лаборатории (руководитель - к.м.н. Т.Е.Суслова) НИИ кардиологии. В частности, титр антимиокардиальных антител (ATM), а именно аутоантител к фибриллярным структурам кардиомиоцитов, был определен у 40 пациентов из групп 2а, 26 и 2в методом иммунофлюоресцентного анализа (ImmuGlo™, IMMCO Diagnostics Inc ). В качестве контроля исследовали сыворотку 10 здоровых добровольцев.

Концентрация интерлейкина (ИЛ) -1(3, ИЛ-8, ИЛ-10, и фактора некроза опухоли альфа (ФНОа) была определена у 64 больных тех же групп методом иммуноферментного анализа (тест-системы ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия).

Эндомиокардиальную биопсию выполняли во время коронарной ангиографии в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (руководитель - д.м.н. А.Л.Крылов), интервенционной коррекции нарушения ритма сердца в отделении хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (руководитель - проф., член-корр. РАН С.В.Попов), либо при выполнении операции АКШ в отделении сердечно-сосудистой хирургии (руководитель - д.м.н., профессор В.М.Шипулин). Гистологические и иммуногистохимимческие исследования биоптатов выполняли в патологоанатомическом отделении (заведующий - к.м.н. Ю.В.Роговская).

Экспериментальные исследования РФП на основе ципрофлоксацина, меченного

"'"Тс

Фрагмент исследования, направленный на разработку методов получения меченного технецием-99м ципрофлоксацина выполняли на базе лаборатории №31 (руководитель д.м.н., профессор, B.C. Скуридин) физико-технического института Национального исследовательского Томского политехнического университета, совместно с научным сотрудником, к.б.н. Н.В.Варламовой. Основные акценты были сделаны на создание устойчивого реагента в виде стандартного набора к генератору "Тс для прямого получения РФП в условиях медицинских радиологических лабораторий.

В работе было изучено влияние методики получения РФП и реагента для его приготовления на бактерицидные свойства исходной субстанции ципрофлоксацина, которые

определяют механизм накопления РФП в патологическом очаге. Для этого было выполнено сравнение антимикробной активности субстанции ципрофлоксацина (концентрация ципрофлоксацина 1мг/1мл), готового РФП, раствора реагента для приготовления РФП (лиофилизат ципрофлоксацина с добавлением олова), а также раствора Na99luTc04 диско-диффузионным методом. Кроме того, определяли степень связывания 99шТс-ципрофлоксацина с живыми и убитыми ципрофлоксацин-чувствительными, а также с живыми ципрофлоксацин-резистентными бактериями Staphylococcus aureus (S. Aureus) (Б-243, фаготип 83А III) путем инкубации раствора РФП с суспензиями, содержащим 107 указанных микробных клеток. По истечении сроков инкубации каждый вид суспензии забирали в стерильный шприц и пропускали через антибактериальный фильтр-насадку для шприцов Minisart ® (Sartorius Stedim biotech) с диаметром пор 200 нм, затем фильтр промывали 10 мл 0,9% раствором NaCl и измеряли радиоактивность осадка в фильтре и во флаконе с промывочным раствором на радиометре. В качестве контроля использовали фильтры, через которые пропускали 1 мл (20 МБк) 99шТс-ципрофлоксацина и Na99mTc04 без предварительной инкубации с культурами S. Aureus. Все микробиологические исследования были выполнены совместно с д.м.н., профессором кафедры микробиологии Сиб-ГМУ М.Р.Карповой.

Исследования фармакокинетики выполняли на 45 здоровых лабораторных животных (белые крысы-самцы линии Вистар массой 140-180 г), 45 и животных с моделью инфекционного воспаления (стафилококковый абсцесс) мягких тканей и 45 животных с моделью асептического (скипидарного) воспаления мягких тканей. Исследуемый РФП (0,5 мл, объемная радиоактивность 60 МБк/мл) водили в хвостовую вену. Через 1, 3, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120, 150, 180 мин и 18 ч после инъекции животных декапи-тировали группами по 3 особи на каждый временной интервал. Извлеченные органы упаковывались во флаконы для взвешивания и прямой радиометрии.

Для исследования эффективности сцинтиграфической диагностики очагов бактериального воспаления с помощью ципрофлоксацина, меченного "Тс, использовали 15 крыс с моделью стафилококкового абсцесса мягких тканей бедра, 15 крыс с моделью септического артрита и 15 крыс с асептическим (скипидарного) воспалением мягких тканей бедра. Крысам в хвостовую вену вводили РФП в дозе 5,3 МБк/кг и регистрировали сцинтиграфические изображения через 1 ч и 18 ч после инъекции. Проводили расчет радиоактивности в выделенной «зоне интереса», соответствующей области воспаления, и аналогично - на контралатеральной стороне.

Исследование возможности сцинтиграфической визуализации очагов воспаления грудной клетке с использованием указанного РФП проводили на 5 беспородных собаках с моделью острой стафилококковой пневмонии. Сцинтиграфию в режиме ОЭКТ выполняли через 1, 2, 3, 4 и 24 после инъекции 200 МБк 99шТс-шшрофлоксацина.

Изучение токсических свойств (острой и хронической токсичности, кумулятивно-сти) 99иуГс-ципрофлоксацина выполняли совместно с руководителем лаборатории токсикологии НИИФиРМ им. Е.Д.Гольдберга д.м.н. А.А.Чуриным в соответствии с рекомендациями руководств по проведению доклинических исследований лекарственных средств (Хабриев Р.У. 2005, Миронов А.Н. 2012) .

Содержание животных осуществляли в соответствии с правилами, принятыми Европейской конвенцией по защите позвоночных животных (Страсбург, 1986). Все экспериментальные исследования были выполнены в соответствии с принципами Хельсинской декларации (2000 г).

Методы статистической обработки

Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи пакета программ «STATISTICA 6.0» с использованием описательной статистики (Descriptive statistics) и пошагового регрессионного анализа (Multiple Linear Regression). Для оценки достоверности различий зависимых выборок использовали непараметрические критерии

Вилкоксона SigIl-тecтa для парных измерений, для независимых выборок - критерий Манн-Уитни. Изменения считались значимыми при достоверности р<0,05.

Чувствительность, специфичность и диагностическую точность сцинтиграфии миокарда рассчитывали по формулам:

Чувствительность = ИШ(ИП+ЛО) х 100%, Специфичность = ИО/(ИО+ЛП) х 100%,

Диагностическая точность = (ИП+ИО)/(ИО+ИП+ЛО+ЛП) х 100% , где:

ИП - истинно-положительный результат, ИО - истинно-отрицательный результат, ЛИ - ложно-положительный результат, ЛО - ложно-отрицательный результат.

При оценке информативности сцинтиграфических методов в диагностике миокардитов за ИП принимали совпадение сцинтиграфических и гистологических признаков мио-кардиального воспаления, ИО - отсутствие одновременно сцинтиграфических и гистологических признаков миокардиального воспаления, ЛП - наличие сцинтиграфических признаков миокардиального воспаления, не подтвержденных гистологическим исследованием, ЛО - наличие гистологически верифицированного миокардита и отсутствие сцинтиграфических признаков миокардиального воспаления.

При оценке информативности сцинтиграфических методов в диагностике ИЭ за ИП принимали сцинтиграммы с наличием очагов повышенного накопления Тс-леикоцитов в области сердца у пациентов из группы исследования (больные с верифицированным ИЭ), за ИО - отсутствие очагов повышенного накопления 99шТс-лейкоцитов в области сердца на сцинтиграммах больных из группы сравнения (больные без ИЭ), ЛП - наличие сцинтиграфических признаков воспаления в сердце у больных из группы сравнения, ЛО -отсутствие сцинтиграфических признаков воспаления в сердце у больных из группы исследования.

Третья глава посвящена описанию результатов исследования и их обсуждению

Результаты фантомных исследований

Сцинтиграфия фантома грудной клетки и сердца с «очаговыми включениями» РФП в «миокард» слабой и высокой интенсивности в сочетании с радиоактивностью «внутри-сердечного пула крови» показала принципиальную возможность визуализации областей аккумуляции РФП в сердце (рис. 1). В то же время, провести топическую диагностику очаговых накоплений РФП указанной локализации без использования дополнительного совмещения сцинтиграмм с изображениями анатомических контуров сердца очень сложно.

А *

уВ

п РчННгг

аь л

У

32

• ш.

т

Рисунок 1 (а, б, в) - Поперечные (а), фронтальные (б) и сагиттальные (в) томографические срезы фантома сердца с «очаговыми высокой интенсивности включениями» индикатора в «миокард» (показаны стрелками) + пул ЛЖ и ПЖ

Кроме того, радиоактивность пулов крови ЛЖ и ПЖ может «перекрывать» локальные включения индикатора средней и слабой интенсивности, что, несомненно, негативно отразится на чувствительности сцинтиграфии.

Методические особенности проведения однофотонной эмиссионной компьютерной томографии для топической диагностики воспалительных процессов в сердце Результаты фантомного эксперимента мы использовали для разработки 2-х способов топической диагностики воспалительных очагов в сердце («Способ топической диагностики воспалительных заболеваний сердца», патент на изобретение №2244515, 2005 г; «Способ диагностики миокардита» патент на изобретение №2508051, 2014 г).

Рисунок 2 (а, б) - Пул "тТс-НМРАО-аутолейкоцитов в полости ЛЖ (показан стрелкой) через 3 ч (а) и 18 (б) ч после инъекции РФП (сагиттальный срез). Отношения "полость ЛЖ/фон" равны 4,8 (а) и 1,5 (б)

Первый способ заключается в совмещении радионуклидной ангиовентрикулограммы по первому пасу и сцинтиграмм миокарда, полученных при использовании меченных 99тТс-НМРАО лейкоцитов.

Второй способ топической диагностики воспалительных очагов в сердце заключается в совмещении сцинтиграмм с изображениями контуров сердца, полученных при внутривенном введении кардиотропного РФП, например, 99шТс-Технетрила.

Оба способа включают в себя этап постановки поверхностных радиоактивных меток на теле больного, что позволяет точно совмещать сцинтиграммы независимо от положения тела пациента при регистрации изображений.

Кроме того, для повышения эффективности радионуклидной диагностики воспалительных поражений сердца нами было использовано проведение отсроченной регистрации сцинтиграфических изображений (через 16-20 ч), когда радиоактивность пула крови становится минимальной, визуализация области миокарда улучшается (рис. 2 а, б).

Представленные способы апробированы на 24 больных инфекционным эндокардитом и 156 больных с подозрением на миокардит. Результаты этих исследований представлены в последующих главах.

Результаты исследования возможностей ОЭКТ с лейкоцитами, меченными Тс-НМРАО, у больных инфекционным эндокардитом

В представленной работе сцинтиграфия миокарда с 99гаТс-НМРАО-лейкоцитами была проведена 24 больным хроническим бактериальным эндокардитом (14 мужчин и 10 женщин), которые были госпитализированы в отделение сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии.

Возраст больных этой группы составил в среднем 38+11,2 года и колебался от 21 до 73 лет. Основными критериями диагностики данного заболевания у всех больных явились эхокардиографические признаки бактериального эндокардита (наличие вегетаций, клапанная регургитация). Лихорадка свыше 39° отмечалась у 3 пациентов. У всех обследо-

ванных больных были зарегистрированы лабораторные признаки воспалительного процесса (увеличение СОЭ, лейкоцитоз).

Диагноз первичного хронического бактериального эндокардита был выставлен 5, а вторичного - 19 пациентам, включая 3 случая эндокардита на фоне имплантированного аортального клапана.

По клиническим проявлениям активность заболевания у 5 больных соответствовала О ст., у 14 - 1 ст., у 4 - 2ст. и у 1 пациента - 3 ст. Из-за небольшого количества пациентов в каждой из указанных групп при дальнейшем анализе результатов исследования мы подразделили их на 2 подгруппы с активностью заболевания 0-1 ст. (19 человек) и 2-3 ст. (5 человек). На основании физикального исследования и данных эхокардиографии у 9 человек была верифицирована недостаточность аортального клапана, у 6 - недостаточность митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки - у 1 , сочетание недостаточности аортального и митрального клапанов - у б, недостаточность трикуспидального клапана - у 2 человек. Три пациента были госпитализированы с целью коррекции порока после лечения, проведенного в терапевтических стационарах. У одной пациентки имело место такое осложнение основного заболевания, как тромбоэмболия сосудов головного мозга, повлекшая смерть больной.

Накопление "Тс-НМРАО -лейкоцитов в проекции сердца у больных бактериальным эндокардитом мы выявили в 18 случаях из 24, и чувствительность метода составила 75 %. Патологической фиксации РФП в сердце не было обнаружено у 1 пациента с недостаточностью митрального клапана, 2-е пороком аортального и 3 больных - с сочетанным поражением митрального и аортального клапанов сердца. У всех указанных лиц клинические проявления активности заболевания соответствовали 0-1 ст.

Во всех случаях патологическое включение РФП носило локальный характер (рис.3 а, б), соответствовало области пораженного клапана и визуализировалось уже через 3 часа после введения индикатора, несмотря на достаточно выраженную радиоактивность крови в полостях ЛЖ и ПЖ. Через 18 часов после инъекции РФП патологические очаги сохранялись.

Рисунок 3 - Локальное накопление 99шТс-НМРАО-лейкоцитов в проекции аортального (а) клапана и восходящей аорты. Стрелками обозначены области патологической аккумуляции РФП. Срезы выполнены в левой косой проекции (45°). Контуры восходящей аорты, правого и левого желудочков обведены по данным регистрации первого прохождения болюса

В контрольную группу нами были включены 10 пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца без ИЭ, запланированные на выполнение оперативного вмешательства. Среди данной категории больных через 3 и 18 часов после инъекции РФП очагов патологическая аккумуляция «меченых лейкоцитов» в области сердца была выявлена в одном случае.

Таким образом, чувствительность сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными "Тс-НМРАО, в диагностике ИЭ по нашим данным составила 75%, специфичность - 90%.

Исследование эффективности ОЭКТ сердца с лейкоцитами, меченными 99тТс-НМРАО в диагностике миокардитов

У пациентов, включенных в исследование, отмечалось не тяжелое течение миокардита, без проявлений высоких степеней сердечной недостаточности. Предъявляемые жалобы и клинико-инструментальные характеристики носили неспецифичный характер, что диктовало необходимость выполнения дополнительных исследований с целью уточнения диагноза миокардита.

Как известно, в основе развивающегося миокардиального воспаления лежат взаимосвязанные процессы аутоагрессии и повреждения клеток, сопровождающиеся увеличением секреции провоспалительных цитокинов (Палеев Н.Р. и соавт. 2004, 2014) и появлением аутоантител к ткани миокарда (ATM) (Neumann D.A.H соавт. 1990). Показано, что увеличение уровня сывороточных провоспалительных цитокинов является чувствительным, но неспецифичным маркером воспалительного процесса в сердце. В то же время, возрастание в сыворотке крови титра аутоантител (ATM) к кардиомиоцитам указывает на локализованный непосредственно в миокарде воспалительный процесс с аутоиммунным компонентом (Golan D. Т., Kursbaum А. , 1976). По мнению ряда авторов, повышение титра ATM, при наличии характерных клинических признаков миокардита, позволяет выявлять это заболевание с диагностической точностью порядка 80% (Golan D. Т., Kursbaum А. 1976; Caforio A.L. и соавт., 2007). В связи с этим, для определения специфичности ОЭКТ с ""Тс-НМРАО-лейкоцитами, мы провели сопоставление сцинтиграфических данных с концентрацией провоспалительных цитокинов (интерлейкинов -lß, -8, 10, фактора некроза опухоли -а) и титрами ATM в сыворотке крови больных с подозрением на миокардит.

Исследование титров ATM было проведено у 40 человек: в 2а группе - у 13, в 26 группе - у 13, в 2в группе - у 14 пациентов. В качестве контроля была использована сыворотка крови 10 здоровых добровольцев.

Повышенные титры ATM (более 1:20) (табл.1) были выявлены у 7 (70%) пациентов 2а группы (min -т1:20, max - 1:320), у 10 (100%) пациентов 26 группы (min - 1:40, птах -1:160), у 11 (91%) больных 2в группы (min 1:20, max 1:80).

У пациентов с острым миокардитом (группа 2 а) отмечались наиболее высокие титры ATM, которые были в среднем в два раза выше, чем у больных с ПМКС (р<0,01) и на 20% превышали таковые у пациентов с хроническим миокардитом (группа 26). В группе 26 титры ATM превышали таковые у пациентов с длительностью течения заболевания более 2 лет (группа 2в) на 87% (р<0,01). В целом, представленные результаты согласуются с данными других исследователей (Golan D. Т., Kursbaum А. 1976; Caforio A.L., и соавт., 2002; Caforio A.L. и соавт., 2007;).

Результаты исследования концентрации интерлейкинов -lß, -8, 10, и фактора некроза опухоли-а в сыворотке крови представлены в таблице 2, из которой видно, что у пациентов 2в группы уровень сывороточного ИЛ-lß был достоверно ниже (р<0,02, U-тест), по сравнению с таковым у больных 26 группы. По остальным показателям статистически значимых различий между группами выявлено не было. В то же время, во всех группах концентрация всех исследованных цитокинов превышала нормальные значения (показатели нормы рассчитаны в клинико-диагностической лаборатории НИИ кардиологии).

Сцинтиграфические исследования, в соответствии с предложенной нам методикой, были выполнены через 3 и 18 часов после инъекции лейкоцитов, меченных 99шТс-НМРАО. По результатам данной части работы на «ранних сцинтиграммах» радиоактивность кровяных пулов желудочков визуализировалась у 76 (100%) обследованных лиц. Интенсивность накопления РФП в полостях была достаточно высокой (очаг/фон=3.5±1.3) (рис. 2 а).

Таблица 1 - Титры антимиокардиальпых антител (антитела к фибриллярным структурам миокарда)

2а группа <п=13) 26 группа (п=13) 2в группа (п=14) Контрольная группа (п=10)

Титр АТМ Ш^Ю^*,*1"'"'" 105,0± 47,5*'*(>) 56,7±26,7* 20 ±9,6

Примечание: п -число обследованных

(*) - статистическая значимость различий между пациентами группы исследования и группой контроля по критерию Манна-Уитни (р<0,05); *(2б,2в) - статистическая значимость различий с пациентами 26 и 2в групп по критерию Манна-Уитни (р<0,05);

*(2а,2в) - статистическая значимость различий с пациентами 2а и 2в групп по критерию Манна-Уитни (р<0,05);

Таблица 2 - Концентрация цитокипов у обследованных пациентов

ФНОа пг/мл ИЛ-1Р пг/мл ИЛ-8 пг/мл ИЛ-10 пг/мл

Острый миокардит (п=29) 27,2 \± 18,40 41,91±15,11 156,13±62,83 0,72±0,49

Хронический миокардит(п=15) 32,12±16,67 45,62±11,76* 108,09±94,29 0,77±0,56

ПМКС (п=32) 33,96± 16,31 34,65±8,99* 135,32±73,71 0,76±0,42

норма 12,24 15,75 50 <9.1

Примечание: Р<0,02 (11-тест) п - число обследованных, (*) - статистическая значимость различий. Показатели нормы рассчитаны в клинико-диагностической лаборатории НИИ кардиологии на основании внутри-лабораторных исследований.

Это обстоятельство не позволило оценить распределение РФП в миокарде и выявить очаги накопления индикатора. На отсроченных сцинтиграммах радиоактивность кровяных пулов желудочков визуализировалась у 45 (60%) человек (рис. 2 б). Во всех случаях она носила средне- или слабоинтенсивный характер (очаг/фон=1.5±1.3). Кроме того, по сравнению с «ранними сцинтиграммами» уменьшилась площадь визуализируемого пула крови, что позволило лучше дифференцировать область миокарда. Таким образом, проведение отсроченной регистрации сцинтиграфических изображений (через 16-20 ч) повышает эффективность использования «меченых технецием-99т лейкоцитов» для радионуклидной диагностики воспалительных поражений сердца.

Через 20 ч после введения РФП очаговые накопления 99шТс-НМРАО-лейкоцитов в миокарде были вьивлены у 34 из 76 пациентов. Одиночные включения индикатора были обнаружены у 20 (рис. 4 а), множественные (более 2 очагов) - у 14 обследованных лиц (рис. 4 б). В задней стенке очаги визуализировались у 9, в боковой стенке - у 12, в перегородке - у 10, в передней стенке - у 10 пациентов (закономерностей в топографии накопления 99тТс-НМРАО-лейкоцитов не выявлено). Интенсивность накопления РФП в очагах носила средне- или слабоинтенсивный характер (сердце/средостение = 1.52 ± 0.43).

Рисунок 4 (а, б) - Очаговое (а) и множественное (б) накопление 99шТс-НМРАО-аутолейкоцитов в миокарде ЛЖ (поперечные срезы)

Патологическое накопление 99шТс-НМРАО-лейкоцитов в миокарде среди больных 2а группы было выявлено у 21 (72%), в 26 группе - у 13 человек (86%). В 2в группе накоплений РФП в сердце зарегистрировано не было. Таким образом, можно говорить о том, что при выполнении сцинтиграфии на отдаленных сроках от начала заболевания, вероятность выявления очаговых аккумуляций 99шТс-НМРАО-лейкоцитов значительно снижается.

По результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99шТс-Технетрилом, выполненной в условиях покоя, зоны гипоперфузии в 2а группе были выявлены у 12 из 29 (44%), в 26 группе - у 12 из 15 (80%), в 2в группе - у 22 из 32 (70%) больных. Средние размеры дефектов накопления РФП не имели межгрупповых различий, составив 6,8±0,75%, 11,0±1,89% и 8,4±0,8%, соответственно. Участки гипоперфузии могли носить как «сегментарный», так и «мозаичный» характер. В 2а группе частота встречаемости пациентов с дефектами перфузии была достоверно меньше по сравнению с 26 и 2в группами

Представленные результаты свидетельствуют о том, что воспапение может негативно влиять на миокардиальную перфузию (Sun Y. и соавт., 2003; De Winter О. и соавт., 2005; Kiratli P.O. и соавт., 2008) Причиной этого могут служить несколько факторов: сам воспалительный процесс (отек или некроз ткани), повышение коагуляционных свойств крови и сформировавшийся после воспаления миокардиальный фиброз (Максимов В.А., 1979; Моисеева О.М. и соавт., 2012; Антонова Т.В., и соавт. 2013). количество больных с нарушением миокардиального кровотока в группе с острым миокардитом было достоверно меньшим, чем в группах с хроническим миокардитом и ПМКС, что, вероятно, обусловлено формированием более обширных

участков фиброза при хроническом воспалении. Аналогичные результаты при обследовании пациентов с острым миокардитом были получены Kiratli P.O. и соавт. в 2008 г. По данным ЭКГ-синхронизированной перфузионной сцинтиграфии величина ФВ ЛЖ, показатели КДО и КСО не выходили за рамки нормальных значений, принятых для данной методики.

Для того, чтобы исследовать возможную взаимосвязь результатов сцинтиграфии миокарда с "Тс-НМРАО-лейкоцитами и лабораторно-иммунологических показателей, специфичных по отношению к воспалительному процессу, 76 больных из трех групп 2а, 26, 2в были дополнительно перераспределены на 2 группы: 1 группа - 35 пациентов с наличием накоплений РФП, 2 группа - 41 пациент без накоплений "Тс-НМРАО-лейкоцитов в миокарде.

Титры ATM у больных 1 группы (ATM определены у 17 человек) были достоверно выше (р<0,05, U-тест) таковых у больных 2 группы (ATM определены у 23 человек) и составили 110,6 ±69,6 и 63,9±40,6, соответственно (рис. 5).

Исследование концентрации цитокинов (в 1 группе определены у 34 человек, во второй -у 42 человек) в сыворотке крови показало (рис. 6), что уровень сывороточного ИЛ-ip у больных с наличием накоплений «меченых лейкоцитов» на сцинтиграммах был достоверно выше (р<0,001, U-тест), чем в группе больных без патологической аккумуляции РФП , в то время как по остальным показателям (концентрации ИЛ-8, -10, и ФНОа) значимые межгрупповые различия отсутствовали.

Представленные данные демонстрируют наличие взаимосвязи между накоплением "Тс-НМРАО-лейкоцитов, уровнем титров аутоантител к фибриллярным структурам кардиомиоци-тов, отражающих присутствие аутоиммунного патологического процесса характерного для миокардитов, и концентрацией провоспалительного цитокина ИЛ-lp, являющегося одним из наиболее чувствительных маркеров воспаления. Полученные результаты косвенно доказывают специфичность указанного выше радионуклидного метода в диагностике воспалительных заболеваний миокарда. В то же время, наиболее достоверно оценить специфичность метода и природу обнаруженных очагов можно лишь после сопоставления результатов сцинтиграфии с данными гистологического исследования миокарда.

Сопоставление результатов ОЭКТ сердца с ""'Тс-НМРАО-лейкоцишами и данных эн-домиокардиальной биопсии у больных с подозрением на миокардит

В данном разделе работы были проанализированы результаты обследования 40 пациентов с подозрением на миокардит, которым было запланировано выполнение коронаровентрикуло-графии или интервенционное вмешательство с ЭМБ. Всем пациентам до процедуры ЭМБ была выполнена томосцинтиграфия миокарда с использованием "Тс-НМРАО-лейкоцитов. Результаты сцинтиграфического и гистологического исследования миокарда были сопоставлены.

По результатам выполненной сцинтиграфии патологическая аккумуляция ""Тс-НМРАО-лейкоцитов в миокарде была выявлена у 8 (20%) обследованных лиц. Очага гиперфиксации указанного РФП в 100% случаев носили очаговый характер. Множественные очаги были выявлены у 3 пациентов и единичные очаги - у 5 пациентов. Совмешение очагов аккумуляции "Тс-НМРАО-лейкоцитов с контурами сердца на перфузионных сцинтиграммах показало, что локализация патологических накоплений индикатора была следующей: МЖП - 2 случая, боковая стенка - 4 случая, передняя стенка - 2 случая.

Результаты гистологического исследования образцов эндомиокарда представлены в таблице 12, из которой следует, что из 40 пациентов миокардит был гистологически верифицирован у 9 (23 %) человек, миокардиосклероз выявлен у 30 (75 %) больных и инфильтративно-некротический васкулит - у 1 больного. При этом миокардиосклероз сочетался с миоцитолизом у 4 (10 %) пациентов, с гистиолимфоцитарной инфильтрацией - у 3 (8 %), с другими патологическими изменениями миокарда (липоматоз, гипертрофия или дистрофия кардиомиоцитов) - у 24 (60 %) обследованных лиц.

Сопоставление сцинтиграфических данных, полученных при использовании "Тс-НМРАО-лейкоцитов, с результатами гистологического исследования показало наличие 6 ИП (рис. 7 а), 29 ИО (рис. 76), 3 ЛО и 2 ЛП результата.

Рисунок 5 - Титры антимиокардиальных антител у больных с наличием или отсутствием очагов аккумуляции 99шТс-НМРАО-лейкоцитов в миокарде

шыо ИЛ - 8

«положительная» одшгнграфня (П=ЗА) ('отрицательная» иднншграфпя (п=42)

Рисунок б - Концентрации сывороточных ФНОа, ИЛ-ф, ИЛ-10, ИЛ-8 у больных с наличием или отсутствием очагов аккумуляции 99шТс-НМРАО-лейкоцитов в миокарде

Рисунок 7 (а, б) - Истинно-положительный (а) и истинно-отрицательный (б) результат томосцинтиграфии (поперечные срезы) с "Тс-НМРАО-лейкоцитами у пациентов с подозрением на миокардит. Очаги патологического накопления РФП обозначены стрелками

Таким образом, чувствительность ОЭКТ с "тТс-НМРАО-лейкоцитами в диагностике воспалительных изменений миокарда, по нашим данным, составила 67%, специфичность - 93%, диагностическая точность - 87%. Наличие ЛП результатов в нашем исследовании можно объяснить недостаточной чувствительностью эндомиокардиальной биопсии в диагностике очаговых миокардитов, которая, как известно, составляет около 40% (Моисеева О.М. и соавт., 2012; Антонова Т.В., и соавт. 2013; Благова О.В., Недоступ A.B.), а ЛО результаты - низкой разрешающей способностью, характерной для метода гамма-сцинтиграфии (Imbert L. и соавт, 2012).

Анализ информативности ОЭКТ миокарда с "шТс-МИБИ (в условиях покоя) в диагностике миокардитов, проведенный на основании сопоставления данных радионуклидного и гистологического исследований, выявил 6 ИП, 16 ИО, 15 ЛП и 3 ЛО результата в группе обследованных пациентов. Чувствительность перфузионной сцингиграфии миокарда составила 66%, специфичность 51%, диагностическая точность 55%.

Сопоставление результатов ОЭКТ сердца с Тс-пирофосфатом с данными эндомиокардиальной биопсии у больных с подозрением на миокардит

В исследование были включены 40 пациентов с подозрением на миокардит (группа 3), которым было запланировано на выполнение коронаровентрикулографии или интервенционное вмешательство с эндомиокардиальной биопсией. Всем пациентам до инвазивных процедур была выполнена сцинтиграфия миокарда с использованием 99шТс-пирофосфата. Результаты сцин-тиграфического и гистологического исследования миокарда были сопоставлены, дополнительная контрольная группа, в которую вошли 10 больных ИБС (средний возраст 47+8,14 лет), верифицированной методом коронарографии. Всем пациентам указанной группы была выполнена ОЭКТ с ""'Тс-пирофосфатом и во время операции АКШ взят материал для гистологического исследования миокарда.

Патологическая аккумуляция "тТс- пирофосфата в миокарде была выявлена у 14 (35 %) обследованных лиц. Очаги гиперфиксации указанного РФП в 100% случаев носили очаговый характер. Множественные очаги бьии выявлены у 5 пациентов и единичные очаги - у 9 пациентов. Совмещение очагов аккумуляции 99тТс- пирофосфата с контурами сердца на перфузион-ных сцинтиграммах показало, что локализация патологических накоплений индикатора была следующей: МЖП - 4 случая, боковая стенка - 6 случаев, передняя стенка - 2, задняя стенка - 2 случая. Кроме того, анализ перфузионных сцинтиграмм показал, что средний размер дефектов накопления 99тТс-МИБИ в миокарде ЛЖ составил 3,75%±0,88 (мах - 9%). При этом места расположения участков гипоперфузии и очагов патологической аккумуляции шТс- пирофосфата не совпадали ни в одном случае.

Результаты гистологического исследования образцов эндомиокарда представлены в таблице 13, из которой следует, что из 40 обследованных пациентов миокардит был гистологически верифицирован у 9 (22 %) человек, а миокардиосклероз выявлен у 31 (78 %) больных. При этом миокардиосклероз сочетался с миоцитолизом и миоцитолизисом у 17 (40 %) пациентов, с

гистиолимфоцитарной инфильтрацией - у 10 (25 %), с другими патологическими изменениями миокарда (липоматоз, гипертрофия или дистрофия кардиомиоцитов) - у 4 (10 %) обследованных лиц. Сопоставление сцинтиграфических данных с результатами гистологического исследования показало наличие 5 ИП (рис. 8 а), 30 ИО (рис. 8 б), 4 ЛП и 1 ЛО результат. Таким образом, чувствительность ОЭКТ с 99шТс-пирофосфатом в диагностике воспалительных изменений миокарда, по нашим данным, составила 83%, специфичность - 88%, диагностическая точность -87%. Наличие ЛП результатов сцинтиграфии (по результатам сопоставления с морфологическим исследованием миокарда) можно объяснить накоплением 99тТс-пирофосфата в областях миокардиального повреждения не связанного с воспалительным процессом. В то же время, в контрольной группе (10 больных ИБС), очагов повышенного накопления 99шТс-пирофосфата выявлено не было, а морфологическое исследование миокарда подтвердило результаты сцинти-графического обследования.

Рисунок 8 (а, б) - Истинно-положительный (а) и истинно-отрицательный (б)

результат томосцинтиграфии (поперечные срезы) с 99шТс-пирофосфатом у пациентов с подозрением на миокардит. Очаг патологического накопления РФП обозначен

стрелкой

Сравнительный анализ использования радионуклидных методов для диагностики воспалительных поражений сердца

В главе обсуждены достоинства и недостатки изученных радионуклидных методов диагностики воспалительных процессов в сердце, обоснованы методологические особенности сцин-тиграфической визуализации инфекционного эндокардита и миокардитов.

В частности, предложено у пациентов с подозрением на инфекционный эндокардит сцин-тиграфию с лейкоцитам, меченными 99тТс-НМРАО, выполнять в томографическом режиме через 3 и 18-20 ч после инъекции 300-500 МБк РФП. После первичной обработки сцинтиграфических изображений рекомендовано совмещать их с контурами полостей сердца и крупных сосудов, определенными в процессе регистрации первого прохождения болюса РФП.

Определены следующие методологические особенности сцинтиграфической визуализации миокардитов:

1. Для выявления воспалительных процессов в миокарде можно использовать 2 радиофармпрепарата - 99шТс-пирофосфата и лейкоциты, меченные 9шТс-НМРАО. Названные индикаторы отражают различные патофизиологические процессы, характерные для миокардитов. Первый позволяет оценить выраженность альтеративных процессов, второй - выраженность лим-фоцитарной инфильтрации в миокарде.

2. При подозрении на миокардит достаточно выполнить лишь отсроченную (через 16-20 часов после инъекции РФП) регистрацию сцинтиграмм, поскольку, в представленной работе ни у одного из 156 больных с подозрением на миокардит не удалось выявить очаги гиперфиксации РФП на ранних изображениях. Это связано, с низкой интенсивностью аккумуляции РФП в очагах воспаления на фоне высокой радиоактивностью пулов крови желудочков сердца на ранних сроках сканирования.

3. В качестве способа топической диагностики у больных с подозрением на миокардит рационально использовать метод совмещения с перфузионными сцинтиграммами сердца, так как

он позволяет получить четкие изображения контуров миокарда и предоставляет дополнительную информацию о состоянии сердечной мышцы.

Оценка эффективности способов топической диагностики миокардитов (ОЭКТ с лейкоцитами, меченными "Тс-НМРАО, и ОЭКТ с 99тТс-пирофосфатом) показала, что их диагностическая точность сопоставима (рис. 9).

Таким образом, ОЭКТ с лейкоцитами, меченными "'"Тс-НМРАО, в сочетании с дополнительными методами топической диагностики воспалительных очагов в сердце позволяют успешно диагностировать инфекционный эндокардит, однако, учитывая более высокую чувствительность современных ультразвуковых .методов в диагностике данного заболевания, ее рационально использовать при неоднозначных результатах других лучевых методов и подозрении на ИЭ или в случае длительной лихорадки неясной этиологии после кардиохирургических вмешательств.

Рисунок 9 - Сравнение информативности сцинтиграфии с "тТс-пирофосфатом и меченными 99шТс-НМРАО-лейкоцитами в диагностике миокардита

Сцинтиграфия с 99тТс-НМРАО-лейкопитами является на сегодняшний день одним из немногих способов первичной неинвазивной диагностики миокардиального воспаления. Однако, в силу достаточно низкой чувствительности, трудоемкости и высокой стоимости расходных материалов метод нерационально использовать в клинической практике в качестве рутинного исследования. Сцинтиграфию с "Тс-НМРАО-лейкоцитами, по нашему мнению, можно применять как уточняющий диагностический метод в неоднозначных клинических ситуациях, в том числе ее результаты могут быть использованы в качестве дополнительных критериев отбора пациентов на выполнение эндомиокардиальной биопсии.

Перспективной на наш взгляд является сцинтиграфия с 99шТс-пирофосфатом, обладающая высокими показателями диагностической эффективности. Наряду с этим, метод имеет и другие немаловажные преимущества - низкая стоимость и доступность. Указанный РФП можно применять с теми же показаниями, но более широко, чем меченые лейкоциты.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99шТс-МИБИ самостоятельного значения в диагностике миокардитов не имеет, но может быть применена для топической характеристики очагов повышенного накопления РФП, тропных к миокардиальному воспалению.

Результаты исследований по разработке методов синтеза ципрофлоксацина, меченного технецием-99т

В главе представлены результаты исследований по разработке метода синтеза нового РФП для диагностики бактериального воспаления - антибиотика ципрофлоксацина, меченного 99шТс, а также результаты его доклинических испытаний, включающих изучение фармакокинетики, диагностической эффективности, острой и хронической токсичности, кумулятивности. Кроме того, оценены перспективы его использования в кардиологии и кардиохирургии.

При разработке метода синтеза РФП основные акценты были сделаны на создание устойчивого реагента в виде стандартного набора к генератору 99гаТс для прямого получения 99тТс-пипрофлоксацина в условиях медицинских радиологических лабораторий. По нашим данным оптимальное содержание субстанции ципрофлоксацина и хлорида олова (SnCI2), составляет, соответственно, 0,9-1,1 мг и 0,025-0,03 мг в диагностической дозе (110-1480 МБк "шТс в 5.0 мл 0,9% раствора NaCl), что позволяет получать РФП с радиохимической чистотой = 97%.

Исследование механизма действия радиофармпрепарата на основе ципрофлоксацина, меченного технецием-99т

Механизм бактерицидного действия ципрофлоксацина заключается, как известно, в необратимом связывании и ингибировании им бактериального фермента ДНК-гиразы, который катализирует процесс суперспирализации нитей ДНК (Падейская E.H., Яковлев В.П. 1995; Hori S. 2011). Предполагается, что меченный 99шТс антибиотик будет взаимодействовать с бактериями аналогичным образом (Rennen H.J. и соавт. 2001).

Однако следует учитывать, что в результате введения восстановленного 9 тТс в структуру ципрофлоксацина, могут утрачиваться бактерицидные свойства данного лекарственного средства, что в свою очередь, приведет к изменению механизма специфической активности готового РФП. В связи с этим, в первой части работы нами было выполнено сравнение антимикробной активности субстанции ципрофлоксацина (концентрация ципрофлоксацина 1мг/1мл), готового РФП, раствора реагента для приготовления РФП (лиофилизат ципрофлоксацина с добавлением олова), а также раствора Na99mTc04 диско-диффузионным методом (Rahman А. и соавт., 2013).

Результаты исследования бактерицидной активности компонентов РФП 99шТс-ципрофлоксацина представлены в табл. 3 и на рис. 10.

Рисунок 10 - Фотографии чашек Петри, содержащих суточную культуру S. Aureus и диски, смоченные в растворах: 1) субстанции РФП (ципрофлоксацина), 2) реагента для приготовления РФП (лиофилизат ципрофлоксацина с Sn (II)), 3) готового РФП, 4) Na99mTcO, 5) контрольный коммерческий диск ципрофлоксацина

Диаметр стерильной зоны не различался при нанесении на культуру S. aureus дисков с субстанцией ципрофлоксацина, реагента для приготовления РФП и готового РФП и составил 27 мм. Раствор Na99mTcO,i бактерицидной активностью не обладал. Диаметр стерильной зоны вокруг коммерческого диска с щшрофлоксацином составил 25 мм.

Полученные данные свидетельствуют о том, что введение молекулы 99шТс в структуру ципрофлоксацнна не влияет на его бактерицидную активность и готовый РФП обладает специфическими свойствами субстанции.

Во второй части эксперимента определяли степень связывания ""'Тс-ципрофлоксацина с живыми и убитыми ципрофлоксацин-чувствительными, а также с живыми ципрофлоксацин-резистентными бактериями. Результаты инкубации культур S. aureus с ципрофлоксацином, меченным 99шТс, представлены на рис. 11.

Таблица 3 - Результат исследования бактерицидной активности субстанции, реагента для приготовления РФП, готового РФП и раствора Ыа99шТс04

№ п/п Наименование материала исследования Результат исследования (диаметр стерильной зоны, мм)

Субстанция ципрофлоксацнна 27

Реагент для приготовления ципрофлоксацина, 99шт. меченного 1 с 27

Ципрофлоксацин, меченный 99шТс 25

Коммерческий диск с ципрофлоксацином (5 мкг) 27

Ыа"Тс04 0

Рисунок 11 - Накопление 99шТс-ципрофлоксацнна и Ыа99шТс04 в различных культурах S. aureus в зависимости от времени инкубации: 1 - 99шТс-ципрофлоксацин в живой чувствительной культуре; 2 - 99шТс-ципрофлоксацин в инактивированной чувствительной культуре; 3 - 9тТс-ципрофлоксацин в живой резистентной культуре; 4 -Na99luTc04 в живой чувствительной культуре; 5 - Na99mTc04 в инактивированной чувствительной культуре; б - Na99mTcQj в живой резистентной культуре; 7 - контроль (остаточная радиоактивность 99|ПТс-ципрофлоксацина на фильтре, без предварительной инкубации с бактериями) Так, через 15 мин после смешивания бактерий с РФП меченный "Тс антибиотик в большем количестве накапливался в суспензии инактивированных, чем в живых и резистентных бактериях. Известно, что ципрофлоксацин обладает бактерицидным действием не только на активно делящиеся, но и на покоящиеся клетки (Сидоренко C.B., 2003; Яковлев В.П. и соавт., 2009). Накопление РФП в убитой культуре стафилококка можно объяснить увеличением про-

ницаемости поврежденной нагреванием клеточной стенки микроорганизмов, что облегчает попадание антибиотика в бактериальную клетку.

В то же время, из рис. 11 следует, что с течением времени происходит вымывание РФП из инактивированной культуры и увеличение степени его аккумуляции в живых образцах. К 60 мин инкубации количество 99шТс-ципрофлоксацина, связавшегося с бактериям, становилось одинаковым во всех опытах. Эти данные свидетельствуют об обратимом взаимодействии меченного изотопной меткой антибиотика с убитыми бактериями и о необратимом его связывании с живыми культурами.

Известно, что резистентность бактерий к фторхинолонам может быть связана с изменением структуры ферментов-мишеней (топоизомераз), нарушением проницаемости пориновых каналов (белки клеточной стенки бактерий, способные образовывать заполненные водой каналы) или активным выведением лекарственного средства из клетки (Сидоренко C.B., 2003). Поскольку топоизомеразы выполняют несколько различные функции (Collin F. и соавт., 2011; Ми-кулович Ю.Л. и соавт., 2012), то для подавления жизнедеятельности микробной клетки достаточно ингибировать активность только одного фермента, при этом активность второго может сохраняться (Collin F. и соавт., 2011; Микулович Ю.Л. и соавт., 2012). В связи с этим, для всех хинолонов выделяют первичную и вторичную мишень действия. Первичной мишенью является тот фермент, к которому данный хинолон проявляет наибольшее сродство. В нашем исследовании ципрофлоксацин, меченный 99шТс, одинаково кумулировался в резистентной и чувствительной культуре S. aureus. Это можно объяснить взаимодействием антибактериальной субстанции с ферментами, являющимися вторичной мишенью бактерицидного действия лекарственного средства. При этом механизм устойчивости полученной нами культуры к ципрофлок-сацину, вероятно, не был связан с нарушением проникновения или активного выброса антибиотика из клетки. Исходя из представленных данных, устойчивость S. aureus к ципрофлоксацину теоретически не должна влиять на качество сцинтиграфических изображений и интенсивность накопления РФП в воспалительном очаге, вызванным этим инфекционным агентом. В ходе вы-

_ 99шт

полнения эксперимента оыло также установлено, что свооодная изотопная метка 1с (Na99mTc04) не обладает тропностью к бактериям S. aureus (рис. 11).

Таким образом, в исследовании была показана способность 99шТс-ципрофлоксацина, обратимо взаимодействовать с инактивированной культурой S. aureus, что указывает на потенциальное сушествование дополнительного неспецифического пути накопления РФП в очаге бактериального воспаления. Кроме того, выполненный эксперимент исключил возможность связывания свободного 99тТс, присутствующего в РФП в количестве менее 5% со S. aureus.

Исследование фармакокинетики радиофармпрепарата на основе ципрофлоксацина, меченного техпецием-99т

Биологические модели для исследования фармакокинетики РФП включали в себя группу здоровых лабораторных животных (крысы), животных с моделью инфекционного воспаления мягких тканей, моделью асептического воспаления мягких тканей. Результаты исследования фармакокинетики радиофармпрепарата 99тТс-ципрофлоксацин представлены на рис. 18 и в таблице 17. Из рис. 18 следует, что аккумуляция препарата в почках крыс начиналась сразу после введения РФП, достигала максимума на 15 мин (3,607 %/г), после чего происходило медленное вымывание индикатора из ренальной паренхимы. К моменту окончания эксперимента (18 ч после инъекции) в почках регистрировалось 1,041 %/г. Выведение меченного радионуклидом антибиотика из сосудистого русла было достаточно быстрым - к 15 мин исследования в 1 г крови оставалось всего около 0,12% от введенной активности. В ткани печени РФП максимально аккумулировался на 30 мин исследования (0,504%/г). В других внутренних органах на всех сроках опыта отмечен низкий процент аккумуляции РФП. В очаге инфекционного воспаления отмечалось достоверно большее накопление РФП по сравнению с интактной тканью контралатеральной стороны (критерий Вилкоксона, р<0,002) (табл. 18). При сравнении количества РФП, накопившегося в очаге асептического воспаления и интактной (табл. 19) ткани, достоверных различий выявлено не было. Отношение аккумуляции РФП в очаге к здоровой ткани на всех сроках исследования составляло около 1.

0.35 0,3 0.25 0.2 0.15 0.1

-кровь ~сердце почки печень -легкие -желудок -кишечник -селезенка гонады

t(.NIJIH)

Рисунок 12 - Динамика распределения ципрофлоксацина, меченного "Тс, в органах и тканях

здоровых крыс (%/г ткани)

Таблица 18 - Динамика содержания радиофармпрепарата "Тс-ципрофлоксацин в очаге инфекционного воспаления и в интактной мышечной ткани

Время после инъекции Среднее накопление в очаге инфекционного воспаления (%/г), М±т Среднее накопление в интактной мышечной ткани (%/г), М±т P-level

1 минута 0,197 ±0,0289 0,088 ± 0,014 0.001

3 минуты 0,252 ± 0,0281 0,1 ±0,0151 0.001

5 мнут 0,318 ±0,0319 0,11 ±0,0121 0.001

10 минут 0,329 ± 0,0647 0,098 ± 0,0023 0.001

15 минут 0,406 ±0,0166 0,098 ± 0,0023 0.001

30 минут 0,461 ±0,0421 0,087 ±0,0016 0.001

45 минут 0,461 ±0,0210 0,067 ± 0,0024 0.001

60 мнут 0,409 ± 0,0508 0,054 ± 0,0023 0.001

75 мнут 0,417 ±0,0824 0,054 ± 0,0023 0.001

90 мнут 0,318 ±0,0267 0,043 ±0,0011 0.001

105 мнут 0,274 ±0,0190 0,043 ± 0,0011 0.001

120минут 0,025 ±0,0185 0,004 ± 0,0003 0.001

150 мнут 0,018 ±0,0029 0,004 ± 0,0003 0.001

180 минут 0,016 ± 0,0026 0,003 ± 0,0001 0.001

18 часов 0,015 ±0,0005 0,002 ± 0,0001 0.001

Таблица 19 - Динамика содержания радиофармпрепарата "Тс-ципрофлоксацина в очаге асептического воспаления и в интактной мышечной ткани

Время после инъекции Среднее накопление в очаге асептического воспаления (%/г), М±т Среднее накопление в интактной мышечной ткани (%/г), М±т P-level

1 минута 0,09 ± 0,0289 0,088 ±0,014 0.9

3 минуты 0,12 ±0,0281 0,1 ±0,0151 0.9

5 минут 0,14 ±0,0319 0,11 ±0,0121 0.8

10 минут 0,112 ±0,0647 0,098 ± 0,0023 0.8

15 минут 0,120± 0,0166 0,098 ± 0,0023 0.5

30 минут 0,093 ± 0,0421 0,087 ±0,0016 0.9

45 минут 0,073 ±0,0210 0,067 ± 0,0024 0.8

60 минут 0,061 ±0,0508 0,054 ± 0,0023 0.8

75 минут 0,055 ± 0,0824 0,054 ± 0,0023 1.00

90 минут 0,044 ± 0,0267 0,043 ±0,0011 0.9

105 минут 0,046 ±0,0190 0,043 ± 0,0011 0.9

120минут 0,006 ±0,0185 0,004 ± 0,0003 0.9

150 минут 0,005 ± 0,0029 0,004 ±0,0003 0.9

180 минут 0,003 ± 0,0026 0,003 ± 0,0001 0.9

18 часов 0,002 ± 0,0005 0,002 ± 0,0001 0.9

Таким образом, для физиологического распределения, исследуемого РФП характерна преимущественная аккумуляция в почках и печени. Эти данные согласуются с результатами аналогичных работ, проведенных зарубежным авторами (Уплатил Э., и соавт., 1996; $1аеп5 Л. и соавт., 2004; К1е15пег I. и соавт., 2006). Необходимо отметить, что в отличие от других индикаторов, применяемых для диагностики воспаления (61Оа, меченые лейкоциты), 99тТс-ципрофлоксацин в малом количестве накапливается в органах средостения и костном мозге. Эта особенность радиофармпрепарата открывает перспективы его использования в ортопедической, пульмонологической и кардиологической практике. Кроме того, преимущественное выведение 99шТс-ципрофлоксацина почками позволяет дополнительно оценивать их выделительную функцию. Количество РФП, накопившегося в очаге инфекционного воспаления, по результатам прямой радиометрии, статистически достоверно превышает таковое в интактной ткани.

Результаты исследования эффективности сцинтиграфического выявления очагов бактериального воспаления при помощи ципрофлоксацина, меченного 99тТс

Для исследования диагностической эффективности РФП были использованы биологические модели инфекционного воспаления мягких тканей и сустава, а также модель асептического воспаления мягких тканей. Размер моделированных очагов составлял - 15 мм (разрешающая способность метода сцинтиграфии). Очаги инфекционного воспаления визуализировались у всех крыс через 1 ч после введения РФП (рис. 13 а, рис. 14 а). Индекс «очаг/здоровая ткань» со-

ставил 1,61±0,25. Через 18 ч после введения аккумуляция РФП сохранялась, индекс «очаг/здоровая ткань» составил 1,52±0,13 (рис. 13 б, рис. 14 б).

Рисунок 13 (а, б) - Сцинтифото крысы со стафилококковым абсцессом левого бедра через 1 ч (а) и 18 ч (б) после внутривенной инъекции ципрофлоксацина, меченного 99шТс. Очаг патологического накопления РФП в области левого бедра (обозначен стрелкой), очаг/фон=2,3 (а), очаг/фон=2,2 (б)

Рисунок 15 (а, б) - Сцинтифото крысы с асептическим воспалением мягких тканей левого бедра через 1 ч (а) и 18 ч (б) после внутривенной инъекции ципрофлоксацина, меченного 99тТс. Патологическое накопление РФП не визуализируется, очаг/фон=1 (а, б). Область воспаления обозначена стрелкой

Рисунок 14 (а, б) - Сцинтифото крысы с септическим артритом левого коленного сустава через 1 ч (а) и 18 ч (б) после внутривенной инъекции ципрофлоксацина, меченного 99шТс. Очаг патологического накопления РФП в области левого коленного сустава (обозначен стрелкой), очаг/фон=2,1 (а), очаг/фон=2,4 (б) У всех крыс с моделью асептического (скипидарного) воспаления патологический очаг визуализировался ни через 1 ч, ни через 18 ч после введения (рис. 15 а, б).

Вторым этапом исследования явилась предварительная оценка возможности избирательного накопления 99"'Тс-ципрофлоксацина в септических очагах органов средостения, а также получения качественных сцинтиграфических изображений при проведении ОЭКТ с использованием данного РФП. Для этого у лабораторных животных, в качестве которых мы выбрали беспородных собак, была создана модель пневмонии (справа). Через 1 ч после внутривенного введения подопытным животным 99и1Тс-ципрофлоксацина его максимальная аккумуляция была зарегистрирована в почках (=30% от общей активности) и мочевом пузыре (*60% от общей активности), что соответствует нормальному биораспределению РФП. Скорость сцинтилляцион-ного счета в очаге воспаления достигала своего максимума через 2 ч (6,9% от общей активности), после чего происходило медленное вымывание РФП. В условно интактной ткани легкого количество препарата на протяжении всего опыта оставалось достоверно более низким, чем в области повреждения. На томосрезах грудной клетки отчетливо визуализировался септический очаг (рис. 16), при этом коэффициент «очаг воспаления/ткань легкого» составил в среднем 4.2±0,7. Исследования контрольной группы здоровых животных показали отсутствие локальных включений 99шТс-ципрофлоксацина в легочную ткань, что еще раз подтверждает способность РФП избирательно накапливаться в участках тканевого повреждения.

Рисунок 16 - Томосрез грудной клетки, собаки с моделью правосторонней пневмонии, полученный через 2 ч после инфузии 99"'Тс-ципрофлоксацина (положение животного - лежа на животе). Гиперфиксация РФП в проекции правого легкого (обозначено пунктиром)

Таким образом, на различных моделях инфекционного и асептического воспаления показана эффективность 99шТс-ципрофлоксацина в диагностике очагов микробного воспаления. Оптимальным временем проведения сцинтшрафии для получения качественных изображений следует считать 1,5-2 ч после внутривенной инъекции 99,"Тс-ципрофлоксацина в дозе 5,3 МБк/кг массы тела.

Токсикологические исследования ципрофлоксацина, меченного "'"Тс, были выполнены в соответствии с руководством по экспериментальному (доклиническому) изучению новых фармакологических веществ (Хабриев Р.У., 2005; Миронов А.Н., 2012).

Исследование общей острой токсичности радиофармпрепарата проводили на 40 половозрелых конвенциональных аутбредных белых крысах (вес самцов 198-210 г, вес самок 186 - 192 г, возраст 8 недель), 40 белых аутбредных мышах (вес самцов 37-40 г, вес самок 27-29 г, возраст 10 недель). Методы исследования острой токсичности изучаемого РФП включали в себя определение его токсических и летальных доз при внутривенном пути введения, установление причин наступления гибели животных в течение 14 дней наблюдения, изучение влияния на общее состояние, некоторые функциональные и морфологические показатели. Учитывая, что испытуемая форма препарата представляет собой бесцветную, прозрачную жидкость, ее до-

зирование опытным животным и дозирование растворителя, вводимого контрольным животным, вели в мл/кг

Наблюдение за животными в течение 14 дней не выявило никаких изменений внешнего вида, поведения и двигательной активности крыс и мышей. При взвешивании крыс в конце эксперимента (через 2 недели) отмечено, что все животные равномерно прибавили в массе. Токсического влияния изучаемого препарата ни в одной из экспериментальных групп не выявлено. Патологоанатомическое исследование проводили после окончания 14-дневного периода наблюдения за животными. Поскольку в течение периода наблюдения гибели животных не было, исследованию подвергали крыс, получивших препарат в максимальной дозе - 20 .мл/кг (по сумме двух введений), а также животных контрольных групп, получивших носитель. При наружном осмотре и исследовании трупов крыс не было установлено различий между состоянием трупов животных подопытных и контрольных групп. При патоморфологическом исследовании органы грудной и брюшной полостей имели анатомически правильное расположение и нормальную макроструктуру, каких-либо макроскопических патологических изменений обнаружено не было Поскольку в нашем исследовании гибели животных не наблюдалось, за ЛД50 принимали дозу лекарственного средства, содержащуюся в максимально допустимом для данного способа введения объеме. Параметры острой токсичности при однократном введении 99тТс-ципрофлоксашша мышам и крысам представлены в таблице 20.

Таблица 20 - Параметры острой токсичности при однократном введении 9911>Гс-ципрофлоксацина мышам и крысам, мл/кг

Вид, пол животных, способ введения 1_В50 (МЛ/КГ)

Мыши (самцы и самки) Внутривенно >50

Крысы (самцы и самки) Внутривенно >20

Таким образом, результаты изучения острой токсичности показали, что однократное внутривенное введение 99шГс-ципрофлоксацина крысам и мышам в максимально возможном для данного пути введения объеме не оказывает токсического действия на организм животных при наблюдении за ними в течение 14 дней. На основании установленных границ токсичности и с учетом классификации токсичности по Березовской И.В. (2003 г.) изучаемый препарат можно условно отнести к классу умеренно токсичных веществ.

Изучение кумулятивных свойств РФП проводили на 20 (10 самцов и 10 самок) конвенциональных аутбредных крысах, раздельно на самцах и самках, по пять животных в группе. Изучаемый препарат вводили подопытным животным в объеме 10 мл/кг внутривенно ежедневно в утреннее время в течение 28 дней. Контрольной группе животных в таком же режиме вводили раствор 0.9% МаС1. В период исследования животных взвешивали один раз в неделю, а также проводили наблюдение за их состоянием в течение одной недели после введения РФП. На протяжении всего эксперимента не было выявлено ни одного случая гибели лабораторных животных, статистически значимого изменения показателя массы тела и прироста массы тела в сравнении с контрольным животными, что свидетельствует об отсутствии кумулятивных свойств у исследуемого препарата.

Исследование общей хронической токсичности 99шТс-ципрофлоксацина было выполнено на половозрелых белых конвенциональных аутбредных крысах и кроликах. Оценка воздействия РФП на общее состояние, температуру и массу тела, на показатели периферической крови, на функцию печени, почек, центральной нервной системы ЦНС, сердечно-

сосудистой системы (ЭКГ), на морфологию костного мозга, других внутренних органов крыс (самцы и самки отдельно), кроликов (самцы, самки) была нами выполнена по окончании семидневного курсового внутривенного введения 99гаТс-ципрофлоксацина. Обратимость проявлений токсического воздействия РФП исследовали на крысах через 30 дней после окончания курса введения препарата.

В нашем исследовании не было отмечено негативного влияния ципрофлоксацина, меченного 99™Тс, на общее состояние и массу крыс, показатели периферической крови по сравнению с контролем. Исследование костного мозга у крыс-самцов и крыс - самок после семидневного курсового внутривенного введения 99шТс-ципрофлоксацина и через 30 дней после его отмены показало отсутствие статистически значимых различий по показателям общей клеточности костного мозга и миелограммы между опытными и контрольной группами. Внутривенное введение 99тТс-иипрофлоксацина не приводило к нарушению функционального состояния печени, почек, ЦНС и сердечно-сосудистой системы.

Во время введения препарата состояние кроликов было удовлетворительным, гибели животных не наблюдалось. Взвешивание кроликов не выявило различий по приросту массы между животными контрольной и экспериментальных групп. Изменений со стороны гематологических показателей, миелограммы, функционального состояния печени.

Макроскопическое исследование внутренних органов у всех крыс не выявило патологии. Результаты взвешивания показали, что масса и коэффициент массы внутренних органов у крыс подопытных групп достоверно не отличались от таковых значений в контрольной группе.

Гистологическому исследованию подверглись органы контрольных крыс и крыс, получавших 99тТс-ципрофлоксацин, в дозе 1,5 мл/кг (максимальная исследованная доза). Все изученные органы имели обычное строение и не отличались в опытных и контрольных группах. При изучении места введения препарата (хвостовая вена) раздражающего действия препарата не было выявлено.

Внешний осмотр всех кроликов и макроскопическое исследование при вскрытии не выявило какой-либо патологии внутренних органов. При осмотре места введения (краевая вена уха) изменений кожи (отек, гиперемия) также не было выявлено. Основные паренхиматозные органы после вскрытия выделяли и взвешивали. Результаты взвешивания показали, что масса и коэффициент массы внутренних органов у кроликов опытных групп достоверно не отличались от таковых значений в контрольной группе.

При гистологическом исследовании все органы внутренние животных из опытных и контрольных групп имели обычное строение. Гистологическое исследование участка кожи в месте введения (стенка краевой вены уха) не выявило патологических изменений и наличия окружающей соединительной ткани. Таким образом, введение кроликам "шТс-ципрофлоксацина в дозах 0,08 мл/кг, 0,8 мл/кг не оказывает токсического влияния на морфологию исследованных внутренних органов и не обладает местно-раздражаюшим действием.

Таким образом, экспериментальное изучение токсического влияния РФП в виде раствора для инфузий при внутривенном введении лабораторным животным, выполненное в остром и хроническом эксперименте, показало отсутствие повреждающего действия РФП на внутренние органы и ткани, а также отсутствие у него местнораздражаюших эффектов.

Оценка перспектив использования ,9тТс-ципрофлоксацина в кардиологии и кардиохирургии

На сегодняшний день меченные 99™Тс антибиотики фторхинолонового ряда являются новым перспективным поколением РФП для диагностики воспаления. К их числу относится и разработанный нами радионуклидный индикатор 99шТс-ципрофлоксацин. Основными преимуществами данного радиофармпрепарата перед традиционно использующимися для сцинтигра-фической диагностики воспаления методом «мечеными лейкоцитами» являются более низкая трудоемкость и себестоимость получения, доступность, а также простота и безопасность использования. В мировой литературе последних лет опубликованы данные, свидетельствующие о наибольшей эффективности сцинтиграфии с 99шТс-пипрофлоксацином в диагностике воспалительных поражений костей и суставов (5оптего$1и К. и соавт., 2001). Нами было показано,

что физиологическая аккумуляция "Тс-ципрофлоксацина характеризуется отсутствием накопления РФП в грудине, лёгких и миокарде, что дает преимущества для визуализации области сердца.

На наш взгляд, наибольшие перспективы указанный индикатор имеет для диагностики инфекционного эндокардита. Основанием для такого суждения служит тот факт, что на вегета-циях в большом количестве аккумулируются микробные возбудители, связываясь с которыми, ""Тс-ципрофлоксацин позволит визуализировать очаги клапанной инфекции. Для диагностики миокардитов изучаемый РФП не может быть использован, поскольку заболевание имеет преимущественно аутоиммунную природу и, в основном, не сопровождается значительной инвазией инфекционных агентов в сердечную мышцу (Максимов В.А., 1979).

В связи с этим, исследования возможностей "и>Гс-ципофлоксацин для визуализации ИЭ на сегодняшний день представляются весьма актуальными. Помимо ИЭ, на наш взгляд, перспективным и патофизиологически обоснованным является также применение указанного РФП для выявления послеоперационного остеомиелита грудины.

ВЫВОДЫ

1. Результаты фантомных исследований свидетельствуют о том, что сцинтиграфическое разграничение радиоактивности «внутрисердечного пула крови», «костных элементов грудной клетки» и очагов аккумуляции радиофармпрепарата «в сердце» возможна при условии обязательного совмещения сцинтиграмм с изображениями анатомических контуров сердца.

2. Оптимальный радионуклидный протокол выявления воспалительных процессов в сердце должен определяться в соответствии с предварительным клиническим диагнозом:

• при подозрении на миокардит диагностическое решение принимают по результатам комплексного исследования, включающего в себя томосцинтиграфию с использованием одного из радиофармпрепаратов, тропных к воспалительным очагам в миокарде (99шТс-пирофосфат или ""Тс-лейкоциты), и совмещение полученных сцинтиграмм с перфузионными изображениями сердечной мышцы;

• при подозрении на инфекционный эндокардит томографическое исследование грудной клетки с тТс-лейкоцитами дополняют записью прохождения болюса РФП по полостям желудочков и крупным сосудам для определения их контуров.

3. Сцинтиграфяя сердца с аутолейкоцитами, меченными 99,"Тс-НМРАО, обладает высокой специфичностью (90%) и чувствительностью (75%) в диагностике инфекционного эндокардита при условиях регистрации изображений в томографическом режиме и сочетания её с радионук-лидной ангиографией по первому прохождению болюса РФП.

4. Комплексное радионуклидное исследование сердца, включающее в себя томосцинтиграфию с 99шТс-технетрилом и лейкоцитами, меченными 99шТс-НМРАО, позволяет эффективно диагностировать миокардит с чувствительностью 67%, специфичностью - 93% и диагностической точностью - 87%.

5. Томосцинтиграфия сердца с "Тс-пирофосфатом, дополненная радионуклидным исследованием перфузии миокарда, обладает относительно низкой себестоимостью, простым способом выполнения, а также высокими показателями чувствительности (83%) и специфичности (88%) в диагностике миокардитов, благодаря чему может широко использоваться в клинической практике. Показатели диагностической точности указанного способа и сцинтиграфии сердца с лейкоцитами, меченным "Тс-НМРАО, в диагностике миокардитов являются сопоставимыми.

6. Оптимальное содержание субстанции ципрофлоксацина и хлорида олова (БпСЬ), предложенное в процессе разработки оригинальной методики синтеза 99шТс-ципрофлоксацина для достижения максимальной радиохимической чистоты и минимального содержания коллоида в диагностической дозе радиофармпрепарага (110-1480 МБк "тТс в 5.0 мл 0,9% раствора №С1), составляет, соответственно, 0,9-1,1 мг и 0,025-0,03 мг.

7. Результаты микробиологических исследований свидетельствуют о том, что разработанная методика радиохимического синтеза 99и>Гс-ципрофлоксацина не влияет на бактерицидные свойства исходной субстанции.

8. Ципрофлоксацин, меченный !19шТс, аккумулируется в инфекционно-воспалительном очаге в течение 1 ч после внутривенного введения, где сохраняется в количестве, достаточном для проведения сцинтиграфических исследований (коэффициент очаг/здоровая ткань = 1,6), в течение 18 ч. В очагах асептического воспаления указанный радиофармпрепарат не накапливается.

9. Исследования фармакокинетики ципрофлоксацина, меченного 99тТс, показали, что в физиологических условиях данный РФП элиминируется, преимущественно, мочевыводящей и гепатобиллиарной системами, не накапливаясь в ткани сердца, легких и костно-суставной системы. Это является благоприятной радиологической характеристикой для визуализации очагов воспаления в органах грудной клетки и опорно-двигательной системы, создавая препятствия для сцинтиграфической диагностики воспалительных заболеваний брюшной полости и забрю-шинного пространства.

10. Как при однократном, так и при курсовом внутривенном введении ципрофлоксацин, меченный 99шТс, не оказывает токсического действия на организм лабораторных животных. Параметр ЛД?о при внутривенном введении индикатора составляет у мышей - 50 мг/кг (12500 МБк/кг), у крыс - 20 мг/кг (5000 МБк/кг), что значительно превышает диагностическую дозу -0,01 мг/кг (5,3 МБк/кг).

11. Физиологическое распределение 99шТс-ципрофлоксацина в грудной клетке характеризуется низкой аккумуляцией в сердечной мышце, костных элементах и легких, определяя перспективы использования данного индикатора для диагностики ИЭ и послеоперационного остеомиелита грудины. Высокая диагностическая эффективность и низкая токсичность 99иУГс-пипрофлоксацина позволяют рекомендовать его для клинических испытаний в качестве средства радионуклидной диагностики очагов инфекционного воспаления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с подозрением на инфекционный эндокардит сцинтиграфию с лейкоцитами, меченными "Тс-НМРАО, следует выполнять в томографическом режиме через 3 и 18-20 ч после инъекции 300-500 МБк радиофармпрепарата. После первичной обработки сцинтиграфических изображений их совмещают с контурами полостей сердца и крупных сосудов, определенными в процессе регистрации первого прохождения болюса радиофармпрепарата. Указанный протокол исследования позволяет судить о локализации воспалительных очагов.

2. Для выявления воспалительных процессов в миокарде можно использовать 2 радиофармпрепарата - 99тТс-пирофосфат и лейкоциты, меченные Тс-НМРАО. Названные индикаторы отражают различные стадии воспалительного процесса, характерные для миокардитов. Первый позволяет оценить выраженность альтеративных изменений, второй - выраженность лимфоцитарной инфильтрации в миокарде.

3. Радионуклидную диагностику миокардита целесообразно выполнять, применяя одно-фотонную эмиссионную компьютерную томографию сердца через 18-20 ч после внутривенного введения 740 МБк "шТс-пирофосфата или 99шТс-НМРАО-лейкоцитов. Для оценки местоположения воспалительного очага рационально проводить сопоставление полученных изображений с перфузионными сцинтиграммами миокарда. Корректного совмещения сиинтиграмм при этом добиваются при помощи нанесения на тело пациента поверхностной радиоактивной метки площадью до 2 мм2 в области 2-3 межреберья по правой парастернальной линии, используя раствор пертехнетата натрия с объемной активностью 37 - 74 МБк/мл.

4. Производство РФП на основе "Тс-ципрофлоксацина должно быть организовано в помещениях, сертифицированных в соответствии с ОСТ 42-510-98 "Правила организации производства и контроля качества лекарственных средств (ОМР)". Лекарственную форму радиофармпрепарата 99тТс-ципрофлоксашш требуется приготовлять ех [етрогае в условиях медицинских радиоизотопных лабораторий с соблюдением правил санитарной и радиационной

безопасности путем смешивания содержимого флакона, содержащего исходный реагент, и 1101480 МБк 99шТс-пертехнетата из сорбнионного или экстракционного генераторов, разведенного в 5 мл 0,9% раствора NaCl. После приготовления радиофармпрепарата должен проводиться контроль его радиохимической чистоты. Один флакон может быть использован для введения не более 1 диагностической дозы объемом 5 мл. Готовый радиофармпрепарат вводят внутривенно в дозе 5,3 МБк/кг.

5. Клинические испытания ципрофлоксацина, меченного 99шТс, могут быть проведены в медицинских учреждениях, имеющих в своей структуре клиническую радиоизотопную лабораторию, оснащенную однофотонным эмиссионным компьютерным томографом с возможностью регистрации изображений в режиме «все тело» («whole-body»), а также оборудованием для приготовления и контроля качества радиофармпрепаратов (доз-калибратор, хроматограф). Исследования должны выполнять медицинские работники, сертифицированные по специальностям «лечебное дело» или «лучевая диагностика, лучевая терапия».

6. Оценку диагностической эффективности ципрофлоксацина, меченного 99тТс, рекомендуется выполнять в процессе сцинтиграфии воспалительных поражений опорно-двигательного аппарата или органов грудной клетки, поскольку в костной ткани, легких и сердце радиофармпрепарат физиологически накапливается незначительно. Запись сцинтиграфических изображений должна быть выполнена через 1-2 часа и 16 -18 часов после введения препарата.

7. Исследования диагностической эффективности ципрофлоксацина, меченного 99тТс, нецелесообразно проводить для выявления воспалительной патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства, поскольку радиофармпрепарат физиологически накапливается в почках, мочевом пузыре, печени и кишечнике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Главы в монографиях:

1. Сазонова, С.И. Сцинтиграфическая диагностика воспалительных заболеваний сердца / С.И. Сазонова // «Радионуклидная диагностика для практических врачей» / под ред. Ю.Б. Лиш-манова, В.И.Чернова. - В 2- т. - Томск: STT, 2004. - Т. 2. -. 108-112 с.

2. Сазонова, С.И. Сцинтиграфическая диагностика воспалительных заболеваний сердца / С.И. Сазонова // «Коронарная и сердечная недостаточность» / под ред. Р.С.Карпова, В.А.Дудко -Томск: STT, 2005. - 415 с.

3. Сазонова, С.И. Сцинтиграфическая диагностика воспалительных заболеваний сердца / С.И. Сазонова /7 Национальное руководство по радионуклидной диагностике / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И.Чернова. - В 2- т. - Томск: STT, 2010. - Т. 2. - С. 108-116.

Статьи в рецензируемых журналах из перечня, рекомендованного ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций:

1. Лишманов, Ю.Б. Сцинтиграфическая диагностика воспалительных поражений сердца / Ю.Б.Лишманов, С.И.Сазонова. В.И.Чернов, Е.К.Князева, А.В.Евтушенко /7 Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2004. -Т. 49. - № 2. - С. 59-66.

2. Лишманов, Ю.Б. Сравнительное сцинтиграфическое изучение фармакокинетики 99мТс-Ципрофлоксацина при внутривенном и лимфотропном введении в условиях экспериментального нагноения легких / Ю.Б.Лишманов, С.И.Сазонова. Е.Г.Соколович, В.И. Чернов /У Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2005. - Т. 139, № 1. - С. 108 - 112.

3. Лишманов, Ю.Б. Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99мТс-НМПАО-лейкоцитами и 99мТс-Пирофосфатом при диагностике острого инфекци-онно-аллергического миокардита / Ю.Б.Лишманов, С.И.Сазонова, В.И. Чернов // Медицинская визуализация. - 2004. - № 4. - С. 97-101.

4. Лишманов, Ю.Б. Современные возможности радионуклидной диагностики миокардитов / Ю.Б.Лишманов, С.И.Сазонова. В.И. Чернов // Сердце. - 2006. - Т. 5. - №. 3 (27). - С. 158161.

5. Сазонова, С.И. Радиофармпрепараты для сцинтиграфической визуализации очагов воспаления / С.И.Сазонова, Ю.Б.Лшпманов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2007. - Т.52. - № 4. - С. 73- 82.

6. Лишманов, Ю.Б. Сцинтиграфия как инструмент диагностики, прогнозирования и мониторинга лечения болезней сердца / Ю.Б.Лишманов, И.Ю.Ефимова, В.И.Чернов, Ж.В.ДЗеснина, Н.Г.Кривоногов, Е.В.Макарова, С.И.Сазонова. Завадовский К.В., Минин С.М. //Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 3. - С. 74-78.

7. Скуридин, B.C. Получение и биологическое исследование меченого техненцием-99м ци-профлоксацина / В.С.Скуридин, Н.В.Варламова, МЛ.Белянин, С.И.Сазонова, Ю.Н.Конковская, Р.М.Тахауов // Химико-фармацевтический журнал. - 2009. - Т. 43, № 9. -С. 3-7.

8. Варламова, Н.В. Получение меченых технецием-99м антибиотиков из группы фторхиноло-нов / Н.В.Варламова, Е.А.Нестеров, С.И.Сазонова. В.С.Скуридин // Физика. - 2007. - № 10.

- С.245-251.

9. Лишманов, Ю.Б. Радионуклидные методы исследования в диагностике сердечнососудистых заболеваний / Ю.Б.Лишманов, В.И.Чернов, Н.Г.Кривоногов, И.Ю.Ефимова, Ж.В.Веснина, К.В.Завадовский, С.М.Минин, С.И.Сазонова. В.С.Скуридин, А.Н.Панькова,

B.В.Саушкин, Ю.В.Илюшенкова. Н.Ю.Ефимова // Сибирский медицинский журнал. - 2010.

- Т. 25, №4 . - С.8-13.

10. Сазонова. С.И. Радионуклидные методы исследования сердца в диагностике неревматических миокардитов и постмиокардитического кардиосклероза / С.И.Сазонова, И.Ю.Проскокова, А.М.Гусева, Ю.Н.Конковская, А.А.Гарганеева, Т.Е.Суслова, Ю.Б. Лишманов // Клиническая медицина. - 2011. - № 2. - С.32-35.

11. Лишманов, Ю.Б. Сцинтиграфическая оценка структурно-функциональных изменений миокарда и альвеолярно-капиллярной проницаемости легких у больных внебольничной пневмонией / Ю.Б.Лишманов, Н.Г.Кривоногов, Ю.Н.Ильюшенкова, С.И.Сазонова. К.В.Завадовский, Т.С.Агеева II Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т.26, № 1. - С. 106-109.

12. Сазонова. С.И. Экспериментальное исследование шшрофлоксацина гидрохлорида, меченного технецием /' С.И.Сазонова. Н.В.Варламова, В.С.Скуридин, Ю.Б.Лишманов,

C.М.Минин, К.В.Завадовский, В.В.Саушкин, А.Н.Панькова, Е.В. Макарова // Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2011. - Т. 9, № 4. - С. 100-105.

13. Сазонова. С.И. Сцинтиграфическая визуализация воспалительных очагов в сердце / С.И.Сазонова, Ю.Б.Лишманов, И.Ю.Проскокова // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2011. -Т. 56, № 5. - С. 31-36.

14. Сазонова. С.И. Использование гамма-сцинтиграфии в комплексной диагностике миокардитов и постмиокардитического кардиосклероза / С.И.Сазонова, Ю.Б.Лишманов, И.Ю.Проскокова, А.М.Гусакова, Ю.Н.Ильюшенкова // Радиология-практика. - 2013. - № 3.

- С. 24-33.

15. Сазонова. С.И. Использование меченных 99гаТс антибактериальных препаратов для сцинтиграфической диагностики инфекционного воспаления / С.И.Сазонова, Н.В.Варламова, Ю.Б.Лишманов // Российский медицинский журнал. - 2013. - № 2. - С. 39-42.

16. Сазонова. С.И. Исследование механизмов взаимодействия радиофармпрепарата на основе шшрофлоксацина, меченного технецием-99т с культурами Staphylococcus Aureus / С.И.Сазонова, М.Р.Карпова, Ю.Н.Ильюшенкова, Н.В.Варламова, Ю.Б.Лишманов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2014. - Т. 157, № 6. - С.700-703.

17. Sazonova. S. I. Use of autoleukocyte, labelled with "Tc-exametazine for evaluation of inflammatory changes in myocardium / S.I.Sazonova, Y.B.Lishmanov, Y.N.Ilyushenkova, R.E.Batalov, Y.V.Rogovskaya // Advanced Materials Research. - 2015. - V. 1084. - P. 511-514.

18. Sazonova. S. I. Lishmanov Y. В., Ilyushenkova Y. N., Batalov R. E., Rogovskaya Y. V. Use of SPECT with 99lTc-Pyrophosphate combined with a perfusion myocardium scintigraphy in the evaluation of Inflammatory changes of the heart in patients with persistent atrial fibrillation /

S.I.Sazonova, Y.B.Lishmanov, Y.N.Ilyushenkova, R. E.Batalov, Y.V.Rogovskaya // Advanced Materials Research. - 2015. - V. 1084. - P. 523-526.

Статьи в рецензируемых журналах, не входящих в перечень ВАК:

1. Lishmanov. Yu.. Sazonova S., Sokolovich Ye., Chernov V. The comparison of intravenous and lymphotropic routes of 99luTc ciprofloxacin in experimental pulmonary suppuration / Yu.Lishmanov. S.Sazonova, Ye.Sokolovich, V.Chemov И Health. - 2011. - V. 3, № 11. - P. 663667.

2. Лишманов Ю.Б. Сцинтифафическая диагностика воспалительных процессов в миокарде / Ю.Б.Лишманов, С.И.Сазонова. В.И. Чернов // Медлайн. - 2005. - № 2 (178). - С. 9 - 10.

3. Лишманов Ю.Б. Комплексная радионуклидная диагностика миокардитов и постмиокарди-тического кардиосклероза / Ю.Б.Лишманов, С.И.Сазонова. И.Ю.Проскокова // Лучевая диагностика и терапия. - 2011. - № 1 (2). - С.92-96.

Патенты:

1. Пат. 2522498 Российская Федерация, МПК: А61К 31/496 51/00 103/ 10 / Способ приготовления реагента для получения меченного технецием-99т ципрофлоксацина с сохранением его стабильности при длительном хранении / Ю.Б. Лишманов, С.И. Сазонова, Н.В. Варламова, Ю.Н. Ильюшенкова, Е.А.Нестеров; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт кардиологии". - №2012148104/15 заявл. 12.11.2012; опубл. 20.07.2014, Бюл.№ 20. -1-3 с.

2. Пат. 2527771 Российская Федерация, МПК: А61К 31/496 51/00 103/ 10 / Способ приготовления реагента для получения меченного технецием-99т ципрофлоксацина / Ю.Б. Лишманов, С.И. Сазонова, Н.В. Варламова, Ю.Н. Ильюшенкова, Е.А. Нестеров; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт кардиологии". - №2013136630/13 заявл. 07.08.2013; опубл. 10.09.2014, Бюл.№ 25. - 1-3 с.

3. Пат. 2244515 Российская Федерация, МПК: А61К51/04 / Способ топической диагностики воспалительных заболеваний в сердце / В.И. Чернов, С.И. Сазонова, Ю.Б. Лишманов; заявитель и патентообладатель Научно-исследовательский институт кардиологии ТНЦ СО РАМН. - №2003106349/14; заявл. 05.03.2003; опубл. 20.01.2005, Бюл. № 9. -1-5 с.

4. Пат. 2508051 Российская Федерация, МПК: А61В6/00 В6/03 К51/00 / Способ диагностики миокардита / С.И. Сазонова, Ю.Б. Лишманов, Ю.Н. Ильюшенкова; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт кардиологии". - №2013107807/13 заявл. 21.02.2013; опубл. 27.02.2014, Бюл. №6,- 1-3 с.

Тезисы и статьи в сборниках и материалах конференций и конгрессов:

1. Сазонова. С.И. «Изучение функциональной пригодности нового радиофармпрепарата "шТс-ципрофлоксацина для визуализации очагов инфекционного воспаления» / С.И.Сазонова //Материалы III молодежной научной конференции СО РАМН «Фундаментальные и прикладные проблемы современной медицины». Новосибирск. - 2001 г. - С.34-35.

2. Сазонова. С.И. Возможности сцинтиграфии с 99мТс-НМРАО - лейкоцитами в диагностике бактериального эндокардита / С.И.Сазонова, В.И.Чернов, Ю.Б.Лишманов /7 Третьи научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина 7-8 июня 2002 г. Новосибирск. Сборник тезисов. - С. 75-76.

3. Сазонова, С.И. Сцинтиграфическая визуализация воспалительных процессов у больных кардиологического и кардиохирургического профиля / С.И.Сазонова, В.И.Чернов, И.Ю.Ефимова, Ю.Б.Лишманов // Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99т. Школа. Дубна, 26-30 июня 2002 г. Тезисы докладов. - С.23-25.

4. Сазонова. С.И. Сцинтиграфическая диагностика воспалительных заболеваний миокарда / С.И.Сазонова, В.И.Чернов, И.Ю.Ефимова, Ю.Б.Лишманов //Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. 17-18 сентября

2002 г. Томск. Тезисы докладов. - С. 29-30.

5. Сазонова, С.И. Экспериментальные исследования радиофармпрепарата «"Тс-ципрофлоксоцина» для визуализации очагов инфекционного воспаления / С.И. Сазонова // Актуальные проблемы диагностики. Сборник научных трудов посвященных десятилетию клинического диагностического центра, Кемерово, 2002. - С. 106-107.

6. Сазонова. С.И. Сцинтиграфическая диагностика инфекционного эндокардита с использованием лейкоцитов, меченных 99тТс-НМРАО / С.И.Сазонова, В.И.Чернов, И.Ю.Ефимова, Ю.Б.Лишманов //' Сборник тезисов Сибирской научно-практической конференции «Проблемы кардиологии пожилого и старческого возраста», г. Барнаул, 14-15 ноября 2002 г. - С. 116.

7. Lishmanov, Yu. The value of Tc-99m-HMPAO-WBC and Tc-99mPYP scintigraphy in diagnoses of infective - allergie myocarditis / Yu.Lishmanov, S.Sazonova. I.Efimova, V.Chernov // Nuclear Medicine. - 2002. - V. 29, S.l. - P.537.

8. Сазонова. С.И. Сравнительное сцинтиграфическое изучение фармакокинетики 99шТс-Ципрофлоксацина при внутривенном и лимфотропном путях введения / С.И.Сазонова //Четвертый ежегодный семинар молодых ученых НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечнососудистой системы». -Томск. - 2003. - С. 44-45.

9. Сазонова. С.И. Радионуклидные методы диагностики воспалительных процессов в кардиологии / С.И.Сазонова, В.И.Чернов, И.Ю.Ефимова, А.В.Евтушенко, Е.К.Князева, Ю.Б.Лишманов // Невский Радиологический Форум, 9-12 апреля 2003 г. Санкт-Петербург. -С. 185-186.

10. Сазонова. С.И. Роль метода однофотонной эмиссионной компьютерной томографии в диагностике воспалительных процессов в кардиологии и кардиохирургии / С.И.Сазонова,

B.И.Чернов, Ю.Б.Лишманов // Международная конференция в честь открытия лаборатории рентгеновской компьютерной томографии НИИ Кардиологии ТНЦ СО РАМН «Перспективные методы томографической диагностики. Разработки и клиническое применение», г. Томск, 26-27 июня 2003 г. - С. 77 - 79.

11. Мурзина, О.Ю. Оценка степени повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца / О.Ю.Мурзина, Р.Е.Баталов, О.В.Груздева, С.И.Сазонова. А.А. Чернышев //Актуальные проблемы электростимуляции. Региональная научно-практическая конференция. Томск. 5-6 июня 2003 г.-С. 80-81.

12. Лишманов, Ю.Б. Использование короткоживущих нуклидов в радиоизотопной диагностике заболеваний внутренних органов / Ю.Б.Лишманов, Ж.В.Веснина, И.Ю.Ефимова,

C.И.Сазонова // Материалы II Международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения. Северск - Томск, 20-21 мая

2003 г. - С. 9.

13. Сазонова. С.И. Возможности радионуклидных методов в топической диагностике воспалительных процессов в кардиологии / С.И.Сазонова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения. Г.Ленинск-Кузнецкий, 4-5 сентября 2003г. - С. 429.

14. Chernov, V.I. The topical diagnostics of inflammation in the heart with scintigraphic methods in patients with infective endocarditis / V.I.Chemov, S.I.Sazonova, E.K.Knyazeva, Y.B.Lishmanov // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. -2003. - V. 30. - S. 2. - P. 709.

15. Чернов, В.И. «Устройство для совмещения сцинтиграфических исследований» / В.И.Чернов, С.И.Сазонова, А.Б.Калясов // Удостоверение № 289/4-2002 от 16.12.2002 г.

16. Ковалев, И.А. Возможности диагностики повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердна методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99lTc-пирофосфатом / И.А.Ковалев, С.И.Сазонова. В.В.Безляк, О.Ю.Мурзина, А.А. Каплюк,

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

A.А.Чернышев, К.В.Завадовекий // Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004» Москва 24-26 мая 2004 г. - С. 152-153.

Сазонова. С.И. Сравнительная оценка ОЭКТ с 99шТс-НМР АО-лейкоцитами и 99"Тс-пирофосфатом в диагностике воспалительных поражений миокарда / С.И.Сазонова,

B.И.Чернов, Ю.Б.Лишманов //III съезд МОО «Общество ядерной медицины» Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» Школа «Избранные вопросы ядерной медицины». Дубна, 2004. - С. 93-95. Сазонова. С.И. Радионуклидные методы исследования в диагностике воспалительных поражений сердца / С.И.Сазонова, Ю.Б.Лишманов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т.З, № 4. - С. 428.

Ковалев, И.А. Возможности диагностики повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99мТс-пирофосфатом / И.А.Ковалев, К.В.Завадовекий, С.И.Сазонова. В.В.Безляк, О.Ю.Мурзина // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2004. -Т. 5. № 11.-С. 290.

Sazonova. S.I. The comparative study of "Tc-HMPAO-WBC and 99Tc-PYP SPECT in diagnoses of infective-allergic myocarditis /' S.I.Sazonova, V.I.Chernov, Y.B.Lishmanov // The Journal ofNuclear Medicine. - 2004. - V. 45. - P. 498.

Chernov, V.I. Hie Value of Radionuclide Methods in the Differential Diagnostics of the Suspected Myocarditis / V.I.Chemov, S.I.Sazonova. Y.B.Lishmanov // Nuclear Medicine and Molecular Imaging. - 2005. - V. 32, No. 9, Suppl. - 1. S 166.

Lishmanov, Y.B. The use of radionuclide methods in diagnoses of latent myocarditis in patient with ventricular arrhythmias / Y.B.Lishmanov, V.I.Chemov, S.I.Sazonova. A.A. Garganeeva ,7 World Journal ofNuclear Medicine. - 2006. - V. 5. - S. 1. - P. 132.

Сазонова. С.И. Возможности и перспективы сцинтиграфической диагностики воспаления /

C.И.Сазонова, В.И.Чернов, Ю.БЛишманов // Материалы форума «Радиология 2007» 8-10 октября 2007 г. Казахстан, Астана. - С. 295.

Chernov, V. The of radionuclide methods in patients with suspicious chronic myocarditis / V.Chernov, S.Sazonova, A.Garganeeva, I.Proskokova, Y.Lishmanov // Nuclear Medicine and Molecular Imaging. - 2007. - V. 34. - S. 2. - P. 284.

Chernov, V.I. Myocardial imaging in patients with suspicious chronic myocarditis / V.I.Chemov, S.I.Sazonova. A.A.Garganeeva, I.Y.Proskokova, Y.B.Lishmanov // Sixth international congress of the Croatian society of nuclear medicine, Opatija-Croatia, May 9-12, 2008. - P.26. Scuridin, V.S. Receiving antibiotices of fluoroguinolones group marked by 99mTc / V.S.Scuridin, N.V.Varlamova, V.M.Golovkov, S.I.Sazonova. E.A. Nesterov // Sixth international congress of the Croatian society of nuclear medicine, Opatija-Croatia, May 9-12, 2008. - P. 78. Чернов, В.И. Сцинтиграфическая диагностика неревматических миокардитов / В.И.Чернов, С.И.Сазонова. Ю.Н.Конковская, Ю.Б.Лишманов // Материалы форума «Радиология: наука и практика». - Астана 27-28 апреля 2009. - С. 93-96.

Сазонова. С.И. Радионуклидные методы исследования в диагностике миокардита / С.И.Сазонова, Ю.Н.Конковская, И.Ю.Проскокова, А.А.Гарганеева //' МАТЕРИАЛЫ Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского Федерального округа с международным участием. Томск, 28-30 мая 2009. Сибирский медицинский журнал. - 2009. -Т.24.-№1 (1).-С. 126.

Варламова, Н.В. Экспериментальное изучение свойств меченых технецием-99М противо-микробных лекарственных средств / Н.В.Варламова, В.С.Скуридин, С.И.Сазонова. Ю.Н.Конковская, Р.М.Тахауов // Материалы V международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения (MEEIR-V). - 13-14 апреля 2010 г. - С.178.

Кривоногов, Н.Г. Радионуклидные методы исследования в выявлении изменений миокарда у больных внебольничной пневмонией / Н.Г.Кривоногов, Ю.Б.Лишманов, К.В.Завадовекий, Ю.Н.Конковская, С.И.Сазонова. Т.С.Агеева // Материалы Международной конференции

«Современная кардиология: эра инноваций» Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т. 25, №2, выпуск 1.-С. 176.

31. Сазонова. С.И. Экспериментальные исследования нового радиофармпрепарата для диагностики инфекционно-воспалительных осложнений в кардиохирургии / С.И.Сазонова, Н.В.Варламова, В.В.Саушкин // МАТЕРИАЛЫ Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» г. Кемерово, 24-25 сентября 2010г. - С. 274.

32. Сазонова. С.И. Экспериментальные исследования нового радиофармпрепарата для диагностики инфекционно-воспалительных осложнений в кардиохирургии / С.И.Сазонова, Н.В.Варламова, В.В.Саушкин, С.М.Минин, К.В.Завадовский // ТЕЗИСЫ Первого съезда врачей лучевой диагностики сибирского федерального округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири», 7-8 октября 2010 г., г. Новосибирск. -С.193.

33. Sazonova. S.I. The comparison of 99mTc-HMPAO-WBC-SPECT results with immunologique findings in patients with suspicious myocarditis/ S.I.Sazonova, I.Y.Proskokova, A.M.Gusakova, Y.B. Lishmanov // Nuclear Medicine and Molecular Imaging. - 2010. - V. 37. - S. 2. -P. S382.

34. Сазонова. С.И. Возможности комплексной радионуклидной диагностики миокардитов и постмиокардитического кардиосклероза / С.И.Сазонова, И.Ю.Проскокова, А.М.Гусакова // Сборник научных работ «Невского радиологического форума- 2011» 2-5 апреля 2011. - С. 208.

35. Sazonova. S.I. Myocardial imaging and immunologique findings in patients with suspicious myocarditis / S.I.Sazonova, I.Yu.Proskokova, A.M.Gusakova, Yu.B.Lishmanov // 7th International Congress of the Croatian Society of Nuclear Medicine. - May 15-18, 2011 in Opatija. - P.79.

36. Sazonova. S.I. Abilities of the complex radionuclide diagnostics in patients with suspicious myocarditis / S.I.Sazonova, I.Yu.Proskokova, A.M.Gusako%'a, S.M.Minin Yu.B.Lishmanov, V.V.Saushkin /7 Abstracts of original contributions 10th International Conference of Non-Invasive Cardiovascular Imaging. May 15-18, 2011. Amsterdam, Netherlands. - Journal of the European Society of Cardiology. - 2011. V. 13, Sup. A. - P. A61.

37. Сазонова. С.И. Сопоставление результатов сцинтиграфического обследования пациентов с подозрением на миокардит с данными лабораторно-иммунологических исследований / С.И.Сазонова, И.Ю.Проскокова, А.М.Гусакова, Ю.Б. Лишманов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы ядерной медицины» Санкт-Петербург 7-8 декабря 20U.-C.65.

38. Сазонова. С.И. Возможности комплексной радионуклидной диагностики миокардитов / С.И.Сазонова, И.Ю.Проскокова, А.М.Гусакова, Ю.Б. Лишманов //Материалы 15-й межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины». - Абакан.- 25-26 апреля 2012 г. - С. 266.

39. Sazonova. S.I. The utility of ""Tc-PYP-SPECT in diagnosis of myocarditis / S.I.Sazonova, Yu.B.Lishmanov // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, Abstracts Annual Congress of the EANM, Milan, Italy. - October 27-31,2012 - V. 39, Suppl. 2. - S.238.

40. Сазонова. С.И. Возможности ОЭКТ с 99шТс-пирофосфатом в диагностике миокардитов / С.И.Сазонова, Ю.Н.Ильюшенкова, Р.Е.Баталов, Ю.Б. Лишманов // Сборник научных работ «Международного VI Невского радиологического форума». - Санкт-Петербург. - 5-7 апреля 2013 г.-С. 190.

41. Ильюшенкова, Ю.Н. Исследование механизма действия радиофармпрепарата на основе ци-профлоксацина, меченного технецием / Ю.Н.Ильюшенкова, С.И.Сазонова. М.Р.Карпова, Н.В.Варламова, Ю.Б.Лишманов // Материалы VI международной научно-практической конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения». - Се-верск-Томск, 11-13 марта 2013 г. - C.120-12I.

42. Сазонова. С.И. Возможности ОФЭКТ с 99тТс-пирофосфатом в диагностике миокардитов у пациентов с нарушением ритма сердца / С.И.Сазонова, Ю.Н.Ильюшенкова, Р.Е.Баталов, Ю.Б. Лишманов // Материалы VI международной научно-практической конференции «Me-

дицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения». - Северск-Томск, 11-13 марта 2013г.-С.124-125.

43. Ильюшенкова, Ю.Н. Исследование механизма действия радиофармпрепарата на основе ци-профлоксацина, меченного технецием / Ю.Н.Ильюшенкова, С.И.Сазонова. М.Р.Карпова, Н.В.Варламова, Ю.Б.Лишманов // Материалы Международной школы-конференции «Ядерно-физические технологии в клинической и экспериментальной медицине: состояние, проблемы, перспективы», Томск, 2013. - С. 52-54

44. Sazonova. S. I. The study of mechanisms and specificity of "Tc-ciprofloxacin interaction with St. Aureus cultures / S.I.Sazonova, Y.N.Ilushenkova, M.R.Kaipova, N.V.Varlamova, Y.B.Lishmanov // Abstract. № P108. Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine 2013,19-23 october, Lyon, France

45. Sazonova. S. I. The utility of 99mTc-PYP-SPECT in diagnosis of myocarditis in patients with rhythm disorders / S.Sazonova; Y.Ilyushenkova; R_Batalov, Y.Lishmanov // Journal of nuclear cardiology. - Abstracts of original contributions 11th International Conference of Non-Invasive Cardiovascular Imaging. - May 5-8,2013. - Berlin, Germany. -S.41.

46. Ильюшенкова Ю.Н. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99шТс-НМРАО-аутолейкоцитами в диагностике миокардита у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий / Ю.Н.Ильюшенкова, С.И.Сазонова /У Материалы отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии», 13-14 марта 2014 г., Томск. - С. 5960.

47. Лишманов, Ю.Б. Сцинтиграфические критерии диагностики и прогностической оценки течения ишемической болезни сердца, фибрилляции предсердий и артериальной гипертензии / Ю.Б.Лишманов, В.И.Чернов, К.В.Завадовский, Н.Г.Кривоногов, И.Ю.Ефимова, П.Ю.Ефимова, Ж.В.Веснина, С.М.Минин, С.И.Сазонова. В.В.Саушкин, Ю.ВСаушкина, М.О.Гуля, Ю.Н.Ильюшенкова // Материалы отчетной научной сессии «Актуальные проблемы кардиологии», 13-14 марта 2014 г., Томск. - С. 86-88.

48. Сазонова, С. И. Возможности однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с "шТс-пирофосфатом и меченым 99"Т"с-НМРАО-аутолейкоцитами в диагностике миокардитов у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий / С.И.Сазонова, Ю.Н. Ильюшенкова, Р.Е.Баталов, Ю. Б.Лишманов // Сборник научных работ Международного VII Невского радиологического форума, 4-6 апреля 2014 г., Санкт-Петербург - С. 255256.

49. Ильюшенкова, Ю.Н. Возможности комплексной сцинтиграфической диагностики воспалительных изменений миокарда у больных с идиопатической формой фибрилляции предсердий / С.И.Сазонова. Ю.Н. Ильюшенкова, Р.Е.Баталов, Ю.В. Роговская // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - 24-26 сентября 2014 года, Казань. - С. 205.

50. Sazonova. S.I. The utility of 99mTc-HMPAO leukocytes SPECT in diagnosis of latent myocarditis in patients with atrial / S.I.Sazonova; Y.N.Ilyushenkova; R.E.Batalov, Y.V.Rogovskaya, Y.B.Lishmanov, S.V.Popov // Abstract/Session Search Cardiovascular System: Plaque and Vascular Imaging & Imaging Systems, EANM Congress 2014 - Gothenburg, October 18-22 - P893.

***

Автор выражает искреннюю признательность профессорам Р.С.Карпову, Ю.Б Лишманову, С.В.Попову, В.И.Чернову, В.М.Шипулину, А.В.Евтушенко, А.А.Гарганеевой, М.Р.Карповой, д.м.н А.А.Чурину, д.т.н. В.С.Скуридину, к.м.н. Т.Е.Сусловой, к.м.н. Р.Е.Баталову, к.м.н. Ю.В.Роговской, к.б.н. Н.В.Варламовой, к.м.н. А.М.Гусаковой, к.м.н. Е.К.Князевой, врачу-кардиологу И.Ю.Проскоковой, а также близким родственникам, друзьям и коллегам, без поддержки которых выполнение данной работы было бы невозможным.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление АКШ - аортокоронарное шунтирование ATM - антимиокардиальные антитела АТФ - аденозинтрифосфат г - грамм

ГБк - гигабеккерель

ДМЖП- дефект межжелудочковой перегородки

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИЛ -интерлейкин

ИЭ - инфекционный эндокардит

КДО - конечно-диастолический объем

КСО - конечно-систолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

кэВ - килоэлектронвольт

ЛД50 - полулетальная доза

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МБк - мегабеккерель

МКи - милликюри

мм - миллиметр

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПМКС - постмиокардитический кардиосклероз

рис - рисунок

РФП - радиофармакологический препарат

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

сут - сутки

табл - таблица

ФВ - фракция выброса

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа

ЦНС - центральная нервная система;

ч - час

ЭКГ - электрокардиография

ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия

ЭХО-КГ - эхокардиография

67Ga - 67-галлий

'"In - 111 -индий

"шТс - 99т-технеций

НМРАО - гексаметиленпропиленаминоксим

Тираж 150. Заказ 167. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники

634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. 533018.