Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Сцинтиграфия с 199TL-хлоридом в диагностике неспецифических воспалительных процессов различных локализаций

На правах рукописи

КУРАЖОВ АЛЕКСЕЙ ПЕТРОВИЧ

СЦИНТИГРАФИЯ С ""ГЬ-ХЛОРИДОМ В ДИАГНОСТИКЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ РАЗЛИЧНЫХ

ЛОКАЛИЗАЦИЙ

14 00 19 -лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ,

ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Завадовская Вера Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чернов Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Величко Светлана Андреевна

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

рентгенорадиологический институт, г. Санкт-Петербург.

Защита состоится «14» декабря 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РМН (г. Томск, ул. Киевская. 111 а)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск, ул. Киевская. 111а)

Автореферат разослан «12» ноября 2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук

2.0ПЗ

Актуальность исследования

Своевременная и достоверная диагностика неспецифических воспалительных процессов различных локализаций на сегодняшний день остается до конца не решенной задачей, несмотря на внедрение в широкую клиническую практику таких методов лучевой диагностики, как УЗИ, КТ, MPT [Horger M, 2003, Wiesner W., 2003]. Это связано, с одной стороны, с увеличением частоты латентно или атипично протекающих воспалительных процессов (например, при сахарном диабете, приобретенных иммунодефицитах), а с другой — с неоднозначностью интерпретации результатов исследования больных с помощью перечисленных методов визуализации. Актуальной проблемой современной лучевой диагностики является определение локализации, распространенности и, особенно, активности воспалительного процесса, даже при установлении факта его наличия у больного [Adams В. et al., 2001; Bennink R. et al., 2001; Charron M, 2003].

Существенная роль в диагностике воспалительных процессов принадлежит сцинтиграфическим методам исследования, так как фармакокинетика применяемых с этой целью радиофармацевтических препаратов (РФП) отражает патофизиологические аспекты воспаления и обеспечивает тем самым его индикацию. Высокая диагностическая эффективность использования радионуклидных методов индикации воспаления подтверждена многочисленными примерами их успешного клинического применения [Фадеев Н.П., Сухов В.Ю. и соавт., 2002; Шевченко Ю.Л., Фадеев Н.П. и соавт., 1998; Charron M. et al., 2001; Rennen H. et al., 2001]. Однако они не лишены ряда недостатков, среди которых - ограничения, выдвигаемые требованиями радиационной гигиены, трудоемкость, высокая себестоимость. Кроме этого, традиционно применяемые радионуклидные методы не всегда позволяют оценить активность выявляемых воспалительных процессов, надежно диагностируя только их наличие. В связи с этим актуален поиск сцинтиграфических методик, позволяющих определять степень активности воспалительных процессов, в том числе уже ранее выявленных [Charron М., 2003; Utsunomiya К. et al., 1997]. В иностранной литературе последнего десятилетия появились сообщения об успешном использовании 11-хлорида для индикации различных воспалительных процессов [De Gregorio В. et al., 1998; Ozcan Z., et al., 1996; Utsunomiya K. et al., 1997]. В отечественной кардиологии широко применяется другой изотоп таллия - Т1, обладающий идентичной фармакокинетикой, но меньшей лучевой нагрузкой на критические органы при его использовании [Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 1997, 1999]. Однако диагностические возможности 199Т1 -хлорида в выявлении воспалительных очагов до сих пор не изучены, а сцинтиграфические критерии активности воспалительных процессов, необходимые для назначения и проведения адекватной противовоспалительной терапии, не разработаны. В свете

вышеизложенного представляется

возможностей 199Т1-хлорида в качестве РФП, перспективного для индикации неспецифических воспалительных процессов различных локализаций и определения их активности.

Цель исследования

Обосновать возможность использования сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в индикации очагов воспаления и разработать сцинтиграфические критерии активности неспецифических воспалительных процессов.

Задачи исследования

1. Определить показатели диагностической эффективности сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в выявлении неспецифических воспалительных процессов различных локализаций.

2. Разработать сцинтиграфические критерии активности неспецифических воспалительных процессов в зависимости от их локализации.

3. Определить показания для сцинтиграфии с |99Т1-хлоридом и возможные ограничения метода в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Научная новизна

1. Впервые обоснована и внедрена в клиническую практику сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом в целях диагностики неспецифических воспалительных процессов.

2. Аргументирована высокая диагностическая эффективность 199Т1-хлорида как неспецифического маркера воспаления в индикации воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата и внутренних половых органов у женщин.

3. Разработаны сцинтиграфические критерии активности неспецифических воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата и внутренних половых органов у женщин.

Практическая значимость работы

1. Внедрение в клиническую практику сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом обеспечивает высокую точность диагностики неспецифических воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата и внутренних половых органов у женщин при малой затрате времени и простоте выполнения методики.

2. Разработка сцинтиграфических критериев активности воспалительных процессов способствует назначению своевременной и адекватной терапии.

3. Высокая диагностическая эффективность сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в индикации неспецифических воспалительных процессов опорно-двигательного

органов у женщин позволяет разработать данных категорий больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры лучевой диагностики СибГМУ; на региональных конференциях «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2000, 2002, 2004); на международном конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2000); на втором конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2001); на третьем конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2002); на четвертом Российском научном Форуме «Радиология 2003» (Москва, 2003); на радиологическом форуме «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003). Диссертация апробирована на кафедральном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии СибГМУ (2004), заседании экспертного совета при спецсовете Д 00.036.01 ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в центральной печати - 2.

Внедрение результатов в практическую работу

Результаты исследования внедрены в работу радиоизотопной лаборатории клиник СибГМУ г. Томска в качестве метода диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата и внутренних половых органов у женщин. По материалам работы поданы заявки на изобретение №2003133766, приоритет от 15.11.03. и №2004114293, приоритет от 11.05.04.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 234 источника, в том числе 42 отечественных и 192 иностранных. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 31 таблицей.

Положения, выносимые на защиту

1. Сцинтиграфия с ,9,Т1-хлоридом является высокоэффективным диагностическим' методом индикации неспецифических воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата и органов малого таза у женщин.

2. Сцинтиграфическими критериями активности воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата являются количественно определяемая степень аккумуляции |99Т1-хлорида, в том числе в динамике, а органов малого таза у женщин - характер аккумуляции '"ТИ-ХЛорида и степень его накопления.

Объем и методы исследования

Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом выполнялась у 160 человек - 35 мужчин и 125 женщин в возрасте от 14 до 88 лет, из них у 155 с неспецифическими воспалительными процессами различных локализаций или обоснованным подозрением на их наличие, у 5 — волонтеров. С целью изучения диагностической эффективности сцинтиграфии с 1МТ1-Хлоридом были сформированы клиническая и контрольная группы.

В зависимости от локализации воспалительного процесса клиническая группа была разделена на 4 подгруппы, которые составили пациенты с неспецифическими воспалительными заболеваниями 1) опорно-двигательного аппарата (ОДА); 2) внутренних половых органов (ВПО), 3) органов брюшной полости (ОБП) и забрюшинного пространства (ЗП), 4) органов грудной клетки (ОГК). Больные исследовались на разных этапах течения воспалительного процесса. Поскольку у части пациентов наблюдалось (или подозревалось) более одной локализации очага воспаления, в разные подгруппы могли включаться результаты исследования одного и того же больного. В клиническую группу также включались результаты повторного сцинтиграфического исследования больных, проводимого с целью динамического наблюдения за течением воспалительного процесса (таблица 1).

Таблица 1

Количественные характеристики клинической группы

Локализация воспалительного процесса Абс. число больных Количество локализаций Повторные исследования Общее число исследований

1 2

ОДА 40 33 7 1 48

ВПО 93 93 0 4 97

ОБПиЗП 10 10 0 2 12

ОГК 7 7 0 0 7

ВПО + ОБП 4 0 4 0 8

ОБП + ОДА 1 0 1 0 2

Всего 155 143 12 7 174

Клиническую подгруппу пациентов с неспецифическими воспалительными процессами ОДА составил 41 человек - 25 мужчин, 16 женщин в возрасте от 18 до 88 лет, исследовано 49 локализаций. При комплексном клинико-лабораторном и лучевом исследовании воспалительный процесс ОДА был подтвержден в 37 случаях и отвергнут в остальных. Наиболее часто встречаемыми местными клиническими проявлениями неспецифических воспалительных процессов ОДА явились боль

(79,6%), отек (59,2%), гиперемия (51,0%), нарушение функции (42,9%), повышение местной температуры (28,6%), наличия раны или дефекта (20,4%), общими -лихорадка (29,7%), интоксикация (11,9%); в OAK - лейкоцитоз (18,8%), ускорение СОЭ (81,3%). При рентгенологическом исследовании этой категории больных (n=36) чаще всего патологические изменения отсутствовали (33,3%) или выявлялись признаки диабетической остеоартропатии (26,2%), деструкция костной ткани (14,3%), остеосклероз (11,9%). При УЗИ (n=9) наиболее часто определялись признаки отека мягких тканей (44,4%) и жидкостного образования в мягких тканях (33,3%). Клинические формы заболеваний ОДА воспалительной природы (n=37) -воспалительные заболевания мягких тканей (n-11), диабетическая остеоартропатия, осложненная присоединением воспалительного процесса (n=9), остеомиелиты различных локализаций (n=7), отморожение кистей или стоп 4 степени (п=4), состояния после ампутации нижней конечности (n=2), состояния после эндопротезирования тазобедренных суставов (n=2) и артриты различных локализаций (n=2).

Подгруппу воспалительных процессов ВПО составили 97 женщины в возрасте от 14 до 51 года. Общее число диагностических исследований в этой подгруппе основывалось на 101 наблюдении. При клинико-лабораторном исследовании пациенток с предположительным воспалительным процессом ВПО, включающем оценку клинического статуса, УЗИ, OAK и исследование влагалищного мазка, наличие воспалительного процесса подтверждено у всех пациенток за исключением одной (n=100). При клинико-лабораторном исследовании этой подгруппы больных чаще всего выявлялись боль при пальпации (97,0%), увеличение в размерах ВПО (88,2%), патологические выделения (78,2%), боль в покое (59,4%), наличие дополнительного патологического образования при пальпации ВПО (16,5%), перитонеальные симптомы (15,8%), а также лихорадка (61.2%), интоксикация (44.6%), лейкоцитоз (63,0%), ускорение СОЭ (51,9%). Бактериологическое исследование влагалищного мазка больных воспалительными процессами ВПО выявило патологическую микрофлору в 96,3%, которая была чаще всего представлена кокко-бациллярными ассоциациями (22,2%) или мелкой палочкой (27,8%). Примерно у половины больных (51,9%) наблюдалось сочетание различных видов патогенных микроорганизмов. Количество лейкоцитов в поле зрения, определяемых во влагалищном мазке у больных воспалительными процессами ВПО, варьировало от I-2 до 100 и более (92,6%), и только в 7,4% зарегистрировано их отсутствие. УЗИ органов малого таза (n=95) в 20,0% не выявило патологических изменений, в 17,9% зарегистрировано увеличение в размерах придатков, в 15,8% - наличие жидкости в заднем своде, в 10,5% — признаки патологических процессов невоспалительной природы. Нозологические формы этой категории больных - 1) острые воспалительные процессы, среди которых сальпингиты (n=25), сальпингиты в сочетании с другими воспалительными процессами ВПО, в том числе, осложненные

пельвиоперитонитом (п=19), эндометриты (п=9), тубоовариальное образование (п=1), аднексит в сочетании с эндометритом (п=1) и кольпитом (п=1); 2) подострые воспалительные процессы, среди которых аднекситы (п=4), эндометриты 01=2), сальпингит (п=1), 3) обострения хронических воспалительных процессов, среди которых сальпингиты (п=15), аднекситы (п=9), сальпингиты в сочетании с другими формами воспалительных заболеваний ВПО (п=8), аднекситы в сочетании с другими воспалительными процессами ВПО (п=3).

В подгруппу пациентов с неспецифическими воспалительными процессами органов брюшной полости и забрюшинного пространства вошли 15 человек - 5 мужчин, 10 женщин в возрасте от 19 до 82 лет. Подгруппа состояла из двух частей, первую из которых (п=9) составили больные, исследованные непосредственно по поводу воспалительного процессов ОБП или ЗП, вторая часть (п=6) - пациентки гинекологического отделения с подтвержденными результатами исследования ОБП. Нозологические формы, диагностированные у больных этой подгруппы: колиты (в т.ч. как осложнения воспалительных процессов ВПО) (п=5), абсцессы брюшной полости (в т.ч. как осложнения воспалительных процессов ВПО) (п=4), послеоперационные инфильтраты брюшной полости (п=3), инфильтраты и абсцессы забрюшинного пространства (п=3), подозрение на аппендицит (п=2). При комплексном клинико-лабораторном и лучевом исследовании воспалительные процессы органов брюшной полости и забрюшинного пространства были подтверждены в 14 случаях и отвергнуты в 3. Основные клинико-лабораторные симптомы больных этой подгруппы: боль при пальпации (88,2%). боль в покое (76,5%), пальпируемый инфильтрат (29,4%), объемное образование, выявляемое при пальпации (23,5%), лихорадка (41,2%), интоксикация (29,4%), лейкоцитоз (54,5%), ускорение СОЭ (81,8%). При рентгенологическом исследовании чаще всего патологических изменений не отмечалось, УЗИ вывялило жидкостные образования (абсцессы) в 3 случаях. Сцинтиграфия с мечеными лейкоцитами, проводимая двум больным, выявила признаки колита в обоих случаях. При исследовании одного больного с помощью РКТ выявлен абсцесс брюшной полости.

Подфуппу пациентов с воспалительными процессами органов грудной клетки составили 7 человек - 4 мужчины и 3 женщин в возрасте от 34 до 69 лет. У всех больных подозревался воспалительный процесс одной локализации и ограничивался грудной клеткой. При клинико-лабораторном исследовании больных этой подгруппы установлено, что во всех случаях (п=7, 100%) имел место активный воспалительный процесс. Основные клинико-лабораторные симптомы больных этой подгруппы: кашель (100%), боль в грудной клетке (42,9%), одышка в покое (42,9%), хрипы (71,4%), притупление перкуторного звука (71,4%), ослабление дыхания (28,6%), лихорадка (85,7%), интоксикация (71,4%), лейкоцитоз (60,0%), ускорение СОЭ (100,0%). При рентгенологическом исследовании пациентов этой подгруппы выявлено: тень абсцесса на фоне инфильтрации (28,6%), тень абсцесса на фоне

пневмофиброза (14,3%), инфильтрация легочной ткани (14,3%), инфильтрация легочной ткани в сочетании с ее деструкцией (14,3%), пневмофиброз (14,3%), пневмофиброз в сочетании с эмфиземой (14,3%). Нозологические формы, диагностированные у пациентов данной подгруппы: абсцесс легкого (п=3), деструктивная пневмония (п=1), нижнедолевая пневмония (п=1), гнойный бронхит (п=2).

Контрольная группа сформирована на основании исследования 16 человек — 5 мужчин и 11 женщин в возрасте от 18 до 72 лет, не имеющих статистически значимых различий по возрасту и полу с клинической группой (р=0,08 и р=0,76 соответственно). Критерием включения в контрольную группу явилось отсутствие воспалительного процесса какой-либо локализации. Часть контрольной группы составили больные, не имеющие воспалительного процесса исследуемой локализации и обследованные сцинтиграфически по поводу предполагаемого воспаления других локализаций. Другую часть контрольной группы составили результаты исследования 5 здоровых волонтеров (1 мужчины и 4 женщин в возрасте от 18 до 30 лет). Таким образом, в контрольную подгруппу воспалительных процессов какой-либо локализации могли включаться результаты исследования больных с неподтвердившимися процессами других локализаций. Статистически значимых различий по возрасту исследуемые контрольных подгрупп опорно-двигательного аппарата, внутренних половых органов, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, органов грудной клетки с больными соответствующих клинических подгрупп не имели (р=0,14, р=0,47, р=0,85, р=0,12 соответственно).

В контрольную подгруппу воспалительных процессов ОДА вошли результаты сцинтиграфического исследования 3 мужчин в возрасте от 26 до 72 лет и 6 женщин в возрасте от 19 до 51 года. Всего было исследовано 13 локализаций (предплечья (п=2), кисти (п=2), бедра (п=4), голени (п=2), стопы (п=3)). Для удобства в качестве зоны интереса принималась анатомическая область с правой стороны. Аккумуляция РФП в ней сравнивалась с накоплением Т1-хлорида в соответствующей контрлатеральной области.

Контрольную подгруппу воспалительных процессов ВПО составили результаты сцинтиграфического исследования 8 женщин в возрасте от 18 до 62 лет без воспалительных процессов соответствующей локализации.

Контрольная подгруппа воспалительных процессов органов брюшной полости и забрюшинного пространства основывалась на результатах сцинтиграфического исследования 5 мужчин в возрасте от 26 до 72 лет и 6 женщин в возрасте от 18 до 65 лет.

В контрольную подгруппу воспалительных процессов органов грудной клетки вошли результаты сцинтиграфического исследования 3 мужчин в возрасте от 26 до 54 лет и 9 женщин в возрасте от 18 до 65 лет; во всех случаях для удобства в качестве

зоны интереса принималась область на уровне среднего легочного поля справа и сравнивалась с симметричной контралатеральной зоной левого легкого.

Лучевые методы исследования пациентов с воспалительными процессами различных локализаций включали в себя:

1) сцинтиграфию с 199Т1-хлоридом;

2) трехфазную сцинтиграфию;

3) сцинтиграфию с мечеными лейкоцитами;

4) рентгенографию;

5) ультразвуковое исследование;

6) рентгеновскую компьютерную томографию;

7) магнитно-резонансную томографию.

Таблица 2.

Количество лучевых исследований в зависимости от локализации воспалительного

процесса

Локализация воспалительного процесса Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом Трехфазная сцинтиграфия Сцинтигра- фия с мечеными лейкоцитами Рентгенография УЗИ РКТ МРТ

ОДА 40(1) 7 0 36(7) 9(2) 2 1

ВПО 93(4) 0 2 0 91(4) 0 0

ОГК 7 0 0 7(4) 1 1 0

ОБП и ЗП 10(2) 0 2 3 12(3) 2 0

ОДА + ОБП 1 0 0 1 1 0 0

ВПО + ОБП 4 0 1 0 4 0 0

Всего 155(7) 7 5 47(11) 118(9) 5 1

Примечание: в скобках приведено количество повторных исследований.

Результаты сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом верифицировались с помощью цитологического исследования пункционного материала (п=34), гистологического исследования операционного материала (п=0Л) и данных клинико-лабораторного статуса, если они достоверно свидетельствовали о наличии воспалительного процесса (получение гнойной мокроты или отделяемого). С помощью этих методов верифицировано 69 наблюдений (39,7%). В оставшихся случаях результаты сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом подтверждены совокупностью клинико-лабораторных данных (включая динамическое наблюдение за течением воспалительного процесса) и сопоставлены с результатами лучевого исследования.

Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом осуществлялась с помощью планарной гамма-камеры «8еаг1» с коллиматором на 300 кэВ и набором импульсов до 500000 (за

исключением больных воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, при исследовании которых допускался набор импульсов до 300000 по причине небольшой величины объекта исследования). 199Т1-хлорид в дозе 5 мКи (185 МБк) вводился в кубитальную вену. Сцинтиграфия во всех случаях проводилась через 20 минут, а у части больных еще и через 60 или через 60 и 120 минут после введения РФП (82,8% и 16,1% соответственно). Проводилась визуальная и количественная оценка распределения РФП в исследуемых зонах. Качественную оценку осуществляли путем визуального анализа по критериям накопления РФП: «локальное - диффузное», «с четкими контурами - с нечеткими контурами». Количественная оценка интенсивности накопления РФП в очаге воспаления проводилась следующим образом. Усредненный сцинтилляционный счет на ячейку матрицы в зоне предполагаемого воспаления сравнивали с аналогичным, полученным над интактной областью, принимаемым за 1. Тем самым получали отношение плотности сцинтилляционного счета в зоне воспаления к плотности сцинтилляционных вспышек в интактной области - ER (early ratio), если сцинтиграммы выполнялись через 20 минут после внутривенного введения РФП, и DR (delayed ratio), если исследование продолжалось, и сцинтиграфия проводилась на 60 и 120 минутах (DR60 и DR12o соответственно). В случае если у исследуемых клинических и контрольных подгрупп на сцинтиграммах визуально повышенной аккумуляции РФП в области предполагаемого или гипотетического воспалительного процесса какой-либо локализации не определялось, количественная оценка также проводилась. В таком случае зона интереса выбиралась в соответствии с анатомической проекцией исследуемого органа.

Особенностью методики сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом, выполняемой пациентам с воспалительными процессами ОДА, явилась полипозиционность исследования. Учитывались максимальные ER, DR60 и DR120 полученные при количественном анализе сцинтиграмм в нескольких (минимально двух) проекциях. В случае невозможности использования симметричной области (например, при двустороннем поражении) интактной считали зону, прилежащую к области интереса.

Сцинтиграфическое исследование женщин, больных воспалительными заболеваниями ВПО, проводилась через 20 и 60 минут после внутривенного введения РФП у всех больных. В части случаев (20,8%) сцинтиграфия выполнялась и на 120 минуте. У части больных (67,3%) с уточняющей целью проводилось полипозиционное исследование участка предполагаемого воспаления путем выполнения сцинтиграфии в боковой и косых проекциях. В качестве области сравнения принимали мягкие ткани верхней трети правого бедра. С целью поиска наиболее оптимальной области сравнения плотность сцинтилляционного счета рассчитывали также для печени, селезенки, сердца, нижне-базальных отделов правого легкого.

Сцинтиграфическое исследование подгруппы пациентов с воспалительными процессами органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялась в прямой и боковой проекциях во всех случаях, а в части (35,3%) — в косых проекциях. ЕЯ и БК60 удалось корректно определить только у части больных (64,7%). Это связано со сложностью выбора интактной области, за которую принимали область минимального накопления РФП в проекции брюшной полости. Другой причиной затруднения количественной оценки аккумуляции РФП явился диффузный характер его накопления, приводящий к невозможности корректного вычисления коэффициентов ЕЯ и БК60.

Сцинтиграфическое исследование органов грудной клетки проводилось в прямой и боковой проекциях (71,4%). и дополнительно в косых (28,6%) с целью правильно локализовать воспалительный процесс, если он выявлялся.

199'

Методика сцинтиграфии с Т1-хлоридом, которая использовалась для изучения контрольной группы, не отличалась от выполняемой пациентам с воспалительными процессами различных локализаций.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью стандартных программ Exel и STAT1STICA 6.0. с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Спирмена, Кендела, Кохрана. При ошибке р<0,05 выявленные закономерности считали статистически значимыми.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате проведенных исследований выяснено, что |99Т1-хлорид, как и его аналог, 201Т1-хлорид способен аккумулироваться в очагах воспаления. Это подтверждается тем, что в подавляющем числе случаев в области подтвержденного воспалительного процесса определялось повышенное накопление Это

согласуется с литературными данными, свидетельствующими о способности хлорида аккумулироваться в воспалительных очагах [De Gregorio В., 1998; Ozcan Z et al., 1996; UtsunomiyaK. et al., 1997].

Наше исследование преследовало две основные цели - установление наличия воспалительных процессов перечисленных выше локализаций и определение их активности с помощью сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом. Для оценки диагностической эффективности сцинтиграфии с |99Т1-хлоридом в решении поставленных задач были разработаны качественные и количественные критерии используемой нами методики.

Наибольшая диагностическая эффективность сцинтиграфии с |99Т1-хлоридом была отмечена при исследовании больных воспалительными процессами опорно-двигательного аппарата и внутренних половых органов у женщин.

Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом опорно-двигательного аппарата

Качественным сцинтиграфическим критерием в установлении факта воспаления ОДА, явилось повышенное накопление 199Т1-хлорида в области интереса.

Опираясь только на этот признак, получено 32 ИП, 23 ИО, 2 ЛП и 5 ЛО результатов; чувствительность, специфичность и точность составили 86,5%, 92,0% и 88,7% соответственно. При сопоставлении результатов сцинтиграфии с с

данными трехфазной сцинтиграфии (п=7), используя признак повышенного накопления РФП в зоне интереса, зарегистрировано их полное совпадение в 6 случаях, и только в одном наблюдении результат сцинтиграфии с верифицирован как ИО, а трехфазной сцинтиграфии — как ЛП (в случае диабетической остеоартропатии без воспаления).

В основу количественной оценки наличия воспаления ОДА легли коэффициенты ЕЯ, ОЯ^. Для того чтобы определить ЕЯ и при минимальных

величинах которых в группах «мелких» и «крупных» объектов необходимо диагностировать воспалительный процесс, сравнивались их значения при наличии воспалительного процесса и при его отсутствии. Вычисление осуществлялось с учетом средних значений ЕЯ и ВЯ60 в условиях равенства вероятности доверительных интервалов двух соответствующих выборок. Когда качественная оценка аккумуляции РФП дополнялась количественной, используя комплексный критерий: 1) повышенная аккумуляция 199Т1-хлорида в области интереса; 2) ЕЯ>1,15 для «мелких» объектов и ЕЯ>1,10 для «крупных»; 3) ОКбо>1»16 для «мелких» объектов и для «крупных» (если выполнялась сцинтиграфия на 60 минуте),

мы получили 32 ИП, 23 ИО, 2 ЛП и 4 ЛО результатов, а показатели чувствительности, специфичности и точности возрастали и составляли 88,9%, 92,0% и 90,2% соответственно (учитывались результаты с корректно вычисленным ЕЯ, п=61).

Определенную проблему представляла сцинтиграфическая диагностика активности воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата, поскольку качественных критериев для ее осуществления было недостаточно. Однако при использовании количественного критерия ЕЯ>2,69 для «мелких» объектов и ЕЯ>2,12 для «крупных», вычисленного путем сравнения показателей ЕЯ в случаях активных и неактивных воспалительных процессов, было получено 12 ИП, 19 ИО, 2 ЛП и 3 ЛО результатов (учитывались наблюдения с корректно вычисленным ЕЫ, п=36). Чувствительность, специфичность и точность сцинтиграфии с в

диагностике активности воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата составили 80,0%, 90,5% и 86,1% соответственно.

Зависимость степени аккумуляции 19,Т1-ХЛОрида в очаге воспаления от величины объекта исследования, явилась важным фактором, снижающим диагностическую эффективность сцинтиграфии с этим РФП. Причина этого явления — способность накапливаться в интактных мягких тканях. Поэтому

визуально определяемая аккумуляция этого РФП, ЕЯ и ОЯ^о при одинаковой активности воспалительного процесса всегда меньше в «крупных» объектах (например, бедро, тазобедренный сустав), чем в «мелких» (например, кисть, стопа). Примечательно, что в литературе мы не встретили описания этого феномена,

требующего внесения корректив в оценку количественных характеристик патологических очагов (воспалительных или опухолевых), если выполняется планарная сцинтиграфия с |99Т1-хлоридом. Использование ОЭКТ позволяет не учитывать эту закономерность, поскольку устраняет суммационный эффект, обусловленный повышенным накоплением РФП в мягких тканях «крупных» объектов. Однако в нашей работе мы использовали планарную сцинтиграфию и были вынуждены учитывать выявленный феномен, что выразилось в разработке количественных критериев наличия и активности воспалительных процессов ОДА в зависимости от величины объектов исследования. Для этого выделялось две группы объектов по величине - «крупные» и «мелкие», накопление в которых 199Т1-хлорида не было связано с их величиной соответственно, для

соответственно), и количественные критерии разрабатывались отдельно для каждой из этих групп объектов.

ИП результаты сцинтиграфической диагностики наличия воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата получены в случаях активного (п=Н) и неактивного (п=18) воспаления вследствие повышенной аккумуляции '99Т1-хлорида в зоне интереса? ИП результаты сцинтиграфии с |99Т1-хлоридом в определении активности воспалительных процессов ОДА чаще всего наблюдались в случаях осложненной присоединением воспалительного процесса диабетической остеоартропатии (п=5). Другие ИП результаты представлены единичными наблюдениями воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата различных локализаций (п=7).

ИО результаты диагностики наличия воспалительных процессов- ОДА регистрировались в соответствующих клинической (п=10) и контрольной (п=13) подгруппах вследствие отсутствия повышенного накопления РФП в зоне интереса. ИО результаты сцинтиграфического определения активности отмечались в случаях неактивного воспаления и равномерно распределялись по всем нозологиям.

ЛО результаты сцинтиграфии в диагностике наличия и активности

воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата наблюдались чаще всего в

случаях хронического воспаления, приводящего к развитию соединительной ткани с

199-г!

последующей редукцией кровотока, и, следовательно, затруднению доставки хлорида в область интереса. В 2 наблюдениях ЛО результаты в определении активности воспалительных процессов, возможно, были обусловлены выраженной ангиоспастической реакцией на холодовую травму, вследствие чего поступление РФП в область воспаления также было недостаточным.

ЛП результат (п=1) диагностики наличия воспаления обусловлен отеком мягких тканей невоспалительной природы. Подобная причина ЛП результатов сцинтиграфии с описана в работе ЛП результаты в

определении активности воспаления (п=2) мы связываем с очень быстрой

положительной клинической динамикой течения воспалительных процессов, вследствие чего замедление восстановления кровотока приводило к избыточной аккумуляции маркера в зоне интереса.

На основании полученных результатов были определены показания к проведению сцинтиграфии с опорно-двигательного аппарата. Ими

явились: 1) клинически обоснованное подозрение на наличие острого воспалительного процесса любой локализации, в том числе с неясной активностью воспалительного процесса; 2) неясность клинической картины относительно воспаления у больных с высоким риском его возникновения (синдром диабетической стопы и др.); 3) клинические ситуации, требующие исключения латентно протекающего воспалительного процесса.

Ограничениями метода явились: 1) хронические воспалительные процессы (остеомиелиты); 2) состояния после эндопротезирования тазобедренных суставов.

При соблюдении показаний и учете ограничений сцинтиграфии чувствительность, специфичность и точность метода в диагностике наличия и активности воспалительного процесса составили 100%. 91,3%, 96,2% и 80,0%, 86,7%. 83,3% соответственно.

Сцинтиграфия с ,99Т1-хлоридом внутренних половых органов у женщин

Качественным критерием наличия воспалительного процесса внутренних половых органов явилось повышенное накопление локальное или

распространенное, в области интереса. При использовании только этого признака получено 91 ИП, 8 ИО, 1 ЛП и 9 ЛО результатов. Чувствительность, специфичность и точность при использовании этого критерия в установлении наличия воспалительных процессов ВПО составили 91,0%, 88,9% и 90,8% соответственно. Результаты сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом при использовании признака повышенной аккумуляции РФП в зоне интереса совпадали с данными сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами (п=3): во всех наблюдениях получены ИП результаты.

При дополнении этого критерия количественными: 1) БЯ>1,29, 2) ВКб0>1,27, было получено 92 ИП, 8 ИО, 1 ЛП и 8 ЛО результатов, а чувствительность, специфичность и точность сцинтиграфии с в диагностике наличия

воспалительных процессов внутренних половых органов составили 92,0%, 88,9% и 91,7% соответственно.

Качественным сцинтиграфическими признаками активности воспалительных процессов ВПО у женщин явились распространенное накопление РФП и четкость контуров в случаях локального накопления индикатора. Чувствительность, специфичность и точность диагностики активности воспаления при использовании этих признаков составили 83,7%, 81,7% и 82,6% соответственно.

Распространенная аккумуляция маркера, как мы полагаем, отражает вовлечение в воспалительный процесс брюшины малого таза (пельвиоперитонит).

Однако при достаточно высокой специфичности (80,0%) этого признака отмечалась его низкая чувствительность (26,7%) в диагностике пельвиоперитонита. Когда этот признак использовался для того, чтобы диагностировать активность воспалительного процесса, поскольку он встречался в случаях активного воспалительного процесса ВПО в 4,4 раза чаще (р=0,001), чем неактивного, чувствительность оставалась низкой (35,7%), а специфичность возрастала (86,3%). Возможно, причина определенного роста чувствительности (на 9.0%) и специфичности признака (на 6,3%) - способность накапливаться |99Т1-хлорида в воспаленной брюшине, когда еще нет отчетливой клинической манифестации пельвиоперитонита. Высокая специфичность этого признака позволила включить его в критерии активности воспалительных процессов внутренних половых органов.

Другой качественный признак активности воспалительных процессов ВПО -наличие четкости контуров очагов аккумуляции РФП (в случае локального его накопления). Он отмечался в 3,3 раза чаще в случаях активного воспаления. Четкость контуров является визуальной характеристикой патологической гиперфиксации РФП и, согласно законам восприятия, она прослеживается тем лучше, чем выше градиент плотности импульсов, оцениваемый взглядом исследователя, направляемым от фона к центру области повышенного накопления РФП. Достаточно высокая специфичность этого признака (80,0%) даже при сравнительно невысокой чувствительности (66,7%) позволила включить его в критерии активности воспалительных процессов ВПО.

Количественными критериями активности воспалительных процессов внутренних половых органов явились: 1) ЕЯ>1,69; 2) БК6о>1,68. Когда они дополняли качественные, было получено 43 ИП, 42 ИО, 9 ЛП и 6 ЛО результатов, показатели чувствительности, специфичности и точности в диагностике активности воспалительных процессов ВПО у женщин несколько возрастали и составляли 87.8%. 82,3% и 85,0% соответственно.

Наилучшей референтной зоной при вычислении количественных критериев наличия и активности воспалительных процессов ВПО были признаны мягкие ткани верхней трети правого бедра на основании наиболее сильной связи с активностью воспаления, определяемой по совокупности клинико-лабораторных критериев (г в случае использования в качестве областей сравнения мягких тканей бедра, сердца, нижне-базальных отделов правого легкого и печени составили для ЕЯ г=0,66, г=0,48, соответственно; для

соответственно).

Выявленные типы аккумуляции в зависимости от вида

воспалительного процесса ВПО позволили выделить два основных сцинтиграфически определяемых типа (рис. 1). Первый характерен для острых, особенно активных воспалительных процессов, второй - для подострых или хронических.

2.3 22 2.1 20 1.9 1 8 17 1 6 1 5

1.4 1 3

ЕР 0(?(60) 0*4120)

активные острые воспалительные процессы ВПО

активные обострения хронических или подострых воспалительных процессов

ВПО

- неактивные острые воспалительные процессы ВПО

- неактивные обострения хронических или подострых воспалительных процессов ВПО

Рис. 1. Типы аккумуляции |99Т1-хлорида в зависимости от фазы и активности воспалительного процесса внутренних половых органов.

Для первого сцинтиграфического типа характерно ЕК>ВЯбо. Я1бо<1- для второго - Поэтому наиболее ярко характеризует острый

воспалительный процесс ЕЯ, а хронический или подострый - 011«. Следовательно, в диагностике воспалительных процессов в равной степени необходимо учитывать и ЕЯ, и 1311бо. Возможно, ШбсР"! является предиктором хронизации воспалительных процессов ВПО.

ИП результаты сцинтиграфической диагностики наличия воспалительных процессов внутренних половых органов наблюдались у пациенток с острыми (п=55). подострыми (п=7) и хроническими (п=30) воспалительными заболеваниями. ИП результаты сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в определении активности воспаления зарегистрированы при острых (п=31), подострых (п=3) и хронических (п=9) его видах. Причиной ИП результатов явилось повышенная аккумуляция в области

интереса в случаях подтвержденных воспалительных процессов.

ИО результаты в диагностике наличия воспалительных процессов ВПО зарегистрированы у 7 из 8 женщин контрольной подгруппы и у больной с отсутствием воспалительного процесса ВПО - из клинической. ИО результаты сцинтиграфии с |99Т1-хлоридом в определении активности воспаления получены в случаях острых (п=20), подострых (п=4) и хронических (п=18) воспалительных процессов, при отсутствии всех сцинтиграфических критериев активности воспалительного процесса ВПО.

ЛП результаты сцинтиграфии в диагностике наличия (п=1) и активности (п=9) воспалительных процессов внутренних половых органов у женщин в ряде случаев

наблюдались чаще у больных с абдоминальным типом ожирения вследствие избыточной аккумуляции РФП в мягких тканях передней брюшной стенки, проекционно наслаивающихся на область интереса.

ЛО результаты диагностики наличия (п=8) и активности (п=6) воспаления ВПО чаще наблюдались у пациенток с обострениями хронических воспалительных процессов - вследствие разрастания соединительной ткани, приводящей к снижению кровотока и, следовательно, уменьшению поступления маркера в очаг воспаления. Другой частой причиной ЛО результатов явилось наличие глютео-феморального типа ожирения у больных, вследствие чего количественные критерии наличия и активности воспалительных процессов ВПО были неоправданно заниженными.

На основании полученных результатов были определены показания к сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в случаях воспалительных процессов внутренних половых органов у женщин: 1) подозрение на наличие острого воспалительного процесса внутренних половых органов; 2) неясность активности острого воспаления внутренних половых органов; 3) клинические ситуации, в которых необходимо исключить воспаление внутренних половых органов.

Ограничениями сцинтиграфии с |99Т1-хлоридом в диагностике наличия и активности воспалительных процессов явились: 1) различные формы ожирения; 2) обострения хронических воспалительных процессов.

При соблюдении показаний и учете ограничений сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом чувствительность, специфичность и точность сцинтиграфической диагностики наличия и активности воспалительных процессов внутренних половых органов составила 98,4%, 100%, 98,6% и 97,0%, 75,0% и 87.7% соответственно.

Важным свойством аккумуляции 199Т1-хлорида в очагах воспаления явилась способность этого РФП накапливаться в них пропорционально активности воспалительного процесса. Установлено наличие прямых сильных (или близких к сильным) корреляционных связей между ЕЯ, БК60 и активностью воспаления, определяемой по совокупности клинико-лабораторных и лучевых признаков. Наиболее сильные связи между ЕЯ, БК60 и активностью воспалительных процессов наблюдались в клинических подгруппах воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата и внутренних половых органов у женщин (для ОДА г=0,80, рЮ,0000 и г=0,90, р=О,0000 соответственно; для ВПО г=0,66, р=0,0000 и г=0,70, р=0,0000 соответственно) (Рис. 2, 3,4).

0 12 3

Активность воспалительного процесса, баллы

Рис. 2. Взаимосвязь ER и активностью воспаления в клинической и контрольной подгруппах воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата (п=61,г=0.80.р=0,0000).

Рис.

0 12 3

Апивность воспалительного процесса баллы

3. Взаимосвязь ER и активностью воспаления в клинической и

контрольной подгруппах воспалительных процессов внутренних половых органов (п=109, г=0,66. р=0.0000).

0 12 3

Активность воспалительного процесса баллы

Рис. 4. Взаимосвязь ОЛ^о и активностью воспаления в клинической и контрольной подгруппах воспалительных процессов внутренних половых органов (п=109,г=0,70,р=0,0000).

Кроме того, в. клинической подгруппе опорно-двигательного аппарата определялась статистически значимая обратная корреляционная связь между активностью воспаления и Шад (г=-0,50, П=34, р=0,003). Таким образом, чем быстрее происходит вымывание маркера из очага воспаления, тем выше активность воспалительного процесса. Противоречие этого факта с результатами работы [Utsunomiya К. et я1., 1997], в которой, наоборот, рост RI (замедление вымывания РФП из очага воспаления) указывал на повышение активности специфического

воспалительного процесса, может быть объяснено следующим образом. В нашей работе подгруппа воспалительных процессов ОДА была представлена случаями острого воспаления (исключая 6 случаев хронических воспалительных процессов), при котором выражены явления локального повышения кровотока и экссудации. При специфическом воспалении (туберкулезе) возрастание активности процесса проявляется усилением метаболизма клеток-иммуноцитов, участвующих в воспалительной реакции. Поэтому замедление вымывания РФП из очагов воспаления вследствие захвата и сохранения его в активно метаболизирующих клетках ретикулоэндотелиальной системы объясняет возрастание Ы при обострении специфического воспаления.

При сопоставлении величин количественных сцинтиграфических показателей, полученных в нашей работе, с лабораторными критериями активности воспалительных процессов мы обнаружили слабые, но значимые прямые корреляционные связи. Они определялись в клинической подгруппе воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата между ЕЯ и количеством лейкоцитов в периферической крови (г=0,32, р=0,009), между ЕЯ и СОЭ (г=0,42, р=0,0008), между Я160 и СОЭ (г=-0,34, р=0,06); в клинической подгруппе воспалительных процессов внутренних половых органов - между количеством лейкоцитов в периферической крови и ЕЯ, БК60 (г=0,29, р=0,03 и г=0,29, р=0,03 соответственно), между СОЭ и ЕЯ (г=О,27, р=0,04), между количеством лейкоцитов во влагалищном мазке и ЕЯ (г=0,27, р=0,04) (Рис. 5,6, 7. 8).

0 1 2 3 4 5 6

ЕЯ

Рис. 5. Взаимосвязь ЕЯ и количества лейкоцитов в периферической крови (г=0,32, п=32, р=0,009) (ОДА)-

0 1 2 3 4 5 6

ЕЯ

Рис. 6. Взаимосвязь ЕЯ и СОЭ (г=0,42, п=32, р=0,0008) (ОДА)-

О --1-,-1-,-,-1-,-1-1-1

О 0,5 1 1.5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

£1*

Рис. 7. Взаимосвязь между ER и количеством лейкоцитов в периферической крови (Г/л) (п=54,1-0,29, р=0,03) (ВПО).

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3.5 4 4,5 5

ЕЯ

Рис. 8. Взаимосвязь между ER и СОЭ (мм/ч) (п=54, г=0,27, р=0,04) (ВПО).

В целом более сильные корреляционные связи наблюдались в подгруппе воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата. В аналогичной работе [Utsunomiya К. et а1., 1997] также была найдена слабая статистически значимая корреляционная связь между ER и СОЭ (г=0.304, р<0,01). В нашей работе в клинической подгруппе воспалительных процессов внутренних половых органов эта зависимость была слабее, чем в работе [Цшпот^уа К. et а1., 1997], а в подгруппе воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата - сильнее. Слабость найденных корреляционных взаимосвязей лабораторных критериев активности воспалительных процессов и количественных сцинтиграфических показателей, как в нашей работе, так и в работе [Цзипот^уа К. et а1., 1997] обусловлены большой вариабельностью критериев ER, DR60 и RI60, а также влиянием на величину этих критериев объема интактных мягких тканей в зоне интереса. Другая причина слабости этих связей, высказанная [и1зипот1уа К. et а1., 1997], - недоучет объема воспалительных инфильтратов. Однако, на наш взгляд, может иметь место и другая причина. Поскольку лабораторные критерии активности воспалительных процессов основаны на общевоспалительной реакции организма, возможно, они хуже отражают локальную активность воспалительного процесса, чем сцинтиграфия. Известно, что общевоспалительная реакция в силу тех или иных причин не всегда адекватно отражает выраженность местных изменений воспалительного характера. Отсюда слабость найденных корреляционных связей. С этой точки зрения с помощью

сцинтиграфии с '"Т1-хлоридом (как и с 201Т1-хлоридом) можно лучше оценивать степень локальной активности воспалительных процессов, чем с помощью лабораторных тестов.

Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Полученные нами результаты исследования подгрупп воспалительных процессов органов брюшной полости и забрюшинного пространства, несмотря на совпадение их с данными сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами (п=2), подтвердили мнение, изложенное в литературе относительно сцинтиграфии с [Abdel-Dayem H. et al., 1996; Waxman A., 1993], свидетельствующей о низкой ее диагностической эффективности в выявлении патологических процессов этой локализации. Причина этого - высокая аккумуляция РФП во внутренних органах, которая, с одной стороны, значительно затрудняет идентификацию очагов повышенного его накопления как патологических, приводя к ЛО результатам, с другой - может симулировать очаги гиперфиксации маркера, что повышает число ЛП результатов [Abdel-Dayem H. et al., 1996; Waxman A., 1993]. Следствие этого -недостаточно высокие показатели диагностической эффективности метода (в нашей работе получено 12 ИП, 9 ИО, 5 ЛП, 2 ЛО результатов, а чувствительность, специфичность и точность составили 85,7%, 64,3% и 75.0% соответственно). Частично преодолеть сложности идентификации повышенного накопления РФП позволяет сцинтиграфия в ОЭКТ-варианте, что демонстрируется в работе [De Gregorio et al., 1998]. При этом чувствительность достигает 100%, но специфичность остается низкой (57,0%).

Сцинтиграфия с 19971-хпоридом органов грудной клетки При изучении возможностей сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в диагностике воспалительных процессов органов грудной клетки мы получили 3 ИП, 12 ИО, 0 ЛП, 4 ЛО результатов. Чувствительность метода оказалась низкой (всего 42,9%, или 3/7). несмотря на высокую специфичность (100%), если учитывался только признак визуального определяемого повышенного накопления РФП в зоне интереса. Эти результаты были идентичны полученным в работе [Abdel-Dayem Н. et al., 1996], в которой чувствительность сцинтиграфии с в диагностике

микобактериоза у больных СПИД также составила 42,9% (6/14). Однако безоговорочно отождествлять результаты работы [Abdel-Dayem H. et al.. 1996] и нашей не следует, поскольку в первой изучался специфический воспалительный процесс, а в последней - неспецифический. Кроме того, результаты работы [Utsunomiya К. et al., 1997] расходятся и с нашими, и с представленными в работе [Abdel-Dayem H. et al., 1996]. [Utsunomiya К. et al., 1997] получили высокие показатели диагностической эффективности в выявлении активного туберкулеза

легких (чувствительность, специфичность и точность составили 88,0%, 82,1% и 85,6% соответственно). Мы полагаем, что несоответствие результатов нашего исследования представленным в работе [Ивипотуа К. Ы а1., 1997] объясняется различным типом изучаемых воспалительных процессов (неспецифических в нашем случае и специфических в работе [и1випот1уа К. Ы а1., 1997]). Расхождения результатов этой работы с данными [АЪ(М-Баует Н. Ы а1., 1996] объяснимо недоучетом активности воспалительных процессов во втором случае. Возможно, активные воспалительные процессы, как в работе [и1зипот1уа К. Ы а1., 1997], диагностируются с помощью сцинтиграфии с 201Т1-хлоридом эффективнее, чем неактивные.

Еще одним аргументом в пользу невысокой диагностической эффективности сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в выявлении неспецифических воспалительных процессов органов грудной клетки явилось отсутствие ожидаемого диффузного характера аккумуляции в случаях диффузных нагноительных заболеваний (диффузные гнойные бронхиты, п=2). Однако в работе ^чуи Т. Й а1., 1990] повышенное накопление 20|Т1-хлорида наблюдалось в случаях интерстициальных (пролиферативных) воспалительных процессов. Таким образом, диффузные (даже активные гнойные) воспалительные процессы недоступные диагностике с помощью сцинтиграфии с |99Т1-хлоридом.

При изучении фармакокинетики 199Т1-хлорида были выявлены особенности накопления в очагах воспалительных процессов. Первая из них -

наличие отрицательной корреляционной связи между ЕЯ и Я160, вычисленным по формуле К160=БК60/ЕК. Она определялась "во всех клинических подгруппах и варьировала от слабой до сильной, но во всех случаях была статистически значимой (р<0,05) (Рис. 9, 10)

Взаимосвязь ЕЯ с Ш(60) (интактная область - симметричная зона) (п=21, г--0,61, р=0,000|)

Рис. 9. Взаимосвязь ЕЯ и Я160 в клинической подгруппе пациентов с воспалительныхми процессами опорно-двигательного аппарата.

Взаимсвязь ЕЯ с Щ (60) (иитакгная область - мягкие ткани верхней трети правого бедра) (пМ01,1

Рис. 10. Взаимосвязь ЕЯ и у больных клинической подгруппы с

воспалительными процессами внутренних половых органов.

В контрольных подгруппах (исключая подгруппу воспалительных процессов органов брюшной полости и забрюшинного пространства) также определялась аналогичная зависимость. Выявлена отрицательная корреляционная связь между ЕЯ и Ы^о средней силы в клинической подгруппе воспалительных процессов ВПО (г=-0,49, р=0,02). В других клинических подгруппах эта взаимосвязь не установлена предположительно по причине малого числа наблюдений. Статистически значимые корреляционные связи между ЕЯ и Ы6о (г=-0,43, р=0,0000), ЕЯ и Я1120 (г=-0,64, р=0,0000) также наблюдались в клинической подгруппе воспалительных процессов внутренних половых органов в том случае, если в качестве зоны интереса выбиралось сердце, а в качестве интактной зоны - нижние отделы правого легкого.

Мы полагаем, что наличие отрицательных корреляционных связей между ЕЯ и Ш6о, ЕЯ и Шпо в нашей работе объясняется неспецифическим механизмом накопления |99Т1-хлорида в очагах воспаления, которое, в первую очередь, обусловлено наличием повышенного кровотока в области воспаления. При этом РФП тем интенсивнее будет вымываться из воспалительного очага со временем (Ы), чем интенсивнее происходит первоначальное поступление в него маркера (ЕЯ) благодаря локальному усилению кровотока, вызванному воспалительным процессом. Поэтому при острых, особенно активных воспалительных процессах ЕК>БЯ, а Ы<1. Это полностью согласуется с результатами работ [АЪ(М-Баует Н. Ы а1., 1996; СЫп В., 1995; 02еап 2. Ы а1., 1996; Tuгog1u Н. Ы а1., 1998]. Повышение кровотока, обусловливающее взаимосвязи между ЕЛ и Л1б<ъ ЕЛ и Шш, может быть доказано на основании существования аналогичных связей, полученных при использовании в качестве области интереса хорошо васкуляризованного органа (в нашей работе -сердца) соответственно).

Однако в работе вычисленный по

формуле статистически значимой корреляционной связи

не имели. Принципиально формулы Ы=БК/ЕК и К1=((ВК-ЕК)/ЕК)х100 не

отличаются, поэтому употребление различных формул не может объяснить отсутствие корреляционной связи ER с RI в ра6оТе[Цзипот1уа К. et а1., 1997]. Одной из возможных причин ее отсутствия является более позднее время проведения сцинтиграфии в отсроченную фазу (на 240 минуте). Однако, на наш взгляд, наиболее вероятное объяснение отсутствия этой связи заключается в том, что в работе [Utsunomiya К. et а1., 1997] изучалась аккумуляция РФП в очагах специфического воспалительного процесса (туберкулеза), а в нашей — неспецифического. При специфическом воспалении имеется активная клеточная реакция в виде миграции и пролиферации Т-лимфоцитов, макрофагов и других клеток ретикуло-эндотелиальной системы [Струков А.И., Серов В.В., 1985]. По-видимому, накопление 201Т1-хлорида в очагах туберкулеза осуществляется именно благодаря аккумуляции РФП в активно метаболизируюших макрофагах и других клетках ретикуло-эндотелиальной системы, что согласуется с результатами исследования [Лпёо А. et а1., 1988], свидетельствующих о накоплении 201Т1-хлорида подобными клетками. Другим аргументом в пользу такого (клеточного) механизма накопления РФП в очагах специфического воспаления (туберкулеза) является возрастание индекса ретенции при их обострении, как показано в работе [и1зипот1уа К. et а1., 1997]. Как известно, активация туберкулезной инфекции сопровождается, в первую очередь, повышением пролиферативной активности клеток-иммуноцитов (Т-лимфоцитов, макрофагов) и в меньшей степени обусловлена усилением локального кровотока.

В свете выдвинутых гипотез следует рассматривать полученный в нашей работе факт статистически значимого повышения RI60 в случаях хронических воспалительных процессов ВПО по сравнению с острыми, как активных, так и неактивных (р=0,0003 и р=0,006 соответственно). По-видимому, происхождение этого феномена может быть вызвано не менее чем двумя факторами. Одним из них является замедление поступления 11-хлорида в очаг воспаления вследствие редукции кровотока из-за развития соединительной ткани в области хронического воспалительного процесса. Косвенным подтверждением этого является ER<DR60 в клинической подгруппе хронических воспалительных процессов ВПО в тех случаях, когда на УЗИ определялись признаки спаечного процесса (п=3). При этом максимальное накопление РФП наблюдается не в раннюю фазу исследования, а в отсроченную. Кроме того, вымывание маркера также будет замедленным (согласно выявленным нами корреляционным связям ER с Шэд и ER с RI60), что создает предпосылки для так называемого «персистирующего» накопления РФП в патологическом очаге, описанного первоначально для опухолей [Тшо^и Н. et а1., 1998], но нередко наблюдаемого нами в случаях хронического воспаления внутренних половых органов. Второй причиной, приводящей к ER<DR и RI>1 в случаях хронических воспалительных процессов (ВПО), возможно, является накопление РФП активно метаболизирующими лимфоцитами, макрофагами и другими клетками хронического воспаления при отсутствии выраженных явлений

экссудации [Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., 1996]. В этом прослеживается аналогия с работой [и1зипот1уа К. Ы а1., 1997], в которой изучается хроническое специфическое воспаление (туберкулез). Однако в нашей работе Я160 в клинической подгруппе воспалительных процессов внутренних половых органов не был связан с активностью воспаления (г=0,05, п=109). Кроме того, Я160 не коррелировал с активностью воспаления, когда эти связи отслеживались отдельно для острых и хронических воспалительных процессов (г=-0,02, р=0,92 и г=0,09, р=0,58 соответственно). Поэтому вторая гипотеза происхождения феномена ЕК<БЯ, Ы>1 при хронических воспалительных процессах (ВПО) требует в дальнейшем детального уточнения.

Заключение

В результате проведенных исследований мы установили, что 199Т1-хлорид, как и его аналог, ]Т1-хлорид способен аккумулироваться в очагах воспаления. Это подтверждается тем, что в подавляющем числе случаев в области подтвержденного воспалительного процесса определялось повышенное накопление |99Т1-хлорида.

Наличие прямых сильных корреляционных связей между ЕЯ, БК60 и активностью воспаления, определяемой на основании комплекса клинико-лабораторных и лучевых признаков, позволило разработать количественные сцинтиграфические критерии активности воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата и внутренних половых органов у женщин. Использование комплексных критериев наличия и активности воспалительных процессов этих локализаций, включающих качественные и количественные признаки, позволило доказать достаточно высокую диагностическую эффективность сцинтиграфии с 199Т1-хлорида в их выявлении.

В целом следует отметить, что сцинтиграфия с 199Т1 -хлоридом в индикации воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата по диагностической эффективности сопоставима с применяемыми современными радионуклидными методами, практически не уступая им [Ьа20УЮ Б. Ы а1., 1997; №|ЪоГМ. Ы а1., 1997], и имеет аналогичные недостатки (сложность диагностики хронических воспалительных процессов) [№|Ъо1 М. Ы а1., 1997]. Однако низкая трудоемкость и лучевая нагрузка на больных создает предпосылки для более широкого использования сцинтиграфии с Т1-хлоридом в клинической практике. Другим важным преимуществом этого метода является более низкая себестоимость производства 199Т1 -хлорида по сравнению с 20|Т1-хлоридом. Кроме того, при соблюдении выявленных нами показаний и учете ограничений сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в диагностике наличия неспецифических воспалительных процессов ОДА ее диагностическая эффективность приближается к «золотому стандарту» - сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами [Ьа20УЮ Б. Ы а1., 1997].

В целом в диагностике воспалительных процессов внутренних половых органов у женщин сцинтиграфия с 199Т1 -хлоридом оказалась достаточно эффективной. Преимуществом сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом по сравнению со всеми

199

радионуклидными методиками с использованием соединений Тс является отсутствие накопления первого РФП в мочевом пузыре, затрудняющем визуализацию очагов воспаления в зоне интереса (так как несвязанные лейкоцитами или иммуноглобулинами соединения 199Тс элиминируются почками). К сожалению, способность |99Т1-хлорида накапливаться в мягких тканях, нивелируя аккумуляцию РФП в очагах воспаления ВПО, снижает показатели диагностической эффективности планарной сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом. Однако использование ОЭКТ с 199Т1-хлоридом может устранить этот эффект и улучшить эффективность метода.

К сожалению, предложенный метод не позволяет надежно диагностировать воспалительные процессы органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также грудной клетки.

В заключение отметим, что сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом - перспективный радионуклидный метод индикации воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата и внутренних половых органов у женщин, который в определенных клинических ситуациях может быть альтернативой признанным сцинтиграфическим методикам диагностики воспалительных процессов.

Выводы

1. Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом является высокоэффективным способом диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата и внутренних половых органов у женщин. Чувствительность, специфичность и точность этого метода в диагностике наличия неспецифических воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата составляют 88,9%, 92,0% и 90,2%, внутренних половых органов у женщин - 92,0%, 88,9% и 91,7%. Показатели чувствительности, специфичности, точности сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в индикации неспецифических воспалительных процессов органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также органов грудной клетки ниже и составляют 85,7%, 64,3%, 75,0% и 42,9%, 100%, 78,9% соответственно.

2. Подтвержден неспецифический механизм аккумуляции 199Т1-хлорида в очагах воспаления на основании выявленных обратных корреляционных связей между ER (early ratio на 20 минуте) и Rl60 (retention index на 60 минуте), ER и RI120 (retention index на 120 минуте), свидетельствующих о зависимости степени накопления РФП от интенсивности кровотока.

3. Активные неспецифические воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата диагностируются при ER>2,69 для «мелких» объектов и ER>2,12 для «крупных» объектов. Активные неспецифические воспалительные процессы внутренних половых органов у женщин диагностируются при наличии хотя

бы одного из критериев: 1) распространенный характер накопления РФП; 2) четкость контуров в случае локальной аккумуляции ,99Т1-хлорида; 3) ER>1,69; 4) DR«o (delayed

ratio на 60 минуте) >1,68 с использованием в качестве референтной зоны мягких тканей верхней трети правого бедра.

4. Неактивные неспецифические воспалительные процессы опорно-двигательного аппарата диагностируются при наличии хотя бы одного из критериев: 1) повышенная аккумуляция |99Т1-хлорида в области интереса; 2) ER>1,15 для «мелких» объектов и ER>l,10 для «крупных»; 3) DReo>U16 для «мелких» объектов и DR$o>l,10 для «крупных», но при отсутствии всех сцинтиграфических критериев активного воспаления. Неактивные неспецифические воспалительные процессы внутренних половых органов у женщин диагностируются при наличии хотя бы одного из критериев: 1) повышенное накопление |99Т1-хлорида в проекции ВПО; 2) ER>1,29; 3) DRio>'>27, но при отсутствии всех сцинтиграфических критериев активного воспаления - с использованием в качестве референтной зоны мягких тканей верхней трети правого бедра.

5. Редукция кровотока вследствие развития соединительной ткани при хронических воспалительных процессах опорно-двигательного аппарата и внутренних половых органов у женщин, а также различные виды ожирения снижают диагностическую эффективность сцинтиграфии с "'Tl-хлоридом ввиду уменьшения поступления данного РФП в очаг воспаления в первом случае, и вследствие его избыточной аккумуляции в мягких тканях во втором.

Практические рекомендации

1. При заболеваниях внутренних половых органов у женщин сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом показана в случаях: 1) подозрения на наличие острого воспалительного процесса внутренних половых органов; 2) неясности активности острого воспалительного процесса внутренних половых органов; 3) клинических ситуаций, в которых необходимо исключить воспаление внутренних половых органов. В качестве области сравнения следует использовать мягкие ткани верхней трети правого бедра. Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом не показана в случаях: 1) различных форм ожирения; 2) обострения хронических воспалительных процессов.

2. При заболеваниях опорно-двигательного аппарата сцинтиграфия с |99Т1-хлоридом показана в случаях: 1) клинически обоснованного подозрения на наличие острого воспалительного процесса опорно-двигательного аппарата, в том числе с неясной активностью воспалительного процесса; 2) неясности клинической картины относительно воспаления у больных с высоким риском его возникновения (синдром диабетической стопы и др.); 3) клинических ситуаций, требующих исключения латентно протекающего воспаления. Сцинтиграфия с не показана в случаях: 1) хронических воспалительных процессов (остеомиелитов); 2) состояния после эндопротезирования тазобедренных суставов.

3. Сцинтиграфия с 199Т1 -хлоридом малоэффективна в диагностике воспалительных процессов органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также органов грудной клетки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. 199Т1-хлорид в индикации очагов гнойной инфекции (тезисы) // Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды... Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск - Москва. - 2001. -С. 272. (Соавт. Завадовская В.Д., Завьялова Н.Г., Екимов С.С., Килина О.Ю.)

2. Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом в диагностике воспаления // Науки о человеке. Сборник статей молодых ученых и специалистов. - Томск, СГМУ - 2002. - С. 176177. (Соавт. Завадовская В.Д., Килина О.Ю., Зоркальцев М.А.)

3. Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом в диагностике гнойно-воспалительных заболеваний костно-мышечной системы // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы региональной конференции (28-29 июня 2002 г.) - Томск, СГМУ - 2002. - С. 168-172. (Соавт. Завадовская В.Д., Килина О.Ю., Синилкин И.Г., Зоркальцев МА, Нигматова Э.Ш.)

4. Возможности сцинтиграфии с |99Т1-хлоридом в диагностике воспалительных заболеваний женских половых органов // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы региональной конференции (28-29 июня 2002 г.) - Томск, СГМУ - 2002. - С. 263-266. (Завадовская В.Д., Килина О.Ю., Иванова Т.В., Синилкин И.Г., Нигматова Э.Ш.)

5. Оценка возможностей сцинтиграфии с |99Т1-хлоридом в выявлении очагов гнойного воспаления различной локализации // Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции, 17-18 сентября 2002 г. -Томск, ТУСУР - 2002. - С. 18-21. (Соавт. Завадовская В.Д., Килина О.Ю.)

6. Оценка возможностей сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в выявлении гнойно-воспалительных процессов различной локализации // Радиология 2003. Материалы 4-го Российского научного форума. - Москва - 2003. - С. 99-101. (Соавт. Завадовская В.Д., Килина О.Ю., Зоркальцев М.А.)

7. Оценка возможностей сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом в выявлении воспалительных заболеваний внутренних половых органов // Материалы Невского радиологического форума (9-12 апреля 2003 г) - Санкт-Петербург. - 2003. - С. 236237. (Соавт. Завадовская В.Д.)

8. Сцинтиграфия с |99Т1-хлоридом в выявлении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата // Медицинская визуализация - 2003, №3 - С. 102-105. (Соавт. Завадовская В.Д., Килина О.Ю., Зоркальцев М.А.)

9. Сцинтиграфия с |99Т1-хлоридом в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата / Медицинская радиология и радиационная безопасность -2004, №5 - С. 14-16. (Соавт. Завадовская В.Д., Килина О.Ю., Зоркальцев М.А.)

10.Detection of inflammatory foci with l99Tl-chloride scintigraphy (тезисы) // European Journal of Nuclear Medicine - 2001. - Vol 28, №8. - P.I 136. (Соавт. Завадовская В.Д., Килина О.Ю.)

АВП - активность воспалительного процесса

ВПО - внутренние половые органы

ЗП - забрюшинное пространство

ИО - истинно отрицательный

ИП - истинно положительный

ЛО - ложно отрицательный

ЛП - ложно положительный

МБк - мегабеккерель

мКи - милликюри

МРТ - магнитно-резонансная томография

OAK - общий анализ крови

ОБП - органы брюшной полости

ОГК - органы грудной клетки

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томография

РКТ - рентгеновская компьютерная томография

РФП - радиофармацевтический препарат

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ER - коэффициент накопления 2ИТ1-хлорида или 199Т1-хлорида в раннюю фазу исследования

DR - коэффициент накопления 201Т1-хлорида или 199Т1-хлорида в отсроченную фазу исследования

DR^o,, DR(60) - коэффициент накопления 201Т1-хлорида или 199Т1-хло'рида на 60 минуте исследования

DRnos DR(120) - коэффициент накопления 201Т1-хлорида или 199Т1-хлорида на 120 минуте исследования RI - индекс ретенции

RI(60) - индекс ретенции на 60 минуте исследования RI|2o, RI(120) - индекс ретенции на 120 минуте исследования

Список сокращений

Отпечатано в 000 «Лана», г. Томск, ул. Советская, 59 Тираж 100 экз.

#22143

РНБ Русский фонд

2005-4 20723