Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата

На правах рукописи

Килина Оксана Юрьевна

РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Томск - 2009

003470202

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский Росздрава, г.Томск

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

государственный медицинский университет

Завадовская Вера Дмитриевна

Кривоногое Николай Георгиевич Самцов Евгений Николаевич Брюханов Александр Валерьевич

Ведущая организации:

Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, г.Санкт-Петербург

Защита состоится «16» июня 2009г. в 9:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.036.01 при НИН кардиологии СО РАМН (634012, г.Томск, ул.Кисвская, 111а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии СО РАМН

Автореферат разослан «13» мая 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.II.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность диагностики воспалительных процессов (ВП) различной локализации обусловлена их распространенностью, тяжестью течения и осложнениями, среди которых реальную угрозу жизни больного представляет генерализация септического процесса [Roitt I., 1994, Kujath P., 2007]. Воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата составляют большую часть клинических случаев, требующих точной топической диагностики и оценки активности воспалительного процесса.

В первую очередь к ним необходимо отнести остеомиелит (ОМ), которому среди нозологических форм хирургической гнойной инфекции по тяжести течения, трудностям диагностики и неблагоприятным неходам принадлежит доминирующая роль [Аджигитов В.П., 1998]. В настоящее время многие вопросы диагностики острого гематогенного ОМ решены. Однако выявление обострения хронического гематогенного ОМ, а также атипично протекающих форм заболевания, по-прежнему, остается сложной диагностической задачей. Особую проблему составляет диагностика послеоперационного и посттравматического остеомиелита в виду необходимости выявления внутрикостного воспаления на фоне репаративных процессов в кости и изменений мягких тканей [Никитин B.C., 2002]. Сложным и окончательно нерешенным вопросом является выявление остеомиелита на фоне диабетической стопы (ДС) [Дедов В.И., 2005]. Другой нерешенной в настоящее задачей является использование методов лучевой диагностики в ревматологии, особенно с целью ранней диагностики латентно протекающих артритов [Cindas А., 2001]. Эффективность и конечные результаты лечения больных с подозрением на гнойно-воспалительные заболевания костно-суставной системы определяется не только своевременным и точным выявлением патологического процесса, но и диагностикой его локальной активности [Boerman О.С., 2003].

Методы радионуклидной диагностики широко используются в мировой практике для индикации ВП [Corstens F.H., 1999]. Предпочтительность применения методов сцинтиграфии заключается в патофизиологических механизмах накопления радиоактивного маркера в очаге воспаления. Благодаря этому методы ядерной медицины позволяют выявлять ВП на ранних стадиях его развития, в том числе и до возможности визуализации морфологического субстрата современными методами, и эффективно оценивать его активность [Chianelli М., 1997, Gupta Н., 1998].

Наиболее распространенным сцинтиграфическим методом в диагностике воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата является трехфазная остеосцинтиграфия. Однако, вследствие особенностей фармакокинетики остеотропных препаратов, данный метод отличается низкой специфичностью диагностике ВП на фоне репаративных изменений кости [Flamen Р., 1997]. «Золотым стандартом» в радионуклидной диагностики ВП обосновано считают сцинтиграфию с аутологичными лейкоцитами, меченными "mTc-HMPAO [Becker W., 2003]. Несмотря на широкое использование данного метода за рубежом, остаются спорными вопросы его эффективности в выявлении внутрикостного воспаления у больных хроническими, латентно или атипично протекающими формами воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения о высокой диагностической эффективности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными коллоидными препаратами, в установлении воспаления [Plucher M.R. 1995, Мс Clelland С.М., 2003, Peacock К., 2004]. Использование фармакокинетики данных РФП может восполнить пробел в ранней диагностике артритов.

Существующее на сегодняшний день многообразие методов радионуклидной диагностики очагов воспаления не разрешает всех диагностических проблем выявления ВП опорно-двигательного аппарата. По-прежнему, не существует критериев активности ВП в зависимости от используемого сцинтиграфического маркера воспаления и от локализации воспалительного процесса. Не решена окончательно проблема индикации внутрикостного воспаления у больных ДС.

Перспективным направлением радионуклидной диагностики в выявлении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата является разработка новых маркеров воспалительного процесса, основанных как на специфических, так и на неспецифических механизмах накопления в зоне воспаления.

С представленных позиций становится очевидной своевременность и актуальность проблемы совершенствования радионуклидной диагностики воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, а также разработка вопросов, касающихся оценки активности воспалительных процессов различной локализации.

Цель исследования

Повышение эффективности радионуклидной диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата путем разработки новых методов и оптимизации существующих методологических подходов. Задачи исследования

1. Разработать способ диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата с использованием в качестве специфического маркера воспаления 99тТс-технефита.

2. Оценить возможности применения ''"Т1-хлорида в диагностике остеомиелита, как неспецифического маркера воспаления при гнойно-воспалительных заболеваниях костно-мышечной системы.

3. Установить сцинтиграфические критерии для диагностики хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного остеомиелита, а также для оценки активности внутрикостного воспаления при сцинтиграфии с неспецифическими и специфическими маркерами воспаления и оценить их диагностическую эффективность.

4. Разработать новые методические подходы к диагностике остеомиелита у пациентов с синдромом диабетической стопы при сцинтиграфии с неспецифическими и специфическими маркерами воспаления.

5. Обосновать возможность использования радионуклидных методов в диагностике артритов, в том числе и латентно протекающих.

6. Предложить и внедрить диагностический алгоритм радионуклидного исследования пациентов с хроническим гематогенным, посттравматическим и

послеоперационным остеомиелитом, остеомиелитом на фоне диабетической стопы и пациентов с артритами различной этиологии.

Научная новизна

1. Впервые предложено и обосновано использование в качестве новых маркеров воспалительного процесса двух радиофармацевтических препаратов: |99Т1-хлорида как неспецифического маркера и 99тТс-Технефита как препарата для мечения клеток белой крови при выполнении сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами.

2. Впервые аргументирована целесообразность применения неспецифических и специфических маркеров воспаления в диагностике хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного остеомиелита и остеомиелита на фоне диабетической стопы и на основании этого создании новый алгоритм радионуклидного обследования данных категорий пациентов.

3. Установлены критерии активности внутрикостного воспалительного процесса при сцинтиграфии с неспецифическими (199Т1-хлорид) и специфическими (аутологичные лейкоциты, меченные -наноколлоид или "тТс-Технефит) маркерами воспаления.

4. Предложено новое решение диагностической проблемы выявления остеомиелита на фоне диабетической стопы - применение сцинтиграфии с неспецифическим маркером воспаления - |99Т1-хлоридом и использование нового сцинтиграфического критерия, обеспечивающего наиболее высокие показатели диагностической эффективности.

5. Впервые разработаны диагностические критерии активности артритов, основанные на данных сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными коллоидными препаратами.

Практическая значимость

Разработанные и внедренные в диагностическую практику сцинтиграфические критерии диагностики и оценки активности воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата позволили повысить эффективность радионуклидных методов в выявлении остеомиелита и артритов различной этиологии.

Внедрение отечественного препарата «Технефит, Тс» (ООО «Диамед», Россия) в новом качестве - в качестве радионукдиной метки для аутологичных лейкоцитов при выполнении сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами, делает метод сцинтиграфии с меченными лейкоцитами экономически более доступным по сравнению с использованием зарубежных радиофармпрепаратов.

Решена важная практическая задача по повышению эффективности диагностики остеомиелита на фоне диабетической стопы путем применения неспецифического маркера воспаления - |99Т1-хлорида для индикации остеомиелита на фоне диабетической стопы.

На основании сравнительного анализа диагностических возможностей сцинтиграфических методик предложен и внедрен диагностический алгоритм радионуклидных исследований при различных формах воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

По результатам исследования зарегистрированы патенты Российской Федерации: № 2171691 "Способ диагностики гнойного воспаления", 2001 г., №2004114293 «Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата» от 18.05.2005, № 2290952 «Средство и способ диагностики гнойно-воспалительных процессов» от 10.01.2007, № 2309677 «Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов и злокачественных новообразований опорно-двигательного аппарата» от 10.11.2007.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Трехфазная остеосцинтиграфия не эффективна в выявлении внутрикостного воспаления у пациентов с хроническим гематогенным, послеоперационным и посттравматическим остеомиелитом, остеомиелитом на фоне диабетической стопы: при исследовании пациентов с хроническим и атипичным течением гематогенного остеомиелита данный метод характеризуется низкой чувствительностью; а при исследовании пациентов с послеоперационным и посттравматическим остеомиелитом, а также пациентов с остеомиелитом на фоне диабетической стопы трехфазная остеосцинтиграфия обладает низкой специфичностью.

2. Использование 99тТс-Технефита в качестве радиоактивной метки аутологичных лейкоцитов обеспечивает индикацию воспалительных процессов при хроническом гематогенном, посттравматическом и послеоперационном остеомиелите и остеомиелите на фоне диабетической стопы и артритах различной этиологии.

3. Наиболее эффективным сцинтиграфическим методом диагностики хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного остеомиелита является сцинтиграфия со специфическими маркерами воспаления (меченными аутологичными лейкоцитами).

4. Сцинтиграфия с неспецифическими маркерами воспаления (199Т1-хлорид) является наиболее эффективным методом в выявлении остеомиелита у больных с диабетической стопой.

5. В диагностике артритов и оценке их активности наиболее эффективным является использование сцинтиграфии с аутологичными лейкоцитами, меченными коллоидными радиофармпрепаратами (99тТс-наноколлоид или "тТс-Технефит).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на региональных конференциях «Достижения лучевой диагностики в клинической практике», г.Томск (2004, 2006, 2008 гг.), «Невском радиологическом форуме», г.Санкт-Петербург (2003, 2005, 2007 и 2009 гг.), на II Евразийском конгрессе по радиологии, г.Астана (2007), на конгрессе молодых ученых «Науки о человеке», г.Томск (2000,2001,2003), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы», г. Барнаул (2007 г.), на международной конференции «Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения», г. Северск-Томск (2007), на 2-ом Всероссийском национальном конгрессе по лучевой

диагностике и терапии, г.Москва (2008), на Европейских Конгрессах Ассоциации Ядерной Медицины (ЕАЫМ 2004, Хельсинки, Финляндия, ЕАЫМ 2005, Стамбул, Турция, ЕАЫМ 2006, Афины, Греция), IV съезде ревматологов России (2005г., г. Казань), на конгрессах Европейской ассоциации ревматологов (Вена, Австрия 2005; Лиссабон, Португалия, 2006).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы нашли отражение в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами, интернами и ординаторами, врачами-слушателями ГОУ ВПО СибГМУ, г.Томска и используются в практической работе отделения радионуклидной диагностики врачами Клиник ГОУ ВПО СибГМУ. Активно

)99тч

используются в радиологической практике новом качестве Т1-хлорид, как неспецифический маркер воспаления, и 99тТс-Технефит, в качестве метки для аутологичных лейкоцитов для специфической диагностики воспаления. Предложены и активно применяются в клинике количественные критерии диагностики внутрикостного воспаления и его активности. На основе предложенных методик осуществляется оценка активности ревматоидного артрита на фоне базисной терапии.

Публикации

По результатам работы опубликовано 48 печатных работ, из них: 8 статей в отечественных журналах, 4 патента РФ, 10 в зарубежных журналах (тезисы). Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, выключает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследований, 3 главы собственных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (всего 320 литературных источников), содержит 54 рисунка и 78 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика клинического материала

Радионуклидное исследование выполнено у 343 человек - 159 мужчин (46%) и 184 женщин (54%) в возрасте от 16 до 79 лет, в среднем 47,3±9,5 лет. Исследованные пациенты в зависимости от клинической формы заболевания были разделены на 3 группы.

Группу 1 составили 122 пациента, из них 34 пациента с хроническим гематогенным ОМ, 40 пациентов с посттравматическим ОМ, 48 пациентов с послеоперационным ОМ. В большинстве случаев зоной предполагаемого воспаления являлись длинные трубчатые кости (п=102, 84%), реже короткие трубчатые кости (п=18, 15%). Остальные локализации ВП встречались значительно реже (п=2, 1%). В клинической картине пациентов данной группы преобладали местные признаки воспалительного процесса: боль, отек, гиперемия и нарушение функции пораженной конечности. Среди общих симптомов наиболее часто встречались лейкоцитоз и увеличение СОЭ (табл.1).

Таблица 1

Данные клинико-лабораторного статуса пациентов, обследованных по поводу с хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного ОМ, (п=122)

Симптомы абс. число частота, %

Местные:

-боль 117 96%

-отек 98 80%

-гиперемия 87 71%

-нарушение функции 116 95%

-повышение местной температуры 57 47%

-наличия раны или дефекта 47 39%

-мумификация 0 0%

-гнойно-некротическое отделяемое 19 16%

-флуктуация 9 7%

-наличие свищевого хода 8 7%

Общие:

-лихорадка' 24 20%

субфебрильная 22 18%

фебрильная 2 2%

-интоксикация 24 20%

-лейкоцитоз2 87 71%

-ускорение СОЭ3 91 75%

Примечание: 1 - учитывалась температура тела накануне сшнгтиграфического исследования; 2 - наличие лейкоцитоза устанавливалось при количестве лейкоцитов в периферической крови свыше 8,8 Г/л;3 - ускорение СОЭ диагностировалось, если СОЭ>Ю мм/ч у мужчин и СОЭ>15мм/ч у женщин.

Клиническую группу пациентов с подозрением на ОМ, развившийся на фоне ДС (группа 2) составили 88 человек - 41 мужчин, 47 женщин в возрасте от 43 до 76 лет. Все больные страдали сахарным диабетом 1 (п=16, 18%) и И (п=72, 82%) типов. При обращении имели характерные клинические признаки синдрома диабетической стопы: отек стопы, покраснение кожных покровов, повышение температуры в области поражения (табл. 2). На момент обследования у 58 пациентов были выявлены открытые изъязвления мягких тканей стопы.

Наибольшую по численности группу обследованных (группаЗ) составили пациенты с артропатиями различного генеза - 133 пациента. Из них 74 (55%) с ревматоидным артритом (РА), 20 (15%) с псориатическим артритом (ПсА), 7 (5%) с подагрическим артритом, 10 (9%) реактивным артритом, 7 (5%) болезнью Бехтерева, 15 (11%) деформирующим остеоартрозом). Во всех случаях окончательный диагноз устанавливался на основании критериев принятых в ревматологии. Выраженность суставного синдрома оценивалась по числу болезненных суставов (ЧБС), числу припухших суставов (ЧПС), времени утренней скованности. Для каждого исследуемого сустава определялась выраженность боли и индекс припухлости по трехбалльной шкале. Для пациентов с РА дополнительно рассчитывалась степень активности заболевания по методике ОА828, учитывающей число болезненных и отекших суставов, СОЭ, субъективную оценку тяжести состояния пациентов по визуально-аналоговой шкале.

Таблица 2

Данные клинико-лабораторного статуса пациентов с ДС(п=88)

Симптомы абс. число частота, %

Местные:

-боль 88 100%

-отек 71 81%

-гиперемия 62 70%

-нарушение функции 80 91%

-повышение местной температуры 43 49%

-наличия раны или дефекта 58 66%

-мумификация 5 6%

-гнойно-некротическое отделяемое 46 52%

-флуктуация 9 10%

-наличие свищевого хода 4 5%

Общие:

-лихорадка1 17 19%

субфебрильная 17 19%

фебрильная 0 0%

-интоксикация 34 39%

-лейкоцитоз2 34 39%

-ускорение СОЭ3 76 86%

Примечание: 1 - учитывалась температура тела накануне сцинтиграфического исследования, 2 - наличие лейкоцитоза устанавливалось при количестве лейкоцитов в периферической крови свыше 8,8 Г/л;3 - ускорение СОЭ диагностировалось, если СОЭ>Юмм^ч у мужчин и СОЭ>15 мм/н у женщин.

Радионуклидные методы исследования

В нашей работе использованы 5 основных методов сцинтиграфической диагностики: трехфазная остеосцинтиграфия (TOC), сцинтиграфия с |9ЧТ1-хлоридом, сцинтиграфия с меченными лейкоцитами (WBC-"mTc-HMPAO, ШВС-ЭДтТс-наноколлоид, WBC-WmTc-Технефит). Все сцинтиграфические исследования выполнялись на планарной гамма-камере LFOV фирмы SEARLE. Количество и вид выполненных сцинтиграфических исследований представлены в табл.3.

Результаты сцинтиграфического исследования верифицировались с помощью гистологического исследования операционного материала (п=87), цитологического исследования пункционного материала (п=39). Данные радионуклидного исследования во всех случаях сопоставлялись с результатами наблюдения в катамнезе, результатами консервативного лечения, сопоставлялись с данными других методов лучевой диагностики: ультразвуковым исследованием (n=189), КТ (n=54), MPT (n= 12).

Трехфазная остеосцинтиграфия

Для получения изображения использовался РФП "тТс-пирфотех (ООО «Диамед», Россия). Препарат вводился внутривенно, болюсно, в количестве 550-740 МБк. Эффективная доза облучения составляет 4,2 мЗв. TOC проводилась в три этапа. На первом этапе осуществлялось динамическое исследование ангиография (сосудистая фаза). Запись изображения проводилась в память компьютера по кадрам длительностью 0,5 секунд в течение первой минуты циркуляции в крови индикатора (всего 120 кадров). Размер матрицы кадра на этом этапе исследования составлял 64x64 пикселя. Второй этап исследования (мягкотканая или капиллярная фаза) выполнялся спустя 2-10 минут после

введения РФП. Для более точной топической диагностики запись изображения в мягкотканную фазу исследования проводилась в двух стандартных проекциях - прямой и боковой. Размер матрицы изображения составлял 256x256 пикселов, с набором импульсов до 500000. Третий этап исследования (костная фаза) осуществлялся спустя 2,5 часа от момента введения РФП. Регистрация изображения на этом этапе выполнялась точно так, как и в предыдущую фазу исследования. На изображения, полученных на протяжении всех трех этапов исследования, визуально оценивалось распределение РФП в мягких тканях и костях. По данным, полученным в сосудистую фазу исследования, строились гистограммы "активность время". Количественна оценка сцинтиграмм, полученных в мягкотканную и костную фазы, заключалась в сравнении накопления РФП в патологическом очаге и симметричном участке здоровой конечности. Рассчитывался коэффициент «воспаление/интактная зона», по которому оценивалась интенсивность накопления.

Таблица 3

Частота использования сцинтиграфических методов в зависимости от группы

обследуемых пациентов (абс.)

Группа пациентов TOC сцинтиграфия с 19У-Г1 Т1-хлоридом 1 О н о 1 < û § m х £ WBC-99mTc-наноколлоид WBC-99mTc-Технефит всего

Группа 1 (хронический гематогенный ОМ, послеоперационный ОМ, посггравматический ОМ) (п=122) 50 29 36 33 23 171

Группа 2 (ОМ на фоне ДС) (п=88) 21 18 24 20 21 104

Группа 3 (артриты) (п=133) 70 - 12 89 32 203

Всего 141 47 72 142 76 478

Примечание: ОМ - остеомиелит; ДС - диабетическая стопа, TOC -- трехфазная остеосцинтиграфкя, WEC-^Tc-

НМРАО - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными Tc-HMPAO; WBC-^Tc -наноколлоид - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными <WmTc colloidal rhenium sulphide, («Nanocis»); WBC-^Tc-TexHефит - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными

Методика проведения двухфазной остеосцинтиграфии у пациентов с артритами Для исследования пациентов группы 3 мы использовали модификацию методики остеосцинтиграфии - двухфазную остеосцинтиграфию, которая заключалась в выполнении фазы «blood pool» и костной фазы. Это связано с тем, что оценить магистральный кровоток в области всех пораженных суставов пациента не представляется возможным при однократном введении РФП.

Методика сцинтиграфии с тТ1-хлоридом Сцинтиграфия с 1Ч9Т1-хлоридом осуществлялась через 20 и 120 минут после введения РФП в дозе 185 МБк в кубитальную вену. При исследовании использовали коллиматор на 300 кэВ, запись изображения выполняли в двух проекциях при наборе импульсов до 500000. Проводилась визуальная и количественная оценка распределения РФП в исследуемых зонах. Количественная оценка интенсивности накопления РФП в очаге воспаления выполнялась с помощью расчета коэффициента «воспаление/интактная зона». Эффективная доза облучения составляет 1,25 мЗв.

Сцинтиграфия с меченными аутолейкоцитами Методика сцинтиграфии с аутолейкоцитами меченными Тс-НМРАО Процедура мечения лейкоцитов у пациентов осуществлялась по стандартному протоколу: из локтевой вены забиралось 50 мл крови, полученная кровь отстаивалась в течение 45 минут для осаждения эритроцитов и получения надосадка, состоящего из богатой лейкоцитами плазмы. Полученный надосадок отделялся и центрифугировался в течение 10 минут при скорости 1000 об/мин для разделения лейкоцитов и плазмы. К полученной после центрифугирования лейкоцитарной массе добавляли раствор "Тс-НМРАО (740 МБк, 5 мл), после чего ее помещали для инкубации при комнатной температуре (45 минут). После инкубации полученную смесь вновь центрифугировали для отделения лейкоцитарной массы от несвязавшегося "Тс-НМРАО. Затем, к выделенным меченым лейкоцитам добавляли 5 мл плазмы (полученной ранее при разделении лейкоцитов и плазмы) и реинъецировали их в сосудистое русло. Доза вводимого РФП составляла в среднем 370 МБк (эффективная доза облучения при исследовании составила 4,3 мЗв).

Методика сцинтиграфии с аутолейкоцитами меченными 99"'Тс-наноколлоидом Процедура мечения клеток белой крови состояла из двух этапов: приготовления "Тс-наноколлоида и непосредственно процедуры мечения лейкоцитов. Приготовление "Тс-наноколлоида ("Тс colloidal rhenium sulphide, («Nanocis»)) осуществлялось согласно инструкции, предложенной фирмой производителем (CIS Bio International, Франция). Процедура мечения лейкоцитов осуществлялась аналогично мечению клеток "Тс-НМРАО, за исключением того, что инкубацию лейкоцитов осуществляли в термостате при температуре 37°С. Эффективная доза при исследовании составила 3,9 мЗв.

Методика сцинтиграфии с аутолейкоцитами меченными ""'Тс-технефит По данной методике зарегистрирован патент Российской Федерации: № 2290952 «Средство и способ диагностики гнойно-воспалительных процессов» от 10.01.2007. У пациента забирают 50 мл венозной крови, оставляют в шприце для оседания эритроцитов в течение 45 минут с последующим отделением более тяжелой эритроцитарной массы от плазмы и лейкоцитарной взвеси. Все манипуляции с кровью осуществляются в стерильных условиях. Полученную таким образом взвесь лейкоцитов в плазме центрифугируют в течение 10 минут при 1000 оборотов в мин. После отделения лейкоцитов от плазмы (полученный надосадок) к лейкоцитам добавляется приготовленный заранее РФП - Технефит, "Тс. Приготовление Технефит, "Тс осуществляется добавлением во флакон с реагентом в асептических условиях 5 мл элюата из генератора "Тс активность 740 МБк (при необходимости предварительно проводят разбавление элюата изотоническим раствором хлористого натрия до требуемой активности), препарат готов к употреблению после полного растворения реагента. Один флакон реагента используют для исследования одного пациента. Инкубация лейкоцитов с коллоидным препаратом осуществляется при температуре 37°С в течение 45 минут. После инкубации лейкоцитарную взвесь вновь однократно отмывают для очищения от несвязавшегося с клетками крови РФП путем центрифугирования и удаления надосадка. После чего реинъецируют меченые лейкоциты в сосудистое русло. Оценка эффективности мечения лейкоцитов (определяемая по формуле отношение активности меченых

лейкоцитов к сумме активности меченых лейкоцитов и активности несвязавшегося с клетками препарата (надосадка), умноженное на 100%) показала, что наиболее эффективное связывание лейкоцитов и клеток белой крови происходит при выполнении следующих условий: использование одного флакона реагента не более чем для исследования одного пациента; использование препарата Технефит, 99шТс в дозе 740 МБк, инкубация лейкоцитов с радиофармацевтическим препаратом должна происходить при температуре 37°С в течение 45 минут. Использование Технефита, 99тТс в диагностической дозе 740 МБк является целесообразным и с точки зрения получения качественного сцинтиграфического изображения. Так как, средняя эффективность мечения лейкоцитов составляет при такой дозе 34,3%, то активность вводимых внутривенно меченых лейкоцитов составляет 255 МБк, что обеспечивает достаточно хорошую визуализацию патологического очага. Период 45-90 минут после внутривенного введения меченных таким образом аутологичных лейкоцитов, также, является оптимальным для выполнения сцинтиграфии, так как в эти сроки наблюдается наименьшее содержание РФП в циркулирующей крови, еще не начинает визуализироваться костный мозг и не происходит выведение препарата почками и желудочно-кишечным трактом (в результате окисления пертехнетата). Эффективная доза при исследовании составила 3,9 мЗв.

Методы статистической обработки С целью изучения полученных результатов использовались разные методы статистического анализа с помощью стандартных программ Microsoft Excel 2005 и STATISTICA 6.0. С целью проверки статистических гипотез о наличии значимых различий выборок малого объема (п<30) использовался непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых совокупностей. Сравнение частот встречаемости изучаемого признака осуществлялось по методу Кохрана При р<0,05 различие в частотах встречаемости признака считалось статистически значимым. С целью поиска взаимосвязи изучаемых величин проводили корреляционный анализ. Если величины исследуемых вариационных рядов измерялись с помощью ранговых шкал, использовался метод Спирмена. Если члены изучаемых вариационных рядов являлись количественными величинами, статистические гипотезы о наличии взаимосвязи двух переменных проверялись с помощью теста Кенделла для непараметрических выборок. Рассчитывали общепринятые критерии информативности: чувствительность, специфичность, диагностическая точность, положительная и отрицательная прогностическая ценность. Дня выделения пороговых величин выполняли построение характеристических кривых (ROC-анализ).

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка диагностической эффективности трехфазной остеосцинтиграфии в

выявлении остеомиелита Среди пациентов 1 группы трехфазная остеосцинтиграфия выполнена у 50 из 122 пациентов. На основании результатов клинического обследования, лабораторной и инструментальной диагностики, оперативного лечения и динамического наблюдения острая фаза ОМ (обострение хронического гематогенного ОМ (п=5), послеоперационного (п=6) или посттравматического (п=6) ОМ) установлена у 17 пациентов. Хроническое течение внутрикостного воспаления (остеомиелит вне обострения) подтверждено у 7

пациентов (5 пациента с гематогенным ОМ вне обострения и 2 пациента с посттравматическим ОМ вне обострения). Следует отметить, что у 2 из 5 пациентов с гематогенным ОМ вне обострения имело место первично хроническое течение внутрикостного воспаления. Отсутствие внутрикостного воспаления в результате комплексного клинико-инструменталыюго исследования установлено у 26 человек. Среди этих 26 человек, патологический процесс в кости невоспалительного характера выявлен в 3 случаях (у пациента с остеоидостеомой, у пациентки эностозом плюсневой кости, у больной СКВ, с инфарктом метафиза большеберцовой кости). В 15 случаях из 25 (у пациентов с неподтвердившимся подозрением на послеоперационный (п=4) и посттравматический (п=6) ОМ, у пациента с отморожением (n=l), у пациентов с воспалительными процессами в суставах (n=2), у больных с флегмоной (п=2), с панарицием (п=1)) было установлено, что ВП локализовался только в мягких тканях, а кость оставалась интактной ВП.

При использовании в качестве сцинтиграфического критерия ОМ повышения магистрального кровотока, повышения кровенаполнения мягких тканей и локальной гиперфиксации РФП в костях при обследовании группы 1 мы получили низкие показатели диагностической эффективности TOC, а именно - чувствительность - 60%, специфичность - 64% и точность - 62%. Полученные показатели диагностической эффективности TOC не согласуются с ранее известными результатами исследований как отечественных, так и зарубежных авторов [Maurer А.H., 1986, Завадовская В.Д., 1995]. Основное отличие заключается в получении нами более низких значений чувствительности метода. Мы объясняем это ложноотрицательными (ЛО) результатами (п=10), полученными при обследовании пациентов с хроническим и атипичным течением ОМ, которые составили 20% от всех наблюдений в группе. Большое число (п=9) ложноположительных (ЛП) результатов является характерным для данного метода при диагностике ВП, неоднократно описано в научных публикациях и обусловлено фармакокинетикой остеотропных РФП [Prandini N., 2006]. Сцинтиграфическая картина, полученная при выполнении TOC у пациентов с послеоперационным и посттравматическим остеомиелитом, также является дополнительной причиной для ЛП результатов (табл. 4). Это связано с тем, что данный контингент пациентов характеризуется сочетанием воспалительного процесса мягких тканей и репаративных процессов в кости, что даже при отсутствии внутрикостного воспаления обуславливает повышение магистрального и периферического кровотока, а также локальную гиперфиксацию РФП в костях.

Использование TOC с целью диагностики ОМ у больных ДС также оказалось неэффективным за счет низкой специфичности метода. Интерпретация результатов TOC в диагностике ОМ в данной группе осуществлялась по тем же сцинтиграфическим критериям, что и в 1 группе. При наличии 2 ИП, 12 ИО и 7 ЛП результатов мы не получили ЛО результатов при исследовании пациентов данной группы, что обусловило высокую чувствительность метода - 100%. В то же время специфичность и точность ТОС в выявлении ОМ у больных ДС были низкими и составили 63% и 67%, соответственно.

Таблица 4

Диагностическая эффективность трехфазной остеосцинтиграфии при исследовании пациентов группы 1 в зависимости от формы остеомиелита

диагноз направления показатели диагностической эффективности

чувствительность специфичность точность

хронический гематогенный ОМ 55% 100% 62%

послеоперационный ОМ 71% 29% 50%

постгравматический ОМ 57% 75% 70%

Примечание: ОМ - остеомиелит

В целом, TOC показала недостаточную диагностическую эффективность в выявлении внутрикостного воспаления как у пациентов с хроническим гематогенным, послеоперационным и постгравматическим ОМ, так и у пациентов с синдромом ДС. Наибольшую роль в снижении диагностической эффективности метода сыграло большое количество ЛП результатов, наблюдавшееся как группе 1, так и в группе 2. При исследовании пациентов 1 группы получено также и большое число ЛО результатов, что и определило более низкую чувствительность метода.

Одним из путей повышения эффективности сцинтиграфических методов в диагностике внутрикостного воспаления является использование в качестве РФП маркеров воспаления, накапливающихся в очаге воспаления как неспецифическим, так и специфическим образом. В качестве неспецифического маркера воспаления мы использовали |99Т1-хлорид. В качестве специфического маркера - меченные различными РФП на основе 99гаТс, аутологичные лейкоциты.

Результаты сцинтиграфии с ,99Т1-хлоридом

В качестве неспецифического сцинтиграфического маркера воспаления в нашем исследовании использовался |99Т1-хлорид. В опубликованных в последние годы результатах исследований сообщается о возможности выявления воспалительных процессов с помощью 201Т1-хлорида [Nishiyama Y., 1999]. В наших более ранних исследованиях [Завадовская В.Д., 2001] |99Т1-хлорид, аналог 20|Т1 -хлорида, показал себя как перспективный РФП для индикации воспалительных очагов. Сцинтиграфия с неспецифическим маркером воспаления |99Т1-хлоридом - была выполнена 47 пациентам: 29 больным с различными формами хронического остеомиелита (группа 1) и 18 пациентам с ДС (группа 2).

Сцинтиграфическим признаком внутрикостного воспаления у пациентов группы 1, по нашим данным, является визуализация накопления РФП в проекции кости изолировано или в сочетании с аккумуляцией в мягких тканях (при пороговых значениях коэффициента «воспаление/интактная зона» > 1,21). Нами получено 9 ИП, 18 ИО, 1 ЛП и 1 J10 результат, что соответствует значениям чувствительности метода - 90%, специфичности - 95% и точности - 93%. ЛП результат был связан с усилением кровотока у пациентки с переломом костно-трансплантационного фрагмента, а ЛО результат получен при исследовании пациента с хроническим ОМ лопатки за счет выраженного развития фиброзной ткани. Сопоставление данных оперативного лечения и наблюдения в катамнезе с результатами радионуклидного исследования показало, что сцинтиграфия с |99Т1-хлоридом позволяет

эффективно оценивать активность внутрикостного воспаления. По нашим данным для обострения хронического гематогенного ОМ и острой фазы послеоперационного и посттраяматического ОМ характерно высокоинтенсивное включение (пороговое значение коэффициента «воспаление/интактная зона» > 1,7) в проекции кости в сочетании с неравномерным распределением РФП.

Критерием наличия внутрикостного воспаления у пациентов с ДС являлось высокоинтенсивного накопления РФП в кости в сочетании с накоплением в мягких тканях. При диагностике ОМ на фоне ДС с использованием ,99Т1-хлорида нами получено 5 ИП, 11 ИО, 1 ЛП и 1 Л О результат. Показатели диагностической эффективности метода с использованием ''"П-хлорида и предлагаемого критерия составили: чувствительность -83%, специфичность - 92%, точность-89%.

Как уже говорилось выше, в наше исследование включены и радионуклидные методы с использованием специфических маркеров воспаления. В качестве специфических сцинтиграфических маркеров воспаления в нашем исследовании использовались аутологичные лейкоциты, меченные тремя различными РФП.

Возможности сцинтиграфии с аутолейкоцитами, меченными 99"'Тс-технефит в выявлении остеомиелита

В качестве новой метки для аутологичных лейкоцитов мы применили отечественный коллоидный РФП - "Тс-технефит (№ 2290952 «Средство и способ диагностики гнойно-воспалительных процессов» от 10.01.2007). Сцинтиграфия с аутологичными лейкоцитами меченными 99тТс-технефит (\\ПВС-99шТс-Технефит) выполнена 23 пациентам группы 1 и 21 пациенту группы 2.

При исследовании пациентов группы 1 локальное накопление маркера при выполнении получено в 16 из 23 наблюдений. Сцинтиграфическим

критерием ОМ при \\ЪС-99тТс-Технефит является накопление РФП в кости изолировано или в сочетании с накоплением в окружающих мягких тканях (пороговое значение коэффициента «воспаление/интактная зона» > 1,16). При использовании данного способа индикации хронического гематогенного ОМ, послеоперационного и посттравматического ОМ при сцинтиграфии с \УВС-99тТс-Технефит получено 9 ИП, 12 ИО, 1 ЛП и 1 ЛО результатов (чувствительность - 90%, специфичность - 92%, точность - 91%). Сопоставление результатов комплексного клинико-лабораторного исследования и данных сцинтиграфии показало, что у пациентов с острой фазой ОМ статистически значимо чаще (р=0,02) встречается высокоинтенсивное накопление РФП в кости, что позволило нам определить пороговое значение коэффициента «воспаление/интактная зона» для острой фазы остеомиелита. По нашим данным для обострения хронического гематогенного ОМ и острой фазы послеоперационного и посттравматического ОМ характерны значения коэффициента «воспаление/интактная зона» > 1,56.

Сцинтиграфическим критерием остеомиелита у пациентов с ДС в нашем исследовании являлось накопление РФП в стопе различной интенсивности с максимальным накоплением в проекции кости. Если гиперфиксации РФП визуализировалась в кости, прилежащей к язвенному дефекту мягких тканей стопы, прогностическая значимость признака увеличивалась до 100%. При использовании данных критериев при сцинтиграфии с \увС-99тТс-Тсхнефит получены 4 ИП, 12 ИО, 4 ЛП и 1 ЛО результатов (чувствительность - 80 %, специфичность -75 %, точность -76%).

Следует отметить, что при использовании \\ПЗС-99тТс-Технефит большая часть ложных результатов была связана с накоплением маркера в костях стоп пациентов с нейропатической формой ДС, что позволяет нам предположить, что причиной повышенной аккумуляции препарата был отек костного мозга [Sella E.J., 2003].

Таким образом, результаты исследования пациентов группы 1 и группы 2 показали, что использование ""Тс-Технефита при сцинтиграфии с меченными аутологичными лейкоцитами обеспечивает эффективное выявление внутрикостного воспаления.

Для сравнения диагностической эффективности предложенных нами методов специфической и неспецифической индикации ОМ, нами были исследованы возможности сцинтиграфии с аутолейкоцитами, меченными "тТс-НМРАО, как «золотого стандарта» в индикации воспаления. Кроме этого, для сравнения возможностей предложенного нами коллоидного РФП и уже известных коллоидных препаратов, используемых в качестве метки лейкоцитов [Adams В.К., 2001], нами выполнено исследование с аутолейкоцитами,

99шт-

меченными Тс-наноколлоидом.

Результаты диагностической эффективности сцинтиграфии с аутолейкоцитами, меченными "'"Тс-НМРАО, в выявлении остеомиелита

В группе 1 WBC-'WmTc-HMPAO выполнена 36 больным для подтверждения или исключения внутрикостного воспаления, а также для оценки его активности.

Нами установлено, что локальное или распространенное накопление РФП в кости изолировано или в сочетании с накоплением в окружающих мягких тканях (при пороговых значениях коэффициента «воспаление/интактная зона» > 1,16) является высокоспецифичным признаком ОМ при WBC-"mTc-HMPAO, позволяющей исключать ЛП результаты со 100% вероятностью. В общем, в группе 1 при использовании данного критерия получены 21 ИП, 14 ИО и 1 JIO результат (чувствительность - 95%, специфичность - 100%, точность - 97%). Полученный нами ЛО результат связан с трудностями визуального разграничения воспаления мягких тканей и кости у пациента с послеоперационным ОМ голени и разлитым ВП в мягких тканях, визуализирующимся как высокоинтенсивное равномерное накопление препарата в мягких тканях голени.

Анализируя результаты WBC-"mTc-HMPAO в зависимости от фазы внутрикостного воспаления, мы установили, что для обострения хронического гематогенного ОМ и острой фазы послеоперационного и посттравматического ОМ характерно высокоинтенсивное включение РФП в кости изолировано или в сочетании с накоплением в прилежащих мягких тканях (коэффициент «воспаление/интактная зона» > 1,56).

Сциншграфическим признаком внутрикостного воспаления у пациентов с ДС является накопление РФП в стопе, средней или высокой интенсивности, с максимальным накоплением в проекции кости (коэффициент «воспаление/интактная зона» выше 1,29). При наличии язвенного дефекта мягких тканей визуализация накопления РФП в прилежащей к нему кости увеличивает прогностическую значимость признака до 100%. Нами было получено 5 ИП, 15 ИО, 3 ЛП и 1 ЛО результат. Показатели диагностической эффективности метода с использованием предлагаемого критерия составили: чувствительность - 83%, специфичность - 83%, точность-83%.

Таким образом, при исследовании пациентов с хроническим гематогенным, послеоперационным и посттравматическим ОМ диагностическая эффективность WBC-99тТс-НМРАО была высокой и согласовалась с данными уже известных исследований

[Уоте М., 1989, Са1реппс Т., 2004], характеризующих данный метод как «золотой стандарт» индикации воспаления. Однако, при исследовании пациентов с ДС диагностическая эффективность \ЛгВС-';Л"Тс-НМРАО была статистически значимо ниже (р=0,04), чем при исследовании пациентов группы 1. Такой результат по нашему мнению может объясняться двумя причинами. Во-первых, существуют сложности в определении локализации накопления РФП в кости или мягких тканях при исследовании стопы в виду малых размеров объекта исследования. Во-вторых, существуют данные о способности меченных аутолейкоцнтов накапливаться в области отека костного мозга, который может наблюдаться у пациентов с диабетической остеоартропатией [ипа1 5.М, 2001].

Оценка диагностической эффективности сцинтиграфии с лейкоцитами меченными 99тТс-наиоколлоидом в выявлении остеомиелита

Сцинтиграфия с 99шТс-наноколлоидом известна как эффективный сцинтиграфический метод неспецифической диагностики воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата [Ракюаап К., 2004]. В меньшей степени освещено использование данного РФП в качестве радиоактивной метки аутологичных лейкоцитов при сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами.

Сцинтиграфическим критерием ОМ при исследовании пациентов группы 1 являлась визуализация локальной аккумуляции РФП в кости изолировано или в сочетании с накоплением в окружающих мягких тканях (при пороговых значениях коэффициента «воспаление/интактная зона» > 1,16). Показатели диагностической эффективности сцинтиграфии с \\,,ВС-';л"Тс-наноколлоид в диагностике хронического гематогенного ОМ, послеоперационного и посттравматического ОМ составили: чувствительность 91%, специфичность 82%, точность 85%. Полученные показатели диагностической эффективности, особенно специфичность метода значительно уступают таковым, полученным при сцинтиграфии с \\ТЗС-"шТс-НМРАО, за счет большего количества ЛП результатов. В отличие от единственной причины появления ложных результатов при сцинтиграфии с \¥ВС-"тТс-НМРАО - сложности дифференцирования аккумуляции РФП в мягких тканях и кости, при сцинтиграфии с \УВС-99тТс-наноколлоид получение ЛП результатов связано с аккумуляцией РФП в области асептических послеоперационных изменений.

Показатели диагностической эффективности сцинтиграфии с \¥ВС-99л1Тс-Ыапоа5 в диагностике ОМ у больных с ДС также оказались ниже, чем при \\ТЗС-99шТс-НМРАО (при использовании того же диагностического критерия): чувствительность 71%, специфичность 67%, точность 65%. В отличии от \\гВС-"тТс-НМРАО, где единственной причиной появления ложных результатов являлась сложность локализации аккумуляции РФП относительно кости, при \\ТЗС-"тТс-Мапоа5 получение ложных результатов связано еще и с аккумуляцией РФП в области асептического отека стопы у пациентов с нейропатической формой ДС, а так же с низкой аккумуляцией РФП в стопе на стороне предполагаемого ВП. Причиной низкой аккумуляции РФП в стопе в одном из наших наблюдений явилось выраженное снижение магистрального кровотока.

Сравнение диагностической эффективности радионуклидных методов в выявлении

остеомиелита

Данные о диагностической эффективности сцинтиграфических методов в выявлении внутрикостного воспаления представлены в табл. 5.

Таблица 5

Эффективность сцинтиграфических методов в диагностике ОМ

Клиническая форма метод исследования ч С Т

хронический гематогенный ОМ, послеоперационный и посттравматический ОМ ТОС 60% 64% 62%

Т1-хлорид 90% 95% 93%

WBC-"raTc-HMPAO 95% 100% 97%

\¥ВС-99тТс-наноцис 91% 82% 85%

\гаС-99тТс-технефит 90% 92% 91%

остеомиелит на фоне ДС ТОС 100% 63% 67%

199-тм Т1-хлорид 83% 92% 89%

WBC-99mTc-HMPAO 83% 83% 83%

WB С-99тТс-наноцис 71% 67% 69%

WBC-'J'""Tc-технефит 80% 75% 76%

Примечание: ОМ - остеомиелит; ДС - диабетическая стопа; Ч - чувствительность, С - специфичность; Т -точность; ТОС - трехфазная остеосцинтиграфия; WBC-"mTc-HMPAO - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными Тс-НМР АО; WBC-'Tc ♦наноколлоид • сцинтиграфия слейкоцитами, меченными "Тс colloidal rhenium sulphide, («Nanocis»); \УВС-9^Тс-Технефит • сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными Технефит, "Тс.

При исследовании пациентов с хроническим гематогенным, послеоперационным и посттравматическим ОМ использование сцинтиграфии со специфическими и неспецифическими маркерами значительно увеличивает показатели диагностической эффективности методов по сравнению с ТОС (р=0,04). Наиболее эффективным методов выявления ОМ у данной категории пациентов является WBC-"mTc-HMPAO. Использование данного метода позволяет полностью исключать ЛП результаты. Следующим по эффективности методом специфической индикации ОМ является предложенная нами методика \\Т5С-"тТс-технефит. Не менее эффективной по сравнению с ШВС-99тТс-технефит является сцинтиграфия с |99Т1-хлоридом.

Сравнительный анализ диагностической эффективности сцинтиграфических методов в выявлении ОМ у пациентов с ДС показал, что наиболее специфичным методом в выявлении ОМ у данной категории пациентов является сцинтиграфия с |99Т1-хлоридом. Данный метод не позволяет полностью исключать J10 и ЛП результаты при выполнении пленарной сцинтиграфии из-за сложностей локализации накопления РФП относительно кости и мягких тканей. Однако простота выполнения метода и отсутствие случаев накопления ''''Tl-хлоридом в костях стопы, обусловленного отеком костного мозга у пациентов с нейропатической формой ДС, позволяют предлагать его как метод для выявления ОМ у пациентов с ДС.

Методы специфической индикации, основанные на использовании меченых аутолейкоцитов, показали низкую специфичность в выявлении ОМ у пациентов с ДС. По нашему мнению, в большинстве случаев это связано с аккумуляцией меченых аутолейкоцитов в области отека костного мозга у пациентов с нейропатической формой ДС.

Отдельный раздел работы представляет собой сцинтиграфическое исследование пациентов с артритами различной этиологии.

Результаты остеосцинтиграфии при исследовании пациентов с артритами

Для оценки эффективности радионуклидных методов в диагностике наличия и степени активности воспаления, локализованного области суставов, анализируемый нами материал был разделен на две группы. В первую, референтную группу были включены исследуемые суставы, наличие или отсутствие воспалительного процесса в которых не вызывало сомнений. Критериями выбора суставов с заведомым наличием ВП были яркая клиническая манифестация артрита в виде выраженного болевого синдрома (2+ и 3+) либо сочетание болевого синдрома любой интенсивности с наличием отека (индекс припухлости 2+ и 3+). Во вторую группу отнесены суставы с предполагаемым латентным артритом на основании неопределенных клинических данных на момент сцинтиграфического исследования (выраженность болевого синдрома 0 и 1+, индекс припухлости 0 и 1+). Критериями включения в данную группу были отсутствие клинических признаков поражения конкретного сустава (при наличии клинических признаков поражения других суставов), либо наличие болевого синдрома средней или низкой интенсивности без признаков отека сустава. Также в данную группу были включены случаи с наличием болевого синдрома высокой интенсивности, но при отсутствии проявлений активности воспалительного процесса (интегральный индекс активности заболевания ОА528<3,2).

Результаты исследования референтной группы Результаты сцинтиграфии с остеотропными РФП в этой группе, показали высокие показатели специфичности (100%) чувствительности (99%) и точности метода (99%). При этом было получено 282 ИП, 3 ЛО и 100 ИО результатов. Высокие показатели диагностической эффективности сцинтиграфии с остеотропными препаратами были обусловлены тем, что воспалительный процесс в элементах суставов сопровождался поражением как внутрисуставных элементов, включая и подлежащую кость, так и окружающих мягких тканей.

Результаты исследования группы с латентно протекающими артритами Чувствительность двухфазной сцинтиграфии (79%) была ниже за счет большего числа Л О (п=107) результатов, причиной которых послужила малая степень накопления в мягких тканях за счет низкой активности воспаления. Показатели специфичности и точности двухфазной сцинтиграфии составили 95%, что в целом соответствует возможностям метода, однако были ниже по сравнению с показателем специфичности в референтной группе. Таким образом, при исследовании пациентов с латентным течением артрита сцинтиграфия с остеотропными препаратами продемонстрировала более низкие показатели диагностической эффективности, преимущественно за счет уменьшения чувствительности метода.

Результаты \¥ВС-"тТс-НМРАО при исследовании пациентов с артритами

Результаты исследования референтной группы В качестве «золотого стандарта» в индикации воспаления у пациентов с артритами мы использовали сцинтиграфию с аутолейкоцитами, меченными "Тс-НМРАО. Данный метод выполнен 12 пациентам с РА. Среди исследуемых суставов наличие (п=64) или

отсутствие (п=78) воспалительного процесса не вызывало сомнений по клиническим данным. При \УВС-99тТс-НМРАО аккумуляция РФП в области суставов установлена лишь в 36 из 64 наблюдений с наиболее выраженными клиническими признаками синовита, а результаты исследования расценены как ИП. Следует отметить, что интенсивность включения препарата в большинстве случаев была слабой или средней (44% и 30%, соответственно) лишь в остальных (24%) сильной, что не характерно для активного течения воспалительного процесса. Отсутствие накопления установлено в области всех суставов без признаков воспаления (78 ИО результатов), а также в проекции 28 суставов с признаками активного воспалительного процесса (ЛО результаты). Таким образом, \УВС-99шТс-НМРАО обладает низкими показателями диагностической эффективности: чувствительность - 56%, специфичность - 100%, точность - 80% в выявлении артритов. Высокая специфичность метода, полученная в данной группе, согласуется с опубликованными данными [НеГГегпап .1.А., 2002], однако низкая чувствительность не позволяет использовать данный метод для индикации воспалительных процессов у пациентов с суставным синдромом. Возможной причиной низкой аккумуляции лейкоцитов, меченных 99тТс-НМРАО, в суставах с активным воспалением является то, что в воспалительном процессе при синовите большее участие принимают клетки лимфоцитарного ряда, тогда как данный маркер в большей степени тропен к нейтрофилам. В связи с низкой чувствительностью метода даже в референтной группе мы сочли не целесообразным изучать его возможности в диагностике латентно протекающих артритов.

Поэтому на следующем этапе работы мы исследовали возможности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными коллоидными препаратами - Тс-наноколлоид и Тс-технефит. Наибольшую по количеству группу составили пациенты, обследованные с использованием Ч9шТс-наноколлоида. По аналогии с исследованием возможностей ТОС, также последовательно изучались группы с активным воспалительным процессом и латентным воспалением.

Результаты \¥ВС-"тТс-наноколлоид при исследовании пациентов с артритами

Результаты исследования референтной группы

При исследовании референтной группы с помощью сцинтиграфии с мечеными 99тТс-наноколлоидом лейкоцитами повышенное накопление РФП в области суставов выявлено в 379 случаях и расценивалось нами как ИП результат. Для оценки интенсивности накопления РФП в области сустава рассчитывался коэффициент «воспаление/интактная зона». В качестве интактной зоны использовали симметричную суставную при условии отсутствия признаков воспаления в данном суставе или область мягких тканей ближайшего к суставу отдела конечности. Нами получена пороговая величина коэффициента «воспаление/интактная зона»> 1,2.

Отсутствие ЛП результатов при использовании данной методики диагностики воспаления вылилось в высокую (100%) специфичность метода. Наличие ЛО результатов в 5 наблюдениях было вызвано низким накоплением РФП (коэффициент «воспаление/интактная зона»<1,2), что привело к меньшим показателям чувствительности (98,7%) и точности метода (98,9%).

Основываясь на результатах сцинтиграфии с меченными коллоидными комплексами лейкоцитами в референтной группе, мы экстраполировали сцинтиграфические признаки наличия повышенно аккумуляции РФП в области пораженных суставов на группу пациентов с отсутствием четких клинических признаков артритов, расценивая его как вероятный признак воспалительного процесса в суставах.

Результаты исследования группы с латентно протекающими артритами Локальное накопление РФП в области суставов было выявлено группе с латентными артритами в 811 случаях. Результаты 808 наблюдений, в которых имела место локальная гиперфиксация РФП, были расценены как ИП. Повышенное накопление РФП в данном случае можно объяснить избыточной фиксацией РФП в макрофагах, являющихся клеточным звеном латентно протекающего продуктивного воспаления при ревматологических заболеваниях. Случаи отсутствия накопления РФП в области суставов, в которых в ходе динамического клинического наблюдения обнаружились клинические признаки воспалительного поражения, отнесены к группе ЛО результатов (п=30). Существенный диагностический интерес вызвали ЛП (п=3) результаты сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами. Одной из предполагаемых причин полученных ЛП х результатов были - затруднения визуальной оценки сцинтиграфической картины при сомнительном накоплении индикатора и, соответственно, неадекватный выбор зоны интереса. Другой причиной, приведшей к получению ЛП результатов, по нашему мнению, являлась статистическая вариабельность коэффициента «воспаление/интактная зона». Вычисление коэффициента «воспаление/интактная зона» позволило определить минимальную величину > 1,17, при превышении которой сцинтиграфически диагностировался воспалительный процесс в данной группе. Анализ показателей коэффициента «воспаление/интактная зона» в группе больных с предполагаемым латентным воспалением показал, что коэффициент «воспаление/интактная зона» > 1,17 позволил дополнительно выявить воспалительный процесс в 7% случаев по сравнению с коэффициентом >1,20 (коэффициент в группе с манифестной клинической картиной).

Результаты WBC-99mTc-Texne(|)HT при исследовании пациентов с артритами

Результаты исследования референтной группы В качестве нового маркера для мечения аутолейкоцитов в нашей работе был использован отечественный РФП 99тТс-технефит. Нами была уже показана его эффективность при исследовании пациентов с остеомиелитом.

Исследование эффективности данного маркера в выявления воспаления при артритах было выполнено аналогично предыдущим исследованиям, т.е. все исследуемые суставы были разделены на суставы с ясной клинической картиной - (воспаление в 234 случаях, отсутствие воспаления в 1245) и сомнительная клинической картиной (в 517 случаях). При исследовании суставов с ясной клинической картиной было получено 232 ИП результатов, 1245 ИО результатов и 2 Л О результата. Л О результаты могут быть связаны как с неустойчивостью связывания РФП, так и со слабой аккумуляций в области сустава (при коэффициенте «воспаление/интактная зона» ниже 1,20). Таким образом, чувствительность выявления воспалительного процесса в суставах при использовании \УВС-,9шТс-тсхнефит составила 99%, специфичность - 100%, а точность -100%.

Результаты исследования группы с латентно протекающими артритами

При исследовании суставов с латентным воспалением было получено 128 ИП результатов, 2 ЛП результата, 367 ИО результатов и 2 ЛО результата. Причины ложных результатов, полученных при исследовании суставов с латентным воспалением, были те же, что и при сцинтиграфии с ""Тс-технефитом. Показатели диагностической эффективности метода \УВС-99шТс-технефит составили 98% (чувствительность), 99% (специфичность) и 99% (точность). Таким образом, диагностическая эффективность предлагаемого нами маркера меченых лейкоцитов не уступает аналогичным показателям сцинтиграфии с использованием наноколлоидов, что обосновывает широкое использование более доступного отечественного РФП при исследовании пациентов с суставным синдромом. В целом, учитывая высокие показатели диагностической эффективности в выявлении артритов, сцинтиграфию с лейкоцитами, меченными РФП на основе коллоидов, следует рассматривать как метод выбора при обследовании пациентов с артритами, в том числе, и характеризующимися латентным течением.

Возможности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными РФП на основе коллоидов в оценке активности артрита

В качестве одного из инструментов доказательства эффективности методики сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами явилось выполнение исследования по оценке возможностей метода отражать активность воспалительного процесса путем изучения характера корреляционных связей между результатами сцинтиграфических методик и клинико-лабораторными данными.

Оценка сопоставления результатов радионуклидных методов исследования также выявила преимущество сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами в оценке степени активности воспалительного процесса в суставах. Об этом говорит наличие корреляционных связей как между показателями общей активности заболевания (кроме содержания лейкоцитов в периферической крови), так и между показателями активности воспалительного процесса непосредственно в изучаемом суставе. Наиболее сильные корреляционные связи были выявлены между степенью накопления индикатора и степенью болезненности сустава (г=0,70, р=0,0001), а также наличием отечности сустава (г=0,53, р=0,0001). С показателями общей активности заболевания (СОЭ (г=0,20, р=0,0001), продолжительностью утренней скованности (г=0,21, р=0,0001), индексом ОА528 (г=0,30, р=0,0001)) корреляционная связь прослеживалась слабее, но сохраняла статистическую значимость.

Другим способом изучения возможностей сцнтиграфических методов в оценке активности артритов было исследование сшнтиграфической картины в динамике на фоне лечения. Для этого 12 пациентам с активным течением РА (до лечения) сцинтиграфическое и клиническое исследование было выполнено повторно через 6 месяцев лечения базисным препаратом (лефлюнамид). Установлено статистически значимое снижение как клинических проявлений артрита (число болезненных (р=0,03), опухших суставов (р=0,02), утренняя скованность (р=0,02), БАБ28 (р=0,04)), так и сцинтиграфических проявлений активности артрита (снижение количества пораженных суставов, выявляемых при сцинтиграфии (р=0,04) и снижение средней интенсивности включения РФП в проекции суставов (р=0,03)).

Таким образом, наличие статистически значимых корреляционных связей результатов сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами с клинико-лабораторными признаками воспаления и достоверное изменение сцинтиграфической картины на фоне лечения открывает перспективы использования сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными 99тТс коллоидными комплексами, в качестве метода диагностики активности артритов.

В целом, при исследовании пациентов с суставным синдром нами доказано явное преимущество сцинтиграфии с аутологичными лейкоцитами, меченными коллоидными РФП, а именно 99шТс-наноколлоид и 99тТс-технефит. Данные методы не только обладают высокой диагностической эффективностью в выявлении воспалительного процесса в суставах, но и позволяют оценивать его активность. Выводы

1. Возможность использования 99тТс-технефита в качестве радиоактивной метки клеток белой крови при сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами обоснована высокой эффективностью мечения клеток (37%), оцененной in vitro, а также высокими показателями диагностической эффективности, полученными в исследованиях in vivo при выявлении очагов воспаления у пациентов с остеомиелитом и артритами различной этиологии.

2. Высокие показатели диагностической эффективности сцинтиграфии с 199Т1-хлоридом обосновывают использование данного радиофармпрепарата как неспецифического маркера воспаления с целью диагностики воспалительных заболеваний костно-мышечной системы.

3. Основным диагностическим критерием хронического гематогенного, послеоперационного и посттравматического остеомиелита при сцинтиграфии с неспецифическими и специфическими маркерами воспаления является визуализация накопления в проекции кости изолировано или в сочетании с накоплением в прилежащих мягких тканях. Интенсивность накопления радиофармпрепарата в остеомиелитическом очаге, характеризуется величиной коэффициента «воспаление/интактная зона», который при использовании неспецифического маркера воспаления (|99Т1-хлорид) составляет 1,21 и выше, а при сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными "Tc-HMPAO, WmTc-наноколлоидом или 99тТс-Технефит - 1,16 и выше.

4. Сцинтиграфическим критерием обострения хронического остеомиелита, послеоперационного и посттравматического остеомиелита является локальная гиперфиксация маркера в кости, при коэффициенте «воспаление/интактная зона» выше 1,7 при сцинтиграфии с |99Т1-хлоридом, выше 1,56 при сцинтиграфии с лейкоцитами, мечеными "Тс-НМРАО, "Тс-наноколлоидом или "Тс-Технефит.

5. Наибольшей диагностической эффективностью в диагностике хронического гематогенного, послеоперационного и посттравматического остеомиелита обладает сцинтиграфия со специфическими маркерами воспаления - мечеными лейкоцитами (чувствительность 90-95%, специфичность - 82-100%, точность 85-97% в зависимости от используемого в качестве метки аутологичных

лейкоцитов радиофармпрепарата "тТс-НМРАО, 99тТс-наноколлоидом или 99тТс-Технефит).

6. Основным сцинтиграфическим критерием остеомиелита у больных с диабетической стопой является визуализация очага накопления радиофармпрепарата в кости в сочетании с накоплением в прилежащих мягких тканях. Для очага внутрикостного воспален™ характерна величина коэффициента «воспаление/интактная зона» > 1,29, независимо от используемого маркера воспаления. При наличии язвенного дефекта мягких тканей визуализация остеомиелитического очага в прилежащей к язвенному дефекту кости увеличивает положительную прогностическую значимость признака до 100%.

7. Сцинтиграфия с неспецифичными маркерами воспаления (199Т1-хлорид) обладает более высокими показателями диагностической эффективности в диагностике остеомиелита у больных диабетической стопой (чувствительность - 83%, специфичность - 92%, точность - 89%) по сравнению со сцинтиграфией с меченными лейкоцитами (чувствительность 71-85%, специфичность - 67-83%, точность 69-83% в зависимости от используемого для метки лейкоцитов радиофармпрепарата ЭДтТс-НМРАО, 99тТс-наноколлоида или 99тТс-Технефита).

8. Накопление меченных аутолейкоцитов в суставной области при пороговом значении коэффициента «воспаление/интактная зона» >1,17 является информативным сцинтиграфическим признаком синовита. Наиболее высокие показатели диагностической эффективности радионуклидных методов (чувствительность - 99%, специфичность - 100%, точность - 99%) обеспечивает использование в качестве радиоактивной метки лейкоцитов коллоидных радиофармпрепаратов (99тТс-наноколлоид или ""Тс-Технефит).

9. На основании сравнительного анализа диагностической эффективности разработан алгоритм радионуклидных исследований при различных формах воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата, согласно которому для диагностики хронического гематогенного, послеоперационного и посттравматического остеомиелита целесообразно применять сцинтиграфию со специфическими маркерами (сцинтиграфия с меченными лейкоцитами НМРАО, 99шТс -наноколлоид или Тс-Технефит)); для диагностики остеомиелита у больных диабетической стопой - сцинтиграфию с неспецифическими маркерами (сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом) и для диагностики артритов, в том числе и их латентно протекающих форм, сцинтиграфию с лейкоцитами меченными коллоидными РФП ("Тс-Иат^ или 99тТс-Технефит).

Практические рекомендации

На основании сравнительного анализа диагностической эффективности сцинтиграфических методов исследования пациентов с воспалительными заболеваниями опорно-двигательного аппарата нами разработан алгоритм применения радионуклидных методов в зависимости от клинической ситуации (Рис. 1).

1. Сцинтиграфия с меченными лейкоцитами является методом выбора для диагностики хронического гематогенного, посттравматического и послеоперационного остеомиелита, при этом в качестве маркера лейкоцитов целесообразно использовать 99тТс-НМРАО или ""Тс-Технефит.

2. При диагностике остеомиелита у пациентов с диабетической стопой методом выбора является использование неспецифического маркера воспаления - |9;Т1-хлорида.

3. При исследовании пациентов с подозрением на остеомиелит сцинтиграфию с меченными аутолейкоцитами целесообразно выполнять в раннюю (через 4560 минут после введения радиофармпрепарата) и отсроченную фазы (через 120-180 минут). В случаях, когда в раннюю фазу исследования установлена низкая аккумуляции меченных аутолейкоцитов в очаге внутрикостного воспаления (коэффициент «воспаление/интактная зона» < 1,16), увеличение данного коэффициента в отсроченную фазу, следует расценивать как специфичный признак остеомиелита.

4. Трехфазная сцинтиграфия скелета является дополнительным методом в случае поиска вторичных остеомиелитических очагов у пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом, а также для оценки состояния периферического кровотока у пациентов с диабетической стопой.

5. Исследование пациентов с подозрением на первично хронический или атипично протекающий остеомиелит следует начинать со сцинтиграфии с меченными лейкоцитами.

6. Исследование пациентов с суставным синдромом с использованием меченных лейкоцитов должно включать сцинтиграфию как суставов с яркой клинической манифестацией процесса, так и со стертой клинической картиной. При отсутствии отчетливой клинической манифестации суставного синдрома сцинтиграфическим признаком артрита при использования методики мечения лейкоцитов коллоидными РФП (99п1Тс-наноколлоид или '""'Тс-Тсхнефит) будет являться локальная аккумуляция РФП при пороговом значении коэффициента «воспаление/интактная зона» >1,17.

I этап

я Оценка

РЗ I перифе

со конечнс

га ¡4 • Трех

Ч

У

3

Рис. 1. Алгоритм применения методов радионуклидной диагностики при обследовании пациентов с воспалите опорно -двигательного аппарата в зависимости от клинической ситуации

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфологическая оценка современных методов диагностики остеомиелита// Архив патологии, 2001, №6, стр. 13-15. (соавт. Завадовская В.Д., Суходоло И.В.)

2. Способ диагностики гнойного воспаления // Патент № 2171691, 2001 г. (соавт. Завадовская В.Д., Скуридин B.C., Чернов В.И., Лишманов Ю.Б.).

3. Ультразвуковая диагностика остеомиелита // Визуализация в клинике. - 2000. -№17. - С.20-22. (соавт. Завадовская В.Д., Перова Т.Б., Басай Л.С., Завьялова Н.Г.).

4. Сцинтиграфия с таллием-199-хлоридом в выявлении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата//Меднцинская визуализация : Ежеквартальный журнал. - 2003. - N 3 . - С. 102-105 (соавт.Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А).

5. Сцинтиграфическая диагностика остеомиелита// Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2004. - том 49, №1. - С.63-70. (соавт.

B.Д. Завадовская, И.Г. Синилкин, О.С. Шульга).

6. Радионуклидная диагностика воспаления // Радионуклидная диагностика / Рук-во для врачей (под. Ред. Лишманова Ю.Б., Чернова В.И.) // Томск: STT, 2004/ -

C.320-336. (соавт. Завадовская В.Д.).

7. Сцинтиграфия с 199ТЬ-хлоридом в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата//Мсдицинская радиология и радиационная безопасность : Двухмесячный научный журнал. - 2004. - Том 49,N 5 . - С. 45-51 (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П Зоркальцев М.А).

8. Возможности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными 99тТс-технефитом // Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики: Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и Московского Государственного Медико-стоматологического Университета. - 2004. - С.56-57. (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Синилкин И.Г., Зоркальцев М.А)

9. Сцинтиграфия с мечеными наноколлоидом лейкоцитами в диагностике артритов различной этиологии // III Съезд МОО «Общество ядерной медицины»; Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики: Всероссийская научно-практ. конф.; Избранные вопросы ядерной медицины: Шк.: Тез. докл. (Дубна, Ратмино, 20-26 июня 2004 г.). - 2004 - С.233-236. (соавт. Завадовская В.Д., Зоркальцев М.А., Ходашинская A.B., Тюленева О.П.).

10. Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата // III Съезд МОО «Общество ядерной медицины»; Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики: Всероссийская научно-практ. конф.; Избранные вопросы ядерной медицины: Шк.: Тез. докл. (Дубна, Ратмино, 20-26 июня 2004 г.). - 2004 - С.236-239. (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А.).

11. Возможности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными 99шТс-технефитом // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы III региональной конференции (28-30 июня 2004 г., г. Томск). -2004. С.33-35. (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Синилкин И.Г., Зоркальцев М.А.).

12. Оценка диагностической эффективности сонографии и сцинтиграфии в диагностике ревматоидного артрита // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы III региональной конференции (28-30 июня 2004 г., г. Томск). - 2004. С.212-216. (савт. Завадовская В.Д., Зоркальцев М.А., Климентенко H.JL, Перова Т.Б., Ходашинская A.B.)

13. Scintigraphy using a technetium 99m-nanocolloid labeled leukocytes in rheumatoid arthritis // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular imaging.// 2004, V.31, №2. - P.447. (соавт. Zavadovskaya V.D., Hodashinskaya A.V., Klimentenko N.L., Perova T.B.).

14. Оценка эффективности сонографии и сцинтиграфии в диагностике ревматоидного артрита II Сборник научных трудов юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии военно-медицинской академии (8-10 декабря 2004г., г. Санкт-Петербург). -СПб, 2004. - С. 116-117. (соавт. Зоркальцев М.А., Завадовская В.Д., Климентенко Н.Л., Перова Т.Б., Ходашинская A.B.).

15. Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата// Патент №2004114293 от 18.05.2005 (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А.).

16. Индикация воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата с помощью сцинтиграфии с TI-хлоридом // Сибирский консилиум/ 2005. - том 46, №5. - с.4-7. (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А., Жогина Т.В., Екимова Л.С., Григорьев Е.Г., Окунева Л.И).

17. Сравнительная оценка диагностической эффективности сцинтиграфии с мечеными 99мТс-наноцисом лейкоцитами, трехфазной остеосцинтиграфии и сонографии в диагностике артритов различной этиологии.// Материалы Невского радиологического форума «Наука - клинике" 9-12 апреля 2005г. -Санкт-Петербург, 2005, С. 254-256. (соавт. Зоркальцев М.А., Завадовская В.Д., Перова Т.Б., Климентенко Н.Л.).

18. Возможности сцинтиграфии с 99мТс-технефитом в выявлении остеомиелита у пациентов с диабетической стопой // Материалы Невского радиологического форума «Наука - клинике" 9-12 апреля 2005г. - Санкт-Петербург, 2005, С. 257258 (соавт. Завадовская В.Д., Кравец Е.Б., Шульга О.С.)

19. Лучевая диагностика остеомиелита стопы у больных сахарным диабетом // Материалы Невского радиологического форума «Наука - клинике" 9-12 апреля 2005г. - Санкт-Петербург, 2005, С. 259-261. (соавт. Окунева Л.И., Куражов А.П., Усов В.Ю., Шульга О.С., Завадовская В.Д.).

20. Сцинтиграфическая диагностика воспаления // Материалы Невского радиологического форума «Наука - клинике» (9-12 апреля 2005 г., г. Санкт-Петербург). - СПб.: Издательский дом СПбМАПО - 2005. - С.447-448. (соавт. Завадовская В.Д., Зоркальцев М.А., Куражов А.П., Екимова Л.С.)

21. Оптимальный метод оценки активности ревматоидного артрита и эффективности лечения // Научно-практическая ревматология. Тезисы IV съезда ревматологов России (23-26 мая 2005г., г. Казань). - 2005. - №3. -С. 132. (соавт. Ходашинская А.В., Завадовская В.Д., Зоркальцев М.А.)

22. Сцинтиграфия с 199Т1-хлоридом в диагностике воспалительных процессов опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22-23 сентября 2005 года, г. Барнаул // Под ред. А.В. Брюханова - Барнаул: АГМУ, 2005. - С.71-74. (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А.).

23. Возможности комплексной лучевой диагностики в оценке активности артритов // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22-23 сентября 2005 года, г. Барнаул // Под ред. А.В. Брюханова - Барнаул: АГМУ, 2005. - С.77-80. (соавт. Зоркальцев М.А., Завадовская В.Д., Перова Т.Б., Ходашинская А.В.)

24. Лучевая диагностика остеомиелита стопы на фоне диабетической остеоартропатии // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 22-23 сентября 2005 года, г. Барнаул // Под ред. А.В. Брюханова -Барнаул: АГМУ, 2005. - С.67-71. (соавт. Завадовская В.Д., Абу-Джабаль A.M., Куражов А.П., Зоркальцев М.А.).

25. Effectiveness of the scintigraphy methods in the treatment assessment in RA patient // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Abstracts Annual Congress of the EANM Istanbul, Turkey 2005). - Vol. 32. - Suppl.l. - P.445 (соавт. Zavadovskaya V.D., Zorkaltsev M.A., Perova T.B., Klimentenko N.L.).

26. Re-evalution of diagnosis efficasy of nuclear medicine methods in detection of osteomyelitis in diabetic foot // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Abstracts Annual Congress of the EANM Istanbul, Turkey 2005). - Vol. 32. - Suppl.l. - P.545 (соавт. Zavadovskaya V.D., Dambajev G.C., Shoulga O.S., Zavadovskiy K.W., OkounevaL.I.).

27. Scintigraphy with 119Tl-chloride in diagnosis of inflammatory bone diseases // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Abstracts Annual Congress of the EANM Istanbul, Turkey 2005). - Vol. 32. - Suppl.l. - P.554 (соавт. Zavadovskaya V.D., Kourazhov A.P., Zorkaltsev M.A.).

28. Трехфазная остеосцинтиграфия в диагностике диабетической стопы // Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике. Материалы IV региональной конференции, посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (18-20

сентября 2006 г.) /Томск, 2006 - с.422-429 (Завадовская В.Д., Куражов А.П., Радионова О.В).

29. Радионуклидная диагностика синдрома диабетической стопы: трехфазная остеоцинтиграфия//Медицинская радиология п радиационная безопасность : Научный журнал. - 2006. - Том 51,N 3 . - С. 49-54 (соавт. В. Д. Завадовская, А. П. Куражов и др).

30. Радионуклидная диагностика остеомиелита стопы у больных сахарным диабетом// Материалы научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (С участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья), 12-13 октября 2006г., г. Санкт-Петербург. - СПб, 2006. - С. 27.

31. Возможности сцинтиграфии с меченными коллоидными комплексами 99т Тс лейкоцитами в диагностике гонитов различной этиологии// Медицинская визуализация. - 2006. - N 3 . - С. 112-118 (соавт. В. Д. Завадовская, М. А. Зоркальцев).

32. Radionuclide diagnostic of the foot osteomyelitis in diabetes mellitus patients // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Abstracts Annual Congress of the EANM, Athens, Greece 2006). - Vol. 33. - Suppl. 2. - S. 364. (Zavadovskaya V., Kourazhov A., Dambajev G., Abu-Jabal A.)

33. Possibilities of radionuclide diagnostic in the assessment of gonitis activity // European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (Abstracts Annual Congress of the EANM, Athens, Greece 2006). - Vol. 33. - Suppl. 2. - S. 370. (Zavadovskaya V., Zorkaltsev M., Khodashiskaja A., Perova T.)

34. Радионуклидные методы исследования в диагностике хронического остеомиелита//Медицинская радиология и радиационная безопасность : Научный журнал. — 2007. — Том 52, N 3 . — С. 54-60. (соавт. В. Д. Завадская, Г. Ц. Дамбаев)

35. Средство и способ диагностики гнойно-воспалительных процессов // Патент № 2290952 от 10.01.2007 (Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А., Дамбаев Е.Ц.).

36. Способ дифференциальной диагностики неспецифических воспалительных процессов и злокачественных новообразований опорно-двигательного аппарата // Патент № 2309677 от 10.11.2007 (Завадовская В.Д., Куражов А.П., Зоркальцев М.А., Чернов В.И.)

37. Возможности радионуклидной диагностики в оценке активности гонита у больных ревматоидным артритом// Материалы научной конференции «Новые технологии в ядерной медицине» (С участием специалистов стран ближнего и дальнего зарубежья), 12-13 октября 2006г., г. Санкт-Петербург. - СПб, 2007. -С. 22.

38. Сравнительная оценка эффективности сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными различными РФП в диагностике остеомиелита// Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007 г). Санкт-Петербург, «ЭЛБИ-СПб», 2007. С. 550-552.

39. Сцинтиграфическая диагностика в оценке активности гонита// Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения: материалы IV

30

международной научно-практической конференции, 11-12 апреля 2007., Северск-Томск / Отв. ред. P.M. Тахауров. С. 207-209.

40. Лучевая диагностика в современной артрологии // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы второй всероссийской научно-практической конференции с международным участием

25-26 сентября 2007 г., г. Барнаул / Под ред. А.В. Брюханова - Барнаул: АГМУ, 2007. С. 57-59. (соавт. Завадовская В.Д., Жогина Т.В., Перова Т.Б., Климентенко Н.Л.)

41. WBC-99mTc-Nanocollid scintigraphy and sonography in revealing the inflammatory changes in joints at RA-patients // Abstracts Annual Congress of the EANM, Copenhagen, Denmark 2007). - Vol. 34. - Suppl. 2. - 259. (V. Zavadovskaya, A. Khodashinskaya, M. Zorkaltsev, N. Klimentenko, O. Anoshenkova)

42. Радионуклидные методы в диагностике хронического остеомиелита // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы. Материалы второй всероссийской научно-практической конференции с международным участием 25-26 сентября 2007 г., г. Барнаул / Под ред. А.В. Брюханова. - Барнаул: АГМУ, 2007. С. 61-71. (савт В.Д.Завадовская, А.П.Куражов, О.В. Родионова).

43. 'WmTc-nanocis labelled leukocyte scintigraphy and ultrasound in diagnosis of delitescence rheumatoid arthritis of the knee join // Sixth International Congress of the Chroatian Society of Nuclear Medicine and Fourth Alpe-Adria Nuclear Medicine Symposium, May 9-12, 2008, Opatija-Croatia (Book of Abstracts). - P.90 (V. Zavadovskaya, M. Zorkaltsev, N. Klimentenko).

44. Radionuclide methods in the diagnosticsof chronic osteomyelithis // Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine - EANM'08, Munich, Germany, October 11-15, 2008 (Book of Abstracts) (V. Zavadovskaya, A. Kourazhov, O. Radionova, T. Berezina).

45. 199Tl-scintigraphy in differential diagnostics of inflammatory and malignant tumoral processes of the musculoskeletal system // Annual Congress of the European Association of Nuclear Medicine - EANM'08, Munich, Germany, October 11-15, 2008 (Book of Abstracts) / (V. Zavadovskaya, A. Kourazhov, O. Radionova E. Choinzonov, V. Chernov, E. Slonimskaya, I. Anisenya, A. Bogoutdinova)

46. Остеомиелит. Возможности современных методов лучевой диагностики // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии,

26-29 мая 2008 года, г. Москва / Под ред.академика РАМН, профессора С.К. Тернового. - 2008, с.98-99 (Завадовская В.Д., Зоркальцев М.А., Григорьев Е.Г., Федорова Е.И., ОкуневаЛ.И., Усова Н.Х., Абу-Джабаль A.M.)

47. Использование сцинтиграфии с лейкоцитами, меченными "Тс-наноцисом в диагностике артритов // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, 26-29 мая 2008 года, г. Москва / Под ред.академика РАМН, профессора С.К. Тернового. - 2008, с. 108-109 (соавт. Зоркальцев М.А., Завадовская В.Д., Перова Т.Б., Жогина Т.В.)

48. Эффективность сцинтиграфии с аутологичными лейкоцитами, меченными различными РФП, в диагностике остеомиелита// Специальный выпуск. Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии, 26-29 мая 2008 года, г. Москва / Под ред.академика РАМН, профессора С.К. Тернового. - 2008, с. 124-125 (соавт. Завадовская В.Д., Куражов А.П., Родионова О.В., Окунева Л.И.)

Список сокращений

WBC - сцинтиграфия с меченными лейкоцитами

WBC-'wTc-HMPAO - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными WmTc-HMPAO ШВС-^Тс-наноколлоид - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными 99mTc colloidal rhenium sulphide, («Nanocis»)

У/ВС-'ЛтТс-Технефит - сцинтиграфия с лейкоцитами, меченными Технефит, 99тТс ВП - воспалительный процесс ДС - синдром диабетической стопы ОМ - остеомиелит

РФП - радиофармацевтический препарат

ТОС - трехфазная остеосцинтиграфия

РА - ревматоидный артрит

ПсА - псориатический артрит

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ИП - истинно положительный

ИО - истинно отрицательный

ЛП - ложноположительный

J10 - ложноотрицательный

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЧБС - число болезненных суставов

ЧПС - число припухших суставов

МБк - мегабеккерель

мЗв - миллизиверт

Типография ГОУ ВПО СибГМУ 634050, г.Томск, Московский тракт, 2г

Подписано к печати 5.05.05. заказ № 224. Тираж 120 экземпляров